PSA ..หงุดหงิดที่หมอพูดไม่เหมือนกัน

เรียนคุณหมอสันต์

เมื่อปีที่แล้วผมตรวจสุขภาพประจำปีได้ผล PSA = 4.1 และหมอแนะนำให้ไปตรวจซ้ำหลังจากนั้น 3 เดือนได้ 4.3 คราวนี้หมอแนะนำให้ผมตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจ แต่ผมยังไม่ได้ตัดสินใจ ได้แต่กังวล หมอบอกว่าในระหว่างที่รอนี้ให้ผมตรวจ PSA ถี่ขึ้น คือแทนที่จะตรวจปีละครั้งคราวนี้ให้ตรวจทุก 3 เดือน แต่เพื่อนคนหนึ่งได้ forward ที่คุณหมอตอบคำถามในบล็อกเรื่อง PSA มาให้อ่านสรุปความได้ว่าคุณหมอแนะนำว่าไม่ควรตรวจ PSA ในการตรวจสุขภาพประจำปี เพราะมีข้อเสียมากกว่าข้อดี

ผมมีความข้องใจว่าทำไมหมอไม่ใช้ตำราเดียวกัน และมีคำแนะนำในเรื่องสำคัญที่เหมือนกัน คนไข้ไหนต้องทุกข์ใจเพราะป่วยแล้วยังต้องมาทุกข์ใจเพราะหมอพูดคนละอย่างไม่รู้จะเชื่อใครดีอีก

..........................................................

ตอบครับ

คุณไม่เคยได้ยินเหรอ ที่โบราณว่า

“....มากหมอ ก็มากความ..”

นั่นละครับ สัจจธรรม

เอาหัวใจของเรื่องก่อน เรื่องมากหมอมากความนั่นช่างหมอเขาเถอะ เพราะหมอมีหน้าที่เพียงแต่ให้ข้อมูล อย่างดีก็แถมคำแนะนำเข้าท่าบ้างไม่เข้าท่าบ้างมาให้ด้วยเท่านั้น แต่ในฐานะคนไข้ คุณมีหน้าที่กลั่นกรองใช้ดุลพินิจแล้วตัดสินใจเลือกด้วยตัวคุณเองว่าจะทำอะไรไม่ทำอะไร นี่เป็นชีวิตในพ.ศ.นี้ครับ คุณต้องปรับตัวเองตามให้ทัน

คือการตัดสินใจของแพทย์นี้มีพื้นฐานอยู่บนหลักในใจสองอย่าง คือ

(1) หลักฐานวิทยาศาสตร์หรือข้อมูลความจริง ซึ่งเปลี่ยนไปทุกวัน

(2) ความเชื่อหรือความศรัทธาของตัวแพทย์ต่อเรื่องใดเรื่องหนึ่ง 

แพทย์มักใช้ทั้งสองหลักนี้ควบกันไป แต่สัดส่วนในใจของแต่ละคนไม่เท่ากัน บ้างก็อิงหลักฐานเสียเกือบร้อยเปอร์เซ็นต์ บ้างก็อาศัยความเชื่อของตัวเองเสียเกือบร้อยเปอร์เซ็นต์ เนื่องจากหลักฐานข้อมูลนี้มีมากและเกิดใหม่จากงานวิจัยใหม่ๆตลอดเวลาจนแพทย์ยากที่จะตามทัน เพื่อช่วยให้หมอตัดสินใจรักษาคนไข้ได้ง่ายขึ้น จึงมีการจัดตั้งองค์กรวิชาชีพเฉพาะทางขึ้นมาทำหน้าที่พิเคราะห์หลักฐานบรรดามีแล้วสรุปเป็นคำแนะนำสำเร็จรูปให้แพทย์ ในเรื่องการป้องกันโรคนี้ องค์กรที่เป็นพี่ใหญ่ในโลกใบนี้คือ คณะทำงานป้องกันโรคอเมริกัน (USPSTF) คำแนะนำขององค์กรนี้มีอิทธิพลมาก นอกจากจะใช้เป็นข้ออ้างตีกันในศาลแล้ว แม้รัฐบาลเองยังต้องปรับนโยบายการดูแลสุขภาพไปตามองค์กรนี้บ่อยๆ 

ในปี พ.ศ. นี้ (2555) USPSTF ได้เปลี่ยนคำแนะนำเรื่องการตรวจ PSA เพื่อคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากสำหรับผู้ชายทั่วไปไม่ว่าอายุเท่าใดเสียใหม่ จากเดิมที่แนะนำว่าใครใคร่ทำก็ทำเถิด มาเป็นแนะนำใหม่ว่าการตรวจ PSA ในการตรวจสุขภาพประจำปีเพื่อคัดกรองโรคเป็นสิ่งที่ไม่ควรทำ มูลเหตุที่เปลี่ยนคำแนะนำไปเช่นนี้มีสามด้านคือ                                                                                                                                                  

ด้านที่ 1. ธรรมชาติของมะเร็งต่อมลูกหมาก มันเป็นมะเร็งที่มีการพยากรณ์โรคที่ดี หมายความว่ามันหวานเย็น โตช้า เป็นแล้วไม่ค่อยตาย ไปตายเพราะเรื่องอื่นเสียก่อน ประมาณ 70% ของคนเป็นโรคนี้จะไปเสียชีวิตเอาตอนอายุพ้น 75 ปีไปแล้ว จะมีบ้างก็เป็นเพียงส่วนน้อยมากที่มะเร็งต่อมลูกหมากจะเป็นชนิดลูกนอกคอกคือเป็นแบบก้าวร้าวรุนแรง

ด้านที่ 2. ประโยชน์ของการตรวจ PSA ปัจจุบันนี้มีหลักฐานว่าการตรวจ PSA ทำให้พบมะเร็งต่อมลูกหมากระยะแรกได้เพิ่มขึ้น แต่การตรวจพบมะเร็งชนิดหวานเย็นได้เร็วกลับไม่มีประโยชน์อะไร เพราะพบไม่พบส่วนใหญ่ของมะเร็งต่อมลูกหมากก็ไม่มีอาการอะไรไปตลอดชีวิต การตรวจพบจึงไม่ได้ลดอัตราตายจากโรคนี้ลง ความเชื่อที่ว่าการตรวจพบโรคได้แต่ระยะแรกและรีบรักษาจะทำให้ตายจากโรคน้อยลงนั้นได้รับการพิสูจน์ด้วยหลักฐานขนาดใหญ่แล้วว่าไม่เป็นความจริงสำหรับโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก กล่าวคือถ้ามองงานวิจัยขนาดใหญ่ที่สุดสองงาน งานวิจัยของอเมริกา (PLCO Cancer Screening Trial) สรุปได้ว่าการตรวจ PSA ไม่ลดอัตราตายเลย ส่วนงานวิจัยของยุโรป (ERSPC Trial) พบว่าลดการตายได้อย่างมาก 0-1 คน (มีศูนย์ด้วยนะ) ในทุก 1,000 คนที่ทำการตรวจ PSA ทุกปีนาน 11-14 ปี คือเรียกว่าประโยชน์ในแง่ของการลดอัตราตายนั้นถ้ามีก็น้อยเสียจนจับต้องแทบไม่ได้ ส่วนความเชื่อที่ว่าการตรวจพบมะเร็งต่อมลูกหมากระยะแรกแล้วรีบรักษา จะบรรเทาความทุกข์ทรมานจากการแพร่กระจายของมะเร็งในระยะท้ายนั้น ยังไม่มีหลักฐานใดๆบ่งบอกได้ว่าความเชื่อนี้เป็นจริง

