30 ตุลาคม 2560

อยากจะเลิกทำสิ่งที่ไร้ประโยชน์ แต่ก็กลัวบาป

           ดิฉันเป็นบุตรคนเดียวที่เลี้ยงแม่อายุ79 ปีที่ป่วยเป็น stroke นอนติดเตียง ต้องให้อาหารทางสายยาง สวนฉี่ทิ้งทุก 8 ชม ท่านพูดไม่ได้ ส่งเสียงอืออาได้ เหมือนรับรู้ได้แต่อาจเข้าใจไม่หมดเพราะสมองซีกซ้ายมีปัญหา  ท่านเคยไปอยู่ศูนย์และเคยดูแลอยู่ที่บ้านโดยต้องจ้างคนดูแลเพราะดิฉันต้องทำงาน  ทั้งสองแบบนั้นสร้างความทุกข์ใจคนละแบบ  ตลอด 5 ปีกว่าที่ดูแลนั้น ท่านป่วยเป็นไข้บ่อยมากๆ เรียกได้ว่าเฉลี่ยเดือนละครั้งก้อว่าได้  ทั้งๆที่พยายามลองทุกทางที่คิดว่าจะช่วยได้  ทั้งฉีดวัคซีน prevna   ใช้สายสวนแบบครั้งเดียวทิ้ง  ให้แครนเบอรี่สกัด และ TS6 vit C  centrum  ที่ว่าจะช่วยลดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (ไม่มีนิ่ว มีแต่ถุงน้ำในไต)แต่ก้อยังมีติดเชื้อต้องไปรพ บ่อยมาก  รู้สึกเหนื่อยล้าทั้งกายและใจ กังวลกลัวเสียงโทรศัพท์ เพราะมักนำมาซึ่งข่าวไม่ดีของที่บ้านว่าแม่เป็นไข้ 9ล9  รู้สึกเหมือนวิ่งมาราธอนเหนื่อยแต่หยุดไม่ได้ ไม่รู้ต้องวิ่งอีกนานเท่าไร ไม่มีใครทีจะช่วยผลัด   เคยอ่าน ทำอย่างไรให้ผู้ป่วยตายดี แต่ก้อไม่เข้าใจทั้งหมดเพราะมีความแตกต่างในรายละเอียด  กรณีนี้ท่านเป็นโรคที่รักษาได้แต่ไม่หายขาด วนเวียนเป็นซ้ำๆไปซ้ำมาอยู่เสมอ  ถ้าท่านเป็นไข้และดิฉันเช็ดตัว ให้ยาลดไข้ ประคับประคองตามอาการ โดยไม่พาไปรพ ให้ท่านดำเนินไปตามธรรมชาติ เช่นนี้ถ้าท่านจากไปจะถือว่าเป็นบาปเพราะมีหนทางช่วยได้แต่ไม่ช่วยหรือเปล่าค่ะ  หรือควรทำอย่างไรดีนอกจากทนต่อไป  ดิฉันรู้สึกทุกข์ท่วมเหลือเกินค่ะ เหมือนจะไม่ไหวแต่ก้อต้องไหว ทั้งเรื่องการงาน การเงิน สุขภาพตัวเอง และของแม่ ปัญหาเรื่องคนดูแล  ขอคุณหมอแนะนำด้วยค่ะ  ทำอย่างไรเมื่อผู้ป่วยไม่หายและคนดูแลไม่ไหว
ขอบคุณค่ะ

............................................................

ตอบครับ

     ประเด็นที่ 1. อะไรควรทำไม่ควรทำสำหรับผู้ป่วย

    คุณถามว่าแม่เป็นอัมพาตติดเตียงมา 5 ปี ไม่รู้ตัวได้แต่นานๆทำเสียงอือๆ แต่ว่าติดเชื้อต้องพาเข้ารพ.บ่อย หากให้การรักษาที่บ้านแบบระยะสุดท้ายตามมีตามเกิดไม่ต้องพาเข้ารพ.แล้ว จะเป็นการกระทำที่บาปไหม สมควรไหม ตอบว่าบาปหรือไม่บาปผมตอบไม่ได้เพราะเรื่องบาปบุญคุณโทษไม่ใช่หลักวิชาแพทย์ แต่สมควรไหมหรือไม่สมควรผมตอบได้หากตีประเด็นให้อยู่ในหลักวิชาแพทย์ และผมจะตอบให้คุณในกรอบของหลักวิชาแพทย์เท่านั้นนะ

     การจะตอบคำถามนี้มันต้องย้อนไปถึงหลักจรรยาแพทย์ ซึ่งมีอยู่เจ็ดข้อ แต่ผมจะตัดมาพูดข้อเดียว คือข้อ 7. หลักไม่ทำสิ่งไร้ประโยชน์ (Principle of futility) คือแพทย์จะต้องไม่ทำการรักษาใดๆที่ไร้ประโยชน์ต่อคนไข้ ในทางการแพทย์ "ประโยชน์" นิยามว่าคืออย่างใดอย่างหนึ่งในสองกรณีนี้เท่านั้น คือ

     กรณีที่ 1. รักษาแล้ว คนไข้มีคุณภาพชีวิต (quality of life) ดีขึ้น (เช่นปวดน้อยลง ทรมานน้อยลง)

     กรณีที่ 2. รักษาแล้ว ชีวิตที่มีคุณภาพของคนไข้มีความยืนยาวขึ้น (length of quality life)

     การรักษาใดๆที่ไม่ได้ประโยชน์อย่างน้อยหนึ่งในสองอย่างนี้ เป็นการรักษาที่ไร้ประโยชน์ทั้งสิ้น ยกตัวอย่างเช่นกรณีคุณแม่ของคุณนี้ สิ่งที่มีประโยชน์คือการฟื้นฟูสมรรถนะร่างกาย (กายภาพบำบัด) ให้กลับมาเดินเหินได้ ในขณะที่กำลังทำการฟื้นฟูอย่างขะมักขะเม้นอยู่นั้น การให้อาหารให้พอเพียงไม่ว่าทางสายยางหรือทางหลอดเลืือดก็ดี การให้ยาปฏิชีวนะบำบัดการติดเชื้ออย่างถึงลูกถึงคนก็ดี เป็นสิ่งที่พึงทำ เพราะทั้งหมดนั้นพุ่งเป้าไปที่การจะได้กลับมาเดินเหินมีชีวิตที่มีคุณภาพได้อีกครั้ง

     แต่มาถึงวันนี้แล้วผมเดาเอาว่าผู้เกี่ยวข้องได้พยายามทำกายภาพบำบัดกันอย่างเต็มที่แล้วเมื่อห้าปีก่อนโน้นแต่โรคมันเป็นมากจึงไม่ประสบความสำเร็จ จึงกลายเป็นเจ้าหญิงนิทรานอนอัมพาตแบ็บติดเตียงพูดไม่ได้อึฉี่ไม่ได้อย่างทุกวันนี้ มาถึงตอนนี้แล้วสถานะการณ์เปลี่ยนไปอีกแบบ ดังนั้นอะไรมีประโยชน์ อะไรไร้ประโยชน์ จึงต้องมานิยามกันใหม่ กล่าวคือการพยายามทำให้ชีวิตยืนยาวขึ้นด้วยวิธีทางการแพทย์ เป็นสิ่งไร้ประโยชน์ เพราะโอกาสที่จะมีชีวิตที่มีคุณภาพนั้นหมดไปแล้ว ตอนนี้เหลือแต่ชีวิตที่ไร้คุณภาพ ไม่มีวันที่จะหวนกลับมามีชีวิตที่มีคุณภาพได้อีกแล้ว วิชาแพทย์ไม่สนับสนุนให้ยืดชีวิตที่ไร้คุณภาพให้ยืนยาวขึ้นด้วยวิธีทางการแพทย์อย่างแน่นอน ซึ่งสิ่งไร้ประโยชน์เหล่านี้รวมถึง

     1. การให้สารน้ำหรือน้ำเกลือทดแทงทางหลอดเลือด
     2. การให้อาหารทางสายยาง กรณีผู้ป่วยกินอาหารเองไม่ได้
     3. การให้ยาใดๆ รวมถึงยาปฏิชีวนะเมื่อติดเชื้อ ยากระตุ้นหัวใจ ยาลดความดัน ทั้งนี้ยกเว้นยามอร์ฟีนที่ให้เพื่อบรรเทาอาการทรมาน
     4. การใส่ท่อช่วยหายใจกรณีหายใจล้มเหลว
     5. การปั๊มหัวใจเมื่อหัวใจหยุดเต้น

     ย้ำนะ ทั้งห้าข้อข้างต้นนั้นคือสิ่งที่ไร้ประโยชน์ซึ่งแพทย์ไม่ควรทำให้ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายที่ชีวิตหมดคุณภาพแล้ว แต่ในชีวิตจริงแพทย์ก็ทำกันโครมๆเพราะญาติร้องขอบ้าง เพราะแพทย์ยั้งมือไม่อยู่ด้วยความเคยชินบ้าง เพราะแพทย์กลัวถูกฟ้องบ้าง หรือบางครั้งก็เพราะแพทย์ไม่สันทัด หรือไม่รู้วิธีปฏิบัติตามหลักจรรยาแพทย์บ้าง

  สิ่งที่แพทย์พึงทำในระยะสุดท้ายเมื่อชีวิตหมดคุณภาพแล้วนี้มีอย่างเดียว คือการบรรเทาความทรมาน (จากอาการปวดหรืออาการหอบเหนื่อย) ซึ่งวิธีบรรเทาที่เป็นสากลคือการฉีดมอร์ฟีน

     ในกรณีของคุณนี้ คุณแม่อยู่ในมือคุณ ที่บ้าน ไม่ได้อยู่ในโรงพยาบาล ผมแนะนำให้คุณหยุดทำทั้งห้าข้อที่ผมกล่าวไปแล้วนั้นด้วยตัวคุณเองได้เลยครับ หยุดอะไรก่อนหลัง อะไรหยุดช้าอะไรหยุดเร็ว คุณเลือกก้าวตามจังหวะที่คุณถนัด

     นอกจากจะหยุดสิ่งที่ไร้ประโยชน์แล้ว ในกรณีทั่วไป สิ่งที่มีประโยชน์ที่ลูกพึงทำในระยะสุดท้ายของพ่อแม่คือการหาทางให้ท่านได้วางความคิดลงให้สำเร็จ ให้ท่านได้อยู่กับความรู้ตัวก่อนที่ท่านจะสิ้นลมหายใจ ซึ่งมีรายละเอียดแตกต่างกันไปตามสถานะการณ์ของผู้ป่วยแต่ละคน และผมจะไม่พูดในที่นี้เพราะอยู่นอกประเด็นที่คุณถามมา

     ประเด็นที่ 2. เมื่อตัวคุณในฐานะผู้ดูแลเป็นทุกข์ จะทำอย่างไร 

     ผมแนะนำว่า

      1. ก่อนอื่น ทำความเข้าใจว่าความรับผิดชอบหลัก ของคุณในฐานะผู้ดูแล (caregiver) คือดูแลตัวคุณเอง  คุณต้องดูแลตัวคุณเองให้สุขสบายก่อน คุณถึงจะมีแรงไปดูแลผู้ป่วยได้ ไม่ใช่ไปตรากตรำทำในสิ่งซึ่งไร้ประโยชน์จนตัวเองถ่านหมดแล้วก็พังพาบไปด้วยกันทั้งคู่ ย้ำนะ ความรับผิดชอบของคุณในฐานะผู้ดูแลคือต้องดูแลตััวเองก่อน

     2. จงอยู่ในโลกของความเป็นจริง ว่าอะไรคุณดลบันดาลได้ อะไรคุณดลบันดาลไม่ได้ ลดสะเป๊คอันสูงส่งลงเหลือแค่เท่าที่ทำได้ ปรับทัศนคติให้ยอมรับภาระนี้ว่าามันจำเป็นต้องทำ แค่นี้ก็จะมีผลต่อสถานการณ์ของคุณมหาศาล การยอมรับว่ามันเป็นงาน จะทำแนวโน้มที่คุณจะโกรธจะเครียดกับตัวเองลดลง

     3. วางแผนระยะยาว คุณวิ่งมาราธอน ไม่ใช่วิ่งร้อยเมตร นักวิ่งมาราธอนเข้าสู่การแข่งขันโดยกำหนดจังหวะจะโคนในการวิ่ง และเตรียมอุปกรณ์และตัวช่วยเช่นน้ำดื่ม ผ้าเช็ดเหงื่อ หรือสิ่งอื่นๆที่ต้องใช้ในระหว่างทางไปด้วยให้พร้อมตั้งแต่ก่อนออกวิ่ง อย่าลุยอย่างบ้าดีเดือดแล้วก็หมดแรง

     4. อย่าจมอยู่กับเจตคติที่เป็นลบ การที่คุณจะดูแลตัวเองไปด้วย ไม่ได้หมายความว่าคุณทอดทิ้งผู้ป่วยซึ่งเป็นคนที่คุณรัก

     5. พักเอาแรง จัดเวลาและสถานที่ให้คุณได้อยู่กับตัวเอง สิ่งนี้คุณต้องจงใจทำให้ได้ทุกวัน ถ้าคุณไม่เรียนรู้ที่จะจัดเวลานอก ความคับข้องใจจะสะสมจนถึงระดับเดือดพล่านในที่สุด หาเวลาออกไปเดินเล่น 10 – 15 นาที วันละสักสองครั้ง เลือกมุมใดมุมหนึ่งในบ้านที่เป็น “มุมสงบ” ของคุณเอง เป็นมุมที่คุณจะหลบไปนั่งหายใจเข้าออกลึกๆสักหลายๆที หรือหลับตาพริ้มเพื่อพัก หรืออ่านหนังสือ สวดมนต์ นั่งสมาธิ ฟังดนตรี ร้องเพลง เขียนบันทึก คุยกับเพื่อนทางโทรศัพท์ หรือแค่พักเงียบๆไม่ทำอะไรเลย คงชีวิตบางด้านของตนเองที่เป็นความรื่นเริงบันเทิงใจโดยไม่มีคนป่วยไว้ด้วย เหมือนเมื่อครั้งยังไม่มีใครป่วย

     6, เติมพลัง งานวิจัยนั้นชัดแล้วว่าผู้ดูแลผู้ป่วยที่อุทิศตนให้กับคนที่ตนรักจนไม่ใส่ใจกับความจำเป็นของตัวเองนั้นท้ายที่สุดจะต่อคิวกลายเป็นคนป่วยเสียเอง คุณต้องเติมพลังด้วยอาหารที่มีพืชผักผลไม้และถั่วต่างๆแยะๆ และออกกำลังกายทุกวัน ทำตัวเองให้อยู่ในสภาพที่มีพลังอยู่เสมอ หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์ บุหรี่ และสารเสพย์ติด และหาเวลานอกไปทำอะไรที่คุณรื่นเริงบันเทิงใจ สิ่งเหล่านี้ไม่ใช่เป็นการเห็นแก่ตัว แต่เป็นความฉลาดในการทำหน้าที่ผู้ดูแลให้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

     7. เสาะหาความช่วยเหลือ คุณควรเชื่อมโยงกับใครก็ตามที่จะช่วยคุณได้ ไม่ว่าจะเป็นญาติ เพื่อน นายจ้าง หมอ พยาบาล บริษัทประกัน สื่อสารโดยเอาความกังวลของเราเป็นตัวตั้ง ( I message) อย่าสื่อสารโดยเอาการตำหนิผู้อื่นเป็นตัวตั้ง (You message) ถ้าพูดครั้งแรกแล้วไม่ได้ผล ลองพยายามอีกครั้ง อีกครั้ง

    8. ตั้งทีมของคุณขึ้นมา ไม่มีใครสามารถดูแลผู้ป่วยเรื้อรังอย่างโดดเดี่ยวคนเดียวได้ การจะคุมสถานการณ์ให้อยู่ คุณต้องเสาะหาความช่วยเหลือจากคนอื่นด้วย เขียนชื่อและเบอร์โทรศัพท์ของคนที่จะเป็นส่วนของทีมงานของคุณลงในบัตร ใครที่ดึงมาเข้าทีมด้วยได้ ดึงมาหมด

     9. คุณเป็นผู้บงการชีวิตของคุณเอง อย่าให้การเจ็บป่วยของคนที่คุณรักมาบงการชีวิตของคุณ

     10. ดีกับตัวเองด้วย กล่าวคืือ รัก ให้เกียรติ ยกย่องในสิ่งที่ตัวเองทำบ้าง ดูแลตนเองบ้าง คุณกำลังทำงานที่ยากและควรได้รับเวลาจำเพาะสำหรับตัวเอง

     มีผู้อ่านบล็อกหมอสันต์นี้จำนวนมากที่ตกอยู่ในฐานะเดียวกับคุณ คือเป็นลูกที่อายุ 50-60 ปี ต้องมาดูแลพ่อแม่ที่อายุ 70-90 ปี หลายคนก็มีความทุกข์แบบเดียวกับคุณ จนผมคิดจะเปิดคอร์สสอนผู้ดูแล แต่ก็ไม่มีโอกาสทำสักที ให้คุณค่อยๆอ่านบทความนี้นะ แล้วเลิกยึดติดความคิดเดิมๆ ความรู้สึกผิดเดิมๆ ที่ล็อคคุณไว้เสีย เลิกสนใจขี้ปากของคนอื่น แล้วคิดใหม่ ทำใหม่ อย่างเป็นตัวของตัวเอง ค่อยๆทำไป ได้แค่ไหนเอาแค่นั้น เดี๋ยวทางออกที่ปลอดโปร่งโล่งสบายมันก็จะปรากฎให้เห็นชัดขึ้นๆเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

29 ตุลาคม 2560

CLL..จังหวะนี้ คุณต้องย่างก้าวให้ดี

สวัสดีครับคุณหมอ
ผมมีเรื่องสอบถามคุณหมอครับ คือ ผมพาพี่สาว(ลูกพี่ลูกน้อง) อายุ 26 ปี มาตรวจสุขภาพ เพราะเขาไม่เคยตรวจสุขภาพเลยตั้งแต่เกิด  คนไข้สุขภาพแข็งแรงดี ครับ ผลตรวจเลือด เปนดังนี้
CBC  พบ WBC 20,560 ,WBC diff Neu=20,Lym=70,Mono 4,Eo 5,Baso 1
absolute lymhocyte 15,000,Plt 430,000
Hb 11,Hct 36,MCV 72 Blood smear พบ ตัวอ่อน ของ lym พอสมควร ที่สำคัญ พบ basket cell และ smugde cell มากพอสมควร หมอให้ส่ง lab ยืนยัน แต่ค่าตรวจค่อนข้างจะแพง มาก FISH,CD 5 ,Zap70/CD38
คำถามคือคนไข้มีโอกาสเปน CLL ไหมครับ?
(ประวัติเพิ่มเติม ครอบครัวนี้ มีลูก 3 คน คนแรกตายตั้งแต่คลอด ,คนที่2 เป็น ผู้ชาย เป็น Thallaesemia เบต้า/E,คนที่ 3 คือคนนี้ ยังไม่เคยตรวจ Hb typing ,พ่อแม่ก็ไม่เคยตรวจ ครับ)
ผมควรทำยังไงต่อดีครับ

.................................................

