31 พฤษภาคม 2561

หมอสันต์ทำตัวเป็นกบที่กำลังถูกต้ม

     ภรรยากระซิบข้างหูว่าแฮปปี้เบิร์ทเดย์ จึงได้รู้ว่าวันนี้ผมมีอายุผ่าน 65 ขึ้นไปสู่ปีที่ 66 แล้ว ใจนั้นลืมอดีตไกลๆไปเกือบหมดแล้ว ที่ยังเก็บไว้ก็แต่ความจำช่วงประมาณ 10 ปีสุดท้าย เมื่อตัวเองเริ่มป่วยเป็นหัวใจขาดเลือด เจ็บหน้าอก ความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง ลงพุง และ เครียด แล้วลงมือรักษาตัวเองด้วยการปรับการใช้ชีวิต หันมาทานอาหารที่มีพืช ผัก ผลไม้ ถั่ว นัท เป็นหลัก ออกกำลังกาย จัดการความเครียดด้วยวิธีต่างๆ ทั้งสมาธิ ไทชิ โยคะ แล้วพบว่าชีวิตเปลี่ยนไปในทางที่ดี ตัวชี้วัดสุขภาพต่างๆดีขึ้น ความดันเลือดสูงหายไป (จากเดิมวัดได้ 168/98 เมื่อวานไปสอนนักเรียนเรื่องวิธีวัดความดัน ให้นักเรียนทดลองวัดกับตัวครู ได้ 105/70) ไขมันในเลือดสูงหายไป พุงยุบ เลิกกินยาได้หมด และได้เริ่มสอนคนอื่นให้ทำตาม จนนำมาสู่การเปิดแค้มป์สุขภาพเวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์สอนให้คนดูแลตัวเองตั้งแต่เมื่อสองปีที่ผ่านมา
หมอสันต์เมื่อ 66

      เมื่อประสบความสำเร็จด้วยตัวชี้วัดเชิงคณิตศาสตร์ ไม่ว่าจะเป็นความดัน ไขมัน น้ำหนัก เส้นรอบพุง ความถี่ของอาการเจ็บหน้าอก ชีวิตก็ผ่อนคลายมากขึ้น ซึ่งก็ตามมาด้วยการ “ปล่อยตัว” ให้ไหลไปกับความขี้เกียจแบบเป็นธรรมชาติ พุงก็ค่อยๆกลับมา การเกงเริ่มคับ เวลาที่เคยใช้ออกกำลังกายทุกวันวันละเป็นชั่วโมงก็หดหายไปเหลือแทบจะสัปดาห์ละชั่วโมง ผมรู้ตัวว่ากำลังถอยกลับไปสู่จุดเดิมอีกครั้งอย่างช้าๆ เหมือนกบที่กำลังถูกต้มในน้ำที่ค่อยๆอุ่นขึ้นๆซึ่งแน่นอนว่ามันจะร้อนจนตัวมันเองสุกเข้าสักวัน โดยที่ตัวผมเองในฐานะกบนั้นก็รู้เห็นเป็นใจอยู่ด้วย

     ผ่านวัย 65 ปีมาแล้ว กลัวตายไหม ไม่กลัวหรอก เพราะผมรู้ด้วยความคิดอ่าน (intellect) และด้วยปัญญาญาณ (intuition) ของผมเอง ว่าชีวิตนี้ประกอบไปด้วยสามส่วน คือร่างกาย ความคิด และความตื่นหรือความรู้ตัว เมื่อผมตายไป ผมรู้ว่าความรู้ตัวหรือความตื่นนี้จะยังคงอยู่ ในรูปของจิตสำนึกรับรู้ที่ไร้ขอบเขตและเป็นหนึ่งเดียวกับจักรวาลนี้โดยไม่แยกเราเขา ซึ่งสภาวะเช่นนั้นผมเคยประสบเมื่ออยู่ในสมาธิ ซึ่งมันก็สุขสบายดีไม่เห็นจะมีปัญหา ส่วนความคิดนั้น ผมวางมันลงไปได้ 99% ตั้งแต่เดี๋ยวนี้แล้ว เมื่อผมตาย ไม่มีความคิดผมก็จะไม่ร่ำร้องหา แบบที่ฝรั่งเขาว่า Who cares? มีแต่ร่างกายนี้เท่านั้นที่ผมเห็นว่ามีคุณค่าใช้ประโยชน์ได้ แต่ก็รู้ว่าวันหนึ่งมันก็ต้องไป เอาแค่ว่าวันเวลาที่เหลืออยู่ทำอย่างไรผมจะช่วยให้ร่างกายนี้อยู่ช่วยผมได้เต็มประสิทธิภาพนานที่สุดเท่าที่จะนานได้ก็พอแล้ว เหมือนกับคนได้รถประจำตำแหน่งมา ถึงไม่ใช่รถของตัวเองแต่ก็ต้องดูแลอย่างดี เพราะตัวเองเป็นคนขับขี่ใช้งาน ถ้าดูแลรถไม่ดี เดี๋ยวเสีย เดี๋ยวเสีย คนที่เดือดร้อนก็คือคนที่ใช้งาน แต่ว่าตอนนี้ผมกำลังปล่อยตัวไม่ดูแลรถคันนี้เสียแล้ว หิ หิ

     น้ำหนักเท่าไหร่ เมื่อวานชั่งแล้ว.. 65 กก. ยังไม่ขึ้นมากหรอก
     พุงเท่าไหร่.. ยังไม่แย่มากหรอก ยังใส่เบอร์ 32 ได้ แต่ว่าแบบคับๆ อย่าลืมว่าอดีตเคย 34 นะ
     แล้วดูแขนที่เคยแข็งแรงนี่สิ ยวบยาบไปหมดแล้วเห็นไหม

     ดูไม่ดีนั่นเรื่องหนึ่งซึ่งอาจจะไม่ใช่เรื่องใหญ่สำหรับคนแก่อายุ 66 แต่เรื่องใหญ่คือการไม่ออกกำลังกายต่อไปมันจะนำไปสู่ภาวะกล้ามเนื้อลีบ ลื่นตกหกล้ม และเจ็บป่วย ชีวิตในบั้นปลายที่เหลืออยู่ที่ตั้งใจว่าจะใช้ชีวิตให้เป็นประโยชน์แก่คนอื่นก็จะไม่ได้ใช้ เพราะร่างกายจะไม่เป็นใจ ที่ว่าในใจตอนนี้ไม่มีสำนึกความเป็นบุคคลเหลืออยู่แล้วเหลือแต่เมตตาธรรมนั้น คงไม่จริงมั้ง ถ้าจริงทำไมไม่ตั้งใจดูแลตัวเองให้มีแรงช่วยเหลือคนไข้ไปได้นานๆโดยไม่ล้มหมอนนอนแซ่วให้คนอื่นต้องเป็นฝ่ายเดือดร้อนมาดูแลตัวเอง

     ฮี่ ฮี่ อดีตผ่านไปแล้ว อย่าไปลำเลิกเบิกประจานเลย เรามีชีวิตอยู่ที่เดี๋ยวนี้นะ

     โอเค. ลุกไปยกดัมเบลที่ห้องน้ำเดี๋ยวนี้เลย   

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

30 พฤษภาคม 2561

คุณก็มองแบบตำรวจจับโจรไม่ได้เสียก็จบ

เรื่องที่จะเล่าเป็นเรื่องเกี่ยวกับคุณตาของหนูนะคะ หนูชื่อ ... ค่ะ อยู่จ. ... เมื่ออาทิตย์ที่แล้วตาของหนูมีอาการวูบบ่อย บางครั้งน่ากลัวเช่น นั่งกินข้าวอยู่ดีๆ ก็วูบหลับไปเลย แม่จึงพาตาไปหาหมอเมื่อวันที่ 27 พ.ค. ที่ผ่านมาค่ะ เมื่อตรวจวัดความดันและอัตราการเต้นของหัวใจ พบว่าหัวใจเต้นแค่ 35ครั้ง/นาที รพ. ... ซึ่งเป็นโรงพยาบาลประจำจังหวัดจึงส่งตัวตาไปรักษาต่อที่รพ. ... ทันทีค่ะ ซึ่งวันที่ส่งตัวตายังพูดรู้เรื่องมีสติดีค่ะ แต่หลังจากเดินทางไปถึงห้องฉุกเฉินที่รพ. ... (ภายในวันเดียวกันนั้น) ตาเริ่มเพ้อค่ะ (พยาบาลแจ้งว่าออกซิเจนไม่เพียงพอ)
      หลังจากนั้น รพ. ... เริ่มต้นการรักษาโดยให้ยากระตุ้นหัวใจค่ะ หมอบอกว่าตัวยาที่แรงที่สุดก็ได้ให้กับตาแล้ว แต่ตายังไม่ดีขึ้นเท่าที่ควร แต่มียาตัวนึงค่ะหนูไม่แน่ใจชื่อเต็มๆของมัน แต่คล้ายๆจะออกเสียงว่าแอนเดรียสอะไรสักอย่าง ซึ่งฉีดเข้าเส้นเลือดให้กับตาโดยฉีดเข้าที่ขา ตั้งแต่เย็นวันที่ ... ซึ่งวันต่อมาบริเวณที่ฉีดยาตัวนั้นกลายเป็นแผลมีเนื้อตาย และวันนี้ (...) ทาง รพ. แจ้งว่าบริเวณที่ฉีดยาเข้าไปนั้นเนื้อตาย ต้องตัดเนื้อนั้นออกเพราะมันจะลุกลาม เมื่อญาติถามว่าสาเหตุเกิดจากอะไรหมอบอกว่าเกิดจากตาดิ้นค่ะ ทำให้หลอดเลือดแตก ซึ่งหนูและญาติยังติดใจตรงนี้มาก เพราะหนูและญาติๆเองก็ไม่มีความรู้ ถามมากๆคุณหมอก็ไม่พอใจ จึงอยากจะรบกวนคุณหมอสันต์ช่วยหนูหน่อยนะคะว่าสาเหตุที่เนื้อตายนี้จริงๆ แล้ว เกิดจากอะไรกันแน่
        ขอบพระคุณคุณหมอที่สละเวลาให้กับหนูและคุณตานะคะ ขอบพระคุณจริงๆค่ะ

.....................................................

ตอบครับ

     ถามว่าการเกิดเนื้อตายเกิดจากอะไร ผมตอบไม่ได้หรอกครับ เพราะความเป็นไปได้มีตั้งหลายอย่าง การที่ผู้ป่วยช็อกไปก็เป็นสาเหตุให้เนื้อตายได้แล้ว การที่ยาบางชนิดรั่วออกไปนอกหลอดเลือดก็เป็นอีกสาเหตุหนึ่งได้ ทั้งหมดนี้เป็นภาวะแทรกซ้อนของการรักษา ซึ่งเกิดขึ้นเป็นธรรมดา และไม่ได้เป็นความผิดของใคร

     ที่หมอเขาหงุดหงิดและไม่อยากตอบอะไรก็คงเพราะเขากังวลว่าครอบครัวจะมาแคะไค้เอาข้อมูลไปเพื่อฟ้องร้องร้องหรือร้องเรียน

     ผมไม่คิดว่าหนูจะไปฟ้องร้องหมอเขาดอกนะ แต่ถ้าหนูมีความคิดโกรธเคือง ขอให้เข้าใจว่าภาวะแทรกซ้อนมันเกิดขึ้นได้เสมอในการรักษาผู้ป่วย เกิดแล้วจบไปแล้ว ก็ให้มันจบไปเถอะ อย่าไปสืบสาวราวเรื่องอะไรอีกเลย หมอเขารักษาก็เพราะอยากช่วยคุณตาของหนู ซึ่งเป็นเจตนาเดียวกันกับที่หนูพาคุณตาไปรพ.ก็เพราะหนูอยากช่วยคุณตาเช่นกัน สมมุติว่ามีหลานตาอีกคนหนึ่งซึ่งมีใจระแวงหนูอยู่ สมมุติว่าปกติเขาอยู่เมืองนอก แล้วพอมาถึงเห็นสภาพคุณตาแล้วก็โมโหปึงปังไปฟ้องร้องที่ศาลว่าหนูพาคุณตามารพ.ด้วยเจตนาจะทำให้คุณตาเป็นอะไรไปเพื่อหวังผลบางอย่าง หนูโดนฟ้องแบบนี้ หนูเองย่อมจะรู้ว่าตัวเองไม่ได้ทำอะไรผิดแต่ก็คงหงุดหงิดมากใช่ไหม เวลาที่หมอเขาตั้งใจรักษาคนไข้ แล้วถูกญาติคนไข้ฟ้องร้องหรือร้องเรียนว่าละเลยหรือประมาทเลินเล่อ เขาก็มีความรู้สึกแบบเดียวกัน ดังนั้นอย่าไปขุ่นเคืองค้างคาอะไรกับใครเลย แม้เห็นใครบางคนทำผิดพลาดบ้างก็ให้อภัยเขาเสียเถอะ เพราะการเป็นคนนี้ ที่จะไม่ทำอะไรผิดพลาดเลยนั้นมันไม่มีดอก อีกอย่างหนึ่ง ให้มองการทำหน้าที่ของหมอว่าก็เหมือนกับการทำหน้าที่ของคนอาชีพอื่น เวลาคุณถูกขโมยขึ้นบ้านแล้วแจ้งความตำรวจ ตำรวจจับขโมยให้คุณไม่ได้ คุณก็ไม่ได้ว่าอะไร เพราะคุณเห็นเป็นเรื่องธรรมดาใช่ไหมว่าการจับโจรบางครั้งก็จับได้บ้างไ่ม่ได้บ้าง ดังนั้นเวลาหมอรักษาคุณตาแล้วทำให้คุณตาหายหรือกลับมาดีดังเดิมไม่ได้ คุณก็มองแบบตำรวจจับโจรไม่ได้เสียก็จบ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

...........................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน
30 พค. 61
ขอบพระคุณคุณหมอจริงๆค่ะ 🙏🏻🙏🏻🙏🏻ถ้าเพียงแต่เค้าอธิบายด้วยความจริงใจสักนิดเหมือนที่คุณหมอทำก็คงจะดี นี่รีบๆพูด แล้วก็รีบๆเดินหนีไป แต่ถึงยังไงหมอเค้าก็ทำเพื่อช่วยตาแบบที่คุณหมอสันต์ ว่าจริงๆ ขอบคุณนะคะที่ช่วยดึงสติหนู 🙏🏻🙏🏻🙏🏻
ส่งจาก iPhone ของฉัน

............................................

28 พฤษภาคม 2561

เรื่องระยำเรื่องแล้วเรื่องเล่าไม่รู้จักหยุดจักหย่อน

     ...ผมมีความเครียดนอนไม่หลับ ทั้งการงาน ครอบครัว งานที่ผมทำเลี้ยงลูกเลี้ยงเมียอยู่ ใช่ว่ามันจะถาวร หากผมมีอันต้องทำงานต่อไม่ได้ ผมจะทำอย่างไรกับลูกเมีย แค่มองไปปีหน้า ผมก็ยังไม่รู้เลยว่าปีหน้าเงินรายได้จะมาจากไหน งานที่ผมทำมันไม่ใช่งานที่น่าภาคภูมิใจนัก แต่จะเลิกก็ไม่ได้เพราะจะเอาอะไรมาส่งเสียลูก อีกด้านหนึ่งก็คือเมียและลูกเอง พวกเขาก็ใช่ว่าจะเป็นอย่างที่ผมคาดหวัง

......................................................

ตอบครับ

     หลายปีมาแล้ว หลานผมคนหนึ่ง ซึ่งเป็นฝรั่ง (ลูกของเพื่อน) เขียนมาหาบอกว่าอยากจะมาอยู่เมืองไทยสักเดือนหนึ่ง เพื่อมาไตร่ตรองทบทวนชีวิต (reflection of my life) ผมบอกเขาไปว่ามาอยู่กับลุงหนะมาได้ แต่ถ้าจะมาตั้งไกลเพื่อมานั่งคิดโน่นคิดนี่ไม่ต้องเสียเวลามาดอก มาไกลขนาดนี้มันต้องมาเพื่อจะได้วางความคิดเดิมๆมาอยู่กับสิ่งแปลกๆใหม่ๆที่อยู่ตรงหน้า จึงจะคุ้มค่าที่จะมา

     นี่คุณก็เหมือนกัน คุณเอาแต่นั่งทบทวนสถานะการณ์ชีวิต แล้วคุณก็พลาดโอกาสที่จะใช้ชีวิต ย้ำ คุณมัวแต่ทบทวนสถานะการณ์ในชีวิต (life situation) ทำให้คุณพลาดโอกาสใช้ชีวิต (living)  เพราะเมื่อคุณคิดทบทวนสถานะกาณ์ชีวิต คุณไปอยู่ในความคิด ซึ่งเป็นมิติของอดีตอนาคต แต่การใช้ชีวิต เราใช้ที่ที่นี่เดี๋ยวนี้ แทนที่จะปล่อยให้ความคิดเรื่องสถานะการณ์ชีวิตดูดซับเอาพลังชีวิตไปจากคุณหมด ทำไมคุณไม่นอนลง หายใจเข้าลึกๆ รับเอาพลังงานเข้ามา ผ่อนลมหายใจออกยาวๆ รับรู้พลังงานที่แผ่กระจายไปทั่วทุกเซลทุกรูขุมขน แล้วหลับที่ตรงนั้น ไม่ใช่หลับไปพร้อมกับความคิดไร้สาระ สิ่งที่คุณกลัวคือคอนเซ็พท์ในหัวของคุณ แต่คุณนอนอยู่ในเตียงในห้องแอร์นะ อะไรจะมาทำร้ายคุณได้ในโมเมนต์นี้ สิ่งที่อยู่ในความคิดของคุณมันเป็นความจริงที่ที่นี่เดี๋ยวนี้สักอย่างหนึ่งไหมละ ไม่มีเลย คุณนะเครียดฟรีนะ ในทางตรงกันข้ามถ้าคุณมาอยู่ที่ที่นี่เดี๋ยวนี้ คุณนอนสบายอยู่ในห้องแอร์ มีอะไรคุณก็รับมือกับมันได้แบบช็อตต่อช็อต รับมือกับทุกอย่างแบบยอมรับสิ่งที่มีอยู่เป็นอยู่แบบไม่มีเงื่อนไข หมดช็อตนี้แล้วก็รับมือกับช็อตต่อไปโดยไม่ต้องคาดการณ์อะไรไว้ก่อน ความสงบเย็นนั้นจะเกิดได้ก็เฉพาะที่ที่นี่เดี๋ยวนี้เท่านั้น จะสงบได้ ต้องวางความคิด มายอมรับเดี๋ยวนี้ อยู่ที่เดี๋ยวนี้ แล้วชีวิตก็จะกลายเป็นเรื่องแสนสุขสนุกสนานขึ้นมาทันตาเห็น

     ความคิดของคนเรานี้มันไม่ใช่ของดีนะคุณ ว่าจริงๆแล้วความคิดของคนเรามันคือความบ้าดีๆนี่เอง ถ้าความคิดเรามีแต่ของดี มนุษย์ก็คงไม่เข่นฆ่าทำลายล้างกัน ทำสงครามกัน คิดสร้างระเบิดมาปล่อยใส่กันจนตายทีละเป็นเบือหรอก ความคิดไม่ว่าจะแล่นไปในอนาคตหรือย้อนไปในอดีต สิ่งที่โผล่ขึ้นมาในความคิดมีแน้วโน้มจะเป็นเรื่องสั่วๆทั้งนั้น พูดถึงอดีตหรือประวัติศาสตร์ของมนุษยชาติ วินสตัน เชอร์ชิล (นายกอังกฤษสมัยสงครามโลกครั้งที่สอง) ได้นิยามประวัติศาสตร์ของมนุษยชาติไว้อย่างถูกใจหมอสันต์มาก ว่าประวัติศาสตร์ของมนุษย์ชาติคือ

     "...One damn thing after another.”     

     "...เรื่องระยำเรื่องแล้วเรื่องเล่าไม่รู้จักหยุดจักหย่อน"

     สมัยผมเป็นแพทย์ฝึกหัดไปฝึกงานที่รพ.หลังคาแดง (รพ.สมเด็จเจ้าพระยา) ซึ่งเป็นที่รักษาคนบ้า จ๊อบหลักของแพทย์ฝึกหัดคือต้องซักประวัติจิตเวชของผู้ป่วยแล้วบันทึกลงในใบโอพีดี.คาร์ดหรือเวชระเบียน ในการซักประวัตินี้เราจะต้องบันทึกว่าความคิดของผู้ป่วยเป็นอย่างไร อารมณ์ของผู้ป่วยเป็นอย่างไร ถ้าให้ผมเขียนเวชระเบียนของผู้ป่วยที่ชื่อ "มนุษย์" ผมคงจะต้องเขียนว่า

     "...มีความคิดว่าตัวเองขาดแคลนอะไรไปสาระพัดอย่างและมีความหวาดระแวงเกือบตลอดเวลา สลับกับมีความรู้สึกปกติดีนาน น้าน..ครั้ง"

     หยุดพูดถึงการจมอยู่ในสถานะการณ์ของชีวิต มาพูดถึงการใช้ชีวิตหรือการมีชีวิตดีกว่า การมีชีวิตมันเกิดขึ้นจากความรู้สึก (feeling) ต่อสิ่งที่อยู่ตรงหน้า พลังชีวิตหรือ "ปราณ" นั้นรับรู้ได้จากการรู้สึกเอา ไม่ใช่คิดเอา ชีวิตไม่ยึดติดอะไร มีแค่ความคิดเท่านั้นที่ยึดติดอยู่กับความเป็นบุคคล แต่ว่ามันเป็นแค่ความคิด มันจะมารู้สึกรู้สาอะไรไม่ได้หรอก

     ดังนั้นพลังชีวิตเป็นคนละเรื่องกับความคิดยึดถือในร่างกายและความเป็นบุคคล คุณลองมองดูดอกไม้ หรือพวกนกสิ หรือดูทิวทัศน์ที่สวยงามสงบเย็นสิ มันจะเชื่อมโยงความรู้สึกของคุณไปหาความรักและเบิกบาน หรือคุณมองดูเด็กทารกหรือลูกหมาลูกแมวตัวเล็กๆก็ได้ แค่มองคุณก็จะรู้สึกได้ถึงความไร้เดียงสา ใสซื่อ อ่อนหวาน สวยงาม ความรู้สึกหรือ feeling อย่างนี้แหละที่เป็นพื้นฐานให้รู้จักกับความตื่นหรือความรู้ตัวซึ่งเป็นพลังชีวิต ผมแนะนำให้คุณย้ายความสนใจของคุณออกมาจากความคิดมาอยู่กับความตื่นหรือความรู้ตัวนี้ ผมรู้ว่าไม่ใช่ว่าทุกคนจะมีความพร้อม แต่ผมมั่นใจว่าคุณและท่านผู้อ่านบล็อกนี้จำนวนมากพร้อมแล้ว ความคิดหรือความยึดถือในความเป็นบุคคล (ego) นั้นมันเป็นเหมือนความมืด เราจะไปเอาชนะมันด้วยการขับไล่หรือเอาไม้กวาดไล่ตีไม่ได้หรอก เราต้องจุดเทียนสร้างแสงสว่างขึ้นมาความมืดมันจึงจะหายไปเอง ฉันใดก็ฉันเพล คุณไปเอาชนะหรือขับไล่ความคิดยึดมั่นถือมั่นในความเป็นบุคคลไม่ได้หรอก แต่เพียงแค่คุณหันมาสนใจความตื่น ความคิดเหล่านั้นก็จะหายไปเอง

     ขณะที่คุณไม่พยายามปกป้องอีโก้ของคุณ แต่ก็อย่าขับไล่ แค่คุณยิ้มหรือหัวเราะออกมาก็พอ อีโก้ไม่ใช่คุณ เว้นเสียแต่คุณจะไปเข้าเป็นพวกกับมัน สถานะการณ์ทั้งหลายในชีวิตนั้นมันไม่ได้เกิดจริงตอนนี้ อย่าไปคิด ปล่อยทุกอย่างไป อะไรจะเกิดก็ให้มันเกิด สิ่งที่คุณกล้วคือการสูญเสียครั้งใหญ่นั้นหากมันเกิดขึ้นจริงมันกลับจะเป็นเรื่องดีนะ เพราะคนจำนวนมากประสบความสูญเสียครั้งใหญ่แล้วถึงค่อยเกิดความเบิกบานสงบเย็นขึ้นในใจ ก็เพราะเมื่อสูญเสียครั้งใหญ่อีโก้มันตายไปด้วยกับความสูญเสียนั้น เมื่ออีโก้ตาย ชีวิตจริงก็โผล่ขึ้นมา นั่นคือความสงบเย็นและเบิกบานในความสูญเสีย ดังนั้นอย่าไปกลัวอะไร อะไรจะเกิดก็ให้มันเกิด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์



26 พฤษภาคม 2561

ทำไงจึงจะได้วิตามินบี.12 โดยไม่กินเนื้อสัตว์และไม่กินวิตามินด้วย

คุณหมอสันต์คะ

ฟังคุณหมอพูดรายการของสันติอโศกเรื่องความเสี่ยงที่จะขาดวิตามินบี.12 ในคนทานอาหารมังสะวิรัติ คุณหมอแนะนำให้ทานวิตามินบี.12 เสริม แต่คุณหมอคะ พวกเรามีความเชื่อหนักแน่นว่าอาหารพืชตามธรรมชาติจะทำให้เรามีสุขภาพปกติอยู่ได้โดยไม่ต้องทานวิตามินเสริม คำแนะนำของคุณหมอมันทำให้เราหงุดหงิดพอสมควร ดังนั้นมันมีความเป็นไปได้ไหมคะ เราจะต้องทานอะไร อย่างไร โดยไม่มีเนื้อสัตว์เลย แต่ได้รับวิตามินบี.12 เพียงพอโดยไม่ต้องทานวิตามินบี.12 เสริมด้วย

.................................................

