30 ตุลาคม 2562

กระดูกงอกที่คอกับอาการกลืนลำบาก

จดหมายฉบับที่ 1.
กราบสวัสดีครับอาจารย์
ผมชื่อหมอ ... อดีตเป็นอาจารย์ที่คณะแพทยศาสตร์ ... ปัจจุบันเป็นหมอ ... ครับ ผมมีอาการกลืนไม่ลงมาสักเดือนกว่าครับ ทำ scope และ barium negative ครับ ตอนนี้มีอาการเหมือน LES ไม่มี peristalsis เป็นระยะๆครับ อาการเป็นมากขึ้นหากบรรยายมาก หรือพูดมากๆครับ อยากกราบเรียนปรึกษาท่านอาจารย์ครับ ไม่ทราบว่าจะเรียนรบกวนท่านอาจารย์ได้อย่างไรครับ
กราบขอบพระคุณล่วงหน้าครับ

........................................................

ตอบครับ1.

ขอโทษที่ตอบจดหมายอาจารย์ช้าเพราะผมเพิ่งกลับมาจากเที่ยวใหม่ๆเลยยุ่งนิดหน่อย
อาจารย์ทำ CT chest ก่อนดีไหมครับ ถือว่าเป็นข้อมูลพื้นฐานสำหรับโรคของ mediastinum เกือบทุกโรค ได้ผลแล้วค่อยมาว่ากัน

สันต์

หมายเหตุสำหรับท่านผู้อ่านที่ไม่ใช่แพทย์
scope: หมายถึง gastroesophagoscopy แปลว่าการส่องกล้องตรวจหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร
barium negative: การกลืนแป้งทึบรังสีแล้วเอ็กซเรย์ดูกลไกการกลืนผ่านหลอดอาหารได้ผลปกติ
LES ไม่มี peristalsis: หมายถึงกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร (lower esophageal sphynctor) ไม่ทำงานตามปกติ คือไม่หดตัวแล้วคลายตัวไล่ๆกันไปเป็นลูกระนาด
CT chest: การเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณทรวงอก
Mediastinum: ส่วนกลางของทรวงอกซึ่งเป็นที่ตั้งของหัวใจ หลอดลม และหลอดอาหาร

......................................................

จดหมายฉบับที่ 2. 
กราบขอบพระคุณครับ
ผมไป CT มาแล้วครับ ผลเป็น C4-5 spondylosis ยื่นเข้ากดหลอดคอและกดทับเส้นประสาท มีก้อนขนาด 3 มม. ที่ตับอ่อนส่วนหัวด้วย
กราบเรียนถามท่านอาจารย์ครับว่ามีข้อแนะนำอย่างไรครับ พรุ่งนี้ผมจะตรวจระดับ gastrin ครับ เนื่องจากผมมีอาการปวดอืดกระเพาะร่วมด้วยมาเป็นเวลาหลายเดือนครับ ส่ง case report มาให้อ่านด้วยครับ
กราบขอบพระคุณมากครับ

..................................................

ตอบครับ 2.

ขอบคุณครับที่ส่ง Case Report เรื่อง spondylosis แล้วทำให้เกิดอาการกลืนลำบากมาให้อ่าน เป็นความรู้ใหม่สำหรับผม
move ต่อไปอาจารย์ก็คงต้องหารือ Neurologist ด้วยเป้าหมายจะผ่าตัดแก้ไขละมังครับ สำหรับผม เคสของอาจารย์เป็น interesting case เลยนะครับ
ส่วนเรื่อง mass ที่ตับอ่อนนั้น ผมไม่ค่อยให้น้ำหนักอะไรกับก้อนขนาด 3 mm ที่ตรวจพบโดย CT หรอกครับ อย่างดีผมก็จะติดตามดู double time ห่างๆเช่นทุก 6-12 เดือน ผมว่าโอกาสที่จะพบอะไรเป็นเนื้อเป็นหนังนั้นน้อยมาก อย่างไรก็ตามการที่อาจารย์ตรวจดู Gastrin ก็ไม่เสียหลายครับ ดีกว่าอยู่เปล่าๆ แต่ผมไม่คาดหมายว่ามันจะผิดปกติดอก

สันต์

หมายเหตุสำหรับท่านผู้อ่านที่ไม่ใช่แพทย์
C4-5 spondylosis: กระดูกงอกหรือมีเงี่ยงเกิดขึ้นจากความชรา ที่ตำแหน่งกระดูกคอปล้องที่ 4-5
gastrin: หมายถึงฮอร์โมนที่ปกติผลิตโดยกระเพาะอาหาร แต่บางครั้งผลิตโดยเนื้องอกชื่อ gastrinoma ที่ตับอ่อน ทำให้เกิดกลุ่มอาการปวดท้องคลื่นไส้อาเจียนและเลือดออกในกระเพาะลำไส้บ่อย แพทย์เรียกกลุ่มอาการนี้ว่า Zollinger Ellision Syndrome  
Case Report: รายงานผู้ป่วยประหลาดๆที่แพทย์คนใดคนหนึ่งตรวจพบแล้วเขียนเล่าไว้ในวารสารการแพทย์
Neurologist: แพทย์เฉพาะทางประสาทวิทยา
interesting case: ผู้ป่วยที่มีความประหลาดพิศดารไปจากที่อธิบายไว้ในตำราแพทย์ปกติ
mass: หมายถึงก้อนเนื้องอก (ในกรณีนี้คือที่หัวของตับอ่อน)
double time: หมายถึงเวลาที่เนื้องอกใช้ในการขยายขนาดเป็นสองเท่าจากเดิม ซึ่งหากเวลานี้สั้นกว่า 6-12 เดือนก็บ่งชี้ไปทางว่าเนื้องอกนั้นโตเร็ว น่าจะเป็นเนื้องอกชนิดมะเร็ง

..........................................................

จดหมายฉบับที่3.
กราบขอบพระคุณอาจารย์ครับที่ให้ผมรบกวนปรึกษา ขอรายงานเพิ่มครับ ผมได้รับการผ่าตัดแล้วครับ เนื่องจาก spur น่าจะไป irritate nerve รอบๆ esophagus ครับ ผมมีอาการ Vagus agitation มากครับ จึงปรึกษาอาจารย์ ... ซึ่งท่านสั่งแอดมิทและผ่าทันที หลังผ่าตัด อาการผมดีขึ้นครับ
ขอกราบขอบพระคุณอาจารย์ที่ช่วยให้คำปรึกษาครับ

..........................................................

สรุปเรื่อง

     แฟนบล็อกท่านนี้ มีอาการกลืนลำบาก ยิ่งพูดยิ่งสอนมาก ยิ่งกลืนอะไรไม่ลง อาการแบบนี้เป็นอาการคลาสิกของโรค Achalasia cardia ซึ่งไม่มีชื่อภาษาไทย ผมแปลชั่วคราวไปก่อนว่า "โรคหลอดอาหารท่อนปลายหดเกร็ง" ก็แล้วกัน มันคือภาวะที่เมื่อมีการกลืนอาหารแล้ว หลอดอาหารท่อนปลายไม่บีบตัวเป็นลูกคลื่น ร่วมกับกล้ามเนื้อหูรูดที่ปลายล่างของหลอดอาหารไม่คลายตัวให้อาหารผ่านลงกระเพาะตามปกติ ทำให้อาหารส่วนหนึ่งไปค้างอยู่ที่ปลายล่างของหลอดอาหาร โดยลงไปไม่ถึงกระเพาะอาหาร ค้างอยู่จนหลอดอาหารส่วนล่างเป่งเป็นถุงหรือกระเปาะ ทำให้แน่นหน้าอกได้ สาเหตุของโรคนี้เกิดจากการเสื่อมของเซลประสาทที่หลอดอาหารท่อนปลายโดยไม่รู้ว่าทำไมมันถึงเสื่อม คนไข้โรคนี้จะมีอาการกลืนลำบาก ของเหลวกลืนยากกว่าของแข็ง อาเจียน เจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก แสบลิ้นปี่ นอกจากโรคนี้แล้ว โรคที่ต้องวินิจฉัยแยกเสมอคือมะเร็งหลอดอาหาร อาการมะเร็งหลอดอาหารนั้นหากถึงขั้นกลืนลำบากจะกลืนของแข็งไม่ลงก่อน ส่วนของเหลวนั้นไม่มีปัญหา แต่ยังไงก็ต้องวินิจฉัยแยกมะเร็งเสมอ นี่เป็นมาตรฐานการตรวจวินิจฉัย

     แต่เมื่อแฟนบล็อกท่านนี้ไปโรงพยาบาล แพทย์ได้ทำการวินิจฉัยเพื่อยืนยันว่าเป็นโรค Achalasia cardia จริงหรือไม่โดยการให้กลืนแป้งทึบรังสี (barium swallow) แล้วเอ็กซเรย์ดูหลอดอาหารขณะแป้งเคลื่อนผ่านท่อนล่างของหลอดอาหาร ซึ่งหากเป็นโรคนี้จะเห็นว่าหลอดอาหารไม่บีบตัวเป็นละรอกแบบปกติ และหลอดอาหารท่อนปลายโป่งพอง มีเศษอาหารค้างอยู่ แต่ผลการตรวจกลืนแป้งกลับพบทุกอย่างปกติ คือไม่ได้เป็นโรค Achalasia cardia แต่เป็นโรคอะไรไม่รู้

     นอกจากนั้นที่โรงพยาบาลยังได้ส่องกล้องลงไปตรวจดูหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร (esophagogastroscopy) เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีความผิดปกติเช่นมะเร็งกระเพาะอาหารซึ่งมักเป็นเหตุให้หลอดอาหารไม่บีบตัวได้เหมือนกัน (pseudoachalasia) ผลการตรวจก็พบว่าไม่พบความผิดปกติแต่อย่างใด จึงเขียนจดหมายมา

     ผมได้แนะนำให้ตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณทรวงอก (CT chest) ซึ่งตรวจแล้วก็พบว่ามีกระดูกงอกจากปล้องกระดูกสันหลังที่คอระดับปล้องที่ 4-5 งอกออกไปกดเส้นประสาทรอบๆหลอดอาหาร ซึ่งนำไปสู่การผ่าตัดเอาเงี่ยงกระดูกนี้ออก หลังผ่าตัดแล้วอาการกลืนลำบากก็กลับหายเป็นปกติดี

     ผมเอาเรื่องนี้มาเล่าเพื่อให้ท่านผู้อ่านได้เรียนรู้ว่าเมื่อมีอาการกลืนลำบาก นอกจากโรค Achalasia cardia และโรคมะเร็งหลอดอาหารซึ่งเป็นสองโรคยอดนิยมที่ทำให้เกิดอาการกลืนลำบากแล้ว โรคกระดูกสันหลัง (ระดับคอ) งอกกดเส้นประสาทบริเวณนั้น หรือที่เรียกง่ายๆว่าโรคกระดูกคอเสื่อม ก็เป็นสาเหตุที่ก่ออาการกลืนลำบากได้เหมือนกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

28 ตุลาคม 2562

จะลดยาเบาหวานได้อย่างไรให้ปลอดภัย

เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ
  ดิฉันเริ่มติดตามคุณหมอสันต์ตั้งแต่คุณพ่อดิฉันไปตรวจสุขภาพมาแล้วพบว่าเป็นเบาหวาน และไขมันในหลอดเลือด คุณพ่อกินยาเบาหวาน metformin 850 mg. มาเกือบ 3 ปีแล้วค่ะ ตอนนี้ทุกอาทิตย์จะเจาะเลือดที่นิ้วเพื่อตรวจน้ำตาล ได้ค่าเฉลี่ย 130 มาระยะหลังๆคุณพ่อไม่กินยามา 2 วันและแบบกินวันเว้นวัน ได้ค่า 120   แต่ท่านบอกว่าวันที่ไม่กินยาบางครั้งเดินแล้วเซ เคยไปตรวจสุขภาพตอนนั้นน้ำตาลอยู่ที่ 115   คุณหมอบอกว่าลองลดยาดูได้ อยากทราบว่าวิธีการนี้ถูกต้องหรือไม่คะ
ปล.คุณพ่อท่านดูทีวีรายการหนึ่งบอกว่าถ้าปัสสาวะเป็นฟองจะเป็นอาการหนึ่งของโรคไต จึงเป็นสาเหตุที่ท่านอยากลดการกินยาลงค่ะ
ขอกราบพระคุณคุณหมอเป็นอย่างสูงค่ะ

....................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าเป็นเบาหวานแล้วจะลดหรือเลิกกินยาได้ไหม ตอบว่าได้ถ้าสามารถปรับวิธีใช้ชีวิต (เปลี่ยนอาหาร และออกกำลังกาย) จนน้ำตาลในเลือดลดลงมาใกล้ปกติ

     2. ถามว่ากินยาเบาหวาน metformin วันละ 850 มก.ทุกวัน ต่อมาลดเหลือวันเว้นวัน ต่อมาหยุดกินสองวันแล้วไปเจาะเลือดได้น้ำตาล 120 จะลดยาได้ไหม ตอบว่าลดได้ครับ "ถ้า" มีถ้าด้วยนะ ถ้ากำลังอยู่บนเส้นทางการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต (หมายความว่าปรับอาหารกินเนื้อสัตว์น้อยลง กินพืชผักผลไม้มากขึ้น ให้ได้กากแยะๆ กินอาหารให้แคลอรี่สูงให้น้อยลง และออกกำลังกายทุกวัน )

     3. ถามว่าหากกำลังอยู่บนเส้นทางปรับอาหารมากินแต่พืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำอยู่แล้ว น้ำตาลในเลือดต้องต่ำกว่าเท่าใดจึงจะเริ่มลดยาได้ ตอบว่าหากน้ำตาลในเลือดต่ำลงกว่า 154 มก./ดล. ก็น่าจะพิจารณาลดยาได้โดยปลอดภัย นี่เป็นคำตอบสำหรับคนที่กำลังอยู่บนเส้นทางปรับอาหารอยู่แล้วนะ ไม่ใช่สำหรับคนที่กินอาหารเดิมๆ จะเห็นว่าค่าที่ผมให้ไม่เหมือนค่าที่แพทย์ส่วนใหญ่ใช้กันซึ่งต้องรอน้ำตาลปกติก่อน (ต่ำกว่า 125 มก./ดล.) จึงจะปรับลดยาได้ ทั้งนี้ผมมีเหตุผลสามประการคือ

     3.1 สำหรับคนที่ปรับไปกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ (PBWF) หากกินยาเบาหวานอยู่ด้วย จะมีโอกาสเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำได้ง่าย จำเป็นต้องปรับลดยานำหน้าผลน้ำตาลในเลือด ไม่ใช่รอให้ผลน้ำตาลในเลือดลงมาต่ำจนถึงระดับปกติก่อนแล้วค่อยปรับลดยาแบบคนที่กินอาหารเดิมๆ

     3.2  งานวิจัย ACCORD [1] ได้ให้ข้อมูลที่เป็นข้อพึงสังวรว่าเมื่อเปรียบเทียบกลุ่มที่รักษาระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c) ไว้ให้ต่ำกว่า 6.5% หรือน้ำตาลในเลือด (FBS) 140 มก./ดล. ผู้ป่วยจะเสียชีวิตมากกว่ากลุ่มที่ให้น้ำตาลสะสมอยู่ระหว่าง 7.0 - 8.0 (หรือน้ำตาลในเลือด 154-183 มก./ดล.) คือพูดง่ายๆว่ายิ่งกดน้ำตาลลงต่ำมาก ยิ่งเสี่ยงตายมาก

     3.3 ในขณะที่ความเสี่ยงอีกด้านหนึ่งของผู้ป่วยเบาหวานคือภาวะเลือดเป็นกรดแล้วช็อก (diabetic ketoacidosis - DKA) ซึ่งจะเกิดเมื่อปล่อยให้น้ำตาลในเลือดสูงเกินไป งานวิจัย [2] พบว่าในผู้ป่วยเบาหวานประเภท 2 ภาวะ DKA จะเกิดก็ต่อเมื่อน้ำตาลในเลือดสูงเกิน 250 มก./ดล.ขึ้นไป ดังนั้นในย่านที่น้ำตาลสะสมอยู่ระหว่าง 7.0-8.0 หรือน้ำตาลในเลือดอยู่ระหว่าง 154-183% จึงเป็นย่านที่ปลอดภัยที่สุด

      4. ถามว่าอ้าว ปล่อยให้น้ำตาลในเลือดสูงระดับ 150 มก./ดล.นานไปจะไม่ทำให้โรคแย่ลงหรือ คำถามนี้ยังไม่มีหลักฐานใดๆมาตอบได้ การจะตอบคำถามนี้ต้องไปคุ้ยดูงานวิจัยเก่าๆที่ทำกันสมัยที่ยังไม่มีการใช้ยารักษาเบาหวานมากมายอย่างทุกวันนี้ ซึ่งถ้าเราไปคุ้ยดูงานวิจัยเก่าจริงจะพบว่าน้ำตาลขนาดนี้ไม่มีผลอะไรหรอก ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัย [3] การตามดูคนพื้นเมืองอเมริกัน (อินเดียแดง) ซึ่งเป็นชาติพันธ์ที่มีอุบัติการณ์เป็นเบาหวานสูงมาก พบว่าหากน้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับ 126-150 โดยไม่ใช้ยาอะไรเลย สิบปีผ่านไปเขาจะเป็นโรคไตเรื้อรังกันมากแค่ไหน ปรากฎว่าเป็นมากเท่ากับคนปกติที่ไม่ได้เป็นเบาหวานนั่นแหละ คือ 8.4% ในสิบปี เพราะความชุก หรือ prevalence ของการเป็นโรคไตเรื้อรังในคนทั่วไปคือ 14% ดังนั้นที่เรากลัวตัวเลข 150 นี้เรากลัวผี หลักฐานจริงๆว่าตัวเลขนี้จะทำให้ผู้ป่วยย่ำแย่อย่างโน้นอย่างนี้ในแง่ของอัตราตายหรือจุดจบที่เลวร้ายของโรคยังไม่มี ถ้าใครมีหลักฐานก็ช่วยบอกหมอสันต์เอาบุญด้วย

     5. ถามว่าการจะลดยาให้ปลอดภัยในผู้ป่วยเบาหวานประเภท 2 ที่อยู่บนเส้นทางของการเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำอยู่แล้ว ต้องทำอย่างไร ตอบว่าแนะนำให้ปฏิบัติดังนี้

     5.1 ถ้ามีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ คือมึนๆงงๆหวิวๆใจสั่นจะเป็นลม และเจาะเลือดแล้วน้ำตาลในเลือดไม่สูงเกินปกติ (ไม่เกิน 125) ให้งดยาไปเลย ดังนั้นในกรณีของคุณพ่อของคุณไม่กินยาสองวันเดินเซๆไปตรวจน้ำตาลได้ 115 ก็ต้องรีบงดยาเลยครับ

     5.2 ถ้าไม่มีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ หลังปรับวิธีใช้ชีวิตด้วยการเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำควบคู่กับการออกกำลังกายแล้ว ให้รอจนน้ำตาลในเลือดลงมาต่ำกว่า 154 มก./ดล.ก่อนแล้วจึงเริ่มลดยา โดยลดทีละตัว ตัวที่ลดให้ลดทีละครึ่งโด้ส นานประมาณสองสัปดาห์ หากน้ำตาลในเลือดยังต่ำกว่า 154 มก./ดล.อีกก็หยุดยาตัวนั้นได้ ในระหว่างที่ลดยานี้ หากน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 183 มก./ดล.ควรจะกลับไปกินยาในขนาดเดิมก่อน แล้วปรับอาหารและการออกกำลังกายให้เข้มข้นขึ้นไปยิ่งกว่าเดิม อาจควบกับการงดทานอาหารเย็นร่วมด้วยก็ได้ จนน้ำตาลในเลือดลงต่ำกว่า 154 มก./ดล.อีกครั้งจึงค่อยทดลองลดยาใหม่ ตัวเลข 154 และ 183 นี้ผมเอามาจากงานวิจัย ACCORD ซึ่งให้ข้อมูลว่ากลุ่มผู้ป่วยที่รักษาน้ำตาลในเลือดไว้ระดับนี้จะมีอัตราตายต่ำกว่ากลุ่มที่พยายามใช้ยากดน้ำตาลในเลือดให้ต่ำกว่านี้

     สุดท้ายนี้ผมขอฝากไว้ให้ท่านผู้อ่านที่เป็นเบาหวานทุกท่าน หัวใจของการรักษาโรคเบาหวานคืออาหาร ไม่ใช่ยา ย้ำๆ เน้นๆ อาหาร ไม่ใช่ยา เพราะเบาหวานเป็นโรคที่เกิดจากการกินอาหารผิด ไม่ใช่เป็นโรคที่เกิดจากการขาดยา สิ่งทั้งหลายเกิดแต่เหตุ ท่านจะแก้ท่านก็ต้องไปแก้ที่เหตุ ท่านต้องแก้ไขอาหารของท่านก่อน ระหว่างนั้นท่านอาศัยยาช่วยไปด้วย แต่จุดเน้นท่านต้องเน้นที่อาหาร อาหารที่ได้รับการพิสูจน์ [4] แล้วว่ารักษาเบาหวานได้ดีที่สุดคืออาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ คือกินพืชเป็นหลักโดยหลีกเลี่ยงการใช้น้ำมันผัดทอด หลีกเลี่ยงไขมันจากสัตว์ซึ่งเป็นไขมันอิ่มตัว หลีกเลี่ยงเนื้อสัตว์โดยเฉพาะเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมและเนื้อที่ผ่านการทำเป็นไส้กรอก เบคอน แฮม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

จดหมายจากท่านผู้อ่าน (31 ตค. 62)
ขออนุญาตรบกวนเวลาเรียนถามค่ะ
พอดีวันก่อนอ่านบทความเรื่องเกี่ยวกับการกินยาเบาหวานที่คุณหมอเขียนลง  facebook ก็พอจะเข้าใจค่ะ
แต่สงสัยว่า อายุรแพทย์ ...  ที่ดูแลเรื่องความดันและหัวใจของคุณแม่ที่อายุประมาณ  84  ให้ทานยาเบาหวาน  metformin 500 mg.  วันละ 1 เม็ดค่ะ  ซึ่งถ้าดูจากผลเลือดของคุณแม่ย้อนหลังหลายๆ ปีมานี้  เทียบกับข้อมูลที่คุณหมอสันต์เขียนไว้เมื่อวันก่อน คุณแม่ก็ยังไม่น่าจะต้องกิน metformin
เลยแนบผลเลือดใรอดีตมาพร้อมนี้ค่ะ  เรียนถามว่า ควรให้คุณแม่เริ่มกินยาเบาหวาน  metformin หรือไม่คะ

ตอบครับ (2)

     นี่เป็นปรากฎการณ์ที่ภาษาบ้านๆเรียกว่า "มากหมอ..ก็มากความ"

     กล่าวโดยสรุป ดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญอายุรกรรมที่ ... ก็เรื่องหนึ่ง ความเห็นของหมอสันต์ ก็อีกเรื่องหนึ่ง ทั้งสองเรื่องเป็นคนละเรื่องเดียวกัน มองมาจากคนละมุม ใช้หลักฐานคนละชิ้น เหมือนอ่านพระไตรปิฎกคนละสูตรแล้วปฏิบัติไปในทางตรงกันข้ามทั้งๆที่นับถือศาสนาพุทธเหมือนกัน คนที่ถูกทิ้งให้เป็นงงอยู่ตรงกลางก็คือคนไข้ ว่าจะทำตามหมอไหนดี

     แต่ว่าโลกมันพัฒนามาถึงจุดนี้เสียแล้ว คือจุดที่คนไข้มีอำนาจที่จะตัดสินใจเลือกวิธีรักษาของตัวเอง และมีความสามารถที่จะสืบค้นข้อมูลทางการแพทย์ในอินเตอร์เน็ทเพื่อ double check ความเห็นของแพทย์ได้ด้วยตนเอง ดังนั้นจะเอาตามหมอคนไหนดีก็คงต้องแล้วแต่คนไข้แล้วละครับ หมอสันต์ทำได้แค่ให้ข้อมูลเท่านั้น ท่านต้องประมวลข้อมูลจากหลายแหล่งที่ท่านได้มาแล้วตัดสินใจเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-59. doi: 10.1056/NEJMoa0802743.
2. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. "Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association". Diabetes Care 2006: 29 (12): 2739–48. doi:10.2337/dc06-9916. PMID 17130218.
3. Lee ET, Lee VS, Lu M, Lee JS, Russell D, Yeh J. “Diabetes Study.” Diabetes 1994 Apr;43(4):572-579
4. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.

