27 กุมภาพันธ์ 2561

จะหยุดยาคลอพิโดเกรล (พลาวิกซ์) เพราะมือชา

เรียนคุณหมอสันต์
อายุ 65 ปีแล้วค่ะ มีอาการที่รบกวนมากคือชาแบบเหน็บๆซ่าๆที่ปลายนิ้วมือสี่นิ้วข้างซ้าย ยังหยิบจับอะไรได้อยู่ ไปหาหมอประสาทวิทยาหมอบอกว่าเป็น neuropathy ก็ให้ยาวิตามินบีรวมและยากล่อมประสาทมากิน แต่ก็ไม่ดีขึ้น อย่างอื่นไม่ได้ป่วยเป็นอะไร แต่ว่ากินยา Plavix อยู่วันละเม็ด กินมานานหลายปีแล้ว เพราะตอนโน้นมีอาการคล้ายๆเจ็บหน้าอกหมอเลยให้กินยานี้แล้วก็ไม่ยอมให้หยุดยาทั้งๆที่หัวใจก็ไม่มีอะไรแล้ว ก็กินเรื่อยมา อยากถามคุณหมอสันต์ว่ายา Plavix นี้ทำให้เกิดอาการชาและเหน็บได้ไหม หากหยุดยาแล้วอาการจะหายไปไหม

.................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่ายาคลอพิโดเกรล (พลาวิกซ์) ทำให้เกิดอาการเหน็บชาได้ไหม ตอบว่าในวิชาแพทย์นี้อะไรก็เกิดจากอะไรได้ทั้งนั้นแหละครับ หิ หิ ไม่ได้กวนโอ๊ยนะ มันเป็นอย่างนั้นจีจี ไล่เลียงไปเถอะ จะได้ข้อสรุปไม่หนีที่ผมว่านี้หรอก แต่คำถามของคุณคงตั้งใจจะถามว่าในบรรดาผู้ใช้คลอพิโดเกรลทั้งหลายมีคนเกิดอาการเหน็บชามากน้อยแค่ไหน ผมตอบตามสถิติของ FDA ก็แล้วกันนะ ว่าเมื่อนับถึงปีกลายมีผู้รายงานความผิดปกติที่เกิดจากการใช้ยาคลอพิโดเกรลเข้ามา 106,870 คน เป็นอาการเหน็บๆชาๆซ่าๆข้างเดียวแบบคุณนี้เสีย 116 คน คือก็มีอยู่แต่ไม่มาก ที่ไม่มากนี่อาจจะไม่มากจริงๆหรือมีมากแต่เขารายงานมาน้อยก็ได้ เพราะอาการเหน็บๆชาๆซ่าๆสำหรับบางคนเขาไม่ถือเป็นอาการซีเรียส บางคนถือว่าดีเสียอีกเพราะการมีอาการเจ็บๆคันๆมันๆจิ๊ดๆมันทำให้ชีวิตอยู่กับความรู้ตัวทั่วพร้อมได้และหายเซ็งดี

     อีกประการหนึ่ง รายงานนี้เป็นเพียงการพบร่วมกันระหว่างการกินยากับอาการแปลกๆที่เกิดขึ้นนะ ยังไม่ได้เป็นหลักฐานแบบพิสูจน์ได้อย่างแจ้งชัดว่ายาเป็นต้นเหตุให้เกิดอาการดังกล่าวดอก

     2. ถามว่าหากหยุดยาแล้วอาการมือชาจะหายไปไหม ตอบว่าไม่มีใครรู้หรอกครับ เพราะไม่เคยมีการบันทึกสถิติการตามดูอาการหลังหยุดยาไว้ ทางเดียวที่จะรู้ได้ก็คือคุณจะต้องลองหยุดยาเอง

     หากคุณคิดจะลองหยุดยาจริง การจะหยุดยาต้านเกล็ดเลือดนี้ต้องค่อยๆทำนะ เพราะร่างกายนี้มีธรรมชาติว่าจะสร้างกลไกชักเย่อกับยาอยู่เสมอ กลไกปกติของร่างกายจะพยายามทำให้การก่อลิ่มเลือดและการสลายลิ่มเลือดเกิดขึ้นแบบได้ดุลกันพอดี แต่พอกินยาต้านเกล็ดเลือดซึ่งทำให้การก่อลิ่มเลือดทำได้ยากขึ้น กลไกของร่างกายก็จะชักเย่อต่อสู้โดยการโหมทำให้การก่อลิ่มเลือดเกิดเร็วขึ้นและมากขึ้นเป็นการชดเชย ชักเย่อกันอยู่อย่างนี้ หากยาชนะขาดก็เลือดออกไม่หยุด หากร่างกายชนะขาดก็เกิดลิ่มเลือด หากไม่มีฝ่ายไหนชนะร่างกายก็อยู่ในดุล ก็ยังอยู่ดีสบาย หากเราหยุดยาปุ๊บปั๊บทันทีทันใดก็จะเหมือนดึงเชือกชักคะเย่อกันอยู่แล้วฝ่ายหนึ่งปล่อยเชือกพลั้วะ อีกฝ่ายตั้งหลักไม่ทันยังเผลอชักเย่อเพลินอยู่ก็เลยหงายหลังก้นจ้ำเบ้า การจะหยุดยานี้จึงต้องค่อยๆหยุด หมายความว่าค่อยๆลดขนาดลงทีละครึ่งหนึ่งทุกสองสัปดาห์ แล้วค่อยหยุดไปเด็ดขาดสิ้นเชิงในเวลาประมาณ 1-3 เดือน

     3. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมแถมให้เพราะไหนๆก็พูดถึงอาการของร่างกายแล้ว ประเด็นของผมคือเมื่อคุณมีอาการทางร่างกาย คุณรีบไปหาหมอ นั่นคุณทำถูกแล้ว เมื่อหมอบอกว่าไม่มีอะไร เอายาวิตามินและยากล่อมประสาทไปกิน นั่นเป็นการวินิจฉัยแยกโรคที่ซีเรียสออกไปเรียบร้อยแล้ว ซึ่งหมอเขาทำส่วนของเขาถูกต้องแล้ว แต่คุณยังจมอยู่กับความกังวลหงุดหงิดรำคาญใจพยายามลุ้นว่าเมื่อไหร่อาการนี้จะหายไปเสียที ตรงนี้คุณทำไม่ถูกต้อง ที่ถูกคือคุณควรจะใช้โอกาสที่มีอาการทางร่างกายซึ่งหมอยืนยันแล้วว่าไม่มีนัยสำคัญนี้เรียนรู้วิธีมีชีวิตอยู่อย่างยอมรับทุกอย่างที่มันเกิดขึ้นแล้วและดำรงอยู่แล้วในปัจจุบัน ยอมรับทุกอย่างตามที่มันเป็น อาการของร่างเป็นเป้าที่ดีมากที่จะใช้เรียนรู้นี้ เมื่อมันเกิดขึ้น คุณรับรู้ว่ามันเกิดขึ้น เมื่อมันหายไป คุณรับรู้ว่ามันหายไป มันเกิดขึ้นได้ มันหายไปได้ คุณแค่รับรู้และยอมรับ ไม่ไปคิดต่อยอดโน่นนี่นั่น เมื่อทำอย่างนี้กับอาการของร่ากายสำเร็จ คุณก็ขยายไปทำกับทุกสิ่งทุกอย่างที่เกิดขึ้นและผ่านเข้ามาในชีวิต รวมทั้งการเกิดขึ้น ผ่านมา และผ่านไปของร่างกายนี้ด้วย เมื่อใดที่คุณรับรู้และยอมรับทุกสิ่งทุกอย่างที่มีอยู่เป็นอยู่เดี๋ยวนี้ในชีวิตได้อย่างไม่มีข้อขัดแย้งขัดขืนใดๆ เมื่อนั้นคุณก็บรรลุโมกขธรรม..สาธุ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.  eHealthMe Personalized Health Information. Plavix and Tingling and numbness - from FDA reports. Accessed on February 27, 2018 at https://www.ehealthme.com/ds/plavix/tingling-and-numbness/

26 กุมภาพันธ์ 2561

ตรวจวิ่งสายพาน (EST) ได้ผลบวก จะไม่สวนหัวใจได้ไหม

เรียน อาจารย์นพ.สันต์ ที่เคารพยิ่ง
ดิฉัน นาง... ป่วยเป็นโรคไมเกรนมา 30 กว่าปี ทุกวันนี้ต้องทานยาป้องกันไมเกรนทุกวัน และหัวใจเต้นเร็ว เมื่อวันที่ 9 กพ. ุ61 วิ่งสายพานพบว่า positive แพทย์นัดสวนหัวใจวันที่ 20 มีค. 61 นี้ ดิฉันได้ดูเทปของอาจารย์ใน net จึงไม่อยากจะทำการรักษาทางยา อยากรักษาแบบอาจารย์ อยากปรึกษาว่าถ้าดูจากผลวิ่งสายพานแล้วดิฉันจะไม่ทำการสวนหัวใจได้หรือไม่ ดิฉันมีอาการเหนื่อยเป็นบางครั้งถ้าออกแรงมาก แน่นหน้าอกบ้าง ปวดหัวใจบ้าง ออกกำลังกายตอนเช้าโดยการแกว่งแขน 500 ครั้ง กายบริหารแบบเด็กนักเรียนบ้างครึ่งชั่วโมง ยาที่ทานมี Topamax, Mosegor, Propanolol
EST
Resting EKG normal
Functional capacity normal
HR response to exercise appripiate
BP response to exercise normal
resting BP normal
Chest pain none
Arrhythmia none
ST change depression
Conclusion: Positive test typical of ischemia

...............................................................

ตอบครับ

     ผมเพิ่งกลับมาจากต่างจังหวัด และจะต้องรีบเดินทางต่อไปเพื่อไปบรรยายที่บาหลีกว่าจะกลับมาก็อีกเจ็ดวัน จึงตั้งใจว่าจะใช้เวลาที่พอจะมีสั้นๆวันนี้ตอบจดหมายฉบับแรกที่เปิดขึ้นมา ก็คือฉบับนี้ เผอิญเป็นจดหมายที่ข้อมูลกระท่อนกระแท่นแบบเขียนเป็นจดหมายแล้วถ่ายรูปจดหมายและผลตรวจส่งมา แสดงว่าเจ้าตัวพิมพ์ดีดไม่สันทัดคงอาศัยลูกหลายถ่ายรูปส่งมาให้ อายุก็ไม่บอก ต้องเดาเอาจากประวัติที่ว่าเป็นไมเกรนมา 30 ปีอายุก็คงราว 60 แล้ว ส่วนสูงน้ำหนักก็ไม่บอกจึงเดาภาวะโภชนาการไม่ได้ ข้อมูลปัจจัยเสี่ยงของโรค (risk profile) เช่นไขมันในเลือดเป็นอย่างไร ความดันสูงหรือเปล่า สูบบุหรี่หรือเปล่า ไม่มีเลย สรุปว่าหมอสันต์จะตอบจดหมายนี้ให้เท่าที่ข้อมูลที่ให้มาพอจะเอื้อให้ตอบได้นะ

      1. ถามว่าคนที่ไปตรวจวิ่งสายพาน (EST) แล้วได้ผลบวกต้องไปสวนหัวใจทุกคนไหม ตอบว่าไม่จำเป็นครับ ขึ้นอยู่กับว่าปัจจัยแวดล้อม อันได้แก่ (1) ปัจจัยเสี่ยงหลักต่างๆของโรคหัวใจ (บุหรี่ ไขมัน ความดัน เบาหวาน) มีมากแค่ไหน (2) อาการของโรคชัดแค่ไหน (3) โอกาสที่จะมีผลบวกเทียมมากแค่ไหน และ (4) ผลบวกที่ได้นั้นบวกแบบ "แรง" แค่ไหน และ (5) ผู้ป่วยมีเจตนาจะยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำ (บอลลูน หรือผ่าตัดบายพาส) หรือไม่

    ผมจะลองอธิบายการใช้องค์ประกอบเหล่านี้ในตัวคุณเพื่อเป็นแนวทางให้ผู้อ่านท่านอื่นที่มีปัญหาแบบเดียวกันจะได้เอาความรู้นี้ไปใช้ประโยชน์ด้วยนะ

     (1) ในแง่ของปัจจัยเสี่ยงของโรค ผมเดาเอาว่าคุณไม่มีปัจจัยเสี่ยงเลย เพราะข้อมูลไม่มีก็ต้องเดาแบบนี้ไว้ก่อน ข้อนี้จึงไม่มีน้ำหนัก

     (2) ในแง่อาการของโรค อาการที่คุณบรรยายมามันไม่ชัดว่าเป็นอาการของโรคหัวใจขาดเลือดหรือไม่ อาการของโรคหัวใจขาดเลือดมีสองแบบ คือ

     2.1 เจ็บหน้าอกแบบด่วน (unstable angina) ซึ่งมักบ่งบอกถึงโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) คือเจ็บแน่นหน้าอกรุนแรงทันทีและต่อเนื่องนานเกิน 20 นาทีไม่หาย ต้องหามไปรพ. คุณไม่ใช่กรณีนี้ และคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่รายงานว่าปกติก็ทำให้วินิจฉัยแยกได้ว่าคุณไม่เคยเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI)

     2.2 เจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือดแบบไม่ด่วน (stable angina) มีเอกลักษณ์ทีี่เป็นการเจ็บแบบแน่นตื้อหนักแน่นรุนแรงและสัมพันธ์กับการออกกำลังกายอย่างมั่นคงแน่นอน คือยิ่งออกกำลังกายมากยิ่งเจ็บมาก เวลาพักก็จะหายไปในเวลาไม่กี่นาที ของคุณก็ไม่ใช่แบบนี้ ของคุณฟังตามที่เล่ามาเป็นการเจ็บหน้าอกแบบไม่จำเพาะเจาะจง จึงไม่มีน้ำหนักในการช่วยตัดสินใจ

     (3) ในแง่ของโอกาสเกิดผลบวกเทียม การตรวจ EST กรณีของคุณนี้มีโอกาสเป็นผลบวกเทียมสูงมาก เพราะเป็นความผิดปกติที่เกิดกับส่วน ST ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจในคนที่ไม่ได้ออกกำลังกายมาอย่างสม่ำเสมอ (คำว่าออกกำลังกายนี้หมายถึงการออกกำลังกายแบบแอโรบิกถึงระดับหนักพอควร นิยามว่าคือหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้ครั้งละ 30 นาทีสัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง) อีกทั้งความดัน ทั้งอัตราและจังหวะการเต้นหัวใจของคุณขณะออกกำลังกายก็ปกติหมดตลอดเวลาการวิ่งสายพาน มีแต่ความผิดปกติเฉพาะส่วน ST ของคลื่นหัวใจ จึงมีโอกาสสูงมากที่จะเป็นผลบวกเทียม วิธีง่ายๆที่จะพิสูจน์ว่ามันเป็นผลบวกแท้หรือเทียมก็คือคุณใช้เวลาสักสามเดือนหกเดือนไปออกกำลังกายแอโรบิกให้ได้ถึงระดับมาตรฐานก่อน (หอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้ 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง) แล้วค่อยมาตรวจซ้ำ ผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียว ว่าผลมันจะกลายเป็น negative คืออย่าลืมว่าการตรวจ EST นี้ออกแบบมาเพื่อดูว่าหากให้คนออกแรงขึ้นไปถึงระดับหนักพอควร (moderate intensity) หัวใจจะแสดงอาการขาดเลือดหรือเปล่า หากเป็นคนที่ไม่เคยออกกำลังกายมาก่อนเลยถูกจับมาบังคับให้วิ่งให้หอบแฮ่กๆอยู่นานพักหนึ่งคลื่นหัวใจมันก็ต้องออกอาการแหง๋ๆ เพราะมันไม่เคยใช้เลือดมากถึงขนาดนั้น

     (4) ในแง่ของความ "แรง" ของผลบวกนั้น หากออกกำลังกายแล้วความดันตกไปจากเดิม หรือหัวใจเต้นรัว (fibrillation) หรือเจ็บแน่นหน้าอกแบบแรงๆชัวร์ๆชัดๆ นี่แสดงว่าผลบวกนั้นบวกแบบแรง คือหัวใจรับการออกกำลังกายไม่ได้แล้วจริงๆ หากดื้อดึงให้ออกกำลังกายต่อไปก็อาจมีการตายเกิดขึ้นได้

     ส่วนผลบวกที่บวกเพราะส่วน ST ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจเปลี่ยนนั้นถือว่าเป็นผลบวกที่ไม่แรง แต่ในความไม่แรงนี้มันยังต้องพิจารณาประกอบแยกย่อยอีกนะ เช่นหากคลื่นมันเปลี่ยนตั้งแต่ยังเพิ่งเริ่ิมเดินสายพานได้ไม่กี่น้ำ (early stage) ก็มีนัยสำคัญกว่าคลื่นไปเปลี่ยนเอาตอนหอบแฮ่กๆหน้าตั้งแล้ว หรือถ้าลักษณะที่คลื่น ST มันเปลี่ยนแบบชัด (square) ก็มีนัยสำคัญมากกว่าเมื่อมันเปลี่ยนแบบไม่ชัด (up slope)

    ส่วนการไม่สามารถวิ่งสายพานต่อด้วยเหตุอื่นเช่น เจ็บเข่า เจ็บเสียดชายโครง เมื่อยขา หรือหมดอารมณ์ นั้น ไม่ใช่ผลบวก ต้องเรียกว่าหยุดตรวจกลางคันโดยสรุปผลการตรวจไม่ได้