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามขอนิยามศัพท์ที่คุณเขียนมาเพื่อให้คุณและท่านผู้อ่านท่านอื่นเข้าใจเรื่องก่อน

CLL ย่อจากคำว่า chronic lyphoid leukemia แปลว่ามะเร็งเม็ดเลือดขาวแบบเรื้อรังชนิดทีี่เกิดจากเซลเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซท์

FISH ย่อมาจาก fluorescence in situ hybridization แปลว่าการตรวจเซลโดยใช้ลำแสงฟลูออเรสเซนซ์ส่องดูความผิดปกติของยีน (โครโมโซม) ว่ามียีนชนิดที่บ่งบอกถึงการเป็นมะเร็งชนิดก้าวร้าว (del (17p, del (11q) อยู่หรือไม่
  
CD38/ Zap-70 เป็นลักษณะโปรตีนเอกลักษณ์บนผิวเซลที่บ่งบอกถึงความเป็นมะเร็งชนิดก้าวร้าวเช่นกัน

CD5 เป็นโปรตีนซึ่งมักปรากฏบนผิวเซลมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซท์

      เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม

     1.. ถามว่าพี่สาวของคุณมีโอกาสเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CLL (Chronic Lymphoid Leukemia) ไหม ตอบว่ามีโอกาสเป็นได้ครับ

     2. ถามว่าพี่สาวของคุณควรจะทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าควรอยู่เฉยๆไม่ต้องทำอะไร ไม่ต้องไปตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วย ทั้ง FISH, CD5, CD38/zap70 ถ้ามันแพงก็ไม่ต้องตรวจ แล้วรอไปอีก 6 เดือน แล้วค่อยไปตรวจนับเม็ดเลือดขาวดูซ้ำทุก 6 เดือน เมื่อใดที่เม็ดเลือดขาวเพิ่มจำนวนพรวดพราดเกินสองเท่าภายในเวลาหกเดือน จึงค่อยไปตรวจแล็บแพงๆเหล่านั้นเพื่อเป็นข้อมูลยืนยันก่อนที่จะไปรับการรักษาด้วยเคมีบำบัด หมายความว่าถึงตอนนั้นต้องย้ายวิกไปรักษากับหมอทางด้านโลหิตวิทยา

    ที่ผมว่าไม่จำเป็นต้องตรวจ FISH, CD5, CD38/zap70 ในตอนนี้ก็เพราะการตรวจเหล่านี้เป็นเพียงการยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวจากเซลลิมโฟมา (CLL) แบบก้าวร้าวเท่านั้น แต่วินิจฉัยได้แล้วก็ไม่ใช่ว่าจะต้องรีบทำอะไร เพราะการจะทำอะไร หมายถึงการให้เคมีบำบัด ตัวตัดสินไม่ใช่ผลแล็บ แต่ตัวตัดสินคือ

     1. เม็ดเลือดขาวเพิ่มจำนวนขึ้นอีกเท่าตัว (doubling time) ในเวลาน้อยกว่า 6 เดือน หรือ

     2. มีอาการผิดปกติที่รบกวนคุณภาพชีวิต เช่นต่อมน้ำเหลืองโต ตับโต ม้ามโต โลหิตจาง เป็นต้น

     ถ้าไม่มีอย่างใดอย่างในสองข้อข้างต้น หากดิ้นรนไปให้เคมีบำบัด งานวิจัยพบว่ากลับทำให้อายุสั้นกว่าอยู่เฉยๆ ดังนั้นจึงควรอยู่เฉยๆดีกว่า

     กรณีของพี่สาวคุณนี้ซึ่งยังไม่มีอาการอะไรเลย ไม่มีโลหิตจาง ต่อมน้ำเหลืองยังไม่โต ตับม้ามยังไม่โต หากเป็นมะเร็ง CLL จริงก็จัดว่าเป็นระยะ (stage) 0 นี้ งานวิจัยติดตามคนเป็นมะเร็ง CLL ที่ระยะนี้จำนวน 900 คนนาน 7 ปี พบว่าที่จะต้องให้เคมีบำบัดจริงนั้นมีแค่ 7% เท่านั้นเอง ที่เหลือยังอยู่สุขสบายไม่มีอาการอะไรเลย

     ตรงนี้ ตอนนี้ ในฐานะผู้ป่วย คุณต้องย่างก้าวให้ดีนะ หากก้าวผิด นึกว่ารีบวินิจฉัยรีบรักษาจะดีกลับกลายเป็นว่าทำให้ตายเร็วขึ้น สัจจะธรรมข้อหนึ่งที่หมอไม่ค่อยได้พูดให้คนไข้ฟังคือเซลมะเร็งเม็ดเลือดขาวแบบ CLL นี้มันก็มีลอยละล่องอยู่ในกระแสเลือดของชาวบ้านทั่วไปกันอยู่จำนวนไม่น้อยนะ แล้วชาวบ้านเหล่านั้นก็ไม่เห็นมีใครเป็นมะเร็ง เกณฑ์วินิจฉัยเขาถึงมาตั้งนับเอาที่มีเซลมะเร็งเกิน 5000 ตัวขึ้นไปไง เพราะคนอื่นเขาก็มีเซลมะเร็งแบบนี้แต่มีน้อยกว่านี้จึงไม่ถูกจั๊มตราว่าเป็นมะเร็ง แปลไทยให้เป็นไทยก็คือว่าคุณแตกต่างจากชาวบ้านเขาตรงที่คุณมีเซลแบบนี้มากกว่าชาวบ้านเขาจนเกินค่าที่หมอประทับตราว่าผิดปกติเท่านั้นเอง คอนเซพท์แบบนี้อนุโลมใช้กับการวินิจฉัยมะเร็งอื่นก็ได้ด้วยนะครับ คือคนเป็นมะเร็งกับคนไม่เป็น ต่างกันตรงที่ว่าคนเป็นมะเร็งมีเซลมะเร็งมากจนหมอตรวจพบและตีตราให้ แต่คนไม่เป็นก็ไม่ใช่ว่าไม่มีเซลมะเร็งนะ มีเหมือนกันเพียงแต่มีไม่มากพอที่หมอเขาจะตีตราให้ว่าเป็นมะเร็งเท่านั้นเอง

     ในระหว่างทีี่รอตรวจนับเม็ดเลือดขาวดูซ้ำทุกหกเดือนนี้ ผมแนะนำให้ถือโอกาสนี้เปลี่ยนอาหารไปเสียเลย กล่าวคือควรเปลี่ยนตัวเองเป็นมังสะวิรัติกินเนื้อสัตว์ให้น้อยที่สุดหันไปกินอาหารแบบพืชเป็นหลัก ไขมันต่ำ คือมังสะวิรัติ ไม่ผัดไม่ทอด ไม่ขัดสี ไม่สกัด เพราะผลวิจัยระดับระบาดวิทยาเกี่ยวกับมะเร็งทุกชนิดในภาพรวมพอสรุปได้ว่าในแง่โรคมะเร็งกินพืชดีกว่ากินสัตว์ และอย่างน้อยก็มีหนึ่งงานวิจัยที่เป็นงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบพบว่ากินพืชทำให้มะเร็งต่อมลูกหมากเล็กลงและสารชี้บ่ง (PSA) ลดลงด้วย ดังนั้น ในระหว่างที่การรักษามาตรฐานบอกให้ร้องเพลงรอไปก่อนเนี่ย อย่ารอเปล่า ให้ลองกินมังสะวิรัติหรือกินพืชเป็นหลักไปด้วย

    แล้วไม่ต้องไปกังวลกับมันมาก ข้อมูลอัตรารอดชีวิตของโรค CLL ในภาพรวมนับรวมทุกระยะความรุนแรงรวมกันหมดคือโรคนี้มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 84% ซึ่งถือว่าดีมาก นี่อย่าลืมว่าพี่สาวของคุณถ้าเป็นก็แค่ระยะ 0 นะ อัตรารอดชีวิตก็ยิ่งดีกว่านี้อีก คือดีน้องๆคนทั่วไปที่ไม่ได้เป็นโรคอะไรโน่นแหละ ดังนั้น ถึงเป็น CLL ก็ไม่เห็นจะเป็นไร อย่าไปวิตกกังวลอะไรกับมันมาก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin’s Lymphomas. Version 2.2015.
2. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood. 2008 Jun 15. 111 (12):5446-56.
3. Eichhorst B, Dreyling M, Robak T, Montserrat E, Hallek M, ESMO Guidelines Working Group. Chronic lymphocytic leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2011 Sep. 22 Suppl 6:vi50-4.
4. Shanafelt TD, Kay NE, Jenkins G, et al.: B-cell count and survival: differentiating chronic lymphocytic leukemia from monoclonal B-cell lymphocytosis based on clinical outcome. Blood 113 (18): 4188-96, 2009.
5. Rawstron AC, Bennett FL, O'Connor SJ, et al.: Monoclonal B-cell lymphocytosis and chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 359 (6): 575-83, 2008.
6. Fazi C, Scarfò L, Pecciarini L, et al.: General population low-count CLL-like MBL persists over time without clinical progression, although carrying the same cytogenetic abnormalities of CLL. Blood 118 (25): 6618-25, 2011.
7. Shanafelt TD, Kay NE, Rabe KG, et al.: Brief report: natural history of individuals with clinically recognized monoclonal B-cell lymphocytosis compared with patients with Rai 0 chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 27 (24): 3959-63, 2009.
 8. Ornish D, Weidner G, Fair WR, Marlin R et al. Intensive lifestyle changes may affect the progression of prostate cancer. J of Urology 2005;174:1065–1070, DOI: 10.1097/01.ju.0000169487.49018.73

28 ตุลาคม 2560

ผู้ป่วยตายไปหลายปีแล้ว แต่ผู้ดูแลยังค้างคาใจ

เรียน คุณหมอ ที่เคารพ

ดิฉันมีเรื่องค้างคาใจมานานหลายปีแล้วอยู่เรื่องนึง ซึ่งถ้าไม่ได้คำตอบชัดเจนก็พะวงอยู่กับมันร่ำไปไม่เป็นอันอยู่สุข ขอความกรุณาคุณหมอช่วยให้คำแนะนำด้วยค่ะ 

ในผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคลิ้นหัวใจรั่ว  ในระยะสุดท้ายซึ่งเป็นช่วงประคับประคองให้อยู่ได้สุขสบายมากที่สุดเท่าที่จะสามารถทำได้  (หมายถึงไม่มีการรักษาหรือฟื้นฟูอะไรอีกแล้ว)  ช่วงนี้หมอจะแนะนำให้ใส่เครื่องช่วยหายใจให้ผู้ป่วยซึ่งเป็นท่อสอดเข้าทางปาก  ขอเรียนถามคุณหมอว่าการใส่ท่อช่วยหายใจนี้จะช่วยให้ผู้ป่วยอึดอัดทรมาน "น้อยกว่า" ไม่ใส่หรือเปล่าคะ 

ถ้าเป็นตัวคุณหมอต้องตัดสินใจให้ญาติใกล้ชิดในกรณีนี้  คุณหมอจะให้ท่านใส่เครื่องช่วยหายใจหรือไม่คะ 

อีกเรื่องนึงไม่มีคำถามค่ะ แต่เผอิญอ่านเจอโฆษณายาวิเศษที่มีนายแพทย์ดุษฎีบัณฑิตเป็นผู้แนะนำด้วย   เลยเอาลิ้งค์มาฝากค่ะ

...........................................................................

ตอบครับ

     1. คนอย่างคุณนี้ีมีอยู่ไม่ใช่น้อย คือคนที่ช่วงหนึ่งในชีวิตต้องดูแลบุพการีในระยะสุดท้ายของชีวิตท่าน จนท่านเสียชีวิตไปแล้ว เผาศพกับไปเรียบร้อยแล้ว แต่เหตุการณ์บางอย่างบางตอนมันตามมาหลอน ว่าตัวเองได้ทำดีที่สุดให้กับพ่อแม่หรือยัง หรือว่าตัวเองทำผิดไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งใจมันคอยแต่จะบอกว่าสงสัยว่าตัวเองทำผิดไปอยู่เรื่อย ตอนดูแลพ่อแม่อยู่ก็เป็นทุกข์เพราะภาระกิจในการดูแล พ่อแม่ตายไปแล้วก็เป็นทุกข์เพราะความรู้สึกผิดในเรื่องที่ผ่านไปแล้ว

     คำตอบสำหรับประเด็นนี้ไม่ต้องให้ผมตอบก็ได้ คุณเองก็ตอบตัวเองได้ว่าเรืื่องที่ผ่านไปแล้วมันไม่มีประโยชน์ที่จะเก็บมาคิดอีก เพีียงแต่ว่าคุณรู้ คุณแนะนำใครๆได้ แต่คุณไม่ทำตามที่คุณรู้และที่คุณแนะนำคนอื่นเท่านั้นเอง สาเหตุที่คุณไม่ทำตามทั้งๆที่คุณรู้ว่าอะไรควรไม่ควรนั้นเป็นเพราะคุณยังไม่เข้าใจชีวิตอย่างถึงแก่น คุณยังไม่เข้าใจว่าในการดำเนินชีวิตของคนเรานี้ ใครเป็นหมู่ ใครเป็นจ่า เพราะชีวิตนี้ประกอบด้วยสามส่วน คือ

(1) กาย
(2) ใจ หรืือความคิด และ
(3) ความรู้ตัว

     ทั้งสามส่วนนี้ความรู้ตัวเป็นใหญ่ที่สุด หมายความว่าความรู้ตัวนั่นแหละคือคุณที่แท้จริง แล้วคุณมอบอำนาจในรูปของ "ความสนใจ" และ "ความเชื่อ" ให้แก่ความคิด แล้วความคิดนั้นไปมีผลต่อร่างกายอีกต่อหนึ่ง แต่ว่าคุณไม่เข้าใจตรงนี้ คุณจึงตกเป็นทาสของความคิด คุณคิดว่าความคิดเป็นใหญ่ คุณห้ามมันไม่ได้เลย ทั้งๆที่คุณนั้นแหละเป็นคนให้อำนาจแก่มัน การจะแก้ปัญหานี้ไม่ใช่ไปพยายามหาคำอธิบายหรือคิดหาคอนเซ็พท์หรือความเชื่อใหม่ๆมาหักล้างความสงสัยเดิมว่าสิ่งที่คุณทำมานั้นถูกต้องแล้วหรือไม่ การทำแบบนั้นเป็นการเอาความคิดใหม่มาทะเลาะกับความคิดเก่า ก็จะส่งผมให้มีความคิดต่อไปอีกไม่รู้จบ การแก้ปัญหาที่ถูกต้องคือคุณต้องวางความคิดทั้งหมดลงเสีย วางแปลว่าไม่สนใจ เพิกเฉย ไม่ให้ความสำคัญ หรือหันหลังให้ดื้อๆ เมื่อคุณไม่สนใจ ความคิดใดๆที่เคยใหญ่แค่ไหนก็จะหมดความสำคัญลงทันที 

     2. ถามว่าการใส่เครื่องช่วยหายใจในระยะสุดท้ายของชีวิตเพื่อลดความทรมานจากอาการหอบเหนื่อย โดยยอมรับความทรมานจากการมีท่อช่วยหายใจคาอยู่ เป็นทางเลือกในการรักษาที่ถูกต้องหรือไม่ ตอบว่ามันเป็นทางเลือกสองแพร่งที่ไม่มีใครตอบได้ว่าอันไหนควรทำอันไหนไม่ควรทำ เพราะไม่มีใครสามารถจะชั่งน้ำหนักความทรมานสองแบบว่าอย่างไหนจะมากกว่ากัน จึงเป็นทางเลือกที่ผู้ป่วยหรือครอบครัวจะเลือกทางไหนก็ได้ ตามใจชอบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งใจชอบของผู้ป่วยว่าเขาชอบแบบไหน ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่อยู่ในสภาพที่จะบอกได้แล้วว่าตัวเองชอบแบบไหน ลูกๆต้องว่าการแทน ซึ่งก็ควรที่ลูกจะตัดสินใจจากมุมมองของพ่อแม่ที่ป่วย หรือสมมุติว่าตัวเองไปนอนป่วยอย่างที่พ่อแม่เป็นตอนนี้ ตัวเองจะตัดสินใจอย่างไร ไม่ใช่ตัดสินใจจากมุมมองของตััวเองซึ่งเป็นลูกที่ทำหน้าที่ดูแลพ่อแม่อยู่ เพราะว่าหากเราตัดสินใจจากมุมมองของลูก เราก็จะปกป้องความรู้สึกของผู้เป็นลูก ซึ่งเป็นการทำงานผิดหน้าที่ เพราะหน้าที่เขาให้ตัดสินใจปกป้องประโยชน์และความรู้สึกของพ่อแม่ที่กำลังจะตาย

     3. ถามว่าถ้าเป็นหมอสันต์เองดูแลแม่ตัวเองในระยะสุดท้าย จะตัดสินใจอย่างไร ตอบว่าผมจะตัดสินใจบรรเทาอาการหอบเหนื่อยโดยฉีดมอร์ฟีนแทนการใส่เครื่องช่วยหายใจ เพราะมอร์ฟีนช่วยบรรเทาความทรมานจากอาการหอบเหนื่อยได้เหมือนกัน แต่ไม่มีผลยื้อชีวิตที่ไม่มีคุณภาพแล้วให้ยาวนานออกไปอย่างผิดธรรมชาติอย่างเครื่องช่วยหายใจ

     4. เรื่องคำโฆษณาหลอกขายยาวิเศษที่คุณส่งมาให้นั้น เป็นเรื่องของคนที่ปลอมตัวเป็นแพทย์เพื่อตบตาหลอกหากินกับคนที่ตามไม่ทันเล่ห์เหลี่ยมของเขา ไม่ใช่แพทย์ตัวจริง แพทย์ตัวจริงทุกคนต้องเป็นสมาชิกของแพทยสภา หากสงสัยคุณสามารถเอาชื่อนามสกุลของผู้อ้างตัวว่าเป็นแพทย์ไปตรวจสอบในเว็บไซท์ของแพทยสภาได้ รายนี้ผมเช็คแล้วเขาไม่ได้เป็นสมาชิกของแพทยสภา ผมว่าเราอย่าไปยุ่งกับคนอย่างนัั้นดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

27 ตุลาคม 2560

อายุสามสิบกว่า จั่วไพ่ แล้วเป็นอัมพาต

เรียน คุณหมอ
    ตั้งแต่ผมป่วยเป็นเส้นเลือดในสมองแตกเห็นหมอที่สวิสบอกว่าเเตกตั้ง 5.5 ซม.ที่สมองส่วนหน้าถึงส่วนข้างด้านซ้าย มันทำให้อวัยวะด้านขวาขยับไม่ได้ (แต่ตรงกลางยังขยับได้555) แต่ที่เซ็งสุดๆก็คือส่วนสื่อสารทั้งพูด ทั้งฟัง ทั้งเขียนเเละอะไรเรียกอะไรก็คิดไม่ออก ตัวเองชื่ออะไรก็คิดไม่ออก แต่หมอสวิสก็ไม่ได้ผ่าสมองเอาเลือดออก ลืมไปผมไม่ได้เงินเหลือต้องบินไปรักษาตัวที่สวิสเซอร์แลนด์หรอก ผมมาทำงานเป็นดีเจที่สวิสเซอร์แลนด์ในคาราโอเกะที่มีคนไทยเป็นเจ้าของกิจการ  มาถึงเรื่องอม 2 ตัว จะเล่าให้คุณหมอรวมทั้งญาติโยนแฟนคลับพอสังเขป เมื่อ 5 ปีก่อนที่สวิส วันศุกร์เสาร์แหล่งบันเทิงปิดได้ตี 5 (พักผ่อนน้อย) แฟนคลับผมมากันเพียบ (ดื่มแอลกอฮอล์มากกว่า 2 เเก้วฮิฮิ 4 คนวิสกี้ 4 ขวด) ร้านปิดก็หิว ม่าม่าไส่ไส้กรอก (กินเค็มกินเนื้อแดงแปรรูป) เพื่อนมันบอกว่า “ขาครบพอดี” นั่นเเน่ สนามเหย้าผมไม่กลัวหรอกแต่เดี๋ยวไปล้างหน้าล้างตาก่อน ผมจำได้ตามันเบลอๆ พอล้างหน้าอยู่เลือดกำเดาก็หยดติ๋ง (ความดันกำลังขึ้นสูง) ไม่เห็นโลงศพไม่หลั่งน้ำตา ไม่เห็นโซดาไม่สั่งน้ำแข็ง555 เล่นตั้งแต่ 6 โมงเช้าถึง 6 โมงเย็น เเละเเล้วเกมส์สุดท้ายที่เล่นกันไม่มีวันจบก็เกิดขึ้น ผมจำได้เเม่นไม่ลืม ผมจั่วเเม่นๆจั่ว 4 ทีก็ถือตอง 2 กับตอง Q คนเล่นไพ่เป็นบอกว่า ”เฮ้ย..ก็หาดำมี่เเล้วดิ” เลือดลมมันพุ่งพล่าน ( ควบคุมความเครียดไม่ดี ) ทันใดนั้นเองไพ่ก็หล่นผมหยิบอยู่ 2-3 ที ก็หยิบไม่ได้ เฮ้ย..ผีอำ ผมจะบอกเพื่อนว่าหยิบให้หน่อยก็พูดไม่ได้ ไม่เป็นภาษาคน เอาแล้วไม่ใช่ผีอำ ทำให้ผมนึกไปเรื่อย นอกจากปัจจัยที่ว่ามาแล้วยังมี 1. อายุที่มากขึ้น [ตอนเป็น38ปี] กอปรกับใช้ชีวิตสมบุกสมบัน 2.ไขมันในเลือดสูง ดูได้จากดัชนีมวลกาย 29 นิดๆ แถมลงพุงนิดๆ 3. ผมไม่สูบบุหรี่ 4. ผมไม่เป็นเบาหวานครับ 2 ข้อสุดท้ายไม่เพียงพอที่จะทำให้ผมพ้นจาก strokeไปได้. ผมอยู่ห้อง icu 10 วันอยู่ห้องเฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิดอีก 22 วันเเล้วถึงจะไปทำกายภาพบำบัดแล้วติดตามเรื่องยาเรื่องอาหารตั้งแต่ป่วยจนถึงออกจากโรงพยาบาล 5 เดือน ก่อนออกหมอสวิสพูดฝรั่งเศสจ้อยๆสรุปว่า 1. ผมต้องใช้ไม้เท้าเเบบ3ขา 2. ผมจะพูดไม่ได้หรือได้ก็น้อยมาก 3. ผมจะเขียนไม่ได้ 4. ผมต้องกินยาตลอดชีวิต ข้อ 5 นี่ไม่ใช่ผมคิดเองนะครับ เห็นหมอฝึกหัดเด็กๆสาวๆปรามาสว่าผมไม่สามารถมีลูกได้ [หูเเว่วเองมั้ง] ผ่านมา 6 ปี 1.ผมเดินได้เองสามารถขึ้นลิฟต์เอ้ยขึ้นลงบันไดเองได้ รอปีหน้าจะวิ่งเองได้เเล้ว [คุยๆ] 2. ผมพูดไทยได้ 90% อังกฤษ70% ฝรั่งเศษ70% 3. ผมเขียนได้ทั้ง 3 ภาษา เห็นไหมผมยังเขียนถึงคุณหมอเลย ยาวด้วย คุณหมอเบื่อหรือยัง ถ้าเบื่อแล้วผมก็ยังจะเล่าต่อ 4. ก่อนออกจากโรงพยาบาลผมกินยา
-Enalapril  20mg*2 times
-Amlodipin 10mg*1 time
-Metoprolol 200mg*1 time
ทั้งหมดเป็นยาความดัน เเละความดันของผมเมื่อป่วยใหม่ๆกินยาเเละขนาดตามนี้อยู่ที่ 125/82 เมื่อ 3 ปีก่อนผมก็ได้อ่านข้อเขียนของคุณหมอสันต์เจ้าของวลีที่ว่า “หมอที่ดีที่สุดคือตัวคุณเอง” หมอมีหน้าที่แนะนำส่วนคนทำต้องตัวคุณเอง ผมได้ทำเคล็ดลับ 7 ข้อของหมอสันต์ได้ปีหนึ่งแล้ว Oh, my god ผมแทบจะลดยาไม่ทัน เเล้วเกรงใจหมอสวิส [ดินเเดนเเห่งโรงงานอุตสาหกรรมยา] หลังสุดผมลดยา Amlodipin เป็น 5 mg แล้วลดยา Metoprolol เป็น 100 mg ส่วน Enapril กินเหมือนเดิม เป็นเวลา 3 เดือน แล้ววัดความดันทุกวัน ค่าเฉลี่ย 105/74
ผมคิดว่าตัวบนมันต่ำไปหรือหมอคิดว่ายังไงครับ ถ้าอย่างนั้นจะลดยาตัวไหนได้อีก เป้าหมายความดันเป็นเท่าไรถึงจะดี
หมอครับถึงผมจะป่วยเฉียดตายมาเเล้ว ปีสองปีมานี่ละครับผมรู้สึกว่ากายมันไม่ใช่ของเราจริง เเม้นจิตจะไม่ได้รู้สึกตลอดเวลาแต่ทางมันมาแล้ว MBT  จึงส่งประสบการณ์มาให้คุณหมอช่วยแชร์เเละช่วยตอบให้ด้วย
ขอบคุณครับ
ฟ้อง; เมื่อ4ปีก่อน หลังจากที่ผมมาพักผ่อนอยู่บ้าน หมอสวิสก็เรียนเชิญให้ผมไปฉีดสีสวนหัวใจทั้งที่ผมไม่เคยเจ็บหน้าอกเลยเเม้สักครั้งหนึ่งดีที่มันฟรีนะ สวัสดิการที่สวิสเซอร์แลนด์ใครป่วยฟรี ผลออกมาว่าเส้นเลือดหัวใจไม่เป็นอะไรเลย ดีนะตรวจค่าไตยังสมบูรณ์ดี เเต่ถ้าค่าไตเสื่อมจะฟ้องหมอสันต์ เอ๊ย..หมอสวิสเรียกสัก10ล้านฟรังส์555
ขอแสดงความนับถือ
DJ  สวิส

.................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าเป็นอัมพาตเฉียบพลันมาแล้ว ดูแลตัวเองจนลดยาความดันได้เรื่อยมาจนความดันเหลือ 105/74 จะลดยาต่อได้ไหม ตอบว่าได้ครับ โดยตัวแรกที่ควรจะเลิกไปก่อนคือ Amlodipine เพราะยานี้ไม่ได้ทำให้คนกินอายุยืนยาวขึ้นแต่อย่างใด อีกสองตัวหลัง (metoprolol และ enalapril) ขึ้นอยู่กับว่าชีพจรช้ามากหรือเปล่า ถ้าไม่ช้ามาก (ไม่ต่ำกว่า 60) ให้ลดและเลิก enalapril ก่อน เพราะมีผลข้างเคียงมากกว่า
     2. ถามว่าคนเป็นอัมพาตเฉียบพลันมาแล้ว ควรรักษาความดันเลือดไว้เท่าใด ตอบว่าคำแนะนำมาตรฐานที่ยอมรับกันทั่วโลกคือควรรักษาความดันไว้ไม่ให้เกิน 130/80 มม. ซึ่งเป็นเป้าหมายที่เข้มกว่าคนทั่วไปในวัยนี้ที่แพทย์ยอมรับความดันเลือดที่ระดับ 140/90 มม.