ตอบครับ

     แหม แค่กินวิตามินบี.12 เสริมอาทิตย์ละเม็ดสองเม็ด ทำไมจะต้องรังเกียจรังงอนด้วยละครับ อย่างนี้เพื่อนผมที่ทำวิตามินขายก็แย่สิ แหะ แหะ พูดเล่น

     แต่เอาเถอะ คนเราบางครั้งก็มีอุดมคติ บ้างก็ปักธงว่าเนื้อสัตว์ไม่กินเด็ดขาดเพราะรักสัตว์เหลือเกิน บ้างปักธงว่าต้องของธรรมชาติเท่านั้น ของสังเคราะห์ วิตามง วิตามิน เป็นเม็ด เป็นแคปซูล ไม่เอาทั้งนั้นเพราะไม่ใช่ของธรรมชาติ ฮี่ ฮี่ ผมไม่ค่อนแคะนักอุดมคติหรอกนะ เพราะสมัยหนุ่มๆผมก็เคยลองเป็นนักอุดมคติในทางการเมืองกับเขาเหมือนกัน แต่เป็นอยู่ได้ไม่นานก็ต้องเลิกไปเพราะความกลัวตาย..สารภาพ

     ถามว่ามันมีวิธีไหมที่คนเราจะกินแต่พืชล้วนๆแล้วไม่ขาดวิตามินบี.12 ชัวร์ๆ ตอบว่ามันคงจะมีวิธี แต่วงการแพทย์ยังไม่รู้เท่านั้นเอง

     ทำไมผมจึงว่ามันคงจะมีวิธี ผมดูจากหลักฐานสองอย่างดังนี้

     หลักฐานที่ 1. คือหลักฐานเชิงระบาดวิทยา ว่าประเทศอินเดียมีคนเป็นพัน (พันล้านนะครับ ไม่ใช่พันคน) แล้วในจำนวนนี้ราว 70% เป็นมังสะวิรัติ บ้างมังเข้ม บ้างมังจืด แต่ก็มังละกันน่า แล้วทำไมอุบัติการณ์ของโรคขาดวิตามินบี.12 ในอินเดียจึงไม่ได้แตกต่างจากประเทศอื่นเลย ไม่ว่าจะเป็นโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงโต (megaloblastic anemia) โรคหัวใจขาดเลือด และโรคของระบบประสาทต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคอัลไซเมอร์ซึ่งเป็นโรคยอดนิยมอย่างหนึ่งของคนที่ขาดวิตามินบี.12 นั้น อินเดียแทบจะเป็นประเทศที่มีคนเป็นอัลไซเมอร์น้อยที่สุดในโลกด้วยซ้ำไป ดังนั้นเขาจะต้องได้วิตามินบี.12 มาจากทางไหนสักแห่ง เพียงแต่ว่าวงการแพทย์ยังไม่รู้ว่าเขาได้มาจากไหนเท่านั้นเอง

     หลักฐานที่ 2. เมื่อไม่นานมานี้ มหาวิทยาลัยเค้นท์ ประเทศอังกฤษ ได้สมคบกับเด็กนักเรียนชั้นเกรด 11 และ 12 ของโรงเรียนเซอร์โรเจอร์แมนวู้ด ทำวิจัยที่ดีมากชิ้นหนึ่ง โดยให้นักเรียนปลูกผักเครส (garden cress) ลงบนดินที่ใส่ปุ่ยวิตามินบี.12 ในความเข้มข้นที่แน่นอน หลังจากนั้นเจ็ดวันก็เก็บใบต้นอ่อนเครสมาล้างและวิเคราะห์ระดับวิตามินบี.12 พบว่ามีวิตามินบี.12 สะสมอยู่ในใบของผักเครสในสัดส่วนที่แปรผันตามความเข้มข้นของปุ๋ยวิตามินบี12 ที่ใส่ลงไปในดินที่ใช้เลี้ยงผักนั้น 

     แล้วทีมวิจัยของเค้นท์ก็ทำการทดลองอีกชิ้นหนึ่งยืนยันด้วยวิธีเอาโมเลกุลวิตามินบี.12 มาติดสารกัมมันตรังสีที่เปล่งแสงได้เมื่อถูกลำแสงเลเซอร์ แล้วเอาวิตามิน.บี12นี้ไปทำปุ๋ยปลูกผักเครส แล้วตัดใบผักเครสมาตรวจก็พบว่าวิตามินบี.12 ที่เปล่งแสงได้นี้ถูกดูดขึ้นไปเก็บไว้ในใบของผักเครส

     งานวิจัยนี้จึงเป็นหลักฐานที่แน่ชัดว่าพืชบางชนิด (เช่นผักเครส) สามารถดูดวิตามินบี.12 จากปุ๋ยที่มีวิตามินบี.12ขึ้นไปเก็บไว้ที่ใบของมันได้ นั่นหมายความว่าหากเอาผักที่คนกินมาวิจัยดูว่าผักชนิดไหนดูดปุ๋ยวิตามินบี.12 ขึั้นไปเก็นบนใบได้ ชุมชนมังสะวิรัติใดๆในโลกนี้ก็จะสามารถทำฟาร์มปลูกผักเหล่านั้นโดยใส่ปุ๋ยวิตามินบี.12 ก็จะได้ผักที่มีวิตามินบี.12 มาบริโภคโดยไม่ต้องกินวิตามินบี.12 เสริมนอกเหนือไปจากอาหารที่กินในมื้อตามปกติ

     รออยู่แต่ว่าจะมีใครยอมเหนื่อยทำวิจัยต่อจากเด็กนักเรียนอังกฤษเหล่านั้นบ้างนะซิครับ เพื่อที่เราจะได้รู้ว่าผักชนิดไหนบ้างที่ดูดวิตามินบี.12 ไปเก็บที่ใบของมันได้ ถ้ารู้ตรงนี้แล้วสันติอโศกก็ทำฟาร์มปลูกผักอุดมวิตามินบี.12 ขายได้เลยถูกแมะ ผมสั่งเผื่อไว้เลย เมื่อไหร่คุณมีของขายแล้วบอกผมหน่อยนะ หมอสันต์จะเป็นลูกค้าขาประจำคนแรก เพราะทุกวันนี้ถึงจะได้วิตามินฟรีเพราะเพื่อนเขาให้ แต่มันก็เบื่อที่ต้องมาคอยกิน โถ สมัยเด็กๆหมอสันต์ตัวผอมกระแด๋งแม่จึงคอยบังคับให้กินยาหมูตุ้ย เอ๊ย..ไม่ใช่ ยาวิตามิน ตอนนี้ตัวเองแก่แล้วก็ยังต้องมาคอยบังคับให้ตัวเองกินยาวิตามินอีก มันน่าเบื่อไหมละคะท่านสารวัตร

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Andrew D. Lawrence, Emi Nemoto-Smith, Evelyne Deery, Joseph A. Baker, Susanne Schroeder, David G. Brown, Jennifer M.A. Tullet, Mark J. Howard, Ian R. Brown, Alison G. Smith, Helena I. Boshoff, Clifton E. Barry, Martin J. Warren. Construction of Fluorescent Analogs to Follow the Uptake and Distribution of Cobalamin (Vitamin B 12 ) in Bacteria, Worms, and Plants. Cell Chemical Biology, 2018; DOI: 10.1016/j.chembiol.2018.04.012

24 พฤษภาคม 2561

ปวดท้องเมนส์แบบสุดๆ

     ลูกน้องของหมอสันต์คนหนึ่งบอกว่าปวดท้องเมนส์แบบสุดๆ ถึงขั้นหน้ามืดจะเป็นลม วันนี้จึงขอเขียนเรื่องปวดท้องเมนส์ 

..............................................

     ที่เรียกว่าปวดท้องเมนส์ มีความเป็นไปได้สองอย่าง อย่างแรกคือปวดท้องเมนส์แท้ๆจริงๆแบบไม่มีความผิดปกติใดๆของระบบอวัยวะสืบพันธ์ (primary dysmenorrhea) อาการหลักคือปวดในท้องน้อย ส่วนเป็นลมหรือคลื่นไส้อาเจียนนั้นเป็นอาการแถมจากการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ กลไกการปวดเป็นเพราะอะไรวงการแพทย์ก็ไม่รู้เหมือนกัน จะเริ่มปวดตั้งแต่สองสามชั่วโมงก่อนเมนส์จะมา ปวดอยู่นานราวสามวัน ส่วนใหญ่ (80%) หากกินยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) ก็จะหายปวด

     อีกแบบหนึ่งเกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) มักจะปวดตั้งแต่ 1-2 สัปดาห์ก่อนมีเมนส์แล้วลากยาวไปจนสองสามวันหลังเมนส์หมด แบบนี้กินยาก็มักจะไม่หาย กลไกการเกิดเป็นเพราะเมื่อต้นรอบเดือนเยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่นั้นจะค่อยๆบวมขยายขึ้นจากการที่มีเลือดเข้าไปคั่ง ทำให้มีขนาดโตขึ้น ตึง เป่ง จนไปยืดเยื่อบุที่หุ้มอวัยวะที่มันไปเจริญผิดที่นั้น ซึ่งอาจจะเป็นรังไข่ ปีกมดลูก ในผนังมดลูก หรือแม้กระทั่งตามเยื่อบุช่องท้อง เมื่อถึงวันประจำเดือนมา เยื่อบุที่เจริญผิดที่นี้ก็จะหลุดลอกแตกออกมีเลือดไหลออกมาเหมือนกับเยื่อบุโพรงมดลูกปกติ ตอนที่มันแตกใหม่ๆก็จะปวด สองสามวันเมื่อเลือดหมดแล้วจึงจะหาย

     วิธีรักษาตามหลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบันคือหากสูบบุหรี่อยู่ให้หยุด แล้วก็ให้กินยา ซึ่งมียาที่กินอยู่สองแบบให้เลือก คือ

        (1) ยาแก้ปวดแก้อักเสบ งานวิจัยพบว่ายาแก้ปวดประจำเดือนที่ได้ผลดีกว่ายาหลอกได้แก่ naproxen, ibuprofen, และ mefenamic acid

    (2) ยาคุมกำเนิด ซึ่งนิยมใช้ในกรณีที่มีความประสงค์จะวางแผนครอบครัวอยู่แล้ว

     หากกินยาแล้วอาการไม่ทุเลา ก็ต้องไปหาหมอนรีเวชเพื่อตรวจอุลตร้าซาวด์และตรวจภายในดูว่ามีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่หรือเปล่า ถ้ามีก็ผ่าตัดเอาออกซะ

    หมอสันต์มีวิธีรักษาตามแบบของตัวเองแถมให้ นี่ไม่ใช่หลักวิชาแพทย์นะ อย่าเอาไปสับสนปนเปกัน คือผม มีสมมุติฐานแผลงๆว่าอาการปวดเรื้อรังที่ชอบโผล่มาเป็นรอบๆนี้มันมีรากที่สัมพันธ์กับความคิดโดยเฉพาะอย่างยิ่งความคิดในลักษณะของอารมณ์ (emotion) ดูอย่างตัวหมอสันต์เองนี่ปะไร เดือนหนึ่งก็จะปวดทีหนึ่ง เปล่า หมอสันต์ไม่มีประจำเดือนหรอก แต่ปวดเพราะบัญชี กลไกการเกิดมันมีอยู่ว่าสมัยก่อนผมทำงานเป็นผู้อำนวยการใหญ่ของโรงพยาบาลใหญ่ซึ่งต้องดูแลเงินปีละสองสามพัน (ล้านบาทนะ) สมัยโน้นก็ถือว่าเป็นเงินมากเหมือนกัน ทุกเดือนต้องมานั่งบี้กันว่าเงินยอดนั้นยอดนี้หายไปไหน พวกนักบัญชีที่เป็นผู้หญิงนั้นก็แน่นอนว่าถึงเวลาปิดงบประจำเดือน ประจำเดือนของตัวเองก็ขาดหรือหดไปด้วย ส่วนหมอสันต์นั้นก็ปวดประจำเดือน เอ๊ย..ไม่ใช่ ปวดร่างกาย ปวดไปทั่วแบบอึมครึม หงุดหงิด งุ่นง่าน อธิบายไม่ถูก เพราะตัวเองไม่ชอบตัวเลข แต่ต้องมานั่งรับผิดชอบ จะทิ้งให้ลูกน้องดูโดยตัวเองไม่ดูก็ไม่ได้ เพราะตัวเองต้องเซ็นชื่อรับรอง พอเกษียณแล้วก็คิดว่าหมดเวรหมดกรรมกันไปซะที เพราะเกษียณแล้วทำงานตะก๊อกตะแก๊กฝึกสอนฝึกอบรมคนไข้ จ้างลูกน้องไม่กี่คนเงินที่ต้องดูแลเดือนละไม่กี่แสน แต่ที่ไหนได้พอถึงรอบบัญชีก็ปวดประจำเดือนอีกแล้ว แค่เห็นไฟล์เอ็กเซลส่งมาให้ก็เริ่มปวดแล้ว ความรู้สึกลบมันเกิดขึ้นโดยอัตโนมัติ เล็กก็ลบ ใหญ่ก็ลบ เพราะของมันเคยลบ

     "แล้วผู้หญิงปวดประจำเดือน เขาไม่ได้ทำบัญชี มันเกี่ยวกันตรงไหน"

     อ้าวอย่าลืมว่าความคิดส่วนหนึ่งมันถ่ายทอดมาในรูปของสัญชาติญาณผ่านมาทางพันธุกรรมนะ คุณไม่รู้หรือว่าผู้หญิงเขาผ่านมาเท่าไหร่ อย่างสมัยกลางที่โบสถ์โรมันแคทอลิกไล่เก็บพวกนอกรีตนั้น ผู้หญิงถูกทำทารุณกรรมและฆ่าไปผมว่าถ้าจะนับกันในช่วงสามร้อยปีนั้นน่าจะมีจำนวนเป็นหลายล้านคนนะ แค่ผู้หญิงแสดงความรักต่อสัตว์ หรือไปเดินเล่นคนเดียวในทุ่ง หรือไปเก็บเห็ดคนเดียวในป่า นี่ก็ถูกกล่าวหาว่าเป็นแม่มดและเอามาลงโทษโดยการเผาทั้งเป็นได้แล้ว แม้แต่พวกผู้ชายหรือเหล่า ผ. ตัวดีนี่ก็ยังไม่เคยยอมรับความเป็นผู้หญิงเลยทั้งๆที่ในตัวเองก็มีฮอร์โมนผู้หญิงอยู่ แล้วความเจ็บปวดอันเนื่องมาจากความเป็นผู้หญิงสาระพัดรูปแบบอีกละ เช่น ต้องปวดเพราะคลอดลูก ถูกข่มขืน ทรมาน ทำร้าย มันจะไม่สะสมไว้บ้างหรือ

      เอาเถอะ หยุดพล่ามมาคุยกันถึงวิธีแก้ปวดนอกรีตของหมอสันต์ดีกว่า ประเด็นของผมมีประเด็นเดียว คือการยอมรับ ใช่..ยอมรับความปวดนั่นแหละ มันมาแล้วปกติมันก็จะส่งเสียงร้องเรียนแล้วเราก็จะเข้าไปเป็นพวกรับลูกก่อความคิดลบต่อยอดความปวดนั้น แต่ผมแนะนำว่าคราวนี้ลองทำอีกแบบหนึ่ง ให้ยอมรับมัน ยอมรับผมหมายความว่าให้ทดลองปล่อยให้มันอยู่ที่นั่น มันมาก็รับรู้ว่ามันมา แต่ไม่เข้าไปเป็นพวก ไม่เชื่อมโยงให้ความปวดก่อความคิด ไม่เอาความคิดไปเลี้ยงความปวด ตอนนี้รู้สึกอย่างนี้ มันรู้สึกอย่างนี้อยู่ ให้ยอมรับมันว่าตอนนี้มันรู้สึกอย่างนี้ จะไปทำอะไรมันไม่ได้หรอก ถ้าไม่ทันมันตรงนี้ความปวดจะพาลแสวงหาความปวดยิ่งขึ้นเพื่อ "หาเรื่อง" ให้สิ่งร้ายๆเกิดขึ้นให้ได้ การทะเลาะเบาะแว้งบ๊งเบ๊งช้งเช้งกับคนใกล้ชิดจะตามมา อีกอย่างหนึ่งความปวดเนี่ยมันลอยไปในอากาศได้ด้วยนะ แค่ผมเห็นลูกน้องหน้านิ่วปวดประจำเดือนผมก็เสียวท้องน้อยตัวเองแว้บ..บแล้ว เท่ากับว่าจิตสำนึกรับรู้ถูกแย่งชิงการนำไปโดยความปวด อย่าให้เป็นเช่นนั้น ปวดรู้ว่าปวด รับรู้ ยอมรับ ผ่อนคลายร่างกายลง เมื่อความปวดเหนี่ยวนำให้เกิดอารมณ์ลบ ร่างกายจะเริ่มตึงเครียด ให้รู้ทันโดยการผ่อนคลายร่างกายลง เฝ้าดูมันไป ความปวดก็คือความปวด เราก็คือเรา ดูไปแบบยอมรับไม่ขับไล่ไสส่งไม่ลุ้นให้หาย ไม่เอาชนะความปวดด้วยการต่อสู้ แต่เอาชนะด้วยการฉายแสงของจิตสำนึกรับรู้ไปรอบๆความปวด เหมือนอย่างที่คุณไม่อาจเอาชนะความมืดด้วยการส่งเสียงขับไล่หรือเอาไม้กวาดไล่ตี แต่เอาชนะด้วยการจุดเทียนก่อแสงสว่างขึ้น คุณทำอย่างนี้ไปพลังงานในความปวดที่ปกติจะไปผูกมิตรกับความคิดแล้วไปออกฤทธิ์ออกเดชจะถูกกักบริเวณไว้ เหมือนมีช่องว่างอยู่รอบๆสถานที่ปวด แล้วดูไปเถอะ พลังงานของความปวดพอมันไปเชื่อมโยงกับความคิดไม่ได้ มันจะค่อยๆเปลี่ยนเป็นพลังงานสั่นสะเทือนระดับหยาบบ้างละเอียดบ้าง การสั่นสะเทือนระดับหยาบเช่นกล้ามเนื้อสั่นริกๆแม้จะดูน่ากลัวแต่ที่จริงแล้วมันจะทำให้เรารู้สึกปวดน้อยลง การสั่นสะเทือนระดับละเอียดจะเป็นพลังงานที่เพิ่มพลังงานให้กับจิตสำนึกรับรู้ เท่ากับว่าความปวดทำให้เรามีพลังสติดีขึ้น ยิ่งปวดประจำเดือนมาก ยิ่งมีพลังชีวิตดี นี่คือวิธีรักษาแบบนอกรีตไร้สาระของหมอสันต์ ใครมีความเคลือบแคลง ผมก็ท้าให้ลองเอาไปทดสอบดู

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

22 พฤษภาคม 2561

โรคโลหิตจางจากการเสียเลือดไปทางประจำเดือน

เรียนคุณหมอสันต์
ผม... RDBY... นะครับ ลูกสาวอายุ 23 เรียนอยู่ที่อังกฤษ เป็นคนดูแลสุขภาพตัวเองอย่างดี เข้มงวดเรื่องอาหารการกิน กลับมาคราวนี้มีอาการอ่อนเพลียไม่มีเรี่ยวแรงแล้วผมดูซีดๆ อยู่บ้านก็ไม่ค่อยกินอะไร กินแต่น้ำแข็ง จึงพาไปตรวจร่างกายประจำปีเจาะเลือด หมอบอกว่าเป็นโลหิตจางเล็กน้อยน่าจะเป็นเพราะมียีนแฝงทาลาสซีเมีย ไม่ต้องรักษาอะไรเป็นพิเศษ ผมรบกวนคุณหมอดูผลเลือดและขอคำแนะนำด้วยครับ

Hb = 8.5 gm%
Hct = 26%
WBC = 9,260
WBC differential
Neutrophils = 72%
Eosinophils = –
Basophils = -
Lymphocyte = 21.0%
Monocyte = 6.0%
RBC = 3,8. ล้าน/microliter
MCV = 59.8 fl
MCH = 19.5 pg
MCHC = 30.5%
RDW = 17.2%
Platelet count = 541.0 พัน/ลบ.ซม.
Platelet smear: Slightly increase
RBC morphology
Anisocytosis = 2+
Macrocyte = few
Microcyte 2+
Hypochromia = 2+
Target Cell = -ve
Ovalocyte = few
Spherocyte = few

..............................................

ตอบครับ

ผลเลือด CBC ที่ให้มาเป็นโลหิตจางระดับรุนแรง ลักษณะที่เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็ก (MCV ต่ำ) น่าจะมีสาเหตุจากการขาดธาตุเหล็กหรือไม่ก็จากโรคทาลาสซีเมีย แต่การที่ไม่มีเม็ดเลือดชนิด Target Cell เลย จึงไม่น่าจะเป็นโรคทาลาสซีเมีย ดังนั้นผมเดาเอาว่าเป็นโรคโลหิตจางชนิดขาดธาตุเหล็ก อาการชอบกินน้ำแข็งหรือของเย็นๆเป็นอาการที่เรียกว่า pagophagia ซึ่งเป็นเอกลักษณ์ของโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก 50% ของผู้ป่วยมักมีอาการนี้ แต่ก่อนจะทำการรักษา จะต้องยืนยันด้วยการเจาะดูระดับเหล็กในร่างกาย เพราะถ้าวินิจฉัยผิดแล้วให้กินเหล็กไปทั้งๆที่ผู้ป่วยเป็นโรคที่มีเหล็กมากเช่นทาลาสซีเมียก็จะได้รับพิษของเหล็ก ดังนั้นให้คุณพาลูกสาวกลับไปเจาะเลือดดูระดับเหล็ก โดยเจาะจงให้เจาะหา Ferritin ได้ผลแล้วส่งมาอีกที แล้วผมจะตอบให้

สันต์

................................................

