อุลตร้าซาวด์ปกติแต่ d dimer สูงจะเป็นลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ (DVT) ได้ไหม

ภาพวันนี้ / มื้อกลางวัน สลัดทุกวันแต่ไม่เหมือนกันสักวัน สุดแล้วแต่ของเหลือในครัว

เรียนคุณหมอสันต์

พี่สาวดิฉันอายุ 76 ปี รักษาความดันโลหิตสูงอยู่ ราว 2 ปี เมื่อ 7 วันมานี้ มีอาการบวม ตั้งแต่เข่าขวา ลงมาที่น่อง และข้อเท้า มีอาการเจ็บแปล๊บเหมือนไฟช้อต เป็นแนวยาวด้านข้างจากเข่าลงมาที่น่อง อาการเจ็บไม่แน่ไม่นอน ดิฉันลองกดไปทั่วๆเข่าก็ไม่เจ็บ ไปหาหมอที่เวชศาสตร์ครอบครัว วินิจฉัยว่าหลอดเลือดดำอุดตันแบบเรื้อรัง ส่งตรวจD-Dimmer Test ได้ค่า 1770 ส่งฟิล์มเข่าทั้งสองข้าง และฟิล์มchest ผลลัพธ์ปอด หัวใจ เป็นปกติ เข่าเสื่อม แต่ไม่เกี่ยวกับอาการครั้งนี้ จึงส่งทำอุตราซาวด์หลอดเลือดตั้งแต่เข่าลงมา และส่งปรึกษาคุณหมอหลอดเลือด ผลไม่พบDVT แต่ซักประวัติตรวจร่างกายแล้วน่าจะมีการเสื่อมของหลอดเลือด จึงสั่งตรวจ CTA ตั้งแต่ขาหนีบ และช่องท้องทั้งหมด เพื่อหาตำแหน่งที่อุดตัน และจะได้สั่งการรักษาให้ตรงเป้า ดิฉันกังวลใจว่าถ้าไม่หาให้เจอว่าอุดตันตรงไหน อาจเกิดเหตุก้อนเลือดหลุดเข้าไปที่ปอด แต่นั่นคือหลอดเลือดดำ แต่ที่จะสั่งตรวจนี้น่าจะเป็นหลอดเลือดแดง ก็งงๆค่ะ

อยากได้ความรู้และความเห็นจากอาจารย์ค่ะ ดิฉันติดตามเพจของอาจารย์อยู่เรื่อยๆ และชอบที่อาจารย์ตอบตรงประเด็นดี ที่สำคัญอาจารย์มักจะไม่เน้นการ investigate ที่เกินจำเป็น กราบรบกวนด้วยค่ะ ดิฉันยังไม่ได้ไปนัดทำ CTA หมอนัดให้เอาผลไปให้ดูในเดือนมิถุนายน

ขณะนี้หมอให้ยารักษาหลอดเลือดให้แข็งแรง ให้นอนยกเท้าสูง ให้ใส่ถุงเท้า support ดูทรงแล้วพี่สาวจะลำบากใจกับการใส่ถุงเท้ามาก บอกว่าไม่สามารถยัดเท้าเข้าไปในถุงได้ เพราะพี่สาวมีนิ้วเท้าขี่กันระหว่างนิ้วโป้งกับนิ้วชี้ สงสารจัง โปรดให้คำแนะนำด้วยค่ะ

1 สถิติที่จะเกิดลิ่มเลือดหลุดเข้าปอด มีมากขนาดไหน นิ่งนอนใจได้มั้ย

2 หากพบ DVT ในเส้นเลือดจริงๆ เขารักษากันอย่างไร และได้ผลอย่างไร

กราบพระคุณมาล่วงหน้าค่ะ

………………………………………………..

ตอบครับ

1. ถามว่าเจ็บแปล็บแบบไฟช็อตตั้งแต่เข่าลงไปน่อง ตรวจได้ค่า d-dimer สูงผิดปกติ ทำอุลตร้าซาวด์หลอดเลือดไม่พบการอักเสบหลอดเลือดดำที่อยู่ลึก (DVT) จะสรุปว่าไม่เป็น DVT ได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ เพราะ (1) ค่า d-dimer สูงจากอะไรก็ได้ แม้กระทั่ง “ความแก่” ก็เป็นสาเหตุให้ d-dimer สูงได้ (2) อาการเจ็บแปล็บวิ่งจากระดับเข่าแปล็บลงล่าง เข้าได้กับอาการเส้นประสาทถูกกดทับมากกว่าอาการของหลอดเลือดตีบหรืออุดตัน

สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไป d-dimer คือโปรตีนที่ร่างกายปล่อยออกมาเมื่อมีการสลายลิ่มเลือดที่ใดที่หนึ่งในร่างกาย หมอใช้เป็นตัวช่วยวินิจฉัยการเกิดลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำส่วนลึกที่ขา (DVT) หรือลิ่มเลือดอุดปอด (PE) หรือโรคเลือดแข็งตัวทั่วร่างกาย (DIC) แต่มันไม่ได้มีความจำเพาะเจาะจง จึงมีประโยชน์แค่ช่วยคัดกรองโรคเท่านั้น หมายความว่าถ้าตรวจได้ค่าปกติก็ไม่น่าจะมีการแข็งตัวของเลือด