ด้านที่ 3. ความเสี่ยงของการตรวจ PSA คือการตรวจชนิดนี้มีความเที่ยงตรง (positive predictive value) เพียง 20% หมายความว่ากรณีตรวจได้ผลบวก จะเป็นผลบวกเทียมเสีย 80% ทำให้สติแตกไปโดยไม่มีอะไรในกอไผ่ ยิ่งไปกว่านั้น คนที่ได้ผลบวกไม่ว่าแท้หรือเทียมยังจะได้รับคำแนะนำให้ทำการตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากมาตรวจซ้ำๆซากๆเจ็บแล้วเจ็บอีก แล้วสถิติในอเมริกาบอกว่าพวกที่ PSA สูงเกิน 4.0 นี้ ท้ายที่สุด 90% จะจบด้วยการรักษาคือไม่ผ่าตัดก็ฉายแสงหรือเบาะๆก็ให้ยาต้านฮอร์โมน แต่เนื่องจากปัจจุบันนี้ยังไม่มีวิธีทำนายว่าคนไหนจะเป็นมะเร็งแบบหวานเย็น คนไหนจะเป็นมะเร็งแบบก้าวร้าว คนส่วนใหญ่จึงเลือกวิธีผ่าตัด แต่ว่าตามสถิติคนเกือบทั้งหมดเป็นมะเร็งแบบหวานเย็น การจับทุกคนผ่าตัดหมดรูดมหาราชจึงเป็นการผ่าตัดแบบเจ็บตัวฟรี เพราะผ่าไปก็ไลฟ์บอย ไม่ได้ทำให้บรรลุมรรคผลนิพพานหรือทำให้ตายช้าลงแต่อย่างใด แถมสถิติบอกว่าคนที่เข้าผ่าตัดต่อมลูกหมากทุก 1,000 คน จะมี 5 คนที่ตายภายในหนึ่งเดือนหลังการผ่าตัดเพราะภาวะแทรกซ้อน แล้วยังมีอีก 10-70 คนที่ไม่ตายแต่ก็คางเหลืองเพราะภาวะแทรกซ้อนระดับรุนแรงหลังการผ่าตัด แล้วยังอีก 200-300 คนที่จะอั้นฉี่ไม่อยู่ (urine incontinence) และนกเขาไม่ขัน (erectile dysfunction) เพราะการผ่าตัดต่อมลูกหมาก

      เมื่อเทียบประโยชน์ที่มีจิ๊บจ๊อย กับความเสี่ยงทั้งหลายทั้งปวงเหล่านี้ ชั่งน้ำหนักกันแล้ว USPSTF จึงสรุปว่าการตรวจ PSA ในคนทั่วไปไม่ว่าจะอายุเท่าใดเป็นเรื่องที่ได้ไม่คุ้มเสีย จึงไม่ควรทำ

        ส่วนประเด็นที่ว่าหมอพูดไม่เหมือนกันนั้น ผมยกตัวอย่างง่ายๆ เมื่อไม่กี่ปีมานี้บ้านเมืองของเรามีข่าวเสื้อแดงเสื้อเหลืองตีกันไม่เว้นแต่ละวัน ในบ้านของคุณเองทุกคนพูดเหมือนกันหรือเปล่าว่าเสื้อสีไหนดีสีไหนไม่ดี เรื่องแค่เนี้ยะซึ่งมีตัวแปรที่จะใช้ประกอบการพิจารณาไม่กี่ตัวคนในบ้านคุณยังพูดไม่เหมือนกันเลย เรื่องการแพทย์เป็นเรื่องที่ซับซ้อนและมีตัวแปรมาก แถมยังมีงานวิจัยซึ่งแสดงหลักฐานใหม่ๆออกมาตลอดเวลา แพทย์แต่ละคนก็มีโอกาสได้รับรู้เรื่องราวช้าเร็วไม่เท่ากัน บางคนตกข่าวความเปลี่ยนแปลงทางวิชาการแพทย์บางเรื่องอยู่นานถึง 30 ปียังมีเลย นี่เรื่องจริง ยังไม่นับเรื่องแพทย์ต่างแบ่งกันไปอยู่คนละสาขา แต่ละสาขาก็มีมุมมอง ความเชื่อ ความศรัทธา และแรงจูงใจที่แตกต่างกัน จึงเป็นธรรมดาที่แพทย์จะพูดไม่เหมือนกัน แต่นั่นก็ไม่ใช่ประเด็น ประเด็นก็คือตัวคุณมีวิธีใช้ดุลพินิจในการตัดสินใจเลือกที่ดีหรือยัง นั่นต่างหากที่สำคัญ และนั่นเป็นเหตุผลที่ผมยอมนั่งเขียนอะไรให้ท่านผู้อ่านได้อ่านกันอยู่นี่ไงครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.       Moyer VA, et al "Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement."Ann Intern Med 2012. Accessed on May 29, 2012 at http://www.annals.org/content/early/2012/05/21/0003-4819-157-2-201207170-00459.full

2.       Welch HG, Albertsen PC. Prostate cancer diagnosis and treatment after the introduction of prostate-specific antigen screening: 1986-2005. J Natl Cancer Inst. 2009;101:1325-9. [PMID: 19720969]

3.       Cooperberg MR, Broering JM, Carroll PR. Time trends and local variation in primary treatment of localized prostate cancer. J Clin Oncol. 2010;28:1117-23. [PMID: 20124165] 

4.       Collin SM, Metcalfe C, Donovan J, Lane JA, Davis M, Neal D, et al.Associations of lower urinary tract symptoms with prostate-specific antigen levels, and screen-detected localized and advanced prostate cancer: a case-control study nested within the UK population- ProtecT (Prostate testing for cancer and Treatment) study. BJU Int. 2008;102:1400-6. [PMID: 18540932] 

5.       Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR, et al; PLCO Project Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009;360:1310-9. [PMID: 19297565] 

......................................................

  30 พค. 55

กราบขอบพระคุณคุณหมอมากครับที่เขียนบทความนี้ ตาสว่างขึ้นมากเลย เพราะครอบครัวผมก็ประสบกับเหตุการณ์นี้อยู่ครับ คุณพ่อท่านตรวจสุขภาพประจำปีแล้วก็ตรวจพบว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก Gleason score ก็ประมาณ 7 คุณพ่อผ่านการผ่าตัดรูดมหาราชอย่างที่คุณหมอเขียน (แถมแพงซะด้วย ผ่าด้วยหุ่นยนต์ครับ) แถมอัดด้วยฮอร์โมนอยู่สามเดือน ตามต่อด้วยฉายแสงแบบ IMRT เข้าไปอีก เนื่องจากผ่าแล้วพบว่ามี positive margin อยู่นิดนึง และแน่นอนครับมีผลเสียตามที่คุณหมอกล่าวทุกประการ เสียดายได้อ่านบทความของคุณหมอช้าไปครับ ผมว่าคนส่วนใหญ่รู้ว่าเป็นมะเร็งก็จะพยายามสู้ให้ถึงที่สุด แม้จะเป็นมะเร็งหวานเย็นอย่างที่คุณหมอว่า แต่อ่านบทความที่คุณหมอเขียนแล้วรู้สึกเหมือนสิ่งที่ทำไปจะได้ไม่คุ้มเสียยังไงไม่รู้ครับ สงสารคุณพ่อเหมือนกันครับที่ต้องโดนการรักษาเข้าไปหลายขนาน แถมยังต้องมาเครียดอีก

[อ่านต่อ...]

ท้องผูกและไม่อยากทานแคลเซียม แต่...

 เรียนอาจารย์หมอสันต์

ดิฉันอายุ 62 ปี เป็นกระดูกบาง (osteoporosis) หมอจะให้ฉีดยารักษากระดูกบางดิฉันไม่ฉีดเพราะกลัวพิษของยา หมอให้ทานแคลเซียมเม็ด 600 มก.วันละ 2 เม็ด ดิฉันทานแล้วท้องผูกมาก มั่ก มั่ก ทรมาทรกรรม ขอหมอว่าให้หยุดแคลเซียมแต่หมอไม่ยอมหยุด เพียงแต่ให้ยาระบายมาเพิ่ม ซึ่งก็ได้ผลเฉพาะช่วงทานยาระบาย เมื่อเล่าให้เพื่อนซึ่งเป็นหมออยู่ที่อเมริกาฟังเธอบอกว่าให้หยุดทานแคลเซียมเพราะจะทำให้เป็นโรคหัวใจมากขึ้นไม่คุ้มกัน ดิฉันตกใจหมดเลย แม้เขาจะเป็นเพื่อนก็เชื่อครึ่งไม่เชื่อครึ่ง ลองเสิร์ชเนทดูก็ไม่พบอะไรเป็นชิ้นเป็นอัน จึงอยากถามคุณหมอว่าจริงหรือไม่ที่ยาเม็ดแคลเซียมทำให้เป็นโรคหัวใจมากขึ้น ดิฉันมีไขมันในเลือดสูงและความดันสูงอยู่แล้ว ต้องหยุดทานแคลเซียมหรือเปล่า

...........................................

