เป็นหมอห่า ดีกว่าเป็นหมอบ้า

สวัสดีครับ อาจารย์สันต์  ใจยอดศิลป์

          ผมเป็น extern ครับผม มีปัญหาเรียนปรึกษาอาจารย์ครับ    เมื่อกลางปีที่แล้ว ระหว่างการฝึกปฏิบัติงานในโรงพยาบาล ผมได้เกิดล้มป่วยกะทันหัน อาจารย์แพทย์อายุรกรรม ได้วินิจฉัยว่า ผมป่วยด้วยโรคติดเชื้อในปอด และมีผลเลือดบวก    ในระหว่างนั้นผมมีอาการเครียดมากจึงทำให้ตัวเองมีภาวะจิตตกและมีอารมณ์ฉุนเฉียว ก้าวร้าว อาจารย์จิตแพทย์ วินิจฉัยเพิ่มเติมว่าผมป่วยเป็นโรคไบโพล่าร์  ทางมหาวิทยาลัยจึงได้สั่งพักการเรียนจนกว่าจะหายเป็นปรกติ และให้กลับเข้าศึกษาอีกครั้งในปีการศึกษาหน้า  

          หลังจากพักการศึกษาครบ 1 ปีแล้ว สุขภาพร่างกายผมดีขึ้นมาก และพร้อมกลับเข้าไปฝึกงานต่อ ซึ่งเหลือเวลาเพียงแค่ 10 เดือน ผมเองก็จะสำเร็จการศึกษา แต่แล้วก็ได้รับการปฏิเสธ ไม่ให้กลับเข้าไปศึกษา และให้ลาออกจากการศึกษา เพียงเพราะผมป่วยด้วยโรคติดเชื้อและโรคไบโพล่าร์  ซึ่งหากให้กลับเข้าศึกษาอีกครั้งอาจนำความยุ่งยากและความเดือนร้อนมาให้แก่สถานศึกษา

         ผมควรทำอย่างไรดีครับ มีหน่วยงานไหนที่ผมจะไปขอความเป็นธรรมบ้างครับ 

ผมเป็นความหวังเดียวของครอบครัว ครอบครัวมีฐานะค่อนข้างยากจนครับ ขอรบกวนอาจารย์ชี้แนะแนวทางด้วยครับ

                                            ขอบพระคุณอาจารย์มากครับ

……………………………………………………………

ตอบครับ

สำหรับท่านผู้อ่านที่เป็นคนไข้ทั่วไป เวลาผมตอบคำถามของพวกหมอหนุ่มๆสาวๆเขาบ่อยๆก็อย่าว่าเลยนะครับ เพราะหมอรุ่นใหม่บางทีเขาก็มีปัญหาแต่ไม่รู้จะไปถามใคร จะให้ถามคนไข้รึก็ใช่ที่ เขาจึงต้องมาพึ่งรุ่นพี่ที่ไม่มีอิทธิฤทธิ์ใดๆจะไปให้คุณให้โทษเขาได้หากคำถามนั้นบังเอิญระคายหู ท่านที่ไม่ใช่หมอก็อ่านผ่านๆไปก็แล้วกัน

นักศึกษาแพทย์ปีสุดท้าย ป่วยแล้วรักษาแล้วขอกลับเข้าเรียน โดยสามัญสำนึกของผู้เกี่ยวข้องทุกคนย่อมต้องมีความเห็นเป็นเสียงเดียวกันว่าควรให้รีบกลับเข้าเรียน เพราะทั้งครอบครัว ทั้งรัฐบาล ทั้งครูอาจารย์ได้ลงทุนไปแยะตั้งห้าปีกว่าแล้ว อีกนิดเดียวก็จะจบเป็นหมอไปใช้การได้ ซึ่งทุกฝ่ายก็จะได้ประโยชน์ แล้วทำไมครูอาจารย์ของคุณถึงไม่ยอมให้กลับเข้าเรียน แถมยุส่งให้ไปลาออกซะ ถ้าจะให้ผมเดา ก็คงมีเหตุผลเดียว คือเขาคิดว่าคุณ “บ้า” แน่นอน จึงไม่อยากให้คุณจบไปเป็นหมอ นี่ผมเดาเอานะ

ตัวผมเองนี้ต้องบอกก่อนนะว่าไม่ได้รังเกียจคนบ้า เพราะตัวผมเองถ้าแดดร้อนๆก็เป็นกับเขาเหมือนกัน แต่ถ้าครูอาจารย์ซึ่งสัมผัสกับคุณมากกว่าปักใจเชื่อว่าคุณเป็นบ้าและอันตรายต่อคนไข้ ผมก็เข้าใจครูอาจารย์เขา เพราะผมก็เคยเป็นครูอาจารย์มา แต่เนื่องจากความจริงเป็นอย่างไรผมทราบไม่หมด ทราบแต่เท่าที่คุณเขียนจดหมายมาเล่า ดังนั้นผมจะตอบคุณโดยอาศัยแค่ข้อมูลเท่าที่มี ว่าคุณควรจะทำดังนี้

     ขั้นตอนที่ 1. สิ่งแรกที่พึงทำ คือไปทำอะไรก็ได้ให้สถานะภาพของนักศึกษาคุณยังอยู่ เขายังไม่ให้กลับเข้าเรียนก็ไปยื่นหนังสือขอกลับเข้าเรียนถึงอธิการบดีทิ้งไว้ก่อน ไปยื่นหนังสือวันไหน เสมียนคนไหนเป็นคนรับ จดไว้ด้วย แล้วสำเนาเรื่องเก็บไว้ที่ตัวเองหนึ่งชุด ถึงแม้ยื่นไปแล้วเรื่องของคุณถูก “ซุกกิ้ง” ก็ไม่เป็นไร เพราะการยื่นคำร้องเป็นเหตุการณ์แวดล้อมที่แสดงว่าเรายังเป็นนักศึกษาอยู่ เราต้องการแค่นั้นเอง

     ขั้นตอนที่ 2. ไปหาจิตแพทย์ (ที่อยู่คนละมหาวิทยาลัย) ไปที่รพ.โรคจิตดังๆอย่างสมเด็จเจ้าพระยา หรือศรีธัญญาก็ได้ ไปแบบคนไข้แท้ๆเนี่ยแหละ เล่าเรื่องการเจ็บป่วยตั้งแต่ต้นให้ท่านฟัง เน้นการให้ข้อมูลการเจ็บป่วย แต่ข้อมูลเชิงสังคมไม่ต้องให้มากก็ได้ เล่าว่าคุณตัดสินใจพักการเรียนเพื่อรักษาตัว แต่ยังไม่ต้องเล่าตอนจบว่าคุณกำลังจะขอกลับเข้าเรียน เล่ามาถึงแค่อาการปัจจุบันตามที่มันเป็นอยู่จริงๆ กินยาอะไรมาบ้าง ตอนนี้กินยาอะไรอยู่บ้าง คุณต้องลงทุนไปหาตามจิตแพทย์นัดทุกครั้ง ถ้าท่านยังให้กินอยู่ก็ค่อยๆปรึกษาท่านว่าจะค่อยๆลดยาลงจนหยุดยาได้ไหม ข้อมูลอาการใดที่คุณคิดว่ามันดีขึ้นก็รีบแจ้งให้ท่านทราบอย่างละเอียด ทำอย่างนี้จนจิตแพทย์คนใหม่นี้จำคุณได้ พอถึงจุดหนึ่งที่เห็นว่าเป็นจังหวะเหมาะสมก็ค่อยปรึกษาท่านว่าผมอยากจะกลับไปเรียนท่านเห็นด้วยไหม ถ้าท่านสนับสนุนให้กลับไปเรียนก็สบายโก๋ละคราวนี้ คุณก็หาจังหวะสวยๆขอใบรับรองแพทย์จากท่านเก็บไว้ นี่เป็นขั้นตอนที่สอง

      ขั้นตอนที่ 3. คราวนี้คุณก็กลับไปหาอาจารย์ ไปหาอาจารย์ทุกท่านที่เกี่ยวข้องนะแหละ เริ่มตั้งแต่อาจารย์ที่ปรึกษาของเรา ท่านใดที่คุณเคยลำเลิกเบิกประจานท่านไว้สมัยที่คุณบ้าก็กราบขอขมาท่านอย่างจริงๆจังๆ แม้ท่านจะดุด่าว่าแดกดัน ฉอด ฉอด ฉอด อย่างไรก็อย่าเผลอน็อตหลุดของขึ้นใส่ท่านอีกรอบเป็นอันขาด ให้ก้มหน้าต่ำสำนึกผิดอย่างเดียว ให้มุ่งมันในวาระแห่งชาติของเราเองคือ (1) ขอขมาอาจารย์ (2) บอกให้อาจารย์ทราบว่าเราอยากกลับมาเรียนต่อ อย่าไปแจ้งผลการรักษาว่าเราหายแล้วให้ท่านทราบเป็นอันขาด ให้ท่านวินิจฉัยของท่านเองว่าคุณหายรึยัง เพราะท่านย่อมจะวินิจฉัยเอาจากพฤติกรรมของคุณเป็นสำคัญ จะไม่สนใจเรื่องที่คุณเล่าหรอก เรื่องที่พ่อแม่ยากจนมีน้องๆรอส่วนบุญจากการที่คุณจะเรียนจบก็ไม่ต้องไปเล่า และก็อย่าทะลึ่งเอาใบรับรองแพทย์ของจิตแพทย์ที่ได้มาจากอีกโรงเรียนหนึ่งมาอ้างว่าคุณหายแล้วเป็นอันขาดนะ ทำอย่างนั้นเท่ากับละเลงขนมเบื้องจวนเจียนจะสุกอยู่แล้วดันเอาเท้าไปเหยียบเข้า เพราะขึ้นชื่อว่าอาจารย์ย่อมจะมี “องค์” เมื่อเขาได้วินิจฉัยว่าคุณเป็นบ้า คนถอนคำวินิจฉัยก็ต้องเป็นเขาเท่านั้นเขาจึงจะยอมรับ ไม่งั้นเป็นได้เห็นดีกัน ดังนั้นในขั้นตอนนี้อย่าทำมากเกินวาระในมือ คือขอขมา กับบอกครูท่านว่าผมอยากจะกลับมาเรียนครับ เท่านี้พอ

