25 สิงหาคม 2563

วงการแพทย์เปลี่ยนมาตรฐานโรคความดันเลือดสูงครั้งใหญ่อีกแล้ว (2020)

     เพิ่งหมาดๆไปสองสามปีมานี้เองที่ผมเคยเขียนในบล็อกนี้ว่าวงการแพทย์เปลี่ยนนิยามโรคความดันเลือดสูงครั้งใหญ่ (http://visitdrsant.blogspot.com/2017/11/blog-post_94.html) ซึ่งนั่นคือคำแนะนำการรักษาโรคความดันเลือดสูงซึ่งสมาคมหัวใจอเมริกันและวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกัน (AHA/ACC 2017)ออกมาแทนมาตรฐานเดิม (JNC7) ตอนนั้นผมบ่นไว้ในบล็อกนี้ด้วยว่าการเปลี่ยนสะเป๊คครั้งนั้นจะทำให้คนจำนวนมากที่ความดันอยู่ระหว่าง 130/80 ถึง 139/89 ซึ่งแต่ก่อนถือว่าเป็นคนปกติ ถูกวินิจฉัยว่าป่วยเป็นโรคความดันเลือดสูงและกลายมาเป็นลูกค้าของวงการแพทย์ทันที ผลเสียก็คือจะนำไปสู่การใช้ยาเพิ่มขึ้น และผมยังติงไว้ว่าหลักฐานใหม่ๆบางชิ้นมีความสำคัญมากในแง่ที่จะช่วยลดความดันเลือดลงโดยไม่ต้องใช้ยา แต่คำแนะนำนี้กลับไม่ได้พูดถึงเลย เช่น 
     1. งานวิจัยความเสี่ยงโรคหัวใจคนหนุ่มสาว (CARDIA) ซึ่งตามดูคนหนุ่มสาว 5,115 คน นาน 15 ปี พบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการกินพืช (ธัญพืชไม่ขัดสี ผัก ผลไม้ ถั่ว นัท) กับการลดความดันเลือด เป็นความสัมพันธ์แบบยิ่งกินมากยิ่งลดมาก (dose dependent) ขณะเดียวกันก็พบความสัมพันธ์ในทางตรงข้ามกันกับการบริโภคเนื้อสัตว์ คือยิ่งกินเนื้อสัตว์มาก ยิ่งมีความดันเลือดสูงขึ้นมาก 
     2. งานวิจัยในยุโรป (EPIC trial) ซึ่งวิเคราะห์คนอังกฤษ 11,004 คนพบว่าในบรรดาคนสี่กลุ่ม คือกลุ่มกินเนื้อสัตว์ กลุ่มกินปลา กลุ่มกินมังสะวิรัติ กลุ่มกินเจ (vegan) พบว่ากลุ่มกินเนื้อสัตว์มีความดันสูงสุด กลุ่มกินเจหรือ vegan มีความดันต่ำสุด 
      3. งานวิจัยเมตาอานาไลซีสรวมข้อมูลติดตามสุขภาพพยาบาล (NHS) และบุคลากรแพทย์ (HPFS) ของฮาร์วาร์ดซึ่งมีคนถูกติดตาม 188,518 คน (2,936,359 คนปี) พบว่าการกินเนื้อสัตว์ทุกชนิดรวมทั้งปูปลากุ้งหอยเป็ดไก่ไข่นม ล้วนสัมพันธ์กับการเป็นความดันเลือดสูง 
      4. มีหลักฐานว่าความพยายามจะลดความดันเลือดในผู้สูงอายุลงมากเกินไปมีผลเสียมากกว่าผลดี จน JNC8 นำมาออกเป็นคำแนะนำก่อนหน้านั้นว่าไม่ควรใช้ยาหากความดันเลือดตัวบนในผู้สูงอายุ (เกิน 60 ปี) ไม่สูงเกิน 150 มม. แต่ในคำแนะนำใหม่นั้นกลับไม่พูดถึงประเด็นผู้สูงอายุเลย แค่พูดว่าหากอายุเกิน 65 ปีขึ้นไปให้แพทย์ใช้ดุลพินิจเป็นรายคน 

