ไม่ได้ตรวจระดับ ferritin แต่หมอให้กินธาตุเหล็กจะอันตรายไหม

คุณหมอสันต์คะ

ดิฉันไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลมา เมื่ออาทิตย์ที่แล้ว
เพื่อปรึกษาเรื่องผลตรวจ Hb Typing แพทย์บอกเพียงว่าดิฉันปกติดี แค่เป็นพาหะเท่านั้น
ดิฉันเลยขอตรวจ ferritin แต่แพทย์บอกว่าไม่จำเป็นต้องตรวจ
เพราะดูจากค่า Hb, Hct, MCH ที่ต่ำกว่าปกติทุกตัว ทำให้สามารถวินิจฉันได้ว่าขาดธาตุเหล็ก
ตอนนี้แพทย์ให้กินเหล็ก 2 เดือน แล้วไปตรวจเลือดอีกครั้งค่ะ

ในความเห็นของคุณหมอ คุณหมอว่าการทานเหล็กนี้จะอันตราย หรือมีผลข้างเคียงไหมคะ
ดิฉันพยายามจะซักถามหมอหลายอย่าง แต่คนไข้เยอะมาก ดูหมอเขาก็ไม่ค่อยอยากอธิบายเท่าไหร่ด้วย
ถามเภสัชถึงผลข้างเคียงของการทานเหล็กติดต่อกัน เขาก็ว่าไม่มีอันตรายอะไร

ส่วนเรื่องผลแล็ป Hb Typing ที่คุณหมอว่าไม่ได้บอกระดับ HbA และ HbA2 นั้น
ดิฉันก็สงสัยค่ะ เพราะในหนังสือที่ลองหามาอ่าน จะต้องอ้างอิงถึงสองตัวนั้นด้วย
ถามทางแล็ป เจ้าหน้าที่ก็อธิบายว่าหมอสั่งตรวจเท่านี้

ถ้าดิฉันจะไปพบแพทย์เฉพาะทางด้านนี้เลย คุณหมอแนะนำได้ไหมคะ ว่าควรไปโรงพยาบาลไหน
แล้วต้องตรวจอะไรเพิ่มเติมบ้าง

ขอบพระคุณค่ะ

อรนุชา

ตอบ

1. คำแนะนำที่คุณได้รับมา ว่าให้ทานเหล็กไปก่อน อีกสองเดือนค่อยมาดู ถือว่าเป็นแนวทางการรักษาแบบหนึ่ง ทางแพทย์เรียกว่า therapeutic diagnosis คือถ้าโรคมันเป็นแบบนี้กันบ่อย โอกาสวินิจฉัยจากข้อมูลเท่าที่มีอยู่ได้ถูกต้องมีสูง ทั้งวิธีรักษาก็ไม่ได้แพง ไม่ยุ่งยาก ไม่อันตราย หมอก็เลือกวิธีลองรักษาไปก่อน ถ้าดีขึ้นก็คือมาถูกทาง ถ้าไม่ดีขึ้นก็แสดงว่ามาผิดทาง ค่อยสืบค้นใหม่ให้ลึกซึ้งขึ้นไป คืออันนี้เป็นทางเลือกหนึ่งที่แพทย์อาจเลือกใช้ ขึ้นกับสไตล์ของแพทย์แต่ละท่านด้วย

2. ที่คุณถามว่าการทดลองทานเหล็กสองเดือนมีอันตรายไหม ตอบว่าไม่มีอันตรายอะไรครับ เพราะระยะเวลาแค่นั้นจะไม่มีเหล็กสะสมจนเกิดอันตราย

3. Hb, Hct, MCH เป็นข้อมูลที่บอกเพียงว่าในเลือดมีปริมาณฮีมโมโกลบินซึ่งเป็นตัวพาออกซิเจนอยู่มากแค่ไหน จะใช้ข้อมูลนี้มาวินิจฉัยแยกโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กออกจากโลหิตจางจากทาลาสซีเมียให้เด็ดขาดลงไปคงไม่ได้ครับ ต้องมีข้อมูลที่ลึกกว่านี้ คือด้านการขาดธาตุเหล็กควรมีข้อมูลระดับของ ferritin มายืนยัน ด้านทาลาสซีเมียก็ควรมีข้อมูลพันธุกรรมของทาลาสซีเมียที่ครบถ้วนมายืนยัน

4. การทำ Hemoglobin (Hb) typing วินิจฉัยพันธุกรรมทาลาสซีเมียได้เฉพาะความผิดปกติของสายเบต้า แต่วินิจฉัยความผิดปกติของสายอัลฟ่าไม่ได้ครับ ดังนั้นถ้าเห็นว่า Hb typing ปกติจะบอกว่าคุณปลอดจากยีนผิดปกติของทาลาสซีเมียเลยไม่ได้ อันนี้เป็นความเข้าใจผิดที่มีอยู่แม้ในหมู่แพทย์จำนวนมาก โดยเข้าใจว่า Hb typing บอกความผิดปกติของทาลาสซีเมียได้เบ็ดเสร็จครบถ้วน โรงพยาบาลที่มีความระมัดระวังมากจึงมักจะพิมพ์ไว้ในใบรายงานผล Hb typing ว่า “ไม่ครอบคลุมความผิดปกติของยีนอัลฟ่า” หรือไม่ก็พิมพ์ว่า “ควรตรวจหาความผิดปกติของยีนอัลฟ่าเพิ่มเติม” ทั้งนี้เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้อ่านเข้าใจผิดว่า Hb typing ปกติหมายความว่าฉันมีมียีนผิดปกติทาลาสซีเมียร้อยเปอร์เซ็นต์แล้ว

5. กรณีของคุณซึ่งเป็นโลหิตจางนิดหน่อยแต่เรื้อรังจนเหมือนโรคประจำตัว ผมแนะนำว่าควรตรวจเพิ่มเติมสองอย่างคือ
a. ควรตรวจเลือดดูระดับ ferritin เพื่อยืนยันการวินิจโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ว่ามีจริงไหม จะต้องทานเหล็กเสริมหรือไม่ และต้องทานนานเท่าใด (ด้วยการตรวจติดตามดูระดับ ferritin หลังจากทานเหล็กไประยะหนึ่งแล้ว) และ
b. ควรตรวจ alpha thal gene test เพื่อดูพันธุกรรมของสายอัลฟ่า เพื่อบันทึกไว้เป็นข้อมูลทาลาสซีเมียประจำตัวที่สมบูรณ์เอาไว้ใช้ในอนาคตครับ

6. เรื่องจะไปหมอ hematologist คนไหนดี วิธีที่หนึ่งคือถามญาติพี่น้องหรือเพื่อนที่เป็นหมอก็จะได้ข้อมูลของแท้ วิธีที่สองคือเปิดเว็บไซท์ของแพทย์สภาดู ส่วนวิธีที่สาม คือเจาะถามความเห็นผมนั้น ขอตอบให้เฉพาะคุณทางอีเมลแบบหลังไมค์นะครับ เอามาตอบบนบล็อกอย่างนี้คงจะประเจิดประเจ้อไปหน่อย เดี๋ยวคนเขาจะนินทาว่าเดี๋ยวนี้หมอสันต์หาลูกค้าให้พวกกันเองโต้งๆทางเว็บซะแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

เวลามีประจำเดือนจะบวมเป็นอึ่งอ่าง

เรียน คุณหมอสันต์คะ

ดิฉันน้ำหนัก 64 กก. สูง 157 ซม. เวลามีประจำเดือนจะบวมเป็นอึ่งอ่าง เพื่อนๆบอกว่าอย่างนี้เรียกอ้วนไม่ใช่บวม ดิฉันว่าไม่ใช่ เพราะเวลากดลงไปผิวหนังมีรอยบุ๋มนิ้วมือคาอยู่เลย แล้วก็ปวดท้องเมนส์รุนแรงมาก ต้องหยุดงาน ทำอะไรไม่ได้เลย ไปหาหมอหมอก็ให้กินยาคุมจนอ้วนเอาๆ และให้กินยา Arcoxia และยา Lasix ขับปัสสาวะ อยากถามว่า (1)เป็นโรคอะไร(2)สาเหตุเกิดจากอะไร(3)มีวิธีรักษาไหม

Pornpana

ตอบครับ

1. ถามว่าเป็นอะไร โอ้โฮคนบวมเป็นอึ่งอ่างเนี่ยเป็นได้หลายโรคมากนะครับ ที่แน่ก็คือเป็นโรคอ้วนอย่างที่เพื่อนของคุณวินิจฉัยนะน่าจะถูกแล้ว เอาน้ำหนัก 64 ตั้ง เอาส่วนสูงเป็นเมตรคือ 1.57 ไปหารสองครั้ง ได้ดัชนีมวลกาย = 25.9 แปลว่าน้ำหนักเกินถ้าใช้มาตรฐาน WHO แต่ถ้าใช้มาตรฐานคนเอเซ๊ยก็แปลว่าเป็นโรคอ้วน ซ.ต.พ.
ส่วนที่บวมจนกดแล้วบุ๋มลงไปนั้น เป็นหลักฐานว่าบวมจริง คุณบอกว่าไปหาหมอมาแล้ว หมอให้ยาอาร์คอกเซียที่มีพิษต่อไตมาด้วย แสดงว่าไตคุณของคุณยังดีอยู่ ไม่ได้บวมเพราะเป็นโรคไต ดังนั้นการวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดก็คือกลุ่มอาการเลือดจะไปลมจะมา ภาษาแพทย์เรียกว่า premenstruation syndrome หรือ PMS หมายถึงอาการผิดปกติที่เกิดเฉพาะช่วงก่อนประจำเดือนมา เช่นสิวขึ้น ปวดหลัง ท้องอืด เรอ เบื่ออาหาร อยากกินอะไรเฉพาะอย่างแบบคนแพ้ท้อง ท้องผูก ซึมเศร้า ร้องไห้ แสบหน้าอก หงุดหงิด เพลีย ปวดหัว วูบวาบ ปวดข้อ อารมณ์แปรปรวน ไม่มีอารมณ์เซ็กซ์ เต้านมตึง ขาดสมาธิ นอนไม่หลับ มือเท้าบวม อยากอยู่คนเดียว น้ำหนักขึ้น ฯลฯ เป็นต้น

2. ถามว่า PMS เกิดจากอะไร ตอบว่าไม่มีใครทราบ ทราบเพียงแต่ว่ามันสัมพันธ์กับรอบเดือน

3. ถามว่ามีวิธีรักษา PMS ไหม ตอบว่าไม่มี

แต่ไหนๆคุณก็มาถึงคลินิกแล้ว จะไม่รักษาเลยก็จะเก็บเงินไม่ได้ ลองทำสิ่งต่อไปนี้ดูสิครับ แม้จะไม่รู้สาเหตุแต่ก็มีข้อมูลที่เชื่อถือได้ว่าทำให้ PMS ดีขึ้น คือ
3.1 การออกกำลังกายให้ถึงระดับมาตรฐาน (คือออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้หนักพอควรถึงขั้นร้องเพลงไม่ได้และให้ต่อเนื่องอย่างน้อย 30 นาทีสัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง ควบกับการออกกำลังกายแบบฝึกกล้ามเนื้อหรือเล่นกล้ามสัปดาห์ละอย่างน้อยสองครั้ง)
3.2 ปรับโภชนาการให้ถูกส่วน ให้มีสัดส่วนของผักและผลไม้มากพอ และลดปริมาณเกลือให้เหลือต่ำมากๆ ลดสารกระตุ้นเช่นกาแฟ แอลกอฮอล์
3.3 จัดเวลานอนให้พอเพียง อย่างน้อยวันละ 7-8 ชม. และนอนให้เป็นเวลา
3.4 การจัดการความเครียด เช่นการฝึกสมาธิ โยคะ มวยจีน ตรงนี้ผมขอแนะนำนอกตำรานิดหนึ่ง ไม่ถือว่าผิดจริยธรรมวิชาชีพนะครับ เพราะบอกแล้วว่านอกตำรา ลองฝึกวิปัสสนาแบบตามดูอาการปวดของร่างกาย (เวทนานุสติปัฐฐาน)มีคนลองแล้วเขาว่าทำให้ความทนทานต่ออาการปวดดีขึ้น เท็จจริงอย่างไรไม่ทราบ เพราะเป็นหลักฐานขั้นคำบอกเล่า ไม่ใช่งานวิจัย
3.5 ใช้ยาช่วย บรรเทาอาการถ้าจำเป็น ทั้งนี้ต้องยอมแลกกับผลเสียที่อาจเกิดจากยา ยาที่ใช้มากได้แก่
3.5.1 ยาแก้ปวด โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาแก้ปวดแก้อักเสบที่ไม่ใช่สะเตียรอยด์ (NSAID)
3.5.2 ยาขับปัสสาวะ ใช้บรรเทาอาการบวมมาก
3.5.3 ยาแก้ซึมเศร้า ถ้ามีอาการหงุดหงิดซึมเศร้ามาก แต่ยาพวกนี้ต้องกินต่อเนื่องทุกวันจึงจะได้ผล
3.5.4 ยาคุมกำเนิด เพื่อปรับระดับฮอร์โมนไม่ให้หวือหวามาก ได้ผลในบางราย

4. คุณไม่ได้ถาม แต่ขอพูดถึงยาผีบอกที่ใช้รักษา PMS หมายถึงวิตามินหรือสมุนไพรที่มีผู้แนะนำไว้ตามเว็บไซท์มากมาย แต่ยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์รองรับว่าได้ผลจริงหรือไม่ เช่น วิตามินบี.6 วิตามินอี แคลเซียม แมกนีเซียม แมงกานีส ทริปโตแฟน น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรส เป็นต้น เนื่องจากหลักฐานทางการแพทย์ยังไม่มี ผมจึงแนะนำอะไรไม่ได้ ถ้าคุณอยากลองก็ต้องไปเสี่ยงลองเอาเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

เจตนารมณ์ล่วงหน้าก่อนตาย (Advanced directive)

กราบเรียน คุณหมอสันต์

คุณพ่อเป็นมะเร็งปอดเพิ่งเสียชีวิตไป ตอนเสียชีวิตท่านทรมานพอควร ใส่ท่ออยู่ในไอซียู.สามเดือน ตอนนี้คุณแม่มาเป็นมะเร็งที่กระดูกอีกแล้ว คุณแม่กลัวว่าต้องเสียชีวิตแบบทรมานเหมือนคุณพ่อ และย้ำให้ดิฉันรับปากว่าจะไม่ยอมให้หมอทำการรักษาท่านแบบคุณพ่อ อยากถามคุณหมอสันต์ว่าจะเป็นไปได้หรือคะ เพราะดิฉันเข้าใจว่าหมอเขาก็ต้องรักษาไปตามหลักวิชาของเขา

(สงวนนาม)

ตอบครับ

สิ่งที่คุณแม่ของคุณต้องการคือการแสดงเจตนารมณ์ล่วงหน้าก่อนตาย ฝรั่งเรียกว่า advanced directive ว่ายามที่ตัวเองป่วยหนักพูดเองไม่ได้แล้ว ต้องการจะให้หมอรักษาอย่างไร อะไรจะให้ทำ อะไรจะไม่ให้ทำ เช่น ไม่ประสงค์ให้ใส่ท่อช่วยหายใจ ไม่ให้ปั๊มหน้าอกเวลาหัวใจหยุด เป็นต้น เรื่องการแสดงเจตนารมณ์ไว้ล่วงหน้าก่อนตายนี้ฝรั่งเขาทำกันเป็นเรื่องธรรมดา แต่คนไทยเท่าที่ผมทราบ ยังไม่เคยเห็นคนไข้คนไหนทำ ถามว่าทำได้ไหม ตอบว่าทำได้ครับ เพราะเมืองไทยก็มีกฎหมายออกมารองรับแล้ว คือพรบ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ซึ่งกำหนดไว้ว่า

“..มาตรา 12. บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้

เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้ว มิให้ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดชอบทั้งปวง..”

เท่าที่ผมทราบกระทรวงสาธารณสุขยังไม่ได้ออกกฎกระทรวงมารองรับในเชิงเทคนิคของการทำตามพรบ.ฉบับนี้ แต่สิทธิของผู้ป่วยได้เกิดขึ้นแล้วตามพรบ.นี้ ไม่ต้องรอกฎกระทรวงก็สามารถใช้สิทธิได้เลย ระหว่างที่ไม่มีกฎกระทรวงก็สามารถแสดงเจตนาตามวิธีที่นิยมกันทั่วไปก่อนก็ได้ คือเขียนเป็นตัวหนังสือเหมือนเขียนพินัยกรรม มีพยายานร่วมลงนามรับรู้ แล้วคุณในฐานะผู้ดูแลคุณแม่ก็เก็บไว้ เวลาคุณแม่เข้ารพ.ก็เอามาแสดงให้หมอดู เท่านั้นเองครับ ไม่ต้องห่วงว่าหมอเขาจะไม่ยังโง้นไม่ยังงี้ เพราะอันที่จริงหมอเองบางครั้งก็รู้สึกอยู่ว่าสิ่งที่ทำไปอาจจะไม่ใช่สิ่งที่ดีที่สุดสำหรับคนไข้ แต่ก็ไม่รู้จะทำอย่างไร เพราะไม่รู้ว่าจริงๆแล้วคนไข้ต้องการอย่างไร เมื่อมีเจตนารมณ์เขียนไว้ชัดเจนหมอก็กำหนดแผนการรักษาได้ง่ายขึ้น และก็ไม่ต้องห่วงว่าแสดงเจตนารมณ์อย่างนี้แล้วหมอจะไม่ดูไม่แล เพราะเรื่องการใส่ท่อใส่เครื่องหรือการใช้เทคโนโลยีต่างๆ เป็นคนละประเด็นกับการดูแลผู้ป่วยไม่ให้เจ็บปวดทรมาน อย่างหลังนี้เป็นสิ่งที่หมอต้องดูแลอยู่แล้วตลอดเวลาโดยจริยธรรมวิชาชีพ ไม่ว่าผู้ป่วยจะบอกหรือไม่บอกก็ตาม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

แพทย์จะพูดกับผู้ป่วยอย่างไรให้ได้ข้อมูลครบถ้วน

อาจารย์สันต์คะ
หนูเป็นลูกศิษย์ของอาจารย์ซึ่งอาจารย์คงจำไม่ได้แล้ว กำลังมีปัญหาว่าให้ข้อมูลผู้ป่วยไม่ครบแล้วเป็นคดี อยากฟังคำแนะนำของอาจารย์เรื่องการให้ข้อมูลทางเลือกแก่ผู้ป่วย
(สงวนนาม)

ตอบครับ

ประเด็นที่ 1. แพทย์จำเป็นต้องให้ข้อมูลทางเลือกให้ผู้ป่วยให้ครบ อันนั้นเป็นของแน่ ดังที่กำหนดไว้ในพรบ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ว่า
“..มาตราที่ 8. ในการบริการสาธารณสุข บุคลากรด้านสาธารณสุขต้องแจ้งข้อมูลด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการให้ผู้รับบริการทราบอย่างเพียงพอที่ผู้รับบริการจะใช้ประกอบการตัดสินใจรับหรือไม่รับบริการใด..”

ประเด็นที่ 2. พวกเราที่เป็นแพทย์ได้ทำอย่างนั้นจริงหรือเปล่า ในชีวิตจริงคือเปล่า ดังงานวิจัยที่ว่าโดยเฉลี่ยแล้วจากเวลาทั้งหมดในการตรวจรักษาผู้ป่วยนอก 20 นาที แพทย์ใช้เวลาส่วนนี้น้อยกว่า 1 นาทีในการพูดคุยหารือกับผู้ป่วยถึงแผนการรักษา การขอความเห็นผู้ป่วยโดยให้ข้อมูลประกอบเกิดขึ้นเพียง 9% ของการออกตรวจผู้ป่วยนอกทั้งหมด และมีไม่ถึง 50% ที่แพทย์ถามผู้ป่วยว่า “มีคำถามอะไรจะถามหมออีกไหม?” แล้วถามว่าคนไข้คุยกับเราแล้วรู้เรื่องไหม คำตอบคือไม่รู้เรื่อง เพราะงานวิจัยสรุปว่าแม้ว่าก่อนไปหาแพทย์ผู้ป่วยอยากจะได้ข้อมูลจากหมอมากมาย แต่หลังจากพบกับแพทย์แล้วผู้ป่วยจดจำข้อมูลที่แพทย์ถ่ายทอดให้ได้ไม่ถึงแค่เศษเสี้ยว

ประเด็นที่ 3. ทักษะที่จำเป็นในการให้ข้อมูลให้ครบถ้วนมีอะไรบ้าง ได้มีงานวิจัยแบบโฟคัสกรุ๊พชิ้นหนึ่งทำโดยฟอร์ดและคณะ เอาแพทย์หลากหลายสาขามานั่งหารือกับผู้ป่วยว่าทักษะในการแจ้งหลักฐานและหารือการเลือกวิธีรักษาควรจะเป็นอย่างไร สรุปว่าทักษะที่จำเป็นมีดังนี้

1. บอกข้อมูลซับซ้อนได้โดยไม่ใช้ศัพท์เทคนิคได้
2. ตกแต่งข้อมูลจำนวนมากให้เหลือพอดีกับความต้องการและความชอบของผู้ป่วยได้
3. เขียนไดอาแกรมหรือภาพเพื่อช่วยให้เข้าใจง่าย
4. คำนึงถึงค่านิยมของผู้ป่วยเมื่อชั่งน้ำหนักทางเลือก
5. อธิบายโอกาสเป็นไปได้และความเสี่ยงของแต่ละทางเลือก
6. มีทักษะที่จะหนุนช่วยให้ผู้ป่วยเข้ามามีส่วนร่วม
7. ประเมินหลักฐานทางอินเตอร์เน็ทที่ผู้ป่วยเอามาให้อย่างจริงจัง
8. สร้างบรรยากาศที่ผู้ป่วยรู้สึกสะดวกใจที่จะถามคำถาม
9. ให้เวลาผู้ป่วยดูดซับข้อมูล
10. ถ้ามีหลายทางเลือกที่ต่างมีน้ำหนักเสมอกัน ก็ต้องย้ำให้ผู้ป่วยทราบ
11. แอบทดสอบเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยเข้าใจ

ประเด็นที่ 5. ตัวอย่างของจริง ได้มีคนทำวิจัยและสรุปขั้นตอนวิธีพูดไว้เป็นต้วอย่างที่พอลอกไปใช้ได้เลย ดังนี้

ขั้นที่ 1. ตรวจสอบประสบการณ์และความคาดหวังของผู้ป่วยก่อน
“มาพบหมอเที่ยวนี้คุณตั้งใจคาดหวังอะไรเป็นพิเศษไหมครับ”
“ผมแค่อยากให้แน่ใจว่าผมได้พูดถึงประเด็นสำคัญให้คุณฟังครบถ้วนแล้ว”
“คุณอยากจะให้สามีเข้ามานั่งร่วมคุยด้วยไหมครับ”
“คุณรู้จักใครที่เป็นโรค(เดียวกันคุณ)นี้บ้างไหม เขาเล่าอะไรให้ฟังบ้างละครับ”
“คุณเคยได้ยินมาว่ายังไงบ้าง คุณคาดหวังอะไรบ้าง”
“คุณบอกว่าคุณภาพชีวิตสำคัญกว่าการมีอายุยืน แต่ว่าในกรณีนี้ คุณยังคิดว่าแนวคิดนั้นยังจะใช้ได้อยู่หรือเปล่าครับ”

ขั้นที่ 2. สร้างความเป็นหุ้นส่วนระหว่างกันและกัน
“คุณอาจจะหนักใจหน่อยนะครับ มันเป็นการตัดสินใจที่ยากเหมือนกัน ผมเข้าใจความกังวลของคุณแล้ว ทีนี้ผมอยากจะเล่าให้คุณเข้าใจข้อมูลจากมุมมองของแพทย์บ้าง หลังจากนั้นเราค่อยมาตัดสินใจเรื่องนี้ด้วยกัน”