ขั้นตอนที่ 4. มาถึงตอนนี้จะเข้าสู่ระยะซุกกิ้งพีเรียด หมายความว่าเรื่องของคุณจะถูกซุกไว้ในลิ้นชัก เพราะมันเป็นธรรมชาติเรื่องที่พะอืดพะอมหรือเรื่องที่คนเราไม่ชอบคิดไม่ชอบตัดสินจะถูกจับซุกลิ้นชัก แต่คุณไม่ต้องวอรี่ ให้เดินหน้าแผนของคุณต่อไป คือไปยื่นฟ้องต่อศาลปกครอง ไม่มีค่าทนายก็ไปร้องขอทนายฟรีเอาที่ศาลก็ได้ ประเด็นฟ้องก็คือการขอพิทักษ์สิทธิพลเมืองของคุณ ทั้งนี้สิทธินั้นถูกริดรอนอย่างไม่เป็นธรรมโดยมหาวิทยาลัย ซึ่งเป็นนิติบุคคลภายใต้การกำกับของรัฐ จึงอยู่ในเขตอำนาจของศาลปกครองจะวินิจฉัยพิพากษาได้ โดยให้คุณแนบสำเนาใบรับรองแพทย์ของจิตแพทย์คนที่สองที่คุณไปหาเป็นหลักฐานประกอบคำฟ้อง โดยเก็บใบรับรองแพทย์ตัวจริงไว้กับตัวคุณเพื่อแสดงในชั้นศาล

พอมาถึงขั้นนี้ คุณยังไม่ต้องเตี๊ยมพยานที่จะไปให้การช่วยคุณดอก ผมเชื่อว่าถ้าคุณหายเป็นบ้าแล้วจริงอย่างที่คุณเล่ามา ทันที่ที่มหาวิทยาลัยได้รับหมายศาล เขาจะรีบรับคุณกลับเข้าเรียนจนคุณซื้อเครื่องแบบแทบไม่ทัน เพราะพวกครูอาจารย์ของคุณเขารู้อยู่แก่ใจว่าคุณหายหรือไม่หายตั้งแต่วันที่คุณกลับไปขอขมาเขาแล้ว ดังนั้นหากคุณไม่บ้าจริงเขาจะไม่ยอมให้เรื่องไปถึงศาลให้เสียรังวัดดอก แต่ถ้าคุณยังเป็นบ้าน้ำลายฟูมปากขนานแท้และดั้งเดิมอยู่ ผมเชื่อว่ามหาวิทยาลัยจะสู้คดี คราวนี้ผลจะออกหัวหรือออกก้อยก็ขึ้นอยู่กับดุลพินิจศาลแล้วหละครับ

ถ้าอาจารย์ก็ว่าคุณบ้า ศาลก็ว่าคุณบ้า ถึงแม้คุณเองจะไม่ได้บ้า แต่ผมก็แนะนำให้คุณเปลี่ยนไปทำมาหากินอย่างอื่นเถอะครับ เพราะการมีอาชีพหมอนี้ ถ้าถูกคนไข้ด่าว่า “หมอห่า” มันยังพอทำมาหากินได้นะ แต่ถ้าถูกคนไข้นินทาว่า “หมอบ้า” นี่..มันหากินยากครับ

ก่อนจบขอเล่าเรื่อง “หมอห่า” หน่อยนะ..ว่าจะไม่แล้วเชียว แต่มันอดเล่าไม่ได้ เรื่องนี้เล่าโดยครูของผมอีกทีหนึ่ง ซึ่งท่านเป็นแพทย์รุ่นเดอะ สมัยหนุ่มท่านทำงานอยู่บ้านนอก และรับดูแลคนไข้ตามบ้านด้วย สมัยโน้นเรียกว่าทำ house call ใครเป็นอะไรก็ใช้คนวิ่งมาตามได้เพราะสมัยนั้นไม่มีโทรศัพท์ มีอยู่วันหนึ่งครอบครัวคุณป้าคุณลุงที่เคารพนับถืออาจารย์หมอมากได้ใช้คนมาตามว่าคุณลุงกำลังป่วยหนักมีอาการไม่ดี อาจารย์ผมได้ยินก็คว้าร่วมยาแล้วรีบจ้ำอ้าวไป ใช้เวลาเดินทางเป็นชั่วโมง เพราะออกจากสุขศาลาขับแลนด์โรเวอร์ไปก็จริง แต่ต้องไปต่อรถถีบ แล้วไปต่อด้วยเดินเท้า พอไปถึงลานบ้านกลางสวนของคุณป้าคุณลุง อาจารย์หมอก็ได้ยินเสียงคุณป้าแผดดังลั่นเต็มสองรูหู

          “..แล้วไอ้หมอห่านั่นก็ไม่เห็นโผล่หัวมาสักที”

             พอโผล่หัวไป ทักทายกัน ให้การบำบัดฉุกเฉินฉีดหยูกฉีดยาให้คุณลุงเสร็จ อาจารย์หมอซึ่งยังติดใจฉายา “หมอห่า” ไม่หายก็เปรยว่า

            “..ถ้าผมไม่มาได้ยินกับหูตัวเองเนี่ย ผมจะไม่เชื่อเลยว่าคุณป้าพูดอย่างนั้น”

            คุณป้าเคี้ยวหมากจั๊บๆและเอามือเสยผมแก้ขวยแล้วว่า

          “..อย่าคิดมากเลยหมอ  นินทากันมันธรรมดา พระพุทธเจ้ายังถูกนินทาเล้ย..ย”

            แคว่ก แคว่ก แคว่ก.. ฮะ ฮะ ฮ่า.. ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

คิดจะห้ามคุณแม่อายุ 78 นับเงิน....อย่าเชียวนะคุณ!

สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์

คุณแม่ของดิฉันอายุ 78 ยังทำงาน คิดบัญชี นับเงิน เวลานอน โดยเฉพาะตอนบ่าย มักตื่นมาแล้วบ่นปวดหน้าอก พาไปรพ. .... หมอตรวจแล้วยืนยันว่าหัวใจปกติดี หมอได้เจาะเลือดส่งตรวจเรื่องการติดเชื้อในกระแสเลือดด้วย ปัญหาใหญ่คือคุณแม่แน่นหน้าอกทุกคืน และมักตื่นมาหิวโหยมากเสมอ (หมอจีนบอกแม่เป็นลมหิว) เป็นไปได้ไหมคะว่าหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน? กลางดึกพอแน่นหน้าอกดีขึ้น คุณแม่จะชอบกินโอวัลติน บางทีก็กินขนมปังขาวหรือ cracker ค่ะ

???เวลานอนควรหนุนหมอน หน่อยเพื่อระบายลมที่อั้นไหมคะ

 แต่อาทิตย์ที่ผ่านมาท่านมีเรื่องเครียดมาก งานหนักมาก พักผ่อนไม่พอ ดิฉันก็คิดแล้วว่าอาการแน่นหน้าอกต้องกำเริบ แต่ว่าท้องไม่ผูก ถ่ายปกติทุกวัน ดิฉันอยากให้ท่านย้ายมาอยู่ด้วย จะได้พักผ่อนและปรับชีวิตประจำวัน อาหาร ต่างๆ แม่ก็บอกว่ายังไม่พร้อมเพราะมีธุระตัองจัดการ ระหว่างนี้ดิฉันจะให้คุณแม่ทานยา miracid เช้าเย็นดีไหมคะ แม่เคยทานเช้าเท่านั้น ไม่เห็นผลแล้วก็หยุดไปค่ะนานแล้ว ตั้งใจว่าจะให้ทานอาหารย่อยง่าย สาม ชม. ก่อนนอน relax ห้ามคิดบัญชีหรือรับโทรศัพท์เรื่องงานเด็ดขาด คุณแม่เพิ่งหกล้มข้อมือหักเข้าเฝือกมา 3 อาทิตย์แล้วค่ะ เลยไม่ค่อยได้แกว่งแขนนัก แล้วก็เครียดด้วยเพราะแม่ขยัน พอทำอะไรก็ไม่ถนัดก็หงุดหงิด หมอนัดเปลี่ยนเป็นเฝือกอ่อนสามสัปดาห์ค่ะ เมื่อปีที่แล้วคุณแม่ไปตรวจสุขภาพหมอบอกว่าเป็นโรคโลหิตจาง โปรตีนต่ำ แต่ว่าธาตุเหล็กไม่ได้ต่ำ อาหารเย็นที่คุณแม่ทานคือข้าวต้มกล้องปลา ขิงซอย โจ๊กข้าวกล้องนิ่มๆ แกงจืดเต้าหู้สาหร่าย ข้าวต้มกล้อง น้ำผึ้งผสมน้ำอุ่นก่อนนอน น้ำข้าวกล้องเจ็ดสี vfit ส่วนผักผลไม้ตามปกติ ยาสมุนไพรที่ทานประจำอยู่แล้วคือ น้ำขิง ยาหอมปิดทอง ดิฉันคิดว่า น้ำตะไคร้ใบเตยก็น่าจะช่วยขับลมและดีต่อหัวใจ จะให้แม่ทานดู

ขอคุณหมอกรุณาแนะนำด้วยค่ะ และควรพาคุณแม่ไปตรวจหัวใจไหม เพราะหลายเดือนมานี้ก็บ่นตลอดเรื่องแน่นอก ยาหมอจีนก็ไม่ช่วยเลย

ขอบพระคุณมากค่ะขอคุณพระรักษาค่ะ

....................................................................