     (5) ในแง่ของเจตนาล่วงหน้าที่จะยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำ (บอลลูน บายพาส) นี้จะต้องเช็คกันเสียก่อนที่จะตรวจวิ่งสายพาน เพราะหากหัวเด็ดตีนขาดก็ไม่ยอมรักษาแบบรุกล้ำอย่างคุณนี้ จะไปวิ่งสายพานไปทำพรือละครับ เพราะการวิ่งสายพานก็คือการคัดเลือกคนที่น่าจะเป็นโรคไปทำการตรวจสวนหัวใจด้วยเจตนาที่จะทำการรักษาแบบรุกล้ำหากสงสัยว่าเป็นโรคมากจริง เพราะการตรวจสวนหัวใจเองนั้นก็เป็นการตรวจแบบรุกล้ำที่พลาดท่าเสียทีก็ตายได้ คือมีอัตราตายอย่างเบาะๆก็ประมาณ 1 ใน 10,000 หากไม่คิดจะรักษาต่อแบบรุกล้ำ การไปสวนหัวใจเพียงเพื่อให้รู้ไว้ใช่ว่าใส่บ่าแบกหามนั้นมันไม่คุ้มกับความเสี่ยง ดังนั้นหากไม่ตรวจสอบเจตนากันเสียก่อนก็จะมาเป็นแบบคุณนี้ คือตรวจ EST ได้ผลบวกแล้วหมอจะสวนหัวใจอ้าว..ว

     "ไม่ยอมสวน" 
     "ทำไมไม่สวนละ"
     "เพราะฉันไม่อยากทำบอลลูนทำบายพาส"
     "เอ๋า..า แล้วทำไมป้าไม่บอกเสียแต่แรกละ หมอจะได้ไม่ต้องพาให้วิ่งสายพานให้เมื่อยเปล่าๆ"

     หิ หิ เป็นฉากสมมุติเล่นๆนะ ไม่มีหมอคนไหนพูดห้วนๆกับคนไข้แบบนี้ดอก ยกเว้นหมอสันต์คนเดียว

     ท่านผู้อ่านท่านๆอื่นๆอาจแย้งว่าอ้าวก็อยากรู้ว่าเป็นโรคหรือไม่หงะ ขอตรวจวิ่งสายพานหน่อยไม่ได้หรือ ตอบว่าจะรู้ไปทำพรือละครับ เพราะโรคห้วใจขาดเลือดไม่มียารักษาให้หาย มีแต่การตั้งใจจัดการปัจจัยเสี่ยงให้ดีเท่านั้นโรคจึงจะถอยกลับได้ การจัดการปัจจัยเสี่ยงอันได้แก่บุหรี่ ไขมัน ความดัน การออกกำลังกาย การจัดการความเครียด นั้น ท่านต้องทำของท่านเองอยู่แล้ว ไม่ต้องรอจนรู้ว่าเป็นโรคแน่นอนก่อนแล้วค่อยทำดอก

     พูดกันมาถึงไหนแล้วเนี่ย อ้อ ตอบคำถามของคุณ สรุปว่าหมอสันต์แนะนำว่าคุณควรจะหาความรู้เรื่องปัจจัยเสี่ยงเรื่องโรคหัวใจขาดเลือด แล้วปฏิบัติตัวเพื่อจัดการปัจจัยเสี่ยงเหล่านั้นโดยใช้ตัวชี้วัดง่ายๆเจ็ดตัว (simple 7)  คือ (1) น้ำหนัก (2) ความดัน (3) ไขมัน (4) น้ำตาล (5) ปริมาณการกินพืชผักผลไม้ (6) เวลาที่ใช้ในการออกกำลังกาย (7) บุหรี่ ซึ่งหมอสันต์พูดไปแล้วบ่อยมาก ให้หาอ่านย้อนหลังเอาได้ในบล็อกนี้ หาความรู้แล้ว มีความรู้แล้ว ก็ให้ลงมือทำซะ ซึ่งนั่นหมายความรวมถึงการไปออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้หอบแฮ่กๆอย่างน้อยวันละ 30 นาทีสัปดาห์ละอย่างน้อย 5 วันด้วย ทำอย่างนี้สักสามเดือนหกเดือน จากนั้นจึงจะมาถึงทางแยกที่คุณต้องเลือกทางใดทางหนึ่ง คือ

     ทางเลือกที่ 1. หากมีใจยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำ หรือหากทำแล้วอาการเจ็บหน้าอกชัดขึ้นเรื่อยๆ มากขึ้นเรื่อยๆขณะออกกำลังกายจนเห็นว่าคุณภาพชีวิตแย่เพราะการเจ็บหน้าอกนี้ ให้ไปตรวจวิ่งสายพานใหม่ หากได้ผลบวกอีก ก็ไปสวนหัวใจซะ หากพบมีโรคจริง ก็ทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาสสุดแล้วแต่หมอเขาจะแนะนำ แต่ทำแล้วไม่ใช่ว่าจะจบแค่นั้นนะ เพราะการทำบอลลูนหรือบายพาสไม่ได้ช่วยรักษาโรคหรือทำให้โรคถอยกลับ คุณยังจะต้องดูแลตัวเองด้วยดัชนี Simple 7 ต่อไปตลอดชีวิต

     ทางเลือกที่ 2. หากหัวเด็ดตีนขาดคุณก็ไม่ยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำ แนะนำว่าให้คุณดูแลตัวเองต่อไปตลอดชีวิตโดยอาศัยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัวนั่นแหละ ซึ่งเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการลดอัตราตายจากโรคนี้ แถมยังเป็นวิธีที่ทำได้เองโดยไม่ต้องไปพึ่งพาใครด้วย

     ถ้าทำแล้วติดขัด ทำไม่เป็น ทำเองไม่ได้ หรือกลัวว่าจะทำไม่ถูก ให้หาเวลามาเข้าคอร์สพลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 กุมภาพันธ์ 2561

หมอสันต์แอ่วเมืองน่าน

19 กพ. 61

     เราสามคนพ่อแม่ลูกพากันขับออกมาจากมวกเหล็กตอน 8.00 น. ขนสมบัติพระศุลีมาเต็มท้ายรถ เลียบ
ด้านขวามือของอ่างเก็บน้ำเขื่อนป่าสักผ่านอำเภอวังม่วง แล้วข้ามแม่น้ำป่าสักมาทางอำเภอลำนารายณ์ ผ่านตำบลหนึ่งเห็นป้ายว่ามีบ่อน้ำร้อน เอ๊ะ แถวนี้มีบ่อน้ำร้อนด้วยหรือ นานมาแล้วผมทำงานอยู่แถวสระบุรีตั้งหลายปีเคยรู้เคยเห็นมาเลยว่ามีบ่อน้ำร้อน จึงตัดสินใจแวะเข้าไปดูหน่อย เลี้ยวซ้ายลงถนนเล็ก ผ่านทุ่งดอกไม้สีเหลือง

     “นั่นมันทุ่งมัสตาร์ดนี่นา” ผมตั้งข้อสังเกต มีผู้ตอบว่า

     “ไม่ใช่ ป้ายเขาบอกว่าทุ่งดอกโสน” 

     เราตัดสินใจจอดรถข้างทางลงไปดูใกล้ๆ คล้ายทุ่งมัสตาร์ดตรงที่มีสีเหลืองสดเหมือนกัน แต่ต้นและดอกไม่เหมือน ถ่ายรูปเสร็จแล้วก็เดินหน้าเข้าซอยต่อเพื่อไปค้นหาบ่อน้ำพุร้อน วนหาอยู่หนึ่งรอบไม่เจอ ต้องอาศัยถามคนแถวนั้น พอไปถึงที่จริงก็ขับเข้าไปเลย มีสระน้ำธรรมชาติอยู่หลายสระ แต่ตรงไหนละที่เป็นบ่อน้ำร้อน ไม่เห็นมีไอน้ำร้อนพวยพุ่งขึ้นมาเลย ต้องถามน้องพนักงานที่ทำความสะอาดอยู่แถวนั้น เธอพาเดินไปดูถึงได้ร้องอ๋อ มันเป็นบ่อน้ำแบบบ่อน้ำจริงๆแบบว่ามีปล่องกลมๆแล้วมีท่อเสียบตรงกลางมีน้ำร้อนพุขึ้นมาเบาๆ เอามือกวักน้ำดูก็พบว่าร้อนจริงๆจนต้องชักมือกลับ คนดูแลบอกว่ามันร้อน 48 องศา
บ่อแช่น้ำร้อนออนเซ็น ฉบับอบต.

     “แล้วนี้มันพุ่งขึ้นมาเองเลยหรือ”

     “เปล่าคะ เอาปั๊มน้ำมาบาดาลสูบขึ้นมา ตอนแรกเขาตั้งใจจะเจาะบ่อบาดาลปกติ แต่มันดูดได้น้ำร้อน ก็เลยทำเป็นรีสอร์ทให้คนมาอาบน้ำร้อนเสียเลย บ้านอื่นเขาเห็นเขาก็เจาะบ้าง แต่ไม่เห็นมีใครได้น้ำร้อน”

     “แล้วทำไมปากบ่อต้องกรุมุ้งลวดด้วยละครับ”

     “แถวนี้รถขนอ้อยแยะ ใบอ้อยมันชอบปลิวลงบ่อทำให้สกปรกค่ะ"

     เออ นับว่าเป็นอะเมซซิ่งน้อยๆที่ห่างจากบ้านมวกเหล็กออกมาไม่ไกลก็มีน้ำร้อนธรรมชาติให้แช่ออนเซ็นด้วย ผมขออนุญาตไปดูห้องแช่น้ำร้อนส่วนตัวซึ่งทำเป็นห้องๆโดยเดินน้ำร้อนแยกเข้าไป นับคร่าวๆได้ประมาณ 12 ห้อง พอเห็นในห้องอาบน้ำร้อนแล้วต้องอมยิ้ม อดไม่ได้จึงถ่ายรูปมาฝากท่านผู้อ่านหนึ่งรูป มันเป็นอ่างอาบน้ำที่สะอาดสะอ้านแต่ว่าเล็กมาก เล็กชนิดที่ต้องนั่งขัดสมาธิจึงจะแช่น้ำร้อนได้ และถ้าเป็นคนที่มีดัชนีมวลกายสูงกว่าปกติก็เป็นอันจบข่าว คือ..ไม่ต้องอาบ เขาไม่ได้ห้ามหรอก แต่อ่างแค่นี้คนตัวอ้วนจะยัดตัวเองลงไปได้อย่างไรละครับ

     เราขับกันต่อไป ลังลังเลว่าจะขับตรงขึ้นไปทางเพชรบูรณ์เพื่อไปดูวัดผาซ่อนแก้ว แล้วขับตัดกลับไปทางซ้ายเพื่อไปหาพิษณุโลกดีไหม แต่ก็กลัวจะใช้เวลาขับขึ้นลงเขานานเกินไปจะมืดก่อนไปถึงเมืองน่าน จึงตัดสินใจเลี้ยวซ้ายเพื่อตัดไปหาจังหวัดพิจิตร มาโผล่ที่อำเภอทับคล้อ ผมดูในแผนที่ทางหลวงเห็นไม่ไกลจากที่นี่มีพิพิธภัณฑ์วัดทับคล้อ จึงตัดสินใจไปค้นหาด้วยความอยากรู้

     ในที่สุดก็มาถึงวัดทับคล้อซึ่งมีสวนที่เรียกว่าสวนโพธิสัตว์กว้างใหญ่เอาการ เห็นรูปปั้นพระเวชสันดรไว้หนวดงามอยู่ข้างถนน แต่วนหาพิพิธภัณฑ์แล้วหาไม่เจอ ต้องถามชาวบ้านอีกตามเคย ไปถามแม่ชี แม่ชีชี้ให้ไปถามคุณครูอาวุโสท่านหนึ่ง คุณครูตอบว่า

     “ผมอยู่ที่นี่มายี่สิบกว่าปี ไม่เคยได้ยินว่าที่นี่มีพิพิธภัณฑ์”

     “อามิตตาภะ พุทธะ”

     เปล่า อันหลังนี่ไม่ใช่เสียงแม่ชีสวดหรอกครับ เป็นเสียงรำพันของผมเอง เราจึงจำใจต้องใส่เกียร์ถอยเพื่อขึ้นไปวิ่งบนถนนหลักกันใหม่ มาถึงเขตพิษณุโลก แวะทานอาหารกลางวันดื่มน้ำปัสสาวะกันที่ปั๊มน้ำมัน แล้วเดินทางมุ่งหน้าขึ้นเหนือต่อไป มุ่งหน้าไปอุตรดิตถ์ พอมาถึงทางแยกจะเข้าอุตรดิตถ์ผมก็สะดุดตากับป้าย
ความพยายามจะตกเอากระป๋องเป็บซี่ขึ้นจากบ่อเหล็กน้ำพี้

     “บ่อเหล็กน้ำพี้”

     เราเลี้ยวขวาขวับไปตามป้ายทันที เกิดมายังไม่เคยเห็นบ่อเหล็กน้ำพี้ไปดูหน่อยก็ไม่เลว ผมเปรยให้คนในรถฟังว่าเหล็กน้ำพี้เป็นเหล็กดีของเมืองพิชัย ที่มีส่วนผสมของแร่เช่นแมงกานีส โคบอลท์ แคดเมียม ไททาเนียม อย่างลงตัว ทำให้เป็นเหล็กที่แข็งและไม่เป็นสนิม แต่ก็ถูกคนในรถแขวะว่า
 
      “แล้วทำไมดาบของพระยาพิชัยถึงหักละ” ผมจึงแก้ต่างให้ท่านว่า
   
     “อ้าว ดาบของท่านหักด้ามเดียวนะ ด้ามที่ไม่หักนั่นแหละเป็นเหล็กน้ำพี้ ส่วนด้านที่หักนั้นเป็นเหล็กขี้หมาอะไรก็ไม่รู้”
   
     ขับมาได้ราวสิบกว่ากม.จากทางแยกก็ถึงวัดน้ำพี้ เรามุดเข้าหลังวัดตามป้าย ในที่สุดก็มาถึงบ่อเหล็กน้ำพี้สมใจปรารถนา เป็นโบราณสถานเล็กๆที่อยู่ภายใต้การดูแลของชุมชน มีหุ่นขี้ผึ้งแสดงให้เห็นกรรมวิธีตีเหล็กน้ำพี้ และมีบ่อเก่าที่เคยขุดเหล็กน้ำพี้กันจริงๆด้วย มองไปยังก้นหลุมนอกจากนอกจากจะเห็นหินแร่แบบก้อนกรวดเล็กๆแล้วยังมีกระป๋องเป็บซี่หนึ่งกระป๋องนอนแอ้งแม้งอยู่ก้นหลุมด้วย ดูขัดตายิ่งนัก ที่ข้างบ่อมีคันเบ็ดพาดราวไว้เป็นแถว เอาไว้ให้ผู้มาเยือนเอาเบ็ดซึ่งตรงปลายมัดไว้ด้วยหินแม่เหล็กหย่อนลงไปในบ่อ หินนั้นจะดูดก้อนแร่เล็กๆขนาดสามสี่มิลขึ้นมาซึ่งผู้มาเยือนสามารถเก็บกลับไปเป็นที่ระลึกได้แลกกับการบริจาคเงินหยอดตู้ตามกำลังศรัทธา ผมพยายามเอาเบ็ดนั้นกู้กระป๋องเป็บซี่ขึ้นมาแต่ก็ไม่สำเร็จ หมอพอบอกว่ามันเป็นกระป๋องอลูมิเนียมนะ จะเอาแม่เหล็กดูดได้อย่างไร เออ จริงแฮะ หิ หิ เผลอปล่อยไก่

มเหสักข์ สักพันปีต้นเดียวของโลก
    ออกจากบ่อเหล็กน้ำพี้ ไหนๆก็มาทางนี้แล้ว เราขับต่อไปตามทางนี้ดีกว่า จะได้แวะดูต้นสักพันปีต้นเดียวของโลกด้วย แล้วไปเข้าจังหวัดน่านเอาทางอำเภอนาน้อย นี่เป็นการแหกโผจากแผนที่มีผู้แนะนำไว้แต่เดิมว่าจะต้องขับเข้าไปทางแพร่ เออน่า ไม่เป็นไร ลองดู

     ขับมาได้ราวครึ่งชั่วโมงก็เห็นป้ายข้างทางว่า “มเหสักข์ สักพันปีต้นเดียวในโลก” ที่มีต้นเดียวในโลกนี้ผมเดาเอาว่าเพราะประเทศอื่นเขาไม่มีต้นสักกระมัง เราขับเข้าถนนแคบลัดเลาะไปตามป่าสักประมาณหนึ่งกม.ก็มาถึงต้นสักพันปี ซึ่งน่าสงสารที่ถูกลมพัดหักกลางลำไปเมื่อราวยี่สิบปีก่อน แต่ที่น่าสงสารยิ่งกว่าคือเพื่อนของสักพันปีนามว่ามเหสักข์ต้นนี้ซึ่งเคยยืนข้างกันมาเป็นพันปีนะสิครับ เพราะถูกตัดไปเสียตั้งแต่เมื่อไหร่ไม่รู้ เหลือแต่ตอที่ถูกตัดเรียบแทบจะติดดิน เป็นหลักฐานจากวงปีที่ตอนี้ว่าสักคู่นี้มีอายุระดับพันปีขึ้นจริงๆ

     บ่ายสี่โมงกว่าแล้ว จำเราต้องรีบเดินหน้ากันต่อไป มุ่งไปทางอำเภอน้ำปาด แล้วขับขึ้นเขาลงเขา ผ่านทิวทัศน์อันสวยงามของป่าสักปลูกสลับกับเขาหัวโล้นแต่ก็ยังดูดี ผมบอกผู้โดยสารว่า
แพ้ไม้กระดาน พารถออกจากท่าจตอนตะวันตก

     “ถนนนี้จะไปสุดที่ขอบฝั่งใต้ของอ่างเก็บน้ำเหนือเขื่อนสิริกิต ฝั่งเหนือเป็นเขตจังหวัดน่าน ไม่มีสะพานข้ามไป” 
     
     “อ้าว แล้วเราจะไปได้ไงละ” หมอสมวงศ์ถามด้วยความสงสัย ผมตอบว่า
   
     “พ่อให้คนเอาแพไม้ไผ่มารับ เราจะเอารถลงแพไป”
   
     “บ้า คุณอื่นเขาทำกันอย่างนั้นจริงหรือ”
   