ตอบครับ

เนื่องจากเวลาจำกัดเพราะเพิ่งกลับจากไร่มายังไม่หายเหนื่อยขับรถ ขอตอบในประเด็นเดียวนะคือประเด็นจริงหรือไม่ที่ว่ายาเม็ดแคลเซียมเสริมทำให้เป็นโรคหัวใจมากขึ้น ตอบว่าข้อมูลปัจจุบันนี้พอสรุปได้ว่าน่าจะจริงครับ กล่าวคือ

ไม่กี่สัปดาห์มานี้ งานวิจัยขนาดใหญ่ชื่อ (EPIC-Heidelberg) study, ซึ่งเพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร Heart ได้เอาผู้ป่วยมา 23,980 คน แบ่งออกเป็นสองกลุ่มตามการกินยาเม็ดแคลเซียมเสริม คือกลุ่มหนึ่งกิน อีกกลุ่มหนึ่งไม่กินเลย ตามดูไป 11 ปี พบว่าทั้งหมดเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน 354 คน แล้วตายจากเรื่องหัวใจนี้ 267 คน เมื่อวิเคราะห์ความเสี่ยงการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันของกลุ่มที่ทานแคลเซียมเสริมกับกลุ่มที่ไม่ทาน พบว่ากลุ่มที่ทานแคลเซียมเสริมมีความเสี่ยงสูงกว่ากลุ่มไม่ได้ทานแคลเซียมเสริมถึงเกือบเท่าตัว (hazard ration = 1.8)

ข้อมูลพิษภัยของแคลเซียมเสริมต่อหัวใจนี้สอดคล้องกับข้อมูลจากการวิเคราะห์งานวิจัยที่มีการใช้แคลเซียมเสริมทั้งหมดที่เคยทำมาในโลกก่อนหน้านั้นกับคนประมาณ 12,000 คนด้วยวิธีเมตาอานาไลสีส ซึ่งก็พบว่าแคลเซียมเสริมทำให้มีความเสี่ยงการเป็นโรคหัวใจขาดเลือดเพิ่มขึ้นประมาณ 20% งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์อังกฤษ (BMJ) และสอดคล้องกับการขุดข้อมูลดิบของงานวิจัยสุขภาพหญิง (WHI) ซึ่งเคยทำมานานแล้ว (และเคยได้ข้อสรุปว่าแคลเซียมเสริมไม่มีผลต่อหัวใจ) ขึ้นมาดูใหม่โดยแยกปัจจัยกวนอย่างละเอียด ซึ่งก็พบว่ากลุ่มที่ทานแคลเซียมควบวิตามินดีเสริมมีอัตราเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดสูงกว่ากลุ่มทานยาหลอกประมาณ 20% เหมือนกับงานวิจัยแบบเมตาอานาไลสีสไม่ผิด ผลการวิเคราะห์ครั้งใหม่นี้ตีพิมพ์ในวารสาร BMJ เช่นกัน หมอผู้วิจัยก็ได้อธิบายว่าสาเหตุที่งานวิจัย WHI พบว่าการทานแคลเซียมไม่มีผลต่อโรคหัวใจขาดเลือดนั้นเป็นเพราะในการทำวิจัยของ WHI ไม่ได้แยกว่าใครซื้อแคลเซียมทานเองอยู่ประจำมาก่อนบ้าง คือทำแบบอยู่ๆจับมาสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเลย และเมื่อแบ่งกลุ่มแล้วกลายเป็นว่ากลุ่มที่ถูกมอบหมายให้ทานยาหลอก (แทนแคลเซียม)นั้นเป็นผู้ที่ทานแคลเซียมประจำมาก่อนถึง 54% โดยที่ในระหว่างการวิจัยคนกลุ่มนี้ก็ไม่ได้หยุดทานแคลเซียมเพราะแผนการวิจัยไม่ไปยุ่งอะไรกับอาหารเสริมของคนไข้ จึงทำให้ผลวิจัยเพี้ยนไป ภาษาวิจัยเรียกว่ามันมีปัจจัยกวน (confounding factor) จึงเป็นผลวิจัยที่เชื่อไม่ได้

มาถึงพ.ศ.นี้ ข้อมูลที่มีมากพอบอกได้ว่าแคลเซียมเสริมในรูปของยาเม็ด จะควบหรือไม่ควบวิตามินดีก็ตาม อาจทำให้มีความเสี่ยงเป็นโรคหัวใจขาดเลือดมากขึ้นจริง และผมขอแนะนำว่าไม่ควรทานแคลเซียมเสริมนอกเหนือไปจากอาหารที่หลากหลายครบหมู่ตามปกติ ในบางประเทศเช่นนิวซีแลนด์ก็เริ่มมีการรณรงค์ให้เลิกทานแคลเซียมเสริมกันแล้ว อันนี้ท่านต้องใช้ดุลพินิจเองนะครับว่าจะเชื่อผมหรือไม่ เพราะคำแนะนำของคุณหมอท่านอื่นนั้นผมเชื่อว่าส่วนใหญ่จะแนะนำให้ทานแคลเซียมเสริมกันต่อไปอีกนาน เพราะวงการแพทย์โดยรวมไม่ชอบเปลี่ยนอะไรเร็วๆ คำว่าเร็วของวงการแพทย์นี้คือเปลี่ยนในเวลา 10-20 ปีนี่ถือว่าเปลี่ยนเร็วแล้วละครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Li K, et al "Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Heidelberg)" Heart 2012; DOI: 10.1136/heartjnl-2011-301345.

2. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, et al. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 2011; DOI: doi:10.1136/bmj.d2040. Available at: http://www.bmj.com. 
3. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: Meta-analysis. BMJ 2010; 341:c3691. Abstract 
4. Abrahamsen B, Sahota O. Do calcium plus vitamin D supplements increase cardiovascular risk? BMJ 2011; doi10.1136/bmj.d2080. Available at: http://www.bmj.com.  

[อ่านต่อ...]

Nut ที่ไม่ได้แปลว่าบ้า

(บทความเขียนให้นิตยสาร Guitar Affection)

                เอ่ยคำว่านัท (Nut) คนก็คิดถึงคำว่า “บ้า” เพราะนัทเป็นสะแลงหมายถึงบ้า บ้าแบบนัทเนี่ยมักไม่ได้หมายถึงบ้าแบบหลังคาแดงนะ แค่ประมาณว่าติ๊งต๊อง หรือสติแตก ประมาณนั้น แต่นัทที่ผมจะพูดถึงวันนี้ ผมหมายถึงผลพืชที่มีเปลือกแข็งยังกะหินต้องออกแรงกะเทาะกันจนมือเจ็บจึงจะได้กิน ตัวอย่างเช่นเกาลัด นอกจากเกาลัด ผลของพืชในกลุ่มนี้ที่เราคุ้นเคยก็เช่นถั่วลิสง มะม่วงหิมพานต์ แป๊ะก๊วย อัลมอนด์ มะคาเดเมียนัท เป็นต้น และที่เราคุ้นบ้างไม่คุ้นบ้างก็เช่น วอลนัท ฮาเซลนัท พีแคนนัท บีชนัท กลุ่มหลังนี้ถ้าอยากเห็นของจริงต้องไปดูตามร้านขายวัตถุดิบทำขนมเค้ก เพราะเขานิยมใช้แต่งหน้าเค้กกัน