คุณหมอสันต์ครับ 

ได้ผลเลือดกลับมาแล้ว Ferritin 8 ng/ml

...........................................

ตอบครับ

     สรุปว่าการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายคือโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (iron deficiency anemia) ระดับรุนแรง สาเหตุผมเดาเอาว่าคงจะเกิดจากการเสียเลือดไปทางประจำเดือน

     วิธีรักษาให้ไปซื้อยาที่ร้านขายยา ยาวิตามินรวมอะไรก็ได้ที่อ่านฉลากแล้วมีอย่างน้อยต่อไปนี้ (ถ้าเม็ดเดียวมีไม่ครบก็ซื้อหลายเม็ด)

1. มีธาตุเหล็ก (เฉพาะตัวเหล็กนะ ไม่นับรวมธาตุอื่น) 15-20 มก. ต่อวัน แค่นี้ก็พอแล้ว สมัยก่อนการรักษาโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กต้องกิน Ferrous Sulfate 325 mg (มีตัวเหล็ก 65 มก.) วันละสามเม็ด ซึ่งกินแล้วคลื่นไส้ท้องเสีย งานวิจัยใหม่พบว่าเหล็กเพียง 15-20 มก.ต่อวันก็รักษาได้ผลดีเท่ากัน แถมยังลดความเสี่ยงจากพิษของเหล็กอีกด้วยในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นทาลาสซีเมีย

2. มีวิตามินซี.ขนาดประมาณ 500 มก. อยู่ด้วย เพื่อช่วยในการดูดซึมธาตุเหล็กที่ให้

3. มีวิตามินบี.12 แยะๆ ปกติมักจะใส่กันแค่ 1-2 ไมโครกรัม ผมต้องการให้มีแยะๆระดับ 5 - 50 ไมโครกรัมโน่นเลย เพราะวิตามินบี.12 นี้เป็นส่วนสำคัญในการสร้างเม็ดเลือด ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาการดูดซึมถ้าให้ขนาดน้อยก็จะดูดซึมไม่ได้ ขนาด 50 ไมโครกรัมนี้เป็นขนาดสูงที่ใช้รักษาโลหิตจางจากการขาดวิตามินบี.12 ชนิดที่มีปัญหาการดูดซึมในกระเพาะลำไส้ได้ด้วย

4. มีกรดโฟลิก (folic acid) ประมาณ 400 ไมโครกรัม เพราะกรดโฟลิกหรือโฟเลทนี้ก็เป็นส่วนสำคัญในการสร้างเม็ดเลือดแดงเช่นกัน

5. ยาวิตามินที่ซื้อกินเพื่อรักษาโลหิตจางไม่ควรมีแคลเซียมอยู่ในเม็ดเดียวกัน เพราะแคลเซียมจะขัดขวางการดูดซึมเหล็กเข้าสู่ร่างกาย

     ถ้าได้ตามสะเป๊คข้างบน กินวันละเม็ดเดียวก็พอ ถ้าไม่มีวิตามินรวมยี่ห้อไหนมีครบตามที่ผมระบุ คุณก็ซื้อหลายๆชนิดมากินร่วมกันก็ได้ การรักษาจะใช้เวลา 6 เดือน ดังนั้นให้ซื้อยาเผื่อเมื่อกลับไปเรียนหนังสือด้วย

     นอกจากการกินเหล็กและวิตามินเสริมที่จำเป็นข้างต้นแล้ว ในระหว่างการรักษาโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กควรปรับนิสัยการกินไปดังนี้

     1. ควรกินอาหารอุดมวิตามินซี.ปนเข้าไปในอาหารมื้อหลัก เพราะวิตามินซี.เป็นตัวการสำคัญในการช่วยดูดซึมเหล็กจากอาหารพืช

     2. ควรระวังอาหารที่จะรบกวนการดูดซึมเหล็กจากอาหารพืช โดยเฉพาะอย่างยิ่งแทนนินในชาหรือกาแฟ จึงไม่ความดื่มชาหรือกาแฟใกล้มื้ออาหาร ควรแยกให้ห่างกันเช่นหลังทานอาหารได้หนึ่งชั่วโมงไปแล้วค่อยดื่ม เป็นต้น

    3. หลีกเลี่ยงการกินแคลเซียมใกล้กับการกินเหล็ก เพราะแคลเซียมจะรบกวนการดูดซึมเหล็ก ยาบำรุงเลือดหลายชนิดมีแคลเซียมอยู่ด้วย จึงต้องระวังไม่ใช้ชนิดที่มีแคลเซียม

     4. ในระหว่างรักษาโลหิตจางไม่ควรงดเว้นอาหารเนื้อสัตว์อย่างเข้มงวดเกินไป เพราะโมเลกุลฮีมในอาหารเนื้อสัตว์มีข้อดีตรงที่จะนำเหล็กเข้าสู่ร่างกายได้โดยตรงโดยไม่ถูกรบกวนการดูดซึมจากสารอาหารอื่น ต่างจากเหล็กในพืชที่ต้องอาศัยวิตามินซี.ในการดูดซึม และมักจะถูกรบกวนการดูดซึมโดยสารอาหารอื่นๆเช่นแทนนิน

     ในการกินธาตุเหล็กหรือยาบำรุงเลือดเพื่อรักษาโลหิตจางจากการเสียเลือดประจำเดือนนี้ ผมย้ำอีกครั้งว่ามาตรฐานการรักษาแบบคลาสสิกเลยคือให้กิน Ferrous sulfate 325 มก. (มีเหล็ก 65 มก.) วันละสามเวลาหลังอาหาร แต่เหล็กสูงขนาดนั้นทำให้คลื่นไส้ท้องเสีย และเนื่องจากมีงานวิจัยที่ดียืนยันได้แน่นอนว่าการให้กินแค่ 15-20 มก.ก็ให้ผลดีเท่ากัน ดังนั้นผมจึงแนะนำให้กินเพียงวันละ 15-20 มก.

     นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยใหม่ๆที่แสดงให้เห็นว่าการให้กินเหล็กวันละหลายครั้งมีประโยชน์น้อย เพราะเหล็กที่ให้กินขนาดสูงๆในตอนเช้าจะไปเพิ่มระดับเฮพซิดิน (hepcidin) ในเลือดซึ่งสารตัวนี้จะระงับการดูดซึมเหล็กในมื้อต่อๆไป โดยผลการระงับนี้จะอยู่นานถึง 48 ชั่วโมง ดังนั้นการให้ขนาดต่ำๆวันละครั้งกลับจะดีกว่า

     ก่อนกลับไปเรียนหนังสือ (อย่างน้อย 3 สัปดาห์หลังเริ่มรักษา) ให้กลับไปเจาะเลือด CBC  อีกครั้ง ระดับ Hb ควรจะสูงขึ้น 1-2 gm% ถ้าสูงขึ้นก็แสดงว่ามาถูกทาง ให้รักษาต่อไปให้ครบ 3-6 เดือน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม


1. Hempel EV, Bollard ER. The Evidence-Based Evaluation of Iron Deficiency Anemia. Med Clin North Am. 2016 Sep. 100 (5):1065-75.
2. Hoffmann JJ, Urrechaga E, Aguirre U. Discriminant indices for distinguishing thalassemia and iron deficiency in patients with microcytic anemia: a meta-analysis. Clin Chem Lab Med. 2015 Nov 1. 53 (12):1883-94.
3. DeLoughery TG. Microcytic anemia. N Engl J Med. 2014 Oct 2. 371(14):1324-31.
4. Rimon E, Kagansky N, Kagansky M, et al. Are we giving too much iron? Lowdose iron therapy is effective in octogenarians. Am J Med 2005;118:1142-7.
5. Zhou SJ, Gibson RA, Crowther CA, Makrides M. Should we lower the dose of iron when treating anaemia in pregnancy? A randomized dose-response trial. Eur J Clin Nutr 2009;63:183-90.
6. Moretti D, Goede JS, Zeder C, Jiskra M, Chatzinakou V, Tjalsma H, et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood. 2015 Oct 22. 126 (17):1981-9.
7. Okam MM, Koch TA, Tran MH. Iron deficiency anemia treatment response to oral iron therapy: a pooled analysis of five randomized controlled trials. Haematologica. 2015 Oct 30.

หมอสันต์คุยกับลูกแค้มป์ก่อนเริ่มกิจกรรมตอนเช้า

..เช้าตรู่วันอาทิตย์ในแค้มป์ หมอสันต์คุยกับลูกแค้มป์ ก่อนที่จะเริ่มเล่นเกมส์ออกกำลังกาย

https://www.youtube.com/watch?v=2w1-I62dLOg&feature=youtu.be

นอนหลับมาแล้ว พอมีเรี่ยวมีแรงนะครับ

คืออยากทำความเข้าใจกันนิดหน่อย ว่าในชีวิตเราเนี้ยะ มีสิ่งที่มีความสำคัญที่สุดแค่สองอย่างเท่าเอง

หนึ่งก็คือ ความสนใจของเรา (attention) เมื่อเราสนใจอะไร สิ่งนั้นจะมีความหมายขึ้นมาทันที ถ้าเราไม่สนใจอะไร สิ่งนั้น..ไม่มีอยู่ในชีวิตเราด้วยซ้ำไป

อันที่สองคือ ความเชื่อของเรา (belief) ถ้าเราเชื่ออะไร สิ่งนั้นจะเกิดขึ้น ถ้าเราไม่เชื่อ ไม่มีทางที่สิ่งนั้นจะเกิดขึ้น ความกลัวนี่เป็นความเชื่อนะ ความกลัวคือความเชื่อว่าสิ่งร้ายๆจะเกิดขึ้นกับเรา ความกลัวว่าเราจะทำอะไรไม่สำเร็จนี่ก็เป็นความเชื่อ เราจะทำอะไรไม่สำเร็จเลยถ้าเรากลัวว่าเราจะทำไม่สำเร็จ

เพราะฉนั้นวันนี้ ในการที่เราจะทำอะไรให้สำเร็จขึ้นมาเนี่ย ผมอยากจะคุยถึงว่า เราจะต้องมาปลูกสร้างความเชื่อใหม่ ในสามสี่ประเด็นนะ

ประเด็นที่หนึ่งก็คือ ชีวิตนี้ ใครเป็นหมู่ ใครเป็นจ่า เมื่อคืนเรานั่งฝึกความรู้ตัวใช่ไหมครับ ชีวิตนี้มีองค์ประกอบสามอย่างนะ หนึ่งคือร่างกายของเรา สองคือความคิดของเรา สามคือความรู้ตัวที่เราฝึกทำเมื่อคืน คือตอนที่เรารู้ตัวอยู่โดยไม่มีความคิด ในสามองค์ประกอบนี้ความรู้ตัวคือ "เรา" ที่แท้จริงนะ ไม่ใช่ความคิดของเรา ความคิดของเราเป็นขี้ข้าของเรานะ ร่างกายเป็นของที่เรายืมเขามาใช้

เราเป็นนาย

ไม่ใช่ความอยากที่เป็นแค่ความคิดนะ เราเป็นนายของเรา ไม่ใช่ความอยากเป็นนายของเรา อันนั้นคืออันที่หนึ่ง

อันที่สอง คือเราต้องสร้างความเชื่อใหม่ ถ้าเราไม่เชื่อว่าเราทำได้ เราก็จะทำไม่ได้

เราคุ้นเคยกับการหัวเราะเยาะ เราหัวเราะเยาะคนอื่น เป็นเรื่องตลกบ้าง เป็นเรื่องที่..ในความลึกๆนั้นก็คือในสิ่งที่เรากำลังหัวเราะเยาะเขานั้นเรากำลังหัวเราะเยาะตัวเอง เราไม่เชื่อว่าเราจะทำอะไรได้ อันนี้เราจะต้องสร้างความเชื่อขึ้นมาใหม่

อันที่สาม ก็คือการที่ในชีวิตนี้ ถ้าเรา "ปักธง" ว่าอะไรที่เป็นสิ่งที่ต่อรองไม่ได้ สิ่งนั้นมันก็จะต่อรองไม่ได้ ยกตัวอย่างเช่นการที่เราจะยอมตายง่ายๆเนี่ยมันเป็นสิ่งที่ต่อรองไม่ได้หรอก เราไม่ยอม เวลาเราจะตายขึ้นมาเราต้องดิ้นรน ต่อสู้ขัดขืนเพื่อให้เราอยู่รอดใช่ไหมครับ เพราะฉะนั้นเราอยากประสบความสำเร็จอะไร ยกตัวอย่างในการลดน้ำหนักหรือลดความอ้วน "เราต้องปักธง" ว่าสิ่งนี้เป็นสิ่งที่ต่อรองไม่ได้ เราต้องทำด้วยชีวิต ทำด้วยจิตใจของเรา แล้วมันก็จะสำเร็จ อันนี้เป็นประเด็นสำคัญนะครับ

เช้าวันนี้ เราจะทำในสิ่งที่ธรรมดาเราคิดว่าเราจะทำไม่ได้ ความเชื่อเดิมๆคิดว่าเราจะทำไม่ได้ แต่ถ้าเราเชื่อว่าเราทำได้เราก็จะทำได้ ทั้งทีมเราจะพากันเดินขึ้นเขาไปกิโลครึ่ง และเราจะต้องไปให้ถึงที่นั่นทุกคนภายในเวลาครึ่งชั่วโมง เราจะไปเป็นทีมนะ ไปเป็นทีม คนที่เข้มแข็งก็ต้อง.. ร่างกายคนเราไม่ต่างกันหรอก ผมเป็นหมอผมรู้ว่าร่างกายคนเรานี่มันไม่ต่างกันหรอก แต่ใจผมยอมรับว่ามันต่างกัน คนที่มีจิตใจเข้มแข็งก็ต้องช่วยคนที่ไม่มีแรงให้ไปให้ถึงทันเวลา

วันนี้เราจะเรียนสามอย่าง ในเกมนี้นะ

อันที่หนึ่งเราจะเรียนการออกกำลังกายแบบแอโรบิก ซึ่งมีคำสำคัญอยู่สามคำนะ หนึ่งแอโรบิกนิยามว่าคือการออกกำลังกายแบบที่ทำให้ร่างกายมีการเคลื่อนไหว ทำอะไรก็ได้ให้ร่างกายได้เคลื่อนไหวจนถึงระดับหนักพอควร ซึ่งนิยามหนักพอควรว่าจะต้องหอบ หอบแฮ่ก แฮ่ก จนรองเพลงไม่ได้ ฟืด ฟาด ฟืด ฟาด แบบนี้ ถึงจะเรียกว่าแอโรบิกนะ ถ้าเราเคลื่อนไหวแล้วไม่หอบ ยังร้องเพลงได้ นั่นไม่ใช่แอโรบิกนะ นั่นนิยามที่หนึ่ง

อันที่สองก็คือหอบแฮ่ก แฮ่กนี่ มันจะต้องต่อเนื่องไปอย่างน้อยครึ่งชั่วโมง วันนี้เราไม่ถึงครึ่งชั่วโมงไม่เป็นไร เพราะเราจะต้องไปให้ถึงเป้าหมายก่อนครึ่งชั่วโมง แต่แอโรบิกจริงๆนั้นต้องหอบไปอย่างน้อยครึ่งชั่วโมง

อันที่สามคือมันต้องมีความสม่ำเสมอ ซึ่งนิยามว่าสัปดาห์หนึ่งอย่างน้อยให้ได้ห้าครั้ง นั่นคือแอโรบิกนะ หอบแฮ่ก แฮ่ก ร้องเพลงไม่ได้ ต่อเนื่องกันไปครึ่งชั่วโมง สัปดาห์ละห้าครั้ง นี่คือเรื่องที่หนึ่งที่เราจะเรียน

เรื่องที่สองที่เราจะเรียนคือเราจะเรียนวิธีวัดสมรรถนะของร่างกายด้วยวิธีเดินหนึ่งไมล์ กิโลครึ่งนี่คือหนึ่งไมล์ One Mile Walk Test วิธีเดินคือเดินให้เร็วที่สุดแต่ห้ามวิ่ง เดินให้เร็วที่สุดที่ห้ามวิ่ง ผมจะจับเวลาตอนออกเดิน ทันทีที่ไปถึงผมก็จะบอกเวลาของแต่ละคนนะ เช่นสิบเจ็ดนาทีสิบห้าวิ ทุกคนก็จดเวลาของตัวเอง เขามีดินสอให้จดลงไปบนป้ายชื่อ แล้วทุกคนก็ต้องให้หมอหรือพยาบาลที่นั่นจับชีพจร เขาจะบอกชีพจรมา เช่นร้อยแปดสิบ เราก็ต้องจดชีพจรของเราไว้ One Mile Walk Test ใครไปถึงเร็วที่สุดคือฟิตสุด หัวใจเต้นช้าที่สุดคือฟิตสุดนะครับ แต่ว่าเนื่องจากเราจะไปกันเป็นทีม ใครไปถึงก่อนถึงหลังไม่สำคัญ สำคัญว่าคะแนนความฟิตของทั้งกลุ่มนี่มันโอเค.หรือเปล่า ทุกคนจะต้องไปถึงให้ได้ภายใน 30 นาทีโดยการช่วยเหลือกันและกัน นั่นเป็นเรื่องที่สองที่เราจะเรียน

เรื่องที่สามที่เราจะเรียนคือเราจะเรียนสิ่งที่เรียกว่าอดรินาลินรัช (Adrenaline rush) อะดรินาลินเป็นชื่อฮอร์โมน ฮอร์โมนที่เวลาร่างกายเราถูกบีบคั้น เหมือนกับทหารที่ในสงครามยิงกันปุ้งปั้งปุ้งปั้งจะตายในวินาทีไหนก็ไม่รู้ ร่างกายมันจะมีความตื่นตัว ร่างกายจะปั๊มฮอร์โมนชื่ออะดรินาลินออกมา แล้วเราก็จะรู้สึกมีกำลังขึ้นมาต่อสู้กับสิ่งที่เราคิดว่าเราทำไม่ได้ แล้วเราก็จะทำได้ เราจะเรียนสามอย่างนี้นะครับ

เส้นทางเดินเนี่ย หมอพอจะเดินนำ คนที่ไปถึงเร็ว บันทึกเวลาแล้ว จะกลับลงมาช่วยเพื่อนก็ได้นะ เพราะท่อนสุดท้ายเป็นท่อนขึ้นเขา จะเป็นท่อนที่อาจจะหนักที่สุด

โอเค. ก่อนอื่นลองเช็คก่อนซิ ใครที่เชื่อว่า "เราทำได้" ชูกำปั้นขึ้น

ฮ่า..บางคนยังอี้อ่าอี้อ่า เอ้า ลองเปลงเสียงพร้อมกันซิ หนึ่ง สอง สาม ว่า เราทำได้ นะ เอ้า หนึ่ง สอง สาม

"เราทำได้"

โอเค้. เอาหมอพอนำไป เดี๋ยวผมจับเวลาก่อนนะ ทุกคนดูนาฬิกาของตัวเองนะ เราจะต้องไปถึงที่โน่นก่อนหกโมงสี่สิบห้านะ ก่อนหกโมงสี่สิบห้า โอเค. ห้า สี่ สาม สอง หนึ่ง โก...

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์




21 พฤษภาคม 2561

ผมเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 2..เข้าใจผิดแล้วนะคุณ

   
เรียนคุณหมอสันต์

 ผมมีเรื่องอยากสอบถามคุณหมอเกี่ยวกับเรื่อง โรคไตเรื้อรังกับการออกกำลังกาย คือเมื่อเดือน มกราคม ที่ผ่านมา ผมได้ตรวจร่างกาย ผลคือไตปกติแต่เมื่อคำนวณค่า eGFR ออกมาแล้ว 87 (ไตเสื่อมระยะที่ 2) รวมกับมีคอเรสโตรอลมากคือ 230  ตอนนี้ผมอายุ 37 ปี สูง 178 น้ำหนักตอนตรวจร่างกาย 81 กก (มวลกายอ้วน) ผมหันมาออกกำลังกายด้วยการวิ่ง วิ่งไปวิ่งมามันติดจนต้องวิ่งทุกวัน ทำให้ร่างกายผอมลอง ตอนนี้เดือน พค น้ำหนัก 73 กก คนที่ไม่เคยเจอกันปีนี้ พอมาเจอสิ่งแรกที่เขาจะทักคือผอมซูป น่ากลัว เหมือนคนติดยา ดูไม่ดี ผมเลยต้องการเพิ่มกล้ามเนื้อ มันอาจจะสลายไปกับการออกกำลังกายวิ่ง อย่างหนัก แต่ไม่เคยเล่นเวทเทรนนิ่งเลย เลยคิดว่าจะหันมาสลับการเล่นเวท และกิน เวย์โปรตีนควบคู่ไปด้วย เลยสอบถามว่า ผมควรกินเวย์โปรตีนมากน้อยแค่ไหน และกับคนที่ไตระยะ 2 แบบนี้อันตรายหรือมีความเสี่ยงอะไรไหมครับ

............................................................