27 ตุลาคม 2562

ยังติดอยู่ที่ "ความรู้"

สวัสดีครับ
ผม นพ. ... ได้อ่านคำแนะนำที่อาจารย์ให้กับน้องนศพ.เมื่อ 26 ต.ค.แล้ว
มีความสงสัยว่า 'ความคิดไม่ใช่เรา' ที่อาจารย์เขียนนั้นอาจารย์เรียนรู้จากพระไตรปิฎก หรือว่าตำราฝรั่งเขียนไว้ครับ (เพราะผมไม่มีความสามารถอ่านอังกฤษเกี่ยวกับ abstract ได้)
ที่อาจารย์สอนน้องนั้นขอคารวะอาจารย์ที่ปล่อยเต็มที่ ไม่มีกั๊กเลย แถมใช้วิธีอธิบายที่ปรับให้ดูเหมือนง่าย ผมคิดว่าอาจารย์อ่านพระไตรปิฎกใช่หรือไม่ครับ
ด้วยความเคารพ

.............................................................

ตอบครับ

     คุณหมอยังติดอยู่ที่ "ความรู้" รวมไปถึงคอนเซ็พท์ปลีกย่อยขององค์ความรู้ เช่น หมวดหมู่ แหล่งที่มา ฯลฯ

     ขอพูดกับคุณหมอโดยถือว่าคุณหมอเป็นคนที่ mature แล้วนะ ความรู้ (knowledge) เป็นสิ่งที่ความคิดอ่าน (intellect) รู้จักและอธิบายมันได้ผ่านภาษา (knowable) แต่ความรู้ไม่ใช่ตัวที่จะพาให้เราหลุดพ้นจากกรงความคิดของเราได้นะ ในทางตรงกันข้าม มันจะทำให้เราติดแหง็กอยู่ตรงนี้ไม่หลุดพ้นไปไหน ไกลพ้นไปจากสิ่งที่เรารู้ ความคิดอ่านจะบอกเราได้เพียงแค่ว่ายังมีสิ่งที่เราไม่รู้ (unknown) ซึ่งเป็นการฉายภาพที่ไม่ถูกต้อง เพราะมันยังมีส่วนใหญ่ที่ความคิดอ่านไม่อาจไปรู้ได้ (unknowable) ไม่อาจไปรู้ได้นะ ไม่ใช่ไม่รู้ ฟังให้ดี หมายความว่ายังมีสิ่งที่เราอาศัยอายตนะไปรู้ไม่ได้ เราจะเข้าถึงส่วนนี้ได้ก็ด้วยอาศัยปัญญาญาณ (intuition) เท่านั้น

     ผมขออธิบายต่อยอดจากที่คุยกับน้องนศพ.อีกหน่อยว่า ชีวิตประกอบด้วยความรู้ตัว ซึ่งมีสมองคอยคิดอ่าน และมีร่างกายคอยช่วยทำการงาน

     ความรู้ตัวอันเปรียบเสมือนนายใหญ่ของชีวิตนี้มีปัญญาญาน (intuition) เป็นเครื่องมือทำงาน

     สมองมีความคิดอ่าน (intellect) เป็นเครื่องมือทำงาน

     ร่างกายมีสัญชาติญาน (instinct) เป็นเครื่องมือในการทำงาน

     ถ้าเครื่องมือทั้งสามอันนี้ทำงานสอดคล้องกันเป็นอันดีชีวิตก็ไปได้ดี ปัญหามักจากเกิดจากความคิดอ่านซึ่งมีศักดิ์เป็นลูกน้องมักจะแหลมขึ้นมาทำหน้าที่เป็นนายเสียเอง ทั้งที่ความคิดนั้นอย่างดีก็ทำได้แค่ชักนำชีวิตเราให้หมักเม่าอยู่กับของเก่าๆบูดๆเน่าๆเดิมๆ เพราะมันไม่รู้จักของใหม่ มันจึงทำได้แค่คอยเอาแต่ลูกไม้เก่าๆในอดีตมาสนองตอบซ้ำซากต่อสิ่งเร้าใหม่ๆในปัจจุบัน แต่ก็ก๋าและซ่าไม่ยอมให้ปัญญาญาณมาออกหน้านำมัน

     การจะเข้าถึงปัญญาญาณ เราต้องแกะเปลือกความคิดอ่านที่เกะกะเหล่านี้ทิ้งไปก่อน ได้แก่

     1. ความหลอนของอายตนะของเราเอง เพราะการเรียนรู้จดจำและการถูกบีบให้เชื่อเพื่อให้อยู่เป็นสมาชิกของฝูงหรือของสังคมได้ทำให้เราต้องพรางอายตนะของเราไม่ให้รับรู้ความจริงที่ความเชื่อและสังคมไม่อยากให้เรารับรู้ เราจึงเห็น ได้ยิน แต่สิ่งที่ความเชื่อและสังคมของเรายอมให้เห็น ให้ได้ยิน

     เมื่อวันก่อนผมนำกลุ่มสมาชิก RDBY13 ฝึกมีพิธีกรรมส่วนตัววันละหนึ่งชั่วโมงตอนเช้า คือให้ใช้เวลานั้นฝึกวางความคิด จบแล้วได้ถามสมาชิกท่านหนึ่งว่าสามารถวางความคิดมาอยู่กับสิ่งรอบตัวที่เดี๋ยวนี้ได้ไหม เธอตอบว่าทำได้เพราะที่เวลเนสวีแคร์นี้มีบรรยากาศ มีเสียงนก มีลมเย็นๆ มีต้นไม้ ทำให้รับรู้สัมผัสหญ้าได้ รับรู้แสงแดด รับรู้ลมเย็นที่ผิวหนังได้ จึงวางความคิดได้ แต่อยู่ที่บ้านบรรยากาศไม่ได้เป็นอย่างนี้ จึงวางความคิดไม่ได้ ผมได้ย้ำให้ทั้งชั้นเรียนเห็นว่าจริงหรือเปล่าว่าที่บ้านแตกต่างจากที่นี่ เพราะอากาศก็ดี ลมก็ดี น้ำก็ดี ดินก็ดี ซึ่งเป็นสิ่งสนับสนุนให้ชีวิตเราดำรงอยู่ได้ชนิดวินาทีต่อวินาทีนี้ จริงหรือเปล่าว่าที่บ้านคุณไม่มีสิ่งเหล่านี้ หรือเป็นเพราะว่าที่นั่น ผมหมายถึงที่บ้าน คุณไม่เคยถอยออกมาจากความคิดเลยแม้แต่วินาทีเดียว คุณถูกหลอกลวงด้วยอายาตนะของคุณเอง คุณก็เลยไม่เห็นสิ่งเหล่านี้

     2. ความจำ หรือกลไกสนองตอบอัตโนมัติแบบย้ำคิดย้ำทำซ้ำซาก (conditioning หรือ compulsiveness) ซึ่งเป็นความจำหมุนวนกลับขึ้นมาเป็นความคิดซ้ำซากๆ ความจำมักจะมีเงื่อนไขผูกติดด้วยเสมอ เงื่อนไขมักเกิดจากความเชื่อ ความเชื่อทำให้เกิดความสำคัญมั่นหมาย (identification) แค่การที่เราสำคัญมั่นหมายว่าเราเป็นใครก็ทำให้เราหมดโอกาสรับรู้ความจริงทุกอย่างไปแบบทันที แค่ผมเป็นคริสต์นิกายแคทอลิก คุณเป็นคริสต์นิกายโปรแตสแตนท์ แค่นี้เราสองคนก็หมดโอกาสรับรู้อะไรที่อยู่นอกกรงความเชื่อของแต่ละฝ่ายเสียแล้ว โปรดสังเกตว่าผมไม่ได้พูดว่า "ผมยึดถือความเชื่อที่เรียกรวมๆว่าแคทอลิก" นะ แต่ผมพูดว่า "ผมเป็นแคทอลิก" คือผมไปสำคัญมั่นหมาย (identify) ว่าผม "เป็น" นั่นเป็นนี่ คุณเป็นชายฉันเป็นหญิง นี่ก็อีกกรงหนึ่ง คุณเป็นหมอ ผมเป็นคนไข้ นี่ก็อีกกรงหนึ่ง ท่านเป็นพ่อแม่ผมเป็นลูก นี่ก็อีกกรงหนึ่ง การสำคัญมั่นหมายว่าเราเป็นใคร เป็นอะไร เป็นการปิดการสื่อสารเชื่อมต่อกับสิ่งภายนอกขอบเขตที่เราสมมุติขึ้นว่าเป็นเรา แต่ว่าชีวิตทั้งหมดนี้ไม่มีอะไรอื่นเลยนะนอกจากการสื่อสารเชื่อมต่อนะ การมีชีวิตอยู่ก็คือการที่เราเชื่อมต่อพลังชีวิตของเรากับดวงอาทิตย์ ดวงจันทร์ ผืนน้ำ แผ่นดิน ต้นไม้ คน สัตว์ นี่คือชีวิต ถ้าหยุดตรงนี้ ชีวิตนี้ก็จะหยุดกึกลงทันที แต่ด้วยระบบความเชื่อที่คุณยึดกุมไว้มั่นในใจ คุณสื่อสารเชื่อมต่อผ่านลูกกรงของความเชื่อของคุณ คุณจะแกะเปลือกชั้นนี้ออกได้ คุณต้องเลิกเชื่อทั้งหมดในทุกสิ่งทุกอย่างที่คุณไม่เคยมีประสบการณ์จริงกับมันไปเสียก่อน ทั้งหมดนั้นแหละ รวมทั้งศาสนาที่คุณนับถือด้วย ค่อยเริ่มต้นสำรวจค้นหาผ่านประสบการณ์จริงโดยไม่มีลูกกรงของความเชื่อขวางกั้น เมื่อคุณเลิกเชื่อ ชีวิตก็จะเต็มไปด้วยความ "ไม่รู้" เต็มไปด้วยความมหัศจรรย์ ชีวิตที่น่าเบื่อหน่ายในลูกกรงของความเชื่อก็จะกลายเป็นการผจญภัยที่น่าตื่นเต้น อยู่แบบไม่รู้อะไรนั่นแหละดีแล้ว การสื่อสารเชื่อมต่อจริงๆจึงจะเริ่มเกิดขึ้น

    3. ความรู้ ผมหมายความรวมถึงทุกอย่างที่เราเรียนรู้มาตั้งแต่เริ่มเข้าโรงเรียน อยู่ในสังคม อยู่ในที่ทำงาน ทั้งวิธีใช้ตรรกะ เหตุผล คอนเซ็พท์ต่างๆเช่นถูกหรือผิด ดีหรือชั่ว ยุติธรรมหรืออยุติธรรม วิทยาศาสตร์หรืองมงาย ศาสนาโน้น ศาสนานี้ ทั้งหมดนี้คือเปลือกที่เรียกว่าความรู้ ซึ่งผูกโยงขึ้นมาจากคอนเซ็พท์หลายๆคอนเซ็พท์ย่อยๆลงไป แต่ละคอนเซ็พท์ก็ผูกโยงต่อมาจากความคิดหลายๆความคิดย่อยๆลงไปอีก ท้ายที่สุดของมันก็คือความคิดที่ล้วนมีกำพืดมาจากความสำคัญมั่นหมายในความเป็นบุคคลของเราอีกนั่นแหละ นั่นหมายความว่าเมื่อเราจะหันกลับจากข้างนอกกลับเข้าไปข้างในอย่างจริงจัง ถึงจุดหนึ่งเราต้องทิ้งหนังสือหรือตำราที่เราอ่านมาเสียทั้งหมด

     4. อารมณ์ ในภาษาไทยนะ ไม่ใช่ในภาษาบาลี คือผมหมายถึง emotion หรือที่ภาษาบ้านๆเรียกว่าดรามา (drama) ซึ่งธาตุแท้ของมันคือความคิดปรุงแต่งชนิดหนึ่ง ไม่ใช่ความรู้สึกหรือ feeling จริงๆดอก เป็นแค่ฟีลลิ่งปลอม ยกตัวอย่างเช่นเพื่อนป่วยเป็นมะเร็งแล้วเราไปนั่งร้องไห้ที่ข้างเตียง หรือบ้านเราถูกไฟไหมเสียงไม้แตกดังเพี้ยะ เพี้ยะ อยู่ แต่เรานั่งร้องไห้อยู่ที่หน้าบ้าน ทำไมผมเรียกว่าฟีลลิ่งปลอม ก็เพราะฟีลลิ่งจริงมันคือการคลุกหรือสัมผัสรับรู้เกี่ยวข้องด้วยอย่างลึกซึ้ง ฟีลลิ่งจริงเป็นการลงมือทำ แต่ฟีลลิ่งปลอมคือการนั่งร้องไห้เพื่อให้เกิดเปลือกหุ้มคุ้มกันไม่ให้เราต้องสัมผัสกับฟีลลิ่งจริงซึ่งสำนึกว่าเป็นบุคคลของเราบอกเราว่ามันน่ากลัวเกินไปที่จะไปเปิดสัมผัสรับรู้มันจริงๆ

     เมื่อทิ้งเปลือกเกะกะทั้งสี่ซึ่งล้วนเป็นความคิดไปเสียได้ เมื่อหมดความคิด ก็จะได้อยู่กับความรู้ตัวอันเป็นความตื่นที่ปลอดความคิด ตรงนี้แหละ ตรงความตื่นที่ปลอดความคิดนี้แหละ ที่ปัญญาญาณจะโผลขึ้นมาชี้นำชีวิตเราไปสู่ความหลุดพ้นจากกรงของความคิดได้

     มีนิทานเซ็นเล่าว่ายอดขโมยคนหนึ่งสอนลูกชายว่าการจะขโมยได้เก่งต้องรู้จักอาศัยปัญญาญาณ อย่าไปอาศัยแต่ความคิดอ่าน ลูกชายก็รบเร้าให้พ่อสอนว่าปัญญาญาณสำหรับขโมยมันเป็นอย่างไร วันหนึ่งพ่อจึงตกลงสอนลูก โดยพาลูกไปขึ้นบ้านเศรษฐีเพื่อลักทรัพย์ด้วยกัน สวมชุดมืดๆ ปีนเข้าหน้าต่าง ค้นไปตามห้องต่างๆ จนไปถึงห้องหนึ่งซึ่งมีกำปั่นอยู่ ผู้พ่อเปิดดูเห็นกำปั่นใหญ่นั้นมีของมีค่าวางอยู่ที่ก้นกำปั่นจึงบอกลูกชายให้ลงไปอยู่ในกำปั่นนั้น พอลูกเผลอพ่อก็รีบปิดกำปั่นแล้วล็อคกลอนข้างนอกปิดกำปั่นนั้นไว้ แล้วก็ตะโกนเอะอะขึ้นด้วยเสียงอันดัง แล้วผู้เป็นพ่อก็หนีไป ทิ้งให้ลูกชายดิ้นขลุกขลักอยู่ในกำปั่นหมดปัญญาจะหนีออกไปไหนได้ คนในบ้านเศรษฐีได้ยินเสียงเอะอะในห้องเก็บสมบัติก็จุดตะเกียงมาส่องดู เมื่อไม่เห็นอะไรผิดสังเกตก็จะพากันกลับไป กำลังจะถูกทิ้งลืมอยู่ในกำปั่นลูกชายขโมยได้ส่งเสียงร้องเป็นแมวขึ้นดังเมี้ยว เมี้ยว พวกคนใช้จึงพากันกลับมาพูดกันว่าต้องเปิดกำปั่นนี้ดู แมวอยู่ในนี้ พอฝากำปั่นถูกเปิดออก ลูกชายขโมยก็ลุกพรวดขึ้นผลักคนใช้ แย่งเทียนในมือมาเป่าแล้วโยนทิ้งไปทำให้ห้องนั้นมืดสนิท แล้วตัวเองก็กระโดดหน้าต่างหนี พวกคนใช้ก็กรูวิ่งตามมาติดๆ วิ่งหนีมาถึงบ่อน้ำเห็นก้อนหินจึงคว้าก้อนหินก้อนใหญ่ก้อนหนึ่งโยนลงไปในบ่อน้ำ ส่วนตัวเองเข้าไปซุ่มอยู่ในพงไม้ใกล้ๆ พวกคนใช้มาถึงบ่อน้ำก็พากันเอะอะว่าเจ้าขโมยกระโดดลงไปในบ่อนี้ และมะรุมมะตุ้มส่องไฟลงไป ลูกชายขโมยจึงแอบหลบหนีเงียบๆกลับมาถึงบ้านได้ พอเห็นหน้าพ่อลูกชายก็อ้าปากจะโวยวาย พ่อก็ยกมือห้ามแล้วพูดว่า

     "เอ็งสามารถเอาตัวรอดจากสถานะการณ์ที่อาศัยความคิดอ่านไม่ได้ เอ็งสำเร็จวิชาอาศัยปัญญาญาณแล้ว"  

     กล่าวโดยสรุป คุณหมอมาถึงจุดที่ควรจะเลิกสนใจความรู้ได้แล้ว เพราะไม่ว่าจะเป็นความจำ ความคิด ความรู้ และดรามาในชีวิต มันล้วนเป็นความคิดที่อยู่ข้างนอก จงวางมันไปเสียให้หมด ไปอยู่ในความรู้ตัวที่ไม่มีความคิด ปัญญาญาณจึงจะโผล่มาชี้นำให้เห็นทุกอย่างตามที่มันเป็น ตรงนั้นแหละที่เราควรจะไป และตรงนั้นมันอยู่ข้างใน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

26 ตุลาคม 2562

ก้าวใหญ่ที่สุดของนักศึกษาแพทย์

สวัสดีค่ะ
หนูขออนุญาตเรียกว่าอาจารย์นะคะ พอดีหนูเป็นนศพพี่งขั้นมาเรียนในระบบคลินิกค่ะ ได้เจอ blog เรื่องแปลค่า CBC ของอาจารย์จากการที่หนูต้องแปรผลค่า CBC ทำรายงานผู้ป่วย หนูเลยมาสืบค้นเพิ่มเติมและได้นำความรู้จากใน blog ไปใช้ค่ะ ขอบคุณนะคะ
เรื่องที่หนูอยากจะรบกวนถามคือหนูอยากทราบมุมมองของการที่เราผิดหวังค่ะ ในระบบการเรียนมันมีเรื่องที่ทำให้เราผิดหวังหลายเรื่องมากค่ะ ที่ประสบอยู่ตอนนี้คืออ่านหนังสือไปแล้ว หวังว่าจะทำข้อสอบได้ แต่ก็ทำได้ไม่ดีเท่าที่ควร แล้วก็เก็บความรู้สึกเสียดาย มาคิดต่อในวันถัดไป ทำให้เป็นทุกข์ นอกจากนี้ มีการสอบที่หนูยังสอบไม่ผ่านก็ต้องอ่านหนังสือใหม่เพื่อไปสอบให้ผ่าน ทำให้มีพะวง กลัวการสอบไม่ผ่านอยู่ตลอดเวลา หนูรู้สึกได้ว่าตัวเองเป็นคนที่คิดถึงอนาคตมากเกินไปทำให้ปัจจุบันเป็นทุกข์ หนูเลยอยากทราบมุมมองความคิดของอาจารย์ ว่าเรื่องพวกนี้หนูควรมองภาพปัญหาเหล่านี้ยังไง กำจัดมันยังไง แล้วทำให้จิตใจดีขึ้นได้ยังไงค่ะ

คำตอบในความคิดของหนูคือปล่อยวางและทำทุกๆวันให้ดีที่สุด แต่เป็นความคิดที่ทำตามได้ยากมากค่ะ ในเมื่อเรามีความหวังแล้วเราผิดหวัง แล้วจะให้เราปล่อยวางทันทีเลย เป็นเรื่องที่ยากมาก หนูเลยอยากได้มุมมองความคิดที่แตกต่างมากขึ้นค่ะ

ขอขอบพระคุณอาจารย์ล่วงหน้าค่ะ

.............................................

