31 สิงหาคม 2562

อายุ 81 อัมพาตจากเนื้องอกในหัวใจ ผ่าดีไม่ผ่าดี

เรียนคุณหมอสันต์
รบกวนปรึกษาค่ะ คุณพ่อเข้ารพ ด้วยอาการเส้นเลือดสมองอุดตัน  ทำmri สมองพบว่าสิ่งที่อุด หลุดไปแล้ว วันแรกยังไม่ได้ทำechoหัวใจ หมอบอกลิ่มเลือด อุดตัน หลังทำถึงพูดว่าเป็นชิ้นส่วนของก้อนเนื้องอกในหัวใจ
ทีมแพทย์ต้องการให้ผ่าทันที  ส่วนเราลูกๆรู้สึกไม่แน่ใจว่าควร ผ่าหรือไม่ แจ้งคุณหมอไปว่าจะรอให้พ่อดีขึ้น {ซึ่งหมายถึงพูดจารู้เรื่องกว่านี้ ตอนนี้ตอบเป็นคำๆ ชัดบ้างไม่ชัดบ้างไม่สามารถ บอกได้ว่ารู้สึกหรือต้องการ อะไร ปวดเข้าห้องน้ำยังบอกไม่ได้เลยค่ะ}แล้วจะถามเจ้าตัวเอง
คุณหมอเข้ามาในห้อง เข้าไปพูดกับคุณพ่อเอง อธิบายหมด ทุกอย่าง เค้าดูงงๆ ตอนแรกบอกผ่า สักพักบอกไม่ผ่า (ตอนนี้ลักษณะการตอบของเค้าคือจะพูดซ้ำคำสุดท้ายของคำถาม). พยายามจะแจ้งคุณหมอ ดูไม่เป็นผลเท่าไหร่ค่ะ
เค้าเลยให้เซ็นเอกสารไม่ผ่า แล้วพูดกับเราว่า”ถ้าคุณปฏิเสธการรักษา ก้อกลับบ้านไป จะมาอยู่ให้เสียเงินทำไม”
ตอนนี้เราก้อหน้าทน ยังอยู่ที่รพ เพราะรู้สึกว่าพ่อเรายังไม่พร้อมจะกลับบ้าน นอนอยู่บนเตียงมา9วัน. ไม่ได้ลงจากเตียงเลย เพราะทีมแพทย์ไม่ให้กายภาพ เพราะกลัวก้อนเนื้องอกจะหลุด
คุณหมอคะ ช่วยกรุณาแนะนำหน่อยค่ะว่าควรจะผ่าไหมคะ
ด้วยความเคารพ
Ps เคยมีประวัติลิ่มเลือดอุดตันสมองเมื่อ9ปีที่แล้วค่ะ ตอนนี้ขยับแขนขาได้ทั้ง2ข้างค่ะ จะเดินก็เดินได้แบบซอยเท้าเล็กๆค่ะ เนื้องอกมีขนาด 2.3 cm ไม่มีการเต้นรัวของหัวใจห้องบนซ้าย (AF) ก่อนเกิดอาการครั้งนี้ เดินได้ ช่วยเหลือตัวเองได้ปกติค่ะ

.....................................................................................

ตอบครับ

     โรคที่คุณพ่อของคุณเป็นคือเนื้องอกในหัวใจ (myxoma)  ซึ่งกรณีที่คุณพ่อของคุณนี้อยู่ที่ข้างซ้าย ความเสี่ยงของเนื้องอกที่อยู่ข้างซ้ายก็คือชิ้นส่วนของมันจะหลุดไปอุดหลอดเลือดได้ทั่วตัว ที่เรากลัวคืออุดหลอดเลือดที่สมอง โอกาสที่จะเกิดเรื่องอย่างนี้มี 21-33% ทางสองแพร่งที่จะต้องเลือกก็คือจะผ่าตัดดีหรือไม่ผ่าตัดดี

     ประโยชน์ที่จะได้จากการผ่าตัดคือการป้องกันการเป็นอัมพาตซึ่งมีโอกาสหลุด 21-33% ได้อย่างเด็ดขาด แต่ไม่เกี่ยวอะไรกับคุณภาพชีวิต เพราะคุณภาพชีวิตของท่านตอนนี้ขยับแขนขาได้เดินได้ มันดีอยู่แล้ว การผ่าตัดจะไม่เปลี่ยนคุณภาพชีวิตของท่านให้ดีไปกว่านี้ในระยะยาว ส่วนการที่ท่านจะพูดรู้เรื่องหรือไม่รู้เรื่องตอนนี้นั้นท่านก็จะเป็นของท่านต่อไป ไม่ว่าจะผ่าตัดหรือไม่ เพราะอย่าลืมว่าผ่าที่หัวใจนะไม่ได้ผ่าที่สมอง

     ในอีกด้านหนึ่งคือความเสี่ยงของการผ่าตัดหัวใจเอาเนื้องอกออก ซึ่งในกรณีของคนทั่วไปที่แข็งแร็งดี โอกาสตายเพราะการผ่าตัดแบบนี้มีประมาณ 1-2.5% เท่านั้นเอง คือมีความเสี่ยงน้อยมาก คุ้มกับประโยชน์ที่จะได้จากการผ่าตัด

     แต่ในกรณีที่อายุมากและเพิ่งผ่านการเป็นอัมพาตมาหมาดๆอย่างคุณพ่อของคุณนี้ ผมประมาณความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตจากการผ่าตัดและการเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง (เช่นเป็นอัมพาตอย่างแรง) ไว้ที่ประมาณ 10% ท้้งนี้โปรดเข้าใจว่าประโยชน์ที่จะได้จากการผ่าตัดนั้นได้ตลอดชีวิตที่จะมีไปข้างหน้า แต่ความเสี่ยงที่จะเกิดจากการผ่าตัดนั้นเกิดทันทีภายในเวลาเริ่มลงมือผ่าตัดไปจนถึงไม่เกิน 30 วันนับจากวันผ่าตัด ดังนั้นจะเห็นว่าประโยชน์ของการผ่าตัดมีมากกว่าหากเป็นกรณีที่ผู้ป่วยจะต้องมีชีวิตไปอีกยาวนาน แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุมากแล้ว จะอยู่ไปได้อีกไม่กี่ปี ประโยชน์และความเสี่ยงของการผ่าตัดก็ก้ำกึ่งกัน จะเลือกเอาทางไหนก็ได้ ผู้ที่จะเลือกได้ดีที่สุดก็คือตัวผู้ป่วยเอง ให้ท่านเลือกแบบที่ท่านชอบก็แล้วกัน

     ตอนนี้ท่านสมองยังไม่ค่อยแจ่มเพราะเพิ่งฟื้นจากอัมพาตมาใหม่ๆ ก็ทำกายภาพบำบัดให้ท่านรู้เรื่องดีก่อนก็ได้ ไม่ต้องกลัวว่าทำกายภาพแล้วเนื้องอกจะหลุดพลั้วะไปสมอง เพราะการหลุดของเนื้องอกในหัวใจไม่เกี่ยวกับท่าร่างของผู้ป่วยและไม่เกี่ยวกับลักษณะของการออกกำลังกาย เพราะแรงกระทำจากการเปลี่ยนท่าร่างและการออกกำลังกายต่อเนื้องอกในหัวใจมันมันจิ๊บจ๊อยมากเมื่อเทียบกับแรงกระแทกจากการบีบตัวของหัวใจซึ่งเกิดขึ้นทุกวินาที พูดง่ายๆว่าถ้ามันจะหลุดนอนหลับอยู่ดีๆมันก็หลุดได้ ยังไม่เคยมีหลักฐานว่าเนื้องอกในหัวใจหลุดมากขึ้นขณะออกกำลังกาย ดังนั้นให้กลับบ้านไปทำกายภาพบำบัดให้เต็มที่ ไม่ต้องกลัวโน่นกลัวนี่ ใช้เวลาทำนานกี่วันกี่เดือนไม่เป็นไร เอาจนท่านสมองแจ่ม ดุลพินิจดี แล้วก็เล่าเรื่องโรคนี้ให้ท่านฟัง และบอกให้ท่านตัดสินใจเลือกวิธีรักษาของท่านเอง

     ผมแนะนำว่าคุณในฐานะลูก ไม่ควรเลือกวิธีรักษาแทนท่าน เพราะเลือกไม่ผ่า ท่านก็มีโอกาสเป็นอัมพาตหรือตาย (จากเนื้องอกหลุด) เลือกที่จะผ่าตัด ท่านก็มีโอกาสจะเป็นอัมพาตหรือตาย (จากการผ่าตัด) คุณก็จะรู้สึกผิดทั้งขึ้นทั้งล่อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าคุณไม่เข้าใจสัจจธรรมของชีวิต ซึ่งยายของผมเคยเล่าให้ฟังเป็นภาษาเหนือว่า

"...อายุซาว (ยี่สิบ) แอ่วสาวบ่อก้าย
สามสิบ บ่อหน่ายสังสาร
สี่สิบ เยี้ยะก๋าน (ทำงาน) เหมือนฟ้าผ่า
ห้าสิบ สาวน้อยด่าบ่อเจ็บใจ๋
หกสิบ ไอเหมือนฟาน (อีเก้ง) โขก
เจ็ดสิบ บ่าโหก (โรค) เต็มตัว
แปดสิบ ไค่หัว (หัวเราะ)เหมือนไห้ (ร้องไห้) (คงเป็นเพราะหน้าเหี่ยวมากจนดูไม่ออก)
เก้าสิบ ไข้ก็ตาย ไม่ไข้ก็ตาย.."

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Bortolotti, U. et al. Surgical excision of intracardiac myxomas (a 20-year follow-up) . Ann Thorac Surg. 1990; 49: 449–453
2. Bjessmo, S. and Ivert, T. Cardiac myxoma (40 years’ experience in 63 patients) . Ann Thorac Surg. 1997; 63: 697–700
3. Bhan, A. et al. Surgical experience with intracardiac myxomas (long-term follow-up) . Ann Thor Surg. 1998; 66: 810–813

เมื่อรู้ว่าโคเลสเตอรอลสร้างโดยตับแล้ว เฮ..กินอะไรก็ได้ใช่ไหม

เรียนคุณหมอสันต์
ผมได้ฟังคลิบของนายแพทย์ .... อ้างงานบทความเผยแพร่ของฮาร์วาร์ด ว่าโคเลสเตอรอลส่วนใหญ่ที่ทำให้เป็นโรคหลอดเลือด ร่างกายสร้างขึ้นมาโดยตับ 80% ที่ได้จากอาหารมีเพียง 20% ดังนั้นจึงไม่ต้องระวังอาหารไขมันสูงหรืออาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง เป็นความจริงแค่ไหนครับ

.................................................

ตอบครับ

     มีจดหมายถามเข้ามาแยะมากว่าคนนั้นว่ายังงั้นอ้างงานวิจัยทำที่นั่นที่นี่ว่าเชื่อถือได้จริงไหม ผมไม่ตอบให้สักรายเดียว สาเหตุที่แท้จริงก็เพราะเมียห้าม เธอคงกลัวผมจะถูกตื๊บที่ไปวิจารณ์บทความที่เขียนหรือพูดโดยคนอื่นเข้า อีกทั้งผมเองก็เห็นชอบด้วยว่าการเที่ยวไปตัดสินความคิดความเห็นของคนอื่นเขานั้นเป็นพฤติกรรมไร้สาระ เพราะคนทุกคนมีดุลพินิจของตัวเองอยู่แล้ว ก็ให้ผู้อ่านเขาใช้ดุลพินิจของเขาเองโดยเราไม่ต้องไปทำตัวเป็นนักพากย์หรือนักวิจารณ์หรอกว่าคนนี้พูดเข้าท่า คนนั้นพูดไม่เข้าท่า ดังนั้นหากแฟนบล็อกหมอสันต์ได้ข้อมูลมาว่าคนนั้นว่ายังโง้นคนนี้ว่ายังงี้มาไม่ต้องส่งมาให้ผมเม้นท์ว่าจริงไม่จริงนะครับ ถ้าไม่อยากวางยาให้หมอสันต์ได้รับบาดเจ็บ

     ขณะเดียวกันผมก็ขอเชียร์ให้แฟนบล็อกทุกท่านสืบค้นความเชื่อถือได้ของข้อมูลที่ได้มาด้วยตนเอง ใครจะเป็นคนพูดไม่สำคัญ งานวิจัยนั้นทำที่สถาบันไหนก็ไม่สำคัญ สำคัญที่ท่านจะต้องตามไปดูให้รู้แน่ว่างานวิจัยนั้นเป็นงานวิจัยที่มีระดับชั้นความเชื่อถือได้ระดับไหน วิธีตามท่านก็ต้องตามไปจากบรรณานุกรมเอกสารอ้างอิงท้ายคำแถลงข่าวหรือบทความนั้นๆ ตามไปดูว่างานวิจัยนั้นตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ฉบับไหน ตามไปอ่านบทคัดย่อของงานวิจัยนั้นแล้วประเมินดู ถ้ายังประเมินไม่ได้ก็ตามไปอ่านนิพนธ์ต้นฉบับในวารสารตัวจริง จนประเมินน้ำหนักความเชื่อถือได้ว่าเป็นระดับชั้นไหน แล้วค่อยตัดสินใจว่าจะเชื่อหรือไม่เชื่อข้อมูลนั้น ชั้นของความเชื่อถือได้ของงานวิจัยทางการแพทย์ไม่ว่าจะจัดชั้นโดยสำนักไหนก็ตาม มักเนื้อหาคล้ายๆกันว่ามีลำดับความเชื่อถือได้จากมากไปน้อย ดังนี้คือ

ชั้นที่ 1. การวิจัยในคนแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบสองกลุ่ม (RCT)
ชั้นที่ 2. งานวิจัยในคนแบบตามไปข้างหน้า (prospective cohort) โดยไม่มีการสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ
ขั้นที่ 3. งานวิจัยในคนแบบศึกษาย้อนหลัง (case control study)
ขั้นที่ 4. งานวิจัยสำรวจข้อมูลเชิงระบาดวิทยา (epidermiologic) หรืองานวิจัยแบบตัดขวาง (cross section) ในกลุ่มคน
ชั้นที่ 5. รายงานผู้ป่วย (case report) โดยไม่มีการทดลองแทรกแซง
ขั้นที่ ุ6. งานวิจัยในสัตว์หรือในห้องทดลอง

     ทั้งนี้มีประเด็นสำคัญว่าความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ (expert's opinion) หรือหลักฐานระดับบันทึกเล่าเรื่อง (anecdote) ไม่ถือเป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์

     ในกรณีที่บทความหรือคลิปนั้นไม่ได้ให้บรรณานุกรมหรือเอกสารอ้างอิงให้ท่านตามไปศึกษาเองได้ หากเป็นเรื่องสำคัญและท่านสนใจมาก ผมแนะนำให้ท่านติดต่อขอทราบที่มาหรือเอกสารอ้างอิงจากผู้เขียนหรือผู้พูดนั้นโดยตรงแล้วตามไปศึกษาต่อเอาเองจะดีที่สุดเพราะสมัยนี้การติดต่อกันทำได้ง่ายมากไม่ต้องเสียค่าแสตมป์ อย่าเชื่อคำกล่าวอ้างลอยๆว่าสถาบันโน้นวิจัยได้ผลว่าอย่างนี้ ให้ตามไปดูตัวงานวิจัยนั้นเองด้วยตัวเอง และก็ไม่ต้องเขียนมาถามหมอสันต์ว่าคนนั้นพูดอย่างนี้ถูกไหม เพราะผมตอบให้ไม่ได้ หิ หิ เพราะผม ก.ม.

    แต่วันนี้จะถือเป็นข้อยกเว้นตอบจดหมายแบบนี้สักหนึ่งฉบับนะ เพราะถามเข้ามาแบบเดียวกันหลายคน ตอบคนเดียวถือว่าตอบให้หมด โอเค.นะ

     1. ถามว่าโคเลสเตอรอลที่ล่องลอยอยู่ในกระแสเลือดเรานั้นส่วนใหญ่สร้างขึ้นมาจากตับจริงไหม ตอบว่าจริงถ้าร่างกายของคนๆนั้นได้รับโคเลสเตอรอลจากอาหารน้อย แต่หากร่างกายของคนๆนั้นได้รับโคเลสเตอรอลจากอาหารมาก ตับก็จะสร้างโคเลสเตอรอลน้อย ดังนั้นโคเลสเตอรอลที่มาจากตับสร้างหรือที่กินเข้าไปอย่างไหนจะมากกว่ากันจึงขึ้นอยู่กับการกินอาหารไขมันมากหรือน้อย ไม่ได้เท่ากันทุกคน นี่เป็นกลไกการทำงานปกติของร่างกายเพื่อรักษาระดับโคเลสเตอรอลให้พอใช้ (เช่นใช้สร้างฮอร์โมน ใช้สร้างผนังเซล เป็นต้น) แต่ถ้าโคเลสเตอรอลมีมากเกินพอ ก็ทำให้เกิดโรค

     2. ถามว่าถ้าไหนๆโคเลสเตอรอลก็ต้องสร้างโดยตับเป็นส่วนใหญ่ ไม่ได้ไปจากอาหาร เราก็กินอาหารที่มีโคเลสเตอรอลมากๆก็ไม่เห็นจะเป็นไรใช่ไหม ตอบว่าหากมองเฉพาะตัวโคเลสเตอรอลจริงๆในอาหารก็ตอบว่าใช่ เพราะโคเลสเตอรอลในอาหารเข้าสู่ร่างกายตรงๆได้น้อยมากเนื่องจากมันละลายน้ำไม่ได้ มันจึงไม่ค่อยมีความสัมพันธ์กับโคเลสเตอรอลในเลือด แต่อาหารไขมันส่วนใหญ่เข้าสู่ร่างกายในรูปของโมเลกุลไขมันที่ละลายน้ำได้ชื่อ chylomicron ซึ่งประกอบขึ้นจากการรวมไขมันผสมกับโปรตีน (เรียกโมเลกุลชนิดนี้ว่า phospholipid) ตัว chylomicron นี้จะแปลงร่างไปได้หลายรูปแบบ แต่รูปแบบที่ได้รับความสนใจมากที่สุดคือ LDL (ไขมันเลว) ซึ่งเป็นรูปแบบที่มีโคเลสเตอรอลฝังอยู่ข้างในแยะมีโปรตีนน้อย และ LDL นี้มันเป็นตัวปล่อยโคเลสเตอรอลเข้าไปพอกผนังหลอดเลือด คนที่มี LDL ในเลือดมากก็จะป่วยและตายด้วยโรคหลอดเลือดมาก และคนที่กินอาหารไขมันมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันอิ่มตัวซึ่งมักเป็นไขมันจากสัตว์และไขมันทรานส์ ก็จะยิ่งมี LDL ในเลือดสูง นี่เป็นสัจจธรรมที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปดีแล้ว ดังนั้นข่าวสารที่ท่านจะนำกลับบ้านในข้อนี้ก็คือการกินอาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูงหรือต่ำอาจไม่ค่อยเป็นสาระสำคัญ แต่การกินอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวสูงหรือมีไขมันทรานส์สูง เป็นสาระสำคัญ

     3. ถามว่าแล้วตับสร้างโคเลสเตอรอลขึ้นจากอะไร ตอบว่าตับสร้างโคเลสเตอรอลขึ้นมาจากอาหารให้พลังงานที่เรากินเข้าไป ตับไม่ได้เนรมิตโคเลสเตอรอลขึ้นมาจากท้องฟ้า กลไกระดับลึกซึ้งมันเป็นอย่างนี้ อาหารที่เรากินเข้าไปนี้มันแบ่งเป็นสองแบบใหญ่ๆ คือ

     (1) อาหารให้พลังงานได้ ซึ่งมีสามกลุ่มคือ
     (1.1) ไขมัน
     (1.2) คาร์โบไฮเดรต (แป้งและน้ำตาล) และ
     (1.3) โปรตีน (เนื้อ นม ไข่ ไก่ ปลา ถั่ว งา นัท)

     (2) อาหารให้พลังงานไม่ได้ เช่นวิตามิน เกลือแร่ เส้นใย และน้ำ

     อาหารที่ให้พลังงานได้ทุกชนิด ไม่ว่าจะเป็นคาร์โบไฮเดรต ไขมัน หรือโปรตีน ร่างกายจะย่อยมันไปโมเลกุลตั้งต้นการให้พลังงานชื่อ AcetylCoA  สารตัวนี้แหละที่ตับเอาไปเป็นสารตั้งต้นสร้างโคเลสเตอรอลเพื่อไปใช้ทำหน้าที่ต่างๆในร่างกาย เช่นไปเป็นฮอร์โมนบ้าง ไปสร้างเป็นผนังเซลบ้าง แต่ถ้ามีสารตั้งต้นมาก ตับก็สร้างโคเลสเตอรอลมากจนเหลือใช้แล้วจะถูกขนส่งไปในรูปของไขมันละลายน้ำได้ชื่อ LDL นั่นเอง ซึ่ง LDL จะเอาโคเลสเตอรอลไปปล่อยแทรกไว้ตามผนังหลอดเลือด ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดขึ้น ดังนั้นข่าวสารที่จะนำกลับบ้านในข้อนี้ก็คือไม่ใช่เฉพาะอาหารไขมันเท่านั้นที่จะทำให้ร่างกายมีโคเลสเตอรอลเหลือใช้มากเกินไป อาหารให้พลังงานทุกชนิดรวมทั้งคาร์โบไฮเดรตและโปรตีนหากเหลือใช้ก็เป็นเหตุให้เกิดโคเลสเตอรอลในเลือดสูงได้ ในแง่นี้การรักษาดุลของแคลอรี่ด้วยการจำกัดการกินอาหารที่ให้พลังงานได้ไม่ให้มากเกินปริมาณที่จะเผาผลาญได้จึงเป็นอีกประเด็นหนึ่งของการลด LDL ในเลือดและป้องกันและรักษาโรคหัวใจหลอดเลือด และคนที่อยากลดโคเลสเตอรอลในเลือดด้วยอาหารก็ต้องกินอาหารกลุ่มที่ให้คือวิตามิน เกลือแร่ เส้นใย และน้ำ มากๆ แต่ให้พลังงานน้อยๆ ซึ่งก็คืออาหารในหมวดพืชผักผลไม้และนั่นเอง

 นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

29 สิงหาคม 2562

ทำบอลลูนแล้วมีจ้ำเลือด จะลดแอสไพรินเหลือแค่วันเว้นวันได้ไหม

เรียนคุณหมอสันต์ครับ
ผมทำบอลลูนใส่ขดลวดมาปีกว่าแล้ว ผมแพ้ยา clopidogrel ตอนนี้กินยา baby Aspirin (81 mg) อย่างเดียววันละเม็ดแล้วชอบมีจ้ำเลือดออกตามข้อพับ อยากถามคุณหมอว่าถ้าผมจะลดยาเหลือวันเว้นวันจะดีไหม จะได้ผลไหม จะปลอดภัยไหม หรือว่าผมควรทำอย่างไรดี

