29 มีนาคม 2561

ช็อคเวฟรักษานกเขาไม่ขัน (LI-ESWT) ของจริงหรือของหลอก

เรียนคุณหมอสันต์
ผมอายุ 64 ปี นน. 85 กก. สูง 165 ซม. เป็นเบาหวาน ไขมันสูง ต่อมลูกหมากโต กินยาไวอากราประจำ ไปรับการบำบัดสุขภาพของเพศชายด้วยวิธีทำช็อกเวฟ ที่คลินิก... โดยคุณหมอ... ซึ่งแพทย์ให้ข้อมูลว่าช็อคเวฟจะช่วยกระตุ้นการสร้างหลอดเลืิอดแดงใหม่ๆให้อวัยวะเพศ จ่ายเงินไป 3 หมื่นบาท หลังจากนั้นมีอาการปัสสาวะแล้วเจ็บและปัสสาวะออกน้อย ตรวจ PSA ได้ 11 ก่อนหน้านั้นผมเคยตรวจ PSA ได้ 7 และแพทย์ได้ทำการตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากไปตรวจแล้วพบว่าปกติดีไม่มีมะเร็ง คราวนี้แพทย์แนะนำให้ทำ MRI ของต่อมลูกหมากเพื่อดูว่ามีก้อนอะไรหรือไม่ ผมอยากจะปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าที่ PSA สูงนี้มันเกี่ยวกับช็อคเวฟหรือไม่ ผมควรจะเดินหน้าตรวจเอ็มอาร์ไอ.และตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากซ้ำไหม และอยากแอบถามคุณหมอสันต์ว่าช็อคเวฟนี้มันปลุกนกเขาได้จริงไหม
ขอบพระคุณครับ

...................................................

ก่อนจะตอบคำถามของคุณขอเกริ่นให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นฟังก่อนว่าช็อกเวฟรักษาโรคนกเขาไม่ขัน (Low-intensity extracorporeal shock wave therapy หรือ LI-ESWT) คือการใช้อุลตร้าซาวด์ส่งคลื่นเสียงผ่านผิวหนังและบริเวณรอบโคนขององคชาติโดยวิธีเอาหัวส่งคลืนเสียง (transducer) จ่อและกวาดไปบนผิวหนังให้คลื่นเสียงเข้าไปสร้างการสั่นสะเทือนเนื้อเยื่อข้างใน ด้วยความเชื่อว่าการทำเช่นนี้จะทำให้นกเขาที่ไม่ค่อยขยันกลับขันขึ้นมาได้

โอเค. ทีนี้มาตอบคำถาม

     1. ถามว่า PSA สูงนี้มันเกี่ยวกับช็อคเวฟหรือไม่ ตอบว่าเกี่ยวสิครับ เพราะ PSA เป็นโปรตีนหรือแอนติเจนซึ่งจะสูงขึ้นหากมีการบาดเจ็บ หรือการอักเสบที่บริเวณต่อมลูกหมากและรอบๆอวัยวะเพศ อุลตร้าซาวด์แบบช็อคเวฟทำให้เกิดการบาดเจ็บของท่อปัสสาวะและบริเวณรอบๆรวมทั้งอัณฑะและต่อมลูกหมากได้ และหลังการบาดเจ็บก็จะมีอาการอักเสบของต่อมลูกหมากตามมา (prostatitis) ซึ่งเป็นกระบวนการปกติของร่างกายที่พยายามจะแก้ไขการบาดเจ็บ จึงทำให้ PSA สูงได้

     2. ถามว่าควรจะเดินหน้าตรวจเอ็มอาร์ไอ.หรือตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากไหม ตอบว่าคุณมีทางเลือกสามทางคือ
    (1) เดินหน้าเลยตามแพทย์แนะนำ
    (2) ดูเชิงไปก่อน รอสักสามเดือนให้การอักเสบจากช็อกเวฟทุเลาแล้วค่อยไปตรวจ PSA ซ้ำใหม่ ถ้าสูงยิ่งกว่าเดิมก็ค่อยเดินหน้า
    (3) ไม่ทำอะไรทั้งนั้น โยนผล PSA ทิ้งตะกร้าไปเสียตราบใดที่คุณยังฉี่ออกได้ปกติ

    ทั้งสามทางเลือกนี้ ทางเลือกที่ (1) เป็นทางเลือกที่มีความเสี่ยงมากที่สุดและมีโอกาสเจ็บตัวฟรี เพราะการตรวจเพิ่มเติมและตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากปกติจะทำก็ต่อเมื่อมีหลักฐานชวนให้สงสัยว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก แต่ตอนนี้มีเหตุให้ PSA สูงอีกเหตุหนึ่งโต้งๆชัวร์ๆคือการทำช็อกเวฟ อย่างใจร้อนที่สุดที่พึงทำคือควรเลือกทางเลือกที่ (2) คือรอจนการบาดเจ็บจากช็อกเวฟจบสนิทก่อน 3-6 เดือนโน่นแหละ แล้วค่อยไปตรวจ PSA ซ้ำ ถ้ายังสูงค่อยว่ากัน

     แต่ถ้าตัวหมอสันต์เองเป็นคนไข้ ผมจะเลือกทางเลือกที่ (3) คือโยนผล PSA ทิ้งไปเลย ไม่ตรวจซ้ำด้วย และจะตัดสินใจอนาคตของผมจากอาการอย่างเดียว หากอาการปัสสาวะขัดมันรุนแรงใช้ยาอะไรก็ไม่เวอร์คโน่นแหละผมจึงจะยอมทำอะไร ทำอะไรเนี่ยผมหมายความว่ายอมรับการผ่าตัดทะลวงต่อมลูกหมาก (TUR)

     ทั้งสามทางเลือกนี้ อัตรารอดชีวิตในระยะยาวล้วนไม่แตกต่างกัน คุณชอบแบบไหนก็เลือกแบบนั้น

     2. ถามว่าการทำช็อกเวฟเจ้าจุ๊ดจู๋จะช่วยรักษาโรคนกเขาไม่ขันได้ไหม ตอบว่าเออ..อ มาถามเอาอะไรป่านนี้ละ แต่เอาเถอะคุณถามผมก็จะตอบ ผมจะตอบจากงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบซึ่งบังเอิญมีผู้ทำไว้งานเดียวในเรื่องนี้ งานนี้ตีพิมพ์ในวารสาร The Journal of Sexual Medicine เมื่อปีกลาย (งานวิจัยอื่นๆล้วนเป็นหลักฐานระดับต่ำกว่า คือไม่ได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ ผมจึงไม่ใช้) โดยในงานวิจัยนี้เขาเอาผู้ชายเป็นโรคนกเขาไม่ขันมา 126 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งทำช็อกเวฟจริง อีกกลุ่มหนึ่งทำช็อกเวฟหลอกๆ คือทำทีเป็นเอาเข้าห้องผ่าตัด เปิดผ้าเอาเครื่องอะไรไปลูบๆรอบๆเจ้าจุ๊ดจู๋เหมือนการทำช็อกเวฟจริง แต่ไม่ได้ทำจริง ทำแค่หลอกให้คนไข้ตายใจว่าทำจริงเท่านั้น ทำช็อกเวฟกันไปห้าครั้ง ผลการวิจัยปรากฎว่ากลุ่มทำช็อกเวฟหลอกได้คะแนนความคึกคักปึ๋งปั๋ง (IIEF-EF score) ถึงระดับใช้งานได้ 38% ส่วนกลุ่มที่ทำช็อกเวฟจริงได้ 37% แปลไทยให้เป็นไทยก็คือการทำช็อกเวฟเพื่อรักษาโรคนกเขาไม่ขัน ได้ผมไม่แตกต่างจากการทำอะไรหลอกๆเลยสักกะจี๊ด..ด เดียว

     "แป่ว..ว...ว"

     3. ข้อนี้คุณไม่ได้ถามหรอก แต่ผมบอกให้เอาบุญนะ ถ้าคุณอยากให้นกเขาของคุณคึกคัก คุณไม่ต้องไปทำช็อกเวฟช็อกแว้บอะไรหรอก แค่คุณตั้งใจจัดการโรคเบาหวานและไขมันในเลือดสูงของคุณซี่งเป็นปฐมเหตุให้หลอดเลือดแดงที่เจ้าจุ๊ดจู๋ตีบตันให้ดี โดยลดอาหารเนื้อสัตว์ลง กินอาหารพืชเป็นหลักแบบมีไขมันต่ำให้มากขึ้น ออกกำลังกายอย่างเอาเป็นเอาตาย ลดน้ำหนักไปให้ได้สักสิบกก. หรือจะให้ดีสักยี่สิบกก.ก็ยิ่งหรู แล้วผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าเจ้าจุ๊ดจู๋ของคุณจะต้องกลับมาคึกคักแน่นอน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Fojecki LG, Tiessen S. Osther PJS. Effect of Low-Energy Linear Shockwave Therapy on Erectile Dysfunction—A Double-Blinded, Sham-Controlled, Randomized Clinical Trial. J Sex Med. 2017 Jan;14(1):106-112. doi: 10.1016/j.jsxm.2016.11.307.

25 มีนาคม 2561

งานวิจัยแรก เรื่องการอดอาหารกับการมีอายุยืนในคน

     ภาพรวมของงานวิจัยส่วนใหญ่พบว่าการจำกัดอาหาร ทำให้สัตว์ทดลองเช่นหนูบ้าง ลิงบ้าง มีอายุยืนยาวขึ้น แต่ยังไม่มีหลักฐานวิจัยเปรียบเทียบในคนตัวเป็นๆ แต่วันนี้มีงานวิจัยเปรียบเทียบผลของการจำกัดอาหารต่อการมีอายุยืนในคนชิ้นแรกตีพิมพ์ออกมาแล้ว งานวิจัยนี้สปอนเซอร์โดยสถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐ (NIH) วิธีการวิจัยคือเขาเอาคนสุขภาพดีๆที่ไม่ได้เป็นโรคอ้วนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินอาหารไปตามปกติ อีกกลุ่มหนึ่งให้กินอาหารแบบลดแคลอรี่ลงจากเดิม 15% เรียกว่ากลุ่มจำกัดแคลอรี่หรือ Calorie restriction (CR) งานวิจัยนี้ทำมาได้ครบสองปีแรก และได้รายงานผลยกแรกไว้ในวารสารเซลเมตาโบลิสม์ ดังนี้

    1. กลุ่มจำกัดแคลอรี่น้ำหนักลดลงเฉลี่ย 8.7 กก. กลุ่มกินอาหารปกติน้ำหนักเพิ่มขึ้นเฉลี่ย 1.8 กก.ในสองปี

2. การเผาผลาญพลังงาน (energy expenditure - EE) ทั้งที่วัดทั้งวัน 24 ชม. และทั้งที่วัดเฉพาะช่วงนอนหลับ พบว่าการเผาผลาญพลังงานของกลุ่มจำกัดแคลอรี่ลดลงเฉลี่ย 80-120 แคลอรี่ต่อวัน ขณะที่ของกลุ่มกินอาหารยังคงเป็นปกติไม่เปลี่ยนแปลง

3. การทำงานของต่อมไทรอยด์ (ซึ่งมีหน้าที่ช่วยการเผาผลาญอาหาร) ลดลงในกลุ่มจำกัดแคลอรี่ ขณะที่ของกลุ่มกินอาหารปกติไม่เปลี่ยนแปลง

4. การผลิตอนุมูลอิสระ F2-isoprostane ซึ่งเป็นตัวการทำให้เกิดการแก่ตัวและเสื่อมสลายของเซล ลดลงในกลุ่มจำกัดแคลอรี่ ขณะที่ไม่เปลี่ยนแปลงในกลุ่มกินอาหารปกติ

     หากไม่นับข้อมูลในสัตว์ทดลองซึ่งถือว่าเป็นหลักฐานระด้ับต่ำ ก่อนหน้านี้วงการแพทย์อาศัยข้อมูลในคนที่เชียร์ว่าการจำกัดแคลอรี่ในอาหารทำให้อายุยืนจากสองงานวิจัย คือ
     (1) งานวิจัยตามดูผู้มีอายุเกินร้อยปีในเกาะโอกินาวา และ
     (2) งานวิจัยตามดูกลุ่มสมาชิกสมาคมผู้จำกัดแคลอรี่
     แต่ว่าทั้งสองงานวิจัยนั้นเป็นงานวิจัยเชิงระบาดวิทยาที่ติดตามดูกลุ่มคนโดยไม่ได้แบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ ซึ่งวงการแพทย์ถือว่าเป็นงานวิจัยระดับที่ยังเชื่อถือไม่ได้มากนัก งานวิจัยที่ตีพิมพ์ครั้งนี้จึงจัดเป็นงานวิจัยระด้ับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบงานแรกในมนุษย์ โดยได้ผลสรุปว่าการจำกัดแคลอรี่ทำให้ตัวชี้วัดการมีอายุยืนในคนดีขึ้น อันเป็นการบ่งชี้ไปทางว่าการจำกัดแคลอรี่ทำให้อายุยืนขึ้น

     แน่นอนว่าการจะบอกว่าใครอายุยืนกว่าใครจริงๆนั้นต้องเอาการตายเร็วตายช้าเป็นตัวชี้วัด แต่ว่านั่นต้องรอไปอีกประมาณ 30-50 ปีคือรอให้ผู้เข้าร่วมวิจัยนี้ตายกันไปหมดก่อนจึงจะสรุปผลได้ ซึ่งกว่าจะถึงตอนนั้นทั้งผมและทั้งท่านผู้อ่านคงเหลืออยู่เพื่อใช้ประโยชน์จากผลวิจัยสุดท้ายนี้ไม่กี่คน ประกอบกับทุกวันนี้ที่ผมดูแลผู้ป่วยที่มาเข้าแค้มป์ที่เวลเนสวีแคร์ มีผู้ป่วยในความดูแลสะสมมากขึ้นๆจากสิบเป็นร้อยจากร้อยเป็นหลายร้อย ยังไม่เคยมีแม้แต่คนเดียวที่จะเป็นโรคขาดอาหารผอมแห้งแรงน้อย มีแต่จะมีไขมันในเลือดสูง ไขมันสะสมเกิดพิกัด และอ้วน ที่ไม่ถึงกับอ้วนเบาะๆก็มีน้ำหนักเกินหรือมีพุง

     ดังนั้นหมอสันต์ขอสรุปแนะนำให้แฟนบล็อกที่ไม่ได้เป็นโรคขาดอาหารผอมแห้งแรงน้อย ว่าขอให้เชื่อผลวิจัยครั้งนี้ว่าการจำกัดแคลอรี่ในอาหารจะทำให้ท่านอายุยืนขึ้น และขอให้ท่านนำผลวิจัยนี้ไปใช้กับตัวเองได้เลยในทันที ไม่ต้องอ้างโน่นอ้างนี้เพื่อรอหลักฐานที่ชัดเจนกว่านี้ เพราะเราจะไม่มีชีวิตที่ยืนยาวไปถึงได้ใช้หลักฐานเหล่านั้นดอก

     ในส่วนของความกังวลว่าการกินอาหารแบบจำกัดแคลอรี่จะทำให้เจ็บป่วยเป็นนั่นเป็นนี่มากขึ้นนั้น เรามีหลักฐานความปลอดภัยของการจำกัดแคลอรี่ในอาหารจากงานวิจัยชื่อแคเลรี (CALERIE) ระยะที่ 1 และระยะที่ 2 แล้วว่าการจำกัดแคลอรี่ลงมากถึง 25% นั้นปลอดภัยดีแน่นอนและไม่มีผลเสียต่อคุณภาพชีวิตแต่อย่างใด

     เหลืออยู่ประเด็นเดียวที่ท่านต้องแกะ คือการเสพย์ติดความเพลินใน "การกิน" อาหารแคลอรี่สูง ซึ่งมันก็เหมือนกับการเสพย์ติดความเพลินใน "การคิด" ที่ทำให้ท่านติดกับดักของชีวิตไม่หลุดพ้นไปไหนสักที ในประเด็นการเสพย์ติดใดๆนี้ มันเป็นกรรมเก่าที่ท่านสร้างไว้และท่านต้องปลดแอกนี้ออกเอง เพราะอย่าว่าแต่หมอสันต์เลย แม้แต่พระพรหมก็ยังช่วยท่านไม่ได้..หิ หิ 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Leanne M. Redman, Steven R. Smith, Jeffrey H. Burton, Corby K. Martin, Dora Il'yasova, Eric Ravussin. Metabolic Slowing and Reduced Oxidative Damage with Sustained Caloric Restriction Support the Rate of Living and Oxidative Damage Theories of Aging. Cell Metabolism, 2018; DOI: 10.1016/j.cmet.2018.02.019


22 มีนาคม 2561

นักออกแบบถามเรื่อง Senior complex

กราบเรียนสอบถามข้อมูลคุณหมอครับ
ขอนุญาตคุณหมอครับผม จดหมายอาจจะใช้ข้อความที่ไม่เป็นทางการครับ
ผมเป็นนักศึกษาที่กำลังศึกษาอยู่ในคณะสถาปัตยกรรมศาสตร์ครับ เนื่องด้วยโครงการวิทยานิพนธ์ของผมทำเกี่ยวกับเรื่องโครงการที่พักอาศัยของผู้สูงอายุแบบครบวงจรครับ แต่ผมยังขาดความเข้าใจในโครงการเรื่องระบบการจัดการต่างๆครับว่าเขาจัดการกันอย่างไร โดยโจทย์ที่ผมค้นหามา(เพื่อกำหนดเป็นโครงร่างวิทยานิพนธ์)จะเป็นโจทย์ที่กำหนดโดยกรมธนารักษ์ครับจะมีแผนจัดทำ Senior complex ซึ่งโครงการมีการรองรับรูปแบบของผู้สูงอายุตั้งแต่ติดสังคมไปจนถึงติดเตียง เลยอยากสอบถามความคิดเห็นจากคุณหมอครับ
ในความคิดเห็นของคุณหมอครับ
1.ถ้าโครงการที่พักอาศัยเป็น Senior complex โดยปรับรูปแบบเป็นการรองรับแต่ผู้สูงอายุที่ช่วยเหลือตนเองได้จะสามารถทำได้หรือเหมาะสมไหมครับ
2.ถ้ารูปแบบโครงการเป็นการรองรับแต่ผู้สูงอายุที่ยังช่วยเหลือตนเองได้ หากมีผู้สูงอายุที่เกิดความเจ็บป่วยหรือแก่ตัวลงจนไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ จะมีวิธีการจัดการอย่างไรกับผู้สูงอายุกลุ่มนี้ จำเป็นไหมที่จะต้องย้ายออกจากที่อยู่เดิม หรือหากผู้สูงอายุอาศัยในโครงการจนพบว่าตัวเองเริ่มเป็นโรคสมองเสื่อมหรืออัลไซเมอร์ ควรจะคัดแยกผู้ป่วยประเภทนี้ไว้ในโซนที่จัดไว้ต่างหากหรือต้องย้ายออกครับ.
หรือคุณหมอพอจะทราบการจัดการของ Senior Complex หรือมีข้อมูลที่จะอธิบายเพิ่มเติมเพื่อเป็นวิทยาทานต่อผมจะขอบพระคุณยิ่งครับ

ขอขอบพระคุณคุณหมอเป็นอย่างสูงครับ

......................................................