ตอบครับ

       1. ท่านผู้อ่านท่านอื่นฟังคุณหมอเธอให้ดีนะเธอบอกว่า รู้แล้ว..ว ว่าต้องปล่อยวางและทำวันนี้ให้ดีที่สุด แต่มันทำตามนั้นไม่ได้ นี่ ฮี่..ฮี่ เรื่องมันเป็นอย่างนี้เสียด้วยซิคะท่านสาระวัตร จะทำอย่างไรดี วันนี้ผมจะจับเข่าคุยกับคุณหมอน้อยท่านนี้ในเรื่องที่แทบจะเป็นมารร้ายอันเดียวของการเรียนแพทย์ คือความกังวล...ว่า (1) จะสอบตก (2) จะเรียนไม่จบ (3) จะเอาดีในอาชีพนี้ไม่ได้ (4) จะถูกเบียดไปเป็นหมอในสาขาที่ไม่เท่และถูกเพื่อนๆรุมดูถูกดูแคลน (5) จะเป็นโรคหมออ้วนที่คนไข้ไม่ยอมมาหา (6) จะติดเชื้อโรคจนผอมกระแด๋งแล้วตายอย่างทุเรศ (7) (8) (9) (10) (11) (12) จะ..ฯลฯ ฟังดูเป็นเรื่องใหญ่มากจะพูดกันรู้เรื่องไหมนี่ แต่ผมมันใจว่าจะพูดกันรู้เรื่อง ทั้งนี้การพูดให้คนรู้เรื่องนี้มันขึ้นอยู่กับพูดเรื่องอะไรและพูดกับใครด้วย

     พูดถึงตรงเรื่องพูดอะไรและพูดกับใครนี้ ขอนอกเรื่องหน่อยนะ สมัยผมยังรับราชการอยู่ ผมต้องสอนผู้เรียนหลายระดับมาก ตั้งแต่สอนแพทย์ประจำบ้าน สอนนักเรียนแพทย์ในโรงเรียนแพทย์ สอนนักศึกษาพยาบาลในวิทยาลัยพยาบาล และสอนผู้ช่วยพยาบาล (PN) ในวอร์ด สอนพนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ (aid) เวลาที่ผมใช้เตรียมการสอนก็ขึ้นอยู่กับว่าวันนี้ผมจะไปสอนใคร ถ้าจะไปสอนพนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ผมต้องเตรียมการสอนเจ็ดวันเป็นอย่างน้อย สอน PN ผมเตรียมการสอนสามวัน สอนนักศึกษาพยาบาลผมเตรียมการสอนหนึ่งวัน สอนนักเรียนแพทย์ผมเตรียมการสอนชั่วโมงเดียว สอนแพทย์ประจำบ้านผมไม่ต้องเตรียมอะไรเลยเพราะวิธีสอนมาตรฐานคือด่าลูกเดียว (หิ หิ พูดเล่น) ในทางกลับกัน ปัจจุบันนี้ผมทำ Spiritual Retreat ผมพบว่าเวลาที่ผมต้องเตรียมตัวทำรีทรีตก็ขึ้นอยู่กับว่ากลุ่มที่จะมาเข้ารีทรีตกลุ่มนี้เป็นใคร ถ้าเป็นกลุ่มผู้แก่ธรรมะ ปฏิบัติธรรมกันมาคนละสิบยี่สิบสามสิบปีขึ้นไป ผ่านมาแล้วสิบยี่สิบสำนัก บ้างเป็นพระสงฆ์องค์เจ้าที่มีอาชีพสอนคนอื่นอยู่แล้ว ผมต้องเตรียมตัวเจ็ดวัน ถ้าเป็นพวกนักอ่านตำรามาหมดแล้วหลายตู้ ดูวิดิโอมาหมดเป็นร้อยม้วน นักปรัชญาสาขาไหนในโลกนี้รู้จักหมด ผมเตรียมตัวสามวัน แต่ถ้าเป็นพวกคนที่ไม่เคยรู้อิโหน่อิเหน่อะไรมาก่อนเลย ผมเตรียมตัวแค่วันเดียว

     โอเค.หยุดนอกเรื่องมาตอบจดหมายคุณหมอน้อยดีกว่า

     ความคิดไม่ใช่เรา

     กฏข้อที่หนึ่งของการเป็นหุ่นยนต์ เอ๊ย ไม่ใช่ ของการเป็นคน คือต้องรู้ก่อนว่าไผเป็นไผ ต้องแยกให้ออกระหว่าง "ความคิด" กับ "เรา" สองอันนี้ไม่เหมือนกันนะ เมื่อมีความคิดขึ้น คนเผลอก็มักจะสรุปเอาดื้อๆว่าเราคือความคิดนั้น แบบนี้เรียกว่า thinking a thought แต่คนช่างสังเกตหรือคนไม่เผลอจะรู้ว่านั่นเป็นความคิด จะเป็นความคิดของเราหรือเป็นขี้ปากเก่าของคนอื่นแล้วเราเก็บเอามาคิดใหม่ก็เถอะ มันล้วนเป็นความคิด แต่นี่เป็นเรา เราอยู่ตรงนี้สังเกตเห็นความคิดได้ อย่างนี้เรียกว่า aware of a thought ประเด็นคือความคิดไม่ใช่เรา เราคือความรู้ตัว (consciousness) ที่ตื่นอยู่ สามารถรับรู้และสังเกตเห็นความคิดได้

     การเปลี่ยนแว่นสีเป็นแว่นใส

    ความคิดทั้งหลายทั้งแหล่ที่โผล่ขึ้นมาในหัว มันมาจากสามทาง ทางที่หนึ่งมาจากความจำ (memory) ทางที่สองมาจากความคิดอ่าน (intellect) ซึ่งอาจเป็นการคิดอ่านต่อยอดความจำหรือต่อยอดสิ่งที่เห็นหรือได้ยินที่ตรงหน้า ณ เดี๋ยวนี้ก็ถือว่าเป็นความคิดอ่านทั้งนั้น ทางที่สามเป็นการดาวน์โหลดมาจากท้องฟ้า เรียกว่าปัญญาญาณ (intuition) ซึ่งทางที่สามนี้เอาไว้ก่อน อย่าไปพูดถึงมันตอนนี้ เดี๋ยวจะบ้าไปเสียก่อนที่จะได้รู้เรื่อง

    อันว่าความคิดนี้ สืบโคตรเหง้าศักราชไปเถอะ ความคิดไม่ว่าจะมาจากทางไหน ล้วนถูกบิดเบือนใส่สีตีไข่โดยคอนเซ็พท์หลักที่มีอยู่ก่อนแล้วในหัวของเราที่ผมเรียกรวมๆว่า "สำนึกว่าเป็นบุคคล" หรือ identity ซึ่งคือคอนเซ็พท์ว่าเราเป็นคนชื่อนี้ เพศนี้ บ้านอยู่ตำบลนี้ เรียนมหาลัยนี้ สวยอย่างนี้ มีชื่อเสียงอย่างนี้ มีความดีอย่างนี้ ทั้งหมดนี้แหละที่ผมเรียกว่าสำนึกว่าเป็นบุคคล มันเป็นเหมือนแว่นสีที่คอยกรองภาพเจ็ดสีที่เข้ามาหาลูกตาเราให้เป็นภาพสีเดียวหมด เรามองเห็นและรับรู้ทุกอย่างผ่านแว่นสีนี้ สูงสุดของวิธีใช้ชีวิตก็คือการถอดแว่นสีนี้ออกเสีย เปลี่ยนใส่แว่นใสแทน ใสแบบ clarity คือมองผ่านออกไปแล้วเห็นทุกอย่างตามที่มันเป็นโดยไม่มีสำนึกว่าเป็นบุคคลเข้าไปเกี่ยวข้อง

     คนแบบไหนที่ใส่แว่นสี ก็คือคนที่เอาเหตุการณ์เล็กๆเหตุการณ์ใดเหตุการณ์หนึ่งในชีวิตเป็นเป้าหมายของชีวิต เช่นมองว่าเป้าหมายชีวิตก็คือการผ่านวอร์ดศัลยกรรมให้ได้ การเรียนจบแพทย์ การมีเงินซื้อบ้านซื้อรถยนต์ คนจำพวกนี้มีแนวโน้มที่จะต้องอยู่กับความกลัวล้มเหลวไปตลอดชีวิต เพราะเหตุการณ์ใดๆก็ตามในชีวิตของคนเราที่ถูกหยิบเอาขึ้นมาเป็นเป้าหมายชีวิตนั้น มันล้วนเป็นเรื่องนอกตัว เราควบคุมมันได้ซะที่ไหน

     คนแบบไหนที่ใส่แว่นใส ก็คือคนที่เอาเหตุการณ์ในชีวิตเป็นเพียงบันไดทีละขัันที่ใช้เหยียบขึ้นไปสู่เป้าหมายใหญ่ของชีวิตว่าจะได้เป็นอิสระเสรีจากกรงความคิดของตัวเอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการหลุดพ้นจากความกลัวไปสู่ความมีศักยภาพอันไม่จำกัดของชีวิต คนจำพวกนี้ไม่กลัวอะไร อะไรจะเกิดก็ปล่อยให้มันเกิด เพราะอะไรก็ตามที่จะเกิดขึ้นในแต่ละโมเมนต์ของชีวิตล้วนเป็นอีกแง่งหินหนึ่งที่จะใช้เหยียบขึ้นไปสู่ความหลุดพ้นทั้งสิ้น

     พูดง่ายๆว่าคนจำพวกแรกมองชีวิตว่ามีแต่ความเสี่ยงที่จะสูญเสียสิ่งที่ตัวเองกำลังปกป้อง แต่คนจำพวกหลังมองชีวิตนี้ว่ามีแต่เรื่องที่จะทำให้ได้เรียนรู้ฝึกฝนเข้าไปไกล้เป้าหมายของตนยิ่งขึ้นทุกทีๆ คนจำพวกหลังจะยอมรับทุกสิ่งทุกอย่างที่มีอยู่เป็นอยู่ในชีวิตได้โดยไม่ต้องกลัวหรือวิ่งหนี ไม่อยากได้หรือวิ่งหา ไม่มีคำว่าล้มเหลว มีแต่สิ่งที่อาจเกินความคาดหมาย ซึ่งก็จะกลายเป็นความตื่นเต้นท้าทายอันใหม่ มีอะไรมาก็ยอมรับได้หมดว่านี่ก็เป็นอีกสะเต็พหนึ่งที่จะใช้เหยียบก้าวขึ้นไปสู่ความหลุดพ้นทั้งนั้น

     ดังนั้น ก่อนที่จะเรียนรู้การนำเทคนิคปฏิบัติมาใช้ ผมแนะนำให้คุณเลือกเป้าหมายชีวิตของคุณเสียใหม่ เอาการมุ่งสู่ความหลุดพ้นจากกรงความคิดของตัวเองเป็นเป้าหมายหลักของชีวิต ส่วนเหตุการณ์เล็กๆในชีวิตเช่นการจะสอบผ่านวอร์ดศัลยกรรมหรือการจะเรียนจบแพทย์ได้ปริญญา การจะได้เป็นหมอใหญ่ เป็นหมอรวย เป็นเป้าหมายรองๆลงไป ให้คุณใช้ชีวิตโดยโฟกัสที่เป้าหมายหลัก ส่วนการเรียนการทำงานนั้นให้มันเป็นเพียงเครื่องมือที่จะทำให้คุณบรรลุเป้าหมายหลักเท่านั้น อย่าไปโฟกัสตรงนั้น เป้าหมายรองจะได้บ้างไม่ได้บ้าง หรือได้ช้าไปบ้างเร็วบ้าง ก็ไม่เป็นไร เพราะมันไม่ใช่โฟกัสของเรา

     การวางความคิดต้องใช้เครื่องมือ

     ดังได้กล่าวมาแล้วว่าสำนึกว่าเป็นบุคคลซึ่งเป็นแว่นสีที่เราใส่อยู่นี้แท้จริงแล้วเป็นแค่คอนเซ็พท์หรือเป็นแค่ความคิด ดังนั้นการจะถอดแว่นสีก็ต้องวางความคิด หรือที่คุณใช้คำว่า "ปล่อยวาง" นั่นแหละ แต่คุณก็บอกแล้วว่าคุณรู้ว่าคุณต้องปล่อยวางแต่คุณทำไม่ได้ นั่นเป็นเพราะคุณทำไม่เป็น แม้จะมีเครื่องมือให้แต่ก็ทำไม่ได้เพราะใช้เครื่องมือไม่เป็น เปรียบเหมือนคุณขึ้นเวรที่วอร์ดวันแรกในชีวิตของการเรียนคลินิก พวกหมอรุ่นพี่ไปเข้าห้องน้ำหมด แล้วมีคนไข้หัวใจหยุดเต้น เครื่องช็อกไฟฟ้าก็อยู่ตรงนั้น ญาติคนไข้ก็บอกว่าหมอ ช็อกไฟฟ้าให้เขาสิ แต่คุณทำไม่ได้เพราะคุณใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าไม่เป็น ฉันใดก็ฉันเพล คุณรู้ว่าต้องปล่อยวาง ปล่อยวาง ปล่อยวาง แต่คุณทำไม่ได้ เพราะคุณวางความคิดไม่เป็น ทั้งๆที่คุณเกิดมาธรรมชาติก็ให้เครื่องมือวางความคิดแก่คุณมาหมดแล้ว ดังนั้นวันนี้ผมจะสอนให้คุณใช้เครื่องมือในการวางความคิดที่คุณมีอยู่แล้วทีละชิ้นนะ คุณฟังแล้วหยิบเครื่องมือมาลองใช้ดู

 เครื่องมือที่ 1. ความสนใจ (attention)    

     ดังได้กล่าวมาแล้วว่าเรานี้ไม่ใช่ความคิด แต่เป็นความรู้ตัว เรามีแขนขวาที่ทำให้เราใช้ชีวิตอยู่ในโลกนี้ได้อย่างเต็มประสิทธิภาพนั่นก็คือเรามีความสนใจ หรือ attention เมื่อเราสนใจอะไร สิ่งนั้นจะมีความสำคัญขึ้นมาทันที ถ้าเราไม่สนใจอะไร สิ่งนั้นก็ไม่มีอยู่ในชีวิตของเรา เพราะชีวิตของเรานี้นิยามด้วยความสนใจของเราเท่านั้น ความสนใจของเรานี้มันมีธรรมชาติเหมือนลูกธนูคือชอบวิ่งปรู๊ดออกไปจดจ่อคลุกคลีอยู่กับเป้าที่ข้างนอก อู่จอดที่แท้จริงของมันคือเราหรือความรู้ตัวนี่เอง แต่มันไม่เคยจอดอยู่ในอู่ มีแต่จะไปเพลินคลอเคลียอยู่กับเป้าที่ข้างนอก เป้าที่มันไปคลุกอยู่ประจำก็คือความคิด มันไปคลุกอยู่ที่นั่นเสียจนเราเผลอเหมารวมเอาว่าความคิดคือเรา

      เทคนิคการใช้เครื่องมือชิ้นนี้ก็คือการฝึกถอยความสนใจออกมาเสียจากความคิด ถ้าจะให้ง่ายก็เอามันไปจ่อที่อะไรก็ตามที่ไม่ใช่ความคิด เช่นจ่ออยู่กับการหายใจเข้าหายใจออก เป็นต้น ในอนาคตถ้าใช้เครื่องมือนี้เก่งก็ถอยมันกลับเข้าอู่ซะเลย คือถอยไปจอดอยู่ในความรู้ตัว

     เอ้า ทฤษฏีแรกจบแล้ว คราวนี้ให้คุณลงมือปฏิบัติ เดี๋ยวนี้เลย หยุดอ่านก่อน ไม่ต้องหลับตาก็ได้ แต่ให้หันไปสนใจการหายใจของคุณ คุณกำลังหายใจเข้า กำลังหายใจออก เข้า ออก เข้า ออก คราวนี้ผมตบพื้นพลั้วะ แล้วถามคุณว่าตอนที่มีเสียงดังพลั้วะคุณกำลังหายใจเข้าหรือกำลังหายใจออก ตอบไม่ได้ใช่ไหม แสดงว่าคุณไม่ได้สนใจการหายใจของคุณจริง ความสนใจของคุณยังอยู่ที่ความคิด เอาใหม่ สนใจการหายใจของคุณ คุณกำลังหายใจเข้า กำลังหายใจออก เข้า ออก เข้า ออก โอเค. ดีมาก

เครื่องมือที่ 2. การผ่อนคลายร่างกาย (relaxation)   
   
     ความคิดนี่มันมีธรรมชาติว่ามีสองขานะ ขาหนึ่งปรากฎเป็นเนื้อหาสาระของความคิดในหัว อีกขาหนึ่งปรากฎเป็นอาการบนร่างกาย เพื่อให้คุณเข้าใจง่าย สมมุติว่าคุณถูกแย่งแฟนไปซึ่งๆหน้า คุณโกรธ ความโกรธก็เป็นความคิดอย่างหนึ่งนะ เนื้อหาสาระของความโกรธมีอยู่ว่าฉันจะยอมให้นังนั่นซึ่งมีศักดิ์ชั้นและความสวยต่ำกว่าฉันชนิดเทียบไม่ได้มาแย่งแฟนฉันไปได้ไง แต่ขณะการปรากฎตัวอีกขาหนึ่งของมันปรากฎขึ้นที่ร่างกาย หัวใจคุณเต้นเร็วขึ้น คุณหายใจเร็วฟืดฟาด รู้สึกว่ามีลมร้อนผ่าว ผ่าว ผ่าว วิ่งขึ้นไปบนใบหน้า นี่เป็นตัวอย่าง ความคิดทุกความคิดปรากฎเป็นอาการบนร่างกายมากน้อยต่างกัน ความคิดลบ หมายความว่าความคิดที่ข่มขู่คุกคามสำนึกว่าเป็นบุคคลของคุณ จะปรากฎเป็นอาการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อ

     แล้วสองขาของความคิดนี้ คุณกำราบที่ขาหนึ่ง อีกขาหนึ่งก็สงบลงด้วย สมมุติกรณีที่ 1. เรื่องปรากฎภายหลังว่านังนั่นแท้จริงแล้วเป็นน้องสาวแท้ๆของแฟนของคุณเอา เธอไม่ได้มาแย่งแฟนคุณหรอก เธอแวะมารับพี่ของเธอเฉยๆ ขาที่เป็นเนื้อหาสาระของความคิดเปลี่ยนไปละ เป็น อ้อ..อ แล้วความโกรธก็สงบลง หรือในอีกด้านหนี่ง

     สมมุติกรณีที่ 2. นังนั่นมาแย่งแฟนคุณจริงๆ และคุณกำลังโกรธ กล้ามหดเนื้อเกร็งไปทั่วตัว ถ้ากล้ามเนื้อหลอดเลือดหดตัวมากคุณก็หน้าเขียวเชียว แล้วคุณตัดสินใจใช้เทคนิคผ่อนคลายกล้ามเนื้อ หายใจเข้าลึกๆ หายใจออกช้าๆ ผ่อนคลายทั่วร่างกาย ตั้งแต่หัวจรดเท้า ทำซ้ำๆหลายครั้ง จนกล้ามเนื้อทั่วตัวผ่อนคลาย ความโกรธก็จะหายไปด้วยโดยอัตโนมัติ

     ทฤษฎีนี้จบละ เอ้า คราวนี้ปฏิบัติ คุณลงมือทำ ทำเดี๋ยวนี้เลย หยุดอ่านต่อก่อน คุณหายใจเข้าลึกๆ เต็มปอด กลั้นไว้นานๆ ยิ่งนานยิ่งดี แล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออกโดยเป่าออกทางปากเบาๆช้าๆ ขณะเดียวกันก็สนใจสั่งให้กล้ามเนื้อผ่อนคลายไล่ไปตั้งแต่หน้าผาก หน้า คอ บ่า ไหล่ ลำตัว แขน ขา ผ่อนคลายหมด หายใจเข้าลึกๆอีก ทำซ้ำสักสามครั้ง เห็นแมะ ขณะที่คุณผ่อนคลายกล้ามเนื้อ ไม่มีความคิด

เครื่องมือที่ 3. การลาดตระเวณร่างกาย (body scan)

     เมื่อตะกี้ตอนสั่งให้กล้ามเนื้อผ่อนคลาย คุณไล่ไปทีละส่วนของร่างกาย ตั้งแต่หน้าผาก ใบหน้า คอ บ่า ไหล่ ลำตัว แขนขา อาการที่คุณไล่ความสนใจไปบนร่างกายทีละส่วนนั้นเรียกว่าลาดตระเวณร่างกายหรือ body scan คราวนี้ผมจะให้คุณทำแบบเดิมอีก แต่ไม่โฟกัสในประเด็นผ่อนคลายกล้ามเนื้อ ให้โฟกัสในประเด็นรับรู้ความรู้สึกบนผิวกาย ความรู้สึกบนผิวกายหมายความว่าอย่างไร เอางี้ คุณลุกไปเปิดพัดลมซิ อ้าว ไม่มีพัดลมหรือ (โธ่ ลุง หอพักนักศึกษาแพทย์เดี๋ยวนี้ติดแอร์หมดแล้ว) เองงี้ก็ได้ คุณลุกไปยืนจ่ออยู่ที่ลมแอร์ หลับตา สนใจผิวหนังของคุณ คุณรับรู้ลมแอร์เย็นๆมาปะทะหรือเขย่าขนบนผิวหนังของคุณไหม นั่นแหละ เป็นตัวอย่างของความรู้สึกบนผิวกาย มันมีหลายชนิดเช่น จิ๊ดๆ จ๊าดๆ วูบๆ วาบๆ เจ็บๆ คันๆ ร้อนๆ เย็นๆ ให้คุณรับรู้ให้หมด

     ถามว่าทำงี้ทำไมเนี่ย ทำแล้วจะเกิดมรรคผลอะไรขึ้นม้า..า ตอบว่านี่เป็นลูกเล่นที่จะทำให้ความสนใจของคุณรู้จักคุ้นเคยกับพลังงานของร่างกาย หรือพลังชีวิต ที่เรียกว่าปราณา หรือชี่ ในวิชาแพทย์ไม่มีหรอก พลังชีวิตเนี่ย แต่ให้คุณทดลองฝึกปฏิบัติให้เห็นจริงด้วยตัวเองก่อน แล้วค่อยสรุปว่ามันมีหรือไม่มีเอาจากประสบการณ์จริงของคุณเอง อย่าเพิ่งด่วนสรุปเป็นตุเป็นตะเชื่อหรือไม่เชื่อเพียงแค่ได้ยินขี้ปากคนอื่น เมื่อความสนใจคุ้นเคยกับพลังชีวิต จากจุดนั้นมันจะง่ายมากที่จะพาความสนใจกลับเข้าอู่ที่เรียกว่าความรู้ตัว เพราะมันอยู่ห่างออกไปแค่นิดเดียว

เครื่องมือที่ 4. สมาธิ (meditation)

     คราวนี้ผมขอเวลาคุณนาทีหนึ่ง นาทีเดียว วันละนาทีเดียว พร้อมนะ เอ้า นั่งให้หลังตรง นั่งท่าไหนก็ได้แต่ขอให้หลังตรงอย่าพิงพนัก ถ้านั่งขัดสมาธิเป็นก็ยิ่งจะเป็นสาวที่เท่ดี หลังตรง นั่นแหละ เงยหน้าขึ้นนิดหนึ่ง สักสิบองศา หรี่หรือหลับตาลง คุณหลับตาเงยหน้าอย่างนี้ มองผ่านหนังตาคุณออกไปคุณก็กะประมาณได้ว่าศูนย์กลางของท้องฟ้าเบื้องหน้าน่าจะอยู่กลางระหว่างหัวคิ้วของคุณพอดี ให้คุณสนใจที่ศูนย์กลางของท้องฟ้าข้างหน้านี้นะ สนใจเฉยๆ อย่าไปเพ่ง ขณะเดียวกันคุณก็รับรู้การหายใจเข้าออก เข้าออก สนใจความว่างที่ข้างหน้า รับรู้การหายใจเข้าออก ทำไป 12 รอบการหายใจ ก็คือหนึ่งนาทีถูกแมะ เพราะในวิชาสรีรวิทยาคนผู้ใหญ่ปกติหายใจนาทีละ 8-18 ครั้ง ดังนั้นนับไปทีละรอบ 1, 2, 3... ต้องสนใจความว่างตรงหน้าและรับรู้การหายใจเท่านั้นนะ ไม่สนใจความคิด ถ้าคุณเผลอไปสนใจความคิดต้องเริ่มนับหนึ่งใหม่ เอาให้ได้ 12 ลมหายใจต่อกัน โดยไม่เผลอไปสนใจความคิด ที่แหละคือการทำสมาธิ คุณทำอย่างนี้ทุกวัน วันละ 1 นาที

เครื่องมือที่ 5. การกระตุ้นตัวเอง (self motivation)

     คนเราที่จิตตกนั่นก็คือไปจมอยู่ในความคิดลบ แค่วางความคิดจิตก็หายตกแล้ว แต่นั่นแหละบางคนเผลอจนสิ้นชาติคือไม่มีโอกาสได้วางความคิดเลย จมอยู่ในความคิดตลอด คนอย่างนั้นต้องการเครื่องมือตัวนี้ เทคนิคนี้เป็นการปฏิบัติการในสนามความคิดสำหรับคนที่ยังวางความคิดไม่เป็น คือความคิดไล่ความคิด หรือคิดบวกไล่คิดลบ วิธีใช้เครื่องมือนี้มีสองส่วน ส่วนที่ 1. คุณต้องบอกตัวเองตอนตื่นนอนเช้าทุกวันว่าวันนี้ตื่นมาทำไม จะทำอะไรบ้าง ส่วนที่ 2. คุณต้องหัดกระตุ้นตัวเองให้มีพลังมุ่งมั่น ด้วยการหายใจเข้าลึกๆ เชิดหน้าขึ้น สะดุ้งตัวเองเล็กน้อย จริงจังเหมือนทหารเวลานายมาตรวจแถว แล้วผ่อนลมหายใจออกพร้อมทั้งผ่อนคลายร่างกาย รับรู้ความรู้สึกบนผิวกาย ซึ่งสื่อถึงพลังชีวิต รับรู้สถานะพลังชีวิตที่พร้อมลุยสำหรับเดี๋ยวนี้ วันนี้

