30 พฤษภาคม 2563

หมอสันต์กลับมาทำแค้มป์ใหม่แล้ว เริ่มด้วย Spiritual Retreat (SR-15) 11-14 มิย. 63

     หลังจากถูกโควิด 19 เบรคหัวทิ่มไปสามเดือน ตอนนี้หมอสันต์ค่อยๆกระมิดกระเมี้ยนกลับมาทำแค้มป์สุขภาพใหม่แล้ว คือรีบทำเสียก่อนที่จะถูกโควิด19 รอบสองเบรคอีก เริ่มด้วยแค้มป์สุขภาพดีด้วยตนเอง (GHBY-54) ให้กับบริษัทแห่งหนึ่งก่อนในวันนี้ แล้วก็จะตามด้วยแค้มป์ปลีกวิเวกทางจิตวิญญาณ Spiritual retreat (SR-15) ในวันที่ 11-14 มิย. 63

     เพื่อเป็นการทบทวนความจำหลังเมาหมัดโควิด19 ผมจึงขอใช้พื้นที่บทความในวันนี้ทบทวนถึง SR-15 สักเล็กน้อย

    1. Spiritual Retreat คืออะไร

    Spiritual หมายถึงองค์ประกอบของชีวิตที่ข้ามพ้นส่วนที่เป็นร่างกายและความคิด นั่นก็คือองค์ประกอบส่วนที่เรียกว่าเป็นความตื่น (awakening) หรือความรู้ตัว (awareness)

     Retreat คือการปลีกวิเวกหลีกเร้น ไปอยู่ในสถานที่สงบเงียบเป็นธรรมชาติ เพื่อให้ได้มีเวลาที่สันโดษและเป็นส่วนตัว

     Spiritual retreat ก็คือการปลีกวิเวกหลีกเร้นเพื่อหันเหความสนใจจากโลกภายนอก รวมทั้งจากความคิด เพื่อกลับเข้าไปหาความสุขสงบเย็นที่ภายในตัว โดยเรียนรู้ผ่านการอยู่ในสถานที่สงบเงียบเป็นเวลานานหลายวันบ้าง หลายสัปดาห์บ้าง หลายเดือนบ้าง อาจจะอยู่คนเดียว หรืออยู่กับกลุ่มที่ต่างมุ่งแสวงหา "ความหลุดพ้น" เหมือนกัน

    แค้มป์นี้ไม่เกี่ยวกับศาสนาใดทั้งสิ้น ไม่มีพิธีกรรม ไม่ต้องปฏิบัติบูชา แต่งกายตามสบาย ไม่ต้องนุ่งห่มแบบใดแบบหนึ่งเป็นการเฉพาะ ไม่มีการใช้ศัพท์แสงของทางศาสนา ไม่ต้องนอนตื่นเช้ามากๆ (เริ่มเรียน 6.30 น.)ไม่ต้องอดอาหาร แต่อาหารเป็นมังสะวิรัตแบบมีไข่ด้วย (ovo-vegetarian) เป็นการเรียนทักษะ (ปฏิบัติ) ไม่ใช่เรียนความรู้หรือคอนเซ็พท์ ในแค้มป์จะพูดหรือทำสิ่งเดียวเท่านั้น คือเรื่องที่จะหลุดพ้นไปจากความยึดติดในความเป็นบุคคลไปสู่ความตื่น โดยโฟกัสที่..ที่นี่ เดี๋ยวนี้

     2. การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญใน SR-15 

     SR ทำมาแล้ว 14 ครั้ง ถูกเปลี่ยนแปลงเรื่อยมา ขยายเวลาจากวันเดียวเป็น 2 แล้วก็ 3 แล้วก็ 4 วัน รูปแบบก็เปลี่ยนจากการฝึกปฏิบัติแบบหนึ่งต่อหนึ่งมาเป็นการแชร์ประสบการณ์ในกลุ่ม ซึ่งถูกจำกัดไว้ไม่ให้เกิน 25 คน

     อีกอย่างหนึ่ง เพื่อให้ง่ายขึ้นกับคนที่ไม่เอาศาสนาซึ่งดูจะมาเข้ารีทรีตมากขึ้นเรื่อยๆ ผมได้ปรับหลักคิดพื้นฐานของการฝึกเพื่อหลุดพ้นจากความคิดของตัวเองนี้เสียใหม่ โดยให้มองว่าสิ่งที่ชีวิตเราได้มา ซึ่งก็คือร่างกายซึ่งมีความคิดจิตใจอยู่ด้วยนี้ เป็นเหมือนเครื่องยนต์ที่ซับซ้อนมากๆชิ้นหนึ่ง เมื่อเราได้เครื่องยนต์ที่ซับซ้อนมา สมมุติว่าได้สมาร์ทโฟนรุ่นใหม่มาเครื่องหนึ่ง สิ่งแรกที่เราจะทำคือการอ่านคู่มือการใช้งาน (user's manual) ว่าในการจะใช้งานเครื่องยนต์ใหม่ที่ได้มานี้เราจะต้องใช้เครื่องมืออะไรเข้าไปกดไปจิ้มไปหมุนตรงไหนบ้าง SR ก็คือการสัมนากันถึงรายละเอียดของคู่มือการใช้งาน ซึ่งไฮไลท์การใช้เครื่องมือห้าชิ้น คือ

(1.) Attention attraction การถอยความสนใจออกจากความคิด
(2.) Life energy พลังชีวิต ซึ่งรับรู้ได้ผ่านการฝึกหายใจ (breathing) และฝึกรับรู้ความรู้สึกบนผิวกาย (body scan)
(3.) Relaxation การผ่อนคลายร่างกาย
(4.) Meditative concentration การทำสมาธิ
(5.) Alertness การกระตุ้นตัวเองให้ตื่นมารับรู้ปัจจุบันอยู่เสมอ

โดยตลอดสี่วันที่อยู่ด้วยกัน จะวนเวียนอยู่กับการใช้เครื่องมือทั้งห้าชิ้นนี้

     4. Spiritual Retreat เหมาะสำหรับใครบ้าง

(1.) ผู้ที่มีความเครียดซึ่งแก้เองไม่ตก และผู้ที่ป่วยเป็นโรคที่มีความเครียดเป็นสาเหตุร่วม

(2.) ผู้ที่ต้องการแสวงหาความสงบทางใจ ด้วยการฝ่าข้ามหรือหลุดพ้นไปจากกรงความคิดของตัวเอง

(3.) ผู้ที่ต้องการค้นหาความหมายของชีวิต

     5. ตารางกิจกรรม Spiritual Retreat

(สี่วันสามคืน)

สถานที่: เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์

วันแรก

11.00 - 12.00 น. Getting to know you ทำความรู้จัก เรียนรู้จากประสบการณ์ของกันและกัน

12.00 - 14.00 น. Lunch break พักกลางวัน ในความเงียบสงบ

14.00 - 15.30 น. 1. Muscle Relaxation การผ่อนคลายร่างกาย
                           2. Thought ความคิด
                                   2,1 Thinking a thought การคิด
                                   2,2 Aware of a thought การสังเกตความคิด
                           3. Feeling ความรู้สึก
                                   3,1 Feeling the breath
                                   3.2 Where are my hand
                                   3.3 Body scan การรู้ตัวทั่วพร้อม
                           4. Life Energy พลังชีวิต
                           5. Sheath of life องค์ประกอบของชีวิต

15.30 - 16.00 น. Coffee Break พักผ่อนในความเงียบสงบ

16.00 - 17.00 น. Muscle relaxation through Yoga
                           วางความคิดด้วยการผ่อนคลายกล้ามเนื้อแบบโยคะ

17.00 - 18.00 น. Mantra การอาศัยเสียงและการสั่นสะเทือน
                           Meaningless word บริกรรมคำพูด
                           AUM เปล่งเสียงโอม
                           Bell ใช้เสียงระฆัง
                           Sound of silence ความเงียบในฐานที่เป็นต้นกำเนิดเสียง
18.00 - 19.00 น. Dinner อาหารเย็น

19.00 -               Private time เวลาพักผ่อนส่วนตัว

วันที่สอง

06.30 - 07.00 น. Meditation: Be with life energy นั่งสมาธิแบบอยู่กับพลังชีวิต
07.00 - 07.30 น. Tai Chi อยู่กับพลังชีวิตขณะเคลื่อนไหว

7.030 - 09.00 น. Breakfast รับประทานอาหารเช้า อาบน้ำ

09.00 – 9.30 น.   Am I aware? ฉันรู้ตัวอยู่หรือเปล่า
09.30 – 10.00 น. Meditative Concentration การสร้างสมาธิ
10.00 - 10.30 น. Alertness ความตื่นอยู่เสมอ

10.30 - 11.00 น. Coffee Break พักในความเงียบสงบ

11.00 - 12.00 น. Anapanasati อานาปานสติ วิธีปล่อยจิตไปโดยไม่ควบคุม

12.00 - 14.00 น. Lunch Break พักกลางวัน

14.00 – 14.45 น. Acceptance And Surrender ฝึกวิธียอมรับยอมแพ้
14.45 – 15.30 น. Balanced movement ทรงตัวขณะเคลื่อนไหว

15.30 - 16.00 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ ไตร่ตรองสิ่งที่ได้เรียนรู้

16.30 - 17.00 น. Sunset meditation นั่งสมาธิกับแสงอาทิตย์ตกดิน

18.00 - 19.00 น. Dinner รับประทานอาหารเย็น

วันที่สาม

07.00 - 08.00 น. Forest Walk  เดินป่า

08.00 - 09.30 น. Breakfast รับประทานอาหารเช้า อาบน้ำ

09.30 - 10.30 น. Painting to focus on process เขียนภาพลายเส้นและสีน้ำ

10.30 - 11.00 น. Coffee Break พักในความเงียบสงบ

11.00 - 12.00 น. Painting assignment ทำการบ้านเขียนภาพสีน้ำ

12.00 - 14.00 น. Lunch Break พักกลางวัน

14.00 – 15.30 น. Intuition through clay work ปัญญาญาณในงานปั้นดิน

15.30 - 16.00 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ ไตร่ตรองสิ่งที่ได้เรียนรู้

16.00 - 18.00 น. Sat Sang สนทนาถามตอบแก้ไขปัญหาการปฏิบัติ

วันที่สี่ (วันสุดท้าย) 

06.30 - 08.00 น. Sun salutation and sunrise meditation สุริยนมัสการและนั่งสมาธิรับอรุณ

08.30 - 09.30 น. รับประทานอาหารเช้าและทำกิจส่วนตัว

09.30 - 10.00 น. Self Inquiry หลุดพ้นผ่านการตั้งคำถามตัวเอง
10.00 - 10.30 น. Walking meditation วางความคิดด้วยการเดิน

10.30 - 11.00 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ

11.00 - 12.00 น. Satsang: Summary of techniques สรุปเทคนิคการวางความคิดที่เรียนแล้วทั้งหมด แชร์ประสบการณ์และแลกเปลี่ยน

12.00 - 13.00 น. ปิดแค้มป์ รับประทานอาหารกลางวันแล้วอำลา

...............................................

     6. ค่าใช้จ่ายในการมาเข้าแค้มป์ Spiritual Retreat

     คนละ 9,000 บาท ราคานี้รวมอาหารวันละสามมื้อ อาหารว่างวันละสองเบรค ค่าที่พักห้องพักเตียงคู่ห้องละ 2 คน สี่วัน สามคืน ทั้งหมดนี้ไม่รวมค่าเดินทาง ทุกคนต้องเดินทางไปและกลับด้วยค่าใช้จ่ายของตนเอง

     7. จำนวนที่รับเข้าแค้มป์

     รับไม่เกิน 25 คน

     8. วิธีลงทะเบียนเข้าแค้มป์

ลงทะเบียนบนเว็บและจ่ายเงินทางออนไลน์ โดยท่านสามารถลงทะเบียนได้โดยโทรศัพท์ติดต่อคุณเฟิร์น ที่หมายเลข 0636394003 หรือไลน์ @wellnesswecare หรืออีเมล host@wellnesswecare.com

29 พฤษภาคม 2563

อายุ 85 แล้ว ยังเปลี่ยนแปลงตัวเองได้สำเร็จ

คุณหมอสันต์คะ
     คุณพ่อเป็นหลอดเลือดหัวใจโตขนาด 7cms. ขณะมีอายุได้ 60ปี เรามีอาชีพค้าขายอาหารรายได้น้อย ลูกๆ 8 คนในยุคนั้นเป็นมนุษย์เงินเดือน เมื่อได้รับโจทย์ยากคือถ้าไม่รีบผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ และบายพาส เส้นเลือดอาจจะแตกได้ทุกเมื่อ เมื่อประเมิน คชจ แล้วพวกเราก็หนาวเข้ากระดูก ก็พยายามทุกวิถีทางทั้งไหว้พระ ดูหมอ แถมหมอดูชื่อดังสมัยนั้น (หมอดูออกทีวีช่อง 7 ด้วยนะคะ) ดูจากรูปถ่ายแล้วว่าไม่ผ่านหรอก ผ่าลงไปตายแน่ ด้วยความเป็นห่วงก็ขี่ม้าสามศอกไปบอกพ่อว่าหาวิธีอื่นไหม แล้วก็เหมือนมีใครเอาฉาบใหญ่ๆ มาตีข้างหูดังผ่างงงง "ถ้าจะให้เลือกระหว่างหมอดู กับหมอแผนปัจจุบัน พ่อเลือกวิทยาศาสตร์มากกว่าไสยศาสตร์นะ" เออนะ พ่อเกิด พ.ศ.2476 ยุคสงครามโลกครั้งที่ 2 เราโตในยุคโลกาภิวัฒน์ ทำไมถึงตื่นตายขนาดนี้ พ่อว่าอยู่มา 60 ปีแล้ว ลูกๆเรียนไม่สูงแต่จบการศึกษาทุกคน มีงานทำทุกคน ถ้าเขาจะให้อยู่ก็อยู่ เขาไม่ให้อยู่พ่อก็จะไป พวกเรากลืนน้ำลายปนความเค็มของน้ำตาและก้อนแข็งที่มันคาในลำคออย่างยากเย็น แล้วเขาก็ผ่านมาได้ เริ่มต้นใหม่ในวัย 60 ปี พ่อเลิกบุหรี่แบบไม่มีก้นกรองที่สูบมา 40ปี ทันที เพราะหมอบอกว่าถ้าไม่หยุดอีก 2-3ปี คงต้องเจอกันใหม่เพราะปอดมีแต่คราบนิโคติน
     อายุ 80 ปี ผ่าตัดลำไส้ทิ้งไปประมาณ 10cms. เพราะมีเนื้องอกที่เป็นมะเร็งขั้นไม่แพร่กระจายขนาด 2 cmsปิดกั้นการขับถ่าย ถ้าไม่ผ่าตายแน่เพราะขับถ่ายไม่ได้ เขาผ่านมาได้อีก แต่กว่าจะผ่านวิกฤตมาได้คุณหมอหัวใจถึงกังออกปากว่าแล้วแต่ดวง เพราะงดยาละลายลิ่มเลือดมากกว่า 15 วัน
ปัจจุบัน อายุ 85 ปี มีทีท่าว่าจะต้องสวนหัวใจ คราวนี้หลังจากได้พูดคุยกับพ่อ เขาบอก พอ พอเสียที เขาจะยอมเริ่มต้นเกิดใหม่ด้วยการปรับอาหาร หลังจากที่เราได้แนะนำให้พ่อรู้จักคุณหมอสันต์ แม้จะไม่เหมือนที่คุณหมอแนะนำทั้งหมด แต่รับของคาวคือเนื้อปลาเท่านั้น งดเค็ม งดมัน และกินผักสด ผลไม้ทุกวัน เพียง 1 เดือนที่ออกจาก รพ. อาการดีขึ้นมาก ขับถ่ายง่ายขึ้น ค่าตับ ไต ความดัน ดีทุกอย่าง ยกเว้นไขมันตัวไม่ดียังไม่ลงเท่าไร คงเป็นเพราะขาดการออกกำลังกาย แค่นี้ลูกๆก็รู้สึกดีมากแล้ว ที่สำคัญ นน.ลดลงถึง 5 กก.
     นอกจากปรับอาหาร ได้ให้พ่อฝึกหายใจ พ่อหูหนวก 1 ข้าง อีกข้างเสื่อมตามวัย เราใช้วิดีชี้ที่จมูก นับ1-4 หายใจเข้าให้เขาดู ชี้ที่ปาก นับ 1-4 หายใจออกให้เขาดู ทุกครั้งที่สบตากันก็ชี้จมูก ชี้ปาก กันไป เขาดีขึ้นขนาดที่ตอนนี้เอาจานหมูมาวางตรงหน้าก็ไม่คิดจะแตะแล้ว เพราะแค่ดื่มชาร้อนที่มีนมก็เกิดอาการไม่สบายท้อง บอกว่าต่อไปไม่เอาแล้วค่ะ ล่าสุด 11ม.ค.62 ความดัน 128/88 อัตราการเต้น 96 ขนะยังไม่กินยาความดัน และวัดต่อหน้าแพทย์
     ด้วยความรีบเร่ง ไม่ได้ขอสำเนาผลเลือดมา วันที่ 14 ม.ค.62 จะไปขอย้อนหลัง 2 ครั้ง แล้วจะมาบอกต่อค่ะ ว่าปรับอาหารแล้วผลดีขึ้นขนาดไหน ก่อนหน้านั้นดิฉันอาบน้ำเปลี่ยนเสื้อผ้าให้พ่อในอาทิตย์แรก หลังจากนั้นอยู่ด้วยแต่ให้ฟอกสบู่ เปิดน้ำฝักบัว เลือกเสื้อผ้า เองนะคะ เพราะสังเกตุว่าเขาเริ่มนิ่งขึ้นเรื่อยๆ และผิดทิศผิดทาง หาทางเข้าแขนเสื้อไม่เจอ แต่เดี๋ยวนี้ผ่านไปแล้ว 3  อาบน้ำ ใส่เสื้อผ้าเองได้แล้ว เดินขึ้นลงบันได เองได้สบายค่ะ

..........................................................

ตอบครับ

     จดหมายของคุณไม่ได้ถามอะไร แต่เขียนมาแชร์ ซึ่งผมขอขอบคุณเพราะจดหมายของคุณมีประโยชน์กับผู้อ่านท่านอื่นที่เป็นผู้สูงอายุมาก ผมไม่ต้องเพิ่มเติมอะไร แต่ผมจะไฮไลท์ประเด็นสำคัญ คือผู้ป่วยท่านนี้อายุ 85 ปีแล้ว ตัดสินใจไม่ผ่าตัดแต่เปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตแทน แม้ในวัยนี้การเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตโดยเปลี่ยนอาหารมากินพืชให้มากขึ้น ลดเนื้อสัตว์เหลือแต่ปลา ผลที่ได้คืออาหารพืชเป็นหลักทำให้การทำงานของสมองดีขึ้น นอกจากตัวชี้วัดสุขภาพสำคัญจะดีขึ้นแล้ว คุณภาพชีวิตยังดีขึ้นด้วย

     ในวัยนี้ตัวชี้วัดคุณภาพชีวิตที่สำคัญที่สุดคือความสามารถทำกิจวัตรจำเป็น (ADL) ห้าอย่างได้แก่ (1) อาบน้ำ (2) แต่งตัว (3) กิน (4) อึฉี่ และ (5) เดิน จากเดิมที่เข้าห้องน้ำและสวมใส่เสื้อผ้าเองไม่ได้ พอเปลี่ยนอาหารเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตก็กลับมาทำเองได้หมด เดินขึ้นลงบันไดได้เอง นี่เป็นตัวอย่างคนตัวเป็นๆที่ยืนยันว่าการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตนั้นให้ผลดีแม้สำหรับคนอายุมากระดับ 85 ปีแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

25 พฤษภาคม 2563

จะดับความโกรธในใจได้อย่างไรคะ

กราบสวัสดีคุณหมอสันต์ค่ะ
หนูเป็นแฟนเพจคุณหมอมานานระยะหนึ่ง ได้อ่านที่คุณหมอตอบจดหมายและดูยูทูปของคุณหมอสม่ำเสมอค่ะ
ปัญหาของหนูอาจจะดูเล็กน้อยเมื่อเทียบกับท่านอื่น หนูเป็นแม่บ้าน (ในที่นี้หมายถึงอยู่บ้านทุกวันเกือบ 24 ชม.) และสิ่งที่ก่อให้เกิดความโกรธคือ เพื่อนบ้านมักปล่อยแมวมารบกวนทั้งกลางวันกลางคืน มาอึ ฉี่ อ้วกและมาวิ่งไล่กัดกันยามค่ำคืน เป็นแบบนี้มาตลอด 8 ปี หนูทั้งแจ้งเรื่องกับนิติบุคคลหมู่บ้าน และส่งข้อความผ่าน facebook ไปยังเจ้าของบ้านหลายต่อหลายครั้งก็ยังไม่เป็นผล เจ้าของบ้านเป็นแพทย์ (ระดับอาจารย์แพทย์ในโรงเรียนแพทย์) อาศัยอยู่กับแม่ เธออ้างว่าบ้านเธอเลี้ยงแมวระบบปิด และตัวที่ปล่อยออกนอกบ้านก็แก่มากแล้ว ไปทำอะไรใครไม่ได้ เมื่อหนูขอให้ถ่ายรูปแมวที่บ้านทั้งหมดมา เธอก็เฉย (บ้านเธอเลี้ยงแมวหลายตัว) พอส่งรูปแมวที่มาก่อกวนไป เธอก็อ้างว่าตัวนี้ไม่ใช่แมวเธอ
ทุกเช้าเมื่อหนูเห็นอึหรือฉี่แมว อารมณ์โกรธก็พุ่งขึ้นมาในใจ จนรู้สึกเจ็บแน่นหน้าอก หนูพยายามใช้วิธีขจัดความเครียดแบบฉับพลันที่คุณหมอลงในยูทูป อาการดีขึ้นเล็กน้อย แต่เมื่อคิดถึงเรื่องนี้อีกก็มีอาการเจ็บแน่นขึ้นอีกตลอดทั้งวัน
หนูอยากถามคุณหมอว่าหนูควรขจัดความโกรธนี้อย่างไร และต้องทำความเข้าใจกับปัญหานี้อย่างไรคะ
หนูเคยอ่านเจอเมื่อไม่นานมานี้ ว่าพระอาจารย์ของคุณหมอบอกว่า “ช่างมันเถอะ ชาติที่แล้วมันคงเพิ่งพ้นจากการเป็นเปรตมา” หนูก็พยายามทำใจยอมรับ แต่เมื่อเห็นการกระทำของเขา ดูช่างไม่สะทกสะท้านกับการกระทำของตัวเองเลย เช่น หนูมักจะถ่ายรูปและวีดีโอแมวเค้าแล้วโพสต์ลงใน line group หมู่บ้าน ล่าสุดพอแม่เค้าเห็นหนูถ่ายรูป เค้าตะโกนมาว่า”ถ่ายไปเลย ไม่ต้องมาทำลับๆล่อๆ”
หนูต้องอดทนกับคนประเภทนี้มา 8 ปี จะมีวิธีจัดการอย่างไรดีคะ
กราบขอบพระคุณที่คุณหมออ่านถึงบรรทัดนี้โดยไม่โยนจดหมายทิ้งไปเสียก่อนค่ะ

.....................................................................