ตอบครับ

     วันนี้เปลี่ยนบรรยากาศมาตอบจดหมายมโนสาเร่บ้างก็ดีนะครับ ในการตอบคำถามคุณนี้ผมขออนุญาตท่านผู้อ่านว่าจะใช้ศัพท์ง่ายๆคล่องๆปากหมอสันต์นะ คือจะเรียกการเสียชีวิตว่า "ตาย" จะเรียกพลเมืองอาวุโสหรือผู้สูงอายุว่า "คนแก่" ่จะได้ไม่ต้องพิมพ์ยาว พูดอย่างนี้คงได้เพราะตัวหมอสันต์เองก็เป็นคนแก่จะให้เรียกตัวเองว่าคนหนุ่มได้อย่างไร  เอาละมาตอบคำถาม

     1. ถามว่าถ้าสร้าง Senior complex ที่มุ่งรองรับแต่คนแก่ที่ช่วยเหลือตนเองได้จะสามารถทำได้หรือเหมาะสมไหม ตอบว่าทำได้ ตำรวจไม่จับหรอก แต่ว่าทำแล้วเจ๊งไม่รู้ด้วยนะ ก่อนจะพูดต่อว่าทำไมถึงเจ๊งต้องคุยกันถึงภาพใหญ่ก่อนนะ คือโครงการแบบที่คุณว่านี้เขาเรียกว่า independent living คือวงจรชีวิตของผู้สูงอายุมันเริ่มต้นด้วย

     (1) ขั้นไปไหนมาไหนได้เอง เรียกว่า independent living 

     (2) แล้วต่อมาแม้จะยังอยู่ในบ้านของตัวเองแต่ก็ต้องมีคนมาช่วยบ้างจึงจะอยู่ได้ เช่นมาพาอาบน้ำ พาเช้านอน มาพาไปชอปปิ้ง มาทำแผลเรื้อรังให้ เรียกว่า assisted living ขั้นนี้ผู้ดูแลอาจแวะมาดูแบบมาแล้วก็ไป เช่นพยายาลเยี่ยมบ้านของรพ.สต. เป็นต้น

     (3) แล้วต่อมาก็ป่วยเรื้อรังติดเตียงต้องนอนแซ่วแต่ยังอยู่ได้อีกนาน ต้องมีผู้ดูแลหยอดข้าวหยอดน้ำประจำเรียกว่า chronic care facilities ขาประจำในกลุ่มนี้ก็คือผู้ป่วยอัมพาตและผู้ป่วยอัลไซเมอร์ ขั้นนี้ผู้ดูแลต้องอยู่ประจำแบบนอนเฝ้ากันเลย อาจจะเป็นผู้ที่ได้รับการฝึกอบรมมาทำอาชีพนี้โดยเฉพาะ หรืออาจจะเป็นลูกหลานของผู้สูงอายุนั่นแหละ สถานที่ถ้าเป็นของฝรั่งก็มักจะออกแบบเพื่อการนี้โดยเฉพาะ ถ้าเป็นของไทยก็มักอยู่ในโรงพยาบาลบ้าง เนอร์สซิ่งโฮมบ้าง ที่บ้านบ้าง

     (4) แล้วก็มาถึงระยะที่นอนติดเตียงระดับใกล้จะตายเต็มที ประมาณว่าคงอยู่ได้อีกไม่กี่สัปดาห์หรืออย่างมากสองสามเดือน เรียกว่า end of life care ระยะนี้ถ้าเป็นฝรั่งเขาจะไปอยู่ในเนอร์สซิ่งโฮมหรือฮอสพีซ คนไทยก็กระจายอยู่ทั่วไป ส่วนใหญ่อยู่ในโรงพยาบาล ถ้าเป็นคนรวยในภาคเอกชนก็นอนแช่ยาวอยู่ในไอซียู.แบบว่าเอาไว้ในไอซียู.แล้วญาติสบายใจเฉิบไปไหนต่อไหนได้เลยโดยไม่ต้องเฝ้าและไม่มีความรู้สึกผิดด้วย..ขอบคุณไอซียู. แต่ถ้าเป็นรพ.ภาครัฐคนที่จะนอนแช่ยาวอยู่ในไอซียู.ได้ต้องเป็นคนมีเส้น หมายความว่าเส้นทางหมอนะ ไม่ใช่เส้นทางนักการเมือง ถ้าเป็นคนมีฐานะพอควรไม่ถึงกับรวยก็อยู่ห้องพิเศษเดี่ยวโดยมีคนรับจ้างเฝ้าบ้างให้ญาติเฝ้าเองบ้าง ระยะสุดท้ายของชีิวิตนี้มีน้อยมากที่จะได้อยู่ที่บ้าน เพราะคนไทยสมัยนี้แทบจะถือเป็นกฎไปเสียแล้วว่าหากจะตายต้องไปตายที่โรงพยาบาล จะตายที่บ้านไม่ได้ แม้ผู้ป่วยที่ออกไปอยู่เนอร์ซิ่งโฮมแล้วพอจะเสียชีวิตจริงๆก็ยังต้องกะย่องกะแย่งเอารถแอมบูแล้นซ์เปิดหวอขนกันไปตายที่โรงพยาบาล เพราะถ้าปล่อยให้ตายที่เนอร์สซิ่งโฮมก็มีความเสี่ยงที่ญาติๆจะมาล้งเล้งว่าทำไมไม่พาไปโรงพยาบาล ผมก็ไม่เข้าใจว่าทำไมคนไทยคิดอย่างนี้

     ที่ผมบอกว่าการสร้างที่พักที่มุ่งรองรับคนแก่ระดับ independent living มีโอกาสเจ๊งนั้นหมายความว่าอย่างไร หมายความว่าพราะคนแก่ระดับนี้ส่วนใหญ่ใช้ชีวิตอยู่กับครอบครัวลูกหลานตัวเองได้อย่างลงตัวอยู่แล้ว ลูกหลานไม่รังเกียจแถมชอบเสียอีกเพราะช่วยเลี้ยงหลานให้ ที่ไม่มีลูกหลานก็อยู่ในสังคมปกติได้อย่างลงตัวอยู่แล้วเช่นกันไม่ว่าจะเป็นการอยู่ในหมู่บ้านจัดสรรหรืออยู่คอนโด ผมรับประกันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าไม่มีใครคิดอ่านขายบ้านเพื่อย้ายไปอยู่นิคมคนแก่อย่างแน่นอนเนื่องจากการทำอย่างนั้นมีความเสี่ยงสำหรับผู้สูงอายุไทยด้วยประการทั้งพวง โดยเฉพาะอย่างยิ่งประเด็นความเสี่ยงที่จะสูญเสียการเชื่อมต่อหรือ connection กับญาติสนิทมิตรสหายและเพื่อนบ้าน ซึ่งเป็นเรื่องใหญ่มากสำหรับผู้สูงอายุไทย

     2. ถามว่าถ้าทำ senior complex ที่รองรับแต่คนแก่ที่ยังช่วยเหลือตนเองได้ แล้วต่อมามีคนแก่ที่เกิดเจ็บป่วยช่วยเหลือตนเองไม่ได้ขึ้นมา จะมีวิธีการจัดการอย่างไร ตอบว่าคุณไม่ต้องห่วงหรอกครับ ปัญหานี้ไม่มี เพราะโครงการของคุณจะไม่มีใครมาซื้ออยู่อยู่แล้ว เนื่องจากเหตุผลเดียวที่ผู้สูงอายุไทยในวัย independent living จะซื้อที่อยู่อาศัยใน senior complex ก็คือซื้อทิ้งไว้เผื่อตัวเองล้มหมอนนอนเสื่อช่วยตัวเองไม่ได้แล้วเขาจะได้ย้ายเข้าไปอยู่ ถ้าไม่มีระบบดูแลผู้สูงอายุที่ล้มหมอนนอนเสื่อแล้วให้เห็นอย่างเป็นรูปธรรม โครงการของคุณขายไม่ออกหรอก 

     3. ถามว่าถ้าอย่างนั้นจะสร้าง senior complex อย่างไรให้รองรับผู้ที่เดิมเคยไปไหนมาไหนได้เองแต่ต่อมาผู้ป่วยช่วยนั้นตัวเองไม่ได้หรือกลายเป็นอัลไซเมอร์ไป ตอบว่าในเมืองไทยใช้วิธีให้กรรมการลงมตินิมนต์ออกไปอยู่ที่ชอบที่ชอบข้างนอกโดยรับซื้อห้องคืนในราคาที่ตกลงกันไว้ล่วงหน้า ในต่างประเทศทำกันหลายวิธี เช่น

     (1) สร้างเป็นชุมชนผู้เกษียณที่รับจ้างดูแลต่อเนื่องทุกกรณีจนเสียชีวิต (continuous care retirement community - CCRC) ซึ่งบริษัทผู้สร้างก็ต้องสร้างเนอร์สซิ่งโฮม และสร้างตึกอัลไซเมอร์สำหรับขังคนแก่ขี้หลงขี้ลืมไว้ในชุมชนนั้นด้วย ค่าซื้อเข้าอยู่ในชุมชนแบบนี้จึงแพงหูดับ และมักมีปัญหาฟ้องร้องว่าซื้อแล้วไม่ดูแลจริง จนสมัยนี้จะเข้า CCRC ต้องเซ็นสัญญาก่อนว่าจะไม่ฟ้องบริษัท ถ้าไม่เซ็นก็ไม่ขายให้

     (2) สร้างเป็นชุมชนคนแก่ (senior community) ที่มีบริการเอกชนในเรื่องการดูแลไว้ครบถ้วนภายในชุมชนนั้นโดยสมาชิกจ่ายเงินซื้อบริการเอง เช่นมีคลินิก เนอร์ซิ่งโฮม มีอัลไซเมอร์ยูนิต มีบริการรถส่งอาหารถึงบ้าน มีบริการซักรีด มีบริการส่งผู้ดูแลไปเยี่ยมตามบ้านหรือไปอยู่ประจำในบ้าน เป็นต้น  ชุมชนแบบนี้ฝรั่งทำได้เพราะฝรั่งสร้างชุมชนปุ๊บมีคนเข้าอยู่ปั๊บพรึบพรับ บริการต่างๆจึงทำมาหากินได้ลื่นไหลไม่ติดขัดเพราะมีลูกค้า แม้กระทั่งบาร์เต้นรำก็ยังมีลูกค้าวัยดึกอุดหนุนกันคับคั่ง หมู่บ้าน The Villages ที่ฟลอริด้าเป็นตัวอย่างของชุมชนแบบนี้ แต่เมืองไทยชุมชนผู้สูงอายุที่เอกชนสร้างขึ้นมาล้วนถูกทิ้งเป็นชุมชนร้าง หมายความว่าขายยูนิตได้จริง แต่คนซื้อไม่เข้ามาอยู่ เพราะซื้อทิ้งไว้กะรอจนป่วยไปไหนไม่รอดแล้วค่อยย้ายมาอยู่ ชุมชนจึงร้าง บรรดาธุรกิจบริการที่ตั้งท่าเตรียมไว้ก็เจ๊งไปหมดเพราะไม่รู้จะไปขายบริการให้ใคร เช่นที่โฆษณาว่าจะมีแปลงผักเกษตรอินทรีย์ส่งผักตรงถึงบ้านก็เหลือแต่แปลงหญ้าอินทรีย์แทน หิ หิ

     (3) ผู้สูงอายุรวมหัวกันสร้างชุมชนเพื่อนบ้านเกื้อกูลขึ้นมาเอง (senior co-housing) แล้วลงขันกันผลิตบริการต่างๆป้อนตัวเองซึ่งทำให้ประหยัดขึ้น เช่นลงขันจ้างคนสวนร่วมกัน ลงขันเงินกองกลางจ้างผู้ดูแลตระเวณเยี่ยมบ้าน ผลัดกันดูแลกันและกันยามเจ็บป่วยแล้วนับชั่วโมงดูแลเป็นเครดิตไว้เวลาต้วเองป่วยจะได้ใช้สิทธิ์จากเงินกองกลางบ้าง เป็นต้น เมืองไทยยังไม่มี หมอสันต์ลองทำอยู่ จะออกหัวหรือออกก้อยยังต้องชกกันอีกหลายยก ยังอีกนานหลายปีกว่าที่จะสรุปได้  
 
     ความรู้เรื่องชุมชนคนแก่ทั้งหมดก็มีประมาณนี้แหละ ส่วนใหญ่เป็นประสบการณ์ของฝรั่ง ของไทยยังไม่มี และจะไม่มีในยี่สิบปีข้างหน้านี้ เพราะนักลงทุนไทยนั้นส่วนใหญ่เขาเป็นคนขี้ป๊อด คือถ้าไม่ชัวร์ว่าจะได้กำไรเขาก็ไม่ลง อย่าไปถามหาเลยที่เรียกว่า social creativity นะ แม้จะมีเงินเป็นหมื่นเป็นแสน (ล้าน) เขาก็ไม่ลงเพราะเขาขี้ป๊อด ที่เงื้อง่าหรือลงไปบ้างแล้วนั้นก็ลงทุนแบบเซฟๆโฆษณาบนกระดาษขายใบจองเอาเงินลูกค้ามาสร้างแบบมุ่งขายยูนิตให้ได้ก่อนลูกเดียว ซึ่งจะจบลงด้วยขายยูนิตได้จริง แต่โครงการเป็นตึกร้าง เพราะโครงการแบบนี้จะไม่สำเร็จหากไม่ยอมลงทุนสร้างชุมชนให้เกิดขึ้นให้ได้ก่อน การลงทุนสร้างชุมชนผมหมายความว่าอาจจะต้องทำถึงจ้างคนแก่ที่พูดภาษาคนรู้เรื่องให้อพยพเข้ามาอยู่ในชุมชนอย่างถาวรเพื่อให้เกิดชุมชนจริงๆขึ้นมาก่อน ซึ่งไม่มีนักลงทุนคนไหนกล้าทำแบบนี้ ดังนั้นผมจึงว่าอีกยี่สิบปีข้างหน้าคุณก็จะยังไม่ได้เห็น senior complex ของจริงในเมืองไทย

     อย่างไรก็ตาม คุณไม่ใช่นักลงทุน คุณมีหน้าที่ฝันแล้วเขียนแบบส่งครู คุณก็ทำแค่นั้น ไหนๆจะฝันทั้งทีผมจะบอกให้คุณทราบประเด็นสำคัญเพื่อประกอบความฝันของคุณดังนี้ 

     คอนเซ็พท์สากลปัจจุบันของการเป็นคนแก่คือ "แก่อย่างแอคทีฟ (Active Aging)" หมายถึงว่าจะทำอย่างไรให้คนแก่มีชีวิตที่มีคุณภาพใน 3 ประเด็น คือ (1) มีสุขภาพดี (2) มีส่วนร่วม และ (3) มีความมั่นคงปลอดภัย ทั้งสามนี้ผมขอเจาะลึกเฉพาะเรื่องมีส่วนร่วม ผมหมายถึงร่วมในกิจกรรมด้านสังคม เศรษฐกิจ วัฒนธรรม จิตวิญญาณ และกิจกรรมชุมชนต่างๆ แม้จะเกษียณแล้ว หรือป่วยแล้ว หรือทุพลภาพแล้ว ทุกคนก็ยังสามารถทำอะไรให้แก่ครอบครัว เพื่อน ชุมชน และประเทศของตนเองได้ ไม่ใช่ว่าพอแก่เหนียงยานหน่อยหรือป่วยนิดป่วยหน่อยก็นอนรอเป็นปุ๋ยเสียแล้ว

     นอกจากนี้ ชุมชนต้องเป็นที่สร้างดุลยภาพระหว่างสามอย่างคือ

     (1) ความสามารถที่จะดูแลตัวเอง หรือ self care
     (2) ความเป็นปึกแผ่นระหว่างคนในชุมชน (social solidarity) 
     (3) สิ่งแวดล้อมที่เป็นมิตรกับคนแก่ (age friendly environment)

     ผมจะขยายความในประเด็นเดียว คือการสร้างสิ่งแวดล้อมที่เป็นมิตรกับคนแก่เพราะคุณเป็นสถาปนิก  หลักการก็คือทำอย่างไรจึงจะให้ healthy choices เป็น easy choices สำหรับผู้อยู่อาศัยในชุมชนนี้  หมายความว่าอะไรที่ดีๆต่อสุขภาพสามารถหาได้ง่ายๆในชุมชนนี้ เช่น
     3.1 จะต้องมีทางให้เดินหรือให้ขี่จักรยานมากๆ 
     3.2 จะต้องมีปารค์เขียวๆที่ทุกคนมาพักผ่อนหย่อนใจได้ฟรี
     3.3 อาหารสุขภาพจะต้องหาซื้อได้ง่าย 
    3.4 บริการสุขภาพทั้งแผนปัจจุบันและทางเลือกเช่นนวดบำบัด กายภาพบำบัด ก็ควรหาใช้ได้ง่ายๆ
    3.5 กิจกรรมร่วมกลุ่มเชิงสุขภาพจะต้องมีให้ไปร่วมได้ง่ายๆและใกล้ๆ เช่นจะเต้นรำ ร้องเพลง เล่นโยคะ รำมวยจีน เรียนทำกับข้าว ระบายสีน้ำ ก็ไม่ต้องไปไกล มีที่ให้เข้าร่วมได้ใกล้ๆง่ายๆในชุมชน
     ในแง่คุณภาพชีวิตของคนแก่ คือคนแก่แต่ละคนย่อมมีอัตลักษณ์ของตัวเอง มีประวัติศาสตร์ ค่านิยม ความรู้ ประสบการณ์ เจตคติ และสายสัมพัันธ์ ของตัวเอง เขาหรือเธอจึงต้องมีอิสระ มีโอกาสเลือก มีโอกาสที่จะได้ตัดสินใจเองใช้จุดแข็งของตัวเอง ในภาพใหญ่คุณภาพชีวิตจึงขึ้นกับสองปัจจัยหลัก คืือ
     (1) การมีอิสระ (autonomy) หมายถึงการสามารถตัดสินใจเองว่าวันหนึ่งๆจะใช้ชีวิตอย่างไร จะทำอะไรก็สามารถทำได้อย่างที่ใจตัวเองปรารถนา ชุมชนที่ดีจึงต้องเอื้อให้คนแก่สามารถใช้ชีวิตอยู่กับจุดแข็งของเขาเองได้ 
     (2) การพึ่งตัวเอง (independence) หมายถึงความสามารถทำกิจกรรมจำเป็นในชีวิตประจำวันขณะอยู่ในบ้านเช่นอาบน้ำ กินข้าวหรือขณะอยู่ในชุมชนเช่นเดินตามทางเท้าหรือข้ามถนนได้เองโดยไม่ต้องพึ่งพาคนช่วยหรือพึ่งน้อยที่สุด

    การออกแบบต้องช่วยขจัดปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพที่จะจำกัดอิสระภาพและการพึ่งตนเองของคนแก่ ซึ่งในทางการแพทย์เรียกรวมๆว่า กลุ่มอาการคนแก่ (geratic syndrome) ซึ่งมีอยู่เก้าอย่าง คือ

(1) ลื่นตกหกล้ม
(2) กระดูกหัก
(3) อ่อนแอสะง็อกสะแง็ก (frail)
(4) ความจำเสื่อม
(5) ซึมเศร้า
(6) ขาดอาหาร
(7) กินยาเยอะเกิน
(8) อั้นปัสสาวะไม่อยู่ และ
(9) ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้
  
     ในการออกแบบชุมชนคนแก่นี้คุณอย่าไปวอรี่กับการสร้างสถานพยาบาลรักษาโรคไว้ภายในชุมชน ไม่ต้องเลย อย่างมากก็มีแค่คลินิกส่งเสริมสุขภาพ ให้คุณโฟกัสที่การมีสุขภาพดี เพราะการมีสุขภาพไม่ดีเป็นต้นทุนที่สูงมากเกินกว่าที่จะออกแบบอะไรไปรองรับได้ ถ้าเราไปโฟกัสที่การรักษาโรคเงินเท่าไหร่ก็ไม่พอและชีวิตทั้งชีวิตจะหมดไปกับการเข้าๆออกๆโรงพยาบาล ให้โฟกัสที่การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และฟื้นฟูสมรรถนะ ซี่งไม่ต้องใช้เงินมาก ส่วนคนแก่ที่ล้มป่วยลงไปแล้วไม่ต้องไปโฟกัสมาก เพราะอย่างไรเสียก็ต้องตายอยู่ดีเนื่องจากแก่แล้ว ถ้าจำเป็นก็พึ่งบริการของระบบโรงพยาบาลภายนอก แต่คุณควรจะโฟกัสที่ home-based care ไม่ใช่ institutional care หมายความว่าให้ได้แก่ในที่ตั้ง ตายในที่ตั้ง อย่าใช้คอนเซ็พท์เอะอะก็ขนกันไปตายที่โรงพยาบาล การออกแบบชุมชนที่ดีต้องเอื้อให้คนแก่ในชุมชนทำอย่างนี้ได้ 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

21 มีนาคม 2561

เนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม สัมพันธ์กับการเกิดตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ

เรียนคุณหมอสันต์
ผมอายุ 43 ปี สูง 166 ซม. ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ ไม่สูบบุหรี่ ลดน้ำหนักตัวเองจาก 88 กก.ลงมาเหลือ 78 กก.ในเวลา 1 ปี โดยการกินอาหารแบบ no carb ร่วมกับออกกำลังกายทั้งแบบแอโรบิกและเล่นกล้ามตามที่คุณหมอสันต์แนะนำ ไขมันในเลือดของผมก็ลดลงจากเดิม LDL 212 ลดลงเหลือ 138 ทุกอย่างเป็นไปด้วยดีและผมก็แฮปปี้มาก แต่มาปีนี้ผมเป็นไข้หวัดใหญ่ต้องเข้านอนรพ.สองวัน หมอก็ตรวจเลือดทุกอย่างด้วย พบว่าผมมีตับอักเสบ ค่า SGPT 212, SGOT 168 ตรวจไวรัสตับก็ปกติหมด หลังออกจากรพ.แล้วหนึ่งเดือนไปติดตามการรักษาค่าก็ไม่ลดลง หมอตรวจอุลตร้าซาวด์ด้วย สรุปว่าผมเป็นโรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ และแนะนำให้ผมลดอาหารไขมันและแป้ง ผมงงมากว่าตอนผมยังอ้วนอยู่ตรวจสุขภาพประจำปีไม่เห็นว่าจะมีปัญหาตับอักเสบหรือไขมันแทรกแต่อย่างใด แต่พอผมลดน้ำหนักลงได้เป็นเนื้อเป็นหนังแล้วหมอกลับบอกว่าผมมีไขมันแทรกตับ
รบกวนถามคุณหมอว่าผมควรทำยังไงต่อไปดี กลับไปอ้วนอย่างเก่าดีไหม (555 พูดเล่นครับ เลียนแบบคุณหมอสันต์)

..................................................