ตอบครับ

     1. ประเด็นการใช้ค่า GFR ก่อนที่ท่านผู้อ่านท่านอื่นจะข้ามเรื่องของคุณไป เอาเรื่องความเข้าใจผิดในเกณฑ์วินิจฉัยโรคไตเรื้อรังก่อนนะ คือคุณตรวจ GFR ได้ 87 ซีซี./ตรม. ซึ่งต่ำกว่า 90 ซีซี.แล้วกะต๊ากว่าแย่แล้วเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 2 แล้ว อันนี้เป็นความเข้าใจเกณฑ์วินิจฉัยผิดไป ผมอธิบายหน่อยนะ

     วิธีวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังในสมัยปัจจุบันวินิจฉัยจากค่า GFR ซึ่งย่อมาจาก glomerular filtration rate แปลว่า “อัตราที่เลือดไหลผ่านหน่วยตัวกรองของไตในหนึ่งนาทีต่อพื้นที่ผิวร่างกายหนึ่งตารางเมตร” กรณีที่ไม่ได้วัด GFR โดยตรง จะใช้วิธีแปลงค่า creatinine (Cr) ให้เป็นค่า GFR โดยพิจารณาร่วมกับเพศ อายุ และชาติพันธุ์ ก็ได้ ซึ่งคุณสามารถแปลงค่าเองได้โดยใส่ข้อมูลดิบเข้าไปในเว็บไซท์ของมูลนิธิโรคไตแห่งชาติอเมริกัน (https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm) การแบ่งระยะของโรคไตเรื้อรังตาม GFR ถือหลักดังนี้

ระยะที่ 1 มีหลักฐานว่าตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตแล้ว (เช่นมีเนื้องอกหรือนิ่วที่ไต หรือเป็นกรวยไตอักเสบเรื้อรัง หรือมีโปรตีนรั่วออกมาในปัสสาวะ เป็นต้น) แต่ไตยังทำงานปกติ (จีเอฟอาร์ 90 มล./นาที ขึ้นไป)
ระยะที่ 2 ตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตแล้ว และไตเริ่มทำงานผิดปกติเล็กน้อย (จีเอฟอาร์ 60-89 มล./นาที)
ระยะที่ 3 ไม่ว่าจะตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตหรือไม่ก็ตาม แต่ไตทำงานผิดปกติปานกลาง (จีเอฟอาร์ 30-59 มล./นาที) ระยะนี้ถือว่าเป็นโรคเรื้อรังของจริงแล้วสำหรับทุกคน
ระยะที่ 4 ไตทำงานผิดปกติมาก (จีเอฟอาร์ 15-29 มล./นาที)
ระยะที่ 5. ไตทำงานผิดปกติจนถึงขั้นต้องล้างไต นับเป็นระยะสุดท้าย (จีเอฟอาร์ต่ำกว่า 15)

     กรณีของคุณนี้ ไม่ได้มีหลักฐานว่ามีพยาธิสภาพใดๆที่ไต (ผมเดาเอาเพราะคุณไม่ได้บอก) หมายความว่าเนื้องอกที่ไตคุณก็ไม่มี นิ่วในไตคุณก็ไม่มี กรวยไตคุณก็ไม่ได้เสียหาย ผลตรวจปัสสาวะก็ไม่ได้มีโปรตีนรั่วออกมา กรณีอย่างนี้หากตรวจ GFR ได้ 60 ซีซี.ขึ้นไป นี่ถือว่าเป็นคนปกตินะ ไม่ได้เป็นโรคไตเรื้อรังระยะใดๆทั้งสิ้น

     การที่วงการแพทย์กำหนดค่าปกติไว้กว้างก็เพราะ GFR ของคนเราซึ่งตั้งต้นที่ระดับเจ๋งสุดคือมากกว่า 120 ซีซี.ขึ้นไปเมื่ออายุ 25 ปีซึ่งเป็นวัยที่ร่างกายท็อปฟอร์มนั้น จากจุดนั้น GFR มันจะค่อยๆสาละวันเตี้ยลงทุกปี ปีละประมาณ 1-5 ซีซี. สมมุติว่าผ่านไปหกสิบปีอายุได้ 95 ปี หาก GFR เสื่อมไปปีละ 1 ซีซี. GFR ก็จะเหลือประมาณ 60 ซีซี.ตอนอายุเก้าสิบ ทั้งหมดนี้ถือว่าปกติ แต่หาก GFR เสื่อมลงเร็วกว่าปีละ 5 ซีซี. นั่นแปลว่าคงมีเหตุให้ไตเสื่อมเร็วเกินควร ควรต้องหาสาเหตุและเข้าไปแก้ไข

     2. ประเด็นเวย์โปรตีน มันมีสามประเด็นย่อยนะ

     ประเด็นกินโปรตีนแล้วกล้ามขึ้นจริงหรือ การวิเคราะห์งานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) 14 งานวิจัย รวมกลุ่มตัวอย่าง 626 คน เมื่อเลือกเฉพาะงานวิจัยที่ทำกับคนเล่นกล้ามโดยใช้มวลกล้ามเนื้อ (lean body mass - LBM) เป็นตัวชี้วัด พบว่ากลุ่มที่กินเวย์จริงมีมวลกล้ามเนื้อเพิ่มมากกว่ากว่ากลุ่มกินเวย์หลอก 2.24 กก. ดังนั้นการกินเวย์โปรตีนในวัยผู้ใหญ่ ในคนที่เล่นกล้ามอยู่ ย้ำ ต้องเล่นกล้ามอยู่นะ จะช่วยให้กล้ามขึ้นมากกว่าเดิมนั้นเป็นเรื่องจริง

    ประเด็นกินเวย์มากแค่ไหนจึงจะพอดีนั้น งานวิจัยที่ทำที่มหาลัยเบเลอร์ ซึ่งมักถูกอ้างว่าเวย์โปรตีนทำให้กล้ามขึ้นดีนักดีหนานั้น ในงานวิจัยนั้นกลุ่มที่กินเวย์โปรตีนเสริมกินแค่วันละ 20 กรัมเท่านั้นเอง ซึ่งก็คือหนึ่งช้อนสคู้ปที่เขาใส่มาให้ในกระป๋อง ก็พอแล้ว

    ประเด็นคนเป็นโรคไตเรื้อรังจะกินเวย์ได้มากแค่ไหน  ตอบว่ามันขึ้นกับว่าคุณกินอาหารโปรตีนโดยรวมทั้งวันเท่าไหร่ด้วยสิครับ เป็นที่ทราบกันดีแล้วว่ามาตรฐานการรักษาโรคไตเรื้อรังคือการจำกัดไม่ให้กินอาหารโปรตีนโดยรวมมากเกินไป ตัวเลขเป๊ะๆยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าควรเป็นเท่าไหร่แน่ คำแนะนำทางการแพทย์จึงแตกต่างกันไปสุดแล้วแต่ว่าใครจะเป็นผู้แนะนำ อย่างของสมาคมแพทย์โรคไตแห่งประเทศไทยแนะนำว่าการจำกัดโปรตีนควรทำในผู้ป่วยระยะที่ 4-5 (เมื่อ GHR ต่ำกว่า 30 ซีซี.) ว่าไม่ควรได้รับโปรตีนเกิน 0.8 กรัม/กก.ของน้ำหนักตัวที่ควรเป็น ดังนั้นหากจะถือตามคำแนะนำนี้ ผมทดลองคำนวณให้คุณดูเป็นตัวอย่างนะ สมมุติว่าคุณเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 คุณสูง 178 ซม. น้ำหนัก 73 กก.เท่ากับดัชนีมวลกาย 23 ซึ่งก็ถือเป็นน้ำหนักที่โอเค.แล้ว คุณก็ไม่ควรกินโปรตีนมากเกิน 58 กรัมต่อวัน หากคุณกินเวย์โปรตีนไปแล้ว 20 กรัม ก็จะเหลือไปกินอย่างอื่นได้อีก 38 กรัม ซึ่ง 38 กรัมนี้เทียบเท่าไข่ฟองขนาด 60 กรัม   5 ฟอง (มีโปรตีน 12% ) หรือเทียบเท่านม 1 ลิตร (มีโปรตีน 3.5%) หรือเทียบเท่าเนื้อสัตว์ 190 กรัม (มีโปรตีน 20%) หรือเทียบเท่าถั่ว 146 กรัม (มีโปรตีน 26%) เรียกว่ายังกินอย่างอื่นได้ไม่อดอยาก แต่ทั้งนี้อย่าลืมว่าในทางปฏิบัติเรากินอาหารที่หลากหลายนะต้องเอามาคิดรวมกันหมดเพราะอาหารแทบทุกชนิดมีโปรตีนมากบ้างน้อยบ้าง อย่างข้าวขาวๆที่ถือว่าเป็นอาหารคาร์โบไฮเดรตนี่ก็มีโปรตีนอยู่ตั้ง 2.8% ถ้าวันหนึ่งกินข้าวสามจาน (จานละ 150 กรัม) ก็ได้โปรตีน 12 กรัมเข้าไปแล้ว แล้วอาหารอย่างอื่นอีกละ

     3. ประเด็นออกกำลังกายแล้วซูบ  การลดน้ำหนักด้วยการออกกำลังกายแบบแอโรบิกอย่างเดียวทำให้สูญเสียกล้ามเนื้อนั้นเป็นของแน่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูงอายุ มหาวิทยาลัยเวคฟอเรสต์ได้เผยแพร่ผลวิจัยชื่อ "โปรแกรมร่วมมือเปลี่ยนวิถีชีวิต" (Cooperative Lifestyle Intervention Program-II หรือ CLIP-II) ซึ่งเป็นงานวิจัยชั้นดีแบบแบ่งกลุ่มสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ งานวิจัยนี้ใช้ผู้สูงอายุที่มีอายุอยู่ระหว่าง 60 - 79 ปี ที่น้ำหนักเกินพอดีจำนวน 249 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสามกลุ่ม แต่ละกลุ่มให้ลดน้ำหนักอยู่นาน 18 เดือน ด้วยวิธีที่แตกต่างกันดังนี้

กลุ่มที่ 1. ปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินอย่างเดียว

กลุ่มที่ 2. ปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิก (เช่นเดินเร็วหรือจีอกกิ้ง) ด้วย

กลุ่มที่ 3. ปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบเล่นกล้ามด้วย

     แล้วก็ตามดูสององค์ประกอบของร่างกายคือไขมัน และกล้ามเนื้อ ว่าแต่ละกลุ่มจะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไร พบว่า

กลุ่มที่ 1. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารอย่างเดียว ลดน้ำหนักไปได้ 12 ปอนด์ เป็นน้ำหนักของไขมันเสีย 10 ปอนด์ เป็นน้ำหนักของกล้ามเนื้อเสีย 2 ปอนด์

กลุ่มที่ 2. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหาร ควบกับออกกำลังกายแบบแอโรบิก  ลดน้ำหนักได้ 20 ปอนด์ เป็นน้ำหนักไขมัน 16 ปอนด์ เป็นน้ำหนักกล้ามเนื้อ 4 ปอนด์ คือสูญเสียกล้ามเนื้อไปเกือบสองกก.เชียวนะ

กลุ่มที่ 3. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการ ควบกับออกกำลังกายแบบเล่นกล้าม ลดน้ำหนักได้ 19 ปอนด์ เป็นน้ำหนักไขมัน 17 ปอนด์ เป็นน้ำหนักกล้ามเนื้อ 2 ปอนด์ คือลดน้ำหนักได้แยะ  แต่สูญเสียกล้ามเนื้อน้อย

     เมื่อเราลดน้ำหนัก สิ่งที่เราอยากลดคือไขมัน ไม่ใช่กล้ามเนื้อ หากมองว่าน้ำหนักที่ลดได้ 100% เป็นน้ำหนักที่เป็นผลจากการสูญเสียกล้ามเนื้อเท่าใด แต่ละกลุ่มมีตัวเลขดังนี้ คือ

กลุ่มที่ 1. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินอย่างเดียว สูญเสียกล้ามเนื้อไป 16% ของน้ำหนักที่ลดได้

กลุ่มที่ 2. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิกด้วย สูญเสียกล้ามเนื้อไป 20% ของน้ำหนักที่ลดได้

กลุ่มที่ 3. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบเล่นกล้ามด้วย สูญเสียกล้ามเนื้อไป 10% ของน้ำหนักที่ลดได้

     กล่าวโดยสรุป การปรับอาหารควบกับการเล่นกล้าม เป็นวิธีที่ดีที่สุด คือลดน้ำหนักได้โดยสงวนกล้ามเนื้อไว้ได้มากที่สุด คือเสียไปเพียง 10% ของน้ำหนักที่ลดได้ งานวิจัยนี้จึงตอบคำถามคุณได้โดยตรงว่าวิธีที่จะออกกำลังกายลดน้ำหนักโดยไม่ให้สูญเสียกล้ามเนื้อจนซูบและมีคนทัก คืือให้ออกกำลังกายแบบเล่นกล้าม
   
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย. คำแนะนำสำหรับการบำบัดทดแทนไตเรื้อรังก่อนการบำบัดทดแทนไต พ.ศ. 2558. Accessed on May 22, 2018 at http://www.nephrothai.org/images/10-11-2016/Final_%E0%B8%84%E0%B8%A1%E0%B8%AD_CKD_2015.pdf
2. Wake Forest University, news release, Dec. 20, 2017 accessed on Dec 21, 2017 at http://news.wfu.edu/2017/12/21/y-older-adults-need-support-healthy-weight-loss-2018/

19 พฤษภาคม 2561

แพทย์รุ่นน้องขออนุญาตปรึกษาเรื่องการทำงานครับ

สวัสดีครับ อ.
ผมติดตามอ่านผลงานของ อ.มาสักระยะหนึ่งแล้ว ขอปรึกษา อ.เรื่องการตัดสินใจเรื่องที่ทำงานครับ
ปัจจุบันกำลังจะจบแพทย์เฉพาะทางต่อยอดในอีก 2-3 เดือนนี้ครับ เป็น free training ปกติเคยทำงานอยู่แต่โรงเรียนแพทย์มาตลอดตั้งแต่เรียนจบ แต่กำลังจะต้องหาที่ทำงานใหม่เนื่องจากที่อยู่เก่าไม่มีตำแหน่งครับ เคยคุยกับที่ รพ.เอกชนใกล้ๆ บ้านไว้ครับ เค้าก็ดูตอบรับเพราะมีตำแหน่งที่ว่างอยู่พอดี แต่ตัดสินใจไม่ถูกครับว่าควรเลือกอยู่ รพ.รัฐบาล หรือ รพ.เอกชน เพราะเคยอ่านบทความข้อเสียของ รพ.เอกชนที่ อ.เคยตอบรุ่นน้องไปก็เลยรู้สึกกังวลครับ แต่ที่อยากอยู่ รพ.เอกชน เนื่องจากใกล้บ้าน และ มีภาระที่ต้องผ่อนบ้าน ผ่อนรถน่ะครับ คำถามคือ ข้อดี/ข้อเสียของการอยู่ รพ.เอกชน มีอะไรบ้างครับ จากประสบการณ์ของ อ. และถ้าจะอยู่ รพ.เอกชนยาวไปตลอดช่วงชีวิตการทำงาน อ.ว่ามันเป็นไปได้ไหมครับ ในด้านความมั่นคงต่างๆ ของชีวิตครับ หรือ ควรจะทนๆ ไปสมัครเข้าระบบราชการแล้วค่อยหาเวลามารับ job ตาม รพ.เอกชนดีครับ ในระยะยาว
ขอบคุณสำหรับคำตอบล่วงหน้าครับ อ.

..........................................

ตอบครับ

     จดหมายคุณหมออ้างถึงคำตอบที่ผมเคยตอบแพทย์ท่านหนึ่งซึ่งถามผมถึงข้อเสียของการเป็นแพทย์รพ.เอกชน (http://visitdrsant.blogspot.com/2017/09/blog-post_24.html) หลังจากนั้นผมเจอหน้าหมอรพ.เอกชนบางท่านก็มักประท้วงผมว่าอาจารย์พูดถึงแต่ข้อเสียไม่เห็นพูดถึงข้อดีของการเป็นหมอเอกชนบ้างเลย อย่างนี้น้องๆก็หนีเอกชนหมด หิ หิ ขอประทานโทษ ก็ตอนนั้นคุณหมอคนนั้นเขาเจาะจงถามถึงข้อเสีย ผมก็ตอบแต่ข้อเสีย พอมีจดหมายของคุณหมอมา อ้า นี่ดีแล้ว คุณหมอถามหาข้อดีเพราะคุณหมออยากไปทำเอกชนเพราะอยู่ใกล้บ้านเดินทางสะดวกและมีหนี้สินรถบ้านต้องผ่อนชำระ จึงเป็นโอกาสที่ผมจะได้พูดถึงข้อดีบ้าง จะได้เจ๊ากันไปกับจดหมายฉบับก่อน

      ตอบว่าข้อดีของการเป็นหมอเอกชนคือ

     1. ได้อยู่ในเมืองใหญ่ เพราะรพ.เอกชนส่วนใหญ่อยู่ในเมืองใหญ่ แล้วมนุษย์โลกสมัยนี้ก็ชอบอยู่ในเมืองใหญ่กันทั้งนั้น แบบว่ายัดกันเข้าไป ยัดกันเข้าไป ส่วนบ้านนอกคอกนานั้นอย่าว่าแต่แพทย์ไม่อยากไปอยู่เลย แม้แต่ชาวไร่ชาวนาทั้งของญี่ปุ่นและของฝรั่งเศสจะหาภรรยาทีหนึ่งต้องลงประกาศแจ้งความทางหนังสือพิมพ์ทั่วประเทศหลายฉบับกว่าจะหาเมียได้ คือแม้กระทั่งคนทำอาชีพภรรยาซึ่งเป็นจ๊อบที่แทบจะไม่ได้เกี่ยวอะไรกับสังคมนอกบ้านเลยยังเกี่ยงไม่อยากไปอยู่บ้านนอกเลย สมัยที่ผมทำงานกับสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) เพื่อนที่เป็นหมอชาวฝรั่งเศสเล่าว่าชาวนาบางคนลงแจ้งความแล้วได้เมียมาแล้วก็ดีใจจัดงานเลี้ยงเพื่อนบ้านเอิกเกริกว่า โว้ย..ย ข้าหาเมียได้แล้ว แต่จบงานเลี้ยงแล้วศรีภริยาอยู่ในไร่ได้แค่สามวันเธอทนเหงาไม่ไหวก็เผ่นแน่บกลับปารีส โดยที่ฝาละมียังชำระค่าจัดเลี้ยงไม่ทันเสร็จเลย

    2. มีรายได้มาก ข้อนี้เป็นความจริงอย่างมากสำหรับแพทย์ที่เพิ่งฝึกอบรมจบใหม่ๆ หมายความว่ายังไม่ดัง แต่ถ้าดังแล้วหรือแก่ได้ที่แล้วรายได้ก็จะไม่หนีกันเท่าไหร่ระหว่างคนอยู่เอกชนเพียวๆกับคนที่รับราชการบวกกับการขยันวิ่งรอกสามโรงพยาบาลกับอีกสองคลินิก

    3. งานเบากว่า อันนี้หมายความว่า "งาน" หารด้วย "รายได้" นะ คือหากเปรียบเทียบหมอเอกชนที่เอาถ่านกับหมอราชการที่เอาถ่าน หมอราชการทำงานหนักกว่ามาก ส่วนหมอที่ไม่เอาถ่านนั้น หมายความว่าหมอระดับใครจะว่าอย่างไรข้าไม่สน ข้าจะเอาหัวเดินต่างตีนก็เรื่องของข้าใครจะทำไม หมอแบบนั้นไม่ว่าอยู่เอกชนหรือรัฐบาลก็ได้ทำงานเบาทั้งนั้นแหละ 

    4. งานสบายใจกว่าในแง่ที่มีเวลาดูคนไข้มาก ดูได้ละเอียด ได้ใช้ความคิดวินิจฉัยอย่างละเอียดรอบคอบซึ่งเป็นความสุขอย่างยิ่งของการทำอาชีพนี้ ขณะที่งานในภาคราชการ คนไข้มาก เวลามีน้อย แถมคนไข้เป็นโรคสลับซับซ้อนหนักหน่วงกว่า ทำให้บางครั้งต้องตัดสินใจไปแบบรวบรัดเพราะถูกบีบรัดด้วยเวลา ตัดสินใจไปแล้วก็มานั่งไม่สบายใจภายหลัง ซึ่งไม่สนุกเลย

    5. ถ้าเป็นหมอหนุ่มหมอสาวที่ยังโสด อยู่เอกชนก็จะได้มีโอกาสเจอเจ้าชายหรือเจ้าหญิงในฝันมากกว่าอยู่ราชการ เพราะคนไข้และญาติคนไข้ในภาคเอกชนมักจะมีระดับฐานะและการศึกษาใกล้เคียงกับหมอ ขณะที่หมอภาคราชการ โดยเฉพาะหมอที่ไปใช้ทุนอยู่ต่างจังหวัด ต้องอยู่กับสิ่งที่มี ไม่ใช่สิ่งที่ฝัน สมัยที่ผมยังอยู่ในวัยหนุ่มๆซึ่งก็ชอบเหล่สาวๆกันเป็นธรรมดา รุ่นพี่ของผมคนหนึ่งซึ่งไปประจำอยู่ที่รพ.ยะหา จังหวัดยะลา บอกผมว่า

     "..กูอยู่ไปอยู่ไป เฮ้ย แม้แต่ควายนี่มันก็ยิ้มสวยว่ะ"

     คือพี่เขาหมายความว่าผู้หญิงคนไหนที่ไม่สวย อยู่กับแกนานไปแกก็จะเห็นกลายเป็นคนสวยขึ้นมาโดยอัตโนมัติ เพราะมันไม่มีคนสวยตัวจริงจะให้ดู

     6. ส่วนลักษณะของผู้ป่วยนั้นถือว่าเจ๊ากันไปไม่มีข้างไหนดีกว่าข้างไหน เพราะมีดีมีเสียไปคนละแบบ กล่าวคือ

     ผู้ป่วยเอกชนมักมีการศึกษาดี มีเงิน สะอาดสะอ้าน มีวัฒนธรรมดี แต่งกายสุภาพเรียบร้อยโอภาปราศัย แต่ขณะเดียวกันก็มีความคาดหวังสูง ไม่ได้เคารพนับถือหมอมาก คือมองหมอว่าเป็นคนธรรมดาที่ประกอบอาชีพหนึ่ง ซึ่งมีพันธะที่จะต้องรับผิดชอบต่องานของตนให้สมก้ับที่รับเงินเขามา และชอบร้องเรียนหรือฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายกรณีเห็นว่าหมอขาดความรับผิดชอบ

     ขณะที่คนไข้ภาคราชการนั้น หากไม่นับข้าราชการ ส่วนใหญ่คนไข้จะเป็นคนจน การศึกษาน้อย มอมแมม ส่วนใหญ่เห็นแพทย์เป็นเทวดามาโปรด หวังพึ่งแพทย์แบบสุดจิตสุดใจ เคารพนับถือแพทย์แบบหมดหัวใจ เกิดความผิดพลาดอะไรขึ้นส่วนใหญ่ก็ยอมรับได้ แต่อีกด้านหนึ่งก็มีเหมือนกันแต่เป็นส่วนน้อยที่เป็นคนแบบพูดภาษาคนไม่รู้เรื่อง ใจคิดเอาแต่ได้แบบไม่เข้าใจความเป็นจริง เช่นตื๊อหมอจะเอายาแพงๆจะตรวจด้วยวิธีแพงๆทั้งๆที่โรคที่เป็นนั้นมันไม่ต้องใช้ยาหรือการตรวจที่แพงอย่างนั้น บางครั้งก็เมามายไร้สติ เอะอะมะเทิ่ง สามหาวหยาบคาย ถึงชั้นชกต่อยหรือเตะแพทย์ก็มี

     7. ถามว่าถ้าจะอยู่ รพ.เอกชนยาวไปตลอดช่วงชีวิตการทำงาน อ.ว่ามันเป็นไปได้ไหมครับ ในด้านความมั่นคงต่างๆ ของชีวิตครับ ตอบว่า โห.. ทำไมมันจะเป็นไปไม่ได้ละครับ หมอเอกชนที่เขาอยู่เอกชนมาแต่อ้อนแต่ออดจนเกษียณก็มีถมไปผมไม่เห็นมีใครชักดิ้นชักงอตายสักคน

     ในแง่ความมั่นคงของชีวิตมันไม่เกี่ยวกับการอยู่ที่ไหน หรือทำงานกับใคร เอกชนหรือรัฐบาล อ้า.. ตรงนี้สำคัญนะ ตั้งใจฟัง ความมั่นคงของชีวิตจะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อคุณหมอเข้าใจชีวิตถ่องแท้ลึกซึ้งแล้วเท่านั้น ขอผมพูดตรงนี้หน่อยนะ อาจไม่ใช่ประเด็นที่คุณหมอถามมา แต่ผมอยากจะพูด คือชีวิตนี้มองในแง่องค์ประกอบ มันประกอบขึ้นจาก (1) ร่างกาย (2) ความคิด และ (3) ความตื่นหรือความรู้ตัว ในแง่ของสถานที่อยู่ ทั้งสามส่วนนี้มันแยกกันอยู่ในโลกคนละใบ คือร่างกายกับความคิด อยู่ในโลกของความเป็นบุคคลที่มีสิ่งต่างๆที่เรียกชื่อได้หรือบอกรูปร่างได้เป็นความจริงทางกายภาพ (physical reality) ของโลกใบนั้น โดยมีความคิดที่ว่าตัว "ฉัน" เป็นบุคคลสำคัญนี้เป็นศูนย์กลาง ส่วนความตื่นหรือความรู้ตัวนั้นมันอยู่ในอีกโลกหนึ่งซึ่งเป็นจักรวาลที่ประกอบด้วยคลื่นของการสั่นสะเทือนที่ไม่มีภาษาใดๆไปอธิบายคุณลักษณะของมันได้ บอกได้แต่ว่ามันมีแต่ความตื่น รับรู้ นิ่งๆ สบายๆ เป็นเอกลักษณ์สำคัญ ตราบใดที่คุณหมอยังใช้ชีวิตส่วนใหญ่อยู่ในโลกของความเป็นบุคคล ตราบนั้นความมั่นคงก็จะไม่มี เพราะโลกใบนั้นมันเกิดขึ้นมาจากความคิด มันจะไปมั่นคงได้อย่างไร ไม่ว่าคุณหมอจะทำงานเอกชนหรือราชการ มันก็ยังไม่มั่นคง ต่อเมื่อคุณหมอย้ายจากโลกของความเป็นบุคคลไปอยู่ในโลกของความตื่นได้สำเร็จ นั่นแหละ ความมั่นคงในชีวิตของคุณหมอจึงจะเกิดขึ้น เพราะที่โลกของความตื่น เป็นโลกของผู้สังเกต ทุกอย่างเกิดขึ้นผ่านมาแล้วก็ผ่านไป ความตื่นเป็นแค่ผู้รับรู้ตามที่มันเป็น ไม่มีได้ไม่มีเสียอะไรกับใคร มันจึงเป็นโลกที่มั่นคง