                คำแนะนำโภชนาการอย่างเป็นทางการฉบับออกใหม่ของสหรัฐ (USDA nutrition guidelines) นอกจากจะตีหนักเรื่องความไม่ดีของไขมันทรานส์ (solid fat) และน้ำตาลที่อยู่ในเครื่องดื่ม (added sugar) ว่าเป็นตัวร้ายต่อสุขภาพซึ่งบรรดาสื่อมวลชนช่วยกันโหนกระแสรับลูกอย่างเอิกเกริกไปแล้ว ถ้าสังเกตให้ดียังมีคำแนะนำคมๆอีกหลายอย่างซ่อนอยู่โดยที่กระแสไม่ค่อยได้หยิบมาพูดถึง  หนึ่งในนั้นก็คือคำแนะนำที่ว่าผลเปลือกแข็งหรือนัทนี้ เป็นอาหารอุดมคุณค่า ควรที่ผู้คนจะพากันบริโภคให้มากขึ้น

                นัท มีคุณค่าเพราะประกอบด้วยโปรตีนและวิตามินเกลือแร่ต่างๆเช่นแมกนีเซียม เหล็ก ทองแดง โปตัสเซียม กรดโฟลิก กรดแพนโทเทนิก วิตามินบี นอกจากนี้ยังมีเส้นใยสูง ไขมันในผลเปลือกแข็งและเมล็ดเป็นไขมันไม่อิ่มตัวทั้งเชิงเดียวและเชิงซ้อนซึ่งทำให้ไขมันเลวในร่างกายลดลงและไขมันดีในร่างกายเพิ่มขึ้น งานวิจัยอาหารรักษาโรคเช่น DASH diet อันมีนัทเป็นส่วนประกอบก็ได้ผลไปทิศทางดีเช่นกันคือสรุปว่าอาหารแบบนี้ลดความดันเลือดได้

ผู้หัวใสทางการค้าได้นำเอานัททั้งหลายมาเป็นส่วนประกอบของซีรีลให้คนทั้งหลายเอาไว้แช่ในนมไร้ไขมันรับประทานเป็นอาหารเช้า ซึ่งก็เข้าท่าดี เพียงแต่การช็อปหาซีรีลแบบนี้ต้องตาถึง เพราะตาดีได้ ตาร้ายเสีย เนื่องจากซีรีลที่ราคาถูกและเตะตาบนหิ้งนั้นของจริงล้วนแต่ทำจากเกล็ดข้าวโพดเคลือบไขมันทรานส์ที่ช่วยให้เราป่วยเร็วขึ้น การจะหาซีรีลที่มีนัทแท้อันทรงคุณค่าเป็นส่วนประกอบนั้นต้องอ่านฉลากให้เป็น มิฉะนั้นจะถูกหลอกโดยรูปบนฝากล่องเสียค่าโง่ฟรีๆ

เจ้าที่เอานัทมาทำเป็นอาหารกลางวันก็มีนะครับ คือเอานัทหลายๆชนิดมารวมกันแล้วอัดเป็นแท่งเป็นบาร์ ให้คุณผู้หญิงใส่ไว้ในกระเป๋าถือ หิวเมื่อไรก็ควักออกมากัดทานได้เมื่อนั้น พวกซีเล็บดังๆก็ทานนัทบาร์เป็นอาหารกลางวันกันหลายคนนะครับ รวมทั้งไทเกอร์ วู้ด นัดกอล์ฟคนเก่ง ซึ่งมีนัทบาร์ยี่ห้อชื่อของตัวเองวางขายด้วย

 อยู่เมืองไทยหานัทบาร์ทานยาก ท่านลองเอาอย่างผมสิครับ ปกติผมทานสลัดเป็นมื้อกลางวันอยู่ประจำ แต่ว่าสลัดมันไม่อิ่ม จึงเป็นภาระให้ผมต้องคอยหาอาหารเนื้อหนักๆมาเป็นเครื่องเคียงไม่เว้นแต่ละวัน แต่เดี๋ยวนี้ผมพัฒนาแล้ว ภรรยาของผมเอานัทสารพัดชนิดอบใส่โหลตั้งโต๊ะไว้ให้ พอจะทานสลัดผมก็คว้าเอานัททั้งหลายจากโหลมาสองกำมือแล้วคลุกกับผักสลัดก่อนที่จะราดด้วยเดรสซิ่งแบบญี่ปุ่นฝีมือคนไทยที่อยู่ไม่ใกล้ไม่ไกลตัวเอง แล้วก็คลุก คลุก คลุก จนกลายเป็นสลัดที่อร่อย มีรสมันๆเด็ดๆของพวกนัททั้งหลายมากลบรสขมๆแลเขียวๆของผักได้ลงตัวดีนักแล แถมอิ่มตื้ออีกต่างหาก

ถ้าผมเกษียณแล้ว สิ่งแรกที่ผมจะทำก็คือเป็นกุ๊ก ผมไม่เคยทำอาหารหรอก หิ หิ แต่อยากเป็นกุ๊กเพราะเคยมีความประทับใจที่ดี เรื่องมีอยู่ว่าตอนเป็นเด็กประถมผมไปออกค่ายลูกเสือ ผมได้รับมอบหมายให้ทำครัว และได้ทำผัดผักสูตรนั่งเทียนหนึ่งกะทะ บรรดาลูกค้าไม่ว่าจะเป็นเสือเล็กเสือใหญ่ต่างชมเปาะว่าหย่อยอย่าให้เซด เอาสะเต๊กมาแลกก็ไม่ย้อม ผมจึงตั้งใจไว้ตั้งแต่นั้นว่าวันหนึ่งจะต้องเป็นกุ๊กกับเขาให้ได้ แม้ว่าหลังจากผัดผักกะทะนั้นแล้วผมยังไม่ได้ทำอะไรอีกเลยมาห้าสิบปีนอกจากคลุกสลัดก็ตาม แต่มันก็เป็นวิธีสร้างแรงบันดาลใจในอาชีพให้ตัวเองที่ดีไม่ใช่หรือครับ เพราะ..

“ในสถานที่อย่างค่ายลูกเสือ จะมีอะไรไม่อร่อยบ้าง?”

               

                                                                                                นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

วัคซีน Gardasil กับกิแลงแบร์ (Guillain-Barre Syndrome - GBS)

ทุกวันนี้มีเมลจำนวนมากที่เขียนทวงเรื่องเก่าแต่หนหลัง เช่น..

     “...หากคุณหมอพอมีเวลาว่างรบกวนตอบอีเมลฉบับก่อนหน้านี้ที่ส่งไปปรึกษาคุณหมอด้วยนะคะ ตอนนี้ยังแปล๊ปๆจี๊ดๆไม่หายเลยเครียดมากๆ จึ๊ดๆแปล๊บไปตามแขนขน มือเท้า นิ้ว ขอบคุณมากนะคะ หนูจะรออีเมลของคุณหมอนะคะ..”

