24 ตุลาคม 2563

ยาลดการหลั่งกรด (PPI) สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น


วันนี้ชั้นเรียน SR เป็นชั่วโมงวาดภาพสีน้ำและปั้นดินเหนียวเสียค่อนวัน ผมจึงมีเวลามาขลุกอยู่ในเล้าไก่หรือโรงเก็บเครื่องมือ (shed) ถือโอกาสถ่ายรูปดอกไม้ที่ข้างโรงเก็บเครื่องมือมาให้ดูเล่น และตอบจดหมายนี้จากเล้าไก่  อนึ่ง..โปรดสังเกตตู้ไปรษณีย์เหล็กดึกดำบรรพ์จากอังกฤษ (ของปลอม)

เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 62 ปี เป็นคนผอม หนัก 42 กก. สูง 156 ซม. ไขมันในเลือดอยู่ในเกณฑ์ต่ำมาตลอด คือ cholesterol ไม่เคยเกิน 150 เป็นคนออกกำลังกาย มีโรคประจำตัวโรคเดียวคือโรคกรดไหลย้อน กินยารักษากรดไหลย้อนมาสามปีกว่า มียา Gaviscon และยา Omeprazol อย่างอื่นไม่ได้เป็นโรคอะไรเลย เป็นคนค่อนข้างระวังเรื่องการกิน แต่ไปตรวจสุขภาพปีนี้หมอเจาะเลือดแล้วบอกว่าเป็นเบาหวาน (FBS 128) ดิฉันงงมากว่าเป็นเบาหวานได้อย่างไร ครอบครัวพ่อแม่ปู่ยาตายายไม่มีใครเป็นเบาหวานเลย อยากถามคุณหมอว่าเหตุที่จะทำให้เป็นเบาหวานได้มีอะไรบ้าง และดิฉันควรจะทำตัวอย่างไรต่อไป

ขอบคุณค่ะ

......................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าเหตุที่จะทำให้เป็นเบาหวานได้มีอะไรบ้าง ตอบว่าจริงๆแล้ววงการแพทย์ก็ยังไม่รู้ชัดแจ้งร้อยเปอร์เซ็นต์ดอกว่าเบาหวานเกิดจากอะไรบ้าง รู้แต่ปัจจัยเสี่ยงที่มักพบร่วมหรือนำมาสู่การเป็นเบาหวานมีเก้าอย่าง อันได้แก่

 1. พันธุกรรม ซึ่งนับกันเฉพาะญาติสายตรง (พ่อ,แม่,พี่,น้อง,ปู่ ย่า ตา ยาย)

2. ความอ้วน

3. การไม่ได้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ

4. การมีอายุมากขึ้น ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากกว่า 40 ปี ขึ้นไป

5. การอยู่ในภาวะใกล้เป็นเบาหวานมาก่อน

6. การเป็นโรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง หรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ

7. เคยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หรือมีลูกที่น้ำหนักแรกคลอดมากกว่า 4 กิโลกรัม

8. เป็นโรคของตับอ่อน เช่น ตับอ่อนอักเสบ หรือได้รับการผ่าตัดตับอ่อน

9. ได้รับยาบางชนิดเช่น สเตียรอยด์ ยาขับปัสสาวะ ยาคุมกำเนิดบางชนิด ยารักษาไขมันในเลือดสูง ในกรณีของคุณนี้ยาลดการหลั่งกรด หรือ proton pump inhibitor (PPI) ที่คุณกินอยู่ (Omeprazol) เป็นตัวหนึ่งที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น

     เนื่องจากข้อมูลที่ว่ายาลดการหลั่งกรดในกลุ่ม PPI สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้นนี้เป็นข้อมูลใหม่ คนส่วนใหญ่ยังไม่ทราบ ผมขอแวะพูดถึงเรื่องนี้สักหน่อยเพื่อให้ท่านผู้อ่านทั่วไปได้ทราบด้วย งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสาร BMJ ในปี 2563 นี้เอง เป็นงานวิจัยที่ฮาร์วาร์ด โดยการเอาข้อมูลวิจัยติดตามดูผู้ป่วย 204,689 คนมาที่ถูกติดตามดูมาตั้งแต่ปีค.ศ. 2000 ซึ่งก็คือตามกันมา 20 ปีแล้ว โดยนับคนที่กินยาลดการหลั่งกรดเกินสัปดาห์ละสองครั้งว่าเป็นกลุ่มกินยานี้ พบว่ามีคนเป็นเบาหวานประเภทที่ 2 ในระหว่างการติตดาม 10,105 คน เมื่อวิเคราะห์ข้อมูลเปรียบเทียบระหว่างคนที่กินยาลดการหลั่งกรดกับคนที่ไม่กิน พบว่าคนที่กินยาลดการหลั่งกรดเป็นเบาหวานมากกว่าคนที่ไม่กิน 24%

     เมื่อวิเคราะห์ระยะเวลาที่ผู้เข้าร่วมวิจัยกินยาก็พบว่ายิ่งกินยานาน ยิ่งสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมาก กล่าวคือถ้ากินยาลดการหลั่งกรดอยู่นานไม่เกิน 2 ปี โอกาสเป็นเบาหวานจะเพิ่มขึ้น 5% แต่ถ้ากินยานานเกินสองปีขึ้นไปโอกาสเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้น 26% โดยที่แม้จะแยกความแตกต่างทางเพศ ประวัติเบาหวานในครอบครัว การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล ชนิดของอาหารที่กิน การออกกำลังกาย ออกไปแล้ว ความเสี่ยงที่จะเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้นเพราะยาต้านการหลั่งกรดนี้ก็ยังอยู่

     หลักฐานวิจัยใหม่ที่เกิดขึ้นบ่งชี้ไปในทางว่ากลไกที่ยาลดการหลั่งกรดทำให้เป็นเบาหวานนี้คงเป็นเพราะยาไปเปลี่ยนชนิดของแบคทีเรียในลำไส้ (microbiome) 

     2. ถามว่าควรจะทำอย่างไรต่อ ตอบว่าก็หยุดยา omeprazol เสียสิครับ แล้วหันไปรักษาโรคกรดไหลย้อนด้วยวิธีที่ได้ผลดีกว่าการใช้ยา ได้แก่

      2.1 ยกหัวเตียงให้สูงขึ้น 8 นิ้ว ด้วยการเอาหนังสือหรือก้อนอิฐเสริมขาเตียงด้านศีรษะทั้งสองขาให้สูงขึ้น หรือไปซื้อฟูกรักษากรดไหลย้อน ซึ่งมีลักษณะสูงข้างบนต่ำข้างล่างมาปูทับที่นอนเดิม เมืองไทยนี้ก็มีขาย ทั้งนี้อย่าหวังพึ่งการหนุนหมอนหลายใบแทนเพราะมันไม่ช่วยแก้ปัญหากรดไหลย้อนนะครับ

     2.2 ต้องหลีกเลี่ยงอาหารที่แสลงต่อโรคกรดไหลย้อน เช่น 

     (1) อาหารไขมันสูงทุกชนิด ของผัดทอด เพราะมันกระตุ้นฮอร์โมนบีบท่อน้ำดี (cholecystokinin) ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ทำให้กล้ามเนื้อหูรูดปลายหลอดอาหารคลายตัวและทำให้อาหารอ้อยอิ่งอยู่ในกระเพาะอาหารนานขึ้นและย้อนขึ้นมาได้ง่ายขึ้น 

     (2) หอมใหญ่ 

     (3) มะเขือเทศ    

     (4) งานวิจัยพวกที่ชอบดื่มชาเป็ปเปอร์มินท์ก็พบว่าเป็นกรดไหลย้อนมากกว่าคนไม่ดื่ม 

     (5) น้ำส้มคั้น เพราะงานวิจัยพบว่าน้ำส้มคั้นทำให้เกิดอาการกรดไหลย้อนซึ่งอาจจะเป็นเพราะกรดในตัวน้ำส้มนั่นเอง 

     (6) ชอกโกแล็ต เพราะมันมีฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหารได้ นอกจากนั้นมันทำมาจากโกโก้ซึ่งมีสารทีโอโบรมีนและคาเฟอีนและฮอร์โมนซีโรโทนินซึ่งล้วนคลายกล้ามเนื้อหูรูดได้ 

     (7) พริก เพราะงานวิจัยพบว่าสาร capsaicin ในพริกออกฤทธิ์ชลอการย่อยอาหารและทำให้อาหารผ่านออกจากกระเพาะช้าลง ไม่นับว่าตัวพริกเองมีความร้อนแรงสามารถระคายเคืองเยื่อบุหลอดอาหารได้อีกต่างหาก 

     (8) เกลือ เพราะงานวิจัยพบว่าคนยิ่งชอบกินเค็มมาก ยิ่งเป็นกรดไหลย้อนมาก 

     (9) แอลกอฮอล์ เพราะมันทั้งออกฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อหูรูด ทั้งกระตุ้นการหลั่งกรด และตัวมันเองก็เป็นสารระคายเคืองเยื่อบุ 

     (10) น้ำอัดลม งานวิจัยทำที่เกาหลีพบว่าคนดื่มน้ำอัดลมมีความเสี่ยงเกิดอาการกรดไหลย้อนมากกว่าคนไม่ดื่ม 69% 

     (11) นม เพราะงานวิจัยพบว่านมเป็นอาหารที่เพิ่มอาการกรดไหลย้อน

     2.3 เลิกนิสัยกินจนอิ่มเต็มที่ ควรหยุดกินตั้งแต่อีกห้าหกคำจะอิ่มก็หยุดได้แล้ว และ 3 ชั่วโมงก่อนเวลานอน รูดซิบปาก ห้ามกิน เพราะกินใกล้เวลานอนซึ่งเป็นเวลาที่กระเพาะหยุดเคลื่อนไหวอาหารจะแช่อยู่ในกระเพาะไม่ไปไหนแล้วย้อนขึ้นมาง่าย

     2.4 จัดการความเครียด เพราะมันมีผลทั้งทำให้การหลั่งกรดในกระเพาะมากขึ้นซึ่งทำให้กรดไหลย้อนรุนแรงขึ้น และมีผลทั้งทำให้โรคหัวใจขาดเลือด (ถ้าคุณเป็นจริง) มีอาการมากขึ้น ดังนั้นคุณต้องถือเอาการจัดการความเครียดเป็นวาระแห่งชาติ ความเครียดเกิดจากความคิด ให้คุณฝึกวางความคิด อ่านที่ผมเขียนตอบไปเรื่องการทำสมาธิวางความคิด ผมตอบไปบ่อยมาก ให้หาอ่านย้อนหลังแล้วทดลองปฏิบัติด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Jinqiu Yuan, Qiangsheng He, Long H Nguyen, Martin C S Wong, Junjie Huang, Yuanyuan Yu, Bin Xia, Yan Tang, Yulong He, Changhua Zhang. Regular use of proton pump inhibitors and risk of type 2 diabetes: results from three prospective cohort studies. Gut, 2020; gutjnl-2020-322557 DOI: 10.1136/gutjnl-2020-322557

23 ตุลาคม 2563

มันตรา..เทคนิคหนามยอกเอาหนามบ่งวงจรย้ำคิดย้ำทำ (compulsiveness)


     เมื่อวานนี้เราได้ทดลองมีประสบการณ์กับการฝึกนั่งสมาธิแบบคนเดินป่า คือเปลี่ยนตัวเองจาก "ผู้คิด" ไปเป็น "ผู้สังเกต" แล้วเราก็ได้พบจากการคุยกันหลังทดลองนั่งสมาธิว่าไม่ทุกครั้งที่เราจะประสบความสำเร็จในการวางความคิดด้วยการทำสมาธิแบบเดินเที่ยวไปในใจของตัวเองโดยไม่ให้มีภาษาหรือคำพูดเข้ามาครอบ เพราะชื่อว่าความคิดนี้แท้จริงแล้วมีอยู่สองส่วน คือส่วนที่เราคุมได้อันได้แก่การคิดวิเคราะห์บวกลบคูณหาร กับส่วนที่เราคุมไม่ได้อันได้แก่ความคิดที่มันเป็นร่องเก่าของความย้ำคิด (compulsiveness) ซึ่งถูกบากไว้แล้วแต่อดีต มันจะบากซ้ำร้อยเดิมเหมือนล้อรถยนต์ที่หมุนเอาดอกยางวนเวียนกันลงมาสัมผัสหน้าถนนซ้ำซาก และบางความคิดมาแต่ละทีมันมาแรงมาก แต่ว่ามันมีเทคนิคแก้ลำกันแบบเกลือจิ้มเกลือนะ

     สมัยผมหนุ่มๆผมชอบร้องเพลงลูกทุ่งเพลงหนึ่ง ว่า 

     "..พี่อุตส่าห์ทำงานก็เพื่อน้อง

     หวังเก็บเงิน เก็บทองเอามาหมั้นแม่ขวัญใจ

     ถึงงานจะหนัก แม้จะเหนื่อยสักเท่าไหร่

     จะตากแดดผิวเกรียมไหม้ก็หวังให้ได้เงินมา.."

     พอผมโตเป็นผู้ใหญ่แล้ว ทำงานเป็นหมอผ่าตัดหัวใจ บางวันกำลังผ่าตัดเครียดๆเพลงนี้ก็ดังขึ้นมาในหัวแบบไม่เข้ากับบรรยากาศเลย แต่มันแทรกเข้ามาได้ไงหงะ มันแทรกเข้ามาได้เพราะการที่ผมฟังและร้องเพลงนี้บ่อยๆเมื่อตอนเป็นหนุ่มเป็นการบากร่องวงจรย้ำคิดย้ำทำเข้าไปในความจำของผมแข่งกับความย้ำคิดย้ำทำอย่างอื่นๆจนมันกลายเป็นวงจรหลักที่โผล่ขึ้นมาในใจได้ด้วยตัวมันเองโดยไม่ต้องรอผมเชิญเลย

     พวกโยคีอินเดียได้เอาเทคนิค "บากร่อง" ความคิดใหม่เข้าไปแข่งกับร่องความคิดเก่าๆเดิมที่ทำให้เป็นทุกข์นี้มาใช้ แบบเอาภาษาเข้ามาแข่งกับภาษา โดยที่ความคิดใหม่ที่จงใจบากเข้าไปนี้เป็นความคิดหรือภาษาขนาดสั้นๆ คำเดียวบ้าง หรือประโยคเดียวสองประโยคบ้างเรียกว่ามันตรา ส่วนใหญ่ครูจะมอบมันตราให้ศิษย์เป็นคนๆไป ของใครของมัน แต่ที่ใช้กันแพร่หลายก็มีเช่นคำว่า "โอม" เมื่อพูดหรือคิดคำนี้ในใจซ้ำๆ มันจะกลายเป็นการบากร่องวงจรย้ำคิดวงจรใหม่ขึ้น เพราะโอมนี้มันเป็นคำพูดมันก็เป็นภาษาเหมือนกัน มันจึงสามารถไปแย่งที่ความคิดเก่าในใจได้ บ่อยเข้าก็แย่งที่ได้มากขึ้นๆ จนมันโผล่ขึ้นมาแย่งที่ความย้ำคิดย้ำทำอย่างอื่่นได้หมด ความคิดสั้นๆซ้ำๆและไม่มีความหมายผูกพันธ์กับสำนึกว่าเป็นบุคคลของเรานี้ มันต่างจากความคิดเปะปะที่มีเรื่องราวผูกพันกับสำนึกว่าเป็นบุคคลของเราตรงที่ความคิดสั้นๆซ้ำๆนี้จะพาความสนใจให้ไปจดจ่ออยู่กับเป้าของสมาธิเช่นลมหายใจได้เองอย่างอัตโนมัติเพราะมันสามารถ "กันท่า" ความคิดชนิดที่จะลากเอาความสนใจของเราออกไปจากเป้าได้อย่างมีประสิทธิภาพ คำบริกรรมอื่นไม่ว่าจะในศาสนาไหน ก็คิดขึ้นมาด้วยวัตถุประสงค์เดียวกัน 

     เช้าวันนี้เราจะมาฝึกมีประสบการณ์กับการวางความคิดด้วยวิธีมันตราของโยคีกัน โดยจะเริ่มฝึกกับภาษาสั้นคำเดียว คือ "โอม" การพูดหรือคิดคำนี้มีวัตถุประสงค์สองอย่างนะ คือ

     1. ในระยะยาว เราต้องการบากร่องการย้ำคิดให้คำนี้ตราตรึงฝังลึกอยู่ในความจำชนิดที่ลอยขึ้นมาตัดหน้าความคิดลบที่ชอบทำให้เป็นทุกข์ได้แบบมาบ่อยกว่า และชะงัดกว่า

     2. ในระยะสั้น ต้องการให้คำนี้ไล่ที่ความคิดใดๆที่กำลังครอบใจเราออกไปให้หมด ซึ่งการจะทำอย่างนี้ได้เต็มที่ก็ต้องพ่วงการจดจ่อความสนใจไปที่การสั่นสะเทือนของร่างกายและการผ่อนคลายกล้ามเนื้อร่างกายขณะเปล่งเสียง และหากการต่อสู้กันทำท่าจะพ่ายแพ้ก็ต้องเปล่งเสียงให้ถี่ขึ้นๆ หรือดังขึ้นๆ จนชนะความคิดลบอันเป็นคู่แข่งได้

      ก่อนจะทดลองใช้มันตรา ต้องรู้ที่มาของคำนี้ก่อนว่ามันมาจากรากของ "แม่เสียง" สามเสียง คือ

     อา... A (อ้าปาก) ซึ่งขณะเปล่งเสียง จะก่อการสั่นสะเทือนท่อนล่างของร่างกาย และสื่อความหมายถึงการฉายแสงความรู้ตัวในภาวะที่เรากำลังตื่นอยู่ เอ้าทุกคนเปล่งเสียงตามผม อา..า...า

     อู...  U (ห่อปาก) ซึ่งขณะเปล่งเสียง จะก่อการสั่นสะเทือนท่อนกล่างของร่างกาย และสื่อความหมายถึงการฉายแสงความรู้ตัวในภาวะที่เรากำลังหลับและฝันอยู่ เอ้าทุกคนเปล่งเสียงตามผม อู.. ู ... ู

    อึม... M (ปิดปาก) ซึ่งขณะเปล่งเสียง จะก่อการสั่นสะเทือนท่อนล่างของร่างกาย และสื่อความหมายถึงการฉายแสงความรู้ตัวในภาวะที่เรากำลังหลับลึกโดยไม่ได้ฝัน เอ้าทุกคนเปล่งเสียงตามผม อึม..ม...ม

    เมื่อเอาสามเสียงมาเปล่งต่อๆกันแบบติดๆกันก็จะกลายเป็นเสียงโอม อย่างนี้ โอม...ม เอ้าทุกคนเปล่งเสียงพร้อมกับผม โอม..ม...ม

     คราวนี้เป็นการเอาจริงแล้วนะ ให้ทุกคนเปล่งเสียงโอมของใครของมัน ใครมีความคิดมากไหลบ่าท่วมท้นตลอดเวลาก็เปล่งเสียงให้ดังขึ้นๆๆ ถี่ขึ้นๆๆๆ เปล่งเสียงพลาง รับรู้การสั่นสะเทือนในร่างกายตัวเองไปพลางและผ่อนคลายร่างกายตัวเองไปพลาง ใครที่ความคิดห่างไปก็เปล่งเสียงห่างไปๆ จนกลายเป็นเปล่งเสียงในใจ ช่วงที่คุณหยุดเปล่งเสียงหากไม่มีความคิดคุณจะอยู่ในความเงียบ นั่นแหละคือความรู้ตัว คือคำว่าโอมนี้พาคุณไปหาความรู้ตัวได้ตรงๆโดยการที่คุณตามเสียงมันไปจนมันแผ่วลงๆแล้วเงียบไป แต่หากความคิดมาแรงอีกก็กลับมาเปล่งเสียงดังและถี่ใหม่ ไม่ต้องเกรงใจใคร ตัวใครตัวมัน เสียงของใครเสียงของมัน เสียงของเรา เรารับรู้การสั่นสะเทือนจากเสียงของเรา เราผ่อนคลายตามเสียงของเรา สิบนาทีนี้ทั้งห้องจะระงมด้วยเสียงโอมเหมือนกบเหมือนอึ่งอ่างในสระน้ำก็ไม่เป็นไรไม่ต้องสน ให้ใช้มันตราโอมนี้ไล่ความคิดไปจนครบสิบนาที โดยผมจะตีระฆังเมื่อครบสิบนาที

      โอม..โอม โอม..โอม..โอม โอม..โอม..โอม โอม โอม  

    เอาละ ครบสิบนาที

     มันตรานี้เป็นเพียงเครื่องมือกีดกันความคิดนะ เหมือนเรือที่เราอาศัยพายข้ามแม่น้ำ พอเราถึงอีกฝั่งก็ต้องทิ้งเรือ ไม่ใช่แบกเรือเดินบนบก เมื่อความคิดหมด เราก็ทิ้งมันตรา เพื่อไปอยู่กับความรู้ตัวที่เป็นความสงบเย็นและตื่นตัวซึ่งเป็นสภาวะที่เงียบ นิ่ง และว่าง 