.....................................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำผมขอให้ข้อมูลวิจัยเท่าที่วงการแพทย์มีอยู่แก่คุณก่อนนะ

     งานวิจัยเชิงระบาดวิทยาพบว่าโหลงโจ้งแล้วการใช้ยาแอสไพรินในขนาดระหว่าง 30 -1500 มก.ต่อวันล้วนให้ผลลดความเสี่ยงที่จะเกิดจุดจบที่เลวร้ายของโรคหลอดเลือดลงไปได้ประมาณ 25% เหมือนกันหมด

     โปรดส้งเกตว่ายังมีผู้ป่วยอีกจำนวนหนึ่งซึ่งแม้จะให้ยาไม่ว่าในขนาดใดแล้วแต่ก็ยังดื้อด้านและเกิดจุดจบที่เลวร้ายของโรคขึ้นจนได้

     นั่นเป็นเรื่องในร่างกายคน  อีกงานวิจัยหนึ่งใช้วิธีเทียบขนาดแอสไพรินที่ผู้ป่วย 108 คนกิน กับการเอาเลือดของผู้ป่วยออกมาตรวจดูการจับกลุ่มของเกล็ดเลือดในห้องแล็บ พบว่าหากกินยาที่ขนาดวันละ 30 มก. ผู้ป่วย 40% จะได้ฤทธิต้านการจับกลุ่มเกล็ดเลือดที่พอเพียง ถ้ากิน 100 มก.ผู้ป่วยอีก 50% ได้ฤทธิ์พอเพียง แต่ว่าจะเหลือผู้ป่วยอีก 10% ที่จะต้องเพิ่มขนาดขึ้นไปถึง 300-500 มก.จึงจะได้ฤทธิ์ในห้องแล็บพอเพียง

     เอาละคราวนี้มาตอบคำถาม

     ประเด็นได้ผลหรือไม่ได้ผล

     การที่คุณกินยาที่ขนาด 81 มก.ต่อวันแล้วเกิดจ้ำเลือดบ่อย แสดงว่าได้ฤทธิ์ต้านการจับกลุ่มเกล็ดเลือดมากเกินไป คุณจึงน่าจะเป็นคนประเภทไวต่อยา หากลดยาลงเป็นวันเว้นวัน (40.5 มก.ต่อวัน) ถามว่าได้ผลไหม ตอบตามผลวิจัยเชิงระบาดวิทยาก็ตอบว่าน่าจะยังได้ผลอยู่ เพราะยังไม่ต่ำกว่า 30 มก.ต่อวัน

     ประเด็นปลอดภัยหรือไม่ปลอดภัย

     หากนิยามคำว่าหากนิยามคำว่าปลอดภัยว่าหมายถึงผลข้างเคียงของยาแอสไพริน การกินยาขนาดน้อยก็ปลอดภัยมากกว่ายาขนาดมาก หากนิยามคำว่าปลอดภัยว่าคือไม่เกิดการภาวะจุดจบที่เลวร้ายของโรคอันได้แก่อัมพาตและหัวใจวายหรือตาย ขนาดยา 30 - 1500 มก.ต่อวันก็ปลอดภัยพอๆกันคือลดโอกาสเกิดเรื่องได้ประมาณ 25% เท่านั้น ไม่ใช่ลดได้ 100% การเจาะเอาเลือดออกมาตรวจการจับกลุ่มของเกล็ดเลือดในห้องแล็บ (in vitro) ไม่ได้เป็นหลักประกันว่าในร่างกายคน (in vivo) การจับกลุ่มของเกล็ดเลือดจะเป็นแบบเดียวกัน  แต่ถ้าคุณเป็นคนบ้าความปลอดภัยคุณก็อาจทำได้ โดยระหว่างกินยาวันละเม็ดอยู่นี้คุณก็ไปเจาะเลือดที่ห้องแล็บ ให้เขาตรวจดูการจับกลุ่มของเกล็ดเลือดของคุณด้วยวิธี platelet aggregation test ซึ่งแล็บหลายแห่งทำได้ หลังจากนั้นก็เปลี่ยนไปกินยาหนึ่งเม็ดวันเว้นวันไปหนึ่งเดือนแล้วก็กลับไปให้ห้องแล็บเขาตรวจแบบเดิมซ้ำอีก หากผลการตรวจได้ผลไม่ต่างกัน คุณก็ลดขนาดยาลงได้โดยสบายใจยิ่งขึ้น

     ประเด็นตัวช่วยอื่นๆ

     ในบรรดาอาหารที่มี salicylate (ซึ่งเป็นตัวยาหลักในแอสไพริน) ขมิ้นชันเป็นอาหารที่มีซาลิไซเลทสูงที่สุด จึงแนะนำให้ผู้ที่มีเหตุให้ใช้ยาต้านเกล็ดเลือดไม่ได้ให้กินขมิ้นชันเป็นอาหารประจำวัน นอกจากนี้ salicylate ยังมีมากในอาหารพืชที่หลากหลาย เช่น มะเขือ เห็ด อาโวกาโด เบอรี่ อินทผาลัม พรุน ลูกเกต อัลมอนด์ ถั่วลิสง เครื่องเทศเช่นโอเรกาโน สะระแหน่ พริก มัสตาร์ด โรสแมรี่ ชา กาแฟ ไวน์ เป็นต้น ถ้าคุณกินแอสไพรินน้อยกว่าปกติก็กินอาหารพวกนี้มากๆเข้าไว้ก็ช่วยให้คุณสบายใจได้อีกทางหนึ่ง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. de Gaetano G, Donati MB, Cerletti C: Prevention on thrombosis and vascular inflammation: benefits and limitations of selective or combined COX-1, COX-2 and 5-LOX inhibitors. Trends Pharmacol Sci 2003, 24: 245-52.
2. FitzGerald GA: Parsing an enigma: the pharmacodynamics of aspirin resistance. Lancet 2003, 361: 542-4. 10.1016/S0140-6736(03)12560-3
3. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002, 324: 71-86. 10.1136/bmj.324.7336.S71
4. Syrbe G, Redlich H, Weidlich B, et al.: Individual dosing of ASA prophylaxis by controlling platelet aggregation. Clin Appl Thromb Hemost 2001, 7: 209-13.

28 สิงหาคม 2562

จะรักษากระดูกพรุนด้วยยา denosumab ดีไหม

อายุ 70 ปี เป็นโรคกระดูกพรุน ผลตรวจ T-score ได้ -3.1 หมอแนะนำให้ฉีดยารักษากระดูกพรุนชื่อ  denosumab ไม่ได้มีโรคประจำตัวอะไร ไม่เคยมีกระดูกหักมาก่อน อยากเรียนถามคุณหมอว่าควรจะฉีดยานี้ดีหรือไม่

...........................................................

ตอบครับ

     Denosumab ยารักษากระดูกพรุนตัวใหม่นี้เป็นยาคนละกลุ่มกับยาเก่าที่เรียกรวมๆว่า bisphosphonate เนื่องจากคนพากันกลัวยาเก่าว่าหากให้นานไป (เกินห้าปี) แล้วจะเกิดกระดูกหักชนิดแหลมคมและอันตรายมากขึ้น เกิดกรามผุมากขึ้น คนจึงหันมาสนใจยาตัวใหม่นี้ ซึ่งให้โดยวิธีฉีดเข้าใต้ผิวหน้งปีละ 2 ครั้ง มันเป็นโมเลกุลภูมิคุ้มกันของร่างกายมนุษย์ (monoclonal antibody) ที่ออกฤทธิ์ซับซ้อนเล็กน้อย ขออนุญาตอธิบาย กล่าวคือในภาวะปกติเมื่อพระเจ้าสร้างกระดูกมาให้มนุษย์ ก็จะแถมเซลซ่อมบำรุงกระดูกอยู่สองชนิดติดมาด้วย คือเซลสร้างกระดูก (osteoblast) กับเซลทำลายกระดูก (osteoclast) เซลทั้งสองตัวนี้ทำงานตรงกันข้ามขึ้นอยู่กับว่าจะได้รับใบบอกจากฮอร์โมนและวิตามินที่เกี่ยวข้องเช่นฮอร์โมนพาราไทรอยด์ แคลซิโทนิน และวิตามินดี.ว่าอย่างไร บางจังหวะเมื่อร่างกายต้องการมวลกระดูกมากขึ้นก็จะให้เซลสร้างทำงานมากกว่าเซลทำลาย บางจังหวะโดยเฉพาะเมื่อแก่ตัวลงไปก็จะให้เซลทำลายทำงานมากกว่าเซลสร้าง เมื่อฮอร์โมนสั่งให้เซลสร้างทำงานมากขึ้น ก็จะบังคับให้เซลสร้างต้องสร้างโมเลกุลแถมขึ้นมาอีกตัวหนึ่งชื่อ RANKL เพื่อไปกระตุ้นเซลทำลายให้ทำงานมากขึ้น เรียกว่าคิดล่วงหน้าไว้เลยว่ามีการสร้างกระดูกแล้วก็ต้องมีการทำลายกระดูกตามมาเพื่อรักษาดุลยภาพ ตัวยา denosumab นี้เป็นแอนตี้บอดี้ที่ไปจับตัว RANKL เอาไว้ไม่ให้ไปกระตุ้นเซลทำลาย ส่งผลให้การทำลายกระดูกตามกลไกธรรมชาติลดลง เมื่อมีการสร้างมาก ทำลายน้อย มวลกระดูกก็เพิ่มขึ้น กลไกการทำของยานี้เป็นอย่างนี้

     ก่อนที่จะตอบคำถามว่าคุณควรจะตัดสินใจอย่างไร จะใช้ยานี้ดี หรือไม่ใช้ดี ผมขอให้ข้อมูลจำเป็นก่อนดังนี้

     ข้อดีของยา Denosumab

     เป้าหมายสุดท้ายของการจัดการโรคกระดูกพรุนก็คือการลดโอกาสเกิดกระดูกหัก ดังนั้นตัวชี้วัดว่ายาใดดีหรือไม่ดีก็ต้องดูที่อัตราการเกิดกระดูกหัก งานวิจัยต้นแบบที่ทำให้อย.สหรัฐอนุมัติให้ใช้ยานี้รักษากระดูกพรุนได้นั้นได้ทำวิจัยโดยเอาหญิงหมดประจำเดือนที่อายุ 60-90 ปีที่เป็นโรคกระดูกพรุน มีคะแนน T-score อยู่ระหว่าง -2.5 ถึง -4 มาจำนวน 7,868 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีดยา denosumab ขนาด 60 มก.เข้าใต้ผิวหนังทุกหกเดือน อีกกลุ่มหนึ่งฉีดยาหลอก ทำอย่างนี้อยู่ 36 เดือนแล้วจึงประเมินการเกิดกระดูกหักที่กระดูกสันหลังของแต่ละกลุ่มพบว่ากลุ่มฉีดยาจริงมีกระดูกหักเกิดขึ้นจริง 2.3% กลุ่มฉีดยาหลอกมีกระดูกหักเกิดขึ้น 7.2% เรียกว่ายาจริงกระดูกหักน้อยกว่ายาหลอก (absolute risk reduction - ARR) 4.9% ทั้งนี้ต้องขยันฉีดยาจนครบสามปีนะ ลดโอกาสหักได้ 4.9% ถ้าฉีดยาสามปี หรือคิดง่ายๆว่าลดได้ 5% คุณว่ามันมากหรือเปล่าละ ถ้าคุณว่ามากก็มาก ถ้าคุณว่าน้อยก็น้อย

     อนึ่งอย่าไปสับสนกับข้อมูลในฉลากยาที่ว่ายานี้ลดการเกิดกระดูกหักลงได้ 68% นะ นั่นมันเป็นตัวเลขที่วิชาสถิติเรียกว่าอัตราลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk reduction - RRR) ซึ่งได้มาจากการเอา 7.2 -2.3 แล้วหารด้วย 7.2 คูณด้วย 100 ถ้าคุณอ่านแล้วเข้าใจก็ดีแล้ว แต่ถ้าคุณอ่านแล้วไม่เข้าใจก็ช่างมันเถอะ คิดเสียว่ามันเป็นวิธีพูดที่ทำให้ขายยาได้ง่ายขึ้น

     ส่วนอัตราเกิดกระดูกหักที่อื่นที่ไม่ใช่กระดูกสันหลัง (เช่นที่สะโพก) นั้นกลุ่มฉีดยาจริงหัก 6.5% กลุ่มฉีดยาหลอกหัก 8.0% ต่างกัน 1.5%

     ข้อเสียของยา Denosumab

     ในงานวิจัยนี้ไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรงเลย แต่วงการแพทย์ทราบมาก่อนหน้านี้แล้วว่ายา denosumab นี้ซึ่งใช้รักษามะเร็งแพร่กระจายไปกระดูกมานานแล้วมีชื่อเสียงในทางไม่ดีมาก่อนว่าทำให้เกิด (1) แคลเซียมในเลือดต่ำ โดยเฉพาะถ้าเป็นโรคไตเรื้อรัง (2) ทำให้เกิดกรามผุ (osteonecrosiis of the jaw (3) ทำให้กระดูกขาหักเฉียงแบบมีคมอันตราย (atypical subtrochanteric femoral fracture) (4) เมื่อหยุดยาแล้วจะเกิดกระดูกสันหลังทรุดหลายจุด (MVF) มากขึ้น (5) เป็นพิษต่อทารกในครรภ์ ดังนั้นแม้งานวิจัยนี้ซึ่งทำกับคนแค่เจ็ดพันกว่าคนใช้เวลาเพียงสามปีจะไม่พบภาวะแทรกซ้อนรุนแรง แต่ก็ต้องคิดเผื่อไว้หน่อยว่ามันยังมีความเสี่ยงที่จะเกิดอยู่

    โอเค. ผมได้แจงข้อดีและข้อเสียของการใช้ยานี้แล้ว คราวนี้ก็เป็นขั้นตอนการตัดสินใจ ซึ่งเป็นเรื่องของคุณ ผมไม่เกี่ยว

     คำแนะนำของหมอสันต์

     คุณจะฉีดยาหรือไม่ฉีดยา denosumab ผมเห็นว่านั่นไม่ใช่เรื่องสำคัญ ทำไหรทำเทิ้ด เอาที่ชอบที่ชอบเถอะ เรื่องสำคัญมีสองประเด็นคือ (1) กระดูกพรุนไม่พรุน เป็นคนละเรื่องกับกระดูกหักไม่หัก สาระสำคัญคือความเสี่ยงกระดูกหักว่ามีมากหรือไม่มาก ตรงนี้สำคัญกว่ากระดูกพรุนหรือไม่พรุน (2) ปลายทางของเรื่องนี้คือทำอย่างไรจะให้ไม่เกิดกระดูกหักในวัยชรา

     สาเหตุที่แท้จริงของการเกิดกระดูกหักในวัยชราคือการลื่นตกหกล้ม ผมจึงให้ความสำคัญกับการป้องกันการลื่นตกหกล้มมากที่สุด ซึ่งก็ได้แก่ (1) การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength training) (2) การฝึกการทรงตัว (balance exercise) (3) การจัดการสิ่งแวดล้อมที่อยู่อาศัยไม่ให้เกิดการลื่นตกหกล้มง่าย

     วันนี้มีเวลาจำกัด ผมขอพูดถึงแต่เรื่องการฝึกการทรงตัวเรื่องเดียว เพราะเป็นเรื่องสำคัญที่คนไม่เห็นว่าสำคัญ ขณะที่เรื่องไม่สำคัญคนกลับเห็นว่าสำคัญ เรื่องนี้อย่าไปคิดจะหวังพึ่งยาเพราะไม่มียาอะไรที่ช่วยเสริมการทรงตัวได้ มีแต่ยาที่จะซ้ำเหงาให้การทรงตัวแย่ลงเช่นยาลดความดัน ยาคลายกังวล เป็นต้น คนทั่วไปนึกว่าการออกไปเดินเล่นออกกำลังกายก็เป็นการฝึกการทรงตัวแล้ว ไม่ใช่เสียทีเดียวนะครับ การฝึกการทรงตัวนี้มีห้าองค์ประกอบคือ (1) สติ (2) สายตา (3) หูชั้นใน (4) กล้ามเนื้อ (5) ข้อ ทั้งห้าอย่างนี้ต้องได้รับการฝึกให้ประสานกันอย่างดี ผู้ประสานก็คือสติ ดังนั้นมันจึงสำคัญมากที่จะต้องมีสติอยู่ทุกขณะของการเคลื่อนไหว การมีสติกับการกลัวหกล้มไม่เหมือนกันนะครับ การเดินแบบกลัวหกล้มเป็นการเดินแบบไม่มีสติเพราะใจไปอยู่ที่ความกลัวซึ่งเป็นอนาคต การเดินแบบมีสติใจต้องอยู่ที่ทุกจังหวะย่างก้าวของการเดิน ลงเท้าแต่ละครั้งลงอย่างรู้ตัวตั้งใจและเต็มตีนโดยไม่ล่องลอยไปคิดเรื่องอื่น ท่าร่างตั้งตรง เคลื่อนไหวรวดเร็วฟุบฟับๆแต่เคลื่อนไหวแบบมีกล้ามเนื้อที่แข็งแรงและอย่างมีสติ ไม่ใช่แบบค่อยๆคลำทางไปเพราะกลัวล้ม แบบนั้นเดี๋ยวก็ได้ล้มจริงๆ เช้านี้ตอนออกคลินิกผมได้แนะนำผู้ป่วยท่านหนึ่งซึ่งเป็นนักเต้นรำสม้ยสาวๆว่าให้เดินแบบร้องเพลงให้เข้ากับจังหวะเดินไปด้วย จะร้องในใจหรือร้องออกเสียงก็ได้ ให้แต่ละจังหวะที่ก้าวลงให้พอดีจังหวะกระแทกของเพลงไม่ให้คลาดกันแม้แต่จังหวะเดียว เช่น

     "..Sunday morning, up with the lark
I think I'll take a walk in the park.
Hey hey hey it's beautiful day.

     I've got someone waiting for me.
When I see her I know she'll say,
hey hey hey it's beautiful day.

     Hi hi hi beautiful Sunday.
This is my my my beautiful day..."

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Cummings SR1, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65. doi: 10.1056/NEJMoa0809493.

26 สิงหาคม 2562

ฉีดยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด (Epo) พอเม็ดเลือดมากขึ้นแล้วกลับกลัว

     รักษาโรคไตเรื้อรังอยู่ ได้รับยาฉีดกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด erythropoienin เป็นประจำ บางครั้งแม้ Hb สูงเกิน 12 ก็ยังได้ยาฉีดอยู่ ได้อ่านพบว่าการฉีดยานี้ทั้งๆที่ Hb สูงเกิน 12 แล้วมีผลทำให้เสียชีวิตมากขึ้น ทำให้กังวล

...................................................

ตอบครับ

     ประเด็นที่ 1. ประโยชน์ของยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด (Erythropoietin)

     ผมเรียกชื่อยานี้ว่า Epo ละกันนะ ตั้งแต่มียานี้ออกมาเมื่อยี่สิบปีก่อน ชีวิตของคนป่วยโรคไตเรื้อรังดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด การที่ยานี้ช่วยกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงทำให้โรคโลหิตจางซึ่งเกิดจากไตผลิต Epo ไม่ได้กลับดีขึ้นทันที ทำให้ความทุพลภาพลดลงอย่างมาก ผู้ป่วยออกกำลังกายได้มากขึ้น สมองแจ่มขึ้น คุณภาพชีวิตดีขึ้น อัตราตายจากโรคหลอดเลือดก็ลดลงด้วย ดังนั้นการใช้ยานี้ดึงปริมาณเม็ดเลือด (ซึ่งวัดจาก Hb หรือ Hct ก็ได้) ขึ้นมาใกล้ระดับปกติ คือให้ Hb อยู่ประมาณ 11-12 gm/dl หรือ Hct อยู่ประมาณ 33 - 36% จึงมีแต่ได้กับได้ และถือเป็นมาตรฐานการรักษาที่ยอมรับกันทั่วไป (การเทียบค่า Hb กับ Hct ให้ใช้สูตร Hct = Hb x 3)

 ประเด็นที่ 2. ผลเสียของยา Epo เมื่อพยายามดึง Hb ให้สูงระดับ 13 mg/dl ขึ้นไป

     เมื่อยา Epo มันดีกับคนเป็นโรคไตเรื้อรังมากเหลือเกิน จึงเกิดคำถามว่าทำไมเราไม่ให้ยาจนดึงปริมาณเม็ดเลือดแดงขึ้นมาเท่าคนปกติละ นำไปสู่งานวิจัยในยกที่หนึ่งชื่อ Normal Hematocrit Study (NHS) ซึ่งเอาคนไข้โรคไตเรื้อรังมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีด Epo โดยตั้งเป้าให้ได้ค่า Hct 30% เป็นอย่างต่ำ อีกกลุ่มหนึ่งตั้งเป้าให้ได้ 42% (หรือ Hb = 13) เป็นอย่างต่ำ เพิ่งทำวิจัยไปได้ไม่นานก็ต้องหยุดกลางคันเพราะกลุ่มที่จะเอา Hb 13 ขึ้นไปนั้นทำท่าว่าจะตายและเกิดหัวใจวายมากกว่า คือหยุดวิจัยกลางคันด้วยเหตุผลทางจริยธรรม แต่ข้อมูลที่ได้นั้นไม่พอที่จะแสดงนัยสำคัญของความแตกต่างระหว่างทั้งสองกลุ่ม เรียกว่างานวิจัยนี้สรุปอะไรเป็นตุเป็นตะยังไม่ได้ 

     ยกที่สอง เป็นงานวิจัยชื่อ Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR Study) เอาคนไข้โรคไตเรื้อรังมาจับฉลากเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีด Epo โดยมุ่งเอา Hb 13.5 ขึ้นไป อีกกลุ่มหนึ่งมุ่งเอาแค่ 11.3 ก็พอ ทั้งนี้เอาจุดจบเลวร้ายสี่อย่างคือ ตาย อัมพาต หัวใจวาย หัวใจล้มเหลว เป็นตัววัดผล ผลวิจัยพบว่าถ้ามองจุดจบที่เลวร้ายแยกกันทีละอย่าง ทั้งสองกลุ่มไม่ต่างกันเลย จึงฟันธงอะไรไม่ได้อีกแล้ว แม้ว่าถ้าเอาจุดจบที่เลวร้ายทั้งสี่อย่างมานับรวมกันจะพบว่ากลุ่มที่จะเอา Hb 13.5 ขึ้นไปมีจุดจบที่เลวร้ายสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญก็ตาม