ตอบครับ

     วงการแพทย์ยังไม่รู้หรอกว่าอะไรเป็นสาเหตุของโรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) ได้แต่เดาเอาว่าคงเป็นเพราะการกินอาหารไขมันสูงแล้วไขมันในเลือดขึ้นไปสูงแล้วไขมันก็แทรกเข้าไปในตับ ทำให้ตับอักเสบ..มั้ง คือมันเป็นมั้งศาสตร์ ไม่ใช่วิทยาศาสตร์

     ที่พอจะนับได้ว่าเป็นวิทยาศาสตร์หน่อยก็คืองานวิจัยซึ่งทำที่อิสราเอล เพิ่งตีพิมพ์ในวารสารตับวิทยา (J of Hepatology) เมื่อไม่นานมานี้ งานวิจัยนี้เป็นงานวิจัยแบบตัดขวางโดยทำกับผู้ป่วยเกือบ 800 คนที่มารับการส่องตรวจลำไส้ใหญ่เพื่อคัดกรองมะเร็งที่ศูนย์การแพทย์เทลอาวีฟ โดยทุกคนจะได้รับการตรวจชีวเคมีของเลือดและทำอุลตร้าซาวด์ตับและประเมินชนิดของเนื้อที่กินและวิธีการปรุงเนื้อนั้น ด้วย ผลวิจัยพบว่าผู้ป่วย 38.7% เป็นโรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ (NSFLD) และมีผู้ป่วย 30.5% เป็นเบาหวาน (โปรดสังเกตว่าแค่คนดีๆมาส่องกล้องป้องกันมะเร็งแค่นั้นนะ เป็นเบาหวานตั้งหนึ่งในสาม) เมื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างชนิดของเนื้อที่กิน (เนื้อขาว = กุ้งหอยปูปลา ไก่ เป็ด, เนื้อแดง = เนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมคือเนื้อหมูวัวแพะแกะ) พบว่า

     (1) ในแง่ของชนิดของเนื้อที่กิน มีความสัมพันธ์แนบแน่นระหว่างการกินเนื้อแดง (หมูวัวแพะแกะ) กับการเป็นโรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับและเบาหวาน 

     (2) ในแง่ของวิธีปรุงเนื้อ (อบ ต้ม นึ่ง ย่าง ทอด ทำเป็นไส้กรอก เบคอน แฮม) พบว่ามีความสัมพันธ์แนบแน่นระหว่างการปรุงด้วยวิธีทำเป็นไส้กรอก เบคอน แฮม กับการเป็นโรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับและโรคเบาหวาน

     ความสัมพันธ์ทั้งสองข้อนี้คงที่แน่นอนไม่ว่าผู้ป่วยจะ (1) มีไขมันในเลือดสูงหรือไม่สูง (2) กินไขมันอิ่มตัวมากหรือไม่มาก (3) อ้วนหรือไม่อ้วน ก็ตาม

     คนที่กินอาหารลดน้ำหนักอย่างคุณนี้ ไม่ว่าจะเรียกว่าเป็นอาหาร low carb, อาหาร Atkin อาหาร Ducan อาหาร Palio ก็ตาม มีสารัตถะว่าจะต้องกินเนื้อแยะ กินข้าวน้อยๆหรือไม่กินข้าวเลย โหลงโจ้งก็เลยได้อาหารเนื้อสัตว์เข้าไปเต็มๆ และแน่นอนว่าในบรรดาเนื้อสัตว์ทั้งหลายที่คุณกินอย่างน้อยก็ต้องมีหมูบ้าง วัวบ้าง และต้องมีในรูปของไส้กรอก เบคอน แฮม บ้าง ดังนั้นผมแนะนำว่าคุณเอาความรู้จากงานวิจัยนี้ไปใช้ก่อนสิครับ คือเลิกกินเนื้อแดง (เนื้อหมูเนื้อวัว) และเนื้อที่ผ่านการปรับแต่งถนอม (ไส้กรอก เบคอน แฮม)

     อีกอย่างหนึ่งจุดนี้ (เมื่อลดน้ำหนักได้สักสิบกก.หรือสักหนึ่งปี) เป็นจุดที่เหมาะที่จะเปลี่ยนอาหารลดน้ำหนักจากอาหารที่มีเนื้อสัตว์เป็นหลัก มาเป็นอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ (plant based, low fat diet) หรืออาหารลดความดันเลือด (DASH diet) ซึ่งมีหลักฐานชัดเจนว่าลดน้ำหนักในระยะยาวได้ดีและปลอดภัยแน่นอนในแง่ของอัตราตายและการเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง คุณเปลี่ยนอาหารไปสักหกเดือนแล้วค่อยไปตรวจประเมินเอ็นไซม์ของตับซ้ำอีกครั้ง ถ้ามันยังไม่ดีขึ้นคุณค่อยเขียนมาเล่าให้ผมฟังใหม่

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Shira Zelber-Sagi, Dana Ivancovsky-Wajcman, Naomi Fliss Isakov, Muriel Webb, Dana Orenstein, Oren Shibolet, Revital Kariv. High red and processed meat consumption is associated with non-alcoholic fatty liver disease and insulin resistance. Journal of Hepatology, 2018; DOI: 10.1016/j.jhep.2018.01.015

20 มีนาคม 2561

บทสนทนาระหว่างพักดื่มกาแฟใน Spiritual Retreat

ถาม
     อาจารย์พูดให้ชัดและสั้นได้ไหมครับว่า ความรู้ตัวคืออะไร

ตอบ
     อะไรที่ฟังเสียงผมอยู่ ณ ขณะนี้ นั่นแหละคือความรู้ตัว

     ผมตอบคำถามคุณไหม สั้นเกินไปใช่ไหม ผมขยายความว่ามันไม่ใช่ร่างกายของคุณ เพราะทุกคนในห้องนี้มีร่างกายอยู่ในห้องนี้ แต่ทุกคนไม่ได้ฟังเสียงของผมทุกคน มันไม่ใช่ความคิดของคุณ เพราะความคิดของคุณเกิดขึ้นอย่างเป็นอิสระจากเสียงของผม เมื่อมันไม่ใช่ร่างกายของคุณ ไม่ใช่ความคิดของคุณ คุณเหลืออะไรอยู่ละ นั่นแหละคือความรู้ตัว มันเป็นผู้สังเกตจากข้างนอก จากจักรวาล

     ความรู้ตัวคือความสนใจที่จุ่มหรือแช่อยู่ในความว่างหรือความเงียบอันไม่มีขอบเขต เป็นอิสระต่อร่างกาย เป็นอิสระต่อความคิดที่ถักทอขึ้นมาจากความเป็นบุคคลของคุณ คนมักจะคิดว่าใครหรืออะไรก็ตามที่รับรู้ ฟัง เห็น คิด ถูกจำกัดอยู่ภายในตัวตนหรือร่างกายและความคิดนี้ ที่มีชีวิตอยู่แค่ระยะสั้นๆ ซึ่งเป็นความเข้าใจผิด แบบที่เขาเรียกว่าเป็นอวิชชานั่นแหละ

ถาม 
     หนึ่งคนก็มีหนึ่งความรู้ตัว ใช่ไหมครับ

ตอบ
     ไม่ใช่ครับ โน (No) โนอย่างเด็ดขาด คนทั่วไปเชื่อว่าความรู้ตัวเป็นสิ่งที่อยู่ในตัวของแต่ละคน ของใครของมัน แล้วก็ตายไปพร้อมกับร่างกายนี้ แต่ไม่มีหลักฐานอะไรพิสูจน์ความเชื่ออย่างนี้ว่าเป็นจริงได้เลย มนุษย์จึงคาใจสงสัยอยู่ และตราบใดที่ไม่มีอะไรพิสูจน์ตรงนี้ได้ สำนึกว่าชีวิตขาดอะไรไป (sense of lack) ก็จะไม่หายไปไหน ความรู้สึกอยากจะแสวงหาจะยังมีอยู่ในใจผู้คน จะว่ามันเป็นเป้าหมายร่วมของมนุษย์ชาติก็ได้มั้ง ว่าจะต้องเสาะหาคำตอบนี้ให้ได้ เมื่อหาไม่พบ ชีวิตก็จะยังไม่พบความสงบสุข นี่เป็นประเด็นสำคัญนะ

ถาม
     เราจะเชื่อได้อย่างไรว่าความรู้ตัวเป็นจักรวาลครอบคลุมทุกสิ่งทุกอย่างนอกร่างกายเรา และยั่งยืนสถาพรกว่าร่างกายด้วย

ตอบ
     ก็เรียนรู้จากประสบการณ์ในความจริงสิ (experience reality) ในประเด็นที่ว่าความรู้ตัวกับร่างกายนี้อันไหนถาวรอันไหนไม่ถาวร คุณเช็คประสบการณ์ของคุณก็ได้ ตั้งแต่จำความได้ เป็นเด็ก แล้วมาจนเป็นสาว แต่งงาน เป็นแม่คน จนเป็นยาย ร่างกายของคุณนี้เปลี่ยนแปลงเรื่อยมาใช่ไหม ตอนเป็นเด็กกับตอนเป็นสาวก็เป็นคนละร่างกายแล้ว น้ำหนักต่างกันตั้งสามสี่เท่า แต่ความรู้ตัวของคุณยังเป็นอันเดิมนะ คุณก็ยังรู้สึกว่าคุณก็เป็นคุณคนเดิมอยู่นี่แหละ แค่นี้คุณก็ตอบได้แล้วว่าอะไรถาวร อะไรไม่ถาวร

     ที่ว่าความรู้ตัวนี้ครอบคลุมและประกอบเป็นสิ่งภายนอกร่างกายเราทั้งหมดด้วยนี้จริงหรือเปล่า ผมถามคุณหน่อยว่าคุณเคยมีประสบการณ์อะไรในชีวิตที่ความรู้ตัวไม่ได้อยู่ที่นั่นบ้าง หรือไม่ได้เป็นส่วนประกอบของประสบการณ์นั้นบ้าง มีไหม ลองยกตัวอย่างให้ผมฟังหน่อยสิ ไม่มี้ ทุกประสบการณ์มีความรู้ตัวอยู่ที่นั่นด้วยประสบการณ์จึงจะเกิดขึ้นได้ หากไม่มีความรู้ตัวเสียอย่าง อย่าว่าแต่ประสบการณ์นั้นจะไม่เกิดขึ้นเลย มันจะไม่ดำรงอยู่ด้วยซ้ำ เพราะผู้รับรู้ว่ามันดำรงอยู่คือความรู้ตัว สรุปว่าในทุกเหตุการณ์มีผู้สังเกตคือความรู้ตัว กับสิ่งที่ถูกสังเกตคือเป้าที่ถูกรู้ ไม่ว่าเป้านั้นจะเป็นความคิด อารมณ์ หรืออะไรก็ตาม ประเด็นคือฟากของผู้ถูกสังเกตนั้นมันชัวร์อยู่แล้วว่ามันไม่เที่ยง ไม่ถาวร แต่ความรู้ัตัวอันเดิมยังอยู่เรื่อยมานะ ดังนั้นผมจึงพูดว่าโลกทั้งโลกที่ปรากฎต่อเรานี้มีสิ่งที่เป็นของจริงที่เที่ยงแท้อยู่อันเดียว คือความรู้ตัว อย่างอื่นเป็นของที่ไม่ถาวรหมด

ถาม
     ถ้าชีวิตหนูทุกวันนี้สุขสบายดีแล้ว รู้ตัวหรือไม่รู้ตัวก็ไม่มีความหมายอะไรใช่ไหมคะ

ตอบ
     คุณมาที่นี่ทำไมละครับ บางคนเขามาเพราะป่วยเป็นมะเร็งแล้วเป็นทุกข์จึงมา บางคนเขาเสียเงินในตลาดหุ้นไปมากแล้วเป็นทุกข์จึงมา บางคนทะเลาะกับลูกกับภรรยาจึงมา ส่วนคุณสุขสบายดี คุณมาทำไมละครับ

ถาม
     หนูมาเพราะหนูคาใจอยู่นิดหนึ่งว่าชีวิตมันมีแค่เนี้ยะเองหรือ แต่หนูก็ยังตะหงิดอยู่ว่าจะรู้ตัวไปทำไม

ตอบ
     นั่นไง คุณมาเพราะความรู้สึกว่าชีวิตขาดอะไรไป คุณมีสำนึกว่าขาด มี sense of lack ชีวิตนี้มันไม่เต็มอิ่ม มันไม่ fulfill คุณจึงมีความอยากค้นหา ซึ่งทำให้คุณอยู่ไม่สุข การแสวงหาเป็นแรงดันจากสัญชาติญาณ ตราบใดที่คำตอบนี้ไม่เคลียร์ การแสวงหาก็ไม่มีสิ้นสุด

     ประเด็นคือเมื่อใดก็ตามที่เราตระหนักว่าความรู้ตัวนี้คือจักรวาลที่ไม่ตาย เมื่อนั้นเราก็ผ่อนคลาย ไม่ต้องรีบ ไม่กลัวตาย เมื่อจักรวาลไม่ตายเราซึ่งเป็นความรู้ตัวหรือเป็นจักรวาลนี้เองจะรีบไปไหน เมื่อปลดความกลัวตาย ความกลัวกระจอกอื่นๆทั้งปวงก็จะหายไปด้วย เมื่อเข้าใจธรรมชาติของความรู้ตัว ความอยากค้นหาก็หมดไป เมื่อไม่มีความกลัวและไม่มีอะไรต้องค้นหาอีกแล้ว เพราะคุณพบแล้ว ชีวิตก็เป็นเรื่องที่ต้องเฉลิมฉลองกันทุกวันแล้ว ทุกวันมันจะอิ่มเอิบเติมเต็ม 99% 

ถาม
     แล้วจะรู้ได้อย่างไรละครับว่าเราตระหนักรู้ธรรมชาติของความรู้ัตัวแล้ว ตื่นแล้ว หลุดพ้นแล้ว

ตอบ
     คุณอาศัยตัวชี้วัดสองตัวนะ ถ้า
     (1) เมื่อใดก็ตามที่คุณเบิกบานมากขึ้นๆ ทุกวันคุณตื่นขึ้นมาพบกับความสุขที่ประดังเข้ามาแบบไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย
     (2) ความคิดปรุงแต่งที่ถักทอจากความเป็นบุคคลของคุณลดน้อยลงๆ
     นั่นคุณมาถูกทางแล้ว แต่มันไม่มีจุด cut point ดอกว่าเมื่อไหร่เรียกว่าหลุดพ้น เพราะการจะรู้ตัวนั้นคุณไม่ได้เดินทางไปไหน แค่คุณถอยกลับไปเป็นอย่างที่คุณเป็นอยู่แล้วตลอดมาแต่คุณอาจเพิกเฉยไป มันจึงไม่มีเสียงประทัดหรือแสงดอกไม้ไฟใดๆเป็นสัญญลักษณ์ว่าคุณหลุดพ้นแล้วดอก..ไม่มี

     แต่อย่างไรก็ตาม จุดเปลี่ยนที่สำคัญคือจุดที่เราตระหนักรู้ว่าเดิมที่เราคิดว่าเราเป็นความรู้ตัวซึ่งเป็นสมบัติส่วนตัวของเราเองนี้ แท้จริงแล้วเราเป็นความรู้ตัวซึ่งเป็นของสากลใช้ร่วมกัน คือเป็นเสมือนสายตาของพระเจ้าที่มองออกไปยังผลงานสร้างสรรค์ของพระเจ้าเอง นี่เป็นจุดเปลี่ยนเพราะมันเป็นการเปิดเผยต่อเราว่าเราเป็นอะไรที่สงบเย็นเป็นนิรันดร และเป็นการเปิดเผยว่าสิ่งที่เราค้นหามานานนั้น..พบแล้ว

ถาม
     อาจารย์เชื่อเรื่องพระเจ้าด้วยหรือ

ตอบ
     อ้าว ผมเป็นคริสเตียนนะ แต่คำว่าพระเจ้าในที่นี้ผมหมายถึงความว่างหรือความเงียบที่ดำรงอยู่ก่อนที่จักรวาลนี้จะเกิดและเป็นแม่ผู้ให้กำเนิดจักรวาลนี้ คุณจะเรียกมันว่าพระเจ้า เต๋า ปรมาตมัน สุญญตา จิตเดิมแท้ หรือนิพพาน ได้ทั้งนั้น ผมถือว่าเป็นอันเดียวกันทั้งนั้น 

ถาม
     คุณหมอพูดถึงการเฉลิมฉลอง..ไม่เข้าใจ

ตอบ
     ผมหมายถึงว่าชีวิตทุกวันนี้ที่มันหัวเราะไม่ออกเพราะมันอยู่ในความกลัว เพราะเราไปปักใจเชื่อว่าชีวิตนี้คือร่างกายและความเป็นบุคคลซึ่งแท้จริงแล้วเป็นเพียงผลจากการถักทอขึ้นมาของความคิด เราจึงกลัวความสั้นและความไม่แน่นอนของร่างกายที่จะแตกดับไปเสียเมื่อไหร่ก็ได้ การตื่นรู้ธรรมชาติของความรู้ตัวว่าเป็นคนละอันกับร่างกายและความคิด เป็นการปลดความกลัวตายนี้เสีย ความเปลี่ยนแปลงใดๆในชีวิตที่จะเกิดขึ้นก็จะนำมาแต่ความกระตือรือล้นอยากรู้อยากเห็นเหมือนเด็กทารกที่ชีวิตมีแต่การเรียนรู้เพลิดเพลินโดยไม่กลัวอะไร นี่มันเป็นการปลดแอก มันเป็นเรื่องที่วิเศษถึงขั้นต้องเฉลิมฉลองกันแล้วไม่ใช่หรือ จากวันที่ตื่นรู้แล้วนี้ไปชีวิตก็จะมีแต่ความสุข ซึ่งความสุขนี้ก็คือการที่จิตสำนึกรับรู้เอ็นจอยตัวเอง เอ็นจอยสิ่งที่ตัวเองสร้างขึ้นมา ผ่านความรัก ความสวยงาม ความเข้าใจ การแชร์ การค้นพบ การหัวเราะ

ถาม
     แล้วถ้าร่างกายนี้ตายไป จะรู้ได้อย่างไรว่าความรู้ตัวจะยังอยู่

ตอบ
     คุณก็สอบสวนเอาจากประสบการณ์จริงของคุณสิ ถามเอาก็ได้ ถามความรู้ตัวว่าเมื่อร่างกายนี้ตายไปแล้วเขาจะตายไปด้วยหรือเปล่า สมมุติว่าคุณถามแล้ว คำตอบคือเงียบ คือความรู้ตัวไม่ตอบ แล้วคุณจะไปทึกทักเอาว่าความรู้ตัวมันจะตายไปกับร่างกายนี้ได้อย่างไร เพราะความรู้ตัวเองไม่ได้พูดอะไรสักคำ คุณเองก็ไม่มีหลักฐานอื่นใดในเรื่องนี้สักชิ้น ดังนั้น คุณต้องไม่ทึกทักเอาเองว่าความรู้ตัวจะตายไปพร้อมกับร่างกายคุณ คุณจะต้องเปิดใจยอมรับความเป็นไปได้ทั้งสองแบบไว้ก่อน จนกว่าคุณจะมีหลักฐานเชิงประจักษ์คุณจึงค่อยสรุป แค่คุณเปิดใจให้กับความเป็นไปได้นี่ก็เป็นการปฏิวัติครั้งใหญ่สำหรับคุณแล้ว ส่วนหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ผมพูดถึงนั้น วันหนึ่งมันจะปรากฎต่อคุณเองเมื่อคุณได้ถอยออกมาจากความคิดที่ถักทอจากความเป็นบุคคลของคุณได้มากถึงระดับหนึ่งแล้ว ถึงตอนนั้นคุณกับผมค่อยมาคุยกันเรื่องนี้ใหม่

     อนึ่ง เมื่อผมพูดถึงความรู้ตัว ผมไม่ได้หมายถึงความรู้ตัวที่เป็นสมบัติของตัวผมเองนะ ย้ำว่าความรู้ตัวไม่ได้เป็นของผม ทั้งจักรวาลนี้มีความรู้ตัวอันเดียว ไม่มีใครเป็นเจ้าของ เราแชร์คือมนุษย์ทั้งมวลและหมูหมากาไก่ล้วนแชร์กันหมด ในความรู้ตัวไม่มีคอนเซ็พท์เรื่องสิทธิความเป็นเจ้าของ คอนเซ็พท์เรื่องความเป็นเจ้าของเป็นความคิด ความรู้ตัวก็คือความรู้ตัว ไม่ใช่ความคิด ผมสนทนากับคุณที่นี่เดี๋ยวนี้ ไม่ใช่จากสิ่งที่ผมรับรู้จดจำมา ผมไม่ได้ตอบคำถาม ผมฟังคำถาม แล้วผมก็ฟังคำตอบ

ถาม
     อะไรเป็นปัจจัยให้การแสวงหาประสบความสำเร็จ

ตอบ
     ผมให้ปัจจัยเดียว คือความจริงใจ หรือความสุดจิดสุดใจของคุณที่จะไปสู่ความหลุดพ้น คุณไม่ได้สนใจแบบงานอดิเรก แต่คุณมุ่งมั่นจริงจัง พร้อมที่จะทิ้งหรือเลิกทุกอย่างที่หากทำแล้วจะทำให้คุณหลุดพ้น นี่เป็นปัจจัยสำคัญที่สุด เวลาไม่สำคัญ ถ้าคุณยังทำงานอยู่ เวลาที่เหลือจากการทำงานปกติก็เหลือแหล่แล้ว ขอเพียงความจริงใจ