     มันตรานี้เราจะคิดขึ้นมาใช้เองก็ได้นะ ตัวผมเองในช่วงที่ยังต้องอาศัยตัวช่วยกันความคิดออกไป ก็ได้คิดมันตราของตัวเองขึ้นมาใช้ โดยการเอาเครื่องมือสำคัญที่ผมใช้ในการวางความคิดมาผูกเป็นมันตราบอกบทตัวเอง พูดง่ายๆว่าผมสร้างผู้กำกับหรือนักพากย์ขึ้นมาช่วยตัวผมเองในขณะที่ยังเอาตัวเองไม่รอด พอเอาตัวเองรอดเมื่อไหร่ก็เลิกใช้เมื่อนั้น มันตราที่ผมสร้างขึ้นมาใช้เป็นภาษาพูดในใจ ไม่ออกเสียง ดังนี้

     "เข้า..จดจ่อ ตื่น 

     ออก..ยิ้ม ผ่อนคลาย ซู่ซ่า"

     เข้า..จดจ่อ ตื่น หมายความว่าขณะหายใจเข้า ผมจดจ่อที่ลมหายใจเข้าแบบทำสมาธิ จดจ่อ จดจ่อ จดจ่อ พอสุดลมหายใจเข้าก็ยืดตัวขึ้นและสะดุ้งตัวเองนิดหนึ่งเพื่อปลุกตัวเองให้ตื่นขึ้นมาอยู่กับเดี๋ยวนี้ เหมือนทหารระวังตรงเมื่อเจ้านายมาตรวจแถว แบบนี้

     ออก..ยิ้ม ผ่อนคลาย ซู่ซ่า หมายความว่าขณะหายใจออก ผมผ่อนคลายร่างกายและยิ้มเพื่อเป็นสัญญลักษณ์ว่าได้ผ่อนคลายแล้ว และรับรู้ความรู้สึกบนผิวกายทั้งความรู้สึกซู่ๆซ่าๆเหน็บๆชาๆเจ็บๆคันๆรับรู้หมด

    ทำไปทำมาผมชอบมันตราที่ผมคิดขึ้นมาใช้เองมากกว่าคำว่าโอม การจะคิดมันตราขึ้นมาใช้เองนี้ต้องเผื่อให้ใช้ในชีวิตประจำวันได้ด้วยนะ เพราะอย่าลืมว่าการนั่งฝึกสมาธิเป็นเพียงการจำลองชีวิตประจำวันมาให้มันง่ายต่อการเริ่มต้น ท้ายที่สุดเราต้องเอาไปใช้ในชีวิตประจำวัน การฝึกใช้มันตราเป็นทักษะต้องฝึกท่องบ่นซ้ำซาก บากร่องมันตราให้ลึกลงไป ลึกลงไป ซ้ำซากๆ จนมันโผล่ขึ้นมาเองในใจได้เหมือนเมโลดี้เพลงโปรดในหัวที่ชอบโผล่ขึ้นมาแบบไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย หากทำได้ถึงจุดนั้นแล้วก็แสดงว่ามันตรานี้เริ่มจะแย่งที่ร่องความคิดเก่าๆเดิมๆได้แล้ว ถ้าจะเปรียบกับการเดินป่า มันตราก็คือการทำสวนดอกไม้ของเราเองไว้เดินเล่นเอง เราไม่ต้องไปคอยสังเกตสารพัดความคิดที่แย่งกันโผล่ขึ้นมาสลอนเหมือนต้นวัชพืชนานาชนิดในป่า เพราะความคิดหลักที่โผล่ขึ้นมาคือมันตราที่เราปลูกขึ้นเองเหมือนต้นดอกไม้ที่เราชื่นชอบและได้ปลูกไว้  

    ย้ำอีกทีว่ามันตราหากจะใช้ ให้ใช้มันเป็นแค่เรือข้ามฟาก คือใช้เฉพาะเมื่อเราหมดปัญญาถอยออกมาสังเกตความคิดเพราะความคิดมันมาแรงเหลือเกิน เมื่อเราออกมาสังเกตความคิดได้อย่างต่อเนื่องแล้ว มันตราก็ไม่จำเป็น หรืออาจจะหยิบมาใช้แค่นานๆครั้ง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

22 ตุลาคม 2563

นั่งสมาธิแบบคนเดินเที่ยวป่าอย่างสนุก

     ชั่วโมงนี้เราจะทดลองนั่งสมาธิแบบหนึ่ง เป็นแค่การทดลองมีประสบการณ์นะ 

     ลองมองการนั่งสมาธิหรือ meditation เหมือนการไปเดินเที่ยวป่าปีนเขาหรือ trekking การเที่ยวก็ต้องสนุกเพลิดเพลินถูกไหม ไม่ใช่น่าเบื่อหน่าย การไม่ได้ไปเที่ยวสิน่าเบื่อหน่าย การนั่งสมาธิก็เป็นการเที่ยวไปในใจของเรา ซึ่งเป็นป่าหรือเขาที่เราไม่เคยไปเที่ยวกันมาก่อน หรือเคยตั้งใจจะไปเที่ยวแล้วก็ไปพลาดท่าเสียทีตั้งแต่สองสามก้าวแรก เช่นคนไปหัดเดินป่าเห็นธารน้ำไหลเชี่ยวแล้วไปเดินข้ามลำธารที่เชี่ยวแล้วก็พลัดลงไปในธารน้ำ ถูกน้ำพัดพาไปไหนต่อไหนไกลเป็นกิโลกว่าจะคว้าหญ้าแขมริมธารกลับขึ้นฝั่งได้ กล้องถ่ายรูปหลุดหาย แขนถลอกปอกเปิก แล้วจะให้บอกว่าการไปเที่ยวเดินป่าสนุกได้อย่างไร ฉันใดก็ฉันนั้น คนหัดนั่งสมาธิใหม่ๆเห็นความคิดเกิดขึ้นแล้วก็เข้าไปตอแยกับความคิดแล้วก็ถูกดูดเข้าไปอยู่ในวังวนของความคิด คิดถึงปัญหาที่ยังแก้ไม่ตก คิดถึงโรคที่ตัวเองเป็น คิดถึงอนาคตของลูกๆว่าถ้าตัวเองเป็นอะไรไปเขาจะอยู่กันรอดได้อย่างไร คิดถึงงานที่ไม่มั่นคงและบริษัทฐานะง่อนแง่นกังวลว่าเขาจะจ้างตัวเองไปได้อีกกี่เดือน แล้วถ้าเขาเลิกจ้าง ในภาวะที่มีแต่คนตกงานอย่างนี้ตัวเองจะไปทำอะไรให้มีเงินพอเลี้ยงลูกเมีย กว่าจะออกจากความคิดมาได้ก็ปวดหัวและหมดเวลานั่งเสียแล้ว แล้วจะให้เห็นการนั่งสมาธิเป็นของดีของสนุกได้อย่างไร

     คนเดินป่าที่ช่ำชอง หากมีแผนจะมุ่งหน้าไปทางโน้นแล้วมีลำธารมีหินลื่นและลำน้ำเชี่ยวกรากขวางอยู่เขาไม่รีบข้ามตรงนั้นดอก เขาจะเดินเลียบฝั่งลำธารขึ้นไปแบบใจเย็นๆ เพราะรู้ว่าธรรมชาติของธารน้ำบนเขาพอสูงขึ้นไป ลำธารก็จะค่อยๆเล็กลงๆแคบลงๆจนเหลือแค่น้ำไสไหลรินตื้นๆให้เดินข้ามได้โดยสะดวก การเดินสำรวจใจของเราด้วยการนั่งสมาธิก็เช่นกัน ความคิดเป็นลำธารที่เราเดินเลียบขึ้นไปหาต้นตอของมันได้โดยไม่ต้องไปพยายามข้ามหรือเอาชนะมันตั้งแต่แรกเห็น 

     คุณสังเกตไหมว่าความคิดของเรามันเป็นภาษาพูด เป็นประโยค มีประธาน กริยา กรรมนะ อย่างเช่นเราคิดถึงลูกแมวมีอย่างน้อยสองคำโผล่ขึ้นมาคือ "ลูกแมว" และ "น่ารัก" ถ้าคิดถึงเจ้านายก็มีอีกสองคำ ฮี่..ฮี่ อย่าให้บอกเลยว่าเป็นคำไหนบ้างนะ ถ้าคิดถึงการวางแผนงานก็เป็นภาษาเขียนมีบุลเล็ตเป็นหัวข้อแบบพาวเวอร์พ้อยนท์ จริงอยู่บางคนไม่ได้คิดออกมาเป็นภาษา แต่คิดเป็นอย่างอื่น เพื่อนของผมคนหนึ่งเป็นนักแต่งเพลง เขาบอกผมว่าในหัวของเขามีเมโลดี้หรือเสียงเพลงดังขึ้นมา แสดงว่าเขาคิดออกมาเป็นเสียง หมอสมวงศ์ซึ่งกำลังหัดเขียนภาพสีน้ำเธอบอกผมว่ามีบางครั้งเธอเห็นภาพสีน้ำที่จะวาดว่ามันจะมีหน้าตาอย่างไรขึ้นมาก่อนแล้วทำให้เธอเกิดความรู้สึกอยากวาดภาพนั้น แสดงว่าเธอคิดออกมาเป็นภาพ แต่วันนี้เราจะพูดถึงความคิดที่คนส่วนใหญ่เขาคิดกันก่อนนะ คือการคิดออกมาเป็นภาษา มีประธาน กริยา กรรม ผูกประโยคเป็นเรื่องเป็นราว เพราะว่ามนุษย์เราเป็นสัตว์ที่จุ่มแช่อยู่ในภาษาตลอดเวลา ทุกวันเราพูด ฟัง เขียน อ่าน อีเมล ไลน์ เฟซ และคิด ด้วยภาษาทั้งนั้น

     สมัยหนุ่มๆผมไปเดินป่ากับครูซึ่งเป็นนายพราน ครั้งแรกเมื่อผมเริ่มต้นไปเดินป่า วันแรก ผมเดินไป แต่ในหัวของผมมีแต่ความคิด ผมสังเกตเห็นอะไรตามทางที่เราเดินผ่านไปน้อยมาก เพราะผมเดินไปคิดไป เพราะภาษามันครอบใจของคนเราแทบจะสิ้นเชิง เหมือนถ้ามีฝนสาดลงมารอบตัว แล้วผมจะไปเห็นอะไรได้นอกจากเม็ดฝน แต่พอผ่านไปวันที่สอง ขณะเดินป่ากันตอนสาย มีบ่างตัวหนึ่งร่อนจากต้นไม้สูงต้นหนึ่งไปยังอีกต้นหนึ่งตัดหน้าผมไป แถมหันหน้ามามองผมตาแป๋ว ผมไม่เคยเห็นบ่างมาก่อนในชีวิต จึงตื่นเต้น ร้องว่า

     "เฮ้ย..แมวบิน" 

     ครูบอกผมด้วยเสียงต่ำๆเบาๆว่า

     "บ่าง ไม่ใช่แมว"

     ตั้งแต่นาทีนั้นผมจึงเกิดความตื่นตัวที่จะสังเกตรับรู้สิ่งรอบตัวว่าจะมีอะไรที่ผมไม่เคยรู้จักผ่านมาอีก ผมจึงเริ่มเห็นสิ่งต่างๆในป่ามากขึ้น โดยที่ความคิดมันน้อยลงจนหายไปไหนไม่รู้เกือบหมด ทุกอย่างเริ่มคมชัดมากขึ้นเมื่อความคิดลดลง ทุกอย่างเป็นความตื่นตาตื่นใจแปลกใหม่ ผมเริ่มจำแนกเสียงนกร้องว่ามันมีระดับเสียงและท่วงทำนองแตกต่างกัน ผมเริ่มคลำได้ความหยาบของร่องลึกของเปลือกไม้เวลาที่เอามือเท้าต้นไม้ ผมเริ่มมองเห็นบางอย่างที่ไม่เคยมองเห็น เช่นแมงมุมตัวเท่าหัวแม่เท้าที่กำลังกินแมลงอยู่บนใยของมันในพงข้างทางเดิน เนื่องจากป่าที่เราเดินคือดอยผ้าห่มปกซึ่งเป็นป่าสูงดงดิบแทบไม่มีแสงตะวันเล็ดรอดลงมาถึงดิน เวลาที่เราเดินพ้นพงไม้ออกมาแต่ละครั้ง ผมรู้สึกได้แม้กระทั่งว่าแดดที่ส่องมาโดนผิวที่แขนนั้นมันมีความอุ่น ทั้งหมดนี้เป็นการรับรู้ผ่านภาพ เสียง สัมผัส มาเป็นความรู้สึกตรงๆโดยไม่ผ่านการตีความเป็นภาษา มาคิดย้อนดูแล้ว ภาษาที่อยู่ในหัวในรูปของความคิดนี้เป็นเหมือนขี้โคลนที่พอกกันไว้ไม่ให้ผมรับรู้ธรรมชาติรอบตัวของผมในวันแรกๆของการเดินป่า พอขี้โคลนคือความคิดนี้ละลายไป ผมจึงเริ่มสัมผัสกับธรรมชาติได้อย่างตรงๆไม่ต้องรอเอาภาษามาอธิบายตีความเลย มันเป็นการเปลี่ยนการรับรู้ผ่านภาษาอันสลับซับซ้อนมารับรู้ผ่านความตื่นตัวหรือความรู้ตัวแบบง่ายๆตรงๆดื้อๆ คือการปรากฎตัวของบ่างกระตุ้นให้ผมเปลี่ยนจากการเป็น "ผู้คิด" มาเป็น "ผู้สังเกต" ผู้คิดจะจมอยู่ในความคิด (thought) จนไม่เห็นไม่ได้ยินอะไร แต่ผู้สังเกตจะเปิดหูตาและสัมผัสรับรู้ความรู้สึก (feeling) อ้าซ่าโล่งโจ้งโดยไม่มีความคิด ถ้าจะมีความคิดโผลขึ้นมา ความคิดนั้นก็จะมีสถานะเป็นเพียงสิ่งที่ถูกสังเกตอย่างหนึ่ง เหมือนสิ่งที่ถูกสังเกตอื่นๆเช่นภาพ เสียง สัมผัส

     ประสบการณ์เดินป่าในวัยหนุ่มครั้งกระโน้น ได้กลายมาเป็นเทคนิคที่ผมเอามาใช้ในการนั่งสมาธิทุกวันนี้ คือการหันเหความสนใจจากความคิดมาสนใจภาพเสียงสัมผัสหรือแม้กระทั่งลมหายใจที่เกิดขึ้นที่เดี๋ยวนี้แบบตรงๆโดยไม่ต้องผ่านภาษาเลย  ภาพเสียงสัมผัสเหล่านี้มันก่อให้เกิดความรู้สึก (sensation) แล้วผมก็เรียนรู้ที่จะสังเกต หรือรับรู้ (perception) ภาพเสียงสัมผัสเหล่านี้แบบตรงๆโดยไม่ใช้ภาษามาเกี่ยวข้อง ไม่มีการพากย์ ไม่มีการตีความ การจะเปลี่ยนภาษามาเป็นความรู้สึกก็แค่เปลี่ยนจาก "การคิด" มาเป็นการ "สังเกต" คือแค่ทำตัวเป็นผู้สังเกต แค่นั้นเอง สังเกตมันทุกอย่างเหมือนเวลาที่ผมสังเกตธรรมชาติขณะเดินป่า ไม่ว่าจะเป็นนก ภูเขา ต้นไม้ ฉันใดก็ฉันนั้น ในการนั่งสมาธิ เมื่อเจ็บก้น ผมสังเกตน้ำหนักของก้นที่กดลงบนพื้นอาสนะ เจ็บหัวเข่าผมสังเกตอาการที่เอ็นหัวเข่ามันตึงและมันเจ็บ ยุงมากัด ผมสังเกตตั้งแต่เมื่อยุงมันเริ่มเกาะ มันเริ่มแทง และสังเกตความคิดของผมที่พากย์ว่า

     "ตบยุงสิ ตบเลย" 

     ผมสังเกตหมด แค่สังเกตแต่ไม่ลงมือทำอะไร ทิ้งคำพูดไปหมด ไม่ให้มีคำพูดแม้แต่คำเดียวขึ้นมาเม้นท์หรือชี้นำ ถ้ามีขึ้นมาก็ทิ้งไปทันที แม้แต่คำว่าพุทโธก็ทิ้งไปก่อน อะไรเป็นภาษาหรือคำพูดทิ้งหมด เอาจนเหลือแต่ความรู้สึกสดๆ ไม่เอาคำพูด ไม่ตัดสินด้วยว่านี่น่ารื่นรมย์ นี่ไม่น่ารื่นรมย์ แค่สังเกตรับรู้ มาถึงตอนนี้เท่ากับว่าผมกำลังเดิน trekking ในป่าคือใจของผมนี่เองโดยเปิดการรับรู้อ้าซ่าอะไรจะผ่านเข้ามารับรู้หมด มันเป็นการเดินทางสำรวจที่ตื่นเต้นตื่นตาตื่นใจกว่าการเดินป่าเดินเขาตอนไปเที่ยวเสียอีกนะ ไม่มีความน่าเบื่อเลย เพราะเมื่อเราไปตั้งหลักที่ความรู้ตัว คอยสังเกตว่าอะไรจะโผล่เข้ามาในใจของเรา เราไม่รู้หรอกว่าวินาทีข้างหน้าอะไรจะผ่านเข้ามา มันเป็นความน่าตื่นเต้นมหัศจรรย์ทีเดียว

    ความคิดนี้มันดูเหมือนมีอำนาจมีพลังทำให้เราทุกข์ร้อนได้มากมายก็จริง แต่แท้จริงแล้วมันต้องอาศัยการส่องสว่างให้เรารับรู้ได้ด้วยความรู้ต้วของเราเองในรูปของความสนใจที่ให้กับมัน อำนาจที่จะส่องดูสาระเรื่องราวของความคิดเป็นอำนาจของความรู้ตัวของเราเองไม่ใช่อำนาจของความคิด แม้สาระของความคิดจะมีเรื่องราวมีพลังดึงดูดอย่างไรก็ตาม แต่หากความรู้ตัวหยุดส่องสว่างให้มัน ความคิดนั้นก็จะดับทันที ทำไมเวลาคุณดูหนังที่โศกแบบถึงรากถึงโคนจนคุณน้ำตาเล็ดน้ำตาร่วง พอหนังจบคุณเอ่ยปากชมว่านั้นเป็นหนังที่ดีที่สุดที่เคยดูมา ตอนดูหนังคุณมีความเศร้า ความเศร้านั้นก็คือความคิด มันเป็นของจริง ตอนจบการดูหนังน้ำตาคุณยังไม่แห้งเลย แต่ทำไมคุณไม่เดือดเนื้อร้อนใจอะไรกับความเศร้านั้น เพราะคุณรู้ว่าหนังจบกลับบ้านแล้วคุณถอยความสนใจออกจากเรื่องในหนังแล้วความเศร้านั้นจะดับสนิทไม่ตามไปในชีวิตจริงของคุณ คุณรู้ว่าคุณในชีวิตจริงเป็นอิสระจากความเศร้านั้น ฉันใดก็ฉันเพล เมื่อคุณรู้ว่าความรู้ตัวซึ่งเป็นคุณที่แท้จริงเป็นผู้สังเกตนี้เป็นอิสระจากความคิดที่ก่อทุกข์ใดๆขึ้นในใจของคุณทั้งสิ้น ทุกความทุกข์ในใจก็จะเหมือนความเศร้าในหนังที่คุณดูมาแล้ว มันเป็นอดีตที่ไม่อาจกระทบกระเทือนคุณในโมเมนต์เดี๋ยวนี้ได้เลย

     เอาละ เวลาที่เหลือยี่สิบนาทีนี้เรามาฝึกนั่งสมาธิด้วยเทคนิคเลียนแบบการเดินป่า หมายความว่าเปลี่ยนจากการเป็น "ผู้คิด" มาเป็น "ผู้สังเกต" กัน ย้ำอีกทีนะ ทิ้งภาษาไปให้หมดไม่ให้เหลือแม้แต่คำพูดคำเดียว คำพูดของนักพากย์หรือผู้กำกับเช่น "กำลังหายใจเข้านะ" หรือ "กำลังหายใจออกนะ" ก็ไม่เอา ให้สัมผัสรับรู้แต่ภาพเสียงสัมผัส ดิบๆ ล้วนๆ ที่เข้ามาหา ณ เดี๋ยวนี้ ทำเทคนิคนี้เทคนิคเดียวก่อน ส่วนเทคนิคอื่นเอาไว้ฝึกกันในวันหลัง อย่าเพิ่งเอามาปะปนกัน เอ้า มาเริ่มกันเลย นั่งในท่าที่ตัวเองสบาย แต่ว่าตั้งกายให้ตรง ดำรงสติมั่น..