     จึงนำมาสู่ยกที่สาม คืองานวิจัย Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment With Epoetin Beta (CREATE Study) ซึ่งเปรียบเทียบการฉีด Epo ในคนไข้เตรียมล้างไต กลุ่มหนึ่งเอา Hb ถึง 13.0- 15.0 g/dL เปรียบเทียบกับอีกกลุ่มหนึ่งเอา Hb แบบมักน้อยแค่ 10.5-11.5 g/dL ก็พอ ผลวิจัยปรากฎว่าเกิดจุดจบที่เลวร้ายไม่ต่างกันเลยระหว่างทั้งสองกลุ่ม แม้ว่ากลุ่มที่จะเอา Hb สูงๆจะเกิดลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดมากกว่า มีความดันสูงมากกว่า และโรคไตเรื้อรังเดินหน้าเร็วกว่าก็ตาม

     งานวิจัยทั้งสามนี้แม้จะฟันธงผลไม่ได้ชัดเจน แต่ก็ทำให้วงการแพทย์เริ่มแหยงๆว่ายา Epo อาจจะไม่ปลอดภัยหากตะบันจะเอา Hb สูงๆระดับ 13 ขึ้นไป มูลนิธิโรคไตอเมริกัน (NKF) จึงออกคำแนะนำ (guideline) ว่าฉีด Epo เอาแค่ให้ได้ Hb 11.0 - 12.0 g/dL ก็พอแล้ว ถ้าโลภมากจะเอา Hb 13 ขึ้นไปอาจเสียมากกว่าได้นะ

ประเด็นที่ 3. ความกังวล

     ในกรณีของคุณ ถ้าคุณหมอของคุณตั้งใจจะเอา Hb สูงๆเพราะท่านชอบของท่านแต่คุณกังวล คุณก็คุยกับคุณหมอของคุณสิครับ ถ้อยทีถ้อยหารือ อย่างน้อยก็ชวนกันยึดตาม NKF guideline คือเอา Hb 11-12 ก็น่าจะตกลงกันได้ แต่ถ้าคุณหมอท่านไม่ได้ตั้งใจจะเอาสูงแต่ลืมดูผลเลือดอันนั้นมันเป็นประเด็นความพลั้งเผลอก็อย่าว่ากันเลย เพราะของมันเผลอกันได้ อย่าลืมว่าเป้าหมาย Hb เป็นแค่แนวทางประกอบการใช้ยา มันไม่ได้เป็นเรื่องคอขาดบาดตายอะไร

     ตัวความกังวลเสียอีกที่เป็นเรื่องคอขาดบาดตาย ทุกวันนี้พอมีข้อมูลในอินเตอร์เน็ทมาก ผู้ป่วยก็พลอยมีประเด็นให้ต้องกังวลมากขึ้นด้วย เพราะผู้ป่วยเกือบจะร้อยทั้งร้อยมักจมอยู่ในโลกของความคิดมาตั้งแต่อ้อนแต่ออด คือมีแนวโน้มจะคิดโน่นคิดนี่อยู่แล้ว พอมีข้อมูลอะไรมาแหย่นิดหนึ่งก็ตกหลุมความคิดถอนตัวไม่ขึ้นเลย เท่ากับเป็นโรคเรื้อรังแล้วหมดโอกาสได้ใช้ชีวิต เพราะไปมัวแต่กังวลกับโรค กังวลก็คือตีตั๋วล่วงหน้าไปอยู่ในอนาคตซึ่งไม่ได้มีอยู่จริง แต่ชีวิตใช้กันที่เดี๋ยวนี้ คนที่มีความกังวล จึงเป็นคนที่ไม่ได้ใช้ชีวิต ดังนั้นการจะใช้ประโยชน์จากข้อมูลอินเตอร์เน็ทควรต้องฝึกวางความคิดควบคู่กันไปด้วย ถ้าเป็นคนที่จมอยู่ในความคิดแบบถอนตัวไม่ขึ้นและยังวางความคิดไม่เป็นหรือวางแล้วแต่วางไม่ลง ผมแนะนำว่าอย่าไปยุ่งกับข้อมูลในอินเตอร์เน็ทเสียเลยดีกว่า ชีวิตจะสุขสบายกว่านะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

25 สิงหาคม 2562

จดหมายจากนางสาวผู้ยังไม่ทันได้เจนจัดอะไรในชีวิต

เรียน คุณหมอที่เคารพ
     หนูตกตะกอนข้อคิดจากคำแนะนำที่คุณหมอเขียนเรื่อง ขอความรักบ้างได้ไหม เมื่อหลายเดือนก่อน หนูอ่านหลายรอบมากค่ะ และพยายามทำความเข้าใจ จนคิดว่าพอเข้าใจตามสมควร
     หนูทิ้งระยะเวลาหลายเดือน เพื่อกลับมาอ่านอีกครั้ง แม้หนูจะสามารถจำเนื้อหาทั้งหมดได้ แต่หนูก็ขอยอมรับว่าหนูยังปฏิบัติไม่ได้ทั้งหมด แต่หนูพยายามอย่างมากในการรู้ตัวอยู่กับชีวิตตรงหน้า หนูเคยเรียนการละครค่ะ ได้ acting เกรด A หนูคิดว่าพอจะเข้าใจประเด็นที่คุณหมอแนะนำให้หนูสวมบทบาทเป็นเจ้าหญิงให้กับความคิดที่เกิดในโลกทัศน์ของความรัก หนูคิดว่าหนูพอทำได้ด้วยนะคะในเรื่องความรัก รวมถึงเรื่องงานและเรื่องชีวิตในมิติอื่น
     หนูรู้สึกดีใจค่ะที่หนูได้เข้าใจเรื่องการรู้ตัวในวันนี้ ณ เดี๋ยวนี้ หนูดีใจและอยากขอบพระคุณคุณหมอที่แนะนำหนู เมื่อนึกถึงคำว่าความรักในแบบที่คุณหมอเขียนให้หนูเข้าใจ หนูก็นึกถึงแต่รักที่แม่มอบให้หนู หนูก็คิดว่าหนูเจอความรักอยู่แล้ว เจอมาตั้งแต่เกิดด้วย รวมถึงพ่อด้วย แม้อาจไม่เท่าแม่ แต่หนูคิดว่าก็คงเป็นชนิดเดียวกัน
     หนูเลยคิดว่าความรักเป็นของที่หนูควรมอบให้คนอื่นบ้าง ทุกวันนี้หนูก็พยายามลดความเห็นแก่ตัวลงไปเท่าที่จะทำได้ มอบความรักให้คนที่อยู่ในแต่ละมิติของชีวิตหนูตามสมควร จากที่เคยรำคาญน้องสาวน้องชาย ก็รับฟังน้องและอยากใช้เวลาอยู่กับน้องให้มากที่สุด จากที่เคยคิดว่านิสิตและเพื่อนร่วมงานเป็นแค่ทางผ่าน ก็พยายามจริงใจและช่วยเหลือเท่าที่ทำได้ รับฟังและมีมิตรภาพที่ดีให้ จากที่เคยคิดว่าเพื่อนสนิทเป็นคนที่ต้องช่วยเรา หนูก็พยายามเต็มที่กับเพื่อนในทุกเรื่อง ใส่ใจและไม่เอาเปรียบ
     จากที่เคยคิดว่าคนหนุ่มที่คุยด้วยต้องเป็นดั่งใจหนู ก็ลดละความคิดนั้นไป บางครั้งที่หนูคิดถึงเฉพาะความต้องการของหนู หนูจะยั้งความคิดไว้ แล้วชอบจินตนาการวางมันไว้ข้างตัวค่ะ หนูไม่อยากจะเชื่อว่าหนูหยุดความคิดนั้นได้ หนูคิดว่าเรื่องการรู้ตัวนั้น เป็นคีย์เวิร์ดสำคัญที่ทำให้หนูวางความคิดก้อนนั้นไว้ข้างตัวได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเรื่องบทบาทสมมติที่หนูมักนึกถึงเพื่อเตือนตัวเอง
     หนูเพียงแต่อยากส่งข้อความมาขอบพระคุณคุณหมอที่แนะนำหนู หนูอ่านทุกบรรทัดและซ้ำหลายรอบ รวมถึงเรื่องของบุคคลอื่นด้วย ที่หนูประทับใจอย่างมากอีกเรื่องและมีผลต่อการตัดสินใจเลือกเรียนปริญญาเอกของหนู ก็คือเรื่องที่คุณหมอแนะนำคุณหมอท่านหนึ่งเรื่องการเรียนต่อที่ให้เอาความสงบในใจมาเป็นเป้าหมายในชีวิต หนูเข้าใจสิ่งนั้น และใช้มันลดความสะเปะสะปะในการเลือกเส้นทางเรียนต่อได้มาก หนูกำลังจะสมัครเรียนต่อทั้งในไทยและต่างประเทศโดยไร้ความกดดันค่ะ หนูตั้งใจว่าจะเรียนต่อทาง Health Informatics ค่ะ
ด้วยความเคารพอย่างสูง

.....................................................

ตอบครับ

     คุณไม่ได้ถามอะไร ผมจึงไม่ต้องตอบ แต่ขอถือโอกาสที่คุณเขียนเข้ามาไฮไลท์ให้ท่านผู้อ่านบล็อกท่านอื่นเห็นว่าสิ่งที่นางสาวท่านนี้จับประเด็นได้และนำไปใช้ในชีวิตจริงคือ

(1) รู้จัก "ความรู้ตัว" ว่าเป็นคีย์เวิร์ดสำคัญ จนสามารถสังเกตเห็นความคิดของตัวเองได้ และ "วาง" ความคิดนั้นไว้ข้างตัวก่อนได้
(2) รู้จักความรักในแบบเมตตาธรรมไม่เลือกหน้า จนเปลี่ยนตัวเองมา "ให้" กับคนรอบข้างทั้งที่เป็นคนสำคัญหรือไม่สำคัญในแบบที่นอกจากจะไม่รำคาญพวกเขาอย่างเคยแล้วยังเต็มใจเต็มที่ด้วย
(3) รู้จัก "ละคอนชีวิต" ว่ามันเป็นเพียงบทบาทสมมุติ (อาศัยที่เรียนการละคอนมาก่อน) และเอามันไปใช้ใด้ในเรื่องความรัก เรื่องการเรียน และการใช้ชีวิต
(4) รู้จักมอง "ความสงบสุขที่ภายใน" ว่าเป็นเป้าหมายที่แท้จริงของชีวิตแทนที่จะมองแต่ความคิด ความคิด ความคิด

     นี่ ภาษาเหนือเขาเรียกว่า..เน็ดขนาด เป็นแฟนบล็อกหมอสันต์ต้องให้ได้อย่างนี้นะครับ นี่ขนาดเป็นแค่นางสาวที่วัยยังไม่ทันได้มีความเจนจัดอะไรในชีวิตเลยนะ ยังได้ถึงขนาดนี้เลย

     และไหนๆก็หยิบจดหมายฉบับนี้ขึ้นมาแล้ว ผมขอเขียนต่อยอดในบางประเด็นที่เป็นคนละเรื่องเดียวกัน ดังนี้

    ประเด็นที่ 1. ศิลปะการทิ้งระห่างสักนิด

    เพื่อเป็นการต่อยอดเรื่องศิลปะการเล่นละคอนชีวิต มีสมาชิก SR ท่านหนึ่งเคยบอกผมว่า

     "โห จะให้ยอมรับยอมแพ้ทุกอย่างในปัจจุบันเลยเหรอ ผมทำไม่ได้หรอก" 

     ผมก็เลยบอกว่า

     "ยอมรับยอมแพ้ไม่ได้ก็ไม่เป็นไร แต่ทิ้งระยะห่างสักนิดหนึ่งได้ไหม" 

     ทั้งนี้ไม่ได้หมายความว่าจะให้ทำอะไรแบบครึ่งใจหรือ half hearted นะ แต่ผมหมายถึงการเต็มที่เต็มร้อยกับทุกคนกับทุกอย่างในชีวิตแต่ไม่ยึดติดหากสิ่งภายนอกตัวเราเปลี่ยนไป เมื่อเรามีความรักเราก็มีความรักเต็มร้อย แต่เมื่อเขาเปลี่ยนไปทั้งๆที่เราให้เขาเต็มร้อยเราก็ยอมรับได้เพราะเราคือความรู้ตัว เราไม่ใช่ความคิดที่ปักใจว่าเขาจะต้องไม่เปลี่ยน เราทิ้งระยะนิดหนึ่งไว้เผื่อเรียบร้อยแล้ว ว่าอะไรก็ตามที่อยู่นอกตัวเราเปลี่ยนแปลงได้เสมอ

     ประเด็นที่ 2. วิธีมีความสุขในชีวิตกับวิธีประสบความสำเร็จในธุรกิจการงานนั้นไม่เหมือนกัน

     การจะประสบความสำเร็จในการทำธุรกิจหรือทำหน้าที่การงาน หรือแม้กระทั่งการศึกษาในระบบมหาลัย คุณจะต้องทุ่มเท เอาจริงเอาจริงจัง เก็บข้อมูลไว้ในหัวเพื่อตุนเอาไว้ใช้ประโยชน์ให้ได้มากที่สุด คุณจึงจะประสบความสำเร็จ แต่การจะมีความสุขในชีวิต หรือพูดอีกอย่างหนึ่งว่าการจะหลุดพ้นหรือบรรลุธรรมนั้นตรงกันข้ามนะ ยิ่งคุณทุ่มเทจริงจังหรือยิ่งเก็บข้อมูลไว้ใช้มาก คุณยิ่งล้มเหลวไม่เป็นท่าไม่มีทางที่จะหลุดพ้นไปไหนได้ คุณจะต้องผ่อนคลาย ต้องปล่อยวาง ทิ้ง ทิ้ง ทิ้ง หรือให้ ให้ ให้ ทุกสิ่งทุกอย่างออกไปจากตัวให้มากที่สุดคุณจึงจะหลุดพ้น หรือจึงจะบรรลุ

     ประเด็นที่ 3. หมากับคนต่างกันมากที่สุดที่ตรงไหน

     ตรงนี้ผมจะขยายความเรื่องที่ท่านเจ้าของจดหมายฉบับนี้เขียนว่า

     "บางครั้งที่หนูคิดถึงเฉพาะความต้องการของหนู หนูจะยั้งความคิดไว้ แล้วชอบจินตนาการวางมันไว้ข้างตัวค่ะ" 

     ถ้าผมถามว่า "หมากับคนใครมีความสุขมากกว่ากัน" มีบางคนอาจจะตอบว่าหมามีความสุขมากกว่า เพราะหมามีปัญหาเฉพาะเวลามันท้องหิวหรือฤดูติดสัด นอกฤดูติดสัดหรือเมื่อท้องมันอิ่มแล้วมันหลับปุ๋ยสบายไม่เคยมีปัญหาอะไร ส่วนคนนั้นเวลาท้องหิวก็มีหนึ่งปัญหาเหมือนหมา แต่เวลาท้องอิ่มแล้วคนมีร้อยปัญหา เพราะคนมีคุณสมบัติที่หมาไม่มีคือเชาวน์ปัญญาของเราเอง เชาว์ปัญญานี้แบ่งง่ายๆเป็นสองส่วนคือความจำและจินตนาการ ทั้งสองส่วนนี้แหละที่ทำให้คนเป็นทุกข์ จินตนาการนั้นเป็นที่มาของความกลัว เพราะความกลัวก็คือจินตนาการถึงสิ่งเลวๆในอนาคต นั่นเป็นเหตุทำให้คนทั่วไปล้วนมีความทุกข์ แต่ท่านผู้อ่านท่านนี้ใช้จินตนาการเป็นเครื่องมือวางความคิดแทนที่จะใช้มันเป็นเครื่องมือสร้างความกลัวให้ตัวเอง

     จะเห็นว่าเชาวน์ปัญญานี้มันเหมือนกับมีดคม ไม่มีใครกล้าให้เด็กถือมีดคม เพราะเด็กยังไม่มีความสามารถที่จะถือของมีคมให้นิ่งๆและใช้ตัดหรือกรีดอะไรอย่างบรรจงได้ หากให้มีดคมๆเขาไป เขาจะเผลอตัดเนื้อตัวเองเข้า แล้วพวกเราทุกคนที่เป็นผู้ใหญ่แล้วล้วนมีมีดคมอยู่ในมือ เราใช้งานมันเป็นหรือเปล่า ถ้ายังไม่มีความสามารถที่จะถือของมีคมให้นิ่งๆและใช้ตัดหรือกรีดอะไรที่เมื่อสมควรใช้ได้ เราก็จะกรีดตัวเองเหวอะหวะไปทั่ว การจะพัฒนาความสามารถที่จะวางมีดเมื่อควรวาง หยิบมีดเมื่อควรหยิบขึ้นมา ก็ต้องฝึกฝน อย่างเจ้าของจดหมายท่านนี้ที่ฝึกตัวเองมาถึงขั้นที่วางมีดคมเมื่อควรจะวางได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 สิงหาคม 2562

วัคซีนสำหรับผู้ใหญ่ ควรฉีดอะไรบ้าง

สวัสดีค่ะคุณหมอสันต์
คือหนูมีเรื่องอยากวอบถามเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนในโรคเบื่องต้นต่างๆ สำคัญกับเราแค่ไหนค่ะ ฉีดรึไม่ฉีดดีค่ะ วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ไวรัสตับบี หัดเยอรมัน ตอนเด็กหนูเคยฉีดมาบ้างแต่จำไม่ได้ว่าฉีดอะไรบ้าง😬 ตอนนี้หนูอายุ37ปีแล้ว อาศัยอยู่ต่างประเทศ ที่นี้มีโดยส่วนใหญ่คุณหมอจะให้ฉีดวัคซีนต่างๆ แต่หนูไม่รู้ว่าฉีดรึไม่ฉีดดี เพราะเยอรมันยาแต่ละตัวแรงมาก ผู้คนอยู่ได้ก็เพราะยาเท่าที่เห็นผู้สูงอายุ (ความคิดเห็นส่วนตัว รึอาจจะด้วยความที่หนูชอบแบบรักษาธรรมชาติก่อน ) คุณหมอช่วยตอบหน่อยนะค่ะ 🙏
กราบขอบพระคุณค่ะ

.........................................................

     มีจดหมายถามถึงวัคซีนในผู้ใหญ่ค้างหลายฉบับ ขอรวบยอดตอบรวมกันไปในฉบับเดียว ว่าวัคซีนที่มาตรฐานสากล (ACIP) แนะนำให้ฉีดในผู้ใหญ่ ผมเรียงให้ดูโดยนับตั้งแต่ผู้มีอายุมากลงไป ดังนี้

     1. วัคซีนปอดอักเสบแบบรุกล้ำ (IPV) ควรฉีดทุกคนเมื่ออายุ 65 ปีขึ้นไป โดยฉีดสองเข็ม (PCV13 + PPSV23) ห่างกัน 6-12 เดือน แล้วจะมีผลคุ้มกันตลอดชีวิต ปอดอักเสบแบบรุกล้ำพูดภาษาบ้านๆก็คือติดเชื้อในกระแสเลือดนั่นเอง เป็นปัญหาในคนสูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อป่วยเรื้อรังเข้านอนโรงพยาบาลนานๆ

     2. วัคซีนป้องกันงูสวัด (Herpes Zoster) ควรฉีดทุกคนเมื่ออายุ 60 ปีขึ้นไป เข็มเดียวคุ้มกันตลอดชีวิต คนที่เคยเป็นงูสวัดมาแล้วก็แนะนำให้ฉีดด้วย เพราะงานวิจัยพบว่าถึงเป็นงูสวัดมาแล้ววัคซีนก็ยังลดอุบัติการณ์ติดเชื้อซ้ำซากลงได้

     3. วัคซีนไข้หวัดใหญ่ (Influenza) ควรฉีดทุกคน ทุกอายุ ปีละครั้ง จะมีผลป้องกันการเป็นไข้หวัดใหญ่ได้ประมาณ 50-60% ในกรณีที่เป็นไข้หวัดใหญ่ การเคยได้วัคซีนมาก่อนก็มีผลช่วยให้ความรุนแรงของโรคลดลง

     4. วัคซีนตับอักเสบจากไวรัสบี. (HBV) ผู้ใหญ่คนไทยทุกคนไม่ว่าอายุเท่าใด ควรมีภูมิคุ้มกันไวรัสตับอักเสบบี. หากไม่มีภูมิคุ้มกัน (ซึ่งทราบได้จากการตรวจเลือดดู HBsAb แล้วได้ผลลบ) ควรฉีดวัคซีน เพราะเป็นโรคที่มีความรุนแรงแต่ป้องก้นได้ ต้องฉีดชุดละ 3 เข็ม ซึ่งจะมีผลคุ้มกันตลอดชีพ สำหรับผู้ที่แน่ใจว่าเคยได้รับวัคซีนนี้มาแล้วในวัยเด็กไม่จำเป็นต้องตรวจภูมิคุ้มกัน และในกรณีที่ได้ตรวจภูมิคุ้มกันแล้วพบว่าไม่มีภูมิคุ้มกันหากเคยได้วัคซีนนี้มาชัวร์ๆแล้วก็ไม่จำเป็นต้องฉีดวัคซีนนี้ซ้ำอีก เพราะงานวิจัยพบว่าในคนที่เคยได้รับวัคซีนนี้มาครบแล้ว แมัจะตรวจภูมิคุ้มกันไม่พบ แต่เมื่อติดเชื้อจริงระดับภูมิคุ้มกันก็จะพุ่งพรวดขึ้นมาเอง

     5. วัคซีนกระตุ้นบาดทะยัก (tetanus) คำว่ากระตุ้นหมายความว่าคนไทยทุกคนถูกจับฉีดวัคซีนบาดทะยักมาหมดแล้วเมื่อเป็นเด็กนักเรียน แต่วัคซีนนี้ควรได้รับการฉีดกระตุ้น (เข็มเดียว) ทุกสิบปี เพื่อให้ภูมิคุ้มกันยังอยู่ ในผู้หญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่โรงพยาบาลจะจับฉีดวัคซีนนี้หมดทุกครรภ์ ครรภ์ละ 3 เข็มรวด รูดมหาราช เพื่อความง่าย ผู้ป่วยที่มีบาดแผลต้องเข้าห้องฉุกเฉินก็จะได้วัคซีนนี้ในสูตรรูดมหาราชเช่นกัน แต่วิธีสร้างภูมิคุ้มกันโรคนี้อย่างถูกหลักวิชาคือฉีดให้ครบ 3 เข็มเมื่อวัยเด็กก็พอแล้ว หลังจากนั้นก็คอยฉีดกระตุ้นเข็มเดียวทุก 10 ปีก็พอ ไม่ต้อง 3 เข็มรูดมหาราชซ้ำซาก

     6. วัคซีนหัดเยอรมัน (Rubella) เฉพาะผู้หญิงที่มีแผนว่าจะมีบุตร ทุกคนควรตรวจดูภูมิคุ้มกันหัดเยอรมัน หากไม่มีภูมิคุ้มกันควรฉีดวัคซีนหัดเยอรมันก่อนที่จะตั้งครรภ์มีบุตร เพราะโรคนี้หากไปเป็นเอาตอนตั้งครรภ์จะมีความรุนแรงในแง่ที่อาจทำให้ทารกพิการได้

     ทั้งหกตัวนั้นคือวัคซีนที่ควรฉีดในวัยผู้ใหญ่ตามมาตรฐานที่วงการแพทย์ยอมรับ (ACIP) ในปัจจุบันนี้ครับ

     ปล. 
   
