30 มกราคม 2561

วิธีรักษากล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบ NSTMI

อาจารย์สันต์ที่เคารพ
หนูเป็นแพทย์... วันนี้สามีมีอาการเจ็บหน้าอกขณะออกกำลังกาย เจ็บเป็นๆหายๆมาครึ่งวัน ได้พามาที่รพ .... ตรวจ ECG เป็น non-STEMI (หนูส่งภาพมาด้วย) ตรวจ troponin สูง 99 แต่ CKMB ปกติ ตอนนี้หายเจ็บแล้ว cardiologist ที่นี่บอกว่าจะต้องสวนหัวใจเพื่อใส่ stent เพราะ troponin ขึ้น สามีหนูไม่มีความเสี่ยงอะไรมากเป็นพิเศษ ไม่สูบบุหรี่ ความดันไม่สูง ไม่เป็นเบาหวาน มีแต่่ไขมันสูงและกิน statin อยู่ หนูรบกวนถามอาจารย์ทางเมลนี้ว่าควรจะเดินหน้าสวนหัวใจตามที่ cardiologist แนะนำไหม มีทางเลือกอื่นไหม

...............................................

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามของคุณขอนิยามศัพท์ให้ผู้อ่านทั่วไปตามเรื่องได้ก่อนนะ

ECG ย่อมาจาก electrocardiogram แปลว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

non-STEMI หรือ NSTEMI พวกหมอเรียกกันว่า "น็อนสะเตมี่" ย่อมาจาก non ST elevated myocardial infarction แปลว่าโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่มีการกระดกขึ้นของส่วน ST ซึ่งบ่งบอกว่าบริเวณกล้ามเนื้อที่ตายเกิดขึ้นเพียงส่วนหนึ่ง ไม่ทะลุความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจ (sub-endocardial infarction) จึงมีความรุนแรงน้อยกว่าชนิด STEMI ซึ่งกล้ามเนื้อหัวใจตายทะลุความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจ

troponin เป็นเอ็นไซม์ที่ปกติอยู่ในเซลกล้ามเนื้อหัวใจ เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจตายก็จะออกมาในกระแสเลือดให้ตรวจเลือดพบ

cardiologist แพทย์โรคหัวใจ  หรืออายุรแพทย์หัวใจ ซึ่งมีสองพันธ์ คือ non-invasive หมายถึงพันธ์ที่ใช้ยารักษาไม่ทำบอลลูนใส่ขดลวด กับ invasive cardiologist หมายถึงพันธ์ที่เรียนวิธีทำบอลลูนใส่ขดลวดมา ฟังตามเรื่องที่เล่า คุณน่าจะไปเข้ามือหมอ invasive cardiologist

เอาละ คราวนี้มาตอบจดหมาย

     1. ถามว่าเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด NSTEIM มีทางเลือกในการรักษากี่ทาง ตอบว่ามีทางเลือกหรือนโยบายในการรักษาสองทาง ซึ่งมีอัตราตายระยะยาวไม่ต่างกัน คือ

     ทางที่ 1. นโยบายใช้อาการเจ็บหน้าอกชี้นำ (ischemic-guided strategy) คือยังไม่ทำอะไร รักษาด้วยยาไปก่อน นโยบายนี้ใช้กับผู้ป่วยที่อาการเจ็บหน้าอกหายไปแล้ว คลื่นหัวใจนิ่งแล้ว หมายความว่าไม่แสดงว่ามีการเกิดกล้ามเน้ื้อหัวใจตายเพิ่มขึ้น และผู้ป่วยมีอาการทั่วไปคงที่ดี

     ทางที่ 2. นโยบายทำการรักษาแบบรุกล้ำแต่เนิ่ินๆ (early invasive strategy) คือสวนหัวใจภายใน 24 ชั่วโมงที่มาถึง โดยหมายมั่นปั้นมือจะใช้บอลลูนขยายและใส่ขดลวดถ่าง นโยบายนี้มีข้อบ่งชี้ (indication หมายถึงทำแล้วดีแน่นอน) กับผู้ป่วยที่อาการเจ็บหน้าอกไม่หาย (on going pain) หรืออาการโดยรวมมีแต่ทรงกับทรุด นอกจากนี้ยังอาจขยายข้อบ่งชี้ไปครอบคลุมผู้ป่วยที่มีคะแนนความเสี่ยง (TIMI risk score) สูง ถ้ามีเวลาเดี๋ยวผมจะเขียนตอนท้ายว่ามันคืออะไร

     ขณะเดียวกัน นโยบายนี้ก็มีข้อบ่งห้าม (contra-indication) ไม่ให้ทำในสองกรณี คือ (1) มีโรคร่วมมากทำให้ความเสีี่ยงของการทำมีมากเกินไป (2) หลักฐานว่ากล้ามเนื้้อหัวใจตายยังไม่ชัดเจนและระดับเอ็นไซม์หัวใจปกติ

     การใช้ "ข้อบ่งชี้" ก้ับ "ข้อบ่งห้าม" นี้มันเป็นสไตล์ของแพทย์แต่ละคน แพทย์บางคนถ้าไม่มี "ข้อบ่งห้าม" ก็ทำการรักษาแบบรุกล้ำหมดรูดมหาราช แต่แพทย์บางคนแม้ไม่มีข้อบ่งห้ามแต่ก็ต้องดูข้อบ่งชี้ด้วย หากไม่มีข้อบ่งชี้ก็จะไม่ชักจูงให้ผู้ป่วยทำ หรือไม่ก็ให้ข้อมูลทางเลือกทั้งหมดแล้วเปิดให้ผู้ป่วยเป็นผู้เลือกวิธีการรักษาเอาเอง

     2. ในแง่ของการตรวจวินิจฉัย ผมมีประเด็นเพิ่มเติมดังนี้

    2.1 การเจาะเลือดดูเอ็นไซม์หัวใจ (โทรโปนิน) ไม่จำเป็นถ้ามารพ.เร็วกว่า 3 ชม.นับตั้งแต่เจ็บหน้าอก เพราะถึงเจาะไปและแม้กล้ามเนื้อหัวใจจะตายจริงแต่ระดับของเอ็นไซม์ก็ยังไม่ทันขึ้น อีกประการหนึ่ง หากมีความชัดเจนในภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจแล้วก็เพียงพอแล้วที่จะตัดสินใจรักษาผู้ป่วยแบบฉุกเฉิน การเจาะเลือดตรวจมีความจำเป็นในกรณีมารพ.ช้ากว่า 3 ชั่วโมง หรือกรณีอาการของผู้ป่วยคลุมๆเครือๆมาหลายชั่วโมงหรือหลายวันจนไม่แน่ใจว่าของจริงเริ่มตั้งแต่เมื่อไหร่ หรือกรณีการวินิจฉัยจากอาการหรือจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้ข้อสรุปไม่ชัด หรือกรณีเจาะเลือดเพื่อติดตามดูต่อเนื่องขณะทำการรักษา

    ปัจจุบันนี้การเจาะเลือดดูเอ็นไซม์หัวใจอีกตัวหนึ่ง (CK-MB) ไม่มีประโยชน์แล้วในยุคสมัยนี้ซึ่งมีเอ็นไซม์โทรโปนินแล้ว จึงไม่ควรทำซ้ำกันเพราะไม่จำเป็น

     2.2 การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในการวินิจฉัยโรคนี้อาจต้องทำซ้ำๆกันทุก 15-30 นาทีหากภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ได้ไม่ชี้ชัดว่าเป็นอะไร แต่ผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บหน้าอกต่อเนื่อง เพราะยิ่งหลายนาทีผ่านไปกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดมากขึ้นภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจก็จะยิ่งชัดขึ้น

    2.3 ในกรณีผู้ป่วยเจ็บหน้าอกแต่เอ็นไซม์ไม่ผิดปกติ คลื่นหัวใจก็ไม่ผิดปกติ การตรวจวินิจฉัยด้วยการเอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจด้วยคอมพิวเตอร์ (CTA) เป็นวิธีตรวจที่มีประโยชน์ เพราะช่วยวินิจฉัยได้ว่าการเจ็บหน้าอกนั้นน่าจะเกิดจากหัวใจขาดเลือดหรือไม่

     2.4 ควรทำการประเมินความเสี่ยงด้วยคะแนน TIMI risk score ซึ่งเป็นตัวชี้วัดอัตราตายใน 14 วัน ซึ่งอัตราตายจะต่างกันได้ตั้งแต่ 5-50% วิธีประเมินคือนับปัจจัยเสี่ยงเจ็ดตัวต่อไปนี้ หนึ่งตัวเป็นหนึ่งคะแนน ถ้าคะแนนได้หนึ่งก็ตายราว 5% ถ้าคะแนนได้ 7 ก็ตายราว 50% ปัจจัยเสี่ยงทั้งเจ็ดได้แก่
(1) อายุ 65 ปีขึ้นไป
(2) มีปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดเกินสองปัจจัยขึ้นไป (เช่นบุหรี่+ไขมัน+ความดัน)
(3) เคยมีรอยตีบที่หลอดเลือดเกิน 50% มาก่อน
(4) คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีการเปลี่ยนแปลงส่วน ST
(5) เจ็บหน้าอกสองครั้งขึ้นไปใน 24 ชม.ที่ผ่านมา
(6) กินแอสไพรินอยู่แล้วอย่างน้อยในเจ็ดวันที่ผ่านมา
(7) เอ็นไซม์หัวใจสูงผิดปกติ

     3. ในแง่ของการรักษาผู้ป่วย NSTMI การรักษาเบื้องต้นที่เป็นมาตรฐานคือ ฉีดยาบรรเทาปวด (มอร์ฟีน) ให้อมยาขยายหลอดเลือด (ไนเตรท) ให้ออกซิเจน และให้เคี้ยวยาแอสไพริน 82-325 มก. แล้วดื่มน้ำตามทันที การจะอมยาไนเตรทต้องระวังห้ามอมถ้าผู้ป่วยใช้ยารักษาสมรรถภาพทางเพศ (เช่นไวอากร้า) อยู่

     ขั้นต่อไปก็เป็นการรักษาในโรงพยาบาลซึ่งเน้นการฉีดยากันเลือดแข็งกลุ่มเฮปาริน ให้กินยาต้านเกล็ดเลือด (มักจะให้ควบสองตัว) และยาลดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจเช่นยากั้นเบต้า ผู้ป่วยควรนอนในหน่วยที่ติดตามดูคลื่นหัวใจได้อย่างน้อย 3-6 ชั่วโมง ในกรณีที่เลือกนโยบายใช้อาการเจ็บหน้าอกชี้นำ หากไม่เจ็บหน้าอกเลยและทุกอย่างโอแล้ว หมายถึงตรวจการทำงานของหัวใจไม่พบภาวะหัวใจล้มเหลว ก็กลับบ้านได้ในเวลา 1-3 วััน ในกรณีที่ใช้นโยบายทำการรักษาแบบรุกล้ำแต่เนิ่นๆก็ควรเดินหน้าสวนหัวใจทำบอลลูนใส่ขดลวดไปเลยเดี๋ยวนั้น

     ข้อมูลวิจัยมีทั้งที่ให้ผลว่าการรีบทำบอลลูนให้ผลดีกว่าไม่ทำ (เช่นงานวิจัย FRISC II และงานวิจัย RITA 3) และก็มีทั้งที่ให้ผลว่าการทำบอลลูนให้ผลไม่ต่างจากการไม่ทำ (เช่นงานวิจัย ICTUS ซึ่งใช้ผู้ป่วยถึง 1200 คน) ดังนั้นจึงยังสรุปให้น้ำหนักไปทางใดทางหนึ่งไม่ได้แน่นอนว่าไปข้างไหนดีกว่าข้างไหน บอกได้แต่ว่าถ้าผู้ป่วยเจ็บหน้าอกไม่หาย อาการไม่นิ่งและมีปัจจัยเสี่ยงมากจะได้ประโยชน์จากการทำบอลลูนมากกว่าคนที่อาการเจ็บหน้าอกหายแล้วและมีปัจจัยเสี่ยงน้อย

     ในกรณีีที่ตัดสินใจรักษาด้วยการทำบอลลูนควรทำเดี๋ยวนั้นเลยโดยไม่ชักช้า เพราะมีงานวิจัยขนาดเล็กทำที่ประเทศเซอร์เบียชื่องานวิจัย The RIDDLE-NSTEMI Study ใด้เปรียบเทียบคนไข้ NSTMI นี้ 323 คน แบ่งครึ่ง ครึ่งหนึ่งทำบอลลูนทันทีภายในสองชั่วโมงที่มาถึงรพ.อีกครึ่งหนึ่งใจเย็นแต่ก็ทำบอลลูนเหมือนกันใน 72 ชั่วโมงพบว่าพวกที่ทำทันทีจะให้ผลดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130:2354–2394

29 มกราคม 2561

แค้มป์ปลีกวิเวกทางจิตวิญญาณ ครั้งที่ 4 (Spiritual Retreat -SR4)

15 - 18 มีค. 61 (สี่วันสามคืน)

Spiritual retreat คืออะไร

     Spiritual คำนี้ผมต้องการใช้สื่อถึงการเสาะหาหรือเดินทางฝ่าข้ามชีวิตส่วนที่เป็นร่างกายนี้และความคิดที่ก่อตัวเป็นความสำคัญมั่นหมายว่าเราเป็นบุคคลคนนี้ซึ่งเป็นสิ่งสมมุติขึ้น หันกลับเข้าไปสู่ภายใน วางสำนึกว่าเป็นบุคคลลง วางความยึดติดร่างกายลง หันเข้าไปสู่ส่วนลึกที่สุดที่ภายใน ไปสู่ความรู้ตัว (awareness) ซึ่งเป็นสถานะที่เป็นนิรันดร ไม่เปลี่ยนแปลง
     Retreat คือการปลีกวิเวกหลีกเร้น ไปอยู่ในสถานที่สงบเงียบเป็นธรรมชาติ เพื่อให้ได้มีเวลาที่สันโดษและเป็นส่วนตัว
     Spiritual retreat ก็คือการปลีกวิเวกหลีกเร้นเพื่อแสวงหาความสุขสงบเย็นภายในตัว โดยไปอยู่ในสถานที่สงบเงียบเป็นเวลานานหลายวันบ้าง หลายสัปดาห์บ้าง หลายเดือนบ้าง อาจจะอยู่คนเดียว หรืออยู่กับกลุ่มที่ต่างมุ่งแสวงหา "ความหลุดพ้น" เหมือนกัน

    แค้มป์นี้ไม่เกี่ยวกับศาสนา คนทุกศาสนา หรือคนไม่มีศาสนาก็มาเข้าแค้มป์ได้ ไม่มีพิธีกรรม ไม่ต้องปฏิบัติบูชา ไม่ต้องนุ่งห่มแบบใดแบบหนึ่งเป็นการเฉพาะ ในแค้มป์จะพูดหรือทำสิ่งเดียวเท่านั้น คือพูดและทำเฉพาะเรื่องที่จะนำไปสู่ความหลุดพ้นไปจากความยึดติดในความเป็นบุคคลและยึดติดร่างกายนี้ ไปสู่ความรู้ตัว โดยโฟกัสที่..ที่นี่ เดี๋ยวนี้

การปรับเปลี่ยนที่สำคัญสำหรับ SR4 

          SR ทำมาแล้วสามครั้ง แต่ละครั้งก็นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงรายละเอียดปลีกย่อยในครั้งต่อๆไป

     1. การเรียนรู้ทางจิตวิญญาณในรูปแบบของแค้มป์เพียงวันเดียว ไม่ได้ผล เพราะเวลาสั้นเกินไป ดังนั้นผมจึงเลิกแค้มป์ฝึกสติรักษาโรค (MBT) ไปเสีย คืือเลิกตลอดไป เหลือเพียงรีทรีต SR นี้ซึ่งใช้เวลาสีี่วันสามคืน

     2. รีทรีตนี้ไม่ใช่รีทรีตดิสคัสหรือสนทนาธรรม แต่เป็นแค้มป์เรียนรู้จากการปฏิบัติด้วยตนเอง ไม่มีการสนทนาธรรมแลกเปลี่ยนใดๆยกเว้นเพื่อไขข้อข้องใจประสบการณ์ที่ได้จากการปฏิบัติ ท่านที่ประสงค์จะเสาะหาคอนเซ็พท์ใหม่ๆผ่านการสนทนาแลกเปลี่ยนจะผิดหวังหากมาแค้มป์นี้

     3. ผู้มารีทรีตนี้เป็นผู้มาแสวงหาความหลุดพ้น หมายความว่ายังไม่หลุดพ้น จึงมักมีทุกข์กับการต้องแชร์ห้องพักร่วมกับคนอื่น ผมจึงแก้ปัญหาให้นอนพักห้องละคน โดยเพิ่มค่าห้องเข้าไปในค่าลงทะเบียนเป็นคนละ 9000 บาท ยกเว้นคนที่มาเป็นคู่และนอนด้วยกันได้โดยไม่ทุกข์ที่ต้องแชร์ห้องกัน คิดค่าลงทะเบียนคนละ 8000 บาท

     4.  ผมพบจาก SR3 ว่าการให้เวลาเจาะลึกปัญหารายคนเป็นการส่วนตัว one to one มีประโยชน์มาก จึงเน้นให้การเจาะลึกรายคนเป็นสาระสำคัญของรีทรีตนี้

     5.  การจำกัดผู้เข้ารีทรีตก็มีประโยชน์ และจะจำกัดไว้ที่ 15 คนเหมือนเดิม ยกเว้นคนที่มากันเป็นคู่อาจนับคู่เป็นหนึ่งได้