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

19 ตุลาคม 2563

แลมเบิร์ต กับการเปลี่ยน identity (สำนึกว่าเป็นบุคคล)


      ฝนยังอ้อยอิ่งเหมือนไม่อยากจากไปไหน แต่ลมหนาวอันเยือกเย็นก็มาเยือนมวกเหล็กเรียบร้อยแล้ว อากาศหนาวอย่างนี้ ขณะที่สองตายายนั่งดื่มกาแฟกินอาหารมื้อเช้ากันที่ริมสวนดอกไม้หน้าบ้านมวกเหล็ก มองดูวิวกว้างๆเย็นๆเทาๆ แล้วเพลงซิมโฟนี่เก่าๆเพลงหนึ่งก็ดังแว่วขึ้นมาในหู

 "..Lambert

You can't even baa

You can't even bleat

Your ears are too big

And so are your feet.."

"..แลมเบิร์ต

แกร้องแอ้ก็ไม่ได้

ร้องแอ๊ะก็ไม่ได้

หูแกก็ใหญ่เกินไป

แถมตีนก็ใหญ่เบ๊อะบ๊ะด้วย.."

     มันเป็นเพลงซิมโฟนี่รุ่นเก่าชื่อ Lambert the Sheepish Lion ที่ผมฟังเป็นเพื่อนหมอพอซ้ำซากตั้งแต่ตอนเขาอายุสามขวบโน่นแล้ว เพลงนี้เนื้อหามีอยู่ว่าวันหนึ่งนกกระสาซึ่งมีหน้าเป็นบุรุษไปรษณีย์เอาลูกสัตว์ไปส่งให้บรรดาแม่ๆทั้งหลาย แต่ดันนำส่งพัศดุผิดที่ คือเอาลูกสิงโตไปส่งให้แม่แกะเพราะป้ายหน้าห่อพัศดุเขียนว่า Lambert ซึ่งเป็นชื่อลูกสิงห์โตแต่นกกระสาไปอ่านว่าเป็น Lamb จึงนึกว่าเป็นลูกแกะ พอรู้ว่าผิดจะไปเอาคืนแต่ถูกแม่แกะซึ่งหลงรักแลมเบิร์ตเสียแล้วไม่ยอมให้คืนแถมไล่เอาหัวชนก้นนกกระสาจนบาดเจ็บต้องเอามือคลำก้นตัวเองป้อยๆบินหนีไปและปล่อยเลยตามเลย  แลมเบิร์ตจึงเติบโตแบบลูกแกะในฝูงแกะและเป็นที่ล้อเลียนของเพื่อนๆดังเนื้อเพลงซิมโฟนี่ข้างต้น แต่วันหนึ่งหมาป่ามาไล่แกะในฝูงแตกกระเจิงและไล่จะกินแม่ของแลมเบิร์ต แลมเบิร์ตทั้งที่กลัวแต่ด้วยความรักแม่จึงกลั้นใจวิ่งเอาหัวชนหมาป่าตกเหวไป กลายเป็นฮีโร่ของฝูงแกะนับตั้งแต่นั้น นั่นคือเนื้อหาทั้งหมดของเพลงนี้

     ผมเล่าเรื่องนี้เพื่อจะอธิบายคำหนึ่ง ซึ่งเป็นคำสำคัญ แต่หาคำในภาษาไทยอธิบายไม่ได้ เพราะภาษาไทยของเรานี้ใช้อธิบายอารมณ์ความรู้สึกต่างๆในชีวิตประจำวันของผู้คนได้ดีมาก แต่ไม่ค่อยศัพท์แสงใดๆที่จะใช้อธิบายนามธรรมบางอย่างที่แม้จะมีอยู่ในชีวิตจริงแต่วิธีชีวิตคนทั่วไปไม่ค่อยมีโอกาสได้สัมผัสรับรู้ บ่อยครั้งผมจึงต้องไปใช้ภาษาอังกฤษแทนเพราะผมเองก็รู้อยู่แค่สองภาษา ผมเล่าเรื่องแลมเบิร์ตเพื่อจะอธิบายคำว่า identity ซึ่งภาษาไทยคำที่เข้าใจง่ายหน่อยน่าจะเป็นคำว่า "องค์" หรือ "ตัวตน" แต่คำที่ความหมายใกล้เคียงที่สุดเป็นคำพูดของครูฮินดู(คนไทย) ที่ผมเชิญมาสอนที่เวลเนสวีแคร์ซึ่งเธอใช้คำว่า "สำนึกว่าเป็นบุคคล" ผมชอบคำนี้มาก แต่ว่ามันยาวไปพูดแล้วคนไม่รอฟังจนจบเลยไม่เก็ท ก็เลยต้องพึ่งภาษาอังกฤษว่า identity ไปก่อน

     แลมเบิร์ตเติบโตในฝูงแกะอย่างลูกแกะตัวหนึ่ง ร้องแอ้ แอ้ อย่างแกะ เอาหัวชนกันเล่นอย่างแกะ และเล็มหญ้ากินเป็นอาหารอย่างแกะ ทำให้เขาสำคัญมั่นหมายว่าเขามี identity เป็นแกะ เพราะ identity เกิดขึ้นมาจากวงจรการสนองตอบอัตโนมัติที่ผูกขึ้นจากประสบการณ์ซ้ำซากกลายเป็นวงจรสนองตอบ (คิดพูดทำ) แบบย้ำคิดย้ำทำหรือ compulsiveness กลายเป็นชุดความคิด (concept) ที่ลงตัวว่านี่คือตัวตนของฉัน

     ครูของผมซึ่งเป็นโยคีอินเดึยเคยเล่าให้ผมฟังนิทานอินเดียซึ่งผมขอตั้งชื่อเรื่องให้ว่า "แลมเบิร์ตภาคสอง" ก็แล้วกัน เรื่องมีอยู่ว่าลูกสิงห์โตพลัดแม่ไปอยู่ในความอุปถัมภ์เลี้ยงดูของแม่แกะและโตขึ้นมาในฝูงแกะจนเป็นหนุ่มซึ่งผมขอเรียกว่าแลมเบิร์ตเพื่อความง่าย วันหนึ่งสิงห์โตตัวเมียผ่านมาเห็นสิงห์โตมังสวิรัติหนุ่มรูปหล่อก็อยากมาแต๊ะอั๋งจึงออกจากป่ามาหา พวกฝูงแกะเห็นสิงห์โตก็กลัวพากันวิ่งหนีแตกกระเจิง แลมเบิร์ตซึ่งเป็นแกะก็กลัวและวิ่งหนีหัวซุกหัวซุนด้วย สิงห์โตสาวก็วิ่งตามแลมเบิร์ตไปจนแลมเบิร์ตไปจนตรอกที่ริมสระมรกตซึ่งเป็นสระหินตลิ่งสูงมีน้ำใส แลมเบิร์ตว่ายน้ำไม่เป็นและกลัวความสูงอีกต่างหากจึงไปต่อไม่ได้ ได้แต่หันหน้ามาอ้อนวอนสิงห์โตสาวด้วยความสั่นกลัว เพราะแกะสนองตอบต่อสิ่งที่ตัวเองหนีไม่พ้นด้วยวิธีเดียว คือ..กลัว

     "อย่ากินผมเลย ผมกลัวแล้ว" สิงห์โตสาวอมยิ้มแล้วว่า

     "ฉันจะไปกินคุณได้อย่างไร" แลมเบิร์ตอ้าปากงง

     "อ้าว ก็สิงห์โตต้องกินแกะไม่ใช่หรือ" สิงห์โตสาวตอบว่า

     "ใช่ แต่คุณไม่ได้เป็นแกะ คุณเป็นสิงห์โต" คราวนี้แลมเบิร์ตแผดเสียงลั่น

     "บ้า...อย่ามาหลอกผมเลย จะกินก็กินๆซะ ทำไม่ต้องหลอกกันให้ตายใจก่อนด้วย"

     เล่ามาถึงตรงนี้ผมขอสรุปประเด็นก่อนนะว่า identity เป็นความสำคัญมั่นหมายที่แน่นหนา การจะมาบอกให้ใครก็ตามเลิกสำคัญมั่นหมายใน identity ของตัวเองด้วยคำพูดนั้น มันเป็นไปไม่ได้ นี่เป็นประเด็นที่ 1. 

     สิงห์โตสาวจึงพิสูจน์ให้แลมเบิร์ตเห็น ด้วยการพาเขาไปชะโงกที่ชะง่อนหินที่ยื่นเข้าไปในสระมรกต ว่า

     "ดูซะ เงาของเจ้าที่ข้างล่างนั่น เป็นเงาของสิงห์โต หรือเงาของแกะ"

     แลมเบิร์ต เพ่งพินิจดูก็เห็นจริงตามหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าตัวเองเป็นสิงห์โต พอหันกลับมาจะขอบคุณผู้ชี้แนะก็พบว่าเธอไปเสียแล้ว เข้าใจว่าคงจะไม่ปิ๊งเมื่อเห็นว่าแลมเบิร์ตซื่อบื้อมากกว่าที่เธอคิด แลมเบิร์ตจึงเกิด identity ใหม่เป็นสิงห์โต ตัดสินใจไม่ไปตามหาฝูงแกะแล้ว เลิกกลัวนั่นกลัวนี่เพราะตัวเองเป็นสิงห์โตแล้วไม่ต้องกลัวอะไร ไปนอนตัวเดียวอยู่ที่ปากถ้ำสบายใจเฉิบ

     พอรุ่งเช้า ตื่นขึ้น แลมเบิร์ตได้ยินเสียงแอ้ แอ้ ลืมตาก็เห็นฝูงแกะของตัวเองเล็มหญ้ากันอยู่ข้างล่าง แลมเบิร์ตก็ผลุนผลันวิ่งลงไปทักทายเพื่อนๆ แอ้ แอ้ และเล่นหัวชนกันและเล็มหญ้ากับพวกเขาอย่างเคยต่อไปวันแล้ววันเล่า

     เล่ามาถึงตอนนี้ผมขอแวะสรุปประเด็นหน่อย ว่าการจะให้ใครเปลี่ยน identity ด้วยการแสดงให้เห็นหลักฐานเชิงประจักษ์หรือตรรกะของเหตุและผลที่ถูกต้องไม่มีที่ตินั้น มันเวิร์คเพียงแป๊บเดียว เพราะกลไกการย้ำคิดย้ำทำหรือ compulsiveness ที่บอกเขาว่าเขาเป็น identity เก่านั้นมันฝังลึกและวนกลับมาตอกย้ำเขาอยู่ทุกเมื่อเชื่อวันจนเขาไม่มีโอกาสแม้แต่จะคิดทบทวนว่าเขาไม่ใช่ identity นี้ นี่เป็นประเด็นที่ 2. 

     แลมเบิร์ตเล็มหญ้าอย่างมีความสุข วันหนึ่งก็คิดขึ้นได้ว่าเอ๊ะ เราเป็นสิงห์โตนะ ไม่ใช่แกะ คิดได้ก็ปลีกตัวหนีไปนอนปากถ้ำ ตื่นเช้ามาได้ยินเสียงเพื่อนๆก็เผลอลงมาเป็นแกะเล่นกับเพื่อนๆอีก แล้วก็เอ๊ะอีก ต้องวิ่งขึ้นวิ่งลงเดี๋ยวเป็นสิงห์โตเดี๋ยวเป็นแกะ ขณะที่สงสัยอยู่นั้นก็ตัดสินใจไปชะโงกดูเงาตัวเองที่สระมรกต ก็เห็นเงาของสิงห์โต แต่ความคิดก็โต้แย้งว่าเฮ้ย นั่นไม่ใช่เอ็ง เอ็งโดนเงามันหลอก เอ็งเป็นแกะจำไม่ได้หรือ เมื่อกี้ยังเล่นกับเพื่อนๆอยู่เลย สรุปว่าแลมเบิร์ตไม่รู้ตัวเองเป็นอะไรกันแน่ และเป็นทุกข์เพราะตกอยู่ในความลังเลสงสัย (doubt)

     เล่ามาถึงตรงนี้ผมขอสรุปประเด็นอีกหน่อยว่าความพยายามที่จะเปลี่ยน identity ของตัวเองด้วยความคิดหรือในบรรยากาศที่มีความคิดนั้น ผลที่ได้ไม่ใช่ว่าจะได้ identity ใหม่นะ แต่จะได้ความลังเลสงสัยซึ่งเป็นบ่อเกิดแห่งทุกข์บ่อที่สองขึ้นมาบวกกับความทุกข์จากบ่อที่หนึ่งคือความยึดติดในองค์เดิม นั่นเป็นประเด็นที่ 3. 

     แลมเบิร์ตหมดอาลัยในชีวิตเพราะไม่รู้ว่าตัวเองเป็นใคร กลุ้มใจไม่กินอะไรจนผ่ายผอม หมดแรงคิดอะไร ได้แต่นั่งนิ่งๆอยู่ในถ้ำ แหะ แหะ แลมเบิร์ตกำลังนั่งสมาธิ ยามที่ความคิดหมดเกลี้ยงเหลืออยู่แต่ความรู้ตัว แลมเบิร์ตกระย่อยกระแย่งไปสระมรกต ชะโงกดูเงาของตัวเอง ยามนี้ไม่มีความคิดมาต่อแยหรือปลุกปั่น แลมเบิร์ตเพ่งพินิจพิจารณาให้เห็นตามที่มันเป็นอยู่ตรงหน้า จึงได้รู้ว่าแท้จริงแล้วตัวเองเป็นสิงห์โต

     เล่ามาถึงตรงนี้ผมขอสรุปประเด็นอีกนะ ว่าการจะเพ่งพินิจพิจารณาหรือที่ภาษาอังกฤษว่า contemplation (คำนี้คนชอบภาษาบาลีบ้างก็ใช้คำว่าวิปัสนา) ว่าอะไรเป็น identity ที่แท้จริงของเรานั้น มันไม่เวอร์คดอกถ้ามีความคิด ดังนั้นหากในหัวยังมีความคิดอย่าไปนั่งวิปัสนาให้ยาก แต่มันจะเวิร์คหรือจะเห็นตามที่มันเป็นเมื่อไม่มีความคิด หรือเมื่อใจอยู่ในภาวะสมาธิ (meditative) เสียก่อน นี่เป็นประเด็นที่ 4. 

     แลมเบิร์ตสบายใจกลับมานอนในถ้ำ พอรุ่งเช้าได้ยินเสียงแอ้ แอ้ ของเพื่อนๆอีก แลมเบิร์ตก็ขยับจะลงไปเล็มหญ้ากับเพื่อนๆอีกแต่ก็มีลูกขัดขึ้นมาในใจว่าเอ๊ะ ไม่ใช่นะ ฉันเป็นสิงห์โต ไม่ใช่แกะ แล้วก็รีบจ้ำอ้าวไปที่สระมรกตเพื่อชะโงกดูเงาของตัวเองซ้ำอีก ทุกเช้าแลมเบิร์ตจะต่อสู้กับความรู้สึกเร่งเร้าภายใน (compulsiveness) ที่จะไปเป็นแกะเล็มหญ้ากับเพื่อนๆ ด้วยการไปชะโงกดูเงาตัวเองในสระมรกตแทน ทำเช่นนี้อยู่หลายเดือน จนแรงเร่งเร้าที่จะกลับไปเป็นแกะนั้นอ่อนกำลังลง และสำนึกว่าตัวเองเป็นสิงห์โตนั้นเพิ่มกำลังขึ้น จนในที่สุดแลมเบิร์ตก็กลายเป็นสิงห์โตที่สมบูรณ์แบบ

     เล่ามาถึงตรงนี้ผมขอสรุปเป็นประเด็นสุดท้ายว่าในการจะหลุดพ้นจากกรงของสำนึกว่าเป็นบุคคลนั้นไม่ใช่ว่ารู้ มั่นใจ เข้าใจอย่างถึงกึ๋นแล้วมันจะ พลั้วะ หลุดพ้นทันทีในเกียร์เดียว ไม่ใช่อย่างนั้น มันยังต้องมีการ contemplate หรือพิจารณาให้ "เห็นตามที่มันเป็น" อยู่เนืองๆซ้ำๆซากๆจนความคิดความจำที่ผูกเป็นกลไกย้ำคิดย้ำทำเดิมๆนั้นหมดกำลังลง มันจึงจะหลุดพ้นได้จริง นี่เป็นประเด็นที่ 5.

     เอวัง นิทานเรื่องแลมเบิร์ต The Sheepish Lion ฉบับวอลท์ดิสนีย์บวกโยคีอินเดียก็จบลงด้วยประการฉะนี้ นิทานเรื่องนี่สอนให้รู้ว่า ที่สาธุชนทั้งหลายคิดจะทิ้ง identity ว่าร่างกายนี้และความคิดนี้ไม่ใช่เรา ไปหา identity ใหม่ว่าเราคือความรู้ตัวอันเป็นสภาวะที่สงบเย็นและเบิกบานนั้น ขอให้ศึกษาเส้นทางเดินเอาจากแลมเบิร์ตผู้เป็นเสมือนศิษย์ผู้พี่ให้ดีก่อนเทอญ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

17 ตุลาคม 2563

ต่อมหมวกไตล้า และ..ปกติก็คือปกติ

สวัสดีค่ะคุณสันต์ 

ดิฉันมีเรื่องจะสอบถามคุณหมอเกี่ยวกับต่อมหมวกไตล้าค่ะ ดิฉันอายุ 43 ปีค่ะพอดีเมื่อสามเดือนก่อนเริ่มมีอาการเหนื่อยและอ่อนเพลีย นอนตื่นมาไม่เคยสดชื่น ต้องนอนกลางวันทุกวัน แต่นอนเท่าไหร่ก็ไม่หายเพลียค่ะ พอเดือนที่ 2 ก็มีอาการเพลียอีกแต่เบากว่าเดือนแรกค่ะเพลียแค่ช่วงก่อนประจำเดือนมาไม่กี่วันพอประจำเดือนมาก็หายเพลีย พอเดือนที่3 ก็ยังคงเพลียอยู่แต่เพลียน้อยว่าเดือนแรกเยอะเลยค่ะพอดีต้องไปตรวจร่างกายเลยไปตรวจเลือดหาค่าระดับฮอร์โมนต่อมหมวกไต (DHEAs) ผลออกมาค่าอยู่ที่ 98.9 ซึ่งหมอที่ไปฟังผลบอกว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ เพราะค่าต้องอยู่ในเกณฑ์ระหว่าง 74.8 - 410.2 ค่ะ แต่พอไปปรึกษาหมอAnti-aging คุณหมอAnti-agingบอกว่า การตรวจฮอร์โมนต่อมหมวกไตถ้าจะให้ผลที่แม่นยำต้องตรวจก่อนประจำเดือนมา 7 วัน แต่วันที่ดิฉันไปตรวจเป็นวันที่ 12 ล่วงหน้าก่อนประจำเดือนมาค่ะ ซึ่งผลจะคลาดเคลื่อนแต่สามารถดูได้คร่าวๆว่ามันต่ำมากค่ะเพราะอายุเท่าดิฉันค่าต่อมหมวกไตขั้นต่ำควรอยู่ที่ 120 (ตามแนวของหมอAnti-agingกับหมอทั่วไปจะไม่เหมือนกัน) 

คำถามคือ ดิฉันควรต้องต้องไปตรวจฮอร์โมนต่อมหมวกไตใหม่มั้ยคะเพื่อจะได้ผลที่แม่นยำคือตรวจก่อนประจำเดือนมา7วันเพื่อจะได้ทำการรักษาต่อไป และดิฉันควรยึดเกณฑ์ของหมอAnti-agingหรือเปล่าคะทำไมเกณฑ์ต่างจากหมอทั่วไปมากเลยค่ะ

ขอบคุณค่ะ

...............................................