     ที่คุณว่าที่เยอรมันผู้คนอยู่ได้ก็เพราะยา อันนี้มันไม่ใช่เป็นแต่ที่เยอรมันครับ มันเป็นกันทั่วโลก ทุกวันนี้คนทั่วโลกบริโภคยาแทนข้าวไปเสียส่วนหนึ่งแล้ว นี่พูดถึงยานะ ไม่เกี่ยวกับวัคซีน โดยเฉพาะยาที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทนั้นบริโภคกันมากเกินเหตุโดยเริ่มตั้งแต่วัยเด็กนักเรียนเป็นต้นไปเลยทีเดียว แม้กระทั่งมีความคิดเยอะก็ให้กินยา ไม่มีความสุขก็ให้กินยา ที่ไม่กินยาที่หมอจ่ายก็ไปหายาที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทในตลาดมืดมากินหรือฉีดเองในรูปของฝิ่น เฮโรอีน โคเคน ยาอี ยาไอซ์ กัญชา แอลกอฮอล์ แนวโน้มมันมีแต่จะบริโภคยากันมากขึ้นๆจนจะแทนข้าวได้ เพราะผู้สูงอายุที่มาหาผมบางคนได้ยา 14-17 ตัว กินยาก็อิ่มแล้ว ไม่ต้องกินข้าว การจะลดการกินยาลงมีวิธีเดียว คือตัวคนไข้ต้องเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตทั้งการกินการอยู่เสียใหม่เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเรื้อรังและลดความเครียดทางจิตประสาทลง แต่น่าเสียดายที่คนส่วนใหญ่ไม่นิยมวิธีนี้ ไปนิยมวิธีกินยากันมากกว่า ทำให้เกิดอุตสาหกรรมการแพทย์ใหญ่โตที่ทุกฝ่ายได้ประโยชน์ คือบริษัทยาได้เงิน หมอมีงานทำ คนไข้ชอบใจเพราะไม่ต้องลงทุนลงแรงดูแลตัวเอง มีอาการอะไรก็กินยาบำบัด ก็ในเมื่อโลกมันเป็นอย่างนี้แล้วก็อย่าไปยุ่งกับโลกเขาเลยครับ ผมตั้งใจว่าจะเลิกทำตัวเป็นตาแก่ขี้บ่นดีกว่า หิ หิ ไม่แน่นะ อีกหน่อยอาจจะมียา "บรรลุธรรม" มาขายให้คุณกับผมซื้อกินก็เป็นได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

18 สิงหาคม 2562

จะรู้ได้อย่างไรว่าเป็นความรู้ตัวจริง ไม่ใช่สิ่งที่ความคิดสร้างขึ้น

จดหมายฉบับที่ 1.
     ผมติดตามบทความของอาจารย์มาโดยตลอดและที่ผ่านมาอาจารย์มักเน้น self inquiry ในการเข้าถึงความรู้ตัวมาโดยตลอด แต่ทำไมช่วงหลังอาจารย์กลับเน้นถึงการทำ body scan และการรับรู้พลังงาน (grace) จากภายนอก ทั้งๆ ที่การทำ body scan นั้นต้องอาศัยประสาทสัมผัส คือร่างกายเพื่อเข้าถึงความรู้ตัว (knowing) มันเป็นแค่ครึ่งทางเมื่อเทียบกับการทำ self inquiry ที่ใช้การตั้งคำถามว่ารู้ตัวหรือเปล่า? ใครคือผู้รู้? จนเกิดปัญญาญาณ (intution) โดยที่ไม่ต้องอาศัยอายตนะใดๆ และจะนำไปสู่ความรู้ตัวโดยตรง ทำไมเราต้องกลับไปทำ body scan ผ่านอายตนะที่เป็นครึ่งทางแห่งความรู้ตัวด้วยครับ? มันเหมือนเป็นการถอยหลังเข้าคลองหรือไม่? รบกวนอธิบายเพื่อความกระจ่างเพื่อสู่หนทางเข้าถึงความรู้ตัวด้วยครับ

จดหมายฉบับที่ 2
     ไม่ว่าจะทำ body scan โดยไม่ใช้ภาษาและความคิด แต่ท้ายที่สุดก็ต้องใช้ self enquiry ( who am i ) กับตัวเองเพื่อให้ถึงภาวะความตื่นรู้ใช่หรือไม่ครับ? แต่ถ้าถามตัวเองเราจะติดกับดักของภาษากับความคิดในสิ่งที่เราหมั่นถามตัวเองบ่อยๆ สุดท้ายเราจะตรวจสอบตัวเองอย่างไรครับว่าเราอยู่กับความรู้ตัวของจริงที่ไม่ใช่สิ่งที่ความคิดเราสร้างขึ้น

....................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถาม ขอนิยามศัพท์ให้เข้าใจตรงกันก่อนว่าเรากำลังพูดถึงสิ่งเดียวกัน

     ประเด็นที่1. ความรู้ตัวคืออะไร 

     ความรู้ตัว (awareness หรือ consciousness) ของจริงนั้นไม่มีภาษาใดอธิบายถึงมันได้ เพราะมันอยู่นอกประสบการณ์ผ่านอายตนะทั้งหกซึ่งเป็นฐานก่อกำเนิดภาษา และไม่มีเครื่องมือหรือยานพาหนะใดๆจะพาไปถึงมันได้ เพราะมันไม่ใช่สถานที่ที่จะถึงได้ด้วยการไป อย่างดีก็พาไปจอดอยู่ห่างๆ แล้วเมื่อเงื่อนไขต่างๆสุกงอมก็จะ "รู้ตัว" ได้เอง

     แต่ยังไงผมก็ต้องอาศัยภาษาอธิบาย เพราะผมไม่ถนัดวิธีอื่น ดังนั้นคำอธิบายของผมอย่างดีที่สุดก็แค่สามารถนำท่านไปจอดอยู่ห่างๆคนละฝั่งน้ำกับเป้าหมายเท่านั้น ของจริงท่านลุยน้ำไปต่อเอาเอง คือผมขออธิบายว่าความรู้ตัวก็คือความตื่นในขณะที่ไม่มีความคิด พูดง่ายๆว่าเป็นอะไรที่ใกล้มาทาง feeling มากกว่าใกล้ไปทาง thought คือมีแต่ความสามารถรับรู้ บางคนเรียกมันว่า "ธาตุรู้" คำว่าธาตุหมายถึงสิ่งที่แบ่งแยกต่อไปไม่ได้แล้ว แถมยังเป็นธาตุที่มีคุณสมบัติอย่างเดียวคือรับรู้ได้ คุณสมบัติอื่นในแง่ของการเป็นดินน้ำลมไฟความร้อนแสงเสียงไม่มี ประเด็นสำคัญคือที่ความรู้ตัวนี้ไม่มีความคิด จึงไม่มีคอนเซ็พท์ (ดีชั่ว ถูกผิด สิทธิ ความเป็นเจ้าของ ฯลฯ) ที่ตรงนี้สำนึกว่าเป็นบุคคลซึ่งเกิดจากการถักทอของความคิดหรือคอนเซ็พท์ต่างๆจึงไม่มี มีแต่ความว่างๆโล่งๆสบายๆ

     ในแง่ของความเป็นธาตุๆหนึ่ง ความรู้ตัวไม่มีสถานะให้จับต้องมองเห็นได้ แต่เนื่องจากทุกสรรพสิ่งในจักรวาลนี้แท้จริงแล้วปรากฎตัวในรูปของคลื่นความสั่นสะเทือน แล้วอายตนะของร่างกายแปลคลื่นเหล่านั้นมาเป็นภาพเสียงสัมผัส แล้วความคิดของคนเราแปลภาพเสียงสัมผัสเหล่านั้นเป็นภาษาอีกต่อหนึ่งความรู้ตัวเป็นคลื่นความสั่นสะเทือนในความถี่ที่เล็กละเอียดมาก จนเป็นเสียงที่ไร้เสียง (ความเงียบ) เป็นภาพที่ไร้ภาพ (ความว่าง) เป็นสัมผัสที่แผ่วเสียจนไม่อาจอธิบายด้วยภาษาได้ เอาเป็นว่าความรู้ตัวคือความเงียบหรือความว่างหรือสัมผัสแผ่วเบาที่อยู่ตรงหน้าคุณขณะที่คุณตื่นอยู่และปลอดความคิด ณ ที่ตรงนี้ ที่นี่ เดี๋ยวนี้ เอางี้ก็แล้วกัน

     ในแง่ของการใช้ภาษา อะไรที่จับต้องมองเห็นได้ เราเรียกว่ามันว่าสสารหรือมวลสาร อะไรที่จับต้องมองเห็นไม่ได้แต่เรารู้ว่ามันมีอยู่เราเหมารวมเรียกสถานะของมันว่าเป็นคลื่นพลังงานหมด ในแง่นี้ความรู้ตัวนี้ก็เป็นคลื่นพลังงาน มันแทงทะลุผ่านขอบเขตของ "สำนึกว่าเป็นบุคคล" ซึ่งวาดหรือปั้นแต่งขึ้นมาจากการรับรู้ของอายตนะได้ หมายความว่าที่ความรู้ตัวคุณสามารถรู้ได้มากกว่าที่คุณรู้ผ่านอายตนะทั้งหก เปรียบเสมือนลมในฟองสบู่ยามฟองสบู่แตก มันสามารถแพร่ออกไปเป็นหนึ่งเดียวกับอากาศภายนอกได้ทุกทิศทุกทางอย่างไม่มีขอบเขต ดังนั้นคนที่ปักหลักอยู่ที่ความรู้ตัวจึงมีศักยภาพของความเป็นคนที่ทำอะไรได้กว้างไกลกว่าคนที่ปักหลักอยู่ในความคิด

     ประเด็นที่ 2. Body Scan คืออะไร

     คำว่า body scan หมายถึงการที่เราเอาความสนใจของเราลาดตระเวณรับรู้ความรู้สึกบนผิวกาย คือผิวกายเรานี้มันมีความรู้สึกอยู่ตลอดเวลา เป็นความรู้สึกแบบซู่ๆ ซ่าๆ วูบๆ วาบๆ จิ๊ดๆ จ๊าดๆ เจ็บๆ คันๆ หรือขนลุกขนชัน หรือความรู้สึกที่บอกไม่ถูกนิยามไม่ได้ หากเราถอยความสนใจออกมาจากความคิดมาสนใจความรู้สึกบนผิวกายจริงจัง เราจะรับรู้มันได้

     ความรู้สึกบนผิวกายหรือ เวทนา(feeling) นี้มันอาศัยอายตนของร่างกายเป็นเครื่องรับก็จริง แต่แท้จริงแล้วตัวกระตุ้นให้เกิดความรู้สึกเหล่านี้คือพลังงานของร่างกายที่เรียกว่าพลังชีวิต หรือ energy body หรือ etheric body คำว่า etheric body นี้ใช้กันมาตั้งแต่สมัยพลาโตและอริสโตเติลแล้ว ตรงกับภาษาแขกว่า "ปราณา" ตรงกับภาษาจีนว่า "ชี่" ในภาษาไทยไม่มีคำนี้ การทำ body scan ที่จริงแล้วก็คือการย้ายความสนใจจากความคิดมาอยู่กับพลังงานของร่างกายไม่ใช่มาอยู่กับร่างกายที่เป็นเนื้อตันๆ ซึ่งหากทำได้ลึกละเอียดแล้ว ความรู้สึกต่อร่างกายที่เป็นเนื้อตันๆ (physical body) จะหายไป เหลือแต่ความรู้สึกต่อพลังงานของร่างกาย จนรู้สึกได้ว่าร่างกายนี้เป็นกลุ่มก้อนของพลังงานที่ขอบเขตเบลอๆไม่ชัดเจนและยืดหดขยายได้
   
     พลังงานของร่างกายนี้มันเชื่อมต่อเป็นหนึ่งเดียวกับความรู้ตัวนั่นแหละ และเชื่อมต่อเป็นหนึ่งเดียวกับพลังงานจากภายนอกที่เรียกว่า grace ด้วย ดังนั้นในบรรดาองค์ประกอบของชีวิตที่เราเข้าถึงได้ พลังงานของร่างกายหรือปราณา หรือชี่นี่แหละที่จะเป็นตัวพาเราไปถึงความรู้ตัวได้ง่ายทางหนึ่ง

     ประเด็นที่ 3. Self Inquiry คืออะไร

     คำว่า self inquiry นี้เกิดจากคำสอนของนักบุญชาวอินเดียคนหนึ่งชื่อรามานา มหารชี ซึ่งสอนให้เข้าถึงความรู้ตัวโดยการตั้งคำถามกับทุกความคิดที่เกิดขึ้นเพื่อเปิดโปงให้ความรู้ตัวเห็นว่าแต่ละความคิดนั้นล้วนชงขึ้นมาจากสำนึกหลอนว่าตัวเองเป็นบุคคลทั้งสิ้น เมื่อตีตกแต่ละความคิด แต่ละคำถาม ไปจนหมดความคิด หมดคำถาม ก็จะเหลืออยู่แต่ความรู้ตัว นั่นก็คือบรรลุธรรม คำสอนของเขาลูกศิษย์นำมาเขียนเป็นหนังสือชื่อ Who am I? (ตัวเขาไม่เคยเขียนหนังสือ) เป็นหลักฐานเดียวที่เป็นคำสอนจริงๆของเขา หนังสือนี้เป็นหนังสือเพียงไม่กี่หน้า บอกแต่คอนเซ็พท์ แทบไม่ได้พูดถึงเทคนิคปฏิบัติเลย ชีวิตจริงของรามานามหารชีนั้นนั่งสมาธิอยู่อย่างเดียวนานถึง 14 ปีจนร่างกายบางส่วนผุเปื่อยพุพอง หมายความว่าตัวเขาเองเป็นคนที่มีพลังสติสมาธิสูงมาก เทคนิคของเขาหากใช้โดยคนที่มีพลังสติสมาธิต่ำจะไม่ได้ผล เพราะความคิดเดิมที่ตีทะเบียนไปแล้วว่าเป็นความคิดงี่เง่าและถูกจำหน่ายทิ้งไปแล้วจะวนกลับมาได้อีกแล้วก็จะเผลอตัวจมอยู่ในความคิดนั้นอีกซ้ำๆซากโดยไม่รู้ตัว

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม

     1. ถามว่าทำไมหมอสันต์จึงหันมาโฟกัสที่การทำ body scan มากกว่าการใช้ self inquiry ตอบว่าสิ่งที่ผมเล่าให้ท่านผู้อ่านหรือสมาชิกในแค้มป์ SR ฟังนั้น เป็นเพียงประสบการณ์ส่วนตัวของผมเท่านั้น เพราะความรู้ของผมจำกัดอยู่แค่ประสบการณ์ของผม บางอย่างผมลองแล้วได้ผลดี ถูกจริตของผม ผมก็ชอบ บางอย่างผมลองแล้วมันไม่ได้ผลกับตัวผม ผมก็ไม่ชอบ แต่ไม่ได้หมายความว่าของจริงเขาไม่ดี ผมเคยทดลองใช้เทคนิคตั้งคำถามแล้วไม่ได้ผล เพราะพลังสติสมาธิผมไม่ดีพอ ผมจึงเปลี่ยนมาใช้เทคนิคทิ้งภาษาไปเลย มาอยู่กับความรู้สึกล้วน เช่น body scan ซึ่งผมพบว่าง่ายกว่า ก็จึงชอบวิธีนี้ เรียกว่ามันถูกจริต ไม่ได้มีศาสตร์หรือหลักเปรียบเทียบอะไรที่ลึกซึ้งไปกว่าคำว่าถูกจริตหรอกครับ

     2. ถามว่าใน SR ระยะหลังทำไมหมอสันต์มาเน้นการรับรู้พลังงาน (grace) จากภายนอก ตอบว่า คำว่า grace นี้ตรงกับภาษาสันสกฤตว่า "กรุณา" ในภาษาไทยผมใช้คำว่าพลังเมตตาแทนเพราะคนน่าจะเข้าใจดีกว่า คำสำคัญของเรื่องนี้คือการ "เปิดรับ" การเปิดรับเป็นการทะลวงเกราะหุ้ม "สำนึกว่าเป็นบุคคล" คือมันเป็นเทคนิคหนึ่งในการเจาะเกราะความคิด "ข้าแน่" เพราะที่จุดสูงสุดของความยึดมั่นถือมั่นในความเป็นบุคคลของเรานี้ก็คือสำนึกว่าข้าแน่ ทุกสิ่งทุกอย่างในชีวิตที่ได้ดิบได้ดีมาจนทุกวันนี้เป็นเพราะข้าดลบันดาลฟันฝ่าความยากลำบากขึ้นมาเอง ข้าเป็นศูนย์กลางของโลกนี้ ทั้งๆที่ในความเป็นจริงชีวิตของคนเราดำรงอยู่ได้ด้วยการเกื้อหนุนจากจักรวาลนี้ทุกกระเบียดนิ้ว เอาง่ายๆหากไม่มีอากาศหายใจแค่ห้านาทีถึงข้าแน่แค่ไหนก็อยู่ไม่ได้หรอก การ "เปิดรับ" คือการยอมรับว่าข้าเป็นเพียงบักจ่อยจิ๊บจ๊อยน้อยนิดเป็นส่วนเล็กๆของจักรวาลนี้เท่านั้นเอง เป็นการสลายกำลังของสำนึกว่าเป็นบุคคลให้อ่อนลง เป็นการตั้งต้นให้การหลุดพ้นไปจากกรงของความคิดทำได้ง่ายขึ้น เพราะชื่อว่าความคิดแล้วล้วนชงหรือนำเสนอโดยสำนึกว่าเป็นบุคคลทั้งสิ้น

     3. ถามว่าถ้าหมั่นถามหมั่นตอบตัวเองบ่อยๆด้วยวิธี self inquiry แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าเราอยู่กับความรู้ตัวของจริง ไม่ใช่ความรู้ตัวปลอมที่ความคิดเราสร้างขึ้น ตอบว่าทางเดียวที่จะรู้ได้คือการมีสติสมาธิที่แข็งแรงมั่นคง นั่นหมายความว่าวิธีถามตอบนี้จะไม่เวิร์คถ้าคนใช้มันสติสมาธิยังไม่แข็งแรงเพราะมันมีด่านหลอกดักอยู่มาก แม้แต่การเดินในเส้นทางของศาสนาพุทธท่านก็ยังสอนว่าในการไปหาแก่นไม้ มันมีด่านหลอกดักอยู่ก่อนถึงของจริงถึงสี่ด่าน คือ

 (1) ได้ออกบวชมีคนเคารพนับถือ นึกว่าถึงแก่นแล้ว แต่แท้จริงเป็นแค่กิ่งและใบ
(2) ถือศีลได้สมบูรณ์นึกว่าถึงแก่นแล้ว แต่แท้จริงเป็นแค่สะเก็ด
(3) ฝึกสมาธิได้สมบูรณ์เข้าถึงฌานลึกๆ นึกว่าถึงแก่นแล้ว แต่แท้จริงเป็นแค่เปลือก
(4) เกิดปัญญาญาณได้ญาณทัสสนะรู้อะไรทำอะไรได้มากกว่าคนอื่นเยอะแยะ นึกว่าถึงแก่นแล้ว แต่แท้จริงเป็นแค่กระพี้

     การหลุดพ้นจากความคิดผ่านสมาธิ (เจโตวิมุตฺติ) จึงจะเป็นแก่นไม้ที่แท้จริง แปลไทยให้เป็นไทยก็คือคุณจะต้องมีสติสมาธิที่ดีเยี่ยมก่อน จึงจะไม่ถูกความคิดของตัวเองสร้างความรู้ตัวปลอมหรือการหลุดพ้นปลอมขึ้นมาหลอกตัวเองเอาได้

     ตัวผมเองมาถูกจริตกับวิธีมวยวัด คืออะไรที่เป็นความคิดไม่เอาทั้งสิ้น อะไรที่บอกเป็นรูปร่างได้ หรือเอาภาษาเข้าไปอธิบายได้ ถือว่าเป็นความคิดหมด ผมทิ้งหมด ไม่ถาม ไม่สอบสวน ไม่เอาตรรกะเข้าไปตัดสินทั้งสิ้น ใช้สโลแกน "เปลี่ยนจากคิดเป็นรู้สึก" หรือ "...From Think To Feel" แม้แต่จะชื่นชมความเขียวของสนามหญ้าก็ไม่คิด แต่ (ขอโทษ)..เอาตีนเหยียบ แล้วรู้สึกเอา ถามว่ามันเป็นการถอยหลังเข้าคลองหรือเปล่า ตอบว่าใช่มันเป็นการถอย เพราะสิ่งที่เราค้นหาซึ่งก็คือความรู้ตัวนั้นเราต้องถอยจึงจะพบ เพราะมันเป็นเราอยู่เก่าก่อนที่จะมีความคิดมาห่อหุ้ม จึงต้องถอยจากความคิดกลับเข้าไปหาตัวเองดั้งเดิมจึงจะพบ มองอีกแง่หนึ่งเป็นการถอยหลังมาตั้งหลักเพื่อเดินใหม่แบบที่ไม่ให้คนขี้หกแอบตามไปด้วย ผมทุกวันนี้จึงได้แต่อาศัยพลังชีวิตหรือพลังงานของร่างกาย (energy body) ควบคู่กับการผ่อนคลายร่างกาย มาเป็นตัวนำทางในการใช้ชีวิต ไม่ยุ่งด้วยแล้ว เจ้าความคิดตัวแสบ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

16 สิงหาคม 2562

ปฐม ก. กา ระบบภูมิคุ้มกันโรค (Immunology System)


     มีจดหมายจากพยาบาลบ้าง นักศึกษาบ้าง เขียนมาถามเรื่องระบบภูมิคุ้มกันโรคค้างอยู่หลายฉบับ บางฉบับก็ทำให้รู้ว่าผู้เขียนมาแม้จะใช้ความรู้ด้านนี้ทำงานช่วยผู้ป่วยอยู่แล้วแต่ก็ยังเข้าใจระบบภูมิคุ้มกันโรคอย่างสบสนอลหม่านแบบที่ภาษาชาวบ้านเรียกว่าจับแพะชนแกะ วันนี้ผมจึงขอใช้พื้นที่บล็อกนี้เขียนสรุปย่อวิชาภูมิคุ้มกันวิทยา (Immunology) อีกสักครั้ง โดยจะย่อเรื่องทั้งหมดให้เหลือไม่กี่หน้าและจะย่อชนิดที่ชาวบ้านทั่วไปอ่านรู้เรื่องด้วย จึงขอเขียนแบบประหยัดถ้อยคำ เอาแต่เนื้อ ไม่วอกแวก ท่านที่ไม่ชอบอะไรซีเรียสให้ผ่านเรื่องนี้ไปได้เลยนะครับ

………………………………………..

ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย (Immunity System)


     ระบบภูมิคุ้มกันคือกลไกของร่างกายในการต่อสู้และทำลายเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมจากภายนอกไม่ให้ก่อโรคกับร่างกายได้ ระบบนี้มีกลไกการทำงานเป็นสองชั้น คือชั้นแรกเป็นระบบภูมิคุ้มกันแบบครอบจักรวาลโดยไม่เจาะจงว่าผู้รุกรานเป็นใคร ชั้นที่สองเป็นแบบมุ่งทำลายเป้าที่เจาะจง ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้

    ชั้นแรก: ระบบภูมิคุ้มกันแบบครอบจักรวาล (Innate immune system)

    หมายถึงระบบภูมิคุ้มกันที่มีกลไกสกัดเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมแบบครอบจักรวาลไม่ว่าเชื้อโรคจะเป็นใครมาจากไหนก็สกัดได้หมด ระบบนี้ยังแยกย่อยออกไปได้เป็นอีกหลายระบบย่อย ได้แก่

     1. ปราการด่านนอก (External barrier)

     ผิวหนังเป็นปราการด่านนอกสุดที่คอยป้องกันไม่ให้เชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมเข้ามาในร่างกาย แต่ผิวหนังเองไม่ได้ห่อหุ้มและแยกร่างกายออกจากสิ่งแวดล้อมได้ถึง 100% เพราะยังมีจุดเปิดหลายจุด เช่นทางเดินลมหายใจที่พาเอาอากาศจากภายนอกลงไปได้ถึงเนื้อปอด ทางเดินอาหารที่นำอาหารจากภายนอกเข้าสู่ร่างกายและเดินทางลงไปได้ถึงลำไส้ก่อนที่จะออกไปทางทวารหนัก แก้วตาที่ต้องเปิดผิวหนังออกเพื่อให้มองสิ่งแวดล้อมเห็น ทางเดินปัสสาวะที่แม้จะเป็นช่องที่มีไว้เปิดขับน้ำปัสสาวะออกเป็นทางเดียวแต่ก็เป็นทางเปิดที่ไม่มีฝาปิดจึงมีโอกาสที่เชื้อโรคจะเดินทางย้อนเข้าไปได้ อวัยวะสืบพันธ์ที่เปิดรับเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมเข้ามาขณะมีเพศสัมพันธ์ เป็นต้น

     ร่างกายมีกลไกอย่างง่ายเพื่อลดโอกาสที่เชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมจะเข้าสู่ร่างกายผ่านจุดเปิดเหล่านี้ เช่น ปากทางเข้าที่จำเป็นต้องเปิดไว้ตลอดเวลาเช่นรูจมูก หรืออวัยวะเพศหญิงก็มีขนคอยดักฝุ่นและสิ่งแปลกปลอมไว้ มีกลไกการไอ และจาม เพื่อขับไล่เอาเชื้อโรค ฝุ่นละออง และเสมหะ ออกมาจากทางเดินลมหายใจ มีกลไกการปล่อยน้ำตาให้ไหลผ่านแก้วตาเพื่อคอยชะล้างเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมตลอดเวลาที่ตื่นอยู่ มีกลไกสร้างเสมหะออกมาเคลือบทางเดินลมหายใจเพื่อหุ้มห่อเชื้อโรคให้อยู่ในสภาพที่ร่างกายขับออกไปได้โดยง่าย มีกลไกสร้างเมือกออกมาเคลือบเยื่อบุผิวลำไส้เพื่อดักจับและพาเอาเชื้อโรคออกไปทางทวารหนัก ขณะเดียวกันร่างกายก็สร้างสารเคมีทำลายเชื้อโรคใส่ไว้ตามจุดต่างๆเช่นสารดีเฟนซิน (defensins) ที่ผิวหนัง น้ำย่อยไลโซไซม์ที่เจือปนไว้ในน้ำลาย สารต้านบักเตรีในน้ำนม เป็นต้น นอกจากนี้ร่างกายยังมีวิธีปล่อยให้บักเตรีที่เป็นมิตรได้มีโอกาสเติบโตภายในร่างกายเพื่อเอาไว้ถ่วงดุลไม่ให้เชื้อโรคที่มีพิษเติบโตจนก่อโรคต่อร่างกาย เช่นปล่อยให้มีบักเตรีโดเดอรีนเติบโตตั้งบ้านเรือนอยู่ในช่องคลอด ปล่อยให้มีบักเตรีแล็คโตบาซิลลัสตั้งบ้านเรือนอยู่ที่ลำไส้ เป็นต้น นั่นเป็นเหตุผลว่าหากกินยาปฏิชีวินะเพื่อทำลายบักเตรีแบบพร่ำเพรื่อ ยาจะไปทำลายบักเตรีที่เป็นมิตรในร่างกายเหล่านี้แล้วทำให้เกิดโรคขึ้นมาได้

     2. การอักเสบ (Inflammation)

     การอักเสบเป็นกลไกของร่างกายที่จะทำลายเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอม ตัวตั้งต้นปฏิกิริยาการอักเสบคืออะไรก็ตามที่ทำให้เซลล์ร่างกายบาดเจ็บเสียหาย อาจจะเป็นเชื้อโรค แรงกระแทก สารเคมี สิ่งแปลกปลอม หรือแม้กระทั่งการถูกทำลายโดยระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเอง เมื่อมีการอักเสบเกิดขึ้น หากเกิดที่ผิวนอกของร่างกายจะมีอาการแสดงที่เห็นชัดห้าอย่างคือ ปวด บวม แดง ร้อน และหย่อนสมรรถภาพ เหตุการณ์ในระดับเซลล์จะตั้งต้นจากเซลล์พิเศษที่มีแทรกอยู่ในเนื้อเยื่อทั่วไปเช่นเซลล์มาโครฟาจ (macrophage) เซลล์พวกนี้มีความสามารถพิเศษที่แยกแยะหน้าตาของเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมได้ว่าแตกต่างจากเซลล์ร่างกายอย่างไร เมื่อมันพบเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอม มันจะปล่อยสารก่อการอักเสบออกมาหลายชนิด สารเหล่านี้บางตัวเช่นพรอสตาแกลนดินจะทำให้หลอดเลือดบริเวณนั้นขยายตัวและเป็นไข้ บางตัวเช่นเลียวโคเทรอีนจะเป็นตัวดึงเอาเม็ดเลือดขาวเข้ามาเก็บกินเชื้อโรค บางตัวเช่นอินเตอร์เฟียรอนมีคุณสมบัติช่วยต้านไวรัสและเซลล์มะเร็งด้วยกลไกที่ค่อนข้างสลับซับซ้อน ทั้งหมดนี้มีเป้าหมายสุดท้ายคือขจัดเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมให้หมดไปจากร่างกาย

     3. ระบบช่วยฆ่า (Compliment system)

      ระบบนี้ประกอบด้วยโมเลกุลวัตถุดิบ (pro-protein) ที่ผลิตออกมาจากตับและมีล่องลอยอยู่ในกระแสเลือดอยู่ก่อนแล้วเป็นจำนวนสามสิบกว่าชนิด ทันทีที่ถูกกระตุ้นโดยเชื้อโรค หรือโดยปฏิกิริยาระหว่างเชื้อโรคกับภูมิคุ้มกันของร่างกาย โมเลกุลวัตถุดิบตัวแรกจะถูกกระตุ้นให้กลายเป็นโปรตีนที่ออกฤทธิ์ได้เองและไปกระตุ้นโมเลกุลวัตถุดิบตัวที่สอง ตัวที่สองกระตุ้นตัวที่สามเป็นทอดๆไปอีกหลายทอด แล้วโมเลกุลที่ออกฤทธิ์ได้ทุกตัวจะมารุมเคลือบผิวเซลล์ของเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอม ด้านหนึ่งช่วยกันเจาะให้เซลล์แตก อีกด้านหนึ่งก็ทำตัวเป็นกาวเชื่อมผิวเซลล์เชื้อโรคเข้ากับเซลล์เม็ดเลือดขาวและโมเลกุลภูมิคุ้มกันของร่างกายเพื่อให้การจับทำลายเซลล์เชื้อโรคทำได้ง่ายขึ้น

     4. ปราการระดับเซลล์ (Cellular barrier)

 เมื่อเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมหลุดจากปราการด่านนอกคือผิวหนังเข้ามาได้ ร่างกายยังมีปราการด่านที่สองคือเซลล์เม็ดเลือดขาวซึ่งมีหลากหลายชนิด แต่ละตัวทำหน้าที่ค้นหาและจับกินเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมได้อย่างอิสระโดยไม่ต้องรอใครมาช่วยเหลือหรือสั่งการ ปกติเม็ดเลือดขาวจะลาดตระเวนไปทั่วร่างกาย แต่หากได้รับสัญญาณว่ามีการปล่อยสารก่อการอักเสบออกมาที่ไหน เม็ดเลือดขาวจำนวนมากก็จะเฮโลไปออกันที่นั่น

     ระบบของร่างกายมีเม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่งชื่อ “เซลล์นักฆ่าโดยธรรมชาติ” (natural killer cell หรือ NK) มันทำงานด้วยตัวเองตัวเดียวโดดๆแบบนักสู้ผู้รักชาติไม่ต้องรอรับคำสั่งจากใคร โดยวิธีเที่ยวลาดตระเวนมองหาว่าเซลล์ร่างกายเซลล์ไหนที่มีลักษณะไม่สมประกอบหรือถูกเชื้อโรคเจาะเข้าไปอยู่ข้างใน เมื่อพบเซลล์อย่างนั้นก็จับกินทำลายเซลล์นั้นเสีย

     ชั้นที่ 2: ระบบภูมิคุ้มกันแบบมุ่งทำลายเป้าที่เจาะจง (Adaptive immune system)

     ระบบภูมิคุ้มกันแบบเจาะจงหมายถึงระบบที่ทำงานโดยวิธีจดจำเอกลักษณ์ของเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมที่เรียกว่าแอนติเจน (antigen) ไว้ เมื่อใดที่แอนติเจนแบบนั้นเข้ามาสู่ร่างกายอีกก็จะอาศัยความจำเดิมมาสร้างภูมิคุ้มกันต่อต้านแอนติเจนนั้นได้อย่างเจาะจงทันที  กำเนิดของภูมิคุ้มกันแบบเจาะจงนี้มาจากเซลล์ต้นกำเนิดของเม็ดเลือดที่อยู่ในไขกระดูก ได้สร้างเม็ดเลือดขาวชื่อลิมโฟไซท์ขึ้นมา เม็ดเลือดขาวลิมโฟไซท์นี้แบ่งออกเป็นสองชนิด

     ชนิดที่ 1. คือชนิด ที.เซลล์ (T cell) ที่ทำงานโดยตัวมันเองไปทำลายเซลล์ใดๆที่มีเชื้อโรคหรือแอนติเจนอยู่ในตัวในลักษณะเจาะให้แตกดื้อๆ

     ชนิดที่ 2. คือชนิด บี.เซลล์ (B cell) ซึ่งทำงานโดยตัวมันสร้างโมเลกุลภูมิคุ้มกันหรือแอนตี้บอดี้ (antibody) เพื่อไปจับทำลายเชื้อโรคหรือแอนติเจนอีกต่อหนึ่ง

     เม็ดเลือดขาวชนิดทีเซลล์มีสองแบบ แบบแรกคือ เซลล์นักฆ่า (Killer T Cell) ซึ่งผิวของมันมีโมเลกุลชื่อ CD8 เป็นเหมือนเรด้าร์ช่วยให้ค้นหาแอนติเจนแปลกปลอม เซลล์นักฆ่าจะลาดตระเวนมองหาเซลล์ที่มีแอนติเจน เมื่อพบก็จะเจาะให้เซลล์นั้นระเบิดตายไปพร้อมกันทั้งตัวเซลล์ป่วยเองและเชื้อโรคที่อยู่ข้างใน

     เม็ดเลือดขาวทีเซลล์อีกชนิดหนึ่งคือ เซลล์สอดแนม (Helper T cell) ที่ผิวของมันจะมีเรด้าร์ช่วยค้นหาแอนติเจนชื่อ CD4 มันจะลาดตระเวนหาแอนติเจนเช่นกัน แต่เมื่อพบแล้วตัวมันไม่ได้เจาะให้เซลล์ระเบิดเอง แต่จะปล่อยโมเลกุลข่าวสาร (cytokine) บอกไปยังเพื่อนร่วมทีมอีกสามชนิด คือบอกเซลล์มาโครฟาจให้มาจับกินเซลล์ป่วย บอกเซลล์นักฆ่าให้มาเจาะระเบิดเซลล์ป่วย และบอกเม็ดเลือดขาวชนิดบี.เซลล์ให้ผลิตภูมิคุ้มกันหรือแอนตี้บอดี้มาทำลายเชื้อโรค

     วิธีต่อสู้เชื้อโรคของเม็ดเลือดขาวแบบที.เซลล์นี้ต้องอาศัยตัวเซลล์เม็ดเลือดขาวเองไปทำงานด้วยตัวเองนี้ บางครั้งเรียกว่าเป็นภูมิคุ้มกันผ่านตัวเซลล์ (cell mediated immunity)

    ส่วนเม็ดเลือดขาวชนิดบี.เซลล์นั้นทำงานหลังจากได้รับข่าวสารจากเซลล์สอดแนม มันจะแบ่งตัวให้เม็ดเลือดขาวแบบบี.เซลล์อีกจำนวนมากซึ่งจะช่วยกันผลิตแอนตี้บอดี้ไปทำลายเชื้อโรคหรือแอนติเจนชนิดที่เซลล์สอดแนมบอกหน้าตามา แอนตี้บอดี้นี้จะกระจายไปตามเลือดและน้ำเหลือง พบเห็นเชื้อโรคหน้าตาแบบนั้นก็จะเข้าไปจับแล้วดึงเอาระบบช่วยฆ่า (compliment) มารุมทำลาย หรือดึงเอาเม็ดเลือดขาวมาจับกิน

     วิธีสร้างภูมิคุ้มกันโดยเม็ดเลือดขาวแบบบี.เซลล์นี้บางครั้งเรียกว่าเป็นการสร้างภูมิคุ้มกันผ่านแอนตี้บอดี้ (humoral immunity)

     ทั้งที.เซลล์และบี.เซลล์นี้เมื่อได้รู้จักหน้าตาของเชื้อโรคแล้วเพียงครั้งเดียว  ส่วนหนึ่งจะเปลี่ยนตัวเองเป็นเซลล์ความจำ (memory cell) ที่จะเก็บความจำไว้ได้ตลอดชีวิตของเจ้าของ และจะแบ่งตัวหรือสร้างแอนตี้บอดี้แบบเจาะจงต่อเชื้อโรคนั้นได้อีกทันทีหากเชื้อโรคนั้นกลับมาสู่ร่างกายอีก

     ปฏิกริยาแพ้ 4 แบบ

     เมื่อระบบภูมิคุ้มกันทำงาน จะเกิดอาการบนร่างกายขึ้นได้ 4 แบบ ซึ่งเรียกว่าปฏิกริยาแพ้ (sensitiviity) ซึ่งแต่ละแบบมีรายละเอียดดังนี้

     ปฏิกิริยาแพ้แบบที่ 1. การแพ้แบบช็อก (Anaphylaxis)

     เกิดจากเมื่อเม็ดเลือดขาวชนิดเซลล์สอดแนม (T helper cell) ไปพบสิ่งแปลกปลอมหรือแอนติเจนเข้า แล้วจึงส่งข่าวให้เม็ดเลือดขาวชนิดบี.เซลล์ทราบ บี.เซลล์เมื่อได้ทราบข่าวก็ผลิตแอนตี้บอดีชนิดแพ้เฉียบพลัน (IgE) ออกมาสู่กระแสเลือด แอนตี้บอดี้ชนิด IgE นี้จะไปเกาะอยู่บนผิวของเซลล์ชนิดหนึ่งชื่อมาสท์เซลล์ (mast cell) เกาะไปพลางสอดส่ายหาผู้บุกรุกไปพลาง เหมือนคนขี่หลังช้างออกศึก เมื่อใดที่แอนตี้บอดี้นี้ได้พบกับแอนติเจนที่มันถูกสร้างมาให้เป็นคู่หักล้างกัน มันจะกระตุ้นหรือเขย่าช้างที่ตัวเองขี่ซึ่งก็คือมาสท์เซลล์ให้ปล่อยสารก่ออาการแพ้เฉียบพลันออกมาในกระแสเลือดหลายชนิด เช่น ฮิสตามีน, พรอสตาแกลนดิน, เลียวโคเทรอีน เป็นต้น สารเหล่านี้ทำให้เกิดผื่นผิวหนังแบบลมพิษ เห่อ คัน หลอดเลือดขยายตัวฮวบฮาบจนความดันตกถึงกับช็อกได้ เนื้อเยื่อต่างๆอาจจะบวมจนทางเดินลมหายใจตีบแคบและเสียชีวิตฉุกเฉินจากทางเดินลมหายใจถูกอุดกั้นได้ ปฏิกิริยาเช่นนี้เรียกว่าการแพ้แบบช็อก (anaphylaxis) ซึ่งเกิดขึ้นได้ในเวลาไม่กี่นาทีหลังจากได้รับแอนติเจน ตัวอย่างการแพ้แบบนี้ก็เช่นการแพ้ยาเพ็นนิซิลลิน การแพ้อาหารแบบเฉียบพลัน เป็นต้น

     ปฏิกิริยาแพ้แบบที่ 2. แพ้แบบทำลายเซลล์ (cytotoxic hypersensitivity)

     เกิดเมื่อเม็ดเลือดขาวชนิดเซลล์สอดแนมไปพบแอนติเจนอยู่บนผิวเซลล์ของร่างกาย แอนติเจนนั้นอาจจะเกิดจากเซลล์ถูกเจาะโดยเชื้อโรค หรือเกิดจากเซลล์นั้นถูกสร้างมาแบบผิดปกติก็ตาม เซลล์ผู้ช่วยเมื่อพบเข้าก็จะส่งข่าวสารรายงานให้เม็ดเลือดขาวชนิดบี.เซลล์สร้างแอนตี้บอดี้ชนิด IgG บ้าง ชนิด IgM บ้าง แอนตี้บอดี้เหล่านั้นจะมาจับกับแอนติเจนที่ผนังเซลล์แล้วกระตุ้นระบบช่วยฆ่า (compliment system) ให้มารุมทำลายผนังเซลล์ให้เซลล์แตกสลายหรือดึงเอาเซลล์นักฆ่าหรือเซลล์มาโครฟาจมาเก็บกินเซลล์นั้น ปฏิกิริยานี้กินเวลาหลายชั่วโมงถึงหลายวัน ตัวอย่างของการแพ้แบบนี้เช่นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองชนิดต่างๆ เป็นต้น

     ปฏิกิริยาแพ้แบบที่ 3. แพ้แบบหลอดเลือดอักเสบ (Immune complex disease)

     เกิดเมื่อแอนติเจนที่เข้ามาสู่ร่างกายมีเป็นจำนวนมากมายเหลือเฟือ จนจับกับแอนตี้บอดี้เป็นกลุ่มเป็นก้อนกระจายอยู่ตามหลอดเลือดส่วนปลายตามอวัยวะต่างๆทั่วไปและชักนำให้เกิดปฏิกริยาการอักเสบขึ้นที่อวัยวะนั้นๆ เช่นภาวะเนื้อไตอักเสบหลังการติดเชื้อสะเตร็พ หรือจากการเป็นโรคโรคพุ่มพวง (SLE) ภาวะข้ออักเสบจากการแพ้แบบไข้น้ำเหลือง (serum sickness)  ภาวะหลอดเลือดผิวหนังอักเสบและเนื้อผิวหนังตายในการแพ้ยาแบบสตีเว่นจอห์นสันซินโดรม เป็นต้น

     ปฏิกิริยาแพ้แบบที่ 4. แพ้ผ่านเซลแบบช้าๆ (Cell mediated immune response)

     เกิดเมื่อเม็ดเลือดขาวชนิดเซลล์สอดแนมมาพบแอนติเจนบนผิวเซลล์ใดเซลล์หนึ่งเข้าแล้วส่งข่าวสารเรียกเอาเซลล์มาโครฟาจมาเก็บกินเซลล์ที่มีแอนติเจนนั้น หรือเรียกเซลล์นักฆ่ามาเจาะทำลายเซลล์นั้น โดยที่ไม่ต้องอาศัยการผลิตแอนตี้บอดี้เลย ตัวอย่างเช่นกรณีร่างกายพยายามจับขังหรือทำลายเชื้อวัณโรค หรือปฏิกิริยาบวมเห่อตรงที่ฉีดวัคซีนบีซีจี.