     6. ในแง่เนื้อหาสาระของการเรียน (learning experience) ผมพบว่าผู้เรียนส่วนใหญ่มีพื้นฐานรู้มามากเกินไปในแง่ของคอนเซ็พท์และสมมุติบัญญัติ (names and forms) แต่รู้น้อยเกินไปในแง่ของสิ่งที่ดำรงอยู่อย่างเป็นอิสระจากสมมุติบัญญัติเหล่านั้น (reality) ผมจึงปรับเพิ่มประสบการณ์เรียนรู้ในส่วนที่เป็นของจริงก่อนมีชื่อมีรูปร่าง (คงจะใช้คำว่าปรมัตถ์หรือพลังงาน หรือ energy แทนพอได้กระมังนะ) ให้มากขึ้น

     7. แต่เดิมรีทรีตนี้ยึดมั่นไม่เจาะลึกเข้าไปในคอนเซ็พท์ของศาสนาใดๆ แต่ผมพบว่าผู้มาเรียนส่วนใหญ่คุ้นเคยกับพุทธศาสนา และมีคำถามในเชิงเทียบเคียงเชื่อมโยงอยู่บ่อยๆ การกีดกันทำให้เสียโอกาสเรียนรู้ ผมจึงปรับแนวทางการจัดประสบการณ์เรียนรู้โดยให้เชื่อมโยงเทียบเคียงได้กับคอนเซ็พท์ของคำสอนในศาสนาพุทธทั้งเถวรวาทและมหายานให้มากขึ้น

     รีทรีตนี้จะมีประโยชน์สำหรับผู้มีความทุกข์กับการใช้ชีวิตแต่ละวันซึ่งเกิดจากความยึดติดในความเป็นบุคคลหรือสิ่งสมมุติต่างๆแต่ทั้งๆที่รู้ก็ยังไม่สามารถวางมันลงได้ หรือเป็นผู้เบื่อระอากับชีวิตในปัจจุบันที่มีแต่ กิน ขับถ่าย นอน สืบพ้นธ์ุ แล้วตายไปแล้วเวียนว่ายมาเกิดใหม่อยู่อย่างนี้ หรืือมีชีวิตจมอยู่ในความกลัว หรือในความซึมเศร้าเสียใจ ประสงค์จะเปลี่ยนวิธ่ีใช้ชีวิตเสียใหม่ให้มันมีความสุขสงบเย็น ให้มันมีคุณค่า ให้มันมีความหมาย โดยโฟกัสเฉพาะที่..ที่นี่ เดี๋ยวนี้ เท่านั้น คอนเซ็พท์ใดๆที่จะต้องทำความเข้าใจรวมไปถึงการหลุดพ้นจากการเวียนว่ายตายเกิดก็รับรู้เพียงเพื่อนำมาใช้เป็นแนวทางให้แก่การปฏิบัติตนเพื่อให้ใช้ชีวิตที่นี่เดี๋ยวนี้ได้อย่างสงบเย็นมีความหมายและมีคุณค่าเท่านั้น การบรรลุความหลุดพ้นใดๆก็มีความหมายแค่การบรรลุที่ที่นี่เดี๋ยวนี้เท่านั้น ไม่ใช่เมื่อตายแล้วหรือเมื่อตายแล้วเกิดตายแล้วเกิดอีกหลายชาติ

      ในอีกด้านหนึ่ง รีทรีตนี้ก็ไม่มีประโยชน์อะไรสำหรับคนที่แสวงหาวิธีกระตุ้นความคิดหรือปลูกฝังความเชื่อให้ตนเองมีพลังลึกลับหรืือเกิดความบันดาลใจที่จะทำการใหญ่บุกน้ำลุยไฟเพื่อหนุนส่งสำนึกความเป็นบุคคลให้โดดเด่นด้วยการเพิ่มความร่ำรวยหรือการประสบความสำเร็จในชีวิต ในทางตรงกันข้ามแค้มป์นี้เป็นแค้มป์ที่สอนให้วางสำนึกว่าเป็นบุคคลและวางคอนเซ็พท์ใดๆที่เกี่ยวเนื่องกับความเป็นบุคคล รวมทั้งปล่อยวางความสำเร็จเช่นความร่ำรวยเกียรติยศชื่อเสียงหล่อสวยมีอำนาจดึงดูดผู้คนลงเพื่อให้เข้าถึงความรู้ตัวซึ่งอยู่พ้นความเป็นบุคคลออกไป เพราะรีทรีตนี้ถือว่าความรู้ตัวเป็นแหล่งของความสุขสงบเย็นที่แท้จริงเพียงหนึ่งเดียวของการเกิดมามีชีวิต

ตารางกิจกรรม Spiritual Retreat 4

15 - 18 มีค. 61 (สี่วันสามคืน)

สถานที่: เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์

ตารางกิจกรรม:

วันแรก

11.00 - 12.00 น. Getting to know each other รู้จักทักทาย จูนคลื่น ผ่อนคลาย
12.00 - 14.00 น. Lunch break รับประทานอาหารกลางวัน และพักผ่อนตามอัธยาศัย
14.00 - 14.30 น. I am a person vs I am. สำนึกการเป็นบุคคล vs สำนึกการเป็นผู้รู้ตัว
14.30 – 15.30 น. Normality, begin at the end. ความรู้ตัวคือความปกติที่เป็นทั้งจุดเริ่มและจุดสิ้นสุด
15.30 - 16.00 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ ไตร่ตรองสิ่งที่ได้เรียนรู้
16.00 - 17.00 น. Names and forms สมมุติกับปรมัตถ์
17.00 - 18.30 น. Dinner รับประทานอาหารเย็น
18.30 - 19.30 น. Body scan & Relaxation การลาดตระเวนร่างกาย และการผ่อนคลายร่างกาย

วันที่สอง

06.30 - 07.00 น. Aware of awareness meditation นั่งสมาธิแบบวางความคิดสู่ความรู้ความรู้ตัว
07.00 - 08.00 น. Morning walk เดินแบบรู้อริยาบทร่างกาย
08.00 - 09.00 น. Breakfast รับประทานอาหารเช้า
09.00 – 09.30 น. Self inquiry การตั้งคำถามเพื่อวางความคิด
09.30 - 10.30 น. "Tai Chi" Body scan in the movement ฝึกความรู้ตัวทั่วพร้อมด้วยไทชิ
10.30 - 11.00 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ ไตร่ตรองสิ่งที่ได้เรียนรู้
11.00 - 12.00 น. Buddha's Paticcasamuppāda ปฏิจจสมุปบาทสู่การปฏิบัติจริง
12.00 - 14.00 น. Lunch Break รับประทานอาหารกลางวัน และพักผ่อนตามอัธยาศัย
14.00 – 14.30 น. Buddha’s 7 seven enlightenment factors โภชฌงค์ 7 ภาคปฏิบัติ
14.30 – 15.30 น. Buddha’s Anapanasati ฝึกปฏิบัติอานาปานสติ
15.30 - 16.30 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ ไตร่ตรองสิ่งที่ได้เรียนรู้
16.00 - 17.00 น. Relaxation with Yoga ผ่อนคลายด้วยปราณายามาและโยคะอาสนะ
17.00 - 18.30 น. Dinner รับประทานอาหารเย็น
18.30 – 18.45 น. From Dharana to Dhyana จากฌาน สู่ญาณ
18.45 – 19.45 น. Aware of awareness meditation นั่งสมาธิแบบรู้ความรู้ตัว

วันที่สาม

06.30 - 07.00 น. Silence meditation ฝึกสมาธิแบบแช่ความสนใจอยู่กับความเงียบ
07.00 - 08.00 น. Morning walk เดินในจิตสำนึกเป็นผู้รู้ตัว (individual consciousness)
08.00 - 09.00 น. Breakfast รับประทานอาหารเช้า
09.00 - 17.00 น. One to one training ผู้ฝึกหมุนเวียนฝึกตัวต่อตัวกับพี่เลี้ยง
     (นพ.สันต์ - คนละ 15 นาที) แก้ไขความติดขัดในแต่ละระดับชั้นของการวางความคิดสู่ความรู้ตัว
     (Doctor Love - คนละ 15 นาที) Bringing relaxation to your daily life
     (Therapist - คนละ 30 นาที) การนวดผ่อนคลาย
   
     Rudolf Steiner based activity
     Station1. (1 ชม.) Process focusing & intuition with clay work การทำแบบไม่หวังผลและปัญญาญาณจากการปั้น
     Station2. (1 ชม.) Process focusing & intuition with clay drawing การทำแบบไม่หวังผลและปัญญาญาณจากการวาด
     Station3. (1 ชม.) Sensation with painting เรียนการอยู่กับอายาตนะที่ปัจจุบันจากการระบายสีน้ำ
17.00 - 18.30 น. Grace meditation on the mountain นั่งสมาธิแบบรับและเผื่อแผ่พลังเมตตา
18.30 - 19.30 น. Dinner รับประทานอาหารเย็น

วันที่สี่ (25 มค. 61)

06.30 - 07.00 น. Anapanasti meditation นั่งสมาธิแบบอาณาปานสติ
07.00 - 08.00 น. Morning walk ในจิตสำนึกเป็นผู้รู้ตัวและเปิดรับพลังทางจิตวิญญาณไปพร้อมกัน
08.00 - 09.00 น. รับประทานอาหารเช้าและทำกิจส่วนตัว
09.00 – 09.30 น. Reality Shifting เรื่องใบไม้นอกกำมือ
09.30 - 10.30 น. Patanjalis' Yoga Sutra โยคะ เส้นทางปฏิบัติสู่ความหลุดพ้น (Doctor Love)
10.30 - 11.00 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ ไตร่ตรองสิ่งที่ได้เรียนรู้
11.00 - 12.00 น. คำแนะนำการใช้ชีวิตและแลกเปลี่ยนก่อนจาก
12.00 - 13.00 น. รับประทานอาหารกลางวัน / ร่ำลา


...............................................

     ค่าใช้จ่ายในการมาเข้าแค้มป์ SR4  

     คนละ 9,000 บาท ราคานี้รวมอาหารวันละสามมื้อ อาหารว่างวันละสองเบรค ค่าที่พักห้องพักเดี่ยวห้องละ 1 คน สี่วัน สามคืน (กรณีมาคู่ที่แชร์ห้องเตียงคู่ห้องเดียวกันได้ ลดเหลือคนละ 8,000 บาท) ทั้งหมดนี้ไม่รวมค่าเดินทาง ทุกคนต้องเดินทางไปและกลับด้วยค่าใช้จ่ายของตนเอง

     จำนวนที่รับเข้าแค้มป์

     รับไม่เกิน 15 คน (ยกเว้นมาคู่นับเป็นหนึ่งได้)

      วิธีลงทะเบียนเข้าแค้มป์

สำหรับแค้มป์ที่จะเปิดตั้งแต่วันที่ 1 พค. 61 เป็นต้นไป เพื่อลดภาระของผมกับคุณหมอสมวงศ์ในการรับชำระเงินลงทะเบียนและจัดชั้นเรียน ชั้นเรียนทุกชั้นเรียนที่จะเปิดใหม่นับตั้งแต่วันที่ 1 พค. 61 เป็นต้นไปจะย้ายการลงทะเบียนเข้าเรียนทั้งหมดไปลงทะเบียนบนเว็บและจ่ายเงินทางออนไลน์ โดยท่านสามารถลงทะเบียนได้ที่ https://www.wellnesswecare.com/th/program/spiritual-retreat

    นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

28 มกราคม 2561

คลายเครีียดในแบบที่จบได้ในหนึ่งนาที

นพ.สันต์ พูดกับผู้มาเข้าแค้มป์

     เมื่อประมาณสี่ปีก่อนหน้านี้ ผมไม่มีความสนใจเรื่องการจัดการความเครียดเลย ความสนใจผมจดจ่ออยู่ที่การพลิกผันโรคด้วยการปรับเปลี่ยนอาหารและการออกกำลังกายเท่านั้น เพราะผมทำแค่สองอย่างนี้สุขภาพของผมก็ดีขึ้นอย่างเหลือเชื่อแล้ว ต่อมามูลเหตุที่ทำให้ผมหันมาสนใจเรื่องความเครียดนั้นมาจากผู้ป่วยทีี่มาเข้าแค้มป์นี่เอง คือผู้ป่วยที่มาเพราะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและอัมพาตเฉียบพลันนั้นเมื่อซักประวัติให้ละเอียดแล้วพบว่ามันเริ่มต้น "บ่ม" ล่วงหน้ามาแล้วหลายชั่วโมงหรือหลายวัน บางคนบ่มมาตั้งแต่ตอนเย็นแล้วมาเกิดเรื่องเอาตอนเช้าตรู่หรือตอนสายๆของอีกวันหนึ่งเมื่อมาเจอฟางเส้นสุดท้ายกับเรื่องเล็กๆน้อยๆอะไรอีกสักเรื่องสองเรื่อง ในจำนวนผู้ป่วยที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันหรืืออัมพาตเฉียบพลันนี้ บางรายก็เสียชีวิตไปแบบง่ายๆ ดื้อๆ คือเสียชีวิตเร็วเหลือเชื่อ ประสบการณ์กับผู้ป่วยกลุ่มนี้ทำให้ผมหันมาสนใจการจัดการความเครียดจริงจัง

     ความรู้ของวงการแพทย์ปัจจุบันนี้รู้แล้วว่ากลไกที่ความเครียดเฉียบพลันไป "เหนี่ยวไก" ให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและอัมพาตเฉียบพลันนี้มีสองวิธี คือ

     1. ความเครียดทำให้ระบบการแข็งตัวของเลือดเปลี่ยนไป ในทิศทางที่ทำให้เลือดหนืดขึ้นและแข็งตัวง่ายขึ้น เข้าใจว่าเป็นกลไกธรรมชาติที่เตรียมไว้รอภาวะเลือดตกยางออกจากการบาดเจ็บ แต่สมัยนี้ต้นเหตุของความเครียดมันไม่ใช่การคุกคามทางร่างกายเหมือนสมัยที่เรายังอยู่ในป่าในถ้ำแล้ว ต้นเหตุสมัยนี้มันเป็นความคิดของเราเอง การที่เลือดหนืดขึ้นนี้จึงมีแต่โทษไม่มีคุณ เพราะทำให้เลือดก่อตัวเป็นลิ่มจนอุดหลอดเลือดได้ง่ายขึ้น

     2. ความเครียดทำให้หลอดเลือดหดตัวเฉียบพลัน เนื่องจากปัจจุบันนี้วงการแพทย์สามารถใช้เครื่องมือขนาดจิ๋ว (IVUS) ใส่เข้าไปในหลอดเลือดแล้วไปถ่ายภาพยนตร์บันทึกการหดตัวของหลอดเลือดแล้วส่งภาพมาขึ้นจอดูได้ ทำให้ทราบว่าการหดตัวของหลอดเลือดนี้หากเป็นแค่เบาะๆก็ทำให้เลือดไหลผ่านหลอดเลืือดได้ยากขึ้น หากเป็นมากบางครั้งก็ถึงกับปิดหลอดเลือดสนิทจนเลือดวิ่งผ่านไม่ได้เลย การมี IVUS ทำให้วงการแพทย์สามารถวิจัยจนทราบว่าสาเหตุตัวเอ้ๆที่ "เหนี่ยวไก" ให้หลอดเลือดหดตัวเฉียบพลันมีอย่างน้อยห้าสาเหตุ คือ

     2.1 ความเครียด โดยเฉพาะความเครียดเฉียบพลันระดับปรี๊ดแตก

     2.2 การที่ร่างกายขาดน้ำเป็นทุนอยู่ก่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการขาดน้ำหลังการอดหลับอดนอน

     2.3 การที่ระดับไขมันสูงขึ้นในเลือดอย่างพรวดพราดทันทีหลังกินอาหารมื้อใหญ่
   
     2.4 การที่ระดับโซเดียม (เกลือ) สูงขึ้นในเลือดแบบทันทีหลังกินอาหารเช่นกัน

     2.5 การมีสารพิษเข้าไปในกระแสเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งสารพิษในบุหรี่ และยาฆ่าหญ้า
 
     วันนี้ผมขอคุยประเด็นเดียวคือความเครียดเฉียบพลันหรืือปรี๊ดแตก คือผมจะแนะนำเทคนิคการคลายเครียดลงทันทีให้จบในเวลาไม่เกินหนึ่งนาทีด้วยการควบรวมเทคนิคการผ่อนคลายกล้ามเนื้อ (muscle relaxation) ที่ใช้กันมากทางตะวันตก เข้ากับเทคนิคการลาดตระเวณดูความรู้สึกบนร่างกาย (body scan) ซึ่งเป็นเทคนิคฝึกสมาธิวิปัสนาของทางตะวันออก

     การผ่อนคลายกล้ามเนื้อหมายความว่าใช้ใจสั่งให้กล้ามเนื้อผ่อนคลาย จะให้กล้ามเนื้อส่วนไหนผ่อนคลายก็รวมความสนใจไปไว้ที่กล้ามเนื้อส่วนนั้นแล้วบอกให้ผ่อนคลาย นี่เป็นเคล็ดในการลดทอนความคิดลบที่เป็นต้นเหตุของความเครียด เพราะความคิดนั้นมีธรรมชาติที่มีสองขา ขาหนึ่งเป็นเนื้อหาเรื่องราว (content) ของความคิด อีกขาหนึ่งเป็นอาการบนร่างกายเช่นใจสั่นหายใจเร็ววูบวาบผ่าวๆที่ผิวหนังและการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อ เมื่อคลายร่างกายก็เป็นการคลายความคิดลงไปด้วย ความเครียดจึงลดลง