ตอบครับ

     "จะหลับตาลงไปได้อย่างไร
     หัวใจมันเจ็บ.."

     นี่เป็นครั้งแรกที่ผมหยิบจดหมายระดับ หมา แมว และเพื่อนบ้านซังกะบ๊วย มาตอบ ไม่ใช่ว่าจดหมายของคุณเป็นฉบับแรกนะ มีมาก่อนนี้หลายฉบับแต่ผมไม่เคยตอบ

     บ้างมีปัญหากับเพื่อนบ้านหมู่บ้านเดียวกันแต่อยู่ไกลห่างไปหลายหลังที่ขยันเดินเอาหมามาขี้หน้าบ้านของตัว

     บ้างมีปัญหาเพื่อนบ้านเลี้ยงแมวแบบขังหมู่แต่ส่งกลิ่นขี้แมวระดับบรรลัยล้างโลก

     บ้างมีปัญหากับเพื่อนบ้านฝรั่งเลี้ยงหมาตัวโตที่สุดในหมู่บ้านแต่ไม่เคยเก็บขี้หมาของตัวเอง พอต่อว่าก็บอกว่าขี้นี้ไม่ใช่ขี้ของหมาไอ มันคงเป็นขี้ของหมายู ทั้งๆที่ขี้ไซส์นี้มีหมาเบอร์เดียวที่ผลิตได้ก็คือหมาของฝรั่งเจ้านี้นั่นแหละ มีอยู่วันหนึ่งทะเลาะกันหนักถึงขั้นลงมือลงไม้กัน เจ้าฝรั่งถูกไม้ฟาดจนแขนหัก แล้วในที่สุดต้องอพยพกลับเยอรมันไป ผมเดาว่าฝรั่งคงคิดว่าอีนี่ประเทศนี้ไออยู่ไม่ได้แล้วแค่ขี้หมาก้อนเล็กนิดเดียวเล่นเอาไม้หน้าสามฟาดกันเลย

     มีอีกรายหนึ่งเล่าว่าทะเลาะกันจนเพื่อนบ้านซึ่งเป็นหญิงปสด.มายืนเท้าสะเอวขับเสภาด่าลั่นอยู่หน้าบ้านสามเวลาหลังอาหารแถมชอบขับรถไล่บี้จะชนก้นรถลูกสาวจนลูกสาวไม่กล้าขับรถออกจากบ้าน

     มีอีกรายหนึ่งเป็นปากเสียงกันไปถึงอบต.ซึ่งเป็นเจ้าของพื้นที่หมู่บ้านจัดสรรชานเมืองแห่งนั้น แต่อบต.ก็ช่วยให้รักกันไม่สำเร็จ เรื่องจบลงด้วยการที่ฝ่ายหนึ่งทำรั้วสูงทึบขึ้นไปเทียบเท่าตึก 3 ชั้น คงกะว่าจะเอาให้เพื่อนบ้านตัวแสบขาดอากาศหายใจตายๆไปซะ หิ หิ แต่ลืมไปว่าตัวเองก็ต้องอาศัยอากาศนั้นเหมือนกัน..อามิตตาภะ พุทธะ

     กลับมาเรื่องของคุณดีกว่า ไหนๆก็ทนมาได้ตั้งแปดปีแล้ว ลองพักความพยายามจะแก้พฤติกรรมของเพื่อนบ้านที่ว่าเป็นหมอมีระดับ และคุณแม่ของหมอที่ปากก็มีระดับ และแมวที่ชอบปีนข้ามรั้วมาขี้และอ๊วก พักไว้หรือชลอไว้อีกสักสามเดือนหกเดือนนะ ฝรั่งเรียกว่า hold off เรื่องเหล่านั้นไว้ก่อน เพราะไหนๆก็ทนมาได้ตั้งแปดปีแล้วชลอไว้อีกสักไม่กี่เดือนคงไม่เป็นอะไรหรอกน่า

     สามเดือนหกเดือนข้างหน้านี้ให้ย้ายโฟกัสจากเพื่อนบ้าน แม่ผู้ชราของเพื่อนบ้าน และแมว ซึ่งเป็นเรื่องนอกตัว มาโฟกัสที่การฝึกใช้เครื่องมือพัฒนาชีวิตเราซึ่งเป็นเรื่องข้างในตัวเรา ซึ่งผมแบ่งเป็นสามระดับนะ

     ระดับที่ 1. ระดับความรู้ตัว ที่ระดับนี้เป็นระดับที่ลึกพ้นความคิดเข้าไปแล้วนะ เราจะไม่ว่ากันถึงความคิดเลย หากมีความคิดเกิดขึ้นให้วางลูกเดียว แต่เราจะว่ากันแต่ความรู้สึก (feeling) ความตื่น (awakening) และการเฝ้าสังเกต (observing) โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสังเกตการเกิดดับของความคิด

     ก่อนจะเริ่มฝึกรู้ตัวซึ่งเป็นเนื้อหาระดับมหาลัย คุณต้องเรียนมัธยมก่อน นั่นคือคุณต้องทำที่จอดให้กับความสนใจของคุณก่อน เปรียบความสนใจของคุณเป็นรถยนต์ คุณต้องสร้างที่จอดรถก่อน ซึ่งมีให้เลือกหลายแบบหลายวิธี ผมแนะนำให้คุณฝึกเอาความสนใจมาจอดไว้ที่ชั้นพลังงานของร่างกาย หรือชั้นของพลังชีวิต (ปราณา หรือ ชี่) ชั้นนี้ประกอบขึ้นจากอากาศที่คุณหายใจเข้ามา เข้าไปในปอด แล้วออกซิเจนจากอากาศนั้นแพร่เข้าไปอยู่ในกระแสเลือด ไปตั้งหลักที่หัวใจ แล้วถูกฉีดไปทั่วร่างกาย ถูกดูดเข้าไปในเซลร่างกายทุกเซล แล้วถูกเผาผลาญที่ในเซลกลายเป็นพลังงานความร้อน แผ่ออกมาผ่านทุกรูขุมขนบนผิวหนังเป็นความรู้สึกร้อนผ่าวๆๆ วูบๆวาบๆซู่ๆซ่าๆ เมื่อคุณเอาความสนใจไปรับรู้มันเรียกว่าคุณกำลังรู้ตัวทั่วพร้อม ดังนั้นการจอดความสนใจไว้ที่ชั้นของพลังชีวิตก็คือการอยู่กับ "ลมหายใจ" และ "ความรู้ตัวทั่วพร้อม" คุณฝึกตรงนี้ก่อน เป็นการเตรียมสอบเข้ามหาลัย 

     คราวนี้มาเล่นระดับมหาลัย แก๊ง... ยกที่หนึ่ง เริ่มต้นที่ตอนตื่นเช้า เห็นอึหรือฉี่แมว อารมณ์โกรธพุ่งขึ้นมาในใจ รู้สึกเจ็บแน่นหน้าอก นี่แหละ เริ่มที่ตรงนี้ ทันทีที่เห็นภาพขี้แมวขึ้นในหัว เร็วปานสายฟ้าแลบเรื่องราวของเพื่อนบ้านและเหล่าแมวของเธอก็ถูกนำเสนอเป็นภาษาเรื่องราวร้อยเรียงคล้องจองกันเป็นปี่ขลุ่ยแล้วความคิดที่หนึ่งคือความโกรธก็ปึ๊บ..บ มาทันที นี่คือกลไกที่การตกกระทบของสิ่งเร้าที่รับรู้ผ่านอายตนะนำไปสู่ความคิดใหม่ได้อย่างไร ให้คุณเรียนตรงนี้ ให้คุณรีบบอกความโกรธว่าโอ้ มาแล้วหรือ มาแล้ว..ว มาแล้ว ความโกรธจ๋าอย่าเพิ่งไปไหนนะ อยู่นานๆนะ ขอทำความรู้จักกันหน่อย แล้วให้คุณรีบสังเกตร่างกายของคุณว่ามันเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร สังเกตว่าใจมันเต้นตั๊ก ตั๊ก ตั๊ก อย่างไร สังเกตว่าลมหายใจมันแรงและเร็วฟืดฟาด ฟืดฟาด อย่างไร สังเกตอาการแน่นหน้าอก ว่ามันก่อตัวขึ้นอย่างไร แล้วตามสังเกตทั้งสามอาการนี้ไปแบบวินาทีต่อวินาทีด้วยความอยากรู้จักอยากเห็นว่าต่อไปจะเกิดอะไรขึ้น ถ้ามีความคิดใดๆก็ตามแพลมขึ้นมาตรงนี้ให้รีบถอยความสนใจออกมาจากความคิดมาสังเกตอาการของร่างกายอย่างเหนียวแน่น เฝ้าสังเกตดูอย่างจดจ่อว่าใจที่เต้นตั๊กๆๆมันค่อยๆสงบลงอย่างไร ลมหายใจที่ฟืดฟาดๆๆมันค่อยๆช้าลงอย่างไร อาการเจ็บหน้าอกมันพีคแล้วมันค่อยๆลดลงอย่างไร

     แต่มีบางครั้งที่แม้คุณจะพยายามเพิกเฉยแล้วแต่ความคิดมันก็ผุดขึ้นยิ้มเผล่โดดเด่นจนได้ ไม่รู้มันมาจากนรกขุมไหนแต่มันก็ผุดขึ้นมาตะโกนกรอกหูด่าหมอข้างบ้านให้คุณได้ยินอยู่ปาวๆๆๆ ไม่เป็นไร ถ้ามันมาแรงขนาดนี้ให้คุณหันมาสังเกตความคิด อย่างน้อยให้คุณสังเกตว่าความคิดที่สองมันต่อยอดบนความโกรธซึ่งเป็นความคิดแรกนะ เฝ้ามองความคิดนั้นอยู่ข้างนอก ว่าเราอยู่ตรงนี้นะ กำลังยืนมองขี้แมวอยู่ และกำลังคิดเรื่อง "เพื่อนบ้านเฮงซวย" เอาแต่ห้วเรื่องนะ ไม่เอารายละเอียด สังเกตดูแว้บหนึ่งแล้วกลับมาอยู่กับชั้นของพลังชีวิต (คือลมหายใจและความรู้ตัวทั่วพร้อม) แล้วกลับไปสังเกตการคิดนั้นใหม่ ว่ามันหายไปหรือยัง ยัง ยังไม่หายไป ยังอยู่ ยังคิดเรื่องเดิมอยู่หรือเปล่า ยังคิดเรื่องเดิม โอเค.รู้แล้วยังอยู่ แว้บ..บ กลับมาอยู่กับลมหายใจและความรู้ตัวทั่วพร้อมใหม่ แล้วแว้บ..บ กลับมาสังเกตความคิดอีกที ทำอย่างนี้ซ้ำๆในที่สุดความคิดที่ถูกสังเกตนั้นก็จะฝ่อหายไป

     ทั้งหมดนี้คุณจะได้อะไร คุณจะได้เรียนรู้จากภาคปฏิบัติว่าความคิดชนิดที่เป็นความโกรธนั้น มาจากการรับรู้สิ่งเร้าคือภาพขี้แมว แล้วตกกระทบในใจคุณแบบก่อตัวขึ้นเป็นอาการของร่างกายและความไม่ชอบในใจก่อน หากคุณมองมันทัน มันก็จะฝ่อหายไป หากคุณมองไม่ทัน มันก็จะก่อตัวเป็นความคิดที่ 2, 3, 4 เป็นเรื่องราวที่ยิ่งกระพือให้ความโกรธคืออาการบนร่างกายนั้นแรงขึ้นๆ นั่นก็คือคุณรู้วิธีดับความโกรธ ว่าแค่คุณรู้ตัว เฝ้ามองมันอยู่ข้างนอก มันก็จะฝ่อไป

     แก๊ง..ง ยกที่สอง คราวนี้มาเล่นกับขี้แมว อื๋ย..ย เหม็น ให้คุณยืนดมกลิ่นขี้แมว แล้วสังเกตความเปลี่ยนแปลงในร่างกายคุณว่าเมื่อมีกลิ่นเหม็นเกิดขึ้น ร่างกายคุณเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร อย่าหนีไปไหน อยู่ตรงนั้น เฝ้าสังเกตการเปลี่ยนแปลงบนร่างกาย สังเกตขนที่ลุกเพราะความสะอิดสะเอียน เฝ้าสังเกตดูมัน จนเห็นว่าขนมันลุกขึ้นแล้วมันก็สงบลง ความสะอิดสะเอียนชวนขย้อน เมื่อมองดูมันมันก็ค่อยๆสงบลง บางครั้งสงบลงช้า บางครั้งสงบลงเร็ว ถ้าคุณอยากจะบรรลุธรรมขั้นสูงกว่านี้ ไปเอาถุงมือมา โกยขี้แมวขึ้นมาดม บี้ขี้แมว มองดูความน่าสยดสยองของขี้แมวให้เต็มตา ไม่ได้ให้คุณพิจารณาขี้แมวหรือกลิ่นเหม็นนะ แต่ให้คุณสังเกตความเปลี่ยนแปลงบนร่างกายของคุณและความรู้สึกในใจคุณว่าเกิดอะไรขึ้นบ้าง เกิดแล้วหากตื้อดูมันไป มันก็จะสงบลง บางครั้งเผลอลืมสังเกตแบบเกาะติด ความคิดก็จะแทรกต่อยอดขึ้นมา แน่นอนเป็นความคิดเรื่องเกี่ยวกับขี้แมวนั่นแหละ ทั้งหมดนี้คือคุณเรียนรู้จากการปฏิบัติว่าเวทนา (feeling) หรือความรู้สึกบนร่างกายและใจเกิดขึ้นแล้วมันดับลงเองอย่างไร และว่าหากคุณเผลอ ความคิดมันจะเกิดขึ้นต่อยอดบนเวทนาอย่างไร

     ให้คุณเล่นกับขี้แมวทุกวัน เพราะขี้แมวนี้ก็คือตัวแทนของสิ่งต่างๆนอกตัวเรา ที่เราถือว่ามันเป็นต้นเหตุให้เราเป็นทุกข์ สิ่งภายนอกเหล่านั้นไม่ว่าจะเป็นเจ้านาย ลูก สามี ภรรยา หรือโควิด19 ซึ่งแท้จริงแล้วมันเป็นแค่สิ่งภายนอก แต่ความทุกข์ของเราแท้จริงแล้วเกิดขึ้นจากความคิดของเราเอง ซึ่งถูกชงให้เกิดต่อยอดบนความรู้สึกทางกายและใจหลังจากที่เราได้รับรู้สิ่งภายนอกเหล่านั้นผ่านอายตนะของเรา ถ้าเราเฝ้าดูกลไกการเกิดนี้ ความคิดต่อยอดก็จะไม่มี คุณทำอย่างที่ผมบอก แล้วคุณจะบรรลุความหลุดพ้น โดยอาศัยการมีเพื่อนบ้านไม่ถูกสะเป๊คเป็นตัวช่วย

      ระดับที่ 2. ระดับความคิด ถ้าคุณมีความเห็นว่าโห..หมอสันต์จะให้เล่นขี้แมว ไม่เอาด้วยหรอก คือถ้าการแก้ปัญหาโดยเอาปัญหาเป็นเครื่องฝึกความรู้ตัวมัน "เกินไป" สำหรับคุณ คุณลองลดระดับลงมาเล่นอีกระดับหนึ่งที่ง่ายขึ้นก็ได้ คือระดับความคิด

     ความโกรธเป็นความคิดลบ การจะกลบความคิดลบคุณก็ต้องคิดบวก

     ความโกรธคือการปฏิเสธไม่ยอมรับ คุณก็ต้องเริ่มที่การคิดยอมรับ (acceptance) การยอมรับที่แท้จริงนั้นรวมไปถึงการยอมแพ้อย่างราบคาบ (surrender) ยอมให้เขาเอารัดเอาเปรียบโดยไม่รู้สึกโกรธแค้นอะไรด้วย

     ความโกรธคือการกล่าวโทษ คุณก็ต้องเริ่มที่การคิดให้อภัย (forgiveness)

     ความโกรธคือความเกลียดชัง คุณก็ต้องเริ่มที่การคิดเมตตา (compassion) คิดรักเพื่อนบ้าน รักศัตรู คิดให้แก่ศัตรูโดยไม่หวังอะไรตอบแทน

     ผมจะไม่ลงรายละเอียดในเรื่องการคิดบวกนะ เพราะพวกนักจิตวิทยาทั่วโลกเขียนหนังสือกันเป็นคุ้งเป็นแควหาอ่านได้ง่ายๆอยู่แล้ว คุณจะหัดเป็นคนคิดบวก ผมไม่คัดค้าน หมายความว่าผมสนับสนุน แต่ถึงจุดหนึ่งหากคุณอยากหลุดพ้นจากความทุกข์อันเกิดจากการที่คุณเอาสำนึกว่าเป็นบุคคลของคุณไปพัวพันกับสิ่งนอกตัว คุณต้องวางความคิดไม่ว่าบวกหรือลบไปอยู่ในความรู้ตัว เพราะที่นั่นเป็นที่เดียวที่คุณจะหลุดพ้น

     ระดับที่ 3. ระดับสัญชาติญาณ ถ้ายังว่า โห.. จะให้ยอมรับ ยอมแพ้ ยายแก่ปากปลาร้าข้างบ้านเนี่ยนะ เมินเสียเถอะ ก็หมายความว่าการจะแก้ปัญหาด้วยความรู้ตัวหรือด้วยการคิดบวกมันยากเกินไปสำหรับคุณ มันก็เหลืออีกทางเดียวคือการสนองตอบต่อสิ่งเร้าไปด้วยสัญชาติญาน หรือ survival instinct เหมือนกับที่หมาเวลาถูกเหยียบหางก็แว้งกัดเลยโดยไม่ต้องคิดมาก ทางเลือกที่คุณจะแก้ปัญหาในระดับนี้ก็เช่น

     (1) ไปหาหมามาเลี้ยง จะได้เอาไว้ไล่กัดแมว

     (2) ถ่ายรูปไว้ แล้วจ้างทนายความไปยื่นฟ้องเรียกค่าเสียหายที่ศาล

     (3) วางยาเบือ     

     หิ..หิ โหด..ด ซะ เพราะการแก้ปัญหาไปตาม survival instinct ก็คือการปล่อยชีวิตไปตามแรงผลักดันของความคิดที่สะสมไว้ในหัวเรามาแต่อดีต หมายความว่าก็คือการปล่อยชีวิตไปตามบังคับของกรรมเก่า ไม่ได้หมายความว่าหมอสันต์แนะนำให้ทำอย่างนี้นะ แค่บอกว่าทางเลือกที่คุณจะเลือกได้ทั้งหมดมันมีประมาณนี้

     แต่ที่หมอสันต์แนะนำให้เลือกทำอย่างเป็นทางการ อย่างแข็งขัน ก็คือระดับที่ 1. คือเอาสิ่งภายนอกที่ทำให้เราเป็นทุกข์ เป็นเครื่องมือฝึกปฏิบัติให้เราเข้าถึงกลไกการเกิดความคิดที่ทำให้เป็นทุกข์แล้วหลุดจากความคิดนั้นได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

22 พฤษภาคม 2563

อยากให้การศึกษาแก่ตัวเองใหม่ไปพร้อมกับลูกอายุ 2 ขวบ

หนูมีลูกสาวอายุ 2 ขวบ หนูอ่านที่คุณหมอตอบคำถามท่านหนึ่งว่า (1) ไม่ควรส่งลูกไปเรียนมหาวิทยาลัย (2) ครูที่ดีที่สุดคือพ่อแม่ (3) เริ่มต้นด้วยความตั้งใจจะทำเพื่อลูกจริงๆ
หนูเป็นแฟนคุณหมอมานานจนหนูยอมรับได้แล้วว่าการศึกษาที่หนูได้รับมาจนจบป.โทนี้มันใช้ประโยชน์ได้น้อย หนูอยากจะเริ่มต้นการศึกษาของตัวเองใหม่โดยทำไปพร้อมๆกับลูกอายุ 2 ขวบแบบว่าเป็นเพื่อนกันเรียนด้วยกันไป แต่หนูก็กลัวว่าทิศทางของหนูไม่มั่นคงแล้วจะทำให้ทั้งลูกทั้งตัวเองเป๋เหลวเป๋ว รบกวนคุณหมอช่วยแนะนำทิศทางที่เป็นรูปธรรมมากกว่าคำแนะในบล็อกก่อน (ที่ว่ามุ่งที่ความคิดสร้างสรร จินตนาการ และปัญญาญาณ) สักหน่อย คือหนูอยากรู้ถึงระดับปฏิบัติว่าหนูกับลูกจะต้องทำอะไรอย่างไรจึงจะได้ชื่อว่าได้รับการศึกษาที่ดีที่สุด
ขอบพระคุณคุณหมอค่ะ

............................................................................

