30 มกราคม 2563

หลักฐานวิทยาศาสตร์ปี 2020 เรื่องความอ้วนและการลดน้ำหนัก

     ความอ้วนเป็นโรค อันนี้แน่นอน เพราะความอ้วนทำให้ตายเร็วขึ้น คุณภาพชีวิตแย่ลง และนำไปสู่การเป็นโรคเบาหวาน หัวใจ อัมพาต ความดัน ไขมัน นอนกรน ตับอักเสบ ข้ออักเสบ นิ่วในถุงน้ำดี ถุงน้ำรังไข่ และมะเร็งอีกอย่างน้อย 13 ชนิดโดยที่ 12 ชนิดกำลังเพิ่มจำนวนขึ้นตามโรคอ้วน มีแต่มะเร็งลำไส้ใหญ่เท่านั้นที่ไม่เพิ่ม (คงเป็นเพราะหมอขยันส่องตรวจลำไส้ใหญ่เพื่อคัดกรอง) ความอ้วนทำให้อวัยวะทุกอวัยวะได้รับความเสียหายโดยไม่มีข้อยกเว้นซักอวัยวะเดียว

     นอกจากจะเป็นโรคธรรมดาแล้ว ความอ้วนยังเป็นโรคระบาดระดับรุนแรงด้วย คือผู้ป่วยเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็ว ในอเมริกาตอนนี้สถิติโรคอ้วนกลายเป็นเรื่องที่แพทย์รักษาโรคอ้วนใช้เป็นเรื่องขำขันไว้เบรกอีโก้ของตัวเอง เพราะยิ่งรักษาคนอ้วนยิ่งเยอะ คือ 70% ของคนอเมริกันเป็นโรคอ้วนหรือน้ำหนักเกิน และทุกครั้งที่ทำวิจัยแบบตัดขวางก็จะพบว่า 49% ของคนอเมริกันกำลัง on diet หรือกินอาหารลดความอ้วนไม่แบบใดก็แบบหนึ่งอยู่ [1] และ 80-99% ของคนที่ลดน้ำหนักได้แล้วฉลองดีใจกันไปแล้วแต่ต่อมาอีก 1-3 ปีก็กลับมาอ้วนใหม่เท่าหรือมากกว่าเดิม [2] แปลไทยให้เป็นไทยว่าวิธีลดความอ้วนทุกวิธีที่วงการแพทย์นำออกมาใช้แล้วนั้นล้วนได้รับการพิสูจน์แล้วในระยะยาวเกินสามปีขึ้นไปว่าได้ผลเพียงประมาณแค่ 1-20% แป่ว..ว

     ความอ้วนเกิดจากการประชุมแห่งเหตุ หมายความว่ามีสาเหตุแยะอย่างละหนุบอย่างละหนับ เนื่องจากอีกไม่กี่วันหมอสันต์จะต้องทำแค้มป์ลดน้ำหนัก จึงขอถือโอกาสนี้ทบทวนหลักฐานวิทยาศาสตร์ทั้งเก่าและใหม่นับถึงปี 2020 ว่าอะไรบ้างทำให้มนุษย์เราอ้วนไว้ดังนี้

     1. การดื้อต่ออินสุลิน (insulin resistance) 

     อินสุลินเป็นฮอร์โมนที่ผลิตโดยตับอ่อนเพื่อทำหน้าที่สั่งให้เซลรับเอาโมเลกุลน้ำตาลและไขมันเข้าไปในเซลเพื่อใช้เป็นวัตถุดิบในการสร้างพลังงาน เมื่อเกิดภาวะดื้อต่ออินสุลิน อินสุลินจะถูกผลิตออกมามากขึ้น เพราะเซลพากันดื้อไม่ยอมรับเอาน้ำตาลและไขมันเข้าไปในเซล ทำให้น้ำตาลในเลือดสูง ทำให้อ้วนกลางตัว เป็นโรคเบาหวาน โรคหัวใจหลอดเลือด และเป็นมะเร็งหลายชนิด [3]