     วัคซีนกับการสร้างภูมิคุ้มกัน

      วัคซีนก็คือโมเลกุลอะไรก็ตามที่มีหน้าตาของเชื้อโรคหรือแอนติเจนนั่นเอง ซึ่งอาจทำจากเชื้อโรคจริงๆหรือสำเนาชิ้นส่วนบางชิ้นของเชื้อโรคมา เมื่อใส่เข้าไปในร่างกายแล้วจะถูกรับรู้โดยระบบที.เซลล์และระบบบี.เซลล์ ทำให้ทั้งสองระบบสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาและสร้างเซลล์ความจำถาวรเก็บไว้ ไปภายหน้าเมื่อมีเชื้อโรคจริงซึ่งหน้าตาเหมือนวัคซีนเข้ามา ร่างกายก็จะมีความพร้อมในการสร้างภูมิคุ้มกันต่อต้านเชื้อโรคนั้นได้อย่างรวดเร็วทันท่วงที

     ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Immunodeficiency)

      ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหมายถึงการที่บางส่วนหรือทุกๆส่วนของระบบภูมิคุ้มกันเกิดการเสื่อมถอย ด้อยประสิทธิภาพ และลดจำนวนลง ซึ่งพบได้เสมอเมื่อมีอายุมากขึ้น (เริ่มด้อยลงเมื่ออายุ 50 ปีขึ้นไป) เมื่อขาดอาหาร (โดยเฉพาะโปรตีนและวิตามินดี.) เมื่อเป็นโรคบางโรคเช่นโรคอ้วน โรคเบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง  โรคมะเร็งบางชนิด และโรคเอดส์

     การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซท์ ซึ่งอาจนับแยกชนิดโดยเรียกชื่อตามโมเลกุลเรด้าร์ช่วยค้นหาเป้าที่บนผิวของเซลล์ ( เช่น CD4 กรณีเป็นเม็ดเลือดขาวชนิดเซลล์สอดแนม) เป็นวิธีประเมินภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ง่ายและเชื่อถือได้มากที่สุด และนิยมใช้ในการติดตามดูภูมิคุ้มกันของผู้ติดเชื้อเอ็ชไอวี.หรือผู้ป่วยเอดส์ ยิ่งตรวจพบว่ามีปริมาณ CD4 มาก ก็ยิ่งแสดงว่าภูมิต้านทานโรคของร่างกายยังแข็งแรง

     ระบบภูมิคุ้มกันกับการทำลายมะเร็ง

      มะเร็งเริ่มต้นด้วยการกลายพันธ์อย่างกะทันหัน (mutation) ของเซลล์ร่างกายธรรมดากลายไปเป็นเซลล์ผิดปกติเพียงหนึ่งเซลล์ก่อน แต่เซลล์นั้นสามารถแบ่งตัวสืบพันธ์ต่อไปได้ เซลล์มะเร็งมีโมเลกุลบอกหน้าตาของมันอยู่บนผิวเซลล์ซึ่งทำหน้าที่เป็นแอนติเจนเช่นเดียวกันเซลล์ที่ป่วยจากเชื้อโรค ทำให้เม็ดเลือดขาวทีเซลล์ชนิดนักฆ่า (Killer T cell) ก็ดี เซลล์สอดแนม (Helper T cell) ก็ดี เซลล์นักฆ่าโดยธรรมชาติ (NK) ก็ดี สามารถทำลายเซลล์มะเร็งได้ บางครั้งร่างกายก็สร้างแอนตี้บอดี้มาทำลายเซลล์มะเร็งด้วย ซึ่งในกระบวนการนี้จะดึงให้ระบบช่วยฆ่า (compliment) มามีส่วนร่วมทำลายเซลล์มะเร็งอีกทางหนึ่ง ระบบภูมิคุ้มกันจึงเป็นปราการที่แข็งแรงที่สุดในการป้องกันการก่อตัวของมะเร็งขึ้นในร่างกาย และทำลายมะเร็งที่เพิ่งก่อตัวขึ้นใหม่ๆขณะยังพอทำลายไหว แต่เมื่อใดที่เซลล์มะเร็งหลุดลอดการทำลายของระบบภูมิคุ้มกันไปก่อตัวเป็นกลุ่มก้อนขนาดใหญ่จนเกินขีดความสามารถที่ระบบภูมิคุ้มกันจะทำลายได้ทัน เมื่อนั้นก็ป่วยเป็นโรคมะเร็งเต็มรูปแบบ แม้เมื่อป่วยเป็นมะเร็งเต็มรูปแบบแล้ว หากระบบภูมิคุ้มกันเกิดคึกคักเข้มแข็งขึ้นมาเมื่อใด ก็สามารถกำจัดกลุ่มก้อนเซลมะเร็งได้เมื่อนั้น เพราะระบบภูมิคุ้มกันออกแบบมาให้กำจัดสิ่งแปลกปลอมทุกอย่างได้ถ้าหากมีเงื่อนไขเอื้อให้ระบบทำงานได้ดี

     ปัจจัยที่มีผลต่อภูมิคุ้มกันของร่างกาย

      วิชาแพทย์ถือว่าระบบภูมิคุ้มกันเป็นระบบย่อยที่เป็นส่วนหนึ่งของระบบเลือดเพราะเซลเม็ดเลือดขาวผลิตจากระบบเลือด แต่ระบบภูมิคุ้มกันทำงานด้วยตนเองอย่างอิสระ โดยได้รับอิทธิพลจากระบบอื่นของร่างกายหลายระบบ  กล่าวคือ

     (1) สมอง ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานมากขึ้นหรือน้อยลงได้โดยสมองส่งโมเลกุลข่าวสาร (cytokines) ซึ่งเป็นข่าวสารที่ส่งถึงเม็ดเลือดขาวได้โดยตรงผ่านไปทางกระแสเลือดโดยไม่ต้องอาศัยเส้นประสาทใดๆ เหมือนเราเขียนข่าวสารในรูปอีเมลปล่อยเข้าอินเตอร์เน็ท โมเลกุลที่ผลิตออกมานี้มีสองชนิด ยามใดที่จิตใจร่าเริงแจ่มใสก็จะผลิตไซโตไคน์ชนิดที่สั่งให้เซลล์เม็ดเลือดขาวทำงานมากขึ้น แต่ยามใดที่จิตใจหดหู่ซึมเศร้าก็จะผลิตไซโตไคน์ชนิดที่สั่งให้เม็ดเลือดขาวทำงานน้อยลง การออกกำลังกายเพิ่มภูมิคุ้มกันผ่านการผลิตสารเอ็นดอร์ฟินให้จิตใจร่าเริง

     (2) ฮอร์โมนกลูโคคอร์ติคอย (สะเตียรอยด์) ซึ่งผลิตจากต่อมหมวกไตในภาวะเครียด มีฤทธิ์กดหรือระงับการทำงานเซลล์เม็ดเลือดขาวและระบบภูมิคุ้มกันโดยรวมโดยตรง ฮอร์โมนนี้ออกมาในภาวะเครียด ทำให้ผู้ที่อยู่ในภาวะเครียดเป็นโรคติดเชื้อและเป็นมะเร็งง่าย

     (3) ฮอร์โมนเพศ ก็มีผลต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน เอสโตรเจนซึ่งเป็นฮอร์โมนเพศหญิงมีฤทธิ์กระตุ้นภูมิคุ้มกันให้ทำงานมากขึ้น

     (4) ฮอร์โมนไทรอยด์ ทำให้การสร้างเม็ดเลือดขาวและการเผาผลาญพลังงานของเซลล์เม็ดเลือดขาวเป็นไปได้อย่างต่อเนื่อง ถ้าขาดฮอร์โมนนี้ก็จะมีผลให้ระบบภูมิคุ้มกันลดการทำงานลง

     (5) วิตามินดี. เม็ดเลือดขาวชนิดที.เซลล์จะทำงานได้ต้องอาศัยวิตามิน ดี. ซึ่งมักจะมีระดับต่ำกว่าปกติในผู้สูงอายุ การขาดวิตามิน ดี. จึงทำให้ภูมิคุ้มกันโรคลดลง งานวิจัยที่ผมทำด้วยตัวเองที่รพ.พญาไท 2 กับผู้ใหญ่คนไทยที่มีสุขภาพดี 211 คนพบว่าคนไทยวัยผู้ใหญ่ประมาณหนึ่งในสามขาดวิตามินดี. ในผู้ที่มีการติดเชื้อซ้ำซากจึงควรเจาะเลือดตรวจดูระดับวิตามินดี. หากพบว่าขาดก็ควรทานวิตามินดี.ทดแทนหรือออกรับแสงแดดให้มากขึ้น ภูมิคุ้มกันโรคจึงจะกลับมาเป็นปกติ

     (6) สารช่วยปฏิกริยาการอักเสบ หรือที่เรียกรวมๆว่าสารต้านอนุมูลอิสระ (anti-oxidant) บ้างได้มาจากอาหาร บ้างร่างกายสังเคราะห์ขึ้นเอง มีจำนวนมากเสียจนความรู้แพทย์ไม่อาจทราบได้หมด ส่วนที่ได้มาจากอาหารนั้นบางครั้งเป็นธาตุเล็กธาตุน้อย (trace element) ส่วนใหญ่ได้จากอาหารพืชที่หลากหลาย ซึ่งร่างกายจำเป็นต้องใช้เพียงเล็กน้อย แต่เมื่อขาดก็จะทำให้ระบบภูมิคุ้มกันเสียการทำงานไป การกินอาหารพืชที่หลากหลายตามสี ตามรสชาติ ตามฤดูกาล จึงเป็นวิธีช่วยให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานดีขึ้น

     (7) การนอนหลับ งานวิจัยพบว่าการผลิตโมเลกุลข่าวสารเกี่ยวกับการอักเสบชนิดสั่งให้เม็ดเลือดขาวทำงานมากขึ้นจะผลิตได้ดีช่วงนอนหลับ ดังนั้นการอดนอนจึงทำให้ภูมิคุ้มกันโรคลดลง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

15 สิงหาคม 2562

จะเต็มร้อยกับชีวิต ก็กลัวเปลืองตัว

     ก่อนตอบคำถามวันนี้ หมอสันต์ขอภูมิใจนำเสนอโปรเจ็คใหม่ที่เพิ่งทำเสร็จไปหมาดๆ ชื่อ "โปรเจ็คแมวดิ้น" เรื่องมีอยู่ว่าก่อนหน้านี้ผมกับหมอสมวงศ์มีดำริว่าบ้านที่อยู่ทุกวันนี้มันใหญ่เกินไป ถ้าสองตายายแก่ได้ที่แล้วลูกชายโทนคงไม่มีปัญญาดูแลบ้าน จึงคิดกันว่าจะไปหาซื้อคอนโดใกล้รถไฟฟ้าให้เขาสักห้อง เผื่อว่าวันข้างหน้าดูแลบ้านใหญ่ไม่ไหวสองตายายจะได้ย้ายไปอยู่มวกเหล็กอย่างสบายใจ ตระเวณดูคอนโดไปที่สองที่แล้วก็ทำใจไม่ได้ เพราะชีวิตบนคอนโดมันเป็นชีวิตที่ไม่ติดดิน ไม่มีต้นไม้ ไม่ถูกสะเป๊คคนแก่ที่มีกำพืดมาจากบ้านนอกอย่างผม จึงเปลี่ยนใจพักไว้ก่อน อยู่มาวันหนึ่งเห็นโครงการทาวน์เฮ้าส์ใกล้ที่เขาจะทำสถานีรถไฟฟ้าเมืองทองธานีจึงแวะไปดู ก็พบว่าทาวน์เฮ้าส์สมัยนี้แม้จะสร้างดีขึ้นราคาแพงขึ้นแต่ก็มีเอกลักษณ์ว่าอยู่ติดดินแต่ก็ไม่มีดินให้เหยียบ ดูไปดูมาเผอิญมีอยู่หลังหนึ่งอยู่ชายขอบหมู่บ้านมีที่ดินชายธงติดอยู่หลังบ้านประมาณเท่าแมวดิ้น คือ 15 ตรว.และไกลถนนหน่อยทำให้เงียบดี ผมจึงบอกหมอสมวงศ์ว่าหลังนี้โอเค.พอมีที่สีเขียวให้ปลูกหญ้า เอาเลยนะ หมอสมวงศ์ท้วงว่าลูกเขาไม่มีเวลามาตัดหญ้าหรอก ผมบอกว่าก็หญ้าพลาสติกไง และรับปากเป็นมั่นเหมาะว่าผมจะจัดการเรื่องทำสวนหลังบ้านให้โดยจะเป็นสวนแบบ low maintenance คือสวนหมอสันต์รุ่นนี้รับประกันว่าไม่ต้องตัดหญ้ารดน้ำพรวนดินใดๆทั้งสิ้น

     ซื้อบ้านใหม่แล้วขณะที่ลูกชายยุ่งอยู่กับเรื่องภายในบ้าน ผมรับจ๊อบภายนอกคือทำสวนหลังบ้านให้ โปรเจ็คแมวดิ้นจึงเกิดขึ้น หญ้ามาเลเซียที่โครงการบ้านจัดสรรปูให้แต่แรกเริ่มเดิมทีซึ่งบัดนี้หลังจากผ่านแล้งจนแห้งกรอบแล้วผ่านฝนจนเปื่อยได้กลายเป็นหญ้าหมักไปแล้วเรียบร้อย ต้องเอาจอบควักออกด้วยความยากลำบาก แล้วไปจ้างคนขายต้นไม้เอาต้นไม้สกุลปาลม์มาลง เพราะต้นปาลม์ใบมันหล่นในบ้านเราจะได้ไม่ทะเลาะกับเพื่อนบ้าน ค่าต้นไม้เจ็ดต้นหมดไปสี่พันกว่า แล้วเอาหินเกล็ดมาลงทับหน้าพื้นทราย ตอนแรกผมตั้งใจว่าจะซื้อเครื่องตบดิน เล็งไว้ที่ลาซาดาเครื่องละหมื่นกว่าบาท แต่ก็คิดไปไม่ตลอดเพราะจบโครงการแมวดิ้นแล้วไม่รู้จะเอาเครื่องตบดินไปเก็บไว้ที่ไหน ในที่สุด..เอาจอบตบเอาก็แล้วกัน
สวนรุ่นนี้ไม่ต้องรดน้ำ ไม่ต้องพรวนดิน ไม่ต้องตัดหญ้า

     ลงต้นไม้แล้วผมก็ขับไปตลาดจตุจักรเพื่อซื้อระบบน้ำหยดมาติดตั้ง ซื้อเครื่องตั้งเวลาอัตโนมัติมาด้วยแต่ตั้งเครื่องไม่สำเร็จเพราะเป็นเครื่องรุ่นใหม่ต้องตั้งผ่านบลูทูธของมือถือผมยังทำไม่เป็น เหอะ..หยดแบบ "แมนน่วม" ตามวิธีของนายดำน้ำหยดก็แล้วกัน ฝังท่อน้ำหยดลงใต้พื้นดินเรียบร้อย จะทดสอบน้ำ ลองเปิดวาลว์ดู เอ๊ะทำไมเครื่องสูบน้ำจึงตีตลอดเวลาพิกล พิเคราะห์เอาจากลูกศรสลักนูนต่ำที่ข้างๆวาวล์น้ำจึงเห็นว่าช่างก่อสร้างหมู่บ้านจัดสรรได้ต่อลิ้นบังคับน้ำทางเดียว (check valve) ไว้แบบกลับหลังหันเสียแล้ว พอเปิดวาลว์ปุ๊บเครื่องจึงปั๊มน้ำจากถังเก็บของบ้านไปบริจาคให้การประปานครหลวงเสียฉิบ อามิตตาภะ..พุทธะ ต้องเสียเวลาแก้ไขกลับทิศให้เช็ควาลว์โดยต้องทำในพื้นที่แคบๆอยู่เป็นชั่วโมง ชีวิตถึงเดินหน้าต่อไปได้

     โอเค. น้ำหยดได้ผลดีแล้ว พร้อมที่จะปูหญ้าเทียมแล้ว ฤกษ์ดีวันพฤหัสเพราะเพิ่งเสร็จจากแค้มป์ RDBY เดี๋ยวนี้แก่ตัวแล้วไม่เคยว่างเสาร์อาทิตย์เพราะมีแค้มป์ตลอด แต่ลูกชายบอกว่าพฤหัสมาช่วยได้แค่ช่วงเช้าเพราะเขาต้องทำงาน เออน่า ทำครึ่งวันคงเสร็จ ตื่นเช้าผมรีบไปขนหินเกล็ดและซื้อหญ้าเทียมยกม้วนมาจากโฮมโปร ม้วนครึ่ง ปูกันสองคนเหงื่อตกกีบยังได้ไม่ถึงครึ่งสนาม ลูกชายก็ต้องรีบไปทำงานเสียแล้ว ทิ้งให้ตาแก่ปูต่อคนเดียว ไหล่ข้างหนึ่งก็ยังไม่หายติด แถมมืออีกข้างหนึ่งดันเผลอไปเกี่ยวปลายแหลมของเหล็กแมกซ์ที่เขายิงยึดหญ้าเทียมกับแกนสำหรับม้วนหญ้า ได้เลือดอีก สรุปว่าพิการทั้งซ้ายและขวา แต่ก็ลุยจนเสร็จก่อนมืด เหนื่อย..จนแทบขาดใจ แต่พอเห็นสนามก็หายเหนื่อย
199 พร้อมกลไกยึดและปรับมุม

     แหม บรรยากาศดีๆเขียวๆอย่างนี้น่าจะมีร่มสีแดงส้มแบบร้านปิซซ่าแถวอิตาลี่สักคันนะ คิดได้ดังนั้นจึงขับไปซื้อร่มที่ร้านอิเกีย เขาโฆษณาว่าขายถูกอันละ 399 บาท แต่พอไปถึงร้านปรากฎว่าเขาลดราคาในเทศกาลอะไรไม่รู้ เหลือ 199 บาท ราคานี้รวมทั้งกลไกหมุนยึดและปรับองศาแกนร่มด้วย ด้วยความตกใจผมจึงซื้อมาสองอันเลย อีกอย่างเป็นเพราะติดนิสัยเคยรับราชการ งบประมาณตั้งไว้แล้วเท่าไหร่ก็ต้องพยายามใช้ให้หมด มันคุ้มค่าจริงๆนะครับ ไม่เชื่อท่านดูรูปสิ หิ หิ ..จ๊าบมั้ย?

     โอเค.คุยไร้สาระจนพอใจแล้ว มาตอบคำถามวันนี้ดีกว่า เอาเรื่องง่ายๆสั้นละกัน

.................................................

คุณหมอสันต์คะ
อายุ 61 ปี เกษียณ โสด แต่ก็วุ่นวายจนกลายเป็นว่าเดี๋ยวนี้ไม่อยากไปเปลืองตัวกับอะไร แต่ก็รู้สึกว่าชีวิตยังเหลืออีกมาก เพราะเผอิญเป็นคนสุขภาพดี จะใช้ชีวิตแบบปลีกวิเวกไม่ยุ่งเกี่ยวกับใครไม่ทำอะไรเลยจริงๆก็ทำได้เพราะเคยทำมาบ้างแล้วแม้ว่าจะยังไม่พบคำตอบอะไรชัดเจน ที่ยังลังเลที่จะทำแบบนั้นต่อเพราะไม่แน่ใจว่าจะเป็นวิธีใช้ชีวิตที่ถูกต้องหรือเปล่า คือมีความรู้สึกว่าชีวิตเกิดมาแล้วมันควรจะเต็มร้อย ไม่ใช่กั๊กๆอย่างนี้

.............................................

ตอบครับ 

     คำว่า "เปลืองตัว" ผมขออนุญาตแปลเป็นภาษาอังกฤษว่า entanglement คือเข้าไปพัวพันแล้วยุ่งขิงเป็นทุกข์ ผมเห็นด้วยว่าไม่ใช่วิธีใช้ชีวิตที่ดี และนี่เป็นที่มาของการที่คนจำนวนหนึ่งหนีการใช้ชีวิต ปลีกตัวออกไปจากสังคมแบบว่าไม่เอาอะไรไม่ทำอะไรอีกแล้ว แต่ว่าคนเราเกิดมาเพื่อใช้ชีวิตนะ การใช้ชีวิตมันก็คือการที่เราควรจะยุ่งเกี่ยวอย่างเต็มร้อยหรือมี involvement กับทุกสิ่งทุกอย่างที่ผ่านเข้ามาในชีวิต เอ้อ..อ แล้วจะทำอย่างไรดีละ เข้าไปพัวพันก็เปลืองตัว จะปลีกวิเวกไม่ยุ่งเกี่ยวด้วยก็ว่าไม่เต็มร้อยกับชีวิตแล้วจะเกิดมาให้เสียชาติเกิดทำไม สรุปว่าจะให้เอาไงกันดีคะหลวงพี่ หุ..หุ

     ประเด็นคือชีวิตเต็มร้อยหรือมี involvement กับทุกอย่างในชีวิต แต่ไม่ต้องยุ่งขิงเป็นทุกข์แบบ entanglement นี้จะทำได้ไหม ตอบว่าทำได้ ถ้าคุณไม่ไปสำคัญมั่นหมาย (identify) เอาสิ่งที่ไม่ใช่คุณ (คือร่างกายนี้และความคิดนี้) ว่าเป็นคุณ (ซึ่งคือความรู้ตัว)

     คุณในฐานะที่เป็นความรู้ตัวซึ่งเป็นแค่ธาตุรู้หรือความสามารถรับรู้โดยไม่มีได้หรือมีเสียอะไรด้วยกับใครทั้งสิ้นจะเข้าไปเต็มร้อยกับใครหรือกับอะไรก็ได้ทั้งนั้นโดยที่จะไม่ยุ่งขิงเปลืองตัว เพราะไม่มี "ตัว" ให้เปลือง และนี่เป็นการใช้ชีวิตที่ไม่เสียชาติเกิดและที่คุณจะได้ใช้ศักยภาพของการเกิดมาเป็นคนเต็มศักยภาพ ไม่ต้องปลีกหนีหรือหลีกลี้ไปไหน

     ดังนั้นหัวใจมันจึงอยู่ที่ทำอย่างไรคุณจึงจะข้ามพ้นกับดักของสำนึกว่าเป็นบุคคลไปสู่การเป็นธาตุรู้อันไม่มีขอบเขตได้ หัวใจมันอยู่ตรงนี้ และมันก็มีวิธีทำด้วยนะ ไม่ใช่ไม่มี วิธีทำก็คือคุณต้องฝึกวางความคิดของคุณลงไปให้หมดก่อน ด้วยการถอยความสนใจออกมาจากความคิด เพราะความคิดทั้งหลายสืบกำพืดไปเถอะ ล้วนแต่ชงขึ้นมาโดยสำนึกว่าเป็นบุคคลของคุณทั้งสิ้น ในการจะวางความคิดนี้ ใหม่ๆก็เอาความสนใจมาอยู่กับร่างกายก่อน ขั้นต่อไปก็ถอยจากร่างกายมาอยู่กับความรู้ตัว ซึ่งเป็นที่ที่คุณตื่นและสามารถรับรู้โดยที่ไม่มีความคิด ที่ตรงนั้นแหละคุณจะสงบเย็นและจะเห็นเองว่าศักยภาพของการเกิดมาเป็นคนนี้หากไม่ไปติดกับดักของการหลงสำนึกว่าเป็นบุคคลแล้ว ชีวิตมันมีศักยภาพที่จะรู้เห็นและทำอะไรได้อีกมากมายแบบอะเมซซิ่ง เปรียบเหมือนลมที่อยู่ในฟองสบู่ที่ล่องลอยไปในอากาศ ตอนแรกมันก็คิดว่าโลกของมันก็มีอยู่แต่ในขอบเขตของฟองสบู่นี้เท่านั้น และคิดว่าฟองสบู่นี้คือบ้านของมัน มันก็จึงกลัวฟองสบู่จะแตก แต่ครั้นพอฟองสบู่แตกออกจริงๆ มันกลับพบว่ามันเป็นส่วนหนึ่งของอากาศอันกว้างใหญ่ไม่มีที่สิ้นสุด แล้วก็พูดกับตัวเองว่า โธ่..หลงโง่เสียตั้งนานว่าชีวิตนี้มีอยู่แต่ที่อยู่ในฟองสบู่เท่านั้น