     คุยกันยังไม่ทันขาดคำ เราก็มาถึงปลายสุดของถนนซึ่งเป็นทางลงแพรถยนต์ มีป้ายว่า “ไปหมู่บ้านชาวประมงปากนาย” เราต้องขับรถลงเนินดินที่ชันมาก แพนั้นไม่ถึงกับเป็นแพไม้ไผ่ดอก ผมพูดเล่น เป็นแพ้ไม้กระดานต่างๆหาก แอบก้มลงมองข้างใต้ไม้กระดานแล้วเป็นเรือเหล็กสองลำผูกคู่กันไว้แล้วเอาไม่กระดานพาดข้างบน รับรถยนต์ได้คราวละไม่เกินสองคัน เรามาถึงเป็นคันที่สองแพก็ออกได้พอดี แต่ยังออกไม่ได้เพราะอินทาเนียร์ยังซ่อมเครื่องไม่เสร็จ ผมไปสังเกตการณ์การซ่อมเครื่องยนต์ซึ่งชิ้นเล็กนิดเดียวอยู่ที่ท้ายแพ โถ..นี่มันเครื่องเรือหางยาวนี่นา แพรถยนต์นี้ใช้เครื่องเรือหายยาวเล็กๆเป็นตัวขับเคลื่อน เอ้า ซ่อมเสร็จแล้ว ออกแพได้ อ้าว ยังออกไม่ได้ ต้องมีอีกขั้นตอนหนึ่ง ต้องกว๊านเอาแผ่นเชิงลาดที่พาดกับฝั่งขึ้นก่อนแบบกว๊านสมอ อุปกรณ์การกว๊านก็แหม น่ารักเหลือเกิน ทำด้วยแป๊บเหล็กสามสี่อัน กลาสีซึ่งเป็นเด็กวัยรุ่นพูดภาษาเหนือหมุนกว๊านอย่างขมีขมันแล้วก็ส่งเสียงว่าพร้อม อินทาเนียร์ซึ่งวัยประมาณเจ็ดสิบแต่อารมณ์ขันเหลือร้าย เขาทำมือป้องปากประกาศแบบกัปตันเป็นภาษากลางสำเนียงชัดเจนว่า
   
หมู่บ้านชาวประมงปากนาย
    “ท่านผู้โดยสารโปรดทราบ เรือของเราได้เวลาออกจากฝั่งแล้ว”

     แล้วด้วยแรงของเครื่องเรือหางยาวขนาดเล็กและทักษะการโยกหางใบพัดของกลาสีหนุ่ม แพยนต์ไม้กระดานก็ค่อยๆเคลื่อนตัวออกจากฝั่งอย่างอ้อยอิ่ง แหงนหน้ามองออกไปทางทิศตะวันตก ตะวันสีหมากสุกกำลังจะลงลับเหลี่ยมเขาพอดี สาดแสงสีทองทาบบนพื้นน้ำสวยงามและโรแมนติคยิ่งนัก เราเดินทางมาด้วยแพยนต์นานประมาณยี่สิบนาทีก็มาขึ้นฝั่งหมู่บ้านชาวประมงปากนายซึ่งเป็นฝั่งจังหวัดน่าน จ่ายค่าแพไป 300 บาทเพราะเป็นหลังหกโมงเย็น เดิมผมตั้งใจว่าจะเดินเล่นสำรวจหมู่บ้านชาวประมงแห่งนี้กัน แต่ไม่มีเวลาแล้ว ความมืดเริ่มโรยตัว เราจำใจต้องรีบขับรถเดินทางกันต่อไป

     เรามาถึงเมืองน่านเอาตอนสองทุ่ม ไปจอดทานข้าวต้มโต้รุ่ง แล้วก็เข้าพักในโรงแรมห้องแถวไม้ในตัวเมืองนั่นแหละชื่อโรงแรมพูคาน่านฟ้า หรืออะไรประมาณนี้แหละ โรงแรมนี้แม้ทั้งข้างนอกข้างในจะเป็นโรงแรมไม้สมัยเก่าที่เคยมีตามต่างจังหวัดทั่วไป แต่การตกแต่งภายในและความสะอาดจัดได้ว่าเป็นโรงแรมแนวบูติกเกรดเอ.ทีเดียว

20 กพ. 61
จั่ววิหารเกลี้ยงๆ แต่มีปริศนาธรรมล้ำลึก

     ตื่นเช้าผมออกมายืนที่ระเบียงชั้นบนของโรงแรม มองลงมายังถนนข้างล่าง เห็นผู้คนซื้อขายของกันที่ตลาดเช้า พระเณรออกบิณบาตรกันขวักไขว่ ที่เขตเมืองเก่าชั้นในของเมืองน่านนี้ฟังว่ามีเนื้อที่เพียงประมาณหนึ่งตารางกิโลเมตรแต่มีวัดอยู่ถึงสิบสองวัด จึงไม่แปลกว่าบรรยากาศตอนเช้ากิจกรรมการบิณฑบาตและใส่บาตรที่เมืองน่านจึงแอคทีฟเป็นพิเศษ

     ก่อนมาน่านครั้งนี้ผู้หวังดีได้ติดต่อให้นักวิชาการท่านหนึ่งชื่ออาจารย์สมเจตน์ วิมลเกษม ซึ่งเป็นคนเมืองน่านมาช่วยอธิบายแนะนำเกี่ยวกับเมืองน่านให้ผม ซึ่งท่านเอารถมารับจากโรงแรมตั้งแต่เช้า เราไปเริ่มต้นกันที่วัดพระธาตุแช่แห้ง ซึ่งเป็นวัดที่มีบรรยากาศของวัดทางเหลือครบถ้วน คือต้นตาลต้นลานอยู่ในลานวัด โดยเฉพาะต้นลานซึ่งใบของมันใจจารึกความรู้ต่างๆมาแต่โบราณกาลนั้นกำลังออกดอกสะพรั่ง ฟังว่าเมื่อต้นลานต้นใดออกดอกออกผลแล้วมันก็จะตาย คือหมดอายุขัย ผมจึงถ่ายรูปเผื่อมาให้ดูต้นหนึ่ง

     เราไปเริ่มต้นกันที่พระนอน อาจารย์สมเจตน์พาไปดูหินศิลาจารึกที่แปะไว้ที่ฐานพระนอนซึ่งระบุว่าพระนอนนี้สร้างโดยผู้หญิง (เข้าใจว่าเป็นชายาเจ้านคร) เมื่อสี่ร้อยกว่าปีมาแล้ว คุยกันไปจึงได้ทราบว่าอาจารย์สมเจตน์เป็นผู้ใช้เวลาสิบหกปีที่ผ่านมาศึกษาหลักฐานทางประวัติศาสตร์ของเมืองน่านและมองประวัติศาตร์ผ่านการประเมินหลักฐานเท่านั้น อาจารย์เล่าว่าเรื่องราวของเมืองน่านบันทึกเป็นศิลาจารึกที่ค้นพบตอนนี้แล้วหกสิบกว่าแผ่น นอกจากนี้ยังมีจารึกใบลานที่เก็บไว้ตามวัดเก่าแก่และที่ต่างๆซึ่งจัดหมวดหมู่ไว้แล้วรวมสองพันกว่ามัด มีทั้งที่อ่านตีความแล้วบ้าง ไม่ได้อ่านบ้าง ทั้งหมดบันทึกเป็นอักษรฝักขามซึ่งเป็นอักษรที่ใช้บันทึกภาษาไทยแบบเมืองเหนือ โดยที่รากเหง้าก็มาจากภาษาสันสกฤตนั่นแหละ ปัญหาตอนนี้ก็คือหาคนอ่านได้ยาก และอาจารย์เล่าว่างบประมาณที่ใช้ในการอ่านและจัดหมวดหมู่หลักฐานใบลานเหล่านี้ก็ไม่ใช่ว่าจะได้จากราชการไทยนะ ได้มาจากเยอรมันโน่น ผมเข้าใจว่าที่พวกเยอรมันสนใจจะอ่านจารึกใบลานพวกนี้ก็เพราะเยอรมันหาความรู้เรื่องพืชสมุนไพรเพื่อเอาไปทำยาขาย เพราะพวกเยอรมันเขาทำแบบนี้ในทุกประเทศทั่วโลก จารึกเหล่านี้เล่าเรื่องราวทุกอย่างของยุคสมัย ผู้คน การใช้ชีวิต ขนบธรรมเนียมประเพณี การแพทย์ และกฎหมาย ตลอดเวลาครึ่งวันที่เราตระเวนดูวัดสองสามแห่ง ทุกแห่งอาจารย์จะพาไปดูหลักฐาน ทั้งศิลาจารึกบ้าง จารึกบนใบลานบ้าง เช่นที่วัดช้างค้ำ เราเข้าไปเปิดตู้เก็บจารึกใบลานที่เก๋ากึ๊กมากชนิดที่สปอร์ราปลิวฟุ้งขึ้นมาเลย ในนั้นมีจารึกใบลานทั้งเก่าทั้งใหม่อยู่เต็ม การมีหลักฐานที่ชัดเจนทำให้ผมเกิดสนใจประวัติความเป็นมาของเมืองน่านขึ้นมาทันที เพราะเวลาเราไปเยี่ยมสุโขทัยหรือแม้กระทั่งอยุธยา เราไปดูแต่ซากผุพังและเรื่องเล่าซึ่งฟังดูแล้วไม่ชัวร์ว่าบางส่วนเป็นความจริงหรือความเท็จ ทำให้ผมไม่สนใจประวัติศาสตร์ของเมืองทั้งสองมากนัก หลักฐานที่อาจารย์สมเจตน์แสดงให้ดูทำให้รู้ว่าน่านเป็นนครรัฐที่จัดตั้งขึ้นมาเจ็ดร้อยปีแล้วพร้อมๆกับสุโขทัยและเป็นบ้านพี่เมืองน้องกับสุโขทัยแบบถ้อยทีถ้อยพึ่งพากันมาตลอดโดยที่น่านมีเกลือ สุโขทัยมีถ้วยชามสังคโลกและมีทางออกทะเล ต่างกันตรงที่สุโขทัยถูกทิ้งให้ร้างผุพังเปื่อยสลาย แต่น่านยังคงเป็นเมืองที่มีชีวิตมาเกือบตลอด บรรดาสิ่งปลูกสร้างวัดวาอารามจึงได้รับการทำนุบำรุงปฏิสังขรเป็นระยะเรื่อยมา เมื่อเทียบกันแล้ว สุโขทัยเป็นอดีตที่ตายแล้ว แต่น่านเป็นอดีตที่ยังมีชีวิตต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน มีเจ้าผู้ครองนครต่อเนื่องกันมา 64 คนจนถึงสมัยร.5 เมื่ออำนาจปกครองถูกรวบไปไว้ที่กรุงเทพแบบเบ็ดเสร็จ เจ้าผู้ครองแต่ละคนชื่ออะไร ปกครองช่วงเวลาไหน ทำอะไรไว้บ้าง มีบันทึกไว้หมด

     อาจารย์สมเจตน์เล่าว่าหลักฐานที่มีอยู่แม้จะมาก แต่บางครั้งก็เป็นจิ๊กซอว์ที่ขาดหายไม่ครบยากที่จะปะติดปะต่อเรื่องราวได้ แต่ก็โชคดีมักจะได้บันทึกของพวกฝรั่งต่างชาติมาเชื่อมโยงทำให้ต่อเรื่องราวได้ ยกตัวอย่างเช่นทำไมเจ้านครน่านซึ่งเป็นเมืองเล็กๆไร้กำลังจึงสามารถรวบรวมไพร่พลและสามัคคีกับเมืองเล็กรอบๆรวมกันเข้าตีเชียงแสนซึ่งเป็นฐานที่มั่นสำคัญของพม่าในสมัยร.1 ได้สำเร็จจนได้รับปูนบำเหน็จเป็นเจ้าฟ้าจาก ร.1 ทั้งๆที่ตัว ร.1 เองได้พยายามหลายครั้งแล้วไม่สำเร็จ อาจารย์สมเจตน์มาถึงบางอ้อเมื่อได้อ่านบันทึกของอาเธอร์ ชอว์ กงศุลอังกฤษซึ่งอยู่เมืองไทยสมัย ร.5 ในบันทึกนั้นเล่าเรื่องการเดินทางด้วยกองคาราวนผ่านเมืองเทิง และตั้งใจจะปักหลักค้างแรมอยู่บริเวณศาลเจ้าซึ่งเป็นที่สะอาดโล่งเตียนในซอกเขาเหมาะแก่การค้างแรม แต่ก็ได้รับการคัดค้านจากผู้ร่วมเดินทางทุกคนอย่างรุนแรงว่าที่ตรงนี้ตั้งพักแรมไม่ได้เพราะจะอันตรายหนัก อาเธอร์ ชอว์ จึงต้องไปตั้งคาราวานค้างแรมในเมืองเทิงที่เขาจัดให้ อาเธอร์ ชอว์เล่าว่าเขาได้เก็บความสงสัยเรื่อยมาว่าทำไมคนไทยทุกคนจึงเห็นบริเวณศาลแห่งนั้นว่าเป็นจุดอันตรายหนัก จนเมื่อมาถึงเมืองน่านจึงได้ถามเจ้าสุริยพงษ์ฯ(เจ้านครน่านสมัย ร.5) จึงได้รับคำตอบจากเจ้าสุริยพงษ์ฯว่าปู่ของท่านซึ่งเป็นเจ้าเมืองน่านสมัย ร.1 ได้นัดแนะกับเจ้าหัวเมืองขึ้นของเชียงแสนที่ตั้งอยู่รอบๆเมืองเทิงลวงเอาทหารพม่าจำนวนสี่พันคนซึ่งรักษาเชียงแสนออกมาฆ่าที่หุบเขาแห่งนั้น โดยเหล่าหัวเมืองขึ้นเหล่านั้นพร้อมกันแจ้งไปยังเชียงแสนว่าเหล่าพวกหัวเมืองขึ้นกำลังจัดทัพต่อต้านกองทัพญวนที่กำลังยกมาตี และขอกำลังหนุนจากเชียงแสนให้เดินทัพมาช่วย เมื่อพม่าเดินทัพผ่านช่องเขานั้นก็กลิ้งหินปิดปากทางและกลิ้งหินใส่ทำให้ทหารพม่าล้มตายเป็นจำนวนมาก เมื่อกำลังของเชียงแสนอ่อนแอลงจึงพร้อมกันเข้าตีเชียงแสนจนยึดเชียงแสนไปถวายให้ ร.1 ได้สำเร็จ

     กลับมาดูวัดวากันต่อดีกว่า ออกจากพระนอนเรามาชมวิหารคลาสสิกที่ใกล้กับพระธาตุแช่แห้ง ซึ่งเป็นอาคารเก่าสี่ร้อยกว่าปีเช่นกัน ลวดลายด้านหน้าจั่วของโบสถ์น่าสนใจมาก ผมถ่ายรูปมาให้ดูด้วย คือไม่มีลวดลายอะไรเลย เป็นพื้นปูนเกลี้ยงมีแต่ปูนปั้นแสดงนาคหรืองูแปดตัวพันกันเอาหางพันกัน และมีดอกบัวเจ็ดดอกประกอบกัน อาจารย์สมเจตน์ตีปริศนาธรรมของปูนปั้นง่ายๆเกลี้ยงๆนี้ว่านาคแปดตัวนั้นคือมรรคแปด ดอกบัวเจ็ดดอกนั้นคือโภชฌงค์เจ็ดซึ่งเป็นองค์คุณของการตรัสรู้ รูปที่เกี่ยวกวัดกันชี้เป็นส่วนแหลมสู่จุดเดียวข้างบนนั้นก็คือนิพพาน ซึ่งผมออกปากชมอาจารย์สมเจตน์ว่าตีความได้เจ๋งดี

     แล้วเราก็เดินมาชมพระธาตุแช่แห้ง ซึ่งเป็นเจดีย์ปิดทองเหลืองอร่ามแบบเจดีย์ดอยสุเทพแต่ใหญ่กว่า ผมถามอาจารย์สมเจตน์ว่า

     “ทำไมถึงชื่อแช่แห้ง” อาจารย์ตอบว่า

     “นั่นนะสิ วัดที่ชื่อบ้านๆแบบนี้มหาเถรสมาคมเข้าให้เปลี่ยนเป็นภาษาบาลีหมดแล้ว แต่วัดนี้ชื่อนี้ไม่มีใครกล้าเปลี่ยน ผมหาหลักฐานที่มาของชื่อก็ไม่พบ ผมคิดยังไงก็คิดไม่ออกว่าทำไมถึงชื่อนี้ วันหนึ่งจนปัญญาก็อธิษฐานกับพระธาตุว่าถ้าจะให้ผมช่วยจรรโลงกิตติศัพท์ของพระธาตุต่อไปแล้วก็ขอให้ผมคิดออกด้วยเถิด แล้วคืนนั้นผมก็เกิดปิ๊งขึ้นมาว่า เวลาเราจุ่มหรือแช่อะไรมันก็ต้องเปียกใช่ไหม อะไรละที่แช่แล้วจะไม่เปียก จะต้องเป็นอะไรที่พ้นจากอิทธิพลจากสิ่งที่ทำให้เปียกนั้นจึงจะแช่อยู่ได้โดยไม่เปียก เปรียบโลกนี้หรือชีวิตนี้คือการจุ่มหรือแช่อยู่ในน้ำ ย่อมจะถูกกระทบโดยทุกข์โศกที่นำมาโดยโลกหรือโดยการใช้ชีวิต เว้นเสียแต่จะตื่นรู้เท่าทันจนพ้นไปจากการถูกกระทบโดยโลกและชีวิตเสียได้แม้จะยังใช้ชีวิตอยู่ในโลกนี้ในชีวิตนี้ก็ตาม ดังนั้นแช่แห้งก็ต้องหมายถึงนิพพาน การที่พระธาตุนี้ตั้งอยู่บนที่สูง มีพญานาคคู่ซึ่งเลื้อยเป็นลอนแปดลอนอันหมายถึงมรรคแปดเป็นตัวพาขึ้นมาหาพระธาตุ พระธาตุนี้ก็เป็นสัญลักษณ์ของนิพพาน” 