ขั้นที่ 3. ให้ข้อมูลหลักฐาน รวมทั้งประเด็นความไม่แน่นอนต่างๆ
“มีผลวิจัยเรื่องนี้มากมายก็จริงนะครับ แต่คำตอบเรื่องนี้จริงๆก็ยังไม่ชัด ผมขออธิบายก่อนนะว่ามันไม่ชัดยังไง”
“จริงอยู่โดยทั่วไปถ้ามีการติดเชื้อที่หูเรามักจะให้ยาฆ่าเชื้อรักษา แต่ผลวิจัยสรุปได้ว่าในรายที่ปวดหูมาไม่ถึงสองวันการให้ยาฆ่าเชื้อเป็นเรื่องไม่จำเป็น และอาจจะได้รับผลเสียจากยาเสียเปล่าๆ เพราะหกในสิบของการติดเชื้อในหูหายเองใน 24 ชั่วโมง”
“แม้ว่าข้อมูลหลักฐานที่มีจะยังดูขัดๆกันอยู่ แต่ผมคิดว่าเราพอจะตัดสินใจให้สมเหตุสมผลที่สุดได้”

ขั้นที่ 4. เสนอคำแนะนำ
“เราอาจจะลองใช้ยาแก้ซึมเศร้ากลุ่มไตรไซคลิกบรรเทาปวดดูก่อนก็ได้ แม้ว่าหลักฐานจะยังไม่ชัดเจนว่ามันเวิร์คดีแค่ไหน”
“ผมคิดว่าตอนนี้ยังไม่ควรใช้ยาฆ่าเชื้อโรค แต่ถ้ามันไม่ดีขึ้น คุณโทรศัพท์หาผมได้ทันที ถึงตอนนั้นเราค่อยมาพิจารณากันใหม่”
“ผมจะแนะนำให้ใช้ยารักษากระดูกพรุน แต่ว่ามันอาจจะทำให้เรื่องกรดไหลย้อนของคุณแย่ลงถ้าการปฏิบัติตัวหลังกินยาไม่ถูกต้อง ผมคิดว่า [...] น่าจะเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด”

ขั้นที่ 5. ตรวจสอบความเข้าใจและสรุปเป็นข้อตกลง
“วิธีที่ผมเสนอแนะนี่คุณฟังดูแล้วคิดว่าเข้าท่าไหม”
“บอกผมหน่อยสิ คุณเข้าใจว่าอย่างไรบ้าง ที่ผมเล่าเรื่องโรค [...] ไปทั้งหมด”
“คุณมีความเห็นอะไรเพิ่มเติม หรือว่าแตกต่างออกไปไหมครับ”
“มีอะไรที่อยากจะถามหมออีกไหมครับ”
“ตกลงว่าเราจะใช้แต่ยาบรรเทาปวดก่อนโดยไม่ใช้ยาฆ่าเชื้อ หลัง 24 ชั่วโมงไปแล้วถ้าอาการมันยังไม่ดีขึ้นคุณโทรหาผมเพื่อคุยกันเรื่องเริ่มใช้ยาฆ่าเชื้อนะครับ”

ผมให้ตัวอย่างบทสนทนาอีกตัวอย่างหนึ่งนะครับ

แพทย์ “ดูเหมือนว่าหนึ่งปีที่ทานยามาคุณก็ไปได้ดีนี่ แต่คุณไม่แน่ใจว่าจะทานยาต่อดีไหม ยังงั้นใช่ไหมครับ”
ผู้ป่วย “ค่ะ”
แพทย์ “เป็นเรื่องตัดสินใจยากเหมือนกันนะครับ คำตอบที่ชัดๆก็ไม่มีให้เสียด้วย คนส่วนใหญ่หยุดยาแล้วก็โอเค.ไม่เป็นไร แต่งานวิจัยพบว่าคนจำนวนหนึ่งซึ่งไม่น้อยเหมือนกันมีอาการกลับเป็นใหม่อีก โดยที่ถ้าไม่หยุดยาโอกาสที่จะกลับมีอาการใน 5 ปีข้างหน้านั้นจะน้อยกว่าหยุดยา”
ผู้ป่วย “เออ.. แล้วจะให้ทำยังไงดีละคะ”
แพทย์ “บอกยากเหมือนกัน เพราะต่างคนก็ต่างเลือกวิธีของตัวเอง ผมเพียงอยากให้คุณเข้าใจเรื่องให้ถ่องแท้ก่อน”
ผู้ป่วย “ดิฉันเข้าใจค่ะ แต่ว่าที่ว่าจะกลับเป็นนั้นมันแน่นอนแค่ไหนละ ยานะไม่กระไรหรอก แต่ดิฉันก็ไม่อยากทานยาไปตลอดชีวิต แล้วอีกอย่าง มันดูจะมีผลต่อเรื่องเซ็กซ์ของดิฉันเหมือนกัน”
แพทย์ “คุณอยากจะฟังเป็นตัวเลขสถิติไหมละครับ”
ผู้ป่วย “ค่ะ ก็ลองดู”
แพทย์ “คือทุก 10 คนที่หยุดยา มีอยู่ 4 คนที่จะกลับมีอาการภายในหนึ่งปี อีก 6 คนยังสบายดี แต่ถึงแม้ว่าถ้าทั้ง10 คนนี้ทานยาต่อไปโดยไม่หยุดเลย ก็ยังจะมีอยู่ 2 คนที่จะกลับมีอาการในหนึ่งปี คุณตามผมทันไหมครับ”
ผู้ป่วย “แล้วจะเลือกทางไหนดีละนี่ ดิฉันเองก็ไม่อยากกลับไปรู้สึกแย่ๆแบบนั้นอีกเสียด้วย”
แพทย์ “ เออ. คุณปิดประตูขังตัวเองทั้งสองบานซะแล้วสิ ตอนแรกคุณบอกว่าไม่อยากทานยาต่อ ตอนนี้บอกว่าไม่อยากกลับไปมีอาการแบบนั้นอีก เอาละ เรามาหาทางตัดสินใจร่วมกันดู”
ผู้ป่วย “ฉันนึกออกละ คำถามหนึ่งล้านเหรียญที่ต้องตอบให้ได้ก่อนก็คือ ฉันจะไปตกอยู่ในกลุ่มที่เลิกยาแล้วยังดีๆอยู่ หรือกลุ่มที่เลิกยาแล้วกลับเป็นใหม่ มันพอจะมีอะไรบอกได้ไหมละ”
แพทย์ “เป็นคำถามที่คมนะครับ แต่ปัญหาก็คือคำตอบนั้นไม่มี เรารู้เพียงแต่ว่าภาวะซึมเศร้านี้เป็นกันหลายคนในครอบครัวของคุณ ดังนั้นความเสี่ยงที่จะกลับมามีอาการหลังหยุดยาสำหรับคุณอาจจะมากกว่าค่าเฉลี่ยที่รายงานไว้ในงานวิจัย หมอส่วนใหญ่ ทั้งตัวผมเองด้วย ก็อยากแนะนำให้คุณทานยาต่อ ตราบใดที่คุณยังพอทนฤทธิ์ข้างเคียงของมันได้ หรือถ้าทนไม่ได้จริงๆ ก็ยังพอมียาตัวอื่นที่ควรลองสลับใช้ดู ทานต่อไปอีกสักหกเดือนแล้วค่อยมาคุยกันอีกทีว่ามันเมคเซ้นส์ที่จะทานต่อไปอีกหรือเปล่า ดีไหมครับ”
ผู้ป่วย “เข้าใจค่ะ ดิฉันอาจจะลองดู แต่ว่าขอเวลาคิดสักหลายๆวันก่อนนะ”
แพทย์ “ยังมีอะไรที่เราคุยกันแล้วมันยังไม่เคลียร์อีกไหมครับ”
ผู้ป่วย “ก็ไม่เชิงค่ะ ดิฉันแค่ต้องการเวลาคิดแค่นั้นเอง”
แพทย์ “เจอกันอีกครั้งเดือนหน้าดีไหม ในระหว่างนี้ก็ทานยาต่อไปก่อน”
ผู้ป่วย “โอเค. ฟังดูมีเหตุผลดีค่ะ”

สรุปว่าแพทย์พึงช่วยผู้ป่วยให้นำข้อมูลหลักฐานการวิจัยไปคลุกเคล้ากับค่านิยมของตนเองแล้วตัดสินใจเลือกวิธีรักษาได้อย่างถูกต้อง เครื่องปรุงสำคัญในสูตรสำเร็จของการใช้ข้อมูลหลักฐานคือ (1) ความเข้าใจสไตล์ที่ผู้ป่วยชื่นชอบ (2) ความยืดหยุ่นในการเสนอข้อมูลให้เข้าได้กับความจำเป็นของผู้ป่วย (3) รูปแบบของการตรวจรักษาที่มีลักษณะเป็นแบบ “ถ้อยทีถ้อยสนทนา” ที่ไม่ใช่การเล็กเชอร์ (4) การสร้างความเป็นหุ้นส่วนซึ่งกันและกันที่มีผลกระตุ้นให้ผู้ป่วยเข้ามามีบทบาทแอคทีฟมากขึ้นในการตัดสินใจ อย่างไรก็ตาม ถึงแม้จะมีหลักฐานแน่ชัดว่าวิธี “เอาความสัมพันธ์เป็นใหญ่” ที่มีการแชร์ความเข้าใจและเปิดให้ร่วมตัดสินใจจะทำให้ผลการรักษาดีขึ้น แต่ทักษะและวิธีการปลีกย่อยรวมทั้งตัวอย่างคำพูดต่างๆที่แนะนำไว้ในบทความนี้ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าเวอร์คหรือไม่เวอร์ค คุณลองเอาไปทำดูก็แล้วกันครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Epstein RM, Alper BS, Quill TE. The patient-physician relationship. JAMA. 2004;291(19):2359-2366.)

[อ่านต่อ...]

ไตรกลีเซอไรด์สูงทั้งบ้าน

ดิฉันเป็นไขมันไตรกลีเซอไรด์สูง เจาะเลือดครั้งสุดท้ายได้ 400 พี่สองคนเป็นไตรกลีเซอไรด์สูงทั้งคู่ คุณแม่เสียชีวิตเมื่ออายุ 57 ปี ด้วยโรคหัวใจขาดเลือด ดิฉันไปหาหมอ ได้ยาโลปิดมาทาน ไตรกลีเซอไรด์ลดเหลือ 150 แต่ว่ามีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อมาก ลองหยุดยาดูไตรกลีเซอไรก็ขึ้นไปสี่ร้อยอีก อยากถามว่ายาโลปิดเป็นสิ่งจำเป็นไหม ทานนานๆมีอันตรายไหม มีทางเลือกอื่นอะไรบ้าง และดิฉันจะเสียชีวิตเร็วเหมือนคุณแม่ไหม

สงวนนาม)

ตอบครับ

1. คุณมีกรรมพันธุ์ไตรกลีเซอไรด์สูง ซึ่งทำให้มีความเสี่ยงของการเป็นหลอดเลือดและหัวใจมากกว่าคนทั่วไป ดังนั้นการควบคุมระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงเป็นสิ่งจำเป็น ส่วนที่ว่าจะอายุสั้นเหมือนคุณแม่ไหม ผมว่าไม่เหมือน เพราะยุคของคุณคนมีปัจจัยเสี่ยงต่างลงมือจัดการปัจจัยเสี่ยงกันทั่วโลก ทำให้อุบัติการเสียชีวิตลดลง ดังนั้นคุณต้องอายุยืนกว่าคุณแม่ของคุณแน่นอนครับ

2. ก่อนที่จะพูดไปถึงยา เรามีวิธีลดระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดได้หลายวิธี กล่าวคือ

a. การออกกำลังกายให้ได้ระดับมาตรฐาน หมายความว่าออกกำลังกายให้ได้ทั้งสองแบบ คือแบบแอโรบิก (เช่นวิ่ง เดินเร็ว ว่ายน้ำ ปั่นจักรยาน) ให้ถึงระดับเหนื่อยพอควร (หอบจนร้องเพลงไม่เป็นเพลง) นานครั้งละไม่น้อยกว่า 30 นาที สัปดาห์ละไม่น้อยกว่า 5 ครั้ง กับออกกำลังกายแบบเล่นกล้าม (strength training) ให้ได้สัปดาห์ละไม่น้อยกว่า 2 ครั้ง

b. การลดอาหารไขมันและแป้งละเอียด (refine carbohydrate) เช่นข้าวขาว ขนมปังขาว ถ้าลดจริงจังชนิดลดข้าวมื้อละชามเหลือช้อนเดียว บางคนไตลกลีเซอไรด์สูงสามสี่ร้อยลดลงมาได้โดยไม่ต้องใช้ยา น้ำตาลและน้ำผลไม้หวานๆก็เป็นตัวเพิ่มไตรกลีเซอไรด์ดีนักง

3. ถ้าดื่มแอลกอฮอล์ต้องลดละเลิก เพราะแอลกอฮอล์เพิ่มไตรกลีเซอไรด์

4. ตัวเลือกยารักษามีดังนี้

a. ตัวที่ปลอดภัยที่สุดซึ่งผมเชียร์มากที่สุดตอนนี้คือน้ำมันปลาหรือไขมันโอเมก้า 3 ซึ่งหมอเขาไม่ค่อยสั่งกันเพราะมันไม่เท่ เนื่องจากเป็นของที่คนไข้หาซื้อกินเองได้ งานวิจัยพบว่ากินน้ำมันปลาวันละ 4 กรัม (4 แคปซูล) ลดไตรกลีเซอไรด์ได้ 40% เลยเชียว แถมยังลดอุบัติการณ์ของโรคหัวใจหลอดเลือดได้ด้วย ดังนั้นน้ำมันปลาดีที่ซู้ด

b. ยา Gemfibrozil (Lopid) เป็นยามาตรฐานสำหรับรักษาไตรกลีเซอไรด์สูง แต่ก็อย่างว่าแหละครับ ลางเนื้อชอบลางยา บางคน อย่างเช่นคุณไม่ค่อยถูกกับยานี้ แต่อย่าไปว่าเขาไม่ดีนะ เพราะเป็นยาในดวงใจของหมอหัวใจทั่วโลกเลยทีเดียว

c. ยา Niacin (Nicotinic acid) มีชื่อน่าเลื่อมใสอีกชื่อหนึ่งว่า “วิตามินบี 3” ขนาด 1.5 กรัมต่อวันก็ลดไตรกลีเซอไรด์ได้ถึง 50% แต่ก็มีแจ็คพอตเกิดตับอักเสบคางเหลืองเอาได้เหมือนกัน ทำให้หมอพากันขยาดยานี้ไม่กล้าจ่ายให้คนไข้กันง่ายๆ

โดยสรุป ผมแนะนำให้ปรับวิถีชีวิต ออกกำลังกายจริงจัง ปรับโภชนาการแบบเอาเป็นเอาตาย และกินน้ำมันปลาวันละ 4 กรัม (4 เม็ด) ดูก่อนสักสามเดือน ถ้าทำได้จริงรับประกันไตรกลีเซอรไรด์ลงแน่ เพราะผู้ป่วยของผมหลายรายเขาสูงกว่าของคุณอีกยังลงได้เลย ถ้าทำแล้วไม่ลง ลองเขียนมาหาผมอีกที จะได้เจาะลึกว่าทำ (ออกกำลังกาย + โภชนาการ) เป็นหรือเปล่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. National Cholesterol Education Program. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. May 16 2001;285(19):2486-97.
2. Wu J, Song Y, Li H, et al. Rhabdomyolysis associated with fibrate therapy: review of 76 published cases and a new case report. Eur J Clin Pharmacol. Sep 16 2009;
3. Abourbih S, Filion KB, Joseph L, Schiffrin EL, Rinfret S, Poirier P. Effect of fibrates on lipid profiles and cardiovascular outcomes: a systematic review. Am J Med. Oct 2009;122(10):962.e1-8.
4. Roth EM, Bays HE, Forker AD, et al. Prescription omega-3 fatty acid as an adjunct to fenofibrate therapy in hypertriglyceridemic subjects. J Cardiovasc Pharmacol. Jul 10 2009;
5. Goldberg RB, Jacobson TA. Effects of niacin on glucose control in patients with dyslipidemia. Mayo Clin Proc. Apr 2008;83(4):470-8.

[อ่านต่อ...]

ข้องใจเรื่อง Crohn Disease

คุณหมอสันต์ที่นับถือ

คุณแม่อายุ 76 เป็นโรคปวดท้องๆเสียเรื้อรัง ถูกผ่าตัดไปแล้วสองครั้ง ครั้งแรกว่าเป็นไส้ติ่ง แต่ไม่ใช่ ครั้งที่สองว่าเป็นลำไส้ทะลุ ต้องตัดลำไส้ทิ้งไปส่วนหนึ่ง ครั้งสุดท้ายหมอวินิจฉัยว่าเป็นโรค Crohn disease ให้ยาโคเลสไตรามีนมากิน อาการแย่กว่าเดิม จึงเปลี่ยนไปหาหมอ GI ซึ่งหมอบอกว่าต้องรักษาด้วยสะเตียรอยด์ ถ้าไม่ดีขึ้นอาจจะต้องใช้ยาเคมีบำบัดแบบรักษามะเร็ง ฟังแล้วน่ากลัวมาก ผมพยายามหาอ่านดูว่าโรคนี้คืออะไรควรรักษาอย่างไรต้องใช้ยาอะไรบ้างจากเน็ตแต่ก็ไม่กระจ่าง รบกวนถามจากคุณหมอครับ
พรต

ตอบครับ

โรค Crohn disease คือภาวะที่มีการอักเสบของผนังลำไส้แล้วเป็นแผลแบบกินลึก (transmural) และมักมีการอักเสบเรื้อรังแบบ granuloma จนผิวด้านในลำไส้เสียไป โรคนี้เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ มีอาการคือปวดท้อง ถ่ายเหลว ยืดเยื้อเรื้อรัง บัดเดี๋ยวหาย บัดเดี๋ยวเป็นขึ้นมาอีก และมักมีภาวะแทรกซ้อนจากลำไส้ทะลุหากัน (fistulization) มีพังผืดยึดลำไส้ (adhesion) หรือลำไส้อุดตัน (obstruction) เป็นฝีในท้อง (abscess) หรือการดูดซึมอาหารเสียไปจนขาดอาหาร(mal absorption) โดยเฉพาะถ้าเป็นที่ลำไส้เล็กส่วนปลาย (terminal ilium) จะทำให้การดูดซึมกรดน้ำดี (bile acid) เสียไป พลอยทำให้การดูดซึมไขมันเสียไป ยังผลให้ขาดวิตามินที่ละลายในไขมัน เกิดนิ่วในถุงน้ำดี และเกิดนิ่วในไตซึ่งเป็นผลจากออกซาเลทถูกขับออกมามากกว่าปกติจนไปตกผลึกที่ไต

การรักษาโรคนี้เป็นการรักษาเพื่อบรรเทาอาการหรือแก้ไขภาวะแทรกซ้อนเท่านั้น วงการแพทย์ยังไม่รู้สาเหตุ จึงยังไม่รู้วิธีรักษาให้หายขาด หลักการรักษาทั่วไปได้แก่

1. การบรรเทาอาการท้องเสีย ซึ่งก็ต้องดูสาเหตุของท้องเสียก่อน เพราะในโรคนี้อาการท้องเสียเกิดได้หลายสาเหตุ กล่าวคือ
1.1 ท้องเสียจากร่างกายดูดซึมกรดน้ำดีที่ลำไส้เล็กท่อนปลายไม่ได้ ทำให้ถ่ายเหลวเพราะมีไขมันออกมาในอุจจาระมาก การใช้ยาโคเลสไตรามีนซึ่งเป็นตัวจับกรดน้ำดีอาจช่วยบรรเทาอาการได้
1.2 ท้องเสียเพราะลำไส้เหลือน้อย (short bowel syndrome) เช่นถูกตัดลำไส้ออกไปมาก (เกิน 100 ซม.) กรณีเช่นนี้การให้ยาโคเลสไตรามีนไม่ได้ผล ต้องรักษาโดยให้อาหารไขมันต่ำ โดยใช้ไขมันชนิด medium chain triglyceride ซึ่งดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้เองโดยไม่ต้องอาศัยกรดน้ำดี
1.3 ท้องเสียเพราะบัคเตรีเพิ่มจำนวนในลำไส้มาก กรณีเช่นนี้ต้องใช้ยาปฏิชีวินะลดจำนวนบัคเตรี
1.4 ท้องเสียเพราะขาดเอ็นไซม์แลคเตสสำหรับย่อยนม เมื่อใดก็ตามที่ดื่มนมก็ท้องเสีย ซึ่งต้องแก้ด้วยการดื่มนมเปรี้ยวหรือให้ทานบัคเตรีช่วยย่อยนม
2. การบรรเทาอาการปวดมวนไส้ โดยใช้ยาลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ เช่นยา hyoscyamine (0.125 mg).
3. การใช้ยาแก้อักเสบเพื่อลดการอักเสบของลำไส้ ซึ่งมักทำเป็นขั้นตอนตามความรุนแรง เช่น
3.1 กรณีการอักเสบอยู่ในลำไส้ใหญ่ มักเริ่มด้วยยา Sulfasalazine ไม่ใช่เพื่อฆ่าเชื้อนะครับ แต่เพื่อใช้มันไปล่อให้บักเตรีในลำไส้ทำให้มันแตกตัวเป็นยาแก้อักเสบชื่อ 5-ASA เมื่ออยู่ในลำไส้ใหญ่ กรณีการอักเสบอยู่ลำไส้เล็กควรใช้ยา mesalamine (Asacol) ซึ่งแตกตัวให้ 5-ASA เมื่ออยู่ในลำไส้เล็กแทน
3.2 ถ้ามีอาการมากเช่น ไข้ อาเจียน น้ำหนักลด หรือยาแก้อักเสบธรรมดาเอาไม่อยู่ ก็อาจจำเป็นต้องใช้ยาสะเตียรอยด์ระยะสั้นๆ เช่น Prednisone (40-60 mg/d เมื่ออาการดีขึ้นก็ค่อยๆถอยยา
3.3 กรณีถอยสะเตียรอยด์แล้วกลับเป็นอีก อาจต้องให้ยาเคมีบำบัด เช่น azathioprine หรือ 6-mercaptopurine (6-MP)
4. การผ่าตัดมีไว้เพื่อรักษาภาวะแทรกซ้อนที่การรักษาแบบประคับประคองเอาไม่อยู่แล้วเท่านั้น เช่นลำไส้ทะลุ ลำไส้อุดตัน เป็นต้น จะไม่ทำผ่าตัดเพื่อรักษาโรค เพราะการผ่าตัดรักษาโรคนี้ไม่ได้

ประเด็นที่ว่าโรคนี้น่ากลัวไหม เรียกว่าเป็นโรคเรื้อรังที่น่ารำคาญมากกว่า เพราะอัตราการรอดชีวิตใน 15 ปีของคนไข้โรคนี้เท่ากับ 93.7% ของประชากรปกติ ซึ่งยังจัดว่าเป็นโรคที่อายุยืนกว่าโรคอื่นๆอีกมาก ในแง่ของคุณภาพชีวิตอาจจะมีผลบ้าง คือ 10% ของคนเป็นโรคนี้มักจบลงด้วยภาวะทุพลภาพแบบใดแบบหนึ่งหรือสูญเสียการทำงานไปเพราะโรคนี้

ทั้งหมดนี้เล่าภาพรวมให้ได้ไอเดียเท่านั้นนะครับ โรค Crohn disease เป็นโรคปราบเซียน ควรให้อยู่ในมือของหมอ GI ซึ่งเป็นหมอเฉพาะทางเดินอาหารนั่นแหละ ดีแล้วครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Kornbluth A, Sachar DB, Salomon P. Crohn's disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vol 2. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1998:1708-34.

