28 กันยายน 2561

จะเอาความกลัวนี้ออกไปจากใจได้อย่างไร

สวัสดีครับ คุณหมอ
ก่อนอื่นผมขอให้คุณหมอช่วยตอบจดหมายนี้ เพราะคำเเนะนำหลายๆเรื่องที่เคยติดตามจากเฟสบุ๊ค ที่ท่านได้ตอบจดหมายจากทางบ้าน ผมชอบมากเเละได้เเนวคิด ดีๆหลายเรื่อง ผมจึงอดทนรอได้ถ้ากว่าจะได้รับจดหมายตอบกลับต้องใช้เวลานาน 
    ผมเป็นนักศึกษาเเพทย์ปีสุดท้าย ไม่ได้สังกัดโรงเรียนเเพทย์นะครับ อยู่ทางภาค ... เรื่องที่ผมจะขอปรึกษา มันเริ่มต้นจากที่ผมมาวนศัลยกรรม เเรกๆงานก็จะราบรื่นดีครับ เเต่ว่าวันนึงที่ผมต้องไปรับเคสที่ห้องฉุกเฉิน ซึ่งปัญหาของคนไข้คือมีเลือดออกในสมอง ผมต้องโทรรายงานอาจารย์ที่เกี่ยวข้องด้านนี้ เเน่นอนครับ ผมกลัวอาจารย์แผนกนี้มาก เพราะถ้ามีเรื่องอะไรที่ทำให้ท่านไม่พอใจมีโอกาสที่จะโดนแอดวอร์ดทันที ซึ่งเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นเป็นประจำทุกปี เเต่นั่นเเหละครับ วอร์ดที่แอดกันเป็น spec.ทางศัลยกรรมก็จริง เเต่คนไข้เยอะมาก 50-70 เคส การที่ต้องไปราวน์ในเเต่ละวันจึงต้องตื่นนอนตั้งเเต่ตีสองตีสามไปเลยทีเดียว ทำให้ Extern ทุกคน กลัวมากที่จะต้องโดนแอดแผนกนี้ของศัลยกรรม เเละเเล้วผมก็ทำพลาด ผมดูคนไข้ไม่ละเอียดด้วยเพราะวันนั้น งาน wardwork เยอะมาก เเละต้องมารับเคสที่ห้องฉุกเฉิน ผมจึึงรีบร้อนไปหมด ใจเดิมก็กลัวอยู่เเล้วว่าจะต้องโดนด่า ทำให้ขาดความมั่นใจอย่างมาก รายงานเคสไม่รู้เรื่อง เเล้วผมก็โดนจริงๆ  100% ที่จะต้องโดนแอดวอร์ดแผนกนี้ของศัลยกกรรม ตอนนี้ผมทำใจได้เเล้วถึงรู้ว่าจะต้องเหนื่อยมาก เเต่ที่ผมจะขอคำเเนะนำคือเดิมผมขาดความมั่นใจอย่างมาก ที่จะดูแลคนไข้หรือรับเคสที่ห้องฉุกเฉินที่เกี่ยวข้องกับศัลยกรรมระบบประสาท ผมจะลนจนทำอะไรไม่ถูก ทำตามลำดับไม่ได้ เเละกังวลใจอย่างมากตั้งเเต่เห็นคนไข้ถูกเข็นเปลเข้ามา ผมจะมีอาการทันที ทั้งๆที่ถ้าผมมานั่งทบทวนดูเเล้วจริงๆ ก็คิดว่าตัวเองพอจะมีความรู้อยู่บ้าง น่าจะพอช่วยเหลือคนไข้เบื้องต้นเเละรายงานเคสให้อาจารย์เข้าใจได้ซึ่งผมคิดว่า ที่ผมไม่กล้าทำอะไรนั้น เพราะในใจคิดเเต่ว่าจะทำอะไรผิดพลาด เเล้วโดนอาจารย์ด่าเเละจับแอดวอร์ด จึงกังวลมาก เเล้วยิ่งมาเจอเหตุการณ์ข้างต้นที่กล่าวไป ตอนนี้ผมอาการหนักยิ่งกว่าเดิม เมื่อเจอเคสเเบบนี้ คือเเทบจะทำอะไรไม่ได้จริงๆ สับสนไปหมด อยู่เวรห้องฉุกเฉินครั้งล่าสุดที่เอาตัวรอดมาได้เพราะมีเพื่อนช่วย ผมอยากจะขอคำเเนะนำจากคุณหมอ เพราะผมอยากเอาความรู้สึกเเบบนี้ออกจากใจเพื่อที่จะมีความมั่นใจในการทำงาน เเละดูเเลคนไข้ได้ดีกว่านี้
ขอขอบพระคุณล่วงหน้าครับ

................................................

ตอบครับ

     ความกลัวเป็นการออกจากความรู้ตัวในปัจจุบันไปอยู่ในความคิดถึงอนาคต เป็นความเชื่อชนิดหนึ่ง คือความเชื่อว่าสิ่งร้ายๆจะเกิดขึ้นกับตนเองในอนาคต เนื้อหาของความกลัวเป็นสิ่งที่ไม่มีอยู่จริง เพราะมันเป็นแค่ความคิด แม้คอนเซ็พท์ของเวลาที่เรียกว่าอนาคตเองก็ไม่ใช่สิ่งที่มีอยู่จริง ใครก็ตามที่เป็นทุกข์เพราะสิ่งที่ไม่มีอยู่จริง ภาษาบ้านๆเขาเรียกว่า "คนบ้า" คนขี้กลัวจะใช้ชีวิตเหมือนคนบ้า ในการใช้ชีวิตนี้หากคุณขับรถโดยเท้าหนึ่งเหยียบคันเร่งอีกเท้าหนึ่งเหยียบเบรคไว้ตลอดเวลาอย่างนี้บ้าไหมละ การเป็นทุกข์กับสิ่งที่ไม่มีอยู่จริงนอกจากจะทุกข์ฟรีแล้วยังถือว่าเป็นความบ้าด้วยอย่างแน่นอน เพียงแต่ว่าคนบ้าแบบนี้มีแยะ เมื่อคนบ้ามาอยู่กับคนบ้าหลายๆคน บ้าเจอบ้าก็เลยกลายเป็นไม่บ้าไป หมายความว่าความกลัวแม้จะเป็นความบ้าแต่ก็เป็นสิ่งที่สังคมยอมรับเพราะคนในสังคมต่างก็บ้าเหมือนกันหมด ทุกคนก็จึงอยู่ในเข่ง..บ้าก็บ้าวะ

     ในการเกิดมาเป็นคนนี้ ความคิดชนิดที่เลวร้ายที่สุดมีสามอย่างเท่านั้น ซึ่งผมเรียกว่าสามสหายสุดเลว คือ (1) ความกลัว (2) ความสงสัย และ (3) ความเชื่อในความขาดแคลน ผมหมายถึง believe in lack คือความเชื่อว่าคุณยังขาดนั่นขาดนี้  สามสหายเลวสุดนี้เท่านั้นที่จะสร้างเหตุการณ์เลวๆลบๆให้เกิดขึ้นในชีวิตคุณได้ 

     ชีวิตนี้มีเคล็ดลับอยู่ว่าเหตุการณ์ในชีวิตไม่ได้เป็นตัวสร้างความเชื่อ แต่ความเชื่อภายในใจนั่นแหละที่เป็นตัวสร้างเหตุการณ์ในชีวิตขึ้นมาก่อน แล้วเหตุการณ์นั้นก็จะไปจะตอกย้ำความเชื่อที่เป็นต้นตอให้หนักแน่นยิ่งขึ้น วนเวียนเป็นวงจรชั่วร้ายอยู่อย่างนี้ อย่าลืมว่าความกลัวก็เป็นความเชื่ออย่างหนึ่งนะ คือเป็นความเชื่อว่าสิ่งร้ายๆจะเกิดขึ้นกับชีวิตคุณ เมื่อใดก็ตามที่คุณเปลี่ยนความเชื่อของคุณได้..คือเลิกกลัวซะ ประสบการณ์จริงกับสิ่งนอกตัวของคุณก็จะเปลี่ยนไปในทางที่ดีเองโดยอัตโนมัติ ผมมีชีวิตอยู่มาจนแก่ปูนนี้แล้วคุณเชื่อผมเหอะ ผมรับประกันกับคุณได้ร้อยเปอร์เซ็นต์เลยว่ามันจะต้องเป็นอย่างนี้เสมอ

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณว่ามีเทคนิคอะไรที่จะเอาความกลัวนี้ออกไปจากใจ ผมขอทบทวนให้คุณเข้าใจกลไกการเกิดความกลัวซึ่งก็เหมือนกลไกการเกิดความคิดชนิดอื่นๆทั้งหลาย ว่ามันมีขั้นตอนดังนี้

1. มันจะเริ่มด้วยการรับรู้สิ่งเร้าผ่านเข้ามาทางอยาตนะก่อน 
2. แล้วเกิดกลไกการแปลสิ่งเร้านั้นเป็นภาษาและภาพขึ้นในใจแว้บหนึ่งชั่วเวลาสายฟ้าแลบ 
3. แล้วสิ่งเร้านั้นในรูปของภาษาหรือภาพที่เราเข้าใจแล้วก็จะตกกระทบร่างกายและใจทำให้เกิดความรู้สึก (feeling) ขึ้นบนร่างกายและในใจ ถ้าเป็นความรู้สึกทางกายก็เช่นใจสั่น ร้อนผ่าว เย็นเฉียบ เกร็ง ปวด ถ้าเป็นความรู้สึกในใจก็เช่นรู้สึกแน่นอึดอัดไม่ชอบ ซึ่งตรงข้ามกับความรู้สึกโล่งสบายและชอบ 
4. จากนั้นจึงจะเกิดความคิดใหม่ขึ้นมาต่อยอดเพื่อขยายความรู้สึกอึดอัดไม่ชอบนั้นออกไปอีกไม่สิ้นสุด ความกลัวก็คือความคิดที่ไม่อยากให้ความรู้สึกอึดอัดไม่ชอบนี้เกิดขึ้นอีกในอนาคต 

     และก่อนตอบคำถาม ผมขอซักซ้อมอีกประเด็นหนึ่งนะที่คุณพูดชอบถึงอาจารย์ของคุณว่าท่านโหดขนาด ผมแนะนำว่าอย่าไปสนใจว่าคนอื่นจะเป็นอย่างไร อาจารย์ก็เป็นคนอื่น เป็นสถานะการณ์ข้างนอก สถานะการณ์ข้างนอกไม่สำคัญ คนอื่นจะมีพฤติการอย่างไรไม่สำคัญ แต่ใจของคุณต่างหากที่สำคัญ คุณรับรู้แล้วตีความและสนองตอบอย่างไรนั่นแหละสำคัญ อย่าลืมว่าสถานะการณ์ทุกสถานะการณ์ที่เกิดขึ้นมันเกิดขึ้นแบบไม่มีความหมายนะถ้าไม่มีภาษาไปกำกับตีความ มันเกิดขึ้นแบบเป็นกลางๆ แต่ใจของเราไปให้ค่าให้ความหมายแก่มันเอง ให้คุณเรียนรู้ที่จะมองให้เห็นทุกอย่างจากมุมมองที่โปร่งใสไม่เอาเรื่องราวในอดีตที่เราจำไว้ไปเกี่ยวข้อง มองเห็นด้วย clarity มองให้เห็นตามที่มันเป็น see it as it is และสนองตอบออกไปอย่างสร้างสรรค์ การสนองตอบของคุณจะเป็นตัวกำหนดความเป็นไปในชีวิตของคุณ จำไว้คำพูดของผมไว้ว่าทุกสิ่งที่เกิดขึ้นในชีวิตเกิดขึ้น "เพราะ" คุณ ไม่ใช่เกิดขึ้น "ต่อ" คุณ

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ เทคนิคที่จะเอาความกลัวนี้ออกไปมีสองระดับ คือ

     1. ในระดับวงแคบ หมายความว่าเฉพาะหน้า ให้เอาความสนใจไปรับรู้ทำความรู้จักหรือไป feel ความกลัวนั้นในขั้นตอนที่มันเกิดเป็นความรู้สึกขึ้นบนร่างกาย (เช่นใจเต้น หายใจสั้น) หรือในใจ (เช่นอึดอัด) ก่อน ใช่แล้ว สนใจความกลัวนั่นแหละ สนใจมันตรงๆ อ้า ความกลัวมาหรือ โอ้..ช่างน่ากลัวเหลือเกิน แต่ขอทำความรู้จักหน่อยนะ ดูร่างกายซิว่าหัวใจมันเต้นเร็วอย่างไร ดูลมหายใจซิมันติดขัดอึดอัดอย่างไร ดูจนมันสงบลงของมันเอง สังเกตดูอย่างเดียวนะ ไม่เข้าไปพยายามทำลายล้างหรือตีโต้ สังเกตดูอย่างเดียว นี่มันเป็นธรรมชาติของความรู้สีกบนร่างกายว่าถ้าเราเฝ้าดูมัน มันเกิดขึ้นแล้ว เดี๋ยวมันก็ดับ เชื่อขนมเจ๊กกินได้เลยว่ามันจะต้องเป็นอย่างนี้เสมอ แล้วก็มาดูความรู้สึกในใจว่าที่ว่าเป็นความรู้สึกกลัวนั้นจริงๆแล้วมันเป็นอย่างไร ดูแบบสัมผัสรับรู้อย่างลึกซึ้ง feel it อย่าไปสนใจความคิด สนใจแต่ความรู้สึกกลัว ดูแต่ความรู้สึกกลัว ผมรับประกันว่าคุณจะไม่ตายหรอกจากการเฝ้ามองดูความรู้สึกกลัวของตัวเอง ในทางตรงกันข้าม คุณจะเรียนรู้อย่างมหาศาล ใหม่ๆมันจะน่ากลัวจนคุณไม่อยากมอง ฮึย..ย น่ากลัว..ว แต่การที่คุณไม่มองมันแสดงว่าคุณไม่ยอมรับมัน อะไรก็ตามที่คุณไม่ยอมรับมันว่ามันได้มาอยู่กับคุณที่นี่เดี๋ยวนี้แล้ว มันก็จะไม่ยอมไปไหน ดังนั้น ให้คุณมองดูม้นให้เต็มตา สัมผัสรับรู้และรู้สึกมันอย่างถึงแก่น ยอมรับมันว่าอ้อมันเป็นอย่างนี้นะ มันกำลังอยู่กับเราตรงนี้นะ นี่เป็นการยอมรับมัน เมื่อเรายอมรับมัน มันจึงจะค่อยๆสลายตัวไปเอง ทำอย่างนี้ทุกครั้งที่ความกลัวเกิดขึ้น แล้วมันก็จะค่อยๆห่างหน้าไป ห่างหน้าไป จนไม่กลับมาอีกเลยในที่สุด ถึงมันมาอีกเราก็อ้อ..มาแล้วหรือเกลอเก่า คือเรายอมรับมันแล้ว มันก็จะไม่ใช่สิ่งที่เรากลัวอีกต่อไป

     ประเด็นสำคัญของเทคนิคนี้คือให้โฟกัสความสนใจอยู่ที่ความรู้สึก หรือ feeling ภาษาพระใช้คำว่า "เวทนา" เวทนานี้ไม่ใช่ความคิดนะ ความคิดในภาษาพระใช้คำเรียกว่า "สังขาร" แต่..เอาเถอะ อย่าพูดภาษาพระดีกว่า เดี๋ยวจะยิ่งงงหนัก เอาเป็นว่าให้โฟกัสความสนใจอยู่ที่ความรู้สึกหรือ feeling เมื่อความรู้สึกฝ่อไป ความคิดกลัวอะไรในอนาคตสาระพัดที่ตั้งท่าจะเกิดต่อยอดบนความรู้สึกก็จะถูกตัดตอนทิ้งไปเองโดยอัตโนมัติ ธรรมชาติของมันเป็นอย่างนี้ และจะเป็นอย่างนี้เสมอ เพราะว่าเมื่อสิ่งหนึ่งเกิดขึ้น อีกสิ่งหนึ่งจะเกิดขึ้นตามมา เมื่อสิ่งหนึ่งดับ สิ่งที่เกิดขึ้นตามกันมานั้นก็ดับ สูตรมันง่ายๆอย่างนี้แล

    ถึงแม้ว่าเมื่อความคิดต่อยอดบนความกลัวเผลอเกิดขึ้นจนได้ คุณก็เฝ้าสังเกตดูแค่นั้น เรียกว่า aware of a thought แต่อย่าไปขับไล่หรือคิดหาเหตุผลเข้าไปหักล้างเป็นอันขาด แบบนั้นเป็น thinking a though ซึ่งอันตราย ความคิดไม่อาจทำลายความคิดได้ ในทางตรงกันข้ามความคิดมีแต่จะต่อยอดความคิดให้เลอะเทอะขยายตัววนเวียนซ้ำซากจนเป็นบ้าไปเท่านั้น นั่นเป็นวิธีที่ผิด อย่าทำเป็นอันขาด คุณแค่ปักหลักอยู่ในมุมของความรู้ตัว อยู่ในมุมของผู้สังเกต เฝ้าสังเกตดูความคิดนั้นเท่านั้น รู้ว่าความคิดจินตนาการต่อยอดบนความกลัวกำลังเกิดขึ้น รู้แล้วก็เฝ้าดูอยู่ ทำแค่นั้น อย่าทำอะไรมากกว่านั้น แล้วความคิดนั้นมันจะฝ่อหายไปเอง

     2. ในระดับวงกว้าง ความกลัวตัวแม่ของคุณ คือคุณกลัวความล้มเหลวในชีวิต ความล้มเหลวนี้มันมีจุดกำเนิดที่ขึ้นอยู่กับว่าเรามองเห็นเป้าหมายชีวิตไว้ว่าคืออะไร กล่าวคือ

     คนจำพวกหนึ่ง เอาเหตุการณ์เล็กๆเหตุการณ์ใดเหตุการณ์หนึ่งในชีวิตเป็นเป้าหมายของชีวิต เช่นมองว่าเป้าหมายชีวิตก็คือการผ่านวอร์ดศัลยกรรมให้ได้ การเรียนจบแพทย์ การมีเงินซื้อบ้านซื้อรถยนต์ คนจำพวกนี้มีแนวโน้มที่จะต้องอยู่กับความกลัวล้มเหลวไปตลอดชีวิต เพราะเหตุการณ์ใดๆก็ตามในชีวิตของคนเราที่ถูกหยิบเอาขึ้นมาเป็นเป้าหมายชีวิตนั้น มันล้วนเป็นเรื่องนอกตัว เราควบคุมมันได้ซะที่ไหน

     คนอีกจำพวกหนึ่ง เอาเหตุการณ์ในชีวิตเป็นเพียงบันไดที่ละขัันที่ใช้เหยียบขึ้นไปสู่เป้าหมายใหญ่ของชีวิตซึ่งก็คือการจะได้เป็นอิสระเสรีจากกรงความคิดของตัวเอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการหลุดพ้นจากความกลัวไปสู่ความมีศักยภาพอันไม่จำกัดของชีวิต คนจำพวกนี้ไม่กลัวอะไร อะไรจะเกิดก็ปล่อยให้มันเกิด เพราะอะไรก็ตามที่จะเกิดขึ้นในแต่ละโมเมนต์ของชีวิตล้วนเป็นอีกแง่งหินหนึ่งที่จะใช้เหยียบขึ้นไปสู่ความหลุดพ้นทั้งสิ้น 

     พูดง่ายๆว่าคนจำพวกแรกมองชีวิตว่ามีแต่ความเสี่ยงที่จะสูญเสียสิ่งที่ตัวเองกำลังปกป้อง แต่คนจำพวกหลังมองชีวิตนี้ว่ามีแต่เรื่องที่จะทำให้ได้เรียนรู้ฝึกฝนเข้าไปไกล้เป้าหมายของตนยิ่งขึ้นทุกทีๆ คนจำพวกหลังจะยอมรับทุกสิ่งทุกอย่างที่มีอยู่เป็นอยู่ในชีวิตได้โดยไม่ต้องกลัวหรือวิ่งหนี ไม่อยากได้หรือวิ่งหา ไม่มีคำว่าล้มเหลว มีแต่สิ่งที่อาจเกินความคาดหมาย ซึ่งก็จะกลายเป็นความตื่นเต้นท้าทายอันใหม่ มีอะไรมาก็ยอมรับได้หมดว่านี่ก็เป็นอีกสะเต็พหนึ่งที่จะใช้เหยียบก้าวขึ้นไปสู่ความหลุดพ้นทั้งนั้น

     ดังนั้นในระดับวงกว้างนี้ ผมแนะนำให้คุณเลือกเป้าหมายชีวิตของคุณเสียใหม่ เอาการมุ่งสู่ความหลุดพ้นจากกรงความคิดของตัวเองเป็นเป้าหมายหลักของชีวิต ส่วนเหตุการณ์เล็กๆในชีวิตเช่นการจะสอบผ่านวอร์ดศัลยกรรมหรือการจะเรียนจบแพทย์ได้ปริญญาเป็นเป้าหมายรองๆลงไป ให้คุณใช้ชีวิตโดยโฟกัสที่เป้าหมายหลัก ส่วนการเรียนการทำงานนั้นให้มันเป็นเพียงเครื่องมือที่จะทำให้คุณบรรลุเป้าหมายหลักเท่านั้น อย่าไปโฟกัสตรงนั้น ได้บ้างไม่ได้บ้าง หรือได้ช้าไปบ้างเร็วบ้าง ก็ไม่เป็นไร เพราะมันไม่ใช่โฟกัสของเรา 