     หมดคำถามแล้วนะ ขอขอบคุณ คุณ DJ ที่เขียนมาแชร์ประสบการณ์ ในโอกาสนี้ ผมอยากจะชี้ประเด็นให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นได้เห็น ดังนี้

     1. คุณ DJ นี้เป็นอัมพาตเฉียบพลันเมื่ออายุสามสิบกว่า โรคหลอดเลือดไม่ว่าจะที่สมองหรืือที่หัวใจ ตอนนี้ได้ลดอายุมาแสดงอาการที่อายุระดับสามสิบ+ มากขึ้นๆ ไม่เฉพาะคนไทยที่อยู่อาศัยในเมืองฝรั่งเท่าน้ั้น คนไทยที่อยู่ในเมืองไทยก็ไม่แพ้กัน

     2. ปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดแต่ละตัวเป็นอิสระต่อกัน ยิ่งมีหลายตัวยิ่งมีโอกาสเป็นโรคมาก แต่ไม่ต้องมีครบทุกตัวก็เป็นโรคได้ กรณีของคุณ DJ นี้คือมีปัจจัยเสี่ยงหลักคือ อ้วน และไขมันในเลือดสูง แค่นี้ก็เป็นโรคได้แล้ว

     ปัจจัยเสี่ยงตัวเอ้อื่นๆคือโรคความดันเลือดสูง สูบบุหรี่ เป็นเบาหวาน การไม่ได้ออกกำลังกาย การเป็นโรคติดเชื้อหรือม่ีการอักเสบในร่างกาย การมีสารพิษรวมทั้งโฮโมซีสเตอีนคั่งค้างในร่างกาย

     3. สถิติพบว่าการอดนอนเป็นปัจจัยกระตุ้น (trigger) ให้เกิดอัมพาตเฉียบพลัน กรณีคุณ DJ นี้เป็นตัวอย่างที่ดี ปัจจัยกระตุ้นอื่นๆนอกจากการอดนอนได้แก่ (1) ความเครียดเฉียบพลัน (2) ร่างกายขาดน้ำ (3) กินเกลือมาก (4) กินไขมันมาก (5) มีระดับสารพิษในเลือดเช่นสารพิษจากบุหรี่หรือยาฆ่าแมลงสูง

     4. งานวิจัยพบว่าอาหารเนื้อสัตว์ที่ปรับแต่งถนอมหรือ processed meat (ไส้กรอก เบคอน แฮม) และเนื้อแดง หรือ red meat (หมายถึงเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมเช่นเนื้อหมูเนื้อวัว) และไขมันอิ่มตัวจากเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์ของสัตว์สัมพันธ์กับการเป็นอัมพาตเฉียบพลัน ซึ่งคุณ DJ ก็เป็นตัวอย่าง สูตรมาม่าใส่ไข่ใส่ไส้กรอกนี้เป็นสูตรยอดนิยมสำหรับคนไทยในต่างประเทศ ผมอยากจะแนะนำให้เปลี่ยนเป็นมามาต้มใส่ผักอย่างเช่นบร็อคโคลี่ กล่ำปลี แครอท และถั่ว แทนดีกว่า

     5. คุณ DJ ฟื้นฟูตัวเองขึ้นมาจากการเป็นอัมพาตระดับรุนแรงได้อย่างสวยงามโดยการบริหารดัชนีง่ายๆเจ็ดตัวด้วยตนเอง (น้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักและผลไม้ การออกกำลังกาย การหยุดบุหรี่) เป็นตัวอย่างที่ดีมากสำหรับคนที่ยังไม่เคยใช้ดัชนีง่ายๆเจ็ดตัวหรือ Simple Seven นี้

      6. คุณ DJ เล่าว่าหลังเป็นอัมพาตแล้วแพทย์ทำการตรวจสวนหัวใจทั้งๆที่ไม่มีอาการอะไร นั่นเป็นการแพทย์ในทิศทางมุ่งค้นหาโรคและการวินิจฉ้ัยโรคด้วยหวังว่าจะได้รีบรักษาเสียแต่ต้นมือ ซึ่งเป็นธรรมเนียมปฏิบัติของแพทย์แผนปัจจุบันทั่วโลก แค่ความเป็นจริงผลวิจัยที่แน่ชัดแล้วกลับพบว่าการค้นหาโรคก็ดี การวินิจฉัยโรคไม่ติดต่อเรืื้อรังให้ได้ตั้งแต่ต้นมือก็ดี สามารถลดอัตราตายได้น้อยมาก กล่าวคือหากพบโรคแล้วมีการใช้ยาและการผ่าตัดหรือทำหัตถการอย่างครบเครื่องจะลดอัตราตายก่อนวัยอันควรได้เพียง 20-30% ขณะที่การลงมือจัดการปัจจัยเสี่ยงง่ายๆ 7 ตัวข้างต้นด้วยตัวผู้ป่วยเองจะลดอัตราตายก่อนวัยอันควรได้ถึง 91% ดังนั้นเมื่อท่านผู้อ่านสงสัยว่าท่านจะป่วยเป็นโรคไม่ติดต่อเรืื้อรังหรือเปล่า ไม่ต้องไปขวานขวายเสาะแสวงหาการตรวจวินิจฉัยที่วิลิศมาหราอะไร แต่ให้ท่านลงมือจัดการปัจจัยเสี่ยงด้วยตัวของท่านเองโดยอาศัยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัวนับตั้งแต่เดี๋ยวนั้นเลย จึงจะได้ชื่อว่าเป็นการใช้ความรู้วิทยาศาสตร์อย่างเป็นมวยที่สุด

    7. หลังจากมีประสบการณ์เฉียดตายมาเเล้ว คุณ DJ เริ่มมองเห็นด้วยตัวเองว่าร่างกายนี้มันไม่ใช่ของเราจริงๆ สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นไม่ต้องรอให้มีประสบการณ์เฉียดตายก่อนหรอกครับ ผมแนะนำให้ "ลองเป็น" ดูก่อน เราเป็นอย่างนั้นจริงหรืือไม่จริงก็ยังไม่รู้ แต่ขอให้ลองเป็นดูก่อน หมายถึงว่าลองเป็น "ความรู้ตัว" ที่มองเห็นว่าร่างกายนี้ไม่ใช่ตัวเราดูก่อน

     นอกจากจะมองเห็นว่าร่างกายนี้จะไม่ใช่ "ตัวเรา" แล้ว ยังต้องเห็นว่าไม่ใช่ "ของเรา" ด้วยนะ เพราะ "ความรู้ตัว" เป็นความว่างที่ไม่มีความคิดหรือคอนเซ็พท์ใดๆทั้งสิ้นรวมทั้งคอนเซ็พท์ของการเป็นเจ้าของก็ไม่มี

     ลองเป็นดูก่อน ลองเป็นบ่อยๆเข้าท่านก็จะเริ่ม "เป็น" จริงๆ นี่เป็นทางลัดสู่ความหลุดพ้นที่เร็วที่สุด ไม่มีวิธีอื่นที่ดีกว่านี้..เชื่อผม เพราะการจะรู้จักความรู้ตัวในระดับลึกๆแล้วไม่อาจรู้ได้ด้วย "การคิด (thinking)" นะ แต่รู้ได้เพราะการ "เป็น (being)" เท่านั้น ตรงนี้ผมอาจจะเขียนยากเกินไป แต่ไม่อาจเขียนให้ง่ายกว่านี้ ได้แต่ขอท้าให้ท่านผู้อ่าน "ลองเป็น" ดูก่อน อย่าเอาแต่ตั้งข้อสงสัย..ให้ลองดูก่อน แล้ววันหนึ่งท่านจะถึงบางอ้อเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

26 ตุลาคม 2560

มะเร็งของพลาสมาเซล (Multiple Myeloma) นั้นดื้อต่อเคมีบำบัดเสมอมา

ตึกอีสต์เอเซียติก อาคารคลาสสิกริมน้ำ
     ผมกับลูกชายต้องไปส่งหมอสมวงศ์ซึ่งยืนยันจะไปงานวันถวายพระเพลิงพระเจ้าอยู่หัวร.9 มิใยจะถูกลูกและสามีทัดทานว่าคนแก่อายุหกสิบกว่าไปอยู่ในที่คนอัดกันแน่นอย่างนั้นจะไปเป็นภาระให้กับอาสาสมัครเขาเปล่าๆ
อาคารภาษีร้อยชักสิบ ของดีที่ถูกทิ้ง

 เธอก็ยังยืนยันว่าจะไป เราขับรถไปจอดที่ไว้ที่โรงพยาบาล แล้วขึ้นรถไฟฟ้าต่อไปยังสถานีตากสิน แล้วจะขึ้นเรือด่วนไปปากคลองตลาด เผอิญมีเรือหรูล่องแม่น้ำชื่อ "ริเวอร์สตาร์ปริ๊นเซส" แวะเข้ามาประกาศว่าจะพาผู้โดยสารไปส่งที่ปากคลองตลาดให้ฟรี เราเห็นเป็นโอกาสจะได้นั่งเรือหรูเอ้อระเหยชมวิวจึงยอมสละตั๋วเรือด่วนคนละ 15 บาทที่ซื้อไว้แล้ววิ่งไปขึ้นเรือหรูแทน ซึ่งก็ไม่ผิดหวัง ได้นั่งชมอาคารสถาปัตยกรรมเก่าๆสวยๆริมน้ำซึ่งไม่เคยมีโอกาสได้ชม เริ่มตั้งแต่ตึกเก่าของบริษัทอีสต์เอเซียติกซึ่งคลาสสิกไม่เสื่อมคลาย แล้วก็มาถึงอาคารภาษีร้อยชักสิบซึ่งเป็นของเก่าที่ถูกทอดทิ้งอย่างน่าเสียดาย
สถานทูตโปรตุเกส ความร่มรื่นหนึ่งเดียวที่เหลืออยู่ในละแวกนี้

แล้วก็ผ่านหน้าสถานทูตโปรตุเกสซึ่งดูจะเป็นพื้นที่สีเขียวแห่งเดียวที่เหลืออยู่ในย่านริมน้ำนี้ จากนั้นก็ลอดใต้สะพานพุทธ มาขึ้นฝั่งที่ตลาดยอดพิมานหรือปากคลองตลาดนี่เอง แล้วเดินย้อนไปตั้งต้นที่ตีนสพานพุทธเพื่อชมถนนดอกไม้ที่
ถ่ายรูปถนนดอกไม้ไม่ได้เลย ถ่ายได้แต่หางช้าง

ทำขึ้นสำหรับงานถวายพระเพลิงโดยเฉพาะ ความจริงไม่ต้องเดินเพราะคลื่นผู้คนจะหนุนให้ค่อยๆขยับไปข้างหน้าเอง ไม่สามารถถ่ายรูปดอกไม้สวยๆได้เลย ผมถ่ายได้แต่หางช้าง ซึ่งทำจากดอกไม้อะไรสักอย่างคล้ายๆดอกตะล่อม ผมเคยเห็นดอกไม้แบบนี้แถวข้างถนนในประเทศฝรั่งเศส







     หลุดจากปากคลองตลาดเราเดินเท้าไปที่พักชื่อโรงแรมศาลาอรุณซึ่งอยู่ห่างออกไป 1 กม.
โรงแรมที่พักชื่อ ศาลาอรุณ 

     แล้วออกจากโรงแรมรีบวิ่งตามชาวบ้านเขาไปเข้าคิว "คัดกรอง" เพื่อที่จะเข้าไปให้ถึงข้างใน พอไปเกือบจะถึงจุดคัดกรองอยู่แล้ว มีอส.หญิงท่านหนึ่งซึ่งตรวจแถวอยู่มาบอกว่าหมอสมวงศ์เข้าไม่ได้เพราะใส่กางเกงยีน เธอก็เถียงว่าไม่ใช่กางเกงยีน มันเป็นกางเกงผ้าหม่น อส.ก็ไม่ยอมท่าเดียว สุภาพสตรีที่ยืนคิวอยู่ตรงหน้าได้ยินเรื่องราวจึงล้วงเข้าไปในย่ามของเธอแล้วควักชุดแซ็คสีดำออกมายื่่นให้หมอสมวงศ์และว่า

     "..พี่เอาชุดนี้สวมทางหัวลงมาเลย แล้วพับขากางเกงขึ้น รับรองถูกระเบียบชัวร์"
บรรยากาศข้างถนนที่วงใน วันถวายฯ

     ท่ามกลางกองเชียร์ที่ยืนคิวอยู่ใกล้ๆกัน หมอสมวงศ์ทำตามคำแนะนำ คือนุ่งผ้ากันกลางที่ยืนเข้าคิวนั่นเลย น่าขำที่สุภาพสตรีผู้ใจดีท่านนั้นเธอไซส์แอลเกือบจะเอ็กซ์แอล แต่หมอสมวงศ์ไซส์เอส แทบไม่ต้องพับขากางเกงขึ้นก็ผ่านจุดคัดกรองได้สบาย แล้วเราก็ได้ติดสติกเกอร์ตามชาวบ้านเขาเข้าไปอยู่ในวงชั้นในสุดได้สำเร็จ เป็นประสบการณ์ที่ดี วันหลังถ้าไม่ลืมค่อยเล่าต่อนะ แต่วันนี้ขอตอบจดหมายสักฉบับก่อน ไม่งั้นท่านผู้อ่านจะลืมไปว่าบล็อกนี้มีขึ้นเพืื่อตอบคำถามเรื่องความเจ็บไข้

.............................................................

     เรียน นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

     เรียนคุณหมอ ขออนุญาตสอบถามแนวทางการรักษาแทน ผู้ป่วยซึ่งเป็น อ.ที่สอนและเป็นผู้มีพระคุณแก่ตัวดิฉัน ดังนี้ค่ะ ข้อมูลเบื้องต้น ปัจจุบัน ท่านอายุ 71 ปี เพศหญิง ป่วยเป็นมะเร็งชนิด MM เมือ 14 ปีแล้วค่ะ การรักษาที่ผ่านมา ทำ สเต็มเซลล์ และ ให้ chemo แล้ว อาการโรคก็สงบไป และพบหมอตามการนัดตลอด แต่เมื่อกลางปีที่ผ่านมา ได้มีอาการอ่อนเพลีย และพบว่าโรคได้กลับมาอีกครั้ง หมอที่ทำการรักษาจึงได้ให้เข้าโครงการ และ ใส่ยา chemo ตัวใหม่ คุณหมอท่านว่าใช้กับโรคนี้โดยตรง จากอเมริกา ชื่อ เอ็นรับแซน (ไม่แน่ใจว่า เอ็นด๊อกแซน หรือไม่ค่ะ) แนวทางการรักษาเข้าโครงการครบ 2 รอบ 8 ครั้ง (การหยดยาครั้งนี้ไม่มีอาการผมร่วงแต่ มีคลื่นใส้อาเจียนอย่างแรง และกินยาเม็ด 2 ชนิด หนึ่งในนั้นมียาแก้อาการแพ้ที่มีสเตียรอย กินแล้วหน้าจะบวม ค่าความดันโลหิดจะขึ้นสูงต่ำ สลับไปมา และค่าไตได้เพิ่มขึ้นจากเดิม .8 ปัจจุบันอยู่ที่ 1.4) และสิ้นสุดคอร์ส เมือปลายเดือน กันยายน ที่ผ่านมา และได้พบแพทย์หลังจบโครงการวันที่ 19 ตุลาคม พบว่าค่าผลเลือดต่ำ โดยเฉพาะค่าเม็ดเลือดแดง ทางคุณหมอแจ้งว่าค่าเม็ดเลื่อดต่ำ อาจเนื่องมาจากยาที่ใส่ไปล่าสุด ดังนั้น ให้รอค่าผลเลือดอีกครั้ง ในต้นเดือน พ.ย. ค่ะ ทั้งนี้แนวทางรักษาต่อทางคุณหมอได้แจ้งว่าอาจเข้าโครงการอีกครั้ง และให้คำตอบว่าผลการหยดยาอีกครั้งก็อาจอยู่ที่ 50 : 50 ค่ะ

     ดังนั้นจึงเรียนถามแนวทางการรักษา โรค MM นี้กับคุณหมอค่ะ ว่าควรจะรักษาต่อโดยการเข้าโครงการหรือไม่ หรือว่าหยุดไม่เข้าโครงการแต่ยังพบคุณหมอตามนัด ทั้งนี้อาจารย์ท่านบอกว่า การหยดยาครั้งนี้ถึงแม้ผมไม่ร่วงแต่คุณภาพชีวิตท่านแย่มาก และคิดว่าท่านจะไม่รอดตอนหยดยาครั้งที่ 7 แล้วค่ะ ท่านเกิดอาการท้อแท้และไม่อยากรับ chemo อีกค่ะ และถ้าหากท่านจะหยุดการรักษาแพทย์แผนปัจจุบันเลยและหาการแพทย์ทางเลือกอื่นมาร่วมการรักษา เพื่อลดอาการทรมานจากยา เพราะปัจจุบัน อ.ท่านได้ทานถั่งเช่า เพื่อพยุงอาการไตด้วยค่ะ ทานเห็ดหลินจือและได้หยุดทานไปเกือบเดือนแล้วค่ะ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา ชี้แนะแนวทางการรักษา และขอขอบพระคุณมา ณ โอกาส นี้
ขอแสดงความนับถือ
(ชื่อ) ............
สอบถามข้อมูล แทน อ. ........... ค่ะ

........................................................