     แต่ไหนแต่ไรมาวงการแพทย์เชื่อสมมุติฐานที่ว่าการกินอาหารคาร์โบไฮเดรตเช่นน้ำตาลและแป้งมากเกินไปทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินสุลิน จริงอยู่การลดอาหารคาร์โบไฮเดรตลงทำให้ปริมาณอินสุลินลดลง แต่สมมุติฐานนี้อธิบายไม่ได้ว่าทำไมในคนดื้อต่ออินสุลินจึงอ้วนกลางตัวแบบมีไขมันพอกแยะ ทำไมจึงมีไขมันเข้าไปอัดกันอยู่ในเซลมาก และทำไมคนกินไขมันอิ่มตัวมากจึงเกิดการดื้อต่ออินสุลินมาก และทำไมคนที่กินอาหารแบบมีไขมันต่ำ มีกากมาก มีพืชมาก ไม่มีเนื้อสัตว์อย่างอาหารวีแกน อาหารมาโครไบโอติก จึงทำให้ภาวะดื้อต่ออินสุลินลดลงอย่างรวดเร็วทั้งๆที่กินอาหารคาร์โบไฮเดรตเป็นปริมาณมาก [4, 5] ประกอบกับได้มีการทำวิจัยในห้องแล็บซึ่งพิสูจน์กลไกที่ไขมันทำให้เซลดื้อต่ออินสุลินได้ [6] ปัจจุบันนี้น้ำหนักความเชื่อจึงไปอยู่ที่ว่าอาหารไขมันสูงต่างหากที่เป็นตัวการหลักทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินสุลิน

     2. การเสียความเชื่อมโยงกับรอบการขึ้นและตกของดวงอาทิตย์ (Circadian Rhythm) 

     ท่านผู้อ่านที่ไม่ได้อยู่ในวงการแพทย์อาจจะเป็นงงว่ารอบการขึ้นการตกของดวงอาทิตย์มันมาเกี่ยวอะไรกับการที่คนเขาจะอ้วนหรือจะผอม แต่วงการแพทย์รู้อยู่แล้วว่าในหัวของคนเรามีเนื้อเยื่อทำหน้าที่จับยามดูปัจจัยรอบตัวที่เป็นผลจากการขึ้นและตกของดวงอาทิตย์ แล้วปล่อยฮอร์โมนให้เซลทั่วร่างกายทำงานหรือหยุดทำงานอย่างเป็นจังหวะจะโคน เช่นเมื่อมีแสงสว่าง ก็จะยุติการปล่อยฮอร์โมนเมลาโทนินซึ่งกล่อมให้เซลหลับแต่ปล่อยฮอร์โมนเมลานอปซินซึ่งปลุกให้เซลตื่นออกมาแทน ความสว่างไสวของตอนเช้าจะกระตุ้นให้ต่อมผู้ผลิตปล่อยคอร์ติซอลและอินสุลินออกมาเอาฤกษ์เอาชัยก่อน แล้วก็จะคงระดับต่ำไว้ตลอดวันเว้นเสียแต่จะมีอาหารคาร์โบไฮเดรตหรือไขมันตกถึงท้องก็จะปล่อยออกมามากขึ้นอีก ดังนั้นความไวหรือความดื้อด้านต่ออินสุลินมีส่วนถูกกำหนดโดยรอบการขึ้นหรือตกของดวงอาทิตย์ คือเซลไวต่ออินสุลินดีมากในตอนเช้า แล้วค่อยๆดื้อในตอนบ่าย แล้วดื้อด้านสนิทแบบดื้อตาใสในขณะนอนหลับตอนกลางคืน การทำงานของฮอร์โมนเล็ปติน เกรลิน ที่ควบคุมความหิวความอิ่มก็ทำงานเป็นรอบๆสอดคล้องตามตะวันเช่นกัน งานทดลองตัดต่อมไพเนียลซึ่งทำหน้าที่ผลิตฮอร์โมนเมลาโทนินของสัตว์ออกเสียก็พบว่าการเพิ่มหรือลดของฮอร์โมนอินสุลิน เล็ปติน และเกรลิน เป็นรอบๆตามตะวันจะสูญเสียไป งานวิจัยคนทำงานกะกลางคืนพบว่าอ้วนมากกว่าคนทำงานเฉพาะตอนกลางวัน คนนอนดึกอ้วนมากกว่าคนนอนตามเวลาปกติ [7]      ตัวให้จังหวะการปล่อยฮอร์โมนในร่างกายอีกตัวหนึ่งคือวิธีกินอาหาร หากกินของว่างบ่อย กินจุบกินจิบ สลับกับหลับๆตื่นๆ ไม่เป็นเวล่ำเวลาก็จะอ้วนง่าย หากเลือกอดอาหารบางเวลาอย่างเหมาะสมกับรอบของตะวันก็จะลดน้ำหนักได้เร็วขึ้น [8]