      ผมฟังแล้วคิดตาม แล้วตอบว่า

    “ผมเห็นด้วยกับอาจารย์ ”
หนุ่มเมืองน่านแอ่วสาว

     เราเดินทางกันต่อไปเพื่อไปชมวัดภูมินทร์ซึ่งสร้างมาได้สี่ร้อยกว่าปีเช่นกัน เป็นสถาปัตยกรรมแบบกากะบาดอันเป็นต้นแบบของวัดเบญจมบพิตรที่กรุงเทพ แต่ที่เจ๋งกว่าคือภาพเขียนสีฝุ่นบนพื้นซีเมนต์เปียกซึ่งเขียนขึ้นประมาณสมัย ร. 5 ซึ่งเล่าเรื่องราวชีวิตชาวเมืองน่านได้อย่างน่าทึ่งมาก ตั้งแต่ชีวิตชายหนุ่ม ชีวิตหญิงสาว และเล่าชาดกเรื่องคันธกุมาร ซึ่งมีความหวือหวาเต็มไปด้วยจินตนาการไม่แพ้นิทานเรื่องเอกๆอื่นๆของโลก แต่ละภาพมีคำบรรยายเป็นอักษรฝักขามกำกับไว้หมดทำให้รู้ได้ทันทีว่าจิตรกรจะเล่าเรื่องอะไร อาจารย์สมเจตน์ได้อ่านคำบรรยายให้ฟังทีละภาพทำให้การชมได้รับความเพลิดเพลินยิ่ง ภาพผนังที่วัดพระแก้วก็สวยดีแต่ผมไม่ชอบ เพราะมันจารีตมากเกินไป ภาพผนังที่วัดใหญ่สุวรรณารามที่อยุธยาก็สวยและคลาสสิกดี แต่มันออกแนวรบทัพจับศึกซึ่งผมไม่ถนัด เมื่อได้มาเห็นภาพผนังที่วัดภูมินทร์นี้แล้ว ผมพูดได้เลยว่าในบรรดาภาพผนังของเมืองไทยทั้งหมด ผมชอบที่วัดภูมินทร์นี้มากที่สุด โดยเฉพาะส่วนที่เล่าเกี่ยวกับชีวิตผู้ชายชาวน่าน ว่าเขาสักร่างกายอย่างไร แต่งตัวอย่างไร ใช้ชีวิตอย่างไร จีบสาวบนถนนอย่างไร แอ่วสาวตอนกลางคืออย่างไร ผมถ่ายภาพการแอ่วสาวมาให้ดูด้วย ผมเป็นหนุ่มชาวเหนือจึงรู้กฎของการแอ่วสาวดี กฎนี้มีอยู่ว่า

     “ข้างบนได้ ข้างล่างไม่ได้ มิฉะนั้น..เสียผี” 

      ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น หวังว่าท่านดูภาพแล้วคงจะเข้าใจนะครับ
โมนาลิซ่าแห่งเมืองน่าน เกล้าผม ทัดดอกรักเร่

     และในบรรยากาศเดียวกันนี้ ผมถ่ายภาพบนผนังมาให้ดูอีกภาพหนึ่ง เป็นภาพเล่าเรื่องลีลาของสาวเมืองน่านยุคโน้น ผมจำไม่ได้แล้วว่าเธอชื่ออะไร ผมเรียกเธอว่าโมนาลิซ่าของเมืองน่านก็แล้วกันนะ เธอแต่งกายเปิดเผยแบบสาวเมืองร้อนทั้งหลาย นุ่งผ้าซิ่นลายขวางสีสด ทาแก้มแดงอมชมพู เกล้ามวยผม ทัดดอกโบตั๋น (ดอกรักเร่) ห้อยติ่งหูเป็นกระพรวนเหรียญทองบางๆสี่ห้าเหรียญ หน้าตายิ้มแย้ม นึกภาพเวลาเธอหัวเราะแล้วสะบัดหน้าแก้ขวยกระพรวนที่ติ่งหูคงจะส่งเสียงเกรียวกราว..เท่ซะไม่มี

     บ่ายแล้ว เราต้องรีบลาอาจารย์สมเจตน์เพื่อเดินทางต่อไป ความจริงอยากจะไปดูบ่อขุดเครื่องสังคโลกของเมืองน่าน แต่เวลาคงไม่พอเสียแล้ว จึงตัดใจเดินหน้าขับขึ้นเขาไปบ่อเกลือ โดยกะเวลาว่าหลังจากแวะชมบ่อเกลือสินเธาว์แล้ว จะขับขึ้นไปนอนค้างคืนที่วนอุทยานแห่งชาติดอยภูคา เพื่อที่จะตื่นแต่เช้าแล้วเดินไพรขึ้นเขาสูงไปชมดอก “ชมภูพูคา” ที่เขาว่ากันว่ามีอยู่ที่เดียวในโลก แต่วันนี้ดึกแล้วขอเขียนเล่าแค่นี้ก่อนนะ ตอนต่อจากนี้ถ้ามีเวลาก็จะเล่า ถ้าไม่มีเวลาก็ต้องขออำไพ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

16 กุมภาพันธ์ 2561

การใช้ยารักษาหัวใจล้มเหลว

ผมเป็นโรคหัวใจล้มเหลว รักษามาหนึ่งปี ตอนนี้ไม่มีอาการอะไรแล้ว ผมไปเจาะเลือดตรวจระดับไขมันมาค่าไขมันดีดกลับขึ้นมาสูง ได้ค่าดังนี้ครับ Choles 349 HDL 45 Tri 68 LDL 277 จากนั้นได้โทรไปปรึกษากับหมอสันต์ ได้คำแนะนำว่าให้กลับมาทาน Atorvasstatin วันล่ะครึ่งเม็ด (20 มก) ไปจนถึงสิ้นปี จากนั้นให้ลดลงเหลือวันล่ะ 1/4 เม็ดต่อไป ล่าสุดผมได้ไปตรวจค่าไขมันมาได้ค่า LDL 91 เลยอยากทราบว่าผมควรจะทานยา Atorvasstatin ต่อไปอย่างไรครับ ลดไปเป็น 1/4 ได้หรือไม่ครับ
2. การทานยา Atorvasstatin วันล่ะ 20 mg ถือว่าเป็นปริมาณยาที่มากไปมั้ยครับ จะมีผลเสียต่อร่างกายมั้ยครับ
3. ผมได้ทำการใส่ขดลวดมาครบ 1 ปีแล้ว ตอนนี้ทานยาละลายลิ่มเลือดอยู่ 2 ตัวคือ clopidogrel 75mg aspirin 81mg ผมสามารถเลิกยา clopidogrel ไปเหลือแต่ aspirin ตัวเดียวได้มั้ยครับ หรือควรจะทานยา 2 ตัวนี้ไปอย่างไรดีครับ
4. ตอนนี้ทาน carvedilol 6.25mg วันล่ะ 1 เม็ด เช้าครึ่ง เย็นครึ่ง ตามที่หมอสันต์แนะนำไปคราวก่อน ให้คงไว้ตามนี้ หรือสามารถลดยาตัวนี้ลงได้มั้ยครับ
ขอบคุณครับ

........................................

ตอบครับ

     ผมพูดถึงโรคหัวใจล้มเหลวไปหลายครั้งแล้ว แต่ยังไม่เคยพูดถึงเรื่องยา เพราะเห็นว่ายาเป็นเรื่องของหมอ แต่มีจดหมายถามเรื่องยาเข้ามามาก ด้วยเหตุไม่เข้าใจที่หมอเขาอธิบายบ้าง ไม่เห็นด้วยกับการใช้ยาที่หมอเขาให้บ้าง วันนี้พูดถึงเรื่องนี้ก็ดีเหมือนกัน

     ก่อนที่จะพูดกันต่อไป ขอจูนศัพท์แสงที่ใช้กันหน่อยนะ คือวงการหมอโรคหัวใจของโลกใบนี้เป็นวงการที่ขยันประชุมกัน ประชุมกันทีถ้าไม่มีเรื่องอะไรพูดกันมาเราก็จะมานั่งนิยามศัพท์กัน แค่นี้ก็พูดกันได้เป็นปีแล้ว เป็นความบันเทิงอย่างหนึ่งในชีวิตแพทย์ซึ่งคนไข้เขาจะว่าไร้สาระหรือเปล่าก็ไม่รู้ วันนี้ขอพูดถึงศัพท์ใหม่ๆสองตัว คือการใช้ยาในผู้ป่วยโรคนี้จำเป็นต้องแยกระดับความหนักของโรคเพราะยาที่ใช้ไม่เหมือนกัน ดังนี้

     HFrEF แปลว่า heart failure with reduced ejection fraction แปลว่าโรคหัวใจล้มเหลวชนิดที่การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายแย่ หรือเรียกง่ายๆว่าผู้ป่วยหนัก

     HFpEF แปลว่า heart failure with preserved ejection fraction แปลว่าโรคหัวใจล้มเหลวชนิดที่การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายดี หรือเรีียกง่ายๆว่าผู้ป่วยเบา

     นิยามของความหนักความเบาก็เอากันง่ายๆที่มีอาการ(หอบเหนื่อยง่าย) หรือไม่มีอาการ ถ้าจะนิยามให้ขลังกว่านั้นก็ต้องวัดเปอร์เซ็นต์ความสามารถในการบีบไล่เลือดออกไปจากหัวใจห้องล่างซ้าย (EF) คือถ้าได้ต่ำกว่า 40% ลงมาก็ถือว่าเป็นชนิดหนัก เอาละคราวนี้มาเข้าเรื่อง

     เป้าหมายการใช้ยาคือ (1) เพื่อบรรเทาอาการ และ/หรือ (2) เพื่อลดอัตราตาย ยารักษาโรคหัวใจล้มเหลวเปลี่ยนแปลงเร็วมากชนิดที่หมอทั่วไปหรือแม้แต่หมอหัวใจเองที่ไม่ได้ปักหลักตั้งหน้าตั้งตารักษาโรคหัวใจล้มเหลวโดยเฉพาะจะตามไม่ทัน เหตุที่เปลี่ยนแปลงบ่อยเพราะยาหลายตัวที่เอาออกมาใช้ได้ระยะหนึ่งแล้วพบว่าทำให้คนไข้ตายมากเสียยิ่งกว่าคนที่ไม่ได้ใช้ยาเสียอีก จึงต้องเลิกราไป หันมาหายาใหม่ที่พอจะมีหลักฐานขั้นต้นว่าทำให้คนไข้ตายน้อยลง จนกว่าใช้นานไปๆหากหางเริ่มโผล่ออกมาว่าจริงๆแล้วทำให้ทำคนไข้ตายมากขึ้นก็ต้องเลิกกันอีกหันไปหายาใหม่กันอีก นี่เป็นชีวิตของหมอโรคหัวใจ คุณว่ามันเป็นชีวิตที่ดีไหมละ หิ หิ

     ยาที่มีหลักฐานว่าดีแน่สำหรับผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวชนิดหนัก

     1. ยาแซ่ริ่ล เช่นอีนาริ่ล, อีนาราพริ่ล วงการแพทย์เรียกว่ายาในกลุ่ม ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) แปลว่าอะไรอย่าไปรู้เลย เอาเป็นว่าแซ่ริ่ลก็แล้วกัน  

     2. ยากั้นเบต้า เช่นยา carvedilol  

     3. ยาขับปัสสาวะในกลุ่มที่ทำให้โปตัสเซียมคั่ง คือยา spinololactone (aldactone) วงการแพทย์เรียกยาในกลุ่มนี้ว่า MRA (mineralocorticoid receptor antagonist) ใช้ในกรณีที่ยาแซ่ริ่ลควบยากั้นเบต้าแล้วก็ยังเอาไม่อยู่ ยานี้ต้องระวังเพราะถ้าเผลอก็ทำเอาไตเจ๊งได้

     แพทย์อาจใช้ยาในกลุ่มซาร์ตาน เช่นยาโลซาร์ทาน (ARB) ยาวาลซาร์ทาน (ARNI) แทนยา ACEI (แต่ยาสองกลุ่มนี้ห้ามใช้ควบกันเพราะไตจะพัง) ส่วนยาอื่นนอกเหนือจากที่พูดมานี้ผลไม่ดีเสมอไปในผู้ป่วยทุกคน คือเป็นยาที่มีได้มีเสียก้ำกึ่งกันแพทย์จะเป็นผู้ใช้ดุลพินิจเลือกใช้ในผู้ป่วยแต่ละคนด้วยความระมัดระวัง เช่นยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือดกลุ่มไนเตรท ยา ivabradin และยา digoxin ในผู้ป่วยที่หัวใจยังเต้นเร็วใช้ได้ (คือเต้นไม่ต่ำกว่า 70 ครั้ง) น้ำมันปลาก็เป็นอาหารเสริมที่แพทย์อาจแนะนำให้ใช้ด้วย เพราะบางงานวิจัยก็ว่าได้ผล บางงานก็ไม่ได้ผล ยังก้ำกึ่งกันอยู่ 

     อนึ่ง ยาที่มีหลักฐานแน่ชัดแล้วว่าใช้แล้วทำให้คนไข้แย่ลงและควรหลีกเลี่ยงคือยาต้านแคลเซียม (CCB) เช่นยา ditiazem, Adalat, ยารักษาสุขภาพเพศชายเช่นยาไวอากรา, ยา Thiazolidinediones (glitazones) ที่ใช้รักษาเบาหวาน ยาแก้ปวดแก้อักเสบข้อ (NSAID) ยาเหล่านี้อยู่ห่างๆเป็นดีที่สุด

     ถ้ายาทุกชนิดที่ว่ามีนี้แล้วก็ยังเอาไม่อยู่ก็อาจจะต้องคิดอ่านใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจห้องล่างทั้งสองห้องให้เต้นเข้าขากัน (CRT - cardiac resynchronize therapy) ถ้ายังเอาไม่อยู่อีกก็ต้องโน่นเลย..เปลี่ยนหัวใจ

    การใช้ยารักษาหัวใจล้มเหลวชนิดเบา

     หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่ว่ายาต่างๆข้างต้นทำให้ผู้ป่วยตายน้อยลงน้้นเป็นหลักฐานวิจัยในผู้ป่วยชนิดหนัก คือผู้ป่วยที่มีอาการเท่านั้น สำหร้ับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ การใช้ยาที่กล่าวมาแล้วข้างต้นทุกตัวไม่มีหลักฐานว่าทำให้ผู้ป่วยตายน้อยลงแต่อย่างใด ดังนั้นการจะใช้ยาในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ จะต้องมีข้อบ่งชี้ในแง่ที่ใช้เพื่อจัดการปัจจัยเสี่ยงพิเศษ หรือมีความทุพลภาพพิเศษเฉพาะสำหรับผู้ป่วยคนนั้นเท่านั้น เช่นเมื่อความดันเลือดสูงก็ให้ยาลดความดัน เมื่อหัวใจเต้นเร็วก็ให้ยาลดการเต้นหัวใจ เป็นต้น 

     ในกรณีของคุณนี้ คุณไม่มีอาการอะไรแล้ว เป็นผู้ป่วยชนิดเบา การใช้ยาต้องคำนึงถึงข้อบ่งชี้ให้ใช้เฉพาะตัวคุณ ซึ่งผมแนะนำดังนี้

     1. ในแง่ของยาลดไขม้น ควรทานยาลดไขมันระดับเดิมไปอีก 3-6 เดือนก่อน ให้แน่ใจว่าการเปลี่ยนอาหารทำได้และไขม้ันในเลือดลงมาด่ีต่อเนื่องแน่นอนแล้ว จึงค่อยลดยาลง เพราะกรณีของคุณนี้ (ผู้ชาย เป็นโรคแล้ว และมีอายุน้อย) งานวิจัยบอกว่าเป็นกรณีที่จะได้ประโยชน์เต็มๆจากยาลดไขมัน จึงไม่ควรรีบร้อนหยุดยา

     2. การทานยา Atorvasstatin วันล่ะ 20 mg ถือว่าเป็นปริมาณครึ่งหนึ่งของขนาดปกติ ไม่มาก พิษภัยของยามีน้อยเมื่อเทียบกับประโยชน์ที่คุณจะได้จากยา

     3. หลังการทำบอลลูนใส่ขดลวด สามารถเลิกยา clopidogrel ไปเหลือแต่ aspirin ตัวเดียวได้ครับ การใช้ยาสองตัวควบหลังหนึ่งปีเป็นทางเลือกซึ่งหลักฐานสนับสนุนยังไม่ดีนัก (Class IIb) ผมแนะนำว่าให้กินแอสไพรินตัวเดียวในขนาดวันละ 75-100 มก.ก็พอ

     4. สำหรับยากั้นเบต้า (carvedilol 6.25mg) ข้อบ่งชี้ที่จะใช้รักษาหัวใจล้มเหลวนั้นหมดไปแล้ว เพราะตอนนี้คุณไม่ได้มีหัวใจล้มเหลวแล้ว การจะหยุดหรือไม่ต้องดูที่อัตราการเต้นของหัวใจ หากหัวใจยังเต้นไปทางข้างเร็ว การกินยานี้ก็มีประโยชน์ แต่หากหัวใจเต้นไปข้างช้า ก็หยุดยานี้ได้ การหยุดยานี้ต้องค่อยๆหยุด คือลดลงไปทีละครึ่ง ลดคราวหนึ่งก็ควรรอดูเชิงอย่างน้อยสองสัปดาห์ก่อนที่จะลดลงไปอีกครึ่งหนึ่ง เหลือแค่ครึ่งเม็ดวันเว้นวันแล้วก็หยุดได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. EHJ (2016) 37 (27):2129-2200 - https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128
2. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. An Update of the 2011 ACC/AHA/SCAI PCI Guideline, 2011 ACC/AHA CABG Guideline, 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS SIHD Guideline, 2013 ACC/AHA STEMI Guideline, 2014 ACC/AHA NSTE-ACS Guideline, and 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline. J Am Coll Cardiol 2016;Mar 29:

14 กุมภาพันธ์ 2561

ก่อนที่คุณจะเป็นจิตแพทย์ หรือก่อนจะเป็นแพทย์ หรือก่อนจะเป็นคน

สวัสดีค่ะอาจารย์
     หนูกำลังเรียนแพทย์อยู่ชั้นปีที่2ค่ะ เป็นแพทย์ชนบท หนูมีความคิดที่อยากจะเรียนต่อเฉพาะทางจิตเวชเพราะมันคือความฝันของหนู แต่หนูสนใจจะเรียนต่อที่อังกฤษค่ะ ไม่ทราบว่าสามารถเรียนได้ไหมคะ แล้วสามารถเรียนจบกลับมาสอบเอาใบประกอบเพื่อทำงานเป็นจิตแพทย์ที่ไทยได้ไหมคะ หรือต้องจบเฉพาะทางจากมหาวิทยาลัยในไทยเท่านั้นถึงจะสอบได้
ขอบคุณอาจารย์ล้วงหน้าค่ะ

...............................................