ตอบครับ

1. คุณแม่ของคุณไม่ได้เป็นหัวใจขาดเลือดแน่นอน เพราะอาการไม่สัมพันธ์กับการใช้ออกซิเจนของหัวใจ หมายความว่าไม่สัมพันธ์กับการออกกำลังกาย แต่สัมพันธ์กับท่าร่าง (เป็นเฉพาะเวลานอน) ถ้าจะให้ใช้วิธีเดาแอ็ก ท่านน่าจะแน่นหน้าอกจากแก้สในกระเพาะอาหาร หรือกรดไหลย้อน (GERD) มากกว่า

2. คุณบอกว่าท่านเพิ่งกระดูกหักมา ตอนนี้มีหมอท่านใดให้ยากินรักษากระดูกพรุนอยู่หรือเปล่า ถ้ากินยาแบบนั้นอยู่ต้องหยุดทันที เพราะยากินรักษากระดูกพรุน (ยาในกลุ่ม bisphosphonate) นั้นทำให้มีอาการแน่นหน้าอกรุนแรงได้ ถ้าหมอกระดูกเขายืนยันจะใช้ยารักษากระดูกพรุน ให้เปลี่ยนไปใช้ยาฉีด

3. การเพิ่มหมอนให้สูงขึ้นไม่ช่วยขับแก้สหรือแก้ปัญหากรดไหลย้อน สิ่งที่จะช่วยคือ

3.1 ให้เอาหนังสือหรือก้อนอิฐหนุนขาเตียงทางหัว (สองขา) ให้สูงกว่าทางเท้า 8 นิ้ว (20 ซม.) ตรงนี้สำคัญมาก ต้องทำ

3.2 ถ้าทานช็อกโกแลตหรือดื่มน้ำส้ม น้ำมะเขือเทศ กาแฟ ให้เลิก 

3.3 เปลี่ยนวิธีทานอาหารเป็นมื้อเล็กๆหลายๆมื้อ 

3.4 หลังอาหารมื้อเย็น 3 ชั่วโมง ห้ามนอน ให้นั่ง หรืออย่างเลวที่สุดก็เอกเขนก

3.5 คุณไม่ได้บอกว่าท่านอ้วนหรือเปล่า ถ้าท่านอ้วน ต้องลดน้ำหนัก

4. ยา omeprazole (Miracid) ให้ท่านกินได้ แต่ใช้ได้ไม่เกิน 2 เดือน ถ้าสองเดือนไม่หาย ผมอยากให้มาส่องกระเพาะ (gastroscopy) เพื่อวินิจฉัยแยกโรคกระเพาะอักเสบแบบเยื่อบุเหี่ยว (Atrophic gastritis) ซึ่งหากเป็นโรคนี้จริง การรักษาด้วยยาลดการหลั่งกรดเช่น omeprazole ยิ่งจะทำให้อาการแย่ลง เพราะโรคนี้กลไกการเกิดโรคคือกรดลดต่ำกว่าปกติอยู่แล้ว

5. ยาบรรเทาอาการที่ได้ผลในบางรายอีกตัวคือ metoclopramide (Plasil) มันช่วยให้การเคลื่อนไหวกระเพาะลำไส้ดีขึ้น แต่ก็ใช้ได้แต่ในระยะสั้นเฉพาะเมื่อมีอาการรุนแรงเท่านั้นเพราะยานี้หากใช้ติดต่อกันไปนานๆก็มีผลเสียหลายอย่าง

6. รายการอาหารที่คุณบอกมามีโปรตีนน้อยไปหน่อย ทั้งๆที่คุณก็บอกเองว่าไปตรวจครั้งก่อนหมอบอกว่าคุณแม่ขาดโปรตีน ควรเพิ่มอาหารโปรตีนเช่นซุปไก่ งา เพิ่มเต้าหู้ให้แยะๆ เป็นต้น

7. อย่าไปห้ามท่านนับเงิน จะยิ่งทำให้ท่านเครียดและอาการท่านจะมากขึ้น แนวทางการจัดการความเครียดในคนสูงอายุปัจจุบันนี้คือการหางานให้ทำ ไม่ใช่การห้ามทำงาน งานวิจัยปัจจัยที่ทำให้ผู้สูงอายุมีความสุข กี่ครั้งต่อกี่ครั้งก็ได้ผลยืนยันเหมือนเดิมว่าปัจจัยอันดับหนึ่งคือการมีสุขภาพดี อันดับสองคือการมีอะไรทำ

     การย้ายที่อยู่ตอนนี้ก็ไม่ควรทำ เพราะการย้ายที่อยู่ทำให้ผู้สูงอายุต้องปรับตัว เป็นความเครียด ทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติเสียศูนย์ ซึ่งทำให้ลำไส้เคลื่อนไหวช้าลง และมีอาการแน่นหน้าอกมากขึ้น

8. ถ้าอาการไม่ดีเมื่อทดลองกินยา miracid ไปแล้วสองเดือน ไปให้หมอตรวจดูซ้ำก็ดีนะครับ แต่ไม่ต้องไปหาหมอหัวใจ ให้ตรงไปหาหมอโรคทางเดินอาหาร โดยมีวัตถุประสงค์ว่า

8.1 ขอหมอส่องตรวจกระเพาะอาหาร (gastroscopy) ดื้อๆเลย เพื่อวินิจฉัยแยกว่าท่านไม่ได้เป็นโรคกระเพาะอักเสบแบบเยื่อบุผิวกระเพาะเหี่ยว (Atrophic gastritis) เพราะโรคนี้จะทำให้กรดในกระเพาะลดลง และขาดสาร intrinsic factor ซึ่งปกติทำหน้าที่ช่วยดูดซึมวิตามินบี. 12 ส่งผลทำให้ร่างกายขาดวิตามินบี.12 ซึ่งจะส่งผลต่อไปให้เป็นโรคโลหิตจางอย่างร้าย (pernicious anemia) ซึ่งเป็นโลหิตจางชนิดที่ทำให้ซีดได้ทั้งๆที่มีระดับเหล็กปกติ อย่างเช่นในกรณีคุณแม่ของคุณนี้

8.2 ขอตรวจดูภาวะโลหิตจางซ้ำอีกครั้ง ถ้ายังมีโลหิตจางอยู่ ให้ขอตรวจเลือดดูระดับของวิตามินบี.12 และโฟเลทด้วย เพราะในโรคโลหิตจางอย่างร้ายทั้งวิตามินบี.12 และโฟเลท จะต่ำลงผิดปกติ ถ้าพบว่าต่ำจริงก็ต้องทดแทนวิตามินบี.12 ด้วยการฉีด การใช้วิธีกินวิตามินไม่เวอร์ค เพราะกระเพาะอาหารที่เยื่อบุเหี่ยวจะดูดซึมวิตามินบี.12 ไม่ได้ โรคโลหิตจางจะไม่หาย

สันต์

ปล. คุณนี่เป็นลูกที่โชคดีมากเลยนะ คุณแม่อายุ 78 ยังไม่เลิกทำมาหากินเลี้ยงลูกเลี้ยงเต้า ไม่นานมานี้มีชายหนุ่มคนหนึ่งเขียนมาเล่าให้ผมฟังว่าเขากลุ้มใจมากจนต้องพึ่งเหล้าพึ่งยาเพราะคุณแม่ของเขาชอบไปสร้างหนี้ทิ้งไว้ให้เขาไปตามจ่าย ดังนั้นจงภูมิใจเถิดว่าคุณเป็นลูกที่โชคดี

[อ่านต่อ...]

เรื่องมีแม่ที่ชอบสร้างหนี้สิน กับเรื่องลิงซี.อี.โอ.