[อ่านต่อ...]

ถ้าเป็นวัณโรคระยะแฝง จะแพร่เชื้อให้คนอื่นได้ไหม

เรียน อาจารย์สันต์
จากโจทย์ก่อนหน้านี้ หนูสงสัยว่า หากเราติดเชื้อ TBไปแล้วแต่ร่างกายเราแข็งแรงดี มันไม่แสดงอาการ
แต่เมื่อเราอ่อนแอลงแล้วอาการจึงจะเกิดขึ้น แต่เราจะเป็นคนที่แพร่กระจายเชื้อตั้งแต่เราได้รับเชื้อหรือเปล่าคะ
เข้าใจถูกต้องหรือไม่คะ
ขอบคุณค่ะ
(สงวนนาม)

ตอบครับ

เข้าใจไม่ถูกต้องครับ
ธรรมเนียมปฏิบัติของการติดเชื้อแบบ latent infection ตามที่ CDC ได้รวบรวมผลวิจัยไว้ เป็นดังนี้

1. ตั้งต้นด้วยต้องมีคนเป็นวัณโรคปอดหรือกล่องเสียงแบบจ๋าๆ (ไม่ใช่แบบ latent) หมายความว่ามีโพรงอยู่ที่ปอด ไอแล้วมีเชื้อออกมาในเสมหะ ย้อมเชื้อขึ้น แถมไม่ได้รับการรักษาใดๆอีกต่างหาก คนเป็นวัณโรคที่อื่นเช่นต่อมน้ำเหลือง หรือกระดูก ไม่เกี่ยว

2. คนเป็นวัณโรคจ๋าๆในข้อ 1 ไอ หรือจาม หรือฝอย(พูด)น้ำลายกระเซ็น หรือร้องเพลงคาราโอเกะ แบบว่าเสียงไม่ถึงก็โก่งคออยู่นั่นแล้ว เชื้อโรค TB ในปอดหรือกล่องเสียงจะเกาะออกมากับอนุภาค (particle) ของเสมหะ ซึ่งมีขนาดเล็กมากระดับ 1-5 um อันเป็นขนาดเล็กเสียจนเบาหวิวและลอยละล่องไปไกลแสนไกลในอากาศได้นานแสนนาน ผ่านประตูห้อง วิ่งไปตามเฉลียง จากห้องนี้ ไปยังห้องโน้น ณ ขั้นตอนนี้ งานวิจัยบอกว่าโอกาสที่จะแพร่เชื่อจะมากขึ้นถ้า (1) ในบรรยากาศมีความหนาแน่นของอนุภาคที่มีเชื้อโรคขี่มาด้วยอยู่มาก (2) คนป่วยไอหรือจามออกมาแรงได้ที่ (3) แม้ว่าจะเป็นหมอ แต่เวลาไอท่านไม่เคยทำท่าแดร๊คคูล่ายกข้อศอกขึ้นปิดปากจมูกตามหลักวิชาเลยใช่ไหม (4) เป็นวัณโรคแล้วไม่รู้ว่าเป็น ไม่ได้รับยา หรือได้แต่ไม่ครบ (5) มีปฏิบัติการแหย่ให้ฟุ้ง (aerosolization) เช่นไชคอดูดเสมหะ ส่องกล้องตรวจหลอดลม (6) เหตุเกิดในห้องแคบๆอึบๆทึบๆ (7) ระบบระบายอากาศซึ่งเป็นกลไกเจือจางอนุภาค ไม่ดี

3. แล้วก็ผู้มีรับเชื้อ ผู้ซึ่งไม่รู้อิโหน่อิเหน่ เดินมาสูดเอาอนุภาคเอาอนุภาคนี้เข้าไป ฟืด..ด...ด เนื่องจากอนุภาคนี้เล็กมากจึงผ่านฉลุยจากจมูก คอ หลอดลม ลงไปถึงถุงลมเล็กๆในปอด (alveoli) ไปจอดอยู่ที่ผิวของถุงลม

4. เมื่อมีใครมาถึงเรือนชาน เจ้าบ้านก็ต้องออกมาต้อนรับ พลตำรวจ macrophage ทำหน้าที่ออกมาต้อนรับ งับเอาเชื้อวัณโรคเข้าไปไว้ในตัว แล้วตัวพลตำรวจท่านก็กลับเข้าสู่กระแสเลือดเพื่อลาดตระเวนต่อไป ตระเวนไปทั่วร่างกายตามหน้าที่ปกติของเขา

5. ณ ขั้นตอนนี้เหตุการณ์อาจจะแปรผันไปเป็นแบบใดแบบหนึ่งในสามแบบคือ

แบบที่ 1. ระหว่างที่รอส่งฟ้องศาลตรวจคนเข้าเมือง ซึ่งใช้เวลา 2-10 สัปดาห์ พลตำรวจ macrophage ซ้อมผู้ต้องหาตายคาห้องขัง ตัดตอนกันไปแล้วเรียบร้อย หมายความว่าร่างกายกำจัดเชื้อได้หมดเกลี้ยง เสร็จภารกิจ จบกันไป หายจากโรคเด็ดขาด ไม่มีโอกาสได้แพร่เชื้อให้ใคร

แบบที่ 2. พลตำรวจ อาจเหมือนใครสักคนในหมู่พวกเรา คือขี้ลืมขนาด ก็เลยขังลืมผู้ต้องหา แต่ผู้ต้องหายังอยู่ในเซล macrophage ยังไม่ตาย แต่ออกไปอาละวาดที่ไหนไม่ได้ แบบนี้เรียกว่า latent TB infection ซึ่งกินเวลานานได้หลายปี หรือหลายสิบปี ไม่มีอาการอะไร แพร่เชื้อให้ใครไม่ได้ เพราะเชื้ออยู่ในห้องขัง อยู่ในเซลร่างกาย ไม่ได้อยู่ที่เสมหะ ถ้าตรวจ PPD (tuberculin skin test) จะได้ผลบวกเพราะร่างกายรู้จักเชื้อแล้ว

แบบที่ 3. คือกรณีผู้รับเชื้อมีร่างกายอ่อนแอ แบบตำรวจติดยา ไม่มีแรงซ้อมผู้ต้องหา ห้องขังก็ไม่แข็งแรง ผู้ต้องหาก็แหกกรงออกมาอาละวาด ฆ่าตำรวจตาย หมายถึงเซล macrophage แตก ส่งตำรวจมาอีก ตายอีกจนศพกองพะเนิน เปื่อยสลายกลายเป็นฝีในปอด เทศบาลเข้ามาทำความสะอาดเอาหนองออกไป เหลือเป็นโพรง (cavitation) อยู่ในปอด แต่พื้นที่ถูกเสื้อแดง เอ๊ย..ไม่ใช่ ถูกเชื้อโรคยึดไว้หมดแล้วจะส่งตำรวจเข้าไปก็ไม่ได้เพราะตำรวจไม่ถนัดเดิน ต้องอาศัยรถ คือกระแสเลือดพาไป แต่บริเวณนี้เลือดเข้าไม่ได้ เพราะเป็นโพรง ร่างกายหันไปขับไล่เชื้อด้วยวิธีไอและจาม ซึ่งก็ได้ผล เชื้อส่วนหนึ่งถูกขับออกมาพร้อมกับอนุภาคเสมหะ ลอยไปในอากาศ เพื่อไปติดคนอื่นต่อไป เพราะฉะนั้นแบบที่สามนี้เป็นแบบเดียวที่ปล่อยเชื้อให้คนอื่นได้

สันต์

บรรณานุกรม
1. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR 1994; 43: 40-41.

[อ่านต่อ...]

ตรวจ CA125 ได้ผลบวก จะวิเคราะห์โอกาสเป็นมะเร็งรังไข่อย่างไร

เรียนคุณหมอ
ดิฉันอ่านเรื่องราวใน Blog ของคุณหมอให้ความรู้มากค่ะ ขออนุญาตเรียนปรึกษาค่ะ คุณแม่อายุ 73 ปี ตรวจเลือด CA 125 สูง 160 U/ml(ตรวจซ้ำแล้วค่ะ)เทคนิคการแพทย์แนะนำให้ตรวจ LDH มีค่าในเกณฑ์ปกติ 181 ตรวจอัลตราซาวน์ช่องท้อง คุณหมอบอกว่าไม่พบก้อนอะไร ไม่ทราบว่า จากผลเลือดไม่ทราบเป็นอะไรคะ ความสัมพันธ์ของค่าเลือดเป็นอะไรได้บ้างคะ
และต้องทำอย่างไรต่อไป
ขอบคุณค่ะ
อลิสรา
(อยู่ต่างจังหวัดค่ะ)

ตอบครับ

CA125 สูง ทำอุลตร้าซาวด์ช่องท้องแล้วปกติ เป็นอะไรไหม ตอบว่าไม่เป็นอะไรครับ นอกจากเป็นโรคประสาทชนิดวิตกกังวลจากการได้ทราบค่า CA125

คือในบรรดาสิ่งที่เราเรียกว่าสารชี้บ่งมะเร็ง (tumor markers) ทั้งหลาย ซึ่งนิยมตรวจกันเพื่อคัดกรองมะเร็ง อันได้แก่ AFP (มะเร็งตับ), CA199 (มะเร็งตับอ่อน), CEA (มะเร็งลำไส้), CA125 (มะเร็งรังไข่), PSA (มะเร็งต่อมลูกหมาก), และขอแถมอีกอันหนึ่งคือการเอ็กซเรย์ปอดประจำปีเพื่อคัดกรองมะเร็งปอดและวัณโรค ทั้งหมดนี้ไม่มีตัวไหนช่วยคัดกรองมะเร็งหรือโรคต่างๆที่ว่าได้จริงๆซักกะตัวเดียว

ยกตัวอย่าง CA125 ของคุณแม่คุณนี้ก็ได้ ค่าปกติของ CA125 คือต่ำกว่า 35 IU/ลิตร สถาบันสุขภาพอเมริกัน (NIH) ได้สรุปจากงานวิจัยหลายรายงานว่าการตรวจหามะเร็งรังไข่ด้วย CA125 มีความไว (sensitivity) ประมาณ 80% หมายความว่าถ้าแกล้งเอาคนที่รู้แน่ชัดแล้วว่าเป็นมะเร็งรังไข่มา 100 คน มาแกล้งลองตรวจหาสาร CA125 ดู จะพบว่าคนที่ผลการตรวจ CA125 ได้ผลบวกมีอยู่ 80 คน ส่วนอีก 20 คนนั้นตรวจได้ผลลบ ทั้งๆที่ทุกคนต่างก็เป็นมะเร็งเหมือนกันหมด ซึ่งก็ถือว่าการตรวจชนิดนี้เป็นการตรวจที่มีความไวค่อนข้างต่ำ คือเป็นแล้วตรวจไม่พบตั้ง 20%

ขณะเดียวกัน CA125 มีความจำเพาะ (specificity) ประมาณ 80% เช่นกัน หมายความว่าถ้าเอาคนที่รู้แน่ชัดแล้วว่าไม่ได้เป็นมะเร็งรังไข่เลยมา 100 คน มาแกล้งตรวจหาสาร CA125 ดู คนที่ตรวจได้ผลลบจะมี 80 คน ที่เหลืออีก 20 คนตรวจได้ผลบวก ทั้งๆที่ไม่มีใครเป็นมะเร็งเลยสักคน ซึ่งถือว่าการตรวจชนิดนี้มีความจำเพาะต่ำเช่นกัน เพราะตรวจได้ผลปกติแต่ยังเป็นมะเร็งได้ตั้ง 20%
ที่แย่ยิ่งไปกว่านั้นคือมะเร็งชนิดนี้มีอุบัติการณ์ต่ำ คือประชากรหนึ่งแสนคน จะมีคนเป็นมะเร็งชนิดนี้อย่างมาก 50 คนเท่านั้น ทำให้คนที่ตรวจได้ผลบวกอย่างคุณแม่ของคุณนี้ มีโอกาสจะเป็นโรคจริง (positive predictive value) ต่ำกว่า 1% คือต่ำประมาณ 0.2% เท่านั้นเอง

ไหนๆก็ไหนๆแล้วขอเจาะลึกการวิเคราะห์สถิติทางการแพทย์หน่อยนะ มันร้อนวิชา ถ้าคุณเห็นว่าลึกเกินไปปวดหัวจะข้ามไปไม่อ่านเสียก็ได้ เพราะเรื่องนี้อย่าว่าแต่คนไข้ไม่เข้าใจเลย หมอจำนวนมากก็ยังไม่เข้าใจ คือไปเข้าใจผิดว่าก็ในเมื่อการตรวจนี้มีความไว (sensitivity) 80% ก็หมายความว่าใครที่ตรวจได้ผลบวก มีโอกาสเป็นโรค 80% สิ ไม่..ไม่ใช่อย่างนั้น ความไวหมายความว่าถ้าเราเป็นโรคอยู่แล้ว จะมีโอกาสตรวจได้ผลบวกกี่เปอร์เซ็นต์ ส่วนการจะตอบคำถามว่าถ้าตรวจได้ผลบวกแล้ว อยากรู้ว่าเราจะเป็นโรคหรือไม่ หรือเรามีโอกาสเป็นโรคกี่เปอร์เซ็นต์ มันต้องคิดสองก๊อก

ก๊อกแรกต้องไปตั้งต้นที่สนามหลวง ขอโทษ พูดเล่น มันต้องไปตั้งต้นที่ความจำเพาะ (specificity) การตรวจ CA125 มีความจำเพาะ 80% หมายความว่าเอาคนไม่เป็นมะเร็งมา 100 คน จะตรวจได้ผลบวก 20 คน

ก๊อกที่สองต้องไปคำนวณกับอุบัติการเป็นโรคในชีวิตจริง ข้อมูลของอเมริกาคนหนึ่งแสนคนเป็นโรคนี้เสีย 50 คน ก็เท่ากันว่าในหนึ่งแสนคนมีคนไม่เป็นโรคอยู่ 99,950 คน ถูกแมะ ถ้าเอาคนเก้าหมื่นกว่าซึ่งไม่ได้เป็นมะเร็งนี้มาตรวจ CA125 จะตรวจได้ผลบวก 20% ก็คือจะได้ผลบวก 19,990 คน ถูกแมะ ทำนองเดียวกันถ้าเอา 50 คนที่เป็นมะเร็งจริงๆแล้วไปตรวจก็จะได้ผลบวก 80% ก็คือได้ผลบวก 40 คน ก็เท่ากับว่าในหนึ่งแสนคนนี้ตรวจได้ผลบวก = 19,990 + 40 = 20,030 คน แต่มีคนเป็นมะเร็งจริง 50 คน ก็เท่ากับว่าโอกาสที่คนตรวจได้ผลบวกจะเป็นมะเร็งจริงมี = (50 x 100) / 20,030 = 0.2%

นั่นก็คือคุณแม่ของคุณ ซึ่งตรวจ CA125 ได้ผลบวก มีโอกาสเป็นมะเร็งรังไข่ 0.2% จิ๊บจ๊อยจนไม่มีความหมายอะไรเลย ใช่ไหมครับ

คุณอาจจะกังขาว่า ก็ถ้ามันไม่มีประโยชน์อะไรแล้วทำไมหมอตรวจให้ละ อ้าว..ก็สิทธิผู้ป่วยไงคุณ ยุคนี้หมอมีหน้าที่ให้ข้อมูล บอกความเสี่ยง บอกประโยชน์ ส่วนหน้าที่ตัดสินใจเป็นของคนไข้ นี่ผมไม่ได้ว่าเองนะ เป็นคำพิพากษาของศาลไทยนี่แหละในคดีหมอฟ้องคนไข้คดีหนึ่งไม่นานมานี้ ดังนั้นคุณตัดสินใจเองนะ อย่ามาโทษผม ผมมีหน้าที่ขาย เอ๊ย..ไม่ใช่ ผมมีหน้าที่ให้ข้อมูล

[อ่านต่อ...]

อยู่ห้องผ่าตัด กลัวเป็นวัณโรค

หนูอยู่ OR เพื่อนคนหนึ่งไอมาหลายเดือน รักษาคลินิกทั่วไป แล้วไปรักษาคลินิกหูคอจมูก จนในที่สุดมาเอ็กซเรย์ประจำปี หมอเอ็กซเรย์ สงสัยว่าจะเป็น TB จึงส่งตรวจเสมหะ แต่ไม่พบเชื้อ จึงทดลองรักษาแบบปอดบวม คือยังไม่ได้รักษา TB ขณะที่เพื่อนอีกคนหนึ่งเอ็กซเรย์ก็มีจุดที่ปอด ขอหมอตรวจเสมหะ หมอบอกว่ามันเป็นจุดเก่า และไม่ไอ เสมหะไม่มี ตรวจไปก็ไม่เจออะไร สรุปว่าไม่รู้ว่าเป็นอะไรไม่ได้รักษาอีก หนูกลัวว่าถ้ารอให้รู้แน่ชัด TB จะไม่ระบาดไปทั้ง OR แล้วหรือคะ
(สงวนนาม)

ตอบ

1. อย่าไปเคารพนับถือการเอ็กซเรย์ปอดว่าจะช่วยคัดกรองวัณโรคได้เป็นตุเป็นตะนะครับ เพราะปัจจุบันนี้ทั่วโลกยอมรับกันว่าการเอ็กซเรย์ปอดไม่มีประโยชน์ในการคัดกรองวัณโรค แม้ในการประชุม Peer Review ของแพทย์เราที่พญาไท 2 ตอนแรกตั้งธงว่าจะออก CPG ให้หมอทุกคนแนะนำคนไข้ให้เอ็กซเรย์ปอดทุกปี แต่ในที่สุดแพทย์ส่วนใหญ่ก็มีมติว่าแนะนำอย่างนั้นไม่ได้ เพราะไม่มีหลักฐานว่ามันมีประโยชน์อะไร สาเหตุที่เอ็กซเรย์ไม่ช่วยคัดกรองวัณโรคเพราะมันมีความไว (sensitivity) ต่ำเพียง 47% หมายความว่าถ้าเอาคนเป็นวัณโรคปอดมาเอ็กซเรย์ 100 คน หมอเอ็กซเรย์จะอ่านฟิลม์ว่าเป็นวัณโรคเพียง 47 คนเท่านั้น ที่เหลือถึงเป็นโรคจริงอยู่เห็นๆแต่หมอก็ไม่ได้อ่าน เรียกว่าแบบนี้โยนหัวก้อยเอาก็ได้ อีกอย่างหนึ่งการเอ็กซเรย์มีความจำเพาะ (specificity) เพียง 71% หมายความว่าถ้าเอาคนที่ไม่เป็นโรคเลยมาเอ็กซเรย์ 100 คน หมอเอ็กซเรย์จะอ่านฟิลม์ว่าปกติเพียง 71 คน อีก 29 คนถูกทึกทักว่าผิดปกติ ทั้งๆที่ไม่ได้ป่วยสักนิด แต่อนาคตก็มีหวังต้องโดนส่องกล้อง เอาเข็มดูดปอด หรือรักษาด้วยยาวัณโรคไปทั้งๆที่ไม่ได้เป็นโรค เรียกว่าเจ็บตัวฟรี ด้วยเหตุที่การเอ็กซเรย์ปอดมีความไวและความจำเพาะต่ำอย่างนี้ ทำให้ไม่มีคุณค่าอะไรในการใช้ตรวจคัดกรองวัณโรค

2. แต่ผมก็เห็นด้วยกับน้ำเสียงของคุณ ว่าการค้นหาและรักษาคนป่วยวัณโรคในหมู่พวกเราซึ่งเป็นผู้ให้บริการสุขภาพนี้ เป็นสิ่งจำเป็นและต้องทำอย่างก้าวร้าวกว่าเวลาทำกับคนทั่วไป ถ้าเป็นฝรั่งเขาใช้วิธีจับตรวจ PPD (tuberculin test หรือ TT) บ่อยๆ ถ้าใครที่เคยทำ TT ได้ผลลบมาทุกปีแล้วปีไหนกลับเป็นได้ผลบวกก็จะถูกสงสัยว่าน่าจะติดเชื้อวัณโรค และจะถูกแยกไปตรวจให้ลึกซึ้งขึ้นไปหรือไปรักษาด้วยยาเลย แต่กับคนไทยวิธีนั้นใช้ไม่ได้เพราะถ้าจับพวกเราทำ TT จะได้ผลบวกกันเสียค่อนครึ่งเพราะคนไทยนี้ถ้าไม่โดนวัคซีนบีซีจี.ตอนเด็กก็มักจะได้รับเชื้อมาเลี้ยงดูไว้ในร่างกายแล้วเรียบร้อยตั้งนานแล้ว เพียงแต่ไม่แสดงอาการเท่านั้นเอง เรียกว่าเป็น latent infection (พวกนี้ไม่ติดต่อไปยังคนอื่น) ดังนั้นการคัดกรองในหมู่พวกเราวิธีที่ดีที่สุดคือไปตั้งต้นที่อาการ คือเลือกเอาคนที่มีอาการน่าสงสัย อันได้แก่
(1) ไอนานเกิน 3 สัปดาห์
(2) เสมหะมีเลือดปน
(3)เหงื่อออกกลางคืน
(4) น้ำหนักลด
(5) เบื่ออาหาร
(6) มีไข้ เป็นต้น
เราต้องค้นแยกเอาคนที่มีอาการเหล่านี้ออกมาเพื่อตรวจเพิ่มเติม ด้วยการตรวจเสมหะ เพาะเชื้อในเสมหะ เอ็กซเรย์ปอด ส่องตรวจหลอดลม เป็นต้น แล้วก็ตัดสินใจว่าเป็นพวกไหนในสามพวก คือ
(1) ไม่เป็น TB หรือ
(2) เป็น TB หรือ
(3) สงสัยว่าจะเป็น TB แต่พิสูจน์ไม่ได้ สองพวกหลังนี้มักจะถูกจับรักษาหมด โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีอาชีพเป็นหมอเป็นพยาบาล

3. กรณีเพื่อนคนแรกของคุณ สิ่งผิดปกติที่เห็นในฟิลม์ไม่มีใครบอกได้ว่าเป็นอะไร เพราะวัณโรคเป็นโรคที่ไม่มีเอกลักษณ์ใดๆในภาพเอ็กซเรย์ แบบว่าเห็นปุ๊บบอกได้ปั๊บว่าเป็นวัณโรค.. ไม่มี การที่หมอทดลองรักษาปอดบวมดูก่อนนั้นก็เข้าท่าดีแล้ว เพราะปอดบวมรักษาสั้น (สำหรับ atypical pneumonia 7-14 วันก็เห็นผลแล้ว) ส่วนวัณโรครักษายาวหลายเดือน ก็ต้องลองของสั้นก่อน ไม่หายค่อยไปลองของยาว

4. กรณีเพื่อนคนที่สองของคุณมีจุด(เข้าใจว่าเป็น calcified lesion เพราะหมอบอกว่าของเก่า) แต่ไม่มีอาการอะไร หมอเขาไม่ทำอะไรได้แต่ดูเชิงเฉยๆก็ถูกอีกแล้ว ขืนทำอะไรไปก็มีโอกาสเจ็บตัวฟรี calcified lesion ไม่มีความหมายอะไรเลย ถ้าคนไข้ไม่มีอาการ

5. เพื่อไม่ให้คุณกลัววัณโรคใน OR จนขี้ขึ้นสมอง ขอเล่าว่าไม่นานมานี้ นพ.ชูชัย ศรชำนิ แห่ง สปสช. ได้ให้ข่าวนสพ.ว่าคนเดินห้างสรรพสินค้าทุก 500 คนจะมีคนเป็นวัณโรคระยะติดต่อหนึ่งคน คืออยู่เมืองไทยนี้มีเชื้อวัณโรคล่องลอยอยู่ทั่วไปแม้กระทั่งในศูนย์การค้า ความกลัวไม่มีประโยชน์ แต่จะมีประโยชน์ถ้าคุณจัดการปัจจัยเสี่ยงต่อวัณโรคของตัวเอง ได้แก่

5.1 คุณดูแลภูมิคุ้มกันของคุณเองดีหรือยัง ไม่ได้หมายความว่าคุณเป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง แต่หมายถึงการได้พักผ่อนเพียงพอ อาหารที่ดีมีผักผลไม้แยะ การออกกำลังกายถึงระดับมาตรฐานสม่ำเสมอ คุณได้ทำหรือยัง อย่าลืมว่าวัณโรคเป็นเชื้อที่หากินบนภูมิคุ้มกันที่บกพร่อง พวกเราส่วนใหญ่ต่างมีเชื้ออยู่ในตัว รอว่าเมื่อไรเราอ่อนแอ ท่านก็จะออกอาละวาด และอย่าลืมว่าอาชีพของพวกเรานี้ ต้องเป็นคนที่มีร่างกายแข็งแรงที่สุด ในท่ามกลางคนที่มีร่างกายอ่อนแอที่สุด
5.2 ในการทำงาน คุณปฏิบัติตามหลักการใช้เครื่องป้องกันบุคคล (personal protective equipment – PPE) อย่างเข้มงวดหรือยัง เช่นเวลาหมอเขาส่องหลอดลมคนไข้ไอโขกๆ คุณสวมหน้ากากมิดชิดดีหรือเปล่า เวลาคุณเอาคนไข้วัณโรคเข้าห้องแยก ประตูห้องแยกคุณคอยปิดมันไว้เสมอหรือเปล่า ถ้ามันแง้มอยู่ เชื้อก็จะลอยออกมาทักทายคุณที่เคาน์เตอร์ได้ เป็นต้น
5.3 การควบคุมเชิงวิศวกรรมในห้องผ่าตัด เช่นระบบ air flow ระบบ filter ได้มีการดูแลให้มันเวอร์คจริงหรือเปล่า โทษใครไม่ได้นะ เพราะบ้านคุณเองแท้ๆถ้าคุณไม่ดูแล้วใครจะดู

สันต์

บรรณานุกรม

1 Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR 1994; 43: 40-41.
2 Mangura BT, Reichman LB. Periodic chest radiography: unnecessary, expensive, but still pervasive. The Lancet 1999; 353:9149, 319-320.