ตอบครับ 

     มาอีกละ แบบว่าหมอคนโน้นว่ายังโง้น หมอคนนี้ว่ายังงี้ แล้วหมอสันต์จะว่ายังไง หิ หิ นี่มันเป็นคำถามที่เสี้ยมให้หมอตีกันเสียแล้วไหมละคุณขา

     ประเด็นที่ 1. สาขาต้านความชรา (antiaging) ต่างจากแพทย์สาขาอื่นไหม

     เรื่องสาขาความชำนาญของแพทย์นี้มันเริ่มที่อเมริกา ซึ่งมีคณะกรรมการกลางบอร์ดเฉพาะสาขาทางการแพทย์ (American Board of Medical Specialties - ABMS) ซึ่งเป็นองค์กรกลางไม่แสวงกำไรและเป็นที่ยอมรับของทุกฝ่ายเป็นผู้ควบคุมมาตรฐานของแพทย์เฉพาะทางสาขาต่างๆซึ่งมีทั้งหมด 25 สาขา แต่ไม่มีสาขาชลอวัยหรือ antiaging นะ เช่นเดียวกันในประเทศไทย แพทยสภาซึ่งเป็นองค์กรที่มีกฎหมายรองรับให้ปกครองดูแลแพทย์เป็นผู้ควบคุมมาตรฐานของแพทย์ผู้ชำนาญเฉพาะทางโดยการออกวุฒิบัตรและอนุมัติบัตรแสดงความชำนาญเฉพาะทางด้านต่างๆ ซึ่งแพทย์สภารับรองความชำนาญทั้งหมด 16 สาขาซึ่งแต่ละสาขาก็แยกย่อยไปเป็นอีกหลายอนุสาขาแต่ไม่มีสาขาชลอวัยหรือ antiaging นะ แม้ในสาขาอายุรศาสตร์จะมีอนุสาขา (อย๓๐๔) ชื่ออนุสาขาอายุรศาสตร์ผู้สูงอายุ แต่นั่นหมายถึงสาขาชราวิทยา หรือ geriatric ไม่ใช่ antiaging เอ้อ.. ถามว่าทำไมวงการแพทย์จึงไม่มีสาขาชลอวัยละ ตอบว่าก็เพราะว่าองค์ความรู้ทางด้านนี้มันยังไม่มีอะไรมากไปกว่าที่วิชาแพทย์ 25 สาขาเขามีกันอยู่แล้ว 

     อย่างไรก็ตาม มีแพทย์จำนวนหนึ่งสนใจทางด้านการชลอความชราเป็นพิเศษและพยายามตั้งสาขาความชำนาญที่เรียกว่า antiaging นี้ขึ้นมานอกวงการ ซึ่งไม่ได้เป็นเรื่องเสียหายอะไรเพราะความก้าวหน้าครั้งสำคัญๆทางวิทยาศาสตร์ส่วนใหญ่ก็เกิดจากพวกที่ออกไปเล่นนอกวงแบบนี้บ่อยๆ ผมจึงไม่ต่อต้านแพทย์ที่ทำเวชปฏิบัติเพื่อชลอวัย ยิ่งไปกว่านั้นการจะชลอวัยให้ได้ผลก็ต้องสอนให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองด้วยอาหาร การออกกำลังกาย การจัดการความเครียด เท่ากับว่าเรามีคนสอนผู้ป่วยให้ดูแลตัวเองเป็นเพิ่มขึ้น ส่วนการจะแนะนำวิตามินฮอร์โมนอาหารเสริมขายแถมเข้าไปบ้างนั้นผมมองว่าเป็นสีสันของการทำเวชปฏิบัติซึ่งไม่ได้เป็นเรื่องซีเรียสอะไร เป็นแค่การซื้อขายของกันธรรมดา แน่นอนว่าของซื้อของขายผู้ซื้อก็ต้องตัดสินใจว่าจะซื้อหรือไม่ ที่หมอส่วนหนึ่งกังวลว่าการตั้งสาขานอกวงเป็นการหลอกเอาเงินประชาชนผู้ไม่รู้อิโหน่อิเหน่นั้นไม่เป็นไรหรอก เพราะว่าสมัยนี้ต้องปล่อยให้ประชาชนใช้ดุลพินิจของตัวเอง และใครจะหลอกเอาเงินใครมันก็ไม่ใช่จะทำได้ง่ายๆแล้วนะ 

    ประเด็นที่ 2. ทำไมแพทย์ตีค่าผลตรวจแล็บที่ปกติไม่เหมือนกัน 

     ตอบว่า ค่าแล็บที่ทำโดยเครื่องต่างกัน ค่าปกติก็ไม่เท่ากันเพราะความหยาบหรือความละเอียดของเครื่อง ทุกแล็บถึงต้องวงเล็บค่าปกติไว้ข้างหลังค่าที่ตรวจได้ ยิ่งไปกว่านั้นแพทย์แต่ละท่านก็ตีความผลแล็บไม่เหมือนกันเสียอีก ขึ้นอยู่กับความรู้ ความเชื่อ และดุลพินิจของแพทย์ท่านนั้น ตรงนี้คุณอย่าไปถามถึงสาเหตุเลย

    มาพูดถึงประเด็นสำคัญดีกว่า ถ้าค่าแล็บมันอยู่ในเกณฑ์ปกติ หากถือตามหลักวิชาสถิติแล้ว ปกติก็คือปกติ เพราะค่าปกตินั้นตัดเอาพิสัย (range) ที่คนปกติส่วนใหญ่ (เช่น 95%) มีค่าผลการตรวจอยู่ในนั้น ภายในพิสัยค่าที่ได้จะแกว่งไปทางสูงหรือทางต่ำแต่มันก็มีความหมายว่าปกตินั่นแหละ นี่ว่ากันตามวิชาสถิติซึ่งเป็นรากฐานของคำว่าค่าปกติในทางการแพทย์นะ อย่างไรก็ดี ค่าปกตินี้เป็นเพียงสมมุติบัญญัติ แพทย์แต่ละท่านมีดุลพินิจและความลำเอียงในใจของตัวเองที่จะตีความมันไปนอกขอบเขตที่วิชาสถิติว่าไว้ ซึ่งนั่นก็เป็นเรื่องหรือเป็นสไตล์ของแพทย์แต่ละคน แต่ถ้าตัวแพทย์ไปทำข้อสอบวิชาแพทย์ ผมมั่นใจว่าแพทย์ทุกคนจะตีความค่าแล็บที่ปกติว่าปกติ คงไม่มีใครตีความค่าปกติว่าผิดปกติเพราะจะถูกอาจารย์จับตกแหงๆ

     ประเด็นที่ 3. ค่าปกติฮอร์โมนต่อมหมวกไต

     สำหรับผู้ใหญ่และคนชรา ค่าปกติที่ยอมรับกันทั่วไปของฮอร์โมนคอร์ติซอลในเลือดคือ 0.121-1.065 mcg/dL ถ้าเจาะตอนแปดโมงเช้า หรือ 83-359 nmol/L ถ้าเจาะตอนสี่โมงเย็น หน่วย nmol/L นี้บางครั้งเรียกว่า SI units ขอให้เข้าใจว่าเป็นหน่วยเดียวกัน

     ประเด็นความผันแปรของค่าคอร์ติซอลตามประจำเดือนว่าสูงในระยะก่อนตกไข่ (follicular) ต่ำในระยะหลังตกไข่ (luteal phase) ยังเป็นประเด็นที่วงการแพทย์ตกลงกันไม่ได้ เพราะหลักฐานยังขัดแย้งกันอยู่ งานวิจัยล่าสุดทำที่กัวเตมาลา [1] ซึ่งพยายามพิสูจน์ว่ามันไม่เท่ากันในแต่ละรอบเดือนก็พบว่าหากรอบเดือนไม่เกิน 28 วันค่าคอร์ติซอลไม่ได้ผันแปรตามรอบเดือนอย่างมีนัยสำคัญ งานวิจัยเมตาอานาไลซีส [2]ที่รวมข้อมูลย้อนหลังถึงปี 2020 นี้ก็ไม่พบความแตกต่างดังกล่าว ดังนั้นวงการแพทย์จึงยังคงถือค่าปกติค่าเดียวรูดมหาราชไม่ว่าอยู่วันไหนของรอบเดือน 

     ส่วน DHEA นั้้นเป็นสารตัวกลางที่ต่อมาหมวกไตผลิตขึ้นเพื่อนำไปผลิตต่อเป็นฮอร์โมนอื่นๆ วงการแพทย์ไม่ได้ใช้ค่านี้ในการวินิจฉัยและรักษาโรคของต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ แต่มีหมอจำนวนหนึ่งใช้ค่า DHEA เพื่อหาข้อบ่งชี้การให้ DHEA ทั้งรูปแบบกิน อม หรือแปะผิวหนัง เพื่อชลอความแก่ ซึ่งน่าเสียดายที่ยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับเชื่อถือได้บ่งชี้ว่า DHEA ชลอความแก่ได้จริงแต่อย่างใด ดังนั้นการใช้ DHEA เพื่อรักษาอาการเพลียเปลี้ยสะงอกสะแงกของคุณหากจะใช้มันยังไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้ว่ามันจะได้ผลหรือไม่นะครับ ผมเองมองไม่เห็นประโยชน์ของการพยายามไปพิสูจน์ค่า DHEA แทนการใช้ค่าระดับคอร์ติซอลในการวินิจฉัยโรคต่อมหมวกไตล้าหรือทำงานไม่พอซึ่งถือเป็นมาตรฐานการวินิจฉัยโรคในปัจจุบันนี้ ในแง่ของการใช้ DHEA รักษาโรคนั้นข้อมูลยังมีไม่มากพอ มีข้อมูลจำนวนหนึ่งที่บ่งชี้ว่าหากเป็นโรคต่อมหมวกไตทำงานไม่พอจริง (พิสูจน์จากการที่ระดับคอร์ติซอลต่ำกว่าปกติ) การใช้ DHEA ร่วมรักษาอาจมีประโยชน์แต่ก็เป็นแค่ข้อมูลขั้นต้นที่ยังต้องรอให้มีหลักฐานหนักแน่นมากกว่านี้มารองรับ

     ประเด็นที่ 4. โรคต่อมหมวกไตล้าคืออะไร

     คำว่าต่อมหมวกไตล้าจริงๆแล้วผมก็เพิ่งได้ยินจากคุณเนี่ยแหละ ผมเข้าใจว่าเป็นคำเรียกโรคต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมนไม่พอ (adrenal insufficiency) การจะเข้าใจเรื่องนี้จำเป็นต้องเข้าใจสรีระวิทยาของต่อมหมวกไตก่อน ซึ่งผมเล่าให้ฟังง่ายๆว่าต่อมหมวกไต (adrenal gland) นี้ผลิตสินค้าหลักสองตัวคือฮอร์โมนสะเตียรอยด์ (cortisol) กับฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (aldosterone) กระบวนการผลิตของต่อมนี้ออกแนวราชการเล็กน้อย โดยต้องเริ่มที่ท่านอธิบดีกรมคือสมองส่วนที่เรียกว่าไฮโปทาลามัส ท่านต้องเขียนคำสั่งในรูปของฮอร์โมนชื่อซีอาร์เอฟ. (CRF - corticotrophin releasing hormone) แจ้งไปยังท่านรองอธิบดีซึ่งก็คือต่อมใต้สมอง (pituitary gland) ท่านรองฯเมื่อได้รับคำสั่งแล้วก็ออกคำสั่งในรูปของฮอร์โมนชื่อเอซีทีเอ็ช. (ACTH – adrenocorticotrophic hormone) ส่งไปให้โรงงานซึ่งก็คือต่อมหมวกไตผลิตสินค้าออกมาแล้วให้รสพ.ซึ่งก็คือระบบไหลเวียนเลือดนำส่งไปให้ผู้รับบริการ อันได้แก่อวัยวะทั้งหลายของร่างกาย กรณีที่สินค้าสองตัวนี้ขาดตลาด เรียกว่าภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่พอ (adrenal insufficiency) หากขาดแบบเกลี้ยงหน่องเลยก็จะกลายเป็นภาวะฉุกเฉินของต่อมหมวกไต (adrenal crisis) ซึ่งถ้าวินิจฉัยได้ช้าก็อาจถึงขั้นเสร็จมะก้องด้อง คือตายได้เหมือนกัน เพราะสะเตียรอยด์นั้นร่างกายใช้กระตุ้นการเผาผลาญอาหารให้กลายเป็นพลังงาน กระตุ้นหัวใจให้ทำงาน และใช้ต่อต้านการอักเสบ ส่วนอัลโดสเตอโรนนั้นร่างกายใช้คุมการขนส่งสารเกลือแร่เช่นโซเดียม โปตัสเซียม ที่ไตและที่ลำไส้ ถ้าขาดฮอร์โมนสองตัวนี้จะทำให้ มีอาการเปลี้ยล้า ผิวเปลี่ยนเป็นสีเข้ม น้ำหนักลด ปวดท้อง กินไม่ลง ท้องเสียหรือท้องผูก ขมปากอยากกินอะไรเค็มๆ มึนๆงงๆ ที่หนักหนาก็ถึงเป็นลมหมดสติ กลายเป็นภาวะฉุกเฉินทางต่อมหมวกไต (adrenal crisis) ถ้ารักษาไม่ทันก็ซี้แหงแก๋

     เนื่องจากกระบวนการผลิตสะเตียรอยด์เป็นแบบระบบราชการมีหลายชั้นหลายขั้นหลายตอน เหตุที่ฮอร์โมนสองตัวนี้จะขาดตลาดจึงเกิดได้หลายระดับ ถ้าเกิดเพราะโรงงานผลิตคือต่อมหมวกไตเดี้ยงทำการผลิตไม่ได้ เรียกว่าเป็นภาวะต่อมหมวกไตเสียการทำงานแบบปฐมภูมิ (primary adrenal insufficiency) แต่ถ้ามีเหตุอื่นเช่นกินยาลูกกลอนที่ทำจากสะเตียรอยด์เข้าไปมากจนร่างกายรายงานไปสมองว่าสะเตียรอยด์มีแยะแล้วครับท่าน สมองก็จะสั่งลดการผลิตลงจนร่างกายขาดสะเตียรอยด์ได้ทั้งๆที่โรงงานก็ยังดีๆอยู่ กรณีนี้เรียกว่าภาวะต่อมหมวกไตเสียการทำงานแบบทุติยภูมิ (secondary adrenal insufficiency) ภาวะขาดฮอร์โมนแบบทุติยภูมินี้บางครั้งอาจไม่ได้เกิดจากได้สะเตียรอยด์จากภายนอกเท่านั้น อาจจะเกิดจากจากตัวท่านรองอธิบดีหรือต่อมใต้สมองเกิดเพี้ยนเสียเอง (panhypopituitarism) จึงสั่งหน่วยขึ้นตรงทุกหน่วยงดผลิตฮอร์โมนเกลี้ยง 

     เอาละ เมื่อเข้าใจสรีรวิทยาของต่อมหมวกไต คราวนี้มาทำความเข้าใจว่าการจะวินิจฉัยว่าเป็นโรคต่อมหมวกไตเสียการทำงานต้องตรวจเลือดดูอะไรบ้าง ที่ห้องฉุกเฉิน หากผลเลือดพบว่าน้ำตาลในเลือดต่ำ โซเดียมต่ำ และโปตัสเซียมสูง หมอก็จะสงสัยไว้ก่อนว่าน่าจะเกิดจากต่อมหมวกไตเสียการทำงาน เพราะการขาดสะเตียรอยด์ซึ่งเป็นตัวเร่งผลิตน้ำตาลทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำ การขาดอัลโดสะเตอโรนซึ่งมีฤทธิ์สงวนโซเดียมและขับโปตัสเซียมทำให้โซเดียมต่ำขณะที่โปตัสเซียมสูง การจะพิสูจน์ว่าเป็นโรคนี้จริงหรือไม่ต้องส่งเลือดตรวจหาระดับสะเตียรอยด์หรือคอร์ติซอล (cortisol) ซึ่งปกติไม่ได้ทำกันที่ห้องฉุกเฉิน ถ้าระดับคอร์ติซอลต่ำก็ยืนยันว่าเป็นโรคต่อมหมวกไตเสียการทำงานแน่นอน แต่ไม่รู้ว่าเป็นชนิดปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ ต้องพิสูจน์ต่อไปด้วยการตรวจด้วยวิธีฉีดฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไต (ACTH stimulation test) เมื่อฉีดแล้วก็เจาะเลือดออกมาหาระดับคอร์ติซอลสองครั้ง คือครึ่งชั่วโมง กับหนึ่งชั่วโมงหลังฉีด ถ้าคอร์ติซอลที่ต่ำๆอยู่พุ่งขึ้นสูงจู๊ดก็แสดงว่าเป็นชนิดโดนใบสั่งท่านรองอธิบดีหรือชนิดทุติยภูมิแน่นอน แต่หากฉีดแล้วระดับคอร์ติซอลยังต่ำเตี้ยอยู่เหมือนเดิมก็แสดงว่าเป็นชนิดต่อมเดี้ยงหรือชนิดปฐมภูมิ กรณีที่ทราบว่าเป็นชนิดทุติยภูมิแล้ว ก็ยังต้องมาหาต่อไปอีกว่าเป็นเพราะได้สะเตียรอยด์มาจากภายนอกหรือเปล่า ด้วยการซักประวัติเพิ่มเติมว่ากินยาอะไรประจำหรือเปล่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาลูกกลอนยาหม้อยาเมืองส่วนใหญ่จะแอบใส่สะเตียรอยด์กันเป็นแฟชั่น โดยเฉพาะยาจีน..ขอบอก ถ้าไม่ได้กินสะเตียรอยด์จากภายนอก ก็ต้องค้นหาเนื้องอกภายในซึ่งอาจทำให้ต่อมใต้สมองทำงานเพี้ยน ด้วยการตรวจดูสมองด้วย MRI หรือ CT

 ประเด็นที่ 5. ถ้าเป็นต่อมหมวกไตล้าจริงจะรักษาอย่างไร

     สาระหลักของการรักษาโรคนี้แบ่งเป็นสองระยะ

     ระยะสั้น ต้องทำสามอย่างคือ (1) แก้ไขน้ำตาลในเลือดต่ำ (2) แก้ไขภาวะร่างกายขาดน้ำ เพราะการเสียโซเดียมจะพาเอาน้ำออกไปด้วย (3)ปรับดุลสารเกลือแร่ให้ปกติ คือเพิ่มโซเดียมให้กลับมาสูงและลดโปตัสเซียมให้กลับต่ำเป็นปกติ ถ้าแคลเซียมสูงด้วยก็แก้ด้วย

     ระยะยาว ก็ต้องทำสองอย่างคือ (1) หาสาเหตุแล้วแก้ไขสาเหตุ เช่นถ้ากินยาลูกกลอนแบบกินๆหยุดๆก็เลิกกินซะ ถ้ามีเนื้องอกที่ทำให้ต่อมทำงานเพี้ยนก็ผ่าตัดแก้ (2) การให้สะเตียรอยด์ทดแทน ถ้าเป็นชนิดโรงงานเดี้ยงหรือชนิดปฐมภูมิก็ต้องทดแทนกันตลอดชีพ แต่ถ้าเป็นชนิดทุติยภูมิก็ทดแทนเฉพาะระยะแรกที่กำลังแก้ไขสาเหตุ แล้วค่อยๆลดยาสะเตียรอยลงจนเลิกยาไปเพื่อให้ต่อมหมวกไตกลับมารับหน้าที่ผลิตสะเตียรอยด์ต่อไปตามปกติ นั่นหมายความว่าต้องติดตามการรักษากับหมอโรคต่อมไร้ท่อ (endocrinologist) ไปอย่างน้อยก็ระยะหนึ่ง คือประมาณ 1 ปี จึงจะจบเรื่องได้

ประเด็นที่ 6. คุณควรไปทำอะไรเพิ่มหรือเปล่า

     ผลตรวจของคุณปกติอยู่นะครับ จะไปทำอะไรทำไมล่ะ

     แต่สิ่งที่คุณพึงทำเพื่อแก้อาการง่อยเปลี้ยเสียขาก็คือการลุกขึ้นมาออกกำลังกายอย่างจริงจัง กินอาหารพืชที่หลากหลายอย่างพอเพียง และจัดการความเครียดของคุณให้ดีด้วยการวางความคิดลบเกี่ยวกับร่างกายนี้ไปเสีย นี่คือสิ่งที่คุณจะต้องทำอย่างแน่นอน แต่การขยันไปหาหมอนั้นให้เลิกเสียดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

1. Nepomnaschy PA, Altman RM, Watterson R, Co C, McConnell DS, England BG. Is cortisol excretion independent of menstrual cycle day? A longitudinal evaluation of first morning urinary specimens. PLoS One. 2011;6(3):e18242. Published 2011 Mar 31. doi:10.1371/journal.pone.0018242

2. Hamidovic A, Karapetyan K et al. Higher Circulating Cortisol in the Follicular vs. Luteal Phase of the Menstrual Cycle: A Meta-Analysis.  Front. Endocrinol., 02 June 2020 | https://doi.org/10.3389/fendo.2020.00311

15 ตุลาคม 2563

อยากเอาคอนเซ็พท์เวลเนสไปใช้ในธุรกิจรีสอร์ทที่เขาหลัก

ติดตามอ่านบทความคุณหมอมาสัก2-3ปีรู้สึกศรัทธาในวิถีแพทย์ที่แตกต่างต่อคนไข้และมนุษย์ทั่วไป  และสนใจเรื่องความเชื่อคุณหมอเรื่องศาสนา วิทยาศาสตร์ และการดำรงชีวิต ในแบบเฉพาะของหมอสันต์


ขอเข้าเรื่องเลยนะคะในฐานะสาวกหมอสันต์ (ลูกๆเรียกแม่ ณ เวลานี้) ดิฉันอายุ 63 ปี เดิมทีอาชีพพยาบาลลาออกจากราชการมาเกือบ 30 ปี  เริ่มทำอาชีพโรงแรมที่เขาหลักจว.พังงาปี 2002.  เปิดรร 3 ปีเจอซึนามิ ปีนี้ครบ 15 ปี เจอวิกฤติโลกจากโควิด มาทบทวนการทำงานในเวลานี้แล้วคงต้องคิดใหม่แบบคุณหมอแนะนำเรื่องCreativity  

โดยเฉพาะเรื่องwellnessจะขอคำแนะนำจากคุณหมอ ดิฉันและลูกๆไปเยี่ยมชม wellness we careที่สระบุรี เมื่อเดือนกย ที่ผ่านมา ประสงค์จะลองเข้า class เพื่อเรียนรู้จากประสบการณ์จริงแต่ทราบว่าเต็มไปจนถึงปลายปี จุดประสงค์หลักเพื่อนำเรื่อง wellness มาร่วมกับรีสอร์ท.  