     ที่ผมพูดอย่างนี้ไม่ใช่จะสอนให้คุณหมอทิ้งหน้าที่ทิ้งการทิ้งงานไม่เอาอะไรแล้วนะ ไม่ใช่อย่างนั้น คือแค่อยากให้คุณหมอเข้าใจว่าการมีชีวิตอยู่ในโลกของความเป็นบุคคลเป็นเพียงการเล่นละคร หรือเล่นเกมส์ อย่างเช่นคุณหมอเล่นเทนนิสกับเพื่อน เล่นนับแต้มกัน พอทั้งสองฝ่ายได้คนละสามลูกแล้วก็ต้องดิวซ์ ต้องลุ้น ว่าเกมส์นี้ใครจะชนะ หากจะเล่นให้สนุก เราก็ต้องจริงจังพอควร ตั้งใจรับลูกเสริฟให้ดี ตาจ้องมองลูกในมือของฝั่งโน้นเขม็ง สั่นแข้งสั่นขาไว้ให้พร้อมขยับได้ทันทีไม่ว่าลูกจะลงทางโฟร์แฮนด์หรือแบ้คแฮนด์ก็โถมเข้าใส่ได้ทันที ต้องซีเรียสพอควร เกมส์จึงจะสนุก แต่ไม่ซีเรียสเกินไป เพราะคุณหมอรู้ว่าแพ้ชนะมันเป็นเพียงแต้มที่นับกันเล่นๆ เดี๋ยวจบเกมส์แล้วเรากับเพื่อนก็จะไปนั่งดื่มอะไรเย็นๆกัน การมองความมั่นคงของชีวิตก็เหมือนกัน ให้คุณหมอเอาแค่ซีเรียสพอควร แต่ไม่ซีเรียสเกินไป เดี๋ยวเราก็ตาย เอ๊ย..ไม่ใช่ เดี๋ยวเราก็ก็จะได้ไปนั่งอยู่ที่ฝั่งของความตื่น สังเกตดูสิ่งที่ผ่านมาและผ่านไปแบบไม่ได้ไม่เสียอะไรด้วยแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

17 พฤษภาคม 2561

ทำอย่างไรจึงจะไม่ "เหวี่ยง" ใส่คนใกล้ชิด

เรียน คุณหมอสันต์
     อาการไบโพล่า สามารถรักษาอย่างไรได้บ้างคะ เนื่องจากหนูสังเกตุตัวเองและคิดว่าเป็นอาการนี้เช่นเดียวกับคุณพ่อค่ะ คือ ชอบทำอะไรตลอดเวลา ชอบคิดนู่นคิดนี่ และหากใครทำให้หงุดหงิด ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นคนใกล้ชิด แล้วเราก็จะเหวี่ยงใส่ ซึ่งคุณพ่อเป็นหนักมากกับคุณแม่ 30 ปีที่ผ่านมา ทะเลาะกันมาตลอด อาการหนัก ถึง ขั้น ถือปืน เอาปืนมาวาง คุณพ่อไม่ฟังธรรมะ ไม่ศึกษาธรรม ส่วนอาการของหนู ก็จะเหวี่ยงเฉพาะกับแฟน ซึ่งก็พยายามศึกษาธรรมะให้เย็นลง แต่บางครั้งก็รู้สึก down แบบ ต้องเอาให้มันแย่ไปถึงที่สุดถึงจะกลับมาได้อยากรบกวนคุณหมอให้ช่วยหน่อยนะคะ
ขอบพระคุณมากค่ะ
   

........................................................

ตอบครับ

     ในแง่ของนิยามทางการแพทย์ (DSM) ไบโพล่าร์ (Bipolar disorder) เป็นชื่อโรคนะครับ ไม่ได้เป็นชื่ออาการ แปลเป็นไทยน่าจะได้ว่าโรคความผิดปกติทางอารมณ์แบบมีช่วงคึกคักบ้าง มีช่วงเศร้าบ้าง แต่ทั้งนี้ไม่เกี่ยวอะไรกับความผิดปกติแบบคนสองบุคลิก (dissociative identity disorder) อย่างที่คนทั่วไปเข้าใจกัน โรคไบโพล่าร์นี้แบ่งเป็นสองระดับความรุนแรง ส่วนใหญ่จะเป็นระดับเบา เรียกว่า ไบโพล่าร์1 (BP-I) อาการที่เป็นเอกลักษณ์คือมีช่วง “โลว์” คือซึมเศร้ายาวนานสลับกับช่วง “ไฮ” คืออารมณ์ขึ้น หงุดหงิดโมโหง่าย หรือโอ่อ่าร่าเริงผิดสังเกต นอนไม่หลับ พูดน้ำไหลไฟดับ ตัดสินใจอะไรแบบใจเร็วด่วนได้หุนหันพลันแล่นไม่คิดถึงผลได้ผลเสีย มีความคิดแปรปรวนสับสน บางครั้งจับประเด็นไม่ได้ ในระหว่างช่วงไฮกับโลว์นี้ก็มีช่วงปกติที่ทำงานทำการได้ดีไม่มีที่ติอยู่ด้วย

     ระดับหนัก เรียกว่า ไบโพล่าร์ 2 (BP-II) อาการจะมากถึงขั้นมีช่วงซึมเศร้าที่หนักถึงระดับมีผลต่อการงานหรือสังคมเป็นเวลาไม่น้อยกว่าหนึ่งสัปดาห์ และจะต้องมีช่วงไฮ หรือช่วงมาเนีย (mania) นานหนึ่งสัปดาห์ขึ้นไปโดยที่ช่วงไฮนี้อย่างน้อยต้องมีอาการสามอย่างในเจ็ดอย่างต่อไปนี้คือ
(1) ทำตัวใหญ่โตโอ่อ่า (grandiosity)
(2) นอนน้อยลง
(3) พูดมากขึ้น
(4)  ความคิดกระเจิง (flight of idea)
(5) สมาธิสั้น
(6) มุ่งมั่นอะไรสักอย่างผิดสังเกต เช่นเรื่องงาน เรื่องบ้าน เรื่องเซ็กซ์
(7) ทำอะไรเพื่อความบันเทิงผิดสังเกตโดยไม่กลัวผลเสียที่จะตามมา

     วงการแพทย์ยังไม่รู้สาเหตุที่แท้จริงของโรคนี้ ข้อมูลที่มีอยู่ตอนนี้คือคนไข้จำนวนหนึ่งมีความผิดปกติของยีนที่ตรวจทางห้องแล็บได้แน่ชัด พูดง่ายๆว่าโรคนี้ส่วนหนึ่งมีปัจจัยทางพันธุกรรมร่วมด้วย ขณะเดียวกันการศึกษาเนื้อสมองของผู้เป็นโรคนี้พบว่าปริมาณเซลสมองในชั้นของ nonpyramidal cell ซึ่งเป็นส่วนควบคุมอารมณ์มีจำนวนลดลง

     การรักษาโรคไบโพล่า ตามสูตรปกติของวงการแพทย์นั้นขึ้นอยู่กับว่าเป็นโรคในระยะไหน และรุนแรงแค่ไหน เช่นถ้าอยู่ในระยะซึมเศร้าและมีความเสี่ยงฆ่าตัวตายสูงก็ต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล เป็นต้น เบาลงมาก็รักษาแบบกลางวันมาอยู่โรงพยาบาลกลางคืนกลับไปนอนบ้าน ถ้าอาการไม่มากก็รักษาแบบคนไข้นอก คือให้ทำงานทำการไปเป็นปกติแล้วมาหาหมอเป็นพักๆ การรักษาแบบคนไข้นอกนี้มีสาระสำคัญสี่อย่างคือ
(1) การให้ยาและเฝ้าติดตามดูว่ากินยาจริงหรือเปล่า เพราะคนไข้มักจะเป็นปฏิปักษ์กับยาด้วยไม่อยากเชื่อว่าตัวเองป่วย หลักฐานวิจัยเปรีียบเทียบในผู้ป่วยพบว่าการใช้ยาทำให้ทุเลาลงเร็วกว่าไม่ใช้
(2) จัดการความเครียด
(3) การสร้างพันธมิตรรอบตัวคนป่วยให้หนุนช่วยให้คนป่วยอยู่ในสังคมได้
(4) การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว ให้เข้าใจโรค เข้าใจว่าประเด็นไหน ยาไหน สถานะการณ์ไหน อันตรายแบบใดที่จะต้องหลีกเลี่ยง เป็นต้น

     ปกติจิตแพทย์จะเป็นผู้ให้การรักษา ผมเข้าใจว่าคุณพ่อคุณแม่ของคุณอยู่ในความดูแลของจิตแพทย์อยู่แล้ว ส่วนตัวคุณเองนั้นหากยังไม่เคยไปพบและปรึกษาจิตแพทย์ ผมแนะนำอย่างหนักแน่นว่าขอให้ปรึกษาจิตแพทย์เถอะเพราะเป็นวิธีที่ดีที่สุด

     ในส่วนของการดูแลตัวเอง สำหรับคุณพ่อคุณแม่นั้นปล่อยท่านไปเถอะเพราะท่านมีอายุมากแล้ว ผมอยากจะพูดกับตัวคุณเองมากกว่า ผมพูดจากความเห็นส่วนตัวของผมเองนะ ไม่ใช่หลักวิชา ว่าอาการชอบ "เหวี่ยง" ที่ตัวคุณเองเป็นอยู่นั้นคนทั่วไปจำนวนไม่น้อยเขาก็เป็นกัน ต่างกันแค่มากบ้างน้อยบ้าง คุณอย่าไปโทษว่ามันเป็นเพราะโรค ขอให้มองไปที่รากของปัญหาในฐานะที่เราเป็นคนธรรมดาคนหนึ่ง รากของปัญหาอยู่ที่การไม่สามารถวางความคิดที่เกิดขึ้นมาแล้วลงได้ จึงปล่อยให้ความคิดนั้นวนรอบและขยายตัวใหญ่ขึ้นๆจนต้องไปจบกันที่ความแตกหักในรูปแบบใดแบบหนึ่งจึงจะลงจอดได้ ความคิดเหล่านี้ร้อยทั้งร้อยเป็นความคิดที่ถูกปรุงหรือก่อขึ้นมาจากสำนึกว่าตัวเรานี้เป็นบุคคลสำคัญ

     การจะวางความคิดที่เกิดขึ้นมาแล้วลงไปให้ได้ เราจะต้องถอยกลับไปฝึกกันที่ระดับเบสิก ไม่เกี่ยวอะไรกับธรรมะหรือศาสนาดอกนะ แต่เกี่ยวกับเบสิกของความเป็นคน คุณตั้งใจฟังนะ

     ในมุมมองที่ 1. ชีวิตประกอบด้วยสามส่วน คือ (1) ร่างกาย (2) ความคิด (3) ความรู้ตัว คำว่าความรู้ตัวนี้ผมหมายถึงจิตสำนึกรับรู้ (consciousness) หรือจะพูดอีกอย่างว่าเป็นความตื่น (wakefulness) ก็ได้ ซึ่งก็คือยามที่ใจเราไม่ไปสนใจความคิดใดๆ ไม่คิดอะไร ได้แต่ตื่นตัวและพร้อมรับรู้สิ่งเร้าใดๆที่จะเข้ามาอยู่ ผมจึงจะใช้คำว่า "ความรู้ตัว" หรือ "ความตื่น" คำใดคำหนึ่งนี้สลับกันไป โดยที่ในบรรดาองค์ประกอบทั้งสามของชีวิตนี้ ความรู้ตัวหรือความตื่นนี่แหละคือตัวเราที่แท้จริงถาวร ส่วนร่างกายและความคิดนั้นเป็นเพียงสิ่งชั่วคราว

    ในมุมมองที่ 2. ชีวิตดำรงอยู่ในสองสถานที่ แต่ว่าซ้อนทับกันอยู่ คือ

     ชีวิตส่วนที่เป็น "ความรู้ตัว" หรือ "ความตื่น" นั้นดำรงอยู่ในจักรวาลที่ประกอบขึ้นมาจากคลื่นความสั่นสะเทือน (vibration) โดยไม่มีภาษาหรือรูปร่างใดๆบ่งบอกหรืออ้างถึงคลื่นเหล่านั้นได้ มีแต่ความตื่น รู้ สบายๆ ไม่มีความคิดใดๆ มีแค่นั้น

     ขณะที่ชีวิตในส่วนที่เป็นร่างกายและความคิดนั้น ดำรงอยู่ในโลกที่เกิดจากอายาตนะของร่างกายเรารับเอาคลื่นความสั่นสะเทือน (ในรูปของภาพเสียงสัมผัส) มาแปลงเป็นชื่อที่เรียกกันตามภาษา (names) และรูปร่าง (forms) แล้วส่งเข้ามากระทบใจให้รับรู้ ดังนั้นโลกของความคิดและร่างกายจึงเป็นโลกสมมุติขึ้นชั่วคราวโดยมีความคิดหรือคอนเซ็พท์ที่ว่าตัวเรานี้เป็นบุคคลมีตัวมีตนมีชื่อที่อยู่และสถานะในสังคมเป็นแก่นกลางของโลกสมมุติชั่วคราวนี้ ซึ่งเป็นโลกที่มีแต่การคิด คิด คิด ไม่หยุดหย่อน โดยมีความคิดว่า "ฉันคือบุคคลสำคัญ" เป็นแก่นกลางของความคิดทั้งมวล

     คนปกติมีชีวิตอยู่ในโลกสมมุติชั่วคราวที่ประกอบด้วยการคิด คิด คิด นี้เสีย 99% จะมีโอกาสได้อยู่ในความรู้ตัวที่ปลอดจากความคิดอย่างเก่งก็เพียงสัก 1%

     การจะวางความคิดได้สำเร็จ ก็คือการเข้าใจว่าโลกสมมุติชั่วคราวที่มีความเป็นบุคคลของเราเป็นศูนย์กลางนั้นเป็นโลกปลอม ส่วนความรู้ตัวที่มีสถานะเป็นคลื่นที่ภาษาอธิบายไม่ได้นั้นเป็นของจริง แล้วลงมือย้ายความสนใจ (attention) ของตัวเองกลับไปอยู่กับความรู้ตัวเสีย 99% เหลืออยู่กับความคิดไม่เกิน 1% เมื่อได้ทำอย่างนี้แล้ว ตัวเราก็จะเป็นแค่ความรู้ตัวหรือความตื่น ที่เฝ้ามองเรื่องราวในโลกสมมุติอย่างผู้สังเกต ไม่ได้มุ่นอยู่ในความคิดที่เชื่อว่าเราเป็นบุคคลที่มีตัวตนชื่อที่อยู่ศักดิ์ชั้นในสังคมแต่อย่างใด ชีวิตใหม่ก็จะดำเนินไปอย่างมุ่งแต่การทำหน้าที่โดยไม่มุ่งพอกพูนความเชื่อว่าเราเป็นบุคคลให้เป็นตุเป็นตุยิ่งไปกว่านี้ มันจะเป็นชีวิตที่ปล่อยวาง ตื่นตัว รับรู้ สบายๆ ไม่มีความคิดที่ลบหรือเร่าร้อนเพื่อปกป้องความเป็นบุคคลของเราถึงขึ้นต้องเหวี่ยงใส่ใครๆ

     ภาคปฏิบัติของการวางความคิดแล้วไปอยู่กับความตื่นหรือความรู้ตัวนี้ มีหลายวิธี เช่น

     วิธีที่ 1. วางดื้อๆ เหมือนคุณวางกระบุงตะกร้าลงกับพื้น วางหมายถึงไม่สนใจ ไม่ให้ราคา ไม่ไปคิดต่อยอด

     วิธีที่ 2. ถามตัวเองว่า "ฉันรู้ตัวอยู่หรือเปล่า" แล้วพยายามตอบคำถามในใจ ในความพยายามตอบคำถาม ความสนใจจะถูกดึงกลับมาจากความคิดมาอยู่กับความรู้ตัวโดยอัตโนมัติ

     วิธีที่ 3. ย้ายความสนใจจากความคิดมาจดจ่ออยู่กับร่างกาย (เช่นอยู่กับลมหายใจ หรืออยู่กับความรู้สึกซู่ซ่าบนผิวกาย หรืออยู่กับท่วงท่าการเคลื่อนไหวของร่างกาย) เป็นขั้นที่หนึ่งก่อน เมื่อความคิดหมดแล้วก็ย้ายความสนใจจากร่างกายไปอยู่กับความตื่นหรือความรู้ตัวเป็นขั้นที่สอง

     คุณค่อยๆอ่านคำแนะนำของผมไปนะ ตอนแรกเข้าใจบ้างไม่เข้าใจบ้างก็ไม่เป็นไร ให้อ่านซ้ำหลายๆครั้ง พอเริ่มเข้าใจครึ่งๆกลางๆแล้วก็ให้ลองทำดู การได้ลองทำ จะทำให้เข้าใจมากขึ้น แล้วในที่สุด คุณก็จะทำได้ มันไม่ใช่เรื่องยาก เพราะการวางความคิดเพื่อไปอยู่กับความรู้ตัว ก็คือการกลับไปอยู่กับความเป็นปกติของเราที่ติดตัวเรามาตั้งแต่เกิด ก่อนที่เราจะเรียนรู้ภาษาเสียอีก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

15 พฤษภาคม 2561

ฉีดวัคซีนไข้เลือดออกได้เข็มเดียว จะต้องฉีดต่อไหม

เรียน คุณหมอสันต์ ที่นับถือ
      เนื่องจากดิฉันกับสามีและลูกอายุ 14 ปีและ 12 ปี ได้ฉีดวัคซีนไข้เลือดออกไปแล้ว 1 เข็มก่อนที่จะมีคำแนะนำใหม่จาก WHO ออกมา โดยดิฉันเป็นคนเดียวที่เคยเป็นไข้เลือดออกมาแล้ว ส่วนอีกสามคนยังไม่เคยเป็นมาก่อน ซึ่งในขณะนี้ได้เลยระยะเวลานัดฉีดวัคซีนเข็มที่สองมาเกือบหนึ่งเดือนแล้ว จึงขอรบกวนถามความคิดเห็นของคุณหมอว่าสมควรฉีดเข็มที่สองต่อหรือไม่คะ
ขอขอบพระคุณเป็นอย่างสูงค่ะ

............................................................

ตอบครับ

     อ้าว เผลอแป๊บเดียวไข้เลือดออกมาอีกแล้วเหรอ พูดถึงไข้เลือดออกเนี่ยมันเป็นโรคตัวแสบนะครับ แพทย์ไทยรบรากับไข้เลือดออกมาแล้วไม่ต่ำกว่าห้าสิบปี เพื่อนพ้องน้องพี่ต่างเปลืองตัวเปลืองใจเปลืองน้ำหูน้ำตากับมันไปมากมาย ที่ว่าเปลืองน้ำหูน้ำตานั้นหมายความว่าการวิจัยโรคนี้ก็ดีการควบคุมโรคนี้ก็ดีมันซีเรียส ทุกคนก็พยายาม จึงต้องมีการเผลอเหยียบตาปลากันบ้างเป็นธรรมดา แล้วความที่ยุทธจักรของโรคนี้ในอดีตเป็นยุทธจักรของยอดฝีมือฝ่ายหญิงเป็นส่วนใหญ่ จึงต้องมีน้ำหูน้ำตากันบ้าง ตัวผมเองก็ชอกช้ำกับโรคนี้มาแยะ สมัยผมอยู่บ้านนอกอยู่รพช. หน้าฝนก่อนนอนทุกคืนผมต้องตั้งนาฬิกาปลุกตัวเองทุกสองชั่วโมงเพื่อลุกขึ้นมาราวด์ให้มั่นใจว่าลูกค้าตัวน้อยๆของผมไม่มีใครช็อกไประหว่างที่ผมงีบหลับ แล้วที่อ.ปากพนัง จ.นครศรีธรรมราชเนี่ยหน้าฝนมันช่างยาว..ว ซะ กว่าจะผ่านฤดูไข้เลือดออกไปได้ผมก็ตาโหล วัคซีนไข้เลือดออกจึงเป็นอะไรที่พวกเราที่เป็นหมอรักษาไข้เลือดออกต่างตั้งตารอ รอมาจนเวลามาถึงแล้วก็มาเจอปัญหาแบบที่ รุ่งเพชร์ แหลมสิงห์ เขาว่า..

     "..เมื่อเดือนสิบเอ็ดน้องให้สัญญา
ชวนพี่มาหาหมั้นขวัญตาในเดือนสิบสอง
พี่เตรียมขันหมาก ทั้งรับปากไว้จะซื้อทอง
แต่ความหวังของพี่มันต้อง พังทลายเหมือนสายฟ้าผ่า
     เพราะว่าเดือนยี่ ได้ข่าวน้องมีแฟนใหม่
โธ่เอ๋ยน้ำใจหนอใจสาวชาวบ้านนา..."