[อ่านต่อ...]

ภรรยาตั้งครรภ์ ไปเจาะเลือดมา ขอหมอช่วยอ่าน

สวัสดีครับคุณหมอ

รบกวนเรียนสอบถามคุณหมอหน่อยครับเกี่ยวกับโรคธาลัสซิเมีย
พอดีแฟนกำลังตั้งครรภ์ และไปตรวจเลือดมา ผลตรวจพบเชื้อดังนี้

Hemoglobin A (HbA) = 0 %
Hemoglobin A2 (HbA2) = 2.5%
Hemoglobin F (HbF) = 0.8%
Inclusion body = -
Other : Hb type A2A
Diagnosis : Normal patter (Not rule out alpha-thalassemia 1 trait)
Osmotic fragitly = -
Hemoglobin = 11.1 g/dl
Hematocrit = 36 %

M. 13-18 g/dl
F. 11-16 g/dl

รบกวนคุณหมอช่วยชี้แจงเกี่ยวกับผลตรวจให้หน่อยครับ
เพราะอยากทราบว่า จะมีอันตรายกับเด็กในครรภ์มากน้อยแค่ไหน
ความรุนแรงระดับไหน
ต้องทำการรักษา หรือดูสุขภาพพิเศษยังไงบ้าง


ตอบครับ

1. ผลเลือดที่ส่งมา มีความผิดปกติอย่างเดียวคือมีภาวะโลหิตจางเล็กน้อย (Hb = 11.1%) ซึ่งพบได้เสมอในสตรีที่กำลังตั้งครรภ์ตามปกติ แต่ว่าต้องรักษาด้วยการเพิ่มอาหารพวกโปรตีนและใช้ยาบำรุงเลือด (ธาตุเหล็ก วิตามินบีรวม กรดโฟลิก) ซึ่งปกติในการฝากครรภ์หมอเขาก็จ่ายยาพวกนี้ให้อยู่แล้ว และผลเลือดดังกล่าวยังบอกด้วยว่าแม่ไม่มีความผิดปกติของยีนทาลาสซีเมียเบต้า ซึ่งทำให้อุ่นใจได้ระดับหนึ่ง อย่างน้อยลูกก็จะไม่น่าจะเป็นอะไรรุนแรงเกี่ยวกับทาลาสซีเมียเบต้า

2. ในแง่ของความปลอดภัยของบุตรจากการเป็นโรค หรือการจะได้รับยีนทาลาสซีเมีย ข้อมูลข้างต้นยังไม่พอ เพราะเป็นข้อมูลจากแม่ข้างเดียว และเป็นข้อมูลเฉพาะส่วนทาลาสซีเมียเบต้า ไม่มีข้อมูลส่วนทาลาสซีเมียอัลฟา คือการจะคาดการณ์หรือวินิจฉัยสภาวะยีนทาลาสซีเมียของบุตร จะต้องมีข้อมูลทั้งของพ่อและของแม่ แต่ละข้างจะต้องมีข้อมูลทั้งส่วนทาลาสซีเมียเบต้าและทาลาสซีเมียอัลฟ่า ข้อมูลส่วนเบต้าได้จากการตรวจชนิดของฮีโมโกลบิน (haemoglobin typing) อย่างที่ภรรยาของคุณได้ทำไปแล้วข้างต้น ข้อมูลส่วนอัลฟ่าได้จากการตรวจหายีนอัลฟ่า (gene test ซึ่งบางทีก็เรียกว่าทำ PCR) กรณีเพิ่งแต่งงาน ผมแนะนำให้ทั้งสามีภรรยาตรวจทั้งสองส่วน ก็จะได้ข้อมูลครบรวมสี่ส่วน คือสามีสองส่วน ภรรยาสองส่วน จึงจะบอกได้ว่าบุตรมีโอกาสเป็นอะไรในเรื่องทาลาสซีเมียบ้าง ถ้าคุณยังติดใจคงต้องไปเจาะเลือดทั้งสองคนให้ครบ ได้ผลแล้วส่งมาให้ผมช่วยอ่านให้ได้

สำหรับท่านอื่นที่อ่านบทความนี้ การเจาะเลือดดูพันธุกรรมของทาลาสซีเมียควรทำตอนที่วางแผนว่าจะแต่งงานกัน (ยังไม่ทันแต่ง หรือพูดให้ชัดกว่านั้นคือยังไม่ทันมีอะไรกัน) จะดีที่สุด เขาถึงเรียกมันว่าเป็นการปรึกษาก่อนแต่งงาน (premarital counselling) เพราะประโยชน์ของการดูพันธุกรรมของทาลาสซีเมียมีสี่ก๊อก คือ

ก๊อกแรก ถ้ารู้ว่าแต่งกันแล้วจะได้ลูกที่ป่วยรุนแรง หากเป็นการแต่งงานเพื่อบรรลุพันธกิจการทำลูก (ซึ่งคนเขาแต่งงานกันก็เพื่อพันธกิจนี้กันทั้งนั้น) ก็จะได้หาเรื่องเลิกแต่งกันไปเสียเลย

ก๊อกสอง เมื่อแต่งไปแล้ว ยังไม่ทันตั้งครรภ์ ข้อมูลที่ได้จะได้เอามาประกอบแผนครอบครัวว่าถ้ามีลูกแล้วเสี่ยงอย่างนี้ จะเปลี่ยนแผนไม่มีลูกดีไหม หรือจะไปเอาลูกเขามาเลี้ยงเอาเมี่ยงเขามาอมแทน

ก๊อกสาม เมื่อแต่งงานไปแล้ว ตั้งครรภ์ไปแล้ว ยังไม่ทันคลอด การได้ข้อมูลยีนของพ่อแม่ที่บ่งบอกว่าทารกอาจเป็นทาลาสซีเมียชนิดรุนแรง จะทำให้เราตั้งหลักวินิจฉัยพันธุกรรมของทารกโดยเจาะน้ำคร่ำออกมาตรวจได้ทัน หากเป็นชนิดรุนแรงจริง ก็เป็นข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่หมอจะแนะนำทางเลือกให้ทำแท้ง

ก๊อกสี่ คือคลอดออกมาแล้ว อุแว้ อุแว้ ถึงตอนนี้การไปตรวจเลือดพ่อแม่จะมีประโยชน์สำหรับการมีลูกคนต่อไปเท่านั้นเอง แต่สำหรับลูกที่คลอดออกมาแล้วการตรวจเลือดพ่อแม่ไม่มีประโยชน์ ถ้าเขาไม่มีอาการอะไรเราก็อยู่เฉย ไว้ให้เขาโตจะแต่งงานค่อยว่ากัน แต่ถ้าเขามีอาการผิดปกติ ก็ตรวจเลือดของเขาเองดู ถ้าเป็นทาลาสซีเมียก็รักษากันไป เหมือนคนเป็นทาลาสซีเมียทั้งหลาย

จะเห็นว่าการตรวจเสียตั้งแต่ก่อนแต่งงาน จะได้ประโยชน์ครบทุกก๊อก และดีที่สุดครับ

[อ่านต่อ...]

ปวดหลัง กินยา Arcoxia และ Norgesic และ Voltaren

ขอถามคุณหมอสันต์ค่ะ

ดิฉันมีอาการปวดหลังมาก จนเดินแทบไม่ได้ ต้องค่อยๆเดินย่อง ก่อนหน้านั้นดิฉันไปเล่นโยคะมา ทานยา Arcoxia และ Norgesic ซึ่งดิฉันมีติดบ้านไว้ประจำและซื้อแจกคนงานในบริษัทเวลายกของปวดหลังด้วย (สำหรับคนงานดิฉันให้เป็น celecoxib แทน จะได้ประหยัดเงิน) ดิฉันกังวลว่าจะมีปัญหาเกี่ยวกับกระดูก จึงไปหาหมอ ซึ่งหมอบอกว่าเป็นกล้ามเนื้อไม่ใช่กระดูก หมอให้ยา Voltaren และ Norgesic มา อยากถามคุณหมอว่ายา Voltaren และ Arcoxia นี้ทานร่วมกันได้ไหม และยา Norgesic นี้เราต้องทานนานเท่าไรจึงจะหาย และโรคปวดหลังของดิฉันนี้ ถ้าไม่ใช่กล้ามเนื้อ จะเกิดจากอะไรได้อีกบ้าง

ตอบ

1. ถามว่ายา Voltaren และ Arcoxia นี้ทานร่วมกันได้ไหม ตอบว่าไม่ได้ครับ เพราะมันเป็นยาพวกเดียวกัน ถ้าทานด้วยกันก็จะเป็นการเบิ้ลโด้ส คือทั้งคู่ต่างเป็นยาแก้อักเสบในกลุ่มชื่อ NSAID จึงมีพิษเหมือนกันเกือบทุกประการ จะต่างกันอยู่ก็นิดเดียวตรงที่กลไกการออกฤทธิ์ของ Arcoxia มีความเจาะจงต่อเอ็นไซม์ที่ลดการอักเสบ (COX-2) มากกว่า และไม่ไปกระตุ้นเอ็นไซม์ที่ทำให้เลือดออกในกระเพาะง่าย (COX-1) จึงทำให้มีโอกาสเลือดออกในกระเพาะน้อยกว่า แต่เลือดก็ยังออก ไม่ใช่ไม่ออก ในอีกด้านหนึ่งยาในกลุ่มต้าน COX-2 เช่นยา Arcoxia นี้ มีพิษต่อระบบหัวใจมากกว่า คือสรุปว่ามีพิษทั้งคู่

2. ถามว่ายา Norgesic นี้ต้องทานนานเท่าไรจึงจะหาย ตอบว่ายานี้ไม่ได้ทำให้หาย เพราะ Norgesic เป็นยาเม็ดผสมระหว่างยาคลายกล้ามเนื้อ (orphenadrine) กับยาแก้ปวดพาราเซ็ตตามอล ใช้บรรเทาอาการปวดเท่านั้น ไม่ได้ใช้รักษาโรค ขีดความสามารถของยาคลายกล้ามเนื้อในการบรรเทาอาการกรณีปวดกล้ามเนื้อหลังนั้น การวิเคราะห์งานวิจัยหลายชิ้น (เมตาอานาไลซีส) พบว่ามันได้ผลเฉพาะช่วง 1-2 สปด.แรก

3. อาการปวดหลัง ไม่ว่าระดับไหน ตั้งแต่ระดับคอลงไปถึงก้นกบ มีได้ 4 สาเหตุคือ

3.1 กล้ามเนื้อและเอ็น (fibromuscular) มีอาการปวด เมื่อย เคล็ด ขัด ยอก

3.2 โคนเส้นประสาทโดนกด (radiculopathy) มีอาการปวดร้าว แปล๊บๆ หรือชา หรือปลายมือเท้าอ่อนแรงร่วมดัวย

3.3 แกนประสาทสันหลังโดนกด (myelopathy) มีอาการกลั้นปัสสาวะอุจจาระไม่อยู่

3.4 โรคจับฉ่าย ซึ่งเป็นที่อื่นไม่เกี่ยวกับระบบกระดูกสันหลัง เช่นมะเร็งแพร่กระจายมา เป็นฝีวัณโรคแถวกระดูกหลัง อักเสบติดเชื้อ เป็นต้น

เอาละ ตอบคำถามคุณหมดแล้ว คราวนี้ขอผมเทศนาของผมบ้างนะ

1. การรักษาปวดหลังเฉียบพลันจากสาเหตุกล้ามเนื้อที่ดีที่สุดคือ

(1) ไม่ต้องใช้ยา เพราะเกือบทั้งหมดมันหายเอง

(2) อย่านอน ให้ฝืนทำกิจกรรมโดยไม่ต้องสนใจอาการ ถ้าไปจำกัดกิจกรรมเพราะกลัวมีอาการ จะทำให้จบลงด้วยการมีโอกาสเป็นปวดหลังเรื้อรังมากกว่า กฎสำหรับคนปวดหลังคือห้ามอ้างปวดหลังแล้วนอนพักเกิน 48 ชั่วโมง

(3) การประคบร้อนหรือประคบเย็นช่วยบรรเทาปวดและตึงได้

(4) การบีบนวดหรือจัดกระดูกช่วยบรรเทาอาการได้ ดีกว่าไม่ทำอะไรเลย และดีเทียบเท่าการรักษามาตรฐาน (มาตรฐาน หมายถึงไปหาหมอ กินยา ทำกายภาพ)

2. ยาในกลุ่ม NSAID ที่คุณซื้อตุนไว้แจกลูกน้อง ไม่ว่าจะเป็น Arcoxia หรือ Voltaren นั้น เป็นยาอันตรายมาก มีพิษแยะ โดยเฉพาะพิษต่อไตซึ่งอันตรายมากจนต้องห้ามใช้เด็ดขาดในผู้เป็นโรคไตเรื้อรัง พิษต่อระบบหัวใจหลอดเลือดและระบบทางเดินอาหารก็ใช่ย่อย เป็นคดีความให้โรงพยาบาลโดนฟ้องเสียเงินมานักแล้ว กฎหมายถึงจัดให้เป็น prescribing drug หมายความว่าต้องหมอสั่งจึงจะกินได้ คุณเล่นซื้อแจกฟรีอย่างนี้ ถ้าคุณโดนลูกน้องฟ้องว่าคุณหวังดีประสงค์ร้ายให้เขาตาย รับประกันว่าหมอที่ไปเป็นพยานศาลจะไม่มีใครเข้าข้างคุณแน่นอน

นพ.สันต์ .ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Straus WL, Ofman JJ. Gastrointestinal toxicity associated with NSAIDs : epidemiology and economic issues. Gastroenterol Clin N Am 2001; 30:895-919.

2. Vane JR, Botting RM. Mechanism of action of NSAIDs. Am J Med 1998;104(3A):2S-8S.

3. Silverstein FE, Faich G, Goldstein J, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs NSAIDs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis;the Class study. A randomized controlled trial-Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000; 284:1247-55.

[อ่านต่อ...]

มีไวรัสตับอักเสบบีอยู่ในตัวเป็นหลายร้อยล้าน จะทำอย่างไร

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

เห็นปัญหาของคนอื่นแล้วไม่เหมือนของผม ขออนุญาตปรึกษาปัญหาของผมบ้างนะครับ เป็นปัญหาหนักอกมานาน คือผมรักษาตับอักเสบบี มีผลการตรวจดังนี้

HBsAg positive
Anti HBs negative
Anti HBc positive
HBeAg positive
Anti HBe negative
Anti HAV negative
Anti HCV negative
HBV-DNA 7.4 ล้าน IU/ml (435 ล้าน copies/ml)
SGOT/SGPT 30/37

คุณหมอที่รักษาซึ่งเป็นแพทย์โรคทางเดินอาหาร รพ.รัฐบาล บอกว่าผมมีไวรัสในร่างกายจำนวนมาก และนัดหมายให้ไปพบอีก โดยไม่ทราบอะไรมากกว่านั้น อยากทราบว่าผมอยู่ในสถานะไหน ต้องทำอย่างไรต่อครับ

ประพจน์)

ตอบ

ประเด็นที่ 1. ผมขอทบทวนให้เข้าใจธรรมชาติของโรคตับอักเสบจากไวรัสบีเรื้อรังก่อนว่ามีสามระยะดังนี้

ระยะที่ 1. ระยะยังไม่รู้จักกัน (immune tolerance phase) หมายความว่าร่างกายยังไม่รู้จักเชื้อ ไม่รู้ว่านี่คือศัตรู จึงปล่อยให้อาศัยอยู่ได้อิสระ

ระยะที่ 2. รู้จักกันและเริ่มทำสงคราม (immune active หรือ immune clearance phase) เป็นระยะที่ร่างกายเริ่มรู้จักไวรัส และเม็ดเลือดขาวจับกินไวรัส ขณะเดียวกันไวรัสส่วนหนึ่งก็อาศัยเม็ดเลือดขาวเป็นสถานที่ก๊อปปี้เพิ่มจำนวนตัวเอง เป็นการสู้กัน มีความเสียหายต่อเซลตับ มีการอักเสบ

ระยะที่ 3. สงบศีกและยอมให้ไวรัสอยู่ (inactive chronic carrier phase) คือสู้กันไม่รู้แพ้ชนะ แต่พออยู่กันอย่างสงบได้ ไวรัสลดจำนวนลงไปมาก แต่ยังมีอยู่ในตัว ร่างกายก็ไม่ได้โถมปราบปรามแล้ว

ประเด็นที่ 2. เป้าหมายของการรักษาโรคนี้คือการป้องกันไม่ให้เป็นมะเร็งตับ เนื่องจากมะเร็งตับเป็นผลสืบเนื่องจากตับแข็ง ตับแข็งเป็นผลสืบเนื่องจากพังผืดแทรกตับ ซึ่งเป็นผลสืบเนื่องจากเซลตับเสียหาย การป้องกันมะเร็งตับจึงมุ่งที่พยายามไม่ให้เกิดความเสียหายต่อตับในระยะสู้กัน

เอาละ ทีนี้มาแปลผลแล็บของคุณ ผมแปลให้ฟังทีละตัวดังนี้

HBsAg positive แปลว่ามีเชื้อไวรัสบีอยู่ในตัว

Anti HBs negative แปลว่าไม่มีภูมิคุ้มกันต่อเปลือกของไวรัส ซึ่งมักได้จากการฉีดวัคซีน

Anti HBc positive แปลว่ามีภูมิคุ้มกันต่อแกนของไวรัส ซึ่งได้มาจากการติดเชื้อตามธรรมชาติ แต่ไม่พอทำลายไวรัสให้หมด

HBeAg positive แปลว่าไวรัสกำลังมีการแบ่งตัวอย่างระเบิดเถิดเทิงอยู่ในตัว

Anti HBe negative แปลว่าร่างกายไม่มีภูมิคุ้มกันต่อยีนไวรัส จึงไม่มีปัญญาไปห้ามการแบ่งตัวของไวรัสได้

Anti HAV negative แปลว่าไม่มีภูมิคุ้มกันเชื้อตับอักเสบเอ. ไม่เกี่ยวกับบี.และไม่ได้เป็นญาติกันด้วย แต่มีนัยสำคัญว่าควรฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสเอ. ก่อนที่จะติดเชื้อแล้วสองแรงแข็งขันรุมยำตับเราให้เละ

Anti HCV negative แปลว่าไม่มีภูมิคุ้มกันเชื้อตับอักเสบซี. ความรู้นี้บอกได้เพียงแต่ว่างานนี้เป็นงานของบี. ซีไม่เกี่ยว ปัจจุบันเรายังไม่มีวัคซีนป้องกันไวรัสซี. แต่ความรู้นี้ก็ช่วยให้เราระวังป้องกันไวรัสซีที่จะมากับการถ่ายเลือดได้

HBV-DNA 7.4 ล้าน IU/ml (435 ล้าน copies/ml) แปลว่ามีไวรัสอยู่ในตัวครึด เป็นร้อยๆล้าน

SGOT/SGPT 30/37 แปลว่าเอ็นไซม์ตับที่ออกมาในเลือดยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ แสดงว่า ณ ขณะนี้ไม่มีการทำลายเนื้อตับ ไม่มีความเสียหายระดับรุนแรงต่อตับ

โดยสรุปคุณติดเชื้อไวรัสมาแล้ว แต่ยังอยู่ในระยะไม่รู้จักกัน (immune tolerance) คุณจึงน่าจะติดมาจากแม่ตั้งแต่สมัยคุณอยู่ในท้อง ทำให้ร่างกายนึกว่าไวรัสนี่ไม่ใช่สิ่งแปลกปลอม นึกว่าเป็นพวกเดียวกัน จึงอยู่กันมาได้ตั้งนานหลายสิบปีโดยไม่ได้กำจัด และปล่อยให้ไวรัสแบ่งตัวเพ่นพ่านเต็มไปหมด แต่โดยพฤติกรรมของไวรัส วันหนึ่งร่างกายต้องรู้จักว่านี่เป็นสิ่งแปลกปลอม และวันนั้นสงครามต้องเกิดขึ้น ซึ่งสงครามเกิดเมื่อไร ตับก็พังเมื่อนั้น รอแต่ว่าจะเกิดเมื่อไร

ในระยะนี้จะใช้ยาต้านไวรัสก็ไม่ได้ เพราะวิธีออกฤทธิ์ของยาต้านไวรัสไม่เหมือนกระสุนปืนที่ยิงโป้งไปที่ตัวไวรัสโดยตรง แล้วตายเลย แต่ออกฤทธิ์ผ่านเซลเม็ดเลือดขาวไม่ให้ไวรัสมาแบ่งตัวในเซล คือไวรัสบีมีธรรมชาติอย่างหนึ่งคือเมื่อมันถูกเม็ดเลือดขาวจับกินเข้าไปในเซล มันจะแอบเข้าไปหาเครื่องปั๊มกุญแจที่อยู่ในเซล แล้วเอาเครื่องนี้ปั๊มเพิ่มจำนวนไวรัสออกมาเพียบ ยาต้านไวรัสไปบล็อกเครื่องปั๊มนี้ไม่ให้ทำงาน ดังนั้นเมื่อไม่มีสงคราม ไม่มีการจับกิน ยาก็ออกฤทธิ์ไม่ได้

สิ่งที่หมอทำได้ในระยะนี้ก็คือ wait and see เฝ้ารอว่าการสู้รบจะเกิดขึ้นเมื่อใด เมื่อเกิดแล้วก็รีบเข้าไปแทรกแซง ด้วยการใช้ยาต้านไวรัสและใช้ยาช่วยลดการอักเสบเสียหายที่ตับ เพื่อไม่ให้ตับพังแล้วต่อยอดไปเป็นตับแข็งและมะเร็งตับ คำว่า wait and see นี้หมายถึงต้องไปหาหมอทุก 6 เดือน เจาะเลือดดูเอ็นไซม์ตับซึ่งเป็นตัวบอกว่าตับเริ่มเสียหายแล้วหรือยัง ถ้าข้อมูลคลุมเครือ โดยเฉพาะในคนที่มีความเสี่ยง เช่นเป็นผู้ชาย มีประวัติมะเร็งปอดในครอบครัว Anti HBe ไม่ขึ้นสักที หมอมีแนวโน้มจะตัดสินใจใช้ยาเร็ว โดยอาจต้องเอาเข็มดูดเนื้อตับออกมาตรวจดู เพื่อช่วยประกอบการตัดสินใจใช้ยา

ดังนั้นคำแนะนำก็คือคุณควรไปติดตามการรักษากับหมอโรคตับอย่างต่อเนื่อง ถ้าหาหมอโรคตับ (hepatologist) โดยเฉพาะไม่ได้ก็รักษากับหมอโรคทางเดินอาหาร (gastroenterologist) ก็ยังดี ซึ่งคงจะต้องต่อเนื่องไปตลอดชีวิตเลยหละครับ ดังนั้นการเลือกหมอเลือกรพ.ก็คำนึงถึงค่าใช้จ่ายในระยะยาวไว้ด้วย โรคไวรัสตับอักเสบบี.เรื้อรังเป็นโรคทันสมัยเพราะมีข้อมูลใหม่มาตลอดเวลา ยาก็ทันสมัย แปลว่ายาแพง และต้องกินกันนานมากๆๆๆ

ยังมีอีกสองเรื่องที่คุณต้องทำคือ
(1) เอาลูกเมียมาตรวจดูเชื้อไวรัสบี (HBsAg) และภูมิคุ้มกัน (Anti HBs, Anti HBc) ให้หมด ถ้ายังไม่ติดเชื้อ และยังไม่มีภูมิคุ้มกัน ก็จับฉีดวัคซีนเสีย
(2) เตรียมพร้อมฟูมฟักภูมิต้านทานของร่างกายคุณไว้ให้ดี ด้วยการพักผ่อนให้พอ ออกกำลังกายให้หนักพอและสม่ำเสมอ กินอาหารถูกส่วนซึ่งต้องหนักไปทางผักและผลไม้ และจัดการความเครียดทางใจให้ดี เพราะเมื่อวันทำสงครามมาถึง ไม่มีอะไรช่วยคุณได้มากเท่าภูมิต้านทานของร่างกายตามธรรมชาติ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Blumberg BS. Australia antigen and the biology of hepatitis B. Science. Jul 1 1977;197(4298):17-25.