สำหรับข้อมูลรรชื่อ ...  เป็นรีสอร์ทขนาด 38ห้อง พท 11 ไร่ ติดทะเล ลูกค้าส่วนใหญ่เป็น ชาวสวิส มีกำลังซื้อดีมากและกลับมาทุกๆปี เฉพาะช่วงพย-เมย ช่วงlow season มีแขกต่างชาติ 10-20%

อยากขอคำแนะนำคุณหมอเรื่องรูปแบบ wellness กับรีสอร์ทริมทะเล  หรือมีข้อคิดเห็นอื่นๆ

ขอบพระคุณคุณหมอด้วยความเคารพและศรัทธายิ่ง

.....................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถามต้องขอโทษด้วยที่อุตสาห์ไปที่เวลเนสวีแคร์แล้วไม่ได้เรื่องสมความตั้งใจ ผมถือโอกาสนี้บอกข่าวท่านผู้อ่านทุกๆท่านเสียเลยว่าการไปที่เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ที่มวกเหล็กอย่าคาดหมายว่าจะได้เจอผมแล้วจะได้พูดคุยกันแบบชิวๆเหมือนไปร้านตัดผมทีไรก็เจอช่างตัดผม เพราะผมอยู่ที่นั่นก็จริง แต่ว่าผมเป็นคนแบบตั้งแต่ตื่นเช้าก็รู้แล้วว่าวันนี้จะทำอะไรบ้าง หนึ่ง สอง สาม สี่ ห้า ถ้าไม่สอนแค้มป์ต่างๆอยู่ก็ต้องไปทำนั่นทำนี่ทั้งเรื่องมีสาระและเรื่องไร้สาระ ไม่มีโอกาสเลยที่จะมีเวลามานั่งเอ้เตสนทนากับญาติธรรม โห ได้ทำอย่างนั้นเป็นความฝันอันสูงสุด แต่ว่าในชีวิตจริงของหมอสันต์ไม่มีโอกาสอย่างนั้นเลย ดังนั้นถ้าอยากคุยกันให้ได้เรื่องได้ราวต้องจองมาเข้าแค้มป์ อยากคุยเรื่องสุขภาพทั่วไปให้มาเข้าแค้มป์สุขภาพดีด้วยตนเอง (GHBY) อยากคุยเรื่องความหลุดพ้นให้มาเข้าแค้มป์รีทรีตทางจิตวิญญาณ (SR) จองล่วงหน้าข้ามปีก็ไม่เป็นไรนี่ เพราะชีวิตคนเรานี้มันแสนสั้นแป๊บเดียวก็ข้ามปีแล้ว ไม่งั้นทั้งชาติจะไม่ได้คุยกันเลยนะ

     เอาละ กลับมาตอบคำถามของคุณ ถามว่ามีรีสอร์ทริมทะเล จะเอาคอนเซ็พท์เวลเนสมาใช้ได้อย่างไร ตอบว่าคนมาเที่ยวทุกคนก็ล้วนจะมาเอา "เวลเนส" คือมาเพื่อให้มีความสุขใจสุขกายทั้งนั้นแหละ 100% ไม่มียกเว้นแม้แต่คนเดียว ดังนั้นผมปรับคำถามไปนิดหนึ่งว่าก็ในเมื่อที่ท่องเที่ยวทั่วโลกก็ให้สิ่งที่เรียกว่าเวลเนสนี้เหมือนกันหมด แล้วด้วยเหตุอันใดเขาจึงจะเจาะจงมารีสอร์ทที่เมืองไทย หรือรีสอร์ทที่เขาหลักของคุณ

     ตัวผมนี้ไม่ได้ทำมาหากินกับการท่องเที่ยว จึงไม่รู้ตื้นลึกหนาบางอะไรในธุรกิจนี้ว่าอะไรกำไรดีอะไรทำแล้วจะเจ๊ง ผมเป็นแค่นักท่องเที่ยว ไม่ใช่นักท่องเที่ยวจริงจังด้วย เป็นแค่นักฉวยโอกาสท่องเที่ยว หมายความว่าเวลาใครเขาออกเงินให้ไปประชุมหรือไปสอนไปบรรยายทีหนึ่งผมก็ฉวยโอกาสท่องเที่ยวซะทีหนึ่ง ดังนั้นคำตอบของผมเป็นคำตอบจากลูกค้า ไม่ใช่จากผู้ประกอบการ คุณต้องฟังหูไว้หู

     เมืองไทยนี้ผมเห็นว่ามีสิ่งที่ที่อื่นในโลกนี้หายากอยู่ 3 อย่าง คือ

     1. ภูมิศาสตร์ประวัติศาสตร์ ภูมิศาสตร์หมายความว่า ธรรมชาติ ภูเขา หาดทราย ทะเล ปะการัง ซึ่งของคุณได้ข้อนี้เต็มๆอยู่แล้ว ประวัติศาสตร์หมายความว่า สิ่งปลูกสร้างเก่าๆ วัด วัง สถาปัตยกรรม และขนบธรรมเนียมประเพณีวิถีชีวิตผู้คน โดยเฉพาะอย่างยิ่งพันธุกรรมชอบ "ยิ้ม" และชอบ "สอดรู้สอดเห็น" ของคนไทย เป็นเสน่ห์สำคัญอย่างหนึ่งในหัวข้อนี้

     2. อาหารไทยแบบทำให้สุขภาพดี อาหารไทยนั้นแม้ปัจจุบันจะถูกประยุกต์ไปจนกลายเป็นอาหารแคลอรีสูงไม่ดีต่อสุขภาพ แต่อาหารไทยดั้งเดิมที่ทำให้ดังไปทั่วโลกนั้นเป็นอาหารพืชเป็นหลัก ซึ่งกินแล้วทำให้มีสุขภาพดี ผมมั่นใจว่าวันหนึ่งจะมีคนปรับปรุงอาหารไทยให้กลับไปมีแคแรคเตอร์เดิม คือเป็นอาหารพืชเป็นหลัก รสชาติจ๊าบ แล้วทั่วโลกก็จะรู้จักอาหารไทยในฐานะ Healthy Thai Food ที่ทั้งอร่อยทั้งดีต่อสุขภาพ ถึงขั้นต้องเดินทางมากินมานอนที่เมืองไทยเพื่อจะได้กินอาหารอย่างที่ว่านี้ทุกวันๆ เขาก็จะมา

     3. แก่นของศาสนาพุทธ ฝรั่งคุ้นเคยกับศาสนาพุทธนิกายวชิรญาณของธิเบต ซึ่งคลุกเคล้าปนเปกับตันตระของอินเดียวอย่างลงตัวแล้ว (ส่วนหนึ่งเป็นเพราะความดังของดาไลลามะ) และคุ้นเคยกับพุทธมหายาน ผ่าน "เซ็น" ที่ดังอยู่ในญี่ปุ่นและจีน ส่วนพุทธเถรวาทหรือที่ผมเรียกว่าพุทธ orthodox นี้ ฝรั่งไม่คุ้นเคย เพราะฝรั่งรู้คร่าวๆว่ามันเป็นคำสอนสำหรับคนบวชเป็นพระต้องทิ้งโลกคฤหัสถ์ไปก่อนจึงจะเรียนได้ เขารู้แค่นี้ อย่างอื่นรู้น้อยมาก และปัจจุบันนี้ ในบรรดาประเทศที่นับถือพุทธออร์โธด๊อกซ์ อันได้แก่ ไทย เขมร ลาว พม่า ศรีลังกา และอินเดีย ผมว่าไทยเป็นที่ที่ฝรั่งจะมาทำความเข้าใจกับแก่นของศาสนาพุทธออร์โธด๊อกซ์ได้ง่ายที่สุด ผมพูดถึงแก่นนะ ไม่ได้พูดถึงกะพี้หรือเปลือก เรียกว่าแม้จะต้องให้มากินมานอนอยู่หลายเดือนแต่หากทำให้เขาได้เข้าถึงแก่นของศาสนาพุทธนิกายออร์โธด๊อกซ์จนเขาหลุดพ้นจากทุกข์ได้แล้วละก็ ผมมั่นใจว่าเขาจะก็มา

     ในการท่องเที่ยว ของอะไรที่เป็นแค่เปลือกหรือกระพี้ หรือเป็นของหลอกๆขี้ๆ วันหนึ่งนักท่องเที่ยวเขาก็จะรู้จักกำพืดและเข้าใจมันดีแล้วเขาก็จะทิ้งมันไป เพราะมันไม่มี value ที่แท้อยู่ในตัว แต่ทั้งสามอย่างข้างต้นเป็นสิ่งที่ผมเห็นว่าเป็นตัวสินค้าที่มีคุณค่าแท้จริงอยู่ในตัว เมื่อได้รู้จักมันแล้ว เขาจะอยากรู้จักอยากสัมผัสมันมากขึ้นอีกอย่างไม่รู้จบ ดังนั้น หากคุณคิดจะทำรีสอร์ทให้ได้ลูกค้าที่ยั่งยืน ลองเอาสามเรื่องนี้ไปหาทางใส่เป็นตัวสินค้าของคุณสิครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์  

14 ตุลาคม 2563

โควิด19 สงบแล้ว ทำไมหมอสันต์ไม่เขียนถึงลุงตู่

เรียนคุณหมอสันต์ 

ผมมีความหวั่นไหวกับสถานะการณ์เศรษฐกิจมากจนตัวเองเริ่มจะป่วยเป็นโรคย้ำคิดและซึมเศร้า ผมศึกษาสถานะการณ์ ติดตามตลอด รู้แต่แรกแล้วว่ามันจะมีแต่แย่กับแย่ แต่ก็อดไม่ได้ที่จะเอาเงินที่มีอยู่ออกมาพยุงกิจการเอาไว้ทำให้ต้องเสียเงินเลี้ยงดูพนักงานจนมาถึงจุดที่ผมจะไปต่อไม่ได้แล้ว ผมทำธุรกิจที่ผูกติดกับการท่องเที่ยว ผมจำได้ว่าตอนที่โควิด19ทำท่าจะแย่ลง หมอสันต์เขียนจดหมายถึงลุงตู่ว่าถ้าจะปิดประเทศต้องทำเดี๋ยวนั้น แล้วทุกอย่างก็ตายสนิทอย่างที่เห็น ตอนนี้โควิด19 สงบลงแล้ว คนก็ไม่ตายแล้ว การติดเชื้อเพิ่มใหม่ก็ไม่มี แต่ไม่เห็นมีใครพูดถึงว่าเราจะกลับมาทำมาค้าขายกันได้เหมือนเดิมหรือยัง ทำไมคุณหมอสันต์ไม่เขียนจดหมายถึงลุงตู่อีกครั้งเพื่อกระตุ้นให้ลุงตู่นำพาประเทศกลับเข้าสู่ภาวะปกติเสียที

(ลงชื่อ) .........

........................................................

ตอบครับ

     อามิตตาภะ พุทธะ ก็ในเมื่อหมอสันต์เคยเขียนบอกให้ลุงตู่ปิดประเทศ คราวนี้หมอสันต์ก็ต้องรับผิดชอบเขียนบอกให้ลุงตู่เปิดประเทศสิ หิ..หิ ทำให้ผมนึกถึงนิทานเรื่องไก่โต้งสอนไก่หนุ่มว่าต้องขยันตื่นมาขันทุกเช้า ไม่งั้นตะวันมันจะไม่ขึ้น วันหนึ่งไก่โต้งป่วยลุกขึ้นมาขันไม่ไหว ไก่หนุ่มเองตัวเองก็ยังขันไม่เป็น จึงไปปลุกไก่โต้งว่าลุง..ตื่นขึ้นมาขันเร้ว ไม่งั้นตะวันมันไม่ขึ้นแล้วจะยุ่งกันใหญ่นะ หิ หิ ผมจำไม่ได้แล้วว่านิทานเรื่องนั้นสอนเรื่องอะไร จำได้แต่ว่าไก่จะขันกับตะวันจะขึ้นมันเป็นคนละเรื่องกัน เหมือนหมอสันต์จะเขียนว่าอย่างไรกับลุงตู่จะทำอะไรมันก็เป็นคนละเรื่อง ถึงจะเป็นเรื่องเดียวกัน มันก็เป็นคนละเรื่องเดียวกัน ฉันใดก็ฉันเพล

     มาคุยกันถึงหลักฐานวิทยาศาสตร์ดีกว่าว่าสถานะการณ์โควิด19 ตอนนี้เป็นอย่างไร สงบแล้วอย่างที่คุณสรุปแจ้งมาจริงไหม เพราะหลักฐานวิทยาศาสตร์ตรงนี้คุณอาจจะเอาไปวางแผนธุรกิจของคุณได้ ผมจะเล่าสรุปสถานะการณ์ด้วยกร๊าฟของ WHO ซึ่งสรุปครั้งสุดท้ายเมื่อ 12 ตค. 63 นะ ก่อนจะดูกร๊าฟนี้ต้องเข้าใจการแบ่งกลุ่มประเทศของ WHO ซึ่งเป็นวิธีแบ่งที่ไม่เหมือนใครและไม่มีใครเหมือนก่อน ไม่งั้นจะงงเต๊ก กล่าวคือเมื่อเรียกว่าอเมริกา หมายความรวมถึงอเมริกาเหนือและใต้ด้วย เมื่อเรียกว่าเอเซียตะวันออกเฉียงใต้เขาหมายความรวมถึงอินเดียด้วย (ไทยก็อยู่ในเข่งนี้) เมื่อเรียกว่า western pacific เขาหมายความกวาดตั้งแต่จีนเกาหลีใต้ (ไม่รวมเกาหลีเหนือนะ) ญี่ปุ่น เวียดนาม ลาว เขมร มาเลย์ ฟิลิปปินส์ ออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ โอเค นะ เอาละ คราวนี้มาดูกร๊าฟบรรยายสรุปสถานะการณ์กัน    

..

     เอาในภาพใหญ่ก่อนนะ เส้นสีดำคือจำนวนคนตายซึ่งพุ่งกระฉูดขึ้นเมื่อเดือนมีค. 63 แล้วก็ดูเหมือนจะลดลงไปหน่อยแต่ก็กลับขึ้นมาตายระดับเดิมอีกอย่างต่อเนื่องในช่วงห้าหกเดือนที่ผ่านมาโดยไม่มีทีท่าจะลดเลย ส่วนกราฟสีต่างๆนั้นคือคนติดเชื้อจะเห็นว่าได้เพิ่มจำนวนขึ้นด้วยความชันเดิมแบบม้วนเดียวจบตั้งแต่เดือนมีค. 63 มาจนถึงวันนี้ พูดง่ายๆว่าในระดับโรค โรคโควิด19 กำลังเพิ่มจำนวนอย่างไม่หยุดยั้งในอัตราเพิ่มที่ไม่มีทีท่าว่าจะลดลงแต่อย่างใด เพียงแต่ว่าอัตราตายของคนป่วยลดลงเล็กน้อย แต่ป่วยมากขึ้น โหลงโจ้งก็คือยังตายมากเท่าเดิม

     คราวนี้มาเจาะลึกเฉพาะเขต ในบรรดาเขตหรือทวีปที่แบ่งตาม WHO นี้ เขตที่ว่าโรคสงบแล้วอย่างแท้จริงมีอยู่ที่เดียวคืออัฟริกา ซึ่งเผอิญไม่ได้ค้าขายหรือมีผลประโยชน์ดองอะไรกับไทยเราสักเท่าไหร่ ส่วนเขตอื่นโดยเฉพาะอย่างยิ่งยุโรป อเมริกา และเอเซียตะวันออกเฉียงใต้ (รวมอินเดีย) นั้นโรคกำลังโตอย่างระเบิดเถิดเทิงไม่มีทีท่าว่าจะหยุด จะมีเบาหน่อยก็ย่าน western pacific คือจีนญี่ปุ่นไล่ไปถึงออสเตรเลีย แต่โรคก็ยังไม่สงบ ยังกรุ่นอยู่เพราะในประเทศเหล่านี้หลังจากกรณีหวู่ฮั่นแล้ว โรคยังไม่มีโอกาสได้แพร่กระจายอย่างเป็นเนื้อเป็นหนังเลยหลัง ถ้าเผลอเมื่อไหร่ก็พลั้วะ..ตะลุ่ง ตุ้ง ฉ่าง

     เห็นภาพอย่างนี้แล้วคุณซึ่งทำมาหากินอยู่กับนักท่องเที่ยวจากทั่วโลก คุณจะไปหากินกับคนจากประเทศไหนละครับ นอกจากคนจากอัฟริกา

     แล้วหากโฟกัสที่สามเขตที่โรคกำลังขยายตัวอย่างระเบิดระเบ้อ คืออเมริกาสีเหลือง ยุโรปสีเขียว และเอเซียตะวันออกเฉียงไต้สีม่วง สีม่วงนั่นแหละคือเอเซียตะวันออกเฉียบใต้ซึ่งตามแบบการนับของ WHO ก็รวมไทย ขนาบบนด้วยอินเดีย ขนาบล่างด้วยอินโดนีเซีย พี่ไทยเราอยู่ตรงกลาง จากอินเดีย ลงพม่าก็มาถึงไทย จากอินโดขึ้นมาเลย์ก็เข้าหาดใหญ่ อย่างนี้เขาไม่เรียกโรคสงบนะครับ เขาเรียกว่าโรคจับไข่สั่น คือสั่นด้วยความกล้วว่าเมื่อไหร่ไทยจะ..พลั้วะ ตะลุ่ง ตุ้ง ฉ่าง

     เออ คุณรู้อย่างนี้แล้วหากตัวคุณเองเป็นลุงตู่คุณจะทำอย่างไรละครับ หิ หิ 

     คุณจำบทความที่ผมเขียนฉบับแรกได้ไหม ว่าถ้าเรา lockdown ประเทศ หมายถึงว่าเราเลือกยุทธศาสตร์กดโรค (suppression) เราจะต้องปิดประเทศจนวัคซีนมา ซึ่งผมก็บอกเวลาไปตามข้อมูลที่มีอยู่ตอนนั้นแล้วว่า 18 เดือนเป็นอย่างเร็ว (นับจากมีค. 63) บังเอิญการรบในสมรภูมิโควิด19 นี้ยุทธศาตร์จะเปลี่ยนกลางคันไม่ได้เสียด้วยจนกว่าจะเห็นดำเห็นแดงกันเสียก่อน เพราะถ้าเปลี่ยนก็จะโดนอัดแบนทั้งสองด้าน ด้านหนึ่งโดยการป่วยและตายของผู้คน อีกด้านหนึ่งโดยประชาทัณฑ์  

     ดังนั้นสำหรับโรคโควิด19 ณ วันนี้ คำแนะนำของผมที่จะให้แก่คุณมีอย่างเดียว คือนั่งจับไข่สั่นรอไปก่อนจนกระทั่งวัคซีนมา ถ้าวัคซีนมาไม่ได้ในเวลาอันสมควร คือ 18 เดือน ถึงตอนนั้นเราค่อยมาคิดว่าจะเปลี่ยนยุทธศาสตร์จากการกดโรคไปเป็นการยั้งโรค (mitigation) คือค่อยๆปล่อยให้โรคระบาดให้คนป่วยและตายแต่พองามพอให้ระบบการแพทย์รับมือได้ไปจนกว่าโรคมันสะใจแล้วสงบลงไปเอง จะต้องทำอย่างนั้นหรือไม่ นั่นเป็นเรื่องอนาคต เอาไว้ให้ครบ 18 เดือนแล้ววัคซีนมาไม่ได้ก่อน ถึงตอนนั้นผมรับปากกับคุณว่าจะเขียนจดหมายหาลุงตู่อีกหน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. WHO. Weekly Epidemiological Update: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) 12 October 2020. Accessed on 14 Oct 2020 at https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20201012-weekly-epi-update-9.pdf

12 ตุลาคม 2563

(เรื่องไร้สาระ12) ผจญภัยแบบใกล้บ้าน


    คงเป็นเพราะอกหักจากการที่พายุโนอึลทำให้ไม่ได้ไปผจญภัยที่ภูสอยดาวหรืออย่างไรก็ไม่ทราบ วันหนึ่งจึงเกิดคำถามขึ้นในใจผมว่า