ถาม
     เราจะแชร์ความรู้ตัวระหว่างกันได้อย่างไร อย่างระหว่างหนูกับอาจารย์

ตอบ
     เพียงแค่นกส่งเสียงร้องและผมฟังเป็นเพลงสบายใจเฉิบ นี่ก็เป็นการแชร์กันแล้วระหว่างนกกับผม ประสบการณ์เกี่ยวกับความรู้ตัวไม่มีอะไรให้จับต้องได้ มันเป็น non phenomenon ไม่มีชื่อ ไม่มีรูปร่าง ไม่มีเวลา แต่ก็ไม่ใช่ความว่างเปล่า มันมีอะไรที่อบร่ำอยู่ในบรรยากาศนั้น เรียกง่ายๆว่า grace เช่น ความรักความเมตตา ความสวยงาม อารมณ์ขัน ความสุข มันแผ่สร้านขึ้นมาแบบไม่เกี่ยวกับเงื่อนไขท้องถิ่นคือร่างกายและความคิดของเรา เรารู้ได้ด้วยตัวเอง มันเป็น self evidence คนหนึ่งถ่ายทอดมันออกมาอีกคนหนึ่งรับมันเข้าไปนั่นคือการแชร์ประสบการณ์ทางจิตวิญญาณแล้ว เหมือนคุณมาที่นี่คุณไม่ได้เรียนจากเล็คเชอร์หรือนั่งสมาธิในห้องอย่างเดียว แต่สนามหญ้า ต้นไม้ ดอกไม้ เสียงนก เสียงไก่ บ้านโกรฟเฮ้าส์ อาหาร และเพื่อนคุย นี่เป็นส่วนใหญ่ที่คุณใช้เรียน

     แต่ว่ามีสิ่งหนึ่งที่ผมต้องออกตัวก่อนนะ ผมไม่ใช่ครูที่จะถ่ายทอดด้วยวิธีมานั่งใกล้กันในความเงียบแล้วถ่ายทอดอะไรไปมาหากัน ผมไม่ทำตัวเป็นครูอย่างนั้นเด็ดขาด อันที่จริงผมไม่ทำตัวเป็นครูแบบไหนๆทั้งสิ้นด้วย ผมนั่งบนพื้นเสมอกับคนอื่นๆ ผมเป็นได้แค่เพื่อนเท่านั้น คุณมีอะไรคุณถามผมได้ ผมเห็นประเด็นอะไรผมแนะนำคุณได้ ส่วนการเดินทางไปในถนนของชีวิตเป็นเรื่องของคุณโดยที่ผมจะไม่เข้าไปเกี่ยวข้องด้วย

   ปล. เพื่อให้ผู้ที่ล้นจากแค้มป์รีทรีตทางจิตวิญญาณรุ่นที่ 4 ได้มีโอกาสเข้ารีทรีตก่อนที่อากาศจะร้อนขึ้น ผมได้เปิด  แค้มป์รีทรีตทางจิตวิญญาณรุ่นที่ 5 (Spiritual Retreat 5) ขึ้นในวันที่ 26-29 มีค. 61 รับไม่เกิน 15 คน เหลือเวลาอีกไม่กี่วัน ยังมีที่เหลืออยู่สองสามที่ ท่านที่สนใจและจัดเวลาทันก็เชิญได้นะครับ (ในเดือนเมย.และพค.จะไม่มีรีทรีตนี้)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

19 มีนาคม 2561

หลุดพ้นผ่านทางสมาธิ

จากห้องเรียนรีทรีตทางจิตวิญญาณ (Spiritual Retreat)

     คุยกันไปพลางๆขณะรอเพื่อนนะครับ พูดถึงหนทางหลุดพ้นไปจากความคิดที่ถักทอขึ้นมาจากความเป็นบุคคลของเราเอง มันไม่ได้มีเส้นทางเดียวนะ ผมว่าอย่างต่ำมันก็มีสามเส้นทางใหญ่ละ คือ

     1. หลุดพ้นผ่านการทำสมาธิ (เจโตวิมุติ) หมายความว่าสมาธิระดับฌาน ทำให้เกิดปัญญาญาณ ซึ่งจะทำให้เห็นสิ่งต่างๆตามที่มันเป็น แล้วก็ปล่อยวางได้

     2. หลุดพ้นผ่านวิธีพิจารณาไตร่ตรอง (ปัญญาวิมุตติ) ตัวอย่างเช่นวิธีตั้งคำถามเพื่อวางความคิด (Self Inquiry) ของรามานา มหารชี ที่เราทดลองทำไปเมื่อวานนี้ก็ใช้เส้นทางนี้ คือไม่ต้องนั่งหลับตาฝึกสมาธิอะไรทั้งสิ้น ไตร่ตรองใคร่ครวญแล้วทิ้งลูกเดียว

     3. หลุดพ้นผ่านการยอมรับปัจจุบัน (สัทธาวิมุตติ) คือยอมรับยอมแพ้ทุกสิ่งที่มีอยู่เป็นอยู่ในปัจจุบันอย่างไม่มีเงื่อนไข ตัวอย่างเช่นวันก่อนเราทดลองปฏิบัติการอยู่กับปัจจุบันทีละแว้บ ทีละแว้บ โดยวิธีเลือกเหตุการณ์มาเป็นปัจจุบันของเรา (Reality Shifting) ก็เป็นเส้นทางนี้

     เช้านี้เราจะฝึกปฏิบัติเพิ่มขึ้นในเส้นทางหลุดพ้นผ่านสมาธิ เมื่อวันก่อนเราได้คุยกันถึงกลไกที่ความคิดเกิดขึ้นในใจโดยการทำความเข้าใจและฝึกปฏิบัติกับวงจรที่เรียกว่าปฏิจจสมุปบาท และเมื่อวานนี้เราได้คุยกันถึงเครืี่องมือจำเป็นเจ็ดอย่างที่พระพุทธเจ้าเรียกว่าเป็นองค์คุณของการตรัสรู้ (โภชฌงค์7) วันนี้เราจะเอาทั้งสองเรื่องนี้มาขมวดใช้งานจริงผ่านการทำสมาธิตามดูลมหายใจ หรือ อานาปานสติ

     ทุกคนมาพร้อมกันแล้วนะครับ

     เช้านี้เราจะเริ่มต้นด้วยการฝึกนั่งสมาธิแบบตามดูลมหายใจกันอีกครั้งหนึ่ง คราวนี้เราจะทำในแบบที่ผมให้เสียงนำไปด้วยในครึ่งแรก

     อานาปานสติเป็นการนั่งสมาธิที่เรื่องมากนิดหน่อยนะ คือต้องหาที่เงียบ ต้องตั้งกายตรง จะนั่งอย่างไรก็ได้ นั่งห้อยขาบนเก้าอี้ก็ได้ แต่ขอให้ตั้งกายตรง ถ้าจะนั่งแบบคลาสสิกเลยก็คือนั่งคู้บัลลังก์หรือขัดสมาธิ จะหลับตาหรือลืมตาก็ได้

     ตั้งกายตรง ดำรงสติมั่น มีสติ รู้ตัวว่าเรากำลังนั่งอยู่ตรงนี้ กำลังหายใจเข้า กำลังหายใจออก

     รอบแรกเราจะไปกันทีละขั้น เมื่อครบทุกขั้นแล้วผมจะปล่อยให้คุณฝึกเองต่อ ซึ่งไม่จำเป็นว่าต้องทำไปทีละสะเต็พเสมอไป ให้เลือกหยิบแต่ละสะเต็พขึ้นมาใช้ตามความจำเป็น ณ ขณะนั้น

     ขั้นที่ 1. เมื่อหายใจเข้ายาว (long breath) ก็รู้ว่าลมหายใจกำลังวิ่งเข้า ยาว..ว เมื่อเราหายใจออกยาว เราก็รู้ว่าลมหายใจกำลังวิ่งออก ยาว..ว

     ขั้นที่ 2. คือเมื่อหายใจเข้าสั้น (short breath) เราก็รู้ ว่าลมหายใจกำลังวิ่งเข้า..สั้น เมื่อเราหายใจออกสั้น เราก็รู้ว่าลมหายใจกำลังวิ่งออก..สั้น

     ในความเป็นจริงแล้ว การที่ลมหายใจมันจะสั้นหรือยาว จะหยาบหรือละเอียด เราปล่อยให้มันเป็นของมันไปตามธรรมชาติ อย่าไปตั้งใจหายใจให้สั้นหรือยาวนะ เอาแค่ตามรู้ลมหายใจที่มันเข้าออกของมันตามธรรมชาติ ว่าเรามีสติอยู่ว่าเรากำลังนั่งอยู่ในห้องประชุมนี้ กำลังหายใจเข้า..ออก..เข้า..ออก

     ขั้นที่ 3. ลาดตระเวณร่างกาย (body scan) โดยจะเน้นที่การลาดตระเวณดูความรู้สึกบนผิวหนังทั่วร่างกาย  ผิวหนังของเรามีพื้นที่กว้างใหญ่ มามาทดลองกับผิวหนังใต้รูจมูกเหนือริมฝีปากบนนี้ก่อนก็ได้ เรากำหนดพื้นที่รับรู้ไว้สักเท่ากับเหรียญสิบบาทก็พอ เอาสติไปจดจ่ออยู่ที่นั่น คอยเงี่ยหรือคอยรับสัมผัสว่ามีเซ้นส์หรือความรู้สึกอะไรเกิดขึ้นตรงนั้นรายงานเข้ามาให้สมองทราบบ้าง อย่างน้อยเราก็รู้สึกว่ามีลมหายใจวิ่งผ่านไปหละ กำลังวิ่งผ่านเข้า กำลังวิ่งผ่านออก ถ้ามีความรู้สึกอื่นใดเกิดขึ้นเช่น คัน เย็น ร้อน เจ็บ เราก็รับรู้มันด้วย รับรู้เฉยๆ ไม่คิดต่อยอด ถ้าเราปรับสติของเราให้แหลมคม เราจะรับรู้ด้วยว่าลมหายใจออกมันอุ่น ขณะที่ลมหายใจเข้ามันเย็น บางครั้งเรารู้สึกคัน บางครั้งเหมือนมีปลายเข็มแหลมมาจิ้ม เราก็รับรู้ไว้ รับรู้เฉยๆ ไม่ตีความหรือพิพากษา ไม่เกาหรือลงมือแก้ไขอะไร คือรับรู้แบบรู้แล้วเฉย
คราวนี้ เราจะค่อยๆย้ายพื้นที่รับรู้เซ้นส์ไปบนผิวหนังทั่วร่างกายนะ จะเป็นการทำ body scan จริงๆแล้ว คือสำรวจความรู้สึกของร่างกายไปทั่ว เอ็กซเรย์ร่างกายไปทุกตารางนิ้ว หรือเสมือนเราฉายไฟฉายไปตามผิวหนังทีละส่วน โดยที่แสงไฟนั้นก็คือ "ความสนใจ (attention)" ของจิตเรานั่นเอง

     ในชีวิตจริงผมใช้เทคนิคย่นย่อให้จบในหนึ่งรอบของการหายใจ คุณลองทำตามดูนะ เอานะ เริ่ม หายใจเข้าลึกๆ กลั้นไว้นิดหนึ่ง แล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออกพร้อมกับการไล่การรับความรู้สึกตัวจากศีรษะลงไปจนถึงปลายเท้า เหมือนเอากระแป๋งใส่น้ำอุ่นรดราดโครมลงมาเหนือศีรษะ แล้วเราก็ตามรับรู้ความรู้สึกอุ่นวาบของน้ำนั้นลงไปจากศีรษะถึงปลายเท้า หมายความว่าลาดตระเวณความรู้สึกไปถึงไหน ก็จะรู้สึกถึงความอุ่นวูบวาบขนลุกที่นั่น

     ขั้นที่ 4. ผ่อนคลายกล้ามเนื้อ (muscle relaxation) ในเทคนิคนี้ เป็นการผ่อนคลายกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย ซึ่งอาจจะค่อยๆทำไปทีละส่วน ไล่ความรู้สึกไปถึงร่างกายส่วนไหนก็บอกให้กล้ามเนื้อในส่วนนั้นผ่อนคลาย สบายๆ ไม่เกร็ง ไล่ตั้งแต่หน้า ศีรษะ แขน มือ หน้าอก หลัง หน้าท้อง บั้นเอง ท้องน้อย ขา เข่า และเท้า แต่ผมชอบผ่อนคลายกล้ามเนื้อทีเดียวทั่วตัวดูบ้าง ลองดูนะ เริ่มต้น หายใจเข้าช้าๆลึกๆเต็มๆ เสมือนหนึ่งว่าเรารับเอาความสดชื่นจากภายนอกร่างกายเข้ามาสู่ตัวเราพร้อมกับลมหายใจ เมื่อลมเต็มปอดแล้วกลั้นไว้นิดหนึ่ง แล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออกช้าๆ พร้อมกับบอกให้กล้ามเนื้อทั่วร่างกายคลายตัวไปพร้อมกับการหายใจออกจากศีรษะถึงปลายเท้า

     สี่ขั้นแรกนี้เป็นการดึงความสนใจจากความคิดมาอยู่กับร่างกาย (กายานุสติปัฏฐาน)

     ขั้นที่ 5. รับรู้ความรู้สึกบนร่างกาย (ปิติ) คือหลังจากเราลาดตระเวณร่างกายหรือ body scan ในขั้นที่ 3 แล้ว เราจะรับรู้ความรู้สึกขั้นละเอียดอ่อนบนผิวหนัง เช่นความรู้สึกอุ่นวาบที่แผ่สร้านไปตามการกวาดความสนใจ ความสนใจกวาดไปถึงไหน รับรู้ความอุ่นวาบถึงนั่น รับรู้ความรู้สึกใดๆก็ตามไม่ว่าจะเป็นเจ็บๆคันๆชาๆจิ๊ดๆ ขนลุกขนชัน เช่นเวลาเรานั่งตากลมอยู่ใต้ร่มไม้ เมื่อลมพัดมา เรารู้สึกสบาย เรารับรู้ความรู้สึกสบายนั้นจากการที่รู้สึกว่ามีความเย็นของลมมาปะทะผิวหนัง หรือรู้สึกว่าขนลุก หรือรู้สึกว่าวูบวาบที่ผิวหนัง คือเรารับรู้ความสบายผ่าน sensation ของผิวหนัง


     ขั้นที่ 6. รับรู้การผ่อนคลาย (สุข) ในขั้นที่ 4 เราผ่อนคลายกล้ามเนื้อ ในขั้นนี้เรารับรู้ความผ่อนคลายหรือความสบายกาย ใจอยู่กับความสบายกาย ก็มีความสุข เราฝึกเทคนิคที่จะรับรู้ความสุข

     จะเห็นว่าเราทำขั้นที่ 3-4-5-6 นี้ สามารถทำไปด้วยกันได้ในหนึ่งรอบการหายใจเท่านั้น โดยหายใจเข้าลึกๆ ผ่อนลมหายใจออกช้าๆ ขณะผ่อนลมหายใจออกก็ลาดตระเวณร่างกายจากห้วจรดเท้า สั่งให้กล้ามเนื้อผ่อนคลายจากหัวจรดเท้า พร้อมกับรับรู้ความรู้สึกบนผิวกาย และรับรู้ความผ่อนคลายร่างกายไปด้วย เรียกว่าหายใจทีเดียวได้หมด

     จะเห็นว่าความสุขนี้จริงๆแล้วเราเหมือนกันเรียกมันมา ไม่ใช่ว่าอยู่ดีๆมันจะมาของมันเอง แต่เราเรียกมันมาด้วยวิธีทิ้งความคิดมาตามดูลมหายใจจนความคิดหมด แล้วก็ลาดตระเวณร่างกายให้รู้ตัวทั่วพร้อมบวกกับบอกให้กล้ามเนื้อทั่วตัวผ่อนคลาย พอได้อย่างนี้ความผ่อนคลายหรือ "สุข" มันก็มา เป็นสุขที่เรียกมาหาได้ทุกเมื่อ เรียกว่า synthetic happiness เรียนวันนี้ท่านจำอะไรไม่ได้ จำวิธีเรียกความสุขมาหาได้ในทุกโมเมนต์ของชีวิตประจำวันก็ถือว่าโอแล้ว

     อีกประการหนึ่ง ขั้นที่ 5 และ 6 นี้ เป็นการรับรู้ความรู้สึกหรือเวทนา (feeling) บนร่างกาย จึงเรียกว่าเป็นเวทนานุสติปัฏฐาน ในส่วนที่เกี่ยวกับกาย

    ขั้นที่ 7. ย้อนดูความรู้สึก (recall) เรากำลังนั่งอยู่ตรงนี้ ณ เวลานี้ ตั้งกายตรง ดำรงสติมั่น กำลังหายใจออก กำลังหายใจเข้า  เมื่อใจเราเผลอรู้สึกอะไรขึ้นมา ให้ย้อนตามไปดูว่าเมื่อตะกี้นี้ หนึ่งวินาทีที่ผ่านไปเนี้ยะ ใจเรามีความรู้สึกอะไร ย้อนไปดูเฉยๆ เฝ้าดูความรู้สึกนั้นอยู่ตรงนั้น ความรู้สึกที่ใจมักจะเกิดพร้อมกับความรู้สึกที่ร่างกาย เช่นเมื่อใจโกรธ หัวใจก็เต้นเร็ว เราเฝ้าดูมันเฉยๆทั้งที่กายและที่ใจ ไม่วินิจฉัย ไม่ไปคิดต่อยอด หายใจเข้า เฝ้าดูความรู้สึก เฝ้าดูความรู้สึก

     ขั้นที่ 8. เฝ้าดูการสลายตัวของความรู้สึก (observe feeling) เมื่อมีความรู้สึกอะไร เรามีสติ ย้อนไปดูว่าเมื่อตะกี้นี้ หนึ่งวินาทีที่ผ่านไปนี้ ใจเรารู้สึกอะไร ย้อนไปดูแล้ว คราวนี้เราเฝ้าดูอยู่อย่างนั้น เช่นเฝ้าดูความโกรธ ก็เฝ้าดูเฉยๆ ดูทั้งใจที่โกรธ ดูทั้งกายที่หัวใจเต้นเร็วหายใจเร็ว เป็นธรรมชาติของความรู้สึก เมื่อถูกเฝ้าดู มันจะค่อยๆสงบลง

     ในขั้นที่ 7 และ 8 นี้ เป็นเรื่องเกี่ยวกับความรู้สึก (เวทนา) จึงเป็นส่วนของเวทนานุสติปัฏฐานด้วยเช่นเดียวกับขั้นที่ 5 และ 6  โดยที่ขั้นที่ 5-6 เป็นเวทนาทางกายอย่างเดียว ส่วนขั้นที่ 7-8 เป็นเวทนาทั้งทางกายและทางใจด้วย

     ขั้นที่ 9. เฝ้าดูสถานะของจิต (state of awareness) ตอนนี้เราไม่มีความคิดแล้ว กายสงบแล้ว ความรู้สึกสงบแล้ว เราจะไปดูสิ่งที่ละเอียดขึ้นคือจิตหรือความรู้ตัว จิตหรือความรู้ตัวมันเป็นความว่างเราดูไม่เห็น แต่เราจะดูสภาพแวดล้อมของมัน หรือดูสถานะความเป็นอยู่ของมันได้ เรียกว่าดูสถานะของจิต คำว่าสถานะของจิตนี้ไม่ใช่ความคิดนะ ความคิดนั้นเป็นสิ่งที่ใจปรุงแต่งขึ้นมา (mental formation) ไม่ใช่อันนั้น แต่สถานะของจิตมันคือสภาพที่จิตเราเป็นอยู่ ณ ขณะหนึ่ง ซึ่งมันเป็นได้สองแบบ คือเป็นจิตที่ดี กับเป็นจิตที่ไม่ดี

     ผมยกตัวอย่างง่ายๆว่าเราตื่นเช้าขึ้นมาจะไปสอบ ถ้าเรารู้สึกว่าเช้านี้ปลอดโปร่งแจ่มใสดีวันนี้น่าจะสอบได้คะแนนดี นั่นคือสถานะของจิตตอนนั้นเป็นจิตที่ดี แต่ถ้าเราตื่นขึ้นมารู้สึกว่าสมองหนักตึ๊บทึบตื้อคิดอะไรไม่ออกและบอกล่วงหน้าได้ว่าการสอบวันนี้คงจะสอบตกแต่ๆ นั่นคือจิตตอนเช้าวันนั้นเป็นจิตที่ไม่ดี
     เอ้า เรามาลองฝึกเทคนิคดูสถานะของจิตนะ ตอนนี้ความคิดไม่มีแล้ว เหลือแต่จิตเดิมแท้ที่ไม่มีสิ่งกระตุ้นใดมาให้รับรู้ ณ ตรงนี้ให้เราจงใจจ้องมองเข้าไปดูสถานะของจิต ว่าจิต ณ ขณะนี้ เป็นจิตที่มีสถานะอย่างไร กำลังแหลม คม บาง เบา นุ่ม สบาย พร้อมใช้งาน หรือกำลังทื่อ หนักอึ้ง อุ้ยอ้าย เพราะถูกครอบด้วยสิ่่งห่อหุ้มที่บดบังจิตเดิมแท้นั้นให้หมองไป ตัวอย่างสิ่งห่อหุ้มเหล่านั้นก็เช่น ความอยาก ความหงุดหงิด ความง่วง ความใจลอย ความลังเลสงสัยในใจ เป็นต้น ถ้าเราเห็นว่าจิตมีสิ่งห่อหุ้มอยู่ เราก็เฝ้าดู ดูเฉยๆ ดูแล้วก็ดูอีก ในที่สุดสิ่งที่ห่อหุ้มนั้นจะค่อยๆจางหายไป เหลือแต่จิตเดิมๆแท้ๆซึ่งเป็นจิตที่ดี แหลม คม บาง เบา นุ่ม สบาย