     ผมเชียร์ให้คุณเต็มร้อยกับทุกสิ่งทุกอย่างในชีวิต แต่ต้องเลิกสำคัญผิดว่าสิ่งที่ไม่ใช่คุณเป็นคุณให้ได้เสียก่อน คราวนี้คุณเต็มร้อยกับทุกอย่างได้โดยจะคุณไม่เสียชาติเกิดแน่นอนและจะไม่ทุกข์ด้วย ผมรับประกัน ย้ำว่าเชียร์ให้คุณเต็มร้อยนะ ไม่ได้เชียร์ให้คุณเป็นคนดี เพราะถ้าคุณยังติดกับดักชั่วดีถี่ห่างคุณก็ยังเต็มร้อยกับชีวิตไม่ได้ เพราะความดีโผล่ขึ้นมาเมื่อคุณเริ่มเรียกของอีกอย่างว่าความชั่ว นั่นหมายความว่าคุณยังคิดว่าความคิดหรือคอนเซ็พท์ต่างๆนั้นเป็นของจริงหรือเป็นคุณอยู่ คือคุณยังติดในความหลอน ตราบใดที่ยังติดอยู่กับความหลอน ตราบนั้นคุณก็จะยังมี "ตัว" ให้เปลือง

 นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

12 สิงหาคม 2562

โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองชนิดไม่จำเพาะเจาะจง (UCTD)


เรียน อาจารย์สันต์
ดิฉันอยากเรียนถามแนวทางการรักษาโรคโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองชนิดไม่จำเพาะเจาะจง (UCTD - undifferentiated connective tissue disease) รักษากับอาจารย์ ... รพ. .... ผลแล็บล่าสุด เนื่องจากผลแลบล่าสุด จากอ. กิตติ โตเต็มโชคชัยการ รพ.พญาไท 2 ดังไฟล์ที่แนบ จึงขอเรียนรบกวนถาม
1. เนื่องจากดิฉันมีอาการข้อเข่าเสื่อมข้างขวาอักเสบร่วมด้วยประมาณ 4 เดือน ซึ่งกระทบกิจวัตรประจำวัน และได้รับยาล่าสุดตามไฟล์แนบ อยากเรียนถามว่า เราต้องกินยานานแค่ไหนถึงจะดีขึ้น และสามารถลดขนาดยาลง จนในที่สุดสามารถดูแลตัวเองด้วยวิธีเข้าแคมป์ที่คุณหมอจัด ซึ่งในที่สุดไม่ต้องทานยาและควบคุมอาการโดยใช้อาหารและธรรมชาติบำบัดตามแนวทางคุณหมอ
2.คุณหมอมีความคิดเห็นอื่นแนะนำนอกเหนือจากการรักษาปัจจุบันเพื่อลดอาการอักเสบและสามารถกลับมาใช้ชีวิตปกติในเร็ววันอย่างไรคะ (คือไม่อยากทานยากดภูมิ และสเตอรอยด์ค่ะ)
ขอบพระคุณอย่างสูง
Sent from my iPad

...............................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถาม ขออธิบายให้ท่านผู้อ่านคนอื่นๆได้ร่วมเรียนรู้เรื่องโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue) พอเป็นแบ๊คกราวด์สักหน่อยก่อนนะ และขอออกตัวก่อนว่าเรื่องนี้มันเป็นยาขมสำหรับนักเรียนแพทย์ คืออ่านโรคพวกนี้แล้วมักหลับในเพราะมันน่าเบื่อ ดังนั้นท่านผู้อ่านที่ไม่ชอบอะไรที่น่าเบื่อให้ผ่านเรื่องนี้ไปโดยไม่ต้องอ่านก็ได้

     ประเด็นที่ 1. การวินิจฉัยโรค UCTD

     ก่อนอื่นต้องรู้จักคำว่า "เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน" ก่อน คำนี้หมายถึงเนื้อเยื่อที่ไม่ได้ทำหน้าที่เป็นอวัยวะที่มีภาระกิจเฉพาะอย่างอวัยวะอื่นเขา แต่ทำหน้าที่ยึดโยง ค้ำยัน เชื่อมต่อ หรือกั้นแบ่ง อวัยวะหรือเนื้อเยื่ออื่นๆ ตัวมันเองมีเอกลักษณ์ว่ามีเซลน้อยกะหร็อมกะแหรมจุ่มหรือแช่อยู่ในตม (matrix) ที่ทำขึ้นจากคอลลาเจนและไฟเบอร์กระดูกอ่อน ไขมัน และเอ็นยืด เป็นต้น

    โรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue disease) เป็นโรคในกลุ่มโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (autoimmune disease) ประกอบด้วยโรคย่อยๆที่วงการแพทย์นับว่าเป็นโรคแน่นอนดิบดีแล้ว เท่าที่ผมนึกออกน่าจะมีประมาณ 7 โรค ดังนี้

1. โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis -RA)
2. โรคพุ่มพวง (Systemic lupus erythematosus - SLE)
3. โรคหนังแข็งทัวตัว (Systemic sclerosis -SSc)
4. โรคกล้ามเนื้ออักเสบหลายมัด (Polymyositis -PM)
5. โรคกล้ามเนื้อและผิวหนังอับเสบ (Dermatomyositis -DM)
6. โรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันชนิดผสมกัน (Mixed connective-tissue disease -MCTD)
7. กลุ่มอาการโจเกรน (Sjögren syndrome -SS)

     แต่ว่ามีคนไข้จำนวนหนึ่งที่ป่วยโดยที่มีอาการและผลแล็บบอกได้ว่าเป็นโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแต่บอกไม่ได้ว่าเป็นโรคใดโรคหนึ่งแน่ๆในเจ็ดโรคข้างต้น เพราะจะวัดตามเกณฑ์ของโรคนั้นก็ไม่ครบเกณฑ์ จะวัดด้วยเกณฑ์ของโรคนี้ก็ไม่ครบเกณฑ์ แพทย์จึงเหมาเข่งเรียกว่า โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองชนิดไม่จำเพาะเจาะจง (Undifferentiated connective tissue disease -UCTD) ว่า หมอบางคนก็ไม่ได้ใช้ชื่อนี้นะ ไปใช้ชื่ออื่นเช่นโรคลูปัสไม่เต็มขั้น (incomplete lupus) โรคลูปัสแฝง (latent lupus), กลุ่มอาการคาบเกี่ยว (overlap syndrome) เป็นต้น ในวันนี้เพื่อความง่ายผมขอใช้ชื่อเดียวว่า UCTD ก็แล้วกันนะ ซึ่งนิยามว่าคือผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงของโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแน่นอน (อย่างน้อยต้องตรวจ ANA ได้ผลบวก)เป็นเวลานานกว่าสามปี แต่มีอาการและผลแล็บอื่นๆไม่ครบเกณฑ์วินิจฉัยโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันโรคใดโรคหนึ่งในเจ็ดโรคข้างต้น

     ประเด็นที่ 2. สาเหตุของโรค

     โรค UCTD เกิดจากอะไรวงการแพทย์ยังไม่รู้ รู้แต่ว่ามีภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (autoantibody) เกิดขึ้นในตัว ด้านหนึ่งเกี่ยวกับพันธุกรรม อีกด้านหนึ่งเกี่ยวกับปัจจัยสิ่งแวดล้อม และมักพบร่วมกับการขาดวิตามินดี. จนหมอจำนวนหนึ่งเดาเอาว่าการขาดวิตามินดี.ทำให้เป็นโรคนี้

     ประเด็นที่ 3. อาการของโรค

     อาการของโรค UCTD ก็จับฉ่ายหลากหลาย ส่วนใหญ่มาด้วยอาการมือเย็นซีดเขียวหรือชาเวลาอากาศเย็น (Raynaud phenomenon) ปวดข้อแบบทั่วๆไป ข้ออักเสบ แพ้แสง ผื่นเมื่อโดนแสง ผมร่วง แผลในปาก ไข้ ตาแห้ง ปากแห้ง อาจมีอาการทางประสาทรวมถึงชักหรือเป็นบ้าโน่นเลย

     ประเด็นที่ 4. มาตรฐานการรักษา

     การรักษาโรคนี้ที่ถือเป็นมาตรฐานก็คือการอัดยาลูกเดียว เริ่มตั้งแต่ยาแก้ปวดแก้อักเสบข้อ (NSAID) แล้วก็ไปยารักษามาลาเรีย (เช่น hydroxychloroquine) แล้วก็ไปยากลุ่มสะเตียรอยด์ นี่ถือว่ายาหลัก ในรายที่ดื้อด้านหรือมีการลามไปถึงอวัยวะสำคัญก็อาจจะต้องใช้ยากดภูมิคุ้มกันที่แรงขึ้นอื่นเช่น methotrexate และ cyclosporine เป็นต้น ซึ่งในกรณีของคุณนี้ คุณได้ครบที่กล่าวมาหมดแล้วไม่มีตกหล่นเลย

     ประเด็นที่ 5. อนาคตของคนเป็นโรค UCTD 

     ถามว่าจะต้องกินยานานแค่ไหนถึงจะดีขึ้น การดูแลตัวเองจะทำให้ลดขนาดยาลงจนเลิกยาได้ไหม ตอบว่าคนที่รู้คำตอบนี้มีคนเดียวคือ..พระพรหม (หิ หิ ขอโทษ มันชักง่วงแล้ว) สิ่งที่ผมพอจะบอกคุณได้แน่นอนก็คือการเป็นโรค UCTD เป็นโรคหน่อมแน้มกว่าการเป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองโรคใดโรคหนึ่งในเจ็ดโรคข้างต้น ดังนั้นอนาคตก็ย่อมจะดีกว่าเจ็ดโรคข้างต้น คุณจึงไม่ต้องตีอกชกหัวมากเกินไป

     ประเด็นที่ 6. อาหารกับโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

    ถามว่าหมอสันต์มีความคิดเห็นอื่นแนะนำนอกเหนือจากการรักษาปัจจุบันเพื่อให้กลับมาใช้ชีวิตปกติในเร็ววันอย่างไรไหม ตอบว่าในการรักษาคนไข้ ผมไม่เคยใช้ความเห็นของตัวเอง ใช้แต่ข้อมูลหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีตีพิมพ์ไว้ในวารสารการแพทย์ เพราะว่าผมเป็นแพทย์แผนปัจจุบันก็เป็นมวยแต่แผนปัจจุบัน ไม่เป็นมวยเรื่องการแพทย์ทางเลือก ที่คุณว่าผมชอบควบคุมอาการโดยใช้อาหารและธรรมชาติบำบัดนั้นก็เป็นการทำไปตามผลวิจัยทางวิทยาศาสตร์ว่าทำอย่างนี้แล้วมันได้ผล มันเป็นการแพทย์แผนปัจจุบันนะ ไม่ใช่การแพทย์ทางเลือก เพียงแต่แพทย์คนอื่นเขาไม่ค่อยพูดถึงประเด็นนี้ หมอสันต์ชอบพูดถึงแค่นั้นเอง

     สำหรับโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ผลวิจัยทางใช้อาหารและการปรับวิธีใช้ชีวิตในการรักษาโรคในกลุ่มนี้มีตีพิมพ์ไว้น้อยมาก ส่วนใหญ่เป็นหลักฐานระดับเรื่องเล่า ผมรู้จักและเคยพบหน้ากับหมอหลายคนที่ชอบแสดงหลักฐานแบบเรื่องเล่านี้ เช่นคุณหมอบรู๊ค โกลด์เนอร์ เธอตั้งหน้าตั้งตารักษาโรคเอสแอลอี.แบบเปิดคลินิกทางอินเตอร์เน็ท คือรักษาด้วยการแนะนำให้กินอาหารพืชเป็นหลักอย่างเดียว เธอเขียนหนังสือด้วย อย่างน้อยผมจำได้เล่มหนึ่งชื่อ Goodbye SLE หรืออะไรทำนองนี้แหละ ยังมีหมอคนอื่นอีก เช่นหมอโจ ฟอแรน หมอ จอห์น แมคดูกอล ซึ่งนิยมรักษาโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้วยอาหารมังสวิรัติ แม้กระทั่งตัวผมเองก็เคยเห็นคนไข้สองคนที่หายจากโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองด้วยการเปลี่ยนอาหารมากินแต่พืชควบกับเล่นโยคะโดยสามารถเลิกยาเคมีบำบัดและยาสะเตียรอยด์ได้หมด แต่ทั้งหมดนี้เป็นเพียงสิ่งที่วงการแพทย์เรียกว่า "หลักฐานระดับเรื่องเล่า (anecdotal evidence)" ซึ่งวิชาแพทย์แผนปัจจุบันถือว่าไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่จะนำมาใช้เป็นบรรทัดฐานในการรักษาผู้ป่วยทั่วไปได้

     อย่างไรก็ตาม มันก็พอจะมีงานวิจัยอยู่บ้างบางรายการซึ่งมีระดับชั้นพอเชื่อถือได้ควรค่าแก่การเอามาเล่าให้ฟังสองสามงาน คือ
   
     งานวิจัยหนึ่งตีพิมพ์ในวารสารโภชนาการโรคไต เอาผู้ป่วยเอสแอลอี.ที่มีไตอักเสบแบบกลับเป็นซ้ำจำนวน 24 คนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินแคปซูลใส่ผงขมิ้นชัน 500 กรัมหลังอาหารทุกมื้อ (วันละสามแคปซูล) อีกกลุ่มหนึ่งให้กินแคปซูลหลอก เมื่อตามตรวจประเมินเดือนละครั้งในสามเดือนพบว่าทุกเดือนกลุ่มกินขมิ้นชันมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะลดลงมากกว่า เลือดออกในปัสสาวะน้อยกว่า และความดันเลือดลดลงมากกว่ากลุ่มที่กินแคปซูลหลอก   

     อีกงานวิจัยหนึ่งทำวิจัยเปรียบเทียบคนไข้ข้ออักเสบรูมาตอยด์ (ซึ่งเป็นโรคในกลุ่มภูมิคุ้มกันทำลายตนเองเช่นกัน) สองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้อดอาหาร 7-10 วัน แล้วตามด้วยกินอาหารเจ (vegan) แบบไม่มีกลูเตน นานสามเดือน แล้วตามด้วยกินอาหารมังสะวิรัติแบบดื่มนมได้อีกนาน 9 เดือน เทียบกับอีกกลุ่มหนึ่งที่กินอาหารมีเนื้อสัตว์เป็นหลักตามปกติ พบว่ากลุ่มที่กินอาหารมังสะวิรัติมีอาการดีขึ้นมากกว่ากลุ่มกินอาหารเนื้อสัตว์ และพบด้วยว่าบักเตรีในอุจจาระในระยะที่อาการยังไม่ดีขึ้นกับระยะที่ดีขึ้นก็มีลักษณะแตกต่างกัน   

     ตรงที่การกินอาหารพืชทำให้อุจจาระแตกต่างไปจากคนกินอาหารเนื้อสัตว์นี้สำคัญ เพราะเมื่อไม่นานมานี้มีการทำงานวิจัยอีกงานหนึ่งที่คิงส์คอลเลจ ที่มหาลัยลอนดอน ได้วิจัยจนพิสูจน์ได้ว่าสาเหตุหนึ่งของข้ออักเสบรูมาตอยด์คือเชื้อบักเตรีในปัสสาวะและอุจจาระชื่อเชื้อ "โปรเตียส" ไปแหย่ให้ระบบภูมิคุ้มกันสร้างภูมิขึ้นมาทำลายเชื้อนี้ แต่ภูมินั้นแถมทำลายเซลร่างกายตัวเองไปด้วย การที่อาหารพืชเปลี่ยนชนิดของบักเตรีในลำไส้ได้ อาจเป็นกลไกหนึ่งที่อาหารพืชลดการเป็นโรคลงได้   

     แม้ทั้งสามงานวิจัยข้างต้นยังถือว่าเป็นหลักฐานเล็กๆ ผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มก้นทำลายตนเองก็พอจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้ว่า ขณะรักษาด้วยยา การทดลองปรับอาหารมากินอาหารเจหรือมังสะวิรัติหรืออาหารที่มีพืชเป็นหลักสักหลายๆเดือนก็ไม่เสียหลาย เพราะอย่างน้อยก็มีงานวิจัยบ่งชี้ไปในทางว่ามันอาจจะช่วยทำให้โรคดีขึ้น 

     ดังนั้นในเรื่องอาหารผมแนะนำว่า

    (1) ควรทดลองกินอาหารมังสะวิรัติหรืออาหารเจหรืออาหารพืชเป็นหลักดูสักหลายๆเดือนเผื่อมันจะเวอร์ค
 
    (2) คอยสังเกตว่าอาหารอะไรกระตุ้นให้โรคเห่อขึ้นแล้วก็หลีกเลี่ยงเสีย สังเกตเป็นพิเศษกับกลูเต็นซึ่งเป็นโปรตีนในข้าวสาลีซึ่งมีอยู่ในขนมปังและเบเกอรี่ต่างๆ อาหารที่ผลิตมาแบบอุตสาหกรรม และอาหารที่มีน้ำตาล นม เนื้อสัตว์

    (3) ขยันทานอาหารพวกสารต้านอนุมูลอิสระ เช่น อาหารอุดมกาก ผักใบเขียว ผักกลุ่มบร็อคโคลี่กล่ำปลีกล่ำดอก และเครื่องเทศเช่นขมิ้นชัน ขิง พริก กานพลู กระเทียม นานๆครั้งไปตลาดซื้อผักทุกอย่างที่กินได้มาปั่นด้วยเครื่องปั่นความเร็วสูงให้เป็นของเหลวดื่มโดยไม่ทิ้งกาก เพื่อให้ร่างกายได้รับสารอาหารที่เป็นธาตุเล็กธาตุน้อย(trace elements) ซึ่งจำเป็นในการลดการอักเสบในร่างกาย

    (4) ถ้าชอบกินบักเตรีโปรไบโอติกก็กินด้วย ไม่เสียหลาย

    (5) กินไขมันโอเมก้า 3 จากน้ำมันปลาหรือพืชเช่นวอลนัท แฟลกซีด เสริมด้วยก็โอเค. เพราะมีงานวิจัยจำนวนหนึ่งบ่งชี้ไปในทางว่ามันลดการอักเสบได้และมีประโยชน์สำหรับคนเป็นโรคกลุ่ม

     (ุ6) ถ้าวิตามินดี.ต่ำควรเสริมวิตามินดีด้วย เพราะงานวิจัยพบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการขาดวิตามินดี.ทำให้โรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันรุนแรงขึ้น เนื่องจากโรคนี้คนไข้มักแพ้แดด ผมจึงแนะนำให้ทานวิตามินดี. 2 ขนาด 20,000 ยูนิต เดือนละ 2 เม็ด คือทุกสองสัปดาห์ทานหนึ่งเม็ด

     ประเด็นที่ 7. การออกกำลังกายกับโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

     คนจำนวนหนึ่งรวมทั้งแพทย์ด้วย เข้าใจไปว่าการออกกำลังกายเป็นของแสลงสำหรับคนเป็นโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน แต่ในความเป็นจริงนั้นงานวิจัยคุณภาพชีวิตกลับพบว่าผู้ป่วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ออกกำลังกายอย่างจริงจังจะมีคุณภาพชีวิตดีกว่า มีอาการน้อยกว่าผู้ที่ไม่ออกกำลังกาย ดังนั้นการออกกำลังกายจำเป็นสำหรับคนเป็นโรคกลุ่มนี้มากเสียยิ่งกว่าคนไม่ได้เป็นโรค เพราะ

     (1) การออกกำลังกายทำให้เกิดความยืดหยุ่นและแก้ปัญหากล้ามเนื้อและเอ็นตึงแข็งในโรคนี้ได้

     (2) การออกกำลังกายรักษาโรคซึมเศร้าซึ่งพบร่วมเสมอ (60%) ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

     (3) การออกกำลังกายบรรเทาอาการเปลี้ยล้า ซึ่งพบบ่อย  (80%) ในคนป่วยโรคนี้

     (4) การออกกำลังกายป้องกันภาวะแทรกซ้อนของการใช้ยาในโรคนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคกระดูกพรุนและโรคอ้วนจากสะเตียรอยด์

     (5) การออกกำลังกาย โดยเฉพาะการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขา (เล่นกล้าม) จะลดอาการปวดและการอักเสบของเข่าทำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการต้องผ่าตัดเปลี่ยนเข่าได้

     วิทยาลัยโรคข้ออเมริกัน (ACR) แนะนำว่าคนเป็นโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันออกกำลังกายให้ครบสี่แบบ คือ   
(1) การออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง (aerobic หรือ cardio)   
(2) การออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแร็งของกล้ามเนื้อ  (strength training)   
(3) การออกกำลังกายแบบยืดหยุ่น (flexibility exercise) เพื่อลดความตึงแข็งและเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและเอ็น   
(4) การออกกำลังกายแบบมีสติขณะเคลื่อนไหว (body awareness exercise) เช่น รำมวยจีน จี้กง โยคะ เพื่อปรับท่าร่างและเสริมการทรงตัวขณะเคลื่อนไหว     

     ควรออกกำลังกายแบบค่อยๆเพิ่มความหนักวันละนิดหนึ่งๆ ทุกวันๆ ไม่ใช่โลภมากบังคับตัวเองทำให้ได้เต็มแม็กในวันแรกวันเดียว เพราะหากทำให้ตัวเองเหนื่อยเกินไปจนเกิดความเครียดต่อระบบร่างกาย ก็จะกลายเป็นการไปแหย่ให้โรคกระพือขึ้นมาอีกได้ ควรเลือกวิธีออกกำลังกายที่มีการปะทะหรือกระทบกระทั่งน้อยที่สุด (low impact) เช่นเดินเร็วดีกว่าจ๊อกกิ้ง เล่นกล้ามด้วยอุปกรณ์ง่ายๆเช่นสายยืดหรือดัมเบลเล็กๆข้างละ 1 กก.แล้วทำซ้ำๆ ดีกว่าไปออกแรงกับเครื่องหนักๆหรือยกเวททีละเป็นสิบๆกก. เป็นต้น

     ประเด็นที่ 8. สุขภาพจิตของคนเป็นโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

     คนเป็นโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันจำนวนหนึ่งมีปัญหาทางจิตประสาท บ้างก็แค่ซึมเศร้า บ้างก็ถึงกับบ้า ทั้งนี้เป็นการประชุมแห่งเหตุ อันได้แก่ (1) ตัวโรคเองซึ่งมักมีผลต่อระบบประสาทกลาง (2) ยารักษาโรคซึ่งมีผลข้างเคียงทำให้เป็นบ้า (psychosis) ได้ (3) การจมอยู่ในความคิดกังวลถึงอนาคต

     ข้อ (1) กับ (2) นั้นให้หมอเขาดูแล แต่คุณดูแลข้อ (3) ก็พอแล้ว ฝึกวางความคิด อยู่กับความรู้ตัว อ่านวิธีทำเอาจากที่ผมตอบคำถามคนอื่นในบล็อกนี้ก็ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Khajehdehi P, Zanjaninejad B, Aflaki E, Nazarinia M, Azad F, Malekmakan L, Dehghanzadeh GR. Oral supplementation of turmeric decreases proteinuria, hematuria, and systolic blood pressure in patients suffering from relapsing or refractory lupus nephritis: a randomized and placebo-controlled study. J Ren Nutr. 2012 Jan;22(1):50-7. doi: 10.1053/j.jrn.2011.03.002.
2. Kjeldsen-Kragh J1. Rheumatoid arthritis treated with vegetarian diets. Am J Clin Nutr. 1999 Sep;70(3 Suppl):594S-600S.
3. Ebringer A, Rashid T. Rheumatoid arthritis is cause by Proteus in urinary tract infection. AMMIS 2014;122:363-468
4. Ritterhouse LL, Crowe SR, Niewold TB, et al. Vitamin D deficiency is associated with an increased autoimmune response in healthy individuals and in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. Sep 2011;70(9):1569-74.
5. Wright SA, O'Prey FM, McHenry MT, et al. A randomised interventional trial of omega-3-polyunsaturated fatty acids on endothelial function and disease activity in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2008, 67:841-848.
   