     "คำว่า "ผจญภัย" หรือ adventure นี้มันคืออะไร"

     คำตอบที่ตอบให้ตัวเองคือมันก็หมายถึง ประสบการณ์ที่ตื่นเต้นไม่ปกติธรรมดา และหมายความรวมถึงความมีใจกล้าเสี่ยงที่จะทดลองวิธีการ ไอเดีย หรือประสบการณ์ใหม่ๆด้วย

     "แล้วทำไมคนถึงชอบการผจญภัย"

     ก็เพราะการผจญภัยทำให้ลืมความคิดอันเป็นการรีไซเคิ้ลความจำบูดๆเก่าๆ หันไปจดจ่ออยู่กับความตื่นเต้นเร้าใจจากของใหม่ที่ไม่ปกติธรรมดาขณะนั้น การผจญภัยจึงนำมาซึ่งความสุขตรงที่ได้ถอยหนีออกจากความคิดเก่าๆบูดๆซ้ำๆซากๆนี่เอง 


     "ถ้าการผจญภัยเป็นเพียงประสบการณ์ หมายความว่ามันก็เหมือนประสบการณ์อื่นใดทั้งหลาย ตรงที่มันล้วนเกิดขึ้นที่ในหัวหรือในใจของเราเองทั้งหมดทั้งสิ้นใช่ไหม" 


     
ใช่แล้ว ทุกประสบการณ์ล้วนเกิดขึ้นและดับไปที่ในใจของเรา ตอบตัวเองแล้วก็ถึงบางอ้อเองว่า เออ..ถ้างั้นจะรอให้โควิด19 จบเพื่อเดินทางไปท่องเที่ยวแบบไปไกลสุดหล้าฟ้าเขียวทำไมละ หากทำความเข้าใจนัยยะของการผจญภัยให้ดี หัวใจของมันไม่ใช่การเดินทางไกล แต่เป็นประสบการณ์ที่เกิดการรับรู้ขึ้นที่ใจ การรับรู้นั้นเกิดขึ้นเมื่อไหร่ มันเกิดขึ้นที่เดี๋ยวนี้นะ ดังนั้นการผจญภัยก็เกิดขึ้นได้ทุกโมเมนต์ในชีวิต ไม่ใช่เฉพาะเมื่อได้เดินทางไกลแบบสุดหล้าฟ้าเขียว ขอเพียงแต่ให้เปิดรับอะไรในชีวิตที่จะเข้ามาหาในแต่ละโมเมนต์ด้วยทัศนคติว่ามันเป็น wonder เป็นความมหัศจรรย์ ตั้งใจรับรู้ว่า



อีกหนึ่งนาทีข้างหน้าจะเกิดอะไรขึ้นอย่างจดจ่อตื่นตัว แค่นี้ก็เข้าสู่โหมดของการผจญภัยได้แล้ว 


     และก็ในเมื่อการผจญภัยมันเกิดขึ้นที่ใจ ไม่ใช่เกิดขึ้นที่สถานที่ แล้วทำไมไม่ผจญภัยเสียที่ใกล้บ้านนี่ละ จะรอไปให้ไกลถึงเมืองนอกเมืองนาทำไม ใช่แล้ว..ผจญภัยแบบใกล้บ้าน อะไรก็ได้เล็กๆน้อยๆที่ทำให้เกิดความตื่นเต้น กลัวนิดๆ อยากรู้หน่อยๆ ในชีวิตประจำวันนี่แหละ ยกตัวอย่างเช่นอากาศเย็นๆ แค่อาบน้ำเย็นโดยไม่ยอมเปิดเครื่องทำน้ำอุ่น นี่ก็เป็นการผจญภัยที่สนุกแล้ว อย่างอื่นที่สนุกสนานอีกมาก ในสถานที่เดิมๆ ในชีวิตเดิมๆที่เต็มไปด้วยการทำงานตามปกตินี่เลย ทำไมไม่ลองดูละ..ผจญภัยแบบใกล้บ้าน 



     อามิตตาภะ พุทธะ โยม..เมื่อปัญญาญาณส่องสว่างให้เห็นแล้วจะไม่เดินตามเชียวหรือ หิ..หิ 

เย็นวันนี้พอสอนแค้มป์ RDBY17 เสร็จแล้วผมจึงไปเอาเต้นท์ออกมากางที่สนามหน้าบ้านมวกเหล็ก อากาศหนาวเย็น ภูเขาสวย ฟ้าสะอาด ช่วยให้การผจญภัยสมจริงดีเชียว ตกค่ำก็เอาโคมไฟเดินป่าออกมาส่อง สำรวจรอบๆเต้นท์ เอาไฟฉายที่ต้องปั่นไฟด้วยมือออกมาทดลองใช้ มุดเข้ามุดออกเต้นท์ ชวนหมอสมวงศ์มานั่งเล่นที่หน้าเต้นท์ กะว่าคืนนี้จะนอนเต้นท์เสียหน่อยหลังจากที่ไม่ได้นอนเต้นท์มาเกือบยี่สิบปีแล้ว ฮี่..ฮี่ ยังไม่ทันได้นอนเต้นท์จริงๆก็เกิดประสบการณ์ที่ตื่นเต้นเร้าใจให้สัมผัสได้แล้ว นี่แหละการผจญภัย มันเวอร์คจริงๆนะคุณ..ผจญภัยแบบใกล้บ้าน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

     


11 ตุลาคม 2563

พยายามวางความคิด แต่ไม่สำเร็จ

อจ.คะ

ช่วงนี้กลับมามีความคิดแบบวกวน เครียดไม่รู้สาเหตุ กลัวตัวเองจะเป็นโรคนู่นนี่ (สงสัยรู้เยอะไปหน่อย) พยายามกลับมาดูความคิดตัวเอง แต่พอดูทีไร โดนลากไปกับมันทุกที เหม่อ ทำงานไม่effectiveเลยค่ะ พอมีความรู้สึกว่าไม่อยากคิดวกวน ไม่อยากเครียด มันก็อยากจะร้องไห้ เหมือนหนีไม่พ้น555 อ่านของ อจ มาตลอด และกำลังพยายามทำ อยากทราบว่าเวลารู้ว่าคิดหรือเครียด เราก็แค่รู้ว่ามันมานะ และกลับมาที่ฉันรู้ตัวอยู่หรือเปล่าใช่มั้ยคะ คือรำคาญมาก พอซักพักก็กลับไปคิดหรือรู้สึกไม่ดีอีก ไม่รู้เมื่อไหร่จะปล่อยวางได้สักที 

อจ หนูรบกวนขอถามเพิ่มอีก 1 คำถามค่ะ วันนี้ตอนอยู่เวร ช่วงว่างๆ หนูลองนั่งสมาธิดูในห้องพัก จับที่ลมหายใจ ความคิดมันวอกแวกเร็วกว่าเสียงซะอีก จับไปจับมา เหมือนลมหายใจหายไป หนูตกใจมากเลยค่ะ เลยรีบออกจากสมาธิ กลัว ไม่รู้ว่าถ้าจับลมหายใจไม่ได้ต้องทำยังไงต่อดีคะ ตกใจมาก

ด้วยความเคารพ หนูอยากไป SR มากเลยค่ะ 

แต่ปีนี้เค้าบอกว่าเต็มแล้ว 😢😢

ขอบพระคุณ อจมากนะคะ
Intern2 จากภาคเหนือค่ะ

..............................................................

ตอบครับ

    คุณหมอมีอะไรในใจเขียนมาหานั้นดีแล้ว ผมจะตอบให้ทีละประเด็นเท่าที่นึกได้นะ

      ประเด็นที่ 1. พลังอำนาจของความคิดได้ไปจากความสนใจ 

     อย่างน้อยก็ดีแล้วที่คุณหมอรู้จักความคิด รู้ว่าความกลัวตัวเองจะเป็นโรคนู่นนี่เป็นความคิด รู้ว่าความคิดไม่ใช่เป็นตัวคุณเอง เพียงแต่ว่าคุณยังไม่เจนจัดในการสังเกตหรือการดูความคิด ดูทีไรก็โดนดูดเข้าไปอยู่ในความคิดทุกที คุณใช้คำว่าดูความคิดตัวเองทีไรก็โดนลากไปกับมันตลอด ฟังดูคุณสรุปได้เบ็ดเสร็จแล้วว่าความคิดมันมีพลังอำนาจ และคุณสยบอยู่ภายใต้อำนาจของมัน

     แท้จริงแล้วความคิดได้อำนาจจากความสนใจ (attention) ของคุณ ความสนใจนี้มันเป็นเสมือนแขนของความรู้ตัว ความรู้ตัวก็คือการที่เราตื่นอยู่สามารถรับรู้อะไรได้นี้มันมีพลังอำนาจมหาศาล พลอยทำให้ความสนใจซึ่งเป็นแขนของมันมีพลังอำนาจไปด้วย แต่ความสนใจของคุณไปจมหรือไปขลุกอยู่กับความคิด ทำให้คุณรู้สึกว่าความคิดช่างมีอำนาจมหาศาลจนคุณทำอะไรมันไม่ได้ ผมจะบอกว่าคุณให้อำนาจนั้นแก่ความคิดไปเอง โดยปล่อยให้ความสนใจไปขลุกอยู่ในความคิด เพียงแค่คุณถอยความสนใจออกมาเสียจากความคิด ความคิดก็หมดอำนาจอย่างสิ้นเชิงแล้ว

     ประเด็นที่ 2. การจะถอยความสนใจออกจากความคิด ต้องหาที่จอดให้มัน

     คุณพยายามดูความคิดแล้วถูกมันดูดไปกับมันทุกที คุณพูดถูกแล้ว ความจริงมันเป็นแรงดูดของความสนใจที่ไปดูดความคิดต่างหาก เพราะความสนใจมีธรรมชาติว่าหากคุณไม่มีพลังมากพอแล้วคุณจะจับมันให้อยู่ว่างๆนิ่งๆไม่ได้หรอก มันจะต้องดูดอะไรสักอย่างที่ใกล้มัน ดังนั้นคุณอย่าเพิ่งไปดูความคิด อย่าเพิ่งพาความสนใจเข้าใกล้ความคิด เหมือนคนอดเหล้าอดบุหรี่ใหม่ๆอย่าเพิ่งเข้าใกล้เหล้าเข้าใกล้บุหรี่ ให้คุณหาอะไรให้มันดูดแทนความคิด อะไรที่ง่ายที่สุดก็คือลมหายใจของคุณนี่แหละ คุณถอยความสนใจออกมาจากความคิดมาจดจ่ออยู่กับลมหายใจ หายใจเข้ารู้ตัวว่าหายใจเข้า หายใจออกรู้ตัวว่าหายใจออก ใหม่ๆความสนใจมันไม่ยอมอยู่กับลมหายใจ มันคอยจะหนีกลับไปกอดความคิดซึ่งเป็นคู่ขาเก่าของมัน 

     ถ้าการจดจ่ออยู่กับลมหายใจมันดึงความสนใจออกมาจากความคิดไม่ได้ ให้คุณใช้เสียงช่วย พวกโยคีเรียกว่ามันตรา จะเป็นเสียงพูดในใจ หรือเสียงพูดออกมาดังๆก็ได้ ถ้าคุณเป็นชาวพุทธทำแบบที่พระตามวัดเขาสอนให้บริกรรมพุทโธก็ได้ หายใจเข้าพูดว่าพุทธ หายใจออกพูดว่าโธ ถ้าความคิดมันยังเจาะยางเข้ามาได้ ให้คุณออกเสียงดังๆ หายใจเข้าพุทธดังๆ หายใจออกโธดังๆ ถ้าความคิดยังเจาะยางเข้ามาได้อีก คราวนี้คุณออกเสียงดังๆด้วย เบิ้ลถี่ๆรัวๆเร็วๆจนความคิดไม่มีช่องเสียบเข้ามาเลยด้วย แบบว่า

     หายใจเข้า พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ

     หายใจออก พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ พุทโธ

     หรือถ้าไม่ชอบศาสนาอะไรเลย ก็ท่องสูตรคูณเอาก็แล้วกัน 

     สองหนี่งสอง สองสองสี่ สองสามหก..

     ยิ่งความคิดมาถี่ก็ยิ่งท่องดังและเร็ว เอาจนความคิดเจาะเข้ามาไม่ได้ 

     พอความคิดมันห่างไป คุณก็พูดคำพูดให้ห่างไป ห่างไป จนไม่ต้องพูด ตามดูลมหายใจอย่างเดียว

     ประเด็นที่ 3. การส้งเกตความคิด จะทำได้ก็ต่อเมื่อความคิดเกิดขึ้นแล้ว

    ถ้าความสนใจของคุณอยู่กับลมหายใจได้อยู่ คุณไม่ต้องไปสังเกตความคิด เหมือนคนอดเหล้า ไม่ต้องเดินผ่านหน้าร้านเหล้า แต่มันจะมีหลายโมเมนต์มากที่คุณคิดว่าความสนใจของคุณอยู่กับลมหายใจอยู่ดีๆแท้ๆ แต่มันหนีไปอยู่กับความคิดเสียตั้งแต่เมื่อไหร่ไม่รู้ บางทีคุณนั่งจนเจ็บก้นโดยที่ความสนใจไปอยู่กับความคิดตลอดโดยคุณไม่รู้ตัว ตรงนี้คุณต้องทำเป็นขั้นตอน

     ขั้นที่ 1. คุณอาศัยตัวช่วย เช่นตั้งแอ็พมือถือเช่น mindfulness bell ให้ตีกระดิ่งหรือตีระฆังเป็นช่วงๆ ทุกหนึ่งนาทีบ้าง ทุกสองนาทีบาง พอระฆังตีทีหนึ่ง ก็ถือว่ามันเตือนคุณให้ถามตัวเองทีหนึ่งว่า

     "ฉันรู้ตัวอยู่หรือเปล่า"

     การจะตอบคำถามนี้ได้คุณก็ต้องไปตามหาว่าความสนใจมันไปขลุกอยู่ที่ไหน ซึ่งแน่นอนคุณจะพบแว้บแรกว่ามันไปขลุกอยู่ในความคิด ถ้าแรงดึงดูดให้ความสนใจของคุณออกมายังไม่แข็งแรง คุณไม่ต้องไปดูว่ามันกำลังคิดเรื่องอะไร ให้คุณหลับหูหลับตาลากเอาความสนใจกลับมาอยู่กับลมหายใจทันที เพื่อจะให้ตอบตัวเองได้ว่าคุณรู้ตัวอยู่ ระฆังตีทีหนึ่ง ก็ทำอย่างนี้ทีหนึ่ง 

     ขั้นที่ 2. พอคุณชักมีพลังสมาธิมากเข้า หมายความว่ามีพลังจะดึงดูดความสนใจเอาไว้กับลมหายใจมากเข้า คราวนี้คุณไม่ต้องรอให้ระฆังตี ให้คุณถามตัวเองเป็นช่วงๆเองเลยว่าฉันรู้ตัวอยู่หรือเปล่า แล้วพยายามตอบคำถามนั้นโดยการไปตามหาความรู้ตัวกลับบ้านอีก 

     ขั้นที่ 3. พอมีพลังมากขึ้นไปอีก เมื่อถามตัวเองว่าฉันรู้ตัวอยู่หรือเปล่าแล้ว ขณะที่คุณไปตามลากเอาความรู้ตัวออกมาจากความคิด คราวนี้อนุญาตคุณอ้อยอิ่งอยู่หน้าบ้านความคิดได้สองแว้บ แว้บแรกรู้ว่ามัน (ความสนใจ) ไปขลุกอยู่กับความคิด แว้บที่สองอนุญาตให้ดูว่ามันคิดเรื่องอะไร ถ้ามันคิดฟุ้งสร้านขอกแขกขอกแขกไม่รู้เรื่องอะไร ให้รีบลากความสนใจกลับมาอยู่กับลมหายใจเลย ไม่ต้องพยายามเข้าไปสอบสวนประเด็นหรือตั้งชื่อเรื่องให้ความคิดขอกแขกขอกแขกนั้น แต่ถ้ามันกำลังคิดเรื่องที่เป็นเรื่องเป็นราวชัดเจนอยู่ แล้วให้ดูว่ามันคิดเรื่องอะไร เอาแต่หัวเรื่องนะ อย่าเอาเนื้อเรื่อง พอรู้หัวเรื่องแล้วก็รีบลากมันกลับมาอยู่กับลมหายใจ พูดง่ายๆว่าเป็นการแอบดูแบบลวกๆอย่าให้เจ้าของบ้านเขาทันเห็น

     ขั้นที่ 4. เมื่อมีพลังสมาธิมากขึ้นไปอีก คราวนี้อนุญาตให้คุณอยู่หน้าบ้านความคิดได้สามแว้บ แว้บแรกดูว่ามันไปขลุกอยู่กับความคิด แว้บที่สองดูว่ามันคิดเรื่องอะไร แว้บที่สามดูให้เห็นคาตาว่าความคิดนั้นมันสลายตัวไปต่อหน้าคุณ เพราะมันเป็นธรรมชาติของความคิด ว่าถ้าคุณเฝ้าดูม้นอยู่ข้างนอก ไม่เข้าไปขลุกข้างใน ความคิดนั้นม้นจะสลายไปต่อหน้าคุณ พอมันสลายไปแล้วคุณก็กลับมาอยู่กับลมหายใจ อย่าอ้อยอิ่งอยู่ตรงนั้นเพื่อรอว่าจะมีความคิดใหม่อะไรมานะ เพราะนั้นเป็นการตั้งต้นคิดอีกแล้ว ไม่ใช่การสังเกตความคิดเสียแล้ว

     ทั้งสี่ขั้นตอนนี้คือชั้นเชิงการสังเกตหรือการดูความคิด
 
     ประเด็นที่ 4. การฝึกวางความคิดควรเริ่มด้วย meditation ก่อน

    จริงอยู่ การตามดูลมหายใจคุณทำได้ทุกเวลานาทีที่ตื่นอยู่ คนอื่นเขาจะว่าการนั่งหลับตาไม่จำเป็นคร่ำครึโบราณและเสียเวลาเปล่าเพราะไม่มีความท้าทายในชีวิตจริงจะเอาไปใช้ประโยชน์อะไรได้ ใครจะว่ายังไงก็ช่างเขาเถอะ ผมไม่รู้เรื่องกับเขาด้วยเพราะผมไม่เคยมีประสบการณ์อย่างเขา ผมจึงแชร์กับคุณได้แต่ประสบการณ์ที่ผมเคยมี คือสำหรับมือใหม่หัดขับอย่างคุณผมแนะนำว่าให้คุณขยันนั่งสมาธิ (meditation) ทุกวัน เพราะการนั่งสมาธิเป็นการฝึกเตะบอลในสนามที่ไม่มีนักเตะคนอื่นหรือทีมคู่แข่งมารบกวน ทำให้ฝึกซ้ำๆซากๆได้ง่ายไม่ต้องกลัวคนอื่นเขารำคาญหรือค่อนแคะเอา เมื่อคุณเตะคนเดียวจนเก่งคุณค่อยไปเข้าสนามที่มีนักเตะร่วมทีมและนักเตะคู่แข่งก็ได้ ซึ่งนั่นก็คือชีวิตประจำวัน ดังนั้นให้คุณฝึกนั่งสมาธิทุกวันๆก่อน วันละเป็นชั่วโมงได้ยิ่งดี ไม่ได้ชั่วโมงก็เอาครึ่งชั่วโมงก่อนนอน ถ้าง่วงหลับไปเสียก่อนก็แล้วไป แต่ขอให้ตั้งใจตั้งเวลาฝึกก่อนนอนอย่างน้อยครึ่งชั่วโมงไว้ก่อน
 
    ประเด็นที่ 5 . เมื่อความคิดหมด ลมหายใจจะหายไป

    เป็นธรรมชาติว่าในการตามดูลมหายใจนี้ จะมีความรู้ตัวคือตัวเราเป็นผู้สังเกต มีลมหายใจเป็นสิ่งที่ถูกสังเกต โดยมีความคิดคอยแยงเข้ามาก่อกวนเป็นระยะๆ แต่มันจะหมดแรงแยงและค่อยๆถูกกันห่างออกไปๆ จนในที่สุดความคิดจะหมดลง เหลือแต่ความรู้ตัวในฐานะผู้สังเกตและลมหายใจในฐานะสิ่งที่ถูกสังเกต ตอนนี้มีเหลืออยู่แค่สองนะ (duality) คือผู้สังเกต กับสิ่งที่ถูกสังเกต