     ขั้นที่ 10. รับรู้จิตที่ดี (ปราโมทย์) ในขั้นตอนนี้เราแค่รับรู้จิตที่ดีที่เป็นผลจากการเฝ้าดูจนสิ่งหุ้มห่อจางไปหมด เหลือแต่จิตที่แหลม คม บาง เบา นุ่ม สบาย คล่องแคล่ว พร้อมใช้งาน

     ขั้นที่ 11. ทำจิตให้ตั้งมั่น (concentration) คราวนี้เป็นการทำสมาธิจริงๆละนะ นิยามของสมาธิก็คือจดจ่อความสนใจอยู่กับอะไรสักอย่างเพียงอย่างเดียว อย่างไม่ว่อกแว่ก สิ่งที่เป็นเป้าของการจดจ่อก็คือลมหายใจ หายใจเข้า เรากำลังทำจิตให้ตั้งมั่นอยู่กับลมหายใจ หายใจออก การจดจ่อนี้เป็นการจดจ่อแบบ selective attention คือตัดสิ่งกระตุ้นอย่างอื่นไม่ว่าจะเป็นภาพเสียงกลิ่นรสสัมผัสและความรู้สึกใดๆทิ้งไปหมด เมื่อจดจ่อกับลมหายใจ ลมหายใจก็จะละเอียดลงๆ จากเดิมที่วิ่งเข้าวิ่งออกก็จะวิ่งช้าลงๆจนกลายเป็นไม่วิ่ง กลายเป็นน่ิ่ง จากนิ่งกลายเป็นละเอียด จนดูไม่รู้ว่าเป็นอะไร เป็นแค่ความละเอียดว่างๆอยู่ ไม่เหลืออะไรอย่างอื่นให้เห็น อย่างมากก็อาจจะเห็นแสงสว่างอยู่เรื่อๆ มีสิ่งที่เหลือโดดเด่นอยู่อย่างเดียวคือตัวความสนใจหรือตัวจิตเอง อย่างอื่นไม่เหลืออะไรเลย ตรงนี้คือจิตที่เป็นสมาธิ หรืออยู่ในฌาน ยิ่งจดจ่อได้มาก ก็ยิ่งจะมีพลังงานจากภายนอกหลั่งไหลเข้ามาสู่ศูนย์กลางของการจดจ่อนั้นมาก พลังงานนั้นจะนำมาซึ่งความสงบเย็นและเบิกบาน และซึ่งปัญญาญาณที่จะช่วยให้เรารู้เห็นสิ่งต่างๆตามที่มันเป็น ตรงนี้หากเราอยากจะพักผ่อนเราอาจจะแช่ความสนใจอยู่ในความว่างหรือความเงียบตรงนี้ได้นานเท่าใดก็ได้ตามต้องการ เป็นชั่วโมงก็ได้ เป็นวันก็ได้ แต่วันนี้เราจะไม่พักอยู่ตรงนี้ เราจะเดินหน้าไปฝึกขั้นต่อไป

     ขั้นที่ 12. ปล่อยจิตไป ไม่ควบคุม (Let go) พูดง่ายๆว่าเราจะถอยออกจากสมาธิแล้ว แต่เป็นการถอยแบบมีชั้นเชิง เปรียบเสมือนแม่ลูกอ่อนที่เฝ้าดูลูกเล่นของเล่นอยู่กลางโถงของบ้าน แล้วตัดสินใจจะปล่อยทิ้งลูกน้อยไว้สักครู่เพื่อลุกไปชงกาแฟหรือทำกิจอื่น แต่ก็คอยชำเลืองมองมาเป็นครั้งคราว เป้าหมายของการถอยนี้ก็เพื่อให้มีความคิดเกิดขึ้นมา แต่ว่าเป้าหมายไม่ได้จะให้เกิดความคิดหน้าเดิมที่เป็นความคิดยึดมั่นถือมั่นที่ปรุงแต่งขึ้นมาจากความเป็นบุคคลของเราดอกนะ แต่เป้าหมายจะให้เกิดความคิดอีกแบบหนึ่งที่เรียกว่า "ปัญญาญาณ (intuition)" หรือความคิดแบบปิ๊ง..ง ไอเดียขึ้นมาจากความว่างเปล่า

     แต่อะไรจะเป็นหลักประกันละว่าความคิดที่เกิดขึ้นจะไม่เป็นความคิดยึดมั่นถือมั่นหน้าเดิมที่ปรุงแต่งขึ้นมาจากความเป็นบุคคลของเรา หลักประกันก็คือความรู้ตัวทั่วพร้อม (ปิติ) และความผ่อนคลาย (สุข) คือตราบใดที่มีความรู้ตัวทั่วพร้อมและมีความผ่อนคลายอยู่ขณะปล่อยสมาธิไปไม่ควบคุม เมื่อนั้นแนวโน้มที่ความคิดที่เกิดขึ้นในสภาวะนี้จะเป็นปัญญาญาณก็มีมาก แต่หากไม่มีความรู้ตัวทั่วพร้อม หรือไม่ผ่อนคลาย ก็มีแนวโน้มว่าความคิดที่เกิดขึ้นจะเป็นความคิดยึดมั่นถือมันที่ปรุงขึ้นมาจากความเป็นบุคคลของเรา ดังนั้นเมื่อยังไม่รู้ตัวทั่วพร้อมหรือยังไม่ผ่อนคลาย อย่าเพิ่งปล่อยสมาธิไป ให้กลับไปทำความรู้ตัวทั่วพร้อมและผ่อนคลายร่างกายลงก่อน ให้ลองยิ้มนิดๆที่มุมปากดู ถ้ายิ้มไม่ออกก็แสดงว่ายังไม่ผ่อนคลาย อย่าเพิ่งปล่อยสมาธิไป ต้องผ่อนคลายจริงๆก่อน จึงจะปล่อยสมาธิไปไม่ควบคุม

     ขั้นที่ 13. เห็นอนิจจัง (see impermanence) ปัญญาญาณที่เกิดขึ้นขณะค่อยๆถอยออกจากจิตที่เป็นสมาธิ จะชี้นำให้เราเห็นความเป็นอนิจจังของสรรพสิ่ง เช่น เมื่ออยู่ในสมาธิแน่วแน่ระดับฌานจนอายตนะอื่นๆหายไปหมด ร่างกายก็จะหายไป เราก็จะเห็นตามที่มันเป็นว่าร่างกายนี้มีอยู่ได้ แต่ก็หายไปได้ การเห็นว่าอะไรที่บัดเดี๋ยวมีอยู่ บัดเดี๋ยวหายไป นั่นคือการเห็นอนิจจังตามที่มันเป็น

     ขั้นที่ 14 เห็นความจางคลาย (Fading away)  เมื่อเห็นความเป็นอนิจจังของสิ่งใด ก็จะเห็นความจางคลายของความยึดมั่นถือมั่นในสิ่งนั้นตามมาเอง

     ขั้นที่ 15. เห็นความดับ (cessation) เมื่อความจางคลายของความยึดมั่นถือมั่นในเรื่องใดจางคลายลงๆจนถึงระดับหนึ่ง ก็จะเห็นความยึดมั่นถือมันนั้นดับมอดไปเอง

     ขั้นที่ 16. ปล่อยวาง (relinquish) เมื่อความคิดยึดมั่นถือมั่นในเรื่องใดดับลง ก็จะเห็นอาการปล่อยวางความยึดถือนั้นเปลี่ยนไปเป็นการเห็นตามที่มันเป็น (อุเบกขา)

     ดังนั้น จิตที่เป็นอุเบกขา ที่รับรู้ทุกอย่างตามที่ม้ันเป็น จึงเป็นปลายทางที่แท้จริงของอานาปานสติ

     อนึ่ง ขั้นที่ 13-16 นี้เป็นการเล่นกับการ "เห็น" สิ่งที่ไม่อาจอธิบายด้วยชื่อหรือรูปร่างได้ สี่ขั้นตอนนี้รวมเรียกว่า "ธรรมานุสติปัฏฐาน" ซึ่งเป็นการเห็นตามที่มันเป็น เป็นการเห็นด้วยปัญญาญาณ (intuition) ที่เกิดขึ้นจากการมีสมาธิระดับนิ่งเป็นฌานเสียก่อน ไม่ใช่เป็นการคิดเอาจากความฉลาดเชิงตรรกะ (wisdom หรือ intellect)

     ผมไม่ได้หมายความว่าการคิดเอาในเชิงตรรกะจะพาหลุดพ้นไม่ได้นะ ได้นะมันได้ มันก็เป็นอีกแนวทางหนึ่งที่เรียกว่าปัญญาวิมุตติ แบบวิธีตั้งคำถามตามแนว self inquiry อย่างที่เราเรียนกันไปเมื่อวาน แต่ว่าอย่างไรก็ตามนั่นมันเป็นแค่ต้นทางเหมือนกับการกวาดบ้านถูบ้านเพื่อรับแขกสำคัญ ไม่ใช่การมาหรือไม่มาของแขกสำคัญนะ คือปลายทางสุดท้ายของทุกวิธีก็คือการจอดหรือแช่ความสนใจอยู่ในความว่างเพื่อการรู้เห็นตามที่มันเป็นจริงแล้วปล่อยวาง นั่นแหละปลายทาง

     ปล. เพื่อให้ผู้ที่ล้นจากแค้มป์รีทรีตทางจิตวิญญาณรุ่นที่ 4 ได้มีโอกาสเข้ารีทรีตก่อนที่อากาศจะร้อนขึ้น ผมได้เปิด  แค้มป์รีทรีตทางจิตวิญญาณรุ่นที่ 5 (Spiritual Retreat 5) ขึ้นในวันที่ 26-29 มีค. 61 รับไม่เกิน 15 คน เหลือเวลาอีกไม่กี่วัน ยังมีที่เหลืออยู่ ท่านที่สนใจและจัดเวลาทันก็เชิญได้นะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

18 มีนาคม 2561

ถ้ามันเป็นมากถึงขั้นจะทำให้ตาย ก็ยอมตาย

เรียนคุณหมอสันต์
ผมอายุ 73 ปี เมื่อสามสิบปีก่อนเคยทำบอลลูนขยายลิ้นหัวใจตีบที่ ... เมื่อ มค 2559 มีอาการเจ็บแน่นน่าอกเมือย้ายของในบ้าน ไปตรวจรพ. ... ทำecho, xray กินยา ต่อมาตอนตี 1-2 หายใจไม่ออกเป็นอยู่ 3-4 ครั้งต้องนอนรพฉีด MO และฉีดยาที่พุง ทำEST, ECHO, ตรวจสวนหัวใจ CAG มีเส้นเลือดตีบ2เส้นแต่ทำ ballon ไป 1 เส้น ที่ ... แล้วค่อยทำใหม่อีก1เส้น หลังทำนอนที่บ้านไม่มีกิจกรรมใดๆๆ นอนหลับไม่สนิทต้องกินยา xanax (เคยกินมา10ปีไม่กินนอนไม่หลับ)
ครั้งที่2 กพ.แพทย์นัดได้สวนหัวใจทำballonครั้งที่2 ทำแล้วมีอาการเจ็บแน่นน่าอกแปลบๆ ขณะนั่งทานข้าวกับภรรยา ล้มหมดสติที่รพ.นั่นเองจนหัวแตก
ครั้งที่3 พค.เจ็บแน่นน่าอกขณะทำงานอยู่บ้านไปรพ. ... สวนหัวใจซ้ำอีกไม่พบเส้นเลือดตีบแต่พบเส้นเลือดอยู่ใต้หัวใจ(myocardial briding)
ครั้งที่4 2560 มีอาการเจ็บน่าอกอย่างต่อเนื่องเหมือนเดิม รพ. สวนหัวใจอีก
14พย2560 เวลา21นเจ็บน่าอกไปหาหมอฉีดMo
และมีครั้งหนึ่งเคยเวียนหัวเป็นลมถ่ายออกมามีสีดำ
ผมออกกำลังกายบ้าง ปั่นจักรยาน 8กก ระหว่างทำสบายดี พอนั่งดูทีวีรู้สึกแน่น อมยาใต้ลิ้นทุกครั้งจะดี มีลมเรอกินยาหอมด้วย กินCQ10
สรุป ทำ ballon 2 เส้นฉีดสี4ครั้ง
ตค2560 กินยาลดความดัน เวียนหัว calcium ตํ่าต้องฉีดcalcium(1000)ทานแล้วปวดหลังมากลดยาลงเป็น300ยังปวดจึงหยุดยา
ผมได้ส่งผลตรวจทั้งหมดมาพร้อมนี้
 กิน Plavix, Concor, Pariet, Dysflatyl, Zocor, Merislon. isotrate(10)1, isordril sub, Dysflatyl, Xanax,

ผมขอปรึกษาปัญหาของผมสามอย่างตอนนี้คือ หิวบ่อย เจ็บแน่นหน้าอกบ่อย และตื่นมาหอบตอนกลางคืน

.....................................................................

ตอบครับ

     แม่เฮย สวนหัวใจไปแล้วสี่รอบ บอลลูนไปแล้วสองรอบ ประสบการณ์แยะไม่เบานะเนี่ย หิ หิ หมอสันต์ตอนนี้จะเปลี่ยนนิสัยเลิกพล่ามเพื่อประหยัดเวลาในชีวิต มาตอบคำถามของคุณดีกว่า ก่อนที่จะตอบคำถามของคุณ ผมดูผลตรวจต่างๆแล้วขอเรียงลำดับปัญหาก่อนนะ เดี๋ยวผมเองก็จะลืมว่าคุณเป็นโรคอะไรบ้าง

1. โรคหัวใจขาดเลือด (IHD) สวนหัวใจสี่หน ทำบอลลูนแล้วไปแล้วสองหน
2. โรคหลอดเลือดมุดกล้ามเนื้อ (bridging) ที่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกบ่อยๆและรุนแรง
3. เคยเลือดออกในทางเดินอาหาร (จากยาต้านเกล็ดเลือด)
4. อาการหิวบ่อยและกินมาก จากยาแก้แพ้ (Merislon) และยาลดการหลั่งกรด (Pariat)
5. โรคกรดไหลย้อน
6. โรคไตเรื้อรัง (ถ้าไม่จากสวนหัวใจบ่อยก็จากยาต้านการหลั่งกรดละมัง)
7. หมดสติกะทันหัน (syncope) จากอะไรไม่รู้ เดาเอาว่าเกิดจากหลอดเลือดมุดกล้ามเนื้อถูกหนีบอยู่นาน
8. ตื่นมานั่งหอบกลางดึก จากอะไรไม่รู้ เดาเอาว่าถ้าไม่เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจตายมากจนหัวใจล้มเหลวก็คงเกิดจากหลอดเลือดมุดกล้ามเนื้อถูกหนีบไว้นาน

     เบ็ดเสร็จโหลงโจ้งแปดโรค ในจำนวนนี้อย่างน้อยสองสามโรค (เลือดออกในท้อง หิวบ่อย บวกลบโรคไตเรื้อรัง) เกิดจากยารักษาโรคเก่าทำให้เกิดโรคใหม่ หิ หิ ชีวิตมันก็เป็นงี้แหละครับ

เอาละคราวนี้มาตอบคำถาม

     1. ถามว่าหิวบ่อยมากไม่ได้กินก็จะตายเอา กินก็อ้วนเอาๆจะทำไงดี ตอบว่าให้เลิกยาที่ทำให้หิวเสีย ซึ่งมีอยู่สองตัวคือ

     2.1 ยา Merislon ซึ่งเข้าใจว่าหมอให้มาแก้เวียนหัวนั้นเลิกได้ทันที

     2.2 ส่วนยา Pariat ซึ่งหมอให้มาป้องกันไม่ให้ Plavix ทำให้เลือดออกในกระเพาะนั้น ต้องชั่งน้ำหนักให้ดี ถ้าไม่เลิกก็จะต้องหิวอยู่อย่างนี้บวกเรื่องที่แย่กว่าคือยานี้จะทำให้โรคไตเรื้อรังของคุณทรุดลงไนอีกต่างหาก แต่ถ้าจะเลิกยานี้ก็ต้องเลิกยา Plavix ไปด้วยไม่งั้นเลือดจะมีโอกาสออกในกระเพาะมากขึ้นเพราะเลือดมันเคยออกครั้งใหญ่มาครั้งหนึ่งแล้ว โอ้โฮ เรื่องเลิกยาต้านเกล็ดเลือดนี่อย่าเปรยให้หมอที่ทำบอลลูนให้คุณได้ยินเชียวนะ เขานอกจากจะไม่ฟังแล้วยังจะเอาน้ำล้างหูอีกต่างหากเพราะมันเป็นข้อเสนอที่เสนียดมากสำหรับเขา เอาเป็นว่าจะเลิกดีไม่เลิกดี เลือกข้างไหนก็มีแต่เรื่องร้ายๆไม่แพ้กันทั้งนั้น ตัวใครตัวมันเหอะนะ คุณตัดสินใจเอาเอง

     2. ถามว่าอาการเจ็บแน่นหน้าอกบ่อยจะทำไงดี ตอบว่าผมพิเคราะห์จากมุมมองของอาการวิทยาแล้ว อาการที่คุณเล่ามันไม่ใช่อาการของโรคหัวใจขาดเลือด (IHD) ธรรมดาๆที่เจ็บหน้าอกเวลาออกแรง และไม่ใช่อาการของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเพราะมันไม่ได้คงอยู่นาน อีกทั้งเมื่อดูภาพผลการตรวจสวนหัวใจของคุณทั้งสามครั้งหลังที่ส่งมาแล้ว หลอดเลือดของคุณดีแทบจะปกติ ที่ตีบนิดๆหน่อยๆหมอเขาก็ทำบอลลูนใส่ขดลวดไปหมดแล้ว ดังนั้นผมวินิจฉัยทางอากาศว่าอาการเจ็บหน้าอกของคุณเกิดจากการที่หลอดเลือดซึ่งมุดใต้กล้ามเนื้อ (myocardial bridging) ถูกกล้ามเนื้อบีบ โดยที่เกิดอาการบ่อย เกิดแต่ละครั้งรุนแรง ผมเดาเอาว่าที่หมดสติหัวทิ่มครั้งนั้นก็น่าจะเกิดจากเรื่องนี้ด้วย การรักษาเรื่องนี้คุณมีทางเลือกสองทาง คือ

      ทางเลือกที่ 1. อยู่กับมันไป ยอมรับมัน ถ้ามันจะเป็นมากถึงขั้นทำให้ตาย ก็ยอมตาย ตายได้จริงๆนะคุณ เพราะมีรายงานผู้ป่วยโรคนี้เสียชีวิตกะทันหันให้เห็นบ้างพอควร รวมทั้งแฟนบล็อกนี้รายหนึ่งด้วยซึ่งแฟนของเขาเขียนมาถาม ผมยังไม่ทันได้ตอบ วันรุ่งขึ้นเธอก็เขียนมาบอกว่าเขาไปเสียแล้ว

     ทางเลือกที่ 2. ทำผ่าตัดหัวใจ (myotomy หรือบายพาส CABG ไปเลย) มันเป็นการผ่าตัดใหญ่ที่มีความเสี่ยงที่ไตของคุณซึ่งแย่อยู่แล้วจะเจ๊ง คือมีโอกาสราว 2.5% ยังไม่นับความเสี่ยงตายรวมเมื่อคนมีอายุขนาดคุณเป็นโรคมากขนาดคุณมาผ่าตัดหัวใจ ซึ่งมีความเสี่ยงอยู่ราว 5-10% แต่แม้ว่าจะมีความเสี่ยงมาก ถ้าผมเป็นคนไข้ผมจะเลือกวิธีผ่าตัดนะ เพราะการผ่าตัดจะแก้ไขอาการของ myocardial bridging ได้เด็ดขาด คุณภาพชีวิตของคุณจะดีขึ้นทันที ในแง่ความยืนยาวของชีวิต แม้สถิติข้อมูลของวงการแพทย์ไม่มีเพราะโรคนี้มีคนเป็นน้อย แต่คนที่ยมพบาลบ้องหูไปทีหนึ่งแล้วอย่างคุณนี้ หมายถึงว่าคุณหมดสติกะทันหันไปหนหนึ่งแล้ว การผ่าตัดน่าจะมีผลต่อความยืนยาวของชีวิตมากพอควร

     อ้อ เพิ่งนึกได้ ยาในกลุ่มไนเตรท (Isotrate และยาอมใต้ลิ้น Isosorbide ด้วย) ซึ่งเป็นยาขยายหลอดเลือดนั้น มันแสลงสำหรับคนเป็นโรคหลอดเลือดมุดใต้กล้ามเนื้อ เพราะมันทำให้หลอดเลือดคลายตัวแล้วถูกกล้ามเนื้อบีบอัดง่ายขึ้น ควรจะเลิกกินเสีย

     3. ถามว่าอาการตื่นมานั่งหอบกลางดึกต้องทำอย่างไร ตอบว่าผมยังวินิจฉัยไม่ได้ว่ามันเกิดจากอะไร มันเป็นไปได้สองอย่าง หนึ่งคือเกิดจากหลอดเลือดถูกหนีบนั่นแหละ หรือสองคือเกิดจากหัวใจล้มเหลวเพราะกล้ามเนื้อหัวใจอาจจะตายก่อนหน้านี้นานแล้ว ที่ผมวินิจฉัยไม่ได้เพราะผมไม่มีหลักฐานอะไรเลย ดูยาที่หมอของคุณให้มาครั้งหลังสุดก็ไม่เห็นมียารักษาหัวใจล้มเหลว ผลตรวจคลื่นเสียงหัวใจ Echo ที่คุณทำเมื่อ 2560 นั้นผมยังไม่เห็นผลตรวจ ถ้ามีคุณส่งมาหน่อย และคุณเข้ารพ.ครั้งสุดท้ายหมอเขาทำ Echo หรือเปล่า ถ้าเขาทำคุณส่งผลมาให้ผมดูหน่อย ต้องวินิจฉัยให้ได้ก่อนว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลวอยู่หรือไม่ จึงจะวางแผนการรักษาได้ ในขณะที่ยังวินิจฉัยไม่ได้นี้ ให้อยู่เฉยๆดูเชิงไปก่อน ยังไม่ต้องทำอะไรในเรื่องนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Morales AR, Romanelli R, Boucek RJ. The mural left anterior descending coronary artery, strenuous exercise and sudden death. Circulation 1980; 62:230.
2. Ishikawa Y, Akasaka Y, Suzuki K, et al. Anatomic properties of myocardial bridge predisposing to myocardial infarction. Circulation 2009; 120:376.