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถาม ผมขอเล่าสรุปเรื่องของโรค MM หรือที่เรียกเต็มยศว่า Multiple Myeloma แปลว่า "มะเร็งของเซลเม็ดเลือดขาวชนิดพลาสมาเซล (plasma cell)" ให้ท่านผู้อ่านทั่วไปรู้ไว้ใส่บ่าแบกหามสักหน่อย กลไกของโรคนี้คือมีการแบ่งตัวของเซลชื่อพลาสมาเซลในไขกระดูกแบบระเบิดเถิดเทิงจนไปเบียดให้เม็ดเลือดขาวเหลือน้อย เม็ดเลือดแดงก็เหลือน้อยจนเป็นโลหิตจาง เกร็ดเลือดก็ต่ำทำให้เลือดออกง่าย และตัวเซลอาจจับกันเป็นก้อนเรียกว่า plasmacytomas ทำให้เห็นเป็นโพรงเนื้ออ่อนอยู่ในกระดูกและปวดกระดูก นอกจากนี้แล้ว ปกติพลาสมาเซลมีหน้าที่ผลิตโมเลกุลภูมิคุ้มกัน พอตัวมันเป็นมะเร็งมันก็ผลิตเปะปะแทนที่จะเป็นโมเลกุลภูมิต้านทานดีๆแต่กลายเป็นโปรตีนชนิดหนึ่งซึ่งเป็นได้แค่ภูมิคุ้มกันปลอมชื่อ M-protein ออกมาในเลือดมากมายจนใช้เป็นตัววินิจฉัยโรคได้ การผลิตภูมิคุ้มกันแบบไม่สมบูรณ์ออกมานี้ทำให้ร่างกายไม่มีแรงสู้เชื้อโรค ทำให้ติดเชื้อง่าย ทำให้เลือดข้น และไตพัง

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     ถามว่าเป็นมะเร็งชนิด MM ปลูกถ่ายไขกระดูกแล้วมะเร็งก็กลับมาอีก ให้เคมีบำบัดก็ทนไม่ไหวจนกลัวเคมีบำบัด การให้เคมีบำบัดนี้มันจำเป็นไหม ตอบว่านับถึงวันนี้ยังไม่มียาเคมีบำบัดตัวไหนรักษามะเร็งชนิด MM ให้หายได้นะครับ ตัวใหม่ออกมาก็มีความหวังกันใหม่ แต่ไม่เคยมีตัวไหนได้ผลซักกะตัวเดียว มันเป็นมะเร็งชนิดที่ดื้อต่อเคมีบำบัดเสมอมา ดังนั้นการให้เคมีบำบัดจึงไม่ใช่สิ่งจำเป็น หรือไม่ใช่สิ่งที่ต้องทำ เป็นแค่ทางเลือกในการรักษาทางหนึ่งเท่านั้น โดยที่ไม่ว่าทางไหนก็ "ไม่ได้ผล" พอๆกัน คนที่อยู่ได้นานหรือหายเขาหายของเขาเอง ไม่เกี่ยวกับวิธีรักษาที่เลือกใช้ ก็ในเมื่อทางไหนก็เหลาเหย่พอๆกัน ผมแนะนำว่าให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตัดสินดีกว่า ชอบทางไหนก็เลือกทางนั้น ถ้าขยาด ไม่อยากได้เคมีบำบัด ก็ไม่ต้องเอาสิครับ ไม่เห็นจะตัดสินใจยากเลย

     สิ่งที่ไม่รุกล้ำถึงเลือดตกยางออกที่ควรจะทำก็คือ

1. ควรฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ทุกปี

2. ควรฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบจากเชื้อปอดบวมแบบรุกล้ำ IPD สองเข็มตลอดชีพ

3. ควรดื่มน้ำให้มากเข้าไว้ อย่าให้ร่างกายขาดน้ำ เพราะจะทำให้ไตพังได้ง่ายๆ

4. ควรถนอมไตให้ถึงที่สุด กินอาหารที่มีพืชผักผลไม้แยะๆ เพราะงานวิจัย NHANES ซึ่งติดตามดูเปรียบเทียบกันพบว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังที่กินมังสะวิรัติมีอัตราตายในระยะยาว (8 ปี) ต่ำกว่าคนกินเนื้อสัตว์ถึงเกือบห้าเท่า อย่าใช้ยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) เปะปะเพราะยานี้อันตรายต่อไต อย่าให้หมอฉีดสารทึบรังสีเพื่อการวินิจฉัยใดๆพร่ำเพรื่อ เพราะทำให้ไตพังได้ชะงัดนัก โรคนี้ถ้าไตพังก็คือเดี้ยงและลำบากมาก ไม่คุ้มกับสิ่งที่ได้มา

5. ควรป้องกันกระดูกหักสุดชีวิต ให้ท่านขยันเดินออกกำลังกายฝึกกล้ามเนื้อให้แข็งแรงทุกวัน ตากแดดมากๆปรับปรุงทางเดินในบ้านให้ดี เอาของเกะกะออกไป ติดไฟให้สว่างพอเพียง เอาพรมปูพื้นที่มีขอบให้สะดุดออกไปให้พ้นทางเดิน มีราวให้จับในตำแหน่งที่ควรมี

     จบคำถามแล้ว คราวนี้ให้ผมพูดอะไรที่ไม่เกี่ยวกับเรื่องที่คุณถามบ้าง คือผมอยากจะบอกว่า..

     ความหวังนี่มันเป็นตัวร้ายนะ

    จะว่าไม่เกี่ยวก็เกี่ยวอยู่ ผมออกตัวก่อนนะว่าความเห็นหรือคำแนะนำของผมในเรืื่องนี้ไม่เหมือนของหมอคนอื่น ขอให้คุณหรือท่านผู้อ่านใช้วิจารณญาณในการจะทำตามหรือไม่ คือคนเมื่อเป็นมะเร็งที่ไม่สนองตอบต่อเคมีบำบัดแต่ก็พยายามเสาะหายาเคมีบำบัด ใครเสนออะไรให้ก็เอาหมด ที่แพงก็กัดฟันเอาเงินซื้อ ทั้งหมดนี้เป็นเพราะต้องการเลี้ยงความหวังเอาไว้ ด้วยความเข้าใจว่าชีวิตนี้หากหมดสิ่้นซึ่งความหวังแล้วชีวิตก็จะไร้ค่าไร้ความหมายนั่นเลยเทียว

     แต่ผมจะแนะนำคุณและอาจารย์ของคุณว่าเมื่อวันเวลาในชีวิตแห้งเหือดลง หมายความว่าเมื่อเวลาเหลือไม่มาก ความหวังนี่มันเป็นตัวร้ายนะ มันร้ายพอๆกับความกลัวเลยทีเดียว เพราะทั้งความหวังและความกลัวต่างก็เป็นความคิดที่คอยลากเราหนีจากปัจจุบันไปอยู่ในอนาคต ความหวังและความกลัวทำให้คนเป็นมะเร็งลืมใช้ชีวิตเพราะมัวแต่หนีและเสาะหา การใช้ชีวิตนั้นมันเป็นเรื่องของการอยู่ในป้ัจจุบัน แต่เมื่อมัวแต่หนีความกลัวหรือวิ่งหาความหวังที่ในอนาคตเสียตลอดเวลา จะมีโอกาสได้ใช้ชีวิตในปัจจุบันได้อย่างไรละครับ การที่คนเป็นมะเร็งจะมีคุณภาพชีวิต จะต้องอยู่ในปัจจุบัน นั่นคือจะต้องหันหลังให้กับความกลัวตาย และความหวังที่จะหาย เพราะทั้งสองอย่างนั้นเป็นตัวพาหนีจากปัจจุบัน ผมแนะนำให้ทิ้งทั้งสองอย่างเสีย เคมีบำบัดหรือการรักษาใดๆหากมันทำให้คุณภาพชีวิตเสียหายมากมายก็พอเสียเถอะ เลิกเถอะ อย่าไปหวังโน่นหวังนี่ในอนาคต โรคถ้ามันจะหายมันก็หายของมันเองได้ แม้มะเร็งก็หายได้หากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเกิดอยากจะทำให้มันหาย อนาคตมันไม่ได้มีอยู่จริง เราอยู่ในวันนี้นะ เอาวันนี้ให้ชีวิตมีคุณภาพก็พอแล้ว

     แล้วอย่าไปกลัวตาย ตายก็ตาย ตายก็แค่หลับแล้วไม่ตื่น ไม่เห็นจะเป็นไร แต่ความกลัวตายนี่แหละที่เป็นไร การไขว่คว้าหาความหวังในอนาคตไม่รู้จบนี่แหละที่เป็นไร พูดถึงความตายมีใครบ้างเกิดมาแล้วจะไม่ตาย การเกิดมาเป็นคนนี้อัตราตายหรือ mortality คือ 100% เหมือนกันหมด แล้วอย่าไปเชื่อว่าใครจะบอกคุณได้ว่าใครจะตายก่อนใคร อย่าแสวงหาความปกติหรือผลตรวจที่ปกติเพื่อเอามาเป็นตราค้ำประกันให้ตัวเองมีความหวังว่าจะอายุยืน เพราะนอกจากที่นี่เดี๋ยวนี้ซึ่งยังมีลมหายใจอยู่แล้ว ไม่มีใครบอกได้หรอกว่าใครจะอยู่ไปได้อีกนานเท่าไหร่ ขนาดหมอดูแม่นๆตัวเองยังตายโดยไม่ทันรู้ตัวเลยก็มีถมไป ขอให้ทิ้งความหวังและความกลัวตายเสีย หันมาใช้ชีวิตในวันนี้อย่างมีคุณภาพดีกว่า

     ชีวิตที่มีคุณภาพ คือ

     (1) ยอมรับทุกอย่างที่มีอยู่เป็นอยู่ ณ วันนี้อย่างไม่มีเงื่อนไข

    (2) ดูแลตัวเองในวันนี้ให้พึ่งตัวเองให้ได้มากที่สุด ให้ได้นานที่สุด

    (3) ใช้ชีวิตในวันนี้อย่างมีความหมายตามความเชื่อทางศาสนาของตน ถ้าเป็นชาวพุทธก็คือแต่ละวันใกล้นิพพานเข้าไปมากขึ้นหรือเปล่า และ

    (4) ใช้ชีวิตในวันนี้อย่างมีคุณค่าทั้งต่อตนเอง ต่อผู้อื่น และต่อโลก

     ถ้าวันนี้ได้สี่อย่างนี้ ชีวิตก็พอแล้ว ส่วนวันพรุ่งนี้ช่างมัน เพราะถ้ามันมาถึงมันก็จะมาในฐานะวันนี้ ไม่ใช่มาถึงในฐานะวันพรุ่งนี้ อย่าไปกังวลถึงมันเลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

25 ตุลาคม 2560

ไม่มีสิ่งไหนจะหนักเกินไป ไม่มีคำว่าทำไม่ได้

     "วิหคน้อย.. 
     โผบินคอยคู่ อยู่กลางหนอง
     น้ำเป็นฟอง ฟองพริ้วสบัด เห็นมัจฉา
     เสียงนกไพรร้อง ใกล้ค่ำ พร่ำอำลา
    พี่จากมา ด้วยกรรมจำพราก จากดวงใจ.."

     วันนี้ขึ้นต้นด้วยการร้องเพลง ผมร้อง แต่ท่านไม่ได้ยินหรอก สมมุติว่าท่านได้ยินก็แล้วกัน เคยพยายามจะถ่ายออกมาเป็นคลิปให้ท่านได้ยินด้วยไอโฟนหกแต่ไม่สำเร็จ จึงเลิกราไป ถามว่า อ้าว ทำไมหมอสันต์ไม่ทันสมัย ทำไมยังใช้ไอโฟนหกอยู่เลยหรือ ตอบว่าเพราะวันหนึ่งภรรยาไปเข้าคอร์สอะไรสักอย่างเรื่องการพัฒนาศักยภาพตนเองอะไรเนี่ยแหละ เธอเล่าว่าครูซึ่งเป็นคนต่างชาติถามว่าใครใช้ไอโฟนเจ็ดแล้วบ้างยกมือขึ้น นักเรียนในชั้นก็ยกมือกันสลอน แล้วครูก็เฉลยว่า

    "คนที่ซื้อไอโฟนเจ็ดนั้น..โง่ เพราะไอโฟนห้าไอโฟนหกยังไม่รู้ว่าเขาใช้ประโยชน์กันยังไงเลยก็เสียเงินไปซื้อไอโฟนเจ็ดมาอีกแล้ว"

     ผมได้ยินอย่างนั้นจึงไม่สนไอโฟนเจ็ดเลย เพราะกลัวถูกคนเขาว่า..โง่ หึ หึ

    ครั้นจะให้คนอื่นเขาคอยมาถ่ายคลิปให้ ผมก็ไม่ชอบพิธีรีตอง เคยแล้ว สมัยก่อนผมทำโทรทัศน์ด้วยนะ เพราะผมต้องการให้ความรู้ผู้คนในวงกว้างจึงพยายามทำโทรทัศน์ ทั้งไปทำคู่กับคุณดู๋ที่ช่องเก้า ดู๋..สัญญา คุณากร เนี่ยแหละ และทั้งทำรายการของตัวเองอยู่พักหนึ่งที่ช่องเดอะเนชั่น แต่ว่ามันมาติดตรงที่มันไม่ได้อย่างใจ คือการทำโทรทัศน์แบบนั้นมันเป็นอะไรที่ใหญ่โตมโหระทึกอย่างกับต้อนช้างเข้าพะเนียด เวลาถ่ายทำทีมีคนอยู่ในห้องส่งร่วมสิบคน อีล้งช้งเช้ง คนนั้นทำนั่นคนนี้ทำนี่ แสงไฟก็จ๊าเสียจนเหมือนอยู่ในโลกเหนือจริง มันเป็นบรรยากาศที่ไม่ผ่อนคลายหรืือเป็นกันเอง ผมไม่ชอบเลย ในการให้ความรู้ผมอยากนั่งสบายๆ ไม่ต้องมีใครมาวุ่นวายขายปลาช่อน มีแต่ผมคนเดียวนั่งคุยกับผู้ชม เพราะยิ่งแก่ยิ่งไม่ชอบพิธีรีตอง เอาไว้ให้ผมทำเองเป็นก่อนแล้วจะลองอีกที

    พูดถึงไม่ชอบพิธีรีตอง ความจริงผมไม่ชอบมาตั้งแต่เด็กแล้ว ราวปีพศ. 2515 (คือ 45 ปีมาแล้ว) ตอนนั้นผมเป็นนิสิตใหม่มหาลัยเกษตรศาสตร์ที่บางเขน สมัยโน้นทุกปีพระเจ้าอยู่หัวร.9 จะเสด็จมาทรงดนตรีกับวงเคยู.แบนด์ของมหาลัย เสด็จมาแต่ละทีรุ่นพี่ก็จะเกณฑ์น้องใหม่ไปนั่งเจี๋ยมเจี้ยมตัวแข็งทื่อฟังดนตรีอยู่แถวหน้าสุด ส่วนพวกรุ่นพี่ไปนั่งบ้างยืนบ้างอยู่ข้างหลังจะได้ยุกยิกได้สะดวก ผมถูกเกณฑ์ไปนั่งอยู่แถวหน้า ท่านอธิการบดีซึ่งพวกเราชอบเรียกท่านลับหลังว่า"จารย์หม่อม" (คือท่านจักรพันธ์ เพ็ญศิริ จักรพันธ์) ก็กราบบังคมทูลถวายรายงานโน่นนี่นั่นตามสูตร รวมทั้งเบิกตัวนักดนตรีนักร้องทีละคน พอถึงเวลาพระเจ้าอยู่หัวตรัสตอบ เสด็จมาที่ไมโครโฟนแล้วตรัสว่า

     "เราจะมาเล่นดนตรีฟังดนตรีกันนะ อธิการบดีก็ไม่ใช่เด็กแล้ว ไม่ต้องมีพิธีมากก็ได้"

     ผมฟังแล้วเผลอตบเข่าตัวเองด้วยความชอบใจ ไม่ใช่ชอบใจที่จารย์หม่อมเจอเบรคนะ ท่านผู้อ่านอย่าเข้าใจผมผิด แต่ชอบใจที่พระเจ้าอยู่หัวร.9 ไม่ทรงโปรดพิธีรีตอง

    กลับมาเรื่องของเราดีกว่า วันนี้จะตอบจดหมายนักศึกษาแพทย์หญิงปีที่สาม โปรดสังเกตว่านักศึกษาแพทย์ที่มีปัญหาเนี่ยส่วนใหญ่จะอยู่ปีสามนะครับ เพราะตรงนี้มันเป็นสันดอนของหลักสูตรแพทย์ เด็กมักจะมาเกยตื้นกันที่นี่ มาฟังรายนี้นะ

     "หนูเป็นนศพ.ปี 3 มหาลัย ... หนูมีปัญหาว่าหนูคงจะเรียนไม่จบ พ่อแม่หนูคงจะต้องเสียใจ เพราะเวลาใกล้สอบ อย่างน้อยสามวันก่อนสอบหนูจะอ่านหนังสือไม่ได้เลย ยิ่งเพื่อนเขารีบอ่านหนังสือกัน หนูยิ่งอ่านไม่ได้ หนูต้องอ่านแต่นิยายอย่างเดียว คุณพ่อบอกว่าทำอย่างนี้ไม่ได้เพราะวิชาแพทย์ถ้าเรียนแบบไม่อ่านหนังสือก่อนสอบอย่างนี้ต่อไปต้องสอบตกแหงๆ เท่าที่ผ่านมาหนูก็ยังไม่ตกนะคะ แค่ก็ผ่านมาแค่ B กับ C เป็นส่วนใหญ่ ยิ่งวิชาใหญ่หนูยิ่งอ่านหนังสือก่อนสอบไม่เข้า หนูเคยขอพ่อแม่ว่าหนูเรียนไม่ไหวแล้ว หนูขอเปลี่ยนไปเรียนอย่างอื่น พ่อแม่ก็บอกว่าให้ทนอีกหน่อยๆ หนูเห็นเพื่อนหนูหลายคนดร็อปไป บาง คนก็เป็นโรคจิตต้องเลิกเรียนไป หนูไม่อยากรอให้ถึงตอนนั้น หนูควรจะทำอย่างไรดี"

     อ้า นี่ ท่านผู้อ่านจับประเด็นให้ดีนะ ไม่ใช่อ่านหนังสือไม่ได้นะ อ่านได้ แต่อ่านได้แต่หนังสือนิยายน้ำเน่า หนังสือวิชาแพทย์อ่านไม่ได้ นี่ เรื่องมันเป็นยังงี้ซะด้วยซิคะท่านสารวัตร หิ หิ

    เอา..า..ละ คราวนี้มาตอบ

..........................................

    ตอบครับ

    สิ่งที่ปรากฎกับคุณสามวันก่อนสอบนั้นคือ "ความกลัว"

    "ความกลัว" เป็นความคิดนะ หรือจะว่ามันเป็นคอนเซ็พท์ก็ได้ มันถักทอขึ้นมาจากความคิดสองส่วน คือ (1) ความจำเรื่องแย่ๆ กับ (2) ความเชื่อในคอนเซ็พท์เรื่องเวลา ผมหมายถึงอนาคต เราจดจำอดีตที่เราเคยสอบได้คะแนนไม่ดี เห็นเพื่อนสอบตก เห็นเพื่อนบ้า นี่เป็นความจำ เราเอามันมาผูกกับคอนเซ็พท์เรื่องอนาคตสานมันขึ้นมาเป็นเรื่องเป็นราวว่าถ้าเราสอบตก เราจะต้องเป็นบ้า พ่อแม่เราก็ต้องเป็นบ้า ต้องบ้ากันไปหมด ภาวะอย่างนั้นเรายอมรับไม่ได้ ผลของความคิดนี้คือความกลัว กลัวขี้ขึ้นสมอง กลัวจนไม่มีแรงจะขยับตัวทำอะไรเลย สมัยผมเป็นเด็กปู่ของผมซึ่งเป็นคนทำไร่เลื่อนลอยและพรานป่าเคยเล่าให้ฟังว่าหมาเวลามันได้กลิ่นเสือมันจะกลัวมากเหมือนมันถูกสาปจนกลายเป็นหินขยับตัวไม่ได้ ร้องก็ไม่ออก ได้แต่เยี่ยวราดอย่างเดียว คุณก็เป็นประมาณนั้น ตอนนี้ยังไม่เยี่ยวราด แต่ต่อไปไม่แน่ ฮ่า ฮ่า (อุ๊บ..ขอโทษ พูดเล่น)

    คำแนะนำของหมอสันต์คือ

     1. ถ้าก่อนสอบอ่านหนังสือไม่เข้า ก็ไม่ต้องอ่าน

     2. ตอนเรียนในชั้นเรียนเป็นช่วงที่โดยธรรมชาติจะไม่มีความกลัวอะไร มีแต่ความอยากรู้ในเนื้อหาวิชา ให้ตั้งใจทำความเข้าใจกับเนื้อหาวิชาตอนนั้น ถ้ายังเข้าใจไม่ดีก็ทบทวนมันท้ายชั่วโมงหรือเย็นนั้นเลยหรืออย่างช้าที่สุดปลายสัปดาห์นั้น ทบทวนเสร็จแล้วก็จบ เวลาจะสอบก็อาศัยจากแค่นั้นพอ ผมสอนนักเรียนแพทย์อยู่หลายปี ผมรับประกันคุณอย่างหนึ่งว่าวิชาแพทย์นี้ถ้าคุณเข้าใจหลักพื้นฐานหรือสมมุติฐานของแต่ละเรื่องดี คุณสอบผ่านแหงๆ เบาะๆคุณก็ต้องได้ C เพราะวัตถุประสงค์หลักของหลักสูตรคือคาดหมายให้คุณเข้าใจแค่นี้ ส่วนการจดจำรายละเอียดนั้นเขามีไว้ท่องก่อนสอบเพื่อแข่งกันเอา A หรือ B คุณไม่ต้องไปแข่งกับเขาหรอก

     3. เวลาสามวันก่อนสอบที่อ่านหนังสือไม่ได้นั้น เมื่อตั้งใจว่าไม่ต้องอ่านหนังสือแล้ว ความอยากไขว่คว้าหานิยายน้ำเน่ามาอ่านแทนมันจะหายไปเอง เวลาตั้งสามวันนี้ก็จะไม่มีอะไรทำถูกแมะ ให้คุณใช้เวลานี้ "ดู" ความกลัว พอความกลัวสอบตกโผล่เข้ามาให้คุณรีบบอกว่า

     "เดี๋ยวนะ เดี๋ยวนะ เจ้าความกลัวเอ๋ย อย่าเพิ่งไปไหนนะ ฉันขอทำความรู้จักสมัครเป็นเพื่อนซี้หน่อย"

     แล้วคุณก็ดูเจ้าความกลัวนั้น ดูเพื่อจะทำความรู้จัก ดูให้เห็นตามที่มันเป็นจริงๆ ไม่ใช่ดูเพื่อขับไล่ หรือดูเพื่อสอบกำพืด ไม่ต้องทำถึงขนาดนั้น ดูแบบเราเป็นคนหนึ่ง มองดูความกลัวซึ่งเป็นอีกคนหนึ่ง ดูให้รู้ว่ามันมาแล้ว มันมาแล้วก็ให้เฝ้าดูมันอยู่ เฝ้าแบบสวามิภักดิ์ ใกล้ชิด นอบน้อม แอบมอง เมื่อมันมาและอยู่จนพอใจแล้วมันก็ไป คุณก็ผ่อนคลาย มันมาอีกก็ดูอีก จนมันเซ็งไม่กลับมาแล้ว แค่คุณก็ยังไม่ต้องอ่านหนังสือหรอกนะ เพราะคุณตั้งใจไม่อ่านก็ไม่ต้องอ่าน รีแลกซ์ ทำอะไรเล่นๆ ทำอะไรเบาๆ แต่อย่าอ่านนิยายน้ำเน่าได้ไหม..ขอร้อง ไม่รู้เป็นอะไรกันนักศึกษาแพทย์ผู้หญิงสมัยนี้ชอบนิยายน้ำเน่ากันจัง บางคนเรียนจบจนเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านแล้วแต่ก็ยังติดนิยายน้ำเน่า เวลานางอิจฉาจะตบตีกับนางเอกที่นึงก็ร้องเสียงดังแว้ด..ด แว้ด..ด การไปติดนิยายเป็นการเปิดรับความคิดไร้สาระเข้ามารกสมอง ซึ่งเป็นเรืื่องไม่เข้าท่าเลย เราเป็นนักวิชาชีพ สมองเราเมื่อว่างจากเนื้อหาวิชาที่จะใช้ช่วยคนไข้แล้วก็ควรปล่อยให้มันว่างจากความคิด ชีวิตเราจึงจะสงบเย็น