     เอ้า คราวนี้ตั้งใจฟังให้ดีนะ เป็นธรรมชาติอีกเหมือนกัน ว่าความรู้ตัวนี้แท้จริงแล้วมันมีธรรมชาติเป็นความสามารถรับรู้อันกว้างใหญ่ไร้ขอบเขต ซึ่งทุกสรรพสิ่งที่มันสังเกตรับรู้ได้จะเกิดขึ้นในความรู้ตัวนี้แหละ และดับไปในความรู้ตัวนี้แหละ เพราะว่าแท้จริงแล้วสิ่งที่ถูกสังเกตทั้งหลายนั้นก็คือความรู้ตัวนี้นั่นเอง อย่าเพิ่งงงนะ ผมอธิบายเพิ่มให้หน่อยก็ได้ว่าเพราะทุกสิ่งทุกอย่างที่เราสังเกตรับรู้ได้ ไม่ว่าจะเป็นลมหายใจก็ดี ร่างกายก็ดี หรือแม้กระทั่งโลกทั้งใบนี้ก็ดี แท้จริงแล้วล้วนเป็นแค่ "ประสบการณ์" ที่เกิดขึ้นในความรู้ตัว และดับหายไปในความรู้ตัว งงไหมเนี่ย เหมือนคุณมองเห็นแฟนคุณเงี้ยะ คุณไม่ได้เห็นเขาที่บนม้านั่งตรงโน้นนะ แต่คุณเห็นเขาจากเม็ดโฟตอนของแสงสะท้อนที่ตกกระทบตัวเขาแล้วสะท้อนมาตกที่จอประสาทตาของคุณ แล้วเซลโฟโตรีเซพเตอร์ที่เรตินาเปลี่ยนโฟตอนเป็นสัญญาณไฟฟ้า วิ่งไปตามเส้นประสาทเส้นที่สามไปยังสมอง ไปสร้างเป็นภาพขึ้นในความรู้ตัวของคุณ ดังนั้นการที่คุณเห็นแฟนของคุณ เป็นเพียงประสบการณ์ที่เกิดขึ้นที่ข้างในความรู้ตัวของคุณ ไม่เกี่ยวอะไรกับแฟนคุณตัวเป็นๆที่นั่งโด่ๆอยู่โน่นเลยนะ งงแมะ ถ้างงก็ไม่เป็นไร เพื่อให้การประชุมนี้จบได้ก่อนเวลานอนของผม ขอให้คุณยอมงงต่อไปก่อน 

     ที่ผมพูดกำกวมน่างุนงงนี้ความจริงผมตั้งใจจะพาคุณมาสู่ธรรมชาติภายในอีกอันหนึ่งของมนุษย์เรา ก็คือเมื่อสังเกตอะไรไปอย่างจดจ่อต่อเนื่องลึกลงไป ลึกลงไป ลึกลงไป ท้ายที่สุดทั้งสิ่งที่ถูกสังเกต และผู้สังเกต จะกลายเป็นสิ่งเดียวกัน คราวนี้เหลือหนึ่งแล้วนะ (non-duality) ไม่ได้หมายความว่ามันมาหลอมรวมกันนะ แต่เพราะจริงๆแล้วมันก็เป็นสิ่งเดียวกันมาแต่ไหนแต่ไรแล้ว เพียงแต่มีความคิดมาทำให้มันดูเหมือนเป็นคนละสิ่งเท่านั้น วุ้ย..ย ตรงนี้เข้าใจยาก (ซ่อยสันแน ซ่อยสันแน่ สันพืดบ่อถืก หิ หิ) เอาเป็นว่ามันเป็นธรรมชาติที่เมื่อสังเกตลมหายใจไปในขณะที่ไม่มีความคิด ท้ายที่สุดลมหายใจจะหายไป เหลือแต่ความรู้ตัวโด่เด่เดียวดายอยู่ในความว่าง เงียบ นิ่ง อันกว้างใหญ่ไร้ขอบเขต อ้า..า นี่คุณใกล้จะบรรลุธรรมซะแล้วสิ ฮิ..ฺฮิ อย่าเพิ่งหนีไปไหน ให้จุ่ม หรือแช่ หรืออาบอยู่ในความรู้ตัวที่ว่าง เงียบ นิ่ง แต่ตื่นอยู่นี้ให้ได้นานที่สุด อย่าไปสนใจอะไรอย่างอื่น แม้ความคิดจะบอกคุณว่าเฮ้ย เฮ้ย ไม่มีลมหายใจ จะตายแล้วนะ ก็อย่าไปหลงกลมัน แม้คนไข้จะเอะอะกันที่ข้างนอกว่าหมอเวรหายไปไหนว่ะก็ช่างพวกเขาก่อน เพราะตอนนี้กำลังเข้าไคล อย่าเพิ่งถอยไปไหน 

     เมื่อจุ่ม หรือแช่ อยู่ในความรู้ตัวที่ตื่น ว่าง นิ่ง เงียบ นี้ได้นานพอ มันจะมีพลังงานไหลเข้ามา พลังงานนี้มันมีสองด้านหรือสองหน้านะ ด้านหนึ่งเป็นพลังงานแบบทำให้เรารู้สึกซู่ซ่า รู้สึกดี แต่อีกด้านหนึ่งมันเป็นพลังปัญญา เขาเรียกว่า intuition หรือ wisdom หรือปัญญาญาณ นี่แหละที่เขาเรียกว่าสมาธิทำให้เกิดปัญญา คือพลังงานนี้มันจะค่อยๆบอก "ใบ้" หรือชี้นำคุณให้เห็นความจริงในชีวิตที่คุณติดขัดอยู่ไปทีละประเด็น ทีละประเด็น เหมือนคุณนั่งดูหนังซีรีส์โดยคุณไม่ต้องคิดอะไร ดังนั้นอย่าไปพยายามคิดหรือไตร่ตรองพิจารณาอะไรทั้งสิ้น ปัญญาญาณจะชี้ให้คุณเห็นเอง คุณได้แต่ผงกหัวเออ..จริงแฮะ เออ..จริงแฮะ อย่างเดียว แต่นี่ไม่ได้หมายความว่าคุณบรรลุธรรมหรือหลุดพ้นจากความคิดงี่เง่าของคุณได้เบ็ดเสร็จแล้วนะ ยัง..ยังอีกไกล ปัญญาญาณเป็นเพียงกระพี้ของเรื่อง ไม่ใช่แก่นของเรื่อง แต่มันก็เป็นอะไรที่มีประโยชน์มากเพราะมันชี้ให้คุณเห็นสิ่งต่างๆตามที่มันเป็น ไม่ใช่เห็นตามที่คุณคิด อย่างไรก็ตาม ถ้าคุณไม่เจนจัด ปัญญาญาณก็ปัญญาญาณเถอะ มันก็พาคุณเข้าป่าได้เหมือนกัน 

     หากมาถึงตรงนี้ได้ก็ถือว่ามาได้ไกลมากแล้ว เอาแค่นี้ก่อน อย่าเพิ่งไปสนใจอะไรที่อยู่ไกลกว่านี้ ที่เหลือคุณหมอจะรู้ทางไปต่อเอง

     ผมชักจะง่วงแล้ว พรุ่งนี้ต้องไปสอนผู้ป่วยในแค้มป์ RDBY ต้องจบละ ให้คุณหมอตั้งใจฝึกไปนะ ชีวิตทางโลกก็ดำเนินไป การฝึกสมาธิก็ฝึกไป แล้วถ้าติดขัดอะไรให้เขียนมาอีก เรื่องมาเข้า SR ถ้าปีนี้เต็มก็จองล่วงหน้าไว้กับน้องเขาได้ มาต้นปีหน้าก็ไม่ช้าอะไรนี่ ในระหว่างนี้ให้ฝึกเอาประสบการณ์เยอะไว้ก่อน พอมาเข้า SR แล้วจะได้ประโยชน์มากขึ้น แต่ถึงมีเหตุให้มาไม่ได้ก็ไม่เป็นไร ก็ไม่ต้องมาก็ได้ เพราะการจะหลุดพ้นจากกรงจองจำที่ทำด้วยความคิดที่คุณกอดไว้เอง มันสำคัญที่ตัวคุณ คุณต้องคลายอ้อมแขนปล่อยความคิดนั้นลงเอง ไม่ใช่ว่าผมจะวางสิ่งที่คุณกอดไว้ลงแทนคุณได้เสียเมื่อไหร่

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

10 ตุลาคม 2563

เม็ดเลือดขาวต่ำ 2,100 แต่ไม่ป่วย มีอะไรแมะ

 เรียน อ.สันต์

รบกวนสอบถามอาจารย์ค่ะ หนูเป็นแพทย์ค่ะ อายุ53ปี routine check upทุกปีมานาน 10 กว่าปีแล้วค่ะ ที่จะถามคือ CBC -​มี WBC ต่ำมากตลอดค่ะ 2100-3200, ANC 1200-1700, RBCปกติ,​ Plt. low normal 170,000-200,000, blood smear morphology ปกติค่ะ (แนบผลcbcให้ดูเป็นตัวอย่างบางปีนะคะ)​ สุขภาพดีแข็งแรงค่ะ สส.นน.-ปกติ แทบไม่ค่อยเป็นหวัดหรือติดเชื้อง่ายค่ะ 10 กว่าปีก่อนเคยเจาะเลือด work up เพิ่มเติมที่จุฬา (hemato) ผลปกติค่ะ หลังจากนั้นก็ f/u ทุกปีมาตลอด (ไม่ได้ทานยาหรืออาหารเสริมอะไรก่อนจะมีwbcต่ำนะคะ) คิดเองว่าที่ wbc ต่ำน่าจะเป็น normal variants ค่ะ แต่ลองเสิร์จข้อมูลดูเองก็ไม่ค่อยเจอเท่าไหร่ค่ะ เลยอยากสอบถามอาจารย์ว่ามีคนเป็นแบบนี้เยอะไหมคะและมีอะไรต้องระวังเป็นพิเศษไหมคะ

ขอบคุณ​มากค่ะ​

พญ. ...

........................................................................

ตอบครับ

     ปัญหาที่คุณหมอยกมานี้ คนไข้เขาก็มีปัญหากันเป็นประจำ ผมเองเคยส่งคนไข้ไปเจาะตรวจไขกระดูกสองรายเพราะไม่สบายใจเรื่องเขาเม็ดเลือดขาวต่ำระดับสองพันต้นๆ แต่ผลการเจาะตรวจไขกระดูกก็ไม่มีอะไรผิดปกติ ดังนั้นค่าปกติของเม็ดเลือดขาวที่วงการแพทย์วางไว้ที่ไม่ให้ต่ำกว่า 4,000 นั้นผมว่ามันน่าจะต้องเปลี่ยน ที่ผมว่านี่ไม่ได้ว่าเอาลอยๆนะ แต่มันม​ีหลักฐานวิจัยหลายชิ้นที่บ่งชี้ว่าค่าปกตินี้มันให้ไว้สูงเกินไปจนไม่มีประโยชน์อะไร ตัวอย่างเช่น เมื่อสามสี่ปีก่อนมีงานวิจัยใหญ่อยู่คู่หนึ่งให้ผลเหมือนกัน คืองานวิจ้ย CALIBER ที่อังกฤษ และงานวิจัย PREDICT ที่นิวซีแลนด์ ทั้งสองงานนี้มุ่งดูความสัมพันธ์ระหว่างจำนวนเม็ดเลือดขาวกับอัตราตายรวมในคนผู้ใหญ่จำนวนนับรวมสองงานวิจัยก็เป็นล้านคน และตามกันนาน 5-8 ปี ผมเอากร๊าฟที่ได้จากสองงานวิจัยนี้มาลงให้คุณหมอดูด้วย เส้นจุดไข่ปลาคือพวกเม็ดเลือดขาวสูงผิดปกติ เส้นแดงคือพวกเม็ดเลือดขาวต่ำกว่าปกติ ส่วนเส้นขีดต่อขีดคือพวกเม็ดเลือดขาวปกติ ผลที่ได้จะเห็นว่าพวกเม็ดเลือดขาวสูงกว่าปกตินั้นอัตราตายสูงขึ้นกว่าพวกเม็ดเลือดขาวปกติชัดเจนแน่นอน แต่พวกเม็ดเลือดขาวต่ำกว่าปกตินั้นอัตราตายกลับไม่ได้ต่างจากพวกระดับเม็ดเลือดขาวปกติอย่างมีนัยสำคัญเลย นี่ขนาดนับรวมคนที่เป็นโรคเจ๋งๆเหน่งๆอย่างเอดส์และมะเร็งไขกระดูกแล้วด้วยนะอัตราตายยังไม่ต่างจากคนที่เม็ดเลือดขาวปกติเลย ดังนั้นพูดง่ายๆว่าจากสองงานวิจัยนี้นัยสำคัญของเม็ดเลือดขาวต่ำนั้นจริงๆแล้วไม่มี เหมือนกับสมัยหนึ่งที่แพทย์ชอบบอกคนไข้ว่าเป็นโรคความดันเลือดต่ำโดยที่เราก็รู้ๆกันอยู่ว่านัยสำคัญของโรคความดันเลือดต่ำนั้นจริงๆแล้วไม่มี

     อีกอย่างหนึ่งมันมีประเด็นของชาติพันธ์และพันธุกรรมด้วย สมัยที่ผมเป็นศัลยแพทย์เยี่ยมเยือนที่โรงพยาบาลบริกแฮมแอนด์วีแมน (สหรัฐฯ) ถ้าคนไข้ผู้หญิงผิวสีมาแอ็ดมิทแล้วมีเม็ดเลือดขาวต่ำผิดปกติ หมายความว่า absolute neutrophil count (ANC) ต่ำกว่า 1,500 หากไม่มีอาการอะไรบ่งชี้จะไม่มีการสืบค้นเพิ่มเติมอะไรให้ยุ่งยากทั้งสิ้น เพียงแค่เขียนคำวินิจฉัยห้อยไว้ในลำดับท้ายๆว่า "เม็ดเลือดขาวต่ำตามชาติพันธ์" หรือ Benign Ethnic Neutropenia ก็เป็นที่รู้กันว่าโอแล้ว ซึ่งงานวิจ้ยหลายแหล่งก็ยืนยันไปทางเดียวกันว่าคนผิวสี (อัฟริกัน) และคนตะวันออกกลางเป็นแบบนี้เสีย 25% to 50% 

     แต่ตราบใดที่วงการแพทย์ยังไม่เปลี่ยนมาตรฐานค่าปกติของเม็ดเลือดขาว ถ้ามีคนไข้เม็ดเลือดขาวต่ำมาผมก็ยังคงต้องส่งตรวจเพิ่มเติมสืบค้นไปตามสูตรแม้จะรู้ว่าทำให้คนไข้เจ็บตัวฟรีก็ต้องทำ วิธีที่ผมใช้อยู่ทุกวันนี้เมื่อมีคนไข้เม็ดเลือดขาวต่ำมาเข้ามือ คือ

     1. ผมจะเริ่มด้วยการค้นหายาที่มีผลกดเม็ดเลือดขาวก่อน ถ้าเจอก็หาเรื่องหยุดยานั้นเสีย ตัวที่ผมเพ่งเล็งมากเป็นพิเศษตามลำดับไหล่ก็คือกลุ่ม 

     1.1 ยาแก้ปวดแก้อักเสบข้อ (NSAID) 

     1.2 ยาปฏิชีวนะ ทั้งกลุ่ม pennicillin (รวมทั้ง Amoxyl) กลุ่ม tetracyclin (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง minocyclin และกลุ่ม metronidazole 

     1.3 ยารักษาความดันเลือดสูง เช่น ACE inhibitor ความจริงยารักษาความดันเลือดสูงเกือบทุกตัวรวมทั้งยาขับปัสสาวะล้วนส่งผลต่อจำนวนเม็ดเลือดขาว แม้ว่าไม่มีตัวไหนรุนแรงมากก็ตาม

     1.4 ยาลดกรดในกระเพาะ เช่น cimetidine และยาลดการหลั่งกรดเช่น omeprazole

     1.5 ยาแก้แพ้ antihistamine

     1.6 ยาต้านไวรัส ไม่ว่าจะใช้รักษาตับอักเสบหรือรักษาเริม หรือแม้กระทั่งรักษาไข้หวัดใหญ่

     1.7 ยาต้านซึมเศร้า เช่นยา bupropion

     1.8 ยาจิตเวช เช่นยา clozapine

     1.9 ยาต้านไทรอยด์ ทั้ง tapazol และ PTU

     1.10 ยากันชัก เช่น Sodium valproate 

     1.11 ยากดภูมิคุ้มกัน เช่น cyclosporine และ steroid

     1.12 ยาเคมีบำบัดทุกตัว

     2. ถ้าคนไข้ไม่ได้กินยาอะไรที่กดเม็ดเลือดขาวเลย ผมก็จะซักประวัติตรวจร่างกายหาโรคที่ชอบทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำไปทีละกลุ่ม ตั้งแต่

     2.1 โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง โดยเฉพาะ SLE และข้ออักเสบรูมาตอยด์

     2.2 โรคติดเชื้อไวรัสต่างๆ โดยเฉพาะไวรัสไข้เลือดออกและไวรัสเอ็ชไอวี

     2.3 โรคติดเชื้อรุ่นโบราณที่ยังมีอยู่ เช่นวัณโรค มาเลเรีย ไทฟอยด์ ริกเก็ตเซีย และถ้ามาจากเมืองนอกก็ดูโรคไลม์ (Lyme disease) ด้วย 

     2.4 โลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงโต (megaloblastic anemia) จากขาดวิตามินบี.12 หรือโฟเลท

     2.5 มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Hodgkin's lymphoma)

     ถ้าไล่โรคทั้งห้ากลุ่มแล้วไม่ได้เบาะแสอะไร ผมก็จะถือโอกาสโบ้ย โดยส่งผู้ป่วยไปปรึกษาแพทย์ด้านโลหิตวิทยาเพื่อให้เขาไปปวดหัวเอาเองว่าจะเจาะตรวจไขกระดูกหรือเปล่า เพราะผมทำงานอยู่ในโรงพยาบาลเอกชน หากมีอะไรควรปรึกษาแล้วไม่ปรึกษา พอเรื่องแดงถึงศาลขึ้นมาผมจะเอาตัวไม่รอด ทั้งๆที่รู้ว่าการส่งปรึกษาพร่ำเพรื่อจะทำให้ผู้ป่วยเสียเงินเสียเวลาและอาจเจ็บตัวมากเกินจำเป็น แต่ก็ต้องทำเพื่อป้องกันตัวเองไว้ก่อน (ฮิ ฮิ ขอโทษ พูดตรงเกินไปหรือเปล่านี่) ดังนั้นผมเองก็ลุ้นอยู่เหมือนกันว่าจะมีใครลุกขึ้นมาสังคายนะค่าปกติของเม็ดเลือดขาวเสียที แบบว่าถ้าร่นค่าปกติตัวล่างจาก 4,000 ลงมาเป็น 2,000 ได้นี่ โห คราวนี้ชีวิตหมอประจำครอบครัวอย่างหมอสันต์จะสบายขึ้นเยอะเลย ลุ้นไปงั้นแหละทั้งๆที่รู้ว่าอีกยี่สิบปีข้างหน้าก็ไม่มีใครเปลี่ยนค่าปกตินี้หรอก เพราะห้าสิบปีที่ผ่านมาวงการหมอโลหิตวิทยาไม่เคยเปลี่ยนค่าปกติของแล็บใดๆเลย ไม่เหมือนวงการหมอหัวใจซึ่งชอบหาเรื่องประชุมสัมนานานาชาติเปลี่ยนค่าปกติและเปลี่ยนคำแนะนำเวชปฏิบัติ (guidelines) ต่างๆกันเป็นว่าเล่นแทบจะปีเว้นปี เดี๋ยวทางยุโรปเปลี่ยน เดี๋ยวทางอเมริกาเปลี่ยน เปลี่ยนไปแล้วบางทีก็เปลี่ยนกลับมาใหม่ เปลี่ยนไปเปลี่ยนมาจนพวกกันเองก็จำไม่ได้ว่าค่าปกติหรือคำแนะนำครั้งสุดท้ายยอมรับกันที่เท่าไหร่ หิ..หิ โชคดีนะที่สมัยนี้มีโควิด19 ซึ่งจะช่วยทำให้คำแนะนำเวชปฏิบัติของหมอหัวใจนิ่งขึ้นบ้างเพราะไปประชุมกันไม่ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. : Shah AD, Thornley S, Chung S-C, et al. White cell count in the normal range and short-term and long-term mortality: international comparisons of electronic health record cohorts in England and New Zealand. BMJ Open 2017;7: e013100. doi:10.1136/bmjopen-2016-013100

2. Reich D, Nalls MA, Kao WH, et al. Reduced neutrophil count in people of African descent is due to a regulatory variant in the Duffy antigen receptor for chemokines gene. PLoS Genet. 2009;5(1):e1000360. doi:10.1371/journal.pgen.1000360

08 ตุลาคม 2563

แคลเซียมแอลทริโอเนท.. ถามแบบทนายแล้วจะให้ตอบแบบไหน

เรียนคุณหมอสันต์ 

แคลเซียมแอลทรีโอเนตช่วยสร้างกระดูกจริงมั้ยคะ

..........................................................