     3. การเสียดุลของบักเตรีในลำไส้ (Dysbiosis) 

     จุลชีวิตหรือบักเตรีในลำไส้ของคนเรามีจำนวนมากกว่าเซลร่างกายของเราเสียอีก ชนิดของบักเตรีในลำไส้อย่างไหนมากอย่างไหนน้อยถูกกำหนดโดยปัจจัยหลายอย่าง เช่น อาหารที่กิน ยาที่กิน การนอนหลับ ความเครียด การออกกำลังกาย การใช้สารทดแทนความหวาน ยาฆ่าแมลงกลุ่มออร์กาโนฟอสเฟตที่ติดมากับอาหารที่กิน เป็นต้น หากกินอาหารที่มีพืชเป็นหลัก มีกากมาก มีคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน (ผลไม้ ถั่ว ผัก) มาก ขณะเดียวกันก็มีโปรตีนและไขมันจากสัตว์ต่ำจะทำให้บักเตรีในลำไส้ผลิตโมเลกุลไขมันชนิดสายโซ่สั้น (SCFA) ขึ้นมามาก อันจะมีผลช่วยควบคุมความอยากอาหาร ลดการอักเสบในลำไส้ เพิ่มความไวต่ออินสุลิน และลดโอกาสป่วยเป็นโรคหัวใจหลอดเลือด ในอีกด้านหนึ่ง หากกินอาหารที่มีไขมันสูง น้ำตาลสูง มีโปรตีนจากสัตว์มาก จะไปเอื้อให้บักเตรีในลำไส้ผลิตโมเลกุลไขมันชนิดที่แตกต่างออกไปซึ่งมีฤทธิ์เอื้อให้เกิดการอักเสบมากขึ้น ควบคุมความอยากอาหารได้ยาก ควบคุมอารมณ์ได้ยาก ระดับพลังงานของร่างกายลดต่ำ

     งานวิจัยการกินบักเตรีเสริมที่เรียกว่าโปรไบโอติก (probiotic) พบว่าได้จะผลดีหรือเสียยังไม่แน่นอน ยังไม่ชัวร์ ดังนั้นวิธีเจาะจงกินอาหารพืชเป็นหลักแบบมีกากมาก มีไขมันต่ำ จึงเป็นวิธีแน่นอนกว่าในการทำให้บักเตรีในลำไส้ผลิตโมเลกุลไขมันชนิดสายโซ่สั้นที่เอื้อต่อการลดน้ำหนัก [9-12]

     4. ร่างกายปรับตัวลดการเผาผลาญ (Adaptive Thermogenesis)