     การลาดตระเวณร่างกายหมายความว่าเคลื่อนย้ายความสนใจรับรู้ความรู้สึกไปตามส่วนต่างๆของร่างกาย เสมือนหนึ่งกวาดลำไฟฉายไปบนผิวหนัง ลำไฟฉายเหมือนความสนใจ ความสนใจเคลื่อนย้ายไปถึงไหนก็ตั้งใจรับรู้ว่าผิวหนังส่วนนั้นมีความรู้สึกอะไรบ้าง จะเป็นความรู้สึกร้อนวูบวาบ ขนลุก คัน ซ่า เหน็บ ก็ได้ทั้งนั้น ส่วนใหญ่ความรู้สึกหลักที่รับรู้ได้ง่ายคือความความรู้สึกอุ่นวาบหรือซ่า..า เป็นทางตามทีี่ลาดตระเวณไป สิ่งที่รับรู้นี้คือพลังงานที่ซ้อนทับอยู่ในร่างกายนะ ไม่ใช่รับรู้การมีอยู่ของแขนขาหรือลำตัวที่เป็นเนื้อตันๆ การรับรู้พลังงานในร่างกายเป็นการเอาความสนใจเกาะอยู่ก้ับสิ่งที่มีอยู่จริงและมีอยู่เสมอซึ่งจะมีผลเบรกให้ความคิดซึ่งเป็นของชั่วคราวแทรกเข้ามาได้ยาก

     วิธีเอาทั้งสองเทคนิคมาควบกันโดยทำให้จบในหนึ่งนาทีทำได้โดยจงใจหายใจเข้าลึกๆที่สุดเท่าที่จะทำได้ แล้วกลั้นไว้นานที่สุดเท่าที่จะทำได้ แล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออกช้าๆยาวๆ โดยขณะที่หายใจออกก็ให้จดจ่อความสนใจลาดตระเวณไปทั่วร่างกายจากศรีษะจรดปลายเท้า ผลที่ได้ก็คือจะรู้สึกเหมือนมีใครเอาน้ำอุ่นมาสักหนึ่งกระแป๋งเทราดใส่ตัวเราลงมาจากทางศีรษะ  คือรู้สึกอุ่นวาบจากศีรษะลงไปถึงปลายเท้า ขณะเดียวกันก็บอกหรือสั่งให้กล้ามเนื้อผ่อนคลายด้วย อาจจะทำคนละรอบคือหายใจเข้าลึก หายใจออกรอบแรกลาดตระเวณร่างกาย หายใจเข้าลึกอีกทีหายใจออกอีกทีสั่งให้กล้ามเนื้อทั่วตัวผ่อนคลาย หรือจะทำแบบทูอินวัน คือหายใจเข้าลึกๆทีเดียว ออกช้าๆทีเดียว แล้วทำพร้อมกันทั้งลาดตระเวณร่างกายและสั่งให้กล้ามเนื้อผ่อนคลายไปด้วย จะทำวิธีไหนก็แล้วแต่ถนัด หายใจด้วยวิธีนี้ไปหลายๆครั้ง ความเครีียดทั้งทางกายและทางใจที่มีอยู่จะผ่อนคลายลงไปอย่างรวดเร็ว ตอนยังไม่ชำนาญอาจจะต้องหายใจหลายรอบหน่อยกว่าจะลาดตระเวณและผ่อนคลายได้ทั่วตัว แต่หากชำนาญแค่หายใจเข้าออกรอบเดียวก็รู้สึกตัวและผ่อนคลายได้ทั่วตัวแล้ว วิธีนี้ผมใช้กับตัวเองได้ผลดีมาก จริ๊ง ไม่เชื่อลองดูสิ

     แต่ถ้าวิธีนี้เอาไม่อยู่ คือมันเป็นความเครียดระดับบิ๊กจวนแจจะระเบิดอยู่รอมร่อแล้ว ผมแนะนำให้ใช้มาตรการสูงสุด ซึ่งชงัดแต่่ว่าต้องฝึกหัดนิดหน่อย โดยมาตรการนี้ต้องฝึกหัดจัดขั้นตอนของการเกิดเหตุสามลำดับนี้ให้เป็นก่อน คือ

     ขั้นตอนที่หนึ่ง สิ่งเร้าที่ก่อความเครียดจากภายนอกไม่ว่าจะในรูปของคำพูดบาดหูหรือภาพบาดตาหรือความจำจากอดีตอันไกลโพ้นบุกเข้ามาถึงอายตนะ ปั้ง..ง

     ขั้นตอนที่สอง นักพากย์ประจำใจของคุณจะตะโกนบอกชื่อ (names) หรือรูปร่าง (forms) ของสิ่งที่เข้ามากระทบทันทีว่ามันคืออะไร เช่น "เฮ้ย..ย มันด่าเรานะ"

     ขั้นตอนที่สาม แรงกระแทกจะตีโครมเข้าที่ใจ (mind) ใจนะ ไม่ใช่สมอง โดยเรารู้การกระแทกถึงใจได้ที่กลางหน้าอก เช่นรู้สึกใจหายแว้บ..บ หรือใจเต้นปั๊บ ปั๊บ ปั๊บ หรือหายใจเร็วฟืดฟาด ฟืดฟาด หรือมีลมร้อนขึ้นผ่าว ผ่าว

     วิธีรับมือคือรับกันตรงขั้นตอนที่สามนี้ โดยคุณต้องกระโดดออกมาเป็นผู้สังเกตทันที คือสังเกตที่ใจของคุณ ก็คือสังเกตที่หน้าอกนั่นแหละ รับรู้ว่าหัวใจมันกำลังเต้ล..ล ตึ๊ก ตึ๊ก ตึ๊ก..ก การหายใจกำลังหอบฟืดฟาด ฟืดฟาด บางครั้งก็มีแถมความร้อนพุ่งขึ้นผ่าว ผ่าว วูบวาบ วูบวาบ พูดง่ายๆว่าดูความพุ่งพล่านข้างใน สิ่งที่สังเกตดูนี้เป็นพลังงานการสั่นสะเทือนที่ไม่มีเนื้อหาเรื่องราวนะ ไม่ใช่ความคิดที่มีเนื้อหาเรื่องราว และคุณต้องสังเกตอยู่ที่ข้างนอก ไม่ใช้เข้าไปคลุกอยู่ข้างในการสั่นสะเทือนนั้น สังเกตดูแบบดูเฉยๆด้วย ไม่ใช่ดูแบบใส่ไฟให้เกิดความคิดต่อยอด เมื่อความคิดต่อยอดซึ่งเป็นไทมุงอยู่ข้างนอกทำท่าจะแทรกตัวเข้ามาให้ตะโกนเบรกในใจดังๆ "CANCEL" (ยกเลิก) เผลอคิดไปหน่อยหนึ่งก็รีบตะโกน CANCEL กลบในทันที อย่ายอมให้ความคิดก่อตัวติด อย่าไปยอมให้ความคิดเข้ามายุ่ง ให้มีแต่การดูความพุ่งพล่านของพลังงานในตัวอยู่เฉยๆเท่านั้น ดูไปแป๊บเดียวความพุ่งพล่านนั้นก็จะค่อยๆสงบลง หัวใจเต้นช้าลง หายใจช้าลง จากนั้นจึงกลับไปใช้เทคนิคหายใจเข้าลึกๆแล้วผ่อนออกยาวๆพร้อมกับรับรู้ร่างกายและผ่อนคลายร่างกาย

     แต่บางครั้งสิ่งเร้ามาแรงเหลือเกินจนทนดูเฉยๆจะไม่ไหวอยู่แล้ว ตะบะจะแตกอยู่แล้ว จะระเบิดอยู่แล้ว ถ้าเป็นอย่างนั้นให้ใช้หลักกระจายโหลดของพวกช่างไฟฟ้า คือให้คุณดีดนิ้วมือ เอาหัวแม่โป้งดีดกับนิ้วกลาง ดีดมีเสียงหรือไม่มีเสียงก็ได้ ดีดเป๊าะ เป๊าะ เป๊าะ ขณะที่ดีดก็แบ่งความสนใจไปจดจ่อนิ้วมือที่ดีดทีนึง สลับกับหันไปจดจ่อดูใจที่กำลังสั่นพับๆทีนึง สลับกันไปสลับกันมาอย่างนี้ เป็นการแบ่งโหลดความเครียดไม่ให้มันระเบิดเสียก่อนและเป็นการดึงความสนใจของคุณให้ยืนหยัดรับมืออยู่ในฐานะผู้สังเกตได้โดยไม่เผลอถูกดูดไปร่วมกับความคิดลบที่ก่อตัวขึ้นต่อยอดสถานะการณ์นั้น

     สิ่งที่ความสนใจของคุณเฝ้าดูอยู่นี้เป็นคลื่นความสั่นสะเทือนพุ่งพล่าน (vibration) คือเป็นพลังงานนะ ไม่ใช่ความคิดไม่ว่าจะคิดบวกหรือคิดลบล้วนยังไม่มีทั้งนั้นในตอนนี้ ความคิดต่อยอดยังไม่ได้เกิดขึ้น และคุณเป็นผู้สังเกตเห็นความรู้สึกสั่นสะเทือนนั้น แต่คุณไม่ใช่เป็นผู้รู้สึก คุณเป็นแต่ผู้ดู ทำอย่างนี้สักพักใจมันจะเต้นช้าลง การหายใจจะช้าลง นั่นหมายความว่าคุณเริ่มจะเอาสถานะการณ์นั้นอยู่แล้ว คุณเย็นลงแล้ว จากตรงนี้จึงค่อยไปใช้เทคนิคแรกคือหายใจเข้าลึกๆผ่อนออกช้าๆพร้อมกับลาดตระเวณร่างกายควบกับการผ่อนคลายกล้ามเนื้อร่างกาย แล้วคลื่นความสั่นสะเทือนก่อนการเกิดความคิดต่อยอดนี้ก็จะแผ่วหายไปอย่างรวดเร็ว แล้วก็จบ

     จะเห็นว่าความคิดต่อยอดย้ังไม่ทันเกิดขึ้นเลยนะ งานนี้จบแบบจบแล้วจบเลย จบแบบไม่มีการก่อเวรก่อกรรม หมายความว่าไม่มีอะไรจะฝังลงไปในความทรงจำ เหตุการณ์นี้เป็นการเล่นกับคลื่นความสั่นสะเทือนเท่านั้น ไม่ใช่เล่นกับความคิด สิ่งเร้าที่เข้ามายังไม่ทันก่อเป็นความคิด ยังไม่มีเรื่องที่จะต้องบันทึกหรือฝังเก็บไว้ในความจำแบบที่จะกลับมาหลอกหลอนเราในวันหน้าได้อีก..ไม่มี

    ดังนั้น จำไว้นะ กระโดดออกมาสังเกตตั้งแต่ตอนที่ยังเป็นพลังงานพุ่งพล่าน ไม่มีการรอให้นักพากย์ประจำตัวของคุณทันคอมเม้นท์ราดน้ำมัน อย่ารอให้ถึงจุดนั้น มิฉะนั้นคุณจะต้องถูกต้อนให้ไปเล่นในสนามของความคิดซึ่งเป็นสนามใหญ่ที่เต็มไปด้วยนักพากย์และลูกขุนพลอยพยักที่จะทำให้คุณมีโอกาสพลาดพลั้งปรี๊ดแตกได้ง่ายมาก 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

26 มกราคม 2561

อาหารสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง

สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์
คุณแม่ป่วยเป็นมะเร็งรังไข่แล้วไปเบียดลำไส้ จึงต้องผ่าลำไส้ที่โดนเบียดด้วย รักษาเกือบ 2 ปี จนคุณหมอให้เตรียมตัวตายแล้วค่ะ ตอนนี้คุณแม่ลำไส้แห้งแล้วก็พับ ณ ตอนนี้เวลาทานอาหารหรือแม้กระทั่งนมที่คุณหมอให้มาก็อาเจียน ทานอะไรแทบไม่ได้เลย ทานแล้วก็ปวดท้อง อาเจียน แต่ไม่ถ่าย ร่างกายเริ่มซูบผอม ใกล้จะไม่มีแรงแล้วค่ะ แต่ยังเดินได้บ้าง จึงอยากรบกวนคุณหมอช่วยแนะนำว่าผู้ป่วยมะเร็งเมื่อตอนที่ยังทานได้ควรทานอาหารแบบไหน เมื่อทานไม่ค่อยได้แล้วอย่างคุณแม่มีอาหารอะไรที่เหมาะกับคนไข้ระยะแบบนี้บ้างคะ
ขอบคุณพระคุณมากค่ะ

...........................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าเมื่อยังทานอาหารได้เอง ผู้ป่วยมะเร็งควรทานอาหารแบบไหน ผมขอตามตามคำแนะนำของสมาคมมะเร็งอเมริกัน (ACS) ซึ่งได้ออกคำแนะนำมาตรฐานให้ผู้ป่วยมะเร็งกินอาหารดังนี้

     1.1 จำกัดการทานเนื้อสัตว์ในรูปแบบไส้กรอก เบคอน แฮม (processed meat) และจำกัดการทานเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม (red meat) เช่นเนื้อหมูเนื้อวัว

     1.2 ทานผักและผลไม้ให้มากๆเข้าไว้ อย่างน้อยวันละสองถ้วยครึ่ง

     1.3 ทานธัญพืชไม่ขัดสี (เช่นข้าวกล้องหรืือขนมปังโฮลวีท) แทนธัญพืชขัดสี

     1.4 ทานอาหารในปริมาณพอดีไม่ทำให้อ้วน ถือหลักผอมไว้เป็นดี แต่อย่าผอมจนผิดปกติ (อย่าให้ดัชนีมวลกายต่ำกว่า 18.5) เพราะความอ้วนสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งมากขึ้น แต่ถ้าผอมเกินไปก็จะทำกิจกรรมประจำวันลำบาก

     1.5 ถ้าดื่มแอลกอฮอล์อยู่ให้จำกัดไม่เกินวันละ 1-2 ดริ๊งค์

     1.6 ให้ออกกำลังกายสม่ำเสมอด้วย คือออกกำลังกายถึงระดับหนักพอควร (หอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้) สัปดาห์ละ 150 นาที หรือหนักมาก (พูดไม่ได้) สัปดาห์ละ 75 นาที โดยทะยอยออกแบบกระจายตลอดสัปดาห์ ร่วมกับหาโอกาสทำกิจกรรมที่ใช้แรงมากกว่าชีวิตประจำวันปกติบ่อยๆ

     2. ถามว่าถ้าเป็นมะเร็งมากจนทานอาหารไม่ค่อยได้แล้วอย่างคุณแม่ของคุณนี้ควรทานอะไรอย่างไรบ้าง ตอบว่าประเด็นทานอะไรก็เหมือนกับคนเป็นมะเร็งทั่วไปที่แนะนำไว้ในข้อ 1 นั่นแหละ แต่หมอสันต์มีคำแนะนำวิธีทานให้ได้คุณประโยชน์มากขึ้นเพิ่มเติมดังนี้

     2.1 ถ้าเห็นว่าทานอาหารไม่ได้ หรือทานได้ไม่พอ ควรหันไปใช้วิธีเลือกเอาอาหารอุดมคุณค่ามาปั่นรวมกันด้วยเครื่องปั่นความเร็วสูงโดยไม่ทิ้งกากหรือส่วนดีๆใดๆเลยให้ผู้ป่วยดื่ม เพราะงานวิจัยในเนอร์ซิ่งโฮมได้ผลสรุปว่าเป็นวิธีช่วยให้ผู้ป่วยได้อาหารครบถ้วนพอเพียงมากขึ้น มีโอกาสขาดอาหารน้อยลง

     2.2 ประเด็นการใช้วิตามินแร่ธาตุและอาหารเสริมที่ทำจากพืชสมุนไพรยังไม่มีหลักฐานว่าจะมีประโยชน์หรือไม่ จะใช้หรือไม่ใช้ก็แล้วแต่เจ้าตัวชอบหรือไม่ชอบ

     แต่หมอสันต์แนะนำให้หาผักพื้นบ้านแปลกๆหาทานยากๆอย่างละนิดอย่างละหน่อยรวมทั้งเห็ดต่างๆตามฤดูกาลมาให้ท่านทานสดบ้างปั่นบ้างตามสะดวก เพราะการได้ธาตุที่หายากและที่ร่างกายใช้น้อย (trace element) ซึ่งมักมีแต่ในพืชเท่านั้น น่าจะทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายทำงานดีขึ้น นี่เดาเอานะ แต่อย่างน้อยหมอสันต์ก็มีหลักฐานระดับเรื่องเล่า คืือตัวอย่างเมียของเพื่อนคนหนึ่งซึ่งเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ทำตัวอย่างนี้แล้วอยู่มาได้เกินยี่สิบปี คือเธอจะไปตลาดบ้านนอกทุกเช้าแล้วซื้อผักทุกอย่างที่ชาวบ้านเขาทานกันมาทานสดบ้างต้มบ้างอย่างละนิดอย่างละหน่อยๆ เธอบอกว่ารุ่นเดียวกันที่นั่งรอหมออยู่ที่คลินิกมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่สวนดอกเมื่อยี่สิบปีก่อนตอนนี้กลับบ้านเก่ากันไปหมดแล้ว เหลืออยู่แต่เธอคนเดียว

     2.3 ในกรณีที่ใช้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม methotrexate ควรทานโฟเลทเสริม เพราะจะไปลดพิษของยาเคมีบำบัดลงได้บ้าง

     2.4 การทานหรืือฉีดวิตามินหรืือแอนตี้ออกซิแดนท์ เช่น วิตามินซี. วิตามินอี. ในขนาดสูงมากๆ สูงเกินความต้องการปกติของร่างกายมาก ภาษาจิ๊กโก๋เรียกว่าสูงเกินแบ๊คดอร์ การทำอย่างนั้นไม่มีหลักฐานว่าให้ผลดีแต่อย่างใด หมอสันต์แนะนำโดยไม่มีหลักฐานประกอบว่าหากอยากจะทานแอนตี้ออกซิแดนท์ ก็ควรทานอย่างมากแค่ 100% ของมาตรฐานความต้องการต่อวัน (DV) ก็พอแล้ว อย่าเอาให้ถึงขนาดเกินแบ๊คดอร์เลย