2. Norder H, Courouce AM, Magnius LO. Complete genomes, phylogenetic relatedness, and structural proteins of six strains of the hepatitis B virus, four of which represent two new genotypes. Virology. Feb 1994;198(2):489-503.

3. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol. Aug 2006;4(8):936-62.

[อ่านต่อ...]

เป็นความดันแล้วไงต่อ

ไปพบคุณหมอ..ที่รพ. (สงวนนาม) คุณหมอแนะนำว่าให้ทำการตรวจความดันอย่างจริงจังกับหมอผู้เชี่ยวชาญโดยเฉพาะเพราะว่าทุกครั้งที่ได้พบแพทย์นั้นความดันไม่ลดลงเลยถึงแม้จะได้ทำการพักก่อนทำการตรวจ ความดันจะอยู่ที่ประมาณ 130-150 คุณหมอจึงแนะนำให้มาตรวจ ซึ่งพักหลังมีการเจ็บที่หน้าอกด้วย กลัวจะมีโรคอื่นร่วมด้วยเพราะคุณหมอบอกว่าถ้าเป็นความดันจะพาโรคอื่นมาด้วย จึงเรียนถามว่า เป็นความดันแล้วเป็นอะไรได้บ้าง จะไปตรวจต้องนัดหมออย่างไรและอัตราค่าใช้จ่ายประมาณเท่าไร

ตอบ

1. ความดันเลือดสูง นำมาซึ่งโรคหลอดเลือดของสมอง (อัมพาตอัมพฤกษ์) โรคหลอดเลือดหัวใจ (หัวใจขาดเลือด) และโรคไตเรื้อรัง (ไตวายต้องล้างไต) ดังนั้นเมื่อสงสัยว่าจะเป็นความดันเลือดสูง ควรไปรับการตรวจพิสูจน์ให้แน่ชัด ถ้าเป็นแน่ชัด ควรได้รับการรักษา

2. การรักษาความดันเลือดสูงไม่จำเป็นต้องใช้ยาเสมอไป การรักษาความดันเลือดสูงโดยไม่ใช้ยาได้แก่

(1) การลดน้ำหนัก ทำให้ความดันเลือดลดลง 5-20 มม.ต่อน้ำหนักที่ลดได้ 10 กก.

(2) การเปลี่ยนไปกินอาหารที่หนักผักผลไม้โดยมีไขมันต่ำจะลดความดันได้ 8-14 มม.

(3) การลดเกลือในอาหาร จะลดความดันได้ 2-8 มม.

(4) การออกกำลังกายสม่ำเสมอ จะลดความดันได้ 2-8 มม.

(5) การเลิกดื่มแอลกอฮอล์ จะลดความดันได้ 2-4 มม.

3. การนัดหมอก็แล้วแต่ว่าอยากไปรพ.ไหนก็โทรไปรพ.นั้น บอกแผนกที่จะไปตรวจ (เป็นความดันควรไปตรวจแผนกหัวใจ) เขาก็จะรับนัดให้
4. ค่าใช้จ่ายการไปตรวจผู้ป่วยนอกรพ.เอกชน หนึ่งครั้งประมาณ 1500 -3000 บาท บอกหมอไปเลยว่ามีงบประมาณแค่นี้ ไม่ต้องกระมิดกระเมี้ยน ถ้ามีความจำเป็นต้องทำอะไรที่ต้องใช้เงินมาก เช่นต้องตรวจหัวใจเพิ่มเติม หรือต้องรักษาต่อเนื่องใช้เงินแพง หมอเขาจะส่งต่อให้ไปยังรพ.ต้นสังกัดของท่านเอง เพราะคนไทยทุกคนมีต้นสังกัดอยู่แล้ว (สามสิบบาทหรือประกันสังคมหรือราชการ)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

ดิฉันลดความอ้วนไม่สำเร็จ ทำอย่างไรก็ไม่สำเร็จ

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ดิฉันลดความอ้วนไม่สำเร็จ ทำอย่างไรก็ไม่สำเร็จ ได้สรุปกิจวัตรประจำวันและอาหารที่กินมาให้คุณหมอช่วยวิเคราะห์แนะนำด้วยค่ะ

ภาสิณี

กิจวัตรประจำวัน

04.00-05.00น ตื่นนอนไปตลาดซื้อวัตถุดิบมาขาย
05.00-7.00น เตรียมอาหารเพื่อขาย
7.00- 9.00น บริการลูกค้า หยิบขาย
9.00 น มา office
เช็ค fax และ stock โทรเสนอสินค้ากับลูกค้า
10.30น ขึ้นลงบันไดบ้างเพราะต้องติดต่อสื่อสารกับคนในบริษัท
11.00น clear เอกสารหรือหากมีงานตรวจคุณภาพสินค้าหรือบรรจุหีบห่อก็ช่วยกันทำ
12.00-12.30น ทานอาหารกลางวัน
13.00-13.30น ขับรถไปติดต่อขายสินค้าจนถึง 2.000 น
20.30น อาบน้ำดูทีวี 1 ชม
22.00น นอน

อาหารที่ทานใน 1 สัปดาห์ส่วนมากทานอาหารที่ทำจากร้านของเราเองซึ่งส่วนมากรสจัดเค็ม เผ็ด

วันอาทิตย์ เช้า โจ๊กหมูสับไข่ น้ำเต้าหู้ ปาท๋องโก๋
กลางวัน ก๋วยเตี๋ยวต้มยำ 1 ชาม ทานหมดเกลี้ยง
เย็น ข้าวสวย 1 ทัพพี ผัดผัก ปลาทอด

วันจันทร์ เช้า กาแฟ ต้มเลือดหมู ข้าว 1 ทัพพี
กลางวัน ข้าวแกง หมูทอด ผัดผัก
เย็น ข้าวต้ม ผัดผัก แกงจืด ผลไม้ ฝรั่งหรือ แอปเปิ้ล

วันอังคาร เช้า ขนมปังทูน่า 1 คู่ กาแฟร้อนใส่นม 1 ช้อนโต๊ะ
กลางวัน ก๋วยเตี๋ยวหมูสับ 1 ชาม ทานหมดเกลี้ยง น้ำแข็งใส 1 ถ้วย
เย็น โยเกิร์ตใส่ซีเรียล แอปเปิ้ลเขียว

วันพุธ เช้า ข้างแกงส้มผักรวม ไข่ดาว กาแฟร้อน
กลางวัน ก๋วยเตี๋ยวต้มยำวุ้นเส้น 1 ชาม ทานหมดเกลี้ยง
เย็น ทานอาหารนอกบ้าน อาหารญี่ปุ่น สุกี้

วันพฤหัส เช้า ก๊วยจั๋บ กาแฟร้อน
กลางวัน ข้าวผัดกะปิ ยำวุ้นเส้น ยำมะเขือยาว
เย็น ข้าวต้ม ผัดผัก ไข่เจียว

วันศุกร์ เช้า โจ๊กหมูสับไข่ น้ำเต้าหู้ ปาท๋องโก๋
กลางวัน ผัดกะเพราไก่ ไอครีมช็อคโกแลต
เย็น โยเกิร์ตสตอเบอรรี่ น้ำชา

วันเสาร์ เช้า ขนมปังโฮวีทแยม สลัดผักแฮม กาแฟร้อน
กลางวัน ข้าวแกง คั่วกลิ้งหมู แกงจืดผักกาดขาว
เย็น ข้าวต้ม แกงจืดไข่น้ำ


ตอบครับ

หลักฐานทางการแพทย์ที่มีอยู่ปัจจุบัน วิธีลดน้ำหนักที่ได้ผลถาวรมีสองวิธีเท่านั้น คือ (1) การออกกำลังกายเพื่อเผาผลาญแคลอรี่ส่วนเกินในร่างกาย กับ (2) โภชนาการเพื่อไม่ให้แคลอรี่ส่วนเกินเข้าสู่ร่างกาย

ในเรื่องการออกกำลังกาย ดูตารางกิจกรรมของคุณแล้ว คุณได้ออกกำลังกายน้อยมาก แม้ว่าคุณจะภูมิใจว่าได้ออกกำลังกายเช่นเดินบันได ช่วยลูกน้องยกของ ก็ตาม แต่เมื่อเทียบกับระดับการออกกำลังกายที่ร่างกายต้องการยังถือว่าน้อยมาก ระดับการออกกำลังกายแบบต่อเนื่องที่ต่ำที่สุดที่พอจะมีประโยชน์ต่อร่างกายเรียกว่าการออกกำลังกายแบบ short bouts ซึ่งหมายถึงการได้ออกแรงระดับหนักพอควรต่อเนื่องอย่างน้อยสิบนาที สมมุติว่าคุณเดินขึ้นบันไดแบบโสลว์โมชั่น การจะเดินให้ได้สิบนาทีคุณต้องเดินขึ้นประมาณยี่สิบชั้น ที่พูดนี่ไม่ได้ต้องการบลัฟให้กลัว แต่พูดให้เห็นว่าที่ทำไปนั้นมันน้อยมากจนไม่มีนัยสำคัญอะไรเลย เรื่องการออกกำลังกายนี้ผมแนะนำให้คุณทำสองอย่างคือ

1. ในการทำงาน พยายามขยับเคลื่อนไหวให้มาก เดินบันไดแทนการใช้ลิทฟ์ได้ยิ่งดี ยกของ เข็นล้อ ต้องการอะไรเดินไปหยิบเอง อย่าร้องสั่งลูกน้อง ใครมีเรื่องต้องออกแรงทำอะไร รีบเข้าไปช่วย
2. จัดเวลาออกกำลังกายเป็นการเฉพาะวันละหนึ่งชั่วโมง กรณีของคุณถีบจักรยานอยู่กับที่ขณะดูทีวีน้ำเน่าน่าจะเวอร์คที่สุด เลือกจักรยานดีๆ ปรับเพิ่มลดแรงต้านได้ตามกำลังของเรา

ในเรื่องโภชนาการ มีหลายประเด็นที่ต้องทำความเข้าใจให้กระจ่าง

ประเด็นแรก คือคนอ้วนต้องรู้จักการนับแคลอรี่ เพราะถ้ารู้เพียงหลักการว่ากินแคลอรี่เข้าไปให้น้อยกว่าที่ออกกำลังกายเผาผลาญแคลอรี่ทิ้ง แค่นี้ไม่พอ เพราะความรู้แค่นี้เอาไปใช้อะไรในทางปฏิบัติไม่ได้ คุณต้องรู้ว่า

(1) ตัวเราต้องการแคลอรี่วันละกี่แคลอรี่ เช่นกรณีของคุณเป็นสตรีที่ขนาดร่างกายเล็ก (หมายถึงขนาดร่างกายที่ควรเป็นสำหรับคนที่ความสูงขนาดนี้ ไม่ได้หมายถึงขนาดร่างกายปัจจุบันที่บวกไขมันส่วนเกินแล้ว) มีกิจกรรมน้อย (อย่างคุณนี่ถือว่ามีกิจกรรมน้อยแน่นอน) ต้องการแคลอรี่วันละ 1200 แคลอรี่ก็เหลือเฟือแล้ว ไม่นับว่าที่มีสะสมอยู่แล้วที่พุงอีกเท่าไหร่นะ

(2) ต้องรู้ว่าอาหารอะไรมีกี่แคลอรี่ ขั้นที่หนึ่งคือแยกชนิดใหญ่ๆก่อนคือไขมัน 1 กรัมให้ 9 แคลอรี่ คาร์โบไฮเดรต 1 กรัมให้ 4 แคลอรี่ โปรตีนกับผักผลไม้ในชั้นนี้ให้ถือว่าไม่เกี่ยวไว้ก่อน จากนั้นจึงประมาณแคลอรี่รวม อาจใช้ข้อมูลที่เขาวิจัยสำเร็จแล้วตามเว็บไซท์มาแล้วก็ได้ เช่นถ้าเอาข้อมูลสำเร็จของสถาบันวิจัยโภชนาการมหิดลมารวมาวิเคราะห์แคลอรี่ในอาหารวันแรก (วันอาทิตย์) พบว่าทั้งวันคุณได้เข้าไปตั้ง 1600 แคลอรี่แล้ว นี่ขนาดผมนับว่าคุณได้ปาท่องโก๋คู่เดียวนะ

(3) ต้องปันส่วนแคลอรี่ให้ตัวเองรับประทาน ถึงขั้นต้องหั่นเป็นชิ้นแล้วชั่งดูก่อนก็ต้องทำ ถ้าใช้วิธีประมาณ ต้องเผื่อความลำเอียงในใจไว้เสมอ วิธีที่ได้ผลคือคำนวณแคลอรี่ในอาหารได้เท่าไรแล้วเอาสองคูณ จะได้ค่าใกล้เคียงของจริงที่สุด เป้าหมายของการปันส่วนให้ตัวเองก็คือ ให้รับประทานแค่นั้น ประเด็นแคลอรี่จบแค่นี้ แต่เรื่องที่รู้ว่าควรรับประทานแค่ไหนแล้วไม่จบ อันนั้นเป็นประเด็นการจิตวิทยาเรื่องความอยากกิน (food craving) ซึ่งต้องไปแก้ด้วยมาตรการทางจิตวิทยา

ประเด็นที่สอง คือเมนูอาหาร หรือการเลือกว่าจะรับประทานอะไร ไม่รับประทานอะไร อันนี้เป็นการใช้ความรู้เรื่องหมวดอาหารและคุณค่าทางโภชนาการของอาหารแต่ละชนิด จะอ้างว่าต้องรับประทานของที่เขาขายให้ หรือรับประทานของในร้านของเราเองคงไม่เข้าท่า เพราะมิฉะนั้นคนขายหมูสามชั้นก็ต้องรับประทานหมูสามชั้นทุกวัน ซึ่งไม่ใช่ ดังนั้นต้องใช้ความรู้ในการเลือก เช่นเมื่อรู้ว่าไขมันจากสัตว์เป็นไขมันไขมันอิ่มตัว ซึ่งเพิ่มไขมันเลวในร่างกายมากขึ้น ก็ควรหลีกเลี่ยงเมนูที่ประกอบด้วยไขมันจากสัตว์ หรือเมื่อรู้ว่าอินทผาลัมเป็นผลไม้ที่มีดัชนีน้ำตาลสูง ขณะที่แอปเปิลเป็นผลไม้ที่มีดัชนีน้ำตาลต่ำ หากเลือกผลไม้ที่มีดัชนีน้ำตาลต่ำจะได้แคลอรี่น้อยกว่า ก็หลีกเลี่ยงอินทผาลัม เป็นต้น การเลือกนี้อย่าเผลอเชื่อว่าจำใจต้องเลือกเพราะมันเป็นของที่ตัวเราเองเราชอบ หรือทานไม่ได้เพราะมันเป็นของที่ตัวเราเองไม่ชอบ นั่นเป็นความเข้าใจผิดและเป็นการสะกดจิตตัวเองให้ทำทุกอย่างแบบเดิม เพราะความรู้สึกว่าชอบอะไรไม่ชอบอะไรไม่ได้เป็นกรรมพันธุ์ที่ติดตัวมาตั้งแต่เกิด แต่เกิดจากการเรียนรู้ และสมองของเราก็เรียนรู้ใหม่ได้ตลอดเวลา ถ้าเราให้ตัวเองรับประทานอะไรที่เป็นของใหม่ต่อๆกันไปสักพัก แม้แต่เดิมจะไม่เคยชอบ แต่ต่อไปสมองก็จะเรียนรู้ที่จะยอมรับและชอบได้เอง

ประเด็นที่สาม คือสไตล์การปรุงอาหาร (cooking style) เมื่อวิเคราะห์เมนูอาหารที่คุณให้มาแล้ว พบว่าปัญหาใหญ่ที่สุดอยู่ที่สไตล์การปรุงอาหาร เพราะคุณชอบรับประทานอาหารที่ปรุงด้วยการผัดและทอดเป็นส่วนใหญ่ ทำให้ได้แคลอรี่มาก ยกตัวอย่างเช่นปาท่องโก๋เล็กๆหนึ่งคู่คุณได้ไป 140 แคลอรี่แล้ว เกินครึ่งของแคลอรี่นี้มาจากน้ำมันที่ใช้ทอด แม้แต่ก๋วยเตี๋ยวที่คุณทานทุกมื้อกลางวันซึ่งมีแคลอรี่ชามละ 365 แคลอรี่ กว่าหนึ่งในสามของแคลอรี่ของก๋วยเตี๋ยวนี้ก็มาจากไขมัน คือคุณเลือกอาหารที่สไตล์การปรุงมีการใช้ไขมันเป็นส่วนใหญ่ ทำให้ได้รับแคลอรี่มาก หากคุณเปลี่ยนสไตล์การปรุง เช่น เปลี่ยนไปต้ม นึ่ง ย่างแทน หรือผัดผักโดยไม่ใช้น้ำมัน ทอดไข่ดาวด้วยน้ำ ก็จะลดแคลอรี่ในอาหารลงได้อีกมาก

ประเด็นที่สี่ คือสัดส่วนของผักและผลไม้ในอาหารของคุณมีน้อยมาก เฉลี่ยแล้วคุณได้ผักและผลไม้วันละประมาณอย่างละหนึ่งเสริฟวิ่งเท่านั้นเอง ทั้งๆที่ควรจะได้อย่างละ 3 เสริฟวิ่งต่อวัน ดังนั้นคุณจะต้องเพิ่มสัดส่วนอาหารผักและผลไม้ขึ้นไปอีกประมาณสามเท่าตัว ซึ่งแน่นอนว่าจะทำให้สัดส่วนของอาหารให้พลังงานเช่นไขมันและแป้งต้องลดลง เช่นกลางวันเป็นสลัดผักแทนก๋วยเตี๋ยว เป็นต้น

ลองเอาประเด็นทั้งหมดนี้ไปปรับไลฟ์สไตล์ของคุณดูใหม่นะครับ มีอุปสรรคอย่างไรค่อยมาดูกัน


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

ความรู้เรื่องโรคไตเรื้อรัง (CKD)

ความรู้เรื่องโรคไตเรื้อรัง (CKD)


ท่านทราบไหมว่า

- การรู้ตัวว่าเป็นโรคไตแต่เนิ่น ช่วยชะลอโรคไม่ให้ก้าวหน้าไปเป็นโรคไตเรื้อรัง
- ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่เสียชีวิตด้วยโรคหัวใจหลอดเลือด
- อัตราไหลของเลือดผ่านตัวกรองไต (GFR) เป็นตัวประเมินการทำงานของไตที่ดีที่สุด
- ความดันเลือดสูงเป็นต้นเหตุให้เป็นโรคไตเรื้อรัง และโรคไตเองก็เป็นเหตุให้ความดันเลือดสูง
- การมีโปรตีนออกมาในปัสสาวะต่อเนื่องแสดงว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง
- ผู้มีความเสี่ยงเป็นโรคไตเรื้อรังได้แก่ผู้เป็นเบาหวาน ความดันสูง และมีประวัติครอบครัวเป็นโรคไต

ไตช่วยรักษาสุขภาพของท่านได้อย่างไร

นอกจากช่วยขับถ่ายของเสียออกจากร่างกายแล้ว ไตยังช่วย
- ควบคุมปริมาณน้ำและสารเคมีอื่นๆในร่างกาย เช่น โซเดียม โปตัสเซียม แคลเซียม
- ขับยาและสารพิษที่เข้ามาสู่ร่างกายออกทิ้ง
- ปล่อยฮอร์โมนสู่กระแสเลือดเพื่อคุมความดันเลือด สร้างเม็ดเลือดแดง และเสริมความแข็งแรงกระดูก

โรคไตเรื้อรังเกิดจากอะไร

ในบรรดาผู้เป็นโรคไตเรื้อรังทั้งหมด สองในสามส่วนเกิดจากโรคเบาหวานกับความดันเลือดสูง ส่วนสาเหตุอื่นๆได้แก่ ไตอักเสบ (glomerulonephritis) กรรมพันธุ์ โรคเอสแอลอี (SLE) นิ่ว และการติดเชื้อซ้ำซาก

จีเอฟอาร์. (GFR) คืออะไร

จีเอฟอาร์ (GFR หรือ glomerular filtration rate) คือปริมาณเลือดที่ไหลผ่านตัวกรองของไตในหนึ่งนาที เป็นตัวบอกการทำงานของไตที่ดีที่สุด ค่านี้แพทย์คำนวณมาจากค่าครีอาตินิน (Cr หรือ creatinine) ซึ่งได้จากการเจาะเลือด โดยเอาไปคำนวณร่วมกับอายุ เพศ และเผ่าพันธุ์ ของแต่ละคน บางทีจึงเรียกว่า eGFR โดยที่ตัว e ย่อมาจาก estimated หมายถึงว่าได้มาจากการคำนวณ ค่าจีเอฟอาร์ทำให้แพทย์บอกได้ว่าโรคไตเรื้อรังของท่านอยู่ในระยะใด