     หิ หิ กลับเข้าเรื่องดีกว่า ก่อนจะตอบคำถาม ขอท้าวความเดิมหน่อยนะ มาจะกล่าวบทไป ถึงท้าวสหัสนัยไตรตรึงษา ความเดิมมีอยู่ว่างานวิจัยวัคซีนไข้เลือดออกซึ่งแพทย์ไทยก็ได้ร่วมวิจัยอยู่ด้วยหลายท่านได้ประสบผลสำเร็จและตีพิมพ์ผลวิจัยในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ ว่างานวิจัยนี้ได้ใช้วัคซีนชนิด CYD-TDV ชื่อการค้าว่า Dengvaxia® ผลิตโดยบริษัท Sanofi Pasteur ฉีดให้กับเด็กอายุ 2-16 ปี  จำนวน 35,146 คน สุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสองพวก พวกหนึ่งฉีดวัคซีนจริง อีกพวกหนึ่งฉีดวัคซีนหลอก ฉีดสามเข็มห่างกันเข็มละหกเดือน ใช้เวลาฉีดรวมหนึ่งปี มีระยะเวลาประเมินความปลอดภัยของวัคซีนสามปี และมีระยะเวลาประเมินประสิทธิผลของวัคซีนสองปีหนึ่งเดือน สรุปผลวิจัยได้ว่าประสิทธิผล (efficacy) ของวัคซีนมีความแตกต่างกันระหว่างเด็กอายุต่ำกว่า 9 ปี และอายุ 9-16 ปี กล่าวคือ เด็กอายุต่่ำกว่า 9 ปีวัคซีนนี้มีประสิทธิผลในการลดการป่วยถึงระดับมีอาการได้ 44.6% ลดการป่วยถึงระดับรับไว้รักษาในรพ. 56.1% ลดการป่วยระดับรุนแรงได้ 44.5%   ขณะที่เด็กอายุ 9-16 ปีวัคซีนนี้มีประสิทธิผลในการลดการป่วยถึงระดับมีอาการได้ 65.6% ลดการป่วยถึงระดับรับไว้รักษาในรพ. 80.8% ลดการป่วยระดับรุนแรงได้ 93.2% ซึ่งยังผลให้วัคซีนได้รับอนุมัติให้ใช้ฉีดให้คนที่อยู่ในดงไข้เลือดออกที่มีอายุระหว่าง 9-45 ปี ซึ่งเป็นเรื่องที่น่ายินดีกระดี๊กระด๊าอย่างยิ่ง

     แต่คล้อยหลังได้ไม่นาน บริษัทซาโนฟี่ก็ร่อนจดหมายแจ้งข่าวร้ายว่าผลวิจัยติดตามการใช้วัคซีนพบว่าการฉีดวัคซีนให้เด็กอายุ 9 ปีขึ้นไปที่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาก่อนการฉีดวัคซีนนั้นพบว่ามีความปลอดภัยและคุ้มค่าแน่นอนเพราะในระหว่างที่ติดตาม 5 ปี ทุกๆ 1000 คนที่ฉีดวัคซีน จะลดการเข้านอนรพ.เพราะโรคนี้ลง 15 คน และลดการเกิดโรคระดับรุนแรงลง 4 คน

     แต่ว่าสำหรับเด็กที่ไม่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาก่อนเลย การนั่งเกาสะดืออยู่เฉยๆไม่ต้องฉีดวัคซีนอาจจะดีกว่า เพราะคนที่ไม่เคยติดเชื้อแต่ได้วัคซีนทุก 1,000 คนจะต้องเข้ารพ.เพราะวัคซีนนี้เสีย 5 คน และเกิดโรครุนแรงเพราะวัคซีนนี้เสีย 2 คน เมื่อเทียบกับคนที่นั่งเกาสะดืออยู่เฉยๆโดยไม่ฉีดวัคซีน

     ท่านฟังแล้วอาจจะงงนะครับ เพราะกลไกการดำเนินของโรคนี้มันมันไม่ใช่แค่เชื้อโรคเข้ามาแล้วฆ่าเชื้อโรคตายแล้วจบข่าว สาระหลักมันไม่ได้อยู่ที่เชื้อโรคตายหรือไม่ตาย มันอยู่ที่ความวอดวายของอวัยวะต่างๆที่เป็นผลจากสงครามระหว่างระบบภูมิคุ้มกันกับตัวเชื้อโรค ดังนั้นความรุนแรงของสงครามเป็นตัวกำหนดความรุนแรงของโรค รายละเอียดอย่าไปพูดถึงเลยนะครับ เพราะเรื่องมันยาว เดี๋ยวเรื่องของเราจะไม่จบ

     เมื่อข้อมูลใหม่เป็นอย่างนี้ องค์การอนามัยโลกจึงปรับคำแนะนำเสียใหม่ว่าก่อนฉีดวัคซีนป้องกันไข้เลือดออกควรคัดกรองด้วยการซักประวัติหรือการตรวจเลือดก่อนว่าใครเคยติดเชื้อมาแล้วบ้าง และเลือกฉีดวัคซีนให้เฉพาะคนที่เคยติดเชื้อมาแล้วเท่านั้น สำหรับคนที่ไม่เคยติดเชื้อก็..ให้นั่งเกาสะดืออยู่เฉยๆไม่ต้องฉีด

     ส่วนคนที่ได้วัคซีนไปบ้างแล้วแต่ยังฉีดไม่ครบ ณ วันนี้ยังไม่มีข้อมูลใดๆมาบอกได้ว่าควรทำอย่างไรดี จึงต้องตัวใครตัวมัน เอ๊ย..ไม่ใช่ จึงแนะนำให้ชั่งน้ำหนักความเสี่ยงและประโยชน์ให้ดีก่อนที่จะตัดสินใจว่าจะฉีดหรือไม่ฉีดวัคซีนต่อ ก็แปลว่าตัวใครตัวมันนั่นแหละ ถ้าเป็นตัวหมอสันต์ได้วัคซีนมาครึ่งๆกลางๆก็จะงดฉีดวัคซีนโด้สต่อไปเสียครับ ไม่มีเหตุผลอะไรเป็นพิเศษหรอก แค่หมอสันต์ชอบเกาสะดือ ก็ในเมื่อฉีดวัคซีนครบแล้วชัวร์ว่าจะป่วยมากขึ้นแหงๆ เราฉีดยังไม่ครบก็ดีแล้วนี่ จะทู่ซี้ฉีดไปจนครบทำไมละ ถอยกลับไปนั่งเกาสะดือแบบพวกที่ยังไม่ได้ฉีดวัคซีนซะดีกว่า

     กล่าวโดยสรุป คนที่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาแล้ว ก็ถือว่าโชคดีที่มีวัคซีนช่วยลดการป่วยด้วยโรคนี้ในวันข้างหน้าลงได้อย่างมีนัยสำคัญ ส่วนคนที่ไม่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาก่อน ก็ต้องป้องกันไข้เลือดออกด้วยการ-ขยันกางมุ้งและคว่ำอ่างคว่ำไหกำจัดลูกน้ำยุงลายกันต่อไป

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. WHO.   Revised SAGE recommendation on use of dengue vaccine 19 April 2018. Accessed at http://www.who.int/immunization/diseases/dengue/revised_SAGE_recommendations_dengue_vaccines_apr2018/en/, on May 15, 2018.
2. Capeding M.R. et.al, Clinical efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in healthy children in Asia: a phase 3, randomised, observer-masked, placebo-controlled trial ; Lancet 2014. 384 : 9951; 358–1365.
3. Villar L, Dayan GH, Arredondo-Garcia JL, Rivera DM, Cunha R, Deseda C et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med. 2015.
4.  Hadinegoro, Sri Rezeki S., et al. Efficacy and Long-Term Safety of a Dengue Vaccine in Regions of Endemic Disease Integrated Analysis of Efficacy and Interim Long-Term Safety Data for a Dengue Vaccine in Endemic Regions. July 27, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1506223.

ไม่เข้าใจเรื่องเจอเสือในความฝัน

      ผมอ่านบทความของคุณหมอเรื่องนอนหลับอยู่ในคอนโดแล้วฝันว่าพาลูกเมียไปเดินป่าแล้วเจอเสือจะเข้ามากินลูกเมีย ( http://visitdrsant.blogspot.com/2017/06/blog-post.html ) ผมรู้สึกว่าอาจารย์พยายามสื่ออะไรบางอย่าง ผมอ่านอยู่เกือบสิบเที่ยวในช่วงเวลาหลายเดือน รู้สึกว่าเกือบจะเข้าใจ แต่ก็ไม่เข้าใจ

     วันนี้ผมมาอ่านอีก ก็ยังติดอยู่ที่เดิมอีก จึงเขียนมาหาคุณหมอ ขอให้ช่วยเขียนเพิ่มเติมอีกสักหน่อยได้ไหมครับ ว่าอาจารย์จะสื่ออะไร

...................................................................

ตอบครับ

     คุณไม่ใช่คนแรกดอกที่อ่านบทความของหมอสันต์เป็นหลายเที่ยว แต่คนอื่นที่เขาอ่านหลายๆเที่ยวนั้นเป็นเรื่องเกี่ยวกับสุขภาพ แต่คุณดูจะเป็นคนแรกที่อ่านเรื่องทางจิตวิญญาณเป็นสิบๆเที่ยว น่ากลุ้มใจแทนหมอสันต์จริงๆ เขียนยังไงนะ คนอ่านเป็นสิบๆเที่ยวแล้วยังไม่เข้าใจ

     ก่อนตอบคำถาม สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่เคยอ่านบทความนั้น ผมสรุปย่อให้สักหน่อยนะ ผมจำได้ว่าผมตอบจดหมายของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งซึ่งกลัวตายมากท่านหนึ่ง ผมได้สมมุติเรื่องเป็นเชิงอุปมาว่าเขานอนหลับฝันว่าไปเที่ยวป่าแล้วกำลังจะถูกเสือกินแต่ตื่นขึ้นมาทัน พอตื่นขึ้นมาเสือและป่าก็หายไป และเปรียบเทียบว่าชีวิตของเขาซึ่งทุกข์เพราะมะเร็งอยู่ตอนนี้ก็เหมือนกำลังหลับฝันเห็นเสือ เมื่อเขาตื่นขึ้นทั้งหมดนี้มันก็จะหายไป และผมก็ชี้แนะให้เขาปลุกตัวเองให้ตื่น โดยการสอบสวนความคิดของตัวเองว่า "ฉันคือใคร" เปิดโปงความคิดของตัวเองให้เห็นล่อนจ้อนว่าความคิดทั้งหลายที่ประดังขึ้นมานั้นแท้จริงแล้วล้วนชงหรือนำเสนอขึ้นมาโดยความเป็นบุตตลของเขาเองซึ่งไม่ได้มีอยู่จริง ถ้าเขาวางความคิดว่าเขาเป็นบุคคลนี้ลงได้เดี๋ยวนี้ เขาก็จะเข้าไปอยู่ในความรู้ตัวทันที ณ เดี๋ยวนี้ ซึ่งเป็นที่ที่ไม่มีความเป็นบุคคลที่ทำให้เขาทุกข์ นั่นก็คือเขาจะตื่นจากสิ่งที่ไม่ได้มีอยู่จริงนี้ เรื่องทั้งหมดมีประมาณนี้

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม ที่คุณว่าอ่านเป็นสิบเที่ยวแล้วยังไม่เข้าใจ ผมเดาว่าคุณไม่เข้าใจว่าผมสมมุติเรื่องฝันๆตื่นๆเพื่อจะสื่อความหมายถึงอะไร

     โอเค. จะพยายามอธิบายนะ นะโมตัสสะ ภควโต อันว่าโลกที่ปรากฎต่อเรานี้ มันจะปรากฎต่อเราก็ต่อเมื่อเรามีความรู้ตัวหรือจิตสำนึกรับรู้ไปรับรู้มันเท่านั้น เมื่อไม่มีจิตสำนึกรับรู้ไปรับรู้เสียอย่าง เช่นตอนเรานอนหลับโดยไม่ฝัน โลกนี้ก็จะหายไป

     และเมื่อโลกปรากฎต่อเรา สภาวะดั้งเดิมที่มันมีอยู่จริงๆในโลกหรือในจักรวาลนี้นั้นมันมีอยู่ในรูปของคลื่น (vibration) ที่ความถี่ต่างๆเท่านั้น เมื่ออายาตนะร่างกายของเรารับคลื่นเหล่านั้นมามันจะไปผ่านกลไกการแปลเป็นภาษาเสียก่อน คือแปลเป็นชื่อที่เรียกได้ (names) หรืออะไรที่บอกรูปร่างได้ (forms) แล้วจึงจะตกกระทบสู่การรับรู้ของใจเรากลายมาเป็นความคิด ดังนั้นความคิดที่อ้างไปถึงสิ่งใดๆที่เรียกชื่อได้หรือบอกรูปร่างได้นี้ล้วนไม่ใช่ของจริง มันเป็นสิ่งสมมุติที่ใจเราทำขึ้นมาทั้งนั้น แบบที่เขาเรียกว่าสมมุติบัญญัตินั่นแหละ

     เมื่อเรานอนหลับโดยไม่ฝัน ความสนใจ (attention) จอดนิ่งอยู่ในความรู้ตัวซึ่งซุ่มเงียบอยู่ในสภาพหลับ เราจึงไม่รับรู้อะไร ไม่มีสมมุติบัญญัติ และจำอะไรไม่ได้เลย

     เมื่อเราฝัน ความสนใจไปอยู่ในความคิดที่นำเสนอในรูปของสิ่งต่างๆที่บอกเป็นชื่อหรือบอกรูปร่างได้ จึงเกิดเรื่องราวขึ้นในใจ เกิดมีสมมุติบัญญัติ เป็นโลกแห่งความฝันที่ทุกอย่างดูสมจริงสมจังตราบใดที่เรายังฝันอยู่ แต่ทันทีที่เราตื่นขึ้นมา ทั้งหมดนั้นก็หายแว้บไป เพราะอย่างที่ผมบอกแล้วว่าอะไรที่เรียกเป็นชื่อได้หรือบอกรูปร่างได้นั้นล้วนไม่ใช่ของจริง

     เมื่อเราตื่นขึ้นมาอยู่ในชีวิตประจำวันตอนกลางวัน โลกที่ปรากฎต่อเราก็ปรากฎใหม่อีกครั้งในลักษณะของสิ่งต่างๆที่เราเรียกชื่อ (names) และบอกรูปร่างได้ (forms) อีกแล้ว สไตล์เดียวกับที่ปรากฎในความฝันเด๊ะ ต่างกันแต่นี่เป็นฝันกลางวันและเป็นฝันยาว ซึ่งผมย้ำเป็นครั้งที่สามว่ามันไม่ใช่ของจริง มันเป็นความคิดที่ใจเราสร้างขึ้นมาจากความยึดถือว่าความเป็นบุคคล (ego) ของเรานี้มีตัวตนอยู่จริงจังถาวร ความยึดถึอนี้เป็นผลสืบเนื่องจากการเพิกเฉยต่อความจริง (ignorance) ที่ว่าความเป็นบุคคลของเรานี้แท้จริงแล้วมันไม่มี เราก็รู้ว่ามันไม่มีอยู่จริง แต่เราเพิกเฉย ทำทีเหมือนไม่รู้

     ดังนั้นหากเราตื่นขึ้นไปอีกระดับหนึ่ง ไปอยู่ในระดับที่วางความคิดยึดถือที่งอกรากแตกแขนงมาจากความหลงเชื่อว่าความเป็นบุคคลของเรานี้เป็นเรื่องจริง กลับไปอยู่ในความรู้ตัว อันเป็นการถอยความสนใจ (attention) ออกจากความคิดไปจอดสงบนิ่งอยู่ในความว่างซึ่งเป็นบ้านเดิมตามปกติที่แท้จริงของเราเสีย สิ่งที่เราเรียกเป็นชื่อได้และบอกเป็นรูปร่างได้ทั้งหลายนี้ก็จะหายไปอีกครั้ง เหมือนเมื่อมันหายไปตอนเราตื่นจากความฝัน เหลือแต่ความรู้ตัวซึ่งว่าง ตื่น และสบายๆอยู่ นั่นก็คือ "การตื่นรู้ (awakening) หรือ "การหลุดพ้น" ที่คนเขาพูดถึงกันนั่นเอง

     เอวังเรื่องฝันๆตื่นๆของหมอสันต์ก็มีด้วยประการฉะนี้ หวังว่าคงจะเข้าใจนะโยม ส่วนประเด็นถัดไปที่ว่าการจะตื่นขึ้นไปอีกระดับหนึ่งจะต้องทำอย่างไรนั้น ผมเข้าใจว่าคุณไม่ได้ข้องใจในส่วนนั้น จึงไม่พูดถึงดีกว่านะ อีกประการหนึ่งนี่มันก็..ดึกแล้วคุณขา หมดเวลา ขอลาก่อน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

14 พฤษภาคม 2561

เชื้อสะแต๊ฟกับเชื้อเบอร์คโฮลในจมูก

สวัสดีค่ะคุณหมอ
ดิฉันอายุ 49ปี ไปตรวจร่างกาย เอ็กซเรย์ปอด ได้ผลว่ามีถุงลมโป่งพอง ดิฉันได้ไปปรึกษาคุณหมอ ent เพราะปกติดิฉันเป็นโรคจมูกอักเสบ ชอบจามและมีน้ำมูกตอนเช้า ก้อทานยาแก้แพ้ aerius อยู่ตลอด คุณหมอดูฟิล์มแล้วบอกว่าปอดไม่เป็นไร(ซึ่งเคยให้คุณหมอปอดอีกท่านดูก้อบอกว่าไม่เป็นไร)  และให้เอ็กซเรย์โพรงจมูก ก้อปกติ แต่คุณหมอบอกจมูกดูเยินมากและเอาเชื้อในจมูกไปตรวจโดยใช้ก้านสำลีใส่เข้าไปในจมูก ได้ผลว่ามีเชื้อ staphylococcus aureus และเชื้อ burkholderia cepacia และคุณหมอให้ยาฆ่าเชื้อ co-trimoxazole กับ dacin-f มาทาน ซึ่งดิฉันไม่ได้ทานเพราะไม่อยากทานยาฆ่าเชื้อทั้งที่รู้สึกว่าดิฉันไม่ได้มีอาการเหมือนติดเชื้อเลย จึงอยากเรียนถามคุณหมอว่าเชื้อทั้งสองชนิดมีความร้ายแรงมากมั้ยคะ ถ้าไม่ทานยาเชื้อจะค่อยๆลุกลามหรือไม่ หรือปกติคนเราก้อมีเชื้อพวกนี้กันอยู่ในตัวเองอยู่แล้วคะ
ขอขอบพระคุณ
ด้วยความนับถือค่ะ

..................................................

     1. ถามว่าเชื้อสะแต๊ฟ (Staphylococcus aureus) ตรวจพบที่จมูกแล้วจำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะไหม คำถามนี้ตอบได้ด้วยงานวิจัยหนึ่งซึ่งทำที่ยุโรปเหนือ เขาเอาคนงานที่กำลังทำงานอยู่ในโรงงานมาตรวจจมูก 144 คน ในจำนวนนี้บ่นว่ามีอาการเรื้อรังทางจมูกหรือทางเดินหายใจส่วนบน 53 คน ผลการตรวจพบว่าคนที่มีอาการตรวจพบเชื้อสะแต๊ฟ ในจมูก 49.1% ในลำคอ 32.1% ขณะที่คนที่ไม่มีอาการตรวจพบเชื้อสะแต๊ฟในจมูกเพียง 27.4% และในปากเพียง 9.9% และเมื่อคณะวิจัยไปเอาคนงาน 22 คน จากโรงงานที่คล้ายกันอีกโรงหนึ่งซึ่งในโรงงานนั้นไม่มีใครบ่นว่ามีอาการเรื้อรังทางเดินหายใจส่วนบนเลย พบว่ามีเพียง 2 คนที่พบเชื้อสะแต๊ฟ

     ข้อสรุปจากงานวิจัยนี้คือเชื้อสะแต๊ฟเมื่อมาอยู่ในทางเดินลมหายใจส่วนบนก็มักจะก่อเรื่อง มีเพียงประมาณ 10% เท่านั้นที่อยู่แบบสงบเสงี่ยมโดยไม่ก่อเรื่อง วงการแพทย์ทราบมานานแล้วว่าวิธีก่อเรื่องของเชื้อสะแต๊ฟนั้นมักจะเป็นการทำให้เยื่อเมือก (mucous membrane) เสียหาย ทำให้ติดเชื้อโรคอย่างอื่นง่ายขึ้นอย่างซ้ำซากเรื้อรัง

     ในกรณีของคุณนี้พบว่า (1) เยื่อเมือกของจมูกยับเยินด้วย (2) มีอาการป่วยทางเดินลมหายใจส่วนบนเรื้อรังด้วย และ (3) พบเชื้อสะแต๊ฟด้วย ทั้งหมดนี้บ่งชี้ว่าโอกาสที่เชื้อสะแต๊ฟจะเป็นต้นเหตุของเรื่องมีถึง 90% จึงเป็นกรณีที่สมควรใช้ยาปฏิชีวนะรักษา แต่ว่าใช้ยาแล้วก็ใช่ว่าจะนอนใจได้ว่าเชื้อจะหมดนะ ครบสองสัปดาห์แล้วต้องกลับไปให้หมอกวาดเยื่อจมูกมาเพาะเชื้อดูใหม่ เพราะเชื้อสะแต๊ฟนี้หัวแข็งไม่ใช่ว่าจะกำจัดได้ง่ายๆ ดูยาที่คุณได้มาคือ Clindamycin ก็จัดว่าเป็นยาที่สูงและแพงมากแล้วนะ แต่ก็ยังไม่วายมีเชื้อดื้อ สูงไปกว่านี้ก็เหลือยาอีกตัวเดียวคือแวนโคมัยซิน (vancomycin) ชนิดฉีดเข้าเส้น ในอเมริกาตอนนี้กำลังมีปัญหาว่าเชื้อสะแต๊ฟดื้อแวนโคมัยซิน เนื่องจากยี่สิบสามสิบปีที่ผ่านมานี้วงการแพทย์ไม่เคยค้นพบยาปฏิชีวนะใหม่เลย ดังนั้นอนาคตของคนติดเชื้อสะแต๊ฟในวันข้างหน้าก็จะเหลือทางไปทางเดียว คือกลับไปพึ่งภูมิคุ้มกันหรือ antibody ของใครของมันแล้วละครับ ใครที่ฟูมฟักระบบภูมิคุ้มกันของตัวเองไว้ไม่ดีพอก็..บ๊าย บาย

     2. ถามว่าตรวจพบเชื้อเบิร์คโฮลเดรีอา (Burkholderia cepacia) อยู่ในโพรงจมูกต้องใช้ยาปฏิชีวนะทำลายไหม ตอบว่าเชื้อเบิร์คโฮลนี้ที่อยู่ปกติของมันคือในดิน กรณีเดียวที่มันจะมาอยู่ในคนได้ก็คือเมื่อภูมิคุ้มกันของร่างกายคนตกต่ำถึงระดับแล้ว เช่นคนเป็นโรคซิสติกไฟโบรซีส (cysticfibrosis) และคนป่วยเรื้อรังนอนติดเตียงในไอซียู.นานๆเป็นต้น เนื่องจากเชื้อนี้มันเป็นเชื้อบ้านนอก มันไม่รู้จักยาปฏิชีวนะ หมายความว่ายาปฏิชีวนะทำลายมันได้ยากมาก อีกทางหนึ่งที่มันจะเข้ามาสู่ตัวเราก็โดยการที่เราเอาอะไรที่คิดว่าสอาดปราศจากเชื้อแล้วมาใส่ตัว ที่มีหลักฐานว่าเคยเกิดขึ้นมาแล้วแน่นอนก็เช่น (1) ใช้ยาพ่นจมูกเพื่อการใดก็ตาม แล้วยานั้นปราศจากเชื้อปกติก็จริงแต่มีเชื้อในดินปนเปื้อนอยู่ (2) ใช้น้ำยาบ้วนปากเพื่อฆ่าเชื้อในปากเป็นประจำ แต่น้ำยานั้นมีเชื้อบ้านนอกติดมาด้วย หรือเช่น (3) คนไข้นอนในไอซียู.หมอพยาบาลเอาท่อดูดน้ำลายที่แช่น้ำยาฆ่าเชื้อแล้วมาดูดน้ำลายในปาก แต่ท่อดูดนั้นไม่มีเชื้อในกรุงก็จริง แต่มีเชื้อบ้านนอกอยู่ คนไข้ก็เลยติดเชื้อด้วยประการฉะนี้

     ในกรณีของคุณ เมื่อตรวจพบเชื้อจากดินมาอยู่ในรูจมูกโดยที่มีอาการของทางเดินลมหายใจส่วนบนด้วย ก็ควรใช้ยารักษา ยา Cotrimox ที่หมอเขาให้มาก็มีผลรักษาเชื้อนี้ได้อยู่บ้าง บ้างเท่านั้นนะ เมื่อรักษาครบคอร์สแล้วก็ต้องตรวจซ้ำ เพราะบางครั้งเชื้อจากดินนี้มันมาอาศัยอยู่เฉยๆ เมื่อตรวจซ้ำแล้วมันยังยิ้มเผล่อยู่ที่เดิม หากร่างกายเราไม่มีอาการผิดปกติอะไรก็ช่างม้นเถอะ อยู่กับมันไปงี้แหละ นโยบาย "อยู่กันไปงี้แหละ" เนี่ยเป็นนโยบายใหม่ของวงการแพทย์นะ เพราะเชื้อโรคบางอย่างเช่นวัณโรคไล่อย่างไรมันก็ไม่ไปจนคนไข้จะมาตายเพราะความพยายามจะทำลายเชื้อโรคเสียมากกว่าตายเพราะเชื้อโรค จึงเกิดนโยบายอยู่กันไปงี้แหละขึ้นมา นโยบายนี้จะถูกงัดออกมาใช้บ่อยมากขึ้นเรื่อยๆเพราะเชื้อหลายชนิดต่างพากันพัฒนาจนดื้อยาทุกอย่างที่เรามีใช้ ถ้าไม่อยู่กับมันไปแล้วจะทำไงได้ละครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Christensen P, Haeger-Aronsen B, Kamme C, Nilsson NI, Welinder H. Staphylococcus aureus in the throat: A saprophyte or a pathogen? Scand J Infect Dis. 1977;9(1):27-30.
2. Center of Disease Control. Notice to Readers: Manufacturer's Recall of Nasal Spray Contaminated with Burkholderia cepacia Complex. MMWR. March 26, 2004 / 53(11);246
Chest. 2007 Dec;132(6):1825-31. Epub 2007 Oct 9.
3. Kutty PK1, Moody B, Gullion JS, Zervos M, Ajluni M, Washburn R, Sanderson R, Kainer MA, Powell TA, Clarke CF, Powell RJ, Pascoe N, Shams A, LiPuma JJ, Jensen B, Noble-Wang J, Arduino MJ, McDonald LC. Multistate outbreak of Burkholderia cenocepacia colonization and infection associated with the use of intrinsically contaminated alcohol-free mouthwash. Chest. 2007 Dec;132(6):1825-31.
4. Center of Disease Control. Notice to Readers: Nosocomial Burkholderia cepacia Infections Associated with Exposure to Sublingual Probes. WWWR. September 3, 2004 / 53(34);796

13 พฤษภาคม 2561

สมัครใจตาย

เรียน คุณหมอที่เคารพ
คุณหมอเห็นด้วยกับทำการุณยฆาตไหมคะ
ตามข่าวนี้ ดร.กูดดัลชาวออสเตรเลีย อายุ 104 ปีลาลูกหลานแล้วไปสวิตเซอร์แลนด์เพื่อให้หมอที่นั่นช่วยให้ตัวเองตาย เพราะกฎหมายสวิตเซอร์แลนด์อนุญาตให้ผู้มีสติสัมปชัญญะและมีความปรารถนาแน่วแน่ระยะหนึ่งว่าต้องการจบชีวิตตนเอง สามารถร้องขอการตายแบบสมัครใจโดยได้รับความช่วยเหลือได้

.................................................