2.. ถามว่าการตรวจ CTA (เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ขณะฉีดสีเข้าหลอดเลือด) จะช่วยวินิจฉัยลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำที่ขาได้ไหม ตอบว่าไม่ได้หรอกครับ เพราะการตรวจ CTA เป็นการฉีดสีเพื่อดูรอยตีบในหลอดเลือดแดง ไม่เกี่ยวกับว่าจะเกิดอะไรขึ้นในหลอดเลือดดำ ยกเว้นหากทำ Computer tomographic venography (CTV) ก็จะช่วยให้เห็นลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำในระดับอุ้งเชิงกรานและขาได้หากไม่เกี่ยงว่าจะเป็นการขี่ช้างจับตั๊กแตน เพราะการทำ CTV ปกติจะทำทันทีตามหลัง CTA ดูหลอดเลือดแดงที่ปอด แต่กรณีพี่สาวคุณไม่มีเหตุอะไรที่จะต้องไปดูหลอดเลือดแดงที่ปอดจึงไม่คุ้มที่จะทำ CTV เพราะต้องใช้สีแยะ ส่วนการทำ CTA ที่ขานั้นไม่เกี่ยวกับการวินิจฉัยลิ่มเลือดในหลอดดำที่ขา หมอเขาจะค้นหาจุดตีบในหลอดเลือดแดงเพื่อจะหาคำวินิจฉัย 2, 3. 4 … เรื่อยไป เพราะหมอเขาชอบวินิจฉัย ส่วนตัวผมมีความเห็นว่าไม่จำเป็นต้องไปค้นหาเนื่องจากผมเป็นหมอแบบไม่อยากรู้มากเพราะกลัวยากนาน อีกอย่างอาการที่เล่ามา (บวม+ปวดเวลาพัก) ไม่ใช่อาการของการตีบของหลอดเลือดแดง (ไม่บวม+ขาเย็น +ปวดน่องเวลาเดินมาก)

3.. ถามว่าสถิติที่จะเกิดลิ่มเลือดหลุดเข้าปอด มีมากขนาดไหน ตอบว่ากรณีของพี่สาวคุณยังไม่มีหลักฐานว่ามีลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำที่ขาเลยซักกะนิด อาการก็ไม่เหมือน อุลตราซาวด์ก็ไม่พบ จึงต้องไปใช้อุบัติการณ์เกิดลิ่มเลือดอุดปอดในคนทั่วไป ซึ่งสถิติในประเทศสหรัฐฯ มีโอกาสเกิด 1 ใน 1000 ต่อปี

4.. ถามว่าหากพบลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดที่ขา (DVT) จริง เขารักษากันอย่างไร ตอบว่าเขาก็รักษากันไปตามประเพณีนิยม คือให้นอนนิ่งๆเพื่อฉีดยากันเลือดแข็ง (heparin) เข้าหลอดเลือดดำนาน 2-3 สัปดาห์ แล้วให้กลับบ้านโดยเปลี่ยนยากันเลือดแข็งเป็นยากินอีกนาน 6 เดือน ยังไม่เคยมีงานวิจัยเปรียบเทียบที่จะบ่งชี้ได้เด็ดขาดว่าวิธีรักษาแบบนี้มีมรรคผลอะไรดีกว่าการอยู่เปล่าๆสักแค่ไหน แต่วงการแพทย์ทั่วโลกก็รักษากันแบบนี้เพราะวงการนี้เป็นวงการของคนหัวเก่าเคร่งครัดประเพณี หิ..หิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

ปล. (จดหมายจากท่านผู้อ่าน)

กรณี ผปที่สงสัยDVT  วันที่27มิย 67   ผมเป็นหมอทางออร์โธ  นพ ถาวร สุทธิยุทะ์  อยากให้ธรรมทานกับผป  รายนี้ว่า  อาการปวดมาจากเส้นประสาท ครับ  แต่ตัวต้นเหตุ คือกระดูกสันหลัง   ส่วนอาการที่บอกว่าไม่แน่นอน  ให้สังเกตที่หลังและคอ  เมื่อไรที่ก้มจะสัมพันธ์กับอาการ  มักเป็นบ่อยตอนนั่งโซฟาหรือตอนเช้า   วิธีแก้  ให้รีบยืนตัวตรง มองตรง เก็บคาง แล้วเหยียดแขนตรงขึ้นเหนือหัวเหมือนกำลังบิดขี้เกียจ ยืดตัวขึ้น นับ1-10ช้าๆ  ทำซ้ำได้10-20รอบ  ถ้าปวดยังรุนแรง

………………………..