     เมลทำนองนี้มักจะมาสองแนว ถ้าเป็นของหญิงก็จะออกแนวอ้อนๆอย่างข้างบนนี้ ถ้าเป็นของชายก็จะออกแนวเข้มแข็งแกมขู่นิดๆแบบว่าไม่รีบตอบจะเลิกนับญาติกันนะ ทำนองนั้น แต่ไม่ว่าจะมาแนวไหนก็มีผลเหมือนกัน คือหมอสันต์ไม่เก็ท เพราะหมอสันต์ไม่เก่งถึงขนาดจะไปค้นหาเมลเก่าซึ่งมีแยะแยะแป๊ะตราไก่เจอ อีเมลที่ค้างอยู่จึงจะถูกลบอัตโนมัติในเวลาประมาณหกเดือน ดังนั้นสำหรับท่านที่เขียนมาถามอะไรแล้วหากผ่านไปหกเดือนแล้วยังเงียบฉี่สวีวี่วีก็ขอให้ make your heart คือทำใจเสียเถอะ คิดเสียว่าคบกับคนแก่อายุหกสิบก็งี้แหละ จะให้มันคึกคักฟึบฟับอย่างคนหนุ่มย่อมไม่ได้ ฉันใดก็ฉันเพล

      พูดถึงเมลของสาวน้อยข้างบนนี้บังเอิญฟลุ้คว่าผมไปค้นหาแล้วเจอ จึงเอามาตอบให้วันนี้ เธอถามว่า

   

    “..สวัสดีค่ะคุณหมอ หนูได้พบบล็อกคุณหมอ ได้อ่านบล็อกของคุณหมอแล้วได้ความรู้เรื่องสุขภาพเยอะเลยค่ะ วันนี้หนูมีเรื่องร้อนใจ อยากมาขอคำปรึกษา  หนูอายุ 23 ย่าง 24 มีสุขภาพแข็งแรงปนเจ็บป่วยบ้างเล็กน้อย ไม่มีโรคประจำตัว ปัญหาสุขภาพของตัวเองที่มีมาตลอดคือ ประจำเดือนมาไม่ปกติและตกขาวเยอะ ด้วยความที่กลัวเป็นมะเร็งปากมดลูกเลยไปรับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและได้ฉีดวัคซีดป้องกันมะเร็งปากมดลูก คุณหมอเลือกฉีด gardasil ให้ จำวันฉีดเข็มแรกที่แน่นอนไม่ได้แต่เป็นช่วงก่อนสงกรานต์น่าจะสักอาทิตย์ หรืออาทิตย์กว่า พอวันที่ 16-17 เมษายนมีอาการปวดช่วงต้นขามาก เป็น 2 วันก็หายทั้งที่ก็ไม่ได้ไปเดินหรือทำอะไรที่ทำให้น่าจะปวดขามา พอหลังจากนั้นไม่กี่วันเริ่มมีอาการเจ็บแปล๊บ ตามแขนขา มือเท้า และนิ้ว อาการคืออยู่ดีๆก้อจี๊ดแปล๊บขึ้นมาแล้วก็หาย แล้วก้อเป็นขึ้นมาอีก บางครั้งคล้ายอาการเหมือนโดนเข็มแทง ช่วงวันที่ 29 เมษาก็มีเหมือนลมพิษขึ้นที่แขนนิดนึง สัก 1 ชั่วโมงมันก็ยุบไปเอง ไม่แน่ใจว่าเป็นเพราะอากาศร้อนหรือเปล่า หลังจากนั้นก็ขึ้นอีกประมาณ 3 ครั้งแต่ตอนนี้เรื่องลมพิษหายเป็นปกติแล้วค่ะ แต่ก่อนหน้าที่เคยฉีดวัตซีนไม่เคยเป็นลมพิษมาก่อนเลยนะคะ ส่วนเรื่องจึี๊ดๆแปล๊บๆเป็นมา 3 อาทิตย์ได้แล้วค่ะ เป็นทุกวัน และถี่ด้วยค่ะ  ไม่รู้ว่าเป็นผลมาจากการฉีดวัคซีนหรือเปล่า ก่อนจี๊ดๆแปล๊บๆโดนมีดบาดบ่อยด้วยคะ ไปร้านขายยา เค้าบอกว่าหนูเป็นปลายประสาทอักเสบแล้วให้ยา B-Forte มาทาน ข้างกล่องกำกับว่าใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปลายประสาทอักเสบเนื่องจากแอลกฮอล์หรือเบาหวาน (ซึ่งหนูไม่ได้เป็นเบาหวานแต่ไม่ดื่มแอลกอฮอล์นะคะ) หนูทานมา 4 วันแล้วเหมือนจะแปล๊บเบาขึ้น ดีขึ้นบ้าง แต่ก็ยังเป็นอยู่ รบกวนขอคำปรึกษาคุณหมอด้วยค่ะ หนูเครียดมากๆ เครียดจนประจำเดือนไม่มาจะ10 วันแล้วค่ะ หนูแพ้วัคซีนที่ฉีดมาหรือเปล่า หนูไม่กล้าไปฉีดเข็มที่ 2 เข็มที่ 3 เลยค่ะ หนูควรฉีดให้ครบ 3 เข็มไหมคะ แล้วอาการที่หนูเป็นมันอันตรายไหม แล้วหนูต้องปฎิบัติตัวอย่างไรต่อไป  หนูจะเป็น กีแยง บาร์เรไหมคะ พอดีไปเซิร์ทเจอว่าเป็นผลข้างเคียงในการฉีดวัคซีน 2009 ได้ด้วย เห็นว่า gardasil เป็นวัคซีนเหมือนกันเลยกลัว แต่หนูหน้าไม่เบี้ยวนะคะ

คุณหมอให้คำปรึกษาด้วยนะคะ ขอบพระคุณคุณหมออย่างสูงค่ะ...”

.............................................

ตอบครับ

      คำถามของคุณเป็นประเด็นความปลอดภัยของวัคซีน ซึ่งมีสาระลึกซึ้ง เข้าใจกันผิดได้ง่ายๆ และคาบเกี่ยวกับผลประโยชน์ของบริษัทยาอย่างมหาศาล ก่อนตอบคำถามของคุณผมขอ “ออกตัว” หรือที่ฝรั่งเรียกว่า “disclaim” ก่อนนะ ว่าตัวผมนี้ไม่ได้เป็นญาติโกโหติกาอะไรกับพวกบริษัทยาฝรั่ง ไม่ได้มีผลประโยชน์ทับซ้อนแบบว่ารับการสนับสนุนใดๆจากคนผลิตหรือคนขายยา จะมีอยู่บ้างก็แค่น้องสาวแท้ๆของผมที่คลานตามกันออกมาเธอเป็นเภสัชกรและไปทำมาหาเลี้ยงชีพด้วยการทำยาสระหัวจากหญ้าแห้งและสมุนไพรขาย แล้วผมก็อาศัยความเป็นพี่ขอยาสระหัวของเธอมาใช้เป็นประจำโดยไม่จ่ายเงิน นี่จัดว่าเป็นผลประโยชน์ทับซ้อนอันเดียวที่ผมมีอยู่กับผู้ผลิตและขายยา ดังนั้นคำตอบของผมเกี่ยวกับเรื่องความปลอดภัยของวัคซีนป้องกัน HPV นี้จึงเป็นคำตอบที่มีพื้นฐานอยู่บนหลักฐานวิทยาศาสตร์ล้วนๆ ไม่ได้ตอบเพื่อแอบเอื้อประโยชน์ให้บริษัทผู้ผลิตวัคซีนแต่อย่างใด

     ก่อนตอบคำถามขอปูพื้นก่อนนะ

     1.             ระบบติดตามความปลอดภัยของวัคซีน ทั้งโลกจะอาศัยระบบรายงานผลข้างเคียงของวัคซีนของอเมริกาซึ่งเรียกย่อๆว่า VAERS ย่อมาจาก vaccine adverse event reporting system เข้าไปรวมเป็นศูนย์ข้อมูลไว้ที่ศูนย์ควบคุมโรค (CDC) ข้อมูลจาก VAERS นี้เป็นเพียงบอกว่ามีคนใช้วัคซีนแล้วหลังจากนั้นมีอะไรเกิดขึ้นบ้าง ยังไม่ได้พิสูจน์ว่าเรื่องที่เกิดขึ้นนั้นเกี่ยวข้องกับวัคซีนหรือเปล่า ต้องรอการพิสูจน์ด้วยการวิจัยเชิงลึก ยกตัวอย่างเช่นใช้วัคซีนแล้วหูตึง ก็จะรายงานไปที่ VAERS แต่การพิสูจน์ภายหลังอาจพบความจริงว่าหูตึงไม่ได้เกิดจากวัคซีนหรอก แต่เกิดจากถูกภรรยา “บ้องหู” เอา (พูดเล่นนะครับ) กล่าวโดยสรุป เมื่อผมเล่าข้อมูลจาก VAERS ให้ฟัง พึงเข้าใจว่ามันอาจเกี่ยวหรือไม่เกี่ยวกับวัคซีนก็ได้