      อย่างไรก็ตาม ขณะที่แพทย์จำนวนมากยังไม่ทันรู้ด้วยซ้ำไปว่าคำนิยามโรคนี้เปลี่ยนไปแล้วเมื่อสามปีก่อน (2017) แต่มาถึงวันนี้ถือว่าไม่มีใครตกข่าวนั้นแล้วเพราะมาตรฐานเปลี่ยนอีกละ คราวนี้ออกมาในนามของสมาคมโรคความดันเลือดสูงนานาชาติ (ISH 2020) โดยที่หัวเรี่ยวหัวแรงตัวจริงเสียงจริงก็ยังเป็นสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) เจ้าเก่านั่นเอง เพื่อให้ท่านผู้อ่านตามความผลุบๆโผล่ๆของวงการแพทย์ในระดับโลกได้ทัน ผมขอสรุปมาตรฐานใหม่เฉพาะในส่วนที่ท่านผู้อ่านจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้ ดังนี้ 

     นิยามโรคความดันเลือดสูง ตามคำแนะนำใหม่ 2020 

     ความดันเลือดปกติ (Normal BP) = ไม่เกิน 130/85 มม.

     ความดันเลือดปกติค่อนไปทางสูง (High-normal BP) = 130–139 / 85–89 มม.

    โรคความดันเลือดสูงเกรด1 = 140–159/90–99 มม. (มาตรฐานเดิมก่อนหน้านี้คือ 130-139/80-89)

     โรคความดันเลือดสูงเกรด2 =  160 /100 มม.ขึ้นไป (มาตรฐานเดิมก่อนหน้านี้คือ 140/90 ขึ้นไป)

     การรักษาความดันเลือดสูงโดยไม่ใช้ยาตามคำแนะนำใหม่ 2020

     1. ลดเกลือ (โซเดียม) ลง โดย
     1.1 เลิกเติมเครื่องปรุงที่มีเกลือ (เช่นน้ำปลาพริก) ลงในอาหารที่นำมาเสริฟ
     1.2 ลดการกินอาหารฟาสต์ฟูดและอาหารบรรจุเสร็จซึ่งใช้เกลือเป็นปริมาณมาก
     1.3 ลดขนมปังและซีเรียลที่ปรุงโดยมีส่วนของเกลือมาก

     2. เปลี่ยนอาหาร
     2.1 กินอาหารพืชเป็นหลักที่อุดมด้วยธัญพืชไม่ขัดสี ผลไม้ ผักต่างๆที่มีไนเตรทมาก (เช่นบีทรูทและผักใบเขียว) และมีแมกนีเซียม โปตัสเซียม แคลเซียม มาก (เช่นอะโวกาโด นัท เมล็ดพืช ถั่วต่างๆ และเต้าหู้) 
หรือกินตามสูตรอาหารเพื่อการลดความดัน (DASH diet)
     2.2 ลดน้ำตาล
     2.3 ลดไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์

     3. เลือกดื่มเครื่องดื่มอย่างฉลาด
     3.1 ดื่มกาแฟ ชาเขียว ชาดำ ชาขาว (ไม่ใส่ครีมไม่ใส่น้ำตาล) ในปริมาณพอควร เพราะคนดื่มชากาแฟเป็นความดันสูงน้อยกว่าคนไม่ดื่มเลย
     3.2 ดื่มน้ำพืชสมุนไพรที่ลดความดันได้ เช่น น้ำทับทิม น้ำบีทรูท โกโก้ ชาฮิบิสคัส เป็นต้น
     3.3 ลดการดื่มแอลกอฮอล์ลงเหลือระดับพอดี (ไม่เกิน 2 ดริ๊งค์ในผู้ชาย ไม่เกิน 1.5 ดริ๊งค์ในผู้หญิง) เพราะหลักฐานมีอยู่ว่าหากคนเป็นความดันสูงที่ดื่มมากลดการดื่มลงได้ ความดันก็จะลดลง