     อนึ่ง ในการเรียนแพทย์มันจะมีแง่มุมหรือประเด็นต่างๆแยะมาก ให้คุณสังเกตุจดจำว่าประเด็นไหนแง่มุมไหนที่ถูกจริตหรือทำให้หัวใจคุณตื่นเต้นยินดีหรือลิงโลด (excite) มากที่สุด นักเรียนแพทย์บางคนมีความสุขกับการได้คุยกับผู้ป่วย บางคนสุขใจเมื่อได้ทำแล็บทำวิจัย บางคนสุขใจเมื่อได้ค้นคว้าอ่านเพิ่มเติม บางคนสุขใจกับการได้บรรยายหน้าชั้นได้พูดได้ดิสคัส บางคนสุขใจกับการได้ลงมือลงไม้ หมายถึงการทำหัตถการต่างๆเช่นเย็บแผล ผ่าตัด บางคนสุขใจกับการแค่ได้อยู่ในบรรยากาศการทำงานที่แวดล้อมไปด้วยคนที่ส่วนใหญ่ล้วนแต่เป็นคนดี ให้คุณสังเกตไปว่าคุณชอบแง่มุมไหนของชีวิตการเป็นนักเรียนแพทย์ ฝรั่งเขาเรียกว่าให้คุณหัดค้นหาว่าคุณมี passion กับอะไร ความตื่นเต้นหรือดีใจจนเนื้อเต้นกับสิ่งใดเป็นสัญญาณบอกว่าสิ่งนั้นแหละเป็นสิ่งที่คุณจะทำสำเร็จได้ง่ายและฉลุยที่สุดในชีวิต ให้คุณจับเอาสิ่งนั้นเป็นแก่นกลางของกิจกรรมในชีวิต ทำสิ่งนั้น ตามความตื่นเต้นหรือความชอบหรือความถูกจริตนั้นไป จดจ่ออยู่กับการทำสิ่งที่ชอบนั้น โดยไม่ต้องไปหวังว่าผลลัพท์มันจะเป็นอย่างไร หรือถ้าจะหวังก็หวังว่าผลลัพท์มันจะเป็นศูนย์ไว้ก่อน แบบว่าทำด้วยใจรัก เหมือนคนทำงานอดิเรก ทำแค่เอาสนุก ไม่สนใจผลลัพท์ แล้วชีวิตคุณก็จะมีความสุข คุณไม่ต้องห่วงเรื่องผลลัพท์ เชื่อผมเถอะ แล้วผลลัพท์มันจะออกมาดีเอง

     ชีวิตข้างหน้าของคุณที่กำลังจะเรียนจบออกไปเป็นแพทย์อยู่แล้วนี้ ต่อไปมันจะถูกขับดันด้วยพลังอย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่างเท่านั้นเอง คือถ้าไม่ด้วยความรักความเมตตาจากก้นบึ้งของหัวใจคุณ ก็ด้วยความกลัวที่สมองของคุณกุขึ้นมา คุณจะดำเนินชีวิตต่อไปอย่างเบิกบานในการเป็นผู้ให้ด้วยความเมตตา หรือจะอยู่เป็นทาสเฝ้ารับใช้ความกลัวไปตลอดกาล คุณเลือกได้นะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

27 กันยายน 2561

แค้มป์ติดตามหลังจบคอร์สพลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDR)

แค้มป์ติดตามหลังจบคอร์สพลิกผันโรคด้วยตัวเอง 
Reverse Disease By Yourself Revisit (RDR)

        แค้มป์พลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY) ทำไปแล้ว 9 ครั้ง หลายแค้มป์ที่จบคอร์สหนึ่งปีไปแล้วแต่สมาชิกก็ยังอยากจะกลับมาฟื้นฟูความรู้ ทักษะ และกระตุ้นตัวเองเป็นพักๆ ครั้นจะรวมกลุ่มเฉพาะชั้นเรียนของตัวเองก็รวมได้ไม่มากพอ ทำให้กลับมาไม่ได้ จึงได้เกิดแค้มป์นี้ RDR นี้ขึ้นเพื่อเป็นแค้มป์ที่เปิดให้ศิษย์เก่า RDBY ทุกรุ่นได้กลับเข้ามาทบทวนความรู้และทักษะในการดูแลตนเองปีละครั้ง โดยครั้งแรกคือประจำปีนี้จะเปิด RDR-2018 ในวันที่ 29 - 30 พย. 61 โดยรับจำกัด 15 คน ไม่นับผู้ติดตาม เพราะทุกคนต้องมีเวลาพบกับผมตัวต่อตัวอย่างน้อยคนละ 20 นาที จะรับมากกว่านี้คงไม่ได้

ภาพรวมของคอร์สรวมศิษย์เก่า RDR

     แค้มป์นี้เป็นแค้มป์ติดตามผลการดูแลตัวเอง (self management) หลังจากผ่านไปหนึ่งปีแล้ว รับเฉพาะผู้ที่เคยผ่านคอร์ส RDBY รุ่นใดรุ่นหนึ่งมาแล้ว ซึ่งทุกคนเป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรังไม่ว่าจะเป็นโรคหัวใจ ความดัน เบาหวาน ไขมัน อ้วน อัมพาต ทุกระยะความหนักเบาของโรค รวมถึงคนที่มีภาวะแทรกซ้อนของโรคเช่นเป็นไตวายเรื้อรังร่วมด้วย กรณีที่อายุมากหรือมีอาการมากที่ตามปกติต้องมีผู้ดูแลประจำตัวอยู่แล้ว ต้องให้ผู้ดูแลมาลงทะเบียนเข้าคอร์สเป็นผู้ติดตามด้วย

     เนื้อหาสาระของคอร์สนี้เป็นหลักวิชาการแพทย์แผนปัจจุบันแต่เน้นส่วนที่ผู้ป่วยจะทำได้ด้วยตนเอง จึงสามารถทำคู่ขนานไปกับการรักษาในโรงพยาบาลได้ เมื่อผู้ป่วยดูแลตนเองได้ดีขึ้น ตัวชี้วัดสุขภาพจะค่อยๆบ่งชี้ว่าความจำเป็นที่จะต้องพึ่งการรักษาด้วยยาในโรงพยาบาลจะลดลงไปเองโดยอัตโนมัติจนสามารถเลิกยาได้ในที่สุด

ตารางกิจกรรม

วันที่ 1. 

8.00-14.00 Registration
ลงทะเบียนเข้าแค้มป์ เช็คอินเข้าห้องพัก วัดดัชนีมวลกาย วัดความดันเลือด จัดทำเวชระเบียนส่วนบุคคล ตรวจร่างกายและวางแผนจัดการโรคร่วมกับนพ.สันต์เป็นรายคน (คนละ 20 นาที) พักรับประทานอาหารว่างและอาหารกลางวันในขณะผลัดกันเข้าพบแพทย์

14.00 - 15.30
Learn from each other แชร์ประสบการณ์ เรียนรู้ความสำเร็จและล้มเหลวจากกันและกัน ทีละคน

15.30 – 16.30
Briefing. Updated evidence based self management นพ.สันต์ บรรยายหลักฐานวิจัยใหม่ๆที่จะนำมาใช้ประโยชน์ในการดูแลตัวเองได้

16.30-16.45
Tea break พักรับประทานน้ำชา

16.45-18.00
Review strength training & balance exercise ทบทวนการออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและเสริมการทรงตัว

18.00 - 21.00
Dinner and peer support group activity อาหารเย็นและกิจกรรมกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน

วันที่ 2.

6.30 - 7.30
Workshop: – Aerobic exercise and One milk walk test ฝึกออกกำลังกายแบบแอโรบิก และประเมินสมรรถนะร่างกายตนเองด้วยวิธีเดินหนึ่งไมล์ แล้วฝึกสมาธิด้วยวิธีไทชิ (รำมวยจีน)

7.30 – 9.00
Breakfast and personal time - รับประทานอาหารเช้า อาบน้ำ และพักผ่อนส่วนตัว

9.00 - 10.00
Review simple-7 self management plan ทบทวนแผนการดูแลสุขภาพด้วยตัวเองของแต่ละคนด้วยตัวชี้วัด 7 ตัว

10.00 - 11.00
Workshop: Self management quiz เกมส์แข่งขันตอบคำถามการดูแลตัวเองผู้เป็นโรคเรื้อรัง

11.00 - 13.00
PBWF cooking new menu ชั้นเรียนทำอาหาร รู้จักพืชอาหาร และฝึกทำเมนูใหม่ๆในการทำอาหารพืชเป็นหลักแบบไม่ใช้น้ำมัน

13.00 ปิดแค้มป์


การลงทะเบียนเข้าแค้มป์ RDR

ลงทะเบียนผ่านเว็บไซท์ได้ที่

https://www.wellnesswecare.com/th/static/program-calendar

ในกรณีที่มีปัญหาไม่สามารถสมัครทางเว็บไซท์ได้ กรุณาติดต่อคุณเอ๋ย โทร 0636394003 แล้วโอนเงินเข้าบัญชีกระแสรายวัน ธนาคารกสิกรไทย สาขาสมุทรปราการ ชื่อบัญชี  บริษัท เมก้า วี แคร์ จำกัด เลขที่บัญชี 007-368-5478

ราคาค่าลงทะเบียน

     ค่าลงทะเบียนคนละ 6,000 บาท ผู้ติดตามคนละ 5,000 บาท ค่าลงทะเบียนนี้รวมถึงค่าที่พัก ค่าอาหาร ค่าวิทยากร ค่าอุปกรณ์การฝึกทักษะ ค่าพบแพทย์ ตรวจร่างกาย (ผู้ติดตามไม่ได้พบแพทย์ตรวจร่างกาย) แต่ไม่ครอบคลุมถึงค่าเดินทางไปและกลับระหว่างบ้านกับแค้มป์ (ผู้ป่วยไปเองกลับเอง) ไม่ครอบคลุมค่ายาและค่ารักษาพยาบาลส่วนบุคคลใดๆทั้งสิ้น

     ในกรณีที่มีสมาชิกสมัครไม่ครบ 15 คนก็เปิดไม่ได้ คือยกเลิกแค้มป์และคืนเงิน

การติดตามหลังปิดคอร์ส (Post program follow up)

    1. ศิษย์เก่า RDBY ทุกคนจะยังคงเป็นสมาชิกกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อนผ่านไลน์ Private และสามารถติดต่อผ่านพยาบาลประจำของเวลเนสวีแคร์ทางไลน์ หรืออีเมล หรือโทรศัพท์ เพื่อสอบถามปัญหาส่วนตัวกับแพทย์ได้ โดยที่แพทย์มีข้อมูลสุขภาพของแต่ละท่านอยู่ในฐานข้อมูลอยู่แล้ว

     2. ศิษย์เก่า RDBY แต่ละคนมีฐานข้อมูลสุขภาพของตนเองอยู่ที่ HealthDashboard บนอินเตอร์เน็ท ซึ่งแต่ละคนสามารถเข้าถึงข้อมูลนี้ สามารถใช้ dashboard นี้ในการติดตามดูแลตัวเอง และสามารถสำเนาข้อมูลไปใช้ประโยชน์เวลาไปหาหมอหรือเข้าโรงพยาบาลได้   

     3. หลังจบโปรแกรม RDBY ไปแล้ว ศิษย์เก่าไม่ต้องชำระค่าสมาชิกตลอดชีพอีก ยกเว้นกรณีที่สมัครมาเข้าแค้มป์ทบทวน(RDR)ซึ่งจะจัดให้ปีละประมาณหนึ่งครั้ง หรือมาเข้าแค้มป์กิจกรรมต่างๆที่ศูนย์เวลเนสวีแคร์จัดขึ้น ก็ต้องจ่ายค่าลงทะเบียนในเรื่องนั้นในอัตราที่ได้ส่วนลดเฉพาะสำหรับศิษย์เก่า

(รายละเอียดอาจมีเปลี่ยนแปลงได้บ้างตามความจำเป็น)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

25 กันยายน 2561

หมอสันต์จะไม่อยู่หนึ่งเดือน

     วันนี้ของดตอบคำถามหนึ่งวัน เพื่อแจ้งข่าวว่าหมอสันต์จะหยุดเขียนบล็อกไปหนึ่งเดือน คือเดือนตุลาคมทั้งเดือน เพื่อจะไปเที่ยว หนึ่งเดือนนี้จะปิดโทรศัพท์ ปิดหน้าจอ งดรับข่าวสารทุกชนิด จะอยู่แต่กับสิ่งที่เห็นที่ได้ยินสดๆซิงๆที่ตรงหน้า ณ เดี๋ยวนั้นเท่านั้น โดยไม่เอาอดีตอนาคตของตัวเองเข้าไปเกี่ยวข้อง การปิดหรือไม่ปิดหน้าจอความจริงไม่มีผลต่างกันนัก เพราะบริเวณที่จะไปส่วนใหญ่เป็นป่าเขาไม่มีเน็ทอยู่แล้ว ครั้งนี้จะเป็นการขับรถไปหาที่เดินป่าเช่นเคย มีพลขับสองคนคือตัวหมอสันต์เองกับหมอพอผู้บุตร มีคณะที่ปรึกษาการขับขี่เป็นทีมสุภาพสตรีวัยเลขหกขึ้นอีกสามคนรวมทั้งสิ้นทั้งคณะเป็นห้าคน แผนการขับรถก็จะตั้งต้นแถวน้ำตกไนแอการาฝั่งแคนาดา แล้วขับลงไปทางตอนเหนือของสหรัฐเพื่อเดินป่าชมใบไม้เปลี่ยนเป็นสีแดงต้นฤดูใบไม้ร่วง (fall foliage) และขับเที่ยวไปตามตำบลเล็กตำบลน้อยในชนบทของแมสซาจูเซ็ท แล้วขับขึ้นเขาจากใต้จรดเหนือของรัฐเวอร์มอนต์ ช่วงต้นเดือนตุลาจะไปค้างคืนอยู่บนเขาเม้าท์สโนว์หลายคืน โดยจะไปแอ่วงาน Octoberfest ซึ่งจัดขึ้นทุกปีบนเม้าท์สโนว์นี้ด้วย หมอสันต์สมัครเข้าประกวดโยเดลลิ่ง (Yodeling) แข่งกับพวกฝรั่งในงานนี้ด้วยนะ

    โยเดลลิ่งก็คือการหอน..เอ๊ย ไม่ใช่ คือการร้องเพลงของพวกผู้ชายบ้านนอกสมัยแฮงค์ วิลเลียม ที่มีการขึ้นเสียงสูงเกินระดับเสียงที่ตัวเองจะขึ้นได้ตามปกติ ตรงขึ้นเสียงสูงเกินกำลังธรรมชาติของตัวเองนี้แหละที่ผมเรียกว่าการหอน ในการประกวดครั้งนี้จะประกวดกันแต่การหอนล้วนๆ ไม่ต้องดีดกีต้าร์ ตอนร้องเป็นเพลงดีๆก็ไม่เอา เอาแต่ช่วงหอนๆ อย่างเดียว แบบว่า

     "...โฮ ละเลลละเลลรี่โฮ
ละเลลละเลลหรี่โฮ้
ละเรลละเลลรีโฮ โฮเรโห่
ฮุยละเร้ลละเร้ลรีโฮ โห่เรโฮ้เร้โฮเรโห่.."

    ประมาณนี้แหละ ใครหอนได้โหยหวนมากกว่ากันก็ได้รางวัลไป รางวัลโดยปกติก็จะเป็นตั๋วแลกเบียร์ยี่ห้อที่ขายไม่ออกได้หนึ่งแก้ว รางวัลใหญ่ขนาดนี้แล้วเราก็จะได้รู้กันว่าลูกหมา..เอ๊ยไม่ใช่ลูกทุ่งไทยจะหอนสู้ลูกทุ่งฝรั่งได้หรือเปล่า

     ในโอกาสนี้ขอขอบพระคุณแฟนบล็อกหมอสันต์ในอเมริกาที่พอรู้ว่าผมจะไปขับรถก็ช่วยส่งข้อมูลมาให้ เพิ่งรู้ว่าแฟนบล็อกที่อยู่อเมริกามีแยะเหมือนกัน บ้างส่งแผนที่แผ่นบะเริ่มเป็นกระดาษมาให้ทางไปรษณีย์ แสดงว่าแม้จะอยู่ในอเมริกา แต่แฟนหลายท่านก็ยังชอบโลว์เทคแบบหมอสันต์อยู่ บ้างก็เสนอให้ไปพักที่บ้านของท่านซึ่งห่างออกไปแค่ประมาณเกือบห้าร้อยไมล์เท่านั้นเอง บ้างส่งเบอร์โทรศัพท์ของเพื่อนที่ใหญ่อยู่ในอบต.ท้องถิ่นว่าไปเมืองนี้ถ้ามีปัญหาให้โทรหาเพื่อนผมคนนี้เพราะเขาใหญ่ บ้างก็ส่งคำแนะนำเรื่องที่เที่ยวและเส้นทางขับรถมาให้ บ้างก็แนะนำเรื่องวิธีหาของกิน ที่ถูกใจมากเป็นพิเศษคือคำแนะนำว่าการหาของกินแบบคนจนในชนบทอเมริกาต้องทำอย่างไร คือแนะนำให้เข้าไปใน Wallmart ตรงไปที่ Hot Food Section แล้วดำเนินการเป็นสี่ขั้นตอน คือ
(1) ซื้อ Spring Mix Salad ซึ่งขายเป็นถาดพลาสติก,
(2) ซื้อน้ำมันมะกอกหรือน้ำราด Balsalmi แยกต่างหาก
(3) ซื้อไก่ย่าง Rotisserie Chicken มาตรฐานคนจนอเมริกา หนึ่งตัว
(4) ฉวยซ่อมและช้อนพลาสติกที่วางไว้ (เขาให้ฟรี) ถ้าหาไม่เจอก็ทวงเอาจากแคชเชียร์ได้

หมอสันต์ฟังคำแนะนำแล้วเห็นด้วยจนน้ำลายหกเลย แฟนบล็อกที่มีรสนิยมวิไลขึ้นมาหน่อยก็แนะนำหมอสันต์ว่าให้เข้าร้าน Wegmans ซึ่งมีลีลาการจัดแสดงอาหารที่เป็นบุญตาแก่คนบ้านนอกดีนัก

     คำแนะนำทั้งหมดนี้หมอสันต์ขอขอบคุณเป็นอันมากและเป็นอันขาด และจะพยายามทำตามให้ครบยกเว้นหากจะต้องขับรถไกลไปรับการสงเคราะห์จากท่านผมคงต้องขอตัว เพราะผมแก่แล้วขับรถนานๆก็จะเมื่อย

     เนื่องจากการเดินทางครั้งนี้ไม่ได้เร่งรีบ ผมจึงเอากล้องถ่ายรูปกล้องใหญ่ที่ซื้อมานานแล้วแต่ไม่ค่อยได้ใช้ไปด้วย จะพยายามรื้อฟื้นความจำวิชาถ่ายรูป กลับมาหากถ่ายได้สวยกว่าของจริงจะเอามาโชว์ให้ดู

     สำหรับท่านผู้อ่านทุกท่านก็ ดูแล..take care นะ และอย่าทำงานมากเกินไปละครับ ทะ..ทา

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 กันยายน 2561

ในที่สุดเราก็ชนะฝรั่ง (หมอสันต์บ่นสปสช.ผ่านสายลม)

     ไม่กี่วันนี้เอง อิมพีเรียลคอลเลจ มหาลัยลอนดอนได้ตีพิมพ์ผลการรวบรวมสถิติอัตราการตายจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) ของทุกประเทศทั่วโลก และเพิ่งเป็นครั้งแรกที่กลุ่มประเทศที่เจริญแล้วในโลกซีกตะวันตก ได้สูญเสียความเป็นแชมป์ในเรื่องอัตราตายด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังให้กับกลุ่มประเทศกำลังพัฒนาที่อยู่รอบๆเส้นศูนย์สูตรไปเสียแล้ว ประเทศไทยของเราก็มีสถิติการตายด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังสูงกว่าประเทศฝรั่งแช้มป์เก่าในโลกซีกตะวันตกด้วยเช่นกัน เช่นโรคหลอดเลือดหัวใจของพวกเราตาย 90 ต่อแสน แต่ของฝรั่งตาย 61 ต่อแสนเท่านั้น โรคอัมพาตของพวกเราตาย 49 ต่อแสน แต่ของพวกฝรั่งตาย 22 ต่อแสน แม้แต่โรคเบาหวานพวกเราก็กินฝรั่งขาด คือของพวกเราตาย 32 ต่อแสน แต่ของพวกฝรั่งตาย 11 ต่อแสนเท่านั้น อา นั่นหมายความว่าคำประกาศที่ฟังเหมือนไร้สาระขององค์การอนามัยโลกเมื่อเกือบ 20 ปีก่อนที่ประกาศว่าใน 25 ปีข้างหน้า (ค.ศ. 2025) 90% ของคนป่วยโรคหัวใจหลอดเลือดจะอยู่ในทวีปเอเซียคงจะเป็นความจริงอย่างไม่ต้องสงสัย

     ที่ฝรั่งเขาเสียแช้มป์ให้เรานี้ไม่ใช่เพราะฝรั่งเขาฝีมือตกนะครับ เพราะหากมองอัตราตายจากโรคต่างๆเปรียบเทียบกันในหมู่ของเขาเองแล้ว โรคไม่ติดต่อเรื้อรังก็ยังเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของเขาอยู่อย่างไม่เปลี่ยนแปลง แต่ที่เราแซงหน้าเอาชนะฝรั่งได้ก็เพราะเมื่อมาเปรียบเทียบกับเราแล้วอัตราตายของเราพุ่งแรงแซงหน้าแบบยั้งไม่อยู่ ยิ่งหากเราจะคาดการณ์ไปในยี่สิบปีข้างหน้า (โดยดูเอาจากปัจจัยเสี่ยงเช่นความดัน ไขมัน น้ำตาล ของคนเดินถนนในปัจจุบัน) แล้วก็ยิ่งน่าตกใจ ในสภาพที่ผู้ใหญ่วัยกลางคนที่เดินบนถนนในเมืองไทยวันนี้ 35% เป็นความดันเลือดสูง และเกือบ 50% เป็นไขมันในเลือดสูง อนาคตเราจะยิ่งเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่มีโรคหลอดเลือดเป็นพื้นฐานเช่น หัวใจ อัมพาต ความดัน กันมากยิ่งขึ้นอีกเป็นทวีคูณจนผมเชื่อว่าคนรุ่นลูกหลานของเราอาจจะมีอายุสั้นกว่าคนรุ่นเรา

     "เออ..ได้แต่บ่นแบบตาแก่แล้วมีทางแก้ปัญหาที่เป็นรูปธรรมไหมละลุ้ง..ง"