16 มีนาคม 2561

ตามืดเฉียบพลันข้างเดียว (unilateral amaurosis fugax)

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

ผมอายุ 52 ปี แต่งงานมีลูกแล้ว เคยผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจแบบใส่ลิ้นเหล็ก (AVR) มาแล้วสี่ปี ทุกวันนี้กินยา warfarin 3 mg ต่อวัน ระดับผลเลือด INR ของผมอยู่ที่ 1.5 ไปตรวจกับหมอที่โรงพยาบาล... ทุกสองเดือน ก่อนหน้านั้นเมื่ออายุสี่สิบ ผมเป็นโรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษ หมอทำผ่าตัดต่อไทรอยด์ แล้วกลายเป็นโรคต่อมไทรอยด์ไม่ทำงาน ต้องกินยา thyroxin วันละเม็ดทุกวันตลอดชีวิต ผมมีไขมันในเลือดสูงด้วย จึงต้องกินยา simvastatin 40 มก.ทุกวัน ตอนนี้เรื่องหัวใจสบายดีแล้ว แต่มีสองเรื่องที่กวนใจผมอยากรบกวนถามคุณหมอ คือ
1. การที่ผมเป็นต่อมไทรอยด์ไม่ทำงานแล้วต้องกินยาลดไขมันนี้ บางคนบอกว่ามันอันตรายนะ ไม่ควรกิน นั่นเรื่องหนึ่ง ความจริงเป็นอย่างไร ผมควรจะทำอย่างไร ควรจะเลิกกินยาลดไขมันไหม
2. กับอีกเรื่องคือผมมีประสบการณ์แปลกๆสี่ห้าครั้งนับตั้งแต่ผ่าตัดหัวใจมาที่อยากเล่าให้คุณหมอฟัง เคยเปรยให้หมอผ่าตัดฟังแต่ดูหมอเขาไม่สนใจ ได้แต่พยักเพยิดทำนองว่าไม่มีอะไรหรอก ภรรยาผมเธอให้เขียนมาเช่าให้คุณหมอสันต์ฟัง ครั้งแรกเกิดหลังผ่าตัดหัวใจได้สามปี ผมขี่สกู๊ตเตอร์แล้วรู้สึกเหมือนว่าตาข้างขวาของผมมองไม่เป็นไปวูบหนึ่ง นานประมาณ 30 วินาที แล้วก็กลับมาเป็นปกติ หลังจากนั้นก็เกิดเรื่องแบบนี้อีกสองสามครั้ง ทุกครั้งจะเกิดตอนที่ผมมีเรื่องเครียดๆบ่มเพาะเป็นพื้นฐานอยู่ สัปดาห์ที่แล้วก็เกิดเรื่องอีกสองครั้ง มันจะเกิดตอนที่ผมอยู่ในที่คนแน่นๆเยอะๆ แต่พอผมผ่อนคลายตัวเองลงทุกอย่างก็กลับมาเป็นปกติ ผมสงสัยว่านี่มันเป็นเพราะหลอดเลือดในสมองของผมมันหดตัวหรืออย่างไร ผมต้องระมัดระวังตัวเองอย่างไรจึงจะป้องกันมันได้
ขอบพระคุณที่อ่านเมลผมนะครับ

...........................................................

ตอบครับ

ช่วงนี้ผมกำลังสอนแค้มป์รีทรีตทางจิตวิญญาณ (Spiritual Retreat 4) ต้องทำตัวดี เข้านอนเร็ว เพื่อให้ตื่นเช้าทันพาคนออกนั่งสมาธิ ดังนั้นผมจะตอบจดหมายให้คุณอย่างสั้นๆนะ

     1. คำถามเรื่องไฮโปไทรอยด์กับยาลดไขมัน ตอบว่าการเป็นโรคต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยกว่าปกติ (hypothyroidism) ไม่ว่าโรคเกิดจากเหตุใดก็ตาม จะมีผลทำให้ความเสี่ยงของการเกิดพิษภัยจากยาลดไขมันต่อการเกิดกล้ามเนื้อเสียการทำงาน (statin-induced myopathy - SIM) มีมากขึ้นกว่าคนทั่วไป 

     อุบัติการณ์ของโรคกล้ามเนื้ออักเสบจากยาลดไขมัน (SIM) นี้มีประมาณ 0.1 - 2% หมายความว่าอย่างมากสุด คำว่า 2% หมายความว่าคนกินยาลดไขมัน 50 คนจะเกิดโรค SIM นี้ได้ 1 คน ส่วนอุบัติการณ์เกิดกล้ามเนื้อเสียการทำงานจากไฮโปไทรอยด์นั้นไม่มีใครทราบ ทราบแต่ว่ามันเกิดขึ้นมากกว่าคนปกติที่ไม่ได้เป็นไฮโปไทรอยด์

     ต่อปัญหานี้ผมแนะนำคุณว่า

     1.1 จะต้องเจาะเลือดตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ (FT4, TSH) อย่างสม่ำเสมอ เพื่อให้แน่ใจว่าระดับฮอร์โมนไทรอยด์อยู่ในเกณฑ์ปกติ หากกินยาน้อยไป หรือปล่อยให้ระดับฮฮร์โมนไทรอยด์ต่ำหรือเป็นไฮโปไทรอยด์ จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดกล้ามเนื้อพิการจากยาลดไขมันมากขึ้น

     1.2 จะต้องขยันสังเกตเฝ้าระวังอาการกล้ามเนื้อเสียการทำงานด้วยตัวเองทุกวัน อาการจะเป็นแบบปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อเป็นตะคริว กล้ามเนื้อเปลี้ยไม่มีแรง เป็นต้น อาการมักจะชัดหลังการใช้งานกล้ามเนื้อมากผิดปกติ เช่นเพิ่งกลับจากไปเที่ยวต่างประเทศเป็นต้น

     1.3 ขณะกินยาลดไขมัน ให้จัดการไขมันในเลือดสูงด้วยตนเองผ่านการปรับอาหารไปกินอาหารพืชเป้นหลักแบบไม่ใช้น้ำมันผัดทอดให้มากขึ้น และออกกำลังกายให้สม่ำเสมอ ควบคู่ไปด้วย เมื่อระดับไขมันในเลือดลดต่ำลง ให้ค่อยๆลดยาลดไขมันลง ถ้าปรับอาหารและการออกกำลังกายได้สำเร็จ ระดับไขมันต่ำถึงปกติแม้จะให้ยาลดไขมันน้อยมาก ก็เลิกยาได้

     2. คำถามเรื่องอาการตามืด อาการที่คุณเป็นภาษาแพทย์เรียกว่าเป็นโรค amaurosis fugax มันเกิดจากมีลิ่มเลือดเล็กๆปลิวมาจากที่ไหนสักแห่ง (ส่วนใหญ่มาจากหัวใจ ส่วนน้อยมาจากโรคหลอดเลือดตีบที่คอ (carotid atherosclersis) นี่เป็นเรื่องที่มีนัยสำคัญ มันเป็นเบาะแสว่าหากปล่อยให้จุดที่ปล่อยลิ่มเลือดยังอยู่ ลิ่มเลือดจะเพิ่มขนาดจากลิ่มเล็กๆเป็นลิิ่มใหญ่ๆ วันหนึ่งคุณก็จะตาบอดถาวรหรือเป็นอัมพาตถาวร ต่อปัญหานี้ผมแนะนำว่า

     2.1 คุณจะต้องกลับไปหาหมอที่ใช้ยาวาร์ฟารินรักษาคุณอีกครั้ง หารือกับท่านจริงจังถึงความจำเป็นที่จะต้องเพิ่มขนาดยาเพื่อให้ระดับการแข็งตัวของเลือด (INR) ขึ้นไปอยู่ที่ระดับสูงกว่า 2.0 ขึ้นไปตลอดเวลา ซึ่งเป็นระดับมาตรฐานที่ใช้กับผู้ป่วยที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ เพราะมีโอกาสสูงมากที่ลิ่มเลือดจะปลิวออกไปจากลิ้นหัวใจเทียมนี้ หากคุณเพิกเฉยไม่ทำอะไร ลิ่มเลือดที่ก่อตัวจะใหญ่ขึ้นๆ มีหวังอุดตัวลิ้นจนต้องทำผ่าตัดใหม่ หรือไม่ก็ ป๊อก..ก...ก เป็นอัมพาตไปเลย

     2.2 คุณควรจะไปตรวจดูหลอดเลือดแดงที่คอด้วยอุลตร้าซาวด์ (carotid artery duplex scan) เพื่อให้แน่ใจว่าคุณไม่ได้มีโรคหลอดเลือดตีบที่ตรงนี้ หากตรวจพบว่าคุณมีหลอดเลือดตีบที่ตรงนี้ มาตรฐานการรักษาก็คือทำการผ่าตัดชื่อ carotid endarterectomy แต่ว่าการผ่าตัดชนิดนี้ไม่ใช่เรื่องเล็ก เพราะคนที่เข้าผ่าตัดชนิดนี้ 2.5% จะเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงถึงระดับเป้นอัมพาตถาวร ดังนั้นคุณต้องชั่งใจก่อนว่าถ้ามีโรคอยู่ คุณจะยอมผ่าตัดหรือเปล่า ถ้าหัวเด็ดตีนขาดอย่างไรก็จะไม่ผ่าตัด ก็ไม่ต้องไปตรวจหลอดเลือดที่คอ ตรวจไปก็ไม่เปลี่ยนแผนการรักษาแต่อย่างใด เสียเงินเสียเวลาเปล่า

     ตอบคำถามหมดแล้วนะ..นอนดีก่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Hung YT, Yeung VTF. Hypothyroidism presenting as hypercholesterolaemia and simvastatin-induced myositis. H K Med J. 2000;6:423–4.
2. Hamilton CI. Statin-associated myopathy. Med J Aust. 2001;175(9):486–9.
3. Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, Potter van Loon BJ, Linssen WHJP. Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68:750–5. 
4. Barahona MJ, Mauri A, Sucunza N, Paredes R, Wägner AM. Hypothyroidism as a cause of rhabdomyolysis. Endocr J. 2002;49(6):621–3. 
5. Bhansali A, Chandran V, Ramesh J, Kashyap A, Dash RJ. Acute myoedema: an unusual presenting manifestation of hypothyroid myopathy. Postgrad Med J. 2000;76:99–100. 
6. Kisakol G, Tunc R, Kaya A. Rhabdomyolysis in a patient with hypothyroidism. Endocr J. 2003;50(2):221–3. 
 

14 มีนาคม 2561

แผนที่เดินทางไปเวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ (Map to WWC)

     วิธีไปคือขับรถออกจากกทม. ไปถึงสระบุรี เลี้ยวขวาไปตามถนนมิตรภาพ ผ่านโรงปูนซิเมนต์ตราช้าง ตรานกอินทรีย์ และตราทีพีไอ. ขึ้นเขา ผ่านร้านครูต้อ (ขวามือ) แล้วติดซ้ายไป 1 กม. เพื่อเลี้ยวลงทางหลวง 2224 (ไปเขื่อนป่าสัก, วังม่วง, และน้ำตกเจ็ดสาวน้อย) ผ่านสี่แยกแรก ยังไม่เลี้ยว ไปเลี้ยวซ้ายที่สี่แยกที่สอง (มีป้ายเวลเนสวีแคร์ก่อนถึงจุดเลี้ยว ซึ่งอยู่ห่างถนนมิตรภาพราว 1.2 กม. หากขับไปถึงทางรถไฟแสดงว่าเลยจุดเลี้ยวไปแล้ว ต้องยูเทอร์นกลับมาใหม่) เลี้ยวซ้ายแล้วขับไปอีก 3 กม.จะถึงปากทางเข้าหมู่บ้านมวกเหล็กวาลเลย์ ให้เลี้ยวซอยแรกซ้ายมือ (ซอย2) แล้วขับเข้าซอยไป 250 เมตรถึงสามแยกให้เลี้ยวขวาเข้าเวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์



การช่วยให้คนบริหารสุขภาพตนเอง น่าจะมีวิธีดีกว่านี้

สวัสดีค่ะ
เป็นแฟนคลับคุณหมอค่ะ เคยไปcampที่มวกเหล็ก3-4ปีแล้วค่ะ
เรียนถามคุณหมอนะคะ
1 อายุ60up หญิง ปกติดี ไม่มีอาการอะไร คลอเรสเตอรองสูงกว่าเกณฑ์ ควรตรวจสุขภาพหัวใจ แบบไหนมั้ยคะ
2 60up ชาย เป็นเบาหวาน ความดัน 20ปีup แต่ไม่มีอาการผิดปกติอะไร ควรตรวจสุขภาพหัวใจอะไรบ้างมั้ยคะ
ขอบพระคุณค่ะ

............................................

ตอบครับ

     1. เป็นหญิงหรือชาย อายุเท่าไหร่ก็ตาม มีไขมันในเลือดสูง ไม่มีอาการอะไร ถามว่าควรไปตรวจหัวใจไหม ตอบว่า สิ่งที่ควรทำไม่ใช่การไปตรวจอะไรเพิ่มเติม แต่คือการลงมือลดไขมันในเลือดด้วยตนเอง ด้วยการปรับอาหารไปกินอาหารที่มีพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ คือมีพืชเยอะ มีไขมันน้อยๆ ควบกับการออกกำลังกาย อย่างน้อยๆก็ออกเดินทุกเช้าหรือทุกเย็น ทำแค่นี้ก็พอแล้ว ไม่ต้องไปตรวจหัวใจ

    คนส่วนใหญ่เข้าใจว่าการขยันไปตรวจหัวใจ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ตรวจเอ็คโค่ วิ่งสายพาน ตรวจแคลเซียมที่หลอดเลือด หรือบางทีก็เอาถึงขนาดตรวจสวนหัวใจซะอีกด้วย จะทำให้โอกาสตายจากโรคหัวใจลดลง แต่ความเป็นจริงหาเป็นเช่นนั้นไม่ การขยันทำอย่างนั้นทำให้อัตราตายจากโรคหัวใจลดลงได้น้อยมาก คือลดลงได้ 20-30% ถ้าคุณว่านอนสอนง่าย กล่าวคือถ้าหมอให้กินยาคุณก็กินและหมอให้ทำบอลลูนบายพาสคุณก็ทำ การลดอัตราตายจากโรคหัวใจอย่างแท้จริงจะเกิดขึ้นได้จากจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคที่ตัวเรามีอยู่เท่านั้น ปัจจัยเสี่ยงหลักของโรคหัวใจที่เปลี่ยนแปลงแก้ไขได้ที่วงการแพทย์รู้ชัดๆอยู่แล้วก็มีเจ็ดอย่างคือ ความอ้วน ความดัน ไขมัน เบาหวาน การกินพืชผักผลไม้น้อยไป การไม่ได้ออกกำลังกาย และการสูบบุหรี่ ทั้งหมดนี้เป็นที่มาของการที่สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ได้คิดตัวชี้วัดง่ายๆเจ็ดตัว (Simple 7) เพื่อวัดปัจจัยเสี่ยงเจ็ดอย่างข้างต้นขึ้นมาให้ผู้ป่วยหัดใช้จัดการปัจจัยเสี่ยงของตัวเอง และมีงานวิจัยหลายชิ้นที่ยืนยันว่าขณะที่การขยันใช้ยาและผ่าตัดลดอัตราตายของโรคนี้ลงได้ประมาณ 20-30% แต่เมื่อผู้ป่วยเอาตัวชี้วัดง่ายๆเจ็ดตั้งนี้ลงปฏิบัติด้วยตัวเองอย่างจริงจังด้วยแล้ว อัตราตายจะลดลงได้มากถึง 91% 

     ในบรรดาตัวชี้วัดทั้งเจ็ดตัวนี้ ผมเห็นว่าตัวที่สำคัญที่สุดมีสองตัวคือ จำนวนพืชผักผลไม้ที่คุณกินต่อวัน กับเวลาที่คุณใช้ในการออกกำลังกายต่อสัปดาห์ ในกรณีของคุณนี้คุณบอกว่าทุกอย่างของคุณปกติดีหมดแล้วยกเว้นไขมันสูง ผมเชื่อว่าคุณมีความดันปกติ น้ำตาลปกติ และไม่สูบบุหรี่จริง แต่ผมไม่ค่อยแน่ใจว่าน้ำหนักของคุณปกติหรือเปล่า และผมค่อนข้างแน่ใจว่าปริมาณการกินพืชผักผลไม้ของคุณน้อยกว่าปกติและเวลาที่ใช้ในการออกกำลังกายของคุณน้อยกว่าปกติ ไม่งั้นไขมันในเลือดของคุณคงไม่สูงอย่างนี้หรอก ดังนั้นคำแนะนำของผมคือไม่ต้องไปตรวจหัวใจ แต่เอาเวลานั้นไปจัดการปัจจัยเสี่ยงทั้งเจ็ดตัวนั้นด้วยตัวเองเสียเถอะ

     2. ถามว่าถ้าสามีคุณเป็นผู้ชายอายุหกสิบ เป็นเบาหวาน เป็นความดันสูงมา 20ปี จะต้องตรวจหัวใจอะไรเป็นพิเศษบ้าง ตอบว่านี่เป็นคนละกรณีกับตัวคุณแล้วนะ กรณีตัวคุณเป็นเรื่องการจัดการปัจจัยเสี่ยงสุขภาพส่วนบุคคล (personal health risk management - HRA) ส่วนกรณีสามีคุณเป็นเรื่องของการบริหารจัดการโรคเรืื้อรัง (chronic disease management - CDM) เรื่องแรกเป็นเรื่องใหญ่แต่คุณจัดการด้วยตัวเองได้ เรื่องหลังเป็นเรื่องใหญ่กว่า แม้ว่าองค์การอนามัยโลก (WHO) จะรณรงค์ให้ตัวผู้ป่วยลุกขึ้นมาจัดการสุขภาพและการเจ็บไข้ได้ป่วยของตัวเอง ซึ่งเรียกคอนเซ็พท์นี้ว่า Self Management - SM แต่ผมมีความเห็นว่าการทำเช่นนั้นมันจะปลอดภัยยิ่งขึ้นหากมีแพทย์หนุนหลัง เพราะการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื่้อรัง (NCD) อย่างเช่นที่สามีคุณเป็นอยู่นี้เรื่องมันแยะ ถึงจุดนี้ต้องระวังนี่ ถึงจุดนั้นควรจะทำนั่น อย่างเช่นคนเป็นความดันสูงรักษากันมานานเป็นสิบๆปี แพทย์ก็ต้องประเมินว่าที่รักษามานั้นโรคมันนิ่งอยู่จริงหรือเปล่าหรือว่าเข้าใจว่าคุมโรคนิ่งแต่แท้ที่จริงโรคกำลังลามคุมไม่ได้ วิธีประเมินวิธีหนึ่งคือตรวจเอ็คโคหัวใจดูความหนาตัวและการบีีบและคลายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย ถ้าทุกอย่างยังดีอยู่ก็แสดงว่าที่รักษามานานนั้นดีแล้ว แต่ถ้ากล้ามเนื้อหนาตัวขึ้น บีบและคลายตัวแย่ลง ก็แสดงว่าที่รักษามานั้นหน่อมแน้มเกินไปต้องปรับวิธีใหม่ เป็นต้น หรืออย่างน้อยที่สุดคนเป็นโรคเรื้อรังถึงระดับสามีคุณนี้ก็ต้องกินยาหลายตัวแล้ว การจัดการโรคนอกจากจะจัดการปัจจัยเสี่ยงด้วยตัวเองแล้วยังต้องมีการจัดการยา คือถ้าโรคไม่ดีขึ้นก็ต้องมีการเพิ่มยาบ้างเปลี่ยนยาบ้าง ถ้าโรคดีขึ้นก็ต้องมีการลดยาบ้างเลิกยาบ้างทั้งหมดนี้คนทั่วไปหากทำไปเองโดยไม่มีความรู้เรื่องยามากพอก็จะมีความเสี่ยง แต่ถ้ามีแพทย์คอยหนุนหลังอยู่การจัดการโรคเรื้อรังด้วยตัวเองก็จะปลอดภัยมากขึ้น ดังนั้นกรณีของสามีคุณนี้ผมแนะนำให้หาหมอที่ซื้ๆและเข้าถึงง่ายๆไว้สักคนไว้เป็นที่ปรึกษาแล้วจัดการโรคของตัวเองโดยปรึกษาหารือกับหมอท่านนั้นน่าจะเป็นวิธีที่ดีที่สุดนะครับ