     พอรู้สึกว่าใจว่างลงแล้ว มีอารมณ์จะหยิบตำราแพทย์ขึ้นมาทบทวน ก็ยัง ยังไม่ต้อง รีแลกซ์ต่อไป การหยิบตำราแพทย์ตอนนี้เกิดจากแรงผลักดันของความกลัวที่เหลือเชื้ออยู่ อย่าไปเชื่อมัน รีแลกซ์ เฝ้าดูมันต่อไป สองวัน สามวัน ไม่ต้องอ่านหนังสือ ภูมิความรู้ที่จะเอาไปสอบก็เอาแค่ที่เรียนมาจากห้องและทบทวนหลังเลิกเรียนที่ได้ทำไว้ก็พอแล้ว

     ทำอย่างนี้จนค่อนข้างมั่นใจว่าความกลัวมันลดอิทธิพลลงไปมากแล้ว หากมีอารมณ์จะหยิบตำรามาทบทวนก่อนสอบจึงค่อยหยิบ หยิบแล้วก็ไม่ต้องอ่านมาก เอาแค่ทบทวนนิดๆหน่อยๆก็พอ วางหนังสือ อยู่ว่างๆ hang out ในความเงียบ อย่าอ่านจนปวดหัวแล้วจึงวางนะ แบบนั้นผิดสูตรของหมอสันต์

     จบคำแนะนำแล้ว ไหนๆพูดกับเด็กๆ ผมขอพูดกับคุณอีกสักหน่อยในเรื่อง "เวลา" คือเวลาไม่ใช่ของจริงนะ มันไม่มีอยู่จริงดอก มันเป็นคอนเซ็พท์ที่มนุษย์คิดขึ้นเพื่อประโยชน์ในการนัดหมายบันทึกเรื่องราวและวางแผนการทำงาน อนาคตเป็นเพียงคอนเซ็พท์ มันไม่มีอยู่ในชีวิตจริง ชีวิตจริงมีอยู่แต่ที่นี่เดี๋ยวนี้เท่านั้น การที่คุณเชื่อว่าเวลาเป็นของจริง ความเชื่อของคุณนั่นแหละทีี่เป็นตัวให้พลังงานแก่เวลาซึ่งมีกำพืดเป็นเพียงความคิด แต่ความคิดไหนที่คุณเชื่อมัน มันจะใหญ่ขึ้นมาทันที จนตัวคุณเองต้องกลัวหนีหัวซุกหัวซุน ทั้งๆที่คุณเป็นคนให้อำนาจมันผ่านความเชื่อของคุณแท้ๆ

     ดังนั้นจงใช้ประโยชน์จากเวลาในการนัดหมายวางแผน แต่อย่าเชื่อว่าเวลาเป็นสิ่งที่มีดำรงอยู่จริง แต่นี่นักเรียนแพทย์ รวมทั้งโรงเรียนแพทย์ด้วย ทุกวันนี้กลับทำเสียอีกแบบ คือไม่เน้นสอนให้เด็กใช้ประโยชน์จากคอนเซ็พท์เรื่องเวลา สมัยที่ลูกชายยังเรียนแพทย์อยู่ เวลาเขานัดผู้ปกครองไปประชุมหรือทำอะไรแต่ละที ผมสังเกตว่าอาจารย์ในโรงเรียนแพทย์ท่าน late กันหลายสิบนาที แล้วแน่นอนว่าวัฒนธรรมอย่างนี้ย่อมต้องระบาดไปหานักเรียนแพทย์อย่างไม่ต้องสงสัย คือส่วนที่ควรจะได้ใช้ประโยชน์จากคอนเซ็พท์เวลาก็ไม่ได้ใช้ แต่ดันไปได้ใช้แต่โทษที่หลงผิดไปเชื่อว่าเวลาเป็นของจริงแล้วเอาเวลามาผูกเป็นความกลัวขึ้นมาหลอกหลอนตัวเอง

     ครูแพทย์ที่ผมเลื่อมใสมากโดยที่ผมไม่เคยได้เห็นตัวจริงเพราะท่านตายไปเสียก่อน คือเซอร์วิลเลียม ออสเลอร์ ท่านพร่ำสอนนักเรียนแพทย์แทบทุกวันถึงการมีชีวิตอยู่ในโลกของวันนี้ ท่านบอกนักเรียนแพทย์ว่าวันนี้เป็นห้องซึ่งมีฉากเหล็กทึบกั้นเมื่อวานนี้ไว้ด้านหนึ่ง และกั้นพรุ่งนี้ไว้อีกด้านหนึ่งโดยที่เราไม่อาจฝ่าข้ามฉากเหล็กนี้ไปมาได้ ท่านบอกนักเรียนแพทย์ที่เอาแต่กังวลถึงอนาคตว่า

     "..การเตรียมการที่ดีที่สุดสำหรับวันพรุ่งนี้ คือการทำวันนี้เสียให้ดีที่สุด"

     คุณหมอทำตามคำพูดของครูวิลเลียม ออสเลอร์ ไปเลยไม่ต้องคิดมาก เดี๋ยวทุกอย่างมันจะดีเอง 

     สุดท้ายนี้ผมจะร้องเพลงนี้ให้ฟัง

           "..ไม่มีสิ่งไหนจะหนักเกินไป
      ไม่มีคำว่าทำไม่ได้
      นาทีนี้ ตรงนี้ เป็นของเรา
      มาทำวันนี้ให้เป็นตำนาน
      ฝากไว้ให้นานเท่านาน...."

     นั่นคือเพลง "อะรูมิไร้" แปลว่าเพลงอะไรมิรู้ วันนี้จบแค่นี้นะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

23 ตุลาคม 2560

จะ balance ยังไงให้ทั้งหัวใจและไตดีไปด้วยกัน

ขอเรียนปรึกษาคุณหมอนะคะ

คุณพ่อ อายุ 78 มีโรคประจำตัวคือ ความดันสูง ไขมันในเส้นเลือด เส้นเลือดตีบ เข้าผ่าตัด bypass หัวใจเมื่อเดือน กพ  เนื่องจากเส้นเลือดตีบ ,หัวใจบีบตัวไม่ทัน ทำให้น้ำท่วมปอด หัวใจล้มเหลว ผ่านมา 2-3 เดือนแล้ว ยังต้องวนเวียนเข้า รพ  ด้วยอาการเดิม คือน้ำท่วมปอด  แต่ครั้งนี้  มีความเห็นจากแพทย์หัวใจ 2 ท่านบอกว่า  จากผล ekg และ ecco เห็นว่า  กล้ามเนื้อหัวใจทำงานได้ดีขึ้นแล้ว  แต่ ค่า creatinin สูงขึ้น จากเดิม 1.12 เป็น 2.4  ค่า GFR ลดจาก 79% เหลือ 38% แสดงว่า ปัญหาน้ำเกินในร่างกาย  น่าจะมาจากประสิทธิภาพของไตลดลง สอบถามไปยังหมอไต ซึ่งดูแลคุณพ่อร่วมกับหมอหัวใจ แจ้งว่า ถ้ากินยาแบบนี้ ต่อไป ก็ต้องยอมรับสภาพไตเสื่อม  แต่จะไม่กินก็ไม่ได้  เพราะจะทำให้การทำงานของหัวใจบกพร่อง
อยากเรียนถามคุณหมอว่า  จะ balance ยังไง ให้ทั้งหัวใจ ไต ปอด ดีไปด้วยกันทั้งหมด  โดยไม่ต้องเลือกหัวใจไว้แล้วต้องเสียไต ได้ส่งยาและผลตรวจทั้งหมดมาด้วย
ขอบคุณมากค่ะ

...............................................

ตอบครับ

     เหลือบดูวันที่ที่จดหมายคุณเข้ามา ผมตอบจดหมายคุณช้าจนน่าใจหาย หวังว่าคุณพ่อท่านยังอยุู่สบายดีนะครับ ถ้าผมตอบช้าไปก็ขออำไพ คิดเสียว่าอย่างน้อยจดหมายของผมอาจจะเป็นประโยชน์ต่อท่านผู้อ่านท่านอื่นบ้างก็ยังดี

     เหลือบดูยาที่คุณพ่อกินอยู่ มี Caraten, Aspirin, HCTZ, Norvasc, Plavix, Zocor, Omeprazol เรียกว่ามียาที่ขย่มไตอยู่หลายตัว รวมทั้ง Omeprazol, Norvasc, HCTZ และ Lasix ล้วนแล้วแต่เป็นยาที่พากันขย่มไตให้เจ๊งเร็วขึ้นทั้งสิ้น แถมยังมีทั้งยาที่ทำให้บวม (Norvasc) และยาลดบวม (HCTZ, Lasix) ผสมอยู่ในสูตรเดียวกัันเป็นชุดเบ็ดเสร็จ 

     หมอหัวใจบอกว่า

     "ผมรักษาหัวใจคุณพ่อของคุณดีแล้วนะ แต่ไตท่านไม่ดี คุณไปคุยกับหมอไตก็แล้วกัน" 

     หมอไตบอกว่า

     "ก็ถ้ากินยาขย่มไตอยู่ยังงี้ไตมันก็ต้องเจ๊งงะสิ จะให้ผมทำไงได้เล่า"

     ผมดูลำดับขั้นตอนของการเกิดเรื่องจากผลแล็บที่คุณส่งมาให้ หลังผ่าตัดหัวใจใหม่ๆการทำงานของไตยังดีอยู่ แล้วก็มาสาละวันเตี้ยลงหลังจากนั้น ผมเห็นด้วยว่าไตเสียหายไปเพราะยา เพราะหากไตเสียหายไปเพราะการฉีดสีสวนหัวใจหรือเสียหายจากการใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมขณะผ่าตัด น่าจะเป็นตั้งแต่หลังผ่าตัดวันแรกแล้ว ไม่ใช่ค่อยๆมาสาละวันเตี้ยลงภายหลังอย่างนี้ และมีหลักฐานจากที่คุณหมอห้ัวใจสองคนบอกว่าหัวใจฟื้นจากการล้มเหลวแล้วไตถึงมาแย่ลง ก็แสดงว่าไตไม่ได้เสียหายจากหัวใจล้มเหลว ก็เหลือแต่การเสียหายจากยาเท่านั้น

     ถามว่ามาถึงจุดนี้แล้วจะแก้ปัญหาอย่างไร โห..ตอบว่าปัญหานี้ผมไม่อยากตอบเลย มันตอบยากจริงๆ ไม่ใช่ว่าหลักวิชามันยากนะครับ หลักวิชามันตรงไปตรงมาไม่ยากหรอก คือเมื่อมีข้อมูลว่าตอนนี้หัวใจดีขึ้นแล้วแต่ไตกำลังเจ๊ง ก็ต้องลดละเลิกยาที่ทำให้ไตเสียหายลง โดยค่อยๆปรับลดไปตาม "ดุลยภาพ" ของการทำงานของอวัยวะทั้งสอง 

     แต่ที่มันยากก็คือการเมืองสามเส้าระหว่างหมอสองท่านกับตัวคุณเนี่ยสิครับ เพราะคุณซึ่งเป็นลูกสาวคนไข้นั้นหมอเขามองว่าคุณเป็นแค่คนพื้นๆ (lay man) เขาไม่นับว่าคุณจะเป็นคนรู้เรืื่องหยูกเรื่องยาอะไรมากพอที่เขาจะพูดด้วยหรอก มันต้องหมอเขาคุยกับหมอด้วยกันเองนั่นแหละเขาจึงจะนับถือว่าเป็นระดับเดียวกันคุยกันรู้เรื่อง แต่ว่าปัญหาคือเขาไม่คุยกัน อย่างดีที่สุดคือเขาใช้วิธีเขียนลงไปในชาร์ตคนไข้ แต่ว่าเขาอ่านลายมือของกันและกันออกซะที่ไหนละครับ (หิ หิ พูดเล่น เอ๊ย ไม่ใช่ พูดจริง) ผมละหมดปัญญาแทนคุณในเรื่องนี้จริงๆ

     แต่ว่าเอาเถอะ เมื่อเขียนมาหาหมอสันต์แล้วก็ต้องได้รับคำแนะนำ จะเป็นคำแนะนำโหลยโท่ยก็ยังดีกว่าที่จะกลับไปมือเปล่า ผมแนะนำว่ามีทางเลือกสี่ขั้นตอนให้คุณเลือกทำตามลำดับทีี่ควรจากก่อนไปหาหลัง คืือ

     ขั้นตอนที่ 1. เริ่มด้วยการหันมาชวนคุณพ่อให้ดูแลรักษาตัวเองก่อน เพราะโรคหัวใจล้มเหลวนี้คนที่จะมีอิทธิพลต่อโรคมากที่สุดคือตัวคนไข้เอง การรักษาตัวเองทำได้โดย

     1.1 ลดน้ำหนักตัวลง ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวควรมีรูปร่างค่อนมาทางผอม อย่างน้อยควรมีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ค่อนมาทางต่ำ คือไม่เกิน 23 

     1.2 ชั่งน้ำหนักทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน เพื่อป้องกันน้ำค่อยๆคั่งสะสมในร่างกายแบบไม่รู้ตัว หากน้ำหนักเพิ่มเกินประมาณ 1 กิโลกรัมในหนึ่งวัน (สำหรับคนไข้ตัวเล็กแบบคนไทย) แสดงว่ามีการสะสมน้ำในร่างกายพรวดพราดมากผิดปกติ ต้องรีบหารือแพทย์ที่รักษาอยู่ มิฉะนั้นอาการจะทรุดลงเร็วและแก้ไขยาก

     1.3 เฝ้าระวังให้ความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ เป้าหมายคือความดันเลือดตัวบนต้องไม่เกิน 130 มิลลิเมตรปรอท ควรซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาไว้เองที่บ้าน แล้ววัดสักสัปดาห์ละครั้ง และปรับยาลดความดันตามความดันที่วัดได้โดยสื่อสารกับแพทย์ผู้รักษา 
     
    1.4 ควบคุมเกลืออย่างเข้มงวด ไม่กินอาหารเค็ม ยิ่งจืดยิ่งดี

     1.5  ควบคุมน้ำ จำกัดการดื่มน้ำไม่ให้เกินวันละ 2 ลิตร โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอาหารเย็นไปถึงก่อนนอนควรจำกัดน้ำไม่ให้ดื่มมาก จะดื่มน้ำมากได้ก็เฉพาะเมื่อออกกำลังกายมาและเสียเหงื่อมากเท่านั้น

     1.6 ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน สำคัญที่สุด การออกกำลังกายในคนเป็นหัวใจล้มเหลวนี้ต้องทำให้มากที่สุดตามกำลังของแต่ละวัน แต่ไม่รีดแรงงานถึงขนาดหมดแรงพังพาบ น่าเศร้าที่คนเป็นหัวใจล้มเหลวไม่มีใครกล้าพาออกกำลังกาย นักกายภาพบำบัดก็ไม่กล้าเพราะกลัวผู้ป่วยมาเป็นอะไรคามือตัวเอง ทั้ง ๆที่การออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะให้คนเป็นหัวใจล้มเหลวมีการทำงานของหัวใจดีขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ ดังนั้นเรื่องการออกกำลังกายนี้ผู้ป่วยต้องเป็นคนลงมือเองอย่าหวังพึ่งหมอหรือนักกายภาพบำบัด ต้องวางแผนกิจกรรมให้ตัวเองให้ได้ออกกำลังกายสลับกับพักอย่างเหมาะสมทั้งวัน

     1.7 ฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ อย่างน้อยต้องฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (IPV) สองเข็มคุ้มกันได้ตลอดชีพ และฉีดยาป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปแล้วก็ควรฉีดวัคซีนงูสวัดด้วย เรื่องวัคซีนนี้ไม่ต้องรอให้หมอแนะนำ เพราะหมอมักจะลืมแนะนำเนื่องจากหมอส่วนใหญ่ถนัดแต่การรักษาโรค ไม่ถนัดการป้องกันโรค

     1.8 มีงานวิจัยระดับสูงที่สรุปได้ว่าการใช้อาหารเสริม  CoQ10 รักษาหัวใจล้มเหลว ชื่องานวิจัย Q-SYMBIO พบว่า CoQ10 ลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายและการตายลงได้มากกว่ายาหลอก และเนื่องจาก CoQ10 เป็นอาหารเสริมที่มีความปลอดภัย จึงควรให้คุณพ่อกินอาหารเสริม coQ10 ร่วมด้วย

    1.9 งานวิจัยสำรวจสำมะโนสุขภาพประชากรสหรัฐ (NHANES) พบว่าคนไข้โรคไตเรื้อรังที่กินอาหารมังสะวิรัติมีอัตราตายในระยาวต่ำกว่าคนไข้ที่กินอาหารเนื้อสัตว์ถึงห้าเท่า ดังนั้นผมแนะนำให้คุณปรับอาหารของคุณพ่อเป็นอาหารในแนวที่มีพืชเป็นอาหารหลักและลดเนื้อสัตว์ลง

     ขั้นตอนที่ 2. เมื่อทำในส่วนของคนไข้ให้ดีสุดความสามารถแล้ว ก็ค่อยมาคุยกับคุณหมอหัวใจของคุณพ่อ คุยกันดีๆ สุนทรียสนทนา ว่าคุณกังวลเรื่องการเสื่อมการทำงานของไตมาก อยากปรึกษาคุณหมอเรื่องการหาทางลดเลิกยาที่มีผลกระทบต่อไต โดยคุณยอมรับผลเสียที่อาจจะเกิดขึ้นจากการเลิกยานั้น เช่น หากหยุดยา Omeprazol คุณยอมรับว่าโอกาสเลือดออกในกระเพาะจะเพิ่มขึ้น และหากมันเกิดปัญหาขึ้นก็ค่อยว่ากัน แต่คุณรับประกันว่าคุณเข้าใจและจะไม่ตั้งแง่หรือฟ้องร้องเอาเรื่องเอาราวกับหมอทั้งสิ้น ถ้าการคุยกันนี้สำเร็จ ทุกอย่างก็จบแบบแฮปปี้เอนดิ้ง แต่ถ้าการคุยกันไม่สำเร็จ คุณก็ต้องไปขั้นตอนที่ 3

     ขั้นตอนที่ 3. ถ้าคุยกันไม่รู้เรื่อง ไม่ใช่เปลี่ยนหมอหัวใจนะ เพราะเมื่อคุณพ่อคุณผ่าตัดหัวใจกับหมอคนหนึ่งไปแล้ว โอกาสที่จะเปลี่ยนไปหาหมอผ่าตัดหัวใจคนอื่นนั้นยาก..ก..ส์ มีตัวเอสต่อท้ายด้วยนะ แปลว่ายากมาก เพราะไม่มีหมอผ่าตัดหัวใจคนไหนยินดีเอามือไปซุกหีบรับดูแลคนไข้ที่คนอื่นผ่าตัดมา เนื่องจากลำพังดูแลคนไข้ที่ตัวเองเป็นคนทำผ่าตัดก็ยังจะเอาตัวไม่รอดอยู่แล้ว จะไปดูแลคนไข้ที่ไม่รู้ว่าคนอื่นทำอะไรไว้ก็ไม่รู้ย่อมไม่ใช่เรื่องสนุก การเปลี่ยนหมออายุรกรรมหัวใจ  (cardiologist) ก็ทำยากนะ เพราะเขามักจะจับคู่เป็นบัดดี้กันกับหมอผ่าตัด ดังนั้นในขั้นตอนนี้เมื่อพูดกับเขาไม่รู้เรื่องผมแนะนำให้หาหมอคนที่สามซึ่งไม่ใช่ทั้งหมอหัวใจและไม่ใช่ทั้งหมอไต แต่เป็นหมออายุรกรรมธรรมดา (internist) หรืือหมอทั่วไป (primary care doctor) ที่เขาตกลงจะดูแลเรื่องหยูกยาของคุณในทิศทางที่จะลดยาที่มีพิษต่อไตลง หมายความว่าให้คุณบอกศาลาหมอหัวใจขอย้ายกลับภูมิลำเนามารักษากับหมอทั่วไปใกล้บ้านอ้างเพื่อความสะดวก วิธีนี้เป็นวิธีที่คนไข้ฝรั่งเขาใช้แก้ปัญหาเวลามีหมอเฉพาะทางมากเกินไปและจ่ายยาตีกันเละตุ้มเป๊ะ ในเมืองไทยจะมีหมออายุรกรรมหรือหมอทั่วไปยอมรับจ๊อบเอามือซุกหีบนี้หรือเปล่าผมไม่ทราบเพราะหมอทั่วไปในเมืองไทยนี้ไม่ค่อยกล้าไปแตะต้องยาของแพทย์เฉพาะทาง แตกต่างจากหมอทั่วไปฝรั่งซึ่งกล้าลดเลิกยาที่มีผลเสียต่อคนไข้ของเขาแบบไม่เกรงหน้าอินทร์หน้าพรหม ถ้าทำขั้นตอนนี้ไม่สำเร็จ คุณก็ไปขั้นตอนที่ 4

    ขั้นตอนที่ 4. ถ้าหาหมอที่สามไม่ได้ (ถ้าคุณพ่อยังอยู่) คือให้คุณหาโอกาสพาคุณพ่อของคุณมาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY) ซึ่งผมจะเป็นหมอทั่วไปประจำตัวคนไข้ในแค้มป์ทุกคนนานหนึ่งปี ซึ่งในช่วงเวลานี้นอกจากจะช่วยประกบให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองให้เป็นแล้ว ผมยังจะอาศัยความเป็นหมอทั่วไปที่ต้องรับผิดชอบทุกอวัยวะของคนไข้ช่วยลดเลิกยาที่มีผลเสียในภาพรวมมากกว่าผลดีลงไปให้หมด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

บรรณานุกรม

1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al, and the American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 14. 53(15):e1-e90
2. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. for the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008 Oct. 29(19):2388-442.
3. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14. 119(14):1977-2016.
4. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
5. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
6. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439–50.
7. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ.2004;328:189.
8. Mortensen SA1, Rosenfeldt F2, Kumar A3, Dolliner P4, Filipiak KJ5, Pella D6, Alehagen U7, Steurer G4, Littarru GP8; Q-SYMBIO Study Investigators. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014 Dec;2(6):641-9. doi: 10.1016/j.jchf.2014.06.008.
9. Chen X, Wei G, Jalili T, Metos J, Giri A, Cho ME, Boucher R, Greene T, Beddhu S.
The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD.  Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):423-30. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.018.