     2.             หากนับมาถึงเดือนกย.ปีที่แล้ว (2011) มีการใช้วัคซีน Gardasil ในอเมริกาไปแล้วประมาณ 40 ล้านโด้ส มีรายงานผลข้างเคียง 20,096 ราย (0.05%) ในจำนวนนี้ 19,233 รายหรือ 0.048% เป็นเรื่องไม่ซีเรียสเช่น ปวด บวม แดง ร้อนตรงที่ฉีด ไข้ เวียนหัว คลื่นไส้ หน้ามืด เป็นลมหลังฉีดแล้วฟื้นได้เองโดยปลอดภัย เป็นต้น แต่ก็มี 1,607 ราย (0.004%) เป็นเรื่องซีเรียสถึงขั้นต้องนอนโรงพยาบาล หรือทุพลภาพ หรือตาย ในบรรดาผู้ที่ตายมีอยู่ 32 รายที่สามารถวิจัยสาเหตุได้ครบ ทุกรายพิสูจน์ได้ว่าเหตุการณ์ตายไม่เกี่ยวกับวัคซีน ดังนั้นหากมองจากฐานข้อมูลใหญ่ขนาดนี้ จะเห็นว่าวัคซีน Gardasil ในภาพรวมเป็นวัคซีนที่มีความปลอดภัยสูงมาก

     3.             ในประเด็นการเกิดกลุ่มอาการกิแลงบาร์ (Guillain-Barre Syndrome - GBS) ก่อนอื่นต้องเข้าใจก่อนว่า GBS นี้มีอุบัติการณ์เกิด 1-2 คนต่อประชากรวัยรุ่นทั่วไปทุก 100,000 คน จึงไม่น่าแปลกที่ในบรรดาผู้ใช้วัคซีนหลายสิบล้านคนจะมีรายงานว่าเกิด GBS หลังการใช้วัคซีนอยู่บ้าง อย่างไรก็ตาม อุบัติการณ์เกิด GBS ในกลุ่มผู้ใช้วัคซีนไม่ได้สูงกว่าอุบัติการณ์ในคนทั่วไป ทั้งการติดตามสืบค้นผู้ที่เกิด GBS หลังการใช้วัคซีน Gardasil ในขั้นละเอียดทุกคน ก็ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการใช้วัคซีนกับการเกิด GBS พูดง่ายๆว่าหลักฐานปัจจุบันบ่งชี้ว่าวัคซีน Gardasil ไมได้ทำให้เกิด GBS

     4.             ขอเจาะลึกเรื่อง GBS นิดหนึ่ง ว่ามันคือกลุ่มอาการอัมพาตชั่วคราวของขาหรือแขนหรือกล้ามเนื้อเกี่ยวกับการหายใจที่เกิดขึ้นโดยไม่มีการบาดเจ็บใดๆนำมาก่อน แต่มักมีการติดเชื้อนำหน้ามาก่อน คนที่เคยเป็น GBS มาแล้วจะมีอุบัติการณ์เป็นซ้ำได้อีกสูง เพียงแค่มีอะไรมากระตุ้นนิดหน่อยก็เป็นซ้ำได้ง่าย ดังนั้นศูนย์ควบคุมโรค (CDC) จึงได้แนะนำให้หลีกเลี่ยงการฉีดวัคซีนในคนที่เคยเป็น GBS มาแล้ว เพราะเกรงว่าจะไปกระตุ้นให้โรคเก่ากำเริบขึ้นมาได้ง่าย  

     เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.  ถามว่าอาการปวดช่วงต้นขามากเกิดจากการฉีดวัคซีนได้ไหม ตอบว่าเป็นไปได้ครับ เพราะรายงานผู้ป่วยที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อหลังฉีดวัคซีน Gardasil มีให้เห็นเป็นประจำ

     2.  ถามว่าอาการลมพิษเป็นๆหายๆเกิดจากการฉีดวัคซีนได้ไหม ตอบว่าเป็นไปได้ครับ เพราะมีรายงานผู้ป่วยใน VAERS บ้างเช่นกัน ย้ำว่าเป็นไปได้เฉยๆนะ แต่อาจจะเกิดจากอะไรอย่างอื่นก็เป็นไปได้อีกนะแหละ จึงไม่รู้ว่าจริงๆแล้วเกิดจากอะไร

     3.  ถามว่าอาการเจ็บแปล๊บ ตามแขนเขา มือ เท้า แบบอยู่ดีๆก้อจี๊ดแปล๊บขึ้นมา แล้วก็หาย แล้วก้อเป็นขึ้นมาอีก แถมโดนมีดบาดบ่อยอีกต่างหาก ทั้งหมดนี้เกิดจากการฉีดวัคซีนได้ไหม อันนี้ผมตอบไม่ได้ครับ เพราะในรายงาน VAERS ไม่เห็นมีเรื่องทำนองนี้รายงานไว้ว่าพบชุกชุมในคนใด้วัคซีนแต่อย่างใด แต่ผมอยากจะบอกคุณว่าอาการแปล๊บๆจี๊ดๆนี้เป็นได้กับทุกคน มากบ้างน้อยบ้าง คนที่ยิ่งขี้กังวลก็ยิ่งจะมีอาการมาก คนที่ซื่อบื้อดื้อด้านจะมีอาการแบบนี้น้อย เพราะอาการแปล๊บๆจี๊ดๆนี้มันจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับสมองจะเพ็ดทูลคุณ โดยที่ของจริงในพื้นที่ (หมายถึงที่ปลายประสาท) อาจจะไม่มีรอยโรคใดๆเลยก็ได้ บางคนถึงกับเป็นเหตุให้หมอต้องสืบค้นหาสาระพัดโรคแต่ก็ไม่เจออะไร ซึ่งหากหาสาเหตุอะไรไม่เจอ หมอก็มักสรุปให้แบบเสร็จสรรพว่าเป็นโรค “ปสด.”  (พูดเล่นนะ แหะ แหะ)

     4.  ถามว่าควรจะเชื่อคำวินิจฉัยของคนขายยาว่าเป็นปลายประสาทอักเสบและกินยา B-forte ต่อไปดีไหม ตอบว่าทำตามที่เขาแนะนำก็ไม่เสียหายอะไรครับ เพราะอาการของคุณไม่จำเพาะเจาะจง ถึงคุณไปหาหมอจริงๆตอนนี้เขาก็คงวินิจฉัยอะไรยังไม่ได้ อีกทั้งยาที่ได้มานั้นจริงๆก็คือวิตามินบี 1-6-12 จัดว่าเป็นอาหารด้วยซ้ำ ไม่ใช่ยา ไม่มีพิษอะไร

     5.  ถามว่าไม่ได้เป็นเบาหวานไม่ได้ดื่มเหล้า จะเป็นปลายประสาทอักเสบได้หรือ ตอบว่าได้ครับ เพราะอาการปลายประสาทอักเสบเกิดได้จากสารพัดสาเหตุ ไม่จำเพาะกับเป็นเบาหวานกับดื่มเหล้าเท่านั้น

     6.  ถามว่าหนูเป็นกิแลงแบร์หรือเปล่า ตอบว่าไม่เป็นหรอกครับ อาการของคุณเป็นอาการด้านเส้นประสาทรับความรู้สึก (sensory nerve) ส่วนกิแลงแบร์หรือ GBS นั้นจะมีอาการเด่นทางด้านประสาทสั่งการเคลื่อนไหว (motor nerve) คือพูดง่ายๆว่าอาการอัมพาต โดยเริ่มที่ปลายขาหรือปลายแขนแล้วลามขึ้นบน GBS จึงเป็นอะไรที่ใหญ่โตและซีเรียสกว่าที่คุณเป็นอยู่แยะ