     ตอบคำถามหมดแล้วนะ ไหนๆก็พูดถึงอาหารผู้ป่วยมะเร็งแล้ว ขอพูดต่ออีกสามประเด็น คืือ

     ประเด็นที่ 1. ยุคนี้มักจะมีความเชื่อว่าการดูแลคนไข้มะเร็งต้องให้อดๆอยากๆเข้าไว้ เพราะถ้ากินมากก็จะไปเลี้ยงมะเร็งให้เติบโตพรวดพราดทำให้เจ้าตัวตายเร็วขึ้น นี่เป็นเพียงความเชื่อนะครับ ยังไม่เคยมีหลักฐานวิจัยใดๆที่มีผลสรุปชี้ชัดว่าการอดอาหารจะทำให้อัตรารอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งเพิ่มขึ้น มีแต่หลักฐานว่าการที่ผู้ป่วยมะเร็งได้ทานอาหารพอเพียงครบถ้วนในเชิงคุณค่าทางโภชนาการและรักษาดัชนีมวลกายให้ปกติ จะทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าและเคลื่อนไหวทำกิจกรรมได้ดีกว่าการได้ทานอาหารแบบขาดๆวิ่นๆ

     ประเด็นที่ 2. ปัจจุบันมีคนส่วนหนึ่งเชื่อว่าการทานแต่พืชเท่านั้นอย่างเข้มงวดไม่ทานอะไรที่เป็นเนื้อสัตว์เลยรวมทั้งนมวัว ไข่ และปลา ด้วย เป็นวิธีใช้อาหารรักษามะเร็งให้หายได้ ความเชื่อนี้จะเป็นความจริงหรือไม่วงการแพทย์ยังไม่มีคำตอบ เพราะไม่เคยมีใครทำวิจัยเปรียบเทียบไว้

     ประเด็นที่ 3. ผู้คนจำนวนหนึ่งเชื่อกันว่าคนเป็นมะเร็งจะต้องจำกัดอาหารโปรตีนให้น้อยๆเข้าไว้ ด้วยความเชื่อว่าอาหารโปรตีนเป็นหมวดอาหารที่มะเร็งเอาไปสร้างเป็นก้อนเนื้องอก แต่ในความเป็นจริงไม่มีหลักฐานวิจัยว่าคนเป็นมะเร็งกินโปรตีนน้อยๆแล้วจะมีอายุยิืนยาวกว่าคนกินโปรตีนให้พอเพียงตามปกติแต่อย่างใด

     อย่างไรก็ตาม เมื่อประมาณสี่สิบปีก่อนมีงานวิจัยที่น่าสนใจชิ้นหนึ่งที่พบว่าเมื่อเอาเซลปกติของมนุษย์มาเลี้ยงในจานเพาะเลี้ยงแล้วให้อาหารที่ขาดกรดอามิโนจำเป็น (ซึ่งเป็นโมเลกุลพื้นฐานของโปรตีน) ตัวหนึ่งที่ชื่อเมไทโอนีน (methionine) แล้วดูการเติบโตของเซล พบว่าเซลปกติของมนุษย์ยังสามารถเติบโตได้เป็นปกติแม้ไม่มีเมไทโอนีน แต่เมื่อเอาเซลมะเร็งของมนุษย์มาเพาะเลี้ยงในจานเพาะเลี้ยงโดยให้ขาดเมไทโอนีน พบว่าเซลมะเร็งไม่สามารถเติบโตได้ พอใส่เมไทโอนีนลงไปเซลมะเร็งก็เติบโตได้ การวิเคราะห์เพิ่มเติมในห้องทดลองพบว่าเซลมะเร็งมีความผิดปกติในกระบวนการเผาผลาญภายในทำให้จำเป็นต้องพึ่งเมไทโอนีนจากภายนอกจึงจะเติบโตได้ บริษัทยาได้พยายามผลิตยาเคมีบำบัดที่ออกฤทธิ์ต้านเมไทโอนีนแต่ก็ไม่สำเร็จเพราะร่างกายได้รับเมไทโอนีนจากอาหารอย่างต่อเนื่องไม่มีขาด ความพยายามที่จะใช้ความรู้เรื่องที่ว่าเซลมะเร็งขาดเมไทโอนีนไม่ได้นี้จึงเลิกรากันไป

     เมไทโอนีนนี้เป็นกรดอามิโนจำเป็นที่มีมากที่สุดในเนื้อปลาและเนื้อไก่ รองลงไปพบมากปานกลางในไข่ เนื้อหมูเนื้อวัว และนมวัว แต่พบน้อยที่สุดในพืช โดยพืชที่มีเมไทโอนีนน้อยที่สุดระดับน้อยกว่าปลาเป็นร้อยเท่าคือผลไม้และนัท  ถัดขึ้นมาคือผัก ธัญพืชไม่ขัดสี และถั่ว ตามลำดับ แม้ถั่วจะเป็นพืชที่มีเมไทโอนีนมากที่สุดในบรรดาพืชด้วยกันแต่ก็ยังม่ีน้อยกว่าเนื้อสัตว์หลายเท่า คือมีน้อยกว่าเนื้อปลาถึง 7 เท่า

     น่าเสียดายที่่ยังไม่มีงานวิจัยทางคลินิกเปรียบเทียบว่าหากเลิกทานอาหารที่มีเมไทโอนีสูงเช่นปลา ไก่ ไข่ เนื้อสัตว์ และนม แล้วหันมาทานอาหารที่มีเมไทโอนีนต่ำคือพืชทั้งหลายแทนโดยเน้นหนักผลไม้ นัท และผัก จะลดอัตราตายจากโรคมะเร็งลงได้หรือไม่ ตรงนี้เป็นความลึกลับที่วงการแพทย์ยังไม่ทราบคำตอบ
 
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.  Kushi LH1, Doyle C, McCullough M, Rock CL, Demark-Wahnefried W, Bandera EV, Gapstur S, Patel AV, Andrews K, Gansler T. American Cancer Society Guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin. 2012 Jan-Feb;62(1):30-67. doi: 10.3322/caac.20140.

2. Halpern BC, Clark BR et al.The effect of replacement of methionine by homocystein on survival of malignant and normal adult mammalian cells in culture. Proc Nat Acad Sci USA. 1974:74(4);1133-1136. 

21 มกราคม 2561

จดหมายจั่วหัวว่า "ไร้สาระ"

สวัสดีค่ะอ.หมอสันต์ที่นับถือ
ดิฉันได้ติดตามบทความของคุณหมอมาได้เกือบปีแล้ว รู้สึกศรัทธาในความเป็นผู้ให้ และจิตใจ
ที่เป็นสาธารณกุศลของคุณหมอมากค่ะ ดิฉันเคยทำงานพยาบาลเอกชนในกทม.มาหลายรพ.
แต่ก็ไม่เคยพบหมอที่มีจิตวิญญาณเป็นหมอเช่นคุณหมอมาก่อน จากการได้สัมผัสจากงานเขียนและสื่อฯ
เพราะไม่ได้รู้จักเป็นการส่วนตัว แต่ดิฉันมั่นใจว่าคุณหมอเป็นคนดีจริง เมื่อมีความศรัทธาเชื่อมั่นในตัวคุณหมอ พอมีคนในวงการ(วิชาชีพ)เดียวกันมากล่าวหาคุณหมอทำให้ดิฉันไม่พอใจ เท่าที่พอรวบรวมได้คือมีอยู่ 3 ข้อหาคือ

1. การอ้างข้อมูลอ้างอิงไม่เป็นจริง เพราะมีคนตามดูเปเปอร์แล้วไม่เป็นอย่างที่อ้าง อันนี้ดิฉันไม่สามารถพิสูจน์ได้เพราะภาษาไม่แข็งแรง และคิดว่าเมื่อรักแล้วรักเลย คุณหมอย่อยให้ขนาดนี้แล้ว และไม่ได้เป็นพิษเป็นภัยแก่ตัวเอง มีแต่ประโยชน์ เลยเชื่อโดยไม่ต้องพิสูจน์ค่ะ

2. คุณหมอหลอกเอาเงิน อันนี้ดิฉันเห็นว่าแค้มป์ที่คุณหมอจัด คนที่ไปร่วมจะได้มากกว่าเสียเสียอีก
เท่ากับไปพักผ่อนและได้ความรู้ในการใช้ชีวิต และดูแลตัวเอง อันนี้ก็ยังไม่เคยไปแต่จากงานเขียนของคุณหมอดิฉันเชื่อว่าดีจริง

3. ตามที่คุณหมอเล่นเรื่อง จิตวิญญาณ อาจเข้าขั้น คนไข้ศรีธัญญาไปแล้ว ส่วนตัวดิฉันเข้าใจค่ะ เพราะสนใจเรื่องนี้อยู่

4. นอกจากนี้ ยังมีอีกเรื่องคือ คุณหมออาจแอบทานยารักษาตัวอยู่ ทั้งๆทีี่เสนอการดูแลตัวเองแบบธรรมชาติ ดิฉันยิ่งสุดโต่งกว่าคุณหมออีก คือไม่เอาวัคซีน หรือวิตามินเสริม (ทานมังฯอยู่)เลย

คนที่กล่าวหาคุณหมอเป็นคุณหมอที่เป็นเพื่อนสนิทดิฉัน และบอกว่าหมอหลายคนที่รพ.เขาก็พูด(กล่าวหา)อย่างนี้เหมือนกัน ดิฉันเป็นเดือดร้อนแทนว่า ทำไมนะ พวกนี้นอกจากไม่ทำอะไรที่เป็นสาธารณะประโยชน์นอกจากคอยเอาแต่ผลประโยชน์ใส่ตัวเองแล้ว ยังเหยียบย่ำ หรือดูถูกคนที่มีความคิดเห็นหรือกระทำไม่เหมือนตัวเอง แล้วอ้างว่าคนส่วนใหญ่ไม่ทำกัน การกระทำหรือความคิดเห็นของคนส่วนใหญ่ไม่ใช่จะถูกเสมอไป แม้แต่ศาสดาของศาสนายังมีคนดูถูก

.........................................................

ตอบครับ

     ขอบคุณมากครับที่กรุณาเล่ามา

     1. เรื่องเอกสารอ้างอิงในบรรณานุกรมบางอันตามไปไม่เจออาจเป็นความจริงได้นะครับ โดยเฉพาะช่วงที่ผมเร่งเขียนหนังสือ "ป้องกันและพลิกผันโรคด้วยตัวเอง" เมื่อพิมพ์ครั้งที่หนึ่ง ผมใช้เอกสารอ้างอิงสามพันกว่าชิ้น คัดเลือกนำมาอ้างราวสามร้อยชิ้น การจัดการเชื่อมโยงการอ้างอิง (citation) อาจมีผิดพลาด ซึ่งหากแฟนบล็อกหรือผู้อ่านหนังสือท่านใดอ่านพบว่าเอกสารอ้างอิงอันไหนของผมไม่ว่าจะเป็นในบล็อกก็ตาม ในหนังสือก็ตาม หากพบว่าตามไปอ่านเอกสารอ้างอิงแล้วหาไม่พบก็ขอความกรุณาเขียนมาบอกผมด้วยนะครับ ผมจะได้แก้ไขให้ ไม่ว่าจะเป็นบทความเก่าที่เขียนไว้กี่ปีแล้วก็ตามหากบรรณานุกรมผิดพลาดผมรับปากว่าจะแก้ไขให้ ผมเห็นเป็นเรื่องสำคัญ ทั้งนี้เพื่อท่านผู้อ่านที่จะมาอ่านภายหลังจะได้ใช้ประโยชน์จากบรรณานุกรมได้เต็มๆ

    ความจริงตลอดเวลาเกือบสิบปีที่ผมเขียนบล็อกมานี้ ได้มีเพื่อนแพทย์จำนวนมากช่วยเขียนมาให้ข้อมูลเพิ่มเติมบ้าง ทักท้วงความผิดพลาดบกพร่องของบทความบ้าง ซึ่งเป็นสิ่งที่มีประโยชน์ต่อทั้งในแง่ที่เป็นการให้ความรู้แก่ผมเอง และทั้งในแง่ที่จะทำให้คนอ่านบล้อกได้ประโยชน์ และผมได้ตรวจสอบย้อนหลังและแก้ไขบทความของผมตามคำทักท้วงทุกครั้ง ผมต้องขอถือโอกาสนี้ขอบคุณเพื่อนแพทย์เหล่านั้นทุกท่านด้วย 

     2. เรื่องที่มีคุณหมอท่านหนึ่งนินทาว่าหมอสันต์หากินหลอกเอาเงินชาวบ้านนี้ แหม หิ หิ อันนี้ประเมินความสามารถของหมอสันต์สูงเกินไปเสียแล้วมังครับ เพราะภรรยาหมอสันต์ประเมินหมอสันต์ไปอีกทางคือประเมินว่าชอบไปถูกคนอื่นเขาหลอกเอาเงินอยู่เรื่อย  แต่ไหนๆคุณก็เขียนมาแล้วก็ขอแถลงไขเสียเลย โดยแยกเป็นสองประเด็นนะ

     ประเด็นแรก หมอสันต์นี้เป็น professional ซึ่งคำนี้ดิกชันนารีของ ส.เศรษฐบุตรแปลเป็นภาษาไทยว่า "พวกหากิน" อันนี้เป็นความจริงแท้แน่นอนว่าหมอสันต์เป็นพวกหากิน สมัยก่อนหากินทางรับจ้างผ่าตัดหัวใจ ทุกวันนี้หากินทางรับจ้างสอนให้คนป่วยรู้วิธีดูแลสุขภาพของตัวเองด้วยตัวเอง นอกจากนี้ยังหากินซื้อถูกขายแพงใดๆที่ไม่ผิดกฎหมายและศีลธรรมด้วยตลอดมาตั้งแต่หนุ่มจนแก่ สมัยพวกหมอเขาบ้าหุ้นกันหมอสันต์ก็ซื้อขายหุ้น สมัยพวกหมอเขาบ้าที่ดินกันหมอสันต์ก็ซื้อขายที่ดิน ไม่มีหมอคนไหนบ้าปลูกผักขาย แต่หมอสันต์ก็ไปปลูกผักขาย สองอย่างแรกได้เงินบ้างเสียเงินบ้าง แต่อย่างหลังนี้เสียเงินลูกเดียว แต่กล่าวโดยสรุปที่คนเขาพูดว่าหมอสันต์เป็นพวกหากิน นั่นเขาพูดถูกแล้ว

     ประเด็นที่สอง ที่คุณหมอท่านนั้นท่านว่าหมอสันต์หลอกเอาเงินชาวบ้าน หุ หุ อันนี้ขอให้เป็นดุลพินิจของผู้ซื้อสินค้าและบริการจากหมอสันต์ก็แล้วกันนะว่าคำกล่าวนี้เป็นความจริงหรือความเท็จ เพราะสินค้าหลักที่หมอสันต์ใช้ทำมาหากินก็คือความรู้วิชาชีพแพทย์ซึ่งพิสูจน์ความจริงหรือเก๊กันได้ไม่ยาก โดยขายในรูปของการเปิดคอร์สฝึกอบรมโดยเสียเงินลงทะเบียนเข้ามาเรียน ส่วนความรู้ที่เผยแพร่ทางบล็อกและวิดิโอคลิปทางยูทูปนั้นไม่เกี่ยวนะ เพราะนั่นแจกฟรี 

     3. ที่คุณกระซิบบอกว่าคุณหมอท่านนั้นบอกว่าที่หมอสันต์เล่นเรื่องจิตวิญญาณนั้น เข้าขั้นเป็นคนไข้ศรีธัญญาหรือเป็นคนบ้าไปแล้ว ฮิ ฮิ ตรงนี้ถูกใจมากเลย คุณอย่าไปโกรธคุณหมอเขาแทนผม ตัวหมอสันต์เองยังตบเข่าฉาดด้วยความถูกใจเลย สมัยผมเป็นแพทย์ฝึกหัดได้มีโอกาสหมุนเวียนไปประจำอยู่ที่รพ.หลังคาแดง (สมเด็จเจ้าพระยา) ซึ่งเป็นรพ.รักษาคนบ้าอยู่หลายเดือน ผมได้พยายามเปรียบเทียบผมกับคนบ้าคนหนึ่งว่าเราสองคนมีอะไรที่เหมือนและที่แตกต่างกัน และส่วนที่แตกต่างกันของผมกับของคนบ้าของใครดีกว่ากัน ผมมีข้อสรุปตั้งแต่สมัยนั้นแล้วว่า ในบางประเด็นเช่นการเข้าถึงความจริงที่ว่าความเป็นบุคคลหรืออัตตาของเรานี้แท้จริงเป็นเพียงความคิดไร้สาระที่ไม่ควรไปหลงยึดถือ ตรงนี้คนบ้าคนนั้นเข้าถึงความจริงนี้ได้ดีกว่าผมมาก ดังนั้นการที่คุณหมอท่านที่คุณเล่ามาพูดอย่างนั้นท่านพูดความจริงนะ เพราะผมเทียบตัวผมสมัยเป็นแพทย์ฝึกหัดกับตัวผมตอนนี้ ตัวผมตอนนี้ตีตื้นทำคะแนนในเรื่องการวางความคิดขึ้นมาถึงระดับใกล้เคียงกับคนบ้าแล้วจริงๆ