22 ตุลาคม 2560

เสี้ยวหนึ่งของ...รังรักในจินตนาการ


วันนี้มีเพื่อนนักดนตรีและนักแต่งเพลงแวะมามาดื่มกาแฟกินขนมปังมื้อเช้าด้วยที่บ้านมวกเหล็ก จึงถือโอกาสร้องเพลงเล่นกัน มีคนเอาไอโฟนของผมถ่ายทิ้งไว้ให้ด้วย แต่ว่าบล็อกนี้ผมไม่สามารถเอาที่เธอถ่ายเต็มๆขึ้นบล็อกได้ (เพราะตาแก่ทำไม่เป็น) จึงเอาขึ้นได้แต่ท่อนที่เป็นแค่เสี้ยวหนึ่งของเพลง "รังรักในจินตนาการ" ให้แฟนบล็อกฟังเล่นสลับฉากแทนการอ่านจดหมายคนป่วยที่เคร่งเครียด


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 ตุลาคม 2560

ยาถอนพิษยากันเลือดแข็ง Dabigatran (Pradaxa)

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
ดิฉันอายุ 57 ปี เป็นหัวใจห้องบนเต้นรัวแบบ AF ต้องกินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิต ดิฉันต้องการเปลี่ยนยาจากยา Warfarin ไปเป็นยา Pradaxa เพราะไม่อยากเจาะเลือดบ่อยๆ แต่คุณหมอที่ดูแลมีความเห็นต่อต้านมาก โดยขู่ว่ายานี้มันไม่มียาถอนพิษ ถ้าเลือดออกแล้วคุณตายลูกเดียวนะ ต่างจากยาวาร์ฟารินถ้าเลือดออกมากก็ฉีดวิตามินเค.ถอนพิษได้ อยากถามความเห็นของหมอสันต์เป็น second opinion

........................................................

ตอบครับ

     นั่นแน่ พูดคำเท่เสียด้วย second opinion คำนี้อย่าพูดบ่อยนะคุณ เพราะมันแปลเป็นภาษาไทยว่า "การยุให้หมอตีกัน" (หิ หิ พูดเล่น)

     ปัญหาการที่แพทย์ไม่ยอมเปลี่ยนยากันเลือดแข็งที่ชื่อวาร์ฟาริน (Warfarin) ซึ่งใช้มาจนคุ้นมือแล้วแต่ว่าคนไข้ต้องลำบากลำบนคอยเจาะเลือดบ่อยๆ ไปเป็นยาดาบิกาทราน (dabigatran หรือชื่อการค้าว่า Pradaxa) ซึ่งเป็นยาใหม่ที่ไม่ต้องเสียเวลาติดตามเจาะเลือด แถมยังมีผลข้างเคียงในแง่เลือดออกผิดปกติน้อยกว่ายาวาร์ฟารินนั้น ไม่ใช่ปัญหาเชิงวิทยาศาสตร์ แต่เป็นปัญหาเชิงจิตวิทยาเกี่ยวกับความกังวลของตัวแพทย์เอง ซึ่งผมสรุปเอาเองว่าแพทย์มีความกังวลอยู่สี่อย่างคือ

(1) กังวลว่ายาดาบิกาทรานจะมีอุบัติการณ์เลือดออกในสมองมากกว่ายาวาร์ฟาริน

(2) กังวลว่าเวลาเลือดออกฉุกเฉินแล้วไม่มียาต้าน

(3) กังวลว่าขนาดที่วิจัยในฝรั่งจะมากเกินสำหรับคนไทย จะลดขนาดเอาเองก็กลัวไม่มีหลักฐานรองรับ

(4) กังวลว่าผู้ป่วยจะเสียเงินมากขึ้น

     กรณีที่ 1. ความกังวงว่ายาดาบิกาทรานจะมีอุบัติการณ์เลือดออกในสมองมากกว่ายาวาร์ฟารินนั้น เป็นความกังวลตามกระแสข่าว เพราะในอินเตอร์เน็ทมีข้อมูลเยอะแยะว่ามีคนฟ้องร้องยาดาบิกาทรานมาก ถึงขั้นมีทนายหัวใสเปิดเว็บไซท์รับฟ้องให้ก่อนยังไม่ต้องจ่ายเงิน ถ้าชนะแล้วค่อยเอาเงินมาแบ่งกัน (กับทนาย) แม้แต่ FDA ก็ออกหนังสือเตือนว่ากำลังทบทวนรายงานหลังการขาย (post marketing report) ของยานี้อยู่ว่าทำให้เลือดออกมากกว่าผลวิจัยที่ทำไว้ก่อนการขายหรือไม่ แม้หน่วยงานของรัฐบางประเทศเช่น ออสซี่ ญี่ปุ่น ต่างก็ออกหนังสือเตือนเหมือนกันว่าใช้ยานี้ระวังเรื่องเลือดออกนะ

     แต่ข่าวก็เป็นแค่ข่าว ภาษาแพทย์เรียกว่าเป็น anecdote คือเป็นแค่เรื่องเล่า ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ มาถึงวันนี้ยังไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะยืนยันได้ว่ายาดาบิกาทรานมีอุบัติการเลือดออกในสมองมากกว่ายาวาร์ฟาริน มีแต่หลักฐานว่าเลือดออกน้อยกว่า ข้อมูลจากงานวิจัย RE-LY ซึ่งเป็นงานวิจัยที่ใหญ่ที่สุดในเรื่องนี้ก็ยืนยันว่าดาบิกาทรานมีอุบัติการณ์เลือดออกโดยรวมต่ำกว่าวาร์ฟาริน คำแนะนำเวชปฏิบัติต่างๆรวมทั้งของสมาคมหัวใจยุโรป (ESC) ได้ออกคำแนะนำเวชปฏิบัติหรือ guidelines เรื่องการป้องกันอัมพาตในคนไข้ AF ว่าเมื่อใดก็ตามที่มีข้อบ่งชี้ให้ใช้ยากันเลือดแข็ง แนะนำให้พิจารณาใช้ยาต้านทรอมบิน (เช่น dabigatran) มากกว่าใช้ยาวาร์ฟารินมาตั้งแต่ปีค.ศ. 2012 ซึ่งเป็นตัวบ่งบอกว่าข่าวนั้นไปทางหนึ่ง แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์นั้นไปอีกทางหนึ่ง

     กรณีที่ 2 ความกังวลว่าเวลาเลือดออกฉุกเฉินแล้วจะไม่มียาต้าน มาถึงวันนี้ความกังวลนั้นก็น่าจะหมดไปได้แล้ว เพราะตอนนี้ยาถอนพิษของ Dabigatran ที่มีฤทธิระดับเชื่อถือได้มีใช้แล้วชื่อยา Idarucizumab งานวิจัยการใช้ยาตัวนี้ถอนพิษของ Dabigatran ได้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ (N Engl J Med) ในงานวิจัยนี้ซึ่งเป็นงานวิจัยแบบตามดูกลุ่มคน (cohort) เขาเอาผู้ป่วยที่ใช้ยา Dabigatran แล้วมีเลือดออกมากมา 503 คน เป็นผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มที่มีเลือดออกมากคุมอยู่ไม่จริงๆ 301 คน เป็นผู้ป่วยในกลุ่มที่จะต้องระงับฤทธิ์ยากันเลือดแข็งก่อนจะเข้าผ่าตัด 202 คน เอามาฉีดยาถอนพิษ Idarucizumab ขนาด 5 กรัมเข้าหลอดเลือดดำ แล้ววัดดูการแข็งตัวของเลือดหลังจากนั้น 4 ชั่วโมง พบว่ายานี้สามารถถอนฤทธิ์ของ Dabigatran ได้ 100% โดยถอนพิษเฉลี่ยได้ใน 2.5 ชั่วโมงในกลุ่มเลือดไหลไม่หยุด และ 1.6 ชั่วโมงในกลุ่มเตรียมตัวผ่าตัด จึงสรุปผลได้ว่าในภาวะฉุกเฉิน การฉีดยา idarucizumab เข้าเส้นสามารถหยุดฤทธิิ์ยา Dabigatran ได้ค่อนข้างจะทันที 100%

     กรณีที่ 3. ความกังวลว่าขนาดที่วิจัยในฝรั่งจะมากเกินสำหรับคนไทย จะลดขนาดเอาเองก็กลัวไม่มีหลักฐานรองรับ ความจริงแม้จะไม่มีงานวิจัยในคนไทย แต่ก็มีงานวิจัยในคนญี่ปุ่นซึ่งน่าจะเทียบเคียงอนุมาณใช้กับคนไทยได้ งานวิจัยนี้เปรียบเทียบขนาดในคนญี่ปุ่นครั้งละ 150 มก. กับขนาด 110 มก. แล้วพบว่าขนาดที่ให้ระดับในเลือดพอป้องกันอัมพาตได้ดีในคนญี่ปุ่นคือครั้งละ 150 มก.เท่ากับฝรั่ง ส่วนขนาด 110 มก.นั้นให้ระดับต่ำเกินไปสำหรับคนญี่ปุ่น

     กรณีที่ 4. กลัวว่าผู้ป่วยจะเสียเงินมากขึ้น อันนี้เป็นความกลัวที่มีเหตุผล แต่คนที่จะตัดสินใจน่าจะต้องเป็นตัวผู้ป่วยซึ่งเป็นคนจ่ายเงิน

     กล่าวโดยสรุป มาถึงวันนี้หลักฐานบ่งชี้ชัดว่าในการป้องกันการแข็งตัวของเลือด ยาดาบิกาทรานมีประสิทธิผลเท่าหรือดีกว่า และมีความปลอดภัยเท่าหรือมากกว่ายาวาร์ฟาริน ความกลัวเรื่องการไม่มียาต้านพิษก็หมดไปแล้วเพราะตอนนี้มียาต้านพิษใช้แล้ว ข้อมูลเหล่านี้อาจจะช่วยให้แพทย์เปิดให้ดาบิกาทรานเป็นทางให้ผู้ป่วยเลือกนอกเหนือไปจากวาร์ฟารินโดยที่ตัวแพทย์เองไม่จำเป็นต้องหวาดกลัวอีกต่อไป
 
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

ปล.
คำประกาศเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน หมอสันต์ไม่มีผลประโยชน์เกี่ยวดองใดๆทั้งกับยาวาร์ฟารินและยาดาบิกาทราน และไม่มีญาติโกโหติกาทำมาค้าขายยาสองตัวนี้แต่อย่างใด 

บรรณานุกรม
1.      US Food and Drug Administration. Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate): Drug Safety Communication - Safety Review of Post-Market Reports of Serious Bleeding Events. (August 12, 2012). Accessed on September 13, 2012 at http://www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm282820.htm
2.      Australian Govrenment Department of Health and Aging, Therapeutic Goods Administration. Dabigatren (Pradaxa) risk of bleeding relating to use; Safety advisory, 3 November 2011. Accessed on September 13, 2012 at http://www.tga.gov.au/safety/alerts-medicine-dabigatran-111005.htm
3.      The Japanese Ministry of Health, Labor, and Welfare. Safety advisory of the potential for adverse events with dabigatran, November 3, 2011. Accessed on September 13, 2012 at http://www.theheart.org/article/1264365.do
4.      Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J et.al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151
 5. European Society of Cardiology. 2012 Update of the  ESC Guidelines on the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012. DOI:10.1093/Eurheartj.ehs25
6. Tomimori H, Yamamura N, Adachi T, Fukui K. Pharmacokinetics, safety and pharmacodynamics after multiple oral doses of dabigatran etexilate capsule (110 mg and 150 mg b.i.d., 7 days) in healthy Japanese and Caucasian male subjects: An open label study. Study no. 1160.61. Report no. U06-3420. Boehringer Ingelheim Internal Report, 2006.
7. Pollack CV-Jr., Reilly PA et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal — Full Cohort Analysis.
N Engl J Med 2017; 377:431-441August 3, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1707278

20 ตุลาคม 2560

ร็อคโคโค..ศิลปะปูนปั้นในสมัยกลาง

   หลายวันก่อนผมไปสอนที่ธนาคารแห่งประเทศไทย
ประตูเก่าที่เลิกใช้แล้ว ปั้นปูนได้สวยระดับงานปั้นในยุโรปกินไม่ลง
ซึ่งเรียกกันในภาษาตลาดว่า "แบ้งค์ชาติ" ผมมาสอนที่นี่บ่อย แต่มักจะมาแบบมีรถมาส่ง คราวนี้ขับรถมาเองก็เลยหลงทางภายในแบ้งค์ไปจอดรถในลานจอดรถที่ไม่เคยจอด พอลงจากรถก็สังเกตเห็นประตูรั้วเก่าซึ่งปิดตายไม่มีใครเข้าออกแล้วแว่บหนึ่งก็เกิดเอะใจขึ้นมา ว่าเอ๊ะ เสาประตูนั่นเป็นปูนปั้นแบบร็อคโคโคนี่นา จึงลืมเรื่องที่จะต้องรีบไปสอนเสียชั่วคราว เดินเข้าไปดูประตูเก่านั้นใกล้ๆ ปั้นได้สวยเสียด้วย เรียกว่างานปั้นปูนเสาประตูรั้วของที่ฝรั่งปั้นจริงๆในยุโรปยังทำอะไรไม่ได้เลย  สำหรับท่านผู้อ่านที่ไม่คุ้นเคยกับคำนี้ ร็อคโคโค (Rococo) เป็นรูปแบบของสถาปัตยกรรมในยุโรปสมัยราวปี 1700 กว่าๆ หลังจากที่คนเบื่อสถาปัตยกรรมแบบเหลี่ยมๆโดมๆสไตล์บาโร้ค (baroque) อย่างเช่นวังวาติกันฝีมือไมเคิลแองเจโลแล้ว งานศิลปะออกแนว "ลิเก" แบบร็อคโคโคจึงเกิดขึ้น ร็อคโคโคของจริงนั้นลิเกจริงๆ ผมเคยขับรถผ่านไปเจอโบสถ์ขนาดใหญ่กลางทุ่งในประเทศเยอรมันแคว้นบาวาเรียแถบตอนปลายๆของถนนโรแมนติกโร้ด อยู่กลางทุ่งห่างบ้านผู้คนราวกับโบสถ์ร้าง จำชื่อโบสถ์ไม่ได้เสียแล้ว ใหญ่มาก แต่ว่าลิเกแบบสุดๆ คือปั้นปูนกันเสียจนลายตาไปหมด แต่ลายปั้นแต่ละอันก็หยดย้อยเป็นก้นหอยสวยดี
วังบางขุนพรหม หลักฐานว่าใครเป็นหมู่ ใครเป็นจ่า

     กลับมาเรื่องประตูรั้วเก่าที่แบงค์ชาติ พอผมเล่าให้ลูกศิษย์ซึ่งเป็นพนักงานแบ้งค์ฟังเธอก็ร้องอ๋อเลยว่า

    "นั่นมันเป็นประตูทางเข้าวังบางขุนพรหมซึ่งเลิกใช้ไปนานแล้ว"

     คำตอบนั้นทำให้สนใจวังบางขุนพรหมซึ่งเป็นตึกหลังหนึ่งในบริเวณแบงค์ชาตินี้ขึ้นมาทันทีทั้งๆที่มาสอนแบงค์ชาตินี้เกือบสิบครั้งแล้วไม่เคยสนใจเลย จึงออกปากขออนุญาตลูกศิษย์เข้าไปชม ตึกหลังนี้เขาเปิดให้คนทั่วไปให้เข้าชมได้ด้วยนะ วันไหนเวลาไหนบ้างผมจำไม่ได้แล้ว พอได้เข้ามาชมจริงๆแล้วก็รู้สึกว่าเมืองไทยนี้มีอะไรไกล้ตัวที่ผมไม่เคยรู้ไม่เคยเห็นอีกมากแฮะ  วังนี้เป็นสถาปัตย์กรรมแบบบาโร้คผสมร็อคโคโคและถ้าเป็นคนที่สนใจศิลปะยุโรปสมัยกลางมาก่อนก็จะเห็นว่ามันผสมหรือเจือด้วยแนวของอาร์นูโว (Art Nouveau) ซึ่งชื่อเป็นฝรั่งเศสก็จริงแต่รากกำเนิดจริงเริ่มที่อังกฤษโดยทีี่ศิลปินแนวนี้ที่ดังที่สุดเป็นชาวเช็คโก บนชั้นสองมีห้องสีชมพูและห้องสีน้ำเงินซึ่งวิจิตรไม่เบา ทั้งหมดนี้ออกแบบและก่อสร้างโดย คาร์ล ซันเดรสกี สถาปนิกชาวเยอรมัน และมารีโอ ตามัญโญ สถาปนิกผู้มีชื่อเสียงชาวอิตาลี ผมดูแล้วยกให้เป็นสถาปัตยกรรมร็อคโคโคที่เจ๋งที่สุดของเมืองไทย ถ้ามีอาคารร็อคโคโคอื่นใดเจ๋งกว่านี้ที่ผมไม่เคยเห็นท่านผู้อ่านก็ช่วยบอกคนแก่เอาบุญด้วยนะครับ
ภายในวังบางขุนพรหม ศิลปะร็อคโคโคบนพื้นกระดานไม้มะค่า 

 เข้าดูภายในวังนี้แล้วมีความรู้สึกเหมือนหลายปีมาแล้วตอนที่ไปสอนพวกหมอที่ญี่ปุ่นได้มีโอกาสไปดูวังโชกุนที่เมืองโอซาก้า ทำให้นึกถึงคำพูดแบบบ้านๆของคนไทยที่ว่า

     "ใครเป็นหมู่ ใครเป็นจ่า"

     หมายความว่าความเนี้ยบ ความคลาสสิก และความโอ่อ่าของวังนี้ มันแสดงถึงว่าเจ้าฟ้าบริพัตรสุขุมพันธ์ (กรมพระนครสวรรค์วรพินิต) ผู้เป็นเจ้าของบ้านหลังนี้ จะต้องเป็น "จ่า" ตัวจริงในยุคสมัยที่ท่านยังมีชีวิตอยู่อย่างแน่นอน

     ตอนขากลับออกจากชมวัง น้องมัคคุเทสก์ได้เล่าว่าในวันเปลี่ยนแปลงการปกครอง ทหารของคณะราษฏร์เอาปืนมาจี้เอาตัวเจ้าฟ้าบริพัตรฯไปทั้งที่ยังอยู่ในชุดนอนโดยไม่ยอมให้เปลี่ยนชุดกุยเฮงที่ใส่นอนด้วยซ้ำ แล้วเอาตัวไปกักไว้เป็นตัวประกันที่พระที่นั่งอนันต์ก่อนที่จะยื่นคำขาดต่อในหลวง ร.7 ซึ่งกำลังประทับอยู่ที่หัวหินให้สละราชสมบัติ ฟังมาถึงตอนนี้ความคิดของผมก็แล่นไปถึงสมัยเป็นนักเรียนมหาลัยเกษตรศาสตร์ เพื่อนคนหนึ่งชอบอ้างพังเพยที่เขาคิดขึ้นมาเองบ่อยๆว่า

    "กิ้งกือมีหมื่นตีนยังพลาดตกส้วมได้" 

     เพราะว่าคนที่เป็นอัจฉริยะ จบการทหารระดับสูงจากเยอรมัน เป็นผู้ปรับโครงสร้างกองทัพไทยทั้งกองทัพให้ทันสมัยเข้มแข็ง มีอำนาจราชศักดิ์เป็นจ่าตัวจริงคุมอำนาจอย่างเบ็ดเสร็จบริบูรณ์ทั้งมหาดไทยกลาโหมแถมควบอำนาจผู้สำเร็จราชการแทนพระองค์อย่างเช่นเจ้าฟ้าบริพัตรฯนี้ เป็นมนุษย์คนละเบอร์ฝีมือคนละชั้นกับพวกคณะราษฎร์อย่างที่ไม่มีอะไรจะเทียบเคียงกันได้ แต่ทำไม..ทำไมจึงพลาดท่าเสียทีแก่เด็กๆระดับลูกหาบได้ถึงเพียงนี้ เออหนอ..ข้อนี้ผมก็ไม่รู้ไม่เข้าใจเหมือนกัน

     แต่สิ่งหนึ่งที่ผมรู้และเข้าใจก็คือคนเรานั้นเบื้องนอกมักยอมทำสิ่งที่คนเห็นว่าสำคัญแต่เจ้าตัวกลับเห็นว่าไม่สำคัญ ลึกลงไปในใจมีสิ่งที่ตนเห็นว่าสำคัญซุ่มรออยู่เหมือนภรรยาสุดที่รักรอการกลับบ้านของสามีตอนเย็น โดยที่คนอื่นไม่รู้ไม่เห็นด้วยหรอกว่านี่เป็นสิ่งสำคัญ

     ประวัติศาตร์บันทึกไว้ว่าทูลกระหม่อมบริพัตรเคยทรงเล่าประทานพระวรวงศ์เธอ พระองค์เจ้าอินทุรัตนา พระธิดา ฟังว่า

     “…ถ้าพ่อเลือกได้ พ่อจะเรียนดนตรีและภาษา และจะทำงานด้านดนตรีอย่างเดียว แต่พ่อเลือกไม่ได้ เพราะพ่อบังเกิดมามียศตำแหน่ง ต้องทำงานให้ประเทศชาติ ทูลหม่อม (รัชกาลที่ 5) สั่งให้พ่อไปเรียนวิชาทหารเพื่อกลับมาปรับปรุงกองทัพไทย พ่อก็ไปเรียนวิชาทหาร บางครั้งพ่อเบื่อบางวิชาที่ต้องเรียนจนทนไม่ไหว ต้องเก็บพ็อกเก็ตมันนี่เอาแอบไปเรียนดนตรี แอบไปเรียนเพราะพวกผู้ใหญ่สมัยนั้นเห็นว่าวิชาดนตรีไม่เหมาะกับชายชาติทหาร เมื่อได้เรียนดนตรีที่พ่อรักก็สบายใจ เกิดความอดทนที่จะเรียนและทำงานที่พ่อเบื่อ…”