     พูดถึงเรื่องการจัดการโรคด้วยตัวเอง หรือการบริหารสุขภาพตนเอง ทุกวันนี้มีแฟนบล็อกจำนวนมาก ทั้งที่เคยเจอหน้ากัน ทั้งที่ไม่เคยเจอหน้ากัน ชอบเขียนมาปรึกษาประเด็นการจัดการโรคเรื้อรังของตัวเองโดยที่ผมเองก็รู้ข้อมูลไม่ครบ ยกตัวอย่างตัวคุณเองนี้เป็นต้น ข้อมูลเบสิกอย่างคุณน้ำหนักตัวเท่าไหร่สูงกี่ซม.ผมยังไม่รู้เลย ยังไม่นับข้อมูลลึกซึ้งอย่างอื่นอีกละ บางครั้งอยากช่วยแต่ก็ช่วยอะไรไม่ได้ เพราะการให้คำปรึกษาเรื่องการลดยาก็ดี เลิกยาก็ดี จะผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัดก็ดี มันต้องมีข้อมูลครบถ้วนมิฉะนั้นก็จะเป็นการซี้ซั้ว น่าเสียดายที่ทุกวันนี้เทคโนโลยีการสื่อสารส่งผ่านและแลกเปลี่ยนข้อมูลได้ก้าวหน้าไปมาก แต่มนุษย์เราได้ใช้ประโยชน์จากความก้าวหน้านั้นในแง่การดูแลสุขภาพนิดเดียว 

     ผมกำลังนั่งคิดอยู่นะ อีกไม่กี่วันผมก็จะย่าง 66 ปีแล้ว หมายถึงอายุหนะ เมื่อตอนอายุ 60 ผมคิดว่าพอ 65 ก็จะวางทุกอย่างไปปลีกวิเวกแล้ว แต่พอ 65 มาถึงจริงๆก็รู้สึกว่าตัวเองยังมีพละกำลังอยู่มาก โรคความคิดกำเริบก็ยังไม่หมด คือผมปิ๊งไอเดียอยากจะทำคลินิกขึ้นมาอีกสักครั้ง ครั้งสุดท้ายที่ผมทำคลินิกคือพ.ศ. 2525 สามสิบกว่าปีมาแล้วสมัยเป็นแพทย์ใช้ทุนอยู่บ้านนอก แต่นั่นเป็นคลินิกหาเงินใช้หนี้ คราวนี้ผมอยากจะทำคลินิกอีกแบบหนึ่งที่ไม่เหมือนใครและไม่มีใครเหมือน ผมจะเรียกมันว่า "คลินิกบริหารสุขภาพตนเอง" หรือ "Self Management Clinic (SMC)" ตัวคลินิกตามกฎหมายจะอยู่ที่เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ที่มวกเหล็ก แต่ว่าคลินิกจริงๆจะอยู่บนก้อนเมฆ (cloud-based) หมอและทีมงานจะอยู่ที่ไหนก็ได้ คนไข้จะอยู่ที่ไหนก็ได้ ข้อมูลคนไข้จะเก็บจากอุปกรณ์ที่คนไข้สวมใส่หรือวัดเองได้ (wearable device) เข้าไปอยู่ในฐานข้อมูลบนก้อนเมฆผ่านบลูทูธ หรือถูกส่งเป็นไฟล์มาให้ทีมงานกรอกส่งขึ้นก้อนเมฆ ซึ่งจะถูกสรุปออกมาเป็นแผงหน้าปัทม์สุขภาพ (dashboard) เพียงหน้าเดียว ซึ่งประกอบด้วยการสรุปปัญหาเรียงตามลำดับความสำตัญ (problems list) ยาที่กำลังกินอยู่ (current medications) แผนการรักษา (Rx plan) และสรุปผลดัชนี้ง่ายๆเจ็ดตัว (simple 7) ทั้งฝ่ายหมอและทีมงาน ทั้งฝ่ายคนไข้ ต่างก็จะใช้ข้อมูลจากหน้าปัทม์นี้แหละ ส่วนการจะปรึกษาหารือกันก็ต้องแล้วแต่ช่องทางที่ทั้งคู่ถนัด อาจจะเป็นถามกันที่ตรงหน้าปัทม์สุขภาพนั้นเลย หรือทางไลน์ หรืออีเมล หรือโทรศัพท์ หรือถ้าจำเป็นก็นัดมาเจอกันซึ่งๆหน้าที่แค้มป์หรือที่คลินิก ก็ทำได้ทั้งนั้น ประเด็นสำคัญคือเมื่อใดก็ตามที่มีการถามและการตอบ เมื่อนั้นฝ่ายตอบมีข้อมูลสุขภาพที่จำเป็นของผู้ถามครบถ้วนพร้อมอยู่ตรงหน้าแล้ว มันจะเป็นวิธีที่ช่วยให้แพทย์สามารถสนับสนุนให้ผู้ป่วยบริหารสุขภาพและจัดการโรคเรื้อร้งของตัวเองได้อย่างมีประสิทธิภาพที่สุด 

     นอกเหนือจากการเป็นเวทีให้คำปรึกษาหารือแบบแม้จะอยู่คนละที่แต่ก็มีข้อมูลครบถ้วนแล้ว คลินิกในฝันของหมอสันต์นี้ยังฝันว่าจะใช้ประโยชน์จากเทคโนโลยีอีกสองเรื่อง คือ 

     (1) จะใช้ซอฟท์แวร์ช่วยการตัดสินใจ (diagnostic aid) ซึ่งพวกหมอฝรั่งเขาพัฒนามากันจนสุกงอมได้ที่ดีแล้ว มันจะช่วยให้ทั้งผู้ป่วย ผู้ช่วยแพทย์ และแพทย์ ใช้ในการวิินิจฉัยโรคและให้คำแนะนำตามสถานะของผู้ใช้ เช่นถ้าผู้ใช้เป็นผู้ป่วยก็จะแนะนำว่าอาการอย่างนี้เป้นอะไรได้บ้าง จะต้องดูแลตัวเองอย่างไร ต้องไปหาหมอสาขาไหน การไปหาหมอจะต้องเตรียมตัวอย่างไร ต้องเตรียมคำตอบ และเตรียมคำถามอะไร เป็นต้น ถ้าผู้ใช้เป็นแพทย์หรือผู้ช่วยแพทย์ก็จะแนะนำวิธีรักษาว่าผู้ป่วยอย่างนี้ต้องรักษาอย่างไร 

     (2) จะใช้ระบบที่เอาข้อมูลตรงจากอุปกรณ์ช่วยวินิจฉัยโรคที่สวมใส่หรือติดตั้งได้เองโดยผู้ป่วยหรือพนักงานผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน (wearable device) ให้ขึ้นไปอยู่ในเวชระเบียนผู้ป่วยของคลินิกที่อยู่บนก้อนเมฆ แล้วโผล่เข้ามาปรับปรุงข้อมูลของหน้าปัทม์สุขภาพของผู้ป่วยรายนั้นได้ทันที ทุกวันนี้การตรวจที่จำเป็นพื้นฐานเกือบทุกอย่างเช่นความดันเลือด อุณหภูมิร่างกาย อัตราการเต้นของหัวใจ ออกซิเจนในเลือด คลื่นไฟฟ้าห้ัวใจ ภาพถ่ายหน้าตา ผิวหนัง เยื่อแก้วหู เสียงการปิดเปิดลิ้นหัวใจ และผลการตรวจชีวเคมีของเลือดที่เจาะจากปลายนิ้ว ไม่ว่าจะเป็นไขมัน น้ำตาล การทำงานของไต สามารถทำที่บ้านโดยตัวผู้ป่วยเองหรือพนักงานผู้ดูแลได้ทั้งหมด โดยที่สามารถให้ข้อมูลทั้งหมดขึ้นไปอยู่บนก้อนเมฆได้ทันที เทคโนโลยีพวกนี้มีอยู่แล้ว ราคาก็ไม่ใช่ว่าจะแพง แต่การเอามาใช้ประโยชน์ในการสนับสนุนการบริหารสุขภาพตนเองยังไม่เกิดขึ้น หมอสันต์จะทำให้มันเกิดขึ้น ได้ไม่ได้จริงเดี๋ยวก็รู้ หิ หิ

     คลินิกบริหารสุขภาพตนเอง หรือ SMC ฝันกลางวันแสกๆของหมอแก่ๆคนหนึ่ง จะเป็นจริงได้หรือไม่ อย่าเพิ่งปรามาสน้ำยาคนแก่..นะจ๊ะ อยากรู้ต้องคอยติดตามตอนต่อไป แอ่น แอ้น แอ๊น..น 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์  

13 มีนาคม 2561

เหวี่ยง, เขวี้ยง, ด่า เมื่อเลือดจะไปลมจะมา

 สวัสดีค่ะอาจารย์
ตอนนี้เครียดมากๆนอนไม่หลับมาประมาณ 6เดือนแล้วค่ะ อายุ45 ปีสูง165ซม.หนัก53กก.ผ่าตัดมดลูกและรังไข่ออกทั้งหมดเมื่อปี59 เนื่องจากเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่และมีพังพืดหนาเดือนที่ได้รับการผ่าตัดคือมีอาการปวดท้องมากและมีเลือดออกทุกวันประมาณเกือบเดือนปวดท้องมากทั้งกินและฉีดยาไม่ดีขึ้นหมอเลยบอกให้ผ่าตัดแต่ไม่แนะนำอะไรมากผ่าเสร็จก็บอกว่าหมอตัดรังไข่ออกหมดเลยนะจะได้ไม่มีปัญหาอะไรอีกเราก็ไม่รู้ว่ามันจะมีผลข้างเคียงเยอะขนาดนี้(ผลตรวจชิ้นเนืี้อปกติ)ผ่าตัดผ่านไป7-8เดือนปกติดีเริ่มเดือนที่9-10มีการร้อนๆหนาวๆปวดตามข้อกระดูกลั่นไปทั้งตัวแขนชาจากต้นคอบ่าไปถึงปลายนิ้วไปพบหมอที่เคยผ่าตัดหมอแนะนำให้กินแคลเซียมและฮอโมนเอสโตรเจนแต่อาการไม่ดีขึ้นปวดหัวมากและมีอาการจะเป็นลมวูบตลอดเลยไปหาหมอที่ใหม่หมอตรวจCT scanให้ไม่พบอะไรผิดปกติหมอจัดยา inderal10mg กับ fluotine20mgมากินกินแล้วมีการเบลอๆซึมๆกินได้3อาทิตย์อาการชาแขนดีขึ้นคุณหมอนัดตรวจติดตามอาการบอกคุณหมอว่ากินยาแล้วมีอาการอะไรบ้างคุณหมอเลยจัดยาให้ใหม่เป็น alpazolam0.5mg กับ synflex275mg
สรุปลองเสริชหาข้อมูลดูมันเป็นยาประเภทรักษาอาการซึมเศร้าย้ำคิดย้ำทำเลยสงสัยตัวเองว่าเป็นโรคอะไรแน่ก็กินๆไปเริ่มนอนได้น้อยลงจากเคยหลับน้ำลายยืดรวดเดียวจาก3ทุ่มกว่ายันตี5 ก็เริ่มเป็น4ทุ่มตื่นตี2 4ทุ่มตื่นเที่ยงคืน 4 ทุ่มตื่น5ทุ่มกว่าและเป็นการนอนแบบไม่หลับสนิทจะเหมือนสัปปะหงกมากกว่าจากนั้นก็จะนอนผลิกไปมาประมาณตี4ก็จะเคลิ้มๆแต่ไม่หลับสนิทเป็นแบบนี้เดือนกว่าแฟนว่าสงสัยต้องไปหาจิตแพทย์มั้งก็ไปหานะได้ยา fluoxitine20mg กับ clonazepam0.5mgมากินอีกเลยไม่กิน fluoxutin แต่ลองกิน clonazipam ดูปรากฏว่านอนหลับได้ยาวขึ้นแต่ปวดหัวมากๆในตอนเช้ากินได้1เดือนก็รู้สึกว่าไม่หลับอีกแล้วนอนได้2-3ชม.นอนแบบหลับๆตื่นๆเลยกินยาclona เพิ่มจาก5ทุ่มอีก1เม็ดก็ประมาณตี2ก็จะตื่นอีกสังเกตจะตื่นเพราะฝันร้ายและอาการร้อนๆหนาวๆและต้องเพิ่มยาขึ้นเรื่อยๆเป็นละคืนละ4-5เม็ดตอนเช้าก็ปวดหัวมากๆกินยาแบบนี้ประมาณ2อาทิตย์ก็คิดว่าตายแน่ๆเลยเลิกกินพอเลิกกินไม่ได้นอนเลย2คืนยันสว่างคืนที่3ก็จะนอนได้ประมาณ2-3ชม.แบบหลับๆตื่นๆมันทรมานมากเหมือนจะตายกระวนกระวายหงุดหงิดโมโหร้ายกลายเป็นคนดุร้ายเขวี่ยงปาข้าวของรู้สึกอะไรขวางหูขวางตาไปหมดทั้งที่เป็นคนรักของเสียดายของนะกลายเป็นคนละคนมีอาการนอนแบบนี้ประมาณ1เดือนหลังจากหยุดยา ก็เริ่มดีขึ้นคือพอรู้สึกหงุดหงิดก็จะสูดลมหายใจลึกๆแล้วไปทำอะไรให้ลืมๆมันเสียก็ช่วยได้แฟนเลยลองหาพวกยาสมุนไพลมาให้กินประมาณ3เดือนก็ไม่ดีขึ้นอะไรใครว่านอนหลับดีก็ลองหมดก็ไม่ดีขึ้นยังนอนหลับๆตื่นๆอยู่ตอนนี้ลองไปฝังเข็มได้5ครั้งและกินสมุนไพรจีนทีี่หมอจัดให้ด้วย(ฝังเข็มอาทิตย์ละครั้ง)อาการแขนชา ร้อนๆหนาวๆ และท้องผูกหายไปแล้ว(หยุดยาสมุนไพรและวิตามินบำรุงต่างๆทุกอย่าง1เดือนก่อนฝังเข็ม)คาดว่าจะลองการรักษานี้สัก3เดือนถ้ายังไม่หลับสบายดีว่าจะลองรักษากับการแพทย์เวชศาตร์ชลอวัยตามโฆษณาต่างๆ(อีกแล้ว)เป็นทางออกสุดท้ายแล้วถ้าไม่ดีขึ้นก็ปล่อยให้มันเหี่ยวเฉาตายไปเถอะ เรียนปรึกษาอาจารย์ว่าควรจะรักษาอาการนอนไม่หลับนี้แนวทางไหนได้ผลดีมันทรมานมากถ้าวันไหนสัปปหงกได้1ชม.กว่าตอนเช้ามันจะปวดหัวมากและก็มีอาการหงุดหงิดงี่เง่าแต่ก็จะทำเป็นไม่สนใจมันสูดหายใจลึกๆแต่คนใกล้ชิดก็จะรู้สึกได้ว่าเราเปลี่ยนไปไม่ค่อยสนุกเหมือนเดิมดูแบบเฉาๆไปหน่อยๆ     เครียดบ้างตามประสาคนยังไม่บรรลุค่ะแต่ไม่ถึงกับหมกหมุ่น เป็นคนออกกำลังกายประจำยกเวทกระโดดตบตอนเช้าตอนเย็นวิ่งเหยาะๆ2-3โลวันอาทิตย์ได้เยอะหน่อย2รอบสวนหลวงเหล้าบุหรี่กาแฟไม่มีอาหารค่อนข้างใส่ใจกินผักผลไม้ เน้นปลากับอกไก่มีบ้างนานๆทีอาหารขยะ แป้งๆทอดๆมันรบกวนอาจารย์ช่วยแนะนำด้วยค่ะ
ขอบคุณมากๆค่ะ
(ชื่อ)..........
ส่งจากอุปกรณ์ Samsung ส่วนตัว

...............................................................

ตอบครับ

     1. เอาการวินิจฉัยก่อนนะ อาการทั้งหมดที่คุณเป็นนี้ภาษาแพทย์เรียกว่าภาวะเปลี่ยนผ่านช่วงหมดประจำเดือน (menopausal transition - MT)  ซึ่งในกรณีของคุณเกิดขึ้นกระทันหันจากการตัดมดลูกและรังไข่ออกทิ้งแบบยกยวง

    2. ที่นี้ว่าถึงวิธีการรักษา MT ของวงการแพทย์ ก็มีไม่เด็ดอยู่สามสี่ไม้ คือ

     (1) การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทน ซึ่งคุณก็ได้แล้ว

     (2) การใช้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทกลาง เช่นยาคลายกังวล ยาต้านซึมเศร้า ยานอนหลับ ซึ่งคุณก็ได้แล้ว

     (3) การรักษาด้วยจิตบำบัด หรือ talk therapy ซึ่งทั้งสามีคุณก็ดี ทั้งจิตแพทย์ก็ได้ ก็ได้ทำไปบ้างแล้ว
   
     (4) ยังมียาอีกตัวหนึ่งซึ่งเป็นยาใหม่ที่ออกฤทธิ์ลดการหดตัวของหลอดเลืือดชื่อ paroxetine mesylate (Brisdelle) ซึ่งอย.สหรัฐเป็นยาที่ไม่ใช่ฮอร์โมนตัวเดียวที่อย.สหรัฐอนุมัติให้ใช้รักษาอาการเปลี่ยนผ่านช่วงหมดประจำเดือนได้ คุณจะลองก็ไม่เสียหลาย
   
     ที่คุณพูดถึงเวชศาสตร์ชลอวัยนั้นไม่มีความวิเศษอะไรนอกเหนือจากสี่ข้อข้างต้น อาจจะมีการตำวิตามินให้คุณกินในราคาแพงๆซึ่งยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์แม้แต่ชิ้นเดียวที่ยืนยันว่ามันจะช่วยคุณได้นะ

     ส่วนไม้เด็ดอื่นๆที่ไม่ใช่ของวิทยาศาสตร์การแพทย์เช่นสมุนไพร ฝังเข็ม อันนั้นผมไม่มีความรู้ จึงโนคอมเม้นท์

    3. ถามว่าอาการทรมานร้อนร้ายนี้มันจะคงอยู่ไปตราบนิรันดรหรือว่ามันจะหายได้ ตอบว่าอะไรที่เกิดขึ้นมาได้ ก็หายไปได้ หิ หิ ไม่ได้กวนโอ๊ยนะ มันเป็นสัจจธรรมจีจี

    4. ถามว่ามีวิธีที่จะทำให้มันหายไปเร็วๆได้ไหม ตอบว่านอกจากสี่วิธีข้างต้นแล้ว วงการวิทยาศาสตร์การแพทย์ยังไม่ทราบวิธี

    5. ถามว่าถ้าไปปฏิบัติธรรมนั่งสมาธิวิปัสนา อาการจะลดลงไหม ตอบว่าการปฏิบัติธรรมนั่งสมาธิวิปัสนาไม่สามารถลดอาการใดๆของร่างกาย (body symptom) ลงได้หรอก เพราะว่าโรคภัยไข้เจ็บที่มีต่อร่างกายก็ดี อาการต่างๆที่เกิดขึ้นกับร่างกายก็ดี มันเกิดขึ้นด้วยเหตุของมัน ถ้ามีเหตุมันก็เกิด ถ้าเหตุดับมันก็ดับ อามิตตาภะ..พุทธะ มันเป็นอย่างนี้แหละโยม มันไม่ได้เกี่ยวอะไรกับการจะปฏิบัติหรือไม่ปฏิบัติธรรม แต่การปฏิบัติธรรมนั่งสมาธิวิปัสนามันอาจจะช่วยให้คุณยอมรับยอมแพ้อาการเหล่านี้ได้เก่งขึ้น ซึ่งจะมีผลให้ความทุกข์ร้อนทุรนทุรายของคุณลดลง เพราะความทุกข์ทุรนทุรายจากอาการของร่างกายนั้นล้วนเกิดจากความคิดต่อยอด ไม่ได้เกิดจากอาการตรงๆหรอก