ตอบครับ

     คนที่จะทำอะไรให้แก่มนุษยชาติได้มากนั้นไม่ใช่คนที่สะสมข้อมูลความรู้ไว้แยะ แต่ต้องเป็นคนที่มีความคิดสร้าง มีจินตนาการ และมีสมาธิมากพอจนเก็บเกี่ยวอะไรจากปัญญาญาณที่โผล่แสดงขึ้นมาในใจได้

     1. สารัตถะของการศึกษาที่แท้จริงคือการพัฒนาสมาธิ (concentration)

     ดังนั้น สำหรับผมสารัตถะของการศึกษาที่แท้จริงคือการพัฒนาสมาธิ (concentration) ไม่ใช่การสะสมจดจำข้อมูลความจริง การที่คุณซึ่งเพิ่งมีอายุเข้าวัยกลางคนยอมรับว่าการศึกษาที่คุณได้ร้บมามันยังใช้ไม่ได้ถือว่าคุณตั้งหลักได้เร็วกว่าผม ผมตอนนี้อายุใกล้เจ็ดสิบอยู่แล้วผมก็เพิ่งเริ่มต้นการศึกษาของตัวเองใหม่บนสโลแกนข้างต้น คือการศึกษาที่ดีไม่ใช่การสะสมจดจำข้อมูลความจริง แต่คือการพัฒนาสมาธิและการวางความคิด หากพัฒนาสมาธิจนมีพลังระดับหนึ่งและปล่อยวางความคิดยึดถือได้แล้ว ใจที่โปร่งใสนั่นแหละจะเป็นเครื่องมือเก็บข้อมูลความจริงที่ไม่มีเครื่องมือใดเสมอเหมือน

     2. สมาธิ หมายความว่า

     (1) เราจดจ่อกับสิ่งที่กำลังทำร้อยเปอร์เซ็นต์
   
     (2) มีความรู้สึกสงบเย็นพ้นความวุ่นวายที่บุคคลคนหนึ่งต้องประสบทุกเมื่อเชื่อวัน

     (3) เรารู้สึกถึงความโปร่งใส ว่าอะไรที่จะต้องทำ และจะต้องทำมันอย่างไร

     (4) มีความลื่นไหลบันเทิงและอยากทำมันต่อเนื่องไปไม่อยากหยุด

     (5) เราพ้นออกไปจากเวลา เวลามันผ่านไปเร็วกว่าปกติ

     3. ชีวิตของจริงเกิดที่ในตัว ไม่ใช่นอกตัว

     แล้วชีวิตของจริงเนี่ยมันดำเนินไปที่ข้างในคุณนะ ไม่ใช่ข้างนอกคุณ สิ่งต่างๆข้างนอกตัวคุณล้วนเป็นแค่ภาพหลอน

    คุณอย่าไปคิดว่าสิ่งที่เกิดขึ้นนอกตัวมันอยู่ที่ข้างนอก เปล่าเลย มันเกิดขึ้นที่ข้างในตัวคุณ สมมุติว่าคุณนั่งคุยกับผม ภาพของผมที่คุณเห็นเป็นแค่ลำแสงสะท้อนจากตัวผมไปตกกระทบจอตาของคุณ แล้วสมองของคุณสร้างภาพของผมขึ้นมาจากลำแสงนั้น ภาพของผมจะเป็นอย่างไร มันขึ้นอยู่กับสมองของคุณจะเลือกสร้างขึ้น ทุกอย่างที่คุณเห็น ได้ยิน สรุปสารัตถะ มันเกิดที่ข้างในตัวทั้งสิ้น

     ดังนั้น คุณกับลูกต้องฝึกใช้เทคนิคของเต่า คือหดกลับเข้าข้างใน เต่าเวลามันหด มันหดหมด ทั้งหัว ทั้งหาง และเท้าทั้งสี่ มันหดเข้าไปซ่อนไว้ในกระดองหมด ผมแนะนำให้คุณทำอย่างเดียวกัน คุณหดการรับรู้ผ่านอายตนะทั้งห้า ผมหมายถึงหด perception ไม่ว่าจะเป็นภาพ เสียง สัมผัส หรือความคิด ให้คุณทิ้งมันไปจากความสนใจให้หมด หดความสนใจของคุณผลุบเข้าไปข้างใน เอาความสนใจไปจอดอยู่ในความว่างหรือความไม่มีอะไรที่ข้างใน ที่สำคัญคือที่ตรงนี้ต้องไม่มีความคิด ตรงนี้แหละเป็นจุดต้้งต้น ตรงนี้คือเดี๋ยวนี้ของจริง คือที่ที่คุณจะได้ใช้ชีวิตอย่างผ่อนคลายและสงบเย็น ฝึกทุกวัน บ่อยๆ ฝึกอยู่หลายเดือน หรือเป็นปีๆสุดแล้วแต่ว่าพัฒนาการของชีวิตคุณมาได้ไกลแค่ไหนแล้ว ของใครของมัน ไม่มีการเปรียบเทียบ ในที่สุด ณ จุดหนึ่งคุณจะรู้ขึ้นมาเองว่าคุณควรจะไปทางไหนต่อ

     4. ความสัมพันธ์ระหว่างความท้าทายกับทักษะ (challenge vs skill)

     หากเราทำอะไรที่เราไม่มีทักษะ คือไม่รู้จักทุกการเคลื่อนไหวในกิจกรรมนั้นดีพอ พอเพิ่มเดิมพันให้มีความท้าทายเพียงเล็กน้อยเช่นต้องส่งผลงานเข้าประกวด เราเครียดทันที แต่ครั้นไม่มีความท้าทาย เราก็ตายด้านไม่อยากทำเพราะทำไปก็ทำได้ไม่ดีเป็นที่อับอายขายหน้าอย่างน้อยก็อายตัวเอง

     แต่หากเราพัฒนาทักษะในเรื่องนั้นจนเราเจนจัดทุกขั้นตอนการเคลื่อนไหว ถ้ามีความท้าทายต่ำเราก็ทำไปได้อย่างผ่อนคลายคือจดจ่อแต่ลื่นไหลไม่เครียดไม่เบื่อเพราะไม่ต้องกังวลว่าจะอับอายเพราะผลจะออกมาไม่ดี พอมีความท้าทายเพิ่มขึ้น มันจะกลายเป็นความตื่นเต้นเร้าใจสนุกสนานไปกับความลื่นไหลเพราะเราควบคุมสถานะการณ์สู่ชัยชนะได้ นี่เป็นหลักการทำงานให้มีความสุข คือจัดความท้าทายให้พอดีกับทักษะที่เรามี ยิ่งทักษะเราสูง ยิ่งต้องเพิ่มความท้าทายหรือเดิมพันได้มากขึ้นและยิ่งได้สมาธิระดับลื่นไหลใหลได้มากขึ้น หรือในทางกลับกันคือต้องพัฒนาทักษะให้ได้ระดับกับความท้าทายที่ถูกยัดเยียดมาให้ ในอีกด้านหนึ่งเราใช้หลักนี้ประเมินสถานะความเครียดของงานที่เราทำ ถ้าเราเครียด นั่นอาจเป็นเพราะเราไปจับงานที่ท้าทายมากเกินทักษะที่เรามีหรือเปล่า ก็ต้องปรับสองข้างนี้ให้ได้ดุลไม่เพิ่มข้างหนึ่งก็ต้องลดอีกข้างหนึ่ง

     5. ความอยากรู้ curiosity เป็นเครื่องผลักดันการศึกษาที่ดีที่สุด

     การศึกษาที่มีประสิทธิผลต้องใช้ความอยากรู้เป็นความบันดาลใจ (motivation) ให้เสาะหาความรู้ เพราะมันเป็นตัวกระตุ้นที่แรงและยั่งยืนที่สุด

     ความกลัวการจะไม่รอดชีวิต (survival instinct) อาจเป็นแรงกระตุ้นให้เกิดการศึกษาได้แต่ก็เพียงระยะสั้น ถ้าเป็นการคุกคามต่อการอยู่รอดอย่างแท้จริงเช่นไฟไหม้บ้าน หรือน้ำท่วมบ้าน หรือเมื่อเกิดความจำเป็นต้องประดิษฐ์คิดค้นอะไรเพื่อแก้ปัญหาเฉพาะหน้า แต่ถ้ามันเป็นสัญชาติญาณเพื่อความอยู่รอดปลอมซึ่งเกิดขึ้นจากความคิดที่มีรากจากความกลัวสูญเสียตัวตนหรือความเป็นบุคคลของตน เช่นกลัวเสียหน้า กลัวเสียเกียรติ กลัวเสียเงิน กลัวไม่มีงานทำ เหล่านี้มันมีแรงกระตุ้นแค่ชั่วคราว และมักจะแผ่วหายไปอย่างรวดเร็วเมื่อมีความสงสัยเกิดขึ้นว่าความกลัวนั้นมีสารัตถะแท้จริงหรือเปล่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากสิ่งกระตุ้นนั้นมีพื้นฐานอยู่บนความเชื่อ หรือคอนเซ็พท์ของสังคม เช่นความดี ความยุติธรรม หรือ บาปบุญคุณโทษ

     ดังนั้นคุณต้องอาศัยความอยากรู้เป็นเครื่องกระตุ้นการศึกษาของลูก เริ่มต้นด้วยความอยากรู้ในธรรมชาติรอบตัว เพราะธรรมชาติมีความมหัศจรรย์ ความน่าทึ่งชวนให้สืบเสาะค้นหาคำตอบอยู่เสมอ

     6. สิ่งที่ปรากฎต่อชีวิต ปรากฎที่ที่นี่ เดี๋ยวนี้เท่านั้น

     ความทึ่ง การตื่นตลึง กับธรรมชาติที่ตรงหน้าเป็นพลังขับเคลื่อนการศึกษาของเด็กที่ดีที่สุด เพราะชีวิตจริงๆเกิดขึ้นที่ที่นี่เดี๋ยวนี้ การเอาเรื่องราวในหนังสือซึ่งเกิดขึ้นเมื่อไหร่เด็กไม่รู้เกิดขึ้นจริงหรือเปล่าเด็กก็ไม่รู้มาให้เด็กเรียน เป็นวิธี motivate การเรียนรู้ที่ไม่เวอร์ค

     7. การรู้จักชีวิตจริงเกิดจากประสบการณ์ ไม่ใช่การคิด

     การมีชีวิตอยู่ หรือการใช้ชีวิต คือการมีประสบการณ์ผ่านอายตนะ ไม่ใช่การจดจำข้อมูลและคิดไตร่ตรองเอา จะเรียนรู้ชีวิตต้องเรียนรู้จากการทดลองมีประสบการณ์กับความจริง ไม่ใช่การถามตอบหรือบอกเล่าหรือจดจำ ให้คุณกับลูกลงมือมีประสบการณ์จริงกับการถอยกลับจากนอกเข้าในก่อน อย่างน้อยทุกวันๆ

     8. ตัวชี้วัดคือการมีความคิดน้อย มีความสงบเย็น มีความตื่นและรู้ตัวมาก 

     สูตรปกติของการศึกษา พวกนักการศึกษาเขาเรียกย่อว่า OLE ซึ่งเป็นตัวย่อของคำสามคำ คือ

     ตั้งวัตถุประสงค์ (Objective) 

     กำหนดประสบการณ์เรียนรู้ (Learning experience) แล้ว

     ประเมินผล (Evaluation) 

     ซึ่งมันเป็นสูตรที่ใช้ได้ไม่ว่าคุณคิดจะให้การศึกษาในรูปแบบไหน ตรงนี้ผมจะแนะนำคุณเฉพาะเรื่องการประเมินผล สมมุติว่าเราตั้งวัตถุประสงค์ของการศึกษาว่าเพื่อให้ชีวิตมีความสุขและอยู่ในโลกอย่างผู้สร้างสรรค์ด้วย ผมแนะนำว่าในหลายๆปีแรกให้คุณใช้ตัวชี้วัดแค่สามตัว คือ (1) มีความคิดน้อยลง (2) มีความสงบเย็น (3) มีความตื่นและรู้ตัวมากขึ้น

     ตราบใดที่คุณวัดสามตัวนี้แล้วยังมีความก้าวหน้าอยู่เรื่อยๆ แสดงว่าคุณมาถูกทาง ไม่ต้องไปสนใจตัวชี้วัดอื่นเช่น การหานายจ้างได้ มีงานทำ มีอาชีพดี มีเงินเดือนมาก ได้การยอมรับ ได้สามีดี ผลิตชิ้นงานได้ดี ฯลฯ เหล่านั้นล้วนเป็นสิ่งที่ผูกโยงกับคอนเซ็พท์หรือสำนึกว่าเป็นบุคคลซึ่งเป็นแค่ความคิด และ..ไร้สาระ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.......................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน
อาจารย์ครับ ในบางวิชาชีพที่เฉพาะทางอย่าง แพทย์ วิศวกร สถาปนิก ที่ยังต้องมีการถ่ายทอดความรู้ผ่านสถาบันการศึกษา เราควรพิจารณาอย่างไรครับ

ตอบครับ

โอ้ เอาไกลขนาดนั้นเลยหรือ เรากำลังพูดถึงการศึกษาของเด็กอายุ 2 ขวบอยู่นะครับ อย่าเพิ่งไปไกลถึงสาขาอาชีพเลย รอให้อายุ 17-18 ปีค่อยคิดอ่านเรื่องจะมีอาชีพหรือไม่มี ถ้ามีจะมีอาชีพอะไรดี ดีกว่าไหม เพราะกว่าจะถึงตอนนั้นบางอาชีพอาจจะสูญพันธ์หรือถูกหุ่นยนต์หรือปัญญาประดิษฐ์ทำแทนไปแล้วก็ได้ และอีกอย่างหนึ่ง ผมสังหรณ์ใจว่าในอีกหนึ่งหรือสองชั่วอายุคนข้างหน้า ผู้คนส่วนใหญ่คงจะใช้ชีวิตไปโดยไม่มีอาชีพ
สันต์

..................................................................

20 พฤษภาคม 2563

Ep5. รักษาโรคเบาหวานด้วยตัวเอง

https://www.youtube.com/watch?v=gZelZjRqfjs

สวัสดีครับ

ผม สันต์ ใจยอดศิลป์ นะครับ

คลิปนี้เป็น Episode 5 ในชุดรักษาโรคด้วยตัวเอง วันนี้เราจะคุยกันถึงเรื่องโรคเบาหวาน

ก่อนอื่นอย่าไปเข้าใจผิดว่าผมเป็นหมอเฉพาะโรคเบาหวานนะครับ ไม่ใช่ ผมเป็นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว พูดง่ายๆว่าแพทย์ทั่วไป ดังนั้นเรื่องเบาหวานที่ผมจะพูดในวันนี้จะเป็นการพูดจากมุมมองแบบองค์รวมของสุขภาพร่างกาย เน้นส่วนที่ผู้ป่วยเบาหวานจะลงไม้ลงมือทำอะไรกับโรคนี้ด้วยตัวเองได้ คือการปรับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตทั้งเรื่องอาหาร และการออกกำลังกาย การลดน้ำหนัก จะไม่เน้นมุมมองการใช้ยาฉีดยากินรักษาเบาหวาน โดยทั้งหมดนี้อาศัยข้อมูลวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบเป็นเครื่องชี้นำ

นิยามของโรคเบาหวาน

     โรคเบาหวาน เป็นภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงเพราะร่างกายไม่สามารถนำน้ำตาลในเลือดที่ได้จากการรับประทานอาหารไปใช้ในเซลได้ตามปกติ ทั้งนี้อาจมีสาเหตุจากตับอ่อนลดการผลิตฮอร์โมนอินซูลินซึ่งเป็นตัวทำหน้าที่ช่วยให้เซลล์ร่างกายเผาผลาญน้ำตาล หรืออาจเกิดจากเซลล์ร่างกายดื้อต่อฮอร์โมนอินซูลิน เมื่อน้ำตาลในเลือดสูงอยู่เป็นเวลานาน ก็จะเกิดโรคแทรกซ้อนต่ออวัยวะต่าง ๆ เช่น ตา ไต หัวใจ ระบบหลอดเลือดของปลายขา และระบบประสาทได้ โรคนี้มีสองชนิดย่อย คือ

     โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type I diabetes) 
คือเบาหวานที่เกิดจากตับอ่อนไม่สามารถสร้างอินซูลินได้ เป็นโรคในกลุ่มที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันแบบผิดปกติที่เรียกว่าออโต้แอนติบอดี้ (autoantibody) ขึ้นมาทำลายอวัยวะของตนเอง มักพบในเด็กและวัยรุ่น แต่ก็มีอยู่ถึง 25 % ที่มาแสดงอาการเอาหลังจากอายุ 20 ปีแล้ว จึงมีชื่อเรียกเบาหวานชนิดที่ 1 ในกลุ่มที่เป็นในผู้ใหญ่ว่า เป็นกลุ่มสร้างภูมิคุ้มกันทำลายตนเองแบบช้าๆ (latent autoimmune diabetes mellitus in adult หรือ LADA) โดยผู้ป่วยมักมีรูปร่างผอม และดื้อต่อการรักษา ทั้งด้วยวิธีโภชนะบำบัด ออกกำลังกาย และใช้ยากิน มักต้องได้รับการรักษาด้วยการฉีดอินซูลินเป็นสำคัญ บางครั้งการวินิจฉัยเบาหวานชนิดที่ 1 ในผู้ใหญ่ต้องใช้วิธีตรวจเลือดหาออโต้แอนติบอดี้ช่วย ในประเทศไทยพบเบาหวานชนิดที่ 1 ประมาณ 3.4%

     โรค เบาหวานชนิดที่ 2 (type II diabetes) 
     เบาหวานชนิดที่ 2 (type II diabetes) เกิดจากการที่ร่างกายได้รับอาหารไขมันมากเกินไป ไขมันส่วนเกินจะถูกนำเข้าไปเก็บในเซลล์โดยคำสั่งของอินซูลิน เมื่อนำไขมันเข้าไปเก็บมาก เซลล์ก็บวมเป่งและบางแล้วแตก เซลล์ที่แตกจะสร้างโมเลกุลข่าวสารส่งสัญญาณให้เพื่อนเซลอื่นๆที่ยังไม่ตาย ทำให้เซลอื่นๆพากันดื้อต่ออินสุลิน เมื่ออินซูลินสั่งให้เอาไขมันหรือน้ำตาลเข้าไปในเซลก็ไม่ยอมทำตาม เปรียบเสมือนจะเปิดประตูเข้าห้อง ทั้ง ๆ มีกุญแจคืออินซูลินอยู่ในมือ แต่คนในห้องลงกลอนไว้ก็เปิดประตูเข้าไม่ได้ ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มักจะอ้วน โดยเฉพาะอย่างยิ่งอ้วนแบบลงพุง (central obesity) ในประเทศไทยพบเบาหวานชนิดนี้ประมาณ 95-97 % ของผู้เป็นเบาหวานทั้งหมด มักพบในผู้ที่อายุมากกว่า 30-40 ปี แต่ปัจจุบันนี้เริ่มพบว่า เด็กป่วยเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 กันมากขึ้น โดยมักเป็นในเด็กอ้วน

ฮอร์โมนอินซูลิน

     อินซูลิน เป็นฮอร์โมนที่เบต้าเซลล์ของตับอ่อนผลิตขึ้นมาแล้วหลั่งเข้าสู่กระแสเลือด ฮอร์โมนนี้มีหน้าที่เป็นตัวพาน้ำตาลกลูโคสและไขมันที่เกิดจากการย่อยอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรต (ข้าวและแป้ง) และอาหารไขมันเข้าสู่เซลล์ของร่างกาย เพื่อเผาผลาญเป็นพลังงานในการดำรงชีวิต ถ้าขาดอินซูลิน หรือการออกฤทธิ์ของอินซูลินไม่ดี ร่างกายก็จะนำน้ำตาลและไขมันไปใช้ไม่ได้ จึงทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดสูง มีอาการของโรคเบาหวาน

เกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวาน

คนปกติ
ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร <100 dl="" mg="" p="">ระดับน้ำตาล 2 ชม.หลังกินกลูโคส 75 กรัม <140 dl="" mg="" p="">น้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด <5 .7="" p="">
คนใกล้เป็นเบาหวาน (prediabetes)
ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร 100-125 mg/dl
ระดับน้ำตาล 2 ชม.หลังกินกลูโคส 75 กรัม 140-199 mg/dl
น้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด 5.7-6.4%

คนเป็นเบาหวาน (diabetes)
ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร 126 mg/dl ขึ้นไป
ระดับน้ำตาล 2 ชม.หลังกินกลูโคส 75 กรัม 200 mg/dl ขึ้นไป
น้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด 6.5% ขึ้นไป

ภาวะใกล้เป็นเบาหวาน

   ภาวะใกล้เป็นเบาหวานหรือเบาหวานแฝง คือภาวะที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติแต่ยังไม่ถึงระดับที่เป็นเบาหวาน จากเกณฑ์การวินิจฉัยข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
1. มีน้ำตาลในเลือดหลังงดอาหารทางปาก (FBS) เป็นเวลา 8 ชม. หากมีค่าน้ำตาลในเลือด 100-125 mg/dl (ตั้งแต่ 100 mg/dl แต่ไม่เกิน 125 mg/dl) เรียกว่า ระดับน้ำตาลขณะอดอาหารผิดปกติ
2. การตรวจโดยการรับประทานกลูโคส 75 กรัม (Glucose tolerance test) หากมีระดับน้ำตาล 2 ชั่วโมงหลังจากทานกลูโคส 140-199 mg/dl (ตั้งแต่ 140 mg/dl แต่ไม่เกิน 199 mg/dl) เรียกว่า ความทนต่อน้ำตาลบกพร่อง
3. น้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด 5.7-6.4%