ตอบครับ

     เรียนได้ครับ มีวิธีเรียนสี่แบบ เรียงตามลำดับความยากไปหาง่ายดังนี้

1. ไปตั้งต้นเรียนแพทย์ที่อังกฤษใหม่เลย คือเริ่มต้นที่สนามหลวง แล้วเดินตามเส้นทางที่หมออังกฤษเขาเดินกัน

2. เรียนจบแพทย์ไทยแล้ว สอบ PLAB test ให้ได้ก่อน แล้วสมัครไปเป็นแพทย์ประจำบ้าน (registrar) ที่อังกฤษ ครบเวลาแล้วสอบบอร์ดอังกฤษ (FRCPsych) กลับมาบ้านเราก็จะได้รับการรับรองเท่าบอร์ดไทย หากเลือกทางนี้ ถ้าชีวิตนี้คิดจะมี ผ. ให้หาไว้ก่อนที่จะไปเรียนก็จะดี เพราะกว่าจะเรียนจบสอบแล้วสอบอีกกว่าจะสอบได้ใช้เวลานานหลายปีมาก กว่าจะถึงตอนนั้นก็จะกลายเป็นนางทึนทึกหา ผ.ไม่ได้ไปเสียแล้ว (หิ หิ ขอโทษ พูดเล่น)

3. เรียนจบแพทย์ไทย แล้วฝึกอบรมจิตเวชในเมืองไทยแล้ว สอบบอร์ดไทยได้แล้ว ไปเป็น Fellow ทางจิตเวชที่อังกฤษนานประมาณ 1-2 ปี

4. เรียนจบแพทย์ไทย แล้วฝึกอบรมจิตเวชในเมืองไทยแล้ว สอบบอร์ดไทยได้แล้ว ทำงานแล้ว หาโอกาสไปเข้าคอร์สทางด้านจิตเวชหรือจิตวิทยาระยะสั้นๆนับกันเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือน ไม่นับเป็นปี มีคอร์สแยะมาก เพราะอังกฤษเป็นประเทศที่มีอาชีพหลักทางทำคอร์สขาย

     ผมตอบคำถามคุณแล้วนะ คราวนี้ให้ผมพูดในสิ่งที่คุณไม่ได้ถามบ้าง คือผมจะพูดในประเด็นที่ว่าก่อนที่คุณจะเป็นจิตแพทย์ หรือแม้กระทั่งก่อนที่คุณจะเป็นแพทย์ หรือแม้กระทั่งก่อนที่คุณจะเป็นคน โดยเริ่มต้นกันที่เมืองไทยนี้ มันมีอะไรบ้างไหมที่คุณควรจะเรียนรู้ฝึกฝน

    เมืองไทยเรานี้วิทยาการในภาพรวมไม่ได้ล้าหลัง โดยเฉพาะคอนเซ็พท์ต่างๆที่ฝรั่งคิดขึ้น เราศึกษาเกาะติดและเอามาประยุกต์ใช้แบบเข้าถึงและได้ผลดีมากบ้างน้อยบ้าง แต่ก็เรียกว่าได้ว่าพอตามเขาทัน แต่สิ่งหนึ่งที่ระบบการศึกษาของเราไม่ได้ให้เลย หรือพยายามให้แล้วแต่ไม่มีใครเก็ทเลย..0% นับตั้งแต่เข้าเรียนอนุบาลถึงจบป.เอกไม่ว่าสาขาไหน มิหนำซ้ำดูเหมือนว่ายิ่งเรียนไปนานยิ่งโง่ลง สิ่งนั้นก็คือความเข้าใจในแก่นคำสอนของพระพุทธเจ้า ซึ่งมันเป็นเรื่องที่น่าเป็นงงมากว่าทำไมระบบการศึกษาของเราถึงออกหวยมาเป็นอย่างนี้ได้ เราเป็นเมืองพุทธแท้ๆ มีเปลือกของศาสนาพุทธห่อหุ้มแทรกซึมอยู่ในทุกอณูของชีวิตตั้งแต่เกิดจนตาย แต่เรากลับเป็นคนที่อยู่ห่างไกลแก่นของคำสอนของพระพุทธเจ้ามากกว่าคนชาติอื่น ภาษาอื่น ศาสนาอื่นเสียอีก อามิตตาภะ..พุทธะ

     ผมไม่ได้จะมาชวนคุณถกว่าจะต้องแก้ปัญหานี้อย่างไรหรอกนะ เพราะนี่เป็นปัญหาของลุงตู่ คือเป็นปัญหาของชาติ ไม่ใช่ปัญหาของผม แต่ผมเพียงแค่อยากจะบอกคุณว่าที่คุณคิดจะไปเรียนต่อเมืองนอกเมืองนานั้นก็ดีแล้วและผมสนับสนุนสุดลิ่มทิ่มประตู แต่ว่ากว่าจะได้ไปจริงมันก็ยังมีเวลาอยู่อีกตั้งหลายปี ในระหว่างนี้คุณศึกษาและทดลองปฏิบัติแก่นคำสอนของพระพุทธเจ้าให้เข้าใจสักหน่อยก่อนไปเรียนของฝรั่งต่อดีไหม มันจะได้เป็นการต่อยอดความรู้ลงไปบนรากฐานที่มั่นคง หากไม่เช่นนั้นแล้วคุณจบวิชาฝรั่งมาก็จะไปยึดติดคอนเซ็พท์ของฝรั่งจนแกะไม่ออก ทั้งๆที่คอนเซ็พท์ใดๆมันก็เป็นเพียงความคิด แต่เมื่อยึดติดแล้วเวลาจะแทรกสิ่งดีๆจากคำสอนของพระพุทธเจ้าเข้าไปทีหลังก็จะแทรกไม่เข้า ผมรู้จักมักคุ้นกับอาจารย์จิตเวชผู้มีชื่อเสียงท่านหนึ่ง เอยชื่อคุณก็ต้องคุ้นหรือเคยได้ยิน แพทย์ประจำบ้านจิตเวชทั่วประเทศต่างอยากหาโอกาสได้หมุนเวียนไป elective อยู่กับท่าน นัยว่าท่านลึกซึ้งในหลักวิชาจิตเวช อาจารย์ท่านนั้นพูดกับผมว่า

     "..ทั้งหมดนี้ผมเอามาจากพระพุทธเจ้า แต่ผมไม่บอกเรสิเด้นท์ (แพทย์ประจำบ้าน) อย่างนั้นหรอกนะ บอกไม่ได้หรอก ถ้าผมบอกว่าเอามาจากธรรมะของพระพุทธเจ้าพวกเขาจะเลิกเชื่อถือทันที เวลาที่เขาตื่นเต้นกับคอนเซ็พท์ที่ผมสอนและถามหาเรเฟอเร้นซ์ ผมต้องแอบสอดไส้ไว้ในงานวิจัยหรือหลักคิดของปรมาจารย์ฝรั่งทางจิตเวชที่พวกเขาคุ้นเคยชื่อเสียงอยู่แล้ว ซึ่งผมเองก็รู้อยู่แก่ใจว่าพวกนั้นมันก็ลอกของพระพุทธเจ้ามา ลอกอย่างลวกๆไม่เข้าใจเองลึกซึ้งด้วยซ้ำ.." 

     วิธีที่คุณจะเรียนแก่นคำสอนของพระพุทธเจ้าก็ไม่ยาก คุณเรียนจากตัวคุณเองนี่แหละ ตัวคุณที่มีร่างกาย ความจำ ความคิด และความรู้ตัวนี่แหละ เรียนจากตรงนี้ก็พอ เรียนจากข้างในไม่ใช่เรียนจากข้างนอก ไม่ต้องไปเร่ียนจากที่อื่น เวลาที่ใช้เรียนก็คือเวลาที่คุณใช้ทำกิจในชีวิตประวันปกตินี่แหละ คุณไม่ต้องอ่านหนังสือเปะปะนะ ผมเตือนก่อน ไม่งั้นคุณจะหลงทาง

     แต่ถ้าคุณคิดว่าต้องอาศัยหนังสือเป็นผู้ชี้นำ ผมแนะนำให้อ่านหนังสือเล่มเล็กๆเล่มหนึ่งชื่อ "พุทธธรรม (ฉบับเดิม)" ผมเคยอ่านเล่มนี้เมื่อปีพ.ศ. 2514 คือเมื่อเกือบห้าสิบปีมาแล้ว จากตอนนั้นมาจนถึงตอนนี้ผมก็ยังไม่เคยเห็นหนังสือเล่มเล็กเล่มไหนสรุปสาระคำสอนของศาสนาพุทธได้ดีกว่าเล่มนี้ เป็นหนังสือพ็อกเก็ตบุ้คราวสามร้อยกว่าหน้า เขียนโดยพระภิกษุรูปหนึ่งชื่อท่าน ปยุต ปยุตโต เล่มนี้เล่มเดียวก็พอ ไม่ต้องอ่านมาก อย่าไปสนใจคำโต้แย้งว่าตรงนี้ตีความเพี้ยนตรงนั้นแปลผิด เอาเป็นว่าเนื้อหาหลักมันโอก็แล้วกัน เพราะหนังสือทุกเล่มล้วนมีเนื้อหาหลักเหมือนกันหมดคือสอนให้ปล่อยวางความคิด ไม่ต้องไปอ่านมาก ยิ่งอ่านมากยิ่งดักดาน ให้ใช้เวลาทั้งหมดที่มีโฟกัสไปที่การปฏิบัติฝึกฝนที่จะกลับเข้าไปในตัวเอง หันเหความสนใจจากภายนอกสู่ภายใน เรียนรู้ที่จะวางความคิดด้วยตัวเองให้เป็น แล้วคุณก็จะได้รู้จักแก่นคำสอนของพระพุทธเจ้า

     หากคุณยังอยากจะอ่านให้มากขึ้นไปอีก ผมแนะนำว่าอย่าไปเที่ยวอ่านหนังสือเปะปะ ให้อ่านพระไตรปิฎกเท่านั้น เดี๋ยวนี้พระไตรปิฎกภาษาไทยหาอ่านง่าย ไม่ต้องไปกังวลว่าบางฉบับแปลไม่เหมือนกัน ฉบับไหนแปลผิดฉบับไหนแปลถูก เพราะสาระหลักมันยังได้อยู่ทั้งนั้นแหละ บนอินเตอร์เน็ทก็มีให้อ่านฟรี คุณอ่านเองตีความเองนะ ตีความผิดๆถูกๆก็ไม่เป็นไร แต่อย่าไปอ่านที่คนอื่นเขาตีความไว้แล้ว ไม่งั้นเดี๋ยวคุณหลงทางเข้าป่าอีก แล้วไม่ต้องไปกังวลว่าโอ้โฮ จะให้อ่านทั้งหมดเลยหรือ ไม่ใช่ ไม่ต้องอ่านทั้งหมด พระไตรปิฎกแบ่งเป็นสามส่วน คือ (1) วินัยปิฎก เป็นเรื่องของพระสงฆ์ คุณไม่ต้องอ่าน (2) อภิธัมมปิฎก เป็นเรื่องที่คนรุ่นหลังแต่งเสริมขึ้นเพื่ออธิบายขยายความ คุณก็ไม่ต้องอ่าน เพราะมันเยอะ (3) สุตตันตปิฎก เป็นคำสอนตรงของพระพุทธเจ้า คุณอ่านแค่นี้ และก็ไม่ต้องอ่านทุกหน้าดอก อ่านไม่กี่หน้าคุณก็เอาไปปฏิบัติได้แล้ว เพราะแต่ละหน้าก็จะเล่าเรื่องการสอนของพระพุทธเจ้า หน้านี้ไปพบคนนั้นท่านสอนว่าอย่างนี้ อีกหน้าหนึ่งเจอคนนี้ท่านสอนว่าอย่างโน้น คือท่านก็ปรับวิธีสอนของท่านไปเรื่อย แต่ว่าเนื้อหาที่สอนล้วนเป็นเรื่องเดียวกันทั้งนั้น ดังนั้นการอ่านพระไตรปิฎก คุณอ่านไม่กี่หน้าคุณก็จับสาระไปปฏิบัติได้แล้ว นอกจากนี้มันยังมีพระไตรปิฎกฉบับย่อให้คนมีเวลาน้อยเลือกอ่านได้อีกด้วย เช่น "พระไตรปิฎกฉบับสำหรับประชาชน" ที่พิมพ์โดยมหามกุฏราชวิทยาลัยก็เป็นหนังสือย่อแบบเล่มเดียวจบที่ดีมาก

     ย้ำอีกทีว่าในความเห็นของผม การจะเป็นจิตแพทย์ ความรู้ความเข้าใจถึงแก่นของคำสอนของพระพุทธเจ้าจนถึงขั้นนำมาปฏิบัติเองจนเห็นผลกับตัวเองนั้นเป็นพื้นฐานที่ดีที่สุด หลังจากนั้นจะเรียนอะไรมาต่อยอดบนนั้นก็ได้ ผมแนะนำคุณอย่างแรงให้คุณเตรียมตัวเป็นจิตแพทย์ด้วยวิธีนี้ จิตแพทย์ตัวจริงเขาอาจจะไม่เห็นด้วยกับผม แต่นี่คุณเขียนมาหาผม คุณก็ต้องฟังคำแนะนำของผมบ้าง..ถูกแมะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

12 กุมภาพันธ์ 2561

ปัญญาญาณ..การเห็นตามที่มันเป็น

     คำถามจากผู้ที่มาเข้า Spiritual Retreat 

     1. ถามว่า "เมื่อใจจดจ่ออยู่ที่ลมหายใจได้ต่อเนื่อง ไม่มีความคิด แล้วไงต่อ"

     ตอบว่าเมื่อจดจ่อความสนใจ (concentrate) อยู่กับอะไรสักอย่างเช่นลมหายใจได้จนการจดจ่อนั้นซ้ำๆซากๆจนไม่มีความคิดอะไรแทรกเข้ามาในระหว่างการจดจ่อได้แล้ว โดยธรรมชาติไม่ว่าเราจะใช้อะไรเป็นเป้าในการจดจ่อก็ตาม เมื่อจดจ่อละเอียดลงไปแล้วสิ่งที่จดจ่อนั้นมันจะกลายเป็นเนื้อละเอียดของความว่างทั้งสิ้น ซึ่งเป็นเนื้อเดียวกันกับความว่างที่เป็นความรู้ตัวนั่นแหละ ยกตัวอย่างเช่นลมหายใจ เมื่อจดจ่อจนเนื้อของลมหายใจปรากฎชัดขึ้นนิ่งขึ้นในใจ รูปแบบภายนอกของลมหายใจเช่นการวิ่งเข้าวิ่งออกก็จะค่อยๆหายไปหมด คือลมหายใจในรูปแบบที่เราคุ้นเคยจะหายไป เหลือแต่เนื้อของมันที่ว่างๆนิ่งๆยังอยู่ หรือพูดอีกอย่างหนึ่งก็คือถึงจุดหนึ่งเมื่อลมหายใจหายไป เราก็ต้องปล่อยลมหายใจไป ไม่ไปจดจ่อควบคุมที่ลมหายใจ ปล่อยให้ความสนใจ (attention) อ้อยอิ่ง หรือแช่อิ่ม หรือจม อยู่ในเนื้อละเอียดที่เป็นความว่างๆนิ่งๆนั้น ซึ่งก็คือการแช่อยู่ในความรู้ตัวนั่นเอง ตรงนี้แหละที่เรียกกันว่าฌาน ตรงนี้เป็นฐานรากที่จะเข้าไปสู่การรู้เห็นตามที่มันเป็น 

     2. ถามว่า "ที่เรียกว่าเห็นตามที่มันเป็นนั้นคืออย่างไร หมายความว่ารู้ว่าทุกอย่างล้วนเป็นอนิจจังใช่ไหม "

     ตอบว่าไม่ใช่ครับ สิ่งที่เราท่องจำได้ขึ้นใจว่า "อนิจจัง ทุกขัง อนัตตา" นั้นเป็นความเข้าใจที่เกิดจากการคิดเอาตามเหตุและผล เป็นปรีชาญาณ (intellect) ซึ่งทุกคนรู้และเข้าใจอยู่แล้ว เด็กชั้นป.6 ที่เรียนวิชาพุทธศาสนาก็รู้จักอนิจจัง ทุกขัง อนัตตาแล้ว ทั้งท่องจำได้ ทั้งเข้าใจความหมายมันอย่างดีด้วย แต่การรู้และเข้าใจอย่างนี้ไม่เกี่ยวอะไรกับความสามารถที่จะปล่อยวางความคิด และไม่ใช่กลไกการ "เห็นตามที่มันเป็น" ซึ่งเป็นกลไกสำคัญในการปล่อยวางความคิด

     การ "เห็นตามที่มันเป็น" เป็นกลไกที่เกิดจากปัญญาญาณ (intuition) ไม่ใช่ความเข้าใจจากการคิดเอาจากเหตุและผล กลไกการเกิดปัญญาญาณจะต้องเริ่มต้นด้วยการที่จิตมีสมาธิจนปลอดความคิด หรือเกิดฌานก่อน ณ จุดนี้ความสนใจจะอ้อยอิ่ง หรือแช่ หรือจมดิ่ง อยู่ในความรู้ตัวซึ่งเป็นเนื้อของความว่างหรือของสนามโล่งๆในใจเรา ความรู้ตัวนี้มีเอกลักษณ์ประจำตัวอยู่สามสี่อย่าง คือ 

หนึ่ง มันเป็นความตื่น (awake) หมายความว่าไม่หลับ ไม่ตาย 

สอง มันเป็นความสามารถรับรู้ (aware) 

สาม เมื่อจมดิ่งลึกลงไป มันจะมีความเบิกบาน หรือสงบเย็น ซึ่งเป็นคลื่นพลังงานหรือความสั่นสะเทือนระดับละเอียดยิ่งขึ้นแผ่สร้านเข้ามา

สี่ เมื่อจมดิ่งลึกลงไปอีก มันจะมีปัญญาญาณ ซึ่งเป็นอีกรูปแบบหนึ่งของคลื่นความสั่นสะเทือนระดับละเอียดยิ่งขึ้นไปอีกแทรกเข้ามา ดังนั้นปัญญาญาณนี้มันจะเกิดตามหลังเมื่อมีสมาธิปลอดจากความคิดแล้ว  