ระยะ (Stage) ของโรคไตเรื้อรัง

ระยะที่ 1 ตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตแล้ว แต่ไตยังทำงานปกติ (จีเอฟอาร์ 90 มล./นาที ขึ้นไป)
ระยะที่ 2 ตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตแล้ว และไตเริ่มทำงานผิดปกติเล็กน้อย (จีเอฟอาร์ 60-89 มล./นาที)
ระยะที่ 3 ไตทำงานผิดปกติปานกลาง ไม่ว่าจะตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตหรือไม่ก็ตาม (จีเอฟอาร์ 30-59 มล./นาที)
ระยะที่ 4 ไตทำงานผิดปกติมาก (จีเอฟอาร์ 15-29 มล./นาที)
ระยะที่ 5. ระยะสุดท้าย (จีเอฟอาร์ต่ำกว่า 15 หรือต้องล้างไต)

การติดตามและรักษาโรคไตเรื้อรัง

การติดตามโรคไตเรื้อรังด้วยการเจาะเลือดดูค่าจีเอฟอาร์และการตรวจดูโปรตีนในปัสสาวะแล้วให้การรักษาที่เหมาะสม มีความสำคัญต่อการป้องกันไม่ให้ไตเสื่อมเร็ว เมื่อเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 1-2 ควรได้รับการตรวจติดตามทุก 12 เดือน เมื่อเป็นระยะที่ 3 ควรได้รับการตรวจติดตามทุก 6 เดือน เมื่อเป็นระยะที่ 4 ควรได้รับการตรวจติดตามทุก 3 เดือน (หรือทุก 6 เดือนถ้าระดับการทำงานของไตคงที่) เมื่อเป็นระยะที่ 5 ควรได้รับการตรวจติดตามทุก 3 เดือน
สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยแนะนำว่าผู้ที่เป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ขึ้นไปที่จีเอฟอาร์เสื่อมเร็วกว่าปีละ 7 มล/นาที ควรได้รับการตรวจประเมินและคำแนะนำจากอายุรแพทย์โรคไต

เป้าหมายตัวชี้วัดสุขภาพของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

การรักษาโรคไตเรื้อรัง มีเป้าหมายให้ดัชนีวัดต่างๆมีค่าอยู่ในเกณฑ์ดังต่อไปนี้
1. ความดันเลือดต้องไม่เกิน 130/80 mmHg
2. ไขมันเลว (LDL) ในเลือดต้องต่ำกว่า 100 มก./ดล. ถ้าไม่มีโรคหัวใจหลอดเลือดร่วม หรือต่ำกว่า 70 มก./ดล.ถ้ามีโรคหัวใจหลอดเลือดร่วมด้วย
3. ควรรักษาน้ำหนัก ให้ดัชนีมวลกายอยู่ระหว่าง 18.5 – 23 กก./ตรม. (สามารถคำนวณหาดัชนีมวลกายได้เองจากการเอาน้ำหนักเป็นกก.ตั้ง แล้วหารด้วยส่วนสูงเป็นเมตรสองครั้ง)
4. กรณีเป็นเบาหวาน ระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร (FBS) ควรอยู่ระหว่าง 90-130 หรือระดับน้ำตาลสะสม (HbA1C) น้อยกว่า 7.0% )
5. ระดับอัลบูมินในเลือด (ซึ่งบ่งบอกภาวะทุพโภชนาการ)ไม่ควรต่ำกว่า 3.5 ก./ดล.
6. ระดับฮีโมโกลบิน (ซึ่งบ่งบอกภาวะโลหิตจาง) ไม่ควรต่ำกว่า 10%

โภชนาการสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับอาหารโปรตีนในปริมาณพอดีเท่าที่ร่างกายต้องการ ไม่มากเกินไปจนก่อให้เกิดการเสื่อมของไต ไม่น้อยเกินไปจนเกิดภาวะทุพโภชนาการ กล่าวคือกรณีเป็นโรคในระยะที่ 1-3 ควรได้รับโปรตีนวันละ 0.6 – 0.8 กรัม/กก.นน.ตัวที่ควรเป็น กรณีเป็นโรคในระยะที่ 4-5 ควรได้รับโปรตีนวันละ 0.6 กรัม/กก.นน.ตัวที่ควรเป็น โดยอย่างน้อย 60% ของโปรตีนทั้งหมดควรเป็นโปรตีนคุณภาพสูงที่มีกรดอามิโนจำเป็นครบถ้วน เช่น เนื้อสัตว์ ไข่ขาว เป็นต้น ในส่วนของแคลอรี่

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับแคลอรี่ไม่น้อยเกินไปจนเกิดการสลายโปรตีน และไม่มากเกินไปจนเหลือใช้และเก็บสะสมในรูปไขมัน กล่าวคือถ้าอายุต่ำกว่า 60 ปีควรได้แคลอรี่วันละ 35 กิโลแคลอรีต่อกก.นน.ตัวที่ควรเป็น ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปควรได้แคลอรี่วันละ 30-35 กิโลแคลอรีต่อกก.นน.ตัวที่ควรเป็น

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับการดูแลรักษาให้มีระดับโปแตสเซียมในเลือดให้ยู่ในเกณฑ์ปกติ ในกรณีที่มีระดับโปแตสเซียมในเลือดสูง ควรค้นหาสาเหตุ เช่น ผลจากยา ACEI เป็นต้น และควรรับประทานอาหารที่มีโปแตสเซียมต่ำ อันได้แก่ผักต่างๆเช่น แตงกวา แตงร้าน ฟักเขียว ฟักแม้ว บวบ มะระ มะเขือยาว มะละกอดิบ ถั่วแขก หอมใหญ่ กะหล่ำปลี ผักกาดแก้ว ผักกาดหอม พริกหวาน พริกหยวก หรือผลไม้ต่างๆเช่น สับปะรด แตงโม ส้มโอ ส้มเขียวหวาน ชมพู่ พุทรา มังคุด ลองกอง องุ่นเขียว เงาะ แอปเปิ้ล

ในระยะที่มีโปตัสเซียมสูง ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีโปตัสเซียมสูง อันได้แก่ผักต่างๆ เช่น เห็ด หน่อไม้ฝรั่ง บรอคโคลี ดอกกะหล่ำ แครอท แขนงกะหล่ำ ผักโขม ผักบุ้ง ผักกาดขาว ผักคะน้า ผักกวางตุ้ง ยอดฟักแม้ว ใบแค ใบคื่นช่าย ข้าวโพด มันเทศ มันฝรั่ง ฟักทอง อโวคาโด และน้ำผลไม้และผลไม้ต่างๆเช่น น้ำแครอท น้ำมะเขือเทศ กระเจี๊ยบ น้ำผัก ผักแว่น ผักหวาน สะเดา หัวปลี กล้วย กล้วยหอม กล้วยตากฝรั่ง ขนุน ทุเรียน น้อยหน่า กระท้อน ลำไย ลูกพลับ ลูกพรุน ลูกเกด มะม่วง มะเฟือง มะปราง มะขามหวาน แคนตาลูป ฮันนี่ดิว น้ำส้มคั้น น้ำมะพร้าว น้ำแครอทลไม้

ในกรณีที่มีความดันเลือดสูงหรือบวม ควรรับประทานอาหารที่มีโซเดียมต่ำกว่า 100 มิลลิโมลต่อวัน หรือต่ำกว่า 2,300 มิลลิกรัมของโซเดียมต่อวัน หรือเทียบเท่า 5.7 กรัมของเกลือแกงต่อวัน

ในกรณีที่มีฟอสเฟตในเลือดสูงควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีฟอสเฟตสูงเช่น เมล็ดพืช นม เนย กาแฟผง เป็นต้น

ในกรณีที่มีภาวะขาดวิตามินดีร่วมอยู่ด้วย (ทราบจากการเจาะเลือดตรวจดูระดับวิตามินดี) ควรรับประทานวิตามินดีทดแทน เพราะการได้วิตามินดีจากแสงแดดและอาหารธรรมชาติไม่แน่นอน

ในกรณีที่มีภาวะโลหิตจาง (ฮีโมโกลบินต่ำกว่า 10%) เมื่อได้วินิจฉัยแยกโลหิตจางจากสาเหตุอื่นไปหมดแล้ว แพทย์อาจจะรักษาด้วยสารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง erythropoiesis stimulating agent (ESA) ซึ่งในกรณีดังกล่าว หากระดับธาตุเหล็กในร่างกายต่ำ อาจจำเป็นต้องได้รับธาตุเหล็กทดแทนจนกว่าระดับเหล็กในร่างกายจะมีพอเพียง

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ควรระวังไม่ให้ร่างกายขาดน้ำด้วยการดื่มน้ำให้เพียงพออย่างน้อยวันละ 2 ลิตรขึ้นไป ยกเว้นเมื่อเข้าระยะปลายๆของโรคซึ่งมีอาการบวม จึงจะจำกัดน้ำตามปริมาณที่แพทย์แนะนำให้เป็นรายๆไป

การหลีกเลี่ยงยาหรือสารพิษที่ทำลายไต

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทุกคนควรหลีกเลี่ยงการได้รับสารที่เป็นพิษต่อไตต่อไปนี้ คือ
(1) ยาแก้ปวดแก้อักเสบในกลุ่มกลุ่ม non steroidal antiinflammatory drugs (NSAID) และกลุ่ม COX2 inhibitors
(2) ยาปฏิชีวนะในกลุ่ม aminoglycosides ซึ่งเป็นพิษต่อไต
(3) การฉีดสารทึบรังสี (radiocontrast agents) เพื่อการวินิจฉัยโรค
(4) สมุนไพรต่างๆ เพราะสมุนไพรหลายชนิดเป็นพิษต่อไต

การฉีดวัคซีนในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทุกคนควรได้รับการตรวจคัดกรองว่ามีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือมีภูมิคุ้มกันตับอักเสบบีหรือไม่ หากไม่มีเชื้อและไม่มีภูมิคุ้มกัน ควรได้รับการฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบบีจนมีภูมิคุ้มกัน
ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 ขึ้นไป ควรได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ประจำปีทุกปี
กรณีที่อายุ 65 ปีขึ้นไป ควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบ (invasive pneumococcal vaccine) ด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต (End Of Life Care)

     ระยะสุดท้ายของชีวิต (end of life) เกิดขึ้นเมื่อมีสามกรณีต่อไปนี้ครบถ้วน

(1) ผู้ป่วยเป็นโรคหรือสภาวะที่รุนแรงถึงอาจเสียชีวิตได้ทุกเมื่อ
(2) ไม่มีวิธีรักษาใดที่จะยืดอายุให้ยืนยาวออกไปโดยมีชีวิตที่มีคุณภาพด้วย (length of quality life) อีกต่อไปแล้ว
(3) ผู้ป่วย (หรือผู้แทนโดยชอบของผู้ป่วย) ได้รับทราบความรุนแรงของสถานการณ์แล้ว

     หลักการสากลในการดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายของชีวิต มีดังนี้

     1. มีการแต่งตั้งตัวแทนโดยชอบ (Lasting power of attorney - LPA) ขึ้นไว้เผื่อตัดสินใจแทนผู้ป่วย โดยตัวผู้ป่วยเองเป็นผู้แต่งตั้ง ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัวไปแล้วหรือไม่อยู่ในสภาพจะตัดสินอะไรได้ ครอบครัวอันประกอบด้วยญาติทั้งหลายอาจตกลงกันแต่งตั้งตัวแทน ในกรณีที่ไม่รู้จะตั้งใครก็ยึดเอาญาติคนถัดไป (next of kin) ตามลำดับก็ได้ ได้แก่ (1) คู่สมรส (2) บุตรหรือธิดา (3) บิดาหรือมารดา (4) พี่หรือน้อง วิธีแต่งตั้งก็ไม่ได้ยุ่งยาก เพียงแต่แจ้งชื่อให้แพทย์หรือผู้แทนของแพทย์ผู้ดูแลทราบ แล้วแพทย์หรือผู้แทนลงบันทึกชื่อของผู้เป็นตัวแทนโดยชอบไว้ในเวชระเบียน ก็ใช้ได้แล้ว

     2. มีการจัดทำแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance care planning -ACP) ในระยะสุดท้ายของชีวิต แพทย์ผู้ดูผู้ป่วย พึงร่วมกับผู้ป่วยหรือผู้แทนโดยชอบ จัดทำแผนการดูแลล่วงหน้า ขึ้น โดยอาจจัดทำผ่านการประชุมเครือญาติ (family conference) หรือผ่านการหารือเฉพาะตัวผู้ป่วย/ผู้แทนโดยชอบ ทั้งนี้สุดแล้วแต่ความประสงค์ของผู้ป่วย/ผู้แทนโดยชอบ

    3. กระบวนการจัดทำแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance care planning -ACP) ประกอบด้วยขั้นตอนดังนี้

3.1. ประเมินภาพรวมของสถานการณ์ (assessment)

3.2. เปิดเผยข้อมูลให้ผู้เกี่ยวข้อง (disclosure)

3.3. ปรึกษาหารือกัน (discussion)

3.4. แก้ไขข้อขัดแย้ง (conflict resolution) ตามความจำเป็น ซึ่งรวมถึงการนัดหมายหารือซ้ำหลายครั้ง, การหาความเห็นที่สอง, การหาบุคคลอื่นมาเป็นคนกลางเพื่อยุติ, หรือการหาความเห็นด้านกฎหมาย

3.5. สรุปประเด็นที่ตกลงกันได้ (consensus) ออกมา

3.6. บันทึก (documentation) ข้อสรุปที่ตกลงกันได้แล้วเป็น ACP เก็บไว้ในเวชระเบียน

3.7. สื่อสาร (communication) สาระสำคัญของ ACP ให้ผู้ร่วมทีมรักษาผู้ป่วยทุกคน และสมาชิกครอบครัวตามรายชื่อที่ผู้ป่วย/ผู้แทนโดยชอบ อนุญาตให้รับทราบข้อมูลได้

     4. สาระสำคัญของแผนการรักษาล่วงหน้า (Advance care planning -ACP) ควรครอบคลุมประเด็นต่อไปนี้

4.1. ชื่อผู้เข้าร่วมประชุมจัดทำแผนทุกคน

4.2. เจตนารมณ์ล่วงหน้าของผู้ป่วย (advance directive) ถ้ามี

4.3. มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายของโรงพยาบาลแห่งนั้น ซึ่งมักรวมถึง

4.4. การบรรเทาอาการปวดอย่างเต็มที่ ซึ่งรวมถึงการใช้ยาแก้ปวดทุกชนิดทั้ง sedation, NSAID, opioids, bisphosphonate โดยที่การใช้ยานั้นอาจเป็นเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วขึ้นก็ได้

4.5. การบรรเทาอาการหอบเหนื่อยอย่างเต็มที่ ซึ่งรวมถึงการใช้ opioids และออกซิเจน โดยที่การใช้ยาอาจเป็นเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วขึ้นก็ได้

4.6. การบรรเทาอาการซึมเศร้าอย่างเต็มที่ ซึ่งรวมถึงการใช้ยา Tricyclic หรือ SSRI

4.7. การรักษาพิเศษที่กำหนดไว้ล่วงหน้าว่าประสงค์ให้ทำ หรือไม่ประสงค์ให้ทำเฉพาะราย เช่น

     4.7.1 การให้ IV fluid

     4.7.2 การให้ NG tube feeding

     4.7.3การให้สารอาหารทางหลอดเลือด

     4.7.4 การให้เคมีบำบัด

     4.7.5 การใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยระยะสุดท้ายของโรคไม่ติดเชื้อ

     4.7.6 การใส่ Endotracheal tube / ventilator

     4.7.7 การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไป ICU/CCU

     4.7.8 การ deactivate เครื่อง ICD

     4.7.9 คำสั่ง No CPR

อื่นๆตามความจำเป็นเฉพาะราย

     5. บทบาทของแพทย์ แพทย์พึงประเมินอาการปวด อาการหอบเหนื่อย และอาการซึมเศร้า ของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ และให้การรักษาอย่างเต็มที่ตามมาตรฐานการรักษาผู้ป่วยระยะสุดท้ายของแต่ละโรงพยาบาล โดยไม่ "ทิ้ง" ผู้ป่วยด้วยเหตุเพียงว่าตนเองรู้สึกว่าไม่อาจช่วยเพิ่มความยืนยาวของชีวิตให้แก่ผู้ป่วยได้อีกต่อไปแล้ว
     ความเป็นจริงคือการที่แพทย์มาให้ความเอาใจใส่ดูแลนั่นแหละเป็นการเพิ่มคุณภาพชีวิตในระยะสุดท้ายให้แก่ผู้ป่วย แพทยย์ควรถือปฏิบัติเช่นนี้แม้ในผู้ป่วยที่ระดับความรู้ตัวต่ำหรือโคม่าไม่รู้ตัวแล้ว เพราะงานวิจัยตามดูกลุ่มคนที่กลับมารู้ตัวหลังจากผ่านระยะโคม่าแล้ว พบว่าขณะหมดสติอยู่นั้น บ่อยครั้งที่สมองยังรับรู้สิ่งเร้าและจดจำเหตุการณ์ได้

     6. บทบาทของพยาบาลและทีม ทีมงานผู้รักษาพยาบาล พึงสนับสนุนผู้ดูแลผู้ป่วย (caregiver) ดังนี้

6.1. บันทึกนามของผู้ดูแลผู้ป่วยไว้ในเวชระเบียน

6.2. มอบ “คู่มือการเป็นผู้ดูแลผู้ป่วย” และให้ความรู้เรื่องการเป็นผู้ดูแลผู้ป่วย

6.3. ประเมินความต้องการเชิงจิตวิทยา (emotional need) ของผู้ดูแลผู้ป่วยเป็นระยะๆ และให้การสนับสนุน (psychological support) ผู้ดูแลผู้ป่วยตามความจำเป็น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

...............................

บรรณานุกรม

1. Updated guidelines on palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life. The American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;148:141-146, 147-159.

2. Guidelines for end-of life care and decision-making. Department of Health, NSW, Australia. Avaialble on Apr 22, 2010 at http://www.health.nsw.gov.au/policies/gl/2005/pdf/GL2005_057.pdf

3. End of life care. National Health Service (NSH). Available on Apr 22, 1010 at http://www.endoflifecare.nhs.uk/eolc/files/F2023-EoLC-ACP_guide_for_staff-Aug2008.pdf

[อ่านต่อ...]

การเป็นผู้ดูแลคนป่วยเรื้อรัง (Caregiver)

การเป็นผู้ดูแลคนป่วยเรื้อรัง (Caregiver)



นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์



ผู้ดูแล (Caregiver)

การได้มาเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง หรือที่ฝรั่งเรียกว่า caregiver นั้น มักเกิดขึ้นแบบกะทันหัน ส่วนใหญ่เป็นเหตุการณ์ที่คนที่เรารักต้องล้มป่วยลงโดยไม่ได้คาดหมาย ผู้ดูแลส่วนใหญ่จึงตกอยู่ในสภาพมือสมัครเล่นที่ต้องมามีความรับผิดชอบแบบล้นฟ้าชนิดไม่รู้ตัว เมื่อเวลาผ่านไป ผู้ดูแลส่วนหนึ่งเรียนรู้และพัฒนาตัวเองจากความเป็นมือสมัครเล่นไปเป็นมืออาชีพ คือปรับตัวได้ มีความสุขกับภารกิจใหม่เป็นอย่างดี แต่ผู้ดูแลส่วนใหญ่มักตกอยู่ในสภาพตั้งหลักไม่ทัน ปรับตัวไม่ได้ แม้เวลาจะผ่านไปเนิ่นนานหลายปีก็ตาม ทำให้วันเวลาที่ใช้ทำสิ่งดีๆเพื่อคนที่ตนรัก กลับกลายเป็นวันเวลาที่ตนเองมีความทุกข์ไปอย่างน่าเสียดาย การได้เป็นหมอดูแลผู้ป่วยเรื้อรังมามากพอควร ทำผมทราบว่าปัญหาที่เกิดกับผู้ดูแลนั้นเป็นปัญหาเส้นผมบังภูเขาแท้ๆ เพียงแค่เปลี่ยนมุมมองเสียใหม่ ก็จะพลิกสถานการณ์จากทุกข์มาเป็นสุขได้


อะไรคือความรับผิดชอบของผู้ดูแล (Responsibility)


ในฐานะผู้ดูแลคนป่วยเรื้อรัง คุณอาจจะเข้าใจว่าความรับผิดชอบหลักของคุณคือคนป่วยซึ่งเป็นคนที่คุณรัก แต่ความจริงไม่ใช่เช่นนั้น คุณกำลังเข้าใจผิดแล้ว ความรับผิดชอบหลักของคุณคือตัวคุณเอง ไม่ใช่คนป่วยที่คุณดูแล
สหพันธ์ผู้ดูแลผู้ป่วยในครอบครัวและศูนย์ผู้ดูแลแห่งชาติอเมริกัน ได้รวบรวมหลักฐานซึ่งยืนยันได้ว่าผู้ดูแลผู้ป่วยในครอบครัวเป็นกลุ่มคนที่เสี่ยงต่อการสูญเสียสุขภาพกายและสุขภาพจิต รวมถึงการมีโอกาสเป็นความดันเลือดสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และโรคหัวใจ มากขึ้น นอกจากนี้ผู้ดูแลผู้ป่วยในครอบครัวยังมีอัตราการดื่มแอลกอฮอล์ สูบบุหรี่ และใช้ยาเสพย์ติดอื่นๆเพิ่มขึ้นด้วย
เพื่อให้คนป่วยที่คุณรักได้สิ่งที่ดีที่สุด คุณต้องมีสุขภาพกายและสุขภาพจิตในสภาพที่ดีที่สุดด้วย ในกรณีจำเป็นก็ต้องหาความช่วยเหลือจากแพทย์หรือวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง คุณพึงทำตัวเองให้อยู่ในสภาพที่มีพลังอยู่เสมอ รับประทานอาหารอย่างถูกต้องและได้ส่วน ออกกำลังกายสม่ำเสมอ หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์ บุหรี่ และสารเสพย์ติด และหาอะไรที่คุณรื่นเริงบันเทิงใจทำ สิ่งเหล่านี้ไม่ใช่เป็นการเห็นแก่ตัว แต่เป็นความฉลาดในการทำหน้าที่ผู้ดูแลให้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ


จงอยู่ในโลกของความเป็นจริง (Reality testing)


การเป็นผู้ดูแล คุณต้องอยู่ในโลกของความเป็นจริง ว่าอะไรคุณดลบันดาลได้ อะไรคุณดลบันดาลไม่ได้ การที่คนที่คุณรักต้องป่วยด้วยโรคเรื้อรังนั้นเป็นอะไรที่เกินความสามารถของคุณจะไปดลบันดาลอะไรได้ แต่คุณกำหนดได้ว่าคุณจะสนองตอบต่อสถานการณ์นี้อย่างไรดี โดยคุณต้องทำไปทีละขั้นดังนี้


ขั้นที่ 1. คือการยอมรับบทบาทของการเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยก่อน ยอมรับก่อนว่ามันอาจะเป็น “งาน” หรือเป็น “อาชีพ” ระยะยาว การยอมรับความจริงอันนี้จะทำให้คุณคิดวางแผนและหาตัวช่วยถ้าจำเป็น สมาคมผู้ดูแลผู้ป่วยในครอบครัวแห่งชาติพบว่าเพียงแค่ปรับทัศนคติให้ยอมรับได้ ก็จะมีผลต่อสถานการณ์ของคุณมหาศาล การยอมรับว่ามันเป็นงานหรือเป็นอาชีพที่มีชื่อคุณเป็นผู้รับผิดชอบ จะทำแนวโน้มที่คุณมาโกรธมาเครียดกับตัวเองและการปิดกั้นการเสาะหาความช่วยเหลือจากคนอื่นลดน้อยลง