     4. คุณเล่าว่าคุณหมอท่านนั้นพูดอีกว่าหมอสันต์แอบกินยารักษาตัวอยู่แต่ไม่บอกใคร ฮ้า..า ฮ้า..า ถูกใจอีกละ คนไข้ที่ผมรู้จักมีหลายคนที่พอหมอให้ยามาแล้วไม่ยอมกินแต่ไม่กล้าบอกหมอเพราะกลัวถูกหมอเอ็ดตะโรเอา แล้วก็มีคนไข้ของผมเองอีกจำนวนหนึ่งซึ่งพอปรับเปลี่ยนอาหารการกินและออกกำลังกายได้ที่แล้วตัวชี้วัดต่างๆเช่นความดันเลือดไขมันในเลือดน้ำตาลในเลือดดีขึ้นจนหมอออกปากชม แต่พอคนไข้พาซื่อบอกหมอว่าที่ผ่านมาไม่ได้กินยาที่หมอให้หรอก แค่นั้นแหละหมอไม่เชื่อแถมโกรธเอาจนจะตัดเป็นตัดตายกันเลย ทำให้คนไข้ส่วนใหญ่ต้องปรับตัวยอมโกหกหมอว่ายังกินยาอยู่ทั้งๆที่ความจริงเก็บยาที่หมอให้ไว้ที่บ้านเป็นปี๊บ (ไม่เป็นไร..ยาฟรี ว่างั้น) 

     แต่เนื่องจากตัวหมอสันต์นี้นอกจากจะเป็นคนไข้แล้วยังเป็นหมอด้วยแบบทูอินวัน การเป็นแพทย์หมายถึงการเป็นนักวิทยาศาสตร์ จะไปโกหกข้อมูลต่อกันเพื่อไม่ให้โกรธกันนั้นไม่ใช่วิสัยที่นักวิทยาศาสตร์พึงทำ เมื่อตัวชี้วัดสุขภาพของผมดีขึ้นจนไม่มีข้อบ่งชี้ให้กินยาผมก็เลิกกินยาแล้วผมก็พูดตรงๆว่าผมเลิกกินยา คุณหมอท่านจะไม่เชื่อผม จะโกรธผม ผมก็เข้าใจและเห็นใจท่านนะ แต่ผมก็ไม่รู้จะช่วยท่านให้บรรเทาความโกรธของท่านได้อย่างไร

     ตอนขึ้นต้นจดหมายนี้ผมขอบคุณคุณที่เป็นเดือดเป็นร้อนแทนผมและเล่าเรื่องมา แต่ก่อนจะจบจดหมายนี้ผมอยากให้คุณใช้เรื่องนี้เป็นบทเรียนในการใช้ชีวิต กล่าวคือสิ่งเร้าจากภายนอกที่เข้ามาสู่ตัวเรานั้น จะเป็นอะไรอย่างไรไม่สำคัญ แต่สำคัญที่เราจะตอบสนองต่อสิ่งเร้านั้นอย่างไร คนอื่นเขาจะพูดอะไรเข้าหูคุณนั่นไม่ใช่เรื่องสำคัญ แต่พอฟังปุ๊บคุณโกรธปั๊บนี่สิเป็นเรืื่องสำคััญ โกรธคือโง่ โมโหคือบ้านะ คุณโกรธเพราะคุณยังแยกประเด็นสิ่งเร้ากับการตอบสนองต่อสิ่งเร้าว่าอะไรสำคัญกว่ากันไม่ออก คุณต้องทำความเข้าใจและฝึกหัดตรงนี้เสียใหม่ เช่น สมมุติว่าเราถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง หรืือเราได้เคมีบำบัดแล้วมะเร็งกลับเป็นอีก หรือเราเป็นอัมพาตเฉียบพลัน ทั้งหมดนี้คือสิ่งเร้าจากภายนอกนะ ซึ่งไม่สำคัญ เราจะไปกำหนดกฎเกณฑ์อะไรก็ไม่ได้ด้วยเพราะมันมีเหตุปัจจัยมากมาย แต่การที่เราจะสนองตอบต่อสิ่งเร้านั้น (ด้วยการคิด) อย่างไรนั้นสำคัญ การสนองตอบด้วยการคิดลบเท่ากับเรายอมให้สิ่งเร้าพาชีวิตเราให้ต่ำลง แต่การสนองตอบในทางบวกเท่ากับเราพลิกตัวอาศัยสิ่งเร้านั้นดันชีวิตเราให้สูงขึ้น 
  
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

19 มกราคม 2561

ครูบนดอยไม่อยากลงดอยมาตรวจภายในบ่อย

หมอคะ
หนูเป็นครูอยู่บนดอย ลงมารักษาทีใช้เวลาในการเดินทาง และเวลางาน ขออนุญาติปรึกษา ผลตรวจครั้งนี้ ว่ามีขั้นตอนดูแลรักษาตัวเองอย่างไร หรือหนูเป็นขั้นนี้ควรรักษา อย่างไร ให้กระจ่างใจด้วยคะ
(cervical biopsy: low grade squamous cell intra epithelial lesion)
ขอขอบพระคุณเป็นอย่างสูง

..........................................................

ตอบครับ

     ฮั่นแน่ รู้วิธีที่จะให้หมอสันต์หยิบจดหมายมาตอบเสียด้วย โดยการบอกว่าตัวเองเป็นครูบนดอย บล็อกของหมอสันต์นี้เป็นบล็อกของคนแก่ จดหมายของคนหนุ่มคนสาวส่วนใหญ่ลงตะกร้าหมด แต่หมอสันต์กับครูดอยเนี่ยซี้กันนะ เพราะเพื่อนซี้ของหมอสันต์เคยเป็นครูดอย แบบว่า

     "...หวีดหวิววังเวงเพลงแห่งพนา
ที่อยู่บนดอยเสียดฟ้า
ยากหาผู้ใดกรายกล้ำ
เด็กตัวน้อยน้อย
คอยแสงแห่งอารยธรรม
เพื่อส่องเจือจุนหนุนนำ
ให้ความรู้ศิวิไลซ์

     ดั่งแสงเรืองรองที่ส่องพนา
ถึงจะไกลสูงเทียมฟ้า
ความรักเมตตาพาใกล้
ท่ามกลางเด็กน้อย
ภาพครูบนดอยซึ้งใจ
อุ้มโอบส่องชีวิตใหม่
เสริมค่าคนไทยเทียมกัน

     ครูบนดอยดุจแสงหิ่งห้อยกลางป่า
ขจัดความมืดนานา
สร้างเสริมปัญญาคงมั่น
ศรัทธาหน้าที่
พร้อมพลีสุขสารพัน..."

     มาตอบคำถามของคุณดีกว่า ก่อนที่จะเข้าใจคำอ่านผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ต้องเข้าใจระบบอ่านผลการตรวจภายในของแพทย์ซึ่งเรียกว่าระบบเบเทสด้า (Bethesda System - BTS) ซึ่งแบ่งผลการอ่านเป็นขั้นๆจากความรุนแรงน้อยไปหามาก ดังนี้

     ขั้นที่ 1. NIL ย่อมาจาก negative for intraepithelial lesion แปลว่าปกติดี ยังไม่ได้ทำท่าว่าจะเป็นมะเร็งเลยแม้แต่น้อย

     ขั้นที่ 2. ASC-US ย่อมาจาก Atypical squamous cells of undetermined significance แปลว่ามีเซลผิดปกติแบบไม่เจาะจงว่าจะเป็นอะไรกันแน่ ส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อ HPV แล้วหายไปเอง มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยมาก ตรงนี้ขอเสริมเพื่อความงุนงงมากขึ้นอีกนิดหนึ่ง จะได้เข้าใจว่าทำไมวิชาแพทย์จึงเรียนกันนาน เพราะมันวกไปวนมาอย่างนี้นี่เอง คือเรื่องนี้วงการแพทย์มีสองมุมมอง คือ

     มุมมองที่ 1. คือมองจากมุมความผิดปกติของเยื่อบุปากมดลูก (Squamous intraepithelial lesion) เรียกย่อว่ามุมมอง SIL ถ้ามองจากมุมนี้ ตรวจพบ ASC-US ถือว่าเป็น Low-SIL หรือบางทีก็เขียนรวบว่า LSIL คือมีความผิดปกติน้อย ส่วนใหญ่จะเกิดจากการติดเชื้อไวรัส HPV

     มุมมองที่ 2. คือมองจากมุมความแก่กล้าของการเป็นมะเร็ง เรียกว่า CIN ย่อมาจาก Cervical Intraepithelium Neopasia หากมองจากมุมนี้ ผลเป็น ASC–US หมายถึงมีความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งน้อย เรียกว่าเป็น CIN1 วุ่นวายดีแมะ แต่สรุปก็คือยังไม่เป็นไร

     สรุปเสียที่หนึ่งก่อนว่าขั้นที่หนึ่งนี้ไม่ว่าจะรายงานเป็น ASC-US หรือ LSIL หรือ CIN1 ก็ล้วนมีความหมายเดียวกันว่ายังไม่เป็นมะเร็งแต่ต้องตามถี่หน่อย คือตามดูประมาณหกเดือนครั้ง ถ้ายังพบผิดปกติระดับนี้ซ้ำซากก็สมควรส่องกล้องเข้าไปดูปากมดลูก ((colposcopy) แล้วตัดตัวอย่างเนื้อปากมดลูกออกมาตรวจให้ทราบแน่ชัด

     ขั้นที่ 3. HSIL หรือ High-SIL ก็คือเซลมีการกลายไปในเชิงเป็นมะเร็งมากขึ้้น ถ้าเทียบกับมุมมองความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งก็คือน่าจะเป็นมะเร็ง (CIN2) หรือไม่ก็เป็นมะเร็งชนิดอยู่ในที่ตั้ง (CIN3) ไปเรียบร้อยแล้ว คำว่าเป็นมะเร็งแบบอยู่ในที่ตั้งนี้ภาษาหมอเรียกอีกอย่างว่า Carcinoma In Situ หรือเรียกย่อว่า CIS

     เอาละ เมื่อได้ทราบความหมายของคำอ่านผลแป๊บที่แพทย์ใช้แล้ว คราวนี้มาดูผลตรวจของคุณครูบนดอยท่านนี้ คือคุณครูมาถึงขั้นหมอส่องกล้องเข้าไปดูปากมดลูก (colposcopy) แล้วตัดตัวอย่างเนื้อปากมดลูกออกมาตรวจเรียบร้อยแล้ว หมายความว่าก่อนหน้านี้หมอคงตรวจพบความผิดปกติระดับ LSIL จากการตรวจภายในทำแป๊บซ้ำซากหลายครั้ง จึงตัดชิ้นเนื้อออกมาดู ผลที่ได้ก็ยังเป็น LSIL เหมือนเดิิม ก็คือยืนยันว่าครูบนดอยยังไม่ได้เป็นมะเร็ง

     ถามว่าแล้วต้องทำไงต่อไป ต้องลงจากดอยมาหาหมอบ่อยแค่ไหน ตอบว่ามาตรฐานการดูแลผู้ป่วยแบบคุณนี้คือต้องนัดมาตรวจภายในทุก 6 เดือนควบกับตรวจ HPV ทุกหนึ่งปี จนกว่าหมอและคนไข้จะเบื่อหน้ากันไปข้างหนึ่ง หรือจนกว่าคุณจะเบื่อการขึ้นดอยลงดอย หรือจนกว่าทุกอย่าง (ทั้ง LSIL และ HPV) จะกลับมาเป็นปกติอย่างน้อยในการตรวจติดต่อกันสองครั้งขึ้นไป จึงจะหายบ้า เอ๊ย ขอโทษ จึงจะลดระดับการตรวจคัดกรองมาเท่าผู้หญิงทั่วไปได้

     พูดถึงการลงจากดอยมาพบหมอที่ในเมืองสมัยนี้ มันง่ายกว่าการที่ผมซึ่งอยู่ที่บ้านถนนแจ้งวัฒนะจะไปทำงานที่แถวๆอนุสาวรีย์ชัยในตอนเช้าเสียอีกนะคุณ เพราะตั้งแต่ทางด่วนใหม่จากฝั่งธนมาบรรจบกับทางด่วนเก่านี้ ผมใช้เวลาสองชั่่วโมงกว่าเฉพาะขาไปทำงาน เมืองไทยสมัยนี้มีดอยที่ไหนบ้างที่นั่งรถลงไปตลาดในเมืองใช้เวลานานเกินสองชั่วโมง (อาจจะยกเว้นแถวทองผาภูมิสังขละบุรี) ดังนั้นอย่าไปอ้างเหตุการที่อยู่บนดอยไม่มาตรวจตามนัดเลย เพราะมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่ป้องกันและลดอัตราตายได้ ถ้าขยันตรวจคัดกรองตามนัด

     ย้ำว่าการต้องขยันมาตรวจทุกหกเดือนนี้ผมหมายถึงเฉพาะคนที่ผลตรวจก่อนหน้านี้ผิดปกติระดับ LSIL เท่านั้น ส่วนคนอื่นที่อายุสามสิบไปแล้วและผลตรวจปกติติดต่อกันมาแล้วเกินสามครั้ง การตรวจภายในเพื่อคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทำแค่ทุกๆ 3 ปี ก็พอแล้ว ไม่จำเป็นต้องทำถี่กว่านั้น

      ถามว่าในเมื่อไม่ได้เป็นมะเร็งแล้ว ในส่วนของเชื้อ HPV ที่ติดมาแล้วจะหายเองได้ไหม ตอบว่าได้มีการศึกษาประชากรผู้ติดเชื้อนี้ 4,504 คนพบว่า 91% จะกำจัดเชื้อได้หมดได้ในสองปี อีกงานวิจัยหนึ่งศึกษาผู้ป่วยที่ตรวจเอ็ชพีวีได้ผลบวกแล้วทำการตัดเอาจุดผิดปกติที่ปากมดลูกออกไปด้วย ก็พบว่าอัตราการตรวจพบเอ็ชพีวีหลังจากการรักษาเหลือใกล้เคียงกัน คือเหลือ 20.3% เมื่อผ่านไป 6 เดือน 15.3% เมื่อผ่านไป 1 ปี และเหลือ 8.4% เมื่อผ่านไปสองปี จะเห็นได้ว่า 91% ร่างกายจะเคลียร์เชื้อเอ็ชพีวีได้หมด แต่ก็ยังมีอีกประมาณ 9% ที่ร่างกายไม่สามารถกำจัดเชื้อได้หมด ต้องคงอยู่ในตัวต่อไปแม้จะพ้น 2 ปีไปแล้ว หรือเรียกง่ายๆว่ากลายเป็นพาหะ โดยที่ยังไม่มีข้อมูลว่าในระยะยาวกว่า 2 ปีไปแล้ว ร่างกายจะกำจัดเชื้อที่ดื้อเหล่านั้นทิ้งได้หรือไม่ สรุปในขั้นตอนนี้ซะอีกทีว่าเมื่อติดเชื้อ HPV แล้วคุณมีโอกาสหาย 91%

     ก่อนจบ ไหนพูดถึงมะเร็งปากมดลูก ขอย้ำว่ามะเร็งปากมดลูกความสำคัญอยู่ที่พยาธิกำเนิดมากกว่าอาการวิทยา หมายความว่าไม่ต้องไปสนใจว่าอาการมะเร็งปากมดลูกว่าเป็นอย่างไร เพราะสมัยนี้มะเร็งปากมดลูกเกือบทั้งหมดวินิจฉัยได้ก่อนที่จะมีอาการ แต่ให้สนใจพยาธิกำเนิดของโรค ว่ามะเร็งชนิดนี้สืบโคตรเหง้าศักราชไปแล้วล้วนมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัสเอ็ชพีวี. (HPV) 100% แล้วที่น่ายินดีก็คือประมาณ 75% ของไวรัสสายพันธ์นี้ เรามีวัคซีนป้องกันการติดเชื้อได้ ดังนั้นลูกผู้หญิงทุกคนที่อายุ 9- 26 ปี ควรฉีดวัคซีนป้องกันการติดเชื้อไวรัสเอ็ชพีวี.เสียนะ การค้นพบวัคซีนตัวนี้เป็นการค้นพบที่ยิ่งใหญ่ของมนุษยชาติทีเดียว อย่าปล่อยให้สิ่งดีๆที่วงการแพทย์ค้นพบแล้ว ผ่านหน้าเราไปโดยเราไม่ได้ประโยชน์

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287:2114–9.
2. Plummer M , Schiffman M , Castle PE , Maucort-Boulch D , Wheeler CM ; ALTS Group . International Agency for Research on Cancer, Lyon, France. A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion. J Infect Dis. 2007 Jun 1;195(11):1582-9. Epub 2007 Apr 16.
3. Aerssens A , Claeys P , Garcia A, Sturtewagen Y, Velasquez R, Vanden Broeck D, Vansteelandt S, Temmerman M, Cuvelier CA . Natural history and clearance of HPV after treatment of precancerous cervical lesions. Histopathology . 2008; 52(3):381 – 386.

18 มกราคม 2561

สูงวัย ให้ลดน้ำหนัก แต่ไม่ใช่ลดกล้ามเนื้อ

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ผมอายุ 63 ปี เกษียณแล้วเริ่มออกกำลังกายลดความอ้วนและปรับอาหารตามคุณหมอว่า กลายเป็นว่าไปทางไหนก็มีแต่คนทักว่าทำไมซูบผอมไป ไม่สบายหรืือเปล่า ไปตรวจร่างกายบ้างไหม ระวังเป็นมะเร็งนะ บ้างก็เตือนว่าผอมมากระวังกระดูกหักนะ คุณหมอสันต์ช่วยแนะนำหน่อยว่าผมควรจะปรับการออกกำลังกายและกินอาหารอย่างไรจึงจะไม่ให้คนทักว่าซูบผอม

....................................................