     บรรทัดนี้ ผมขอสดุดีต่อดวงวิญญาณเจ้าของบ้านหลังนี้ ไม่ใช่ต่ออัจฉริยภาพอันครบเครืื่องของท่านนะ แต่สดุดีต่อสำนึกรับผิดชอบอันเปรียบเสมือนห้องอันกว้างใหญ่ที่เปิดพื้นที่เกือบทั้งหมดให้กับการรับใช้คนอื่น โดยที่เวลาที่จะรับใช้ตัวเองนั้นเหลือเป็นเพียงซอกมุมเล็กๆของห้องอันกว้างใหญ่นี้เท่านั้น แต่ว่าซอกเล็กนี้แหละที่เป็นที่ตั้งของเทียนอันให้พลังส่องสว่างไล่ความมืดได้ทั่วทั้งห้อง

     วันนี้ว่าจะตอบจดหมายที่ถามเรื่องโรคภัยไข้เจ็บสักหนึ่งฉบับ แต่ว่าเขียนมาถึงตอนนี้เกิดความรู้สึกอย่างลุกไปเคาะเปียโนสักสองสามแป๊ง จดหมายเอาไว้ตอบวันหลังก็แล้วกันนะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

19 ตุลาคม 2560

คนหนุ่มกับโรคหัวใจ..จดใส่กระดาษแล้วต้มกิน

สวัสดีครับคุณหมอ
ผมอายุ30ปี สูง170หนัก100 สูบบุหรี่มา14 ปี ตอนนี้เลิกได้สองเดือน อยากถามคุณหมอครับ ผมมีอาการ แรกเริ่ม นอนแล้วตื่นมากลางดึก แล้วหาวครับ หาวแรงๆหัวใจสะดุด วูบในอก ตั้งแต่นั้นมามันจะสะดุด ตอนออกแรงครับ ก้มตัวก็สะดุด นอนราบแล้วหาวก็สะดุด บางทีเดินขึ้นบันได ก็สะดุด ไปตรวจ holter24hr หมอบอกว่าเป็นน้อยมีเต้นสะดุด10ครั้งต่อวันเอง ให้ทนเอา แต่ในใบบันทึก มีหัวใจเต้นช้า 38-54ครั้งตอนนอนหลับครับ จะเป็นอันตรายไหมครับ แล้วอาการตอนนี้มีก้อนจุกในคอครับ จะเป็นตอนนั่งครับ แล้วเวลาผมไป ออกกำลัง ผมเดินเร็วนะครับ รอบเช้า7กิโล เย็น7กิโล หัวใจเต้นประมาน135 ขนะเดิน แต่ทีนี้พอเดินเสร็จ ผมมานั่งพัก มีอาการเจ็บแขนซ้ายครับใต้ท้องแขน แล้วก็เสียดชายโครงซ้าย บางทีก็ปวดหลังบริเวน สบักครับ แล้วกุจุกในคอทันทีตอนนั่งเลย ผมเป็นหัวใจขาดเลือดไหมครับ คุณหมอ ผมกังวลมากๆมาเป็นอาทิตย์แล้วครับกลางคืนก็ตื่น หลายรอบตื่นมาก็จับชีพจรตัวเอง หัวใจก็เต้นแรงครับ ผมเคยไปตรวจ echo เดินสายพรานตอนเดือน เมษายนครับ ปกติหมด แต่ตอนนั้นผมเลิกบุหรี่ตอนปีใหม่ครับ หลังจากตรวจผมกลับมาสูบบุหรี่อีกตอนเดือน มิถุนา สูบจัดมากวันละ2ซอง แล้วมาเลิกตอนเดือนกันยา ก็มามีอาการอย่างที่กล่าวไปเนี่ยครับ ตอนนี้ผมก็จุกในคอ มีเสมหะทุกครั้งเวลากลืนน้ำลายเลยครับ ผมกังวลจะหัวใจวายมากครับคุณหมอ กรุณาตอบผมด้วยครับ ควรทำอย่างไรดี ไปหาหมอบ่อยมาก หมอก็บอกปกติ แต่ไปอ่านในพันทิป มีคนมีอาการจุกคอ แล้วหัวใจวายด้วยครับเครียดมากครับ

...................................................

ตอบครับ

     ช่วงนี้ตอบจดหมายของเด็กและคนอายุน้อยบ่อยมาก ไม่ใช่ว่าจะทิ้งสว.ซึ่งเป็นแฟนประจำนะ แต่จดหมายของคนอายุน้อยแบบนี้เข้ามากองอยู่มากเหลือเกินจนเพิกเฉยไม่ได้ จึงต้องให้เวลานอกแก่พวกเขาหน่อย แล้วก็จะกลับมาตอบแต่จดหมายสว.เช่นเดิม

     วิเคราะห์ตามหลักอาการวิทยา อาการที่เล่ามาทั้งหมดนั้นมองเผินๆมีโอกาสเป็นไปได้สองอย่างคือ

(1) เป็นโรคหัวใจขาดเลือด หรือ
(2) เป็นโรคกลัวเกินเหตุ (panic disorder)

     แต่ถ้ามองให้ดีๆ มองให้ละเอียดลึกซึ้ง คุณมีโอกาสป่วยเป็นโรคหัวใจขาดเลือดมากกว่าโรคกลัวเกินเหตุ เพราะอาการจุก แน่น ปวด ร้าว ทันทีที่เสร็จจากการออกกำลังกาย (exercise induced pain) เป็นอาการที่ไม่พบในโรคอื่นรวมทั้งโรคกลัวเกินเหตุด้วย

     เมื่อพิเคราะห์โครงสร้างปัจจัยเสี่ยงสุขภาพเฉพาะบุคคล คุณเป็นคนสูบบุหรี่จัด และเป็นโรคอ้วนด้วย (ดัชนีมวลกาย 34)  ซึ่งผมเดาว่าไขมันในเลือดของคุณจะต้องสูงด้วย ดังนั้นมองจากปัจจัยเสี่ยง คุณพร้อมเสียยิ่งกว่าพร้อมอีกที่จะเป็นโรคหัวใจขาดเลือด

     เนื่องจากผลการตรวจสมรรถนะหัวใจด้วยการวิ่งสายพานพบว่าปกติ แสดงว่าโอกาสที่จะมีรอยตีบตรงตำแหน่งสำคัญ (LM) ที่จะทำให้คุณตายกะทันหันมีน้อย คนอย่างคุณนี้จะรักษาแบบรุกล้ำ (สวนหัวใจ ทำบอลลูน ผ่าตัด) หรือแบบไม่รุกล้ำ (กินยา) ก็ได้ผลในระยะยาวในแง่ของอัตราตายไม่ต่างกัน ดังนั้นจึงไม่มีความจำเป็นอะไรที่จะต้องดิ้นรนไปตรวจสวนหัวใจเพื่อวินิจฉัยโรคให้ได้แน่นอน ข้อมูลแค่นี้ก็วินิจฉัยโรคได้แล้ว สามารถเดินหน้าไปทำการรักษาตัวเองได้แล้ว ไม่ต้องไปบ้าการวินิจฉัยแต่ละเลยการจัดการโรค จนตายคาการวินิจฉัยโดยยังไม่ได้ทันจัดการโรคเลย

     ที่คุณกลัวหัวใจวายตายนั้นก็มีเหตุผลอยู่ เพราะคุณมีโอกาสที่จะหัวใจวายตายได้จริงๆ ทำไมคนที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดตั้งแต่หนุ่มถึงหัวใจวายตายง่ายกว่าคนแก่ ตรงนี้เป็นปริศนาที่วงการแพทย์ยังไขไม่ออก ได้แต่ตั้งสมมุติฐานว่าตุ่มไขมันในคนหนุ่มเป็นตุ่มแตกง่าย (vulnerable plaque) แต่นั่นก็เป็นแค่สมมุติฐาน คุณอย่าไปสนใจเลย มาสนใจว่าคุณควรจะเดินหน้าต่อไปกับชีวิตของคุณดีกว่า

    วิธีการที่จะเดินหน้านั้นง่ายมากเลย สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ใช้สโลแกนว่า ง่ายๆเจ็ดอย่าง (Simple Seven) คือให้คุณดูแลตัวเองโดยใช้ตัวชี้วัดเจ็ดตัว คือ น้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินพืชผักผลไม้ การออกกำลังกาย และการเลิกบุหรี่ คุณดูแลเจ็ดตัวนี้ให้ดี เดี๋ยวอย่างอื่นมันดีเอง เพราะสถิติบอกว่าการทำเจ็ดอย่างนี้ให้ดีจะลดอัตราตายก่อนเวลาอันควร (หมายถึงตายก่อนอายุ 70 ปี) ลงไปได้ถึง 91% ไม่มีียาหรือการรักษาด้วยวิธีอื่นใดจะลดอัตราตายของโรคนี้ได้มากเท่านี้แล้ว คุณเชื่อผมเหอะ

     ส่วนเรื่องหยูกยานั้นหากปัจจัยเสี่ยงทั้งเจ็ดตัวข้างต้นดีอยู่ ยาไม่จำเป็น แม้แต่ยาอมใต้ลิ้นก็ไม่จำเป็น คนทั่วไปหรือแม้กระทั่งแพทย์จำนวนหนึ่งมักเข้าใจผิดว่ายาอมใต้ลิ้น (nitrate) เป็นยาช่วยชีวิตคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดยามฉุกเฉิน ความจริงคือไม่ใช่เลย มันช่วยบรรเทาอาการได้บ้างเท่านั้น ยากลุ่มนี้ไม่ได้ลดอัตราตายของคนไข้หัวใจขาดเลือดลงแม้แต่น้อย ถ้าคุณเป็นโรคถึงขั้นที่จะตาย ยังไงคุณก็ตาย ดังนั้นคุณอมหัวแม่มือของคุณเอง (พูดเล่นนะ อย่าอมจริงๆ) หายใจเข้าลึกๆ ผ่อนออกมาช้าๆ รีแลกซ์ตัวเองลง ก็มีผลพอๆกัน

     Simple Seven ลองทบทวนดูให้ขึ้นใจนะ น้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินพืชผักผลไม้ การออกกำลังกาย และการเลิกบุหรี่ จำไว้ จดใส่กระดาษแล้วต้มกิน (พูดเล่นอีกหงะ อย่าเถรตรงไปต้มกินจริงๆเข้าหละ) หมายความว่าให้คุณใส่ใจปฏิบัติตาม ถ้าทำแล้วไม่ก้าวหน้า หรือทำแล้วมีปัญหา ให้หาเวลามาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY) หรืออย่างน้อยมาเข้าแค้มป์สุขภาพดีด้วยตัวเอง (GHBY) ก็ยังดี เพราะคุณยังออกกำลังกายได้ดี มาเข้าแค้มป์ร่วมกับคนที่เขายังดีๆอยู่ก็ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

เด็กแก่แดด กับการระบาดของโรคเด็กอ้วน

เรียนคุณหมอสันต์
หลานสาวอายุแค่ 7 ปีแต่มีนมโต มีกลิ่นตัว มีขนอวัยวะเพศ และมีประจำเดือนแล้ว พาไปหาหมอเด็ก หมอก็ไม่ได้รักษาอะไรเป็นพิเศษ ได้แต่สั่งว่าห้ามกินไก่เคนตั๊กกี้เด็ดขาด อยากถามคุณหมอว่าจะป้องกันเด็กไม่ให้เป็นสาวเร็วได้อย่างไร เพราะหลานสาวอีกคนเพิ่ง 3 ขวบ และถ้าเป็นแล้วอย่างคนพี่นี้จะรักษาอย่างไร

..........................................

ตอบครับ   

     การเป็นหนุ่มเป็นสาวเร็วหรือเป็นเด็กแก่แดด ในทางการแพทย์นิยามว่าคือหญิงเป็นสาวก่อนอายุ 8 ปี ชายเป็นหนุ่มก่อนอายุ 9 ปี

     ผลวิจัยเด็กหญิงโดยใช้ข้อมูลสำมะโนสุขภาพประชากรสหรัฐ (NHANES)ก็ดี ผลวิจัยความเป็นหนุ่มสาวที่เดนมาร์คก็ดี ผลวิจัยการเริ่มเกิดนมตั้งเต้าของเด็กในโครงการวิจัยมะเร็งเต้านมกับสิ่งแวดล้อมก็ดี ล้วน พบว่าการเป็นสาวของเด็กหญิงเกิดเร็วขึ้นๆอย่างต่อเนื่องและแน่นอนโดยเฉพาะในปีหลังๆมานี้ สถิติบ่งชี้ว่าการเป็นสาวเร็วของเด็กหญิงนี้เกิดขึ้นพร้อมกับการระบาดของโรคอ้วนในวัยเด็ก และการแก่แดดเร็วนี้ไม่ได้เป็นแต่เด็กหญิง งานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสาร Pediatrics ก็ได้ข้อมูลสรุปว่าเด็กผู้ชายก็แก่แดดเร็วเช่นกัน สรุปว่าที่ว่าเด็กสมัยนี้แก่แดดเร็วนั้นเป็นเรื่องจริงทั้งเด็กหญิงทั้งเด็กชาย

     ทางด้านคนทำมาค้าขายเขาล่วงหน้าไปก่อนแล้วด้วยการทะยอยผลิตผ้าอนามัยไซส์เด็ก (Kotex tween) ออกขาย และผมเคยเห็นที่ร้านบู้ทที่อิตาลี่หน้าร้อนมีน้ำยาดับกลิ่นขี้เต่าเด็ก (Keep It Kind Fresh Kidz Deoderant) ออกมาขายกันแล้ว เหลือแต่ว่าวงการแพทย์ยังไม่รู้จะทำอย่างไรกับการชลอแนวโน้มการเกิดเด็กแก่แดดซึ่งมีแนวโน้มเดินไปข้างหน้าอย่างไม่รู้จักหยุดนี้อย่างไรดี ถ้าไม่ทำอะไรสักอย่างต่อไปเราจะมีคุณแม่อายุไม่ถึง 10 ขวบให้เห็นกันแน่นอน เพราะเด็กแก่แดดนั้นวุฒิภาวะทางร่างกายจะล้ำหน้าไปก่อนวุฒิภาวะทางจิตใจ เมิ่อสองอย่างนี้มาบวกกัน..อะไรก็เกิดขึ้นได้ นอกจากนั้นแล้วการเป็นสาวเร็วนมตั้งเต้าเร็ว ยังสัมพันธ์แน่นอนกับโอกาสเป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น

     งานวิจัยที่ผมให้ชื่อไว้ในบรรณานุกรมข้างท้ายนี้ ได้สรุปปัจจััยที่พบร่วมกับการเป็นสาวเป็นหนุ่มเร็วว่าได้แก่

1. พันธุกรรม
2. น้ำหนักตัว (ความอ้วน)
3. กินอาหารเนื้อสัตว์มากตอนก่อนวัยเรียน
4. ดื่มนมวัวและกินผลิตภัณฑ์นมวัวมาก
5. ดื่มเครื่องดื่มซอฟท์ดริงค์ที่ใส่น้้ำตาลมาก เช่นน้ำผลไม้บรรจุเสร็จ น้ำอัดลม
6. กินอาหารที่มีไวตามินและแร่ธาตุต่ำและไม่หลากหลาย หมายถึงอาหารที่ไม่มีส่วนประกอบของพืช เช่นอาหารจังค์ที่ทำจากแป้งขัดขาวเคลือบน้ำตาล
7. กินอาหารที่มีกาก (พืช) น้อย
8. มีความเครียดในครอบครัว
9. ได้รับฮอร์โมนเพศ เช่นเอสโตรเจน, เทสโทสเตอโรน รวมไปถึงเคมีภัณฑ์ในสิ่งแวดล้อมที่มีฤทธิ์เพิ่มระดับฮอร์โมน หรือยับย้้งฮอร์โมนในร่างกายได้ เช่นยาฆ่าแมลง น้ำมันเชื้อเพลิง สารเคมีในอุตสาหกรรมต่างๆ และ..พลาสติกในกลุ่ม BPA และ phthalates สารเคมีเหล่านี้มักสะสมในเนื้อเยื่อไขมันของสัตว์ที่ถูกนำมาเป็นอาหารของคนเราเช่นเนื้อหมูเนื้อวัวด้วย

     ทั้งหมดนี้เป็นเพียงการพบร่วมกันของสองสิ่งเท่านั้น วงการแพทย์ยังไม่รู้จริงๆว่าในบรรดาปัจจัยที่พบร่วมเหล่านี้ อะไรเป็นสาเหตุที่แท้จริงของการแก่แดด และเป็นที่น่าสังเกตว่าเด็กแก่แดดเหล่านี้มีร่างกายที่ปกติดีมาก งานวิจัยที่ฝรั่งเศษเอาเด็กหญิงแก่แดด 200 คนมาตรวจสมองพบความผิดปกติแค่ 2% เท่านั้นเอง ที่เน้นการตรวจสมองก็เพราะว่ากลไกธรรมชาติของการเป็นหนุ่มเป็นสาวเกิดจากการที่สมองส่วนไฮโปทาลามัสปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นต่อมเพศ (GnRH) ออกมามากขึ้น การค้นหาสาเหตุของการแก่แดดจึงเพ่งเล็งไปที่การมีเนื้องอกบริเวณไฮโปทาลามัส เจ้าฮอร์โมน GnRH นี้จะถูกปล่อยออกมาแบบเป็นลูกๆ ในเด็กหญิงออกมาทีก็จะไปกระตุ้นการปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นการตกไข่ (LH) และฮอร์โมนกระตุ้นโพรงสร้างไข่ (FSH) เป็นรอบๆทำให้เกิดประจำเดืิอน ในเด็กชายก็จะไปกระตุ้นอัณฑะให้สร้างน้ำอสุจิ

     เนื่องจากผมเป็นหมอปฐมภูมิ ผมจะขอตอบคุณเฉพาะประเด็นการป้องกันโรคเท่านั้น ส่วนใครที่มีลูกเป็นโรคเด็กแก่แดดไปเรียบร้อยแล้ว เชิญโน่นเลยครับ กุมารแพทย์สาขาพัฒนาการเด็ก (child development) ซึ่งมักจะต้องเจาะเลือดดูฮอร์โมน ตรวจดูภาพเอ็มอาร์ไอ.ของสมอง ถ้าจำเป็นก็ฉีดยาต้านฮอร์โมน GhRH ไปทางโน้นเลย

     ในแง่ของการป้องกันโรค หลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบันว่าด้วยการป้องกันโรคเด็กแก่แดดยังไม่มี..ไม่มีเลยจริงๆ เพราะวงการแพทย์รู้แต่ปัจจัยที่พบร่วมกัน แต่ยังไม่รู้สาเหตุที่แท้จริง ดังนั้นหมอสันต์จึงต้องลุยถั่วออกคำแนะนำของตัวเอง ทั้งนี้ท่านผู้อ่านโปรดเข้าใจว่านี่ไม่ใช่มาตรฐานเวชปฏิบัติที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไป เป็นแค่ที่หมอสันต์กุหรือคุ้กขึ้นมาเองโดยพิจารณาป้องกันไม่ให้มีปัจจัยที่พบร่วมกับการเกิดโรคเด็กแก่แดดให้ได้มากที่สุด ซึ่งสรุปว่าวิธีป้องกันโรคเด็กแก่แดดฉบับหมอสันต์ มีดังนี้

     1. อย่าปล่อยให้เด็กอ้วน เพราะความสัมพันธ์ระหว่างโรคเด็กอ้วนกับโรคเด็กแก่แดดนั้นมีแน่นอน การลดความอ้วนในเด็กต้องแก้ไขทั้งการไม่ให้กินอาหารที่มีแคลอรี่สูงเป็นปริมาณมากเกินไป และการกระตุ้นให้ออกกำลังกายเพื่อเผาผลาญแคลอรี่ให้มากขึ้น

     2. ให้เด็กอยู่ห่างๆฮอร์โมนเพศ ห้ามกิน ห้ามทา ห้ามพ่น ยกเว้นถ้าจำเป็นจริงๆ ไม่ว่าจะเป็นเอสโตรเจน, เทสโทสเตอโรน หรือ สะเตียรอยด์

     3. อย่าให้เด็กกินอาหารเนื้อสัตว์มาก การกินเนื้อสัตว์มากตั้งแต่วัยก่อนเรียนสัมพันธ์กับการเป็นเด็กแก่แดดมากขึ้น ส่วนข้อกังขาของคุณยายที่ว่าเนื้อไก่ยี่ห้อ... ฉีดฮอร์โมนมากทำให้เด็กเป็นสาวเร็วขึ้นจริงไหม ตอบว่าไม่ทราบครับเพราะไม่เคยมีใครทำวิจัยระดับของฮอร์โมนกระตุ้นการเติบโตหรืือฮอร์โมนเพศในเนื้อไก่แต่ละยี่ห้อไว้

     4. อย่าให้เด็กดื่มนมวัวและกินผลิตภัณฑ์นมวัวมาก ให้เริ่มอาหารธรรมชาติแบบปั่นหรือบดละเอียดเป็นของเหลวตั้งแต่ก่อนหย่านมแม่ เมื่อหย่านมแม่แล้วก็ให้กินอาหารธรรมชาติอย่างเดียวโดยไม่จำเป็นต้องให้ดื่มนมวัวต่อจากนมคน นับถึงวันนี้ยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ใดๆแม้แต่ชิ้นเดียวที่บ่งชี้ว่าการจะเติบโตไปเป็นผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดีมีอายุยืนนี้จะต้องดื่มนมวัวต่อหลังจากหย่านมคนแล้ว มีแต่หลักฐานว่าคนที่ดื่มนมวัววันละสามแก้วขึ้นไปจะมีอัตราตายรวมสูงกว่าคนที่ดื่มนมวัวน้อย แม้คำแนะนำของรัฐบาลอเมริกัน (USDA 2015) ซึ่งอยู่ภายใต้อิทธิพลกดดันของอุตสาหกรรมนมอย่างหนักก็ยังแนะนำให้ดื่มนมวัวไม่เกินวันละ 2-3 แก้ว โดยดื่มในรูปนมไร้ไขมัน (0% fat milk) ขณะที่คำแนะนำโภชนาการของฮาร์วาร์ดที่เรียกว่า Healthy Plate Eating นั้น แนะนำโต้งๆเลยว่าให้จำกัดการดื่มนมวัว โดยถ้าจะดื่มก็แนะนำไม่ให้เกินวันละ 1-2 แก้ว