     ภาวะใกล้เป็นเบาหวาน เป็นชื่อเรียกเดียวกันกับภาวะน้ำตาลขณะอดอาหารผิดปกติ และภาวะความทนต่อน้ำตาลบกพร่อง ผลการตรวจทั้ง 2 แบบนี้มีคุณค่าและความน่าเชื่อถือพอ ๆ กัน แต่ถูกวงการแพทย์เบาหวานทั่วโลกตกลงเรียกใหม่ว่า “ภาวะใกล้เป็นเบาหวาน” เพื่อผลลัพธ์เชิงการป้องกันโรค

    นัยสำคัญของภาวะใกล้เป็นเบาหวานอยู่ตรงที่ภาวะใกล้เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานในอนาคต งานวิจัยพบว่า 11% ของคนใกล้เป็นเบาหวาน จะกลายเป็นเบาหวานภายในเวลา 3 ปี และคนที่ใกล้เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงในการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ และเสี่ยงกับการเสียชีวิตมากกว่าคนปกติ การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตของคนที่ใกล้เป็นเบาหวาน สามารถป้องกันการเป็นเบาหวานได้ งานวิจัยของฟินแลนด์พบว่า การลดน้ำหนัก ลดการบริโภคไขมัน ลดไขมันอิ่มตัว เพิ่มการบริโภคอาหารกาก และออกกำลังกาย ทั้งหมดนี้จะลดโอกาสเป็นเบาหวานลงได้ 58 %


สาเหตุของโรคเบาหวาน

     วงการแพทย์ยังไม่ทราบสาเหตุและกลไกการเกิดที่แท้จริงของโรคเบาหวาน ทราบจากสถิติแต่ว่าปัจจัยเสี่ยงของการเป็นเบาหวาน ได้แก่

1. ผู้ที่มีญาติสายตรง (พ่อ,แม่,พี่,น้อง) เป็นเบาหวาน แต่ไม่ได้หมายความว่าลูกของผู้เป็นเบาหวานต้องเป็นเบาหวานทุกคนเสมอไป
2. ความอ้วน
3. การไม่ได้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
4. การมีอายุมากขึ้น ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากกว่า 40 ปี ขึ้นไป
5. การอยู่ในภาวะใกล้เป็นเบาหวาน
6. เป็นโรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง หรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
7. มีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หรือมีลูกที่น้ำหนักแรกคลอดมากกว่า 4 กิโลกรัม
8. เป็นโรคของตับอ่อน เช่น ตับอ่อนอักเสบ หรือได้รับการผ่าตัดตับอ่อน
9. ได้รับยาบางชนิดเช่น สเตียรอยด์ ยาขับปัสสาวะ ยาคุมกำเนิดบางชนิด ยารักษาไขมันในเลือดสูง


อาการของโรคเบาหวาน

     อาการที่พบบ่อยในผู้เป็นเบาหวาน มีทั้งส่วนที่เป็นผลจากภาวะน้ำตาลสูงโดยตรง และส่วนที่เป็นอาการเนื่องมาจากโรคแทรกซ้อน คือ
     1.. ปัสสาวะบ่อยและมาก
     2.. คอแห้ง กระหายน้ำ ดื่มน้ำมาก เป็นผลจากการที่ร่างกายสูญเสียน้ำมากทางปัสสาวะ ทำให้ร่างกายขาดน้ำ เกิดการกระหายน้ำตามมา
     3.. หิวบ่อย รับประทานจุ แต่น้ำหนักลด อ่อนเพลีย ความหิวเกิดจากร่างกายเอาน้ำตาลกลูโคสไปใช้เป็นพลังงานได้ไม่พอเพียง ส่วนอาการน้ำหนักลด เกิดจากมีการสลายเอาโปรตีนในเซลล์กล้ามเนื้อและไขมันในเซลล์ไขมันมาเผาผลาญเป็นพลังงานแทนน้ำตาล
     4.. ถ้าเป็นแผลจะหายยาก มีการติดเชื้อตามผิวหนัง หรือเกิดฝีบ่อย การที่น้ำตาลในเลือดสูงทำให้ติดเชื้อง่าย และทำให้เม็ดเลือดขาวมีความสามารถในการกำจัดเชื้อโรคลดลง
     5.. คันตามผิวหนัง มีการติดเชื้อราง่าย โดยเฉพาะบริเวณช่องคลอด ซอกพับ สาเหตุของอาการคันเกิดขึ้นได้หลายอย่าง เช่น ผิวหนังแห้งเกินไป หรือการอักเสบของผิวหนังจากเชื้อรา ซึ่งพบได้บ่อยในผู้เป็นเบาหวาน
     6.. ตาพร่ามัว ซึ่งเกิดจากสาเหตุหลายประการ เช่น จากระดับน้ำตาลในเลือดสูงและน้ำตาลไปคั่งอยู่ในเลนส์ตา ทำให้จอตาผิดปกติ , หรือมีระดับน้ำตาลสูงมานานจนเกิดความผิดปกติของจอประสาทตา หรือตามัวจากต้อกระจก
     7.. ชาปลายมือปลายเท้า เนื่องจากเมื่อน้ำตาลในเลือดสูงอยู่นาน จะทำให้เส้นประสาทเสื่อม การรับความรู้สึกไม่ดีดังเดิม เกิดแผลที่เท้าได้ง่าย เมื่อเกิดแผลขึ้นก็หายยาก แต่ติดเชื้อได้ง่าย
     8.. หย่อนสมรรถภาพทางเพศ เนื่องจากเกิดความผิดปกติขึ้นกับเส้นประสาทอัตโนมัติ หรือเกิดจากหลอดเลือดตีบ

     คนเป็นเบาหวานสมัยนี้ไม่ได้มาหาหมอด้วยอาการของโรคเบาหวาน (อาจยกเว้นผู้ที่มาด้วยอาการนกเขาไม่ขัน) ส่วนใหญ่วินิจฉัยได้จากการเจาะเลือดตรวจสุขภาพประจำปีแล้วจึงรู้ว่าน้ำตาลสูง

เบาหวานเป็นโรคที่หายได้ด้วยการดูแลตนเอง

    โรคเบาหวานเป็นโรคที่หายได้หากนิยามการหายว่าคือการ “หยุดยาได้หมดเกลี้ยงโดยที่น้ำตาลในเลือดปกติอยู่ต่อเนื่องอย่างน้อย 2 เดือนหลังหยุดยา” งานวิจัยที่สก๊อตแลนด์ [1] ซึ่งทำกับผู้ป่วยเบาหวาน 298 คน พบว่ากลุ่มที่ลดน้ำหนักจริงจัง โรคเบาหวานหาย 46% ขณะที่กลุ่มควบคุมหายเพียง 4%


<100 dl="" mg="" p=""><140 dl="" mg="" p=""><5 .7="" p="">     อีกงานวิจัยหนึ่งพบว่า 43% ของคนที่เป็นเบาหวาน หายได้ด้วยการเปลี่ยนอาหารจากอาหารเดิมที่มีเนื้อสัตว์เป็นส่วนประกอบ มาเป็นอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำที่ไม่มีเนื้อสัตว์เลย (2)
<100 dl="" mg="" p=""><140 dl="" mg="" p=""><5 .7="" p="">
<100 dl="" mg="" p=""><140 dl="" mg="" p=""><5 .7="" p="">     อีกงานวิจัยหนึ่งพบว่าแม้กระทั่งอาการปลายประสาทอักเสบในคนไข้เบาหวานก็ดีขึ้นได้ด้วยการดูแลตนเองด้วยการเลิกกินเนื้อสัตว์มากินแต่พืช[23]

การรักษาเบาหวานด้วยตัวเอง

       การดูแลตนเองให้หายจากเบาหวานทำดังนี้

     1. เลิกกินเนื้อสัตว์มากินพืชในรูปแบบที่มีไขมันต่ำ (low fat plant based diet)

     คำแนะนำนี้มาจากงานวิจัยที่ทำโดยหมอเบาหวานชื่อ ดร.บาร์นาร์ด [2] ได้สุ่มตัวแบ่งกลุ่มคนไข้เบาหวาน 99 คนที่ใช้ทั้งยาฉีดยากินออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินอาหารเบาหวานที่แนะนำโดยสมาคมเบาหวานอเมริกัน (ADA) อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารพืชล้วนๆในรูปแบบที่ไม่ผัดไม่ทอด (low fat plant-based diet) พบว่ากลุ่มที่กินแต่พืชแบบไขมันต่ำเลิกยาเบาหวานได้มากกว่าเท่าตัว (43%vs26%) ลดน้ำตาลสะสมได้มากกว่าเท่าตัว (1.22%vs0.38%) ลดน้ำหนักได้มากกว่าเท่าตัว (6.5 กก.vs 3.1 กก) ลดไขมันเลวได้มากว่าเท่าตัว (21.2% vs 10.7%)

     และมีงานวิจัยในลักษณะนี้อีกหลายงาน เช่นงานวิจัยใช้ของพระเซ็นในญี่ปุ่น (มาโครไบโอติก) ซึ่งเป็นอาหารพืชล้วนๆไม่มีเนื้อสัตว์เลย มีเส้นใยมาก มีธัญพืชไม่ขัดสีโดยเฉพาะอย่างยิ่งข้าวกล้องมาก มีถั่ว ผักต่างๆ งา และชาเขียวมาก เอามารักษาผู้ป่วยเบาหวานระดับดื้อด้าน คือน้ำตาลสะสมมากกว่า 8.5% แม้จะใช้ยาฉีดยากินแล้ว ได้ผลว่าผู้ป่วยทุกคนเลิกยาฉีดได้หมด และ 75% เลิกยากินได้หมด และน้ำตาลสะสมลดลง 54.5%

     อีกงานวิจัยหนึ่งทำแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบที่อิตาลี [4] เอาคนไข้เบาหวานมา 56 คนสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่มๆละ 28 ทำวิจัยอยู่นาน 21 วัน กลุ่มหนึ่งให้กินอาหารมาโครไบโอติก อีกกลุ่มหนึ่งให้กินอาหารของสมาคมเบาหวาน (ADA) โดยนับแคลอรี่ของทั้งสองกลุ่มให้เท่ากัน พบว่าอาหารมาโครไบโอติกลดน้ำตาลและไขมันในเลือดและน้ำหนักได้ดีกว่ากลุ่มกินอาหารสมาคมเบาหวาน

     งานวิจัยขนาดใหญ่ [6,7] ที่ติดตามดูกลุ่มคน 448,568 คนแบบตามไปดูข้างหน้า พบว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่ 2 นั้นไม่ใช่อาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต (แป้งและน้ำตาล) อย่างที่คนทั่วไปเคยเข้าใจกัน แต่เป็นอาหารกลุ่มเนื้อสัตว์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อสัตว์ที่ผ่านกระบวนการถนอม (ไส้กรอก เบคอน แฮม)

     งานวิจัยพิสูจน์กลไกการดื้อต่ออินสุลิน [8] ด้วยการทดลองฉีดไขมันตรงเข้าเซลพบว่าการดื้ออินสุลินเกิดจากการมีไขมันเก็บสะสมไว้ในเซลมาก
     อีกงานวิจัยหนึ่ง[9] ได้เลือกผู้ไม่กินเนื้อสัตว์เลย (วีแกน) และกินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณสูงมากอยู่แล้วมา 21 คน แล้วเลือกผู้กินเนื้อสัตว์ที่มีโครงสร้างสุขภาพคล้ายๆกันและกินคาร์โบไฮเดรตน้อยอยู่แล้วมา 21 คน ให้ทั้งสองกลุ่มออกกำลังกายเท่ากัน กินอาหารที่มีแคลอรี่เท่ากันทุกวันต่างกันเฉพาะเป็นเนื้อสัตว์หรือเป็นพืชเท่านั้น กินอยู่นาน 7 วันแล้วเจาะเลือดดูปริมาณอินสุลินที่ร่างกายผลิตขึ้นและตัดตัวอย่างชิ้นกล้ามเนื้อออกมาตรวจดูปริมาณไขมันสะสมในกล้ามเนื้อทั้งก่อนและหลังการทดลอง พบกว่ากลุ่มวีแกนที่กินแต่พืชมีระดับอินสุลินในเลือดต่ำกว่าและมีไขมันสะสมในกล้ามเนื้อน้อยกว่ากลุ่มที่กินเนื้อสัตว์มาก
     ดังนั้นผู้เป็นเบาหวานจึงควรจำกัดอาหารไขมัน ไม่กินไขมันที่ได้จากการสกัดเช่นน้ำมันที่ใช้ผัดทอดอาหารต่างๆ กินแต่ไขมันที่อยู่ในอาหารตามธรรมชาติเช่นถั่วหรือนัททั้งเมล็ดก็พอแล้ว

     2. กินผลไม้ให้มาก ผลไม้ช่วยป้องกันและรักษาเบาหวาน

      งานวิจัยติดตามกลุ่มคนประมาณสองแสนคนของฮาร์วาร์ด [10] ซึ่งได้เกิดผู้ป่วยเบาหวานขึ้นระหว่างการติดตาม 12,198 คน เมื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างการกินผลไม้กับการเป็นเบาหวานพบว่าการกินผลไม้สดโดยเฉพาะอย่างยิ่งองุ่น แอปเปิล บลูเบอรี่ สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง ขณะที่การดื่มน้ำผลไม้คั้นแบบทิ้งกากใส่น้ำตาลกลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น

     เช่นเดียวกัน งานวิจัยขนาดใหญ่ทางยุโรปชื่อ EPIC study [6,7] ก็ได้รายงานผลที่สอดคล้องกันว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการลดการป่วยจากเบาหวานคือผักและผลไม้ ซึ่งไม่ไม่ได้แยกแยะว่าเป็นผลไม้ที่หวานหรือไม่หวานก็มีภาพรวมว่าสัมพันธ์กับการลดโอกาสเป็นเบาหวานทั้งสิ้น
<100 dl="" mg="" p=""><140 dl="" mg="" p=""><5 .7="" p="">
     ในประเด็นความหวานของผลไม้ งานวิจัยระดับสูงชิ้นหนึ่ง [11] ได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มคนไข้เบาหวานที่กำลังรักษาด้วยยาอยู่ออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้จำกัดผลไม้ไม่ให้เกินวันละสองเสิรฟวิ่ง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินผลไม้มากๆเกินสองเสริฟวิ่งขึ้นไปและไม่จำกัดจำนวนทั้งไม่จำกัดว่าหวานหรือไม่หวานด้วย ทำวิจัยอยู่ 12 สัปดาห์แล้ววัดน้ำตาลสะสมในเลือด และภาวะดื้อต่ออินซุลินก่อนและหลังการวิจัย พบว่าทั้งสองกลุ่มมีการเปลี่ยนแปลงของน้ำตาลไม่ต่างกัน

     3. กินธัญพืชไม่ขัดสีและคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนอื่นๆเป็นแหล่งพลังงานหลัก
   
     การวิเคราะห์ผลวิจัยติดตามสุขภาพแพทย์และพยาบาลของฮาร์วาร์ด [13] พบว่าการบริโภคข้าวขาวมาก(สัปดาห์ละ 5 เสริฟวิ่งขึ้นไป) สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองมากขึ้นกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว ขณะที่การบริโภคข้าวกล้องมาก (สัปดาห์ละ 2 เสริฟวิ่งขึ้นไป) กลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองน้อยลงกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว

     การทบทวนงานวิจัยที่ทำในยุโรป [14] เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างการกินธัญพืชชนิดขัดสีและไม่ขัดสีกับการเป็นเบาหวานประเภท 2 ก็พบว่าการกินธัญพืชไม่ขัดสีมีผลลดความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ขณะที่การกินธัญพืชขัดสีกลับมีผลเพิ่มความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่2 มากขึ้น

     งานวิจัยรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้อินสุลินด้วยการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากมาก (high carbohydrate high fiber - HCF) พบว่าทำให้ต้องใช้อินสุลินน้อยลงขณะที่ทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลงและไขมันรวมในเลือดลดลง [15]

     4. มองกากว่าเป็นส่วนสำคัญของอาหารด้วย 
 
     อาหารแม้จะมีแคลอรี่เท่ากันแต่ผลต่อโรคเบาหวานไม่เท่ากัน อาหารที่มีกากและไวตามินเกลือแร่มากกว่า (พืช) จะทำให้โรคเบาหวานดีขึ้นมากกว่าอาหารกากน้อยวิตามินเกลือแร่น้อย (สัตว์) แม้จะแคลอรี่เท่ากัน

     งานวิจัยแบบติดตามกลุ่มคนแบบไปข้างหน้า พบว่าการกินอาหารกากใยสูงสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 น้อยลง[18]
<100 dl="" mg="" p=""><140 dl="" mg="" p=""><5 .7="" p="">
     งานวิจัยอาหารผู้ป่วยเบาหวานที่เน้นเลือกอาหารที่มีสารที่ให้คุณค่าทางโภชนาการต่อหน่วยแคลอรีสูง (high nutrient density - HND) สามารถลดน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่า และทำให้ตัวชี้วัดปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจขาดเลือดดีกว่าการไม่เลือกอาหารแบบ HND[19]


<100 dl="" mg="" p=""><140 dl="" mg="" p=""><5 .7="" p="">     งานวิจัยรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้อินซูลินด้วยการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากใยมาก (high carbohydrate high fiber - HCF) พบว่าทำให้มีความจำเป็นต้องฉีดอินซูลินน้อยลงและทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลงและไขมันรวมในเลือดลดลง[20]

    5. มองไขมันว่าเป็นสาเหตุของโรคเบาหวาน

    งานวิจัยพิสูจน์กลไกการดื้อต่ออินสุลิน [9] พบว่าการดื้ออินสุลินเกิดจากการมีไขมันเก็บสะสมไว้ในเซลมาก จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้น้ำมันผัดทอดอาหาร กินอาหารไขมันเฉพาะไขมันที่มีอยู่ในอาหารธรรมชาติเช่น ถั่วต่างๆ นัท อะโวกาโด ทุเรียน เป็นต้น ทั้งนี้โดยคำนึงถึงการไม่กินจนได้รับแคลอรีสู่ร่างกายมากกว่าแคลอรีที่เผาผลาญทิ้งไปในแต่ละวัน

     7. ลดน้ำหนักอย่างเอาเป็นเอาตาย

   งานวิจัยผู้ป่วยโรคอ้วนที่ประสบความสำเร็จในการลดน้ำหนัก ไม่ว่าจะลดด้วยวิธีใด รวมทั้งวิธีผ่าตัดมัดกระเพาะอาหารด้วย พบว่าโรคเบาหวานหายไปเมื่อลดน้ำหนักได้มากพอ งานวิจัยที่สก๊อตแลนด์ [1] ซึ่งทำกับผู้ป่วยเบาหวาน 298 คน พบว่ากลุ่มที่ลดน้ำหนักจริงจัง โรคเบาหวานหาย 46% ขณะที่กลุ่มควบคุมหายเพียง 4%

     6. ออกกำลังกายทั้งแอโรบิกและเล่นกล้ามทุกวัน 

     การออกกำลังกายมีความจำเป็นมากสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ทั้งการออกกำลังกายแบบแอโรบิก การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และการออกกำลังกายเสริมการทรงตัวเพื่อชดเชยให้กับระบบประสาทที่จะเสื่อมไปตามการดำเนินโรคเบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานทุกคนจึงควรจัดสรรเวลาวันละอย่างน้อย 1 ชั่วโมงไว้เพื่อการออกกำลังกายอย่างเป็นกิจจะลักษณะ และควรวางแผนกิจกรรมในแต่ละวันของตัวเองให้มีการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวตลอดเวลา
     ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ได้ออกกำลังกายจะมีอายุสั้น งานวิจัยผู้ใหญ่ที่เป็นเบาหวานและอ้วนที่ประเทศออสเตรเลีย (AusDiab) ทำการศึกษาในผู้ใหญ่ 8,800 คนติดตามอยู่นาน 6.6 ปี พบว่าทุกชั่วโมงที่ผู้ป่วยเบาหวานใช้นั่งดูทีวีหรือนั่งทำกิจกรรมอื่น ๆ ที่นิ่ง ๆ มีความสัมพันธ์กับการตายจากโรคหัวใจขาดเลือดมากขึ้น[20]

     การออกกำลังกายทำให้มวลกล้ามเนื้อจะเพิ่มขึ้นจึงมีผลช่วยลดน้ำตาลเพราะเซลล์กล้ามเนื้อเป็นกลุ่มเซลล์หลักที่เผาผลาญน้ำตาลให้ร่างกาย งานวิจัยหนึ่ง ที่ทำกับคนสูงอายุชาวฮิสแปนิค (ชาวอเมริกันเชื้อสายอเมริกาใต้ซึ่งพูดภาษาสเปน) ซึ่งเป็นเชื้อชาติที่มักเป็นเบาหวานชนิดที่ดื้อต่ออินซูลินมากที่สุด โดยนำเอาชาวฮิสแปนิคที่มีอายุเกิน 55 ปีและเป็นเบาหวานอยู่ด้วยมา 62 คน แล้วแบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้เล่นกล้าม อีกกลุ่มหนึ่งให้ใช้ชีวิตตามปกติ เมื่อทำจนครบ 16 สัปดาห์แล้วก็ตัดชิ้นเนื้อตัวอย่างกล้ามเนื้อของทั้ง 62 คนออกมาตรวจ รวมถึงวัดน้ำตาลในเลือด วัดอินซูลิน และวัดกรดไขมันอิสระในร่างกาย ผลปรากฏว่ากลุ่มที่เล่นกล้าม มีคุณภาพของเซลล์กล้ามเนื้อดีกว่า น้ำตาลในเลือดต่ำกว่า กรดไขมันอิสระในเลือดต่ำกว่า และสนองตอบต่ออินซูลินได้ดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้เล่นกล้าม จึงสรุปได้ว่า การออกกำลังกายแบบเล่นกล้ามเหมาะสำหรับคนเป็นเบาหวาน แม้กระทั่งเบาหวานชนิดดื้อต่ออินซูลิน [30]