     เหอะน่า เดี๋ยวค่อยคุยกันเรื่องทางแก้นะ ขอบ่นต่ออีกหน่อย สังคมไทยเราทุกวันนี้กำลังมุ่งหน้าไปผิดทิศทางในเรื่องสุขภาพ มันไม่ใช่เพิ่งเริ่มเดินผิดทิศ แต่เราเดินผิดทิศกันมานานแล้ว บางจุดเปลี่ยนเช่นตอนที่เริ่มสร้างระบบสามสิบบาทรักษาทุกโรคขึ้นมา ดูเหมือนเราจะหันหน้าไปสู่ทิศทางที่ถูกต้อง แต่เดินไปๆเราก็ค่อยๆเดินโค้งกลับหลังหันซะเองโดยไม่รู้ตัว ทั้งนี้มันมีเหตุปัจจัยหลายอย่างทำให้เป็นเช่นนั้น ยกตัวอย่างเช่นการกำหนดทิศทางในการจัดการโรคหัวใจ เรื่องนี้เกิดขึ้นเมื่อประมาณปี พ.ศ. 2545-2550 เมื่อสปสช. (สำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ตั้งใจจะทำลงมืออะไรเกี่ยวกับโรคหัวใจจริงจังขึ้นมา ผมลุ้นให้จับทิศทางส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค แต่หวยกลับออกมาว่าสปสช.ไปเลือกทิศทางมุ่งรักษาโรค กล่าวคือลงทุนเปิดศูนย์หัวใจขึ้นมาอีกสิบกว่าแห่งทั่วประเทศเพื่อทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือทำบายพาสให้ทันความต้องการของคนไข้ที่คาดหมายว่าจะเพิ่มขึ้น และให้การทำการรักษาแบบรุกล้ำเหล่านี้ "เบิกได้ฟรี" โดยสะดวกขึ้นผ่านกระบวนการจ่ายตรงในแนวดิ่ง ทำไมสปสช.จึงก้าวผิดครั้งใหญ่ทั้งๆที่หมอที่ดูแลสปสช.เกือบทั้งหมดเป็นหมอทั่วไป (generalist) ซึ่งน่าจะเข้าใจแล้วเป็นอย่างดีว่าการป้องกันย่อมดีกว่าการรักษา ผมเดาเอาว่าที่หวยออกมาอย่างนี้เป็นเพราะหมอทั่วไปที่ดูแลสปสช.นั้น "ให้เกียรติ" หมอเฉพาะทางซึ่งในที่นี้ก็คือหมอโรคหัวใจ ถือว่าตัวเองมีความรู้เรื่องโรคหัวใจไม่มากจึงไปเชิญหมอเฉพาะทางโรคหัวใจมาให้คำแนะนำ การเดินนโยบายของชาติตามคำแนะนำของหมอเฉพาะทางซึ่งมีมุมมองหลักอยู่ที่การรักษาโรคของอวัยวะที่ตนเชี่ยวชาญผลก็เลยออกมาเป็นอย่างนี้ การจะแก้ปัญหานี้ต้องแก้ที่ใจ (mind set) ของหมอทั่วไป ไม่ใช่ไปแก้ที่ใจของหมอเฉพาะทาง เพราะหมอเฉพาะทางเขาต้องคิดอย่างนั้นอยู่แล้วเขาจึงจะเป็นหมอเฉพาะทางอยู่ได้ แต่การที่หมอทั่วไปไม่คิดอย่างหมอทั่วไปเนี่ยสี แล้วตัวเองจะเป็นหมอทั่วไปอยู่ต่อไปได้อย่างไร

     "โอเค. บ่นมากพอแล้วหรือยังละลุง"

     โอเค้. บ่นพอแล้วก็ได้ มาพูดถึงวิธีแก้ปัญหาบ้างดีกว่า นี่ไม่ใช่วิธีที่หมอสันต์คิดขึ้นมาเอง แต่มันมาจากผลวิจัยประสิทธิผลของการลดอัตราตายจากโรคหัวใจขาดเลือดในระยะยาวว่าการเปลี่ยนอาหารและการใช้ชีวิตด้วยตัวผู้ป่วยเองซึ่งวัดได้ด้วยตัวชี้วัดง่ายๆเจ็ดตัวคือ (1) น้ำหนักตัว (2) ความดัน (3) ไขมันในเลือด (4) น้ำตาลในเลือด (5) จำนวนผักผลไม้ที่กิน (6) เวลาที่ใช้ออกกำลังกาย (7) การสูบบุหรี่ จะมีผลลดอัตราตายก่อนเวลาอันควรลงได้มากกว่าการมุ่งรักษาผ่าตัดทำบอลลูนถึง 2-3 เท่า สมาคมหัวใจอเมริกันเรียกตัวชี้วัดเจ็ดตัวนี้ว่า "ง่ายๆเจ็ดอย่าง" (Simple 7) นี่แหละ คือทางไปที่ถูกต้อง เราจะต้องกลับหลังหันจากการเดินทางโน้นมาเดินทางนี้ ชาติของเราจึงจะไม่ล่มจมไปเพราะเจ๊งกับค่ารักษาโรคหัวใจที่แพงแบบไร้สาระมากขึ้นทุกวัน

     ดังนั้น วันนี้ผมขอเสนอเพื่อนหมอทั่วไปด้วยกันที่ดูแลสปสช.หน่อย ว่าเราเพลาๆนโยบายลดแลกแจกแถมโปรโมชั่นการสวนหัวใจทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ลงสักหน่อยดีไหม ไม่ต้องทำอะไรรุนแรงมากดอก แค่จ้างหมอหัวใจผู้เชี่ยวชาญตัวจริงระดับบอกได้ว่าอะไรควรทำอะไรไม่ควรทำไปเยี่ยมสำรวจหรือตรวจคำขอเบิกค่าทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ของบรรดาศูนย์หัวใจทั้งหลายสักหน่อย อะไรที่ทำไปแบบซี้ซั้วไม่เป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เช่นมีหลอดเลือดตีบที่เส้นขวา (RCA) เพียงเส้นเดียวในคนไข้ที่เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนก็วางสะเต้นท์แล้วสปสช.ก็รีเจ๊คไม่ให้เบิกเสียดื้อๆ โดยวิธีนี้ก็จะลดการทำการรักษาแบบรุกล้ำโดยพร่ำเพรื่อลงไปได้มากโข ซึ่งผมเดาว่าอาจจะมากถึง 50%

     ยิ่งถ้าสปสช.นั่งประชุมผู้เชี่ยวชาญเพื่อทำข้อบ่งชี้การรักษาแบบรุกล้ำเสียใหม่ให้เป็นของสปสช.เอง โดยเอาผลวิจัยเปรียบเทียบการทำกับไม่ทำว่าให้ผลไม่ต่างกันจากงานวิจัยดีๆเช่น COURAGE trial, OAT trial, MASS-II trial, BARI-2D study, ORBITA trial เป็นต้นมาปรับเกณฑ์ข้อบ่งชี้เสียใหม่ ว่าหากทำกับไม่ทำได้ผลต่ออัตราตายหรือคุณภาพชีวิตเท่ากันแล้ว ถ้าใครรพ.ไหนจะทำการรักษารุกล้ำต้องจ่ายเงินเองนะ สปสช.ไม่จ่ายให้ วิธีนี้หมอสันต์เชื่อว่าการใช้เงินรักษาโรคหัวใจแบบรุกล้ำที่สปสช.จ่ายอยู่จะลดลงไปถึง 90% ผมเชียร์ให้ทำสุดลิ่ม

     อย่าไปสนใจว่าทำไมในอเมริกาเขายังทำบอลลูนใส่สะเต้นท์กันโครมๆทั้งๆที่มีหลักฐานเหล่านี้มานานแล้ว เหอะน่า สปสช.จ๋า อเมริกาก็อเมริกา ที่นี่ประเทศไทย อุตสาหกรรมการแพทย์ในเมืองไทยไม่ได้ยิ่งใหญ่ทั้งบนโต๊ะใต้โต๊ะเหมือนในอเมริกา และแพทย์ไทยก็มีจิตใจไม่เหมือนแพทย์ฝรั่ง ที่จะไปลงขันจ่ายเงินเป็นสิบๆล้านเหรียญจ้างลอบบี้กฎหมายเพื่อให้เงินไหลเข้ากระเป๋าตัวเองนั้นแพทย์ไทยไม่ทำแน่นอน ดังนั้นเรื่องการเปลี่ยนโฉมหน้าการจัดการโรคหัวใจเสียใหม่นี้ ที่อเมริกาทำไม่ได้ แต่ผมมั่นใจว่าที่นี่ประเทศไทยเราทำได้ หมอส้นต์ขอเชียร์ให้สปสช.ทำ ทำเถิ้ด ทำเถิ้ด นี่มันเป็นเรื่องอนาคตของชาติ

     "อนาคตของชาติอยู่ในมือท่านแล้ว จงก้มลงดูเถิด" (ถ้าตอนนี้ท่านไม่ได้อยู่ในห้องน้ำ..หิ หิ)

     เมื่อทำแล้วก็จะมีเงินเหลือในระบบ จึงค่อยเอาเงินนั้นมาใช้กับงานส่งเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันโรคหัวใจด้วยการกระตุ้นให้ประชาชนปรับเปลี่ยนอาหารและพฤติกรรมการใช้ชีวิตอย่างถึงลูกถึงคนผ่านเครื่องมือดีๆที่มีอยู่แล้วอันได้แก่รพ.สต. (โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล) และคลินิกแพทย์ประจำครอบครัวที่กระทรวงสธ.กำลังริเริ่มทำขึ้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Imperial College London. Heart disease and cancer kill more people in developing nations. Accessed on 21 September 2018 at https://www.imperial.ac.uk/news/187411/heart-disease-cancer-kill-more-people/
2. Brewer LC, Redmond N, Slusser JP, Scott CG, Chamberlain AM, Djousse L, Patten CA, Roger VL, Sims M. Stress and Achievement of Cardiovascular Health Metrics: The American Heart Association Life's Simple 7 in Blacks of the Jackson Heart Study. J Am Heart Assoc. 2018 Jun 5;7(11). pii: e008855. doi: 10.1161/JAHA.118.008855.
3. Chiuve SE, McCullough ML, Sacks FM, Rimm EB. Healthy lifestyle factors in the primary prevention of coronary heart disease among men: benefits among users and nonusers of lipid-lowering and antihypertensive medications. Circulation. 2006 Jul 11;114(2):160-7. Epub 2006 Jul 3.
4. Lin MP, Ovbiagele B, Markovic D, Towfighi A. "Life's Simple 7" and Long-Term Mortality After Stroke. J Am Heart Assoc. 2015 Nov 20;4(11). pii: e001470. doi: 10.1161/JAHA.114.001470.
5. Folsom AR, Shah AM, Lutsey PL, Roetker NS, Alonso A, Avery CL, Miedema MD, Konety S, Chang PP, Solomon SD. American Heart Association's Life's Simple 7: Avoiding Heart Failure and Preserving Cardiac Structure and Function. Am J Med. 2015 Sep;128(9):970-6.e2. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.03.027. Epub 2015 Apr 20.
6. Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, Maron DJ, Zhang Z, Jurkovitz C, et al. For the COURAGE Trial Research Group. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2008;359(7):677–687.
7. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, Dzavik V, Reynolds HR, Abramsky SJ, Forman S, Ruzyllo W, Maggioni AP, White H, Sadowski Z, Carvalho AC, Rankin JM, Renkin JP, Steg PG, Mascette AM, Sopko G, Pfisterer ME, Leor J, Fridrich V, Mark DB, Knatterud GL; Occluded Artery (OCT) Trial Investigators. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2395-407.
8. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, Soares PR, Ribeiro EE, Pereira AC, et al. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2010;122(10):949–957.
9. BARI 2D Study Group. Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(24):2503–2515.
10. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, et al. ORBITA Investigators Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10115):31–40.

ซอกแซกเรื่องเซ็กซ์ได้ แต่อย่าลืมเรื่องฝึกรู้ทันความคิด

สวัสดีค่ะคุณหมอ
หนูมีเรื่องกังวลที่อยากจะเรียนสอบถามคุณหมอค่ะ
คือเพื่อนของหนูเคยให้ที่คั่นหนังสือลักษณะ เป็นอันกลมๆยาวๆค่ะ เป็นยางที่ยืดหยุ่นได้ ด้วยความอยากรู้และอาจจะสิ้นคิดของหนู หนูก็เอามันใส่เข้าไปในอวัยวะเพศค่ะ ใส่อยู่นานเพราะใส่ไม่ได้คะ  แต่หลังจากนั้นก็มานั่งคิดว่าถ้าเพื่อนเราก็เคยทำแบบเดียวกันแล้วเค้ามีเชื้อเอชไอวี หนูจะติดได้รึเปล่าคะ เจ้าอุปกรณ์นี้เพือนหนูให้มาประมาณปึนึงหรือแปดถึงเก้าเดือนไม่แน่ใจคะ อยากจะขอเรียนถามคุณหมอดังนี้ค่ะ
ถ้ามันเคยมีเชื้อเอชไอวีติดอยู่ หนูจะติดด้วยไหมคะ
เชื้อเอชไอวีสามารถอยู่นอกร่างกายหรือในอากาศนานไหมคะ
เป็นไปได้มั้ยคะที่เชื้อเอชไอวีจะไม่มีวันตายเลย และติดอยู่ที่อุปกรณ์นี้ และพอหนูใช้หนูก็ติดเชื้อด้วย
ถ้าไม่ติด หนูมั่นใจได้กี่เปอร์เซนต์คะ ถ้าเราจะตีค่าออกมาเป็นตัวเลขทางคณิตศาสตร์ มีความจำเป็นต้องตรวจเอชไอวีหรือเปล่าคะ กรณีแบบนี้
หนูยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์คะ เลยกังวลแบบครอบจักรวาล คุณหมออย่ารำคาญเด็กเจ้าปัญหาคนนี้นะคะ
ด้วยความเคารพอย่างสูงคะ
เด็กเจ้าปัญหา

..........................................................

ตอบครับ

     เดี๋ยวนี้ผมกลายเป็นคนที่ไม่ค่อยคุ้นเคยกับรถติดในกรุงเทพเสียแล้ว เพราะเกษียณแล้วจึงลดวันไปทำงานโรงพยาบาลเหลือสัปดาห์ละวันเดียว ไปกลับมาทีไรรู้สึกว่ารถมันติดหนักจังจนต้องนั่งพักเฉยๆโดยไม่ทำอะไรเป็นชิ้นเป็นอันยกเว้นทำอะไรเล็กๆเล่นๆ จึงหยิบจดหมายเบาๆไร้สาระของเด็กน้อยท่านนี้ขึ้นมาตอบ คิดเสียว่าดีกว่านั่งอยู่เปล่าๆ

     1. ถามว่าเชื้อเอชไอวีสามารถอยู่บนผิววัสดุใดๆนอกร่างกายได้นานไหม ตอบว่าในแง่ของการติดต่อ ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐ (CDC) ถือว่าเชื้อเอ็ชไอวี.ไม่ติดต่อทางอากาศและทางพื้นผิวนอกร่างกายเช่น ผิวเคาน์เตอร์หรือผิวฝารองนั่งชักโครก สมุด ดินสอ ยางลบ ปากกา รวมทั้งที่คั่นหนังสือรูปทรงพิศดาร แม้ว่าการทดลองเอาของเหลวที่มีเชื้อเอชไอวี.ตากลมทิ้งไว้บนพื้นผิวดังกล่าวจนแห้งเป็นคราบแล้วตรวจเชื้อซ้ำจะพบว่าเชื้อมีชีวิตอยู่ในคราบของเหลวบนพื้นผิวเหล่านั้นได้หลายวันก็จริง (อยู่ได้นานที่สุด 42 วันในเลือดที่ยังไม่แห้งและที่อุณหภูมิต่ำระดับตู้เย็น) แต่เนื่องจากไม่เคยมีรายงานการติดเชื้อผ่านพื้นผิวเหล่านี้เลยแม้แต่รายเดียวในโลกนี้ ศูนย์ควบคุมโรคจึงถืออย่างเป็นทางการว่าเชื้อเอ็ชไอวี.ไม่สามารถติดต่อผ่านพื้นผิวเหล่านี้ และไม่ติดต่อผ่านทางอากาศ น้ำ (รวมทั้งน้ำในสระว่ายน้ำ) อาหารที่กินร่วมกัน น้ำดื่มที่ดื่มร่วมกัน น้ำลาย เหงื่อ น้ำตา และการจูบ (ถ้าไม่มีแผลในปาก) การถูกยุงกัด การเล่นกับสัตว์เลี้ยงร่วมกัน ไม่ติดต่อทั้งนั้น

     2. ถามว่าหนูมั่นใจได้กี่เปอร์เซนต์คะว่าจะไม่ติดเชื้อเอ็ชไอวี. ตอบว่ามั่นใจได้ 100%

     3. หนูไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ เลยกังวลแบบครอบจักรวาล ตอบว่าการไม่เคยมีหรือไม่รีบมีเพศสัมพันธ์เป็นเรื่องที่ดี แต่การหัดคิดกังวลครอบจักรวาลเป็นเรื่องไม่ดี

     ในส่วนของการชลอการมีเพศสัมพันธ์ออกไปแบบไม่ต้องรีบนั้น มีประโยชน์ทั้งในแง่ที่นอกจากจะป้องกันการติดเชื้อเอ็ชไอวี.แล้วยังป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น (teen pregnancy) ซึ่งเป็นปัญหาระดับชาติของประเทศไทยเราด้วย ดังนั้นอะไรที่จะช่วยให้เด็กๆสาวๆชลอการมีเพศสัมพันธ์ออกไปได้หมอสันต์เชียร์ให้ทำทั้งนั้นแหละ รวมทั้งการเอาที่คั่นหนังสือรูปทรงพิลึกสอดใส่เข้าไปเล่นบ้างเป็นบางครั้งหมอสันต์ก็ไม่ว่า เสียดายที่หมอสันต์ไม่มีเวลาคุยหรือตอบจดหมายให้เด็กๆจึงไม่มีโอกาสได้เป็นพี่เลี้ยงให้คำปรึกษาแนะนำ จะตอบให้ทางบล็อกนี้บ่อยก็ไม่เหมาะเพราะบล็อกนี้เป็นบล็อกของผู้สูงวัย

     4. หนูกำลังอยู่ในวัยที่สนุกกับการสำรวจเรียนรู้ แค่ในจดหมายที่หนูเขียนมานี้ อย่างน้อยก็มีสองเรื่องที่ท้าทายการสำรวจของหนูแล้ว คือ

     (1) เซ็กซ์
     (2) ความกังวลแบบครอบจักรวาล

     ผมไม่ห่วงว่าหนูจะลืมสำรวจซอกแซกเรียนรู้เรื่องเซ็กซ์หรอก เพราะฮอร์โมนก็ดี เพื่อนก็ดี ที่คั่นหนังสือรูปทรงพิลึกจากเพื่อนก็ดี จะคอยเตือนหนูไม่ให้ลืม แต่ผมเป็นห่วงว่าหนูจะลืมซอกแซกเรียนรู้เรื่องความคิดกังวล จะสำรวจเรื่องเซ็กซ์ก็สำรวจไป แต่ให้สำรวจเรียนรู้เรื่องความคิดกังวลด้วย คือให้หัดมองดู รู้ทัน ความคิดของตัวเอง แยกให้ออกว่านั่นคือความคิด ไม่ใช่เรา นี่คือความรู้ตัวซึ่งเป็นเรา ไม่ใช่ความคิด แยกสองอย่างนี้ออกจากกันให้ได้ จะได้ไม่เป็นวัยรุ่นที่บ้าหรือเพ้อคลั่งไปเพราะนึกว่าความคิดคือตัวเอง บ้างถึงกับยื่นคำขาดกับพ่อแม่ว่าจะฆ่าตัวตายถ้าความคิดของตัวเองไม่ได้รับการสนองตอบ นั่นเป็นตัวอย่างของการหลงผิดคิดว่าความคิดคือตัวเองซึ่งเป็นปัญหาของมนุษย์เราซึ่งจะรุนแรงมากเป็นพิเศษในวัยรุ่นที่เพิ่งหัดถักทอความคิดและคอนเซ็พท์ขึ้นมาเป็นความเป็นบุคคลของตนเองได้หมาดๆ จึงมีความหลงผิดยึดถือปกป้องความเป็นบุคคลของตัวเองมากเป็นพิเศษโดยไม่ทันได้ฉุกคิดว่ามันเป็นแค่ความคิด แฟนบล็อกท่านหนึ่งที่อยู่ที่อเมริกาเขียนมาเล่าเมื่อสองสามวันก่อนว่าอาชีพหนึ่งที่ทำมาค้าขึ้นในอเมริกาตอนนี้คือการเป็นจิตแพทย์รักษาเด็กและวัยรุ่น เพราะเด็กและวัยรุ่นที่อเมริกามีปัญหาทางจิตมาก เป็นผู้บริโภคยาต้านซึมเศร้าถึง 1 ใน 3 ของยาที่สั่งจ่ายทั้งหมด ดังนั้นถ้าหนูไม่อยากเป็นวัยรุ่นที่ต้องกินยาต้านซึมเศร้าหรือยาออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทใดๆเสียตั้งแต่อายุยังน้อย นอกจากจะขยันสำรวจเรียนรู้เรื่องเซ็กซ์แล้ว ให้หนูขยันสำรวจเรียนรู้เรื่องวิธีรับมือกับความคิดกังวลด้วย วิธีเรียนรู้ง่ายๆคือพลิกย้อนกลับไปอ่านจดหมายของพวกผู้ใหญ่ที่ถามมาที่บล็อกหมอสันต์นี้ ฉบับไหนถามเรื่องความวิตกกังวลก็เข้าไปอ่านดู แล้วเอาทักษะการวางความคิดที่ผมตอบไปแล้วนั้นไปประยุกต์ใช้กับตัวเอง ยิ่งได้ฝึกใช้ทักษะการวางความคิดตั้งแต่อายุน้อยได้มากเท่าไหร่ก็ยิ่งมีโอกาสมีชีวิตที่มีความสุขในวัยผู้ใหญ่มากขึ้นเท่านั้น เพราะความคิดมันยังไม่งอกรากลึก มันยังไม่มีอิทธิพล มันยังวางได้ง่าย อย่าไปเพิกเฉยต่อเรื่องนี้ในวัยเป็นสาวเป็นหนุ่มเพราะมัวแต่จะไปเอาเรื่องเซ็กซ์ แล้วค่อยหันมาสนใจเรื่องนี้เอาเมื่อตอนแก่ สูตรนี้น้อยนักที่จะไปได้รอดสันดอน เพราะหมอสันต์เห็นมาหลายรายแล้วว่ามันยากส..ส์ เป็นพหูพจน์ มีตัวเอสต่อท้ายด้วยนะ แปลว่าหลายๆยากรวมกันเป็นยากมาก คือคนเราเมื่อยอมรับว่าความคิดเป็นนายของตัวเอง ยอมปล่อยให้ความคิดครอบคุมบงการปั่นหัวตัวเองมาตั้งแต่หนุ่มสาวจนแก่ ความคิดมันก็ใหญ่ซะเคยตัว ตัวเองก็คุ้นเคยกับการเป็นขี้ข้าความคิดเสียเคยตัว แล้วอยู่ๆจะเกิดขยันมาวางความคิดมุ่งสู่ความหลุดพ้นเอาตอนแก่ โห..มันยากส์..ส์ ที่จะหลุดพ้นจริงๆ

     อ้าว..จะตอบคำถามเด็กน้อยเล่นๆเบาๆไหงมาจบที่คนแก่จะหลุดพ้นได้ยากเสียเนี่ย จบดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

20 กันยายน 2561

นักศึกษาแพทย์ สมองไวแต่ผลงานแย่

เรียนอาจารย์สันต์ที่เคารพ
ผมเป็นนักศึกษาคณะแพทยศาสตร์ ชื่นชอบและสนใจเกี่ยวกับการเจริญสติที่อาจารย์ได้ลงบทความไว้เรื่อยมา อยากจะขอคำปรึกษาอาจารย์ซักเล็กน้อยเกี่ยวกับเรื่องนี้
ถ้าเปรียบเป็นลักษณะการเรียนแพทย์ ก็เหมือนกับสอบ OSCE ที่เรารู้ทฤษฏีรู้ขั้นตอนการตรวจร่างกายเป็นอย่างดี ฝึกซ้อมกับผู้ป่วยในวอร์ดมานับไม่ถ้วน ......แต่เมื่ออยู่ในห้องสอบ  มือไม้มันก็พาลจะสั่นเสียอย่างงั้น ลืมวิธีตรวจร่างกายไปซะอย่างงั้น ความรู้ที่เข้าใจ ก็หายไปตามความร้อนรน Performance ที่แสดงออกมันก็ไม่ได้ดังที่ตั้งใจไว้
การปล่อยวางความคิด มันก็เข้าใจทฤษฏีดี เข้าใจจุดประสงค์ เข้าใจผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น ฝึกเลิกสนใจมัน ฝึกแยกมันก็พอทำได้ แต่พอเจอสถานการณ์ที่กดดันมากๆเข้า เราก็ลืมวิธีวางความคิดไปเสียอย่างงั้น กลืนไปกับมันแบบไม่รู้ตัว อารมณ์โกรธก็ลืมวิธีแก้ อารมณ์เศร้าก็แยกออกมาไม่ได้ กว่าจะรู้ตัวมีสติ มันก็สายไปเสียแล้ว
บางครั้งความคิดที่ว่าปล่อยได้ไปแล้ว มันก็วนกลับมาให้คิดอีก พยายามกลับมาซ้ำๆเรื่อยๆ ให้เสียเวลาเสียอารมณ์ พาลจะหงุดหงิดใจตัวเองเสียเปล่าๆด้วย
จึงอยากจะขอคำแนะนำและเทคนิคจากอาจารย์ ในเรื่องนี้เพื่อจะได้นำไปใช้ให้มีประสิทธิภาพ และนำไปใช้ได้จริง ไม่ต้องทำเป็นใจเย็นทั้งๆที่ข้างในยังไม่พอใจยังยึดมั่นอยู่กับความคิดทั้งเรื่องความโกรธ ความกลัว และความเศร้า
ขอขอบพระคุณเป็นอย่างสูงครับ
ขอแสดงความนับถืออย่างยิ่ง
นศพ ตัวเล็กๆคนหนึ่ง

..............................................................