     7.  ถามว่าควรจะไปฉีดวัคซีนเข็มสองและสามต่อให้ครบดีไหม ตอบว่าขึ้นอยู่กับการประเมินชีวิตของคุณตอนนี้ว่าปกติไหม หากคุณประเมินอาการแปล๊บๆจี๊ดๆตอนนี้ว่าไม่ได้ทำให้ชีวิตคุณมีปัญหา ก็ไปฉีดวัคซีนเข็มสองและสามได้ แต่หากคุณประเมินว่าอาการแปล๊บๆจี๊ดๆนี้รบกวนคุณมาก ก็ควรจะรอให้เรื่องนี้มันอยู่ตัวก่อน จึงค่อยไปฉีดวัคซีน เพราะสำหรับคนขี้กังวลอย่างคุณหากความวัวยังไม่หาย คุณไปเอาความควายเข้ามาแทรก ประจำเดือนที่หายไป 10 วันอาจจะหายจ้อยไปเลยก็ได้ ส่วนประเด็นที่ว่าหากทิ้งระยะระหว่างเข็มแรกกับเข็มที่สองห่างเกินไป จะมีผลให้การกระตุ้นภูมิคุ้มกันลดลงหรือเปล่า ตอบว่าไม่มีผล เพราะธรรมชาติของการกระตุ้นภูมิคุ้มกันของร่างกายเรานี้ ยิ่งระยะระหว่างวัคซีนเข็มแรกกับเข็มหลังห่างกันเท่าใด ก็ยิ่งกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันได้แรง เท่านั้น

     8.              ก่อนจบขอแถมนอกเรื่อง GBS นิดหนึ่งนะ ที่คุณว่าไปเซิร์ชเจอว่ากิแลงแบร์เป็นผลข้างเคียงในการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ 2009 ตรงนี้เป็นตัวอย่างของการใช้ข้อมูลในเน็ทแบบผิดพลาด คือข้อมูลในเน็ทมีเป็นจำนวนมากที่เป็นข้อมูลระดับงูๆปลาๆ หากไม่มีวิธีกลั่นกรองที่ดี ก็จะทำให้เข้าใจอะไรผิดได้ง่ายๆ อย่างในเรื่องนี้ความจริงมีอยู่ว่า  เมื่อมีการนำวัคซีนไข้หวัดใหญ่รุ่นเก่าออกใช้เมื่อปีพ.ศ.2519 (คศ.1976) หรือเมื่อสามสิบกว่าปีมาแล้ว  ก็มีการรายงานว่ามีคนได้วัคซีนแล้วเป็น GBS มากขึ้น ทำให้วงการแพทย์หันมาทำวิจัยเรื่องนี้อย่างจริงจังกับวัคซีนไข้หวัดใหญ่รุ่นใหม่ที่นำออกใช้ช่วงปีค.ศ. 2005-2007 โดยทำวิจัยในเด็กจำนวน 1,195,552 คน ก็ได้ข้อสรุปว่าวัคซีนไข้หวัดใหญ่รุ่นใหม่ไม่ได้ทำให้เป็น GBS เพิ่มขึ้น นอกจากนี้งานวิจัยขนาดใหญ่บางรายการเช่นงานวิจัยฐานข้อมูลวัคซีนของอังกฤษ (GPRD) พบว่าผู้ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่มีความสัมพันธ์กับการเป็น GBS น้อยกว่าผู้ที่ไม่ฉีดเสียอีก ทั้งนี้อาจเป็นผลจากการป่วยเป็นไข้หวัดใหญ่ (ซึ่งมักทำให้เป็น GBS ตามหลัง) ลดลง หรือเกิดจากปัจจัยกวนที่ผู้ได้รับวัคซีนมีสุขภาพทั่วไปดีกว่าผู้ไม่ได้รับก็เป็นได้ งานวิจัยอีกชิ้นหนึ่งวิเคราะห์ข้อมูล GPRD นาน 9 ปีแล้วพบว่าไม่มีความสัมพันธ์ระหว่าง GBS กับการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่เลย แม้การวิเคราะห์ข้อมูลของวัคซีนไข้หวัดใหญ่สายพันธ์ใหม่ 2009 เองก็พบว่าอุบัติการณ์เกิด GBS ของผู้ใช้กับไม่ใช้วัคซีนไม่ได้แตกต่างกัน ข้อสรุปในภาพใหญ่ตอนนี้คือวงการแพทย์ยังไม่ทราบแน่ชัดว่าการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทำให้เป็น GBS มากขึ้นจริงหรือไม่ ถ้าทำให้เป็นมากขึ้นก็เป็นอุบัติการณ์ที่ต่ำมากจนข้อมูลปัจจุบันแยกไม่ออกบอกไม่ได้ แต่การที่ชาวเน็ทเล่นทำแบบทนายความเจ้าเล่ห์คือตัดทอนเอาข้อมูลโบราณของวัคซีนเก่ามาบางท่อนแล้วเอามาโพสต์กับเรื่องของวัคซีนใหม่แบบทำให้คนเข้าใจผิดง่ายนี้ไม่ดีเลย ผมเองก็เคยเห็นข้อความในเน็ทที่ตัดเอาบทความบางเรื่องของผมในบล็อกนี้ไปโพสต์ต่อๆกันไปแบบตัดไปท่อนเดียว บางทีก็ตัดไปบรรทัดเดียว แล้วก็บอกต่อๆกันไปว่าหมอสันต์พูดว่าอย่างนี้ โดยที่ข้อมูลประกอบที่สำคัญที่จะทำให้เข้าใจเรื่องทั้งหมดไม่ได้เอาไปด้วย การ “จับไปกระเดียด” แบบนี้ทำให้คนอ่านเข้าใจเรื่องผิดได้ง่ายมาก ซึ่งไม่ดี แต่ผมเองก็ไม่รู้จะแก้ไขยังไง..ได้แต่

“...กุ้มใจ ไม่มี ล ลิง

กุ้มใจ๊จริงๆ ล ลิงไม่มี้..” 


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

    1. CDC Reports of Health Concerns Following HPV Vaccination. Accessed on May 18, 2012 at http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/gardasil.html

    2. Vellozzi C, Burwen DR, Dobardzic A, Ball R, Walton K, Haber P. Safety of trivalent inactivated influenza vaccine in adults: background for pandemic influenza vaccine safety monitoring. Vaccine 2009;27:2114--20.

    3. Chung EY, Huang L, Schneider L. Safety of influenza vaccine administration in egg-allergic patients. Pediatrics 2010;125:e1024--30.

[อ่านต่อ...]

เป็นความด้นสูงตั้งแต่อายุ 29 ปี

สวัสดีครับคุณหมอสันต์

ผมชื่อ ... ปัจจุบันอายุ 43 ปี ตรวจพบว่าเป็นโรคความดันสูงมาตั้งแต่อายุ 29 ปี  ตอนนั้นคุณหมอที่ไปพบได้ตรวจโดยให้ทานน้ำมันละหุ่ง แล้วฉีดสีเข้าเส้นเลือด และตรวจหลายอย่างมาก ประมาณนั้นครับ แต่ไม่พบว่าเกิดจากจากโรคใด จึงฟันธงว่าน่าจะเป็นจากพันธุกรรม (คำตอบสุดท้าย) และทานยามาตลอด แต่ก็คุมได้ไม่ดีนัก เท่าที่ผมสังเกตความดันมักจะสูงเวลาเครียดจัดๆ ปัจจุบันผมทาน Enaril 10 mg. (เริ่มจาก 5 mg.) หลังอาหารเช้า ความดันอยู่ที่ 140-150/85-100 โดยประมาณครับ แต่จะลงมาที่ 120-130/75-85 เวลาที่ทานบวบผัดไข่ ไม่ทราบว่าอุปาทานหรือเปล่านะครับ ซึ่งให้ทานทุกวันก็คงไม่ไหวครับ เมื่อต้นสัปดาห์เผอิญผมได้อ่านพบจากหนังสือว่าความดันโลหิตสูงอาจเกิดจากเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต และผมได้หาข้อมูลเพิ่มจาก google ก็มาพบ webpage ที่คุณหมอได้ให้ความรู้ไว้ ผมใคร่ขอเรียนถามดังนี้ครับ

1. เป็นไปได้หรือไม่ว่าจะเป็นเพราะเกิดจากต่อมหมวกไตจริงๆ เพราะช่วงแรกที่เป็นที่เริ่มมีอาการ ผมจะรู้สึกปวดหัวอย่างรุนแรง ความดันตอนเริ่มเป็นถ้าจำไม่ผิดอยู่ที่ 170/100 และจากนั้นเป็นต้นมา ผมก็จะสังเกตรู้ได้ง่ายว่าความดันกำลังขึ้นเพราะจะปวดหัวนำมาแบบที่ไม่ปกติธรรมดาทุกครั้ง แม้ว่าจะทานยาอยู่ก็ตาม

2. ผมควรจะตรวจ หรือจำเป็นต้องตรวจร่างกายเพื่อดูต่อมหมวกไตของผมหรือไม่ 

3. ถ้าควรหรือจำเป็น ผมควรไปตรวจที่ไหนครับ ให้ตัวเลือกบ้างก็ดีครับ บ้านผมอยู่ ถ.สุรวงศ์ กทม.