     เอ้า คุณลงมือปฏิบัติ เดี๋ยวนี้เลย นั่งก็ได้ ยืดหน้าอกขึ้น ตัวตรง เชิดหน้าขึ้น หายใจเข้าลึกเต็มปอด กลั้นนิ่งไว้ สะดุ้งตัวเองแบบชักกระตุกนิดๆ ขึงขัง จริงจัง แต่ไม่เคร่งเครียด ค่อยๆผ่อนลมออก ผ่อนคลาย รับรู้พลังชีวิต ทำซ้ำสักสามครั้งพร้อมกับคิดทบทวนพันธกิจว่าวันนี้ตื่นมาทำไม เดี๋ยวนี้จะทำอะไร เอาแค่เดี๋ยวนี้ ไม่ต้องคิดไปไกลกว่านั้น แล้วลงมือทำสิ่งนั้้นเลย

     ผมยังไม่ได้ตอบคำถามของคุณว่ากังวลแล้วจะทำไง กลัวแล้วจะทำไง แต่ให้คุณฝึกทักษะวางความคิดทั้งห้าอย่างนี้ก่อน ฝึกให้ได้หนึ่งเดือนถ้าคุณยังมีปัญหากับชีวิตให้เขียนมาหาผมอีกที ผมจะตอบให้ ผมรับเอาคุณเป็นเพื่อนและรับปากว่าจะช่วยเปิดให้คุณเห็นศักยภาพสูงสุดในตัวคุณแล้วนำมันออกมาใช้ให้ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
   

25 ตุลาคม 2562

(เรื่องไร้สาระ2) เกษตรถาวร Permaculture

เจตนาคือจะให้เป็นฉากหน้าไว้มองภูเขา
     ความสำเร็จในเรื่องใดเรื่องหนึ่งในชีวิต ถ้ามาถึงเร็วเกินไปก็ไม่ดี ยกตัวอย่างเช่นเพื่อนบ้านของผมคนหนึ่งที่อยู่บ้านจัดสรรในกรุงเทพ เขาปลูกต้นตะเบบูญ่า (ชมพูพันธ์ทิพย์) ไว้หน้าบ้าน มันโตวันโตคืนจนคนโอบรอบไม่มิด รากของมันไชหินปูฟุตบาทเละตุ้มเป๊ะและกำลังจะล่อเอารั้วกำแพงพัง ใบและดอกของมันหล่นเกลื่อนชนิดที่แทบจะต้องจ้างคนสวนเต็มเวลาไว้คอยกวาดใบมันหนึ่งคนเลยทีเดียว ความสำเร็จแบบนี้มันดีเกินไปจนเพื่อนของผมทนไม่ไหว ในที่สุดก็ต้องประหารชีวิตเจ้าตาเบบูญ่านั้นเสีย..เหลือแต่ตอ หิ หิ

    ตอนนี้ผมก็กำลังประสบความสำเร็จแบบเดียวกันกับการปลูกต้นประดู่ป่าต้นหนึ่ง ผมปลูกมันไว้บนก้อนหินนอกหน้าต่างหัวนอนแขกที่บ้านบนเขา ด้วยหวังว่าตอนเช้าแขกที่มานอนจะได้ไม่ร้อน และมันอยู่บนก้อนหินมันคงไม่โตเกินไปดอก แต่ที่ไหนได้ ผ่านไป 20 ปีมันโตระดับคนโอบและยามหน้าหนาวร่มเงาของมันจะบังสวนดอกไม้หน้าบ้านซึ่งเป็นที่ทำงานอดิเรกที่ผมโปรดปรานเสียมิด หน้าหนาวเป็นเวลาที่ผมจะปลูกดอกไม้ฝรั่ง แต่บรรดาดอกไม้พากันประท้วงไม่ออกดอก ถ้าผมไม่ตัดเจ้าประดู่ ผมก็ต้องย้ายสวนดอกไม้ แต่ผมจะตัดเจ้าประดูได้ไง เพราะมันเป็นความสำเร็จสูงสุดอย่างเดียวในชีวิตของผม ผมต้องเก็บเอาไว้ชื่นชม ผมก็จึงต้องย้ายสวนดอกไม้
งานแรกคือประหารพวกที่งามเกินพอดี

     แต่ว่าบ้านบนเขานี้มันไม่มีที่จะย้ายไปไหนแล้ว เพราะสนามหญ้าหน้าบ้านเป็นที่สงวนที่ผมต้องเก็บไว้วิ่งออกกำลังกาย แก่ปูนนี้แล้วพื้นที่แค่ไม่กี่สิบตารางเมตรหน้าบ้านแค่นี้ก็เพียงพอแล้วสำหรับการวิ่งออกกำลังกาย แต่ถ้าแบ่งไปทำสวนดอกไม้ ผมก็จะเหลือแต่พื้นที่ซอยเท้าหรือกระโดดเชือก จะไม่มีที่วิ่ง สวนดอกไม้จึงต้องไปอยู่บนไหล่เขาแทน แต่ไหล่เขาชันอย่างนั้นจะไปปลูกอะไรได้ เพราะน้ำจะชะเอาดินไปหมด ก็ต้องสร้างคันกั้นดินขึ้นมาเหมือนทำกะบะขนาดใหญ่ รอว่าจังหวะมีแรงดีๆเมื่อไหร่ค่อยหาวิธีขนดินขึ้นมาใส่ให้เต็ม ข้างบนนี้รถขึ้นมาไม่ได้ การขนดินจำนวนร่วมสิบคิวขึ้นเขามาก็ต้องใช้แรงคน โห..รอ รอ รอไปก่อนเถอะนะ
ภูมิประเทศเป็นไหล่เขา ที่วางดินปุ๊บ ฝนชะทิ้งปั๊บ

     กำลังร้องเพลงรออยู่นั้น เมื่อหลายเดือนก่อน มีสมาชิก RDBY ท่านหนึ่งซึ่งเป็นอาจารย์ระดับเจี้ยงเล่าของ ม. เกษตร ได้แนะนำให้ผมทำเกษตรกรรมแบบที่เรียกว่าเปอร์มาคัลเจอร์ (permaculture) ท่านสอนผมว่าคำนี้เป็นการเอาคำ permanent มารวมกับคำว่า agriculture ผมจึงขอแปลง่ายๆว่า "เกษตรถาวร" ท่านสอนว่าหลักการคือเป็นการทำเกษตรที่เปิดโอกาสให้มีการสร้างคุณภาพของดินอย่างต่อเนื่องโดยเลียนแบบธรรมชาติในป่า ซึ่งมีกิ่งไม้ใบไม้ทับถมกันชั้นแล้วชั้นเล่าเน่าเปื่อยผุพังกลายเป็นปุ๋ย เมล็ดไม้ป่าที่หล่นลงไปก็งอกงามอยู่ด้วยปุ๋ยนั้น ต้นแก่ล้มตาย ต้นใหม่งอกใหม่ หมุนเวียนกันไปอย่างนี้ไม่รู้จบ ผมถามว่าแล้วจะเริ่มต้นทำเกษตรกรรมแบบนี้ได้อย่างไร อาจารย์ก็แนะนำว่าให้เริ่มด้วยการขุดดินในพื้นที่ปลูกลงไปสักหน่อย ประมาณ  30 - 50 ซม. แล้วเอาขอนไม้ผุๆ กิ่งไม้ ใบไม้ สุมทับถมกันลงไป ชั้นสุดท้ายค่อยเอาดินกลับเข้าใส่เป็นแค่ชั้นบางๆแล้วปลูกพืชบนนั้น
คอสมอส บลูอะรูมิไร้ และผกากรอง

     ผมฟังคำแนะนำแล้วอมยิ้ม คนหาเช้ากินค่ำอยู่กับเกษตรหากเอาวิธีนี้ไปใช้ก็จะเจ๊งเสียก่อนที่จะได้ถาวร เพราะเริ่มต้นก็มีต้นทุนที่สูงกว่าการทำเกษตรแบบปกติโขเสียแล้ว แต่สำหรับผมเอง ผมนึกถึงสวนดอกไม้ที่ใหม่ นึกในใจว่าการแบกขอนไม้ผุกิ่งไม้ใบไม้แห้งขึ้นเขา มันย่อมจะเบาแรงกว่าแบกดินขึ้นเขานะ ดังนั้นโปรเจ็คสวนดอกไม้แบบเปอร์มาคัลเจอร์นี้จึงเกิดขึ้น

     ใหม่ๆก็ขยันแบกขอนไม้ผุขึ้นเขาไปใส่ในแปลงเป็นอันดี แต่นานไปก็ลดสะเป๊คลงมาเอาแค่กิ่งแห้งๆก็แล้วกัน แต่ถมเท่าไหร่ก็ถมไม่เต็ม เอาเป็นว่าถมแบบหลวมๆหน่อยก็ได้ นานๆเข้าก็เอาแต่ใบไม้ก็แล้วกัน มันเบาแรงดี เวลาผ่านไปหลายเดือนก็ยังไม่เต็ม ไม่เต็มก็พอแค่นี้ก่อน ใจร้อนแล้ว เอาดินมากลบหน้าเลย ดินมันหนักนัก กลบบางๆสักห้าเซ็นต์ก็พอ เรียบร้อย พร้อมที่จะปลูกได้ แผนการณ์ก็คือจะให้สวนดอกไม้เปอร์มาคัลเจอร์นี้เป็นฉากหน้าประกอบการมองภาพภูเขานู้น..น ยังไม่ทันลงต้นไม้ดิบดีเพราะเป็นหน้าฝน แค่หว่านๆเมล็ดพืชบ้านนอกท้องถิ่นที่คว้าได้ใกล้มือแก้ขัดไปก่อน แล้วผมก็ต้องหยุดงานยาวเพื่อไปเที่ยว
แฮปปิเนสสีชมพู ดอนญ่าสีเหลืองเข้ม เฟื่องฟ้า เข็มแดง

     กลับมาอีกทีโอ้ว..ว ต้นดอกดาวกระจายที่หว่านไว้ขึ้นเป็นแผงสูงท่วมหัว ดอกดาวกระจายก็สวยดีอยู่หรอก แต่มองภูเขาไม่เห็นเลยเห็นแต่ดาวกระจาย นี่มันผิดสะเป๊คที่จะให้เป็นแค่ฉากหน้าเสียแล้ว ดังนั้นงานแรกที่ต้องทำเมื่อกลับมาก็คือการประหารดาวกระจายที่งามจนเกินพอดีนี้เสียด้วยการตัดมันออกมากองเป็นภูเขา จากนั้นจึงเข้าไปทำการปลูกดอกไม้ ในการทำเกษตรถาวรนี้ มีสองเรื่องที่เป็นเรื่องใหม่สำหรับผม คือขณะทำการขุดพรวนดินไป ทันใดนั้น

     "ผลุบ..บ....บ"

     เท้าผมจมลงไปข้างล่าง เพราะข้างล่างมันเป็นโพรง ถ้าไม่เลือกจุดยืนให้ดี ผลุบลงไปบางครั้งเล่นเอาหน้าแข้งแทบหัก

     อย่างที่สองแสบกว่านั้นอีก กำลังขุดดินอยู่ดีๆ ทันใดนั้น
กวางวัดความเร็วลม ที่หน้าสวน

     "พรูด..ด...ด"

     อะไรอีกละคราวนี้

     "มดคัน...ไฟ ช่ายแล้ว มดคันไฟ ของแท้ต้องทั้งคันทั้งร้อน"  

    เพราะว่าข้างใต้แปลงเกษตรถาวรนี้ก็คือเมืองบาดาลดีๆนี่เอง ผมไม่รู้ว่ามีสิ่งมีชีวิตกี่ชนิดสร้างบ้านแปงเมืองอยู่ข้างใต้นี้

     ด้วยการเรียนรู้ว่าจะเหยียบตรงไหนได้ จะอัดดินตรงไหนดี ในที่สุดผมก็ปลูกดอกไม้รุ่นแรกให้กับแปลงดอกไม้เปอร์มาคัลเจอร์นี้สำเร็จ ส่วนที่เป็นแบคกราวด์คือเฟื่องฟ้า เข็ม ดอนญ่า ถัดเข้ามาเป็นแนวโค้งตามคันกั้นคือแฮปปิเนสสีชมพู มองออกไปจากข้างหน้าก็จะเริ่มมีไม้ให้สีสันเช่นคอสมอส บลู..อะรูมิไร้ (อะไรมิรู้) และผกากรอง ด้านข้างหนึ่งเป็นกุหลาบ

     ในเรื่องการปลูกกุหลาบนี้ผมเรียนรู้วิธีปลูกมาเป็นอย่างดีแล้วจากสมัยเป็นหมอหนุ่มๆอยู่ที่สระบุรี เพื่อนหมอคนหนึ่งเขาปลูกกุหลาบ เอากุหลาบพันธุ์ดีจากเมืองนอกมา เขาต้องใส่ปุ๋ย พ่นยา สาระพัด แต่กุหลาบของเขาจากดอกโตๆ สวยๆ สดๆ เมื่อมาถึงใหม่ๆ ก็ค่อยๆพัฒนาเล็กลงๆจนกลายเป็นกุหลาบหนูไปหมด ด้านโรคและแมลงก็ค่อยๆเพิ่มขึ้นพร้อมๆกับยาฆ่าแมลงที่เขาต้องเปลี่ยนชนิดมากขึ้น ในที่สุดเขาก็เลิกปลูก โดยให้เหตุผลว่า
กูหลาบ ถ้าจะอยู่กับหมอสันต์ อย่าอ้อน

     "กู..หลาบ"

     ฮะ ฮะ ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     ดังนั้นในการปลูกกุหลาบของผมจึงไม่มีการคัดเลือกสายพันธ์ ไม่มีการใส่ปุ๋ย ไม่มียาฆ่าแมลง เอ็งโตได้ก็โต โตไม่ได้ก็เส็งไปซะ ผมจะหาต้นใหม่มาแทน แถวกลางดงนี่ต้นละสามสิบบาทเอง พวกเอ็งจะมาอ้อนข้าไม่ได้ พอมันรู้ว่าดวงซวยมาเจอเจ้านายอย่างนี้มันก็ทำตัวของมันอีกแบบนะ คือขยันออกดอกไม่เลิก และไม่ยอมกลายเป็นกุหลาบหนูเพราะกลัวผมถอนทิ้ง ผมถ่ายรูปตัวอย่างมาให้ดูด้วย

     จากนี้ไปการดูแลแปลงเกษตรถาวรนี้ก็คือขยันใส่ใบไม้กิ่งไม้ ดูซิว่าจะไปรอดไหม ผมยังไม่เชื่อหรอก แต่ผมต้องลอง เพราะผมเป็นลูกศิษย์ของบรู้ซ ลี ก็บรู้ซ ลี ดาราหนังกำลังภายในนั่นแหละ ปรัชญาในการค้นคว้าวิชากำลังภายในของเขามีสี่ข้อซึ่งผมจำได้แม่นคือ

     (1) เอาทุกคำสอนมาทดลองปฏิบัติด้วยตนเอง
     (2) อันไหนที่ใช้ไม่ได้ ทิ้งไป
     (3) อันไหนที่ใช้ได้ เก็บไว้
     (4) เพิ่มเติมของตัวเองเข้าไป

     หมอสันต์เอาปรัชญาของบรู้ซ ลี มาลองทุกอย่างที่ตัวเองยังไม่รู้ในชีวิต รวมทั้งเรื่องเกษตรด้วย ดังนั้นเกษตรถาวรหรือเปอร์มาคัลเจอร์นี้จะเวิร์คหรือไม่เวิร์ค อีกปีสองปี หากท่านได้กลับมาเยี่ยมเยือนบ้านบนเขา ก็จะเห็น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

24 ตุลาคม 2562

แค่ปฏิบัติตามคลิปหมอสันต์ก็ลดความดันได้แล้ว..ถ้าทำจริง

เรียนคุณหมอสันต์

   ก่อนหน้านี้ผมกินยาลดความดันอยู่ 1 เม็ด 10 mg.ร่วมกับยา PRENOLOL 25 mg กินสองอย่างอยู่ 10 กว่าปี ทุกหลังอาหารเช้า พอกลางปี 61 ความดันเริ่มรวน ขึ้นๆ ลงๆ งงหัว และรู้สึกมีเครียดร่วมด้วย ช่วงนั้นความดันอยู่ที่ 150/70 160/80 ชีพจร 80-90 รู้สึกว่าไม่ดีคิดว่าควรปรึกษาหมอ แต่ก็ยังไม่ไปเพราะคิดว่าเดี๋ยวคงปรับตัวได้ มีอยู่เช้าหนึ่งตื่นขึ้นมา แล้วค่อยๆลุกขึ้นมานั่ง แต่นั่งไม่ได้ล้มตะแคงลงไปบนที่นอนเหมือนเดิม เราก็เลยคิดว่าเป็นโรคน้ำในหูไม่เท่ากันคือจะเห็นภาพในห้องนอนหมุนและอยากอาเจียนแต่วันนี้ไม่ไช่เพราะภาพในห้องไม่หมุนเลยนอนนิ่งได้พักหนึ่งจึงค่อยๆลุกขึ้นนั่งให้ช้าทีสุดแล้วนั่งสังเกตุว่าภาพในห้องหมุนป่าว แต่ก็ปกติดีเลยค่อยๆลุกขึ้นจะไปเปิดสวิตซ์ไฟ เดินไปได้ประมาณสี่ก้าวรู้สึกเซๆเหมือนคนเมาเหล้าจะล้มให้ได้ เลยพุ่งตัวกลับลงมาบนที่นอนอีกครั้ง แล้วโทรลงมาหาลูกให้เอาที่วัดความดันขึ้นไปให้ นอนนิ่งๆอยู่พักหนึ่งแล้ววัดความดัน ปรากฎว่าเช้านี้นความดันอยู่ที่ 175/95 ชีพจร 110 เลยรีบกินยาลดความดันก่อนอาหารในเช้านั้น นอนได้พักหนึ่งความดันลงมาอยู่ที่ 140/65 ชีพจร 75 กลับลงมาข้างล่างทำงานได้ปกติ พอสายๆไป รพ.ธนบุรีเจ้าเก่าเพราะประวัติการรักษาอยู่ที่นั่นทั้งหมด ขอพบหมอเรื่องความดันแล้วเล่าตามอาการที่้เกิดขึ้นในเช้านั้นให้หมอฟัง หมอเอาฆ้อนยางเคาะตามข้อต่าง หมอก็บอกปกติดี แต่ให้เรากินยาลดความดันเพิ่มขึ้นอีกหนึ่งเม็ดหลังอาหารเย็น

     กลับมาเลยมาคิดได้ว่าเคยดูคลิปของหมอ สันต์ ใจยอดศิลป์ พูดถึงเรื่องการดูแลตัวเองหลังจากลูกศิษย์ของหมอจ่ายยาลดความดันให้หมอแล้วหมอไม่กินแอบทิ้งไปทั้งหมด แล้วหมอย้อนหันกับมาทบทวน ค้นคว้าเรื่องเกี่ยวกับความดันและพูดถึงคนไข้โรคหัวใจที่หมอรักษามาตลอดอาชีพของหมอ แล้วหมอมาได้ความคิดใหม่ คือเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตใหม่ของหมอ เช่นการออกกำลังกาย การทำงาน การรับประทานอาหารใหม่หมด คุณหมอพูดได้ชัดเจนมาก คือมนุษย์เป็นสัตว์กินพืชผักผลไม้เป็นหลัก บรรพบุรุษของเราไม่ได้เป็นสัตว์กินเนื้อ ตั้งแต่นั้นมาคุณหมอก็ได้แม่บ้านคอยปั่นผักร่วมผลไม้ให้กินทุกวัน และก่อนหน้านี้คุณหมอชอบดื่มกาแฟมากใส่ทั้งคลีมและน้ำตาลวันละหลายถ้วย ตอนหลังหมอบอกยังดื่มกาแฟอยู่แต่เป็นกาแฟดำไม่ใส่อะไรเลย ความดันก็หาย สุขภาพก็ดีขึ้น

     หลังจากนั้นผมก็ทำตัวแบบหมอบ้าง ไม่กิน มัน หวาน เค็ม และทานผักผลไม้ปั่นทุกมื้อทุกวันและพยายามออกกำลังกาย ควบคุม นน.ให้อยู่ในความเหมาะสม ทุกวันนี้ผมไม่ต้องกินยาลดความดันแล้วครับ
ขอบคุณคลิปดีๆของคุณหมอ สันต์ ใจยอดศิลป์ มา ณ ที่นี้ด้วยครับ

..................................................

ตอบครับ

     คุณเขียนมาขอบคุณ ผมก็ตอบแค่ว่าด้วยความยินดีครับ แต่ที่เอาจดหมายนี้ลงก็เพื่อให้แฟนบล็อกที่ยังคิดว่าการแก้ปัญหาความดันเลือดสูงเป็นของยากได้เห็นตัวอย่างว่าถ้าลงมือทำจริงๆแล้วมันเป็นของง่ายเพียงใด เนื้อหาจดหมายสั้นๆของคุณสื่อสาระเกินพอที่ท่านผู้อ่านท่านอื่นจะหยิบไปใช้ประโยชน์ได้แล้ว ผมไม่มีอะไรจะเพิ่มเติมอีก แค่ขอทบทวนหลักฐานการวิจัยทางการแพทย์ไว้ตรงนี้หน่อยว่าคนเป็นความดันเลือดสูง ทำอะไรแล้วความดันจะลดลงแค่ไหน ดังนี้

     1. คนที่อ้วน หากลดน้ำหนักได้ 10 กก. ความดันตัวบนจะลดลงได้ถึง 20 มม.

     2. คนที่กินเนื้อนมไข่ไก่ปลาเป็นอาจิณ หากเปลี่ยนมากินอาหารที่มีพืชผักและผลไม้มากๆวันละ 5-10 เสริฟวิ่ง ความดันตัวบนจะลดลงได้ถึง 14  มม.

     3. คนที่ปกติไม่ได้ออกกำลังกายสม่ำเสมอหากหันมาออกกำลังกายสม่ำเสมอ ความดันตัวบนจะลดลงไปอีก 9 มม.

     4. หากลดเกลือในอาหารลงให้เหลือจืดสนิท ความดันตัวบนจะลดลงไปอีก 8 มม.

     5. คนที่ดื่มแอลกอฮอลมาก หากเลิกเสีย หรือหากเลิกไม่ได้ก็ลดการดื่มลงเหลือไม่เกินวันละ 1-2 ดริ๊งค์ ความดันตัวบนจะลดลงไปอีก 4 มม.

     ทำหลายๆอย่างร่วมกันไป ก็จะลดและเลิกยาลดความดันได้ในที่สุด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

22 ตุลาคม 2562

ผมรักคุณอนุทิน

     เมื่อวันที่ 21 ตค. 62 คุณอนุทิน (รมว.สธ.) ไปเปิดประชุมให้สป.สช.(สามสิบบาท) และได้แสดงปาฐกถา ว่า

    "..การจะทำให้เกิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้อย่างแท้จริงและยั่งยืนนั้น จะต้องมุ่งไปสู่เรื่องการส่งเสริมป้องกันโรค เพื่อไม่ให้ประชาชนเจ็บป่วย กระทรวงสาธารณสุขจึงต้องดำเนินการเปลี่ยนความเชื่อของประชาชนที่ว่าฉันป่วยเมื่อไหร่ก็ได้เพราะรัฐให้การรักษาฟรี จึงไม่ต้องดูแลตัวเอง มีอะไรก็ไม่เดือดร้อนครอบครัว ไม่เดือดร้อนลูกหลาน.."