ตอบครับ

     โห ถามมาห้วนแค่นี้และจะเอาคำตอบแบบทนายความเสียด้วย คือจริง หรือไม่จริง ตอบแค่นั้น ห้ามนอกเรื่อง หากผมตอบคุณไปแบบทนาย มันจะพาชีวิตคุณเข้าป่าไปเลยนะ คุณจะเอาไหมละ

     สมมุติว่ามีหญิงสาวคนหนึ่งเอายาตัวหนึ่งมาให้ผมดู ที่ข้างขวดเขียนว่า aquam puteum แล้วเธอถามผมว่า

     "คุณหมอสันต์คะยานี้เขาบรรยายสรรพคุณว่ากินแล้วทำให้เกิดความสดชื่น มีชีวิตชีวา ผิวพรรณชุ่มชื้นเปล่งปลั่ง มีน้ำมีนวล มีเลือดฝาด ลำไส้โปร่งโล่ง หายท้องผูก เป็นความจริงไหมคะ" ผมอ่านชื่อข้างขวดแล้วตอบว่า

     "เป็นความจริงทั้งหมดครับ" 

     ซึ่งผมไม่ได้โกหก เพราะในขวดนั้นคือ aquam puteum ซึ่งหมายถึงน้ำเปล่า และน้ำเปล่ามีสรรพคุณดังว่านั้นจริงๆ แต่คำตอบนั้นจะพาหญิงสาวนั้นจะหลงเข้าป่าเสียเงินไปเพราะฉลากบรรยายสรรพคุณนั้นแน่นอนใช่ไหม เพราะเธอไม่รู้ว่าข้างในน้้นคือน้ำเปล่าซึ่งในตัวเธอก็มีน้ำเปล่าอยู่แล้วถึงสองในสามของน้ำหนักตัวเธอทั้งหมด

     ฉันใดก็ฉันเพล คำถามของคุณก็เป็นแบบนี้แหละ แต่ถ้าตอบแค่ใช่หรือไม่ใช่คุณจะได้ประโยชน์น้อย ดังนั้นผมตอบว่า..

     แคลเซียม แอล ทรีโอเนท (calcium L threonate) ก็เป็นเกลือแคลเซียมที่มีจุดประสงค์จะให้ธาตุแคลเซียม (Ca) แก่ร่างกายเหมือนกับเกลือแคลเซียมชนิดอื่น (เช่น แคลเซียมคาร์บอเนต แคลเซียมซิเตรท) เพียงแต่คู่จับของแคลเซียมคือทรีโอเนทนั้นเป็นสารที่เกิดขึ้นและมีอยู่ในร่างกายตามปกติอยู่แล้วจากการสลายวิตามินซี. ความแตกต่างกันกับเกลือแคลเซียมชนิดอื่นอาจจะอยู่ที่การดูดซึมผ่านลำไส้ ซึ่งงานวิจัยในสัตว์ทดลองพบว่าแคลเซียมในรูปแบบทรีโอเนตดูดซึมผ่านลำไส้ได้ดีเท่าหรือมากกว่าในรูปแบบคาร์บอเนตและซิเตรท ส่วนงานวิจัยในคนนั้นพบว่าไม่ว่าจะใช้เกลือแบบไหนรวมทั้งแบบแอลทรีโอเนทด้วยไม่ว่าจะใช้ขนาดมากหรือน้อย ระดับแคลเซียมในเลือดที่ได้ก็ไม่สัมพันธ์เป็นเส้นตรงกับขนาดที่ให้กิน [1] หมายความว่าคุณจะให้ของถูกของแพง ให้กินมากกินน้อย ระดับในเลือดก็ไม่เกี่ยว เพราะร่างกายจะเลือกตามความต้องการของเขาเองว่าจะดูดซึมเข้าไปมากหรือน้อย 

     ในเรื่องของความปลอดภัยนั้น งานวิจัยความปลอดภัยพบว่าแคลเซียมแอลทรีโอเนทก็มีความปลอดภัยเทียบเท่าเกลือแคลเซียมแบบอื่นๆ

     ผมจบคำถามของคุณแล้วนะ

     สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไป ไหนๆพูดถึงแคลเซียมแล้ว มาทำความเข้าใจเรื่องของแคลเซียมกับสุขภาพโดยรวมกันดีกว่า ซึ่งผมจะพูดไปทีละประเด็นเท่าที่จะนึกได้นะ

      1. แคลเซี่ยมกินเท่าไหร่จึงจะพอ ตัวเลขแนะนำให้กินต่อวัน (Recommended Dietary Allowance (RDA): 200-1200 มก.ต่อวันแล้วแต่อายุ ยิ่งแก่ยิ่งควรได้มาก ขณะที่ขนาดสูงสุดที่ร่างกายทนได้ (Tolerable Upper Intake Level (UL) คือ 1000-2500 มก.ต่อวันขึ้นกับอายุเช่นกัน ทั้งหมดนี้สามารถได้รับอย่างพอเพียงจากอาหารปกติที่หลากหลายโดยไม่จำเป็นต้องกินยาเม็ดแคลเซียมเสริม

     2. แคลเซียมได้จากอาหารอะไรบ้าง อาหารให้แคลเซียมมีสองกลุ่มคือกลุ่มนม โยเกิร์ต ชีส กับกลุ่มพืชตามธรรมชาติเช่นผักต่างๆ ผักกาด คะน้า กล่ำปลี บร็อคโคลี ธัญพืชไม่ขัดสี มีข้อสังเกตว่าอาหารธรรมชาติอาหารใดใดมีไขมันมาก อาหารนั้นมักจะมีแคลเซียมน้อย 

     งานวิจัยอาหารอเมริกัน พบว่าคนกินอาหาร (อเมริกัน) ปกติได้แคลเซียมจากอาหารวันละ 871 - 1,266 mg ในชาย และ 748 to 968 mgในหญิง 

     3. การดูดซึมแคลเซียม แคลเซียมคาร์บอเนตต้องอาศัยกรดในกระเพาะในการดูดซึมจึงจะดูดซึมได้เมื่อกินกับอาหารเท่านั้น แคลเซียมซิเตรทดูดซึมได้ดีโดยไม่ต้องอาศัยกรด จึงกินแยกจากอาหารได้ แคลเซียม แอล ทรีโอเนตก็ไม่ต้องอาศัยกรดในการดูดซึม จึงดูดซึมได้ดีเช่นกัน แต่การดูดซึมแคลเซียมพบว่าจะดูดซึมได้เป็นเปอร์เซ็นต์สูงสุดถ้าเม็ดแคลเซียมที่กินมีขนาดไม่เกิน 500 mg [2] ขณะเดียวกันแคลเซียมเม็ดเสริมมีผลข้างเคียงทำให้เกิดแก้สในท้อง ท้องอืด ท้องผูก ได้ แคลเซียมคาร์บอเนตเป็นมากกว่าซิเตรท 

     วิตามินดี.ช่วยการดูดซึมแคลเซียมจากลำไส้เข้าสู่ร่างกายได้ดีขึ้น

     กรดไฟติก (ในธัญพืชไม่ขัดสี ถั่ว นัท) และกรดออกซาลิก (ในผักขม มันเทศ) จับกับแคลเซียมและระงับการดูดซึม แต่การกินอาหารพืชที่หลากหลายไม่มีผลต่อการดูดซึมแคลเซียมในภาพรวม เพราะกินพืชมาก ร่างกายก็สงวนแคลเซียมได้มาก เนื่องจากผลไม้และผักเมื่อเผาผลาญแล้วจะทำให้ดุลร่างกายไปทางด่างเพราะได้ไบคาร์บอเนตเพิ่มขึ้น ยังผลลดการขัดแคลเซียมทิ้งทางปัสสาวะน้อยลง แม้จะดูดซึมจากลำไส้ได้น้อย แต่ภาพรวมก็ยังรักษาระดับแคลเซียมปกติไว้ได้ [3]

     การกินเกลือ(โซเดียม) มากทำให้ร่างกายขับแคลเซียมทิ้งมาก [4,5] 

     การกินอาหารโปรตีนมากทำให้ร่างกายขับแคลเซียมทิ้งมาก [4,5] ขณะเดียวกันการกินโปรตีนมากก็มีผลให้ลำไส้ดูดซึมแคลเซียมได้มากขึ้น จึงถ่วงดุลกันแบบเจ๊ากันไป[6]

     คาเฟอีนในชากาแฟลดการดูดซึมแคลเซียมที่ลำไส้และเพิ่มการขับแคลเซียมทิ้งทางปัสสาวะได้เล็กน้อย [19] คือกาแฟหนึ่งถ้วยเสียแคลเซียม 2–3 mg of calcium [5] จึงไม่มีผลต่อกระดูกอย่างมีนัยสำคัญ.

     แอลกอฮอลลดการดูดซึมแคลเซียม [7] และไประงับเอ็นไซม์ที่เปลี่ยนวิตามินดี.ให้ทำงานได้ในตับ[22]. 

     งานวิจัยพบว่าการดื่มน้ำอัดลม (carbonated soft drinks) ที่มีฟอสเฟตสูง ลดมวลกระดูกและเพิ่มอัตรากระดูกหักมากขึ้น [8] โดยที่ยังไม่ทราบกลไก

     4. โรคแคลเซียมในเลือดต่ำ (hypocalcemia) ไม่ใช่เกิดจากการกินแคลเซียมในอาหารต่ำ แต่เกิดในภาวะป่วยเป็นโรคอื่นเช่น โรคไตเรื้อรัง โรคหลังการตัดกระเพาะอาหาร ภาวะหลังการใช้ยาขับปัสสาวะ เป็นต้น โรคแคลเซียมในเลือดต่ำทำให้เกิดอาการเกร็งนิ้วมือแบบจีบ ตะคริวกล้ามเนื้อ ชัก เบื่ออาหาร หัวใจเต้นผิดจังหวะ และตายได้ 

     5. กลุ่มคนที่เสี่ยงขาดแคลเซียม ได้แก่

    5.1 หญิงหมดประจำเดือน ซึ่งจะสูญเสียมวลกระดูกปีละ 3%–5% จนอายุ 65 ปีการสูญเสียจึงจะลดลงเหลือปีละน้อยกว่า 1% [9] แต่การกินยาเม็ดแคลเซียมเสริมเมื่อหมดประจำเดือนก็ไม่ได้ทำให้แคลเซียมในกระดูกเพิ่มขึ้น [10,11] ขณะที่การกินฮอร์โมนเพศทดแทนจะช่วยเพิ่มแคลเซียมในกระดูกได้ [12] วงการแพทย์จึงยังคงนิยมใช้ฮอร์โมนทดแทนในหญิงที่มีความเสี่ยงกระดูกดูกหักอยู่

     5.2 หญิงไม่มีประจำเดือน นักกีฬาหญิง และหญิงที่เป็นโรคอดอาหารเพราะกลัวอ้วน (anorexia nervosa) ร่างกายจะดูดซึมแคลเซียมได้น้อยและขับแคลเซียมทิ้งมาก การที่ผู้หญิงออกกำลังกายมากจนประจำเดือนหายไปจะทำให้มวลกระดูกลดลง [13] 

     หญิงนักกีฬาหรือทหารหญิงที่มีกระดูกบางและประจำเดือนผิดปกติและมีประวัติเกิดกระดูกหักหลังจากการถูกกระแทกซ้ำซาก (stress fracture) จะมีโอกาสเกิดกระดูกหักซ้ำมากขึ้นไปอีก การให้กินวิตามินดีกับแคลเซียมพบว่าลดการเกิดกระดูกหักซ้ำในทหารหญิงลงได้ [14]

     6. อาหารมังสวิรัติกับระดับแคลเซียม

     งานวิจัยในพวกมังกินนม และมังกินไข่พบว่าได้แคลเซียมจากอาหารพอๆกับพวกที่กินอาหารปกติ [15]

     งานวิจัย EPIC พบว่ากลุ่มคนที่กินเนื้อสัตว์ กลุ่มมังกินปลา กลุ่มมังกินไข่ กลุ่มมังกินนม มีระดับแคลเซียมในอาหารและความเสี่ยงกระดูกหักพอกัน แต่กลุ่มกินอาหารวีแกน (ไม่กินนมไข่ปลา) มีระดับแคลเซียมในอาหารต่ำกว่า และมีความเสี่ยงกระดูกหักสูงกว่า [16]

     7. การกินยาเม็ดแคลเซียมเสริมกับการเกิดกระดูกหัก

     งานวิจัยการกินแคลเซียมเสริมกับอุบัติการณ์กระดูกหักให้ผลขัดแย้งกันเอง แต่งานวิจัยที่ออกแบบดีที่สุด 4 งาน รวมผู้ป่วย 44,505 คนพบว่าแคลเซียมเสริมไม่มีผลต่ออัตราการเกิดกระดูกหักไม่ว่าที่ตำแหน่งไหน แม้ว่าจะเพิ่มความแน่นกระดูกได้เล็กน้อยก็ตาม[59] จึงเป็นที่มาของคำแนะนำของ USPSTF ว่าหลักฐานยังไม่พอจะสรุปว่าแคลเซียมกับวิตามินดี ลดกระดูกหักได้จริงหรือเปล่า 

     อย.สหรัฐ (FDA) อนุญาตให้ติดฉลากขายแคลเซียมเสริมได้แต่เพียงว่า "การได้รับแคลเซียมพอเพียงตลอดชีพในรูปของอาหารที่ได้ดุลหลากหลาย อาจลดกระดูกพรุนกระดูกหักในวัยชราได้"

     8. ความสัมพันธ์ระหว่างการกินแคลเซียมเสริมกับการป้องกันการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ ยังไม่ทราบแน่ชัดว่ามีความสัมพันธ์กันจริงหรือไม่

     9. ความสัมพันธ์ระหว่างการกินแคลเซียมและนมกับการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก ยังสรุปผลไม่ได้ชัดเจน หากจะมีแคลเซียมเสริมอาจมีผลเพิ่มการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากได้เล็กน้อย [17]

     10. ความสัมพันธ์ระหว่างการกินแคลเซียมเสริมกับการเป็นโรคหัวใจขาดเลือด ข้อมูลยังสับสนอยู่ ขอให้ถือตามสมาคมป้องกันโรคหัวใจอเมริกันและมูลนิธิกระดูกพรุนแห่งชาติอเมริกันที่ออกข้อสรุปร่วมกันว่ายังไม่มีหลักฐานพอที่จะยืนยันความสัมพันธ์ระหว่างการกินยาเม็ดแคลเซียมเสริมกับการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดทั้งในเชิงทำให้เป็นโรคมากขึ้นหรือทำให้เป็นโรคน้อยลงและการลดอัตราตายรวม [18]

     11. ความสัมพันธ์ระหว่างยาเม็ดแคลเซียมเสริมกับโรคความดันเลือดสูง งานวิจัยพบว่าไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างสองอย่างนี้[19].

    แต่ที่แน่ๆคือพวกที่กินมังสะวิรัติที่มีแร่ธาตุ (แคลเซียม แมกนีเซียม โปตัสเซียม) ในอาหารธรรมชาติมาก มีกากใยสูง มีไขมันต่ำ จะมีความดันเลือดต่ำด้วย [21,22] ทำให้อาหารลดความดัน DASH ได้ผลดีมาก

     12. ยาเม็ดแคลเซียมเสริมกับการเป็นนิ่ว งานวิจัยพบว่าการกินยาเม็ดแคลเซียมเสริมในขนาดสูงสัมพันธ์กับการเป็นนิ่วมากขึ้น และเป็นที่มาของการกำหนดค่าสูงสุดที่ปลอดภัย (UL) 

    ในงานวิจัยสุขภาพหญิง (WHI) หญิงหมดประจำเดือนที่กินแคลเซียมเสริม1000 มก.บวกวิตามินดี 400 ยูนิตนาน 7 ปีเป็นนิ่วมากขึ้นกว่าพวกไม่กิน 17% [23]. งานวิจัยสุขภาพพยาลาลของฮาร์วาร์ดก็ได้ผลไปทางเดียวกัน

     แต่แคลเซียมจากอาหารไม่ทำให้เป็นนิ่ว ในทางกลับกันกลับทำให้นิ่วลดลง [24] ปัจจัยร่วมที่ทำให้เป็นนิ่วคือกินออกซาเลทมาก ดื่มน้ำน้อย ซึ่งอาจสำคัญกว่าการกินแคลเซียมมากหรือน้อย

   13. ความสัมพันธ์ระหว่างการกินแคลเซียมเสริมกับการลดน้ำหนัก งานวิจัยพบว่าไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างการกินแคลเซียมเสริมกับการเพิ่มหรือลดน้ำหนัก 

    ทั้งหมดนี้เป็นข้อมูลวิทยาศาสตร์ล่าสุดเกี่ยวกับแคลเซียมซึ่งท่านเลือกหยิบไปใช้ประโยชน์ได้ หรือเอาไปตัดสินได้ว่าข้อมูลขายของบนอินเตอร์เน็ทอะไรจริง อะไรไม่จริง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Wang HY, Hu P, Jiang J. Pharmacokinetics and safety of calcium L-threonate in healthy volunteers after single and multiple oral administrations. Acta Pharmacol Sin 2011;32:1555-60.

2. Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010

3. Weaver CM, Heaney RP, Martin BR, Fitzsimmons ML. Human calcium absorption from whole-wheat products. J Nutr 1991;121:1769-75.

4. Weaver CM, Proulx WR, Heaney RP. Choices for achieving adequate dietary calcium with a vegetarian diet. Am J Clin Nutr 1999;70:543S-8S. 

5. Heaney RP. Bone mass, nutrition, and other lifestyle factors. Nutr Rev 1996;54:S3-S10.

6. Kerstetter JE, O’Brien KO, Caseria DM, Wall DE, Insogna KL. The impact of dietary protein on calcium absorption and kinetic measures of bone turnover in women. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):26-31. 

7. Hirsch PE, Peng TC. Effects of alcohol on calcium homeostasis and bone. In: Anderson J, Garner S, eds. Calcium and Phosphorus in Health and Disease. Boca Raton, FL: CRC Press, 1996:289-300.

8. Heaney RP, Rafferty K. Carbonated beverages and urinary calcium excretion. Am J Clin Nutr 2001;74:343-7.

9. Daniels CE. Estrogen therapy for osteoporosis prevention in postmenopausal women. Pharmacy Update-NIH 2001;March/April.

10. Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbaum S. A controlled trial of the effect of calcium supplementation on bone density in postmenopausal women. N Engl J Med 1990;323:878-83. 

11. Elders PJ, Lips P, Netelenbos JC, van Ginkel FC, Khoe E, van der Vijgh WJ, et al. Long-term effect of calcium supplementation on bone loss in perimenopausal women. J Bone Min Res 1994;9:963-70. 

12.North American Menopause Society. The 2012 hormone therapy position statement of: The North American Menopause Society. Menopause 2012;19:257-71. 

13. Marcus R, Cann C, Madvig P, Minkoff J, Goddard M, Bayer M, et al. Menstrual function and bone mass in elite women distance runners: endocrine and metabolic features. Ann Intern Med 1985;102:158-63.

14. Lappe J, Cullen D, Haynatzki G, Recker R, Ahlf R, Thompson K. Calcium and vitamin d supplementation decreases incidence of stress fractures in female navy recruits. J Bone Miner Res. 2008 May;23(5):741-9.

15. Reed JA, Anderson JJ, Tylavsky FA, Gallagher JCJ. Comparative changes in radial-bone density of elderly female lactoovovegetarians and omnivores. Am J Clin Nutr 1994;59:1197S-202S.

16. Appleby P, Roddam A, Allen N, Key T. Comparative fracture risk in vegetarians and nonvegetarians in EPIC-Oxford. Eur J Clin Nutr. 2007 Dec;61(12):1400-6. 

17. Gao X, LaValley MP, Tucker KL. Prospective studies of dairy product and calcium intakes and prostate cancer risk: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005;97:1768-77.

18. Kopecky SL, Bauer DC, Giulati M, Nieves JW, Singer AJ, Toth PP, UInderberg JA, Wallace TC, Weaver C. Lack of evidence linking calcium with or without vitamin D supplementation to cardiovascular disease in generally healthy adults: A clinical guideline from the National Osteoporosis Foundation and the American Society for Preventive Cardiology. Ann Intern Med. Published online ahead of print on October 25, 2016

19. Dickinson HO, Nicolson DJ, Cook JV, Campbell F, Beyer FR, Ford GA, et al. Calcium supplementation for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD004639.

20. Rouse IL, Beilin LJ, Armstrong BK, Vandongen R. Blood-pressure-lowering effect of a vegetarian diet: controlled trial in normotensive subjects. Lancet 1983;1:5-10.

22. Berkow SE, Barnard ND. Blood pressure regulation and vegetarian diets. Nutr Rev 2005;63:1-8.

23. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006;354:669-83.

24. Hall WD, Pettinger M, Oberman A, Watts NB, Johnson KC, Paskett ED, et al. Risk factors for kidney stones in older women in the Southern United States. Am J Med Sci 2001;322:12-8.