ขอขอบพระคุณล่วงหน้านะครับ และขอแสดงความนับถือด้วยครับ

…………………………….

ตอบครับ

1, ถามว่าเป็นความดันเลือดสูงตั้งแต่อายุ 29 ปี เป็นไปได้หรือไม่ที่จะเกิดจากต่อมหมวกไต ตอบว่าเป็นไปได้ครับ

2. ถามว่าควรจะตรวจร่างกายดูต่อมหมวกไตหรือไม่ ตอบว่าควรครับ

    ในประเด็นแผนการตรวจค้นหาสาเหตุของความดันเลือดสูงในคนอายุน้อย (hypertension in the young) นี้มันมีรายละเอียดปลีกย่อยเยอะแยะแป๊ะตราไก่ แต่ผมสรุปให้ฟังสั้นๆว่าสิ่งที่คุณควรจะได้รับการตรวจมีดังต่อไปนี้

     2.1 การตรวจร่างกาย ซึ่งแพทย์จะดูโหงวเฮ้งของคุณก่อน ว่ามีรูปร่างแบบอ้วนกลางตัวหน้ากลมสิวขึ้นและฟังเสียงพูดว่าแหบแห้งไหม ซึ่งล้วนบ่งบอกว่าเป็นโรคคุชิ่ง (cushing syndrome) ที่ทำให้ความดันสูงได้ แล้วก็ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง คำนวณดัชนีมวลกายว่าคุณอ้วนเกินไปหรือเปล่าเพราะคนเราแค่อ้วนอย่างเดียวก็ความดันขึ้นได้แล้ว จับชีพจรคุณดูว่าเร็วไปไหมซึ่งบ่งบอกว่าอาจเป็นไฮเปอร์ไทรอยด์ วัดความดันคุณสามครั้งสองแขนว่าสูงจริง และจะวัดแขนเทียบกับขาด้วยเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้เป็นโรคหลอดเลือดใหญ่คอด (coarctation of aorta) ซึ่งทำให้ความดันเลือดสูง ตรวจดูข้อว่ามีข้อบวมข้ออักเสบซึ่งบ่งบอกถึงโรคเอสแอลอี.ที่มักจะทำให้ความดันขึ้นหรือเปล่า ตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อว่าอ่อนแรงไปแบบคนเป็นโรคฮอร์โมนต่อมหมวกไตสูง (hyperaldosteronism) หรือเปล่า เป็นต้น

     2.2 ตรวจปัสสาวะ เพื่อดูว่ามีโรคของไตหรือเปล่า บางโรคมีเบาะแสง่ายๆออกมาทางปัสสาวะ เช่นโรคโปรตีนรั่วออกมาในปัสสาวะ (nephritic syndrome) โรคไตอักเสบชนิดต่างซึ่งมักมีเม็ดเลือดเล็ดออกมาในปัสสาวะ เป็นต้น

     2.3 ตรวจปัสสาวะหาสาร 5-HIAA ซึ่งเป็นสารที่ปล่อยออกมาจากเนื้องอกคาร์ซินอยด์ (carcinoid) ที่เป็นสาเหตุหนึ่งของความดันเลือดสูง เนื้องอกชนิดนี้มีต้นกำเนิดมาจากทางเดินอาหาร แต่มันอาจจะอยู่ในปอดหรือที่ไหนๆก็ได้

     2.4 ตรวจปัสสาวะหาสาร VMA และ  HVA ซึ่งเป็นผลจากเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตชนิดpheochromocytoma

     2.5 ตรวจเลือดเพื่อดูการทำงานของไต (BUN, Cr) เพราะถ้าไตเสียการทำงาน ก็ค่อนข้างแน่ว่าความดันสูงเพราะโรคของเนื้อไต

     2.6 ตรวจเลือดดูระดับโปตัสเซียม เพราะในคนที่ต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมนบีบหลอดเลือด (aldosterone) ออกมามากเกินไป หรือคนเป็นโรคพันธุกรรมบางอย่างที่ทำให้ความดันสูง โปตัสเซียมจะต่ำมากผิดปกติ

     2.7 ตรวจเลือดดูระดับแคลเซียม เพราะคนที่เป็นโรคฮอร์โมนต่อมพาราไทรอยด์สูง (hyperparathyroidism) ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งของความดันเลือดสูง จะมีระดับแคลเซียมสูงผิดปกติ

     2.8 ตรวจเลือดดูระดับไขมันทั้งไขมันดี (HDL) ไขมันเลว (LDL) ไตรกลีเซอไรด์ เพราะคนไทยเดี๋ยวนี้แม้อายุน้อยก็เลียนแบบฝรั่งเมื่อยี่สิบปี่ก่อนคือชอบทำตัวมีไขมันในเลือดสูงซึ่งเป็นเหตุของโรคหลอดเลือดแดงแข็งและความดันขึ้นได้

     2.9 ตรวจเลือดดูระดับน้ำตาลหลังอดอาหาร (FBS) หรือน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด (HbA1c) ว่าเป็นเบาหวานหรือเปล่า เพราะเบาหวานในคนอายุน้อยที่ลงไต (diabetic retinopathy) ทำให้ความดันขึ้นได้

     2.10 ตรวจเลือดดูระดับฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ (FT4) และฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH) เพราะความผิดปกติของฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ไม่ว่าจะเป็นไฮเปอร์หรือไฮโป ล้วนมีผลให้เกิดความดันเลือดสูงได้

     2.11 ตรวจเลือดดูระดับฮอร์โมนสะเตียรอยด์ที่ต่อมหมวกไตผลิตออกมา ร่วมกับฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไต (ACTH) เพื่อประเมินว่าต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมนมากผิดปกติไหม

     2.12 สุดท้ายซึ่งเป็นไฮไลท์ของเรื่องคือต้องตรวจช่องท้องด้วยภาพ ซึ่งสมัยนี้การตรวจที่ดีที่สุดคือตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กควบการฉีดสารทึบรังสี (MRA) ซึ่งนอกจากจะให้ภาพเนื้องอกที่อวัยวะในช่องท้องที่ทำให้ความดันขึ้นได้ รวมเนื้องอกทั้งที่ไตและที่ต่อมหมวกไตแล้ว ยังให้รายละเอียดของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไตว่าตีบจนทำให้ความดันขึ้น (renovascular disease) หรือไม่ด้วย

     เมื่อได้ข้อมูลครบทั้งสิบสองอย่างนี้ก็น่าจะวินิจฉัยโรคได้ แต่ก็มีเกือบครึ่งหนึ่งของคนอายุน้อยที่เป็นความดันเลือดสูงแล้วตรวจหาสาเหตุละเอียดแล้วไม่เจอ ซึ่งก็จะได้รับการวินิจฉัยแบบเหมาเข่งว่าเป็น primary hypertension คือความดันสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ เช่นเดียวกับคนอายุมากทั้งหลาย แล้วให้การรักษาไปเลยโดยยกเลิกการค้นหาสาเหตุเสียดื้อๆ.. ทั้งหมดนี้คือมาตรฐานการตรวจวินิจฉัยความดันเลือดสูงในคนอายุน้อยครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]