     "..ถึงวันนี้ต้องเปลี่ยนความเชื่อของประชาชน มิเช่นนั้นจะต้องใช้จ่ายไปเรื่อยๆแต่แทนที่จะใช้จ่ายให้ได้เต็มประสิทธิภาพ ให้ได้คุณภาพชีวิตของคนในชาติ กลับกลายเป็นการใช้จ่ายเพื่อการรักษาให้เขากลับมาป่วยใหม่ หรือ zero sum game คือใช้งบแทบตายก็กลับมาที่เดิม

     จากนี้ไปจะต้องได้ผลลัพธ์กลับมาจากเงินที่ลงทุนไปเป็นแสนๆล้านบาทในช่วงเวลาที่มีบัตรทอง ประชาชนจะต้องมีสุขภาพดีอย่างถ้วนหน้าเสียที ประชาชนต้องไม่ป่วยง่าย ประชาชนจะต้องใส่ใจเรื่องสุขภาพมากกว่าเรื่องได้รับยาที่ดีที่สุดในโลก ได้ร้บการดูแลด้วยเทคโนโลยีที่ดีที่สุดในโลก แต่จะต้องทำให้เขาคิดว่าต้องไม่ป่วย และเอาทรัพยาการจากคนไม่ป่วยไปใช้กับคนป่วยที่ธรรมชาติไม่เป็นใจและจำเป็นต้องได้รับการรักษา การป้องกันโรคต้องนำหน้าความเจ็บป่วย ซึ่งไม่ใช่เรื่องยากที่จะทำให้คนมีคุณภาพชีวิตที่ดี เช่น ออกกำล้งกายสม่ำเสมอ กินอาหารสุขภาพ พักผ่อนเพียงพอ ไม่อยู่ในสภาพแวดล้อมที่ทำให้เกิดการติดเชื้อหรือติดโรค เหล่านี้ต้องทำให้เกิดขึ้น เอาเงินเหล่านี้แทนที่จะไปรักษา เอามาเพิ่มความรอบรู้ให้คนไทยมากยิ่งขึ้น.."

       ได้ยินแมะ เริ่ดซะ คุณอาจจะว่าโธ่ นี่ไม่ใช่ รมว.สธ. คนแรกที่พูดและทำท่าเอาจริงกับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แต่หมอสันต์ถือหางว่ารมต.ท่านพูดดีกว่าท่านไม่พูด ถูกไหม แล้วยิ่งพูดเข้าเป้าป๊าด..ด ตรงๆ เหน่งๆ อย่างที่คุณอนุทินพูดไปนี้ ฮี่..ฮี่ ใครจะว่าไงก็เหอะ ผมรักคุณอนุทิน

      "..รักคุณเข้าแล้ว เต็มทรวง 
     แล้วคุณอย่าหวง สัมพันธ์ 
     เราคิดมารักกัน ดีไหม
     ก็ที ผมยังรักคุณ ก็คุณรักบ้างเป็นไร 
     ของรักกันได้ อย่าคิดอะไร เลยคุณ.."

     วันที่ 28 พย. 62 นี้ผมจะไปแสดงปาฐกฐาเรื่องการรักษาโรคด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต (Lifestyle Medicine) ในการประชุมใหญ่ของราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว และจะพบกับคุณอนุทินที่นั่นซึ่งท่านจะไปเป็นประธานเปิดงานเดียวกัน (ถ้าท่านไม่มอบหมายให้คนอื่นไปแทนเสียก่อน) พบกันวันนั้นผมจะทวนความจำท่านถึงสิ่งที่ผมได้เขียนโยนหินไว้ก่อนที่ท่านจะมาเป็นรมต. ว่าการจะแก้ปัญหาสาธารณสุขของชาตินี้หมอสันต์ขอแค่เจ็ดอย่างคือ

     1. สร้างมาตรการจูงใจทางภาษีให้คนที่ตัวชีวัดสุขภาพสำคัญเช่น น้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล อยู่ในเกณฑ์ดี เอาผลนี้ไปลดหย่อนภาษีได้

     2. ทำให้กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคของแพทย์ พยาบาล โรงพยาบาล คลินิก เป็นสิ่งที่ "เบิกได้" เหมือนกับที่เบิกค่าบอลลูนหรือสะเต้นท์แพงๆได้

     3. สธ. เป็นเจ้าภาพรวบรวมเจี้ยงเล่าทั่วประเทศมาจัดทำ Thailand Food Guide ขึ้นเผยแพร่ทุกสี่หรือห้าปีโดยอาศัยข้อมูลวิทยาศาสตร์และผลวิจัยล่าสุดเป็นรากฐาน โดยที่ในคำแนะนำนั้นอย่างน้อยควรจะมีเมนูวิธีทำ Thai Healthy Food และไฮไลท์การเอาน้ำเปล่าเป็นเครื่องดื่มประจำตัวของคนไทยทุกคนแทนเครื่องดื่มใส่น้ำตาลหรือแอลกอฮอล

     4. สธ.ตั้งเกณฑ์แล้วตรวจรับรองคุณภาพและออกตรา Thai Healthy Food ให้แก่ร้านอาหารทั่วเมืองไทยและทั่วโลกที่ผลิตอาหารตามเมนูที่แนะนำไว้ใน Thailand Food Guide ฉบับล่าสุด นี่จะเป็นการส่งเสริมเกษตรอินทรีย์และพาครัวไทยสู่ครัวโลกอย่างแท้จริง

     5. บังคับให้โรงพยาบาลทุกแห่งมี Thai Healthy Food ให้คนไข้ และให้ร้านจำหน่ายอาหารในโรงพยาบาลขายเมนูอาหารที่ประกอบหรือปรุงตามที่แนะนำไว้ใน Thai Healthy Food อย่างน้อยเป็นทางเลือกทางหนึ่งนอกเหนือจากอาหารที่กินเอาแต่ไขมันและความอ้วนตามปกติ

     6. สธ.ส่งแพทย์ไปประจำที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ทั่วประเทศ โดยสอนทักษะให้แพทย์ส่งเสริมสุขภาพของตัวเองให้ได้สำเร็จก่อนโดยใช้ตัวชี้วัดมาตรฐานเป็นตัววัด เมื่อตัวเองทำได้แล้ว จึงจะส่งแพทย์เหล่านั้นไปนำทีม ตรงนี้ถ้าไม่มีใครสอนแพทย์เหล่านั้น หมอสันต์อาสาสอนให้

     7. ขอให้สธ.ฮั้วกับรัฐบาลท้องถิ่นที่ไหนสักแห่ง สร้าง "เมืองสุขภาพ" (Healthy Town) ขึ้นในภาคต่างๆเพื่อเป็นเมืองตัวอย่างสมบูรณ์แบบที่เอื้อผู้คนที่อยู่อาศัยในเมืองนั้นและผู้มาเยือนได้มีสุขภาพดี เช่น (1) หาอาหารที่ดีต่อสุขภาพทานได้ง่าย (2) วิถีชีวิต การเดินทางไปมา การทำงาน และการพักผ่อน ล้วนเอื้อให้ได้เคลื่อนไหวออกกำลังกาย (3) ผู้สูงอายุได้มีโอกาสเป็นสมาชิกที่สร้างสรรค์ของสังคมแทนที่จะฝังตัวเองอยู่แต่ในบ้าน (4) เอื้อต่อการอนุรักษ์ธรรมชาติและสิ่งแวดล้อมโดยไม่สร้างมลภาวะไปปล่อยให้เมืองอื่น

     หมอสันต์ขอไม่มากหรอก ขอเจ็ดข้อแค่เนี้ยะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 ตุลาคม 2562

ถูกบีบให้เอาเด็กในท้องออกเพราะรพ.เอกชนแห่งหนึ่ง

 คุณหมออยากปรึกษาคะ หนูกินยา Isotretinoin แล้วตั้งครรภ์โดยไม่รู้ตัว ตอนนี้สับสนมากถูกบีบให้เอาเด็กในท้องออกเพราะโรงพยาบาลเอกชนแห่งนึงในกทม. บอกคุณแม่ว่าความเสี่ยง70%ต่อ30% อันนี้ไม่มีความรู้เลยทำไงดีคะ

.......................................................

ตอบครับ

      1. ฟังสำบัดสำนวนคุณท่าจะเป็นทุกข์กับคำพูดของหมอมากไปหน่อย คุณต้องเข้าใจหมอเขาด้วย ไม่ว่าจะเป็นรพ.เอกชนหรือรพ.รัฐบาลคุณหมอเขาก็ปฏิบัติเหมือนกันนั่นแหละ คือเมื่อคนไข้กินยา Isotreinoin ในระหว่างตั้งครรภ์สามเดือนแรก หมอจะต้องพูดถึงโอกาสได้ทารกพิการ และจะต้องเสนอทางเลือกทำแท้งให้เป็นทางเลือกทางหนึ่ง ดังนั้นคุณหมอของคุณก็แนะนำไปตามหลักวิชาดีแล้ว แต่คุณเป็นทุกข์เพราะตัดสินใจไม่ถูก ตรงนี้คุณก็ต้องแก้ทุกข์ของคุณเอง เพราะการตัดสินใจเป็นหน้าที่ของคุณ อย่าพอทุกข์แล้วก็ไปพาลพะโลว่าหมอเขา

        2. พูดถึง % ความเสี่ยงที่จะได้ลูกพิการ ข้อมูลที่คุณหมอของคุณบอกคุณว่าโอกาสจะได้ลูกพิการมี 70% นั้น คุณหมอเขาคงหมายความรวมถึงเด็กที่ถูกแพทย์จับทำแท้งไปเสียก่อนคลอดและเด็กที่แท้งไปเองโดยไม่ทันได้คลอดออกมามีชีวิตด้วย 

     ความจริงเป็นอย่างไร ผมจะเล่างานวิจัยนี้ให้ฟังอย่างละเอียดนะ งานวิจัยนี้เป็นงานวิจัยแบบติดตามดูกลุ่มคน 8,609 คนที่กินยานี้ที่ประเทศอังกฤษ ซึ่งตีพิมพ์ในวารสารเภสัชวิทยาคลินิกอังกฤษ พบว่ามีคนเผลอปล่อยให้ตั้งครรภ์ 90 คน ในจำนวนนี้ถูกหมอจับทำแท้งไปเสีย 76 คน (84%) แท้งบุตรเองตามธรรมชาติ 3 คน เด็กตายขณะคลอด 2 คน เหลือ คลอดออกมามีชีวิต 9 คน (10% ของคนที่ตั้งครรภ์) ซึ่งใน 9 คนนี้มีความผิดปกติแต่กำเนิดคนเดียว (10% ของเด็กที่คลอดมีชีวิต) ความผิดปกติในเด็กหนึ่งเดียวรายนั้นเป็นความผิดปกติของรูปทรงใบหน้าและลำคอซึ่งไม่ได้เป็นอุปสรรคต่อการมีชีวิตปกติ ความเสี่ยงที่จะได้ความผิดปกติแบบรุนแรงนี้ถูกกลั่นกรองโดยธรรมชาติ กล่าวคือถ้าทารกผิดปกติรุนแรง ก็จะเกิดการแท้งบุตรเสียเอง นี่เป็นกลไกธรรมชาติ ดังนั้นทารกที่มาถึงคลอดมีชีวิต หากผิดปกติก็ จะเป็นระดับไม่รุนแรง

     ในชีวิตจริง การคิดความเสี่ยงว่าเด็กคลอดออกมามีชีวิตมีโอกาสพิการกี่เปอร์เซ็นต์นั้น เราไม่จำเป็นต้องเอาเด็กที่เขาแท้งของเขาไปเองตามธรรมชาติโดยไม่ทันได้เกิดมาดอก เพราะแท้งไปแล้วก็จบ เราไม่กังวล ที่เรากังวลคือเด็กที่คลอดออกมีชีวิตแต่พิการ ซึ่งจะพาให้ทุกข์ทั้งพ่อแม่และเด็ก หากมองความเสี่ยงที่จะได้เด็กคลอดมีชีวิตแต่พิการแล้ว จะมีเพียง 10% ของเด็กคลอดทั้งหมดที่แม่กินยา Isotretinoin สิบเปอร์เซ็นต์นี้ก็ไม่ได้เปรียบเทียบกับกรณีคลอดปกติว่าเป็น 10 ต่อ 0 นะ เพราะในการคลอดปกติขณะที่แม่ดีๆอยู่ไม่ได้กินยาอะไรก็มีโอกาสที่จะคลอดได้เด็กมีชีวิตแต่พิการอยู่แล้วประมาณ 3-4% ดังนั้นโอกาสที่คุณจะคลอดได้ลูกพิการมากกว่ากรณีปกติก็คือประมาณ 6-7%
      
        3. มันยังมีความเสี่ยงอีกอย่างหนึ่ง คือความเสี่ยงที่จะเกิดปัญหาต่อสุขภาพจิตของแม่หากทำแท้ง คือแม่ทุกคนที่จำใจทำแท้งทั้งๆที่อยากได้ลูก จะมีปัญหานี้ทุกคน มีโอกาสเกิดถึง 100% หากเลือกทำแท้ง คือทำแท้งเมื่อไหร่ แม่มีปัญหาทางใจเมื่อนั้น พูดภาษาชาวบ้านก็คือการต้องผจญกับความรู้สึกที่ว่าตัวเองเป็นคนประเภทไหนเนี่ย เป็นแม่ที่ฆ่าลูกตัวเอง ความรุนแรงของปัญหานี้ผมไม่สามารถประเมินได้ เพราะไม่ทราบพื้นฐานจิตใจของคุณซึ่งจะเป็นแม่ในกรณีนี้

          4. ในอีกด้านหนึ่งก็ต้องคิดถึงความเสี่ยงที่แม่จะได้รับอันตรายจากการทำแท้ง คือการทำแท้งนี้เป็นหัตถการที่รุกล้ำ ไม่ใช่อะไรเล็กๆแบบเล่นขายของ พลาดท่าเสียทีก็ตายได้ อันนี้ขึ้นอยู่กับเลือกการทำแท้งแบบไหนด้วย หากมีหมอสูติใจดีทำแท้งให้ในโรงพยาบาลที่ดี ความเสี่ยงนี้ก็น้อย ปัญหาก็คือจะหาหมอสูติทำแท้งให้ได้หรือเปล่า เพราะหมอสูติส่วนใหญ่ที่ผมรู้จักล้วนเป็นพันธุ์สาบานกับตัวเองมาตั้งแต่เกิดว่าจะไม่ยอมทำแท้ง ถ้าหาไหมอทำแท้งให้ได้ก็ดีไป แต่หากต้องไปทำแท้งกันที่คลินิกเถื่อน ความเสี่ยงอันนี้ก็มากซึ่งผมไม่แนะนำเลย

          เอาละ ทางเลือกก็อยู่ตรงหน้าแล้ว ความเสี่ยงของแต่ละทางเลือกก็ชัดอยู่ตรงหน้าแล้ว คราวนี้ก็ตัดสินใจเองเลยครับ คุณและแฟนต้องตัดสินใจ ผมมีหน้าที่ให้ข้อมูลเท่านั้น 

     ก่อนจบผมขอเล่ามุมกว้างให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นทราบไว้เป็นความรู้ใส่บ่าแบกหามสักหน่อย ว่ายาโรแอคคิวเทน หรือของอีกบริษัทหนึ่งชื่อ Accutane ทั้งสองตัวล้วนมีชื่อจริงว่า isotretinoin เป็นยารักษาสิว ที่ถูกถอนออกจากตลาดอเมริกาไปแล้วเพราะทำให้หญิงตั้งครรภ์คลอดบุตรพิการมากขึ้น แต่เมืองไทยยังขายได้ เพราะ

     "เมืองไทยเรานี้ แสนดีหนักหนา 
     ในน้ำมีปลา ในนามีข้าว 
     ใครใคร่ค้าช้างค้า ใครใคร่ค้าม้าค้า 
     อะไรที่ขายเมืองนอกไม่ได้ขายในเมืองไทยได้หมด"

     หิ หิ ขอโทษ นอกเรื่อง กลับเข้าเรื่องดีกว่า ยานี้ถูกจัดอันดับเป็น category X คือห้ามใช้ในคนตั้งครรภ์เด็ดขาด ในอเมริกายุคที่ยังมียานี้ขายอยู่ การจ่ายยานี้ต้องทำผ่านระบบสาบานตน (iPLEDGE) ซึ่งทั้งแพทย์ คนไข้ และเภสัชกร ต้องลงทะเบียนรับรองแข็งขันว่าก่อนเริ่มใช้ยาไม่ได้ตั้งครรภ์ และระหว่างใช้ยาได้คุมกำเนิดเบิ้ลอย่างน้อยสองวิธีเพื่อความชัวร์ แต่ว่าเมืองไทยเราไม่ต้อง เพราะคนไทยเราชอบแบบอิสรเสรีนิวฟรีด้อม 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.     Bérard, A; Azoulay, L; Koren, G; Blais, L; Perreault, S; Oraichi, D. "Isotretinoin, pregnancies, abortions and birth defects: a population-based perspective". British Journal of Clinical Pharmacology 2007; 63 (2): 196–205.

...........................................................
จดหมายจากท่านผู้อ่าน
ขอบคุณพระคุณคุณหมอมากๆคะ ดิฉันและสามีเลือกที่จะฝากครรภ์ต่อที่โรงพยาบาล ... คะคุณหมอ เดี๋ยวดิฉันจะขออัพเดทอาการไปเรื่อยๆนะคะ เพราะเคสแบบนี้ไม่ค่อยเกิดขึ้นบ่อยรึป่าวเลยไม่ค่อยมีคนนำมาแชร์ประสบการณ์ทำให้ดิฉันมืดแปดด้าน พอได้มาอ่านของคุณหมอ ทำให้มีกำลังใจขึ้นเยอะคะ 
ขอบพระคุณคุณหมออย่างสูงที่ตอบเมล์ดิฉันนะคะ 🙏🏻🙏🏻🙏🏻

16 ตุลาคม 2562

(เรื่องไร้สาระ1.) ติดตามข่าวเกษตรหลังตรง

     มวกเหล็กหนาวแล้ว อากาศเย็นกรอบเบิกบานดียิ่ง อากาศอย่างนี้ขุดดินเท่าไหร่ก็ไม่เหนื่อย อย่างที่เคยได้เกริ่นไว้ตั้งแต่ก่อนจะไปเที่ยวแล้วว่าผมได้ออกแบบชีวิตตัวเองเสียใหม่ให้มีเวลาได้ทำสิ่งที่ชอบๆมากขึ้น เวลาที่ได้ทำอะไรหนุกๆหรือเรียนรู้อะไรใหม่ๆก็อยากบันทึกไว้ในบล็อกนี้กันตัวเองลืม แฟนบล็อกที่ชอบเรื่องไร้สาระก็จะได้อ่านเล่นไปด้วย แต่บล็อกของหมอส้นต์ตลอดสิบปีที่ผ่านมาเป็นบล็อกอ่านเอาเรื่อง เวลาเอาอะไรไร้สาระมาเขียนก็มักทำให้ผู้อ่านเกิดปัญหา อย่างคราวที่แล้วผมเขียนเล่าเรื่องโครงการเกษตรหลังตรงว่าผมทำแปลงผักยกสูง หมอสมวงศ์ส่งไปให้เพื่อนซึ่งอยากปลูกผักที่แคนาดาอ่าน ในบทความนั้นมีเนื้อหาตอบจดหมายคนรักษาไขมันในเลือดสูงให้ตัวเองโดยวิธีเปลี่ยนจากการกินเนื้อสัตว์มากินพืชอีกอยู่ด้วย เพื่อนที่แคนาดาเล่าว่าเธอขับรถจะไปกินแมคโดนัล ไปถึงแล้วหยิบโทรศัพท์ขึ้นมาอ่านเรื่องวิธีทำแปลงผักยกสูงแต่ต้องอ่านเรื่องการเปลี่ยนอาหารลดไขมันในเลือดไปด้วยเพราะมันอยู่ในบทความเดียวกัน อ่านแล้วกินแม็คโดนัลด์ไม่ลงจึงเสียเวลาขับรถกลับมาทำสลัดกินที่บ้าน แล้วต่อว่ามาว่าทีหลังเขียนแยกกันเป็นเรื่องๆได้ไหม จะได้ไม่เป็นมารคอหอย ซึ่งผมก็เห็นคล้อยตาม ดังนั้นต่อไปนี้หากผมจะเขียนอะไรที่ไม่เกี่ยวกับเรื่องสุขภาพกายสุขภาพจิต ผมจะจั่วหัวไว้ในวงเล็บนำหน้าชัดๆว่า (เรื่องไร้สาระ..) เพื่อให้ท่านผู้อ่านที่เข้ามาหาอ่านเรื่องมีสาระจะได้ข้ามเรื่องแบบนี้ไปโดยไม่หลงกล

     กลับมาพูดถึงโครงการเกษตรหลังตรง คราวที่แล้วจบที่ทำแปลงผักยกสูงเสร็จเรียบร้อยแล้ว แล้วผมก็ไปเมืองนอก กลับมาก็มาทำขั้นต่อๆไป คือ

เอาด้ามช้อนตักเมล็ดหยอดหลุมละหนึ่ง ไม่ต้องเผื่อ
    ขั้นที่ 1. หาพีทมอส (peat moss) ซึ่งก็คือตะไคร่สีเขียวที่ตายแล้ว แล้วเอามาทำดินปลูก พีทมอสนี้มันดีตรงที่ว่ามันหลวม รากพืชเดินง่าย ท่านอาจจะงงว่าเขาไปเอาตะไคร่มาจากไหนเยอะแยะ ตอบว่าเมืองไทยนี้ไม่มีใครเพาะตะไคร่ขายหรอกครับเพราะอากาศมันร้อน เพาะแล้วขาดทุน แต่ฝรั่งเพาะขายกันเป็นล่ำเป็นสัน พีทมอสที่เราใช้ทุกวันนี้ซื้อมาจากฝรั่งทั้งสิ้น ผมเคยดูฝรั่งเพาะก็ไม่ยาก เขาเอามอสหรือตะไคร่มาลาบด้วยมีดอีโต้จนเป็นชิ้นเล็กๆแล้วคลุกมอสนั้นกับโยเกิร์ต แล้วเอาไปแผ่ไว้บนไม้ผุๆหรือก้อนหิน ตะไคร่มันก็จะโตวันโตคืนกอบมาขายได้ไม่รู้จักหมด ย้ำว่าต้องทำที่บ้านฝรั่งที่อุณหภูมิต่ำนะ บ้านเราอย่าไปริ เพราะจะเสียเงินเสียเวลาเปล่า  ท่านที่คิดจะทำพีทมอสใช้เองผมแนะนำให้ทำพีทมอสปลอมเพราะผมลองมาแล้ว โดยใช้ แกลบเผา ขุยมะพร้าว ดิน ขี้วัวเก่าที่หมักทิ้งไว้จนเป็นผงแล้ว อัตราส่วน 1:1 หมด คลุกแล้วร่อน ก็จะได้พีทมอสปลอมแบบไทยๆ เอาน้ำรดแล้วก็เป็นอันใช้การได้ น้ำที่รดอาจจะเป็นน้ำธรรมดา แต่บางคนก็จะแผลงเอาน้ำมะพร้าวบ้าง น้ำจุลินทรีย์บ้าง น้ำที่หยุดยาชูกำลังเอ็ม. 150 บ้าง น้ำผสมกะปิบ้าง แล้วแต่ความอุตริของแต่ละคน ที่สุดของที่สุดคือผู้ผลิตบางคนทำโดยไม่บอกใครเพราะกลัวคนอื่นไม่กินผักของตัวเอง คือเอาฉี่ตัวเองเนี่ยแหละหยดใส่เข้าไปในน้ำ (แต่หมอสันต์เปล่าทำแบบนี้นะ ดังนั้นเวลาหมอสันต์เอาผักไปกำนัล ขอให้กินอย่างมั่นใจ) ไอเดียที่ต้องทำน้ำให้พิศดารออกไปก็เพื่อหาเรื่องให้ต้นกล้าได้อาหารมากขึ้นงอกรากเร็วขึ้น แต่หลังจากลองนั่นนี่มาแล้ว (ยกเว้นฉี่) ผมสรุปว่าซื้อพีทมอสของฝรั่งมาใช้กับน้ำประปาง่ายสุด สนนราคาพีทมอสก็ประมาณกก.ละ 50 บาท
วิธีหยอดเมล็ดแบบมะกะโท 