ขั้นที่ 2 คือการทำความเข้าใจกับขอบเขตงานการเป็นผู้ดูแลในระยะยาว ถ้าคุณไม่ได้วางจังหวะก้าวย่างให้ดี คุณจะหมดพลังก่อนที่งานจะสำเร็จ ให้คิดถึงงานดูแลผู้ป่วยเรื้อรังเหมือนการวิ่งมาราธอน ไม่ใช่วิ่งร้อยเมตร นักวิ่งมาราธอนเข้าสู่การแข่งขันโดยกำหนดจังหวะจะโคนในการวิ่ง และเตรียมอุปกรณ์และตัวช่วยเช่นน้ำดื่ม ผ้าเช็ดเหงื่อ หรือสิ่งอื่นๆที่ต้องใช้ในระหว่างทางไปด้วยให้พร้อมตั้งแต่ก่อนออกวิ่ง มีคนไม่น้อยที่เข้ารับหน้าที่ผู้ดูแลแบบ “ลุยอย่างบ้าดีเดือด” แล้วก็หมดแรงในเวลาอันรวดเร็ว ควรทำความเข้าใจก่อนว่าการดูแลในระยะยาวมีผลระยะยาวต่อตัวเราเช่นกัน วางจังหวะก้าวให้ดี และยอมรับความจริงว่าเราอาจจะต้องการความช่วยเหลือในระหว่างทาง ยิ่งคุณเข้าใจจังหวะก้าวย่างและเสาะหาความช่วยเหลือเร็วได้เท่าใด ก็ยิ่งจะดีกับคนป่วยซึ่งคุณรักมากเท่านั้น


ขั้นที่ 3. จงต่อสู้กับเจตคติที่เป็นลบและความคิดที่ไม่สอดคล้องกับความเป็นจริง เจตคติของคุณเป็นอุปสรรคสำคัญที่สุดที่จะทำให้คุณขาดการดูแลตนเองและทำหน้าที่คนดูแลผู้ป่วยได้ไม่สมบูรณ์เท่าที่ควร จิตใจของคุณจะเชื่อสิ่งที่คุณพร่ำบอกมัน จงบอกมันว่าคุณรับเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยแล้ว คุณจะต้องมีสุขภาพกายดีให้ได้ ต้องมีสุขภาพจิตที่ดีให้ได้ คุณตั้งใจจะทำงานนี้ให้ได้ดีที่สุด การที่คุณจะดูแลตัวเองไปด้วย ไม่ได้หมายความว่าคุณทอดทิ้งผู้ป่วยซึ่งเป็นคนที่คุณรัก อีกทั้งคุณก็จะต้องเสาะหาความช่วยเหลือในบางเรื่องบางอย่างด้วย 

พักเอาแรง (Refresh)

สิ่งสำคัญที่สุดที่คุณพึงทำให้กับตัวคุณเองและคนป่วยที่คุณรักคือการจัดเวลาและสถานที่ให้คุณได้อยู่กับตัวเอง สิ่งนี้คุณต้องจงใจทำให้ได้ทุกวัน อาจจะเป็นเรื่องง่ายๆเช่นเล่นเกมส์คอมพิวเตอร์สักสิบนาที ถ้าคุณไม่เรียนรู้ที่จะจัดเวลานอก ความคับข้องใจจะสะสมจนถึงระดับเดือดพล่านในที่สุด คุณจะทำอะไรด้อยประสิทธิภาพลง และความสัมพันธ์ระหว่างคุณกับคนป่วยที่คุณรักก็จะพลอยเสียหายไปด้วย
หาเวลาออกไปเดินเล่น 10 – 15 นาที วันละสักสองครั้ง แม้ว่าจะเป็นแค่การเดินรอบๆสนามในบ้านก็ตาม
เลือกมุมใดมุมหนึ่งในบ้านที่เป็น “มุมสงบ” ของคุณเอง เป็นมุมที่คุณจะหลบไปนั่งหายใจเข้าออกลึกๆสักหลายๆที หรือหลับตาพริ้มเพื่อพัก หรืออ่านหนังสือ สวดมนต์ นั่งสมาธิ ฟังดนตรี ร้องเพลง เขียนบันทึก คุยกับเพื่อนทางโทรศัพท์ หรือแค่พักเงียบๆไม่ทำอะไรเลยสักสองสามนาที
จัดตาราง “เวลานอก” สำหรับตัวคุณเอง เลือกเวลาที่ปกติคนป่วยที่คุณรักมักจะนอนหลับ ทานอาหาร ดูทีวี. หรือเป็นเวลาที่คนป่วยสบายที่สุด ใหม่ๆคนป่วยอาจจะเรียกร้องหาคุณในช่วงเวลานี้บ้าง แต่ในที่สุดก็จะค่อยๆคุ้นเคยไปเองว่านี่เป็นเวลาส่วนตัวของคุณและจะเลิกรบกวนคุณไปเอง คุณเองต้องยืนยันในแบบนิ่มๆว่านี่เป็นเวลาที่คุณต้องมี และให้รางวัลคนป่วยที่คุณรักเมื่อคุณกลับมาจากการพักและมีความสดชื่นมากกว่าเดิม 

เติมพลัง (Rejuvinate)

งานวิจัยในสิบปีที่ผ่านมาชัดแล้วว่าผู้ดูแลผู้ป่วยที่อุทิศตนให้กับคนที่ตนรักจนไม่ใส่ใจกับความจำเป็นของตัวเองนั้นท้ายที่สุดจะกลายเป็นคนป่วยเสียเอง งานวิจัยผู้ดูแลคู่สมรสซึ่งป่วย พบว่าตัวผู้ดูแลที่มีความเครียดทางอารมณ์มีความเสี่ยงเสียชีวิตสูงกว่าคนที่ไม่ต้องทำหน้าที่ผู้ดูแลคู่สมรสที่ป่วยถึง 63%
การออกกำลังกายเป็นสิ่งที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีผลดีต่อสุขภาพกายและสุขภาพจิต มันช่วยต้านความกังวล ลดภาวะซึมเศร้า บรรเทาความรู้สึกโกรธ มันเสริมภูมิคุ้มกันโรคและลดความเสี่ยงของโรคเช่นมะเร็งและโรคหัวใจ ช่วยรักษาน้ำหนักไม่ให้อ้วน ช่วยลดความดันเลือดได้ดีพอๆกับการใช้ยาลดความดัน การออกกำลังกายสั้นๆครั้งละ 10 นาทีวันละ 3 ครั้ง ได้ประโยชน์เหมือนกับการออกกำลังกายครั้งใหญ่รวดเดียว 30 นาที ทุกหนึ่งชั่วโมงที่ออกกำลังกาย จะได้ความยืนยาวของชีวิตเพิ่มมาอีกประมาณสองชั่วโมง นอกจากคุณประโยชน์ที่กล่าวข้างต้นแล้ว การออกกำลังกายยังทำให้ภาพลักษณ์ของตัวเราเองดีขึ้น มีพลังกายพลังใจดีขึ้น ดีขึ้น กล้ามเนื้อแข็งแรง การไหลเวียนเลือดดีขึ้น ป้องกันกระดูกพรุน เสริมสร้างความกระตือรือล้นและการมองโลกแง่ดี ลดโรคหัวใจขาดเลือดในผู้หญิงได้ 30 – 40% ลดอัมพาตอัมพฤกษ์ ได้ 20% ถ้าออกกำลังกายระดับปานกลาง หรือ 27% ถ้าออกกำลังกายระดับหนักมาก ทำให้หลับง่าย ทำให้เลิกบุหรี่ได้เร็ว ทำให้มีโอกาสได้ใช้ชีวิตกลางแจ้ง ได้รับแสงแดด ช่วยผิวหนังสร้างวิตามินดีซึ่งมีคุณหลายอย่างต่อร่างกาย 


เติมอาหารที่ดี (Replenish)


ความเครียดมีผลต่อการรับประทานอาหารได้หลายแบบ บางคนเครียดแล้วทานทุกอย่างที่ขวางหน้า โดยเฉพาะอย่างยิ่งคาร์โบไฮเดรต บางคนเครียดแล้วทานอะไรไม่ลง แต่ไม่ว่าจะเป็นการสนองตอบแบบไหน ก็ล้วนทำให้สุขภาพแย่ลง
การปลูกฝังนิสัยโภชนาการทีดีเป็นเรื่องยากสำหรับทุกคน ยิ่งยากเป็นทวีคูณสำหรับผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง บางครั้งคนป่วยที่คุณดูแลต้องการอาหารเฉพาะอย่าง บางครั้งเวลาของคุณก็จำกัดจนเกินกว่าที่จะมาพิถีพิถันเรื่องการกิน แต่อย่างไรเสียคุณก็ต้องกินให้ถูกต้อง ต้องปลูกฝังนิสัยโภชนาการที่ดีขึ้นให้ได้ เริ่มที่ร้านขายอาหาร รู้จักอ่านฉลาก เลือกซื้ออาหารที่มีประโยชน์ อะไรที่ไม่ดีต่อร่างกายอย่าซื้อกลับบ้าน อะไรที่คุณไม่เอาเข้าบ้าน คุณก็จะไม่มีโอกาสได้รับประทาน 
วางเป้าหมายไปที่อาหารซึ่งมีไขมันอิ่มตัวต่ำ มีไขมันทรานส์ (trans fat) ต่ำ มีโซเดียม (ความเค็ม) น้อย และมีผักและผลไม้เป็นปริมาณสูง และมีกากชนิดละลายได้สูง เลือกเนื้อ หมู ไก่ ที่เป็นเนื้อล้วนๆไม่ติดมันแทนเนื้อปนมัน เลือกปลาแทนเนื้อสัตว์อื่นให้บ่อยที่สุดถ้าเป็นไปได้ เลือกธัญพืชไม่ขัดสี (โฮลเกรน) เช่นข้าวซ้อมมือแทนข้าวขาว ขนมปังโฮลวีทแทนขนมปังขาว เลือกนมไร้ไขมันหรือนมพร่องไขมันแทนนมสดธรรมชาติแบบโฮลมิลค์ ใช้ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวเช่นน้ำมันมะกอก และไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนเช่นน้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันรำ แทนไขมันอิ่มตัวเช่นน้ำมันปาล์ม พยายามลดอาหารที่มีรสหวาน รสมัน และรสเค็ม ให้น้อยลง
ผักและผลไม้มีคุณอนันต์เพราะเต็มไปด้วยวิตามิน เกลือแร่ และกาก โดยที่มีแคลอรี่ต่ำ การรับประทานผักและผลไม้ให้หลากหลายช่วยลดความเสี่ยงของโรคต่างๆลง เลือกผักและผลไม้ที่มีสีเข้มจะให้วิตามินและเกลือแร่ในปริมาณสูง


เสาะหาความช่วยเหลือ (Reach out)


การเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยจำเป็นต้องสื่อสารกับผู้คนจำนวนมากเพื่อความอยู่รอดของเราเอง คุณต้องเชื่อมโยงกับครอบครัว เพื่อนๆ เพื่อนร่วมงาน นายจ้าง หมอ พยาบาล บริษัทประกัน แม้กระทั่งคนป่วยซึ่งคุณรักเองก็อาจจะไม่ใช่คนเดิมที่เขาหรือเธอเคยเป็น การสื่อสารแบบสร้างสรรค์และสื่อสารให้ได้ผลเป็นสิ่งจำเป็นมาก ยิ่งสื่อสารได้ชัดเจน เจาะจง และสร้างสรรค์มากเท่าใด ก็ยิ่งมีแนวโน้มจะได้รับการสนองตอบมากเท่านั้น การที่คุณตกอยู่ภายใต้ภาวะเครียดและต้องแบกรับความรับผิดชอบมากมายอาจทำให้เป็นการยากที่จะโฟคัสและเลือกสรรคำพูดให้ตรงกับความรู้สึกและความต้องการของคุณ แต่ก็ต้องพยายาม รวมถึงพยายามเข้าใจว่าคนอื่นคาดหวังอะไรจากตัวคุณด้วย คุณจึงต้องตั้งสติให้ดี ใจเย็นๆ อดทน และควบคุณอารมณ์และความรู้สึกที่พุ่งพล่านให้ดี ต่อไปนี้เป็นแนวทางพื้นฐานของการสื่อสารที่ดี
ต้องเป็นคนกระจ่างชัดว่าตนเองต้องการอะไร จริงใจ และอดทน ถนนข้างหน้ายังยาวไกล คุณต้องการความช่วยเหลือจากใครต่อใครอีกมากมาเป็นทีมงานของคุณ มาอยู่ข้างคุณ มาช่วยเหลือคุณ
จงสื่อสารโดยเอาความกังวลของเราเป็นตัวตั้ง ( I message) อย่าสื่อสารโดยเอาการตำหนิผู้อื่นเป็นตัวตั้ง (You message) อย่างเช่นบอกว่า “ผมรู้สึกโกรธ” ก็ดีกว่าจะพูดว่า “คุณทำให้ผมโกรธ” บอกความรู้สึกของคุณออกไปโดยไม่ตำหนิใคร จะได้ไม่ไปกระตุ้นให้คนอื่นตั้งป้อมป้องกันตัวเอง อันจะทำให้เราถูกโดดเดี่ยวในที่สุด
เคารพสิทธิและความคิดความรู้สึกของคนอื่นด้วย อย่าพูดอะไรที่ไปริดรอนสิทธิหรือพูดอะไรที่ “บาดใจ” คนอื่น จำไว้ว่าคนอื่นก็มีสิทธิที่จะแสดงความรู้สึกของเขาเหมือนกัน ซึ่งถึงตอนนั้น เราควรเป็นผู้ฟัง
พูดให้กระจ่างชัดและเจาะจง พูดกับคนที่เราอยากจะส่งข่าวถึงตรงๆ อย่าพูดผ่านคนอื่น อย่าคาดหมายว่าเขาจะเดาใจเราออก ไม่มีใครเป็นนักเดาใจคน จริงอยู่เมื่อคุณบอกออกไปตรงๆว่าคุณต้องการอะไรหรือรู้สึกอย่างไร มันอาจมีความเสี่ยงที่คนอื่นเขาจะไม่เห็นด้วยอยู่บ้าง แต่การพูดของเรายังอยู่ในขอบเขตเคารพความเห็นของคนอื่น เมื่อทั้งสองฝ่ายได้พูดออกมาอย่างตรงไปตรงมา โอกาสที่ทั้งสองฝ่ายจะเข้าใจกันก็มีมากขึ้น อย่าลืมว่าเราต้องเป็นคนฟังที่ดีด้วย เพราะการฟังเป็นส่วนสำคัญที่สุดของการสื่อสาร 
ถ้าพูดครั้งแรกแล้วไม่ได้ผล ลองพยายามอีกครั้ง อาจจะเป็นอีกเวลาหนึ่งหลังจากนั้น เพราะบางครั้งอาจจะไม่ใช่เวลาที่เหมาะสำหรับสื่อสารบางเรื่อง
การสื่อสารกับคนป่วยที่เรารัก กรณีเขาหรือเธอเป็นอัมพาต บางคนมีภาวะพูดไม่ได้ (aphasia) คือเราพูดไปเขาเข้าใจ แต่เขาแสดงความเข้าใจและความรู้สึกของเขาออกมาให้เราเข้าใจไม่ได้ เราไม่ต้องตะโกนให้ดังขึ้น แต่ควรพูดให้ช้าลง ตั้งใจพูด ขยันพูด และอดทน นอกจากนี้คนเป็นอัมพาตยังมักมีอารมณ์ขึ้นๆลงๆ ซึ่งเราต้องเข้าใจธรรมชาติของโรค และให้อภัยว่าโรคของเขาทำให้เขามีอารมณ์แบบนั้น
การสื่อสารกับสมาชิกในครอบครัว เป็นธรรมดาเมื่อมีคนป่วย ทุกคนในครอบครัวจะเครียดหมด ยิ่งเครียดมากขึ้นเมื่อสมาชิกต้องอุทิศเวลาและเงินมาดูแลผู้ป่วย ยามที่ทุกคนต่างตื่นกลัวและกังวลกับสถานการณ์ อารมณ์จะขึ้นสูงถึงจุดระเบิดได้ง่ายๆ ความตั้งใจดีอาจกลายเป็นความเข้าใจผิดหรือโกรธ หรือกลัว ควรเริ่มการสื่อสารที่ดีด้วยการประชุมสมาชิกครอบครัว เปิดโอกาสให้สื่อสารกันอย่างเปิดเผย จริงใจ และสร้างสรรค์
การสื่อสารกับหมอ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ที่ช่วยดูแลคนป่วย ถ้าคุณในฐานะผู้ดูแลคนป่วยมีความสัมพันธ์ที่ดีกับหมอพยาบาลอาจมีผลดีเหลือเชื่อต่อคนป่วยที่คุณรัก คุณจึงต้องสร้างและบ่มเพาะความสัมพันธ์อันดีนี้ขึ้นมาให้ได้
การสื่อสารกับเพื่อนๆของคุณเอง อย่าลืมว่าคุณยังต้องการเพื่อน อย่าปิดกั้นตัวเอง อย่างน้อยคุณก็ยังต้องการกำลังใจจากพวกเขา และการเชื่อมโยงกับเพื่อนยังทำให้คุณสามารถใช้ชีวิตปกติของคุณต่อไปได้
การสื่อสารกับนายจ้าง คุณอาจจะยังต้องรักษางานอาชีพไว้อยู่ แม้การทำงานจะขาดๆวิ่นๆเพราะต้องทำหน้าที่ผู้ดูแลคนป่วย ทั้งเหนื่อย หงุดหงิด และไม่อาจโฟคัสที่งานอย่างที่เคยทำได้ในอดีต แต่หากจำเป็นต้องรักษางานไว้ก็ต้องหาความลงตัวในการเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยควบคู่ไปกับการทำงาน ต้องเรียงลำดับความสำคัญก่อนหลังของสิ่งที่ต้องทำ เรียนรู้ที่จะมอบหมายงานให้คนอื่นบ้าง อย่ากลัวที่จะต้องขอความช่วยเหลือจากคนอื่น เปิดช่องทางสื่อสารกับทุกๆคนไว้ ใช้ประโยชน์จากระบบช่วยเหลือสวัสดิการของบริษัทถ้ามี และใช้วันหยุดวันพักร้อนให้เป็นประโยชน์เพื่อการพักผ่อนจริงๆ อย่างน้อยแม้เพียงหนึ่งวันก็ยังดี
การสื่อสารกับผู้ดูแลผู้ป่วยด้วยกัน การคุยกันกับคนที่เคยหรือกำลังประสบเรื่องอย่างเดียวกันให้ประโยชน์เกินคาดเสมอ เช่น เมื่อพาผู้ป่วยไปทำกายภาพบำบัด ลองคุยกับผู้ดูแลผู้ป่วยคนอื่นในโถงนั่งรอดู หรืออาจใช้เว็บไซท์ของผู้ดูแลซึ่งมีการแชร์ข้อมูลและความรู้สึกในหมู่ผู้ดูแลด้วยกันอย่างกว้างขวาง
แหล่งความรู้สำหรับผู้ดูแลผู้ป่วย เช่นเว็บไซท์ www.TheFamilyCareGiver.org เป็นต้น




เฝ้าระวังไม่ให้ความซึมเศร้ามาเยือน


ภัยเงียบสำหรับผู้ดูแลอันหนึ่งคือภาวะซึมเศร้า (depression) ซึ่งมักจะเข้ามาครอบงำเราโดยที่เราไม่รู้ตัว แต่ถ้าสังเกตตัวเองให้ดี เราก็พอมองออกว่าเจ้าความซึมเศร้านี้มาเยือนเราแล้วหรือยัง อาการของภาวะซึมเศร้าเริ่มจากการเลิกสนใจสิ่งรื่นเริงบันเทิงใจใดๆในชีวิต รู้สึก “จิตตก” แย่ สิ้นหวัง นอนไม่หลับ หรือหลับมากเกิน เหนื่อย ขาดพลัง เบื่ออาหาร หรือกินทุกอย่างที่ขวางหน้า รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง รู้สึกผิด ร้องไห้บ่อย ตั้งสมาธิจดจ่ออะไรไม่ค่อยได้ เคลื่อนไหวหรือพูดน้อยลง ช้าลง คิดกังวลฟุ้งสร้านสารพัด ถ้าหนักหน่อยก็จะคิดไปถึงการทำร้ายตนเอง หรือคิดอยากตาย
เมื่อใดก็ตามที่เราสังเกตตนเองพบว่าเราคงจะถูกคุกคามด้วยภาวะซึมเศร้าเสียแล้ว ควรรีบเสาะหาความช่วยเหลือจากแพทย์ เพราะภาวะซึมเศร้าเป็นโรคที่รักษาได้ อย่าปล่อยให้มันทำลายคุณภาพชีวิตของเรา หรือแม้กระทั่งทำลายชีวิตเราโดยที่เราไม่ทันรู้ตัว

ตั้งทีมของคุณขึ้นมา


ไม่มีใครสามารถดูแลผู้ป่วยเรื้อรังอย่างโดดเดี่ยวคนเดียวได้ การจะคุมสถานการณ์ให้อยู่ หมายถึงต้องเสาะหาความช่วยเหลือจากคนอื่นด้วย ค้นหาว่าคนป่วยที่คุณรักต้องได้การทำกายภาพบำบัดแบบไหนจึงจะดี รวมถึงการทำอาชีวะบำบัด การฝึกพูด การฟื้นฟูหัวใจ ประเด็นสำคัญสำหรับการฟื้นฟูคือต้องค่อยๆทำไปและสร้างทีมสนับสนุนในระหว่างทาง
คุณในฐานะผู้ดูแลอาจจะเป็นหัวหน้าทีมเสียเอง เขียนชื่อและเบอร์โทรศัพท์ของคนที่จะเป็นส่วนของทีมงานของคุณลงในบัตร เช่นกรณีผู้ป่วยเป็นอัมพาตอัมพฤกษ์ คุณก็เขียนนามลงไปไม่ว่าจะเป็นแพทย์ประจำครอบครัว แพทย์ด้านประสาทวิทยา แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู พยาบาลเฉพาะด้านอัมพาต นักกายภาพบำบัด นักอาชีวะบำบัด นักกำหนดอาหาร นักจิตวิทยา นักสังคม เป็นต้น


อารมณ์ขึ้นๆลงๆในผู้ป่วยหัวใจและอัมพาต


สองสามเดือนแรกหลังเป็นอัมพาตหรือหัวใจวายใหม่ๆ ผู้ป่วยและครอบครัวมักต้องผ่านอารมณ์หลากหลายตั้งแต่ความกลัว ความซึมเศร้า ความเหงา และความโกรธ ทั้งหมดนี้เป็นเรื่องธรรมดา
คนป่วยอาจกลัวตายหรือกลัวความเจ็บปวด บางรายไวต่อความเปลี่ยนแปลงใดๆของร่างกายมากแม้จะปวดหรือล้าเล็กๆน้อยๆ บางรายร้องไห้หรือหงุดหงิดโกรธง่ายๆอย่างไร้เหตุผล อย่าไปใส่ใจให้เป็นเรื่องซีเรียส อารมณ์เหล่านี้มักเกิดจากภาวะอัมพาตหรือหัวใจวายเอง ในความสับสนนี้การหาจุดลงตัวไม่ให้ทำอะไรมากเกินไปหรือน้อยเกินไปอาจจะยาก จะพูดให้กำลังใจแต่ก็ต้องระวังไม่ให้ผิดความจริง ผู้ป่วยบางรายกลายเป็นคน “ติด” คู่สมรสหรือญาติเพราะความกลัวอย่างเกินเหตุ ในอีกด้านหนึ่ง บางครั้งผู้ดูแลก็ดูแลมากไปจนกลายเป็นการเข้าไปควบคุมการฟื้นฟูของผู้ป่วยไปเสียก็มี หน้าที่ของคุณคือหาจุดลงตัว ผลักดันให้คนป่วยที่คุณรักให้ขยับเลื่อนขั้นการฟื้นฟูให้ได้ ขณะเดียวกันก็ค่อยๆช่วยเขาหรือเธอให้เข้าใจและยอมรับข้อจำกัดที่เกิดขึ้น ความซึมเศร้าหลังการเกิดอัมพาตหรือหัวใจวายเป็นของธรรมดาและมักหายไปเองในเวลาไม่นาน แต่ก็ต้องเฝ้าระวังความซึมเศร้าที่มากจนทำให้คนป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ เพราะความซึมเศร้านั้นเป็นของที่รักษาได้