     4. ควบคุมน้ำหนักไม่ให้อ้วน ให้ดัชนีมวลกายปกติ หรือให้เส้นรอบพุงไม่เกิน 50% ของส่วนสูง

     5. เลิกบุหรี่

     6. ออกกำลังกายสม่ำเสมอ โดยควบรวมการออกกำลังกายหลายแบบ
     6.1 ออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (เล่นกล้าม) สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง     
     6.2 ออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้ถึงระดับหนักพอควร (เช่น เดินเร็ว จ๊อกกิ้ง ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ) ครั้งละอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง หรือ
     6.3 ออกกำลังกายแบบเร่งให้หนักสลับเบาเป็นช่วงๆ (HIIT - high intensity interval training) 

     7. ลดความเครียด เพราะความเครียดทำให้ความดันสูง

     8. ฝึกสติสมาธิ (meditation/mindfulness) ให้เป็นกิจวัตรประจำวัน เพราะหลักฐานวิจัยบ่งชี้ว่าลดความดันได้
     
     9. หลีกเลี่ยงภาวะสิ่งแวดล้อมเป็นพิษ เพราะหลักฐานวิจัยบ่งชี้ว่าทำให้เกิดความดันเลือดสูงได้

     โปรดสังเกตว่าการรักษาความดันเลือดสูงโดยไม่ใช้ยาตามคำแนะนำใหม่ 2020 นี้เข้าท่ากว่าคำแนะนำเก่าตั้งแยะ เพราะมีการนำหลักฐานมาออกคำแนะนำอย่างครอบคลุมกว่า รวมทั้งหลักฐานเรื่องมลภาวะในสิ่งแวดล้อม เรื่องความเครียดและการฝึกสติสมาธิ โดยออกคำแนะชัดๆโต้งๆเลยว่าให้ฝึกสติสมาธิทุกวัน  ในแง่ของการออกกำลังกายก็เจาะลึกลงไปว่าทั้งการออกกำลังกายแบบแอโรบิกและเล่นกล้ามต่างก็ลดความดันได้ทั้งคู่ ดังนั้นแฟนบล็อกหมอสันต์อ่านแล้วอย่าอ่านเลยนะครับ เชื่อไม่เชื่อก็กรุณาทดลองลงมือทำดูก่อน เพราะตัวหมอสันต์สนับสนุนคำแนะใหม่นี้สุดลิ่ม หิ หิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75:1334–1357. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026
2. Paul K. Whelton, Robert M. Carey, Wilbert S. Aronow, Donald E. Casey, Karen J. Collins, Cheryl Dennison Himmelfarb, Sondra M. DePalma, Samuel Gidding, Kenneth A. Jamerson, Daniel W. Jones, Eric J. MacLaughlin, Paul Muntner, Bruce Ovbiagele, Sidney C. Smith, Crystal C. Spencer, Randall S. Stafford, Sandra J. Taler, Randal J. Thomas, Kim A. Williams, Jeff D. Williamson, Jackson T. Wright. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017;HYP.0000000000000066
Originally published November 13, 2017  https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000066
3. Steffen LM, Kroenke CH, Yu X, et al. Associations of plant food, dairy product, and meat intakes with 15-year incidence of elevated blood pressure in young black and white adults: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Am J Clin Nutr. 2005;82:1169–1177.
4.  Appleby PN, Davey GK, Key TJ. Hypertension and blood pressure among meat eaters, fish eaters, vegetarians and vegans in EPIC-Oxford. Public Health Nutr. 2002;5:645–654. [PubMed]
5. Borgi L, Curhan GC, Willett WC, et al. Long-term intake of animal flesh and risk of developing hypertension in three prospective cohort studies. J Hypertens. 2015;33:2231–2238.
6. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith Jr SC, vetkey PL, Taler SJ, Townsend RR, Wright JTJr, Narva AS, Ortiz E. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427