     ธรรมชาติของร่างกาย หากได้รับอาหารให้แคลอรี่ไม่พอร่างกายจะปรับตัวลดการเผาผลาญพลังงานในขณะพัก (BMR) ลง ทำให้เกิดความพยายามที่จะวิจัยหาวิธีลดแคลอรี่ในอาหารโดยไม่มีผลทำให้ร่างกายลดการเผาผลาญอาหารลง เช่นงานวิจัยหนึ่งให้กินอาหารแบบแคลอรี่ต่ำกับกินอาหารแคลอรี่ปกติสลับกันอย่างละสองสัปดาห์ โดยทำวิจัยอยู่นาน 16 สัปดาห์ พบว่าชลอการปรับลดการเผาผลาญได้ ยังผลให้ลดน้ำหนักได้ดีขึ้น [13] อีกหลายงานวิจัยได้ทดลองให้อดอาหารเป็นช่วงๆ (intermittent fasting - IF) [14] โดยกำหนดช่วงเวลาแตกต่างกันไป ผลวิจัยทั้งหมดในระยะยาวยังไม่ชัดเจนแต่ผลเบื้องต้นส่อไปในทางว่าช่วยให้ลดน้ำหนักได้ดีขึ้น

     หากมองว่าการปรับลดการเผาผลาญเป็นปัญหา การแก้ปัญหาในระยะยาวจำเป็นต้องเพิ่มการเผาผลาญขึ้นมา หรือไม่ก็ปรับลดแคลอรี่ในอาหารลงไปให้หนักข้อไปอีกซึ่งอาจจะทำได้ยากมากในกรณีคนที่อ้วนมากเป็นทุนเดิมอยู่ก่อน การที่งานวิจัยของสำนักทะเบียนควบคุมน้ำหนักสหรัฐ (์NWCR) บ่งชี้ว่าเกือบทั้งหมดของผู้ที่ลดน้ำหนักสำเร็จและธำรงรักษาน้ำหนักต่ำอยู่ได้นานเกิน 1 ปี ล้วนเป็นผู้ออกกำลังกายสม่ำเสมอวันเฉลี่ยวันละ 1 ชั่วโมง แสดงว่าการเพิ่มการเผาผลาญด้วยการเพิ่มกิจกรรมออกกำลังกายจะแก้ปัญหานี้ได้

     พูดถึงทะเบียนควบคุมน้ำหนักสหรัฐ (NWCR) การวิเคราะห์ข้อมูลของคนอ้วนส่วนน้อยนิดที่ประสบความสำเร็จในการลดน้ำหนักที่คงน้ำหนักไว้ได้นานกว่า 1 ปี พบว่าคนกลุ่มนี้มีพฤติกรรมร่วม (90%) ดังต่อไปนี้คือ (1) ขยันจดบันทึกการกิน (2) กินอาหารมื้อเช้า (3) ลดไขมันและแคลอรี่ในอาหาร (4) ออกกำลังกายวันละ 1 ชั่วโมง (ส่วนใหญ่ใช้วิธีเดิน) ขณะที่พฤติกรรมที่ร่วมมีผลรองลงไปคือ (5) ชั่งน้ำหนักสม่ำเสมอ (6) ลดการดูโทรทัศน์และเฝ้าหน้าจอทุกชนิด (7) มีระบบเอื้อให้ได้กินอาหารแคลอรี่ต่ำได้ต่อเนื่อง

     5. คุณภาพของอาหารที่กิน (Food Quality)

     ความเชื่อดั้งเดิมที่มองอาหารในรูปของสารอาหารเป็นหมู่เชื่อว่าคาร์โบไฮเดรตทุกชนิดเหมือนกันหมดในแง่การทำให้อ้วน แต่งานวิจัยกลับพบว่าสารให้ความหวานที่ไม่มีกากเช่นน้ำเชื่อมข้าวโพด (high fructose corn syrup) ทำให้อ้วนได้มาก ขณะที่คาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนที่ย่อยได้ไม่หมดเช่นแป้งและกากที่อยู่ในถั่วต่างๆกลับทำไม่ทำให้อ้วนและทำให้ภาวะดื้อต่ออินสุลินหายไปอย่างรวดเร็ว [16, 17] ดังนั้นในการลดน้ำหนักอย่ามองว่าคาร์โบไฮเดรตทุกชนิดมีค่าเท่ากันหมด