เคล็ดลับจากสมาคมผู้ดูแลผู้ป่วยในครอบครัวแห่งชาติอเมริกัน (NFCA)

1. เลือกที่จะเป็นผู้บงการชีวิตของคุณเอง อย่าให้การเจ็บป่วยของคนที่คุณรักมาบงการชีวิตของคุณ

2. อย่าลืมดีกับตัวเองด้วย รัก ให้เกียรติ ยกย่องในสิ่งที่ตัวเองทำบ้าง คุณกำลังทำงานที่ยากและควรได้รับเวลาจำเพาะสำหรับตัวคนเอง

3. มองหาว่าภาวะซึมเศร้ามาเยือนคุณหรือเปล่า อย่าลังเลที่จะหาหมอถ้าสงสัย

4. เมื่อมีคนมาเสนอความช่วยเหลือ จงรับไว้ และบอกเขาให้เจาะจงว่าเขาจะช่วยอะไรได้บ้าง

5. ศึกษาหาความรู้เรื่องโรคของคนป่วยที่คุณรัก และศึกษาเรื่องยาทั้งหลายที่คนที่คุณรักต้องรับประทานประจำ อย่าลืมว่าความรู้คืออำนาจ

6. การ “ดูแล” เป็นคนละเรื่องกับการ “ลงมือทำ” เปิดใจให้กว้างไว้สำหรับเทคโนโลยีหรือความคิดใหม่ที่จะช่วยให้คนป่วยที่คุณรักช่วยตัวเองได้ แม้จะโดยไม่มีคุณก็ตาม

7. เมื่อสูญเสียก็โศกเศร้าได้ แต่อย่าลืมให้โอกาสตนเองฝันถึงสิ่งใหม่ๆด้วย

8. เสาะหาการช่วยเหลือจากผู้ดูแลคนป่วยด้วยกัน การได้รู้ว่าเราไม่ได้เป็นคนเดียวที่เผชิญภาระนี้อยู่ ช่วยเพิ่มพลังเราได้มาก



สิทธิของผู้ดูแลคนป่วย (Right)

รายการ “สิทธิของผู้ให้การดูแลผู้ป่วย” ต่อไปนี้ สมาคมผู้ดูแลแห่งชาติอเมริกันทำขึ้นมาเพื่อช่วยให้คุณไม่ลืมแบ่งปันเวลาและพลังมาดูแลตัวเองบ้าง และช่วยเตือนความจำคุณว่ามันเป็นธรรมดาที่จะเกิดความรู้สึกว่าไม่มีใครเห็นคุณค่าสิ่งที่เราทำอยู่ หงุดหงิด หรือแม้กระทั่งโกรธเป็นบางครั้ง พิมพ์ลิสต์นี้ไว้ในที่ที่ตัวคุณเองและคนเกี่ยวข้องมองเห็นได้ง่าย และเพิ่มข้อที่คิดว่าเป็นสิทธิ์ที่พึงได้อื่นๆที่คุณเห็นสมควรลงไป ก็จะทำให้ลิสต์นี้มีประโยชน์มากขึ้น อย่าลืมว่าคุณมีสิทธิที่จะมีสุขภาพดี แฮปปี้ได้เสมอ แม้จะกำลังดูแลใครอื่นสักคนอยู่ก็ตาม

ผู้ดูแลคนป่วย (caregiver) มีสิทธิที่จะ

1. ดูแลตนเองบ้าง ทั้งนี้ไม่ใช่เรื่องของความเห็นแก่ตัว แต่เป็นการทำให้ตัวผู้ดูแลคนป่วยเองมีพลังที่จะดูแลผู้ที่ตนรักได้ดียิ่งขึ้น

2. เสาะหาความช่วยเหลือจากคนอื่นให้มาช่วยดูแลคนป่วย แม้ว่าบางครั้งคนป่วยที่ตนรักจะไม่เห็นด้วยก็ตาม เพราะผู้ดูแลย่อมทราบขีดจำกัดของพลังและความอดทนที่ตนเองมี และย่อมไม่ควรฝืนทำอะไรที่เกินขีดจำกัดของตนเอง

3. ยังคงใช้ชีวิตบางด้านของตนเองที่เป็นความรื่นเริงบันเทิงใจโดยไม่มีคนป่วยอยู่ด้วย เหมือนเมื่อครั้งยังไม่มีใครป่วย เพราะผู้ดูแลผู้ป่วยย่อมทราบดีว่าตนได้ทำอะไรที่ตนพึงทำได้แก่ผู้ป่วยไปแล้ว และมีสิทธิที่จะทำอะไรเพื่อตัวเองได้ตามปกติ 

4. อาจจะหงุดหงิดฉุนเฉียวหรือโกรธได้บ้าง เหงาบ้าง เศร้าบ้าง อารมณ์เสียบ้าง

5. เพิกเฉยต่อความพยายามของคนป่วยที่จะกดดันผู้ดูแล (ที่อาจจะทำไปโดยรู้ตัวหรือไม่รู้ตัว) เสียบ้าง เพราะหากเอาแต่ใส่ใจมากเกินไป จะกลายเป็นความกดดันที่ก่อความรู้สึกผิด หรือโกรธ หรือซึมเศร้า ต่อตัวผู้ดูแลได้ เมื่อความรู้สึกเหล่านี้เกิดขึ้น ผลเสียจะตกกับตัวผู้ป่วยเอง

6. ได้รับความเข้าใจ ความรัก การให้อภัย และการยอมรับจากคนป่วยซึ่งเป็นคนที่ตนรัก ตราบใดที่ตนได้ให้ความรู้สึกดีๆเหล่านี้ตอบแทนกลับไป

7. ภาคภูมิใจกับสิ่งที่ตนเองได้ทำไป เพื่อช่วยเหลือคนป่วยที่ตนรัก

8. ปกป้องความเป็นตัวของตัวเองและสิทธิที่จะใช้ชีวิตส่วนตัวของตัวเองไว้ เผื่อว่าวันหนึ่งคนป่วยที่ตนรักไม่ได้ต้องการการดูแลเต็มเวลาจากตนอีกต่อไปแล้ว ตนเองจะยังสามารถเดินหน้ากับชีวิตตนเองต่อไปได้

[อ่านต่อ...]

วิตามินดี. (vitamin D)

แหล่งของวิตามินดี


วิตามินดีเป็นวิตามินที่ละลายในไขมันที่มีอยู่ในอาหารปกติน้อยมาก คำว่าวิตามินดี หมายถึงสารสองตัว คือ


วิตามินดี 2 (ergocalciferol) ซึ่งร่างกายได้มาน้อยมาก โดยได้มาจากอาหารพืชจำพวกยีสต์


วิตามินดี 3 (cholecalciferol) ซึ่งร่างกายได้มามาก โดยได้จากสองทางคือ


ทางที่ 1. ได้จากผิวหนังสร้างขึ้นเองเมื่อได้รับแสงแดดโดยที่มีรังสีอุลตราไวโอเล็ตชนิดบี (UVB) ไปเปลี่ยนสารโคเลสเตอรอลใต้ผิวหนังตัวหนึ่งชื่อ 7-dehydrocholesterol ไปเป็นวิตามินดี 3 (cholecalciferol) ปัจจัยที่ทำให้ได้รังสี UVB น้อยลงคือเมฆ (ลดไปถึง 50%) ร่มเงาใต้ชายคา (ลด 60%) หมอกควัน ฤดูกาล การอยู่บนตำแหน่งของผิวโลก(ยิ่งอยู่ค่อนไปทางขั้วโลกยิ่งได้รังสีน้อย) ปริมาณเมลานินบนผิวหนัง (ยิ่งสีผิวเข้มยิ่งได้รังสีน้อย) และการใช้ครีมกันแสงแดด รังสี UVB นี้ไม่ทะลุผ่านกระจกใส การนั่งรับแสงผ่านหน้าต่างกระจกหรือหน้าต่างรถยนต์จึงไม่ได้วิตามินดี ในอีกด้านหนึ่งการโดนแสงแดดมากเกินไปก็มีผลเสียคือทำให้เป็นมะเร็งผิวหนังเพิ่มขึ้นและทำให้ผิวหนังแห้งและเหี่ยวย่นหรือแก่เร็วขึ้น ทำให้ปัจจุบันนี้ไม่มีมาตรฐานว่าควรตากแดดนานเท่าใดจึงจะพอดีได้ประโยชน์จากการได้รับวิตามินดีโดยไม่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งอย่างมีนัยสำคัญ (มีตัวอย่างคำแนะนำหนึ่งที่พิมพ์เป็นเรื่องเล่าไว้ในเอกสารแนะนำของสถาบันสุขภาพแห่งชาติอเมริกัน (US-NIH) บอกว่าถ้าตากแดดช่วง 10.00 – 15.00 น. นาน 5-30 นาที สัปดาห์ละ 2 ครั้ง โดยให้แดดถูกหน้า แขน ขา หรือแผ่นหลัง ขณะที่ไม่ได้ทาครีมกันแดด จะได้วิตามินดีมากพอตามที่ร่างกายต้องการ)


ทางที่ 2. ได้จากอาหารจำพวกสัตว์ มีอาหารไม่กี่ชนิดที่มีวิตามินดี โดยหากเรียงลำดับแหล่งอาหารตามจำนวนวิตามินดีที่ได้เป็น % ของวิตามินดีที่ควรได้ทั้งวัน (Daily Value – DV ) ก็จะได้ตารางแหล่งอาหารวิตามินดีดังนี้ [1]


น้ำมันตับปลาค็อด 1 ช้อนโต๊ะ) ได้ 340% DV
ปลาซาลมอน 1 ชิ้น (3 ออนซ์) ได้ 199% DV
เห็ดตากแดด 3 ออนซ์ ได้ 100% DV
ปลาทูฝรั่ง (mackerel) 3 ออนซ์ ได้ 97% DV
ปลาทูน่ากระป๋อง 3 ออนซ์ ได้ 39% DV
นมวัวเสริมวิตามินดี 1 แก้ว ได้ 30% DV
ปลาซาร์ดีนกระป๋อง 2 ตัว ได้ 12% DV
ตับ หรือเนื้อวัว 1 ชิ้น 3 ออนซ์ ได้ 12% DV
ไข่ 1 ฟอง (วิตามินดี.อยู่ในไข่แดง) ได้ 6% DV


(DV = Daily Value, หมายถึงปริมาณวิตามินดีที่ควรได้ในหนึ่งวัน ซึ่งในผู้ใหญ่คือ 400 IU)

การเปลี่ยนวิตามินดีไปเป็นสารออกฤทธิ์


ทั้งวิตามินดี 2 และวิตามินดี 3 ต่างก็ถูกร่างกายเปลี่ยนไปอีกสองขั้นตอน คือ

ขั้นตอนที่ 1 เปลี่ยนไปเป็น ไฮดร๊อกซีวิตามินดี. หรือ 25(OH)D ที่ตับเป็นอวัยวะหลัก โดยอาศัยเอ็นไซม์ชื่อ ซิป 27 เอ 1 (CYP27A1) ตัวไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้ครึ่งหนึ่งจะสลายไป (half life) ในเวลา 15 วัน ทำให้ใช้เป็นตัวเจาะเลือดบอกระดับของวิตามินดีของร่างกายได้ดีที่สุด

ขั้นตอนที่ 2 คือเปลี่ยนไฮดร๊อกซี่วิตามินดี ไปเป็นไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดี (หรือ 1,25-dihydroxyvitamin D หรือบางทีก็เรียกว่า 25(OH)2D หรือแคลซิทริโอล (calcitriol) ที่ไตเป็นอวัยวะหลัก โดยใช้เอ็นไซม์ชื่อซิป 27 บี 1 (CYP27B1) ตัวไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้เป็นสารออกฤทธิ์ตัวจริง เมื่อผลิตออกกมาแล้วครึ่งหนึ่งจะสลายไป (half life) ในเวลาเพียง 15 ชั่วโมง อีกทั้งระดับของไดไฮดร๊อกซีวิตามินดีจะไม่ตกต่ำลงไปง่ายๆแม้ร่างกายเริ่มขาดวิตามินดีแล้วก็ตาม เพราะระดับของมันจะถูกชดเชยอย่างรวดเร็วโดยฮอร์โมนพาราไทรอยด์ จึงไม่เหมาะที่จะใช้บอกระดับของวิตามินดีในร่างกาย
ความเชื่อที่ว่าวิตามินดี 2 มีประสิทธิภาพในการเปลี่ยนเป็นไฮดร๊อกซีวิตามินดีต่ำกว่าวิตามินดี 3 นั้นเป็นความเข้าใจผิด งานวิจัยเปรียบเทียบพิสูจน์ได้แล้วว่าทั้งวิตามินดี 2 และดี 3 เมื่อให้ในขนาดเท่ากัน จะเปลี่ยนไปเป็นไฮดร๊อกซี่วิตามินดีได้เท่ากัน [2]

ปริมาณวิตามินดีที่ร่างกายต้องการ


สถาบันการแพทย์อเมริกันได้ออกเกณฑ์อ้างอิงเพื่อการรับประทานอาหาร (Dietary Reference Intake – DRI) ซึ่งในเกณฑ์อ้างอิงนี้ยังแยกย่อยออกไปตามกรณีคือ ถ้ามีหลักฐานพอเพียงก็จะบอกเป็นจำนวนที่แนะนำต่อวัน (Recommended Daily Allowance - RDA) แต่ถ้าหลักฐานยังไม่พอก็จะบอกเป็นจำนวนที่น่าจะพอต่อวัน (Adequate Intake - AI) และเพื่อป้องกันการรับประทานมากเกินไปก็ได้บอกเกณฑ์สูงสุดที่ไม่น่าจะก่อปัญหา (Tolerable Upper Intake Level - UL) ไว้ด้วย ดังนั้นในฉลากอาหารจึงจะพบเห็นคำย่อ DRI, RDA, AI, UL อยู่บ่อยๆ

สำหรับวิตามินดี การเจาะเลือดดูระดับของไฮดร๊อกซี่วิตามินดี หรือ 25(OH)D เป็นวิธีบอกที่ดีที่สุดว่าร่างกายได้วิตามินดีมากพอหรือยัง หน่วยนับของมันมีสองหน่วย คือ ng/mL และ nmol/L โดยที่ 1 ng/mL = 2.5 nmol/L) คนเป็นโรคกระดูกอ่อนจะวัดได้ต่ำกว่า 10-11 ng/mL ต้องวัดได้มากกว่า 15 ng/mL จึงจะถือว่าพอเพียง [3] ตามมาตรฐานของสถาบันการแพทย์ อเมริกัน (IOM) อย่างไรก็ตาม การทบทวนงานวิจัยในหลายปีต่อมาพบว่าการจะให้ปลอดโรคขาดวิตามินดีในด้านต่างๆไม่เฉพาะโรคกระดูกอ่อนนั้น ต้องให้มีระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีสูงเกิน 30 mg/mL ขึ้นไป [4] ซึ่งสูงกว่าที่สถาบันการแพทย์แนะนำไว้ถึงหนึ่งเท่าตัว
ในประเด็นปริมาณวิตามินดีที่รับประทานมากเข้าไป มากเท่าใดจึงจะพอในแต่ละวันนั้น สถาบันการแพทย์อเมริกันได้แนะนำ (RDA) ว่าถ้าอายุไม่เกิน 50 ปีควรได้วันละ 200 IU ถ้าอายุ 51-70 ปีควรได้วันละ 400 IU ถ้าอายุ 71 ปีขึ้นไปควรได้วันละ 600 IU และแนะนำระดับสูงสุดที่ปลอดภัย (UL) ว่าเด็กไม่ควรได้เกิน 1,000 IU ผู้ใหญ่ไม่ควรได้เกิน 2,000 IU แต่งานวิจัยในระยะต่อมาได้มีผู้แสดงหลักฐานโต้แย้ง [5] ว่าการจะให้วิตามินดีแก่คนที่ขาดวิตามินดีเรื้อรังอยู่เดิมนั้น อย่าว่าแต่ขนาดแนะนำตาม RDA จะต่ำไปเลย แม้จะให้เท่าขนาดสูงสุดที่ปลอดภัย (2,000 IU ต่อวัน) ก็ยังไม่พอที่จะเพิ่มระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีในเลือดให้ถึงระดับพึงประสงค์ได้เลย ดังนั้นเรื่องปริมาณวิตามินดีที่ควรได้รับต่อวันนี้ยังคงเป็นเรื่องที่ไม่มีข้อสรุป ณ ขณะนี้ ต้องรอจนกว่าสถาบันการแพทย์อเมริกันจะปรับคำแนะนำใหม่ ซึ่งคาดว่าน่าจะเป็นกลางปี 2010 นี้

การสำรวจภาวะโภชนาการแห่งชาติ (NHANES) ระหว่างปี 2000-2004 พบว่าอเมริกัน 1-9% มีระดับไฮดร๊อกซีวิตามินดีต่ำกว่า 11.5 ng/mL ซึ่งเป็นระดับของโรคกระดูกอ่อน และถ้าถือเอาระดับ 30 ng/mL เป็นระดับมาตรฐาน พบว่าคนอเมริกันถึง 50-78% มีระดับวิตามินดีต่ำกว่ามาตรฐาน [6] และงานวิจัยพบว่ากลุ่มอายุเกิน 50 ปีเป็นกลุ่มคนที่ขาดวิตามินดีมาก เพราะผิวหนังและไตมีประสิทธิภาพลดลงในการสร้างวิตามินดี [7] นอกจากคนสูงอายุแล้ว คนกลุ่มอื่นที่มีความเสี่ยงต่อการขาดวิตามินดีคือเด็กทารกที่ดื่มนมแม่อย่างเดียว, ผู้ที่มีผิวสีเข้ม ผู้ที่อ้วน และผู้ที่ดูดซึมอาหารไขมันได้ไม่ดี

ประโยชน์ของวิตามินดี

1. ป้องกันโรคกระดูกอ่อน

2. ป้องกันโรคกระดูกพรุน กระดูกหัก กล้ามเนื้ออ่อนแรง (myopathy) การลื่นล้ม การทบทวนงานวิจัย [8] พบว่าการกินวิตามินดี 3 วันละ 700-800 IU ควบกับแคลเซียมเสริมวันละ 500 – 1200 มก. ลดความเสี่ยงของกระดูกพรุน กระดูกหัก การลื่นล้มในคนอายุ 62-85 ปีได้

3. วิตามินดีป้องกันมะเร็ง เบาหวาน ความดันเลือดสูง ภาวะความจำเสื่อม ได้หรือไม่ ยังสรุปไม่ได้ชัดเจนตอนนี้ แม้จะมีหลักฐานเชิงระบาดวิทยาว่าผู้มีระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีสูงจะเป็นโรคเหล่านี้น้อยกว่าผู้มีระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีต่ำ แต่ยังขาดหลักฐานระดับการสุ่มตัวอย่างศึกษาเปรียบเทียบมายืนยัน



พิษของวิตามินดี


วิตามินดีหากได้รับมากเกินไปก็เกิดเป็นพิษขึ้นได้ แต่การได้แสงแดดมากไม่ทำให้เกิดพิษของวิตามินดีเพราะความร้อนที่ผิวหนังช่วยสลายวิตามินดีในร่างกายไม่ให้มีมากเกินไป การได้วิตามินดีจากอาหารธรรมชาติก็ไม่ทำให้เกิดพิษของวิตามินดียกเว้นเฉพาะกรณีที่รับประทานน้ำมันตับปลาค็อดเป็นจำนวนมาก พิษของวิตามินดีส่วนใหญ่เกิดจากการรับประทานวิตามินดีเสริมโดยตรงมากเกินไป อาการเป็นพิษได้แก่คลื่นไส้ อาเจียน น้ำหนักลด ท้องผูก เปลี้ย ถ้าเป็นมากอาจทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดสูงขึ้นจนสมองสับสนและหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ ในงานวิจัยนวัตกรรมสุขภาพหญิง (Women’s Health Initiatives) พบว่าหญิงหมดประจำเดือนที่รับประทานแคลเซียมวันละ 1,000 มก.ควบกับวิตามินดีวันละ 400 IU นาน 7 ปี เกิดนิ่วในไตมากกว่าหญิงที่รับประทานยาหลอก 17% ผลเสียมักเกิดหากรับประทานวิตามินขนาดสูงต่อเนื่องนานๆ แต่การรับประทานขนาดสูงเป็นช่วงสั้นๆเช่น 50,000 IU ใน 8 สัปดาห์ไม่ทำให้เกิดพิษ กลับจะเป็นข้อดีเสียอีกที่ทำให้ร่างกายเก็บส่วนที่เหลือไว้ใช้ช่วงขาดวิตามินได้ [10]

Update ข้อมูล 17 พย. 54

สถาบันแพทย์แห่งชาติอเมริกัน (NIH) ได้ปรับปรุงคำแนะนำเรื่องระดับปกติของวิตามินดีในเลือด ดังนี้

nmol/L**	ng/mL*	Health status
<30 td="">	<12 td="">	ขาดวิตามินดี. เป็นโรคกระดูกอ่อน กระดูกพรุน
30–50	12–20	วิตามินดีไม่พอเพียงสำหรับการมีสุขภาพกระดูกและสุขภาพทั่วไป
≥50	≥20	วิตามินดีพอเพียงสำหรับการมีสุขภาพกระดูกและสุขภาพทั่วไป
>125	>50	วิตามินดึ.มากเกินไป อาจเป็นพิษได้

Update ข้อมูล 24 เมย. 56
คณะทำงานป้องกันโรคของรัฐบาลสหรัฐ (USPSTF) ได้ทบทวนหลักฐานวิจัยทั้งใหม่และเก่าเรื่องผลของวิตามินดีและแคลเซียมต่อการเกิดกระดูกหัก แล้วได้ข้อสรุปใหม่และออกคำแนะนำใหม่ว่า 

"..การกินวิตามินดีวันละ 400 IU ร่วมกับแคลเซียมวันละ 1000 มก. ไม่มีผลป้องกันกระดูกหักในหญิงหมดประจำเดือนที่อยู่อาศัยเองอย่างอิสระ (หมายถึงไม่ได้พักอาศัยในเนอร์ซิ่งโฮม) จึงแนะนำว่าไม่ควรกินแคลเซียมและวิตามินดีเสริมเพื่อป้องกันกระดูกหัก เพราะไม่มีประโยชน์ .."


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 22, 2009.

2. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2008;93(3):677-81.

3. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes: Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press, 1997.

4. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006 Jul;84(1):18-28. 2006.

5. Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, Dawson-Hughes B, Garland CF, Heaney RP, et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin Nutr 2007;85:649-50. [PubMed abstract]

6. Yetley EA. Assessing the vitamin D status of the US population. Am J Clin Nutr 2008;88:558S-64S.

7. Holick MF. Vitamin D: the underappreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and cellular health. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;9:87-98.

8. Cranney C, Horsely T, O'Donnell S, Weiler H, Ooi D, Atkinson S, et al. Effectiveness and safety of vitamin D. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Aug;(158):1-235.

9. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006;354:669-83.

10. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008;88:582S-6S.
11. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.
12. U.S. Preventive Services Task Force. Vitamin D and Calcium Supplementation to Prevent Fractures, Topic Page. Accessed on Apr 1, 2013 at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsvitd.htm

[อ่านต่อ...]