     การเห็นตามที่มันเป็นนี้เป็นการเห็นจากปัญญาญาณ ไม่ต้องคิดต้องอ่านอะไร มันเห็นตามที่มันเป็นอยู่ขณะนั้น มันจะเกิดขึ้นหลังจากที่จิตเป็นสมาธิวางความคิดได้หมดแล้ว ยกตัวอย่างเช่นเมื่อมีสมาธิจมดิ่งลงไปในความรู้ตัวลึกระดับหนึ่ง ความสนใจจะหันเหทิ้งอายตนะไปอยู่กับความรู้ตัว จนภาพเสียงกลิ่นรสสัมผัสและความคิดหายไปหมด พูดง่ายๆว่าร่างกายทั้งร่างกายหายไป ถึงจุดหนึ่งใจจะสั่งการอะไรกับร่างกายให้ขยับแขนขาก็สั่งไม่ได้เพราะมันมีอยู่แต่ความรู้ตัวไม่ม่ีร่างกายอยู่เสียแล้ว ณ จุดนั้นก็จะเห็นจะๆตรงหน้าเดี๋ยวนั้นเองว่าอ้อ.. ความรู้ตัวกับร่างกายนี้เป็นคนละอันกัน มีความรู้ตัวยังอยู่โดยไม่มีร่างกายก็ได้ ต่อหน้าความรู้ตัวซึ่งเป็นผู้สังเกตนี้ ร่างกายซึ่งเป็นของที่เคยมีอยู่ อยู่ๆก็หายแว้บไปไหนไม่รู้ จึงเห็นว่า อ้อ..ร่างกายนี้ไม่ใช่ของที่จะอยู่สถิตย์สถาพรตลอดไปนะ บัดเดี๋ยวมันมีอยู่ได้ บัดเดี๋ยวมันก็หายไปได้ การเห็นแบบนี้แหละที่เรียกว่าเห็นตามที่มันเป็น คือเห็นว่ามันเป็นอย่างนั้นจริงๆ ไม่ต้องคิดไม่ต้องตีความใดๆทั้งสิ้น อนึ่ง การมองเห็นว่าสิ่งที่เคยมีอยู่หายไปได้นี้แหละ ที่ทำให้ความยึดถือในสิ่งที่เคยมีอยู่จางคลายลง ซึ่งเป็นความก้าวหน้าที่สำคัญบนเส้นทางสู่ความหลุดพ้น 

     3. ถามว่า "ที่บอกว่าให้สนองตอบต่อสิ่งเร้าในเชิงบวกเสมอนั้นจะทำได้อย่างไร เพราะการสนองตอบต่อสิ่งเร้ามันเกิดแบบอัตโนมัติไม่ใช่หรือ"

     ตอบว่า ที่คุณว่าการสนองตอบต่อสิ่งเร้ามีธรรมชาติเป็นอัตโนมัตินั้นเป็นจริงเฉพาะเมื่อขณะนั้นคุณทิ้งความสนใจให้จมอยู่ในความคิด (thinking a thought) เท่านั้น แต่ไม่เป็นจริงถ้าขณะนั้นความสนใจถอยออกมาเป็นผู้สังเกต (aware of a thought) อยู่ที่ความรู้ตัว 

     เรื่องนี้มันเป็นขั้นตอนการปฏิบัติ เราพูดถึงมันสักหน่อยก็ดีเพราะไม่ค่อยมีใครพูดถึงตรงนี้ คือเมื่อสิ่งเร้าจากภายนอกเข้ามา ก่อนที่จิตสำนึกรับรู้จะเอาประสบการณ์ในอดีตมาแปลความหมายสิ่งเร้านั้นได้ สิ่งเร้านั้นซึ่งมาถึงในรูปของพลังงาน (energy) จะต้องถูกแปลงเป็นชื่อหรือภาพ (names and forms) ที่ความจำรู้จักและตีค่าให้ได้ก่อน แล้วจึงจะตกกระทบหรือกระแทกลงไปบนร่างกาย ทั้งหมดนี้มันเป็นปรากฎการณ์ที่รวดเร็วรุนแรงแบบสายฟ้าแลบ เปรี้ยง..ง คือเร็วมาก จุดกระแทกก็คือตรงกลางหน้าอกนั่นแหละ ที่ว่ากระแทกตรงหน้าอกนี่ผมเดาเอาเองคิดเองพูดเองนะ เพราะอย่าลืมว่ามันมาในรูปของพลังงานที่ผ่านเข้ามาทางตาหูจมูกลิ้นผิวหนังและใจนะ และพอเฝ้ามองให้ละเอียดลงไปก็จะเห็นว่ากลไกการเกิดมันเหมือนกันหมดไม่ว่าจะเป็นสิ่งเร้าแบบแรงหรือค่อย ผมรู้ว่ามันกระแทกที่หน้าอกเพราะเวลารับรู้เรื่องแรงๆจะรู้สึกแว้บ..บ ที่หน้าอก จากนั้นจึงจะแผ่ขยายไปเป็นอาการทั่วร่างกาย โดยหากเป็นเรื่องร้อนที่ทำให้โกรธ มันก็จะ "ขึ้น" คือใจเต้นตัก ตัก ตัก หายใจหอบฟืดฟาด ฟืดฟาด ร้อนผ่าวๆ เกร็ง ขึ้นคอ ขึ้นหน้า แต่ถ้าเป็นเรื่องเย็นหรือเรื่อง "เยิ้ม" มันจะอุ่นวาบลงไปทางท้อง ถ้าเป็นสิ่งเร้าที่เซ็กซี่มันจะไป น็อค น็อค น็อค ที่จุดยุทธศาสตร์คืออวัยวะเพศของเรา ทั้งหมดนี้เป็นเหตุการณ์บนร่างกายทั้งสิ้นนะ เป็นอาการของร่างกายทั้งสิ้น ยังไม่ทันมีความคิดอะไรเกิดต่อยอดเลย 

ู     การจะสนองตอบต่อสิ่งเร้าเชิงบวก คุณจะต้องให้ความสนใจ (attention) มีความพร้อมอยู่ ณ ที่ตั้ง คืออยู่ที่ความรู้ตัวอยู่ตลอดเวลา ให้ความสนใจวิ่งไปทันรับรู้ตอนที่สิ่งเร้าลงกระแทกหน้าอก แล้วเฝ้าดูอาการทางร่างกาย ขณะที่มันกำลัง "ขี้น" หรือ "ลง" ในร่างกาย หากทำได้อย่างนี้แล้วเมื่อมันถูกเฝ้าดู มันตกกระทบแล้ว มันก็จะฝ่อหายไปเอง จะไม่เกิดความคิดต่อยอด เพราะความคิดใดๆจะเกิดขึ้นได้ต้องมีความสนใจเป็นผู้ให้ท้าย หรือเป็นผู้อนุมัติ แต่นี่ความสนใจแยกออกมาเป็นผู้สังเกตอยู่ข้างนอกเสียก่อนอย่างนี้แล้วความคิดต่อยอดก็เกิดไม่ได้เพราะไม่มีใครอนุมัติให้เกิด เมื่อไม่มีความคิดเกิดต่อยอด ก็จะไม่มีอะไรลบๆใหม่ๆที่จะต้องถูกบันทึกเพิ่มเติมไว้ในความจำ การสนองตอบต่อสิ่งเร้าในครั้งนั้นก็จะไม่มีผลอะไรสืบเนื่องไปถึงวันข้างหน้า นอกจากนั้นความจำเรื่องลบๆจากอดีตก็จะค่อยๆลดลงๆในแต่ละครั้งที่มีการรับรู้สิ่งเร้าใหม่ๆ เพราะแต่ละครั้งที่ความจำเก่าๆถูกดึงขึ้นมาแปลความหมายสิ่งเร้าไปทางลบ ความสนใจของเราก็เฝ้าดูสิ่งเร้านั้นตกกระทบร่างกายแล้วฝ่อหายไปโดยไม่ยอมใส่ไฟให้มันก่อความคิดใหม่ได้อีก เป็นการรู้แล้วปล่อยให้ผ่านไป ไม่ใช่รู้แบบรู้แล้วเก็บไว้ การสนองตอบต่อสิ่งเร้าในแบบนี้จะเป็นการสนองตอบแบบตั้งสติทัน เพราะต้องรอสังเกตเฝ้าดูจนการตกกระทบจบกระบวนความจนพลังงานที่ตกกระทบนั้นฝ่อหายไปไม่เหลือซากแล้ว จึงค่อยตั้งสติสนองตอบ มันจึงเป็นการสนองตอบแบบสโลวโมชั่น สโลว์จนเลือกสนองตอบแต่เชิงบวกได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

............................ 
จดหมายจากท่านผู้อ่าน

     "การมองเห็นว่าสิ่งที่เคยมีอยู่หายไปได้นี้แหละ ที่ทำให้ความยึดถือในสิ่งที่เคยมีอยู่จางคลายลง" การเห็นว่าสิ่งที่เคยมีอยู่หายไปได้ ต้องเห็นบ่อยๆถึงจะทำให้ความยึดถือจางคลาย หรือเห็นแค่ครั้งเดียวก็สามารถคลายไปได้ในพริบตาเหมือนดีดนิ้วคะ"

ตอบครับ

  ผมไม่มีความรอบรู้ถึงขั้นจะตอบคำถามนี้ี้็ให้เป็นภาพใหญ่ที่ใช้ได้กับคนส่วนใหญ่ได้ คงได้แค่ตอบจากประสบการณ์ของตัวเองคนเดียว บังเอิญผมมีปูมหลังเป็นคนที่ไม่ค่อยมีปัญหายึดติดในสิ่งที่คนอื่นๆเขามีปัญหากันเช่นเงินทองเกียรติยศชื่อเสียง สิ่งเหล่านั้นไม่ได้เป็นปัญหาให้ผมต้องปล่อยหรือต้องแกะ แต่ว่าสิ่งเดียวที่ผมยากที่จะปล่อยวางได้คือความยึดติดในร่างกายนี้ว่ามันเป็นของเรา ได้พยายามหลายวิธีที่จะแกะตรงนี้แต่ไม่เคยได้ผล แต่เมื่อได้เห็นด้วยตนเองว่าความรู้ตัวกับร่างกายนี้เป็นคนละอันกัน มีแต่ความรู้ตัวโดยไม่มีร่างกายก็ได้ และร่างกายนี้เคยมีอยู่แต่หายไปก็ได้ เห็นอย่างนี้ี้เพียงครั้งเดียว ก็มีผลเปลี่ยนความเชื่อเดิมชนิดที่จะไม่หันหลังกลับไปอีกเลย  

 ...............................................  

11 กุมภาพันธ์ 2561

หลากหลายประเด็นเรื่องอาหารของคนเป็นโรคไตเรื้อรัง

กราบเรียนคุณหมอสันต์
ผมเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 เคยเป็นนิ่วแล้วทำช็อคเวฟไปแล้ว เป็นเก้าท์ด้วย รบกวนถามเรื่องอาหาร ว่าเป็นนิ่วแล้วจะต้องทานอย่างไรจึงจะไม่เป็นนิ่วอีก จะทานหวานบ้างได้ไหม หมอห้ามทานถั่วและนัทเพราะกลัวฟอสเฟตสูง ต้องงดถั่วตลอดไปเลยใช่ไหม ถ้าห้ามทานถั่ว ทานเต้าหู้ได้หรือเปล่า และในภาพรวมผมควรทานอาหารอย่างไร
ขอบพระคุณคุณหมอครับ

..........................................

ตอบครับ

     ประมาณยี่สิบปีที่ผ่านมานี้โรคหลายโรคเช่นโรคเอดส์ลดจำนวนลงไปมาก บางโรคเท่าเดิม แต่โรคหนึ่งที่เพิ่มขึ้นเร็วน่าตกใจคือโรคไตเรื้อรัง (CKD) เร็วมากจนเพื่อนของผมที่ทำธุรกิจนำเข้าเครื่องล้างไตเข้ามาขายเซ็งลี้ฮ้ออู้ฟู่ไปเลย และเร็วมากจนคนที่ทำมาหาเลี้ยงชีพทางด้านนี้เรียกเครื่องล้างไตว่าเครื่องเอทีเอ็ม. ตอนนี้ในอเมริกาเขาประมาณว่าคนเดินถนนทุกๆ 8 คนจะเป็นโรคไตเรื้อรังเสีย 1 คน สามในสี่ของผู้ป่วยยังไม่รู้ว่าไตของตัวเองกำลังจะเจ๊งแล้ว คนไทยก็คงเป็นโรคนี้มากไม่แพ้กัน คนหนึ่งที่เอาตัวรอดมาได้หวุดหวิดไม่ใช่ใครที่ไหนไกล ก็คือตัวหมอสันต์นี่เอง เรื่องนี้ไม่เคยเล่าให้ใครฟังเพราะเป็นความลับส่วนบุคคล แต่วันนี้ขอเล่าตรงนี้เสียเลย คือนานหลายปีมาแล้วตอนอายุห้าสิบปลายๆเมื่อผมเริ่มหันมาสนใจสุขภาพตัวเองก็เริ่มตรวจสุขภาพประจำปี ตัวชี้วัดตัวหนึ่งที่ผมแกล้งทำเป็นมองไม่เห็นก็คือตัวชี้วัดการทำงานของไต (GFR) ซึ่งต่ำอยู่ที่ 61 ซีซี/นาที ใกล้จวนแจจะถูกหมายหัวว่าเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่สามอยู่แล้ว (GFR ต่ำกว่า 60 ถือว่าเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3) ผมเห็นแล้วแกล้งทำเป็นมองไม่เห็นเพราะกลัวความจริง แต่พยาบาลผู้ช่วยของผมเธอหวังดีเอานิ้วชี้จิ้มไปที่ใบรายงานผลให้ดูว่า

     "อาจารย์คะ GFR ของอาจารย์ไม่ต่ำไปหน่อยหรือคะ"

     ผมทำไก๋ตอบไปทั้งๆที่ใจฝ่อว่า

     "ไม่เป็นไรหรอก ผมคงอดน้ำนานไปหน่อย ไว้ครั้งหน้าค่อยตามดูใหม่" 

     นับตั้งแต่นั้นมาปีแล้วปีเล่าผมก็แอบลุ้นการทำงานของไตของตัวเอง เพราะวัยชราระดับหมอสันต์แล้วเป็นธรรมดาที่ไตจะเสื่อมลงไปปีละประมาณ 5 ซีซี. ผมก็ลุ้นแค่ว่าอย่าให้มันเสื่อมเร็วกว่านี้จนต้องมาล้างไตกันเสียตั้งแต่ยังไม่ทันได้ตายก็แล้วกัน ลุ้นไปๆไปก็ค่อยๆหายใจโล่งขึ้นๆทุกปี เพราะการทำงานของไตของผมดีขึ้นเรื่อยๆ จนเจาะครั้งหลังไม่กี่วันมานี้ขึ้นมาอยู่ที่ 78 ซีซี.แล้ว ทั้งหมดนี้ผมไม่ได้ทำตัวอะไรดีเป็นพิเศษเลยนอกเหนือไปจากการใช้ชีวิตในแนวทางปกติของผม คือ (1) กินอาหารมีผักผลไม้ถั่วและนัทแยะๆ (2) ขยันออกกำลังกาย (3) นั่งสมาธิไม่ให้เครียดหรือไม่ให้บ้า และ (4) พบปะส้ังสรรค์เฮฮากับคนอื่นบ้างนานๆครั้ง ผมทำแค่นี้แหละ ไตมันก็ค่อยๆดีขึ้นของมันเอง

     เอาละ คราวนี้มาตอบจดหมายของคุณ

     1. ถามว่าเคยเป็นนิ่วด้วย จะกินอาหารอย่างไรไม่ให้นิ่วกลับมาเป็นอีก ผมตอบคุณด้วยงานวิจัยที่ดีชิ้นหนึ่งนะ [1] ซึ่งตีพิมพ์ในวารสารนิวอิงแลนด์  ในงานวิจัยนี้เขาสุ่มตัวอย่างเอาผู้ป่วยที่เคยเป็นนิ่วในไตแบบคุณนี้มา 120 คน เอามาทดลองกินอาหารสองแบบเปรียบเทียบกัน คือกลุ่มหนึ่งกินอาหารที่มีเนื้อสัตว์ในระดับปกติแต่มีแคลเซียมต่ำ อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารที่มีระดับแคลเซียมปกติแต่ให้ลดโปรตีนจากเนื้อสัตว์ลงเหลือไม่เกินวันละ 52 กรัม ลดเกลือเหลือวันละไม่เกินวันละ 50 มิลลิโมล ผมเรียกกลุ่มหลังนี้ว่ากลุ่มเนื้อน้อยเค็มน้อยก็แล้วกัน แล้วตามดูไป 5 ปีว่าใครจะเกิดนิ่วซ้ำมากกว่ากัน พบว่ากลุ่มที่กินอาหารเนื้อน้อยเค็มน้อยเกิดนิ่วซ้ำน้อยกว่ากลุ่มกินอาหารแคลเซียมต่ำ 49% (12 คนกับ 23 คน) และมีผลึกอ็อกซาเลทออกมาในปัสสาวะน้อยกว่า ดังนั้นจึงสรุปว่าอาหารสำหรับคนเป็นนิ่วในไตที่จะช่วยป้องกันการกลับเป็นนิ่วซ้ำคืออาหารเนื้อสัตว์น้อยและเค็มน้อย