ตอบครับ

     แม่เฮย.. เดี๋ยวนี้หมอสันต์ถึงขนาดป้องกันไม่ให้คนถูกชาวบ้านนินทาหรือวิจารณ์ได้ด้วยหรือนี่ โถ คุณน้องครับ เรียกคุณน้องได้นะ เพราะอายุ 63 ก็ยังอ่อนกว่าผมหลายปี อยู่มาจนป่านนี้แล้วยังไม่เข้าใจอีกหรือว่าขี้ปากคนนี้จะมีอะไรไปแก้ไขเยียวยาได้ แต่ว่าไหนๆคุณก็เขียนมาหาแล้ว มันมีบางประเด็นที่ควรจะพูดกันนะ คือการออกกำลังกายในผู้สูงอายุ ทำอย่างไรจะให้น้ำหนักที่ลดไปนั้นเป็นไขมัน ไม่ใช่ไปลดมวลกล้ามเนื้อ

     เมื่อเดือนธันวาที่ผ่านมา มหาวิทยาลัยเวคฟอเรสต์ได้เผยแพร่ผลวิจัยชื่อ "โปรแกรมร่วมมือเปลี่ยนวิถีชีวิต" (Cooperative Lifestyle Intervention Program-II หรือ CLIP-II) ซึ่งเป็นงานวิจัยชั้นดีแบบแบ่งกลุ่มสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ งานวิจัยนี้ใช้ผู้สูงอายุที่มีอายุอยู่ระหว่าง 60 - 79 ปี ที่น้ำหนักเกินพอดีจำนวน 249 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสามกลุ่ม แต่ละกลุ่มให้ลดน้ำหนักอยู่นาน 18 เดือน ด้วยวิธีที่แตกต่างกันดังนี้

กลุ่มที่ 1. ปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินอย่างเดียว

กลุ่มที่ 2. ปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิก (เช่นเดินเร็วหรือจีอกกิ้ง) ด้วย

กลุ่มที่ 3. ปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบเล่นกล้ามด้วย 

     แล้วก็ตามดูสององค์ประกอบของร่างกายคือไขมัน และกล้ามเนื้อ ว่าแต่ละกลุ่มจะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไร พบว่า

กลุ่มที่ 1. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารอย่างเดียว ลดน้ำหนักไปได้ 12 ปอนด์ เป็นน้ำหนักของไขมันเสีย 10 ปอนด์ เป็นน้ำหนักของกล้ามเนื้อเสีย 2 ปอนด์ 

กลุ่มที่ 2. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหาร ควบกับออกกำลังกายแบบแอโรบิก  ลดน้ำหนักได้ 20 ปอนด์ เป็นน้ำหนักไขมัน 16 ปอนด์ เป็นน้ำหนักกล้ามเนื้อ 4 ปอนด์ คือสูญเสียกล้ามเนื้อไปเกือบสองกก.เชียวนะ

กลุ่มที่ 3. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการ ควบกับออกกำลังกายแบบเล่นกล้าม ลดน้ำหนักได้ 19 ปอนด์ เป็นน้ำหนักไขมัน 17 ปอนด์ เป็นน้ำหนักกล้ามเนื้อ 2 ปอนด์ คือลดน้ำหนักได้แยะ  แต่สูญเสียกล้ามเนื้อน้อย

     เมื่อเราลดน้ำหนัก สิ่งที่เราอยากลดคือไขมัน ไม่ใช่กล้ามเนื้อ หากมองว่าน้ำหนักที่ลดได้ 100% เป็นน้ำหนักที่เป็นผลจากการสูญเสียกล้ามเนื้อเท่าใด แต่ละกลุ่มมีตัวเลขดังนี้ คือ

กลุ่มที่ 1. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินอย่างเดียว สูญเสียกล้ามเนื้อไป 16% ของน้ำหนักที่ลดได้

กลุ่มที่ 2. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิกด้วย สูญเสียกล้ามเนื้อไป 20% ของน้ำหนักที่ลดได้

กลุ่มที่ 3. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบเล่นกล้ามด้วย สูญเสียกล้ามเนื้อไป 10% ของน้ำหนักที่ลดได้

     หันมามองในแง่การขจัดไขมันบ้าง พบว่า

กลุ่มที่ 1. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินอย่างเดียว ขจัดไขมันได้ 84% ของน้ำหนักที่ลดได้

กลุ่มที่ 2. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิกด้วย ขจัดไขมันได้ 80% ของน้ำหนักที่ลดได้

กลุ่มที่ 3. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบเล่นกล้ามด้วย ขจัดไขมันได้ 90% ของน้ำหนักที่ลดได้

     กล่าวโดยสรุป การปรับอาหารควบกับการเล่นกล้าม เป็นวิธีที่ดีที่ซู้ด คือขจัดไขมันได้สูงสูดคืือ 90% ของน้ำหนักที่ลดได้ และสงวนกล้ามเนื้อไว้ได้มากที่สุด คือเสียไปเพียง 10% ของน้ำหนักที่ลดได้ งานวิจัยนี้จึงตอบคำถามคุณได้โดยตรงว่าวิธีที่จะออกกำลังกายลดน้ำหนักโดยไม่ให้สูญเสียกล้ามเนื้อจนซูบและมีคนทัก คืือให้ออกกำลังกายแบบเล่นกล้าม 

     การเล่นกล้ามในผู้สูงอายุทำอย่างไรผมเขียนถึงบ่อยแล้ว จะไม่เขียนซ้ำอีก เคยทำเป็นวิดิโอ.บนยูทูปให้ดูฟรีด้วย หากคุณสนใจจริงให้ตามไปดูที่ https://www.youtube.com/watch?v=8rvIMKpDM1I 

     เรื่องเบื้องหลังอีกเรื่องหนึ่งที่น่าสนใจสำหรับงานวิจัย CLIP-II นี้ก็คือการให้ผู้สูงอายุออกกำลังกายในงานวิจัยนี้ไม่ได้ทำในโรงยิมที่ทันสมัยหรืือวิลิศมาหราแต่อย่างใด แต่ทำในศูนย์วายเอ็มซีเอ.ของชุมชน ซึ่งคนที่เป็นสมาชิกวายเอ็มซีเอ.ในชนบทอเมริกาย่อมจะรู้ดีว่าศูนย์วายฯแต่ละแห่งนั้นสถานที่ก็เก่าๆโทรมๆอุปกรณ์ออกกำลังกายก็แสนจะบ้านๆมีแต่ดัมเบลเล็กๆกับสายยืดอะล็อกก๊อกแก๊ก ส่วนใครคิดจะเดินสายพานก็ต้องต่อคิวเอา (หิ หิ ผมพูดอย่างนี้คงไม่เป็นไรนะเพราะผมก็เป็นสมาชิกวายฯเหมือนกัน) แต่ผู้สูงอายุในงานวิจัยนี้ทุกกลุ่มลดน้ำหนักได้ดีกว่าไปจ้างเทรนเนอร์ทำในยิมระดับหรูเริดเสียอีก อะไรเป็นองค์ประกอบสำคัญของศูนย์วายฯในงานวิจัยนี้ที่ทำให้ผู้สูงอายุออกกำลังกายลดน้ำหนักได้ผลดี มีผู้ประเมินวิเคราะห์ไว้แล้วว่า องค์ประกอบเหล่านั้นได้แก่

     1. สต๊าฟศูนย์วายฯมีความรู้น้อย ทีมวิจัยจึงกำหนดให้พูดแนะนำแต่ประเด็นสำคัญว่าผู้มาออกกำลังกายลดความอ้วนต้องทำอะไรบ้างเพื่อให้ลดน้ำหนักได้ ไม่ให้พูดจาน้ำท่วมทุ่งวิชาการเยอะ

     2. ทีมวิจัยกำหนดแนวทางให้ฟังเสียงบ่นของผู้ออกกำลังกายด้วย ทำได้แค่ไหนแค่นั้น ทำเอาสนุกมากกว่าทำเอาผล ไม่ยัดเยียดหรือบังคับให้ทำได้จนครบเป้าแบบบู้ทแค้มป์

     3. สต๊าฟศูนย์วายฯมีนิสัยโอภาปราศัย รู้จักผู้มาลดน้ำหนักแต่ละคนมานาน 

     4. ผู้มาลดน้ำหนักได้เห็นตัวเลขผลงานของตัวเองทุกวันในรูปของตัวเลขโชว์ (1) น้ำหนัก (2) เวลาและระดับความหนักการออกกำลังกายที่ทำได้ (3) ความสามารถในการเคลื่อนไหวใช้กล้ามเนื้อ โดยโชว์เป็นตัวเลขให้เห็นจะๆบนกระดานทุกวัน

     5. สต๊าฟมีหน้าที่สรุปให้ผู้มาออกกำลังกายฟังเป็นระยะๆ ว่าคุณภาพชีวิตเปลียนไปอย่างไรบ้าง เช่นเดิมอุ้มหลานไม่ไหวเป็นอุ้มหลานได้ เดิมยืนตัดแต่งต้นไม้บนเนินไม่ได้เป็นตอนนี้ยืนได้ เป็นต้น

     ทั้งห้าองค์ประกอบนี้ใครที่คิดจะทำสถานออกกำลังกายเพื่อลดน้ำหนักให้ผู้สูงอายุสามารถลอกเอาไปใช้ได้เลย เวอร์คดีแน่ เพราะมีงานวิจัยที่มีผลให้เห็นเชิงประจักษ์มาแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Wake Forest University, news release, Dec. 20, 2017 accessed on Dec 21, 2017 at http://news.wfu.edu/2017/12/21/y-older-adults-need-support-healthy-weight-loss-2018/

2. Stenholm S; Harris TB; Rantanen T; Visser M; Kritchevsky SB; FerrucciCurrent M.  Sarcopenic obesity: definition, cause and consequences. Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 11(6):693–700, NOV 2008 DOI: 10.1097/MCO.0b013e328312c37d ,  

16 มกราคม 2561

ย่ำต๊อก ตรอกกุฎีจีน

ยอดโดมของโบสถ์ซางตาครู้ซ
     วันนี้เพื่อนนัดชวนไปเดินย่ำต๊อกที่ตรอกกุฎีีจีน เรานั่งรถไฟฟ้าออกจากโรงพยาบาลไปถึงสถานีธนบุรีตั้งแต่แปดโมงเช้า แล้วนั่งแท็กซีี่ข้ามสพานสาธรไปทางฝั่งธน ไปลงที่หน้าโบสถ์ซางตาครู้ซ โบสถ์แห่งนี้ฟังว่าเดิมเป็นโบสถ์ไม้สร้างตั้งแต่สมัยพระเจ้าตากสิน (พ.ศ. 2013) บนที่ดินที่พระเจ้าตากสินพระราชทานให้แก่ชาวโปรตุเกสที่ช่วยรบพม่าจนกู้บ้านกู้เมืองได้สำเร็จ ต่อมาโบสถไม้ถูกไฟไหม้ จึงสร้างโบสถ์ปูนขึ้นแทน แล้วต่อมาก็บูรณะเป็นทรงอิตาลี่ล้วนๆอย่างที่เห็นปัจจุบัน ผมถ่ายรูปให้เห็นแต่โดมเพราะสวยงามออกลายยุโรปไม่มีโบสถ์ไหนในเมืองไทยเหมือน

       ตรงหน้าโบสถ์เยื้องไปทางซ้ายมือมีรูปปั้นของเซ็นต์ ฟรานซิส อัสซิซีกำลังเล่นหัวอยู่กับนกพิราป คือสำหรับคนนับถือคริสต์ เซ็นต์ฟรานซิสนี้เป็นคนดังในสองเรื่อง เรื่องที่หนึ่ง คือการเป็นคนอ่อนน้อมถ่อมตนยอมให้ใครๆเขาโขกสับถุยน้ำลายใส่แถมขอบคุณเขาอีกต่างหากที่เขามาช่วยให้ตัวเองลดอัตตาตัวเองได้ เรื่องที่สอง ก็คือการเป็นคนมีเมตตากรุณาต่อทุกชีวิตไม่ว่าผู้คนหรือสัตว์ใหญ่น้อย เป็นที่เคารพนับถือของชาวคริสต์มาก เมืองอัสซิซีที่ประเทศอิตาลีมีชื่อเสียงขึ้นเป็นที่รู้จักทุกวันนี้ก็เพราะท่านนี่แหละ แต่ว่าเซ็นต์ฟรานซิสนี้มีสองคนนะ มีโจ๊กฝรั่งเล่าว่าทหารอิตาลี่หนุ่มไปรบ
เซ็นต์ฟรานซิสอัสซิซี
กระโดดร่มลงมาจากเครื่องบิน แต่เจ้ากรรมร่มของเขาไม่กาง เขาจึงร้องอุทานว่า

     "..เซ็นต์ฟรานซิส ช่วยลูกด้วย"

     ฉับพลันก็มีเสียงของพระเจ้าดังก้องห้าวๆทั่วไปในท้องฟ้าว่า

     "..จะเอาฟรานซิสไหนละ 
     ฟรานซิสซาเวียร์ 
     หรือฟรานซิสอัสซิซี"

    ยังไม่ทันทหารหนุ่มอิตาลี่จะหายงงว่าทำไมมีหลายฟรานซิสได้ว่ะ ก็

     "...ป๊าบ..บ...บ"
ศาลาท่าน้ำหน้าโบสถ์ซางตาครู้ซ จั่วไม้ฉลุอย่างเริด

     ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     คือชาวคริสต์มีนักบุญชื่อฟรานซิสสองคน คนหนึ่งชื่อเซนต์ฟรานซิสอัสซิซีอยู่ทีี่อิตาลี่ อีกคนชื่อเซนต์ฟรานซิสซาเวียร์อยู่ที่สเปญ ดังนั้นหากท่านจะขอพรจากท่านไหนก็กรุณาสะเป๊คให้ละเอียดด้วยจะได้ไม่ผิดพลาด หิ หิ

     จากโบสถ์ซางตาครู้ซเรามุดเข้าตรอกเพื่อเยี่ยมชมชุมชนกุฎีจีน ซึ่งเป็นชุมชนชาวคริสต์นิกายแคทอลิกที่สืบโคตรเหง้าศักราชมาจากโปรตุเกสสหายร่วมรบของพระเจ้าตากสิน ชุมชนนี้ไม่มีทางรถเข้า เพราะถนนในชุมชนมีความกว้างเพียงแค่กางมือออกก็แตะรั้วหรือฝาบ้านทั้งสองข้างซ้ายขวาได้แล้ว ชาวบ้านจึงใช้แต่จักรยาน เพียงแค่นี้ชุมชนก็น่าอยู่แล้วเพราะไม่หนวกหูรถยนต์
เมื่อยกถาดที่ใส่ถ่านไฟแดงๆขึ้น จึงเห็นขนมฝรั่งกุฎีจีน

และอากาศดีไม่ต้องดมควันน้ำมันรถ ยังไม่นับว่าชุมชนนี้แม้จะปลูกบ้านแน่นขนัด แต่สะอาดมากๆ ทำให้น่าอยู่เป็นทวีคูณ

     เรามุดเข้าตรอกแรกเพื่อไปชมการผลิตขนมฝรั่งกุฎีจีน นึกว่าจะไปเห็นโรงงานอุตสาหกรรมขนาดย่อมแบบเอสเอ็มอี. แต่พอโผล่หน้าเข้าไปก็เห็นชาวบ้านสองคนกำลังเอาคีมคืีบถ่านเขี่ยๆถ่านไฟแดงซึ่งวางกระจายอยู่บนถาดสังกะสี ไม่มีวี่แววว่าจะเป็นห้องผลิตขนมฝรั่ง แต่ยืนดูเก้ๆกังๆอยู่สักครู่น้องผู้ชายที่กำลังเขี่ยถ่านอยู่ก็ยกถาดสังกะสีขึ้นให้ดู อ้อ..อ จึงได้เห็นว่าขนมฝรั่งวางเรียงเป็นระเบียบเรียบร้อยกำลังถูกอบอยู่ที่ในตุ่มข้างล่างถาดนั่นเอง อาศัยความร้อนจากถาดลงไปอบให้ขนมสุกและเกรียมหอมน่าทาน เรียกว่าเป็นขนมที่มีการย่างต่างจากที่อื่น คือย่างจากบนลงล่าง ไม่ใช่ย่างจากล่างขึ้นบน
เดินไปตามตรอกแคบๆ ที่มีพุ่มราตรีออกดอกสะพรั่ง


     เราเดินไปตามตรอกแคบๆที่มีพุ่มราตรีออกดอกสะพรั่ง ตามประตูเข้าบ้านนอกจากจะมีตู้ไปรษณีย์บ้าง ถังดับเพลิงบ้าง แดงแจ๊ดแล้ว มักประดับด้วยพระเยซูบนไม้กางเขนหรือไม่ก็กระเบื้องโมเสคคล้ายๆชนบทบ้านนอกในยุโรป เมื่อแอบมองลอดรูเลี้ยวเข้าไปดูุในบริเวณบ้านก็พบว่าแต่ละบ้านมีพื้นที่แคบมากๆแต่ก็ทำสวนส่วนตัวอย่างสวยงาม

    เราเดินมาถึงบ้านหลังหนึ่งซึ่งตั้งตัวเองเป็นพิพิธภัณฑ์ชุมชนกุฎีจีน เปิดให้เข้าชมฟรี ข้างล่างขายกาแฟและหมวกกันแดด เราคอแห้งได้ที่แล้วจึงตกลงปักหลักนั่งดื่มอะไรกันที่นี่ก่อน ใครจะเดินขึ้นไปดูข้างบนก็ตามสะดวก ผมสังเกตว่าบ้านหลังนี้ก็เหมือนหลังอื่นที่แคบแต่สูงสักสามชั้นได้ เมื่อ
ทับหลังทางเข้าบ้านประดับกระเบื้องรูปเรือสำเภา เท่เชียว