เรียน คุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์ 

    ผมชื่อ...ครับ เป็นวิศวกรทำงานโรงงานแถวสระบุรี มีเรื่องรบกวนคุณหมอดังนี้ครับ

1. ปัญหาด้านสุขภาพจิต เนื่องจากทางบ้านผมไม่รวย ต้องสู้ชีวิตมาพอสมควร แต่ปัญหาที่มีคือแม่ผมยังชอบสร้างหนี้สิน และสร้างมานานตั้งแต่ผมเด็ก ปัจจุบันผมต้องคอยใช้หนี้แก้ปัญหาหนี้สิน ทำให้ผมทั้งเครียดเรื่องของแม่ และเครียดเรื่องที่ผมเคยทำผิดมา ผมเคยคุยกับแม่ให้บอกหนี้ทั้งหมด แต่แม่ก็บอกไม่หมด "ไม่ทราบผมจะใช้วิธีไหนดีในการคุยกับแม่ และวิธีไหนดีที่ผมจะไม่คิดถึงเรื่องเก่าๆ หรือระแวงเรื่องในอนาคต"

2. ปัญหาในข้อ 1. ทำให้ผมคิดว่าเหล้าเป็นทางออก ผมดื่มเหล้า จนร่างกายย่ำแย่มาก รวมทั้งอุบัติเหตุอีกหลายๆครั้ง ปัจจุบันตับอ่อนผมอักเสบครับ ไม่ทราบจะทานอาหารเสริมสำหรับตับอ่อนยังงัยดีครับ และหาได้ที่ไหน

ขอบพระคุณมากครับ

……………………………………

ตอบครับ

     เห็นจดหมายของคุณซึ่งเป็นวิศวกร ทำให้ผมนึกถึงครั้งหนึ่งนานมาแล้ว ประมาณ พ.ศ. 2535 สมัยนั้นเป็นสมัย “โชติช่วงชัชวาล” กล่าวคือพลเอกเปรมซึ่งเป็นนายกสมัยนั้นได้ประกาศแจ้งให้ประชาชนทราบว่ามีการค้นพบแก้สในอ่าวไทย และรัฐบาลได้ตัดสินใจเดินหน้าเข้าสู่อุตสาหกรรมปิโตรเคมี ซึ่งจะทำให้ประเทศเกิดอาการโชติช่วงชัชวาล..ประมาณนั้น เหตุที่ผมไปยุ่งกับความโชติช่วงชัชวาลของป๋าเปรมก็คือว่าในยุคนั้นได้มีฝรั่งเข้ามาสร้างระบบการกลั่นน้ำมันและสร้างกลุ่มโรงงานผลิตภัณฑ์ปิโตรเคมีโดยตั้งนิคมอุตสาหกรรมมาบตาพุดขึ้นที่ระยอง พวกฝรั่งที่มามีทั้งเชลล์ ทั้งคาลเท็กซ์ เมื่อจะก่อสร้างโรงกลั่นขนาดมหึมามีคนงานก่อสร้างหลายหมื่นคนเป็นเวลานานถึงสี่ปี ก็ต้องมีปัญหาการดูแลสุขภาพคนงานเหล่านั้น ฝรั่งจึงมองหาหมอที่พูดกับฝรั่งรู้เรื่องเพื่อให้ไปช่วยสร้างระบบดูแลคนงานเหล่านั้นขณะก่อสร้าง แล้วก็ส่งหน้าม้ามาทาบทามผม ผมซี่งมีความโลภอยากได้เงินอยู่แล้วก็ตกลงไปทำงานนี้ให้เขา

     ที่เกริ่นเรื่องนี้ขึ้นมาก็เพราะนึกถึงเพื่อนร่วมงานสมัยนั้นซึ่งเป็นวิศวกรชาวอาฟริกันผิวขาวคนหนึ่งชื่อ คริส อีวาน เขารับผิดชอบด้านความปลอดภัย (safety) ในการทำงาน คำว่า safety นี้หมายถึงปลอดภัยจากการบาดเจ็บหัวร้างข้างแตกนะ ไม่ใช่หมายถึงปลอดภัยจากขโมย ขะโจร ความปลอดภัยอย่างหลังนี้ฝรั่งเรียกว่า security ซึ่งส่วนนี้มีฝรั่งอีกคนหนึ่งเป็นทหารผ่านศึกเวียดนามมาจัดการแยกออกไปต่างหาก

     มิชชั่นของ คริส อีวาน ก็คือนายสั่งว่าการทำงานทั้งหมดซึ่งจะกินเวลาและแรงงานรวมถึง 16 ล้านชั่วโมง-คนนี้ จะต้องจบลงโดยไม่มีการบาดเจ็บถึงขั้นต้องหยุดงานเลยแม้แต่ครั้งเดียว ไม่ใช่ว่าฝรั่งใจดีมีเมตตาต่อขี้ข้าคนไทยดอกนะ แต่เป็นเพราะฝรั่งก๊วนนี้เขาต้องการเครดิตว่าเขาสามารถสร้างโรงกลั่นด้วยระบบการทำงานที่ปลอดภัยต่อคนงานซึ่งเป็นชาวพื้นเมืองเจ้าของประเทศ เขาจะเอาเครดิตนี้ไปหางานสร้างนิคมอุตสาหกรรมปิโตรเคมีที่จีนและที่รัสเซียเป็นขั้นตอนต่อไป 

     

      คริสเมื่อรับจ๊อบมาแล้วก็ทำงานอย่างแข็งขันและเฉียบขาด เห็นคนงานพักสูบบุหรี่ปุ๋ยอยู่ข้างถังน้ำมันเขาจะเดินตรงรี่เข้าไปหาแล้วกระชากบัตรประจำตัวออกจากหน้าอกจนเสื้อฉีกเสียงดังแคว่กแล้ววิทยุเรียกรปภ.มาเอาตัวคนงานคนนั้นออกนอกประตู่ไซท์งานไป และอย่าว่าแต่คนงานคนนั้นจะไม่ได้หวนกลับมาที่ไซท์นี้อีกเลย ขนาดห่อข้าวและของใช้ส่วนตัวยังไม่ทันได้เก็บกลับด้วยซ้ำไป คนงานทุกคนใส่ใจสวมหมวก สวมรองเท้าบู้ท สวมแว่น ยิ่งกว่าความใส่ใจสวม กกน. ของตัวเองเสียอีก ในไซท์งานที่คริสดูแลอยู่ซึ่งกว้างใหญ่ไพศาลนับพันไร่ทุกอย่างเป็นระเบียบเรียบร้อย แม้แต่เศษไม้ค้ำยันซึ่งปกติเราจะเห็นกองระเกะระกะตามที่ก่อสร้างทั่วไป แต่ที่นี่จะกองเป็นแถวเป็นแนวได้เหลี่ยมได้มุมเรียบร้อย กองเป็นระเบียบยังไม่พอนะ ยังต้องตัดหัวท้ายของท่อนไม้ให้เรียบเสมอกันอีกด้วย ผมเคยแซวโฟร์แมนที่เป็นคนไข้ของผมคนหนึ่งว่าโอ้โฮ เอากันสวยงานขนาดนั้นเชียวหรือพี่ เขาเหลียวซ้ายแลขวาแล้วตะโกนตอบว่า

            “..ไม่ได้หรอกครับหมอ เดี๋ยวไอ้คริสมันเอาตาย”

การทำงานร่วมกับคริส ทำให้ผมได้เรียนรู้และจำขั้นตอนของหลักวิศวกรรมความปลอดภัยได้ ซึ่งมีหลักง่ายๆอยู่ว่า  (1) ค้นหาความเสี่ยงให้พบ (2) พบแล้วให้ป้องกันไม่ให้มันเกิดอีก (3) ถ้าป้องกันไม่ได้ให้หลีกเลี่ยงมัน (4) ถ้าหลีกไม่ได้ก็ให้หาทางลดความเสี่ยงลง (5) ถ้าลดไม่ได้ก็หาทางกักกันมันไว้ (เช่นสร้างผนังกันเสียง) (6) ถ้ากักกันไม่ได้ก็ให้ใช้เครื่องป้องกันส่วนบุคคล (PPE - personal protection equipment เช่นที่ครอบหู แว่นนิรภัย ถุงมือ หมวกกันน็อก)

วงการแพทย์เองก็รับเอาหลักวิศวกรรมนี้มาใช้เป็นเครื่องมือในการจัดการความเครียดมานานแล้ว คือแนะนำคนไข้ว่าถ้าเครียดมากก็ต้องมองหาว่าอะไรเป็นสาเหตุ แล้วไปมุ่งแก้ที่สาเหตุนั้น ซึ่งสาเหตุทั้งหมดเรามักพบว่าอยู่นอกตัวเรา เช่นแม่ติดพนัน ลูกติดยา สามีติดผู้หญิงอื่น เจ้านายโกตั๊ก ฯลฯ แต่หลักการที่ได้ผลดีในทางวิศวกรรมนี้ เมื่อเอามาใช้ทางการแพทย์แล้วผลกลับปรากฏว่ามันไม่เวอร์ค..