ต้นกล้า 15 วัน พร้อมย้ายลงแปลง

     ขั้นที่ 2. ก็เอาเมล็ดมาแช่หรือบ่มน้ำไว้สักสี่ชั่วโมง เมล็ดนี้ผมฝากหมอสมวงศ์ซื้อมาจากจตุรจักร ดังนั้นเรื่องคุณภาพของเมล็ดไม่ต้องพูดถึง เูธอซื้ออะไรมาให้ผมก็ต้องใช้

     ขั้นที่ 3. ก็เอาพีทมอสที่พรมน้ำจนชุ่มพอประมาณ พอประมาณแปลว่าเอาพีทมอสใส่มือบีบจะไม่มีน้ำไหลเยิ้มออกมา แต่พอแบมือออกพีทมอสจะจับกันเป็นก้อนได้พอดีไม่ลุ่ยเป็นผง แล้วเอาพีทมอสชุ่มพอดีนี้ลงใส่ในถาดเพาะซี่งเป็นหลุมๆแบบหลุมขนมครก ถาดมาตรฐานพลาสติกดำถาดหนึ่งมี 104 หลุม ใส่พีทมอส 5 ลิตร ดังนั้นเวลาซื้อหากซื้อถุงละ 5 ลิตรก็จะพอดีไม่เหลือทิ้ง เมื่อเห็นถุงพีทมอสห้าลิตรแล้วอย่าไปประท้วงกับแม่ค้าว่าทำไมห้าลิตรมันยุบเหลือเล็กนิดเดียวนะ เพราะอาจจะได้รับคำตอบว่า

     "ถุงหนะ ห้าลิตร แต่อิฉันไม่ได้บอกว่าพีทมอสห้าลิตรนะยะ" หิ หิ
เอาด้ามช้อนควักจากถาดเพาะลงใส่หลุมที่แปลง

     ขั้นที่ 4. ก็เอาเมล็ดลงหยอดในถาดเพาะ เอาด้ามของช้อนสังกะสีตักเอาเมล็ดที่กำลังงอกทีละเมล็ดลงใส่หนึ่งเมล็ดต่อหนึ่งหลุม ถ้าจะละเอียดหน่อยก็แยกเป็นแถวว่าแถวไหนปลูกอะไร แต่หมอสันต์ชอบแบบรูดมหาราช ปลูกมั่วกันลงไป เพราะทั้งหมดนี้คือผักสลัดเจ็ดชนิด เวลากินเราต้องแยกว่าจะกินผักคอสก่อนแล้วมากินเรดโอ๊คเสียเมื่อไหร่ล่ะ

     ในขั้นตอนหยอดเมล็ดนี้ หากเป็นเมล็ดที่เล็กละเอียดมากก็ไม่ต้องแช่น้ำ เพราะมันจะติดกันเป็นตังเมจนทำอะไรไม่ได้ ผมจึงใช้วิธีมะกะโทประยุกต์ ท่านที่เป็นคนรุ่นใหม่อาจจะไม่รู้จักมะกะโท ขอเล่าแทรกหน่อยนะ มะกะโทอีเป็นคนยากจนแต่ฉลาดเจ้าเล่ห์ มะกะโทอยากปลูกผักแต่พอไปถามราคาเมล็ดพันธ์เจียไต๋แล้วเงินไม่พอซื้อ จึงต่อรองแม่ค้าว่า

     "ฉันมีเงินสามอีแปะ ขอคนจนอย่างฉันซื้อเมล็ดผักไปปลูกกินบ้างนะ"

     แม่ค้าบอกเสียงดังอย่างรำคาญว่า

     "ก็ได้ แต่เงินแค่นั้นแกจะได้แค่เมล็ดที่ติดนิ้วชี้แกไปนิ้วเดียวเท่านั้นนะ" 

     มะกะโทรีบระล่ำระลักขอบคุณ แล้วเอานิ้วชี้ใส่ปากตัวเองอมให้เปียกน้ำลาย แล้วจุ่มนิ้วนั้นลงในถาดเมล็ดพันธ์ผัก จึงได้เมล็ดพันธ์ผักไปเยอะแยะเกินความคาดหมายของแม่ค้าและชาวบ้านร้านตลาดที่มุงดูอยู่

     กลับมาพูดถึงการหยอดเมล็ด วิธีมะกะโทประยุกต์ก็คือผมเทเมล็ดแห้งๆลงบนฝ่ามือหรือบนกระดาษทิชชู กะปริมาณแค่พอใช้ในครั้งนี้ แล้วเอาตะเกียบไม้ไผ่เหลาปลายให้แหลมคล้ายดินสอ เอาปลายตะเกียบจุ่มน้ำพอให้หมาดๆแล้วเอาปลายมาแตะเมล็ดบนฝ่ามือทีละเมล็ด ตัวเมล็ดจะถูกความชื้นที่ปลายตะเกียบดูดให้ติดมากับปลายตะเกียบ ทำให้เอาไปหยอดลงหลุมได้ง่าย บรรจงทำอย่างนี้ไปทีละเมล็ด ทีละเมล็ด จนเต็มถาด

          ขั้นที่ 5. เป็นการเลี้ยงต้นกล้าให้โต ด้วยการเอาถาดเพาะไปวางไว้ในร่มแล้วพรมน้ำให้ชุ่มเข้าไว้ พอให้ขึ้นใบเขียวได้ที่ก่อนแล้วจึงย้ายไปใกล้หน้าต่างให้พอได้ไอแดด อย่ารีบให้มันได้แดดทันทีเพราะต้นกล้าจะผอมสูงปรี๊ด
ย้ายกล้าลงปลูกเสร็จ แล้วก็รออีกหนึ่งเดือน..ถ้ากระรอกไม่มา

     ผ่านไปราวเจ็ดวันคราวนี้มันก็ค่อยมีใบและแข็งแรงขึ้นบ้าง ผมก็เอาออกแดดรำไร คอยพรมน้ำ บางวันลืมพรมน้ำไปหลายชั่วโมงไปดูอีกทีอ้าวเฉาไปเสียแล้ว ดังนั้นการพรมหรือการหยดน้ำบ่อยๆเนี่ยจำเป็นสำหรับต้นกล้า เปรียบเหมือนการฝึกสติ จะเอาแค่นั่งสมาธิวันละหนสองหนโดยไม่ใส่ใจวางความคิดในชีวิตประจำวันย่อมไม่บรรลุธรรมฉันใด การรดน้ำต้นกล้าแค่วันละครั้งสองครั้งโดยไม่ใส่ใจพรมน้ำทั้งวันแล้วหวังจะได้กินผักก็ยาก..ส์ ฉันนั้น

     แม้หมอสันต์ตั้งใจจะทำงานนี้คนเดียว แต่ก็ไม่วายมีผู้หวังดีมาคอยช่วยเหลือ ผู้ช่วยของผมเป็นชาวต่างชาติอีกต่างหาก หน้าที่หลักของเธอคือเป็นแม่ครัวและคนดูแลบ้าน แต่เธอชอบชีวิตเอ้าท์ดอร์มากกว่า เธอเป็นเกษตรกรที่กระตือรือล้นเกินเหตุ แบบว่าดึกดื่นกลางคืนก็ยังตื่นมาเอาไฟฉายส่องดูต้นกล้าว่ามันงอกมากขึ้นหรือเปล่า เรียกว่าลุ้นความงอกกันชั่วโมงต่อชั่วโมงเลยทีเดียว นอกจากนี้เธอมักจะมีครีเอทีฟไอเดียของเธอเอง เช่นเอาพริกมาแทรกลงกลางแถวผัก นี่ท่าทางเธอจะกำเริบเสิบสานเอาเมล็ดมะนาวและเมล็ดมะละกอปาปายาป๊อก ป๊อก มาเพาะด้วย วันหนึ่งผมได้ยินเธอร้องพึมพัมว่า

     "ซ่อยสันแน ซ่อยสันแน"

     สอบถามได้ความว่าเธออุตส่าห์ตั้งใจบรรจงล้างเมล็ดแตงแคนตาลูปที่ปอกให้เจ้านายกินเรียบร้อยแล้วตากแดดไว้เพื่อเก็บเป็นเมล็ดพันธ์เอาไว้ให้ลูกๆของเธอที่เมืองลาวไปเพาะปลูก ปรากฎว่าแค่เธอออกไปทำธุรข้างนอกไม่กี่ชั่วโมง ก็มีหนูมาเก็บกินเมล็ดพันธ์ของเธอเสียเรียบวุธ อ้าว ถ้าอย่างนั้นการจะวางกะบะเพาะกล้าไว้ตรงไหนก็สำคัญละสิ เพราะนอกจากพวกหนูจิ๊ดๆแล้ว บ้านที่กรุงเทพนี้ยังมีกระรอกเป็นศัตรูของการปลูกผักอีกอย่างหนึ่ง เรื่องนี้ผมออกปากบ่นไม่ได้เด็ดขาดเพราะหมอสมวงศ์จะซ้ำเติมทันที เรื่องมีอยู่ว่าเมื่อสิบกว่าปีมาแล้วผมไปเดินเล่นจตุจักรเห็นกระรอกถูกเขาเอาเชือกผูกคอขายแล้วสงสารมันมาก จึงซื้อมาตัวหนึ่งกะจะเอามาปล่อยให้มันมีชีวิตอิสระเสรีที่หน้าบ้าน พอผมปล่อย จำได้ว่ามันวิ่งตัดสนามจู๊ดจะไปขึ้นต้นไม้แต่มันขึ้นไม่ได้เพราะมันเป็นกระรอกจตุจักรมันขึ้นต้นไม้ไม่เป็น ได้แต่ดึงตัวเองขึ้นไปแล้วก็หล่นลงมาซ้ำซากเป็นที่น่าขำ เข้าใจว่ากล้ามเนื้อสะโพกมันไม่แข็งแรงพอเพราะมันอยู่แต่ในกรงไม่ได้เล่นกล้าม ในที่สุดมันตัดสินใจวิ่งเข้าไปซ่อนตัวในพงพุ่มไม้ของข้างบ้าน หมอสมวงศ์เห็นตอนผมปล่อยมันพอดี เธอร้องเอะอะว่า

     "คุณกำลังทำอะไรเนี่ย เราเลี้ยงกล้วยไม้จะมีกระรอกไม่ได้นะ" ผมบอกเธอว่า

     "เหอะน่า กระรอกตุ๊ดตัวเดียวมันจะไปมีผลอะไรนักหนา"

      แต่ว่าสิบปีผ่านไปมาถึงวันนี้ไม่รู้เจ้ากระรอกตุ๊ดตัวนั้นมันไปแปลงเพศหรือแบ่งตัวได้หรืออย่างไรก็ไม่ทราบ เพราะตอนนี้บ้านที่กรุงเทพมีกระรอกกระแตเต็มไปหมด อย่าว่าแต่มันจะกินแค่กล้วยไม้เลย แม้แต่กิ่งมะม่วงของเพื่อนบ้านขนาดเท่าขาเด็กมันก็แทะเปลือกและกระพี้ไม้กินเสียจนมะม่วงตายไปทั้งกิ่ง

     กลับมาเรื่องปลูกผักต่อ ขั้นที่ 6. ผ่านไปแล้ว 15 วัน คราวนี้ก็เป็นการย้ายต้นกล้าลงปลูกในแปลง โดยใช้ด้ามช้อนตักแกงสังกะสีอันเดิมควักต้นกล้าออกมาทั้งต้น เอาไปปลูกในหลุมที่ใช้นิ้วชี้แหวกวัสดุปลูกให้เป็นรูไว้ล่วงหน้า ผมใช้นิ้วเจาะหลุมปลูกได้เพราะวัสดุปลูกของผมประกอบด้วยดินหนึ่งส่วนแต่แกลบดิบถึงสามส่วนแค่นั้น ไม่มีอะไรนอกจากนั้น เพราะผมบอกตันผักของผมว่าวัสดุปลูกนี้แค่เพื่อให้รากหยั่งลึกและกว้างจนตั้งลำต้นอยูได้แค่นั้นนะ ส่วนอาหารให้ส่งรากไปหาเอาจากปุ๋ยอินทรีย์ที่ผมจะโรยไว้เป็นร่องข้างแถวผักเอาเอง การจัดทัพผักของผมก็คือปลูกเป็นแถวตอน หน้ากระดานเรียงสี่ ให้แถวผักอยู่ตรงกับท้องร่องของกระเบื้องลอน ส่วนตรงสันนูนของกระเบื้องลอนผมควักวัสดุปลูกเป็นร่องยาวขนานไปกับแถวผักแล้วเอาปุ๋ยอินทรีย์ใส่ไว้ในร่องนี้ 

     ขั้นที่ 7. คราวนี้ก็เป็นการบำรุงรักษาต้นผักให้โตจนกินได้ แปลงแบบเกษตรหลังตรงของผมนี้มันดีที่มันไม่มีหญ้า แค่ให้น้ำและปุ๋ย ผมใช้ปุ่ยอินทรีย์ของสันติอโศกเพราะเพื่อนที่เป็นหมออยู่ในนั่นเป็นเจ้ากี้เจ้าการหามาให้ เอาปุ๋ยนี้กองไว้ข้างแถวผักเป็นแนว กองแล้วไม่ต้องไล่มันลงไปหาตันผักนะ เพราะผักจะตาย ปล่อยให้มันค่อยๆซึมไปหารากผักเอง การรดน้ำนั้นแล้วแต่ความขยันหรือขี้เกียจ ดีที่สุดคือรดบ่อยโดยไม่ยอมให้ผักเหี่ยว ถ้าไม่มีปัญญารดบ่อยก็ต้องหาซาแลนท์มาคลุมกันแดดไม่ให้โดนผักมากเกินไป ผมใช้วิธีตั้งแปลงใกล้ชายคาบ้านจะได้ไม่โดนแดดตอนบ่าย นี่กำลังคิดจะซื้อเครื่องตั้งเวลา (timer) ที่หัวก๊อกน้ำประปาจากลาซาดามาต่อสายยางไปเลี้ยงหัวพ่นหมอก ให้มันพ่นน้ำรดผักเองวันละ 2 ครั้ง จะได้ไม่ต้องคอยรดเอง สบายดี อีกประมาณหนึ่งเดือนผักรุ่นนี้ถึงจะเริ่มเก็บกินได้ ถึงเวลานั้น หากกระรอกไม่ยกพลลงเก็บกินล่วงหน้าเสียก่อน ผมจะถ่ายรูปผักมาโชว์

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

14 ตุลาคม 2562

ผลตรวจภายในได้ผลเป็น ASCUS และ HPV เป็นบวกซ้ำซาก

สวัสดีค่ะคุณหมอ
     มีเรื่องมารบกวนปรึกษาค่ะ ปัจจุบันอายุ 47 ปี โสด ไม่เคยมีลูกค่ะ ขออนุญาตเล่าประวัติการตรวจปากมดลูกย้อนหลังไป 3 ปีที่แล้วก่อนนะคะ ก่อนหน้านี้ เมื่อ 3 ปีที่แล้ว (2559) ได้เคยตรวจ ThenPrep + HPV ที่ สถาบัน ... ได้ผลตรวจ ThenPrep และ HPV เป็นบวก คุณหมอแนะนำให้ตรวจ colposcopy จึงได้เอาผลนี้ไปแจ้งตรวจกับ รพ. ที่ทำประกันสังคม เพื่อส่องกล้อง colposcopy และได้ส่องแล้วผลออกมาเป็น LSIL  ทางหมอจึงได้นัดให้ตรวจปากมดลูกทุก 6 เดือน แต่ยังไม่ทันครบ 6 เดือนก็ต้องเปลี่ยน รพ. ที่ทำประกันสังคม เนื่องจากที่เก่าไม่ทำแผนกประกันสังคมแล้ว ดังนั้น จึงได้เอาผลทั้งหมดไปให้ที่ รพ. แห่งใหม่ และได้ทำการตรวจปากมดลูกตามนัดทุก 6 เดือน ผลตาม file ประวัติการตรวจปากมดลูก-2016-2019
มาปีนี้ ได้ตรวจสุขภาพกับสถาบัน ... อีกครั้งหนึ่ง เมื่อวันที่ 18/09/2019  ทั้ง ThinPrep + HPV และ ultra sound ช่องท้องส่วนล่าง จากการตรวจ Thenprep ได้ผลคือ ASC-US และ HPV DNA test เป็นบวก
และในครั้งนี้ พึ่งเคยตรวจ Ultrasound ช่องท้องส่วนล่าง พบก้อนเนื้อ 2 ก้อนในมดลูก วันที่ฟังผล งงมากว่ามีผลเป็น ASC-US ได้อย่างไร ในเมื่อเดือนสิงหาคมตรวจกับประกันสังคม ยังปกติอยู่เลย แล้วผลตรวจตลอด 2 ปีที่ผ่านมา ปกติหมด (ช่วงนั้นดิฉันไม่ได้มีเพศสัมพันธ์กับใครเลย)
หมอที่สถาบัน ... ก็แนะนำให้ตรวจ colposcopy และ ultrasound อีกครั้ง ก็เลยเอาผลนี้ พร้อมกับคำแนะนำของหมอที่นี่ ไปให้ที่ รพ.ประกันสังคมเช่นเดิม และวันนี้ (13/10/19) หมอเขาได้ ultrasound และพบว่ามีก้อนเนื้อประมาณ 3 cm จำนวน 4 ก้อน ขนาดมดลูกมีขนาด 7 cm หมอพูดทิ้งท้ายด้วยว่า อาจจะมีก้อนเล็กๆ น้อยๆ อีกเยอะ หมอบอกว่า จะนัดตรวจ colposcopy ในวันที่ 27/10/19 และบอกว่าถ้าผลเป็นบวก แนะนำให้ตัดมดลูกและปากมดลูกออก  โดยถามว่าเราจะมีลูกอีกไหม (ก็ไม่แน่ใจว่าจะมีหรือเปล่า ตอนนั้นยังงงๆ กับคำว่า ตัดออกทั้งหมด และกลัวมาก ก็ตอบว่า ไม่น่าจะมี) เขาบอกว่า วิธีการรักษาที่ดีที่สุดคือตัดออก จะได้ไม่ต้องมากังวลว่าจะเป็นอีกไหม เพราะในเคสนี้ มีทั้งปัญหาที่ปากมดลูกและก้อนเนื้อที่มดลูก
     ตอนนั้นจิตตก ช๊อคมาก เพราะว่า ตอนที่ปรึกษากับคุณหมอที่สถาบัน ... เขาก็แนะนำว่าที่ปากมดลูกให้ colposcopy และอาจต้องทำ leep และในส่วนของก้อนเนื้อที่มดลูก ให้เฝ้าติดตามทุก 6 เดือน ว่าจะเพิ่มขนาดไหม ถ้าเพิ่มก็ค่อยว่ากันและบอกอีกว่า ปกติ ผู้หญิงส่วนใหญ่มีกันทั้งนั้นเพียงแต่ไม่ได้ตรวจ และโอกาสเป็นมะเร็งน้อยมาก มาเจอวันนี้บอกให้ตัดออกให้หมดเลย ก็พยายามถามหมอว่า เรารักษาด้วยวิธีอื่นไม่ได้หรือคะ เช่น Leep หรือดูขนาดของก้อนเนื้อ หมอถามกลับมาว่า ที่หมอบอกคือวิธีรักษานะครับ ถ้าทำ leep แล้วมันไม่หมดก็ต้องมารักษาใหม่ ในส่วนของรอดูขนาดก้อนเนื้อ จะรอไปถึงเมื่อไร ถ้ามันลามล่ะ ไปถึงต่อมน้ำเหลือง คราวนี้รักษายากมากเลยนะ เรื่องใหญ่กว่าตัดออกอีก จะรอให้เมนส์หมดแล้วลีบไปเองก็อีก 3 ปี แน่ใจหรือว่ามันจะลีบ แล้วถ้าไม่ลีบละ แล้วถ้ามันเป็น.. อะบอกตรงๆเลยนะ มะเร็ง หน่ะ จะทำยังไง ถ้าเอาออกทั้งหมด ก็สบายใจได้ว่ามันจะไม่เป็นอีกแน่นอน และหน้าตาแบบรำคาญมากว่าจะเก็บมันไว้ทำไม น้ำตาแทบร่วงเลยค่ะ
     คือเจอคำพูดเหล่านี้ แทบหมดแรงเลยค่ะ ขอถามความเห็นของหมอหน่อยนะคะ คือก่อนหน้านี้ก็ได้อ่านบทความของคุณหมอที่ตอบไว้ใน Web เกี่ยวกับคนที่เป็น ASC-US และ HPV+ ก็ยังสบายใจ เพราะคิดว่าการรักษาปากมดลูกกับ ก้อนเนื้อ มันคนละส่วนและมีวิธีการรักษาที่ต่างกัน แล้วที่เป็นอยู่ ณ ปัจจุบัน ในความเข้าใจ มันยังผิดปกติในระดับอนุบาลมาก
     มาถึงตรงนี้ก็ยังงงๆ ว่า ก้อนเนื้อนี้ ก็ยังไม่รู้ว่ามันเป็นอะไร มันจะร้ายแรงขนาดเป็นมะเร็งเลยหรือคะ อ่านใน Web คนที่เขาทำ Leep เขาก็ยังใช้ชีวิตอยู่ได้ดี แต่จะต้องตามตรวจตามหมอสั่งเท่านั้น รบกวนขอความเห็นของคุณหมอด้วยนะคะว่าเคสแบบนี้ ควรทำอย่างไร ร้อนใจมาก คุณหมอที่นี่บอกว่าจะเอาผล colposcopy ไปประกอบเรื่องขออนุญาตโรงพยาบาลทำการผ่าตัดออกให้หมด ทั้งมดลูกและปากมดลูก น่าจะผ่าตัดได้ประมาณต้นปีหน้า
     การใช้ชีวิตประจำวันตอนนี้ยังปกติค่ะ ไม่มีปัญหาเรื่องตกขาวหรือประจำเดือนหรือปวดท้อง มีเริ่มหน่วงๆนิดหน่อยแบบสะกิดนิดๆตรงแถวๆขาหนีบ ด้านซ้าย ก่อนมีปจด หลังจากหมด ก็ไม่ปวด และตั้งแต่ที่ทราบผล HPV เมื่อ 3 ปีที่แล้วก็ลดอาหารขยะ แทบจะเรียกว่างดเลยก็ได้ และออกกำลังกายประจำ ตอนนี้วันหยุดจะตื่นวิ่งประมาณ 1.30 ชม ทุกเช้า วันธรรมดาก็จะเดินเร็วประมาณ 30 นาที

ขอขอบพระคุณคุณหมอล่วงหน้าด้วยค่ะ

......................................................