     5. ให้ักินอาหารพืชมากๆ กินพืชให้หลากหลายเปลี่ยนไปตามฤดูกาล เพราะอาหารพืชเป็นอาหารที่ให้กาก (fiber) ขณะที่อาหารเนื้อสัตว์ทุกชนิดไม่มีกาก อาหารกากมากมากมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคแก่แดดน้อยลง สัมพันธ์กันนะ แต่เกี่ยวข้องแบบเป็นสาเหตุกันจริงไหมหรือกลไกจริงๆเป็นอย่างไรไม่มีใครทราบ ทราบแต่ว่ากากชนิดละลายได้จะช่วยลดการดูดซึมโคเลสเตอรอลซึ่งเป็นสารตั้งต้นการสร้างฮอร์โมนเพศไม่ให้เข้าสู่ร่างกายมากเกินไป

     6. อย่าให้เด็กดื่มเครื่องดื่มใส่น้ำตาล เช่นน้ำอัดลม น้ำผลไม้บรรจุเสร็จ ให้ทานผลไม้สดๆหรือปั่นด้วยความเร็วสูงแล้วดื่มทั้งหมดโดยไม่ทิ้งกากดีกว่า

    7. อย่าให้เด็กกินอาหารจั๊งค์ แบบใส่กล่องใส่ถุงขาย เพราะส่วนใหญ่เป็นอาหารทำจากแป้งขัดขาวเคลือบไขมันทรานส์หรือเคลือบน้ำตาล ไม่มีไวตามินแร่ธาตุและกากซึ่งร่างกายต้องการ

     8. พ่อแม่ต้องร่วมด้วยช่วยกันดำเนินชีวิตในลักษณะสร้างครอบครัวอบอุ่น อย่าให้เด็กเติบโตท่ามกลางความเครียด ไม่มีใครทราบว่าทำไมเด็กที่เติบโตมาในครอบครัวที่เคร่งเครียดจึงเป็นเด็กแก่แดดง่าย อาจเป็นสัญชาติญาณว่าชีวิตนี้ไม่เที่ยงหนอ ฉันอาจตายเมื่อไหร่ไม่รู้ อย่ากระนั้นเลยรีบๆออกลูกไว้ก่อนดีกว่า.. หิ หิ นี่เป็นมั้งศาสตร์ของหมอสันต์เองนะ ไม่ใช่วิทยาศาสตร์

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Euling SY, Herman-Giddens ME, Lee PA, et al. Examination of US puberty-timing data from 1940 to 1994 for secular trends: panel findings. Pediatrics. 2008;121(suppl 3):S172–S191
2. Age at puberty and the emerging obesity epidemic. Aksglaede L, Juul A, Olsen LW, Sørensen TI
PLoS One. 2009 Dec 24; 4(12):e8450.
3. Biro FM, Greenspan LC, Galvez MP. Puberty in girls of the 21st century. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2012;25(5):289–294
4. Herman-Giddens ME, Steffes J, Harris D, et al. Secondary sexual characteristics in boys: data from the Pediatric Research in Office Settings Network. Pediatrics. 2012;130(5). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/1305/e1058
5. Vandeloo MJ, Bruckers LM, Janssens JP: Effects of lifestyle on the onset of puberty as determinant for breast cancer. Eur J Cancer Prev 2007;16:17-25.
6. Kaplowitz PB: Link between body fat and the timing of puberty. Pediatrics 2008;121 Suppl 3:S208-217.
7. Berkey CS, Gardner JD, Frazier AL, et al: Relation of childhood diet and body size to menarche and adolescent growth in girls. Am J Epidemiol 2000;152:446-452.
8. Rogers IS, Northstone K, Dunger DB, et al: Diet throughout childhood and age at menarche in a contemporary cohort of British girls. Public Health Nutr 2010:1-12.
9. Gunther AL, Karaolis-Danckert N, Kroke A, et al: Dietary protein intake throughout childhood is associated with the timing of puberty. J Nutr 2010;140:565-571.
10. Wiley AS: Milk intake and total dairy consumption: associations with early menarche in NHANES 1999-2004. PloS one 2011;6:e14685.
11. Vandeloo MJ, Bruckers LM, Janssens JP: Effects of lifestyle on the onset of puberty as determinant for breast cancer. Eur J Cancer Prev 2007;16:17-25.
12. Cheng G, Gerlach S, Libuda L, et al: Diet quality in childhood is prospectively associated with the timing of puberty but not with body composition at puberty onset. J Nutr 2010;140:95-102.
13. Diamanti-Kandarakis E, Bourguignon JP, Giudice LC, et al: Endocrine-disrupting chemicals: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev 2009;30:293-342.
14. Leung AW, Mak J, Cheung PS, et al: Evidence for a programming effect of early menarche on the rise of breast cancer incidence in Hong Kong. Cancer Detect Prev 2008;32:156-161.
15. Susanna C. Larsson, Alessio Crippa,, Nicola Orsini,, Alicja Wolk, and Karl Michaëlsson. Milk Consumption and Mortality from All Causes, Cardiovascular Disease, and Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2015 Sep; 7(9): 7749–7763.. doi:  10.3390/nu7095363

18 ตุลาคม 2560

Soundbath สู่ความรู้ตัวด้วยการเฝ้า "ดู" เสียง

หลายวันก่อนมีน้องที่เป็นนักดนตรีมาเยี่ยมที่บ้าน ผมถามเขาว่า

     "เสียงเกิดมาจากอะไร"

เขาตอบแบบไม่ต้องคิดว่า

     "จากการสั่นสะเทือนของวัตถุ"

     ใช่ นั่นเป็นมุมมองของนักดนตรีผู้ทำให้เกิดเสียง แต่ผมบอกเขาว่า

     "ในมุมมองของผู้ฟัง เสียงเกิดขึ้นมาจากความเงียบนะ"

     ไม่เชื่อคุณหลับตานะ แล้วฟัง ได้ยินเสียงแอร์ เสียงมอเตอร์ไซค์ที่นอกถนน แต่ว่านั้นเป็นเพียงสิ่งเล็กๆในความรู้ตัวนะ ส่วนที่ใหญ่ที่สุดคือความเงียบ เห็นไหม ความเงียบอันกว้างใหญ่นี้คือความรู้ตัวของเรา แล้วเสียงแอร์และเสียงมอไซค์เกิดขึ้นมาจากความเงียบนี้ แล้วหายไปในความเงียบนี้ ถ้าคุณปักหลักอยู่ที่ความเงียบ เสียงแอร์และเสียงมอไซค์ก็จะเป็นแค่ "object" หรือความบันเทิงให้คุณได้สัมผัสรับรู้ลูบคลำเล่น มันมาก็สนุกก้ับมัน มันไปก็ปล่อยมันไป

     "แต่ถ้าคุณฟังไม่เป็น คุณมุดเข้าไปอยู่ในเสียง" เขาขัดขึ้นว่า

     "อาจารย์หมายความว่าไง มุดเข้าไปอยู่ในเสียง"

     "เอ้อ ถามดีแฮะ คนตอบอึ้งเลย หมายความว่าคุณไม่ได้ฟังจากความเงียบ แต่ฟังจากในสนามเดียวกันกับที่เสียงเกิดขึ้น คืองี้นะ ความรู้ตัวอันกว้างใหญ่นี้ในแง่ของเสียงมันคือความเงียบ ในแง่ของการเคลื่อนนไหว มันคือความนิ่ง ในแง่ของความคิด มันคือความว่าง เอาแค่นี้ก่อน เข้าใจไหม" เขาผงกหัวแต่ตอบว่า

     "ไม่เข้าใจครับ" ผมพยายามอธิบาย

     "คุณหลับตานะ แล้วนึกถึงใบหน้าแฟนคุณ ใบหน้าแฟนคุณมาหรืือ เห็นหรือยัง" เขาตอบว่า

     "เห็นแล้วครับ แต่ไม่ชัดนะ" ผมพูดต่อว่า

     "เห็นอยู่ตรงไหน ซ้ายขวาหน้าหลังบนล่าง" เขาตอบว่า

     "อยู่ตรงหน้า ประมาณหน้าผาก" ผมอธิบายว่า

     "ภาพแฟนของคุณคือความคิดนะ มันมาจากความจำ คุณเห็นไหมว่าความคิดก็เกิดในความว่างแห่งความรู้ตัวนี้ เพราะคุณบอกว่ามันเกิดตรงหน้าคุณนี้เอง ทีนี่ความคิดมันไม่ใช่มีแต่ความคิดโดดๆนะ มันมีชนิดที่ถักทอกันขึ้นสานกันขึ้นเป็นคอนเซ็พท์ เป็นความเชื่อ เป็นความสำคัญมั่นหมายว่าตัวคุณเป็นบุคคลเป็นนักดนตรี เป็นอาจารย์มหาลัย ทั้งหมดนี้ก็เป็นความคิดนะ เวลามันเกิดมันก็เกิดในความว่างเดียวกันนี่แหละ ตรงนี้คุณเก็ทไหม" เขาตอบว่า

    "เก็ทครับ"

    "..คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ ฟังแบบมุดเข้าไปอยู่ในเสียง หมายความว่าคุณไม่ได้ฟังจากความเงียบที่กว้างใหญ่อันเป็นความรู้ตัวของคุณ แต่ไปฟังจากภายในสนามที่เสียงนั้นเกิดขึ้น คือไปฟังจากความคิดซึ่งก็เกิดในสนามเดียวกันกับเสียงนั่นแหละ ความคิดตัวที่กลั่นที่สุดก็คือความสำคัญมั่นหมาย (identity) ว่าคุณเป็นบุคคลหรืออีโก้ คุณไปฟังจากอีโก้ แทนที่เสียงมอไซค์จะเป็นความไพเราะของการไล่ระดับความกว้างและความถี่ของคลื่น มันกลายเป็นสิ่งเหนี่ยวนำให้เกิดความคิดต่อยอดบนอีโก้ของคุณ เช่น ได้ไงวะ นี่มันบ้านคนสำคัญนะโว้ย ปล่อยให้มอไซค์มาแผดเสียงแป๊ดๆได้ไง ประมาณน้้น อย่างนี้เรียกว่าฟังแบบมุดเข้าไปอยู่ในเสียง" เขาเงียบไปพักใหญ่แล้วว่า

     "อย่างนี้หมายความว่าคนกำลังซึมเศร้า ฟังเพลงเศร้าก็ได้ ถ้าฟังเป็น ถูกไหมครับ" ผมตอบว่า

     "อ้า..คุณเก็ทแล้วเห็นแมะ คนซึมเศร้ามันก็ต้องฟังเพลงเศร้าซิวะมันถึงจะอิน แต่ฟังแบบปักหลักฟังจากความเงียบอันกว้างใหญ่ ไม่ใช่ฟังจากความคิดที่อยู่ในสนามเดียวกับเสียง ถ้าดนตรีนั้นเล่นได้ดี หมายความว่าเล่นได้เนี้ยบ มันจะจูงให้คนฟังทิ้งความคิดไปอยู่กับความเงียบแห่งความรู้ตัวได้เอง" เขาขัดขึ้นอีกว่า

     "ตรงนี้ผมไม่เก็ท" ผมยกตัวอย่าง

     "นานหลายสิบปีมาแล้ว คุณธานินทร์ ธานินทร์ อินทรเทพเนี่ยแหละ เขาเล่าให้ฟังว่าเขาไปดูมวยชิงแช้มป์โลกที่จัดต่อยกันที่ชลบุรี ผู้ชมมากันแน่นมาก แต่เลยเวลาชกมาแล้วสองชั่วโมงตัวแชมป์โลกซึ่งเป็นชาวต่างชาติก็ยังไม่โผล่มา ทุกคนกระวนกระวาย หวิดเกิดจราจล ตัวโปรโมเตอร์ใหญ่เข้ามาหาแล้วบอกเขาว่า ธานินทร์ ช่วยพี่หน่อย คือให้เขาขึ้นเวทีร้องเพลงขัดตาทัพ คุณธานินทร์บอกว่า เวทีหรือก็เป็นเวทีมวย ผู้ฟังหรือเขาก็จะมาดูมวยมาพนันขันต่อกันใครเขาจะมาสนใจฟังเพลง ไมค์หรือก็เป็นไมค์พากย์มวย ไม่มีรีเวิร์บใดๆช่วยทั้งสิ้น ดนตรีแบ้คอัพก็ไม่มีสักชิ้น แม้แต่คนประกาศว่าจะให้เขาขึ้นมาร้องเพลงยังไม่กล้าประกาศเพราะกลัวโดนโห่หรือโดนขวดน้ำปาใส่ ได้แต่ยื่นไมค์มาให้ แต่ทันทีที่คุณธานินทร์เริ่มร้องเพลง

      ....ทุกวันฉันนั่งหลังพวงมาลัย 
      ว้าเหว่เปลี่ยวใจไปตามถนน

     เสียงผู้คนที่กระวนกระวายว่าเมื่อไหร่แชมป์โลกจะโผล่หัวมาก็เงียบกริบ เพราะเสียงของคุณธานินทร์ที่แทรกขึ้นมานั้นมันเป็นเสียงที่ละเอียด การจะฟังมันได้พวกเขาต้องทิ้งความคิดอีล้งช้งเช้ง ถอยกลับไปอยู่ในความเงียบ พวกเขาจึงจะฟังมันได้ แล้วเสียงนั้นก็พาพวกเขาจมลึกลงๆไปในความเงียบแห่งความรู้ตัว ความกระวนกระวายหมดไปกลายเป็นความสงบเย็น

     อย่างนี้แหละที่ผมบอกว่าถ้าดนตรีเล่นได้เนี้ยบ มันจะจูงคนฟังออกจากความคิด ไปอยู่ในความเงียบของความรู้ตัวได้ แล้วคุณรู้ไหมที่ก้นบึ้งของความรู้ตัวของคนเรานี้มันมีอะไร" เขาพยายามตอบ

     "ไม่รู้ครับ"

     "ความรู้ตัวเรารู้อยู่แล้วว่ามันเป็น (1) ความเงียบๆนิ่งๆว่างๆที่มี (2) ความตื่นและ (3) ความสามารถรับรู้ แต่หากคุณลงลึกไปถึงก้นบึ้งของมัน มันจะมีอีกอย่างหนึ่งซึ่งเป็นตัวตนที่แท้จริงของคุณเอ่อท้นสวนขึ้นมา สิ่งนั้นผมเรียกว่า Grace มันเป็นส่วนผสมระหว่างความเบิกบาน ความรักความเมตตา และพลังสร้างสรรค์ นั่นคือความเป็นคุณที่แท้จริง ฟังให้ดีนะ จิตที่เมตตา คือความเป็นคุณที่แท้จริง เมื่อคุณจูงคนฟังลงไปถึงตรงนั้นได้ คุณเป็นนักดนตรีที่ใช้ได้" เขาฟังแล้วว่า

     "ดนตรีที่จะทำอย่างอาจารย์ว่าได้ก็ต้องเป็นประเภทให้เสียงต่อเนื่องอย่างเช่นเครื่องสาย แบบไวโอลิน" ผมแย้งว่า

     "ไม่จำเป็น เสียงอะไรก็จูงคนให้ทิ้งความคิดเข้าสู่ความรู้ตัวของเขาเองได้ทั้งนั้นแหละ การใช้เสียงแบบนี้มันเริ่มในธิเบตนะ ในธิเบตมีการฝึกสมาธิแบบหนึ่งเรียกว่าอาบเสียง หรือ soundbath คือนักเรียนนั่งหรือนอนสบายๆส่วนครูก็ตีฆ้องตีกลองกะละมังชามไหไปตามเรื่อง ตีแบบให้ค่อยๆเนี้ยบขึ้นๆจนคนฟังต้องค่อยๆถอยตัวเองจากความคิดลงไปอยู่ที่ความรู้ตัวลึกลงๆเพื่อให้รับฟังเสียงที่ละเอียดลงๆนั้นได้ เสียงที่ใช้ในธิเบตนั้นเป็นเสียงจากการเคาะหรือ percussion ล้วนๆ" ถึงตอนนี้เขาสนใจขึ้นมา

     "ผมจะต้องไปเรียนเรื่องแบบนี้บ้าง"

     วันนั้นเราจบการสนทนากันแค่นั้น หลังจากวันที่คุยกันนั้นแค่วันเดียว อยู่ๆจู่ๆเพื่อนที่ดีอีกท่านหนึ่งก็โทรมาหาอย่างไม่มีปีไม่มีขลุ่ยว่าจะมี percussionist (มือกลอง) ระดับโลกเป็นชาวออสเตรเลีย เขามากับซี้อีกคนหนึ่งซึ่งเป็นครูสอนวิปัสสนาด้วยการใช้เสียงนำ ทั้งคู่จะไปทำ soundbath ให้กับการประชุมทางจิตวิญญาณครั้งใหญ่ของกลุ่มผู้แสวงหาความหลุดพ้นจากทั่วโลกกลุ่มหนึ่งที่ประเทศอินเดีย คณะของเธอจะชวนเขาแวะมาเมืองไทยและมาทำ soundbath ให้ผู้ป่วยและผู้สนใจการแสวงหาในเมืองไทยฟังดีไหมเพราะเมืองไทยยังไม่มีคนรู้จักเรื่องแบบนี้ โดยหารือว่าจะใช้สถานที่เวลเนสวีแคร์ที่มวกเหล็ก ผมตอบทั้งๆที่ยังไม่ทันหายงงว่า...โอเค. โปรแกรมข้างล่างนี้จึงเกิดขึ้น
Carmen Warrington ครูสอนวิปัสสนา

โปรแกรมพิเศษ Soundbath 
สู่ความรู้ตัวด้วยการเฝ้า "ดู" เสียง

กลุ่มเป้าหมาย: 

(1) ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่กำลังมีความเจ็บปวดหรือมีทุกข์ทางใจ
(2) ผู้แสวงหาความหลุดพ้นทางจิตวิญญาณ

สถานที่: เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ มวกเหล็ก

วันเวลา (แก้ไขตามวิทยากรฝรั่ง): 10-11 ธค. 2560

วิทยากร: David Jones และ Carmen Warrington

โปรแกรม: 

10 ธค. 60 
18.30 น. แนะนำวิทยากร David Jones และ Carmen Warrington
18.35 - 19.30 David และ Carman ให้ความรู้กับผู้ป่วยและผู้แสวงหาเรื่องการดูแลจิตใจเพื่อการมีสุขภาพดี
19.30 - 21.00 Soundbath session ผู้เรียนเข้า Hall ซึ่งมีที่เสื่อโยคะและหมอนประจำตัวแจกทุกคน ผู้เรียนนอนทำสมาธิวิปัสสนา ขณะที่วิทยากรและนักดนตรีเล่นดนตรี soundbath และใช้เสียงพูดสอนประกอบ
David Jones เป็น percussionist ระดับโลก

11 ธค. 60 
8.00 - 10.00 Meditation technique เท็คนิคการทำสมาธิวิปัสนา โดย Camen Warrington ฝึกปฏิบัติ และถามตอบ

การเข้าร่วมโปรแกรม

สามารถเข้าร่วมได้ทั้งสองแบบ

1. แบบไม่พักค้างคืน เข้าร่วมได้ฟรี ไม่มีค่าใช้จ่าย ยกเว้นหากร่วมทานอาหารก็มีค่าอาหาร 250 บาทต่อหัวต่อมื้อ

2. แบบพักค้างคืน ค่าเรียนฟรีไม่ต้องจ่าย แต่ต้องจ่ายค่าที่พักและอาหารสองมื้อ เป็นเงิน 1250 บาทต่อคน (นอนห้องละสองคน)

วิธีการลงทะเบียนเข้าเรียน

 1. แจ้งสำรองที่เรียน

     1.1 ทางโทรศัพท์ที่ พญ.สมวงศ์ ใจยอดศิลป์ โทร. 086 8882521 หรือคุณตู่ (ฐานวีร์ พีรกุล) โทร. 081 900 8321 หรือ 086 985 8628
     1.2 ทางอีเมล somwong10@gmail.com หรือ tuthannawee@gmail.com

2. ชำระเงินค่าลงทะเบียน

     (เฉพาะกรณีพักค้างคืนและทานอาหาร) โอนเงินเข้าบัญชี ธนาคารกรุงเทพ สาขาเมืองทองธานี เลขบัญชี 931 0 06792 2 ชื่อบัญชี นายสันต์ ใจยอดศิลป์

3. ยืนยันการรับลงทะเบียน

     ส่งภาพถ่ายสลิปใบโอนเงินที่เขียนชื่อของท่านด้วยปากกาทับไว้อย่างชัดเจนบนใบสลิปนั้นด้วย ส่งไปยังพญ.สมวงศ์ทางอีเมล somwong10@gmail.com  ในกรณีไม่สะดวกในการส่งภาพถ่าย จะโทรศัพท์บอกกับพญ.สมวงศ์ที่หมายเลข 086 8882521 โดยตรงด้วยตนเองก็ได้

     ขอความกรุณาอย่าส่งใบสลิปมาโดยไม่เขียนชื่อว่าเป็นเงินของใคร เพราะทางเวลเนสวีแคร์ได้รับใบสลิปแล้วก็ยังไม่รู้จะลงทะเบียนในชื่อใครอยู่ดี

     การลงทะเบียนจะเสร็จสมบูรณ์เมื่อทางเวลเนสวีแคร์ได้รับทั้งเงินและชื่อผู้ส่งเงินแล้วเท่านั้น

     การลงทะเบียนเรียนใช้สูตรมาก่อนได้ก่อน เต็มแล้วปิด (รับเข้าเรียนได้ 30 คน เพราะกิจกรรมนี้ต้องนอนฟังใน Hall รับเกินกว่านี้จะไม่มีที่ให้นอน ห้องพักเปิดรับได้ 12 ห้อง ห้องที่เหลือต้องกันไว้ให้คณะวิทยากร)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

..................................................