แป่ว.ว...ว

ถามว่าติ๊ต่างว่าเรามีอำนาจดลบันดาลจัดการสาเหตุนอกตัวเราเหล่านั้นได้หมดเกลี้ยงจริง ความเครียดเราจะลดลงไหม ตอบว่าลดลงสิครับ หลักฐานที่ผมใช้ตอบคำถามนี้ได้มาจากการวิจัยของโรเบิร์ต ซาโปลสกี้ (Robert Maurice Sapolsky) ซึ่งสอนอยู่ที่สะแตนฟอร์ด เขาติดตามวิจัยฝูงลิงบาบูนที่เคนยาอยู่นานสามสิบกว่าปี ดูพฤติกรรมของลิงแต่ละตัว และเจาะเลือดดูคอร์ติซอลและสารเคมีบอกความเครียดอื่นๆเป็นระยะๆ เขาพบว่าเจ้าลิงที่มีอำนาจบาตรใหญ่ระดับคิดอยากจะบ้องหูลิงตัวไหนเมื่อไหร่ก็ทำได้ดังใจ ซึ่งเขาขนานนามให้ว่าลิงซี.อี.โอ.นั้น มีระดับความเครียดต่ำที่สุด ขณะที่ลิงยิ่งกระจอกก็ยิ่งมีระดับความเครียดสูงและเป็นโรคเกี่ยวกับความเครียดเช่นโรคหลอดเลือดตีบมากที่สุด

"..ปัญหาอยู่ที่ในการเกิดมาเป็นคนๆหนึ่งนี้ เราไม่ได้มีอำนาจบาตรใหญ่ถึงขนาดจะดลบันดาลให้คนอื่นเปลี่ยนแปลงตัวเขาเองให้เป็นไปอย่างที่เราต้องการได้อย่างลิงซี.อี.โอ.นะสิคะท่านสารวัตร.."

หลักวิชาแพทย์ในเรื่องการจัดการความเครียดจึงมาชนทางตัน ไม่สามารถจะช่วยอะไรคนไข้ได้มากนัก ได้แต่จ่ายยาโซลอฟท์ต้านซึมเศร้าบ้าง จ่ายยาซาแนกซ์คลายกังวลบ้าง ซึ่งพูดก็พูดเถอะ มันไม่ได้ผลนักหรอก อย่างยาต้านซึมเศร้างี้ กินน้ำมันปลาซะยังจะดีกว่าอีก

(พูดจริ๊ง งานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบพบว่าน้ำมันปลาป้องกันการกลับเป็นของโรคซึมเศร้าได้ดีกว่ายาต้านซึมเศร้าและดีกว่ายาหลอก)

แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีมาถึงปัจจุบันนี้ หากตั้งใจปะติดปะต่อกันให้ดี ก็พอจะชี้เบาะแสไปถึงทางออกจากหลุมดำแห่งความเครียดนี้ได้

เพราะความเครียดก็คือปฏิกิริยาการสนองตอบ (response) ของร่างกายต่อสิ่งกระตุ้น (stimuli) ที่ปกติมาจากภายนอก แต่สมัยนี้ต้องนับรวมสิ่งกระตุ้นที่มาจากภายในด้วย คือจินตนาการเป็นตุเป็นตะที่ใจเรากุขึ้นเอง ก็เป็นตัวกระตุ้นให้เราต้องสนองตอบแบบเครียดๆได้เหมือนกัน แถมเป็นเช่นนั้นบ่อยๆเสียด้วย

เปรียบได้กับจิตรกรยอดฝีมือคนหนึ่ง เขาบรรจงวาดภาพพอทเทรตของอาชญากรจอมโหดขึ้นมา เขาสามารถตวัดเส้นให้ใบหน้านั้นเยือกเย็น ขณะเดียวกันก็แต้มดวงตาให้แฝงประกายอำมหิตจนตัวเองมองตาคู่นั้นแล้วต้องเผลอหลบ มองอีกก็ต้องหลบอีก มองไปมองมาก็เกิดความกลัวขึ้นว่า ฮู้ว์ เจ้าโจรร้ายนี้น่ากลัวเหลือเกิน ผมกลัวมันเหลือเกิน มันจะมาฆ่าผม แล้วก็หนีหัวซุกหัวซุนไปขออาศัยนอนบ้านเพื่อน เพื่อนๆได้ยินข่าวก็รุมด่าว่า

“..เอ็งมันบ้า ก็นั้นมันเป็นภาพที่เอ็งวาดขึ้นมา มันไม่ใช่คนจริงๆ มันจะมาฆ่าเอ็งได้อย่างไร”

แต่อย่าเอาแต่ว่าจิตรกรคนนั้นมันบ้านะ เราเองกำลังจินตนาการถึงเรื่องบ้าๆที่ไม่มีอยู่จริงรึเปล่า ถ้าเราไม่ระวังตัวเราก็จะเผลอบ้าแบบเจ้าจิตรกรคนนั้นด้วย 

กลับมาเข้าเรื่องของเราดีกว่า เมื่อรู้ว่าความเครียดคือการสนองตอบ (response) เราก็ปรับยุทธศาสตร์ขยายแผนจัดการความเสี่ยงเชิงวิศกรรมของเราออกมาอีกชั้นหนึ่ง คือ เมื่อค้นหาความเสี่ยงพบแล้วแต่ป้องกันไม่ให้มันเกิดอีกก็ไม่ได้ จะหลีกเลี่ยงก็ไม่พ้น จะลดความเสี่ยงนั้นก็ไม่สำเร็จ จะกักขังความเสี่ยงนั้นไว้ก็ไม่ได้เพราะเป็นแม่ของเราเองเราจะไปกักขังอย่างไร จะถอยมาใช้เครื่องป้องกันส่วนบุคคลเช่นที่ครอบหูก็ไม่เวอร์คเพราะเสียงด่าของแม่มันเข้ามาติดอยู่ในใจเรียบร้อยแล้ว ยุทธศาสตร์ของผมก็คือถอยมาอีกชั้นหนึ่ง มาตั้งรับที่การสนองตอบต่อสิ่งเร้าของใจเรา ไม่ต้องไปสนใจที่จะแก้ไขคุณแม่ของคุณ มาสนใจการสนองตอบต่อสิ่งเร้าของใจคุณดีกว่า ปล่อยคุณแม่ให้อยู่แบบของท่านไป ท่องคาถาอินเดียโบราณที่ว่า

“..ในมหาสมุทรอันกว้างใหญ่ 
ไม้ท่อนหนึ่ง ลอยมากระทบกับไม้อีกท่อนหนึ่ง 
แล้วลอยจากกันไปฉันใด 
การมาพบกันของผู้เกิดมาก็ฉันนั้น”

คือในส่วนของคุณแม่ให้คุณปลงเสียก่อนว่าเราแม่ลูกเกิดมาใช้ชีวิตร่วมกันได้ไม่นานหรอก อีกหน่อยก็จะตายจากกันไปแล้ว อย่าไปอะไรกับท่านมากเลย หันมาโฟกัสที่การปรับวิธีที่ใจของคุณสนองตอบต่อสิ่งเร้าภายนอกดีกว่า

เรื่องนี้ลึกซึ้งนะคุณ คุณเป็นวิศวกรระดับไหนละ ถ้าคุณเป็นระดับวันๆได้ยินแต่เสียงตีเหล็กตีขางและเทปูนโครมคราม คุณอาจจะไม่เข้าใจเรื่องที่ผมจะพูด แต่ถ้าคุณฝึกเซ้นส์ของคุณเสียใหม่จนได้ยินเสียงขนนกหล่นกระทบบีมเหล็กโครงหลังคาเมื่อไหร่ละก็ เมื่อนั้นคุณจะเข้าใจสิ่งที่ผมจะพูด

คือผมมั่นใจร้อยเปอร์เซ็นต์ว่าด้วยความเร็วของการทำงานของระบบประสาท โดยเฉพาะอย่างยิ่งระบบสนองตอบเฉียบพลันแบบอัตโนมัติ (reflex) ซึ่งทำงานเร็วยิ่งกว่าสายฟ้าแลบ เป็นไปไม่ได้ที่จะมีใครคนไหนเก่งถึงขั้นดักรับรู้สิ่งกระตุ้นที่เข้ามาได้ทันก่อนที่จะเกิดการสนองตอบออกไป หมายความว่ากว่าจิตสำนึกของเราจะรู้ว่าอะไรเป็นอะไร การสนองตอบก็มักจะเกิดขึ้นเรียบร้อยไปแล้วเสมอ

ยิ่งไปกว่านั้นเรารู้จากการทดลองว่าการสนองตอบต่อสิ่งเร้าแบบเครียดๆนั้น บ่อยครั้งเป็นการสนองตอบที่จิตสำนึก (consciousness) ของเราไม่ได้รับรู้เลย แต่ความเครียดได้เกิดขึ้นแล้ว และการเปลี่ยนแปลงของร่างกายอันเป็นผลจากความเครียดนั้นก็เกิดขึ้นแล้ว เช่นหัวใจเต้นเร็วขึ้น หายใจเร็วขึ้น หายใจไม่อิ่ม ความดันเลือดสูงขึ้น เป็นต้น