ตอบครับ

     แหม อ่านซะเมื่อยเลย ตอบทันทีดีกว่า

     1. ถามว่าตรวจ HPV ได้ผลเป็นบวก หมายความว่าอย่างไร ตอบว่า หมายความว่าอยู่ในระหว่างติดเชื้อเอ็ชพีวี. ซึ่งคำว่า HPV ในผลตรวจทางนรีเวชนี้หมายถึงเชื้อที่เป็นสายพันธ์ความเสี่ยงสูง (hrHPV) เท่านั้น เชื้อนี้จะทำให้มีการอักเสบที่ปากมดลูก แล้วการอักเสบนั้นอาจเป็นปฐมเหตุนำไปสู่การเป็นมะเร็งปากมดลูกในอนาคต ดังนั้นคนที่ตรวจ HPV ได้ผลบวกก็หมายความว่ามีโอกาสที่จะเป็นมะเร็งปากมดลูกมากกว่าคนที่ตรวจแล้วได้ผลลบ

     2. ถามว่าเมื่อหมอส่องตรวจปากมดลูก (colposcopy) แล้วตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจดูได้ผลว่าเป็น LSIL หมายความว่าอย่างไร ตอบว่า LSIL ย่อมาจาก Low Squamous Intraepithelial Lesion เป็นการมองโรคนี้จากมุมมองความผิดปกติของเยื่อบุปากมดลูก ผลที่รายงานว่า LSIL แปลว่าเยื่อบุมีรอยโรคน้อย จิ๊บจ๊อย และไม่ได้เป็นมะเร็ง

     3. ถามว่าต่อมาหลายปีไปตรวจภายในได้ผลเป็น ASCUS หมายความว่าอย่างไร ตอบว่า ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) เป็นการมองโรคจากนี้มุมมองความแก่กล้าของการเป็นมะเร็ง (Cervical Intraepithelium Neoplasia - CIN) หากมองจากมุมนี้ ผลตรวจที่เป็น ASCUS หมายถึงมีความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งจิ๊บจ๊อยน้อยมาก หรือเรียกว่าเป็น CIN1 (ขณะที่หากเป็นมะเร็งเต็มยศก็เป็น CIN3) ศัพท์แสงแยะ วุ่นวายดีแมะ ถ้าจะเทียบกับมุมมองความผิดปกติของเยื่อบุปากมดลูก การตรวจได้ผลว่าเป็น ASCUS ก็เทียบได้หรือเหมือนกับตรวจได้ผล LSIL นั่นแหละ คือมีศักดิ์ศรีเท่ากันว่ายังไม่ได้เป็นโรค แต่เป็นการมองมาจากคนละมุม

     4. การตรวจอุลตร้าซาวด์ต่อมาพบเนื้องอกมดลูก 3 ซม.หลายก้อน จะเพิ่มโอกาสเป็นมะเร็งไหม ต้องผ่าตัดไหม ตอบว่าเนื้องอกมดลูก (myoma) ไม่ใช่มะเร็ง ไม่ได้เป็นญาติก้บมะเร็ง ไม่ได้เพิ่มโอกาสการเป็นมะเร็ง ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด ยกเว้นมันจะโตคับบ้านค้บเมืองไปกดอวัยวะข้างๆเช่นกระเพาะปัสสาวะ หรือมันโตเร็ว โดยทางการแพทย์นิยามคำว่าโตเร็วว่าคือการเพิ่มขนาดหนึ่งเท่าตัวในเวลา (doubling time) 6-12 เดือน

     5. ถามว่าเมื่อตรวจปากมดลูกพบว่าเป็น ASCUS ซ้ำซาก ร่วมกับตรวจพบการติดเชื้อ  HPV ซ้ำซาก และผลส่องตรวจปากมดลูกก็เป็นแต่ LSIL คือไม่ได้เป็นมะเร็ง การที่หมอแนะนำให้ตัดมดลูกยกยวงแบบรูดมหาราชความเห็นของหมอสันต์เห็นว่าเป็นคำแนะนำที่เข้าท่าไหม ตอบว่า อ้าว.. ถามแบบนี้จะหาเรื่องให้หมอสันต์ทะเลาะกับชาวบ้านละสิ ผมไม่ตอบคุณหรอก แต่ผมจะให้ข้อมูลคุณว่าวิธีรักษามาตรฐานที่กำหนดโดยสมาคมส่องตรวจปากมดลูกและพยาธิวิทยาปากมดลูกอเมริกัน (ASCCP) ซึ่งเป็นผู้กำหนดมาตรฐานในเรื่องนี้ ฉบับล่าสุด (2012) แนะนำว่า ในกรณีที่ผลตรวจเซลไม่พบเซลผิดปกติชัดเจน (คือผลเป็น ASCUS) ร่วมกับ hrHPV ได้ผลบวก และส่องตรวจปากมดลูกตัดชิ้นเนื้อแล้วได้ผลว่าไม่เป็นมะเร็ง  เป็นแค่ LSIL) อย่างคุณนี้ ให้ติดตามตรวจภายในแบบตรวจควบทั้งเอ็ชพีวี.และเซล (co-test) ไปปีละครั้งอย่างน้อยสองปี หากครบสองปีแล้วยังได้ผลว่าเซลเป็น LSIL หรือ ASCUS ร่วมกับ HPV ได้ผลบวกเหมือนเดิมอีก ให้เลือกรักษาได้สองทางเลือก คือ

     ทางเลือกที่ 1. คือตรวจภายในเพื่อคัดกรองแบบ co-test ไปทุกปี จนกว่าผลจะกลับมาเป็นปกติ หรือจนกว่าหมอหรือคนไข้จะเบื่อกันไปข้างหนึ่ง (หิ หิ พูดเล่น) หรือจนกว่าอายุจะพ้น 65 ปี ซึ่งเป็นวัยเลิกตรวจคัดกรอง

     ทางเลือกที่ 2. คือลงมือรักษาเลยทันทีให้รู้แล้วรู้รอด วิธีรักษาที่ ASCCP แนะนำมีสองวิธีคือ

     วิธีที่ 1. ตัดแซะออก (excision) ซึ่งก็หมายถึงการทำ LEEP ( loop electrosurgical excision procedure) นั่
นแหละ
     วิธีที่ 2. จี้ทำลายเนื้อเยื่อ (ablation) ด้วยความเย็นหรือเลเซอร์

    6. ถามว่ากรณีที่มีเนื้องอกที่มดลูกร่วมด้วยอย่างนี้จำเป็นต้องทำผ่าตัดแบบยกยวงไปเสียเลยให้รู้แล้วรู้รอดไหม ตอบว่าเนื้องอกที่มดลูกขนาด 3 ซม.กี่ก้อนก็ตาม ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ที่จะให้ทำผ่าตัดเอามดลูกออก ดังนั้นขอให้แยกพิจารณาทีละประเด็น เรื่องเนื้องอกที่มดลูกให้เอาไว้ก่อนไม่ต้องเอามาพิจารณาร่วม แล้ววัยของคุณนี้เนื้องอกที่มดลูกส่วนใหญ่มันมีแต่จะเหี่ยวลง ไม่ใช่จะโตขึ้น ดังนั้นในการรักษาให้คุณพิจารณาแต่ประเด็นตรวจพบ ASCUS + HPV ได้ผลบวก + ผลตัดชิ้นเนื้อไม่พบมะเร็ง เท่านั้น อย่าเอาเรื่องอื่นคนละเรื่องมาพันกันให้ตัวเองเจ็บตัวมากเกินความจำเป็น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

13 ตุลาคม 2562

มาตรฐานใหม่ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

เรียนคุณหมอ

กำลังจะไปตรวจสุขภาพประจำปี ปีนี้อายุ 31 ในแผนตรวจสุขภาพที่ประกันให้มามีภายในตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วย เขาบอกว่าต้องตรวจทุกปีไปจนถึงอายุ 75 ปี อยากถามว่ามันจำเป็นเช่นนั้นด้วยหรือ จะตรวจให้น้อยกว่านี้ได้ไหม หรือถ้าไม่ตรวจภายในเลยได้ไหม ดิฉันเป็นโสดและไม่มีเพศสัมพันธ์

......................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าอายุ 31 ปี ต้องตรวจภายในเพื่อคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุกปีไหม ตอบว่าโห..สมัยนี้ใครเขาตรวจภายในกันทุกปี ตั้งแต่ปลายปี 2518 เป็นต้นมา มาตรฐานใหม่ล่าสุดของคณะทำงานป้องกันโรครัฐบาลสหรัฐ (USPSTF) (ซึ่งก็เหมือนกับของวิทยาลัยสูติแพทย์อเมริกัน ( ACOG) ได้แนะนำให้ผู้หญิงตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกดังนี้

     กรณีอายุต่ำกว่า 21 ปี ไม่ต้องตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธีใดๆทั้งสิ้น จะเคยมีหรือไม่เคยมีเซ็กซ์ก็ไม่ต้องตรวจ

     กรณีอายุ 21-29 ปี ตรวจภายในทุก 3 ปี เพื่อเก็บเซลส่งตรวจทางพยาธิ (cervical cytology)

     กรณีอายุ 30-65 ปี ตรวจแบบไหนก็ได้แบบใดแบบหนึ่งต่อไปนี้

          แบบที่ 1 ตรวจภายในทุก 3 ปี เพื่อเก็บเซลส่งตรวจทางพยาธิวิทยา (cervical cytology) หรือ

          แบบที่ 2. ตรวจภายในทุก 5 ปี เพื่อเก็บตัวอย่างเมือกมาตรวจหาไวรัสเอ็ชพีวี.ชนิดเสี่ยงสูง (hrHPV test) หรือ

          แบบที่ 3. ตรวจภายในทุก 5 ปี เพื่อเก็บตัวอย่างเมือกมาตรวจทั้งไวรัสเอ็ชพีวีและเก็บเซล (co-test)

     กรณีอายุเกิน 65 ปี เลิกหมด ไม่ต้องตรวจคัดกรองใดๆทั้งสิ้น เพราะแก่แล้ว..เอ๊ย ไม่ใช่ เพราะถึงตรวจไปก็ไม่ลดอัตราตายจากโรคนี้แล้ว

     2. ถามว่าจะตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยไม่ต้องตรวจภายในได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ คุณก็ใช้วิธีตรวจ hrHPV test โดยการเก็บปัสสาวะไปให้หมอเขาตรวจสิ มีบางรพ.ในเมืองไทยเริ่มให้บริการตรวจแบบนี้แล้ว อย่างน้อยเท่าที่ผมทราบก็มีที่สถาบันมะเร็ง และ รพ.จุฬา เป็นต้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Screening for cervical cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. US Preventive Services Task Force. JAMA 2018;320:674–86. Available at: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2697704.

11 ตุลาคม 2562

ถามเทคนิคการทำ body scan

     ได้อ่านที่อาจารย์หมอพูดถึงการทำ body scan การรู้สึกทั่วตัว ซู่ซ่า หนูพยายามทำแล้วไม่เห็นจะรู้สึกอะไรเลย ไม่เลยสักนิด ทำแล้วพยายามมองหา ว่าความรู้สึกนั้นอยู่ตรงไหน เป็นอย่างไร ก็ไม่เจอ แล้วเดี๋ยวเดียวความคิดฟุ้งสร้านเรื่องอื่นๆก็เข้ามาแทรกทุกคร้้ง อยากให้อาจารย์หมอแนะนำเทคนิคการทำ body scan ขั้นละเอียด
ขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ

.........................................................

ตอบครับ

     ประเด็นที่ 1. การทำ body scan คือการลาดตระเวณความสนใจไปตามส่วนต่างๆของร่างกาย แล้วสังเกตรับรู้ว่ามีความรู้สึกอะไร หรือไม่มีความรู้สึกอะไร แค่สังเกตรับรู้ ไม่ใช่ไปคาดคั้น ไม่มีความรู้สึกอะไรก็จะให้มีความรู้สึกให้ได้ แบบว่า..บ้าจัง ทำไมไม่มีความรู้สึกอะไรอย่างคนอื่นเขาบ้างนะ อย่างนั้นเขาไม่เรียก body scan หรือลาดตระเวณดูร่างกายแล้ว แบบนั้นเขาเรียกว่าหาเรื่องทะเลาะกับร่างกายมากกว่า เป็นวิธีปฏิบัติเพื่อสร้างความคิด ไม่ใช่เพื่อวางความคิด สรุปว่าในประเด็นนี้ หัวใจของเรื่องอยู่ที่สังเกตแล้วรับรู้ว่ามีหรือไม่มีความรู้สึกที่ผิวกายส่วนที่กำลัง scan ถ้ามีก็รับรู้ว่ามี ถ้าไม่มีก็รับรู้ว่าไม่มี ไม่ต้องไปเดือดร้อนอะไรกับการไม่มี เมื่อทำไปจนชำนาญ จนความคิดซาลงไป ความรู้สึกที่ผิวกายมันก็จะเด่นขึ้นมาเอง

     ประเด็นที่ 2. ในการรับรู้ความรู้สึกที่ผิวกาย เราจะต้องไม่ไปตั้งธงนิยามไว้ก่อนว่าอย่างนี้เรียกว่าความรู้สึก อย่างนั้นไม่ใช่ความรู้สึก เช่นอย่างนี้เรียกว่าซู่ซ่า อย่างนี้เรียกว่าวูบวาบ อย่างนี้เรียกว่าจิ๊ดๆจ๊าดๆ อย่างนี้เรียกว่าเจ็บๆ อย่างนี้เรียกว่าคันๆ อย่างนี้เรียกว่าขนลุกขนชัน อย่างนี้เรียกว่าเย็น อย่างนี้เรียกว่าร้อน การเอาภาษาเข้าไปนิยามสิ่งที่รับรู้ได้ เป็นการเอาความคิดเข้าไปเล่นด้วย ท้ายที่สุดเราจะตกไปอยู่ในความคิดเสียฉิบแทนที่จะออกจากความคิดมาอยู่กับความรู้ตัวได้สำเร็จ สิ่งที่เรารับรู้มานั้นเป็นความรู้สึก (feeling) เป็นของจริงและเป็นของดีอยู่แล้วไม่ต้องเอาภาษาไปนิยาม เพราะภาษาเป็นความคิด (thought) มันเป็นของสมมุติ มันเป็นของเก๊ มันสื่อถึงความรู้สึกจริงๆไม่ได้หรอก ให้คุณรับรู้มาในรูปของความรู้สึก คือ feel เอา ไม่ใช่ think เอา โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเป็นความรู้สึกที่ไม่ตรงกับคำไหนในภาษาไทยหรืออังกฤษเลยก็ยิ่งดี ให้รับรู้มาในรูปของความรู้สึกนั้นลุ่นๆเลย

     ประเด็นที่ 3. ที่เราลาดตระเวณรับรู้ความรู้สึกบนผิวกายนั้น แท้จริงเป็นเทคนิคที่จะเชื่อมความสนใจของเราเข้ากับพลังงานของร่างกายหรือพลังชีวิต (ปราณ หรือ ชี่) เพราะพลังงานของร่างกายเป็นพลังงานล้วนๆไม่มีส่วนของสะสารที่จับต้องมองเห็นได้ มันจึงมีความละเอียดที่ใกล้ไปทางชีวิตส่วนที่ลึกที่สุดของเราที่ผมเรียกว่าความรู้ตัว หรือที่บางคนเรียกว่าจิตเดิมแท้ มันเป็นถนนที่จะไปถึงตรงนั้นได้ง่ายกว่าการไปกับอะไรที่หยาบกว่าอย่างเช่น สี แสง เสียง พลังชีวิตปรากฎอยู่ตลอดเวลา แม้เราจะจับต้องมองเห็นมันไม่ได้แต่เราก็สัมผัสรับรู้มันได้ผ่านอายตนะ (sense organ) ที่อยู่บนผิวกาย พลังชีวิตนี้เนื่องจากมันเป็นคลื่นก็ย่อมจะต้องมีคุณสมบัติแบบไฟฟ้าด้วย นั่นเป็นเหตุที่มันกระตุ้นอายตนะบนผิวหนังได้ แต่ว่าสำหรับอายตนะที่ผิวหนังพลังชีวิตมันเป็นไฟฟ้าระดับที่อ่อนมาก หากเทียบกับไฟฟ้าที่เป็นกระแสวิ่งไปตามเส้นประสาทแล้วพลังชีวิตก็อ่อนกว่าอย่างเทียบกันไม่ได้ ดังนั้นเมื่อใดก็ตามที่มีไฟฟ้าวิ่งอยู่ตามเส้นประสาทมากเช่นตอนที่กล้ามเนื้อของเรามีการหดเกร็งตัวมาก เมื่อนั้นเรารับรู้พลังชีวิตไม่ได้หรอก เพราะไฟฟ้าในเส้นประสาทมันกลบหมด ดังนั้นเทคนิคที่จะลดกระแสไฟฟ้าในเส้นประสาทลงก็คือการผ่อนคลายกล้ามเนื้อของร่างกาย  หายใจเข้าลึกๆแล้วหายใจออกช้าๆยาวๆพร้อมกับผ่อนคลาย ผ่อนคลาย..ย relax..x แล้วก็จะรับรู้ความรู้สึกบนผิวกายได้ง่ายขึ้น ดังนั้นเทคนิค body scan นี้จึงต้องใช้ควบคู่กับเทคนิค relaxation เสมอ แบบว่าซู่ซ่า..ผ่อนคลาย ซู่ซ่า..ผ่อนคลาย

ประเด็นที่ 4. การทำ body scan มีเป้าหมายสุดท้ายเหมือนกับทุกเทคนิคที่ทำกันในทาง spirituality คือมีเป้าหมายอยู่ที่การมีชีวิตอยู่ที่ที่นี่เดี๋ยวนี้ being here and now โดยไม่มีความคิด การจะอยู่ที่เดี๋ยวนี้ได้หัวใจมันอยู่ที่การยอมรับ (acceptance) คือยอมรับทุกอย่างที่ปรากฎอยู่หรือเกิดขึ้นต่อเราที่เดี๋ยวนี้ ยอมรับตามที่มันเป็นโดยไม่ต้องไปคิดอะไรต่อยอด อย่าไปตั้งคำถาม อย่าไปวินิจฉัย อย่าไปพิพากษา ไม่งั้นจะไม่ใช่ body scan จะกลายเป็นการสัมนาความคิดไป

     คุณสงสัยประเด็นปฏิบัติแล้วถามมาก็ดีแล้ว มีท่านผู้อ่านจำนวนมากเล่าให้ผมฟังว่าได้อ่านบทความในบล็อกนี้แล้วเอาไปทำเอง แล้วประสบความสำเร็จในการวางความคิดด้วยดีโดยไม่เคยเห็นหน้าผมเลย คุณก็จะเป็นคนหนึ่งในจำนวนนั้น ให้คุณพยายามทำต่อไป โดยเอาสี่ประเด็นข้างต้นนี้ไปปรับเทคนิคของคุณ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

10 ตุลาคม 2562

โอเมก้า 6 โอเมก้า 3 บิซิเนส

สวัสดีค่ะคุณหมอสันต์
หนูเป็นแฟนเพจตัวยงของอาจารย์ติดตามทุกโพสต์ค่ะ
หนูอ่านเจอจากเพจเพื่อนเบาหวานว่าเราไม่ควรทานอาหารที่มี Omega 6 มากเกินไปเพราะจะทำให้เกิดการอักเสบในร่างกาย ถ้าจะทานอัตราส่วน Omega 6 ต่อ Omega 3 ไม่ควรเกิน 4:1 ดีที่สุดไม่ควรเกิน 1:1
และหนูได้ความรู้จากหนังสือป้องกันและพลิกผันโรคด้วยตัวเองของอาจารย์ว่าเราควรทานnut และpea
หนูลองหาข้อมูลดูว่าอาหารที่มีOmega 6 มาก  มีอะไรบ้างจะได้ระมัดระวังค่ะจนเจอ WIkipedia เรื่องอัตราส่วนของกรดไขมันในอาหารต่างๆ Wikipedia ให้ข้อมูลว่าnut ส่วนมากและถั่วเหลืองมีOmega 6 ต่อOmega 3 สูงมากๆห่างไกลจากอัตราส่วน1:1 จึงอยากขอรบกวนอาจารย์ช่วยให้ความรู้เพิ่มเติมว่าจริงๆแล้วnut ที่มีOmega 6 สูงๆเช่นอัลมอนด์เมล็ดฟักทองควรรับประทานหรือไม่คะ
ขอขอบพระคุณอาจารย์เป็นการล่วงหน้าค่ะ🙏🏻🙏🏻 ทราบว่าอาจารย์อยู่ในระหว่างท่องเที่ยวและงดตอบคำถามแต่หนูก็จะคอยติดตามเรื่อยๆจนกว่าอาจารย์จะมีเวลาตอบนะคะ
ด้วยความเคารพค่ะ

...................................................

ตอบครับ

     คุณหาเรื่องให้ผมเดือนร้อนอีกแล้ว เพราะคำถามของคุณอ้างข้อมูลซึ่งส่วนใหญ่ปรุงแต่งหรือจ้างทำวิจัยขึ้นมาเพื่อขายอาหารเสริม นัยว่าถ้าสัดส่วนไม่ได้ก็ต้องกินเสริมเข้าไป คนที่ไม่รู้ก็ไปอ้างต่อๆกันมาโดยนึกว่าเป็นข้อมูลความจริง คุณมาถามแบบนี้ เท่ากับว่าคุณเสี้ยมให้ผมทะเลาะกับผู้ขายอาหารเสริม ซึ่งผมต้องชี้แจงก่อนนะว่าไม่ใช่พันธกิจในชีวิตของผมเลยที่จะไปทะเลาะกับคนที่เขาทำมาหากินกันดีๆของเขาอยู่ พันธกิจในชีวิตของผมคือใครจะหามหมูหามเป็ดก็หามไป ผมจะไม่เอาคานเข้าไปสอดเด็ดขาด

     พูดถึงการจ้างทำวิจัยเพื่อขายของ สองสามสัปดาห์ก่อนผมไปประชุมที่แคลิฟอร์เนีย เพื่อให้คุณได้รู้เรื่องเบื้องหลังว่าวงการวิทยาศาสตร์ของเรานี้มันดำเนินมาอย่างไร ผมจะเล่าบรรยากาศในโต๊ะอาหารที่ผมคุยกับเพื่อนๆหมอที่อเมริกาให้ฟังนะ เราคุยกันถึงงานวิจัยชิ้นหนึ่ง ความเป็นมามีอยู่ว่าสามปีก่อนหน้านี้มีข้อมูลออกมาทำให้วงการแพทย์เริ่มกังวลว่าจะมีความสัมพันธ์ระหว่างการมีระดับไขมันโอเมก้า 3 ในเลือดสูง กับการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากชนิดก้าวร้าว แล้วอยู่ๆก็มีการตีพิมพ์งานวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสในวารสาร Nutr Cancer ซึ่งสรุปแบบฟันธงว่าไม่มีความสัมพันธ์ใดๆระหว่างการมีระดับไขมันโอเมก้า 3 สูงกับการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากชนิดก้าวร้าว แล้วเพื่อนคนหนึ่งก็เปรยว่า

     "รีบสรุปฟันธงแบบดื้อๆโดยไม่มีหลักฐานสนับสนุนพอเพียงเลยงี้ได้ไง" อีกคนหนึ่งพูดว่า

     "คุณเห็นฟุตโน้ตท้ายงานวิจัยไหมละ เขียนว่างานวิจัยนี้สนับสนุนโดย Global Organization for EPA and DHA (GOED) แล้วมีอีกบรรทัดต่อท้ายว่า ผู้ทำวิจัยทุกคนไม่ได้รับเงินสนับสนุนจาก GOED" 

     ผมจึงถามด้วยความสงสัยว่า

     "อ้าว แล้วเขาเอาเงินวิจัยมาจากไหนละ" ก็ได้รับคำตอบว่า

     "รายงานผลประโยชน์ท้บซ้อนที่ส่งมาให้วารสารระบุว่าผู้วิจัยทั้งหมดได้เงินจากเอ็กโปเน้นท์" หลายคนร้องอ้อ ขึ้นพร้อมก้น