11 สิงหาคม 2562

ลมหายใจคือด้ายที่ผูกคุณกับร่างกายนี้ไว้ด้วยกัน

     หมอสันต์ตอบคำถามสมาชิก RDBY ซึ่งถามว่าคำพูดในสไลด์เรื่องการจัดเวลาเพื่อตัวเอง ซึ่งบรรทัดหนึ่งบอกว่า "อ่าน user manual" นั้นหมายความว่าอย่างไร

...................................................

     คำว่า user manual หรือคู่มือการใช้งานทุกคนก็รู้ว่าเมื่อเราได้เครื่องจักรหรืออุปกรณ์อะไรที่ซับซ้อนมาสักชิ้นหนึ่ง ผู้ผลิตมักจะให้คู่มือการใช้งานติดมาด้วย คนขยันก็จะอ่าน คนขี้เกียจก็จะทิ้งไปแต่ไปใช้วิธีมั่วๆลองหมุนปุ่มโน่นนี่นั่นบนอุปกรณ์เอาแบบลองผิดลองถูกแล้วส่วนใหญ่ก็พอจะใช้อุปกรณ์ได้ระดับหนึ่ง  แต่อาจจะได้ใช้ความสามารถของอุปกรณ์นั้นเพียงเล็กน้อยไม่เต็มศักยภาพที่เขาออกแบบมาให้มันทำได้ อย่างเช่นโทรศัพท์ไอโฟนที่ใช้ๆกันอยู่นี้ มีกี่คนในหมู่พวกเราที่อ่านคู่มือการใช้งานก่อนใช้มัน คุณคงเคยได้ยินผลวิจัยการใช้ไอโฟนว่าผู้ซื้อที่ตัดสิ้นใจเปลี่ยนรุ่นจากรุ่นเก่าไปซื้อรุ่นใหม่แต่ละรุ่นนั้น ได้ใช้งานมันเพียง 7% ของขีดความสามารถที่ไอโฟนเก่ามันทำได้เท่านั้น พูดง่ายๆว่าเราใช้มันไม่เต็มศักยภาพที่มันมี

     ชีวิตนี้ ร่างกายนี้ ก็เป็น machine หรือเป็นเครื่องจักรชิ้นหนึ่งนะ เหมือนกับโทรศัพท์ไอโฟนเหมือนกัน มีวันหมดอายุเหมือนกัน แต่ต่างกันที่ร่างกายมันมีความซับซ้อนกว่าไอโฟนมาก ที่ผมบอกว่า "อ่าน user manual" หมายความว่าคุณได้รับอุปกรณ์ที่ซับซ้อนขนาดนี้มาใช้ ใจคอคุณจะไม่เปิดอ่านคู่มือการใช้งานสักหน่อยหรือ คู่มือการใช้งานชีวิตนี้ร่างกายนี้มันไม่มีใครพิมพ์ไว้เป็นเล่มไว้บนกระดาษแบ่งเป็นบทๆอย่างคู่มือการใช้งานไอโฟน แต่คุณก็อ่านมันได้ด้วยการหันความสนใจกลับทิศจากนอกเข้าใน แล้วให้ความสนใจมันไปทีละส่วน มันไม่ได้ยากนะ มาลองดูกันไหมละ มาอ่านคู่มือการใช้งานไปกับผมสักหน้าสองหน้า

     เริ่มต้นด้วยผมจะให้คุณลองวางความคิดของคุณทิ้งไปก่อน วางหมายความว่าไม่สนใจ ไม่คิดต่อยอด แล้วหันเหความสนใจของคุณมาตามดูลมหายใจของคุณเองนะ ลองดูนะ

     มีสติ ตั้งกายตรง ดำรงสติมั่น รู้ตัวว่าเรากำลังนั่งอยู่ตรงนี้ กำลังหายใจเข้า กำลังหายใจออก เข้า ออก เข้า ออก

     คุณรู้ไหมถ้าคุณหายใจออกแล้วไม่หายใจเข้าเมื่อใด เมื่อนั้นชีวิตนี้ก็ดับวูบลง

     ลมหายใจมันจึงไม่ได้มีความหมายแค่การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนกับคาร์บอนไดออกไซด์เท่านั้นนะ แต่ลมหายใจนี้คือด้ายที่ผูกคุณกับร่างกายนี้ไว้ด้วยกัน เนื่องจากลมหายใจมันเกิดขึ้นเป็นอัตโนมัติตลอดเวลาไม่เคยหยุดคุณจึงไม่ได้สนใจมันเลย ลมหายใจจึงทำให้คุณเกิดความหลอนประการที่หนึ่งขึ้น คือความหลอนที่ว่าคุณกับร่างกายนี้เป็นอันเดียวกัน ทั้งๆที่จริงๆแล้วมันเป็นคนละอันกันโดยมีลมหายใจอันเปราะบางผูกมันไว้ด้วยกันเท่านั้น

     ถ้าคุณตั้งใจตามดูลมหายใจไป ถี่เข้า ลึกซึ้งเข้า ละเอียดเข้า ถึงจุดหนึ่งคุณก็จะรู้สึกได้ด้วยตัวคุณเองว่าคุณกับร่างกายนี้เป็นคนละอันกัน ผมไม่ได้หมายความว่าคุณต้องรู้สึกให้ได้ตอนนี้นะ แต่บอกทิศว่ามันจะไปพบอย่างนี้เมื่อคุณละเอียดพอ ยังไม่จำเป็นต้องเป็นตอนนี้

     ความจริงไม่ต้องอาศัยลมหายใจก็ได้ แค่คุณอาศัยตรรกะคิดย้อนประสบการณ์ในอดีตเอาก็ได้ คุณในฐานะที่เป็นความรู้ตัวหรือเป็นชีวิต คุณสามารถนึกย้อนไปได้ถึงอย่างน้อยก็ตอนห้าขวบหกขวบ นับตั้งแต่นั้นมาคุณก็เป็นคุณมาตลอดไม่เคยสลับสับเปลี่ยนไปเป็นคนโน้นคนนี้เลย แต่ร่างกายนี้คุณรู้ได้ด้วยตัวคุณเองว่ามันเปลี่ยนเรื่อยมา ตั้งแต่เป็นเด็กตัวเล็กนิดเดียว มาเป็นสาว มาเป็นแม่คน มาจนเป็นผู้ใหญ่เต็มตัว มันคนละร่างกายชัดๆ เด็กหกขวบจะเป็นร่างกายเดียวกับผู้หญิงอายุห้าสิบมันเป็นไปไม่ได้ถูกแมะ ดังนั้นในคู่มือใช้งานหน้าแรกนี้บอกว่าคุณต้องเคลียร์ความหลอนอันแรก คือความหลอนที่ว่าคุณกับร่างกายนี้เป็นสิ่งเดียวกันก่อน เพราะมันไม่ใช่ ในการจะใช้อุปกรณ์นี้ต่อไปคุณต้องเข้าใจแล้วว่ามันมีสองพาร์ตแล้วนะ คือคุณหรือความรู้ตัว กับร่างกาย เป็นคนละพาร์ตที่แยกกัน

     คราวนี้ผมจะให้คุณเปลี่ยนมาสังเกตดูความคิดบ้าง นี่ผมยังไม่ต้องบอกให้คุณทำอย่างไรคุณก็เข้าไปอยู่ในความคิดเรียบร้อยแล้ว เพราะมันเป็นความเคยชินแบบอัตโนมัติที่ความสนใจของคุณจะเข้าไปขลุกอยู่ในความคิดตลอดเวลา จนเกิดความหลอนประการที่สองขึ้น คือความหลอนที่ว่าคุณกับความคิดนี้เป็นอันเดียวกัน

    แต่ถ้าคุณสังเกตความคิดให้เป็น คือสังเกตอยู่ข้างนอก ไม่ไปผสมโรงคิด คือให้ aware of a thought ไม่ใช่ thinking a thought ทำถี่ๆเข้า ลึกซึ้งเข้า ถึงจุดหนึ่งคุณก็จะรู้สึกได้เองว่าคุณกับความคิดนี้เป็นคนละอันกัน ตรงนี้คุณเป็นผู้สังเกต ตรงนั้นความคิด ความคิดเป็นสิ่งที่ถูกคุณสังเกต ไม่ใช่คุณ มาถึงตอนนี้คู่มือการใช้งานหน้าที่สองนี้บอกว่าคุณต้องเคลียร์ความหลอนที่ว่าคุณกับความคิดเป็นสิ่งเดียวกันก่อน เพราะมันไม่ใช่ มันเป็นคนละพาร์ต สรุปว่ามาถึงหน้านี้ ชีวิตมีสามพาร์ตที่แยกจากกันเด็ดขาดได้แล้วนะ คือ (1) ร่างกาย (2) ความคิด (3) ความรู้ตัว ในการจะใช้อุปกรณ์นี้ต่อไปคุณต้องเข้าใจว่าคุณกำลังใช้งานพาร์ตไหนอยู่ ก่อนที่จะอ่านให้ลึกยิ่งขึ้นว่าพาร์ตนั้นมันใช้งานอย่างไร หาไม่แล้วคุณก็จะใช้อุปกรณ์ชิ้นนี้แบบมั่วๆเหมือนคนเอาเครื่องบินตัดปีกออกเพื่อขับบนถนนอย่างรถยนต์ ซึ่งคุณก็จะยังใช้งานมันได้ แต่จะใช้มันได้ไม่เต็มศักยภาพที่มันมี

     การตั้งต้นมองชีวิตว่ามีสามพาร์ตแยกกันคือ คุณอันหมายถึงความรู้ตัว ร่างกาย และความคิด โดยที่คุณไม่ใช่ร่างกาย คุณไม่ใช่ความคิด นี่เป็นตัวอย่างของการเปิดอ่านคู่มือการใช้งานมาได้สองหน้าแรก ถ้าคุณเป็นคนแบบซื้อไอโฟนมาแล้วไม่อ่านคู่มือการใช้งานเลย กับชีวิตและร่างกายคุณก็จะทำแบบเดียวกัน นั่นหมายความว่าคุณจะจมอยู่ในความหลอนที่ว่าคุณ ร่างกาย และความคิด เป็นอันเดียวกันที่เรียกรวมๆว่าสำนึกว่าเป็นบุคคล คราวนี้คุณก็จะเริ่มใช้อุปกรณ์ชิ้นนี้แบบมั่วแล้ว ถ้าเป็นการใช้งานไอโฟนโดยไม่อ่านคู่มือคุณอาจใช้งานมันได้ถึง 7% ของศักยภาพที่มันมี แต่ถ้าเป็นชีวิตนี้ร่างกายนี้ซึ่งเป็นอุปกรณ์ที่ซับซ้อนกว่าไอโฟนมาก หากคุณใช้มันโดยไม่ตั้งใจอ่านคู่มือการใช้งาน ผมว่าคุณจะใช้งานมันได้ไม่ถึง 1% ของศักยภาพที่มันมีหรอก แถมความหลอนจากการใช้อุปกรณ์ไม่เป็นจะทำให้คุณเป็นทุกข์เอาด้วย

    วันนี้เรามีเวลาคุยถึงคู่มือการใช้งานนี้แค่สองหน้าแรกนะ ทีนี้จากหน้าที่สามเป็นต้นไปให้คุณไปอ่านต่อเอาเองด้วยการเดินบนเส้นทางหันความสนใจจากนอกเข้าในด้วยตัวของคุณเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

09 สิงหาคม 2562

ให้ชีวิตนี้เป็นการแสดงออกของความเบิกบานจากในตัวเองไปสู่ภายนอก

ปัจจุบันอายุ 58 ปี(ชาย)งานไม่ได้ทำแล้ว เงินทองมีใช้ไม่ขาดมือ ตอนนี้มีอาการเบื่อไปหมดทุกอย่างอาหารก็กินไม่ค่อยลงสิ่งที่เคยชอบก็ไม่ชอบไปทุกอย่าง กลายเป็นคนไม่มีกิจกรรมอะไรเลยในชีวิตตอนนี้คิดก็คิดลบไปหมดกลัวนี่กังวลนั่นห่วงลูกห่วงหลานไปหมด ชีวิตไม่มีความสุขเลย เรียนถามหมอสันต์ว่าผมต้องมีวิธีคิดอย่างไรดีและช่วยชี้ทางออกของชีวิตด้วยหาทางออกไม่เจอ
ขอขอบคุณคุณหมอมา ณ.โอกาศนี้มากครับ

......................................................

ตอบครับ

     1. ประเด็นธรรมชาติของมนุษย์

     ธรรมชาติของมนุษย์ก็เป็นอย่างนี้แหละ ถ้าเป็นหมาแมว เมื่อท้องมันหิว มันมีหนึ่งปัญหา แล้วมันก็ดิ้นรนจนท้องอิ่ม พอท้องมันอิ่ม มันหมดป้ญหา หลับปุ๋ยสบาย

     แต่มนุษย์ถ้าท้องยังหิว มนุษย์ก็มีหนึ่งปัญหาเหมือนกัน ต้องดิ้นรนหากินให้ท้องอิ่มเหมือนกัน แต่พอท้องอิ่มแล้วคราวนี้มนุษย์จะมีเป็นร้อยปัญหาเลยเชียว เหมือนอย่างที่คุณยกตัวอย่างว่ากลัวนี่กังวลนั่นห่วงลูกห่วงหลานและเหนือสิ่งอื่นใด..เบื่อ..อ...อ เพราะมนุษย์มีของดีสองอย่างที่เหนือกว่าสัตว์คือความจำและจินตนาการ แต่ใช้ไม่เป็น ของดีนี้จึงกลายเป็นของมีคมที่ทิ่มตำตัวเอง

      2. ประเด็นวิธีเอาชนะความเบื่อ

     ความเบื่อเป็นผลจากการปล่อยชีวิตให้ดำเนินไปอย่างการขับเครื่องบินแบบ autopilot คือเมื่อคุณพกพาความทรงจำไว้ในหัวได้มากจำนวนหนึ่ง ทุกอย่างในชีวิตก็คือความซ้ำซากซ้ำแล้วซ้ำอีกของเก่าหมุนวนผลัดกันขึ้นมาในหัวไม่รู้จบ จนปิดโอกาสที่จะได้สำรวจความเป็นไปได้ใหม่ๆในชีวิตที่เดี๋ยวนี้ไปเสียเกลี้ยง ความทรงจำเป็นสิ่งที่มีประโยชน์ถ้าคุณรู้จักวางมันไว้ข้างๆแล้วหยิบมันมาใช้เมื่อต้องการ แต่มันจะกลายเป็นพิษต่อคุณขึ้นมาทันทีถ้าคุณปล่อยให้มันเล่นวิ่งวนซ้ำซากอยู่ในหัว เพราะเมื่อความซ้ำซากเกิดขึ้นเมื่อใด คุณก็หมดโอกาสที่จะรับรู้หรือยอมรับสิ่งใหม่ๆในชีวิตที่เดี๋ยวนี้ ความซ้ำซาก (repetitive) ทำให้เกิดความด้านชาต่อการรับรู้สิ่งใหม่ (non-receptive) เมื่อคุณเลิกรับรู้สิ่งใหม่ ความมหัศจรรย์หรือ wonder ในชีวิตก็ไม่มี คุณก็เลยเบื่อ..อ...อ

     บางโมเมนต์คุณดูเหมือนจะสนใจแสวงหาความสุขขึ้นมาบ้างเหมือนกัน ซึ่งเป็นการแสวงหาเอาจากสิ่งที่อยู่ข้างนอกตัว แต่แทบจะร้อยครั้งในร้อยครั้ง คุณพบว่ามันไม่ใช่ แล้วคุณก็กลับจ๋อยไปเป็นเบื่อเหมือนเดิม เพราะความสุขที่แท้จริงนั้นมันเป็นความสงบเย็นเบิกบานที่เกิดขึ้นที่ข้างใน คุณไปหาข้างนอกให้ตายก็หาไม่พบ คนที่เขามีความสุขกับการทำนั่นทำนี่กับผู้คนเยอะแยะ ทำอย่างมีชีวิตชีวา ทำอย่างไม่เบื่อเสียด้วย แท้จริงแล้วสิ่งที่เขาทำคือเขาแสดงออก (express) หรือแพร่ความเบิกบานในใจของตัวเขาเองออกไปสู่คนรอบตัว คนอย่างนั้นใครๆก็อยากมาอยู่ใกล้ชิดเขา ไม่ใช่เขามีชีวิตชีวาเพราะเขาหาความสุขเก่ง แต่เพราะเขาเผื่อแผ่ความสุขในใจของเขาออกไปให้ผู้อื่นรอบๆตัวเขา หากคุณอยากจะหายเบื่อ อยากจะมีชีวิตที่มีชีวิตชีวาบ้าง ให้คุณเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตในแต่ละวันเสียใหม่ ตื่นเช้ามาให้ถามตัวเองว่าวันนี้คุณจะแพร่ความสุขความเบิกบานในใจคุณออกไปให้คนอื่นอย่างไร คุณอาจจะแย้งว่าคุณกำลังเบื่ออยู่นะ คุณจะเอาความสุขที่ไหนไปเผื่อแผ่ให้คนอื่น เหอะน่า เชื่อผม ที่ส่วนลึกในใจเราทุกคน ลึกลงไปถึงตรงที่ไม่มีความคิด มันเป็นความสงบเย็นเบิกบาน มันอยู่ในตัวคุณนั่นแหละ คุณไม่เห็นเพราะความเบื่อซึ่งเป็นความคิดมันบังไว้ คุณทำอย่างที่ผมว่าไปก่อนเถอะ ถ้าคุณยังเขิน ทำกับคนตัวเป็นๆยังไม่ถนัด ก็ทำกับหมาแมวหรือแม้แต่กับต้นไม้หรือกับเสาไฟฟ้าก่อนก็ได้ วิธีทำก็คือยิ้มให้มัน ทักทายมัน แสดงให้มันเห็นว่าคุณเบิกบาน แล้วชีวิตของคุณจะเปลี่ยนไปทันทีเป็นคนละคน

     3. ประเด็นความกังวล

     ในแง่ของความกังวลกลัวนั่นกลัวนี่ นั่นเป็นเพราะคุณไม่ยอมรับทุกสิ่งทุกอย่างที่ปรากฎต่อคุณที่นี่เดี๋ยวนี้ พอมีสิ่งไม่ดีเข้ามา คุณก็พยายามหนีไปอยู่ในรูปของความกังวลหรือกลัว แต่ผมแนะนำให้คุณมองชีวิตเสียใหม่ ทุกอย่างที่เข้ามาหามาสู่คุณที่ที่นี่เดี๋ยวนี้ล้วนเป็นของดีทั้งนั้น ยกตัวอย่างเช่นขี้หมาเป็นของน่ารังเกียจ แต่คุณโยนขี้หมาใส่ต้นกุหลาบ มันจะกลายเป็นดอกกุหลาบที่สวยงามนะ นี่คือฝีมือของพลังธรรมชาติ ในการเกิดมาในชีวิตหนึ่งนี้ คุณก็เหมือนต้นกุหลาบ ถ้าคุณรู้จักเปิดยอมรับยอมแพ้และไหลไปตามอะไรก็ตามที่ถูกโยนมาใส่คุณ มันจะทำให้คุณงอกงามส่งกลิ่นหอมเช่นดอกกุหลาบทั้งสิ้น เพราะมันเป็นกลไกของพลังธรรมชาติ คุณไม่ได้มาอยู่ที่นี่แบบมาของคุณเองและอยู่ได้ด้วยตัวคุณเองนะ คุณมาที่นี่และอยู่ที่นี่อย่างเป็นส่วนหนึ่งของจักรวาลนี้ซึ่งขับเคลื่อนโดยพลังธรรมชาติที่มีความลงตัวอย่างน่าอัศจรรย์เสมอ

     4. ประเด็นทางที่ผมชี้ให้คุณเดินไป

     ขั้นต่อไป ถัดไปจากการยอมรับปัจจุบันก็คือผมจะให้คุณเรียนรู้ที่จะเสกหรือเป่ามนต์ดลบันดาลทุกอย่างขึ้นมาจากศักยภาพของความเป็นมนุษย์ของคุณเอง ผมจะแนะวิธีการขั้นเบสิกให้คุณนะ ทุกอย่างที่เป็นสิ่งใหญ่ๆในชีวิตนี้ เช่น ผืนดินผืนหญ้าที่คุณเหยียบย่างไป อากาศที่คุณหายใจ น้ำที่คุณดื่ม ความว่างอันกว้างใหญ่ที่คุณยืนอยู่ที่ที่นี่ เดี๋ยวนี้ ให้คุณปฏิสัมพันธ์ (involve) กับมันอย่างละเอียดลึกซึ้ง ด้วยความรู้สึก (feeling) นะ ไม่ใช่ด้วยความคิด เป็นส่วนหนึ่งของมันแต่อย่าไปบิดเบือนเปลี่ยนแปลงอะไร สิ่งใหญ่ๆของชีวิตที่ผมพูดมาเหล่านี้มันมีปัญญาญาณที่ละเอียดลึกซึ้งฝังแฝงอยู่ คุณสามารถเข้าถึงและเป็นหนึ่งเดียวกับปัญญาญาณนั้นได้โดยไม่ต้องพยายามเอาปัญญาหิ่งห้อยที่คุณเรียนรู้มาจากความทรงจำของบุคคลสมมุติคนหนึ่งไปตีความอะไรมัน นี่เป็นการเริ่มออกเดินทางฝ่าข้ามขอบเขตคุมขังของสำนึกว่าเป็นบุคคล เสมือนการเดินทางของลมในฟองสบู่ที่กำลังล่องลอยอยู่ในอากาศ ลมนั้นจะฝ่าข้ามดันผิวของฟองสบู่ให้แตกออก แล้วไปสู่ความเป็นหนึ่งเดียวกับอากาศภายนอกอันไม่มีขอบเขตสิ้นสุด ผิวของฟองสบู่ก็คือการสำคัญมั่นหมาย (identification) อย่างผิดๆว่าความเป็นบุคคลของคุณนี้เป็นของจริงๆ ทั้งๆที่มันไม่ใช่ มนุษย์ทุกคนมีความสามารถจะฝ่าข้ามการสำคัญมั่นหมายผิดๆนี้ไปได้ และผมกำลังชี้ให้คุณเดินไปทางนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์