ตอบครับ

     ถามว่าหมอสันต์เห็นด้วยกับการสมัครใจจ้างให้หมอทำให้ตัวเองตายไหม ตอบว่าไม่เห็นด้วยเลยครับเพราะมันขัดกับหลักวิชาแพทย์ที่ห้ามไม่ให้หมอทำร้ายคนไข้..จบข่าว

     แม้มองจากมุมของศาสนาก็ไม่เข้าท่าด้วยประการทั้งปวง อย่างศาสนาพุทธนี้สอนให้ยอมรับทุกสิ่งทุกอย่างตามที่มันมีตามที่มันเป็น โดยไม่ไปพยายามแทรกแซงให้เป็นอย่างที่เราคิดอยากให้มันเป็น

     ส่วนศาสนาคริสต์นั้นถือว่าชีวิตเป็นของที่ประเจ้าประทานมา ตัวคุณเองท่านก็อุตส่าห์สร้างขึ้นมาจากซี่โครงบุญมา..เอ๊ย ไม่ใช่ ซี่โครงของอาดัม เมื่อชีวิตเป็นของดีที่พระเจ้าให้คุณมาแล้วคุณเอาสิทธิอะไรหรือเอากฎหมายฉบับไหนไปทำลายทิ้งง่ายๆเสียอย่างนั้น

     แล้วพูดก็พูดเถอะ คุณอย่าเที่ยวไปคิดมากไม่เข้าเรื่อง คุณไม่ต้องวอรี่ เมื่อแก่ตัวแล้วถ้าคุณอยากตายก็แค่นั่งสมาธิิิอดข้าวอดน้ำไม่กี่วันคุณก็ได้ตายสมใจแล้ว เพราะเมืิองไทยนี้มีกฎหมาย (มาตรา 12 พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550) ที่เมื่อคุณเขียนใส่กระดาษและเซ็นชื่อไว้ว่าเวลาคุณจะตายห้ามใครมายุ่งก็จะไม่มีหมอหรือพยาบาลคนไหนไปหวังดีให้วิญญาณของคุณหงุดหงิด

     คุณถามคำถามไร้สาระแบบนี้มาบ้างก็ดีเหมือนกัน วันนี้เราคุยเรื่องไร้สาระสักวัน ผมหมายถึงเรื่องความตายนี่แหละ ผมมีนักเรียนรุ่นพี่คนหนึ่งเป็นศิลปินใหญ่ที่เอ่ยชื่อปุ๊บท่านต้องรู้จักปั๊บ ท่านเป็นคนขี้โม้ มีชื่อเสียงมากระดับโลก แต่คำขี้โม้กึ่งตลกของท่านอาจจะยิ่งกว่าความมีชื่อเสียงของท่านเสียอีก ท่านเคยพูดกับผมว่าสิงห์โตเป็นสัตว์ที่ยิ่งใหญ่ปรากฎกายทีไรก็น่าเกรงขามพวกสัตว์ใหญ่น้อยอื่นๆกลัวหัวหด เวลาสิงห์โตจะตาย มันจะหลบเข้าไปนอนนิ่งอยู่ในถ้ำของมันเงียบเชียบไม่ยอมสุงสิงกับสัตว์อื่นใด ต่อมาตัวท่านป่วยหนัก ท่านประกาศห้ามไม่ให้ใครเข้าห้องคนป่วยนอกจากลูกเมียและหมอ พวกน้องๆต่างพากันหงุดหงิดว่าทำไมพี่เขาเป็นอย่างนี้เพราะทุกคนที่สนิทกันก็ล้วนเป็นห่วงอยากไปเยี่ยมไปปลอบโยน แต่ผมไม่พูดอะไรสักคำ เพราะผมเข้าใจมาก่อนหน้านั้นแล้วว่าพี่เขาถือว่าตัวเองยิ่งใหญ่อย่างสิงห์โต และเวลาจะตายก็ต้องการตายอย่างสิงห์โต คือตายคนเดียวไม่ต้องการให้ใครมาสมเพทเวทนาให้เสียความยิ่งใหญ่

     ครูทางจิตวิญญาณของผมคนหนึ่ง (ไม่ใช่คนไทย) เล่าให้ฟังถึงการตายของงู ปกติโดยเราจะไม่เคยเห็นงูเที่ยวตายเรี่ยราดดอก นอกเสียจากว่ามันจะถูกรถทับหรือถูกตีตาย ครูท่านนี้ช่วงหนึ่งของชีวิตท่านเคยอยู่ในป่าหลายปี ท่านเล่าว่างูก่อนที่มันจะตายราวยี่สิบวันมันจะเลื้อยไปนอนหรือขดนั่งนิ่งอยู่ในที่เงียบๆที่เป็นไพรเวซี่ส่วนตัวของมัน ไม่ออกหาอาหารไม่กินอะไร แล้วมันก็ตายอยู่ที่ตรงนั้น ครูเล่าว่าครูเคยเอางูเห่าที่นั่งขดรอความตายอยู่ออกมาจากตรงที่มันเตรียมตัวตาย เอามาป้อนน้ำป้อนอาหาร ปรากฎว่ามันไม่ยอมรับอาหารหรือน้ำเลย แล้วพอท่านปล่อยมันไป มันก็เลื้อยกลับไปขดนั่งอยู่ในที่ที่มันเตรียมจะตายอีก แล้วมันก็ตายเงียบๆอยู่ตรงนั้น

     นี่แสดงว่าแม้แต่สัตว์เลื้อยคลานยังรู้เลยว่าในการมีชีวิตอยู่นี้เมื่อไหร่ที่ร่างกายนี้สมควรแก่เวลาต้องจากกันไปแล้ว แล้วก็เตรียมตัวไป แล้วก็ไปอย่างสงบเย็น หรือไปอย่าง gracefully คนเราซึ่งเป็นสัตว์สูงกว่าก็ย่อมจะต้องมีความสามารถอันนี้อยู่แล้วอย่างเป็นธรรมชาติแน่นอน เพียงแต่ว่าเราไปติดอยู่ในกรงของความคิดที่เราสร้างขึ้นมาอย่างไม่รู้ตัว จึงต้องดิ้นรนไปตามแต่ความคิดนั้นจะพาไป และความคิดก็จะบอกเราเพียงแต่ว่าให้หนีความตาย หนี หนี หนีให้สุดฤทธิ์

     ช่วงนี้เป็นหน้าฝน แมลงและสัตว์เลื้อยคลานสาละพัดชนิดพากันแวะเวียนมาเยี่ยมที่บ้านบนเขาที่มวกเหล็ก ตัวกระสุนพระอินทร์ที่พอตกใจแล้วจะขดนิ่งกลายเป็นลูกแก้วสวยงามกลมดิกได้พากันกลับมาเดินตามสนามหญ้าคึกคัก เมื่อวานนี้มีหมอรุ่นน้องมาเยี่ยม ผมจึงชวนเธอถ่ายทำคลิปวิดิโอไว้สอนคนไข้เรื่องการกินอาหารมังสะวิรัติแบบกินกันทั้งครอบครัวเพราะเธอเองกินมังสะวิรัติกันทั้งบ้าน ขณะกำลังถ่ายทำ ลูกชายฝรั่ง (สามีเธอเป็นฝรั่ง) ซึ่งกำลังซน ไปคว้าได้ตัวกิ้งกือยักษ์ยาวประมาณหนึ่งคืบ เมื่อคว้าได้ก็มีความตื่นเต้นยินดีรีบวิ่งเอามาขอเข้ากล้องวิดิโอเพื่อโชว์ด้วย ทำเอากองถ่ายวงแตกต้องสั่งคัทเทปกันชั่วคราว

     ที่พูดถึงแมลงนี่คือผมตั้งใจจะพูดถึงกว่าง หมายถึงแมลงสีน้ำตาลที่มีขนาดประมาณหัวแม่เท้า มีเขาโง้งไว้สู้กันและชอบทำเสียงซู่ ซู่ เช้านี้เมื่อผมเดินออกมาที่ระเบียงเห็นกว่างตัวหนึ่งกำลังนอนหงายเอาเท้าชี้ฟ้าดิ้นกระแด่วๆส่งเสียงซื่อ ซื่อ เบาๆอยู่ ผมนึกว่ามันเสียหลักหงายท้องแล้วไม่มีปัญญาพลิกกลับเป็นคว่ำ จึงช่วยมันโดยจับที่เขาโง้งของมันแล้วพลิกตัวมันให้คว่ำลง พอมันคว่ำลงได้มันก็คลานไปสักไม่กี่ก้าว แล้วมันก็ค่อยๆพยายามหงายท้องตัวเองอีกจนสำเร็จ และทำท่าดิ้นกระแด่วๆเหมือนเดิม ผมเพ่งพินิจดูเห็นว่ามันน่าจะเป็นกว่างที่แก่พอสมควรเพราะทั้งตัวใหญ่ยาว ปีกมีรอยผุกร่อนแสดงว่าผ่านชีวิตมาโชกโชน เขามันก็ยาวโง้งแบบเหลือเฟือเลย ผมนึกถึงคำบอกเล่าของครูเรื่องการตายของงู จึงทดลองจับกว่างตัวนี้ขึ้นมา นำมันไปวางบนพื้นหญ้าแฉะๆเพื่อให้มันเคลื่อนไหวสะดวก มันก็คลานไปคลานมาสักครู่จนไปพบลานหินเล็กๆเข้า คราวนี้มันเอาอีกแล้ว มันค่อยๆพยุงตัวเองให้หงายท้องเอาตีนชี้ฟ้ากระแด่วๆอีกแล้ว เออ..ตามใจเอ็ง ผมจึงทิ้งมันไว้อย่างนั้น กะว่าอีกชั่วโมงจะกลับมาดู แต่ว่าพอไปทำอย่างอื่นยุ่งๆก็ลืมมันไป ตกค่ำนึกขึ้นได้จึงเดินไปเอาไฟฉายส่องดู มันยังอยู่ที่เดิม และตายนิ่งสนิทไปแล้วเรียบร้อย แสดงว่าท่านอนหงายตีนชี้ฟ้านี้คงจะเป็นท่ามาตรฐานการตายโดยสมัครใจของกว่าง 

     สัตว์มีธรรมชาติยอมรับความตายว่าเป็นส่วนหนึ่งของการเกิดมามีชีวิต แต่คนดูเหมือนจะสูญเสียธรรมชาติอันนี้ไปเสียแล้ว กลายเป็นมีธรรมชาติกลัวตายแทน เมื่อกลัวตาย ชีวิตทั้งชีวิตก็กลัวไปหมดทุกสิ่งทุกอย่าง เพราะความกลัวตายนี้เป็นแม่ของความกลัวทั้งหลาย เพื่อจะสยบความกลัว คนเราก็ดิ้นรนไล่สยบความเปลี่ยนแปลงนอกตัวทุกอย่างไม่ยอมให้มีการเปลี่ยนแปลงใดๆ ต้องการให้ทุกอย่างนิ่งๆไว้ ทำทุกอย่างเพื่อให้มีความมั่นใจว่าตัวเองมีอำนาจควบคุมบังคับ แม้กระทั่งหากต้องฆ่าฟันกันเองหรือทำสงครามเพื่อดำรงความมั่นใจว่าตัวเองคุมสิ่งภายนอกตัวได้ มนุษย์เราก็จะทำ

    มาคิดอีกที จะว่าคนเราเอาแต่หลับหูหลับตากลัวและหนีความตายไปเสียทั้งหมดทุกชาติทุกภาษาก็ไม่ใช่ บางวัฒนธรรมที่เขาโอบรับความตายอย่างเปิดเผยและเป็นธรรมดาก็มี เมื่อหลายวันก่อนมีแฟนบล็อกท่านหนึ่งพาเพื่อนมาทานอาหารที่เวลเนสวีแคร์นี่ ผมได้มีโอกาสนั่งคุยกับเธอหลายนาที เธอเล่าว่าเธอไปแสวงบุญที่อินเดียมา ได้ไปชมเมืองพาราณสี ซึ่งเป็นเมืองที่นำเสนอความตายให้นักท่องเที่ยวไปชมอย่างลุ่นๆโจ๋งครึ่ม โต้งๆ ไม่กระมิดกระเมี้ยนแม้แต่น้อย รายละเอียดโลจิสติกของสินค้าอุตสาหกรรมการท่องเที่ยวชนิดนี้ก็คือคนแก่ที่รู้ว่าตัวเองใกล้จะตายแน่แล้วก็จะรบเร้าให้ลูกหลานพามารอตายที่นี่เพราะเชื่อกันว่าตายที่นี่จะได้หลุดพ้น (โมกษะ) ไม่ต้องกลับมาเวียนว่ายตายเกิดอีก ก่อนออกจากหมู่บ้านก็มีพิธีส่งกันตามธรรมเนียม บ้างต้องรอนแรมกันมาหลายร้อยกิโลเมตรกว่าจะมาถึง  มาถึงก็มีโรงแรมที่เตรียมไว้ให้คนไปนอนรอตายด้วย ฝรั่งเรียกโรงแรมนี้ว่าโรงแรมหลุดพ้น (Hotel Salvation) ความจริงชื่อนี้เป็นชื่อหนังดังที่เล่าเรื่องการมาตายที่โรงแรมนี้ เมื่อตายแล้วก็เผากันที่ริมฝั่งน้ำ เผากันเป็นล่ำเป็นสัน วันละมากเกินร้อยศพเรียงรายควันโขมง ไหม้หมดบ้างไม่หมดบ้างสุดแต่กำลังทรัพย์ที่จะซื้อฟืน เพราะฟืนต้องชั่งกิโลขาย ที่เป็นคนรวยก็ได้เผาจนเป็นขี้เถ้า ที่เป็นคนจนก็เผาแค่เกรียมๆแบบอึ่งอ่างย่าง แล้วทั้งหมดนั้นก็ปล่อยลอยลงน้ำไป ผมฟังแค่เรื่องเล่าก็ซาบซึ้งจินตนาการออกโดยไม่ต้องดิ้นรนขวานขวายไปดูเองเลย อามิตตาภะ..พุทธะ

     กลับมาประเด็นที่ว่าเมื่อกลัวตายก็พาลกลัวไปหมดทุกอย่าง การไม่กลัวตายจึงเป็นเรื่องสำคัญ ครูทางจิตวิญญาณของผมอีกคนหนึ่งซึ่งเป็นชาวฝรั่งเศษสอนว่า การขยันตามดูประสบการณ์จริงของตัวเองไป จนรู้ด้วยประสบการณ์จริงด้วยตัวเองว่าจิตสำนึกรับรู้หรือ consciousness ของเรานี้ มันไม่ได้เป็นอะไรที่แยกส่วนออกมาเป็นของเราคนเดียวเดี่ยวโดด คือไม่ใช่ separated identity แต่มันเป็นสิ่งหนึ่งเดียวที่จิตสำนึกรับรู้ของทุกๆชีวิตในจักรวาลนี้ล้วนก่อกำเนิดมาจากที่นั่น และเมื่อร่างกายนี้ตายไปแล้ว จิตสำนึกรับรู้นี้ยังคงดำรงอยู่ในสถานะที่เป็นสิ่งหนึ่งเดียวที่เป็นต้นกำเนิดของทุกอย่างอยู่เหมือนเดิมนั้นโดยไม่ได้ตายไปพร้อมกับร่างกายเรา ครูบอกว่าการตระหนักรู้ความจริงที่ว่าความตายของร่างกายไม่ใช่ความตายของจิตสำนึกรับรู้นี้เป็นจุดเปลี่ยนที่สำคัญที่จะทำให้คนเลิกกลัวตาย และเมื่อนั้นความกลัวเล็กกลัวน้อยอื่นๆก็พลอยสลายไป

     แต่ผู้มาเรียน spiritual retreat กับผมท่านหนึ่งบอกผมว่าเธอได้ทำสมาธิจนอยู่ในฌานนิ่งดีแล้ว จนร่างกายหายไปแล้วเหลือแต่ความรู้ตัว ณ ตรงนั้นลองขยับตัวก็ขยับไม่ได้เพราะร่างกายไม่มี คือเห็นด้วยตัวเองชัดๆเชิงประจักษ์ตระหนักรู้แน่นอนแล้วว่าแม้ร่างกายไม่มีแต่ความรู้ตัวนี้ยังดำรงอยู่ได้ ทั้งๆที่เห็นอย่างนี้แล้ว ตระหนักรู้อย่างนี้แล้ว แต่ต่อมาพอออกจากสมาธิ มาอยู่ในชีวิตประจำวัน เจอสิ่งน่ากลัว ความกลัวก็กลับมาอีก เออ..แล้วจะทำไงดีละ

    นั่นเป็นตัวอย่างความแรงของความจำที่เราเก็บไว้แต่อดีต ความกลัวนั้นเป็นความจำและความเชื่อที่ถูกเก็บไว้ซ้ำซาก ความกลัวก็คือความเชื่อว่าสิ่งร้ายๆจะเกิดขึ้นกับเรา แล้วความเชื่อนี้ผมพูดถึงบ่อยๆว่ามันเป็นอะไรที่แรง จะเป็นรองก็แต่ความสนใจ (attention) เท่านั้นที่แรงเสียยิ่งกว่า ดังนั้นพอออกจากสมาธิ ความจำนี้ก็จะถูกชงขึ้นมานำเสนอโดยอัตโนมัติิ เนื่องจากมันแรง มันก็เลยชนะความตระหนักรู้ที่ได้มาขณะทำสมาธิ

     ลองวิธีของผมไหมละครับ ในประสบการณ์ชีวิตจริงของผมเอง การเอาชนะความกลัว ไม่ว่าจะกลัวตายหรือกลัวอะไร ผมทำด้วยการขยันเข้าไปอยู่ในความกลัวหรือเข้าไปรับรู้ความกลัวนั้นทันทีเดี๋ยวนั้น ณ ที่เกิดเหตุ ผมไม่ได้หมายถึงการดูความคิดที่ทำให้เรากลัวนะ การจะเข้าไปดูความรู้สึกกลัวเราต้องวางความคิดก่อนแหงๆอยู่แล้วไม่งั้นเราจะเอาความสนใจ (attention) ที่ไหนไปดูความกลัวละถูกไหมในเมื่อความสนใจได้ไปจมอยู่ที่ในความคิดเสียแล้ว ดังนั้นยังไงเสียเราก็จำเป็นต้องวางความคิดลงก่อน การรับรู้ความกลัวนี้ผมหมายถึงการเอาความสนใจไปดูความเป็นไปในร่างกาย (body feeling) ดูร่างกายของเราขณะที่กำลังกลัว เพราะความกลัวก็เหมือนความรู้สึกอื่นๆตรงที่มันมีสองขา ขาหนึ่งอยู่ในใจ อีกขาหนึ่งเป็นอาการของร่างกาย เมื่อความกลัวเกิดขึ้นมา ไม่ต้องคิดอะไรทั้งนั้น อะไรจะเกิดก็ให้มันเกิด ให้ทิ้งความคิดมาดูว่าใจมันตื่นตระหนกแว้บ..บ...บ แล้วเต้นตั๊ก ตั๊ก ตั๊ก อย่างไร ขนมันลุกชูชันเย็นสันหลังวาบอย่างไร มือมันเย็นเฉียบอย่างไร ปักหลักดูอยู่ที่หน้าอกหรือลิ้นปี่ซึ่งถือว่าเป็นศูนย์กลางของร่างกายก็ได้ เพราะความกลัวเป็นจิต จิตเป็นไฟฟ้า ไฟฟ้าทั้งหมดจะวิ่งตามเส้นประสาทเข้าไปสู่ไขสันหลังก่อนที่จะไปสมอง ไขสันหลังมันยาวเหยียดและประมาณว่าตรงกลางของมันอยู่ที่หน้าอกหรือลิ้นปี่ ทั้งหมดนี่เป็นการดูคลื่นการสั่นสะเทือน (vibration) หรือความรู้สึกสะดุ้งสะเทือนไหว วิบๆ หวิวๆ เหมือนพยับแดด ไม่มีภาษาใดๆมาเกี่ยวข้อง เสียงก็เป็นแค่เสียงเหมือนเสียงโอมที่ไม่มีความหมายให้ตีความ ภาพก็เป็นแค่ภาพอย่าไปตีความหรือตั้งชื่อ คลื่นก็เป็นคลื่น สะดุ้งก็เป็นสะดุ้ง ขนลุกก็เป็นขนลุก เย็นเป็นเย็น วาบเป็นวาบ ไม่มีการตีความ ไม่มีศัพท์แสงใดอธิบายถึงมันได้ ถ้าจะพูดให้งงกับภาษามากขึ้นอีกหน่อยเขาเรียกว่าดูเวทนา (feeling) บนร่างกาย ดูไปสักพักก็จะพบว่าแล้วทุกอย่างที่กระพือขึ้นมาเป็นความกลัวนั้น พักเดียวมันก็จะสงบลงเหมือนเดิมเหมือนไม่เคยมีอะไรเกิดขึ้น มีความกลัวอีกก็วางความคิดแล้วดูความกลัวอีก ทำอย่างนี้ไป สนุกดีมาก แล้วความกลัวมันก็จะหมดไปจนไม่มีอะไรเหลือให้ดูเอง