ตอบครับ

     ผมจั่วหัวเรื่องจดหมายคุณหมอไว้เพราะคิดขึ้นได้ว่าจะเล่าถึงคนบางคนที่อยู่เฉยๆก็ดูสงบดีแต่เวลามีสิ่งเร้าภายนอกมากระตุ้นแล้วจะกลายเป็นคนลนลานขี้ตื่นพูดอะไรออกมาแบบพร่างพรูไม่มีหูรูด หรือไม่ก็เผลอทำอะไรเกือบสิบอย่างในได้เวลาสองสามวินาที เรื่องที่จะเล่านี้เป็นโจ๊ก เรื่องมีอยู่ว่าสมัยก่อนหลายสิบปีมาแล้วมีรายการทีวี.ยอดฮิตในกรุงเทพรายการหนึ่งเรียกว่ารายการ "แม่บ้านสมองไว" คือเอาผู้หญิงที่ทำงานครัวมาแข่งกันตอบคำถามประลองความรู้เรื่องการทำอาหารและงานบ้านงานครัว โดยให้แย่งกันกดกริ่ง คนที่กดกริ่งได้ก่อนก็จะได้ตอบก่อน และต้องรีบตอบเพราะมีเวลาให้จำกัด แล้วก็มาถึงคำถามหนึ่งซึ่งพิธีกรถามว่า

     "อะไรที่คุณเอาโรยใส่ไข่ให้คุณผู้ชายตอนเช้า" 

     แล้วเหล่าแม่บ้านก็รีบแย่งกันกดกริ่ง คนที่กดได้ก่อนรีบชิงเพื่อนตอบว่า

     "แป้งฝุ่นค่ะ"

     ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     คุณก็เหมือนแม่บ้านสมองไวคนที่ปล่อยไก่นั่นแหละ พอมีอะไรกระตุ้นหน่อยก็ลนลานพร่างพรูออกไปอย่างอัตโนมัติ กลไกการเกิดมันเป็นอย่างไรคุณก็รู้อยู่แล้ว เพราะคุณบอกเองว่าคุณอ่านบทความผมมาพักใหญ่แล้ว แต่เพื่อจะตอบคำถามคุณว่าจะแก้ปัญหานี้ของคุณได้อย่างไร ผมทบทวนกลไกการเกิดความคิดสนองตอบต่อสิ่งเร้าให้คุณฟังอีกทีนะ กลไกมันเป็นอย่างนี้

     (1) เริ่มจากเมื่อมีสิ่งเร้าเข้ามา มันจะถูกแปลงเป็นภาษาหรือภาพขึ้นในเวลาเพียงเสี้ยววินาที

     (2) แล้วภาษาหรือภาพนั้นจะตกกระทบบนร่างกายเกิดเป็นอาการบนร่างกาย (body symptom)

     (3) แล้วตกกระทบใจเกิดเป็นความรู้สึกในใจ (mental feeling)

     (4) ต่อจากนั้นจึงความคิดสนองตอบ (thought) จึงจะก่อตัวขึ้น โดยเอาความจำเก่าๆขึ้นมาชงเป็นความคิดสนองตอบใหม่โดยอัตโนมัติ เป็นการสนองตอบแบบวงจรสะท้อนกลับทันที (reflex) โดยเป็นวงจรชนิดที่รวมเอาความจำในอดีตไว้เป็นส่วนหนึ่งของวงจรด้วย (conditioned reflex) เหมือนกับสุนัขที่ถูกฝึกให้น้ำลายไหลเมื่อได้ยินเสียงกระดิ่ง เพราะมันจำได้ว่าเมื่อได้ยินเสียงกระดิ่งแล้วต่อไปก็จะได้กินอาหาร

     ดูจากกลไกการเกิดแล้วแทบเป็นไปไม่ได้เลยที่จะไปลงมือแก้ไขที่ตรงไหนใช่ไหม เพราะมันเป็นอัตโนมัติของมันไปหมดแล้ว แต่ความจริงแล้วมันแก้ได้ เพราะทั้งหมดที่เป็นขั้นๆนี้มันเป็นไฟฟ้าแบบกระแสประสาท (impulse) เกิดขึ้นแว้บเดียวแล้วก็ดับไป ดังนั้นไม่ว่าจะอยู่ในขั้นตอนไหน หากคุณเสียบความสนใจ (attention) ของคุณเข้าไปขัดที่ขั้นตอนไหนก็ตาม กลไกการก่อความคิดจะหยุดกึกที่ตรงนั้นทันที

     การฝึกในทางปฏิบัติ ผมแนะนำให้คุณเริ่มเสียบความสนใจเข้าไปที่ขณะเกิดอาการบนร่างกาย เมื่อคุณมีเรื่องตื่นเต้นมากระตุ้นหรือกระตุกต่อมโมโหหรือต่อมกลัวจนขี้ขึ้นสมอง ให้คุณหันความสนใจไปดูร่างกายคุณทันที ดูลมหายใจของคุณว่ามันเร็วขึ้นฟืดฟาดอย่างไรหรือเปล่า ดูใจของคุณว่ามันเต้นเร็วขึ้นตักๆๆๆหรือเปล่า ดูความรู้สึกบนผิวหนังของคุณว่ามันร้อนผ่าวๆๆหรือเย็นเฉียบอย่างไรหรือเปล่า ถ้าพบว่ามีความรู้สึกใดๆเกิดขึ้นบนร่างกาย ให้คุณหยุดดูมันอยู่ตรงนั้น ดูเฉยๆงั้นแหละ เฝ้าดูมัน ไม่ต้องไปรีบร้อนลนลานว่าจะต้องรีบทำข้อสอบ จะต้องรีบตอบครูหรือจะต้องอะไรทั้งนั้น เชื่อผม คุณทิ้งความสนใจเรื่องอื่นมาเฝ้าดูร่างกายคุณส่วนที่มันมีอาการผิดเพี้ยนไป เฝ้าดูมัน แล้วคุณจะเห็นว่าเมื่อถูกเฝ้าดูมันจะค่อยๆสงบลง พอร่างกายสงบแล้วคุณจะประหลาดใจว่าที่มันเคยวิ่งต่อไปเป็นความรู้สึกในใจก็ไม่รู้หายเกลี้ยงไปไหน แน่นอนว่าเมื่อไม่มีความรู้สึกชอบหรือไม่ชอบเกิดขึ้นในใจ อะไรที่จะวิ่งต่อไปเป็นความคิดต่อยอดก็ไม่มี แค่นี้คุณก็คุมความขี้ตื่นของคุณได้แล้ว

     ถ้าเสียบความสนใจลงไปในขั้นตอนเกิดอาการบนร่างกายไม่ทัน ความรู้สึกชอบไม่ชอบได้เกิดขึ้นในใจแล้ว ก็ไม่เป็นไร ให้คุณเสียบความสนใจเข้าไปจดจ่อที่ความรู้สึกชอบหรือไม่ชอบที่เกิดขึ้นในใจแล้วนั้น จดจ่อเฝ้าดูอยู่อย่างนั้นแหละ ยังไม่ต้องไปสนองตอบต่อคนอื่นที่ข้างนอก ปล่อยให้เขารอไป รอจนอาการบนร่างกายหรือความรู้สึกในใจของคุณสงบลง ไม่มีใครเขาว่าคุณหรอกหากคุณจะสนองตอบต่อเขาช้าไปสักหลายๆวินาทีหรือเป็นนาทีก็ยังได้ ขอแค่ให้การสนองตอบนั้นเป็นไปอย่างสุขุมคัมภีรภาพก็แล้วกัน ไม่ใช่ช้าก็ช้า แถมยังตื่นตระหนกจนทำเรื่องเล็กให้เป็นเรื่องใหญ่อีกต่างหาก

     เขียนมาถึงตรงนี้นึกขึ้นได้ ขอเล่าเรื่องครูที่ผมเคารพนับถือท่านหนึ่งท่านเล่าให้ผมฟังว่าสมัยท่านไปทำงานเป็นแพทย์ประจำบ้านอยู่เมืองนอกใหม่ๆ ได้เข้าช่วยเจ้านายฝรั่งทำผ่าตัด ทั้งประหม่า ทั้งกลัวจะทำอะไรผิด ทั้งภาษาก็ยังไม่แข็งแรง จึงทำอะไรเงอะๆงะๆ มีอยู่ครั้งหนึ่ง ขณะกำลังผ่าตัดหัวใจเข้าด้ายเข้าเข็ม สถานะการณ์กำลังยุ่งยาก ครูของผมเล่าว่าท่านกำลังใช้มือประคองท่อส่งเลือดดำใหญ่ (venous canula) อยู่ นายฝรั่งซึ่งกำลังจดจ่ออยู่กับการแก้ปัญหาที่ตรงหน้าเหลือบขึ้นมาเห็นเข้าแล้วคงจะนึกเดาในใจว่าครูของผมจะดึงท่อออกจึงร้องห้ามเสียงหลง แต่เจ้านายผมได้ยินชัดหูว่า

     "Pull it out. Pull it out"

     "ดึงออก ดึงออก"

     ครูของผมซึ่งกำลังตื่นตระหนกได้ที่อยู่แล้วก็เลยดึงท่อออก เลือดพรูออกมาท่วมจอผ่าตัด เจ้านายร้องด่าครูของผมลั่นไม่มีชิ้นดีว่าข้าสั่งว่าอย่าดึงออก อย่าดึงออก เอ็งไปดึงออกทำไมวะ ร้อนถึงพยาบาลใหญ่ต้องมาช่วยห้ามทัพโดยให้การเข้าข้างครูของผมว่า

     "Sir. You did say pull it out"

     "ท่านสั่งเองนะว่าให้ดึงออก"

     สรุปว่าฝ่ายหมอน้อยหน้าใหม่นั้นกลัวตื่นเต้นขาดสติได้ที่อยู่แล้ว ได้ยินคำสั่งก็ดึงพรวดโดยไม่ทันยั้งคิด แต่เจ้านายเองก็สาละวนอยู่กับการผ่าตัดจนเผลอพูดผิดๆถูกๆ เมื่อขาดสติทั้งคู่ เลือดจึงท่วมจอไปตามระเบียบ

     กลับมาคุยกันเรื่องของเราต่อ ในการเริ่มต้นฝึกวางความคิดยามหน้าสิ่วหน้าขวาน คุณหมอต้องฝึกวางความคิดในยามสงบให้เชี่ยวชาญก่อน เลือกเวลาที่ชีวิตกำลังเรียบๆสบายๆ เช่นกำลังกินข้าว กำลังอาบน้ำ กำลังเดิน กำลังโหนรถไฟฟ้า ใช้เวลานั้นฝึกเป็นขั้นๆดังนี้

     ขั้นที่หนึ่ง ฝึกถอยความสนใจออกมาจากความคิดหรือสิ่งภายนอกใดๆมาอยู่ที่อาการของร่างกาย ดูการหายใจซิว่ากำลังหายใจเข้าหรือกำลังหายใจออก ดูความรู้สึกบนผิวกายซิว่ามีความรู้สึกวูบวาบสะดุ้งสะเทือนไหวตรงไหนไหม ดูใจซิว่ามันเต้นเร็วผิดปกติหรือเปล่า ถ้าตรงไหนมันมีอาการผิดปกติก็เฝ้าดูมันจนมันสงบลง แล้วบอกให้ร่างกายผ่อนคลาย ยิ้มที่มุมปากเสียหน่อยก็ได้ เป็นสัญญาณว่าความคิดหมดแล้ว ร่างกายผ่อนคลายได้แล้ว

     ขั้นที่สอง เมื่อร่างกายสงบและผ่อนคลายแล้วก็ฝึกถอยความสนใจจากอาการบนร่างกายมาดูความรู้สึกในใจ เป็นการย้อนดูนะ ว่าเมื่อตะกี้ใจมีความรู้สึกอะไรอยู่หรือเปล่า ชอบไม่ชอบอะไรอยู่หรือเปล่า ถ้ามีความรู้สึกก็เฝ้าดู เฝ้าดูจนความรู้สึกนั้นมันฝ่อหายไป

     ขั้นที่สาม เมื่อร่างกายก็สงบแล้ว ความรู้สึกในใจก็สงบลงแล้ว คราวนี้ให้ถอยความสนใจเข้ามาอยู่กับความรู้ตัวหรือจิตเดิมแท้ซึ่งเป็นชั้นในสุดของความเป็นเรา โดยการกวาดดูขยะที่หุ้มห่อความรู้ตัวอันได้แก่ความง่วงและความคิดแสนเลวสี่เหล่า (อยาก หงุดหงิด ฟุ้งสร้าน สงสัย) ถ้ามีก็เฝ้าดูมัน เฝ้าดูเฉยๆ แล้วมันจะฝ่อหายไปเอง ท้ายที่สุดก็จะเหลือแต่ความสนใจจอดนิ่งอยู่ในอู่ของมันคือที่ความรู้ตัวหรือจิตเดิมแท้นั่นเอง พยายามจอดอยู่ตรงนี้ให้นานที่สุด ให้บ่อยที่สุดเท่าที่จะทำใด้

     ให้คุณหมอขยันทุ่มเทฝึกฝนไป ทุกวัน ทุกที่ ทุกเวลาที่ว่างจากการเรียนและการทำงาน โดยจ้องฝึกเอาเวลายืน เวลาเดิน เวลากิน เวลานั่งหรือโหนรถ เป็นเวลาเหมาะที่จะฝึกดีนัก ปัจจัยเดียวที่จะกำหนดว่าใครจะหลุดพ้นจะไม่หลุดพ้นก็คือความเอาจริงเอาจังในการฝึก ปัจจัยอื่นล้วนจิ๊บจ๊อย ขอให้มอบกายถวายชีวิตกับเรื่องนี้ เอาจริงเอาจัง ฝึกฝนมันไม่หยุดหย่อน แล้วผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียว ว่าในที่สุดแม้ยามหน้าสิ่วหน้าขวานคุณหมอก็จะมีสติและสนองตอบต่อสิ่งเร้าได้อย่างสงบเย็นและเป็นบวก

     จำไว้ว่าเฉพาะผู้เอาจริงเอาจังขยันฝึกฝนอย่างไม่หยุดหย่อนเท่านั้น ที่จะหลุดพ้นจากกรงของความคิดของตัวเองได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

18 กันยายน 2561

ไม่อยู่..อยู่แต่ตัวข้าคนเดียว

คุณหมอสันต์ครับ
ผมคิดว่าผมกำลังเป็นโรคจิตชนิดสองบุคลิค คือผมมีปัญหากับภรรยา บางวันผมรู้สึกเกลียดเธอมากถึงขีดที่ตัดสินใจจะหย่าขาดจากกันเสียที เธอช่างมีความไม่ดีมากเหลือเกินคุณหมออย่าให้ผมเล่าเลย แต่ก็มีบางวันที่ผมรู้สึกเมตตาต่อเธอ ผมเข้าใจว่าเธอก็เป็นเธออยู่อย่างนั้น แต่ที่ผมไม่เข้าใจคือผมตัวจริงคือคนไหนกันแน่ ผมควรจะทำอย่างไรจึงจะตอบคำถามนี้ได้ครับ

.................................................

ตอบครับ

     จดหมายของคุณไร้สาระมากเลยนะ ผมจะไม่ตอบคำถามคุณตรงๆ แต่จะเล่านิทานให้ฟัง ผมเล่าเรื่องนี้จากงานเขียนของไมเคิล เทย์เลอร์ เท็จจริงอย่างไรผมไม่ยืนยันนะ แต่เนื้อหาของเรื่องผมยืนยันว่ามีประโยชน์ทั้งสำหรับคุณและท่านผู้อ่านท่านอื่นด้วย

     เป็นเรื่องของกษัตริย์มิถิลานครชื่อชนะตะ (ก็คือคนที่เป็นพ่อของนางสีดา นางเอกในเรื่องรามเกียรติ์นั่นแหละ) มีชีวิตอยู่ราว 700 ปีก่อนคริสต์ วันหนึ่งราชาชนะตะฝันที่จริงจังมากว่าได้นำทัพเข้าสู่สงครามแล้วพ่ายแพ้ ตัวเองต้องทิ้งอาวุธโล่ห์และเครื่องทรงหนีศัตรู รอนแรมผ่านป่าอย่างหิวโหยไปถึงกระท่อมชายหมู่บ้านนอกเขตอาณาจักรของตัวเอง ไปเคาะประตู หญิงแก่เปิดมาดูแล้วรีบปิดประตูเพราะความกลัวคนรูปร่างสูงใหญ่มีแต่รอยบาดเจ็บ แต่เธอก็มีเมตตาว่า

     "ข้าให้เจ้าเข้ามาไม่ได้หรอก แต่เจ้าเอาถั่วและเครื่องเทศและน้ำที่ข้าให้ลอดประตูนี้ไปต้มกินเองที่เตาไฟหลังบ้านได้"

     พระราชาพยายามไปจุดไฟต้มถั่วด้วยความยากลำบากจนสำเร็จ กำลังที่มือไม้สั่นด้วยความหิวเทถั่วต้มลงบนใบกล้วยตั้งท่าจะกิน หมูป่าสองตัวฟัดกันมาจากทางไหนไม่รู้มากัดกันต่อตรงหน้าแล้วกลิ้งทับถั่วต้มกลายเป็นถั่วตำคลุกโคลนแบนแต๊ดแต๋ไปเสียแล้ว พระราชาร้องไห้ออกมาด้วยความเสียดายพร้อมกับสะดุ้งตื่นพบว่าตัวเองอยู่ในเครื่องทรงนอนอยู่ในเตียงหรูหราในพระราชวังและท้องอิ่มอยู่ จึงรำพึงว่า

     "นั่นเป็นของจริง หรือนี่เป็นของจริง"

     เป็นได้ไหมว่าฉันเป็นคนหิวโหยที่เพิ่งสูญเสียถั่วต้มไปในโคลนแล้วฝันว่าฉันเป็นพระราชาอยู่ในปราสาทใหญ่นี้ ฉันเป็นใครกันแน่ แล้วอันไหนคือความจริง

     นับตั้งแต่นั้นมาพระราชาก็ดูเหมือนจะบ้าไปเสียแล้ว ว่าราชการก็ไม่ได้ ได้แต่รำพึงว่า

     "นั่นเป็นของจริง หรือนี่เป็นของจริง"

     เดือดร้อนต้องเรียกว่าผู้รู้ทั่วราชอาณาจักรมาตอบคำถามนี้ ตอบได้ไม่ถูกใจก็ถูกจับใส่คุก

     ในเมืองมิถิลานั้นมีชายหนุ่มพิการอยู่คนหนึ่งชื่ออัชตาวะกระ เป็นลูกของครูพราหมณ์ วันหนึ่งพ่อของเขาไม่กลับบ้านและแม่ของเขากำลังกระวนกระวาย ชายหนุ่มจึงถามแม่ว่า

     "พ่ออยู่ไหน แล้วทำไมแม่ถึงดูโศกเศร้า" แม่ตอบว่า

     "พ่อเจ้าไปตอบคำถามให้พระราชา ข้าเกรงว่าพ่อของเจ้าคงตอบไม่ได้เหมือนอย่างคนอื่นๆ และคงจะถูกจับขังคุกไปแล้ว" หนุ่มพิการตอบว่า

     "งั้นข้าจะไปตอบคำถามให้พระราชาเพื่อปลดปล่อยพ่อออกจากคุกเอง"

     ว่าแล้วก็ผลุนผลันออกจากบ้านไปมิไยที่แม่จะอ้อนวอนว่าอย่าเข้าไปอยู่ในคุกอีกคนหนึ่งเลย แล้วแม่จะอยู่กับใคร