     การออกกำลังกายยังเพิ่มพลังชีวิต แม้จะไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับพลังชีวิต (life energy) แต่ประสบการณ์ของตัวผู้เขียนเองที่ได้รักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังมาจำนวนหลายพันคนเป็นเวลานานหลายสิบปีพบว่าผู้ป่วยที่ออกกำลังกายได้สม่ำเสมอจะมีพลังชีวิต มีพลังงานที่จะทำกิจต่างๆในชีวิตอย่างกระตือรือล้น เทียบกับผู้ป่วยที่ออกกำลังกายไม่สำเร็จที่มักซึมเศร้า คิดลบ และไม่สามารถเปลี่ยนแปลงอาหารหรือวิธีใช้ชีวิตของตัวเองไปจากร่องเดิมๆที่ทำให้ตัวเองป่วยได้
   
การรักษาเบาหวานด้วยยา

     ในกรณีที่มีเหตุให้ไม่สามารถเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตไปอย่างสิ้นเชิงเพื่อรักษาตัวเองได้สำเร็จ และระดับน้ำตาลในเลือด (FBS) ยังสูงถึง 126 มก./ดล.ขึ้นไป ควรที่จะได้รับการรักษาด้วยยาคู่ขนานไปก้บการปรับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต ทั้งนี้การสั่งการรักษาด้วยยาควรทำโดยแพทย์เท่านั้น

การปรับยาเบาหวานด้วยตนเอง

      เมื่อตั้งต้นกินยาเบาหวานซึ่งสั่งให้โดยแพทย์แล้ว การปรับลดหรือเลิกยาควรจะปรึกษาแพทย์ผู้รักษาและดำเนินการไปตามผลการปรึกษานั้น อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่กินยาเบาหวานทุกคนซึ่งมีการปรับเพิ่มหรือลดหรือเลิกยาขณะทำการรักษา ต้องมีความเข้าใจเรื่องยาในประเด็นต่อไปนี้

     1. จะต้องทราบว่าตัวเองกินยาชื่ออะไรอยู่บ้าง แต่ละตัวกินขนาดเท่าใด และแต่ละตัวมีผลข้างเคียงอะไรบ้าง

     2. จะต้องทำความคุ้นเคยกับอาการน้ำตาลในเลือดต่ำจากยาเบาหวาน ซึ่งเป็นอาการหิว กระวนกระวาย สับสน มึนงง หวิว เป็นลม เมื่อมีอาการดังกล่าวต้องปรับลดยาเบาหวานลงทันที

     3. ต้องสามารถตรวจระดับน้ำตาลในเลือดหรือในปัสสาวะด้วยตัวเองได้

     4. ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ใช้ยาเบาหวานมักจะได้รับคำแนะนำให้ปรับขนาดยาไม่ว่ายาฉีดหรือยากินตามผลน้ำตาลในเลือด แต่ในกรณีที่จะเปลี่ยนอาหารแคลอรี่สูงมากินอาหารแคลอรี่ต่ำ เช่นการปรับเปลี่ยนอาหารจากการกินอาหารเนื้อสัตว์มากินแต่พืชในรูปแบบไขมันต่ำ มักจะมีผลให้น้ำตาลในเลือดลดต่ำลงฮวบฮาบได้ ซึ่งเป็นเรื่องที่ต้องระวังเป็นพิเศษในกรณีที่กินยาเบาหวานอยู่ก่อนแล้ว ดังนั้นถ้าคิดจะเปลี่ยนอาหารจริงจัง ผมแนะนำให้เริ่มต้นด้วยการลดขนาดยาเบาหวานที่กินอยู่ก่อนการเปลี่ยนอาหาร หลังจากเปลี่ยนอาหารแล้วจึงค่อยติดตามดูระดับน้ำตาลในเลือดซ้ำ แล้วตัดสินใจเรื่องขนาดยาใหม่ตามผลน้ำตาลในเลือด
<100 dl="" mg="" p=""><140 dl="" mg="" p=""><5 .7="" p="">
    5. ควรหลีกเลี่ยงการเปลี่ยนขนาดยาใดๆในช่วงก่อนวันนัดหมายพบแพทย์ 7 เว้นกรณีจำเป็นเช่นมีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ เพราะหากเปลี่ยนขนาดยาช่วงใกล้วันนัดพบแพทย์ แพทย์อาจจะประเมินผลของยาต่อน้ำตาลในเลือดผิดความจริงไป
<100 dl="" mg="" p=""><140 dl="" mg="" p=""><5 .7="" p="">
    7. เมื่อไปพบแพทย์ ควรแจ้งข้อมูลให้แพทย์ทราบทุกครั้งว่าได้ปรับเปลี่ยนขนาดยาไปอย่างไรบ้าง และใน 7 วันที่ผ่านมากินยาอะไรบ้างในขนาดเท่าใด

     อนึ่ง พึงระวังการพยายามกินยามากเพื่อให้น้ำตาลในเลือดลงมาต่ำจนเกินไป เพราะการทำเช่นนั้นจะทำให้เสียชีวิตมากขึ้น

     งานวิจัย ACCORD trial [31] ได้เอาผู้ป่วยเบาหวานมา 10,251 คน สุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ยารักษาระดับน้ำตาลสะสมไว้ที่ 7.0 -7.9% อีกกลุ่มหนึ่งให้ยาแบบเข้มข้นโดยมุ่งให้น้ำตาลสะสมลงไปต่ำกว่าระดับ 6.0% ทำการทดลองอยู่ 1 ปี กลุ่มที่ยอมให้น้ำตาลสูงมีค่าน้ำตาลสะสมเฉลี่ย 7.5% ขณะที่กลุ่มที่จงใจใช้ยากดน้ำตาลให้ลงต่ำมีค่าเฉลี่ยน้ำตาลสะสม 6.4% ผลวิจัยพบว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาแบบเข้มข้นเพื่อเอาน้ำตาลในเลือดลงมาต่ำใกล้ 6.0% กลับตายและพบจุดจบที่เลวร้ายทางด้านหัวใจและอัมพาตมากกว่ากลุ่มที่รักษาแบบยอมคงระดับน้ำตาลสะสมไว้ในระดับ 7.0- 7.9%
<100 dl="" mg="" p=""><140 dl="" mg="" p=""><5 .7="" p="">
     อย่างไรก็ตาม งานวิจัย ACCORD นี้ทำในคนไข้ส่วนใหญ่ที่โรคเป็นมากแล้ว อายุมากแล้ว คือระดับ 60 ปี มีโรคร่วมหลายโรค อีกทั้งใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดรุ่นเก่าซึ่งเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำง่าย การจะใช้ข้อมูลจากงานวิจัยนี้แพทย์จะใช้วิธีชั่งน้ำหนักได้เสียแล้วตัดสินใจเป็นรายๆไปโดยไม่มีตัวเลขยึดถือตายตัว กล่าวคือในคนที่อายุน้อยมีโรคร่วมน้อย อันตรายจากการเอาน้ำตาลในเลือดลงต่ำก็จะไม่มากเท่าคนอายุมากและมีหลายโรค ก็เอาน้ำตาลลงต่ำ ส่วนคนอายุมากมีโรคมาก ก็ยอมให้น้ำตาลสูงหน่อย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Lean ME, Leslie WS, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-551. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. Epub 2017 Dec 5.
2. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.
3. Porrata C, Sánchez J, Correa V, Abuín A, Hernández-Triana M, Dacosta-Calheiros RV, Díaz ME, Mirabal M, Cabrera E, Campa C, Pianesi M. Ma-pi 2 macrobiotic diet intervention in adults with type 2 diabetes mellitus. MEDICC Rev. 2009 Oct;11(4):29-35.
4. Andreea Soare,1 Yeganeh M Khazrai,1 Rossella Del Toro,1 Elena Roncella,1Lucia Fontana,2 Sara Fallucca,1 Silvia Angeletti,3 Valeria Formisano,1Francesca Capata,1 Vladimir Ruiz,4 Carmen Porrata,5 Edlira Skrami,6Rosaria Gesuita,6 Silvia Manfrini,1 Francesco Fallucca,7 Mario Pianesi,8 andPaolo Pozzilli 1, for the MADIAB Group. The effect of the macrobiotic Ma-Pi 2 diet vs. the recommended diet in the management of type 2 diabetes: the randomized controlled MADIAB trial. Nutr Metab (Lond). 2014; 11: 39. Published online 2014 Aug 25. doi:  [10.1186/1743-7075-11-39]
5 Soare A, Del Toro R, Khazrai YM, Di Mauro A, Fallucca S, Angeletti S, Skrami E, Gesuita R, Tuccinardi D, Manfrini S, et al. 6-month follow-up study of the randomized controlled Ma-Pi macrobiotic dietary intervention (MADIAB trial) in type 2 diabetes. Nutr Diabetes. 2016 Aug; 6(8): e222.
6. InterAct, C., et al., Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia, 2013. 56(1): p. 47-59.
7. InterAct, C., Adherence to predefined dietary patterns and incident type 2 diabetes in European populations: EPIC-InterAct Study. Diabetologia, 2014.57(2): p. 321-33.
8. Roden, M., et al., Mechanism of free fatty acid-induced insulin resistance in humans. J Clin Invest, 1996. 97(12): p. 2859-65.
9. Goff, L.M., et al., Veganism and its relationship with insulin resistance and intramyocellular lipid. Eur J Clin Nutr, 2005. 59(2): p. 291-8.
10. Muraki, I., et al., Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ, 2013. 347: p. f5001.
11. Christensen, A.S., et al., Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes--a randomized trial. Nutr J, 2013. 12: p. 29.
12. Rock, W., et al., Effects of date ( Phoenix dactylifera L., Medjool or Hallawi Variety) consumption by healthy subjects on serum glucose and lipid levels and on serum oxidative status: a pilot study. J Agric Food Chem, 2009.57(17): p. 8010-7.
13. Sun, Q., et al., White rice, brown rice, and risk of type 2 diabetes in US men and women. Arch Intern Med, 2010. 170(11): p. 961-9.
14. Aune, D., et al., Whole grain and refined grain consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Eur J Epidemiol, 2013. 28(11): p. 845-58.
15. Anderson, J.W. and K. Ward, High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr, 1979. 32(11): p. 2312-21.
16. Kahleova H, Hrachovinova T, Hill M, Pelikanova T. Vegetarian diet in type 2 diabetes--improvement in quality of life, mood and eating behaviour. Diabet Med. 2013;30(1):127-9. doi: 10.1111/dme.12032. PubMed PMID: 23050853.
17. Mishra S, Xu J, Agarwal U, Gonzales J, Levin S, Barnard ND. A multicenter randomized controlled trial of a plant-based nutrition program to reduce body weight and cardiovascular risk in the corporate setting: the GEICO study. Eur J Clin Nutr. 2013;67(7):718-24. doi: 10.1038/ejcn.2013.92. PubMed PMID: 23695207; PubMed Central PMCID: PMCPMC3701293.
18. Yao B, Fang H, Xu W, Yan Y, Xu H, Liu Y, et al. Dietary fiber intake and risk of type 2 diabetes: a dose-response analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol. 2014;29(2):79-88. doi: 10.1007/s10654-013-9876-x. PubMed PMID: 24389767.
19.        Dunaief DM, Fuhrman J, Dunaief JL, Ying G. Glycemic and cardiovascular parameters improved in type 2 diabetes with the high nutrient density (HND) diet. Open Journal of Preventive Medicine. 2012;02(03):364-71. doi: 10.4236/ojpm.2012.23053.
20.        Anderson JW, Ward K. High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 1979;32(11):2312-21. PubMed PMID: 495550.
21. Yang WS, Wang WY, Fan WY, Deng Q, Wang X. Tea consumption and risk of type 2 diabetes: a dose-response meta-analysis of cohort studies. Br J Nutr. 2014;111(8):1329-39. doi: 10.1017/S0007114513003887. PubMed PMID: 24331002.
22. Muley A1, Muley P, Shah M. Coffee to reduce risk of type 2 diabetes?: a systematic review. Curr Diabetes Rev. 2012 May;8(3):162-8.
23. Bunner AE, Wells CL, Gonzales J, Agarwal U, Bayat E, Barnard ND. A dietary intervention for chronic diabetic neuropathy pain: a randomized controlled pilot study. Nutr Diabetes. 2015;5:e158. doi: 10.1038/nutd.2015.8. PubMed PMID: 26011582; PubMed Central PMCID: PMCPMC4450462.
24. Kempner W, Peschel RL, Schlayer C. Effect of rice diet on diabetes mellitus associated with vascular disease. Postgrad Med. 1958;24:359-371.
25. Cai Chen, 1 , 2 Yan Yang, 3 Xuefeng Yu, 3 Shuhong Hu, 3 and Shiying Shao  3 Association between omega‐3 fatty acids consumption and the risk of type 2 diabetes: A meta‐analysis of cohort studies. J Diabetes Investig. 2017 Jul; 8(4): 480–488.
26. Sievenpiper JL1, Kendall CW, Esfahani A, Wong JM, Carleton AJ, Jiang HY, Bazinet RP, Vidgen E, Jenkins DJ. Effect of non-oil-seed pulses on glycaemic control: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled experimental trials in people with and without diabetes. Diabetologia.  doi: 10.1007/s00125-009-1395-7. Epub 2009 Jun 13.
27. William S Yancy, Jr, 1,2 Marjorie Foy,1 Allison M Chalecki,1 Mary C Vernon,3and Eric C Westman2
. A low-carbohydrate, ketogenic diet to treat type 2 diabetes.   Nutr Metab (Lond). 2005; 2: 34. doi:  [10.1186/1743-7075-2-34]
28. Hussain TA, Mathew TC, Dashti AA, Asfar S, Al-Zaid N, Dashti HM. Nutrition. 2012 Oct; 28(10):1016-21. Epub 2012 Jun 5.
29. Seidelmann SB, Claggett B, et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health. 2018 Sep;3(9):e419-e428. doi: 10.1016/S2468-2667(18)30135-X.
30. Brooks N, Layne JE, Gordon PL, Roubenoff R, Nelson ME, Castaneda-Sceppa C. Strength training improves muscle quality and insulin sensitivity in Hispanic older adults with type 2 diabetes. Int J Med Sci. 2006 Dec 18;4(1):19-27.
31. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-59. doi: 10.1056/NEJMoa0802743. PubMed PMID: 18539917; PubMed Central PMCID: PMCPMC4551392.

............................................................

17 พฤษภาคม 2563

จะซื้อที่ดินทำเกษตรเพื่อการอยู่รอดดีไหมคะที่ปากช่องค่ะ2ไร่

คำถาม จะซื้อที่ดินทำเกษตรเพื่อการอยู่รอดดีไหมคะที่ปากช่องค่ะ2ไร่

....................................

ตอบครับ

     ประเด็นที่ 1. การซื้อที่ดิน ถ้ามีเงิน การซื้อที่ดินที่มีน้ำทำเกษตรได้ ก็ดีกว่าเก็บไว้เป็นเงินในธนาคารครับ เพราะเท่าที่ผมสังเกตความเป็นมาตั้งแต่ผมหนุ่มจนแก่ ผมพบว่าเงินในธนาคารเสื่อมค่าลงไปได้มาก ประมาณ 50-60 เท่า ยิ่งยุคนี้ซึ่งรัฐบาลประเทศใหญ่เล่นพิมพ์แบงค์กงเต๊กออกมาใช้เป็นว่าเล่น ผมเดาเอาว่าในอนาคตเงินยิ่งเสื่อมค่าเร็ว แต่ที่ดินที่มีน้ำผลิตอาหารได้มีค่าค่อนข้างคงที่ ไม่เสื่อมค่า

     ประเด็นที่ 2. การจะอยู่รอด ผมหมายถึงเมื่อตกงานยาวซึ่งมีโอกาสเกิดขึ้นกับคนจำนวนมากนับจากนี้เป็นต้นไป อย่างน้อยก็ในอีกสองปีข้างหน้า ผมยังมองไม่เห็นว่าที่ตกงานอยู่ประมาณ 10 ล้านคน ณ ขณะนี้จะกลับมามีอาชีพมีงานทำได้สักครึ่งหนึ่งหรือเปล่าผมยังสงสัยอยู่ ที่พูดนี่ไม่ได้อยากให้กังวลถึงการตกงาน แต่จะให้มองช่วงที่ตกงานว่ามันมีปัจจัยจำเป็นที่จะทำให้อยู่รอดอย่างมีชีวิตที่ดีด้วย ซึ่งเราควรต้องขวานขวายมี ปัจจัยเหล่านี้สำหรับผมมีสี่อย่างเท่านั้น คือ

(1) อาหาร 
(2) ที่อยู่อาศัย 
(3) การมีสุขภาพดี 
(4) การมีทักษะที่จะวางความคิด

     นี่ผมนับเฉพาะปัจจัยจำเป็นที่เราต้องขวานขวายหามาเท่านั้นนะ ไม่นับปัจจัยจำเป็นอื่นๆที่มันฟรีหรือมันได้มาง่ายๆแบบไม่ต้องขวานขวาย เช่น อากาศ น้ำ เสื้อผ้า ยารักษาโรค (ซึ่งได้ฟรีจากระบบ 30 บาท) และไม่นับปัจจัยอื่นๆที่ไม่จำเป็นอย่างเช่น รถยนต์ ปริญญา ดังนั้นการจะอยู่รอด คุณก็แค่ขวานขวายให้มีสี่อย่างข้างต้น คุณอยู่รอดแหงๆ และรอดอย่างดีด้วย ไม่ว่าคุณจะมีงานหรือไม่มีงานทำก็ตาม

     ประเด็นที่ 3. การทำเกษตร เป็นสิ่งที่ดีหากคุณทำเกษตรแบบเป็นวิถีชีวิต (Lifestyle Agriculture) หมายความว่าทำเพื่อใช้ชีวิตให้สนุกและให้ชีวิตมีคุณค่าเช่นได้ปลูกต้นไม้ให้โลกมันเขียวขึ้น และเพื่อการพึ่งตัวเองในเรื่องอาหารที่อยู่และสุขภาพ การทำเกษตรแบบนี้ดีแน่ แต่หากคุณทำเกษตรเพื่อเป็นอาชีพ หมายถึงลงทุนทำหวังขายผลผลิตให้ได้กำไรเอาเงินมา การเกษตรแบบนั้นไม่ดีครับ เพราะการเกษตรนี้ผมบอกก่อนว่ามันเอาเป็นอาชีพไม่ได้ ใครคิดจะเอาการเกษตรเป็นอาชีพผมรับประกันว่ามีแต่จะเจ๊งลูกเดียว ยิ่งคิดทำเกษตรแบบโลภมากหวังรวยเร็ว ก็ยิ่งจะเจ๊งเร็ว

     ความจริงในยุคสมัยต่อไป ไม่ไกลแหละ ในรุ่นของคุณนี้แหละ คนเราจะไม่จำเป็นต้องมีอาชีพแล้ว เพราะสิ่งที่เรียกว่าเป็นอาชีพทุกวันนี้ ต่อไปหุ่นยนต์หรือปัญญาประดิษฐ์ทำแทนได้หมด ผู้คนส่วนใหญ่ในอนาคตจะมีชีวิตอยู่แบบใช้ชีวิตไปโดยไม่ต้องมีอาชีพ สมัยผมเด็กอยู่บ้านนอกคนในหมู่บ้านหากไม่นับครูที่โรงเรียนและแก่บ้านแล้ว คนอื่นผมก็ไม่เห็นใครมีอาชีพอะไรเป็นชิ้นเป็นอัน ซึ่งผมถือว่านั่นเป็นชีวิตที่ดี คนรุ่นคุณจะมีชีวิตที่ดีกว่าคนรุ่นผม เพราะคนรุ่นคุณไม่ต้องทำอาชีพ จึงจะมีโอกาสได้ใช้ชีวิตเต็มที่ คนรุ่นผมมัวแต่ตะเกียกตะกายทำอาชีพด้วยคิดว่ามันจำเป็นเพื่อความอยู่รอด มัวแต่เป็นห่วงอนาคตจนไม่ทันได้ใช้ชีวิตก็ตายเสียก่อน เพราะชีวิตเขาใช้กันที่เดี๋ยวนี้ ไม่ได้ใช้กันที่ในอนาคต ฉะนั้นผมแนะนำให้คุณทำเกษตรแบบเกษตรวิถีชีวิตโดยไม่ต้องห่วงว่าจะทำอาชีพอะไร คุณก็จะมีชีวิตที่ดีและมีความสุขได้

     ประเด็นที่ 4. พื้นที่การทำเกษตรต้องกว้างใหญ่แค่ไหน คุณบอกว่าจะซื้อที่ตั้งสองไร่ ผมมีความเห็นว่ามันมากไปนะ สำหรับการทำเกษตรแบบวิถีชีวิตคุณใช้ที่ดินงานเดียวก็เหลือแหล่แล้ว หนึ่งงานมี 100 ตารางวา เท่ากับ 400 ตารางเมตร คุณปลูกบ้านผมให้อย่างมากก็ไม่เกิน 100 ตรม. ถ้าคุณปลูกบ้านใหญ่กว่านั้นคุณจะไม่ได้ทำงานเกษตรแล้ว แต่จะได้ทำงานภารโรงแทน

     เหลือเนื้อที่อีก 300 ตารางเมตรไม่ว่าจะทำเกษตรอย่างขยันแค่ไหนคุณสองคนกับแฟนก็ทำไม่ไหวแล้ว (ถ้าคุณมีแฟนและแฟนคุณยอมทำด้วย) อย่าไปหวังจ้างแรงงานมาช่วยทำเกษตร ถ้าคิดอย่างนั้นคุณเดี้ยงตั้งแต่เริ่มต้น สมัยหนุ่มๆผมเป็นหมออยู่ที่สระบุรี ที่บ้านพักแพทย์เขามีที่ว่างข้างที่จอดรถประมาณสี่ตารางวา ผมก็ปลูกผักในที่แค่นั้น สามพ่อแม่ลูกกินผักต้มกันทุกวัน  กินไม่ทันเลยคุณเชื่อไหม เพราะพื้นที่แค่นั้นมันผลิตผักได้เยอะพอกินทุกวันทั้งปี