     เพราะว่าบริษัทชื่อเอ็กโปเน้นท์เป็นบริษัทเก่าแก่อายุ 50 ปีแล้ว เป็นที่รู้กันดีว่าเป็นบริษัทรับจ้างทำวิจัยเพื่อให้บริษัทลูกค้าขายของได้ โดยเขียนไว้ในวิสัยทัศน์ของบริษัทอย่างโต้งๆว่า "เรามุ่งแก้ปัญหาทางวิทยาศาสตร์ วิศวกรรมศาสตร์ และกฎหมาย ที่เป็นอุปสรรคต่อลูกค้าของเรา" บริษัทแบบนี้มีแยะมาก ใครขายอะไรไม่ออกก็ไปจ้างให้บริษัทแบบนี้ทำวิจัยช่วย และงานวิจัยจำนวนหนึ่งที่ตีพิมพ์อยู่ในวารสารการแพทย์ทุกวันนี้ก็มีบริษัทแบบนี้อยู่เบื้องหลัง ทั้งหมดนี้ทำแบบโต้งๆไม่กระมิดกระเมี้ยนและถูกต้องตามกฎหมาย

     เอาเหอะ โลกมันก็เป็นของมันอย่างนี้แหละ มาคุยเรื่องที่คุณถามมาดีกว่า ผมจะขยายคำตอบให้กว้างขึ้นกว่าคำถาม เพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นได้ประโยชน์จากการอ่านด้วยนะ

ความรู้พื้นฐานที่จำเป็นเรื่องไขมัน

     1. ไขมัน คืออาหารที่มีส่วนประกอบของโมเลกุลทำจากธาตุคาร์บอน ไฮโดรเจน และออกซิเจนที่โมเลกุลของมันประกอบขึ้นจากกรดไขมัน (fatty acid) สามโมเลกุลมาจับกับกลีเซอรอลหนึ่งโมเลกุลกลายเป็นไขมันหนึ่งโมเลกุล ไขมันไม่ละลายในน้ำ ให้พลังงาน 9 แคลอรีต่อกรัม ซึ่งมากกว่าที่ได้จากคาร์โบไฮเดรตสองเท่า ไขมันเป็นส่วนประกอบของเยื่อหุ้มเซลของร่างกายและเป็นตัวพาวิตามินที่ละลายในไขมันคือวิตามิน เอ, ดี, อี, เค จากอาหารเข้าสู่ร่างกาย เป็นอาหารจำเป็นสำหรับร่างกาย แต่ถ้ามากเกินไปก็ทำให้เกิดโรค

     2. โครงสร้างโมเลกุลของกรดไขมัน มีอะตอมของคาร์บอนจับกันเข้าแถวเรียงหนึ่งแบบสายโซ่ แต่ละอะตอมมีแขนไว้จับกับอะตอมของไฮโดรเจนด้วย แบ่งออกตามโครงสร้างโมเลกุลได้เป็นสองชนิดคือ

     2.1 ไขมันอิ่มตัว (saturated fat) คือไขมันที่โครงสร้างโมเลกุลของมันไม่มีคาร์บอนอะตอมไหนที่มีแขนว่างที่จะรับเอาโมเลกุลไฮโดรเจนเข้าไปผนวกได้อีกแล้ว สามารถอยู่ในสภาพของแข็งนอกตู้เย็นได้ ตัวอย่างเช่น น้ำมันสัตว์ต่างๆรวมทั้งน้ำมันหมู เนยและชีสที่ทำจากไขมันวัว น้ำมันปาลม์ น้ำมันมะพร้าว วงการแพทย์ถือว่าไขมันอิ่มตัวเป็นไขมันก่อโรคหลอดเลือด จึงควรหลีกเลี่ยง

     2.2 ไขมันไม่อิ่มตัว (unsaturated fat) คือไขมันที่โครงสร้างโมเลกุลมีแขนคู่ (double bond) อยู่ระหว่างอะตอมคาร์บอน ทำให้พร้อมที่จะรับเอาโมเลกุลไฮโดรเจนเข้าไปผนวกได้อีก วงการแพทย์ถือว่าไขมันไม่อิ่มตัวเป็นไขมันที่ไม่ก่อโรคหลอดเลือด ไขมันไม่อิ่มตัวยังแบ่งออกเป็นสองชนิดย่อย

     2.2.1 ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว (monounsaturated fatty acid - MUFA) คือไขมันที่โครงสร้างโมเลกุลมีแขนว่างที่จะรับเอาโมเลกุลไฮโดรเจนเข้าไปผนวกได้อีกเพียงหนึ่งโมเลกุล เช่นน้ำมันมะกอก น้ำมันคาโนลา มีความเสถียรและทนความร้อนได้ดีพอควร คือมีจุดเดือดสูงถึง 300 องศา

     2.2.2 ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน (polyunsaturated fatty acid - PUFA)  คือไขมันที่โครงสร้างโมเลกุลมีแขนคู่ที่จะรับเอาโมเลกุลไฮโดรเจนเข้าไปผนวกได้อีกมากกว่าหนึ่งโมเลกุล ถ้าแขนคู่แรกอยู่บนอะตอมคาร์บอนตัวที่ 3 นับจากปลายสุดข้างหนึ่งของสายโซ่ ก็ตั้งชื่อเรียกง่ายๆว่าไขมันโอเมก้า 3 ถ้าแขนคู่แรกอยู่บนอะตอมคาร์บอนตัวที่ 6 นับจากปลายสุดข้างหนึ่งของโซ่ ก็เรียกว่าไขมันโอเมก้า 6

     ตัวอย่างของไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนก็เช่น น้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันดอกทานตะวัน เป็นต้น น้ำมันบางชนิดเช่นน้ำมันรำมีส่วนผสมของไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวและเชิงซ้อนประมาณเท่าๆกัน ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนนี้ทนความร้อนได้น้อย มีจุดเดือดและจุดไหม้ต่ำ

     3. ไขมันยังแบ่งออกตามความจำเป็นต่อร่างกายได้เป็นสองชนิด คือ

     3.1 ไขมันจำเป็น (essential fatty acid) คือกรดไขมันที่ร่างกายจำเป็นต้องใช้แต่ร่างกายสร้างขึ้นเองไม่ได้ ต้องเอามาจากอาหารเท่านั้น ซึ่งมีอยู่สองตัวคือ

     (1) กรดอัลฟาไลโนลิก (ALA) ซึ่งมีโครงสร้างเป็นแบบไขมันโอเมก้า 3
     (2) กรดไลโนเลอิก (LA) ซึ่งมีโครงสร้างเป็นแบบไขมันโอเมก้า 6

     ถ้าร่างกายขาดไขมันจำเป็นจะมีอาการผิวหนังแห้ง อักเสบ ติดเชื้อง่าย แผลหายยาก ถ้าเป็นเด็กทารกจะไม่เติบโตตามปกติ

    มีบางครั้งวงการแพทย์ก็นับเอากรดไขมันบางตัวเป็นกรดไขมันจำเป็นเฉพาะกาลในช่วงทารกในครรภ์กำลังเติบโต เช่นกรดโดโคเฮกซานิก (DHA) ซึ่งมีโครงสร้างแบบโอเมก้า 3 และกรดแกมม่าไลโนลิก (GLA) ซึ่งมีโครงสร้างแบบไขมันโอเมก้า 6

     3.2 ไขมันไม่จำเป็น (non essential fatty acid) คือกรดไขมันที่ร่างกายสร้างเองได้ เช่นกรดปาลมิติก กรดสะเตียริก เป็นต้น กรดไขมันไม่จำเป็นอีกตัวหนึ่งที่พบมากในร่างกายคนและพูดถึงกันบ่อยคือกรดไอโคซาเป็นตาโนอิก (EPA) ซึ่งเป็นไขมันชนิดโอเมก้า 3 ที่มีอยู่ในสัตว์และพืชทะเลด้วย

     4. ไขมันมีผลต่อสุขภาพในสี่ประเด็น คือ

     4.1 ในแง่การก่อโรคหลอดเลือด งานวิจัยเชิงระบาดวิทยาในคนพบว่าการกินไขมันอิ่มตัวมาก สัมพันธ์กับการเป็นโรคหลอดเลือดมาก วงการแพทย์จึงถือว่าไขมันอิ่มตัวเป็นหนึ่งในสามสารอาหารที่ก่อโรค (อีกสองตัวคือน้ำตาล และเกลือ)

     4.2 ในแง่ของการให้แคลอรี่ ไขมันไม่ว่าชนิดไหน อิ่มตัวไม่อิ่มตัว เชิงเดี่ยวหรือเชิงซ้อน ล้วนให้ 9 แคลอรีต่อกรัมเหมือนกันหมด นั่นหมายความว่าไขมันทุกชนิดทำให้อ้วนได้เท่ากันหมด

     4.3 ในแง่ของการกระตุ้นให้หลอดเลือดหดตัว งานวิจัยพบว่าไขมันเป็นสารเคมีที่กระตุ้นให้ผนังหลอดเลือดหดตัวได้โดยตรง โดยทำผ่านกลไกระงับการผลิตก้าซไนตริกออกไซด์ (NO) ของเยื่อบุด้านในของหลอดเลือด (endothelium) ซึ่งเป็นการเหนี่ยวไกให้เกิดสมองหรือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน โดยงานวิจัยพบว่าไขมันทุกชนิดกระตุ้นให้หลอดเลือดหดตัวได้เท่ากันหมด

     4.4 ในแง่ของการกลายเป็นไขมันทรานส์เมื่อโดนความร้อนสูง ไขมันอิ่มตัวเช่นน้ำมันหมูน้ำมันมะพร้าวเป็นไขมันที่มีจุดเดือดและจุดไหม้สูงที่สุด ทนความร้อนมากที่สุด และไม่กลายเป็นไขมันทรานส์ ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวเช่นน้ำมันมะกอกทนความร้อนได้ดีรองลงมา ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนเช่นน้ำมันถั่วเหลืองทนความร้อนได้น้อยที่สุด งานวิจัยพบว่าหากใช้ไขมันที่ทนความร้อนได้น้อยปรุงอาหารในรูปแบบที่ใช้ความร้อนสูงเกินจุดไหม้ของมัน ไขมันนั้นส่วนหนึ่งจะกลายเป็นไขมันทรานส์ซึ่งมีผลเสียต่อสุขภาพ

     ทั้งหมดที่กล่าวมาแล้วนั้นเป็นข้อมูลความจริงที่วงการแพทย์ยอมรับกันว่านิ่งแล้ว เอาไปใช้ประโยชน์ได้โดยไม่ต้องกังขาอะไร แต่ข้อมูลที่จะพูดถึงต่อจากนี้ไป บางส่วนเป็นข้อมูลที่ยังไม่มีข้อตกลงกันดิบดี ภาษาหมอเรียกว่ายังเป็นเรื่อง controversy ซึ่งข้อมูลระดับนี้วงการแพทย์จะไม่นำไปใช้รักษาคนไข้

ไขมันโอเมก้า 6 โอเมก้า3 คืออะไร

     ดังได้กล่าวแล้วว่าคำว่าโอเมก้าเป็นคำเรียกชื่อกรดไขมันตามตำแหน่งของอะตอมคาร์บอนที่มีแขนคู่ว่าเป็นคาร์บอนตัวที่เท่าไรนับจากปลายสุดข้างหนึ่งของสายโซ่ ถ้าเป็นตัวที่สามก็เรียกว่าเป็นไขมันโอเมก้า 3 ถ้าเป็นตัวที่หกก็เรียกว่าไขมันโอเมก้า 6 ดังนั้นในแง่ของโครงสร้างโมเลกุล ไขมันโอเมก้า 3 และโอเมก้า 6 ต่างก็เป็นไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน ขณะที่ในแง่ของความจำเป็นต่อร่างกายทั้งโอเมก้า 3 ตัวที่ชื่อ ALA และโอเมก้า 6 ตัวที่ชื่อ LA ต่างก็เป็นกรดไขมันจำเป็นซึ่งร่างกายจำเป็นต้องได้จากอาหาร ดังนั้นผมขอพูดถึงกรดไขมันสองตัวนี้ละเอียดหน่อย

ไขมันโอเมก้า 6 ที่ชื่อกรดไลโนเลอิก (LA)

     กรดไลโนเลอิกเป็นไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนที่ได้จากอาหารเช่น ถั่ว งา แฟลกซีด น้ำมันมะกอก และพืชให้น้ำมันอื่นๆ เมื่อกินเข้าไปแล้ว ร่างกายจะนำไปสร้างเป็นกรดไขมันอีกตัวหนึ่งชื่อกรดอาราชิโนอิก (AA) ซึ่งร่างกายนำไปเป็นส่วนประกอบของโมเลกุลที่สำคัญในการเสริมกระบวนการอักเสบที่จำเป็นต่อการดำรงชีวิตอยู่ เช่น โพรสตาแกลนดิน เลียวโคเทรอีน ทรอมบ็อกเซน เป็นต้น และนำไปสร้างเป็นเยื่อหุ้มเซลทั่วร่างกาย ถ้าร่างกายขาดกรดไลโนเลอิกจะเกิดอาการผิวหนังแห้งเป็นสะเก็ด ผมร่วง แผลหายช้า และเกิดภาวะอักเสบเรื้อรัง

ไขมันโอเมก้า 3 ที่ชื่อกรดไลโนเลอิก (ALA)

     กรดไลโนเลอิกเป็นไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนชนิดไขมันจำเป็นที่ร่างกายสร้างเองไม่ได้ ต้องอาศัยจากอาหารเช่น เช่น แฟลกซีด วอลนัท เมล็ดเชีย เมล็ดเฮ็ม เมื่อได้กรดอัลฟาไลโนเลอิก (ALA) นี้มาแล้วร่างกายสามารถนำไปสร้างต่อเป็นกรดไอโคซาเป็นตานิก (EPA) และกรดโดโคซาเฮกซาโนอิก (DHA) เพื่อการใช้งานตามอวัยวะต่างๆ อีกวิธีหนึ่งนอกจากการสร้างขึ้นใช้เองคือร่างกายอาจได้กรดสองตัวหลังนี้มาจากอาหารโดยตรงเช่นปลาและสาหร่ายทะเล กรดไขมันเหล่านี้จำเป็นในการธำรงรักษาพัฒนาการและการเติบโตของร่างกาย กรดโดโคซาเฮกซาโนอิก (DHA) นั้นพบเป็นส่วนประกอบของเซลประสาทและสมอง โดยที่วงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบกลไกการทำงานอย่างละเอียด แต่ความนิยมในการกินอาหารเสริมที่เป็นไขมันโอเมก้า 3 โดยรวม รวมทั้ง DHA และ EPA เกิดขึ้นจากความเชื่อต่อไปนี้

1. เชื่อว่าป้องกันมะเร็งได้ ซึ่งในความเป็นจริงยังไม่มีหลักฐานสนับสนุน หลักฐานเชิงระบาดวิทยาบางชิ้นบ่งชี้ไปทางว่าการมีระดับไขมันโอเมก้า 3 สูงสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากชนิดก้าวร้าว แต่ก็เป็นข้อมูลหลักฐานระดับต่ำ ยังสรุปอะไรไม่ได้จริงจัง

2. เชื่อว่าลดอัตราตายของโรคหัวใจหลอดเลือดได้ แต่ข้อมูลที่ได้จากงานวิจัยดีที่สุดซึ่งทำแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบในหมู่คนขนาดใหญ่และติดตามนานพอ พบว่าไขมันโอเมก้า 3 ไม่ลดอัตราตายของโรคนี้แต่อย่างใด

3. เชื่อว่าลดความดันเลือดได้ ซึ่งงานวิจัยพบว่าการกินไขมันโอเมก้า 3 แบบอาหารเสริม ลดความดันเลือดได้ก็จริงแต่ลดได้น้อยมากจนไม่คุ้มที่จะเอามากินเป็นอาหารเสริมลดความดันเลือด

4. เชื่อว่าลดไขมันไตรกลีเซอไรด์ในเลือดได้ งานวิจัยพบว่าการกินไขมันโอเมก้า 3 เสริมช่วยลดระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดได้จริง แต่ไม่ได้ลดระดับไขมันเลว (LDL) จึงไม่ลดอัตราตายของโรคหัวใจหลอดเลือด

5. เชื่อว่าลดอุบัติการณ์ของอัมพาตเฉียบพลันได้ แต่งานวิจัยในเรื่องนี้มีผลสรุปกำกวม เชื่อถือไม่ได้

6. เชื่อว่าลดการอักเสบในร่างกายลงได้ ซึ่งลดได้จริงในระดับเล็กน้อย งานวิจัยพบว่าการกินไขมันโอเมก้า 3 แบบอาหารเสริมสามารถลดสารชี้บ่งการอักเสบในร่างกายเช่น CRP, interleukin 6, TNF alpha ลง และลดอาการปวดข้อในข้ออักเสบรูมาตอยด์ลงได้เล็กน้อย

7. เชื่อว่ารักษาโรคสมาธิสั้นและความผิดปกติทางการพัฒนาการของเด็กอื่นๆได้ แต่ว่าหลักฐานสนับสนุนในเรื่องนี้ยังไม่ชัดเจนพอที่จะสรุปได้ว่าจริงหรือไม่จริง

8. เชื่อว่าใช้รักษาโรคซึมเศร้าและโรคจิตสองขั้วได้ แต่ว่าหลักฐานที่มียังไม่พอที่จะสรุปว่าใช้ได้ผลจริง

9. เชื่อว่าใช้ป้องกันและรักษาความจำเสื่อม สมองเสื่อมได้ โดยมีหลักฐานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบในผู้ป่วย 65 คน แต่ว่ามีระยะเวลาประเมินผลสั้นเพียง 6 เดือน ดังนั้นจึงสรุปเป็นตุเป็นตะไม่ได้ในขณะนี้ เพราะการประเมินสมองเสื่อมด้วยเวลาเพียงหกเดือนนั้นยังเชื่อถือไม่ได้ ต้องรองานวิจัยที่มีระยะประเมินผลนานกว่านี้ อย่างน้อยต้องมีระยะประเมินผล 5-10 ปีขึ้นไป

     สรุปว่าหลักฐานจากห้องแล็บทำให้เราทราบว่าบทบาทของไขมันโอเมก้า 3 และโอเมก้า 6 ที่ได้จากอาหารต่อเซลร่างกายและต่อและระบบการทำงานของร่างกายนั้นมีความจำเป็นแน่นอน แต่ยังไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้ว่าการกินไขมันโอเมก้า 3 ในรูปของอาหารเสริม จะให้ประโยชน์ต่อสุขภาพด้านใดๆอย่างชัดเจน

สัดส่วนระหว่างไขมันโอเมก้า 6 และโอเมก้า 3 ในอาหาร

     หนทางหนึ่งที่จะโปรโมทการกินไขมันโอเมก้า 3 คือการไฮไลท์เรื่องสัดส่วนระหว่างไขมันโอเมก้า 6 ต่อโอเมก้า 3 ในอาหารปัจจุบัน กล่าวคืองานวิจัยอาหารพบว่าสัดส่วนของไขมันทั้งสองชนิดในอาหารของมนุษย์ในภาพรวมได้ค่อยๆเปลี่ยนจากการมีอย่างละเท่าๆกันในอาหารในอดีตกลายมาเป็นมีโอเมก้า 6 มากขึ้นมีโอเมก้า 3 ลดลงในอาหารในปัจจุบัน จึงเป็นที่มาของการคาดเดาว่าการเปลี่ยนสัดส่วนนี่แหละ ที่เป็นเหตุให้เกิดโรคเรื้อรังต่างๆอันมีการอักเสบเป็นปฐมเหตุมากขึ้น แล้วก็มีผู้เสนอว่าควรหาทางลดสัดส่วนต่อไขมันโอเมก้า 6 ต่อโอเมก้า 3 ในอาหารปัจจุบันนี้ซึ่งสูงถึงประมาณ 30:1 ให้ลงมาให้เหลือประมาณ 1:1 บ้าง หรือลงมาเป็น 4:1 บ้าง ซึ่งทั้งหมดนั้นเป็นเพียงตัวเลขที่คิดขึ้นจากการคาดการณ์ โดยไม่มีหลักฐานวิจัยในคนใดๆบ่งชี้ได้ว่าสัดส่วนระหว่างไขมันทั้งสองชนิดในอาหารและในคนมีผลต่อสุขภาพจริงหรือไม่ ถ้ามี มีผลอย่างไร หากมีผลเสีย สัดส่วนที่ถูกต้องควรเป็นเท่าไร ดังนั้นเรื่องสัดส่วนระหว่างไขมันโอเมก้า 6 และ 3 นี้จึงเป็นเรื่องที่ยังเอามาใช้ประโยชน์อะไรไม่ได้

     ผมแนะนำว่าอย่าไปเสียเวลากับธุรกิจโอเมก้าสาม โอเมก้าหก หรือสัดส่วนเท่าไหร่ต่อเท่าไหร่เลยดีกว่าครับ ให้กินอาหารด้วยหลักพื้นฐานทางโภชนาการที่วงการแพทย์ยอมรับเป็นอันดีแล้ว ว่าของที่มีมากเกินไปสามอย่างที่ควรลดลงคือ (1) ไขมันอิ่มตัว (ซึ่งมาสู่เราทางอาหารเนื้อสัตว์) (2) น้ำตาล (3) เกลือ และ (4) แคลอรีเฉพาะในกรณีที่เป็นคนอ้วน ส่วนของที่คนส่วนใหญ่ยังขาดคือ กากเส้นใย (fiber) วิตามิน และเกลือแร่ ซึ่งของที่ยังขาดทั้งหมดนั้นมีมากในอาหารพืชเป็นหลัก ทั้งนี้โปรดสังเกตว่าโปรตีนไม่ได้เป็นส่วนที่คนส่วนใหญ่ยังขาด โรคขาดโปรตีนแทบจะสูญหายไปจากโลกนี้แล้ว อย่างน้อยผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าแพทย์ไทยที่ยังไม่ถึงวัยเกษียณ ไม่มีใครเคยเห็นโรคขาดโปรตีน (Kwashiokor) ด้วยตาตัวเองแม้แต่คนเดียว อย่างมากก็เห็นแค่โรคขาดแคลอรี่ (Marasmus) เพราะมีเหตุให้กินได้น้อยเกินไป

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Alexander DD, Bassett JK, Weed DL, Barrett EC, Watson H, and Harris W. Meta-Analysis of Long-Chain Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids (LCω-3PUFA) and Prostate Cancer. Nutr Cancer. 2015 May 19; 67(4): 543–554. Published online 2015 Mar 31. doi: 10.1080/01635581.2015.1015745
2. Risk and Prevention Study Collaborative Group, Roncaglioni MC, Tombesi M, Avanzini F, Barlera S, Caimi V, Longoni P, Marzona I, Milani V, Silletta MG, Tognoni G, Marchioli R. n-3 fatty acids in patients with multiple cardiovascular risk factors. N Engl J Med. 2013 May 9; 368(19):1800-8.
3. Brasky TM, Darke AK, Song X, et al. Plasma phospholipid fatty acids and prostate cancer risk in the SELECT trial. J Natl Cancer Inst. 2013 Jul 10; (online).
4. Chavarro JE, Stampfer MJ, Li H, et al. A prospective study of polyunsaturated fatty acid levels in blood and prostate cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007;16(7):1364–1370.
5. Joseph F. Quinn, MD; Rema Raman, PhD; Ronald G. Thomas, PhD; Karin Yurko-Mauro, PhD; Edward B. Nelson, MD; Christopher Van Dyck, MD; James E. Galvin, MD; Jennifer Emond, MS; Clifford R. Jack Jr, MD; Michael Weiner, MD; Lynne Shinto, ND; Paul S. Aisen, MD. "Docosahexaenoic Acid Supplementation and Cognitive Decline in Alzheimer Disease - A Randomized Trial" JAMA. 2010;304(17):1903-1911. doi:10.1001/jama.2010.1510
6. Witte AV, Kerti L, Hermannstädter HM, Fiebach JB, Schreiber SJ, Schuchardt JP, Hahn A, Flöel A. Long-chain omega-3 fatty acids improve brain function and structure in older adults. Cereb Cortex. 2014 Nov;24(11):3059-68. doi: 10.1093/cercor/bht163.