     เมื่อไปถึงวังชายหนุ่มก็ถูกนำเข้าเฝ้าท่ามกลางเสียงหัวเราะเยาะถากถางเพราะความพิการ หนุ่มพิการเงยหน้ามองกษัตริย์แล้วว่า

     "องค์ราชะ ทำไมพระองค์ถึงมีแต่ช่างทำรองเท้าอยู่ในโถงพระราชวัง"

      คำพูดสามหาวหยาบกระด้างสะกดให้ทั้งโถงเงียบกริบรอฟังปฏิกริยาของพระราชา ซึ่งกลับตอบอย่างใจเย็นว่า

     "ทำไมเจ้ามาดูถูกเหล่าเสนาบดีที่ปรึกษาของข้า" อัชตะวะกระตอบว่า

     "พวกเขาต้องเป็นช่างทำรองเท้าแน่เลย เพราะเขามองเห็นแต่หนังข้างนอกของข้า เห็นแต่ความพิการและวัยที่ยังอ่อนด้อยของข้า พวกเขาไม่รู้เลยหรือว่าวิญญาณนั้นไม่ได้จำกัดอยู่ภายในอายุหรือร่างกายนี้แต่อย่างใด"

     พระราชาเริ่มสนใจชายหนุ่ม แล้วเล่าเรื่องและคำถามคลาสสิกนั้นกับเขา

     "นั่นเป็นของจริง หรือนี่เป็นของจริง" ชายหนุ่มพิการถามกลับว่า

      "ตอนที่พระองค์หิวโหยอดอาหารอยู่หลังกระท่อมที่ชายป่า ปราสาทราชวังและข้าทาสบริพารที่อยู่ที่นี่ตอนนี้ได้ไปอยู่ที่นั่นด้วยหรือเปล่าละพะยะค่ะ" พระราชาตอบว่า

     "ไม่อยู่ อยู่แต่ตัวข้าคนเดียว" ชายหนุ่มถามอีกว่า

     "แล้วตอนนี้ที่พระองค์อิ่มหมีพีมันมีอำนาจมีอยู่ในราชวังมีข้าราชบริพารห้อมล้อม กระท่อมชายป่าและหมูป่าสองตัวที่กัดกันจนกลิ้งทับถั่วต้มของพระองค์และกระท่อมนั้นอยู่ที่นี่ด้วยหรือเปล่าละพะยะคะ" พระราชาตอบว่า

     "ไม่อยู่ อยู่แต่ตัวข้าคนเดียว" ชายหนุ่มพูดต่อว่า

     "ของจริงไม่มีว่าบัดเดี๋ยวมีอยู่ บัดเดี๋ยวหายไป ของจริงต้องปรากฎอยู่ตลอดเวลา ดังนั้นทั้งความอดอยากหิวโหยที่กระท่อมชายป่า และความอิ่มหมีพีมันท่ามกลางข้าราชบริพารในราชวังล้วนไม่ใช่ของจริง แต่จิตเดิมแท้ที่สงบเย็นซึ่งดำรงอยู่อย่างต่อเนื่องตลอดเวลานั่นแหละคือของจริง" และว่า

     "สิ่งใดๆที่ปรากฎต่อจิตรับรู้นี้ล้วนเป็นอนิจจังที่เราควบคุมบังคับไม่ได้ สิ่งที่เป็นของจริงไม่เปลี่ยนแปลงคือจิตเดิมแท้ในตัวเรา หากเข้าถึงก็จะปัดเป่าความสงสัยได้หมดสิ้น แต่ว่าการคิดและการพูดไม่อาจเข้าถึงมันได้ มีแต่จะก่อความสงสัยและความไม่พึงพอใจให้มากยิ่งขึ้น ต้องวางความคิดและหยุดการพูดใดๆลงเสีย จึงจะเข้าถึงมันได้" 

     เรื่องนี้จบลงด้วยเจ้าหนุ่มพิการได้เป็นครูสอนกษัตริย์จนบรรลุความหลุดพ้นในที่สุด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

17 กันยายน 2561

คนตัวเป็นๆที่เป็นเบาหวานความดันแล้วเลิกยาได้หมด

เรียน นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์
เห็นท่านในยูทูป ผมป่วยเป็นเบาหวานความดัน มา10 กว่าปี นี่ปฏิบัติตนอย่างที่ท่านสอนมาตลอด หมอที่รักษาที่ รพ.เลยไม่จ่ายยาให้มา 3 นัดแล้วครับ ครั้งสุดท้ายหมอบันทึกในสมุดผู้ป่วยว่าอาการปกติทุกอาการ ดีใจสุดๆ เลยครับ รักษาอาการป่วยโดยไม่ทานยาของหมอก็หายได้จริงๆ
... จังหวัดเลย

............................................................

ตอบครับ

     จดหมายของท่านนี้ไม่ได้ถามอะไร แต่ผมเอามาลงเพื่อเป็นสักขีพยาน หรือ testimonial เพื่อให้ท่านผู้อ่านอื่นๆเห็นว่าโรคเบาหวานก็ดี โรคความดันก็ดี มันหายได้นะ หากเรานิยามการหายว่าไม่ต้องกินยาอีกต่อไปแล้ว โดยที่ตัวชี้วัดทุกอย่างปกติอยู่ได้

     ทุกวันนี้เราใช้ยากันมากเกินไป การที่วงการแพทย์วัดความสำเร็จของการใช้ยาโดยใช้ตัวชี้วัดเฉพาะโรคใดโรคหนึ่ง ทำให้เราเผลอใช้ยามากโดยลืมคิดไปว่ายาทำให้เราเสียชีวิตหรือคุณภาพชีวิตเสียไปด้วยโรคอื่นมากขึ้น ยกตัวอย่างเช่น

     1. การใช้ยาลดไขมันทำให้อุบ้ติการณ์ของการเป็นเบาหวานมากขึ้น (28% หากถือตามงานวิจัยที่ทำที่แคนาดาอย่างเป็นอิสระต่อบริษัทยา) มีอาการปวดเมื่อยอ่อนเพลียมากขึ้น

     2. การใช้ยาลดความดันทำให้การลื่นตกหกล้มในผู้สูงอายุจนต้องเข้าโรงพยาบาลมากขึ้น (มากขึ้นอีก 50% หากความดันตัวบนลงต่ำกว่า 110 มม.ในผู้มีอายุเกิน 60 ปี ในงานวิจัยขนาดใหญ่ชื่อ Kaiser Permanente) เป็นต้น

     ยิ่งไปกว่านั้นเรากำลังพากันเดินไปผิดทาง เมื่อป่วยเป็นโรคเรื้อรัง เรามุ่งหน้าไปใช้ยา ใช้การผ่าตัด ทำบอลลูนทำบายพาส ทั้งๆวิธีเหล่านั้นไม่ได้ทำให้โรคหาย เพราะโรคเกิดจากการกินอาหารที่ทำให้เกิดสิ่งไม่ดีสะสมในร่างกายเกินขนาด และเกิดจากวิธีใช้ชีวิตที่นิ่งอยู่กับที่ไม่ได้เคลื่อนไหวร่างกายอย่างเป็นธรรมชาติ เราต้องไปมุ่งแก้ที่สาเหตุ คืออาหารและการใช้ชีวิต ไม่ใช่ไปมุ่งที่การใช้ยาหรือการทำบอลลูนทำบายพาส

     เนื่องจากคุณเป็นเบาหวาน ดังนั้นวันนี้เราคุยกันแต่เรื่องเบาหวานก่อนก็แล้วกัน และเนื่องจากประเด็นมันแยะ วันนี้เราคุยกันสักสองประเด็นก็พอนะ

     ประเด็นแรก คือยาเบาหวานที่เราคิดว่าดีนั้น เราตัดสินใจว่าดีจากตัวชี้วัดโรคเบาหวาน แต่ถ้าเราไปมองตัวชี้วัดอื่นๆที่กว้างออกไปเช่นอัตราตายรวม บางครั้งยาที่เราคิดว่าดีนั้นกลับไม่ดี ยกตัวอย่างเช่นยาเบาหวานตัวหนึ่งชื่อ rosiglitazone (Avandia) ข้อมูลวิจัยของยาตัวนี้มีว่าหากกินยาครั้งละ 4 มก.วันละสองเวลา จะทำให้น้ำตาลสะสมในเม็ดเลือดลดลง 1.5% ทำให้น้ำตาลหลังอดอาหารลดลง 76 mg/dl ทำให้การดื้อต่ออินสุลินลดลง 25% เรียกว่าเป็นยาที่ดีมากหากมองจากตัวชี้วัดเฉพาะโรค

     แต่ถ้าเราขยายดูตัวชี้วัดที่ครอบคลุมหลายๆโรคมันจะเป็นอีกแบบ ยกตัวอย่างเช่นการวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสที่รวมงานวิจัยเกี่ยวกับยา rosiglitazone รวม 40 งานวิจัย ครอบคลุมผู้ป่วยกว่า 28,000 คน พบว่ายานี้ทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (heart attack) เพิ่มขึ้น 66% ทำให้เป็นอัมพาตเฉียบพลัน (stroke) เพิ่มขึ้น 39% และทำให้ตายจากโรคหัวใจขาดเลือดเพิ่มขึ้น 20% ถ้าคุณรู้อย่างนี้แล้วคุณยังจะกินยาตัวนี้อยู่อีกไหมละครับ ดังนั้นในประเด็นนี้สรุปว่ายาที่เราใช้ เราว่าดีเพราะดูตัวชี้วัดเฉพาะโรคนั้น แต่เอาเข้าจริงๆแล้วเรื่องไม่ดีของยานั้นมีอีกมากซึ่งเราไม่รู้

     ประเด็นที่สอง ทางเลือกอื่นที่ไม่ใช้ยา ซึ่งผมเน้นอาหาร ผมจะยกตัวอย่างงานวิจัยระดับสูงที่มีการสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบให้ดูสักสามงานนะ ว่าคนเป็นเบาหวานต้องกินอาหารอย่างไรจึงจะเลิกยาได้
   
      งานวิจัยที่ 1. ทำโดยหมอเบาหวานชาวอเมริกันคนหนึ่งชื่อนีล บาร์นาร์ด งานวิจัยนี้ทำที่อเมริกาและตีพิมพ์ในวารสาร Diabetic Care วิธีทำคือเขาเอาคนเป็นเบาหวานที่ใช้ยาอยู่ทั้งยากินยาฉีดมา 99 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม ให้กินอาหารคนละชนิดกัน กลุ่มหนึ่งกินอาหารเบาหวานที่แนะนำโดยสมาคมเบาหวานอเมริกัน (ADA) ซึ่งมีทั้งเนื้อนมไข่ปลาตามสูตร อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ (low fat plant based diet) ไม่ให้กินเนื้อสัตว์เลย นม ไข่ ปลา ก็ไม่ให้กิน พบว่ากลุ่มที่กินอาหารแบบพืชเป็นหลักเลิกยาเบาหวานได้มากกว่ากลุ่มกินอาหารปกติสองเท่าตัว คือเลิกได้เกือบครึี่งหนึ่ง ลดน้ำตาลในเลือดได้มากกว่าสองเท่าตัว ลดน้ำหนักได้มากกว่าสองเท่าตัว คือกลุ่มกินอาหารเจไขมันต่ำลดน้ำหนักได้ 6 กก. กลุ่มที่กินอาหารสมาคมเบาหวานลดได้ 3 กก. จากงานวิจัยนี้จึงสรุปได้ว่าอาหารที่เหมาะกับผู้ป่วยเบาหวานคืออาหารที่มีพืชเป็นหลัก ไม่ใช้น้ำมันผัดทอด ไม่มีเนื้อสัตว์แม้กระทั่งไข่ นม และปลาเลย นอกจากนั้นสิ่งที่น่าสังเกตจากงานวิจัยนี้คือคนไข้เบาหวานกลุ่มที่กินอาหารพืชเป็นหลักนั้น การสามารถเลิกยาทั้งยากินยาฉีดได้เกือบครึ่่งหนึ่งก็ดี การลดน้ำหนักได้เฉลี่ยถึง 6 กก.ก็ดี ทั้งหมดนี้ใช้เวลาเพียงหกเดือนเท่านั้น

     งานวิจัยที่ 2. ทำที่เดนมาร์ค ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA เขาเอาคนไข้เบาหวานอายุเฉลี่ย 55 ปีมาราว 100 คนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ปรับเปลี่ยนชีวิตอย่างเข้มข้น คือให้ออกกำลังกายครั้งละ 30-60 นาทีทั้งออกแบบเล่นกล้ามและแบบแอโรบิกให้หอบแฮ่กๆต่อเนื่อง สัปดาห์หนึ่งให้ออกกำลังกาย 5 ครั้งเป็นอย่างน้อย โดยมีครูฝึกให้ด้วยในตอนแรก บวกกับให้กินอาหารที่มีกากแยะๆ (โดยเฉพาะกากชนิดละลายได้เช่นธัญพืชไม่ขัดสี) มีผลไม้แยะ ขณะเดียวกันก็ลดไขมันอิ่มตัว (เช่นไขมันจากสัตว์) ลงเหลือน้อยๆ และไม่ให้กินไส้กรอก เบคอน แฮมเลย ส่วนอีกกลุ่มหนึ่งก็ให้กินให้อยู่ตามปกติที่เคยทำ ทำการวิจัยอยู่ 12 เดือน ผลวิจัยปรากฎว่าครึ่งหนึ่งของกลุ่มที่ปรับเปลี่ยนชีวิตอย่างเข้มงวดสามารถเลิกยาเบาหวานได้หมดเลยโดยที่น้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติได้ มีตัวชี้วัดทุกตัวทั้งน้ำตาลและไขมันในเลือดดีกว่า และลดน้ำหนักได้มากกว่าอีกกลุ่มหนึ่ง คือกลุ่มปรับเปลี่ยนชีวิตอย่างเข้มงวดลดน้ำหนักได้ 5.9 กก. ส่วนกลุ่มที่กินอยู่ตามปกติลดได้เพียง 1.8 กก.เท่านั้นเอง

     จะเห็นว่าผลวิจัยอันที่สองนี้ซึ่งต่างก็เป็นหลักฐานชั้นหนึ่ง คือเป็นงานวิจัยสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) อันถือว่าเป็นหลักฐานที่ดีที่สุดในทางการแพทย์ ต่างให้ผลเหมือนกันว่าในเวลา 6-12 เดือน การปรับการกินอยู่ทำให้เลิกยาเบาหวานได้ถึงครึ่งหนึ่งของผู้เข้าร่วมวิจัย และลดน้ำหนักเฉลี่ยได้ถึง 6 กก. ความแตกต่างของสองงานวิจัยนี้อยู่เพียงที่งานวิจัยแรกเน้นอาหารเจไขมันต่ำที่ห้ามเนื้อสัตว์ทุกชนิดเลย แต่งานที่สองเน้นกินอาหารกากพืชผักผลไม้มากๆแต่ไม่ถึงบังคับว่าต้องเป็นเจ บังคับแค่ไม่ให้กินไส้กรอก เบคอน แฮม เท่านั้น โดยที่งานวิจัยที่สองเน้นการออกกำลังกายแบบจริงจังด้วย

     งานวิจัยที่ 3. ตีพิมพ์ในวารสาร Diabetic Med. เขาเอาผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่สองมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินอาหารมังสะวิรัติ อีกกลุ่มหนึ่งให้กินอาหารรักษาเบาหวานแบบทั่วไปคือมีเนื้อสัตว์อยู่ด้วย ทำวิจัยอยู่นาน 24 สัปดาห์ ทั้งสองกลุ่มมีการจำกัดแคลอรี่ในอาหารลงไปจากอาหารปกติวันละ 500 แคลอรี่ด้วย พบว่ากลุ่มกินอาหารมังสะวิรัติเลิกยาได้ 43% ขณะที่กลุ่มที่กินอาหารเบาหวานแบบปกติเลิกยาได้ 5% งานวิจัยนี้ให้ผลสอดคล้องกับสองงานวิจัยข้างตนแต่มีประเด็นเพิ่มว่าหากลดแคลอรี่ด้วย อาหารมังสะวิรัติยิ่งทำให้เลิกยาได้มากกว่าอาหารปกติชัดเจน

     ดังนั้นผมยังยืนยันแนะนำว่าคนเป็นเบาหวานสามารถเลิกใช้ยาได้ถ้าเอาจริงเอาจังเรื่องการปรับอาหารและการออกกำลังกาย ในชีวิตจริงผมก็เห็นคนไข้เบาหวานตัวเป็นๆหลายคนที่เอาจริงแล้วสามารถเลิกยาได้ เอาจริงหมายความว่าในส่วนของอาหารนั้น มีสาระสำคัญว่าต้องมีธัญพืชไม่ขัดสีและผักผลไม้มากๆ มีไขมันน้อยๆ จะกินเนื้อสัตว์บ้างก็ได้แต่ว่าจะต้องไม่มีไส้กรอก เบคอน แฮม ส่วนการออกกำลังกายก็ต้องมีทั้งแอโรบิกและเล่นกล้าม

     ในชีวิตจริงการเลิกยาเบาหวานผมแนะนำให้คุณเลือกทำแบบใดแบบหนึ่งตามลำดับที่เป็นไปได้ ดังนี้

     วิธีที่ 1. ปรึกษาหมอเบาหวานหรือหมออายุรกรรมเจ้าประจำที่ดูแลคุณอยู่ ถ้าคุณหมอท่านแรกไม่เอาด้วย คุณก็ลองเปลี่ยนไปหาท่านที่สอง ผมมั่นใจว่ามีหมอเกือบทุคคนอยากจะช่วยผู้ป่วยให้เปลี่ยนพฤติกรรมการกินการใช้ชีวิต โดยให้คุณปรึกษาหารือเพื่อทำแผนการลดยาร่วมกับหมออย่างจริงจังแล้วคุณก็ตั้งใจทำตามแผนนั้น ถ้าทำแบบนี้ไม่ได้ ให้ไปลองวิธีที่ 2.

   วิธีที่ 2. คุณลดยาด้วยตัวเอง โดยไม่หนีหน้าหมอและไม่โกหกหมอด้วย แต่วิธีนี้คุณต้องรู้จักอาการของน้ำตาลในเลือดต่ำ (ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อยามากเกินไป) และภาวะเลือดเป็นกรด (ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อยาน้อยเกินไป) รู้จักยาทุกตัวและรู้ผลข้างเคียงของมันเป็นอย่างดี วิธีทำก็คือช่วงระหว่างการนัดของหมอซึ่งส่วนใหญ่ก็นาน 2-3 เดือน ให้คุณลดยาลงทีละตัว จบตัวหนึ่งค่อยไปลดอีกตัวหนึ่ง ในแต่ละตัวให้ลดทีละครึ่งโด้ส หมายความว่าลดจำนวนมิลลิกรัมลงไปคราวละครึ่งหนึ่งก่อน แต่ละสะเต็พใช้เวลานาน 2 สัปดาห์ แล้วปรับอาหารและการออกกำลังกายตาม ลดยาก่อนอย่างน้อยหนึ่งวันแล้วปรับอาหารและออกกำลังกายตามนะ อย่าปรับอาหารหรือออกกำลังกายก่อนแล้วค่อยลดยา เพราะอาจทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำเกินไป เมื่อลดยาและปรับอาหารและการออกกำลังกายครบ 2 สัปดาห์ก็แล้วเจาะเลือดดูน้ำตาลในเลือด หากน้ำตาลยังไม่สูงก็ลดยาลงสะเต็พต่อไปอีก อาจจะมีการลดๆเพิ่มๆตามที่คุณเห็นสมควร ทำเช่นนี้ทุกสองสัปดาห์ โดยมีข้อแม้ว่าก่อนวันไปพบแพทย์สองสัปดาห์ห้ามเปลี่ยนยา และเมื่อไปพบแพทย์แล้วต้องบอกแพทย์ให้หมดว่าที่ผ่านมาคุณลดยาของคุณเองลงไปอย่างไรบ้างแล้วสองสัปดาห์ที่ผ่านมานี้คุณกินยาอยู่อะไรบ้างอย่างละเท่าใด วิธีนี้จำเป็นที่คุณกับแพทย์จะต้องมีเวลาคุยกัน เพราะวิชาแพทย์แผนปัจจุบันนี้มันมีพื้นฐานอยู่บนความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์กับคนไข้ นั่นหมายความว่าทั้งสองฝ่ายต้องมีเวลาพูดคุยทำความเข้าใจกันวิชานี้จึงจะใช้ได้ผล แต่ถ้าคุณไม่สะดวกจะใช้วิธีนี้ ให้ลองวิธีที่ 3

     วิธีที่ 3. คุณมาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตนเอง (RDBY) ซึ่งในแค้มป์นี้ผมจะเป็นหมอประจำตัว (family physician) ให้ทุกคนเป็นเวลา 1 ปี จะเป็นพี่เลี้ยงในการลดและเลิกยาโดยติดตามความสำเร็จของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการเปลี่ยนแปลงของตัวชี้วัดจนสามารถลดหรือเลิกยาได้สำเร็จ แต่ถ้ายังไม่สะดวกที่จะใช้วิธีนี้ก็..กินยาต่อไปก่อนก็ได้ พร้อมเมื่อไหร่ก็ค่อยมาทดลองวิธีใดวิธีหนึ่งใหม่

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Nissen SE, Wolski K. Rosiglitazone revisited: an updated meta-analysis of risk for myocardial infarction and cardiovascular mortality. Arch Intern Med. 2010;170:1191–1201
2. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.
3. Johansen MY, MacDonald CS, Hansen KB, Karstoft K, Christensen R, Pedersen M, Hansen LS, Zacho M, Wedell-Neergaard A, Nielsen ST, Iepsen UW, Langberg H, Vaag AA, Pedersen BK, Ried-Larsen M. Effect of an Intensive Lifestyle Intervention on Glycemic Control in Patients With Type 2 DiabetesA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(7):637–646. doi:10.1001/jama.2017.10169
4. Kahleova H, Matoulek M, Malinska H, Oliyarnik O, Kazdova L, Neskudla T, Skoch A, Hajek M, Hill M, Kahle M, Pelikanova T. Vegetarian diet improves insulin resistance and oxidative stress markers more than conventional diet in subjects with Type 2 diabetes. Diabet Med. 2011 May;28(5):549-59. doi: 10.1111/j.1464-5491.2010.03209.x.
5. Kaiser Permanente. "How low is too low? Study highlights serious risks for intensive blood pressure control: Kaiser Permanente study finds aggressive blood pressure control efforts can lead to falls and fainting, especially in elderly patients." ScienceDaily. ScienceDaily, 24 August 2018. .