ดังนั้นวิธีที่ดีที่สุดที่เรา หมายถึงจิตสำนึก จะรู้ว่าเราเครียดหรือเปล่า ก็คือการคอยตรวจสอบกับเซ้นส์ของเรา (ตา หู จมูก ลิ้น สัมผัสที่ผิวหนัง) ว่า ณ ขณะนี้ ที่นี่ เดี๋ยวนี้ กำลังมีอะไรเกิดขึ้นบนร่างกายของเราหรือเปล่า เช่นว่า ปวดตรงไหน คันตรงไหน นั่นเสียงอะไร นั่นกลิ่นอะไร นั่นใจมันกำลังคิดอะไรอยู่ เลือกเซ้นส์เอาแต่สิ่งที่กำลังเกิดขึ้นที่นี่ เดี๋ยวนี้ หรือเมื่อตะกี้นี้เท่านั้นนะ นี่เรียกว่าเป็นยุทธวิธี come back to our senses หรือยุทธวิธี recall ถ้าสำรวจเซ้นส์แล้วไปพบอะไรเข้าคาหนังคาเขา ก็ไม่ต้องกระต๊ากโวยวาย แค่ให้จิตสำนึกเฝ้าสังเกตการณ์อยู่เฉยจนตัวกระตุ้นตัวนั้นฝ่อหายไป ทำอย่างนี้ไปทุกวันทุกชั่วโมงทุกนาทีที่ตื่นอยู่และที่นึกขึ้นได้ นี่เรียกว่าเป็นยุทธวิธี awareness  ทั้งสองยุทธวิธีนี้ก็คือการฝึกสติ หรือ mindfulness นั่นเอง ถ้าทำเองแล้วไม่เห็นมันก้าวหน้าไปไหนสักทีก็ลองไปเข้าเรียนวิธีฝึกสติตามวัดวาหรือสำนักปฏิบัติธรรมดูก็ได้ ตัวผมเองก็มีแผนจะเปิดสอนเทคนิค MBSR หนึ่งครั้งที่ Health Cottage ช่วง 27-28 กย. ปีนี้ หากคุณสนใจก็มาเรียนได้

ถามว่าฝึกสติไปแล้วจะช่วยแก้ปัญหาชีวิตของคุณได้จริงหรือ ตอบว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบันนี้มีมากพอที่จะสรุปได้ว่าโรคหรืออาการที่การแพทย์แผนปัจจุบันนี้รักษาไม่หายจำนวนมาก สามารถทำให้หายไปได้ด้วยการฝึกสติ ข้อมูลนี้ส่วนหนึ่งได้มาจากการวิจัยที่คลินิกฝึกสติลดความเครียด (MBSR Clinic) ที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยแมสซาจูเซท สหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นคลินิกที่ใหญ่ที่สุดที่รักษาคนไข้ด้วยวิธีนี้และทำวิจัยไว้มากที่สุด มีคนไข้ที่เป็นโรคหรือมีอาการที่รักษาไม่หายถูกส่งต่อมาจากแพทย์แทบทุกสาขาทุกสาระทิศ อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันนี้คลินิก MBSR มีอยู่เกือบทุกรัฐในอเมริกา และผลวิจัยเรื่องประสิทธิผลของการใช้สติรักษาโรคก็ได้ผลชัดเจนแน่นอนจนถือเป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับสูงได้แล้ว

          

     ถามว่ากลไกที่สติไปลดความเครียดนั้น มันทำได้อย่างไร ตอบว่าในเชิงวิทยาศาสตร์ยังไม่มีใครตอบตรงนี้ได้หรอกครับ ทราบแต่ว่าหากขโมยวิธีฝึกสติของพระพุทธเจ้ามาสอนให้คนไข้ทำแล้ว คนไข้จะหายจากอาการและโรคของเขาได้ ทราบแค่นี้ก็น่าจะพอแล้วน่า ลงมือเถอะ อย่าไปพยายามรู้มากกว่านี้เลย
     ...เพราะผมก็ไม่รู้เหมือนกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.    Grossman, P; Niemann, L; Schmidt, S; Walach, H. "Mindfulness-based stress reduction and health benefits: A meta-analysis". Focus on Alternative and Complementary Therapies 2010; 8 (4): 500. doi:10.1111/j.2042-7166.2003.tb04008.x.

2.     Ospina MB, Bond K, Karkhaneh M, et al. "Meditation practices for health: state of the research". Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007; (155): 1–263.PMID 17764203.

3.     Khoury, Bassam; Lecomte, Tania; Fortin, Guillaume; Masse, Marjolaine; Therien, Phillip; Bouchard, Vanessa; Chapleau, Marie-Andrée; Paquin, Karine; Hofmann, Stefan G. "Mindfulness-based therapy: A comprehensive meta-analysis". Clinical Psychology Review 2013;33 (6): 763–71.doi:10.1016/j.cpr.2013.05.005. PMID 23796855.

4.    Bohlmeijer, Ernst; Prenger, Rilana; Taal, Erik; Cuijpers, Pim "The effects of mindfulness-based stress reduction therapy on mental health of adults with a chronic medical disease: A meta-analysis". Journal of Psychosomatic Research 2010;68 (6): 539–44.doi:10.1016/j.jpsychores.2009.10.005.PMID 20488270.

5.    Zgierska A, Rabago D, Chawla N, Kushner K, Koehler R, Marlatt A. "Mindfulness meditation for substance use disorders: a systematic review". Subst Abus(Systematic review) 2009;30 (4): 266–94.doi:10.1080/08897070903250019. PMC 2800788.PMID 19904664.

6.     Lauche R, Cramer H, Dobos G, Langhorst J, Schmidt S . "A systematic review and meta-analysis of mindfulness-based stress reduction for the fibromyalgia syndrome". J Psychosom Res (Systematic review) 2009; 75 (6): 500–10. doi:10.1016/j.jpsychores.2013.10.010.PMID 24290038.

[อ่านต่อ...]

วัณโรคแฝง (Latent TB) และอยากโชว์ผลงานลดความอ้วน

เรียนคุณหมอสันต์
 
หนูเป็นนักวิทยาศาสตร์ สถาบันวิจัยแห่งหนึ่ง อายุ 35 ปี สุขภาพร่างกายปกติดี (เท่าที่ทราบ อิอิ) ต้องได้รับการตรวจ TB แบบ Gold In-Tube test ที่โรงพยาบาลพระมงกุฎ เป็นประจำค่ะ เพราะเป็นส่วนหนึ่งของงานค่ะ (คือต้องเข้าส่วนสัตว์ทดลอง..เค้ากลัวจะเอาทีบีไปติดสัตว์ทดลอง...เค้าห่วงสัตว์เค้านะค่ะ...ไม่ได้ห่วงสุขภาพเราหรอก อิอิ)

ผลคือ Positive แต่ ผลเอกซ์เรย์ ปอด ยังปกติดี สรุปก็คือ เป็น latent TB.

คำถามที่ต้องการถามคือ ทางที่ทำงาน ให้เลือกได้ ระหว่าง การรับยา หรือไม่รับยา รักษา
ซึ่งจากการหาข้อมูลคร่าว ๆ ยาที่รักษาโรคนี้ มีผลข้างเคียงต่อตับ 

คำถามสั้น ๆ คือ คุณหมอ มีความคิดเห็นอย่างไรต่อการรับยา รักษา latent TB คะ

ขอบคุณมากค่ะ

ปล.1 ปกติหนูไม่เคยลงท้าย อิอิ ในจดหมายเท่าไหร่ แต่สังเกตุว่า คุณหมอมักตอบคำถามไป พร้อมกับเสียงหัวเราะเสมอ เลยลองหัดดูบ้างค่ะ หวังว่าคุณหมอคงไม่เห็นว่าเป็นเรื่องไม่สุภาพนะคะ
 
ปล.2 หนูทำ dukan diet ตามที่คุณหมอแนะนำเมื่อสองเดือนก่อนค่ะ ได้ผลดีทีเดียว ว่าจะสรุปผลไปให้คุณหมอเมื่อทำครบตามที่กำหนดแล้วแต่บังเอิญว่ามีเรื่อง TB มารบกวนคุณหมอซะก่อน แต่ไหน ๆ ก็อีเมล์มาแล้ว เลยถือโอกาสเล่าผลการ diet ให้คุณหมอฟังเลยแล้วกันนะคะ

ก่อนเริ่มทำ หลังจากอ่านที่คุณหมอเขียนเอาไว้ ว่า คนที่เข้ารายการเต้นเปลี่ยนชีวิต กินอะไร ประกอบกับ เรื่องที่คุณหมอเขียนเกี่ยวกับ รำข้าวโอ้ต เมื่อ หลายเดือนก่อน (หนูเป็นแฟนพันธุ์แท้คุณหมอค่ะ อ่านทุกเรื่องจริง ๆ หลายรอบด้วย อิอิ) ทำให้หนูตัดสินใจทำตามแนวทางการลดน้ำหนักแบบ dukan และเข้าไปศึกษาในเวบไซด์ dukan เพิ่มเติมด้วย

ประวัติร่างกาย (แบบย่อ) ก่อนการทำ dukan 

เมื่อสามปีก่อน อายุ 33 สูง 160 cm. เป็นคุณแม่ลูกสอง ช่วงท้อง (ตอนอายุ 28 กับ 31) กินกระหน่ำมาก ๆ กินแบบไร้สาระสุด ๆ 

หลังคลอดสองปีน้ำหนักค่อย ๆ ลงมา โดยวิธีคุมอาหาร แบบ ไม่ค่อยได้สาระมากเท่าไหร่ นับ แคลอรี่เอา...ออกกำลังบ้าง ไม่ออกบ้าง จนเหลือ น้ำหนัก ประมาณอยู่ในช่วง 58-59-60-61 กิโลกรัม

อายุ 34 ปี เกิดภาวะเครียดในชีวิตนิดหน่อย...ปล่อยตัว แก้ปัญหาด้วยการกิน ! (โง่มาก ๆ อิอิ) น้ำหนักพุ่งมากสุด 65 kg อยู่ประมาณเกือบปี