     แต่ถ้าคุณซื้อที่มาสองไร่จริงๆ ผมแนะนำว่าคุณใช้ที่แค่งานเดียวก็พอ ที่เหลือก็ปลูกเป็นป่าทิ้งไว้เพื่อให้โลกมันเขียวขึ้น ให้โลกมันเย็นขึ้น และตัวไม้ป่ายืนต้นมันก็เพิ่มค่าในตัวของมันเองไปทุกปีนอกเหนือจากค่าที่ดิน ส่วนที่ปลูกป่าแล้วนั้นคุณปลูกแล้วทิ้งเลย หน้าแล้งก็แค่รดน้ำต้นไม้และถกเถาวัลย์สักเดือนละครั้ง คุณไม่ต้องไปทำอะไรกับที่ตรงนั้นมากมายให้เหนื่อยอีก จะได้โฟกัสทำในเกษตรจริงๆในที่หนึ่งงานก็พอ วิธีนี้คุณจะได้ไม่หมดแรงเสียก่อน

     ประเด็นที่ 5. กระบวนทัศน์ทางเกษตรกรรม หากคุณยังไม่เคยทำเกษตรแต่คิดจะทำเกษตร ผมแนะนำให้คุณทดลองทำเล็กๆเช่นซื้อกระถางมาสองสามใบแล้วปลูกต้นไม้เอาไปวางไว้ริมหน้าต่างคอนโดหรือห้องเช่าที่คุณอยู่ ลองดูก่อนว่าคุณจะไปกับการเกษตรได้ไหม เพราะการทำเกษตรไม่เหมือนการทำงานอย่างอื่นที่คุณสั่งได้ทำได้อย่างที่คุณตั้งใจ แต่เกษตรกรรมเป็นงานที่คุณต้องเข้าหุ้นกับเทวดาฟ้าดิน คุณต้องรู้จักรอ หรือไม่ก็รู้จักอ่อนไหวลู่ลมไปกับเทวดาฟ้าดิน นี่เรียกว่ากระบวนทัศน์ทางเกษตรกรรม (agricultural paradigm) อย่างเช่นคุณฝังเมล็ดพืชไปลงไปในดินแล้วมันยังไม่งอก ไม่ใช่ว่าคุณจะไปเนรมิตรให้มันงอกเร็วขึ้นได้ คุณต้องรอปัจจัยที่จะทำให้มันงอกมีครบอันได้แก่ ความชื้น อุณหภูมิออกซิเจน และเวลา ช่วงที่รอคุณนอนเขลงรอแบบสบายใจ ไม่ใช่รอแบบลุ้นจนแทบจะจับเมล็ดยืดเสียด้วยมือตัวเอง หากคุณเข้าใจและพริ้วไหวโอนอ่อนผ่อนตามไปกับธรรมชาติของดินน้ำอุณหภูมิและแสงแดด ในที่สุดคุณจะพบว่าคุณก็เป็นส่วนหนึ่งของจักรวาลนี้และทุกสิ่งทุกอย่างในจักรวาลนี้โดยไม่ได้แยกส่วนออกมาเลย นั่นแหละ คือจุดที่คุณจะเริ่มมีความสุขกับการทำเกษตรกรรมแบบวิถีชีวิต

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

16 พฤษภาคม 2563

มาตรฐานใหม่ ACIP2019เลิกการฉีดวัคซีนปอดบวมสองอย่างควบในคน 65 ปีขึ้นไป่แบบเป็นรูทีน

เรียนอาจารย์ นพ.สันต์  ใจยอดศิลป์ ที่เคารพ
สวัสดีครับอาจารย์ ผมขอรบกวนขอคำแนะนำเรื่องการฉีดวัคซีน Pneumococcal ครับ ตามความเข้าใจของผมที่อ่านไกด์ไลน์ CDC ถ้าคนไข้เป็น Immunocompetent host ที่มี risk เช่น alcoholism , chronic heart,lung,liver disease. Smoking, DM ช่วงอายุ 19-64 ปี เค้าแนะนำฉีด PPSV23 ตัวเดียว
1. ตรงนี้อยากถามความเห็นอาจารย์ว่าในคนไทยอาจารย์เห็นด้วยไหมครับ
2. ถ้าคนไข้ขอฉีด PCV13 จะมีผลเสียไหมครับนอกจากสิ้นเปลือง
3. และถ้าตัดสินใจฉีด 2 ตัว อ.เห็นว่าควรฉีดตัวไหนก่อนครับ เห็นตามไกด์ไลน์ ให้ฉีด PCV13 ก่อนแล้วตามด้วย PPSV23 อีก1ปี ในคนไข้อายุมากกว่า 65 ปี
4. แต่ถ้าคนไข้อายุน้อยกว่า 65 ไม่ได้แนะว่าต้องทำยังไง (เพราะเค้าแนะนำฉีดตัวเดียว) ผมอ่านแล้วก็ยังงงๆ เห็นอาจารย์เคยตอบจดหมายเรื่องนี้ครับ
จากหมอ gp ครับ

................................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าหมอสันต์เห็นด้วยไหม กับคำแนะนำการฉีดวัคซีนของกรรมการวัคซีนแห่งชาติสหรัฐ (ACIP) ที่เพิ่งออกใหม่เมื่อปีกลาย ในประเด็นที่ว่าในคนไข้อายุ 65 ปีขึ้นไปให้เลิกฉีดวัคซีนสองอย่างควบ (PCV13+PPSV23) เสีย เหลือฉีดแต่ PPSV23 ตัวเดียว ตอบว่าเห็นด้วยอย่างยิ่งครับ เพราะวัคซีนยิ่งฉีดน้อยที่สุดยิ่งดี ข้อมูลใหม่ก็ชัดเจนว่านับตั้งแต่ฉีดวัคซีนสองตัวควบมาหลายปี อุบัติการติดเชื้อปอดบวมไม่ได้ลดลงไปกว่าสมัยฉีดตัวเดียวเลย แล้วจะฉีดควบต่อไปทำพรือละครับ

     2. ถามว่าถ้าคนไข้ขอฉีด PCV13 ควบด้วยจะมีผลเสียไหมครับนอกจากสิ้นเปลือง ตอบว่านอกจากเปลืองเงินแล้วไม่มีผลเสียอะไรครับ เพราะงานวิจัยก่อนหน้านี้ที่ทำที่เนเธอร์แลนด์สมัยปี 2014 ที่เป็นที่มาของการฉีดสองวัคซีนควบ ผลวิจัยก็ชัดแล้วว่าความเสี่ยงไม่ได้ต่างกันระหว่างฉีดตัวเดียวกับสองตัว ถ้าไม่นับว่าฉีดสองตัวเจ็บแขนมากกว่าฉีดตัวเดียว

     3. ถามว่าถ้าตัดสินใจฉีด 2 ตัว หมอสันต์เห็นว่าควรฉีดตัวไหนก่อน ตอบว่าควรฉีด PCV13 ก่อนครับ แล้วอีกหนึ่งปีหลังจากนั้นค่อยฉีด PPSV 23 เพราะมีแต่งานวิจัยการฉีดแบบนี้ที่สร้างภูมิคุ้มกันได้ดี ส่วนงานวิจัยการฉีดแบบอื่นยังไม่มี

     4. ถามว่าทำไมคนไข้อายุน้อยกว่า 65 จึงไม่มีคำแนะนำว่าต้องทำยังไง ตอบว่าในคนทั่วไปที่อายุน้อยกว่า 65 ปีไม่มีการแนะนำให้ฉีดวัคซีนปอดบวมเลยมาแต่ไหนแต่ไรแล้วนะครับ ยกเว้นคนมีภูมิคุ้มกันโรคผิดปกติ (immuno-incompetent) ซึ่งแนะนำให้ฉีดควบทั้งสองตัวโดยไม่คำนึงถึงอายุ

     ผมตอบคำถามคุณหมอหมดแล้วนะ คุณหมอมีความรู้ดี และติดตามความรู้ใหม่ๆดีมาก ผมขอชม ไหนๆคุณหมอเขียนมาก็ดีแล้ว เพราะหมอไทยส่วนใหญ่ยังไม่รู้เลยว่า ACIP ได้เปลี่ยนคำแนะนำให้เลิกฉีดวัคซีนปอดบวมสองตัวควบไปแล้ว ดังนั้นในโอกาสที่คุณหมอเขียนมานี้ ผมขอถือโอกาสสรุป update เรื่องนี้ไว้ตรงนี้เสียเลย เผื่อแพทย์และท่านผู้อ่านท่านอื่นที่สนใจ

     ประเด็นผู้สูงอายุเกิน 65 ปีทั่วไป

     วัคซีนปอดบวมมีสองชนิด คือวัคซีนปอดบวมเด็กซึ่งครอบคลุม13 เชื้อ (PCV13) กับวัคซีนปอดบวมผู้ใหญ่ซึ่งครอบคลุม 23 เชื้อ (PPSV23) ซึ่งแต่เดิมเด็กก็ฉีดวัคซีนเด็ก ผู้ใหญ่ก็ฉีดวัคซีนผู้ใหญ่ เราใช้วิธีนี้มาตั้งแต่ปีค.ศ. 2010 ซึ่งก็ง่ายดี

     แต่ในปีค.ศ. 2014 กรรมการวัคซีนแห่งชาติสหรัฐ (ACIP) ได้อาศัยงานวิจัยชิ้นหนึ่งที่เนเธอร์แลนด์ที่สรุปว่าถ้าฉีดวัคซีนทั้งสองอย่างควบความให้คนแก่ (65ปีขึ้นไป) มีความปลอดภัยเท่ากันฉีดอย่างเดียว แต่มีภูมิคุ้มกันเพิ่มมากขึ้น จึงออกคำแนะนำให้ฉีดวัคซีนทั้งสองอย่างควบให้กับผู้สูงอายุ (65ปีขึ้นไป) ตั้งแต่นั้นมา

     จนกระทั่งเมื่อปีกลาย (ค.ศ.2019) กรรมการวัคซีนแห่งชาติสหรัฐตรวจสอบสถิติแล้วพบว่าตั้งแต่ฉีดวัคซีนสองอย่างควบมาหลายปีแล้วก็ไม่เห็นว่าอัตราการป่วยเป็นปอดบวมของผู้คนจะลดลงไปกว่าตอนฉีดอย่างเดียวเลย จึงโหวตให้เลิกแนะนำฉีดวัคซีนสองอย่างควบในผู้อายุ 65 ปีขึ้นไปซะ เหลือฉีดแต่วัคซีนผู้ใหญ่ (PPSV23) อย่างเดียวเป็นรูทีน

     ทั้งนี้มีข้อยกเว้นเฉพาะกรณีคนที่ไม่เคยได้วัคซีน PCV13 มาเลยตั้งแต่เกิด และมีโอกาสติดเชื้อมากกว่าปกติ (เช่นคนแก่ในเนอร์สซิ่งโฮม คนที่เป็นโรคเรื้อรังเช่นโรคหัวใจ โรคปอด โรคตับ โรคเบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง คนสูบบุหรี่ หรือคนเป็นหลายโรครวมกัน) ในกรณีพิเศษเช่นนี้หากหมอคิดอยากจะฉีดวัคซีนสองอย่างควบให้ทำการปรึกษากับตัวผู้ป่วยก่อน (Shared clinical decision-making) หากผู้ป่วยเห็นพ้องกับหมอว่าควรฉีดจึงค่อยฉีด

     ในกรณีที่ตัดสินใจร่วมกันได้แน่ชัดแล้วว่าจะฉีดควบ ให้ฉีด PCV13 ก่อน แล้วตามด้วย PPSV23 อีกหนึ่งปีหลังจากนั้น

     ทั้งหมดนี้คือคำแนะนำใหม่ล่าสุดเรื่องการฉีดวัคซีนปอดบวมในผู้ใหญ่ ยอดจะวุ่นวายขายปลาช่อนเลยใช่ไหมครับ เรื่องง่ายๆแท้ๆแต่ทำซะวกไปวนมา คำแนะนำของ ACIP นี้แม้แต่แพทย์ฝรั่งเองอ่านแล้วยังงงและจับมาเขียนต่อกันผิดๆถูกๆเลย คนเขียนคำประกาศนี้ช่างเขียนได้เก่งแท้ น่าจะเอามาเขียนรัฐธรรมนูญจริง..จริ๊ง

     อนึ่ง ผมอยากจะเคลียร์คำพูดอีกสองสามคำซึ่งใช้บ่อยในงานวัคซีนปอดบวมสำหรับผู้ใหญ่ คือเราแบ่งผู้รับวัคซีนออกเป็นสามกลุ่ม คือ

     1. คนผู้ใหญ่ทั่วไป ซึ่งบางทีก็เรียกว่าคนที่ภูมิคุ้มกันปกติ (immuno-competent) ซึ่งจะไม่ฉีดวัคซีนปอดบวมใดๆจนอายุ 65 ปีจึงจะฉีด PPSV23 หนึ่งเข็มแล้วจบ

      2. คนที่ภูมิคุ้มกันปกติ (immuno-competent) แต่มีโอกาสติดเชื้อมาก ได้แก่คนแก่ในเนอร์สซิ่งโฮม คนที่เป็นโรคเรื้อรังเช่นโรคหัวใจ โรคปอด โรคตับ โรคเบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง คนสูบบุหรี่ หรือคนเป็นหลายโรครวมกัน จะเป็นประเด็นว่าจะต้องฉีดวัคซีนสองอย่างควบดีไหมเฉพาะคนที่ไม่เคยได้วัคซีน PCV13 ในวัยเด็กมาก่อน (ซึ่งอนุโลมนับรวมคนประวัติวัคซีนไม่ชัดเจนด้วย) ถ้ามีประวัติได้วัคซีน PCV13 ในวัยเด็กชัดเจนมาแล้วจบเลยไม่ต้องฉีดซ้ำ เพราะไม่มีประโยชน์ เฉพาะคนในกลุ่มนี้ที่ไม่เคยได้วัคซีน PCV13 ในวัยเด็กมาเท่านั้นแหละ ที่จะเป็นประเด็นว่าต้องฉีดวัคซีนสองอย่างควบไหม ซึ่งผมแยกเป็นสองกรณีนะ

กรณีที่ 1. หากอายุ 65 ปีขึ้นไป คำแนะนำใหม่บอกชัดแล้วว่าหากอยากจะฉีดวัคซีนสองอย่างควบ คุณหมอต้องคุยกับคนไข้ก่อน ถ้าเขาเอาด้วยจึงจะฉีดได้ ไม่ใช่ฉีดให้เป็นรูทีน เพราะประโยชน์ของการควบวัคซีนตามสถิติในคนอเมริกันฉบับล่าสุดแล้ว..ไม่มีประโยชน์

กรณีที่ 2. หากอายุไม่ถึง 65 ปี ตรงนี้ไม่มีคำแนะนำเป็นการเฉพาะ เพราะไม่มีงานวิจัยเฉพาะกลุ่มนี้ ผมแนะนำให้คุณหมอถือตามวิธีเดียวกับกลุ่มที่ 1 คือถ้าอยากฉีดก็คุยกับเขาก่อน

    3. คนที่มีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษที่จำเป็นต้องได้วัคซีนควบสองอย่าง

     เนื่องจากวัคซีนปอดบวมนี้เป็นวัคซีนเชื้อตาย หมายความว่าแม้คนที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องก็ฉีดได้โดยไม่มีโอกาสเกิดป่วยติดเชื้อขึ้นจากวัคซีน ทำให้มีการแยกเอาคนกลุ่มหนึ่งที่มีความเสี่ยงตายจากเชื้อปอดบวมสูงกว่าปกติ ที่จะได้ประโยชน์จากวัคซีนมากเป็นพิเศษออกมาต่างหาก เรียกว่าผู้มีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษ (เป็นคนคนละกลุ่มกับผู้มีความเสี่ยงติดเชื้อมากที่พูดไปข้างต้นนะ) ซึ่งมี 3 สามกรณี คือ

3.1 ผู้มีน้ำไขสันหลังร้่ว (CSF leak) หลังการผ่าตัดหรือหลังอุบัติเหตุ

3.2 ผู้รับการผ่าตัดฝังหูชั้นในเทียม (cochlear implant)

3.3 ผู้มีภูมิคุ้มกันผิดปกติ (immuno-incompetent) ซึ่งหมายความรวมถึง 12 กรณี คือ (1) ไตวายเรื้อรัง (2) ไตรั่ว (3) ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (4) ได้ยากดภูมิคุ้มกัน (5) เป็นมะเร็งแพร่กระจาย (6) ติดเชื้อ HIV (7) มะเร็งเม็ดเลือดขาว (8) มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Hodgkin disease) (9) โรค multiple myeloma (10) ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะมา (11) เกิดมาไม่มีม้าม (12) เป็นโรคพันธุกรรมเม็ดเลือดแดงผิดปกติเช่นทาลาสซีเมีย

     ในผู้มีความเสี่ยงเป็นพิเศษทั้งสามเหล่านี้ คำแนะนำมาตรฐานยังเป็นแบบเดิมไม่เปลี่ยนแปลงตั้งแต่ปีค.ศ. 2014 ถึงปัจจุบัน คือให้ผู้ใหญ่ทุกคนได้รับการฉีดวัคซีนสองอย่างควบโดยไม่คำนึงถึงวัย
 
     อ่านหลักการใช้วัคซีนของแพทย์แล้ว ถ้าท่านจะตำหนิว่าช่างเข้าใจทำเรื่องง่ายๆให้เป็นเรื่องยากๆได้ดีจัง ผมก็ได้แต่เห็นด้วยแต่ก็ไม่รู้จะทำอย่างไร เพราะเป็นแพทย์ ก็ต้องถือตามหลักวิชาที่แพทย์ส่วนใหญ่เขาตกลงกัน แม้มันจะวกวนสับสนวุ่นว่ายหน่อยก็ต้องยอม

ปล.

เพื่อป้องกันความงุนงงทั้งในหมู่แพทย์และผู้รับวัคซีน ผมขอย้ำอีกบางประเด็นว่า

1. ผู้มีภูมิคุ้มกันปกติ (immuno-competent) แต่มีโอกาสติดเชื้อมาก (เช่นคนแก่ในเนอร์สซิ่งโฮม คนที่เป็นโรคเรื้อรังเช่นโรคหัวใจ โรคปอด โรคตับ โรคเบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง คนสูบบุหรี่) เป็นคนคนละจำพวกกับกับผู้มีภูมิคุ้มกันผิดปกติ (immuno-incompetent) ซึ่งพวกหลังนี้หมายความถึง 12 กรณี คือ (1) ไตวายเรื้อรัง (2) ไตรั่ว (3) ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (4) ได้ยากดภูมิคุ้มกัน (5) เป็นมะเร็งแพร่กระจาย (6) ติดเชื้อ HIV (7) มะเร็งเม็ดเลือดขาว (8) มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Hodgkin disease) (9) โรค multiple myeloma (10) ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะมา (11) เกิดมาไม่มีม้าม (12) เป็นโรคพันธุกรรมเม็ดเลือดแดงผิดปกติเช่นทาลาสซีเมีย) ทั้งสองพวกนี้ข้อบ่งชี้ในการใช้วัคซีนไม่เหมือนกัน พวกแรกไม่ต้องฉีดวัคซีนควบสองอย่างเป็นรูทีนถ้าจะฉีดตัองนั่งคุยกันก่อน แต่พวกหลังต้องฉีดวัคซีนควบเสมอเป็นรูทีนไม่ว่าอายุเท่าไหร่ ต้องแยกสองพวกนี้ออกจากกันก่อนจึงจะตัดสินใจใช้วัคซีนได้ง่ายขึ้น

2. มาตรฐานใหม่นี้เป็นของคณะกรรมการวัคซีนแห่งชาติสหรัฐ (ACIP) ซึ่งไม่ใช่สถาบันในประเทศไทย

3. สำหรับประเทศไทยวัคซีนปอดบวมเด็ก (PCV13) เป็นวัคซีนแนะนำ (optional vaccine) แต่ไม่ใช่วัคซีนพื้นฐาน (EPI Program) ที่ได้รับการสนับสนุนทางการเงินจากระบบสามกองทุน(สามสิบบาท ประกันสังคม ราชการ) และไม่มีข้อมูลว่าผู้ใหญ่คนไทยได้รับวัคซีน PCV13 มาแล้วกี่เปอร์เซ็นต์ ดังนั้นหากประวัติการได้รับวัคซีนไม่ชัดน่าจะต้องเดาไว้ก่อนว่ายังไม่เคยได้ ซึ่งหากเป็นผู้มีโอกาสติดเชื้อมากขึ้น (เช่นเป็นโรคเรื้อรัง) ก็เข้าเกณฑ์ที่จะต้องนั่งคุยกันว่าจะฉีดวัคซีนสองอย่างควบดีหรือไม่ฉีดดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
   
บรรณานุกรม

1. Matanock A, Lee G, Gierke R, Kobayashi M, Leidner A, Pilishvili T. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged ≥65 Years: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68:1069–1075. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6846a5external icon.
2. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged ≥65 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:822–5.

15 พฤษภาคม 2563

ยุทธศาสตร์ชาติสู้โควิด19 หลังปลดล็อคดาวน์

     ยุทธการล็อคดาวน์ของประเทศไทยประสบความสำเร็จอย่างงดงามในการควบคุมโรคโควิด19 สามารถดึงให้การติดเชื้อใหม่ลดลงจนใกล้ศูนย์ได้ แต่...