16 กันยายน 2561

คุณเป็นคนมีพลังมาก อัดแน่นจวนเจียนจะระเบิด


สวัสดีค่ะคุณหมอสันต์
  ... มารายงานผลหลังจากการอบรมไปค่ะ กลับมาก็ตั้งเป้ากับชีวิต หลังจากได้สนทนากับคุณหมอไป จะนั่งสมาธิทุกวันวันละ 20 นาที ช่วงวันแรกๆนั่งได้อยู่ค่ะ แต่มาหลังๆนี่กลับมาเจอสภาพแวดล้อมเดิมความคิดฟุ้งตลอดเวลา ปล่อยวางไม่ได้เลยค่ะ เลยไม่ฝืนนั่ง จะทำอย่างไรให้เราปล่อยวางได้อีกครั้งคะ ยิ่งนั่งไปถึงฌาน นี่ลำบากไปกันใหญ่ แม้แต่ในแค้มป์ ยังไม่เคยไปถึงจุดสุดของหลักอาณาปาณสติ สักที หนูควรเริ่มใหม่จากจุดใดกันแน่คะ คุณหมอ
ขอบพระคุณคุณหมอมากค่ะ

.................................................

ตอบครับ

     ขอบคุณมากที่เขียนมาเล่า คุณเป็นสมาชิก Spiritual Retreat ที่เอาถ่าน

     หากไปกลางทางแล้วสับสน ให้คุณกลับมาเริ่มด้วยการวางความคิดมาจดจ่อกับงานหรือสิ่งที่อยู่ตรงหน้าก่อน (ซึ่งอาจจะเป็นการทำงานโดยง่วนกับกระบวนการทำโดยไม่หวังผล หรือเป็นการนั่งเหม่อดูสิ่งแวดล้อมเฉยๆก็ได้) หายใจเข้าลึกๆ หายใจออกช้าๆโดยเน้นสองเทคนิคควบ (1) รับรู้ร่างกาย (body scan) (2) ผ่อนคลายร่างกายและยิ้ม (muscle relaxation)

     ส่วนการฝึกสมาธิตรงๆหรือ meditation นั้นถ้าไม่ได้ 20 นาทีก็ขอวันละ 5 นาที ถ้าไม่ได้ 5 นาทีก็ขอวันละ 1 นาที คือแค่สิบลมหายใจก็พอ ถ้าไม่ได้จริงๆก็ทีละหนึ่งลมหายใจก็พอ

     ในการฝึกสมาธิ ยังไม่ต้องไปไกลถึงทำจิตให้ตั้งมั่นหรืออยู่ในฌานก็ได้ เอาแค่วางความคิดมาอยู่กับ body scan และ relaxation ก่อนก็พอ สามารถทำได้ในทุกอริยาบทของชีวิตประจำวัน ไม่ต้องรอนั่งหลับตาก็ใช้ขั้นตอนอานาปานสติได้

     ขอทบทวน 16 ขั้นตอนของอานาปานสตินะ

1. หายใจยาว..รู้
2. หายใจสั้น..รู้
3. ไล่ดูความรู้สึกบนผิวกาย (body scan)
4. ไล่ผ่อนคลายกล้ามเนื้อร่างกาย (muscle relaxation)

     สี่ขั้นตอนแรกนี้เป็นการถอยความสนใจจากความคิดมาอยู่ที่ร่างกาย

5. รับรู้ความรู้สึกบนผิวกาย
6. รับรู้การผ่อนคลายร่างกาย
7. ย้อนดูความรู้สึกหรือความคิดในใจ
8. ถ้ามีความรู้สึกในใจ ให้เฝ้าดูจนมันฝ่อหายไป

     สี่ขั้นตอนที่สองนี้เป็นการถอยความความสนใจจากร่างกายมาอยู่ที่ความรู้สึกหรือที่ภาษาบาลีใช้คำว่า "เวทนา" คำนี้ตรงกับภาษาอังกฤษว่า "feeling" โดยที่ข้อ 5, 6 เป็นเวทนาทางกาย ข้อ 7, 8 เป็นเวทนาทางใจ

9. ดูขยะที่หุ้มจิต คือความง่วงและความคิดสี่เหล่า อันได้แก่ (1) อยาก (2) หงุดหงิด (3) ฟุ้งสร้าน (4) สงสัย ถ้ามีก็เฝ้าดูจนมันหายไป
10. รับรู้จิตเดิมแท้ (ไม่มีความคิดแล้วตอนนี้)
11. ทำจิตให้ตั้งมั่น (concentration)ตรงนี้แหละคือฌาน คือถอยความสนใจออกจากร่างกายเข้ามาอยู่กับจิตหรือความรู้ตัวที่ตื่นอยู่เฉยๆนิ่งๆไม่สนใจอะไรอย่างอื่นเลย ไม่ว่าจะเป็นสิ่งเร้าภายนอก, ร่างกาย, หรือความคิด ไม่สนใจทั้งสิ้น
12. (เมื่อจิตนิ่งจนพอใจแล้ว) ปล่อยจิตไปไม่ควบคุม แค่ตามดูอยู่ห่างๆ มีความคิดเกิดขึ้นก็ดูเฉยๆ ถ้าเป็นความคิดขี้หมาก็ทิ้งไป ถ้าเป็นความคิดดี (ปัญญาญาณ) เก็บไว้ใช้

     สี่ขั้นตอนที่สามนี้เป็นการถอยความสนใจออกจากเวทนาเข้ามาอยู่ที่จิตหรือความรู้ตัวซึ่งเป็นชั้นในลึกสุด เป็นชั้นของผู้สังเกตความคิด ไม่ใช่ผู้เข้าไปผสมโรงร่วมคิด

     ขั้นที่ 13-16 หรือสี่ขั้นสุดท้าย ผมยังไม่ทบทวนให้ฟังนะ เพราะเป็นการใช้ประโยชน์จากปัญญาญาณที่เกิดขึ้นตามหลังการมีสมาธิ สำหรับคุณซึ่งยังไม่มีสมาธิให้เอาไว้ก่อน ยังไม่ต้องไปยุ่ง เอาไว้ให้ความคิดขี้หมาของคุณหมดก่อน ให้นิ่งได้นานสักหน่อยก่อนจึงค่อยทำสี่ขั้นตอนสุดท้ายนี้ ไม่งั้นเดี๋ยวคุณจะเป็นบ้าไปเสียก่อนที่จะหลุดพ้น

     สรุปย้ำอีกทีว่าไปทีละขั้นนะ ขั้นที่หนึ่ง ถอยความสนใจจากความคิดมาอยู่ที่ร่างกายก่อน พอทำได้ดีแล้วก็ไป ขั้นที่สอง ถอยความสนใจจากร่างกายมาอยู่ที่ความรู้สึกหรือเวทนา พอทำได้ดีแล้วก็ไป ขั้นที่สาม ก็ถอยความสนใจจากเวทนามาอยู่ที่ความรู้ตัวหรือจิตเดิมแท้ ในชีวิตจริงไม่มีเส้นแบ่งแต่ละขั้นชัดเจน ย่อมจะกลับไปกลับมาหรือมั่วไปมั่วมาเป็นธรรมดา แต่ให้รู้ว่าเส้นทางเดินมันมีทิศทางไปทางนี้ คือจากนอกเข้าใน ไม่ใช่จากในออกนอก ทำ 12 ขั้นนี้ให้ได้ก่อน ได้แล้วเขียนมาอีกที จะได้คุยกันถึงแนวทางที่จะเดินหน้าต่อไป

     มีปัญหาให้เขียนมาอีก keep in touch นะ คุณเป็นคนมีพลังมาก อัดแน่นจวนเจียนจะระเบิดจนผมแทบไม่กล้าอยู่ใกล้ คุณอย่าสร้างพลังมืดด้วยการสะสมความคิดลบไม่รู้จบ ให้คุณทำให้มันเป็นพลังสว่างหรือพลังเมตตาด้วยการวางความคิดใดๆลงเสีย แล้วถอยความสนใจจากข้างนอกกลับเข้าข้างใน ถอยลึกเข้ามาๆ จนมาอยู่กับความรู้ตัวได้แบบนิ่งๆ จนทุกอย่างสงบเย็นลง หลังจากนั้นจึงค่อยๆเผื่อแผ่พลังเมตตานี้ออกไปให้คนอื่น ให้ชีวิตอื่นโดยผลักดันด้วยความรักและความปรารถนาดีอันไม่มีขีดจำกัดที่มีอยู่แล้วในส่วนลึกของใจคุณเอง

สันต์

15 กันยายน 2561

ผลจากการหลอก (Placebo effect) ในการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์

กราบเรียนคุณหมอสันต์
ผมอายุ 51 ปีมีอาการเจ็บหน้าอกเวลาปั่นจักรยานเร็วๆ ได้ทำบอลลูนใส่ stent ไปหนึ่งตัวที่หลอดเลือด RCA เมื่อเดือน พค. 60 ต่อมาเมื่อต้นปีนี้ได้กลับมีอาการเจ็บหน้าอกอีก หมอได้ฉีดสีซ้ำแล้วไม่พบการอุดตันของขดลวดจึงไม่ได้ทำอะไรเพิ่ม ผมถามว่าแล้วทำไมหลังทำบอลลูนใหม่ๆอาการเจ็บหน้าอกของผมดีขึ้น แล้วอยู่ก็แย่ลงทั้งๆที่หลอดเลือดก็เหมือนเดิม คุณหมออีกท่านหนึ่งซึ่งรักษาโรคกระเพาะให้ผมบอกว่าอาจจะเป็นผลจาก placebo effect ที่ผมได้ทำบอลลูน ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่าผลทางจิตวิทยามันมีมากขนาดนั้นเลยหรือ แล้วในกรณีของผมนี้ผมยังเจ็บหน้าอกทั้งๆที่ไม่มีที่จะให้ใส่สะเต้นท์แล้ว ผมควรจะทำอย่างไรต่อไป แล้วที่ผมทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ไปแล้วนั้น ผมทำฟรีไปโดยไม่จำเป็นต้องทำใช่หรือไม่

..................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าการหลอก (placebo effect) จะมีผลถึงขนาดทำให้หายเจ็บหน้าอกเลยหรือ มาถึงวันนี้มีงานวิจัยที่จะตอบคำถามนี้ได้แล้วนะ งานวิจัยที่ว่านี้ทำที่อังกฤษ ชื่อว่า ORBITA Trial ตีพิมพ์ในวารสาร Lancet ซึ่งทำวิจัยแบบบ้าบิ่นมาก คือเอาคนไข้โรคหัวใจขาดเลือด 230 คน ที่มีรอยตีบเกิน 70% ในหลอดเลือดหนึ่งเส้นและมีอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) มาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเข้าทำบอลลูนใส่ขดลวดจริง อีกกลุ่มหนึ่งเข้าทำบอลลูนใส่ขดลวดหลอก หมายความว่าเอาเข้าไปในห้องสวนหัวใจเหมือนกัน ทำทุกอย่างเหมือนกันหมด ฉีดยาชา จิ้มเข็มเข้าที่ขา เอะอะมะเทิ่ง ไม่มีคนไข้คนไหนรู้ว่าตัวเองได้ทำบอลลูนจริงหรือทำบอลลูนปลอม วิธีนี้วงการแพทย์เรียกว่าทำ sham surgery แล้วตามไปดูนาน 6 สัปดาห์ว่าใครจะมีผลบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกและสามารถออกกำลังกาย (exercise time) ได้ดีกว่ากัน ผลปรากฎว่าทั้งสองกลุ่มต่างออกกำลังกายได้ดีขึ้น และออกกำลังกายได้ไม่แตกต่างกันเลยไม่ว่าจะได้ใส่สะเต้นท์จริง หรือไม่ได้ใส่สะเต้นท์เลย ผู้วิจัยสรุปว่าผลของการหลอก (placebo effect) ว่ามีผลบรรเทาอาการได้ไม่ต่างจากการทำบอลลูนใส่ขดลวดจริงๆเลย

     2. ถามว่าที่ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ไปนั่นทำฟรีไปโดยไม่จำเป็นใช่ไหม ตอบว่าหากเอาตัวชี้วัดมาตรฐานที่วงการแพทย์ใช้คือ "อัตราตาย" ในระยะยาวเป็นตัววัด คำตอบก็คือใช่ครับ กรณีของคุณที่มีรอยตีบที่หลอดเลือดข้างขวา (RCA) เส้นเดียวนั้น ไม่จำเป็นต้องทำบอลลูนใส่สะเต้นท์เลย แต่อย่าถามผมนะว่าแล้วหมอทำให้คุณทำไม เพราะผมไม่ได้อยู่ตรงนั้นขณะนั้น ผมตอบแทนหมอเขาไม่ได้ ผมบอกท่านผู้อ่านได้เพียงแต่ว่าข้อมูลของ Medicaid บ่งชี้ว่างบประมาณดูแลสุขภาพประชาชนของ Medicaid (ที่สหรัฐฯ) นั้น 45% ของงบทั้งหมดใช้ไปกับการรักษาโรคห้วใจเพียงโรคเดียว ที่โรคนี้ล้างผลาญเงินของชาติได้มหาศาลขนาดนี้ก็เพราะเงินจำนวนมากหมดไปกับการรักษาที่ไม่จำเป็นต้องทำนี่แหละครับ

     3. ไหนๆก็ไหนๆแล้ว ขอพูดต่อเสียเลยว่าอันที่จริงหลักฐานที่ว่าการทำบอลลูนใส่ขดลวดไม่มีประโยชน์กับผู้ป่วยเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนในแง่ของการลดอัตราตายและอัตราเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันนั้นมีมาก่อนหน้านี้แล้วจากงานวิจัยขนาดใหญ่หลายงานวิจัย เช่น

     งานวิจัย MASS-II ซึ่งเอาผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจตีบหลายเส้นที่เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนมาสุ่มแบ่งกลุ่มรักษาสามแบบคือทำผ่าตัดบายพาส (CABG) ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ (PCI) และกินยา (OMT) แล้วตามดูไปสิบปี พบว่าอัตราตายของแต่ละกลุ่มคือ CABG = 25.1% PCI = 24.9%  OMT = 31.0% ซึ่งไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (P=0.09)

     งานวิจัย COURAGE trial เอาผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจตีบสองเส้นบ้าง สามเส้นบ้าง จำนวน 2,287 คน มาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาอย่างเดียว พบว่าอัตราตายกับอัตราเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในระยะยาวไม่ต่างกัน

      งานวิจัย BARI 2D trial เอาผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่สองซึ่ง 90% เป็นโรคหัวใจขาดเลือดแบบเจ็บหน้าอกชนิดไม่ด่วนอยู่ด้วย จำนวน 2,368 คน สุ่มแบ่งรักษาเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือผ่าตัดบายพาส อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาอย่างเดียว พบว่าอัตราตายและอัตราเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในห้าปีไม่ต่างกัน แต่หากเจาะดูเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคมาก กล่าวคือตีบสามเส้นหรือตีบที่โคนของแขนงซ้ายที่วิ่งลงด้านหน้า (proximal LAD) คนที่ทำผ่าตัดบายพาสจะมีอัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันน้อยกว่า

     งานวิจัยข้างต้นนั้นใช้สะเต้นท์แบบไม่เคลือบยา ต่อมาได้มีการผลิตสะเต้นท์เคลือบยา (DES) ขึ้น จึงมีความหวังว่ามันจะให้ผลดีกว่าสะเต้นท์ไม่เคลือบยา แต่การทบทวนงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่ม 22 งานวิจัยซึ่งมีผู้ป่วยรวมถึง 9,470 คน และงานวิจัยระดับไม่ได้สุ่มตัวอย่าง 34 งานซึ่งมีผู้ป่วยรวม 182,901 คนกลับไม่พบว่าสะเต้นท์เคลือบยาให้ผลดีกว่าอย่างเป็นเนื้อเป็นหนังแต่อย่างใด การจะอ้างเอาการมีสะเต้นท์เคลือบยามาสนับสนุนการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ว่าจะให้ผลดีกว่าผลวิจัยที่ใช้สะเต้นท์แบบไม่เคลือบยาก็ฟังไม่ขึ้น

     4.       ผลวิจัย BARI 2D ทำให้แพทย์เชื่อว่าการมีรอยตีบที่ proximal LAD เป็นกรณีที่ต้องทำบอลลูนหรือผ่าตัด ซึ่งก็เป็นเพียงความเชื่อ เท็จจริงจะเป็นอย่างไรไม่รู้ จึงได้มีการทำวิจัยอีกงานหนึ่งชื่อ ISCHEMIA trail ซึ่งจับคนไข้เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนระดับปานกลางขึ้นไปถึงระดับหนัก ลงทะเบียนเข้าวิจัยแบ่งกลุ่มเสียตั้งแต่ก่อนที่จะทำการตรวจสวนหัวใจ จึงไม่มีโอกาสทราบได้ว่าใครมีรอยตีบที่ proximal LAD บ้าง โดยตั้งใจจะลงทะเบียนคนร่วมวิจัย 5,000 คน ทำวิจัยใน 300 สถาบันใน 30 ประเทศทั่วโลก สุ่มแบ่งคนไข้เป็นสองกลุ่ม คือ (1) รักษาด้วยยาอย่างเดียว กับ (2) รักษาแบบรุกล้ำโดยใช้สะเต้นท์แบบเคลือบยาหรือทำผ่าตัดบายพาส หมายความว่าจะตีบที่จุดสำคัญไม่สำคัญก็ไม่สนใจ จับฉลากได้ตกไปอยู่กลุ่มไหนก็ต้องรักษาตามแบบของกลุ่มนั้น งานวิจัยนี้ทำเกือบเสร็จแล้ว แต่ตอนนี้ผลวิจัยนี้ยังไม่ออกมา

     5. ยังมีผู้ป่วยอีกกลุ่มหนึ่งคือผู้ที่มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือดข้างซ้าย (LM) ซึ่งวงการแพทย์ยังไม่ทราบว่าหากจะรักษาด้วยการกินยาและปรับเปลี่ยนอาหารและการออกกำลังกายแทนการทำผ่าตัดบายพาสแล้วจะได้ผลดีเท่ากันหรือไม่ ปัจจุบันนี้วงการแพทย์ถือเอาตามงานวิจัยเก่าหลายสิบปีมาแล้วชื่อ CASS study ซึ่งให้ข้อมูลว่าผู้ป่วยที่มีรอยตีบที่ LM อย่างมีนัยสำคัญ การรักษาด้วยการผ่าตัดบายพาสให้ผลดีกว่าวิธีไม่ผ่าตัด แต่ว่านั่นเป็นงานวิจัยที่ทำในสมัยที่ยังไม่มีความรู้ในเรื่องโภชนาการดีเท่าปัจจุบันนี้ และยังไม่มียา statin ซึ่งลดไขมันได้ดีอย่างปัจจุบันนี้ ข้อมูลจาก CASS study จึงน่าจะพ้นสมัยและใช้การไม่ได้แล้ว แต่วงการแพทย์ก็ยังไม่มีความรู้ใหม่ที่ดีกว่านี้มาแทน

     ประเด็นก็คือผู้ป่วยต้องตัดสินใจเลือกวิธีรักษาเสียตั้งแต่ก่อนที่จะทำการตรวจสวนหัวใจ มิฉะนั้นเมื่อตรวจสวนหัวใจไปแล้วโอกาสจะหลุดรอดไปจากการถูกใช้บอลลูนขยายและใส่สะเต้นท์นั้นแทบไม่มี ดังนั้นผู้ป่วยที่เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนและไม่ต้องการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์แต่ขณะเดียวกันก็กลัวเสียชีวิตเร็วกรณีที่มีรอยตีบที่ LM ผมแนะนำว่าอย่าเพิ่งตรวจสวนหัวใจ แต่ให้ใช้วิธีตรวจคัดกรองรอยตีบที่ LM ก่อนโดยการตรวจเอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจด้วยคอมพิวเตอร์ (coronary CTA) หากได้ผลว่าไม่มีรอยตีบที่ LM ก็ปฏิเสธการทำบอลลูนหรือบายพาสได้ด้วยความสบายใจ หากมีรอยตีบที่ LM ก็ไปผ่าตัดเสีย
   
     อย่างไรก็ตาม ผมเคยเห็นมีเหมือนกันที่ผู้ป่วยมีรอยตีบที่ LM ปฏิเสธการทำผ่าตัดบายพาสแต่มาเลือกการดูแลตนเองด้วยอาหาร การออกกำลังกาย และกินยาแทน การตัดสินใจเช่นนั้นทำได้เพราะเป็นสิทธิของผู้ป่วย แต่ยังไม่มีหลักฐานวิจัยทางการแพทย์สนับสนุนให้ทำเช่นนั้นเลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, et al. ORBITA Investigators Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10115):31–40.
2. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, Soares PR, Ribeiro EE, Pereira AC, et al. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2010;122(10):949–957.
3. Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, Maron DJ, Zhang Z, Jurkovitz C, et al. For the COURAGE Trial Research Group. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2008;359(7):677–687.
4. BARI 2D Study Group. Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(24):2503–2515.
5. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, Moses JW, Leon MB, Applegate R, et al. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Circulation. 2009;119(25):3198–3206.
6. Bonaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, Aaberge L, Myreng Y, Nygård O, et al. NORSTENT Investigators Drug-eluting or bare-metal stents for coronary artery disease. N Engl J Med. 2016;375(13):1242–1252.
7. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) [2018 Feb 15]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01471522.

8. Chaitman BR, Ryan TJ, Kronmal RA, Foster ED, Frommer PL, Killip T. Coronary Artery Surgery Study (CASS study): comparability of 10 year survival in randomized and randomizable patients. J Am Coll Cardiol. 1990 Nov;16(5):1071-8.

14 กันยายน 2561

โรคต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติจากการขาดวิตามินดี.

เรียนคุณหมอสันต์คะ
ดิฉันอายุ 62 ปี นน. 39 กก. สูง 156 ซม. เมื่อ ... มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกไปตรวจที่รพ. ... หมอให้เอกซเรย์และทำEKG แล้วบอกว่าหัวใจปกติ ก่อนหน้านี้ดิฉันทานยา ZIMMEX 20 mg.ตั้งแต่อายุ 50กว่าๆทาน ZOCOR แล้วปวดกล้ามเนื้อทั้งตัว ทั้งที่ค่า CPK ปกติ ปวดหัว เวียนหัว  กล้ามเนื้อกระตุก นอนไม่หลับ  ฝันร้ายตลอด ตื่นเช้ามาก็จะงงๆ  ความดันจะสูง  และปวดหัวทุกวัน หมอจึงเปลี่ยนยาเป็น MEVALOTIN 40 mg ก็ยังเป็นอาการเหมือนเดิม เป็นคนไวกับยาทุกตัวค่ะ จะออกอาการความดันสูงและปวดหัวทันที แพ้กระทั่งยาแก้แพ้ Zyrtex , Serc  กลุ่ม NSAID จะปวดหัวมากและความดันจะสูงด้วย ดิฉันหยุดใช้ยาลดไขมันได้ 5 เดือนกว่าแล้ว อาการที่กล่าวมาดีขึ้นมากค่ะ นอนไม่ค่อยหลับค่ะโดยเฉพาะช่วงที่ทานยาลดไขมันจะเป็นมาก  ต้องทานยา CLONAZEPAM 0.5mg   บ่อยมากเข้าขั้นติดยาเลยทีเดียว เป็นคนเครียดและกังวลง่าย ส่วนใหญ่เรื่องเกี่ยวกับสุขภาพ กังวลที่สุดคือไขมันในเลือดสูงจากกรรมพันธุ์ นอกจากนี้ยังมีอาการท้องผูก ท้องมีแต่ลม เคยทำอุลตร้าซาวด์หมอว่ามีนิ่วที่ไตแต่ไม่ต้องทำอะไร ปกติดิฉันออกกำลังกายด้วยการเดินเร็ววันละ 30 นาที จับชีพจรได้ 120 /นาที น้ำหนักตัวลดลงเรื่อยมาจาก 45 กก.ปัจจุบันเหลือ 39 กก. ผอมมากค่ะ ความดันดิฉันเคยลองหยุดยาได้ไม่เกิน 5 วันก็เป็นเรื่องจะกลับมาสูง 160-170  ปวดหัวอยู่หลายวันทีเดียว และจะปวดกล้ามเนื้อทั้งตัว บางวันก็จะมีอาการคล้ายกับแน่นๆหน้าอกอยู่บ้าง  บางครั้งจะเจ็บหน้าอกซ้ายลึกๆ แบบจี๊ดๆ ในขณะไม่ได้ใช้กำลังอะไร เครียดง่ายค่ะ  เวลาเครียดจะปวดหัวทันที  ความดันขึ้น 150 กว่าๆ หายใจหอบ ดิฉันเป็นคนไม่ติดพิธีกรรมใดๆ ไม่สวดมนต์  ไม่นั่งกรรมฐาน ทำไม่เป็นค่ะ
เรื่องอาหาร เช้าดิฉัน ดื่มน้ำต้าหู้ Tofusan Organic จืดสนิท ผสมกับข้าวโอ๊ตไม่ปรุงรส เสร็จแล้วขับรถส่งน้องไปทำงาน หลังจากนั้นแวะ supermarket ซื้อผลไม้หลากหลายและวัตถุดิบเพื่อปรุงอาหารในมื้อต่อไป 10โมงจะทานมันนึ่ง ส้ม กล้วยน้ำว้า อย่างใดอย่างหนึ่ง มื้อเที่ยง ข้าวกล้อง 1ทัพพีกว่าๆ แกงส้ม ต้มยำ แกงเลียง ยำปลาทะเล ผักกับน้ำพริกไข่ต้มบ้างนานๆครั้ง สลับกัน กับข้าวเพียง1 อย่างต่อ1มื้อ  ตามด้วยผลไม้ที่มีในวันนั้น มื้อเย็น (กับข้าว1อย่างต่อ 1 มื้อ) ข้าวกล้อง 1 ทัพพี  สเต็กปลาทะเล สลับ  ผักสลัดจานใหญ่ ผลไม้ที่ทานประจำ  แอปเปิ้ล ส้ม มะละกอสุก มะม่วงสุก แก้วมังกร เสาวรส  กินสลับกันแก้เบื่อ ดื่มน้ำเปล่าไม่เย็น ดิฉันจะอบถั่วต่างๆ เป็นของว่าง ตามที่คุณหมอได้แนะนำใน FB ค่ะ เสาร์-อาทิตย์   มีทานข้าวนอกบ้านกับน้องบ้าง แต่จะเลือกทาน เช่น เส้นหมี่น้ำใสใส่ลูกชิ้นปลาไม่น้ำตาล สลัดบาร์ sisler เน้นทานปลาไม่ราดน้ำสลัดครีมข้น  ไม่ทานเบเกอรี่  ขนมหวาน บางทีจะแตกแถวแอบกินไอศครีมบ้าง(ขอนิดหน่อย)
ดิฉันควรจะดูแลตัวเองอย่างไรต่อไปดี

...........................................

ตอบครับ

ผมสรุปว่าปัญหาของคุณเรียงลำดับแล้ว (problems list) น่าจะประมาณนี้ คือ
(1) โรคกลัวเกินเหตุ (panic disorder) ที่ทำให้เจ็บหน้าอกด้วย
(2) โรคนอนไม่หลับ
(3) ความดันเลือดสูง ใช้ยามานาน
(4) ไขมันในเลือดสูง ทนผลข้างเคียงของยาไม่ไหว
(5) ความผิดปกติของทางเดินอาหาร ท้องผูก มีลมในท้อง
(6)  มีนิ่วในไต
(7) น้ำหนักตัวต่ำผิดปกติ

     ในเชิงอาการวิทยา การมาเกิดขึ้นพร้อมกันของอาการทางระบบประสาท ระบบทางเดินอาหาร และนิ่วในไต ทำให้ชวนคิดถึงความผิดปกติของต่อมพาราไทรอยด์ คุณช่วยไปเจาะเลือดดูการทำงานต่อมไทรอยด์ (FT4, TSH) และดูฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTH) และวิตามินดี. ได้ผลแล้วส่งกลับมาให้ผมดูหน่อยสิ แล้วผมสัญญาว่าจะตอบให้

.........................................

ผลเลือดที่คุณหมอให้ตรวจ
FT4 = 0.9, TSH = 1.1, Vitamin D = 11 ng/L, PTH = 95 ng/L

........................................

ตอบครั้งที่ 2.

1. การวินิจฉัยโรค ถือเอาตามผลเลือดที่ให้มา ผมขอเปลี่ยนการวินิจฉัยคุณใหม่นะ ว่ามีปัญหาเรียงตามลำดับดังนี้

1.1. โรคขาดวิตามินดี.
1.2. โรคต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติจากการขาดวิตามินดี (secondary hyperparathyroidism)
1.3. โรคทางระบบประสาทจากต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ
1.4. อาการทางเดินอาหารจากต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ
1.5. นิ่วในไตจากต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ
1.6. ความดันเลือดสูง
1.7. ไขมันในเลือดสูง

2. วิธีแก้ปัญหาก็คือคุณต้องไปหาหมอผู้เชี่ยวชาญโรคต่อมไร้ท่อ (endocrinologist) ให้เขารักษาให้ การรักษาก็ต้องเริ่มที่การทดแทนวิตามินดี.ก่อน คือกินขนาดวิตามินดี.2 สัปดาห์ละ 20,000 IU ก็ได้  ต้องกินจนระดับขึ้นมาสูงถึง 35 ng/L ก่อนแล้วจึงตรวจประเมินระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์(PTH) ซ้ำ หากมันกลับมาปกติ (ต่ำกว่า 65 ng/L) เดี๋ยวเรื่องอื่นๆมันจะดีของมันเอง แต่ถ้าหากให้วิตามินดี.จนพอเพียงแล้วระดับฮอร์โมน PTH ยังสูง คุณต้องไปตรวจอุลตร้าซาวด์ของต่อมพาราไทรอยด์ว่ามันมีเนื้องอกอะไรอยู่หรือเปล่า เผื่อว่ามันจะเป็นโรคชนิดผลิตฮอร์โมนมากโดยตัวของมันเอง (primary hyperparathyroidism)

     3. ผมให้ข้อสังเกตนิดหนึ่งนะว่าที่คุณกินยาอะไรก็มีความไวต่อยามากเกินขนาดนั้นเป็นเพราะคุณตัวเล็กน้ำหนักพอๆกับเด็ก แต่หมอให้ยาคุณแต่ละอย่างเป็นยาเต็มแม็กสำหรับผู้ใหญ่ตัวเบ้งๆเลยทีเดียว ร่างกายคุณจึงได้รับยาเกินขนาด ทีหลังไปหาหมอให้คุณบอกหมอชัดๆว่าน้ำหนักคุณ 39 กก.นะ เท่ากับน้ำหนักของหลานสาวที่เรียนป.6  และคุณไวต่อยามาก หมอเขาจะได้ใช้ขนาดยาสำหรับเด็กให้คุณ คุณก็จะไม่ได้รับยาเกินขนาด

     4. ผมไม่รู้ว่าทำไมคุณถึงขาดวิตามินดี. อาจจะเป็นเพราะว่าคุณไม่ได้ออกแดดเลยตั้งแต่จำความได้ อาการนอนไม่หลับนั้นอาจจะเกิดจากต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินขนาดก็ได้ หรืออาจจะเป็นเพราะชีวิตนี้ไม่ค่อยได้ออกแดดก็ได้ ผมแนะนำว่าคุณไม่ต้องกลัวแดดตามฝรั่งซึ่งเขามีอุบัติการเป็นมะเร็งผิวหนังระดับ 1 ต่อ 40 ส่วนคนไทยนั้น 1 ต่อ 30,000 เป็นน้อยกว่ากันแยะมากจนคุณลืมเรื่องมะเร็งผิวหนังไปได้เลย ถ้ากลัวหน้าไม่สวยก็ทาครีมกันแดดเฉพาะที่หน้า แล้วเปิดแขนขาให้โดนแดดบ่อยๆ แสงแดดมีคุณอนันต์ นอกจากให้วิตามินดี.แล้วยังทำให้นอนหลับง่าย และทำให้จิตประสาทดีขึ้นด้วย

     5. เรื่องไขมันในเลือดสูง ผมดูผลไขมันในเลือดที่ส่งให้มา (LDL 130) มันก็โอเค.อยู่สำหรับคนที่มีความเสี่ยงการเป็นโรคหลอดเลือดอยู่ในระดับต่ำเช่นคุณและงดยามานานห้าเดือนแล้ว อาหารการกินของคุณก็พิถีพิถันดีแล้ว ให้คุณเลิกกินยาลดไขมันเสียตลอดไป

     6. เรื่องน้ำหนักตัวต่ำเกินไปเป็นเรื่องสำคัญ ให้คุณออกกำลังกายด้วยการเล่นกล้ามทุกวันควบกับกินอาหารทุกอย่างที่ขวางหน้า

     7. เรื่องความดันเลือดสูง ผมไม่แน่ว่าคุณมีความดันสูงจริงหรือไม่ เพราะดูน้ำหนักคุณไม่น่าจะมีความดันสูง เอาไว้ให้รักษาโรคไฮเปอร์พาราไทรอยด์เสร็จแล้วให้คุณประเมินความดันเลือดของคุณเสียใหม่โดยทดลองหยุดยาความดันสักสามเดือนแล้ววัดความดันดูใหม่ ถ้าความดันปกติก็เลิกกินยา ถ้าความดันกลับมาสูงก็ให้ปฏิบัติมาตรการลดความดันสามอย่างในกรณีของคุณ คือ (1) กินอาหารแบบลดความดัน (DASH diet) ซึ่งผมเคยเขียนถึงบ่อยๆ (2) งดอาหารเค็ม (3) ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอทุกวัน

     ปัญหาของคุณเป็นตัวอย่างของปัญหาในร่างกายมนุษย์เรา ที่เรื่องหนึ่งผูกโยงเกี่ยวพันไปก่อให้เกิดอีกเรื่องหนึ่งเป็นลูกโซ่ต่อๆกันไป หากแยกรักษาไปทีละอาการทีละเรื่องทีละอวัยวะก็จะได้รับยาเยอะมากแต่แก้ปัญหาไม่ได้เพราะต้นเหตุที่แท้จริงไม่ได้รับการรักษา ต้องถอยออกมามองระดับทั้งร่างกายโดยรวมแล้วผูกโยงเรื่องราวให้เชื่อมโยงเป็นหนึ่งเดียวกันให้ได้มากที่สุด การแก้ปัญหาจึงจะแก้ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

13 กันยายน 2561

ช็อกกันทั้งบ้าน กำลังใจไม่เหลือแล้ว

สวัสดีค่ะคุณหมอ
   หนูเคยสอบถามคุณหมอเมื่อต้นปีเรื่องที่แฟนเป็นมะเร็งที่ไตและได้ตัดไตไปแล้ว หมอบอกระยะ ที่ 1 ล่าสุดตรวจติดตามครบ 6 เดือนลามมาที่ปอด คุณหมอบอกเป็นระยะ 4 เลย ไม่มีทางรักษาให้เตรียมตัว เตรียมใจ แต่มียาทาร์เกต แต่ไม่รู้จะได้ผลมั้ย ตอนนี้กำลังใจแทบไม่เหลือค่ะ มีลูกอีกสองคนที่พึ่งคลอด อยากถามคุณหมอว่า ตอนนี้ยังพอมีความหวังอะไรบ้างมั้ยค่ะ หรือเราไม่มีเลยจริงจริง ตอนนี่รักษาที่ ...  แฟนยังดูปกติทุกอย่างไม่เหมือนคนป่วยเลย ช็อคทั้งบ้าน

..............................................

ตอบครับ

     ประเด็นที่ 1. ธรรมชาติของมะเร็งไต มันเป็นมะเร็งที่ผูกสัมพันธ์กับระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายอย่างลึกซึ้ง จนหมอเรียกมันว่าเป็น immunology tumor คือเนื้องอกที่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน และมีหลักฐานชัดเจนทางการแพทย์ว่ามะเร็งไตไม่ว่าระยะไหนสามารถหายได้ด้วยตัวของมันเอง

     ในแง่ของการสนองตอบต่อวิธีการรักษา วิธีรักษามะเร็งไตที่ได้ผลแน่ชัดมีอย่างเดียวคือการผ่าตัดเท่านั้น การฉายแสงไม่ใช่วิธีรักษามะเร็งไต เคมีบำบัดรวมทั้งยาทำลายเป้า (target therapy) มีประสิทธิผลในการลดความก้าวหน้าของโรคเมื่อมะเร็งแพร่กระจายไปแล้วเพียง 15% ของผู้ป่วยที่ใช้ครับ
   
     ในแง่ของความรุนแรงของการแพร่กระจายไปอวัยวะอื่น เวลานับคะแนนการพยากรณ์โรค ทางการแพทย์จะให้คะแนนต่ำลงเมื่อมีการแพร่กระจายไปต่างอวัยวะ แต่จะยกเว้นไม่นับปอดนะ เพราะมะเร็งไตที่แพร่กระจายไปเฉพาะปอดเท่านั้น มีการพยากรณ์โรคดีกว่ามะเร็งไตที่แพร่กระจายไปอวัยวะอื่น

     ประเด็นที่ 2. ความหมายของแต่ละระยะ (staging) ของมะเร็งไต ข้อมูลทางการแพทย์เป็นดังนี้

      ระยะที่ 1 ก้อนมะเร็งจำกัดอยู่ในไตข้างเดียว ขนาดไม่เกิน 7 ซม. มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 94% หลังการผ่าตัด

      ระยะที่ 2 ก้อนมะเร็งจำกัดอยู่ในไตข้างเดียว แต่ขนาดใหญ่เกิน 7 ซม. มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 79% หลังการผ่าตัด

      ระยะที่ 3 มะเร็งรุกออกข้างเนื้อไตไปถึงหลอดเลือดดำหรือต่อมหมวกไตหรือเนื้อเยื่อรอบไตแต่ยังไปไม่เกินพังผืดเหนียวหุ้มไต (gerota fascia) หรือมะเร็งยังไม่รุกออกข้างเนื้อไต แต่แพร่ไปต่อมน้ำเหลืองใกล้ๆแล้ว ระยะนี้มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 42%

      ระยะที่ 4 ระเร็งแพร่กระจายออกไปยังอวัยวะอื่นแล้ว มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 11 - 20%

     ประเด็นที่ 3. มีความหวังอะไรเหลืออยู่ไหม ตอบว่าหมอสันต์ไม่ค่อยชอบบอกให้คนไปยุ่งกับความหวังมากนะครับ แต่หากจะเจาะถามว่ามีความหวังเหลือไหม ตอบว่ามีสิครับ

     หนึ่ง ก็คือระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายไง ระบบนี้ท่านทำงานแบบบัดเดี๋ยวใส่เกียร์ถอย บัดเดี๋ยวใส่เกียร์เดินหน้า มะเร็งไตมีความสัมพันธ์กับระบบถูมิคุ้มกันอย่างลึกซึ้ง และมะเร็งไตทุกระยะหายเองได้ด้วยการเปลี่ยนการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน ระบบภูมิคุ้มกันมีความสัมพันธ์กับระบบสมองและประสาท ผ่านหลายกลไก รวมทั้งกลไกการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ กลไกการเชื่อมต่อตรงระหว่างระบบประสาทกับเม็ดเลือดขาว และกลไกการส่งโมเลกุลข่าวสารจากสมองไปยังเม็ดเลือดขาว ทำให้การทำงานของระบบภูมิคุ้มกันผูกสัมพันธ์กับความคิดและความเครียด หมายความว่ายิ่งคิดลบ ยิ่งเครียด มะเร็งยิ่งลุกลาม ยิ่งคิดบวกและผ่อนคลาย มะเร็งยิ่งมีโอกาสหายเองมากขึ้น

     สอง ก็คืออาหาร วงการแพทย์ทราบความสัมพันธ์ของอาหารกลุ่มเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม (เนื้อหมูเนื้อวัว) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อในรูปแบบที่ถูกปรับแต่งถนอมเช่นไส้กรอก เบคอน แฮม กับการเป็นมะเร็ง และทราบความสัมพันธ์ของสารต้านอนุมูลอิสระที่ได้จากพืชกับการหายของมะเร็ง ยาเคมีบำบัดและยาทำลายเป้าเกือบทั้งหมดก็พัฒนามาจากโมเลกุลของพืช ดังนั้นอาหารพืชที่หลากหลายจึงเป็นยารักษามะเร็ง คนเป็นมะเร็งจึงควรกินพืชให้หลากหลายเข้าไว้ ทั้งหลากหลายในแง่สีสัน ในแง่รสชาติ และในแง่ฤดูกาล พืชอะไรที่แปลกๆที่ใครเขาว่าดีก็หามากินได้นานๆครั้งสลับสับเปลี่ยนหน้ากันไป อย่าไปตะบันกินพืชอย่างใดอย่างหนึ่งอย่างเดียวเพราะจะเป็นช่องทางให้พิษที่เราไม่รู้จักสะสมในตัวได้ ยกเว้นแต่พืชที่มนุษย์ใช้เป็นอาหารประจำวันมานานแล้วเช่นขมิ้นชัน แฟลกซีด อย่างนี้จะกินทุกวันก็โอเค.

     ประเด็นที่ 4. กำลังใจไม่เหลือแล้ว คำว่ากำลังใจนี้มันมีสามนัยยะนะครับ

     นัยยะที่ 1. คือกำลังใจที่เกิดจากการคิดคาดการณ์ถึงสิ่งดีๆว่าจะเกิดขึ้นในอนาคต พูดง่ายๆว่าความหวัง ตรงนี้ผมไม่ให้ราคาเลยนะครับ เพราะมันเป็นเพียงความคิดถึงอนาคตซึ่งไม่ได้มีอยู่จริง มันก็เหมือนกับความกลัวนั่นแหละ ต่างกันที่ความหวังเป็นการคาดการณ์ถึงสิ่งดี ความกลัวเป็นการคาดการณ์ถึงสิ่งเลว แต่ทั้งสองอย่างคาดไปในอนาคตซึ่งไม่มีอยู่จริง ทั้งสองอย่างเป็นตัวพาเราหนีออกจากปัจจุบัน เดี๋ยวนี้ช็อตนี้ต่างหากที่เป็นชีวิตจริง อย่าไปฝันถึงหลักประกันในอนาคต หลักประกัน..บ้า นั่นมันเป็นวลีที่บริษัทประกันคิดขึ้นมาหาเงินจากลูกค้าผู้หลงเชื่อว่าอนาคตมีจริง อนาคตเป็นของที่ไม่มีอยู่จริง ใครจะไปประกันมันได้ว่ามันจะเป็นอย่างนั้นอย่างนี้ ทุกสิ่งทุกอย่างที่ปรากฎต่อสายตาหรืออายตนะรับรู้ของเรานี้ล้วนอยู่นอกเหนือการควบคุมของเราทั้งสิ้น มันล้วนเกิดขึ้นและดำเนินไปด้วยการประชุมแห่งเหตุซึ่งเราจะไปดลบันดาลอะไรได้น้อยมาก นี่เป็นเหตุผลที่ผมไม่ให้ราคาความหวัง

     นัยยะที่ 2. กำลังใจที่มาจากการยอมรับ ยอมแพ้ ทุกอย่างที่มีอยู่ เป็นอยู่ ในปัจจุบัน การยอมรับทุกอย่างที่มีอยู่เป็นอยู่ ณ ปัจจุบันได้ 100% คือกำลังใจขั้นสูงสุด เพราะเมื่อเรายอมรับยอมแพ้ทุกอย่างที่มีอยู่เป็นอยู่ ณ ปัจจุบันนี้ได้ 100% แปลว่าเราไม่ต้องหนีอะไรแล้ว เราไม่ต้องไปเสาะแสวงหาไขว่คว้าอะไรอีกแล้ว ไม่สนใจอดีตเพราะมันจบไปแล้ว ไม่สนใจอนาคตเพราะมันเป็นแค่จินตนาการที่ไม่มีอยู่จริง และถ้ามันจะมาถึงจริงๆมันมาถึงในรูปของปัจจุบัน เราเอาแต่ปัจจุบันอย่างเดียวก็พอ อยู่กับกิจเฉพาะหน้า ทีละช็อต ทีละช็อต ตอนนี้ลูกกำลังอึใส่ผ้าอ้อม เรากำลังบรรจงเปลี่ยนผ้าอ้อม อยู่กับตรงนี้ ที่นี่ เดี๋ยวนี้ ชีวิตมีแค่นี้ หากมองชีวิตให้เห็นอย่างนี้ กำลังใจก็จะเต็มร้อย