     มีประเด็นอยู่นิดเดียวว่าการจะทำอย่างนี้ได้จะต้องมีสมาธิดีระดับหนึ่ง คือระดับพอที่จะวางความคิดไปปักหลักรออยู่ที่ความรู้ตัวซึ่งเป็นความว่างๆได้ อย่างน้อยก็ชั่วครั้งชั่วคราว หากลองทำแล้วความคิดเฮโลเข้ามากวนตลอดเวลาแสดงว่าสมาธิยังไม่ดีถึงขนาด ต้องถอยกลับไปฝึกสมาธิตามขั้นตอนปกติใหม่สุดแล้วแต่ใครจะถนัดวิธีไหน อย่างที่ผมถนัดก็คือหันเหความสนใจออกจากความคิดมาดูความรู้สึกซู่ซ่าทั่วร่างกาย ผ่อนคลายร่างกาย แล้วจอดความสนใจไว้ในความว่างใหม่ แป๊บเดียว พอสมาธิดีขึ้น ก็ค่อยมาหัดดูเวทนาของร่างกายเมื่อเกิดความกลัวอีก ผมทำอย่างนี้จนเดี๋ยวนี้ความขี้กลัวต่างๆหายไป 99% นอกจากขี้กลัวแล้ว ขี้อื่นๆเช่นขี้หงุดหงิด ขี้โมโห ก็หายไปได้ด้วยวิธีเดียวกันนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

12 พฤษภาคม 2561

ผิดจริยธรรมแพทย์หรือเปล่าผมไม่รู้นะ

อ.สันต์ที่เคารพ
ผมติดตามอ.มาตั้งแต่เป็นนศพ.5 ตอนนี้ผมออกมาอยู่รพช. ได้หกปีแล้ว ยังติดตามอ.อยู่ และอาศัยข้อมูลของอ.เป็นแหล่งความรู้ทางลัด ผมสังเกตลักษณะการอ้างและดึงข้อมูลของอ.ออกมาวิเคราะห์ได้ลึกซึ้งแสดงว่าอ.ไม่ได้ใช้แค่ abstract แต่คงเข้าถึง original articles ได้หลากหลายมาก อ.ทำอย่างไรครับ สมัยเรียนผมอาศัย Up To Date เพราะคณะออกเงินให้ แต่พอจบมาแล้วอย่างเก่งก็ได้แต่อ่าน abstract เอาจาก Pubmed บาง paper อยากอ่านฉบับเต็มใจจะขาด แต่พอเจอราคาค่าดาวน์โหลดก็ถอดใจ แต่ผมเห็นอ.ใช้ paper เยอะมากและดูหลากหลายสาขาเกินกว่าจะสมัครเป็นสมาชิกได้ อ.ทำได้อย่างไรครับ ช่วยบอกผมหน่อยถ้าไม่เป็นความลับ

.........................................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบจดหมายขอแปลหรือนิยามศัพท์ก่อนนะ

     Abstract แปลว่าบทคัดย่อของวิทยานิพนธ์หรืองานวิจัยทางวิทยาศาสตร์ ซึ่งส่วนใหญ่อ่านได้ฟรีจากอินเตอร์เน็ท ซึ่งนักข่าวฝรั่งในสายข่าวสุขภาพอาศัยอ่านแล้วจับสาระมาทำข่าว จับผิดบ้างถูกบ้างก็แล้วแต่ภูมิปัญญาของนักข่าวแต่ละคน

     Original article แปลว่านิพนธ์ต้นฉบับ หมายถึงเรื่องทั้งหมดทั้งดุ้นที่งานวิจัยนั้นตีพิมพ์ไว้ในวารสารการแพทย์ ซึ่งถ้าเป็นเรื่องใหม่ๆก็ต้องเสียเงินจึงจะดาวน์โหลดมาอ่านได้ สนนราคาทั่วไปก็ประมาณเปเปอร์ละ 30 เหรียญสหรัฐ วันไหนว่างๆอารมณ์ดีๆหมอสันต์อ่านงานวิจัยราวสิบเปเปอร์ จะเป็นเงินเท่าไหร่ก็ลองตรองดู

     Pubmed เป็นหอสมุดแห่งชาติสหรัฐ ซึ่งเก็บบทคัดย่อของผลงานวิจัยทางการแพทย์จากทั่วโลกที่ตีพิมพ์ในวารสารมาตรฐานที่มีชื่ออยู่ใน Index Medicus ไว้ที่นี่ คนทั่วไปสามารถเข้าไปอ่านบทคัดย่อได้ทันที ส่วนนิพนธ์ต้นฉบับนั้นต้องตามไปอ่านเอาตามวารสารตัวจริง ซึ่งอาจเก็บเงินหรือไม่เก็บเงินก็แล้วแต่ว่าจะเป็นเรื่องเก่าหรือไม่ เจ้าของวารสารตึ๋งหนืดหรือว่าใจกว้าง เพราะเจ้าของวารสารเกือบทั้งหมดเป็นองค์กรเอกชนที่แสวงกำไรบ้าง ไม่แสวงกำไรบ้าง อนึ่งวารสารใน Pubmed นี้วารสารการแพทย์ไทยจะไม่มีนะครับ เพราะวารสารการแพทย์ไทยที่ได้ลิสต์ชื่อเป็นมาตรฐานใน Index medicus เท่าที่ผมทราบมีฉบับเดียว คือ จพสท. (JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF THAILAND)

     Paper แปลว่าผลงานวิจัยที่ได้รับการตีพิมพ์แล้ว

     Up To Date เป็นชื่อบริษัทเอกชนฝรั่งที่จ้างหมอทั่วโลกเอาหลักฐานวิทยาศาสตร์การแพทย์ใหม่ๆมาเขียนสรุปย่อเป็นบทความเรื่องโรคต่างๆเพื่อให้หมอที่ไม่มีเวลาอ่านวารสารการแพทย์เองอ่านสรุปเอาจากที่นี่

     เอาละ คราวนี้มาตอบจดหมาย

     ปกติผมจะไม่ตอบหรือสนับสนุนให้คนรุ่นหลังทำอะไรที่ผิดกฎหมายหรือผิดจริยธรรมวิชาชีพ (แม้ตัวผมเองจะทำอยู่ก็ตาม หิ หิ) คราวนี้คุณถามผมถึงวิธีขโมยอ่านผลวิจัย ซึ่งผมสารภาพตามตรงว่าผมทำมาตลอดชีวิต จะไม่ตอบคุณตามตรงก็เท่ากับผมโกหก จะตอบคุณตามตรงหมอสันต์ก็จะเสียรังวัดในที่สาธารณะว่าเป็นคนขี้ขโมย แต่ในเมื่อหมอสันต์ก็เป็นคนขี้ขโมยจริงๆ และอายุปูนนี้ไม่มีรังวัดจะเสียแล้ว ไม่เป็นไรผมจะตอบให้ เพราะผมคิดแบบคอมมูนิสต์ ว่าประชาชนทั่วโลกเสียภาษีให้รัฐบาล รัฐบาลเอาเงินภาษีไปจ้างทำวิจัย แต่พอผลวิจัยออกมาแล้ว ผู้ตีพิมพ์ผลวิจัยเหล่านั้นคือวารสารการแพทย์ขององค์กรเอกชน ซึ่งหากประชาชนจะอ่านก็ต้องเสียเงินให้ผู้ตีพิมพ์อีกหน ทั้งๆที่ประชาชนเสียเงินจ้างทำวิจัยให้แล้วแท้ๆ

     "...อย่างนี้มันยุติธรรมไหมละครับพี่น้อง..ง"

     หิ หิ พูดเล่น เอาเป็นว่าผมยอมรับว่าผมนิสัยไม่ดีขโมยอ่านผลงานวิจัยเขา เมื่อผมบอกว่าผมขโมยอย่างไรแล้วเป็นดุลพินิจของคุณเองนะ ว่านิสัยไม่ดีอย่างนี้ซึ่งผิดทั้งกฎหมายผิดทั้งจริยธรรมวิชาชีพคุณจะทำเองหรือไม่ นั่นเป็นเรื่องของคุณนะ หรือพูดให้สวยหน่อยก็ได้ว่าคุณจะเลือกเป็นเสื้อแด..เอ๊ย ไม่ใช่ เป็นคอมมูนิสต์หรือเป็นทุนนิยม เป็นเรื่องของคุณ ฮี่ ฮี่

     แหล่งที่จะขโมยอ่านเจอร์นาลในอินเตอร์เน็ทนี้มันย้ายที่เรื่อยมาเพราะมันเป็นของเถื่อนอยู่ที่เดียวนานไม่ได้ แต่ถ้าคุณเป็นโจร ไม่ช้าไม่นานคุณก็จะรู้เองว่าร้านขายของโจรอยู่ที่ไหน แหล่งสุดท้ายที่ผมพึ่งพาอยู่ทุกวันนี้คือ Sci-Hub มันเป็นเว็บไซท์ที่ก่อตั้งโดยยอดหญิงในดวงใจของผมซึ่งเป็นเด็กสาวชาวคาซัคสถานอายุคราวลูก ชื่อเอลบาคยัน (Alexandra A. Elbakyan) ถึงเธอจะเป็นนางโจรแต่ผมรักเธอมากและไม่เคยปิดบังกับใครๆว่าผมรักเธอ เพื่อนๆของผมก็รู้กันทั่วว่าผมคลั่งไคล้เด็กคนนี้ เมื่อประมาณสิบปีก่อนเธอไปที่ฮาร์วาร์ด เพื่อนที่ยังสอนอยู่ที่ฮาร์วาร์ดตอนนั้นรีบเขียนเมลมาบอกผมว่าเอลบาคยันมาที่นี่นะ ผมรีบตอบไปว่า

     "ฮ้า จริงเหรอ ฝากกอดเธอแทนผมหน่อยสิ"

     เธอใช้อัจฉริยภาพทางแฮกกิ้งโปรแกรมมิ่งของเธอสร้างเว็บไซท์ซึ่งทำให้ลูกค้าถังแตกทั่วโลกสามารถเปิดอ่านนิพนธ์ต้นฉบับจากวารสารวิทยาศาสตร์ทุกวารสารทั่วโลกไม่ต่ำกว่า 64 ล้านเปเปอร์ได้ฟรี ย้ำ ฟรี เว็บไซท์แรกที่เธอตั้งในอเมริกา (https://scihub.org/) ถูกสั่งปิดและศาลสั่งจ่ายค่าเสียหายบักโกรก แต่สายไปซะแล้วผู้หมวดขา เพราะเธอกระจายฐานข้อมูลไปไว้ในสิบกว่าประเทศทั่วโลก เดี๋ยวเปิดตรงนั้น เดี๋ยวปิดตรงนี้สไตล์เดียวกับพวกบิทคอยที่รับโอนเงินแข่งกับแบงค์นั่นแหละ ถ้าคุณอยากจะลองใช้บริการฟรีของเธอถ้าเป็นเปเปอร์ที่เจ้าของเขาไม่หวงจะลองค้นที่ https://scihub.org/ ก่อนก็ได้ เพราะเป็นเว็บไซท์ที่ใช้งานสะดวกมีระบบอ้างอิง (citation) ให้ฟรีด้วย แต่ถ้าเป็นเปเปอร์ที่เจ้าของเขาหวง ให้คุณลอง google หาคำว่า sci-hub จะมีเว็บใหม่ที่เปิดแทนเว็บเก่าโผล่ขึ้นมาเพียบ ช่วงนี้ที่ผมยังใช้ได้ก็มี http://sci-hub.hk/ และ http://sci-hub.tw แต่ถ้าลองแล้วอันไหนก็ถูกปิดหมดก็ยังมีอีกวิธีหนึ่ง คือให้คุณเข้าไปที่ google แล้วพิมพ์คำว่า sci-hub not working 2017 แล้วเอนเทอร์ แล้วให้คุณเลือก A secret link when Sci-hub is not working… มันจะบอกคุณเองว่าอันไหนยังเวอร์คอยู่คุณก็รีบเข้าไปขโมย เอ๊ย ไม่ใช่ เข้าไปดาวน์โหลดได้ แล้วล่าสุดนี่ก็มีอีกวิธีหนึ่งนะ คุณไปกูเกิ้ลแล้วพิมพ์ว่า sci hub not working 2018 คราวนี้มันจะมียูทูปแนะนำให้คุณไปใช้ลูกเล่นในหน้ากูเกิ้ลซึ่งรายละเอียดผมยังไม่เคยลอง เพราะผมยังไม่เคยจนแต้มถึงกับต้องลองวิธีนี้

     ย้ำ..ทั้งหมดนี้ดิฉันแค่เล่าให้เขาฟังเฉยๆไม่ได้บอกหรือว่าจ้างให้เขาทำนะคะ ท่านสารวัตรขา

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

11 พฤษภาคม 2561

อ้าว..ตกลงคุณเป็นพยานหรือเป็นจำเลยกันแน่

อาจารย์ครับ
เวลาที่ผมทำวิปัสนาตามดูตามสังเกตความคิด ทำไมทำแล้วมันปวดหัวละครับ ผมทำอะไรผิดท่าหรือเปล่า และต้องแก้ไขอย่างไร

.....................................................

ตอบครับ

     ในหมู่ผู้แสวงหาความหลุดพ้น เป็นที่รู้กันว่า "ผู้สังเกต" หรือ "ผู้รู้" คือเราที่แท้จริง เมื่อได้วางความคิดลงไปหมดแล้วก็จะเหลือแต่ตัวผู้รู้หรือผู้สังเกตตัวนี้

     ผมถามคุณคำเดียวว่าคุณเป็น "ผู้สังเกต" ที่แท้จริงหรือเปล่า

สมมุติว่าคุณไปเป็นพยานศาลคดีผู้ชายทำร้ายร่างกายผู้หญิงกลางถนน ศาลถามคุณว่า

     "เล่าไปซิ พยานเห็นว่าวันนั้นมันเกิดอะไรขึ้น"

     คุณจึงเล่าว่า

     "ผมเดินบนฟุตบาทกำลังจะเลี้ยวเข้าร้านเซเว่น แล้วก็ได้ยินเสียงรถเบรคดังเอี๊ยด แล้วก็เสียงรถชนกันดังโครมเหลียวไปดูเห็นรถสีขาวชนก้นรถสีน้ำตาลจนก้นบุบ"

     ศาลถามต่อว่า  "แล้วไง" คุณตอบว่า

     "แล้วผู้หญิงคนนั้นกับผู้ชายคนนั้นก็ลงมาจากรถของตัวเอง แล้วทะเลาะชี้หน้าด่ากันใหญ่ที่กลางถนน" 

     ศาลถามต่อว่า "แล้วไง" คุณตอบว่า

     "แล้วผู้หญิงคนนั้นถุยน้ำลายใส่หน้าผู้ชายคนนั้น"

     ศาลถามว่าต่อว่า "แล้วไง" คุณตอบว่า

     "แล้วผู้ชายคนนั้นก็ผลักหน้าอกผู้หญิงคนนั้น"

     ศาลถามว่าต่อว่า "แล้วไงอีก" คุณตอบว่า

     "แล้วผมก็เข้าไปบอกว่านี่มันชักจะไปกันใหญ่แล้ว คุณทั้งสองคนนั่นแหละ หยุดเถอะ แล้วผู้หญิงคนนั้้นก็ถุยน้ำลายใส่หน้าผม ผมก็เลยชกเบ้าตาเธอไปหนึ่งที"

     ศาลจึงอ้าปากค้างและว่า

     "อ้าว ตกลงคุณเป็นพยานหรือเป็นจำเลยนี่"

     ฮ่า ฮ่า ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     ประเด็นที่หนึ่งของผมคือ สิ่งที่เราเรียกว่าจิตเดิมแท้หรือความรู้ตัว (consciousness) ที่เรายกให้เป็นผู้สังเกตนี้ แขนของมันคือความสนใจ (attention) นะ เมื่อใดที่ความสนใจจอดแช่อยู่ในความว่าง นั่นคือเรารู้ตัวอยู่ เพราะความว่างนั้นก็คือเราหรือความรู้ตัวนั่นเอง เมื่อนั้นเราเป็นผู้สังเกตตัวแท้ แต่เมื่อใดก็ตามที่ความสนใจออกไปเล่นด้วยกับความคิด นั่นผู้สังเกตหรือพยานไปร่วมวงชกหน้าโจทก์แล้วนะ ผู้สังเกตไม่ใช่ผู้สังเกตแล้ว เป็นเพียงอีกความคิดหนึ่ง ซึ่งถ้าคุณไม่ระวัง คุณก็จะนึกว่าคุณเป็นผู้สังเกตอยู่ แต่ที่จริงมันเป็นแค่ความคิดสองความคิดตีกัน คุณนั่งวิปัสนาให้ตายสิ่งที่คุณจะได้ก็มีแต่ความปวดหัวเพราะความคิดของคุณกำลังคุยกับความคิดของคุณโดยมีคุณร่วมเล่นอยู่ในนั้นด้วยอย่างไม่รู้ตัว

     ประเด็นที่สองของผมคือ ที่คนเขาพูดๆกันว่าผู้รู้หรือผู้สังเกตเนี่ย เขารู้อะไร เขาสังเกตเห็นอะไรคุณต้องเข้าใจก่อนนะ เขาไม่ได้ "รู้" หรือ "สังเกต" เห็นเนื้อหาของความคิดนะ แต่เขารู้หรือสังเกตเห็นสภาวะจริงๆ ณ ขณะนั้นก่อนที่จะมีภาษาหรือคำพูดใดๆมาบรรยาย คือเห็นสภาวะโดยไม่เกี่ยวกับภาษา พูดอย่างนี้คุณจะเข้าใจไหมเนี่ย ไม่เข้าใจก็ไม่เป็นไรแต่ขอพูดหน่อยเถะเพราะมันคันปาก คุณจำได้ไหมสมัยที่คุณอายุยังไม่ครบสองเดือนหนะ หิ หิ พูดเล่น ถามไปงั้นแหละใครจะไปจำตอนอายุขนาดนั้นได้ ที่ถามเพราะว่าเรากำลังพูดถึงสิ่งที่เราเคยรู้เคยเห็นสมัยที่เราอายุยังไม่ครบสองเดือน ยังไม่รู้ภาษา อย่างถ้าเราสังเกตความกลัว มันไม่ใช่การไปดูความคิดที่ทำให้กลัว แต่มันเป็นการทิ้งความคิดมาดูว่าใจมันหายแว้บ..บ...บ แล้วเต้นตั๊ก ตั๊ก ตั๊ก อย่างไร ขนมันลุกชูชันเย็นสันหลังวาบอย่างไร มือมันเย็นเฉียบอย่างไร ทั้งหมดนี่เป็นการดูคลื่นการสั่นสะเทือน (vibration) หรือความรู้สึกสะดุ้งสะเทือนไหว วิบๆ หวิวๆ เหมือนพยับแดด ไม่มีภาษาใดๆมาเกี่ยวข้อง เสียงก็เป็นแค่เสียง ยกตัวอย่างอีกตัวอย่างหนึ่งวันก่อนผมสอนกลุ่มแพทย์จากเขมรที่เวลเนสวีแคร์ เวลาหมอเขมรเขาถามคำถามเป็นภาษาเขมรผมได้ยินเสียงของเขาด๊อกแด๊กง็อกแง็กชัดเจนแต่ฟังไม่รู้ว่าเขาพูดอะไรซักคำ นั่นแหละ การสังเกตคือสังเกตของอย่างนั้น คือเสียงก็ฟังเป็นแค่เสียงแต่ไม่ตีความ ภาพก็เห็นเป็นแค่ภาพแต่ไม่ตีความหรือตั้งชื่อ คลื่นก็กระทบก็เป็นแค่คลื่นกระทบ สะดุ้งก็เป็นสะดุ้ง ขนลุกก็เป็นขนลุก เย็นเป็นเย็น วาบเป็นวาบ ไม่มีการตีความ ไม่มีการใช้ศัพท์แสงใดอธิบาย

     แล้วประเด็นที่สามของผมก็คือ ทั้งหมดนี่สังเกตกันที่ร่างกายนะ การสังเกตต้องอาศัยอายตนะของร่างกายสังเกตกันที่บนร่างกาย ถ้าไม่มีร่างกายก็หมดสิทธิ์สังเกต อย่างคุณนั่งสมาธิอยู่ในฌานนิ่งปึ๊ดอยู่อย่างนี้สังเกตอะไรไม่ได้เพราะตอนนั้นร่างกายถูกตัดขาดออกไป ในการสังเกตนี้ แม้การสังเกตผลกระทบของความคิดซึ่งเป็นสิ่งเร้าทางใจก็สังเกตกันบนร่างกาย เพราะความคิดหรือความรู้สึกนี้มันมีสองขา ขาหนึ่งเป็นเนื้อหาสาระซึ่งสื่อเป็นภาษาไปที่ใจ อีกขาหนึ่งเป็นอาการบนร่างกาย เราไม่ได้ไปสังเกตขาที่เป็นเนื้อหาสาระที่อยู่ที่ใจนะ ถ้าทำอย่างนั้นเท่ากับว่าเราไปผสมโรงคิดแล้ว ผิดท่าแล้ว เราสังเกตผลที่มันตกกระทบบนร่างกาย สังเกตไปจนเห็นกับตาว่าทุกอย่างที่กระพือขึ้นมาเป็นความกลัวหรือเป็นความโกรธหรือเป็นความรู้สึกอะไรก็ตามนั้นมันเกิดขึ้นมาพักเดียวแล้วมันก็จะสงบลงไปเหมือนเดิมเหมือนไม่เคยมีอะไรเกิดขึ้น นี่แหละคือการสังเกตแบบคลาสสิกของจริง ส่วนความคิดนั้นถ้ามันบังเอิญเกิดแทรกขึ้นมาคุณก็แค่มีสติเฝ้าดูแบบปล่อยให้มันมาแล้วปล่อยให้มันผ่านไปโดยไม่ไปข้องแวะหรือไม่ชะโงกหน้าเข้าไปรายดูละเอียดว่ามันเป็นเรื่องอะไร

     คุณไม่ต้องกลัวว่าอ้าว แล้วได้แต่นั่งสังเกตแบบบื้อๆไม่รู้ภาษาอยู่อย่างนี้เมื่อไหรจะหายโง่ละ แล้วจะเป็นวิปัสนาได้อย่างไร แฮ่ แฮ่ ภาษาหรือสมมุติบัญญัติเนี่ยแหละที่เป็นตัวทำให้คนเราโง่ คุณจะฉลาดไม่ได้ถ้าคุณไม่วางภาษาลงเสียก่อน ส่วนคำที่คุณเรียกว่าวิปัสนานั้นคุณเข้าใจผิดว่าหมายถึงการคิดไตร่ตรองเอา ความจริงมันไม่ใช่อย่างนั้น มันหมายถึงความรู้ที่เกิดขึ้นมาแบบปิ๊ง..ง วิปัสนาญาณหรือปัญญาญาณนี้มันเป็นความรู้แบบ insight มันเป็นความรู้แบบสาธิตด้วยวิธีพลิกของที่คว่ำอยู่หงายขึ้นเพื่อให้คุณเห็นก้นมัน มันจะเกิดขึ้นเมื่อคุณหมดความคิดแล้ว มีสมาธินิ่งได้ที่แล้ว จนเหลือแต่การรับรู้สภาวะที่ไม่เกี่ยวกับภาษาแล้ว เดี๋ยวปัญญาญาณ (intuition) เขาจะโผล่เข้ามาสาธิตสอนแสดงให้คุณถึงบางอ้อและหายโง่เอง โดยที่คุณไม่ต้องไปคิดไปคำนวณหรือตีความช่วยอะไรเขาเลย

     ทั้งหมดที่ผมพูดนี่มันเป็นเส้นทางวางความคิดผ่านการมีสมาธิ (เจโตวิมุตติ) นะ มันยังมีวิธีอื่นซึ่งผมไม่ถนัด ไม่รู้จริง จึงไม่ได้พูดถึง เช่นการหลุดพ้นผ่านการไต่สวนหารากที่มาของความคิด (ปัญญาวิมุติ) และการหลุดพ้นผ่านการยอมรับอย่างไม่มีเงื่อนไข (สัทธาวิมุตติ) เป็นต้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์