     2. ถามว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังจะกินของหวานบ้านได้ไหม ตอบว่าได้นะมันได้อยู่เพราะตำรวจที่ไหนจะไปจับคุณละครับ แต่ว่ามีงานวิจัยอยู่งานหนึ่ง [2] เขาให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังกินอาหารสองแบบเปรียบเทียบกัน ระหว่างอาหารปกติ กับอาหารที่จำกัดน้ำตาล (low fructose diet) นานอย่างละ 6 สัปดาห์ หมายความว่ากินแบบหนึ่งครบหกสัปดาห์แล้วก็ไปกินอีกแบบหนึ่ง พบว่าช่วงที่กินอาหารจำกัดน้ำตาลผู้ป่วยจะมีความดันเลือดลดลงและตัวชี้วัดการอักเสบในร่างกาย (hsCRP) ลดลง พอกลับไปกินอาหารปกติ ทั้งความดันและตัวชี้วัดการอักเสบก็กลับสูงขึ้นเหมือนเดิม ดังนั้นผมแนะนำโดยอาศัยงานวิจัยนี้ว่าคุณเป็นโรคไตเรื้อรัง อยู่ห่างๆน้ำตาลหรือของหวานๆไว้ดีกว่าครับ นอกจากนี้คุณเป็นเก้าท์อยู่ด้วย ยิ่งไม่ควรกินของหวานใหญ่ เพราะงานวิจัยแบบตามดูกลุ่มคน (cohort) [3] พบว่าการดื่มเครื่องดื่มใส่น้ำตาลเพิ่มทำให้ความเสี่ยงของการเป็นเก้าท์มากขึ้น

    3. ถามว่าหมอห้ามกินถั่วเพราะฟอสฟอรัสจะสูงต้องงดถั่วไปเลยใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ คนเป็นโรคไตเรื้อรังกินถั่วได้ ความกลัวโปรตีนจากพืชโดยเฉพาะถั่วในหมู่แพทย์ที่รักษาผู้ป่วยโรคไตมาจากความกลัวการคั่งของฟอสฟอรัส (P) หรือฟอสเฟตในร่างกายผู้ป่วยนั้นเป็นความกลัวดั้งเดิมที่ไม่มีรากฐานอยู่บนการคาดเดาว่าในเมื่อถั่วและนัทเป็นอาหารที่มีฟอสเฟตสูง กินเข้าไปแล้วก็คงจะไปทำให้ฟอสเฟตในร่างกายสูงด้วย ซึ่งไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับที่จะเชื่อถือและเอามาใช้ในคนได้จริงๆ ของจริงคือได้มีงานวิจัยในคนที่จะตอบคำถามนี้ได้แล้ว งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารคลินิกสมาคมโรคไตอเมริกัน [3] ซึ่งพิสูจน์ได้ด้วยวิธีแบ่งคนเป็นสองกลุ่ม ยกแรกให้กินคนละแบบคือกลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากสัตว์อีกกลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากพืช แล้วยกที่สองไขว้กัน (cross over) คือต่างกลุ่มต่างย้ายไปกินของกลุ่มตรงข้าม สรุปได้ผลว่าในน้ำหนักโปรตีนที่เท่ากัน ในช่วงที่คนกินโปรตีนจากพืชเป็นหลัก จะมีระดับฟอสเฟตในเลือดและในปัสสาวะต่ำกว่าในช่วงที่คนๆนั้นกินโปรตีนจากสัตว์เป็นหลัก ทั้งนี้คาดว่าเป็นเพราะโปรตีนจากพืชอยู่ในรูปของไฟเตท (phytate) ซึ่งดูดซึมสู่ร่างกายมนุษย์ได้น้อย ความจริงอีกอย่างหนึ่งที่ได้จากห้องปฏิบัติการก็คือหากวิเคราะห์สัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนในอาหารโปรตีนจากสัตว์เทียบกับอาหารธัญพืชแล้ว อาหารธัญพืชมีสัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนต่ำกว่าโปรตีนจากสัตว์ ดังนั้น ตามหลักฐานทั้งสองอย่างนี้ อาหารโปรตีนจากพืชกลับจะดีกว่าโปรตีนจากสัตว์ในแง่ที่ลดการคั่งของฟอสเฟตได้ดีกว่าเสียอีก

     4. ถามว่าเป็นโรคไตเรื้อรังจะกินเต้าหู้ทุกวันได้ไหม ตอบว่าได้ครับ มีงานวิจัยหนึ่ง [4] สุ่มตัวอย่างแบ่งผู้หญิงจีนที่เป็นโรคไตเรื้อรัง 270 คนออกเป็นสามกลุ่ม คือ

กลุ่มที่ 1. ให้กินเต้าหู้ทั้งก้อนวันละก้อน 40 กรัมต่อวัน
กลุ่มที่ 2. ให้กินสารสะกัดไดเซ็น (ฟลาโวนอยด์) จากถั่วเหลือง 63 มก.ต่อวัน
กลุ่มที่ 3. เป็นกลุ่มควบคุมให้ดื่มนมวัวแบบไขมันต่ำ 40 ซีซี.ต่อวัน

     แล้วตามดูไป 6 เดือน พบว่ากลุ่มที่กินเต้าหู้ทั้งก้อนมีอัตราการเสื่อมการทำงานของไตที่วัดด้วย GFR ช้าลงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม การจะใช้งานวิจัยนี้มันมีสองประเด็นนะ
     ประเด็นแรก ปริมาณโปรตีนรวมของคนเป็นโรคไตเรื้อรังควรจำกัดไม่ให้สูงเกินไป (ไม่เกิน 50 กรัมโปรตีนต่อวัน) คือไม่ว่าจะกินโปรตีนในรูปแบบของอะไร ต้องไม่กินมากเกินไป 

     ประเด็นที่สอง ในบรรดาแหล่งของโปรตีนที่เลือกกิน ถั่วเหลืองหรือเต้าหู้เป็นแหล่งโปรตีนที่ดีสำหรับคนเป็นไตเรื้อรัง


    5. ถามว่าโดยสรุปคนเป็นโรคไตเรื้อรังควรกินอาหารอย่างไร ผมไม่ตอบเองนะคำถามนี้ แต่จะเล่าถึงผลวิจัยสุขภาพประชาชนสหรัฐ (NHANES-III) ซึ่งตีพิมพ์ไว้ในวารสารโรคไตอเมริกัน [5] งานวิจัยนี้เขาติดตามเรื่องอาหารและการป่วยและตายของผู้เป็นโรคไตเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง 8 ปี ขึ้นไป จำนวนผู้ป่วย 1,065 คน แบ่งออกเป็นสองกลุ่ม หมายความว่าแบบตามการกินของผู้ป่วยนะ ไม่ได้จับฉลากสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่ม คือ

กลุ่มที่ 1. คือพวกที่กินอาหารปกติมีเนื้อนมไข่ไก่ปลาเป็นพื้น

กลุ่มที่ 2. คือพวกกินอาหารมังสะวิรัติ ซึ่งรวมมังห้าสาขาย่อยไว้ในนี้หมด ได้แก่ (1) มังกินนม (2) มังกินไข่ (3) มังกินปลา (4) เจเขี่ย (5) เจเข้มงวด หมายความว่าไม่กินผลิตภัณฑ์จากสัตว์เลย

     แล้วตามดูไป 8 ปี พบว่ากลุ่มผู้กินอาหารปกติซึ่งมีโปรตีนจากสัตว์เป็นหลักตายไป 59.4% ขณะที่กลุ่มผู้กินอาหารมังสะวิรัติซึ่งมีโปรตีนจากพืชเป็นหลักตายไป 11.1% คือตายน้อยกว่ากัน 5 เท่า ความแตกต่างในอัตราตายนี้คงอยู่แม้จะแยกปัจจัยกวนเช่นการมีอายุมาก สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ เป็นโรคร่วม อ้วน ไม่ออกกำลังกาย กินแคลอรี่มากเกิน ออกไปแล้ว ก็ยังเห็นความแตกต่างของอัตราตายที่ชัดเจนเช่นนี้อยู่ดี กล่าวคือคนเป็นโรคไตเรื้อรังถ้ากินสัตว์จะตายมาก ถ้ากินพืชจะตายน้อย นี่เป็นหลักฐานในคนแบบติดตามไปข้างหน้า เรียกว่าเป็นหลักฐานที่ดีที่สุดที่จะบอกในวันนี้ว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังควรจะกินอาหารแบบไหน คุณจะเลือกแบบไหนก็เชิญเลยครับ เพราะไตของคุณ ไม่ใช่ไตของหมอคนไหน

      ผมย้ำอีกทีนะว่าแม้วงการแพทย์จะยังไม่มีข้อสรุปเป็นเอกฉันท์ว่าต้องจำกัดโปรตีนแค่ไหนจึงจะดีสำหรับคนเป็นโรคไตเรื้อรัง แต่ข้อมูลเท่าที่พอจะมีอยู่บ้างชี้ไปในทางว่าหากเป็นคนอ้วนท้วนสมบูรณ์ หยั่นหว่อหยุ่นอยู่แล้ว การจำกัดโปรตีนให้อยู่ข้างน้อยไว้จะดี ทั้งนี้มีงานวิจัยหนึ่ง [6] สุ่มตัวอย่างแบ่งผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังออกเป็นสองกลุ่ม คือ

     กลุ่มหนึ่ง ให้กินอาหารเจ (พืชล้วนๆ) แบบโปรตีนต่ำ 

     อีกกลุ่มหนึ่ง ให้กินอาหารมีเนื้อสัตว์แบบโปรตีนต่ำ 

     พบว่าอาหารโปรตีนต่ำทั้งสองแบบทำให้อัตราการเสื่อมการทำงานของไตลดลงในระหว่างติดตามหนึ่งปีพอๆกัน โดยที่กลุ่มที่กินอาหารเจสามารถจำกัดโปรตีนและฟอสเฟตได้มีประสิทธิภาพกว่า และได้รับแคลอรี่มากกว่ากลุ่มที่กินอาหารโปรตีนต่ำแบบอาศัยโปรตีนจากเนื้อสัตว์ ผู้วิจัยงานนี้จึงแนะนำให้ใช้อาหารเจโปรตีนต่ำสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Borghi L , Schianchi T , Meschi T , Guerra A , Allegri F , Maggiore U , Novarini A.Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria.N Engl J Med 346: 77-84, 2002.
2. Brymora A , Flisinski M , Johnson RJ , Goszka G , Stefanska A , Manitius J.Low-fructose diet lowers blood pressure and inflammation in patients with chronic kidney disease.Nephrol Dial Transplant. 2012; 27(2) : 608-612 DOI: 10.1093/ndt/gfr223
3. Choi HK , Curhan G.Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study.BMJ 336: 309-312, 2008.  
4. Liu ZM, Ho SC, Chen YM, Tang N, Woo. J. Clin Biochem. 2014 Sep;47(13-14):1250-6. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2014.05.054.
5. Sharon M. Moe, Miriam P. Zidehsarai, Mary A. Chambers, Lisa A. Jackman, J. Scott Radcliffe, Laurie L. Trevino, Susan E. Donahue, and John R. Asplin. Vegetarian Compared with Meat Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society Nephrology, December 23, 2010 DOI: 10.2215/CJN.05040610
6. Soroka N, Silverberg DS, Greemland M, Birk Y, Blum M, Peer G, Iaina A. Comparison of a vegetable-based (soya) and an animal-based low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients. Nephron. 1998;79(2):173-80.

08 กุมภาพันธ์ 2561

เป็นเอสแอลอี.รักษาด้วยอาหารมังสะวิรัติได้ไหม

เรียน คุณหมอสันต์

     หนูไปเจอ website ของคุณหมอคนหนึ่งที่อเมริกาชื่อ Dr. Brooke Goldner ซึ่งหมอเค้าบอกว่าตัวเองเคยเป็น SLE แล้วกินผักปั่นเป็นหลัก (ผักสดน่าจะวันละประมาณ 1 pound ค่ะ) งดเนื้อสัตว์ นม ไข่ ไขมันและสามารถปลอดโรคมาได้สิบกว่าปีแล้วค่ะ หนูไม่แน่ใจว่าคุณหมอสันต์ได้เคยทราบข้อมูลหรือยังค่ะ เลยอยากจะขอเขียนมาเพื่อถามและแชร์นะคะ หนูส่งลิงค์ของหมอเขามาให้ด้วยค่ะ

ขอบคุณค่ะ

.........................................................


ตอบครับ
     มีจดหมายถามเรื่องการกินอาหารมังสะวิรัติว่ารักษาโรคเอสแอลอี.ได้จริงหรือเปล่าเข้ามาสองสามฉบับ แต่ผมไม่มีโอกาสได้ตอบ เพราะจำได้ว่าเคยเขียนเรื่องภาพรวมของโรค SLE ไปเมื่อหลายปีก่อนมาครั้งหนึ่งแล้ว พอเห็นจดหมายของคุณก็เลยคิดได้ว่าเจาะพูดเฉพาะประเด็นนี้เสียหน่อยก็ไม่เลวนะ     คุณหมอ บรู๊ค โกลด์เนอร์ นั้นผมเองก็รู้จักเธออยู่ เธอจะตั้งหน้าตั้งตารักษาโรคเอสแอลอี.แบบเปิดคลินิกทางอินเตอร์เน็ท คือรักษาด้วยการแนะนำให้กินอาหารพืชเป็นหลักอย่างเดียว เธอเขียนหนังสือด้วย อย่างน้อยผมจำได้เล่มหนึ่งชื่อ Goodbye SLE หรืออะไรทำนองนี้แหละ      ประสบการณ์ของคุณหมอบรู๊คก็ดี ของหมอคนอื่น เช่นหมอโจ ฟอแรน หมอ จอห์น แมคดูกอล ก็ดี รวมทั้งประสบการณ์ของผมเองกับคนไข้ของผมเองด้วยก็ดี คือผมเองก็มีคนไข้อยู่สองคนที่หายจากโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองด้วยการเปลี่ยนอาหารมากินแต่พืชโดยสามารถเลิกยาเคมีบำบัดและยาสะเตียรอยด์ได้หมด แต่ทั้งหมดนี้เป็นเพียงสิ่งที่วงการแพทย์เรียกว่า "หลักฐานระดับเรื่องเล่า (anecdotal evidence)" ซึ่งวิชาแพทย์แผนปัจจุบันถือว่าไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่จะนำมาใช้เป็นบรรทัดฐานในการรักษาผู้ป่วยทั่วไปได้ หากให้ผมสรุปภาพรวมของความรู้แพทย์แผนปัจจุบันตอนนี้ ความรู้เรื่องความสัมพันธ์ระหว่างอาหารกับโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองนี้วงการแพทย์ยังมีความรู้น้อยเกินไป ยังสรุปอะไรไม่ได้ แต่มีผลวิจัยอยู่บ้างบางรายการซึ่งมีระดับชั้นพอเชื่อถือได้ควรค่าแก่การเอามาเล่าให้ฟังสองสามงาน เช่น     
     งานวิจัยหนึ่งตีพิมพ์ในวารสารโภชนาการโรคไต เอาผู้ป่วยเอสแอลอี.ที่มีไตอักเสบแบบกลับเป็นซ้ำจำนวน 24 คนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินแคปซูลใส่ผงขมิ้นชัน 500 กรัมหลังอาหารทุกมื้อ (วันละสามแคปซูล) อีกกลุ่มหนึ่งให้กินแคปซูลหลอก เมื่อตามตรวจประเมินเดือนละครั้งในสามเดือนพบว่าทุกเดือนกลุ่มกินขมิ้นชันมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะลดลงมากกว่า เลือดออกในปัสสาวะน้อยกว่า และความดันเลือดลดลงมากกว่ากลุ่มที่กินแคปซูลหลอก     
     อีกงานวิจัยหนึ่งทำวิจัยเปรียบเทียบคนไข้ข้ออักเสบรูมาตอยด์ (ซึ่งเป็นโรคในกลุ่มภูมิคุ้มกันทำลายตนเองเช่นกัน) สองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้อดอาหาร 7-10 วัน แล้วตามด้วยกินอาหารเจ (vegan) แบบไม่มีกลูเตน นานสามเดือน แล้วตามด้วยกินอาหารมังสะวิรัติแบบดื่มนมได้อีกนาน 9 เดือน เทียบกับอีกกลุ่มหนึ่งที่กินอาหารมีเนื้อสัตว์เป็นหลักตามปกติ พบว่ากลุ่มที่กินอาหารมังสะวิรัติมีอาการดีขึ้นมากกว่ากลุ่มกินอาหารเนื้อสัตว์ และพบด้วยว่าบักเตรีในอุจจาระในระยะที่อาการยังไม่ดีขึ้นกับระยะที่ดีขึ้นก็มีลักษณะแตกต่างกัน      
     ตรงที่การกินอาหารพืชทำให้อุจจาระแตกต่างไปจากคนกินอาหารเนื้อสัตว์นี้สำคัญ เพราะเมื่อไม่นานมานี้มีการทำงานวิจัยอีกงานหนึ่งที่คิงส์คอลเลจ ที่มหาลัยลอนดอน ได้วิจัยจนพิสูจน์ได้ว่าสาเหตุหนึ่งของข้ออักเสบรูมาตอยด์คือเชื้อบักเตรีในปัสสาวะและอุจจาระชื่อเชื้อ "โปรเตียส" ไปแหย่ให้ระบบภูมิคุ้มกันสร้างภูมิขึ้นมาทำลายเชื้อนี้ แต่ภูมินั้นแถมทำลายเซลร่างกายตัวเองไปด้วย การที่อาหารพืชเปลี่ยนชนิดของบักเตรีในลำไส้ได้ อาจเป็นกลไกหนึ่งที่อาหารพืชลดการเป็นโรคลงได้     
     แม้ทั้งสามงานวิจัยข้างต้นยังถือว่าเป็นหลักฐานเล็กๆที่สรุปอะไรเป็นตุเป็นตะยังไม่ได้ แต่ก็ผู้ป่วยเอสแอลอี.หรือผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มก้ันทำลายตนเองอื่นๆก็พอจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้ว่า ขณะรักษาด้วยยา การทดลองปรับอาหารมากินอาหารเจหรือมังสะวิรัติหรืออาหารที่มมีพืชเป็นหลักสักหลายๆเดือนก็ไม่เสียหลาย เพราะอย่างน้อยก็ม่ีงานวิจัยบ่งชี้ไปในทางว่ามันอาจจะช่วยทำให้โรคดีขึ้น     ขอโทษนะที่คำตอบของผมไม่มีอะไรให้คุณเท่าไหร่นัก เพื่อไม่ให้คุณเสียเที่ยวที่เขียนมา ผมขอสรุปความรู้เรื่องโรคเอสแอลอี.ที่วงการแพทย์มีอยู่ให้คุณและท่านผู้อ่านทราบ ดังนี้
     