     6. ถามว่าถ้าตัวหมอสันต์เป็นงี้บ้างจะทำไง อ้าว.. ไหงจะให้หมอสันต์เป็นหญิงหมดประจำเดือนซะแล้ว แต่เอาเถอะ ผมตอบให้ได้ ถ้าผมเป็นหญิงที่หมดประจำเดือนตั้งแต่ยังสาวอยู่อย่างคุณเนี่ยนะ สิ่งที่ผม..เอ๊ย หนูจะทำก็คือ

     (1.) หนูจะบอก ผ. ของหนูว่าอยากจะไปมีกิ๊กที่ไหนก็ไปเถอะนะอย่ามายุ่งกับหนูนะ ไม่งั้นถูกถีบไม่รู้ด้วย ทั้งนี้จนกว่าหนูจะกลับมามีมู้ดเอง

     (2) หนูจะดูแลตัวเองให้มีสุขภาพดีเป็นปฐมไว้ก่อน กินอาหารพืชเป็นหลักให้หลากหลาย ขยันออกกำลังกาย และพักผ่อนให้เพียงพอแม้จะนอนไม่หลับ แต่ก็จะพักผ่อนในรูปแบบอื่นๆที่ใกล้เคียงกับการนอนหลับให้มากพอ

     (3) หนูจะใช้วิกฤตินี้ให้เป็นโอกาส คือจะใช้อาการทั้งหลายของร่างกายที่ระดมมากันพร้อมหน้าตอนนี้เป็นเครื่องมือในการฝึกเวทนานุสติปัฐฐานหรือการวางความคิดด้วยวิธีตามดูอาการของร่างกาย โธ่ พวกคนที่เสียเงินให้หมอสันต์ไปเข้าแค้มป์รีทรีตทางจิตวิญญาณเขามีปัญหาฝึกวิชานี้ไม่ได้กันเพราะเวลาครูบอกให้ใช้อาการของร่างกายแต่เขาหาอาการของร่างกายไม่เจอ แต่นี่หนูมีอยู่เพียบจะเอาอาการอะไรละ หนูจึงจะฝึกเวทนานุสติปัฐฐาน นอนไม่หลับหนูก็นอนสมาธิ นอนสมาธิเบื่อหนูก็นั่งสมาธิ นั่งสมาธิเบื่อหนูก็ลุกขึ้นมาเดินจงกลม หนูจะยอมรับมัน หนูจะเรียนรู้ที่จะอยู่กับอาการทั้งหลาย ยอมรับยอมแพ้ต่ออาการทุกอย่างที่มันประดังเข้ามา ไม่ขับไสไล่ส่ง จะอยู่กับมัน จดจ่อรู้จักมันให้ลึกละเอียดยิ่งขึ้น อาศัยมันเป็นเครื่องวางความคิด และอาศัยพลังงานจากมันมาเป็นพลังงานขับเคลื่อนชีวิตหนู

     7. ถามว่าการตัดมดลูกรังไข่ยกยวงและมีอาการหมดประจำเดือนหนักหนาสาหัสแบบนี้จะทำให้กลายเป็นคนกามตายด้านมีเซ็กซ์ไม่ได้ตลอดไปเลยไหม ฮี่ ฮี่ แพทย์คนอื่นส่วนใหญ่อาจจะตอบว่าเลิกคิดถึงเซ็กซ์ได้แล้ว เวลาของคุณหมดแล้ว แต่หมอสันต์ตอบว่าไม่ใช่หรอกครับ ความรู้สึกทางเพศจะเกิดหรือไม่เกิด เมือกและสารคัดหลั่งในช่องคลอดจะออกมาหรือไม่ออก มันมีปัจจัยกำหนดมากมาย ไม่ใช่มีแต่การมีหรือไม่มีรังไข่อย่างเดียว แล้วว่าที่จริงฮอร์โมนเอสโตรเจนนี้ไม่มีรังไข่ร่างกายก็ผลิตที่อื่นได้ มีผู้ที่ผมรู้จักคนหนึ่งเป็นผู้ที่ตัดรังไข่ยกยวงแบบคุณนี้ อายุก็ประมาณคุณนี้แหละ เธอก็ปล่อยวางเรื่องเซ็กซ์ไปหมดแล้วด้วยความปลง แต่ครั้นเธอไปอยู่สำนักนางชีตั้งอกตั้งใจปฏิบัติธรรมกะเอาดีทางหลุดพ้นจากการเวียนว่ายตายเกิด วันหนึ่งเธอกลับมาเล่าว่าพอจิตใจดีมีเมตตามากถึงระดับหนึ่งกกน.ของเธอก็ "แฉะ" ขึ้นมาอีกเพราะมันมีความรู้สึกทางเพศกลับขึ้นมามากผิดปกติ เธอไม่ยอมรับมันเพราะเธอจะไปหลุดพ้น แต่มันก็ยังไม่วายตามไปเล่นงานเธอในความฝัน ดู..ดู๊มัน ดังนั้นคุณไม่ต้องไปกังวลว่าความรู้สึกทางเพศจะกลับมาหรือไม่กลับมา อยู่กับสาระพัดอาการนี่ไป ดูเชิงมันไป มันไม่กลับก็อยู่แบบมันไม่กลับ ถ้ามันกลับมาก็ค่อยมาดูอีกทีว่าจะรับมือกับมันแบบไหน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

10 มีนาคม 2561

วิธีแก้ปวดหูเวลานั่งเครื่องบิน

คุณหมอสันต์คะ
ดิฉันต้องพาลูกสาวอายุสามขวบนั่งเครื่องบินไปเยี่ยมพ่อเขาทุกเดือน เวลานั่งเครื่องเธอจะร้องว่าปวดหูมาก จนพาลจะไม่ยอมขึ้นเครื่อง คุณหมอช่วยแนะนำวิธีแก้หูอื้อหรือเจ็บหูเวลานั่งเครื่องด้วยนะคะ มีกี่วิธีดิฉันขอกราบขอทราบหมดทุกวิธีที่คุณหมอทราบนะคะ เพราะเป็นเรื่องใหญ่สำหรับดิฉันมาก

................................................

ตอบครับ

     ปกติคนเราจะมีท่อเชื่อมจากคอไปหาหูชั้นกลาง เรียกว่าท่อยูสตาเชียน (Eustachian tube) ถ้าท่อนี้เปิดอยู่ก็ไม่มีปัญหา ลมในหูกับลมนอกหูมีความดันเท่ากัน แต่ถ้าถ้าท่อนี้ไม่เปิด เช่นเวลามันบวมเพราะเป็นหวัด หรือเวลาอยู่บนที่สูงที่ความกดอากาศภายนอกต่ำ ความดันในหูกับนอกหูจะไม่เท่ากัน ทำให้เจ็บหู หูอื้อ การแก้ไขก็คือต้องทำให้ท่อนี้เปิดให้ได้ ซึ่งทำได้หลายวิธีโดย
Otovent ให้เด็กเป่าลูกโป่งด้วยจมูกข้างเดียว

     วิธีที่ 1. Otovent กรณีเป็นเด็ก ให้ไปซื้ออุปกรณ์หลอกเด็กชื่อ Otovent ผมไม่แน่ใจว่าเมืองไทยมีขายหรือเปล่าแต่สมัยอยู่เมืองนอกมักแนะนำให้พ่อแม่เด็กไปซื้อมาใช้บ่อย ถ้าเมืองไทยไม่มีคุณก็ให้สามีคุณประดิษฐ์ขึ้นก็ได้ ผมเอารูปมาให้ดูด้วย ส่วนประกอบของมันก็มีแท่งกลวงไว้เสียบเข้าไปในจมูกรูหนึ่ง ปิดอีกรูหนึ่งไว้ แล้วให้เด็กเป่าลมออกทางท่อนั้นให้ลูกโป่งโป่งออก ลมที่อัดในรูจมูกจะเข้าไปเปิดท่อยูสเตเชียนให้หายเจ็บหูได้
Ear Popper 

     วิธีที่ 2. Ear Popper ถ้าเป็นเด็กโตที่อายคนไม่ยอมเป่าลูกโป่ง ให้ใช้อุปกรณ์อีกอย่างเรียกว่า Ear Popper มันเป็นคล้ายแท่งยานัตถ์มีกระเปาะและมีปุ่มให้บีบ วิธีใช้ก็คือเสียบแท่งเหมือนจะนัตถ์ยาเข้าไปในรูจมูกข้างหนึ่ง ปิดจมูกอีกข้างหนึี่ง แล้วบีบปุ่มไล่ลมเข้าจมูกให้เกิดเสียงดัง ป๊อก ทำซ้ำหลายๆครั้งได้จนหายเจ็บหู

     วิธีที่ 3. หาว ใช่หาวนอนนั่นแหละ ไม่ง่วงก็พยายามหาว ยิ่งหาวบ่อยท่อยูสตาเชียนก็ยิ่งเปิด แล้วก็จะหายเจ็บหู

     วิธีที่ 4. กลืน กลืนอะไรก็ได้ ไม่มีอะไรจะกลืนก็กลืนน้ำลาย กลืนน้ำลายไม่เป็นหรือไม่มีน้ำลายจะกลืนก็จิบน้ำ เป็นการช่วยให้ท่อยูสตาเชียนเปิดเช่นกัน

     วิธีที่ 5. เคี้ยวหมากฝรั่ง จุดประสงค์ก็เพื่อให้ได้กลืนน้ำลายบ่อยๆนั่นแหละ

     วิธีที่ 6. เบ่งขึ้นบน (Valsalva maneuver) วิธีทำคือหายใจเข้าลึกๆ เอานิ้วมือบีบจมูกให้รูจมูกปิดทั้งสองข้าง แล้วเบ่งเหมือนเบ่งอึ แต่เบ่งขึ้นข้างบน อย่าเบ่งลงล่างนะเดี๋ยวจะดังป๊าด เหมือนเป่าลมขึ้นหาจมูกที่ปิดไว้ เป่าเบาๆ อย่าเป่าแรงและอย่าไอทั้งๆที่จมูกปิดอยู่ เดี๋ยวแก้วหูแตกจะหาว่าหมอสันต์ไม่เตือน

     วิธีที่ 7. ปิดจมูกแล้วกลืน (Toynbee maneuver) วิธีทำคือเอานิ้วมือบีบจมูกให้รูจมูกปิดทั้งสองรู เม้มปากปิดให้สนิท แล้วกลืนลมในปากลงไปในท้อง ถ้ากลืนไม่เป็นก็ให้อมน้ำไว้ในปากสักหน่อยก่อน แล้วปิดจมูกกลืนน้ำนั้นลงไป

     วิธีที่ 8. ต๊อกลิ้น (Frenzel maneuver) วิธีทำคือเอานิ้วบีบจมูกให้รูจมูกปิดทั้งสองรู เม้มปากปิดให้สนิท แล้วเอาลิ้นดันเพดานแล้วต๊อกลิ้นให้เกิดเสียง ต๊อก ต๊อก

     วิธีที่ 9. ไปซื้อที่อุดรูหูแบบพิเศษ (special earplugs) ที่โฆษณาว่าควบคุมลมไม่ให้เข้าออกรูหูได้ วิธีนี้ผมไม่รู้ว่าได้ผลหรือเปล่านะ เพราะวงการแพทย์ก็ไม่เคยทำวิจัยอุปกรณ์ชนิดนี้ไว้ แต่ก็ลองดูได้ เพราะไม่มีความเสี่ยงอะไร

     ไล่ไปไล่มาก็ได้ตั้งเก้าวิธีแล้วนะเนี่ย ไม่รู้ว่าครบถ้วนทุกวิธีที่มนุษย์รู้หรือยัง รู้แต่ว่าครบถ้วนเท่าที่หมอสันต์รู้แล้ว ซึ่งคุณก็ต้องการแค่นั้นไม่ใช่หรือ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

07 มีนาคม 2561

เป็นอัมพาตด้วย มี Beta 2GP1Ab สูงด้วย

สวัสดีค่ะอ.
รบกวนสอบถามอ.ค่ะ
พอดีมีเพื่อนมีประวัติเป็น strock ตอนนี้รักษาอาการหายเกือบ 100%ค่ะ แต่ผลตรวจเลือดพบว่ามีปัญหาเลือดแจ็งตัวเร็วกว่าปกติ จึงตรวจเลือดเพิ่ม หนูรบกวนถามอ.ค่ะว่าผลเลือดspecial serology Beta2 ผลเป็นpositiveค่ะ ได้ค่า 72ค่ะ รบกวนอ.ว่า beta2 คืออะไรหรือค่ะ
ขอบคุณมากๆค่ะ
ส่งจากสมาร์ทโฟน Samsung Galaxy ของฉัน

...................................................

ตอบครับ

     1. ที่คุณเรียกว่า Beta 2 มันมีชื่อเต็มว่า Beta-2 Glycoprotein 1 Antibodies เรียกกันย่อๆว่า Beta 2GP1Ab มันคือโมเลกุลภูมิคุ้มกันซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างขึ้นมาต่อต้านสารชนิดหนึ่งชื่อฟอสโฟไลปิด (aPL) ตัวสารฟอสโฟไลปิดนี้ก็ไม่ใช่ใครที่ไหน เป็นสารที่ร่างกายใช้เป็นส่วนประกอบของเยื่อบุผิวด้านในหลอดเลือด (endotheleum) ของเรานี่เอง ภูมิคุ้มกันตัวนี้จึงเป็นภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (autoantibody) ตัวหนึ่ง ซึ่งจะพบว่าเกิดขึ้นสูงกว่าปกติในคนเป็นโรคที่ชื่อ antiphospholipid syndrome (APS)

     2. พูดถึงโรค APS เพื่อความง่ายผมขอแปลเป็นไทยว่า "กลุ่มอาการภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายฟอสโฟลิปิดของตัวเอง" ซึ่งมีนิยามทางการแพทย์ว่าคือภาวะที่มีอาการที่เกิดจากการก่อตัวของลิ่มเลือดขึ้นในหลอดเลือด (เช่นอัมพาต หัวใจวาย ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดในปอด หลอดเลือดดำอักเสบแบบมีลิ่มเลือดที่ขา เป็นต้น ) หรือมีความผิดปกติของการตั้งครรภ์ในลักษณะแท้งบุตร อย่างใดอย่างหนึ่ง โดยที่อาการหนึ่งในสองอย่างนี้ต้องพบร่วมกับการมีภูมิคุ้มกันทำลายฟอสโฟไลปิด (aPL) สูงผิดปกติ สาเหตุของโรคนี้เกิดจากอะไรไม่มีใครรู้ กลไกที่แอนตี้ฟอสโฟไลปิดไปทำให้เลือดแข็งตัวเร็วขึ้นได้อย่างไรวงการแพทย์ก็ยังไม่รู้ เมื่อแพทย์ยังไม่รู้ คุณก็อย่าไปรู้มันเลย

     3. ถามว่าเพื่อนของคุณนี้ ซึ่งมีลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดในสมอง (stroke) เกิดขึ้นเรียบร้อยแล้วหนึ่งครั้ง บวกกับมีหลักฐานว่ามีภูมิคุ้มกันทำลายตัวเองชนิด aPL สูงผิดปกติ จะวินิจฉัยว่าเป็นโรค APS ได้ไหม ตอบว่า ได้สิครับ

     4. ถามว่าเพื่อนของคุณนี้จะต้องรักษากันอย่างไรต่อไป จะต้องกินยากันเลือดแข็งเช่นยาวาร์ฟารินหรือยาดาบิกาทรานไปตลอดชีวิตไหม ตอบว่าทุกวันนี้มาตรฐานที่ถือปฏิบัติกันทั่วไปยังไม่มี แต่แพทย์ส่วนใหญ่นิยมรักษาไปตามสามัญสำนึกว่าก็ในเมื่อมีหลักฐานว่าเป็นโรค APS ซึ่งทำให้ลิ่มเลือดก่อตัวง่ายแน่ชัดแล้ว และเคยเกิดลิ่มเลือดจนปางตายมาแล้ว ก็ควรจะให้กินยากันเลือดแข็งตลอดไป หมายความว่าตลอดชีวิต การทำเช่นนี้เป็นการฉลาดหรือการโง่ ยังไม่มีใครรู้ได้ จนกว่าจะมีข้อมูลมากกว่านี้ แต่ว่า ณ ขณะนี้ถ้าตัวผมเองเป็นคนไข้ ผมก็จะกินยา

     5. ถามว่าถ้าคนธรรมดาคนหนึ่งไปเจาะเลือดแล้วได้ค่า Beta 2GP1Ab สูงผิดปกติแต่ยังไม่เคยมีอาการจากลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดมาก่อนเลย ควรจะกินยากันเลือดแข็งไปตลอดชีวิตด้วยไหม ตอบว่าไม่ควร เพราะงานวิจัยสนามที่ทดลองเอาคนธรรมดาทั่วไปมาเจาะเลือดดูค่า Beta 2GP1Ab พบว่าที่มีค่านี้สูงผิดปกติมีถึง 10% ทั้งๆที่ไม่มีใครป่วยเป็นโรคอะไรหรือมีอาการผิดปกติอะไร นี่เป็นตัวอย่างอันหนึ่งที่สอนว่าอยู่ดีๆอย่าเที่ยวซี้ซั้วไปเจาะเลือดดูนั่นดูนี่ เดี๋ยวจะถูกหมอให้การรักษาโดยไม่จำเป็น

     แต่ว่าทั้งหมดนี้มีข้อยกเว้นกรณีที่เป็นหญิงกำลังตั้งครรภ์ ซึ่งวิทยาลัยสูตินรีแพทย์อเมริกัน (ACOG) แนะนำว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มี aPL สูงผิดปกติ ควรให้ยากันเลือดแข็งไปจนหลังคลอดบุตรได้ 6 สัปดาห์แล้วจึงค่อยหยุดยาได้

     6. คนที่เจาะเลือดได้ค่า Beta 2GP1Ab สูงอย่างเพื่อนของคุณนี้ ไม่ว่าจะมีอาการอะไรหรือไม่มีอาการอะไร ตั้งครรภ์หรือไม่ตั้งครรภ์ก็ตาม จะต้องลดปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เลือดแข็งตัวง่ายทุกปัััจจัยไปให้หมด คือ
     6.1 ถ้าเป็นผู้หญิงและกินยาคุมอยู่ ต้องเลิก
     6.2 ถ้าสูบบุหรี่อยู่ ต้องเลิก
     6.3 ถ้าเป็นความดันสูง หรือไขมันในเลือดสูง หรือเบาหวาน ต้องลงมือรักษาจริงจัง จริงจังนี้ผมหมายถึงการเปลี่ยนอาหารจากอาหารที่มีเนื้อสัตว์เป็นพื้นมาเป็นอาหารที่มีพืชเป็นพื้น (plant-based diet) เพราะหลักฐานวิจัยใหม่ๆบ่งชี้ว่าอาหารเป็นปฐมเหตุที่แท้จริงของโรคสามสหายวัฒนะคือ ความดัน ไขมัน เบาหวาน นี้

    7. กรณีเพื่อนของคุณนี้ผมพูดดักไว้ก่อน ว่าหากเธอเป็นโรคกระดูกบางหรือกระดูกพรุนแล้วหมอเขาจะให้วิตามินเค.รักษากระดูก อย่าทำเช่นนั้น ด้วยเหตุผลสองอย่าง คือ
     (1) วิตามินเค.ไม่ใช่ยารักษาโรคกระดูกพรุนที่เป็นที่ยอมรับกันทั่่วไป งานวิจัยทางญี่ปุ่นบอกว่าวิตามินเค.กินเสริมช่วยแก้กระดูกพรุนได้ แต่ทั่วโลกยังไม่ยอมรับ เพราะงานวิจัยที่บอกว่าวิตามินเค.ใช้ไม่ไ่ด้ผลก็มี เรียกว่าข้อมูลค้านกันอยู่ องค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ก็ยังไม่ยอมรับให้ใช้วิตามินเค.รักษาโรคกระดูกพรุน เพราะหลักฐานสนับสนุนยังไม่เพียงพอ
     (2) คนไข้ที่เป็นโรคที่จะต้องใช้ยาวาร์ฟาริน ห้ามกินวิตามินเค.เด็ดขาด ไม่ว่าเพื่อการใดๆทั้งสิ้น...จบข่าว

     อนึ่ง การจะลดอุบัติการณ์กระดูกหัก วิธีที่ได้ผลชัวร์ป้าดที่สุดคือการออกแดดให้ร่างกายได้รับวิตามินดี.พอเพียง ควบกับการออกกำลังกาย ที่เน้นการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength training) และการเสริมการทรงตัว (balance exercise)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 132: Antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol. 2012 Dec. 120 (6):1514-21.
2. National Institutes of Health. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH consensus statement 2000;17:1-45. [PubMed abstract]
3. Chan R, Leung J, Woo J. No association between dietary vitamin K intake and fracture risk in chinese community-dwelling older men and women: a prospective study. Calcif Tissue Int 2012;90:396-403.