     เมื่อคุณอยู่กับปัจจุบันขณะ ชีวิตจะมีทางเลือกโผล่ขึ้นมาให้คุณเลือกมากมายในแต่ละช็อตแต่ละแว้บของชีวิตที่เดี๋ยวนี้ ต่างจากเมื่อคุณอยู่ในความคิดที่จดจ่อกับอนาคตซึ่งทางเลือกดูจะเหลืออยู่อันเดียว คือเหลือแต่สิ่งที่คุณกลัว ท้ายที่สุด สิ่งที่คุณกลัวก็จะเกิดขึ้นกับคุณจริงๆเพราะความกลัวที่คุณคิดถึงซ้ำซากจะถูกเก็บไว้เป็นความจำ แล้วโผล่กลับขึ้นมาเป็นตัวเลือกให้คุณอีกๆๆในปัจจุบัน โดยที่คุณไม่เคยอยู่ที่ปัจจุบัน คุณไปอยู่เสียที่ในความคิดถึงอนาคต จิตใต้สำนึกจึงเป็นผู้เลือกชีวิตที่ปัจจุบันให้คุณ ซึ่งโดยอัตโนมัติมันจะเลือกให้เป็นไปตามความกลัวที่คุณกรอกหูมันอยู่ทุกวันนั่นแหละ

     นัยยะที่ 3. กำลังใจที่เกิดจากความศรัทธา คำว่า "ศรัทธา" นี้ผมไม่ได้หมายถึงความคาดหมายถึงอนาคตในลักษณะความหวังนะ แต่ผมหมายถึงความเชื่อและไว้วางใจจักรวาลนี้อย่างแน่นแฟ้นลึกซึ้ง คุณไม่ใช่ร่างกายนี้ คุณไม่ใช่ความคิดทั้งๆหลายที่อยู่ในหัวคุณตอนนี้ แต่คุณคือความรู้ตัวที่เฝ้าสังเกตความคิดและร่างกายนี้อยู่ คุณเป็นส่วนหนึ่งของพลังแห่งจักรวาลนี้ หัดไว้ใจจักรวาลนี้เสียบ้าง อะไรจะเกิดก็ให้มันเกิด เพราะทุกสิ่งทุกอย่างที่เกิดขึ้นมันเกิดขึ้นจากการดลบันดาลของจักรวาลที่มีคุณเป็นส่วนหนึ่งของมัน พูดง่ายๆว่าจักรวาลนี้เป็นพ่อแม่ที่แท้จริงของคุณ ชีวิตนี้ดำรงอยู่ได้เพราะการเกื้อหนุนจากจักรวาล 100% ไม่ใช่อยู่ได้เพราะคุณยึดมั่นถือมั่นในความดีขยันทำงานเก็บเงินเลี้ยงลูกและปกปักษ์รักษาดูแลตัวคุณ..เปล่าเลย เอาง่ายๆออกซิเจนที่คุณหายใจให้ชีพดำรงอยู่ได้ทุกวินาทีนี้คุณเอามาจากไหน คุณเป็นคนหาเงินซื้อมาเองหรือเปล่า เปล่าทั้งเพ จักรวาลนี้เกื้อหนุนให้คุณ คุณจึงมีชีวิตอยู่ได้ ความศรัทธาก็คือความไว้เนื้อเชื่อใจจักรวาลนี้อย่างไม่มีเงื่อนไข อะไรจะเกิดก็ยอมรับได้ทั้งนั้น สำหรับผู้มีศรัทธา ความกลัวจะเหลือ 0% แล้วชีวิต ณ ขณะนี้คุณต้องการอะไรนอกเหนือไปจากการลดความกลัวให้เหลือ 0% ละครับ

     ศรัทธาทำให้เกิดพลังร่วมจากการที่คุณรู้สึกว่าคุณเป็นส่วนหนึ่งของจักรวาลนี้เช่นเดียวกับชีวิตอื่นทุกชีวิต พลังนี้ฝรั่งเรียกว่า grace หรือที่ภาษาไทยเรียกว่า "พลังเมตตา" นั่นแหละ พลังนี้มันมีอยู่ทั่วไปทุกหนทุกแห่งประดุจพลังแสงอาทิตย์ ให้คุณเปิดรับเอาพลังนี้เข้ามาสู่ตัวคุณ แล้วเผื่อแผ่มันออกไปให้สิ่งมีชีวิตอื่นๆ ให้ชีวิตของคุณดำเนินไปแบบนี้ แบบที่คุณเป็นส่วนหนึ่งของจักรวาล อย่าไปพยายามแยกส่วนเอาชีวิตของคุณออกมาปกปักษ์รักษาบริหารจัดการหยุมหยิมเองแล้วพยายามที่จะตั้งคอนเซ็พท์ขึ้นมาควบคุมบังคับอะไรในชีวิตให้เป็นไปอย่างที่คุณต้องการ มันเป็นไปไม่ได้ ชีวิตจริงมันมีกลไกสาระพัดเหตุดลบันดาล ถึงเวลาเกิดมันก็เกิด ถึงเวลาตายมันก็ตาย ตอนนี้ยังไม่ใช่เวลาตาย แต่เป็นเวลาใช้ชีวิตก็ใช้ชีวิตไป ให้คุณดูตัวอย่าง นก หนู แมว หมา กา ไก่ ว่ามันใช้ชีวิตกันอย่างไร แล้วคุณก็ใช้ชีวิตง่ายๆอย่างนั้น แล้วกำลังใจมันจะมาเต็มร้อยเอง
 
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Kidney Cancer. 2014. v.3
2. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol. 2009 Oct. 182(4):1271-9.
3. Jonasch E, Matin S, Wood CG, Pagliaro LC. Renal cell carcinoma. In: Kantarjian HM, Wolff RA, Koller CA, eds. MD Anderson Manual of Medical Oncology. New York, NY: McGraw-Hill; 2006. 757-84.
4. Hu J, Mao Y, White K. Renal cell carcinoma and occupational exposure to chemicals in Canada. Occup Med (Lond). 2002 May. 52(3):157-64. [Medline].
5. Heng DY, Xie W, Bjarnason GA, et al. Progression-free survival as a predictor of overall survival in metastatic renal cell carcinoma treated with contemporary targeted therapy. Cancer. 2010 Nov 18.

10 กันยายน 2561

นี่คือการเวียนว่ายตายเกิดแบบแท้ๆ จะๆ เห็นๆ

สวัสดีค่ะ คุณหมอ
หนูเคยรักษาอาการสองอย่างจากหมอ คือ adjustment disorder และโรควิตกกังวล ซึ่งไม่ร้ายแรง ได้ยาช่วยนอนมาและหมอเลิกรักษา หลังจาก cbt มา ตอนนี้หนูไม่มีงาน เพราะทำงานไม่ได้ ทนไม่ได้เวลาคนโกรธ สั่งงาน หรือด่าว่างาน เลยไม่ทำงานเลย แต่จะทำอะไรของตัวเองก็ไม่รู้ ชีวิตเงินไม่มี อนาคตไม่มี จะมีใครข้างกายก็ทะเลาะกับเขาบ่อย ไม่พอใจง่าย ทนอารมณ์หึง กลัว ระแวง ของตัวเองไม่ได้สะสมไว้จนต้องระเบิดใส่ทุกครั้ง เอาแต่ใจ ไม่อดทน อารมณ์แกว่ง ไม่ชอบตัวเอง ไม่มั่นใจตัวเอง อิจฉา วนลูป แย่มากๆค่ะ แต่รู้อะไรดีไม่ดี รู้สึกเป็นคนที่ไม่มีคุณภาพในการใช้ชีวิต รู้สึกไม่อยากเป็นแบบนี้ แต่แก้ไม่ได้ พอจะฝึกอะไรเช่นโยคะ ก็ไม่มีอารมณ์หรือทำได้ไม่นานเลย ไม่รู้จะเอาอะไรยังไงในชีวิต ไม่มีเป้าหมายเลยตั้งแต่เรียนจบมา ไม่มีคุณค่าด้วยค่ะ ตอนนี้30แล้ว

........................................................

ตอบครับ

     อามิตตาภะ..พุทธะ

     "รู้ว่าอะไรดีไม่ดี แต่ทำไม่ได้ ทั้งๆที่ไม่อยากเป็นอย่างนี้ นี่ มันเป็นอย่างนี้ซะด้วยซิคะท่านสารวัตร"

      หิ หิ ขอโทษ พูดเล่น มาตอบจดหมายของคุณแบบจริงจังดีกว่า

     ประเด็นที่ 1. นี่คือการเวียนว่ายตายเกิดแบบแท้ๆ จะๆ เห็นๆ ที่คุณเล่าว่ามีแต่ความคิดเอาแต่ใจ ไม่อดทน อารมณ์แกว่ง ไม่ชอบตัวเอง ไม่มั่นใจตัวเอง อิจฉา วนลูป นี่แหละคือการเวียนว่ายตายเกิดแบบแท้ๆ จะๆ เห็นๆ ชาติหน้าจะมีหรือเปล่าไม่รู้ มีแล้วจะเป็นอย่างไรไม่รู้ แต่ชาตินี้คุณเหลือสัมปทานอยู่อีกประมาณ 50 ปีหากนับว่าคุณน่าจะอยู่ไปได้ถึง 80 ห้าสิบปีที่เหลือคุณก็จะเวียนว่ายตายเกิดอยู่กับความคิดพวกนี้แหละ มันจะวนหลูบได้สักกี่ล้านรอบ คุณลองคิดคำนวณดู แล้วนี่แหละที่เขาเรียกว่ากฎแห่งกรรม คือเมื่อใดที่คุณคิด ความคิดนั้นจะถูกฝังเก็บไว้ในความทรงจำรอวันที่จะถูกกลับมานำเสนออีก แล้วเมื่อได้จังหวะก็เสนอตัวเองขึ้นมาอีกในรูปของหัวเชื้อของความคิดครั้งใหม่ รอบแล้วรอบเล่า โดยตราบใดที่มองภาพใหญ่ของวงจรการเกิดดับความคิดไม่ออก ไปหลงเข้าใจผิดว่าความคิดนั้นเป็นคุณ หรือเป็น "ฉัน" คุณก็จะเวียนว่ายตายเกิดอยู่อย่างนี้ไม่รู้กี่ล้านชาติ ไม่มีวันที่จะถอนตัวออกมาได้

     ประเด็นที่ 2. ความหน่าย เป็นของดีนะ ไม่ชอบตัวเอง ไม่มั่นใจตัวเอง อิจฉา วนลูป รู้สึกเป็นคนที่ไม่มีคุณภาพ รู้สึกไม่อยากเป็นแบบนี้ ไม่รู้จะเอาอะไรยังไงในชีวิต ไม่มีเป้าหมายเลย ตั้งแต่เรียนจบมา ไม่มีคุณค่า ทั้งหมดนี้คือ "ความเบื่อหน่าย" ซึ่งถือเป็นแรงขับดันที่จำเป็นในการออกเดินทางไปสู่ความหลุดพ้น คนที่สุขสบายดีไม่มีความเบื่อหน่ายอะไรในชีวิตอย่างเช่นพวกเทวดาทั้งหลาย (ถ้ามีอยู่จริง) ย่อมไม่มีโอกาสได้หลุดพ้น มีแต่ปุถุชนที่เบื่อหน่ายชีวิตและเห็นว่าชีวิตเป็นสิ่งไร้สาระเท่านั้นที่จะมีแรงขับดันให้เสาะหาความหลุดพ้น ดังนั้นเมื่อความเบื่อหน่ายมา ขอให้ใช้มันเป็นจุดตั้งต้นของการออกเดินทางไปสู่ความหลุดพ้น อะไรกันเนี่ย เกิดมาทำไมกัน ชีวิตมีแค่เนี้ยนะ ไม่มีสาระอะไรมากไปกว่านี้หรือ ไม่มีวิถีอื่นที่ดีกว่านี้เลยหรือ 
     
     ประเด็นที่ 3. ตั้งต้นด้วยความเข้าใจภาพใหญ่ของชีวิตอย่างถูกต้อง ให้มองภาพใหญ่ของชีวิตให้ออก ว่าฉันเป็นใคร Who am I?

     ฉันคือร่างกายนี้หรือเปล่า มองเผินๆก็น่าจะใช่ เพราะฉันสั่งร่างกายนี้ได้ แต่มองให้ถ่องแท้กลับไม่ใช่ เพราะที่สั่งได้ก็มีแต่แขนขาลำคอลำตัวเท่านั้น แต่เครื่องในเช่นหัวใจปอดตับไตไส้พุงเราหาสั่งการพวกมันได้ไม่ แถมแม้ภายนอกที่ดูเหมือนเราจะสั่งการได้นี้บางประเด็นเช่นความแก่ความเหี่ยวเราก็ยังสั่งห้ามไม่ได้ และที่ว่าร่างกายนี้เป็นผู้รับรู้เป็นผู้มองเห็นสิ่งภายนอกนั้นแท้จริงร่างกายไม่ว่าจะเป็นตาหรือหูก็เป็นเพียงเครื่องมือของใจเท่านั้น ใจต่างหากที่เป็นผู้มองเห็นสิ่งภายนอกโดยอาศัยตาและหูเป็นเครื่องมือ

     แล้วฉันคือใจหรือความคิดนี้หรือเปล่า มองเผินๆก็น่าจะใช่ แต่ถ้าฉันคือความคิดนี้ ทำไมเวลาหงุดหงิดโมโหฉันจึงรู้ได้ละว่าฉันกำลังหงุดหงิด กำลังโมโห แสดงว่ามีผู้สังเกตอีกคนหนึ่งอยู่ลึกเข้าไปข้างใน กำลังสังเกตเฝ้ามองใจนี้หรือความคิดนี้อยู่ ผู้สังเกตคนนั้นคือฉันตัวจริงหรือเปล่า

     ถ้าลองสอบสวนให้ดี ความคิดทั้งหลายล้วนงอกรากออกมาจากแม่ของความคิดทั้งมวลคือความคิดว่า "ฉันนี้เป็นบุคคลสำคัญ" ที่ใครจะมาลบหลู่ว่าร้ายดูถูกดูแคลนหรือเอาเปรียบไม่ได้เด็ดขาด

     ถ้าความคิดไม่ใช่ฉันตัวจริง ความเป็นบุคคลสำคัญของฉันก็ไม่ใช่ของจริงสิ เป็นชุดของความคิดหรือคอนเซ็พท์ที่ค่อยๆก่อตัวขึ้นในใจเท่านั้น

     ถ้าฉันไม่ใช่ร่างกายนี้ "I am not the body"

     และฉันไม่ใช่ความคิดนี้หรือใจนี้ "I am not the mind"

     หรือว่าฉันเป็นผู้สังเกตที่อยู่ลึกเข้าไปยิ่งกว่าร่างกายและความคิดใช่ไหม ถ้าภาพใหญ่ของชีวิตเป็นเช่นนั้น การที่ฉันมาหลงหงุดหงิดงุ่นง่านเพื่อปกป้องความเป็นบุคคลสำคัญของฉันก็เป็นความเซ่อในการใช้ชีวิตใช่ไหม เพราะไปหลงคิดว่าตัวเองเป็นความคิดซึ่งแท้จริงแล้วความคิดนั้นไม่ได้มีตัวตนอยู่จริง หากเข้าใจภาพใหญ่ตรงนี้ก็จะมองชีวิตออกมาจากความเป็นผู้สังเกตที่อยู่ชั้นในสุด มองเห็นร่างกาย มองเห็นความคิดที่ปรุงแต่งผูกโยงความเป็นบุคคลสำคัญของฉันตัวปลอมขึ้นมาแล้วกระโดดโลดเต้นเล่นละครเพื่อปกป้องฉันตัวปลอมตัวนั้นด้วยความรู้เท่าไม่ถึงการณ์ รู้อย่างนี้แล้วแม้ละครจะยังต้องเล่นอยู่ แต่ความอินจะแตกต่างกัน คือเล่นได้ อินบ้างได้ แต่ไม่อินมากเกินไป เพราะมันเป็นแค่ละคร มันเป็นแค่ฉันตัวปลอมที่ความคิดกุขึ้น ในฐานะคนดูละคร เราเชียร์พระเอกเชียร์นางเอกได้ แต่ไม่อินกับละครมากเกินไป เพราะมันเป็นแค่ละคร       

     ประเด็นที่ 4. ลงมือด้วยการใช้ชีวิตประจำวันแบบช็อตต่อช็อต เมื่อเข้าใจภาพใหญ่ของชีวิตแล้ว การจะเริ่มต้นใช้ชีวิตจากความเข้าใจภาพใหญ่แล้วนี้ ให้เริ่มที่การใช้ชีวิตประจำวันไปทีละช็อต ไม่ต้องไปคิดคาดการณ์อะไรล่วงหน้ามากมาย ยิ่งคุณว่างงานอย่างนี้ยิ่งง่าย คิดวางแผนอย่างมากสองสามช็อตล่วงหน้าพอแล้ว สมมุติว่าตอนนี้คุณดื่มกาแฟอ่านบล็อกนี้อยู่ แล้วคุณจะเอาแก้วกาแฟไปล้าง แล้วจะไปถูบ้าน นี่ล่วงหน้าไปสองช็อตแล้วนะ แค่นี้พอแล้วในแง่ของการวางแผน แล้วมาโฟกัสอยู่กับช็อตนี้หรือปัจจุบัน สมมุติว่าช็อตนี้คุณล้างถ้วยกาแฟ ให้คุณวางความคิดล่วงหน้าหรือความคิดอื่นใดลงไปให้หมด วางหมายความว่าไม่ให้ราคา ไม่ให้ความสำคัญ หันหลังให้ สนใจแต่การล้างถ้วยกาแฟที่อยู่ตรงหน้านี้อย่างเดียว คุณเปิดก๊อกน้ำ รับรู้ความเย็นของน้ำที่รดราดลงบนมือ คุณตั้งใจกดน้ำยาล้างจานลงไปในถ้วยกาแฟ ตั้งใจล้างและขัดถ้วยกาแฟให้สะอาด พอเสร็จแล้วก็ไปตั้งใจถูพื้นต่อ

     ในระหว่างกิจกรรมประจำวัน ให้คุณหาเวลาอยู่ว่างๆนิ่งๆไม่ทำอะไรเลยด้วย ในเวลาอย่างนี้ให้คุณตั้งใจรับรู้ความนิ่งความเงียบของปัจจุบัน วางความคิดใดๆทิ้งไปให้หมด สนใจแต่ความนิ่ง สนใจแต่ความเงียบ จุ่มแช่ความสนใจอยู่ในความนิ่งความเงียบ มีความคิดอะไรโผล่ขึ้นมาก็วางลงไปเสีย หรือเพิกเฉยไม่สนใจเสีย มองเห็นความคิด เหมือนท้องฟ้ามองเห็นก้อนเมฆที่ผ่านมาแล้วผ่านไป ไม่หยิบฉวย ไม่เข้าไปคลุกเคล้าร่วมคิดด้วย ฝึกทำอย่างนี้ไปทุกวันในที่สุดคุณก็จะเป็นอิสระจากความคิดของตัวเอง มองเห็นความคิดของตัวเอง โดยไม่เผลอลงไปเป็นผู้คิดเสียเอง

     ประเด็นที่ 5. ในสนามความคิด ลองคิดแบบตรงกันข้าม ความคิดของคุณหลายปีที่ผ่านมา มีแต่ความคิดต่อสู้ ขัดขืน ไม่ยอมแพ้ จะเอาชนะ เปรียบเทียบ อิจฉา ความคิดเหล่านั้นทำให้คุณเป็นทุกข์ ผมแนะนำว่าช่วงที่คุณยังถอยออกจากโลกของความคิดไม่ได้อย่างเบ็ดเสร็จนี้ ผมแนะนำให้คุณลองคิดตรงกันข้ามกับที่คุณเคยคิดดูบ้าง คุณจะมีแต่ได้กับได้ไม่มีเสีย เชื่อผม เพราะคิดแบบเดิมคุณเสียมาตลอดจนชีวิตคุณเสียศูนย์ไปถึงเพียงนี้แล้ว คุณไม่มีอะไรจะเสียเพิ่มแล้ว คิดแบบใหม่คุณจะมีแต่ได้กับได้

     คิดแบบใหม่ก็คือให้คุณคิดแบบยอมรับทุกอย่างที่มีอยู่เป็นอยู่ในปัจจุบัน ยอมรับ ยอมแพ้ อย่างไม่มีเงื่อนไข ใครเขาจะเอาเปรียบคุณก็ให้ยอมให้เขาเอาเปรียบด้วยความยินดี ใครเขาจะว่าคุณโง่คุณก็ยอมรับว่าคุณโง่ด้วยความยินดี ไม่ต่อสู้ขัดขืนอะไร ยอมรับยอมแพ้ลูกเดียว ลองดูก่อน อย่าเพิ่งส่ายหัวว่าหมอสันต์จะบ้าเรอะโดยไม่ได้ทดลองทำ ประเด็นของผมคือคุณกำลังเป็นทุกข์เพราะคุณถูกหลอกให้ปกป้องความเป็นบุคคลสำคัญของคุณซึ่งแท้ที่จริงเป็นเพียงคอนเซ็พท์หรือชุดของความคิด วิธีของผมนอกจากจะไม่ให้คุณถูกหลอกใช้โดยความคิดของคุณเองแล้วยังจะทำให้คุณปลดแอกจากแม่ของความคิดทั้งหลายคือความคิดที่ว่า "ฉันเป็นบุคคลสำคัญ" เสียแบบตรงๆด้วย หากคุณทำตรงนี้สำเร็จ คุณหลุดพ้นจากกรงของความคิดของคุณทันที คุณจะบรรลุธรรมทันที แล้วคุณจะถึงบางอ้อด้วยตัวคุณเองทันทีว่าความสุขสงบเย็นจากการได้อิสรภาพจากความคิดว่า "ฉันเป็นบุคคลสำคัญ" มันเป็นอย่างนี้นี่เอง

     จากจุดที่คุณหลุดพ้นแล้ว เป็นอิสระจากความคิด "ฉันเป็นบุคคลสำคัญ" แล้ว จากตรงนี้ไปการใช้ชีวิตมันจะง่ายมากเลย เพราะความคิดงี่เง่าแบบที่ทำให้คุณเหวี่ยงใส่คนโน้นคนนี้มันจะมีน้อยจนแทบไม่เหลือ และความสุขมันจะเกิดขึ้นง่ายๆแบบไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย แค่นั่งมองสนามหญ้าหน้าบ้านโดยไม่คิดอะไรความสุขก็มาแล้ว จากจุดนี้ไปชีวิตมันจะดำเนินไปอย่างมีคุณค่าอย่างอัตโนมัติ เพราะชีวิตที่เป็นอิสระจากความยึดถือในความเป็นบุคคลของตัวเอง จะทำอะไรก็ไม่ใช่เพื่อตัวเอง เพราะตัวเองไม่มีหรือมีแต่เบาบางแล้ว ไม่ว่าจะทำอะไรมันก็จะไปให้ผลดีแก่คนอื่น หรือแก่โลก นั่นแหละ ชีวิตอย่างนั้นแหละที่ผมเรียกว่าเป็นชีวิตที่สร้างสรรค์

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์