     โรคเอสแอลอี.คืออะไร    

     โรคนี้อยู่ในกลุ่มโรคภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง (autoimmune disease) ซึ่งไม่ทราบสาเหตุ แต่พออนุมาณได้เลาๆว่าเกิดจากผู้ป่วยมีแนวโน้มเป็นโรคนี้ง่ายอยู่ในตัวก่อนแล้ว จะด้วยยีน หรือฮอร์โมนก็ตาม เมื่อมาได้ตัวกระตุ้นหรือตัวเหนี่ยวไกจากสิ่งแวดล้อม เช่นแสงแดด ยา (เช่น hydralazine, procainamide, isoniazid, quinidine) หรือการติดเชื้อบักเตรี หรือไวรัส จึงเกิดการอักเสบขึ้นในระบบต่างๆของร่างกาย ทำให้มีไข้ เปลี้ยล้า ไม่สบาย และมีอาการของอวัยวะต่างๆที่โรคนี้ไปเกี่ยวข้องเช่น     
1..ผลต่อระบบผิวหนัง ทำให้เป็นผื่นรูปปีกผีเสื้อที่หน้า หรือผื่นแพ้แสง หรือผื่นเป็นแว่นๆเมื่อถูกแสง     
2..ผลต่อระบบกระดูกและข้อ ทำให้มีปวดข้อ ข้ออักเสบ มักเป็นไม่เท่ากันสองข้างซ้ายขวา     
3..ผลต่อไตทำให้ไตวาย (CKD) หรือไตรั่ว (nephritic syndrome)     
4..ผลต่อระบบเม็ดเลือด ทำให้เป็นโลหิตจาง เม็ดเลือดขาวต่ำ เกร็ดเลือดต่ำ     
5..  ผลต่อระบบประสาททำให้ปวดหัว ชัก ความจำเสื่อม เป็นบ้า     
6.. ผลต่อปอดทำให้เจ็บหน้าออกจากเยื่อหุ้มปอดอักเสบ หรือหอบเหนื่อยจากปอดอักเสบหรือความดันในปอดสูง (PH)     
7..  ผลต่อหัวใจทำให้หัวใจล้มเหลวจากเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ หรือเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด


     โรคเอสแอลอี.วินิจฉัยอย่างไร      

     เกณฑ์วินิจฉัยของวิทยาลัยข้ออักเสบอเมริกัน (ACR) กำหนดว่าการจะวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ต้องตรวจชิ้นเนื้อไตแล้วพบเป็น lupus nephritis หรือต้องมีเกณฑ์อื่นครบ 4 อย่าง จาก 11 อย่างต่อไปนี้ คือ
1. มีเยื่อหุ้มหัวใจหรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากการตรวจร่างกายหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
2. มีแผนในปาก
3. ข้ออักเสบ ข้อบวม สองข้อขึ้นไป
4. ผื่นแพ้แสง
5. เม็ดเลือดต่ำกว่าปกติ ทั้งเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว เกร็ดเลือด
6. ไตเสียการทำงาน หรือมีโปรตีนรั่ว
7. เจาะเลือดพบค่าแอนตี้บอดี้ต่อนิวเคลียสเซล (antinuclear antibody –ANA) สูง 
8. เจาะเลือดพบภูมิคุ้มกันผิดปกติ เช่น dsDNA, หรือตรวจภูมิคุ้มกันซิฟิลิสได้ผลลบเทียม
9. มีอาการทางระบบประสาท เช่นชัก หรือเป็นบ้า โดยหาสาเหตุอื่นไม่ได้
10. ผื่นแดงรูปผีเสื้อที่หน้า
11. ผื่นเป็นแว่นยกนูนที่ผิวหนัง


     โรคเอสแอลอี.รักษาอย่างไร

     วิํธีรักษาในเมืองไทยวิธีที่ดีที่สุดตอนนี้คือไปรักษากับหมอโรคข้อ (rheumatologist) ซึ่งหมอเขาก็จะให้ยากิน แต่ผมมีประเด็นสำคัญให้ผู้ป่วยตระหนักสามสี่ประเด็นคือ
 
    ประเด็นที่ 1. อย่าปล่อยให้ไตตัวเองพัง ผมหยิบประเด็นนี้ขึ้นมาพูดก่อนเพราะเห็นว่าเป็นเรื่องสำคัญที่สุด กล่าวคือมีคนไข้เอสแอลอี.จำนวนหนึ่งต้องสูญเสียการทำงานของไตไปอย่างถาวรเพราะการวินิจฉัยการเกิดโรคที่ไตทำได้ช้า หมายความว่ารู้อยู่แล้วว่าเป็นเอสแอลอี.แต่ไม่รู้ว่าไตพังไปตั้งแต่เมื่อไหร่ จังหวะที่คนเป็นเอสแอลอี.เริ่มมีการอักเสบของไตนั้นเป็นนาทีทองที่จะโหมการรักษาด้วยสะเตียรอยด์ และ/หรือ ยากดภูมิคุ้มกันตัวอื่นเพื่อปกป้องไม่ให้ไตเสียหายไปอย่างถาวร แต่ว่าหลายคนพลาดโอกาสนั้นไปจึงต้องล้างไตไปตลอดชีวิต ความล้มเหลวอันนี้เกิดจากสองด้าน        
     ด้านที่ 1. เกิดจากคนไข้ ที่ไม่รู้ หรือรู้แล้วไม่ใส่ใจติดตามการทำงานของไตของตัวเองอย่างสม่ำเสมอ คนเป็นเอสแอลอี.ต้องขยันไปตรวจสุขภาพสม่ำเสมอและอย่างน้อยตัองตรวจการทำงานของไตดูค่า eGFR  ของตัวเองอย่างน้อยทุกสามเดือนหกเดือน แม้ว่าจะไม่มีอาการอะไรเลยก็ตาม ผมเคยเห็นผู้ป่วยที่รู้ตัวอยู่แล้วว่าเป็นโรคเอสแอลอี.กินยาแก้ปวดแก้อักเสบประจำ แต่ไม่รู้ว่าไตเสียไปตั้งแต่เมื่อไหร่ มารู้อีกทีตอนตรวจร่างกายจะเอาใบรับรองแพทย์ซึ่งพบว่าไตของตัวเองได้พังไปจนถึงระยะที่ 5 เรียบร้อยแล้ว     
     ด้านที่ 2. เกิดจากความอืดอาดล่าช้าของแพทย์เอง คือในส่วนของแพทย์นั้น ทันที่ที่พบว่าโรคเริ่มก่อความเสียหายที่ไต ณ จุดนั้นเป็นข้อบ่งชี้หรือ “นาทีทอง” ที่จะต้องโหมการรักษาด้วยสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันตัวใดตัวหนึ่งหรือหลายตัวทันที หรืออย่างน้อยก็ต้องติดตามดูแบบวันต่อวันว่าโรคจะไปในทิศทางไหน แต่ผู้ป่วยบางรายไตพังไปเพราะความอืดอาดของแพทย์ บ้างก็อืดเพราะจังหวะเวลาไม่พอดีหรือแพทย์ไม่สะดวก เช่นวันนี้หรือก็เป็นวันศุกร์เย็น อย่ากระนั้นเลย เอาไว้วันจันทร์เช้าค่อยมาว่ากันใหม่ก็แล้วกัน เป็นต้น บ้างก็อืดเพราะเป็นความเชื่อส่วนตัวโดยบริสุทธิ์ใจว่า เออน่า ดูไปก่อนเหอะ อย่าไปรีบร้อนใช้ยาสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันเลยมันไม่คุ้มกัน ในความเป็นจริงมีหลักฐานวิจัยยืนยันชัดเจนว่าคนที่โรคเอสแอลอี.มีผลต่อไตแล้ว การเกาะติดและรักษาด้วยสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันอื่นๆแบบก้าวร้าวต่อเนื่องจะได้ผลที่ดีกว่าการรอดูเชิงไปก่อน ดังนั้นถ้าท่านผู้อ่านท่านใดเป็นเอสแอลอี.แล้วมีหลักฐานว่าไตเสียหาย นอกจากจะต้องขยันตามดูการทำงานของไตตัวเองแล้ว ถ้าเห็นการทำงานของไตออกแนวสาละวันเตี้ยลง ควรจี้ถามหมอบ่อยๆว่า ณ จุดไหนที่หมอจะตัดสินใจใช้สะเตียรอยด์ หรือจะโหม (pulse) สะเตียรอยด์ หรือให้ยากดภูมิคุ้มกันตัวอื่นเพิ่ม ถ้าหมอแสดงท่าทีอืดๆ ไม่มีทีท่าว่าจะ take action ผมแนะนำให้เปลี่ยนหมอหรือเปลี่ยนโรงพยาบาลให้รู้แล้วรู้รอด เพราะความเกรงใจหมอมันไม่คุ้มกันกับการที่วันข้างหน้าเราจะต้องมาล้างไตตลอดชีวิต     

     ประเด็นที่ 2. การออกกำลังกาย จำเป็นสำหรับคนเป็นเอสแอลอี.หรือไม่ ตอบว่าการออกกำลังกายจำเป็นสำหรับคนเป็นโรคนี้มากเสียยิ่งกว่าคนไม่ได้เป็นโรค เพราะ  (1) การออกกำลังกายทำให้เกิดความยืดหยุ่นและแก้ปัญหากล้ามเนื้อและเอ็นตึงแข็งในโรคนี้ได้  (2) การออกกำลังกายรักษาโรคซึมเศร้าซึ่งพบร่วมเสมอ (60%) ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (3) การออกกำลังกายบรรเทาอาการเปลี้ยล้า ซึ่งพบบ่อย  (80%) ในคนป่วยโรคนี้ (4) การออกกำลังกายป้องกันภาวะแทรกซ้อนของการใช้ยาในโรคนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคกระดูกพรุนและโรคอ้วนจากสะเตียรอยด์     
     การออกกำลังกายที่สมาคมแพทย์เวชศาสตร์การกีฬาอเมริกันและสมาคมหัวใจอเมริกัน  (ACSM/AHA) แนะนำให้ทำเป็นมาตรฐานสำหรับคนทั่วไป ให้ทำสองแบบคือ     (1) การออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง (aerobic หรือ cardio) เช่นเดินเร็ว ว่ายน้ำ ปั่นจักรยาน โดยมีประเด็นสำคัญว่าต้องให้ถึงระดับหนักพอควร (หอบเหนื่อยจนร้องเพลงไม่ได้) นาน 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง ควบกับ     (2) การออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแร็งของกล้ามเนื้อ  (strength training) หรือเล่นกล้าม โดยทำอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง      
     แต่สำหรับคนเป็นโรคเอสแอลอี นั้นต้องทำมากกว่าคนทั่วไป กล่าวคือวิทยาลัยโรคข้ออเมริกัน (ACR) แนะนำว่าคนเป็นเอสแอลอี.ควรออกกำลังกายให้ครบสี่แบบ คือ     
(1) การออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง (aerobic หรือ cardio)     
(2) การออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแร็งของกล้ามเนื้อ  (strength training)     
(3) การออกกำลังกายแบบยืดหยุ่น (flexibility exercise) เพื่อลดความตึงแข็งและเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและเอ็น     
(4) การออกกำลังกายแบบมีสติขณะเคลื่อนไหว (body awareness exercise) เช่น รำมวยจีน จี้กง โยคะ เพื่อปรับท่าร่างและเสริมการทรงตัวขณะเคลื่อนไหว       
     ควรออกกำลังกายแบบค่อยๆเพิ่มความหนักวันละนิดหนึ่งๆ ทุกวันๆ ไม่ใช่โลภมากบังคับตัวเองทำให้ได้เต็มแม็กในวันแรกวันเดียว เพราะหากทำให้ตัวเองเหนื่อยเกินไปจนเกิดความเครียดต่อระบบร่างกาย ก็จะกลายเป็นการไปแหย่ให้โรคกระพือขึ้นมาอีกได้ ควรเลือกวิธีออกกำลังกายที่มีการปะทะหรือกระทบกระทั่งน้อยที่สุด (low impact) เช่นเดินเร็วดีกว่าจ๊อกกิ้ง เล่นกล้ามด้วยอุปกรณ์ง่ายๆเช่นสายยืดหรือดัมเบลเล็กๆข้างละ 1 กก.แล้วทำซ้ำๆ ดีกว่าไปออกแรงกับเครื่องหนักๆหรือยกเวททีละเป็นสิบๆกก. เป็นต้น และขณะออกกำลังกายควรป้องกันการถูกแสงแดดให้มิดชิด สวมหมวกปีก สวมปลอกแขน ยาทากันแดดเปอร์เซ็นต์ SPE สูงๆ อย่างน้อยต้องเกิน 15% ขึ้นไป ทาหนาๆ ทาบ่อยๆ เพราะครีมกันแดดอยู่ได้อย่างมากก็สามสี่ชั่วโมง หรือสั้นกว่านั้นถ้ามีเหงื่อออก ต้องขยันทาซ้ำ


     ประเด็นที่ 3. อาหารสำหรับคนเป็นเอสแอลอี. ควรทานอย่างไร ดังได้กล่าวมาแล้วว่าในภาพรวมว่าวงการแพทย์ยังไม่ทราบเรื่องอาหารกับโรคนี้ แต่ด้วยความเห็นส่วนตัว ผมแนะว่า
(1) ลองอาหารมังสะวิรัติหรืออาหารเจหรืออาหารพืชเป็นหลักดูสักหลายๆเดือนเผื่อมันจะเวอร์ค 
(2) คอยสังเกตว่าอาหารอะไรกระตุ้นให้โรคเห่อขึ้นแล้วก็หลีกเลี่ยงเสีย สังเกตเป็นพิเศษกับกลูเต็นซึ่งเป็นโปรตีนในข้าวสาลีซึ่งมีอยู่ในขนมปังและเบเกอรี่ต่างๆ อาหารที่ผลิตมาแบบอุตสาหกรรม น้ำตาล นม เนื้อสัตว์ 
(3) ขยันทานอาหารพวกสารต้านอนุมูลอิสระ เช่น อาหารอุดมกาก ผักใบเขียว ผักกลุ่มบร็อคโคลี่กล่ำปลีกล่ำดอก และเครื่องเทศเช่นขมิ้นชัน ขิง พริก กานพลู กระเทียม 
(4) ถ้าชอบกินบักเตรีโปรไบโอติกก็กินด้วย ไม่เสียหลาย
(5) กินไขมันโอเมก้า 3 จากน้ำมันปลาหรือพืชเช่นวอลนัท แฟลกซีด เสริมด้วยก็โอเค. เพราะมีงานวิจัยจำนวนหนึ่งบ่งชี้ไปในทางว่ามันลดการอักเสบได้และมีประโยชน์สำหรับคนเป็นโรคนี้
(ุ6) ถ้าวิตามินดี.ต่ำควรเสริมวิตามินดีด้วย เพราะงานวิจัยพบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการขาดวิตามินดี.ทำให้โรคเอสแอลอี.รุนแรงขึ้น เนื่องจากโรคนี้คนไข้ไม่มีโอกาสโดนแดด และวิตามินดี.เป็นอะไรที่คนเราอาศัยจากแสงแดดลูกเดียว ผมจึงแนะนำให้ทานวิตามินดี. 2 ขนาด 20,000 ยูนิต เดือนละ 2 เม็ด คือทุกสองสัปดาห์ทานหนึ่งเม็ด 


     ประเด็นที่ 4. การป้องกันโรคที่ป้องกันได้ ด้วยการฉีดวัคซีนให้ครบ คือคนเป็นเอสแอลอี.ติดเชื้อง่าย โรคอะไรที่ป้องกันได้ต้องฉีดวัคซีนป้องกันให้หมด การให้วัคซีนควรฉีดในช่วงที่โรคสงบแต่ว่าถ้าจำเป็นก็ให้ร่วมกับยารักษาโรคได้ และไม่ควรใช้วัคซีนชนิดเชื้อเป็น (live vaccine) วัคซีนที่ควรฉีดอย่างยิ่งคือวัคซีนไข้หวัดใหญ่ วัคซีนป้องกันติดเชื้อปอดอักเสบแบบรุกล้ำ (IPV) วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (ไวรัส HPV) ในผู้หญิงอายุไม่เกิน 26 ปี วัคซีนกระตุ้นบาดทะยัก วัคซีนตับอักเสบบี. เป็นต้น   


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม


1. Khajehdehi P, Zanjaninejad B, Aflaki E, Nazarinia M, Azad F, Malekmakan L, Dehghanzadeh GR. Oral supplementation of turmeric decreases proteinuria, hematuria, and systolic blood pressure in patients suffering from relapsing or refractory lupus nephritis: a randomized and placebo-controlled study. J Ren Nutr. 2012 Jan;22(1):50-7. doi: 10.1053/j.jrn.2011.03.002.
2. Kjeldsen-Kragh J1. Rheumatoid arthritis treated with vegetarian diets. Am J Clin Nutr. 1999 Sep;70(3 Suppl):594S-600S.
3. Ebringer A, Rashid T. Rheumatoid arthritis is cause by Proteus in urinary tract infection. AMMIS 2014;122:363-468
4. Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. Feb 28 2008;358(9):929-39.[Medline].
5. Ritterhouse LL, Crowe SR, Niewold TB, et al. Vitamin D deficiency is associated with an increased autoimmune response in healthy individuals and in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. Sep 2011;70(9):1569-74. 
6. Gladman DD, Urowitz MB. Prognosis, mortality and morbidity in systemic lupus erythematosus In: Wallace DJ, Hahn BH. Dubois' lupus erythematosus. 
7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007:1333-53.7. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and validation of systemic lupus international collaborating clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. May 2 2012;[Medline].
8. Broder A, Khattri S, Patel R, Putterman C. Undertreatment of Disease Activity in Systemic Lupus Erythematosus Patients with Endstage Renal Failure Is Associated with Increased All-cause Mortality. J Rheumatol. Nov 2011;38(11):2382-9. [Medline].
9. van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, Cervera R, Doran MF, Dougados M, et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. Mar 2011;70(3):414-22. [Medline].
10. Wright SA, O'Prey FM, McHenry MT, et al. A randomised interventional trial of omega-3-polyunsaturated fatty acids on endothelial function and disease activity in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2008, 67:841-848.