     ประเทศไทยไม่ใช่ประเทศแรกที่ประสบความสำเร็จในการล็อคดาวน์ มีประเทศที่ประสบความสำเร็จแบบเดียวกันมาก่อนซึ่งถือว่าเป็นรุ่นพี่หลายประเทศ เช่น จีน ญี่ปุ่น เกาหลี สิงคโปร์ ไต้หวัน แต่ว่า ณ วันนี้ประเทศรุ่นพี่เหล่านั้นกำลังหน้ามืดกลับไปล็อคดาวน์ใหม่เพราะการระบาดระลอกตามหรือการระบาดตบ..ูด ซึ่งยังไม่รู้ว่าจะมีอีกกี่ระลอก แบบว่าเปลี่ยนไฟแดงเป็นไฟเขียวแล้ว ก็ต้องรีบตาลีตาเหลือกมาเปิดไฟแดงใหม่

     การกำหนดยุทธศาสตร์ขั้นต่อจากนี้ไป หากจะไม่ให้เสียรูปมวยซ้ำรอยอย่างประเทศผู้ประสบความสำเร็จรุ่นพี่ๆ ลองมาศึกษาประวัติศาสตร์การระบาดไข้หวัดใหญ่สเปญของประเทศสหรัฐซึ่งมีการบันทึกข้อมูลไว้ดีที่สุด ผมจะเล่าเหตุการณ์แบบเรียงตาม วัน ว. เวลา น. ตามที่ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐ (CDC) ทำเป็นปฏิทินไว้ให้ฟังนะ

เดือนที่ 1. (เมย. 1918)

     มีรายงานสาธารณสุขว่ามีไข้หว้ดใหญ่ระบาดที่ค่ายทหาร Haskell, Kansas ยังผลให้มีทหารป่วยหนัก 18 นาย ตาย 3 นาย

เดือนที่ 2. (พค. 1918)

     สหรัฐเข้าร่วมสงครามโลกครั้งที่ 1. ส่งทหารหลายแสนคนขึ้นเรือเดินทางไปยุโรป

     ที่แค้มป์ Funston, Kansas ยังมีทหารป่วยเป็นไข้หวัดใหญ่มากกว่า 100 นาย และภายในสัปดาห์เดียวเพิ่มเป็นมากกว่า 400 นาย แล้วต่อมาก็ปรากฎมีคนป่วยไข้หวัดใหญ่กระจายไปที่นี่ที่นั่นทั่วสหรัฐ ยุโรป และบางส่วนของเอเซียในระยะ 6 เดือนต่อมา แล้วก็ทำท่าซาไป อัตราตายไม่มากและไม่มีสถิติที่แท้จริง

เดือนที่ 6 (กย. 1918)

     การระบาดไข้หวัดใหญ่ รอบที่สอง เริ่มที่ค่าย Devens, Boston เดือนเดียวป่วย 14,000 คน ตาย 700 คน แล้วกระจายไปทั่วสหรัฐ จำเวลาตรงนี้ไว้นะ การระบาดรอบสอง เกิดขึ้นเมื่อเดือนที่ 6 นับจากเริ่มรอบแรกแล้วก็ก่อให้เกิดการตายหลายแสนคนในหลายเดือนต่อมา หากเทียบรอบแรกเป็นการเผาหลอก รอบสองก็เป็นการเผาจริง อัตราตายจริงประมาณ 5% ซึ่งใกล้เคียงกับอัตราตายของโควิด19 ตายกันรวมทั้งสหรัฐประมาณห้าแสนคนขึ้นไป

เดือนที่ 7. (ตค. 1918) 

     เดือนนี้เดือนเดียวมีคนตายจากไข้หวัดใหญ่ระบาดรอบสอง 195,000 คน
เกิดการขาดแคลนพยาบาลทั่วประเทศ ต้องระดมอาสาสมัครมาทำงานแทนพยาบาล ที่ฟิลาเดลเฟีย ศพ 500 ศพต้องกองรอคิวฝังนานเกินสัปดาห์
มีการปิดโรงหนัง โรงเรียน ห้ามการชุมนุมสาธารณะ บังคับให้สวมมาสก์เมื่อออกนอกบ้าน

เดือนที่ 8 (พย. 1918)

     สงครามโลกครั้งที่ 1 สงบ มีงานฉลองชัยและทหารทยอยกลับบ้าน สงครามทำให้จำนวนทหารเพิ่มจาก 378,000 คน เป็น 4.7 ล้านคน การระบาดยังคงอยู่ จนบางเมืองต้องขึ้นป้ายกักกันห้ามคนป่วยออกจากบ้าน

เดือนที่ 9 (ธค. 1918)

     กระทรวงสาธารณสุขให้ความรู้เรื่องอันตรายของการไอ จาม และสั่งน้ำมูกโดยไม่ระวัง
โรงงานได้รับการร้องขอให้ปรับเวลาทำงานเพื่อเอื้อให้คนเดินไปทำงานแทนการขึ้นรถขนส่งมวลชน

เดือนที่ 10 (มค. 1919)

     การระบาด รอบที่สาม เกิดขึ้นในฤดูหนาวต่อฤดูใบไม้ผลิ ทำให้มีคนตายอีกจำนวนมาก
ที่ซานฟรานซิสโก ในห้าวันแรกของเดือนมีคนป่วย 1,800 คน ตาย 101 คน จำตรงนี้ไว้อีกหน่อยนะ การระบาดรอบสามเกินเกือบหนึ่งปีหลังรอบแรก และตายไม่มากเท่ารอบสอง แต่ก็มากพอดู
ที่นิวยอร์คมีคนป่วย 706 คน ตาย 67 คน
ที่ซานอันโตนิโอ ประชาชนร้องเรียนว่ามีการระบาดแล้วไม่บอกกัน ทำให้มีการระบาดซ้ำซากเบิ้ลอีกหลายรอบ แล้วโรคก็ค่อยๆสงบลงเมื่อเข้าฤดูร้อน

เดือนที่ 11 (กพ. 1919)

ที่นิวออร์ลีนเคสป่วยลดลงจนเป็นศูนย์ และในเดือนนี้รัฐได้ออกกฎหมายหลักสูตรผลิตผู้ช่วยพยาบาล (PN) ซึ่งใช้เวลาเรียนหนึ่งปี

เดือนที่ 12 (เมย.1919)

     ประธานาธิบดีวู้ดโรวิลสันเป็นลมล้มพับลงขณะประชุมสงบศึกกับผู้นำโลกที่แวร์ซาย นักประวัติศาสตร์คาดเดาว่าประธานาธิบดีไปติดไข้หวัดใหญ่ซึ่งแม้จะสงบในอเมริกาแล้ว แต่ยังระบาดรอบหลังๆอยู่อย่างครึกโครมในกรุงปารีส จำตรงนี้ไว้อีกหน่อยนะ ว่าในประเทศเราสงบดีแล้ว ผ่านไปแล้วตั้งหนึ่งปี เราสงบแต่ประเทศอื่นเขายังไม่สงบเราก็โดนอีกจนได้

     อ่านมาถึงตอนนี้บางคนมองอนาคตแล้วอาจอดคิดอิจฉาบางประเทศในยุโรปที่ใช้ยุทธศาสตร์ unmitigated หรือ "ปล่อยไปตามกรรม" ไม่ได้ ผมมีน้องที่เป็นหมออยู่ที่ประเทศหนึ่ง (ขอไม่เอ่ยชื่อประเทศ) เล่าว่าเวลามีคนป่วยในเนอร์ซิ่งโฮมเจ้าหน้าที่ของรัฐก็จะมาแนะนำว่าการเข้าโรงพยาบาลใช้เครื่องช่วยหายใจจะไม่ได้ตายแบบสงบกับญาติๆนะ ผู้สูงอายุที่ป่วยก็เซ็นสมัครใจไม่เข้ารพ. แล้วก็ตายในเนอร์สซิ่งโฮม ไม่มีการตรวจโควิด19 ไม่มีการนับยอด เพราะการตายในเนอร์สซิ่งโฮมถือเป็นการตายตามธรรมชาติที่บ้าน ไม่ใช่การป่วยตายที่รพ. ไม่ต้องนับยอด ตามท้องถนนไม่มีการสวมหน้ากาก ไม่มีการกักกัน แค่จัดระบบสัปปะเหร่อและการเผาศพให้ดีมีประสิทธิภาพไม่ประเจิดประเจ้อ ทุกอย่างก็ดำเนินมาด้วยดี เขาทำอย่างนี้เรื่อยมา และจะทำอย่างนี้เรื่อยไป โดยไม่ต้องเปลี่ยนแปลงอะไรทั้งสิ้น

     กลับมาคุยกันเรื่องของเราดีกว่า เราล็อคดาวน์และประสบความสำเร็จเป็นอันดี แต่การล็อคดาวน์ก็เหมือนล็อคคอ มันไม่ใช่ชีวิตปกติ ล็อคแล้วก็ต้องปลดล็อค แต่ครั้นจะเปลี่ยนไฟแดงเป็นไฟเขียวทันทีอย่างประเทศผู้ประสบความสำเร็จรุ่นพี่เขา เดี๋ยวก็ต้องแจ้นกลับมาเปิดไฟแดงใหม่ แล้วจะให้ทำอย่างไรดี

     ที่หวู่ฮั่นใช้ยุทธศาสตร์ไฟแดงสลับไฟเขียว คือเปิดไฟแดงล็อคดาวน์ใหม่แล้วสะแกนทุกตารางนิ้ว ดูทุกคนทุกวันสิบกว่าล้านคนว่าใครมีไข้มีไอหรือไปไหนมาไหนบ้าง เขากะว่าใช้เวลาสักสิบวันก็จะกลับมาเปิดไฟเขียวใหม่ได้ แต่เขาทำได้เพราะเขามีแอ๊พมือถือ We Chat ที่บังคับให้ประชาชนทุกคนลงข้อมูลเรื่องไข้ อาการไอ และการไปไหนมาไหนได้ทุกวัน เราไม่มีแอ๊พแบบนั้น ผมเคยเสนอให้ทำแอ็พไปที่กระทรวงหนึ่งท่านก็บอกว่ากำลังทำอยู่ ทำอยู่ (แล้วก็ยังทำอยู่ หิ..หิ) ดังนั้นอย่าไปขี้ตามช้างเลย เพราะถ้าไม่มีแอ็พเราทำอย่างจีนเขาไม่ได้หรอก

   ถึงทำอย่างจีนไม่ได้ผมก็ไม่เสียใจ เพราะผมคิดว่าวิธีของจีนไม่ใช่วิธีที่ดีที่สุด วิธีของจีนเป็นวิธีที่เทเดิมพันไปทางข้างว่าจะต้องมีวัคซีนมาใช้ในสองปีนี้แน่นอน แต่ถ้าการคิดค้นวัคซีนไม่สำเร็จละ ซึ่งก็มีความเป็นไปได้เพราะโรคไวรัสบางโรคเช่นเอดส์หรือไข้เลือดออกผ่านไปหลายสิบปีแล้วก็ยังไม่มีวัคซีนเลย ถ้าไม่มีวัคซีนโควิด19 ก็เท่ากับว่าต้องเปิดไฟแดงสลับไฟเขียวไปอีกนานไม่รู้กี่ปีนะครับ

     ผมเสนอวิธีที่ผมมั่นใจว่ารอบคอบกว่า คือใช้ยุทธศาสตร์ไฟเหลือง ผมหมายถึงการยั้งโรค (mitigation) ซี่งมันไม่ใช่การเปิดไฟแดงสลับกับไฟเขียวนะ แต่มันเป็นการเปิดไฟเหลือง หมายความว่าเราจะเปลี่ยนแนวทางจากการไล่บี้ให้โรคสงบเหลือใกล้ศูนย์ มาปล่อยให้โรคขยายตัวออกไปในขนาดที่ระบบการรักษาพยาบาลของเราพอรับมือได้ อาจจะทำเป็นสองขั้นก็ได้ ขั้นแรกคือเปิดแต่ในประเทศ ปิดส่วนต่างประเทศ คัดกรองตรวจตราเฉพาะคนเข้าประเทศ ส่วนภายในนั้นเปิดเมืองให้ผู้คนเดินทางทำมาค้าขายให้เด็กไปโรงเรียนได้ตามปกติ ยกเลิกการตรวจค้นหาโรค ใครป่วยเป็นโควิด19 มาก็รักษากันแบบไข้หวัดใหญ่นอนในวอร์ดปกติ มาตรการ social distancing และการสวมหน้ากากก็ลดลงเป็นระดับทำตามความสมัครใจ แค่เฝ้าระวังจับตาดูอัตราการใช้เตียงในรพ.และไอซียู.ทั่วประเทศ ถ้าเตียงมันว่างๆอยู่ก็ปิดไฟเหลืองเสียเลยก็ยังได้ ถ้าคนไข้ทำท่าจะล้นเตียงโรงพยาบาลก็เปิดไฟเหลืองใหม่ เรียกว่าเป็นยุทธศาสตร์ไฟเหลืองแบบปิดๆเปิดๆ ถ้ามีวัคซีนมาก็จบ แต่หากไม่มีวัคซีนมาก็เปิดๆปิดๆไปจนคนครึ่งประเทศได้สัมผัสกับโรค ถึงตอนนั้นเราก็เปิดประเทศอ้าซ่าได้อีกครั้งไม่ว่าที่ต่างประเทศโรคจะยังระบาดครึกโครมอย่างไรก็ไม่สนแล้ว เพราะเมื่อคนครึ่งประเทศไทยได้สัมผัสกับโรคแล้ว การระบาดในประเทศไทยหลังจากนั้นจะเป็นขาลงโดยธรรมชาติ ไม่ต้องเฝ้าระวังตั้งด่านอะไรกันอีกต่อไป

     ห่วงก็แต่ว่าเศรษฐกิจการค้าขายของเราเคยแต่อยู่กับไฟเขียว ไม่เคยอยู่กับไฟเหลือง แถมยังจะเป็นไฟเหลืองแบบติดๆดับๆนานเป็นปีหรือหลายปีอีกต่างหาก นั่นเป็นเหตุให้ผมเขียนบทความนี้ ว่าถ้าเราจำเป็นต้องมีชีวิตทำมาค้าขายอยู่กับระบบจราจรแบบเปิดไฟเหลืองชนิดเปิดๆปิดๆ ติดๆ ดับๆ เราจะทำมาค้าขายกันอย่างไร ไม่ต้องดูอะไรไกลหรอก ดูอย่างเวลเนสวีแคร์ของผมนี่ก็ได้มันเป็นทั้งร้านอาหาร โรงเรียน โรงแรม และสปาเพื่อสุขภาพ ถ้าไอ้นั่นติด ไอ้นี่ดับ ไอ้โน่นเปิดได้ ไอ้นี่ต้องปิด แล้วจะให้ผมทำไง ผมยอมรับว่านี่มันเป็นเวลาที่ผมจะต้องคิดล่วงหน้า เพราะตราบใดที่ผมยังรับผิดชอบเลี้ยงดูลูกน้องอยู่ ถ้าไม่คิดแล้วผมจะเอาอะไรมายาไส้ให้ลูกน้องและครอบครัวของพวกเขาละครับ ผมเชื่อว่าหลายท่านที่เป็นนายจ้างก็หัวอกเดียวกับผม ผมจึงเขียนบทความนี้ให้ทุกท่านที่ต้องทำมาหากินเลี้ยงลูกน้องคิดไว้ล่วงหน้าสักหน่อย

     และถ้าเผื่อท่านใดคิดได้มุขดีๆก็ช่วยบอกผมเอาบุญด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

14 พฤษภาคม 2563

ขอเคลียร์เรื่องการนอนหลับ การฝัน กับภูมิคุ้มกัน

ใน SR7 (spiritual retreat) อ.บอกว่าถ้าฝึกสติก่อนนอนก็จะไม่ฝัน แต่เมื่อเดือนก่อน อ.พูดถึงเรื่องภูมิต้านทานตอนนอนหลับว่าการฝันทำให้ภูมิคุ้มกันดี เหมือนมันขัดๆกัน หรือเรื่องเดียวกัน อ.ช่วยแจงแถลงไขหน่อยครับ

..............................................................

ตอบครับ

ผมต้องขอโทษด้วยที่พูดอะไรไปแบบสั้นๆทำให้เกิดการจับความไปใช้งานสับสน เรื่องนี้มันคนละเรื่องเดียวกัน ผมจะแยกเป็นสามเรื่องนะ เอากันให้เคลียร์ทีละเรื่อง คือ

(1) ความสัมพันธ์ระหว่างการนอนหลับกับการสร้างภูมิคุ้มกัน
(2) ความสัมพันธ์ระหว่างการหลับแบบฝัน (REM sleep) กับการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน
(3) ผลของการฝึกสติสมาธิต่อการนอนหลับ

     ก่อนที่จะลงลึกไปทีละเรื่อง ขอท้าวความถึงระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายมนุษย์ก่อน ว่ามันแบ่งออกเป็นสองระบบใหญ่ๆคือ

     1. ระบบต่อสู้แบบรูดมหาราช (innate immunity) คือด่านป้องกันผู้รุกรานทุกรายไม่ว่าหน้าใหม่หน้าเก่า ไม่เลือกหน้าอินทร์หน้าพรหม มีอยู่สี่ด่านสี่ชั้นจากนอกเข้าใน คือ (1) ผิวหนัง (2) การก่อการอักเสบ (3) ระบบช่วยฆ่า (compliment system) (4) และเซลนักฆ่า (NK)

     2. ระบบต่อสู้ศัตรูเก่า (adaptive immunity) หมายถึงระบบที่ทำงานโดยวิธีจดจำเอกลักษณ์ของเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมที่เรียกว่าแอนติเจน (antigen) ไว้ เมื่อใดที่มันกลับเข้ามาสู่ร่างกายอีกก็จะอาศัยความจำเดิมมาสร้างภูมิคุ้มกันต่อต้านมันได้อย่างเจาะจงทันที ระบบนี้มีรากมาจากเซลล์ต้นกำเนิดของเม็ดเลือดที่อยู่ในไขกระดูกได้สร้างเม็ดเลือดขาวชื่อลิมโฟไซท์ขึ้นมา เม็ดเลือดขาวลิมโฟไซท์นี้แบ่งออกเป็นสองชนิด

     เม็ดเลือดขาวชนิด ที.เซลล์ (T cell) ที่ทำงานโดยตัวมันเองไปทำลายเซลล์ใดๆที่มีเชื้อโรคหรือแอนติเจนอยู่ในตัวในลักษณะเจาะให้แตกดื้อๆ

     เม็ดเลือดขาวชนิด บี.เซลล์ (B cell) ซึ่งทำงานโดยตัวมันสร้างโมเลกุลภูมิคุ้มกัน (antibody) เพื่อไปจับทำลายเชื้อโรคอีกต่อหนึ่ง

     เม็ดเลือดขาวชนิดทีเซลล์ยังแยกย่อยออกเป็นอีกสองแบบ แบบแรกคือ เซลล์นักฆ่า (Killer T Cell) ซึ่งผิวของมันมีโมเลกุลชื่อ CD8 เป็นเหมือนเรด้าร์ช่วยให้ค้นหาเชื้อโรค เมื่อพบก็จะเจาะให้เซลล์นั้นระเบิดตายไปพร้อมกันทั้งตัวเซลล์ป่วยเองและเชื้อโรคที่อยู่ข้างใน

     เม็ดเลือดขาวทีเซลล์อีกชนิดหนึ่งคือ เซลล์สอดแนม (Helper T cell) ที่ผิวของมันจะมีเรด้าร์ช่วยค้นหาแอนติเจนชื่อ CD4 เมื่อพบเชื้อโรคแล้วมันจะแบ่งตัวออกลูกมาเป็นครอก ในครอกนั้นจะมีลูกอยู่สองแบบ คือ
     พวกช่วยจำ (memory cells) มีหน้าที่อย่างเดียวคือมีชีวิตเพื่อจำรายละเอียดของศัตรูไว้ แบบที่สองคือ
     พวกช่วยบอกข่าว (effector cells) มีหน้าที่ปล่อยโมเลกุลข่าวสาร (interleukin หรือ cytokine) หลายชนิดสู่กระแสเลือดเพื่อแจ้งข่าวไปยังเพื่อนร่วมทีมอีกสามกลุ่มสามแผนก คือบอกเซลล์มาโครฟาจให้มาจับกินเซลล์ป่วย บอกเซลล์นักฆ่าให้มาเจาะระเบิดเซลล์ป่วย และบอกเม็ดเลือดขาวชนิดบี.เซลล์ให้ผลิตภูมิคุ้มกันหรือแอนตี้บอดี้มาทำลายเชื้อโรค

     เอาละ คราวนี้มาเจาะลึกประเด็นที่ 1. คือการนอนหลับกับการสร้างภูมิคุ้มกัน งานวิจัยพบว่า ขณะนอนหลับ สมองจะปล่อยฮอร์โมนหลายตัวเช่น Growth hormone, เมลาโทนิน เป็นต้น ซึ่งจะมีผลเปลี่ยนชนิดและปริมาณของโมเลกุลข่าวสารที่ปล่อยออกมาโดยเม็ดเลือดขาวพวกช่วยบอกข่าวไปในทางทำให้เซลผู้รับข่าวสารทำงานได้ดีขึ้น ทำให้ภูมิคุ้มกันต่อเชื้อโรคดีขึ้น ครั้นเมื่ออดนอนพวกโมเลกุลข่าวสารก็ลดปริมาณและคุณภาพลงทำให้เซลผู้รับข่าวสารขี้เกียจทำงาน ที่วัดได้แน่ๆเมื่ออดนอนก็คือเม็ดเลือดขาวแบ่งตัวน้อยลง โมเลกุลข่าวสารเช่ HLA-DR ลดลง ปริมาณเม็ดเลือดขาวที่วัดด้วย CD4+ และ CD8+ ลดลง และอุบัติการติดเชื้อทางเดินลมหายใจก็เพิ่มขึ้น