แหงนหน้าขึ้นมองจะเห็นทับหลังประตูทางเข้าประดับด้วยกระเบื้องรูปเรือสำเภาเท่เชียว ชั้นล่างของบ้านตกแต่ง่ายๆแต่กิ๊บเก๋โดยใช้สีขาวของไม้กระดานเป็นไฮไลท์ บริเวณบ้านที่แสนจะคับแคบนั้นทำให้กว้างขึ้นโดยการเปลี่ยนรั้วให้เป้็นรั้วเหล็กโปร่งมองทะลุไปเห็นถนนในชุมชนกว้างราวเมตรครึ่งก่อนจะถึงฝาบ้านของเพื่อนบ้านฝั่งตรงข้าม ซึ่งก็ทำให้สนามที่มีขนาดราวสองคูณสองวานั้นดูกว้างขึ้นโข


สวนแคบโล่งขึ้นด้วยรั้วโปร่งมองข้ามถนนไปเห็นฝาบ้านตรงข้าม
เมื่อเดินขึ้นไปเยี่ยมชั้นบนบ้าน เจ้าของบ้านจัดแสดงเรื่องราวประวัติชีวิตของชุมชนกุฎีจีนไว้ได้อย่างสวยงาม มีของเก่าๆที่บอกเล่าชีวิตของคนในชุมชน เสื้อเกราะและปีนใหญ่ของทหารโปรตุเกสที่ร่วมรบกับพระเจ้าตากสิน ปืนใหญ่นั้นผมเดาเอาว่าคงหล่อขึ้นมาใหม่แล้วเอาไปจุ่มขี้โคลนให้ดูเก่า ซึ่งก็เวอร์คดีมาก เพราะดูเหมือนจริงเหลือเกิน มีตราโปรตุเกสลงปีประมาณศตวรรษที่สิบหกด้วย
ปืนใหญ่โปรตุเกสจุ่มขี้โคลน แต่เวอร์คดีมาก










    มีห้องหนึ่งเป็นห้องนอนของเจ้าของบ้านซึ่งเป็นบาทหลวง
เป็นห้องที่เล่าเรื่องโดยการตั้งแสดงข้าวของเครื่องใช้ ตกแต่งด้วยภาพและรูปปั้นเกี่ยวกับศาสนาที่เจ้าของห้องศรัทธา

     อีกห้องหนึ่งเป็นห้องกินข้าว ซึ่งแสดงอาหารเป็นเอกลักษณ์ของชุมชนกุฎีจีน ก็คืออาหารที่ได้อิทธิพลมาจากโปรตุเกสนั่นเอง ซึ่งส่วนใหญ่ปรุงด้วยมันฝรั่งมีเครื่องเทศและกระทิเป็นตัวชูโรง
ผมเรียกบ้านหลังนี้ว่าบ้านตราไก่ก็แล้วกันนะ เพราะมองไปทางไหนก็เห็นแต่ไก่ เจ้าของบ้านเล่าว่าไก่มีความหมายสำหรับชาวโปรตุเกส เพราะมีเรื่องเล่าปรัมปราว่าที่เมืองบาเซลูส ประเทศโปรตุเกส นักแสวงบุญบริสุทธิ์คนหนึ่งกำลังจะถูกตัดสินประหารชีวิตข้อหาลักโขมย ผู้แสวงบุญชี้ไปที่ไก่ย่างตรงหน้าผู้พิพากษาว่า

     "ข้าเป็นคนบริสุทธิ์ เพื่อยืนยันความบริสุทธิ์ของข้า ไก่ย่างในจานของท่านจะลุกขึ้นมาขัน"

     แน่นอนว่า่ผู้พิพากษาไม่เชื่อ หากเชื่อว่าไก่ย่างลุกขึ้นมาขันได้ก็คงไม่มีใครตั้งเป็นผู้พิพากษาแน่ แต่ว่าไก่ย่างตัวนั้นลุกขึ้นมาขัน เอ๊ก อี เอก เอ๊ก จริงๆ นักแสวงบุญผู้นั้นได้รับการปล่อยตัวไป ส่วนผู้พิพากษานั้นเกือบเอาตัวไม่รอดเพราะชาวบ้านจะประชา
แซมเปิ้ลสัตว์เลี้ยงหนึ่งในสี่สิบ

ฑัณฑ์เอา เพราะชาวบ้านประเมินว่าเป็นผู้พิพากษาภาษาอะไรกันไม่รู้ใครบริสุทธิ์หรือไม่บริสุทธิ์ ต้องรอบารมีไก่ย่างลุกขึ้นมาขันพิสูจน์ หิิ หิ เรื่องนี้เท็จจริงหมอสันต์ไม่ยืนยันนะ เจ้าของบ้านก็ไม่ยืนยัน แต่เธอยืนยันได้ว่าที่เมืองบาเซลูสมีอนุสาวรีย์ไก่ย่างขันได้อยู่

     กำลังจะเดินทางกันต่อไปอยู่แล้ว ผมหันไปขอบคุณเจ้าของบ้านและถามเธอด้วยความอยากรู้อยากเห็นว่าคุณเรียนอะไรมาจึงมีความเป็นศิลปินจัดบ้านได้สวยงามน่ารัก นอกจากแต่งร้านนี้แล้ว บ้านเธออยู่ที่ไหน เธอทำอะไรอีกบ้าง เธอบอกว่าเธอเลี้ยงงู 40 ตัว

     "หา..อะไรนะ คุณเลี้ยงงูสี่สิบตัว"
บ้านบางหลังในกุฎีจีนเก่าและคลาสสิกมาก

     เธอบอกว่าความจริงหลานของเธอเป็นคนชอบงูและเป็นคนเลี้ยง แต่ผมเกิดอยากรู้เสียแล้ว จึงขอไปดูงูซึ่งเธอก็พาไปและหนีบเอาแม่บ้านที่เป็นคนเลี้ยงงูไปด้วย คณะเราจึงได้ทัวร์ฟาร์มงูส่วนบุคคลในชุมชนกุฎีจีนอย่างไม่คาดหมาย มีงูยั้วเยี้ย หลายตัวขนาดเท่าแขนผู้ใหญ่ แม่บ้านบอกว่าเธอต้องอาบน้ำให้งูทุกตัวทุกวัน วิธีอาบน้ำของเธอก็คือเอางูลงมาว่ายในบ่อซีเมนต์เลี้ยงปลา พวกเราได้ยินแล้วขนลุก ทั้งๆที่พวกเราล้วนเป็นคนสอดรู้สอดเห็น แต่ไม่มีใครร้องขอให้เธอสาธิตการอาบน้ำงูให้ดูเลย
   
     ในที่สุดเราก็ได้เดินทางต่อไป เดินเที่ยวตามตรอกแคบๆเข้าซอยนั้นแล้วไปเข้าซอยนี้เป็นที่เพลิดเพลิน แต่ละบ้านมีวิธีตกแต่งหน้าบ้านน่ารักน่าสนใจ ซอกมุมนอกหน้าต่างด้านที่ติดทางเดินร่วมกันก็ตกแต่งเก๋ไก๋น่ารัก บางบ้านประกอบอาชีพทำขนมขายขนม ก็ขนม
มุมบ้านซอกตรอกข้างทางเดินยังอุตส่าห์ตกแต่งแต่งซะน่ารัก

ฝรั่งกุฎีจีนนั้นแหละ พวกเราซื้อกินแล้วอร่อยดีแต่ว่าหวานเจี๊ยบตามสไตล์โปรตุเกส เดินชมตรอกเล็กซอยน้อยต่อไป ทำให้ได้ไอเดียว่าสมมุติฐานที่ว่าคนไทยหากอยู่กันแออัดยัดเยียดแล้วจะกลายเป็นสลัมสกปรกเลอะเทอะนั้น ไม่เป็นความจริง หากเป็นชุมชนของคนที่รู้จักกันดีและส่วนใหญ่มีจิตใจแบบเพื่อนบ้านเกื้อกูลเป็นเบสิกอยู่แล้ว ก็สามารถสร้างชุมชนที่น่าอยู่ขึ้นมาได้แม้พื้นที่จะคับแคบแออัด ซึ่งการมองเห็นความเป็นไปได้นี้เป็นการเปิดโลกทัศน์ของผมเองในการจะสร้างชุมชนผู้สูงอายุแบบพึ่งตัวเองและพึ่งพากันและกันในอนาคต เพราะคนสูงอายุทุกชาติทุกภาษาไม่ชอบอยู่คนเดียวโดดๆเพราะกลัว ขณะเดียวกันก็หากอยู่ใกล้ชิดกันเกินไปก็กลัวเพื่อนบ้านซกมกแบบว่ากองหนังสือพิมพ์เก่าไว้ข้างบ้านและทำราวตากลิงให้ดูยั้วเยี้ย การได้มาเห็นกุฎีจีนทำให้ได้ความรู้ใหม่ว่าแม้จะเป็นคนไทย แต่ก็ไม่จำเป็นต้องเป็นอย่างนั้นเสมอไป

แล้วเราก็มาถึงบ้านหลังสุดท้ายริมน้ำเจ้าพระยา เป็นบ้านไม้สองชั้น

ขนาดใหญ่ทำด้วยไม้สักทองสลักเสลาทั้งหลัง เห็นปุ๊บผมถึงบางอ้อเลย เพราะว่าหลายปีมาแล้วเพื่อนคนหนึ่งเคยเอารูปบ้านนี้มาให้ดู และเล่าว่าบ้านนี้เป็นของครูเก่าของคุณพ่อ (ของเพื่อน) ซึ่งตอนนี้อายุแปดสิบกว่าแล้วและลำบาก คุณพ่ออยากช่วยเหลือครูแต่ก็ไม่สันทัด เห็นหมอสันต์เป็นคนชอบซ่อมบ้านเก่าเอามาทำนั่นทำนี่จึงชักชวนให้ไปดูเผื่อว่าจะหาทางทำอะไรให้ทุกคนได้ประโยชน์ ผมเห็นรูปแล้วรู้ได้ทันทีว่านี่เป็นทรัพย์ที่สูงค่าอย่างยิ่ง จึงถามเพื่อนว่าแล้วคุณครูท่านยังสติสตังดีอยู่หรือเลอะเลือนจำอะไรไม่ได้แล้ว เพื่อนหายไปหลายวันแล้วกลับมาบอกว่าคุณพ่อไปเยี่ยมครูแล้วพบว่าท่านเริ่มจำอะไรไม่ค่อยได้แล้ว ผมจึงบอกเพื่อนว่าอย่าให้ผมไปยุ่งกับท่านเลย เดี๋ยวคนเขาจะนินทาว่าหมอสันต์หลอกเอาทรัพย์ของคนแก่ที่เลอะหลงแล้วมาหากิน หลังจากคุยกันได้ไม่นานคุณครูท่านก็เสียชีวิต หลายปีผ่านมาจนถึงวันนี้จึงได้มาเห็นว่าบ้านหลังนี้ทรุดโทรมลงไปกว่าภาพที่เห็นแต่เดิมมาก และดูเหมือนจะกลายเป็นที่อยู่ของคนจรจัดเข้าไปตั้งรกรากกางมุ้งหุงต้ม ผมแอบกังวลนิดๆว่าถ้าเผลอไม่ดับไฟให้ดีจะเป็นแบบโบสถ์ซางตาครู้ซสมัยที่ยังเป็นโบสถ์ไม้หรือเปล่าเนี่ย คิดแล้วก็ได้สติเตือนตัวเองว่าอย่าเที่ยวคิดเรื่องอะไรเปะปะไร้สาระ สนใจเรื่องของตัวเองให้ดีก่อนเหอะ ตัวหมอสันต์กับบ้านหลังนี้ รู้เหรอ ว่าใครจะไปก่อนก้ัน เออ..เออ จริง..จริง ไม่คิดละ จบดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

11 มกราคม 2561

วิตามินบี.12 ต่ำ แต่ MMA ไม่สูง จะเป็นโรคขาดวิตามินบี.12 ได้ไหม

เรียนคุณหมอที่เคารพ
ดิฉันอาศัยอยู่กับสามีที่ต่างประเทศ แฟนทานเจตั้งแต่อายุ 7 ขวบ เขามีโรคประจำตัวตัวคือนอนไม่หลับ ตอนนี้สามีอายุ 38 ปีมีอาการคล้ายทางระบบประสาท คือ แขนขากล้ามเนื้อกระตุก สั่น เป็นพักๆ บางทีก็พูดคำหยาบออกมาโดยไม่รู้ตัว เหมือนพูดคนเดียว หมอให้ยา Temazepam teva 20 mg มาทาน และสามีก็มีอาการมึนหัว บางทีไม่มีแรงขาล้มลงไปนั่งกับพื้นเลย ผลตรวจเลือด Vitamine B12 ต่ำ และ MMA ปกติ แต่แพทย์แจ้งว่า Vitamine B12 ปกติ แต่มีความดันต่ำ 100/60 สามีสูง 2 เมตรด้วยค่ะ ผล CBC, Thyroid, eGFR, glucose ปกติ เลยสงสัยว่า "สรุป Vitamine B12  ต่ำไหมค่ะ, ควรกิน Vitamine B12 เสริมไหมค่ะ, อาการทางประสาทต่างๆยังหาสาเหตุไม่เจอ ดิฉันเครียดมากเลยค่ะ ไม่รู้จะช่วยอย่างไร อาศัยที่เนเธอร์แลนด์ค่ะ สุดท้ายนี้ดิฉันแนบผลตรวจมาด้วยนะค่ะ Vitamine B12 =116 pmol/l (130-700)  MMA=0.19 umol/l (<0 .35="" nbsp="" p="">กราบขอบพระคุณล่วงหน้าที่สละเวลาอ่านค่ะ
ด้วยความนับถือ
(ชื่อ) .....

....................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่ามีอาการทางระบบประสาท มีอาการจิตเวช มีอาการโลหิตจาง (ผลเลือดที่ส่งมามีโลหิตจางด้วย ค่า Hb=9.6) และเจาะเลือดพบระดับวิตามินบี.12 ต่ำผิดปกติ ทำไมหมอฝรั่งวินิจฉัยว่าไม่ได้เป็นโรคขาดวิตามินบี.12 ตอบว่าเพราะหมอฝรั่งคนนั้นมีความรู้มาก และหมอคนนั้นยังไม่แก่

     ที่่ว่าหมอฝรั่งคนนั้นมีความรู้มากนั้นเพราะว่าหากเป็นหมอคนอื่น ผู้ป่วยมีอาการโรคขาดวิตามินบี12 ครบถ้วนทั้งอาการทางโลหิตวิทยา อาการระบบประสาท อาการจิตเวช ร่วมกับเจาะเลือดพบระดับวิตามินบี.12 ต่ำผิดปกติ นี่ก็ครบตามมาตรฐานทองคำของการวินิจฉัยโรคนี้แล้ว เขาก็จะวินิจฉัยว่าเป็นโรคขาดวิตามินบี.12 แล้วให้การรักษาเลย แบบตรงๆ โต้งๆ แต่หมอฝรั่งคนนี้สั่งเจาะเลือดดูเอ็มเอ็มเอ. (MMA - methylmalonic acid) ซึ่งเป็นสารที่จะคั่งค้างในร่างกายหากร่างกายขาดวิตามินบี.12 เพราะวิตามินบี.12 เป็นตัวช่วยเปลี่ยนเอ็มเอ็มเอ.ไปเป็นซัคซินิลโคเอ. (succinyl coA) ซึ่งเป็นของจำเป็นสำหรับร่างกาย พอขาดวิตามินบี.12 เอ็มเอ็มเอ.ก็จะคั่ง แต่เจาะเลือดดูแล้วมันไม่คั่ง หมอฝรั่งรู้ด้วยว่าค่าเอ็มเอ็มเอ.มีความไวในการวินิจฉัยโรคนี้ถึง 98.4% ขณะที่ค่าระดับวิตามินบี.12 มีความไวในการวินิจฉัยเพียง 50% เท่านั้น หมอฝรั่งจึงวินิจฉัยโช้ะ ว่านี่ไม่ใช่โรคขาดวิตามินบี.12

     ส่วนที่ว่าหมอฝรั่งคนนั้นยังไม่แก่นั้น หมายความว่าผู้สำเร็จวิชาแพทย์ทุกคนย่อมจะศรัทธาเชื่อถือคอนเซ็พท์และตรรกะในการวินิจฉัยและรักษาตามที่บรรยายไว้ในตำราแพทย์เสมือนว่าเป็นสัจจธรรม และวินิจฉัยและรักษาไปตามข้อมูลคอนเซ็พท์และตรรกะที่ตำราว่าไว้นั้นทุกประการ แต่หมอที่แก่ได้ที่แล้วจะถึงบางอ้อว่าร่างกายมนุษย์นี้เป็นความเป็นไปได้ที่ไม่มีขีดจำกัด (unlimited possibility) แบบว่าในสายตาของหมอแก่..อะไรๆก็เกิดขึ้นได้ทั้งนั้น รวมทั้งการเป็นโรคขาดวิตามินบี.12 โดยเอ็มเอ็มเอ.ไม่สูงด้วย
 
      2. ถามว่าถ้าจะเอาตรรกะหรือหลักวิชาแพทย์เพียวๆไม่นับใครแก่ใครหนุ่ม การที่หมอฝรั่งวินิจฉัยว่าไม่ใช่โรคขาดวิตามินบี.12 นี้ชัวร์ไหม ตอบว่าไม่ชัวร์ครับ เพราะตรรกะเองก็มองมาได้จากหลายมุม ดังนี้