อายุ 35 ปี คิดได้ ทำใจกับชีวิต ได้....เริ่มต้นรักษาสุขภาพตัวเองอีกครั้ง พยายามออกกำลังกาย พยายามคุมอาหาร ทำได้บ้างไม่ได้บ้าง แต่ก็พยายาม แต่มักจะเกิดเหตุการตบะแตกบ่อย ๆ คือ เมื่อคุมน้ำหนักแล้ว ลดลงมา สอง-สาม กิโล เหมือนตบะแตก...สติหลุดกินเข้าไปอีก สรุปกลับมาทีเดิม...ซ้ำไปซ้ำมาอยู่ตรงนี้หลายรอบมาก น้ำหนัก อยู่ที่เฉลี่ย 60 กิโลกรัม

เมื่อเดือน มีนาคม 2557 หลังจากอ่านเรื่อง dukan จากเวบคุณหมอ หาข้อมูลเพิ่ม อีก สองสามวัน ก็ตัดสินใจทำทันที (เหตุผลหลักที่ตัดสินใจทำเพราะ หนูศรัทธา ในตัวคุณหมอค่ะ...อ่านดูเหมือนเวอร์ แต่มันจริง ๆ ค่ะ อิอิ) (แต่ไม่ 100% เหมือนในสูตรนะคะ เนื่องจากข้อจำกัดในการใช้ชีวิต เช่น กินหมูปิ้งเขี่ยมันออก...แต่มันไม่ใช่โปรตีนเพียว เพราะมีน้ำตาล และ เนื้อหมูติดมันเป็นส่วนประกอบ เนื้อปลา ก็กินทูน่าในน้ำมันพืช เพราะในเซเว่นแถวที่ทำงาน มันไม่มีแบบน้ำเกลือขาย อันนี้ทราบค่ะ ว่ามันไม่ถูกต้อง..แต่ชีวิตมันทำได้เท่านี้จริง ...เหตุผล..drama ค่ะ อย่าไปสนใจเลย) 

 *** กินรำข้าวโอต และ งาดำ ทุกวัน ***
*** ออกกำลังการ เฉลี่ย 3 วันต่อสัปดาห์ (บางสัปดาห์ออก 4 - 5 วัน, บางสัปดาห์ ออกได้แค่ วันเดียว...หนูเป็นโรคเวลาไม่ค่อยพอใช้เช่นเดียวกับหลาย ๆ คนค่ะ แต่พยายามใช้วิธีคิดแบบอาจารย์ ..."ฉันเห็น....สำคัญกว่าการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพของตัวเองเชียวหรือ"...ซึ่งได้ผลดีทีเดียวเวลาด่าตัวเองด้วยประโยคนี้)

เริ่มทำ attack phase 2 วัน น้ำหนักเริ่มต้น 60 กิโลกรัม โดยการกินโปรตีนเพียว ๆ น้ำหนักลดไปประมาณ 0.5-0.8 kg ตามสูตร

ทำ cruise phase อีก 1 เดือน โดยกินสลับวันเว้นวัน...ระหว่าง โปรตีนเพียว กับ โปรตีน+ผัก 
 
(ช่วงนี้ มีการโกงเรื่อย ๆ เช่น กาแฟเย็น สัปดาห์ละแก้ว...กาแฟร้อน (มอคค่า) สัปดาห์ละแก้ว...แม่ทำคั่วขนุนมา ก็ต้องกิน เดี่ยวแม่งอน...มีกินเลี้ยง ก็กินไก่ทอดเลาะหนังกับส้มตำ...ไปพักโรงแรม..ก็ขอลอง ครัวซอง สักก้อน เพราะแหม...อุตสาห์มาพักแล้วอ่ะ ขอชิมหน่อยเหอะ อิอิ ฯลฯ) จุดนี้เล่ากันตรง ๆ เพราะหากอาจารย์เผยแพร่ ข้อมูลนี้ จะได้เป็นข้อมูลกับคนที่กำลังพยายามลดน้ำหนักอยู่...ชีวิต บางทีมันก็ไม่เป็นไปตามแผน อย่าคิดมาก...ทำให้ดีที่สุด มันก็ยังดีกว่าไม่ทำเลย อย่าล้มเลิก!
 
 
หลังทำ cruise phase น้ำหนักลดลงมาอีก 3-4 กิโลกรัม (อยู่ที่ 56)
 
ตอนนี้ทำ consolidation phase อยู่ค่ะ โดยกิน โปรตีน+ผัก และ มีวันโปรตีนล้วน 1 ครั้งต่อสัปดาห์ และมี celebration meal
 
ตอนนี้ทำมากได้ 2 สัปดาห์แล้วสำหรับ consolidation phase น้ำหนักอยู่ที่ 54 กิโลกรัมค่ะ
 
คนทัก กันตรึม สวยขึ้น ไม่เหี่ยว ไม่ย้วย ! และมีหลาย ๆ คนพยายามทำตามค่ะ
 
ว่าจะรายงานนิดเดียวนะเนี่ย !!!! ยาวทีเดียว
 
ทิ้งท้ายไว้นิดหนึ่งค่ะ ประเด็นคือ
 
หนูตรวจร่างกายประจำปี ของที่ทำงาน (ตอนนั้นคือ ทำ cruise phase มาหนึ่งเดือน)
 
ผลคือ HDL ต่ำลงค่ะ !!!! LDL หนูสูงขึ้นค่ะ !!!! (HDL=64, LDL=134) เครียดทีเดียว !!! สงสัยหนูอัด กุ้ง หมู หนักไปหน่อย  (หนูไม่มีผลก่อนเริ่ม dukan diet ค่ะ มีแต่ผลตรวจร่างกายเมื่อปีทีแล้วนู้นเลยอยู่ที่ HDL=78, LDL=129)
 
แผนตอนนี้คือ ทำ consolidation phase เสร็จแล้ว (ตามสูตรต้องทำเพื่อป้องกันการโยโย่ และค่อย ๆ ให้ร่างกายรู้จักแป้งใหม่อีกครั้ง...จำนวนวันที่ต้องทำ คือ นน. ที่ลด (กิโลกรัม) x 10 = 50 วันค่ะ สำหรับหนู) หลังจากนั้นหนูว่าจะมาปรับการกินอีกนิด แล้วลองไปตรวจเลือดดูใหม่ค่ะ
 
ด้วยรัก และเคารพ + ศรัทธา ค่ะ

...............................................................

ตอบครับ

     อู้ฮูว์ จดหมายของคุณยาวเป็นหน้าเลยนะ อ่านจดหมายจบก็ “หยับง่วง” ซะแล้วเนี่ย เอาเป็นว่าคุณเขียนยาว ผมเขียนสั้นก็แล้วกันนะ ผู้อ่านท่านอื่นๆจะได้อ่านพอดีๆ

     1.. ถามว่าทุกวันนี้อยู่สุขสบายดี ไม่มีอาการอะไร แล้วตรวจภูมิคุ้มกันวัณโรคด้วยวิธี TB แบบ Gold In-Tube test ได้ผลบวก ซึ่งก็หมายความว่าเป็นวัณโรคแฝง (latent TB) คือมีเชื้อวัณโรคตัวเป็นๆซุ่มอยู่ในตัว ควรจะกินยารักษาวัณโรคหรือไม่ ตอบว่า ในเชิงวิทยาศาสตร์ หากเป็นคนไทย อยู่ในเมืองไทย ปัจจุบันนี้ยังไม่มีหลักฐานอะไรจะมาตอบคำถามนี้ได้ครับ ดังนั้นจะกินก็ได้ จะไม่กินก็ได้ คุณโยนหัวก้อยเลือกเอาเองเถอะ เพราะบ่อยครั้งที่ตอบไปว่าไม่มีหลักฐานยืนยันว่าควรทำอย่างไร คนก็ยังชอบเขียนมาถามกลับอีกว่า “ถ้าเป็นหมอสันต์จะทำอย่างไร?” คือถึงตอนจำเป็นต้องเดาก็ไม่ยอมเดาเอง จะมาให้ผมเดาให้ เออ.. แล้วผลมันต่างกันตรงไหนละครับ 

      สำหรับท่านผู้อ่านที่ไม่รู้จักการตรวจคัดกรองวัณโรคด้วยวิธี  QuantiFERON -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) มันเป็นการตรวจหาโมเลกุลภูมิคุ้มกันชื่อ interferon gamma (IFN-gamma) อันเป็นโมเลกุลที่ปล่อยออกมาจากเม็ดเลือดขาวขณะถูกกระตุ้นโดยเชื้อวัณโรค วิธีตรวจชนิดนี้เขาทำในห้องแล็บจึงทำซ้ำๆได้ ไม่เหมือนตรวจทุเบอร์คุลินที่ทำในร่างกายคนและทำได้เพียงครั้งเดียว การตรวจ Gold In Tube test นี้มีความไวและความจำเพาะดีกว่าการตรวจด้วยวิธีทูเบอร์คูลินเทสท์ อีกทั้งการเคยฉีดหรือไม่เคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาก่อนก็ไม่มีผลต่อการตรวจชนิดนี้ เพราะโมเลกุลที่ Gold In Tube ตรวจหานี้ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อสนองตอบต่อเชื้อวัณโรคของคน ส่วนวัคซีนบีซีจี.นั้นเป็นเชื้อวัณโรคของวัว โมเลกุลภูมิต้านทานมันจึงแตกต่างกัน ผลการตรวจ Gold In Tube test นี้จึงชัดแจ้งกว่า คือถ้าได้ผลลบก็แสดงว่าไม่มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแน่ ไม่ต้องกินยา แต่ถ้าได้ผลบวกก็ต้องถูกวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแฝง คือมีเชื้อวัณโรคเป็นๆซุ่มอยู่ในตัว 
     