     สรุปง่ายๆว่าถ้าได้หลับเพียงพอภูมิคุณกันเพิ่มขึ้น ถ้าอดนอน ภูมิคุ้มกันลด

     คราวนี้มาเจาะลึกประเด็นที่ 2. คือความสัมพันธ์ระหว่างช่วงหลับฝัน (REM sleep) กับภูมิคุ้มกัน ความจริงผมไม่น่าพูดพาดพิงถึงประเด็นนี้เพราะมันไม่มีสาระอะไรที่จะเอาไปใช้งานได้ แต่ไหนๆพูดไปแล้วทำให้คุณงงแล้วก็ขอพูดต่อให้เคลียร์ ก่อนอื่นต้องเข้าใจก่อนว่าการนอนหลับของคนเรานี้มันแบ่งเป็นระยะหรือรอบดังนี้

     ตอนที่ตื่นคลื่นสมองเป็นคลื่นเบต้า พอผ่อนคลายก็จะกลายเป็นคลื่นอัลฟ่า แล้วเข้าระยะเคลิ้ม

     ระยะเคลิ้ม (NREM-1 sleep) คลื่นสมองเป็นแบบธีต้า ลูกตาค่อยๆสงบลงแต่ยังไม่นิ่ง

     ระยะหลับนก (NREM-2 sleep) คลื่นสมองเป็นแบบธีต้าแถมด้วยช่วงความถี่สั้น (sleep spindle) ลูกตานิ่ง
     ระยะหลับลึก (NREM-3 sleep) คลื่นสมองเป็นเดลต้า หายใจช้า หัวใจเต้นช้า ร่างกายเผาผลาญน้อย

     ระยะหลับฝัน (REM sleep) ลูกตาจะกลอกไปมาเร็วมาก คลื่นสมองสลับไปมาแต่แผ่ว (low voltage) คำว่า REM ย่อมาจาก rapid eye movement คือลูกตากลอกไปมาเร็วนั่นเอง ระบบประสาทอัตโนมัติทำงานคือหายใจเร็วหัวใจเต้นเร็วเหงื่อแตกได้ แต่กล้ามเนื้อเป็นอัมพาตชั่วคราว จากระยะนี้ก็จะกลับขึ้นไปหาระยะเคลิ้มใหม่ วนกันอยู่อย่างนี้

     ในการนอนหลับจริงคนเราจะหลับเวียนไปตามระยะต่างๆเป็นวงจรอย่างนี้ทั้งคืน คืนหนึ่งวนได้ประมาณ 6 รอบ ระยะเวลาในแต่ละรอบเอาแน่ไม่ได้

     เมื่อเข้าใจรอบของการนอนหลับแล้ว คราวนี้มาดูงานวิจัยความสัมพันธ์ระหว่างการหลับฝัน (REM sleep) กับภูมิคุ้มกันโรค มันเป็นงานวิจัยในสัตว์ทดลอง คือในหนู โดยเอาหนูมาให้นอนหลับแต่ไม่ยอมให้ฝัน คือพอคลื่นสมองบอกว่าหลับมาลึกถึงระยะจะฝันแล้วก็จี้ให้ตื้นขึ้นจะได้ไม่ฝัน ทรมานหนูอยู่อย่างนี้ 72 ชั่วโมง แล้วเจาะเลือดหนูดูก็พบว่าหนูกลุ่มที่หลับโดยไม่มีโอกาสได้ฝันมีโมเลกุลข่าวสารที่กระตุ้นให้เกิดการอักเสบแบบเปะปะไม่สมเหตุสมผลและมีตัวชี้วัดการอักเสบต่างๆในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เป็นอย่างนี้อยู่นานถึงเจ็ดวันหลังเลิกงานวิจัยไปแล้ว ขณะที่หนูในกลุ่มควบคุมที่ให้หลับปกติมีระบบจัดการการอักเสบที่เป็นปกติดีกว่า จึงสรุปผลวิจัยว่าการไม่ได้ฝัน (lack of REM sleep) ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันรวน

    งานวิจัยนี้แทบไม่ให้ประโยชน์อะไรเราเลย เพราะมันเพิ่งเป็นงานวิจัยในสัตว์ และการที่ภูมิคุ้มกันแย่ลงก็อาจจะเกิดจากปัจจัยกวน ไม่ใช่เกิดจากการไม่ได้ฝัน คืออาจจะเกิดจากการถูกจี้ให้ตื่นทำให้ธรรมชาติของการนอนหลับขาดๆติดผิดธรรมชาติก็ได้ ผมต้องขอโทษด้วยที่ผมเอางานวิจัยไร้สาระมาทำให้เกิดความกังวลที่ไร้สาระเพิ่มขึ้น ข้อที่เราจะเอาไปใช้ได้จริงๆมีอยู่อย่างเดียว คือการได้นอนหลับดีๆตามธรรมชาติทำให้ภูมิคุ้มกันโรคดีขึ้น

     อีกอย่างหนึ่งเรื่องการฝันนี้ คนเราหลับเป็นวงจรและมีการฝันเสมอ แต่ตื่นแล้วจะจำได้หรือจำไม่ได้ว่าฝันหรือเปล่านั่นอีกเรื่องหนึ่ง ดังนั้นอย่าไปกังวลสนใจว่าเมื่อคือได้ฝันหรือไม่ได้ฝันเลย

     เอาละ คราวนี้มาเจาะลึกประเด็นที่ 3. ที่ว่าฝึกสติสมาธิทำ meditation แล้วจะฝันน้อยลงแปลว่ามันจะไม่ดีกับภูมิคุ้มกันหรือเปล่า อย่าเพิ่งเอาข้อมูลมาปะติดปะต่อกันในลักษณะนี้เพราะเรายังไม่รู้เลยว่าการฝันหรือไม่ฝันมันทำให้ภูมิคุ้มกันดีขึ้นหรือเลวลงอย่างไร

     แล้วอีกอย่างหนึ่ง ในทางวิทยาศาสตร์ยังไม่มีงานวิจัยนะครับว่าคนทำ meditation แล้วจะฝันน้อยลงหรือมากขึ้น มีแต่งานวิจัยที่สรุปผลได้แน่ชัดว่าคนทำ meditation จะหลับง่ายขึ้น หลับดีขึ้น และมีโมเลกุลข่าวสารที่จะทำให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานขยันขันแข็งเพิ่มขึ้น มีความจำดีขึ้น เนื้อสมองมีขนาดใหญ่ขึ้น วิทยาศาสตร์เกี่ยวกับ meditation มีแค่นี้ ดังนั้นให้ถือตามผลของการทำวิจัย meditation ต่อภูมิคุ้มกัน ที่สรุปได้ว่ามันจะทำให้ภูมิคุ้มกันดีขึ้นเป็นข้อสรุปสุดท้ายของจริง อย่าเพิ่งเอาเรื่องฝันซึ่งยังเป็นเรื่องเลื่อนลอยมายุ่ง

     คราวนี้มาประเด็นที่ผมพูดว่าฝึกสติสมาธิแล้วจะฝันน้อยลง อันนี้เป็นประสบการณ์ของตัวเอง ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์นะ คือตัวผมนี้ความเป็นมาคือเป็นคนมีความคิดแยะ ฝันแยะ และฝันร้ายๆแยะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งฝันว่ากำลังผ่าตัดหัวใจคนไข้แล้วเกิดเหตุเกินควบคุมจวนเจียนที่คนไข้จะตายแล้วสะดุ้งตื่นขึ้นมาเหงื่อแตกพลั่ก นี่เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นเป็นประจำสมัยยังอยู่ในวัยทำงาน พอผมป่วยและเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตใหม่ หันมาจัดการความเครียดโดยทำ meditation เป็นเรื่องหลัก ก็พบว่าความฝันของผมลดลง และเนื้อหาของความฝันก็เปลี่ยนไป คือฝันร้ายๆไม่มีแล้ว มีแต่ฝันธรรมดา สบายๆ และยิ่งไปกว่านั้น ตอนหลังๆนี้ผมพบว่าในฝันนั้นผมกำกับความฝันของผมได้ด้วย หมายความว่าในฝันนั้นผมมีสติอยู่ด้วย เออ แปลกไหมละ แต่มันเป็นอย่างนี้จริงๆ สรุปว่าประเด็นฝึกสมาธิแล้วฝันน้อย ฝันดี ฝันแบบมีสติ นี่เป็นเรื่องประสบการณ์ของคนที่ฝึกสมาธิมาคนหนึ่ง ไม่เกี่ยวอะไรกับว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์ และไม่เกี่ยวอะไรกับภูมิคุ้มกันโรค

   
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

13 พฤษภาคม 2563

ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบที่ยังไม่มีอาการ (Asymptomatic aortic stenosis)


เรียน คุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์
หนูเป็นเพื่อนของคุณ ... ที่คณะวิศวะ ซึ่งรู้จักคุณหมอ ขอปรึกษาเรื่องคุณแม่อายุ 64 ปี ไม่มีอาการผิดปกติอะไร แต่ไปตรวจร่างกาย รพ. ... หมอบอกว่าเสียงหัวใจผิดปกติ ได้ส่งไปให้หมอหัวใจดู หมอตรวจเอคโคแล้วทำการสวนหัวใจ แล้วสรุปว่าเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบและลิ้นหัวใจตีบระดับรุนแรงมากที่จะถึงแก่ชีวิตได้ทันที และแนะนำให้เข้ารับการผ่าตัดลิ้นหัวใจและบายพาสหลอดเลือด คุณแม่ตกใจมากเพราะไม่มีอาการอะไรเลย ได้ไปปรึกษาหมอที่เป็นเพื่อนกันคนหนึ่งแนะนำยืนยันว่าให้ผ่าตัด ไปปรึกษาเพื่อนที่เป็นแพทย์อีกคนหนึ่งแนะนำให้ปรึกษาหมอสันต์ดู
ส่งผลการตรวจสวนหัวใจจากโรงพยาบาล ... มาให้คุณหมอตามในไฟล์แนบค่ะ
ขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ

...........................................

ตอบครับ

     โรคเดียวนี่คอนซัลท์กันมาแล้ว 4 หมอเลยนะ หมอสันต์นี่เป็นคนที่ 5 หิ หิ

     ผมสรุปการวินิจฉัยเอาจากรายงานการตรวจสวนหัวใจดังนี้

     1. ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบแบบไม่มีอาการ (asymptomatic aortic stenosis, pressure gradient 49 and 52 mmHg)
     2. หลอดเลือดหัวใจ LAD ตีบ 80% โดยไม่มีอาการ และโดยที่โคนหลอดเลือดซ้าย (LM) ปกติดี
     3. การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ (LVEF) ปกติดี

     ในการเลือกวิธีรักษา ผมขอแยกพิจารณาทีละโรค ดังนี้

     1. โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ (AS) มันมีประเด็นพิจารณาอยู่ 4 ประเด็น

     ประเด็นที่ 1. นัยสำคัญของโรค AS เดิมวงการหมอผ่าตัดหัวใจยอมรับแบบเหมาทึกทึกเอาว่าโรค AS นี้จะมีนัยสำคัญเมื่อความแตกต่างของความดันเฉลี่ยหน้าและหลังลิ้น (mean pressure gradient) มีมากกว่า 50 มม. ของคุณนี้วัดสองครั้ง ครั้งหนึ่งได้ 49 มม. อีกครั้งหนึ่งได้ 52 มม. เฉลี่ยได้ 50.5 เรียกว่าพาดเส้นนัยสำคัญขึ้นมาได้หวุดหวิด ต่อมาวงการหมอหัวใจได้ลดสะเป๊คมาว่าถ้า 40 มม.ก็มีนัยสำคัญแล้ว

     pressure gradient หรือความแตกต่างของความดันหน้าและหลังลิ้นนี้ มันบ่งบอกถึงความรุนแรงของการตีบแคบของลิ้นหัวใจ ยิ่งตีบมากมันยิ่งขัดขวางการไหลของเลือดมาก ความแตกต่างของความดันยิ่งมาก

     ประเด็นที่ 2. ความรุนแรงของโรค AS พิจารณาจากสามองค์ประกอบ คือ

     (1) การมีอาการ ซึ่งเป็นองค์ประกอบที่สำคัญที่สุด อาการที่พบบ่อยคือเป็นลมหมดสติ, เจ็บหน้าอก, และหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม
   
     (2) การเสียการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LVEF) ยิ่งโรครุนแรง ยิ่งเสียการทำงานมาก

     (3) การมี pressure gradient สูง ถ้าสูงเกิน 40 ถือว่าสูง

     ประเด็นที่ 3. วิธีรักษา วิธีรักษามาตรฐานก็คือการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ (aortic valve replacement - AVR) ซึ่งจะบรรเทาอาการได้แน่นอนกว่า และให้ความยืนยาวของชีวิตที่ดีกว่าการรักษาแบบไม่เปลี่ยนลิ้น แม้ว่างานวิจัยนี้จะเป็นงานวิจัยเก่าแก่หลายสิบปีแล้วซึ่งผู้ป่วยในงานวิจัยทุกคนล้วนมีอาการกันหมด (สมัยนั้นไม่มีการตรวจด้วยเอ็คโค จึงไม่มีผู้ป่วยที่ไม่มีอาการอย่างคุณมาเข้างานวิจัย) และผู้ป่วยส่วนใหญ่โรคก็มีความรุนแรงระดับ pressure gradient สูงเหยียบร้อย แต่ก็เป็นงานวิจัยเดียวที่วงการแพทย์มี และยังถือเป็นมาตรฐานใช้กันอยู่จนทุกวันนี้

     ประเด็นที่ 4. ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจในโรค AS ทำเมื่อ
(1) มีอาการของโรค คือเจ็บหน้าอกหรือเป็นลมหมดสติ หรือ
(2) โรคมีความรุนแรงเมื่อดูจากการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ หรือ
(3) มี pressure gradient เกิน 40 มม.ขึ้นไป

     กรณีของคุณนี้แพทย์เขาถือข้อบ่งชี้ข้อที่ 3 มาแนะนำให้คุณทำผ่าตัด ซึ่งก็เป็นการให้คำแนะนำตามหลักวิชา ตรงไปตรงมา ไม่ได้มีนอกมีในอะไร ส่วนที่คุณบอกว่าหมอเขาขู่ว่าถ้าไม่ผ่าจะตายนะนั้น ผมไม่เชื่อคุณหรอก คุณฟังมาผิดมากกว่า

     ผมจะเจาะลึกลงไปอีกหน่อยนะ การวิเคราะห์ความจำเป็นของการผ่าตัด AVR ในคนที่ไม่มีอาการ (asymptomatic) ต้องใช้เกณฑ์หลายอย่างประกอบกันจะใช้เกณฑ์เดียวก็ไม่ดี แม้ในคำแนะนำมาตรฐาน (AHA/ACC guidelines 2014) ก็ยังแนะนำว่าการผ่าตัด AVR ให้คนเป็นโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบแบบไม่มีอาการควรทำเมื่อมีหลักฐานความรุนแรงของโรคทั้งทางด้านการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ (LVEF ต่ำกว่า 50%) และทางด้านฮีโมไดนามิก (pressure gradient มากกว่า 40 mm Hg) ว่าไปแล้วหากถือตามเกณฑ์นี้ของคุณมีแต่หลักฐานด้านฮีโมไดนามิกอย่างเดียว แต่การทำงานของกล้ามเนื้อยังปกติ ก็ยังไม่สมควรทำผ่าตัด AVR ตามคำแนะนำมาตรฐานนี้

     นอกเหนือจากการพิจารณาตามคำแนะนำมาตรฐานหรือ guidelines แล้ว สำหรับคนที่เป็นหมอแก่เคยเปลี่ยนลิ้นหัวใจให้คนไข้มาหลายๆร้อยคน จะมีข้อพิจารณาในใจเล็กๆอย่างไม่เป็นทางการเพิ่มมาอีกสองข้อ คือ

     (1) ตัวลิ้นหัวใจเทียมที่เราเอาเข้าไปใส่แทนลิ้นเก่าเองก็จะก่อให้เกิด pressure gradient ไม่เบาเหมือนกันเพราะมันทำด้วยโลหะ โดยเฉพาะลิ้นเบอร์เล็กๆบางยี่ห้อจะทำให้เกิด gradient ในชีวิตจริงได้ถึง 40 มม.ก็มี คือสะเป๊คของลิ้นบอกว่าก่อ gradient น้อย แต่พอใส่จริงๆแล้ววัดดูพบว่าเกิด gradient มากเนื่องจากมันมีองค์ประกอบปลีกย่อยมาเป็นตัวร่วมกำหนดอีกหลายปัจจัยซึ่งผมขอไม่พูดในที่นี้เพราะมันเยอะเกินไป

     (2) หากเป็นผู้ป่วยผู้หญิงอายุมากซึ่งวงขอบลิ้นธรรมชาติมักมีขนาดเล็ก จะใส่ลิ้นหัวใจเทียมได้เฉพาะแต่เบอร์เล็กๆ ซึ่งหลังใส่แล้วจะวัด gradient ได้สูงใกล้เคียงกับก่อนผ่าตัด นั่นหมายความว่าผ่าตัดไปก็ไลฟ์บอย เพราะไม่ได้ลด pressure gradient ลงได้อย่างเป็นเนื้อเป็นหนัง

     อย่างในกรณีของคุณนี้ ซึ่งเป็นผู้หญิงอายุมาก วงรอบลิ้นมีขนาดเล็ก หากมองข้ามช็อตไปถึงห้องผ่าตัด หมอต้องถูกบังคับให้ใช้ลิ้นหัวใจเบอร์เล็กโดยปริยาย เพราะการผ่าขยายวงรอบลิ้นหัวใจ (Konno operation) เป็นเรื่องยากและเสี่ยงเกินไป หาก pressure gradient อยู่ระดับคาบเส้นสมมุติอย่างนี้ ลิ้นที่ใส่เข้าไปจะลด gradient ได้ไม่มาก แปลว่าใส่กับไม่ใส่ก็จะแปะเอี้ย

     อีกประการหนึ่ง โรคไม่ได้มีความรุนแรงหากมองจากมุมของอาการและการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ ประโยชน์ที่จะได้จากการผ่าตัดในแง่คุณภาพชีวิต (บรรเทาอาการ) ไม่มีประโยชน์เลย ส่วนประโยชน์ที่จะได้ในแง่ความยืนยาวของชีวิตก็ไม่มี เพราะงานวิจัยติดตามผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบที่ไม่มีอาการ 622 คนพบว่าในช่วงที่ยังไม่มีอาการจะมีอัตราตายต่ำเท่าคนทั่วไปที่อายุเดียวกัน และมีอัตราตายกะทันหันต่ำกว่า 1% ต่อปีซึ่งเป็นอัตราปกติสำหรับคนทั่วไปในวัยนี้  แต่ตัวเลขนี้จะเปลี่ยนทันทีเมื่อเริ่มมีอาการ ดังนั้นจุดที่คุณเริ่มมีอาการจึงเป็นจุดเปลี่ยนที่สำคัญ

     ผมจึงให้ความเห็นทั้งจากมาตรฐานหลักวิชา (AHA/ACC guidelines 2014) และจากข้อพิจารณาประกอบของหมอแก่เองว่า ประโยชน์ที่จะได้จากการผ่าตัดมีน้อยกว่าความเสี่ยงที่จะเกิดจากการผ่าตัดและการต้องมากินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิต คือพูดง่ายๆว่าคุณไม่ควรผ่าตัด AVR แต่ควรติดตามสังเกตอาการ (เจ็บหน้าอก, หอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม, เป็นลมหมดสติ) และกลับไปหาหมอเมื่อเริ่มมีอาการ

     2. โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ระดับไม่มีอาการ 

     ผลการสวนหัวใจของคุณพบรอยตีบระดับพอควร (70-80%) ที่หลอดเลือดหน้าซ้าย (LAD) โดยที่โคนหลอดเลือดซ้าย (LM) ปกติ หลอดเลือดส่วนอื่นปกติ และไม่มีอาการอะไรเลย การรักษาสำหรับโรคระดับนี้มีวิธีเดียว คือจัดการปัจจัยเสี่ยงอันได้แก่การกินการใช้ชีวิตของคุณเอง ไม่ต้องทำบอลลูนบายพาสใดๆทั้งสิ้น เพราะไม่มีประโยชน์อะไรเลย ประโยชน์ในแง่บรรเทาอาการไม่ได้อยู่แล้ว เพราะไม่มีอาการแล้วจะไปบรรเทาอะไร ประโยชน์ในแง่ความยืนยาวของชีวิตก็ยิ่งไม่ได้ใหญ่ เพราะไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่บ่งชี้ว่าการทำบอลลูนหรือบายพาสหลอดเลือดตีบเส้นเดียวในขณะที่โคนข้างซ้าย (LM) ปกติในคนไม่มีอาการอะไรจะทำให้ชีวิตของคนไข้ยืนยาวขึ้น

     กล่าวโดยสรุป หมอสันต์ (ในฐานะหมอคนที่ 5) แนะนำว่า

     ให้คุณรักษาโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบด้วยการไม่ผ่าตัด แต่ให้ติดตามสังเกตดูอาการ (เป็นลมหมดสติ, หรือเจ็บหน้าอก, หรือหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม) ถ้ามีอาการให้กลับไปหาหมอเพื่อประเมินทางเลือกในการรักษาใหม่ทันที ในระหว่างนี้ให้คุณออกกำลังกายได้โดยจำกัดให้อยู่ในระดับหนักพอควร (คือหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้) ก็พอ อย่าเอาถึงระดับหนักมาก (พูดไม่ได้)

     ด้านโรคหลอดเลือดหัวใจตีบนั้น แนะนำให้คุณรักษาตัวเองโดยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตเสียใหม่เพื่อให้ปัจจัยเสี่ยงที่มีอยู่เช่นไขมันในเลือดสูงกลับมาเป็นปกติ โดยไม่ต้องไปทำบอลลูนหรือบายพาส

    ส่วนหมอคนที่ 6 เขาจะแนะนำคุณว่าอย่างไร ผมเดาใจเขาไม่ถูก นั่นเป็นเรื่องที่คุณจะต้องทัวร์ไปสืบเสาะหาและลุ้นดูกันต่อไป หิ..หิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57.
2. P.A. Pellikka, M.E. Sarano, R.A. Nishimura, et al.
Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation, 111 (2005), pp. 3290-3295