     ถ้าจะมองในแง่ความไวของการตรวจวินิจฉัย มองจากค่าเอ็มเอ็มเอ.ซึ่งมีความไว  98.4% การที่ตรวจค่าเอ็มเอ็มเอ.ได้ผลลบ (ปกติ)ก็ควรจะสรุปได้ทันทีว่า "ไม่เป็นโรค" โดยมีโอกาสผิดเพียง 1.6% ใช่ไหม ตอบว่าใช่ครับ ที่มาของตรรกะนี้คืองานวิจัยที่เอาคนป่วยที่รู้แน่ชัดแล้วว่าเป็นโรคขาดวิตามินบี12 จำนวน 406 คนมาตรวจเอ็มเอ็มเอ.และโฮโมซีสเตอีน (ซึ่งเป็นสารอีกตัวหนึ่งที่จะคั่งหากขาดวิตามินบี.12) พบว่า 98.4% มีเอ็มเอ็มเอ.สูง 95.9% มีโฮโมซีสเตอีนสูง มีคนไข้เพียงคนเดียวเท่านั้นที่ค่าทั้งสองตัวนี้ไม่สูงเลย วงการแพทย์จึงสรุปว่าหากเจาะเลือดดูเอ็มเอ็มเอ.ควบกับโฮโมซีสเตอีนแล้วการตรวจจะมีความไวถึง 99.8%

     คราวนี้มามองผลการตรวจระดับวิตามินบี.12 ซึ่งได้ผลบวก (ผิดปกติ) แต่การตรวจชนิดนี้มีความไวเพียง 50% ควรจะทิ้งผลนี้ไปไม่ต้องสนใจใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ เพราะการที่ความไวของผลตรวจวิตามินบี.12 ต่ำนั้นเป็นเพราะมันมีผลลบเทียมมาก หมายความว่าแม้จะเจาะเลือดได้ค่าปกติ (ได้ผลลบ) แต่ก็ยังมีคนตั้งครึ่งหนึ่งเป็นโรคนี้ ดังนั้นคนที่มีอาการแล้วหมอสงสัยว่าจะเป็นโรค หากเจาะได้ค่าวิตามินบี.12 ปกติ หมอจะยังไม่เชื่อ ต้องตามไปเจาะดูค่าเอ็มเอ็มเอ.และโฮโมซีสเตอีนเพื่อยืนยันว่าไม่เป็นโรคจริงหรือเปล่า แต่ในกรณีของสามีคุณนั้นค่าวิตามินบี.12 ที่เจาะได้เป็นค่าต่ำผิดปกติ (ได้ผลบวก) การจะทิ้งผลการตรวจไปเพราะมันมีความไวต่ำนั้นมันคนละเรื่อง มันต้องตามไปดูว่าการตรวจระดับวิตามินบี.12 นี้มันมีความจำเพาะ (specificity) มากแค่ไหน หมายความว่ามีโอกาสเกิดผลบวกเท่ียมมากแค่ไหน ซึ่งข้อมูลก็คืือว่าการตรวจชนิดนี้มีความจำเพาะสูงมาก โอกาสเกิดผลบวกเทียมมีน้อยมากและเป็นกรณีที่เรารู้อยู่แล้วคือ (1) กินยาคุม (2) กินวิตามินซี.ในขนาดสูงเป็นประจำ (3) เป็นมะเร็งไขกระดูกชนิด multiple myeloma ซึ่งทั้งสามกรณีนี้ข้อมูลเท่าที่คุณให้มาไม่ใช่ปัญหาของสามีของคุณ ดังนั้นหากวินิจฉัยแยกเหตุของผลบวกเทียมทั้งสามประการนี้ได้แล้ว ค่าวิตามินบี.12 ที่ต่ำนั้นเป็นของจริง คือเป็นโรคขาดวิตามินบี.12 แน่นอนในมุมมองของตรรกะการวินิจฉัยจากผลแล็บ

     ยิ่งเมื่อมารวมกับมุมมองของอาการวิทยา สามีคุณมีอาการของโรคขาดวิตามินบี.12 เกือบครบทุกอย่าง ทั้งอาการโลหิตวิทยา อาการทางประสาทวิทยา และอาการทางจิตเวช การที่เม็ดเลือดแดงของสามีของคุณไม่โตผิดปกติ (ค่า mcv ปกติ) ก็ไม่ใช่หลักฐานที่จะคััดค้านการวินิจฉัยโรคนี้ เพราะงานวิจัยพบว่าคนเป็นโรคขาดวิตามินบี.12 แบบเต็มขั้นแล้ว มีอยู่ถึง 17% ที่เม็ดเลือดแดงไม่ได้โตผิดปกติ

     สรุปหมอสันต์วินิจฉัยจากข้อมูลที่ให้มาว่าสามีคุณเป็นโรคขาดวิตามินบี.12 จริง เป็นระดับรุนแรงแล้วด้วย ควรได้รับการรักษา วิธีการรักษาที่แนะนำโดยศูนย์ควบคุมโรค (CDC) ให้แบ่งเป็นสองระยะคือ

      1.    ระยะเติมวิตามินให้เต็มก่อน ใช้วิตามินบี.12 ชนิดฉีด ขนาด 1 มก. (=1,000 ไมโครกรัม) ฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้าม (ห้ามฉีดเข้าเส้นเพราะจะออกไปทางฉี่หมด) สัปดาห์ละ 1 ครั้ง นาน 8 สัปดาห์ จึงจะจบระยะเติมให้เต็ม แล้วไปรักษาแบบระยะที่ 2.
     2.    ระยะคอยเสริมวิตามินกันพร่อง ใช้วิตามินบี.12 ชนิดฉีด ขนาด 1 มก. (=1,000 ไมโครกรัม) ฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้าม เดือนละ 1 ครั้ง ทุกเดือน ตลอดชีวิต  หรือไม่ก็กินวันละ 1,000 -2,000 ไมโครกรัม ทุกวัน ตลอดชีวิตเช่นกัน กรณีใช้ยากินนี้ต้องดูฉลากให้ดีนะ เพราะยาวิตามินบี.12 ที่ขายในตลาดปกติมีเนื้อยา 50 ไมโครกรัมเท่านั้น แต่ขนาดที่คุณต้องใช้คือ 1,000 ไมโครกรัม ความต้องการของร่างกายคือ 2 ไมโครกรัมต่อวันเท่านั้นแต่ที่ให้กินแยะเพราะงานวิจัยพบว่าคนเป็นโรคนี้จะดูดซึมวิตามินที่กินได้ประมาณ 1% ของที่กินเข้าไป

     นอกจากการลงมือรักษาแล้วยังต้องสืบค้นหาสาเหตุซึ่งทำให้เป็นโรคนี้และรักษาสาเหตุเหล่านั้นเสียด้วย สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่

     (1) มีความผิดปกติของระบบดูดซึมวิตามินบี.12 (พบ 53%) ในกลุ่มนี้รวมถึงภาวะขาดกรดในกระเพาะอาหารอันเนื่องมาจากการกินยาลดกรด ยาต้านการหลั่งกรด (omeprazol, cimetidine) และยาเบาหวาน (meformin) แบบยืดเยื้อเรื้อรังด้วย และรวมถึงผู้มีพยาธิเช่นตัวตืด แย่งกินวิตามินบี.12 ในลำไส้ หรือมีบักเตรีในลำไส้มากเกินขนาดจนแย่งกินวิตามินบี.12 ไปเสียหมด เช่นกรณีมีหลุมที่ผนังลำไส้
     (2) เป็นโรคโลหิตจางอย่างร้าย (pernicious anemia) ซึ่งเกิดจากภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายเซล parietal cell ที่เยื่อบุกระเพาะของตัวเอง (พบ 33%) และ
     (3) การขาดอาหารที่มีวิตามินบี.12 (พบ 2%) โปรดสังเกตว่าโอกาสที่จะขาดวิตามินบี.12 ด้วยเหตุขาดอาหารนั้นมีน้อยมากแค่ 2% และมักพบในคนสูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนสูงอายุและคนเป็นอัลกอฮอลิสม์ ส่วนคนที่กินอาหารแบบวีแกน (หมายถึงคนไม่กินเนืื้อสัตว์ใดๆเลย) อย่างเข้มงวดมานานหลายปีนั้นน่าจะมีความเสีี่ยงที่จะขาดวิตามินบี 12 เพราะเนื้อสัตว์เป็นอาหารที่ให้วิตามินบี.12 แต่สถิติผู้ป่วยจริงกลับพบมีผู้ป่วยที่กินแบบวีแกนป่วยเป็นโรคขาดวิตามินบี.12 น้อยมาก

 
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.  Oberley MJ, Yang DT. Laboratory testing for cobalamin deficiency in megaloblastic anemia. Am J Hematol 2013; 88:522.
2.  Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013; 368:149.
3.  Eussen SJ, de Groot LC, Clarke R, et al. Oral cyanocobalamin supplementation in older people with vitamin B12 deficiency: a dose-finding trial. Arch Intern Med. 2005 May 23;165(10):1167-1172.
4.    Amos R, Dawson D, Fish D, Leeming R, Linnell J. Guidelines on the investigation and diagnosis of cobalamin and folate deficiencies. A publication of the British Committee for Standards in Haematology. BCSH General Haematology Test Force. Clin Lab Haematol. 1994 Jun;16(2):101-15.
5. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Vitamin B12 Defficiency. Accessed on Jan 10, 2018 at http://www.cdc.gov/ncbddd/b12/table6.html
6. Pennypacker LC, Allen RH, Kelly JP, Matthews LM, Grigsby J, Kaye K, et al. High prevalence of cobalamin deficiency in elderly outpatients. J Am Geriatr Soc. 1992;40:1197–204.
7. Bradford GS, Taylor CT. Omeprazole and vitamin B12 deficiency. Ann Pharmacother. 1999;33:641–3.
8. Stabler SP. Screening the older population for cobalamin (vitamin B12) deficiency. J Am Geriatr Soc. 1995;43:1290–7.
9. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Podell ER, et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med. 1988;318:1720–8.
10. Elia M. Oral or parenteral therapy for B12 deficiency. Lancet. 1998;352:1721–2.
11. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine derterminations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med. 1994;96:239–46.
12. Lindenbaum J, Savage DG, Stabler SP, Allen RH. Diagnosis of cobalamin deficiency: II. Relative sensitivities of serum cobalamin, methylmalonic acid, and total homocysteine concentrations. Am J Hematol. 1990;34:99–107.
13. Marcuard SP, Albernaz L, Khazanie PG. Omeprazole therapy causes malabsorption of cyanocobalamin (vitamin B12). Ann Intern Med. 1994;120:211–5.
14. Kuzminski AM, Del Giacco E J, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood. 1998;92:1191–8.

10 มกราคม 2561

ที่เดียวในโลกที่ผู้ชายอายุยืนเท่าผู้หญิง

     (ผมเขียนบทความนี้จากคำบอกเล่าของเพื่อนฝรั่งคนหนึ่งชื่อ แดน บิวท์เนอร์)

     ไซลานัส (Silanus) เป็นหมู่บ้านเล็กๆที่จังหวัดนูโอโร (Nuoro) บนเกาะซาร์ดิเนีย ประเทศอิตาลี อยู่สูงกว่าระดับน้ำทะเล 437 เมตร มีชาวบ้านอยู่ราว 2400 คน มีคนสูงอายุที่อายุเกินร้อยมากกว่าสิบคน มีผู้ชายมากพอๆกับผู้หญิง 1:1 เป็นที่ที่มีคนอายุเกินร้อยมากกว่าสหรัฐถึง 10 เท่า ความอายุยืนของที่นี่คิดจากคนที่เกิดและตายที่นี่ย้อนหลังไป 17,865 คน พบว่าที่อายุเกินร้อยมีถึง 91 คน

     ที่นี่เป็นบ้านนอกชนบทห่างไกลเมือง ผู้คนยังมีชีวิตแบบเก่าๆ ล่าสัตว์ ตกปลา ปลูกพืชและเก็บเกี่ยวไว้กิน เกาะติดกับครอบครัว คบเพื่อนก็มักคบกันยาวนานตลอดชีวิต หัวเราะด้วยกัน ดื่มไวน์ด้วยกัน  นายกเทศมนตรีเล่าว่า

     "..คนที่อายุยืนล้วนเป็นคนทำไร่ทำสวนหรือเลี้ยงแกะ พวกเขาเป็นคนง่ายๆ ทำงานกันจนอายุเกินแปดสิบปีขึ้นไป มีครอบครัวที่แน่นแฟ้น มีลูก มีหลาน มีเหลน มีเพื่อน เรียกว่าคนแก่ที่นี่ไม่มีเหงา"  

     งานวิจัยของมหาวิทยาลัยมิเนโซต้าพบว่าคนที่นี่กินอาหารที่มีพืชเป็นหลัก และกินแบบไขมันต่ำ กินขนมปังโฮลวีท 100% ซึ่งมีเท็กซ์เจอร์หยาบและแข็งโป๊ก ได้พลังงานจากธัญพืชแบบไม่ขัดสีเสียตั้ง 65% กินถั่วต่างๆ ผักสวนครัว ผลไม้กันเต็มโต๊ะ แต่จะกินเนื้อสัตว์กันก็เฉพาะวันอาทิตย์ซึ่งถือว่าเป็นวันพิเศษ โอกาสพิเศษ

     งานวิจัยชิ้นนี้พบว่าถั่วเป็นอาหารคู่ขวัญกับการมีอายุยืน ความสัมพันธ์ระหว่างการกินถั่วกับการมีอายุยืนนั้นแน่นอนถึงขนาดคำนวณออกมาได้ว่าทุก 20 กรัมของถั่วแห้งที่กินเพิ่มขึ้นในแต่ละวัน จะลดอัตราตายก่อนเวลาอันควรลงได้ 8% ที่ว่าถั่วนี้หมายถึงถั่วทุกชนิด ทั้งถั่วฟาวา ถั่วดำ ถั่วเลนทิล ถั่วเหลือง ถั่วเหล่านี้มีธรรมชาติว่ามันจะเหลือโมเลกุลที่ให้พลัังงานชื่อโอลิโกแซคคาไรด์ซึ่งร่างกายคนใช้ประโยชน์ไม่ได้ไปให้แก่บักเตรีในลำไส้ ทำให้คนกินถั่วมีบักเตรีที่เป็นมิตรอยู่ในลำไส้มาก

     คนที่นี่เอาครอบครัวเป็นหลัก คนในครอบครัวดูแลกันและกัน แทบไม่มีใครเป็นโรคซึมเศร้า เครีียด หรือฆ่าตัวตาย คนที่นี่นับถือคนแก่ ปู่ย่าตายายเป็นผู้ให้ความรัก เลี้ยงดู ให้คำปรึกษาทางการเงิน ให้คำแนะนำแก่ลูกหลาน

     คนที่นี่เดินเฉลี่ยวันละ 5 ไมล์ เดิน เดิน เดิน กันอย่างเดียวในการทำงานอาชีพและเดินไปโน่นมานี่ ไม่มีใครวิ่งจ๊อกกิ้งออกกำลังกาย ไม่มีใครเข้าโรงยิม มีแต่เดิน เดิน เดิน และทำไร่ทำสวนเป็นกิจวัตรประจำวัน

     คนที่นี่ หากเป็นผู้ชายก็จะดื่มไวน์แดงวันละแก้วสองแก้วทุกวัน ทำให้เหล่าผู้ชายไม่เครียด นอกจากนั้นพวกผู้ชายยังหัวเราะเก่ง หัวเราะกับเพื่อนๆ มีมุขแยะ วันๆพอว่างก็จับกลุ่มคุยเล่น หรือเดินห้ัวเราะกันตามข้างทาง

     นักวิจัยจากทั่วโลกแห่กันมาทำงานวิจัยพันธุกรรมหลายชิ้นที่นี่ เพื่อจะค้นหายีนที่ทำให้อายุยืน แต่ก็พบว่าคนที่อายุยืนกับคนที่อายุสั้น หรือคนที่นี่กับคนที่อื่น ต่างก็ล้วนมียีนไม่แตกต่างกัน ดังนั้นพันธุกรรมจึงไม่น่าจะเป็นประเด็น

     เคล็ดลับของการมีอายุยืนของคนที่นี่คือการเคลื่อนไหว นักวิจัยตามดูคุณโทนิโน โทลา ผู้ชายอายุ 75 ปี ตามไปดูตั้งแต่เช้า พบว่าพอมาถึงสิบเอ็ดโมงคุณปู่แกรีดนมวัวด้วยมือเปล่าสี่ตัวเสร็จ ฝ่าฟืนอีกครึ่งกองเสร็จ ชำแหละเนื้อลูกวัวเสร็จ และต้อนแกะไปทุ่งหญ้าเป็นระยะทางสี่ไมล์เสร็จแล้วเรียบร้อย พอเที่ยงก็เข้าร่มกินอาหารกลางวันกับลูกหลานและแขก แจกไวน์แดงคนละแก้ว กินขนมปังโฮลวีทร้อยเปอร์เซ็นต์ และกินอาหารที่เต็มไปด้วยพืชผักผลไม้ถั่วและนัทซึ่งส่วนใหญ่ปลูกเองหลังบ้านกันอย่างสนุกสนาน

     ทั้งหมดนี้ภรรยาของเขาเป็นผู้รับภาระเครียดๆเกี่ยวกับการบริหารจัดการเรื่องในบ้านและการเงินการทอง ขณะที่ตัวเขาเองนั้นตัวปลิวทำงานหนักตากแดดแต่สบายอารมณ์อยู่นอกบ้านทั้งวัน นี่อาจจะเป็นสาเหตุหนึ่งที่ผู้ชายที่นี่มีอายุยืนตีตื้นขึ้นมาเท่าผู้หญิงก็ได้

     เมื่อถูกถามว่าชีวิตซ้ำๆซากๆแบบนี้น่าเบื่อบ้างไหม คุณปู่ตอบว่า

     "ผมรักและสนุกกับชีวิตที่นี่ทุกๆวันมาตลอดชีวิตของผม"

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์