     โดยทั่วไปในเมืองไทยแพทย์สาขาอุรุเวชจะรักษาวัณโรคแฝงเฉพาะในกรณีที่มีความเสี่ยงที่เชื้อวัณโรคที่แฝงอยู่ในตัวจะกำเริบขึ้นมาเท่านั้น เช่นคนเป็นเอดส์ หรือคนที่กำลังได้ยากดภูมิคุ้มกันหรือยาเคมีบำบัดอยู่ เป็นต้น ส่วนคนที่เป็นวัณโรคแฝงทั่วๆไปแพทย์มักจะไม่ค้นหาหรือทำการรักษาครับ เพราะคาดว่าคงจะมีจำนวนเยอะมากเพราะเมืองไทยเป็นแหล่งระบาดของวัณโรคมีเชื้ออยู่ในอากาศทั่วไปจนคนส่วนใหญ่ล้วนเคยได้รับเชื้อกันหมดแล้ว อีกอย่างหนึ่ง ยังไม่มีหลักฐานใดๆว่าการจับคนเป็นวัณโรคแฝงในถิ่นระบาดของวัณโรคมาให้ยารักษาหมดทุกคนจะมีประโยชน์อะไรมากไปกว่าการอยู่เฉยๆหรือเปล่า แนวคิดนี้ไม่เหมือนกับในประเทศที่ไม่มีวัณโรคระบาด เช่นประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งมีมุมมองในเชิงป้องกันการแพร่กระจายของโรคเป็นหลัก คือทันที่ที่วินิจฉัยว่าใครเป็นวัณโรคแฝง เขาจับรักษาหมดเกลี้ยง เพราะคนเป็นวัณโรคแฝงมีจำนวนน้อย มันคุ้มค่าที่จะป้องกันไม่ให้เขาป่วยและแพร่เชื้อออกไปให้คนอื่น ซึ่งส่วนใหญ่ยังไม่เคยได้รับเชื้อ

     2.. ถามว่ากินอาหารลดน้ำหนักโดยเน้นอาหารโปรตีนและผัก แล้วไขมันดี (HDL) ลดลงจากเท่าไหร่ไม่รู้เหลือ 64 มก./ดล.  เป็นผลจากการลดน้ำหนักหรือเปล่า ตอบว่า เปล่าครับ เพราะโดยทั่วไปเมื่อลดน้ำหนักลงได้ จะทำให้ HDL เพิ่มขึ้น ข้อมูลสถิติคือหากลดน้ำหนักได้ 2.7 กก. HDL จะเพิ่มขึ้น 1 มก./ดล.

     3. ถามว่าการกินแต่อาหารโปรตีนและผักทำให้ HDL ลดลงหรือเปล่า ตอบว่า..เปล่าครับ เพราะงานวิจัยความสัมพันธ์ของอาหารกับ HDL พบว่า HDL ไม่สัมพันธ์กับการเพิ่มหรือลดโปรตีนแต่อย่างใด แต่สัมพันธ์กับชนิดของไขมันที่กิน กล่าวคือในกรณีทั่วไปถ้าเปลี่ยนอาหารจากไขมันอิ่มตัวซึ่งถือว่าเป็นไขมันก่อโรค มาเป็นไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนเช่นน้ำมันถั่วเหลืองซึ่งถือว่าเป็นไขมันไม่ก่อโรค จะมีผลให้ HDL ลดลงระดับหนึ่ง คำแนะนำปัจจุบันจึงเน้นให้กินไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว (เช่นน้ำมันมะกอก ถั่วลิสง ผลเปลือกแข็งหรือ nut ต่างๆ) และไขมันจากปลา (ไขมันจากตัวปลา หรือน้ำมันปลาอัดเม็ด ไม่ใช่น้ำมันที่ใช้ทอดปลา) แทนไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนเช่นน้ำมันถั่วเหลือง ขณะเดียวกันก็ลดการกินไขมันทรานส์ (ที่ใช้ทำอาหารอุตสาหกรรมต่างๆ) ซึ่งเป็นตัวทำให้ HDL ลดต่ำลง

     ปัจจัยที่ทำให้ HDL เพิ่มหรือลดที่สำคัญอีกสามตัวคือการออกกำลังกาย แอลกอฮอล์ และการสูบบุหรี่ ถ้าคุณลดน้ำหนักได้สำเร็จแล้วก็พลอยลดการออกกำลังกายลงไปด้วย นั่นก็เป็นไปได้ว่าไขมันดีจะลดลง เพราะสูตรสำเร็จคือยิ่งออกกำลังกายมาก HDL ยิ่งสูงขึ้น (จะมีข้อยกเว้นก็เฉพาะในบางคนที่มีพันธุกรรมการเผาผลาญไขมันไม่เหมือนชาวบ้านเขาทำให้ HDL ต่ำเตี้ยแบบถาวรแม้จะขยันออกกำลังกาย แต่ก็ดีอยู่หน่อยว่าคนที่พันธุกรรมผิดปกติเหล่านี้ไม่ได้เป็นโรคหัวใจมากกว่าคนทั่วไปเสมอไป) 
     
     เช่นเดียวกันถ้า เดิมคุณดื่มแอลกอฮอล์แล้วต่อมาเลิกดื่ม ไขมันดี HDL ก็จะลดลง เพราะเป็นที่ทราบกันมาในวงการแพทย์นานแล้วว่าแอลกอฮอล์ทำให้ไขมันดีเพิ่มขึ้น ทำให้ตายจากโรคหัวใจน้อยลง แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าแพทย์จะเชียร์ให้ดื่มแอลกอฮอล์นะครับ เพราะโหลงโจ้งแล้วคนดื่มแอลกอฮอล์แม้ว่าจะตายด้วยโรคห้วใจขาดเลือดน้อยกว่าคนไม่ดื่ม แต่ก็ตายด้วยสาเหตุอื่นๆ เช่น โรคตับแข็ง โรคไข้โป้ง โรคฮอนด้าซินโดรม (ตกมอเตอร์ไซค์) มากกว่าคนไม่ดื่ม ส่วนบุหรี่นั้นถ้าคุณสูบอยู่ต้องเลิกลูกเดียว เพราะบุหรี่ทำให้ HDL ลดต่ำลง

     อย่างไรก็ตาม HDL 64 มก./ดล.ของคุณถือว่าปกติ ไม่ได้ต่ำผิดปกติ คุณเองก็เป็นนักวิทยาศาสตร์ทำงานอยู่ในห้องแล็บ ยังไม่เข้าใจอีกหรือว่าค่าต่างๆที่เราวัดได้หากมันอยู่ในพิสัยปกติ (normal range) มันก็คือค่าปกติ จะสูงหรือต่ำ แต่หากอยู่ในพิสัยปกติ มันมีความหมายเท่ากัน..คือปกติ การที่ค่าที่วัดได้วิ่งขึ้นวิ่งลงภายในพิสัยปกติ โดยนิยามเชิงสถิติแล้วมันเป็นความแปรปรวนที่เกิดได้กับข้อมูลซึ่งเป็นประชากรส่วนใหญ่ซึ่งไม่ถือว่าผิดปกติ (normal variation) จึงไม่มีนัยสำคัญเชิงสถิติ การที่ค่าแล็บลงมาหน่อยก็รีบกระต๊ากๆทั้งๆที่มันยังอยู่ในพิสัยปกติ แสดงว่ายังไม่เข้าใจความหมายเชิงสถิติของดัชนีสุขภาพต่างๆ แบบนี้อนาคตจะไปจบที่โรคประสาทนะ..จะบอกให้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

ปล. ผมลงจดหมายของคุณโดยไม่ตัดทอน ก็เพื่อให้ท่านผู้อ่านจำนวนมากที่กำลังลดความอ้วนอยู่ได้ทราบว่าสูตรอาหารที่ผมเล่าให้ฟังว่าผมใช้ในรายการเต้นเปลี่ยนชีวิตนั้น เป็นสูตรอาหารที่ลดน้ำหนักได้จริง และมีคนตัวเป็นๆนำไปใช้ได้ผลแล้วมากพอควร รวมทั้งตัวคุณก็เป็นอีกตัวอย่างหนึ่งของคนเหล่านั้น ท่านที่สนใจจะลดความอ้วนอาจหาย้อนอ่านเรื่องรายการอาหารที่ใช้ในรายการ “เต้นเปลี่ยนชีวิต” ดูได้ที่ (http://visitdrsant.blogspot.com/2014/03/dance-your-fat-off.html)  

บรรณานุกรม

1.     Rader DJ, deGoma EM. Approach to the patient with extremely low HDL-cholesterol. J Clin Endocrinol Metab. Oct 2012;97(10):3399-407. [Medline]. [Full Text].

2.     Eslick GD, Howe PR, Smith C, et al. Benefits of fish oil supplementation in hyperlipidemia: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. Sep 5 2008;[Medline].

3.   Brinton EA, Eisenberg S, Breslow JL. A low-fat diet decreases high density lipoprotein (HDL) cholesterol levels by decreasing HDL apolipoprotein transport rates. J Clin Invest ;85(1): 144–151.

[อ่านต่อ...]