     ในทำนองเดียวกันโปรตีนทุกชนิดก็ไม่ได้เหมือนกัน เพราะงานวิจัยเปรียบเทียบพบว่าโปรตีนจากสัตว์มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มน้ำหนัก เป็นเบาหวาน เป็นเมตาโบลิกซินโดรม มีไขมันในเลือดสูง และทำให้เซลแก่เร็ว ขณะที่โปรตีนจากพืชในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติกลับช่วยป้องกันและทำให้โรคเหล่านี้ถอยกลับได้ [18, 19]

     ในแง่ของไขมันก็เช่นกัน หากมองในแง่การให้แคลอรี่ ไขมันทุกชนิดทำให้อ้วนเหมือนกันหมดก็จริง แต่หากมองในแง่ของการเป็นไขมันก่อโรคงานวิจัยพบว่าไขมันอิ่มตัวทำให้ไขมันในเลือดเพิ่มสูงขึ้นได้มากที่สุด [20] ขณะที่การกินนัทซึ่งเป็นอาหารไขมันสูงกลับทำให้ไขมันในเลือดลดลง [21]

     ในภาพรวมของการกินอาหาร งานวิจัยของสถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐ (NIH) บ่งชี้ว่าการกินอาหารที่ผ่านกระบวนการสกัดหรือแปรรูปมากจะทำให้ได้แคลอรี่คราวละมากๆและทำให้อ้วน [22] ดังนั้นจึงควรกินอาหารในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารพืช เพราะจะทำให้ทั้งหลีกเลี่ยงน้ำตาลและไขมันที่ใส่เพิ่มเข้ามาได้ และยังได้กากซึ่งช่วยป้องกันมะเร็ง เบาหวาน และโรคหลอดเลือดได้อีกด้วย [23-24]

     6. การเลือกเวลากินอาหาร (Diet Timing)

     มีหลายงานวิจัยที่ผลบ่งชี้ว่าการเลือกเวลากินอาหารมื้อหลักในช่วงเช้าของวัน (front loading) ทำให้ใช้พลังงานจากอาหารได้มากและลดน้ำหนักได้ง่ายขึ้น การกินอาหารเช้าเป็นมื้อหนักลดการดื้อต่ออินสุลินได้ดีกว่าการกินมื้อย่อยๆวันละหกมื้อ [25] ทำให้ความไวต่ออินสุลินในมื้อต่อๆไปดีขึ้น [26] และลดความอยากอาหารตลอดวันได้ดีขึ้น [27, 28]

     การลดความอ้วนด้วยวิธีกินอาหารแบบกินบ้างอดบ้าง (intermittent fasting - IF) [13, 29] มีแนวคิดเชิงทฤษฎีว่าเป็นการช่วยโยกกลไกการเผาผลาญปกติที่ใช้ไกลโคเจนในตับเป็นแหล่งพลังงานมาเป็นใช้ไขมันในรูปของคีโตนเป็นแหล่งพลังงานแทน นอกจากวิธีกินแบบกินสองสัปดาห์ลดสองสัปดาห์แล้ว ยังมีวิธีกินแบบอื่นเช่นงด 6-12 ชั่วโมงต่อวัน อดวันเว้นวัน อดหลายวันในหนึ่งสัปดาห์หรือหนึ่งเดือน เป็นต้น งานวิจัยเกือบทั้งหมดให้ผลบ่งชี้ไปทางว่า IF ช่วยให้ลดน้ำหนักได้ดีขึ้นอย่างน้อยก็ในระยะสั้น ส่วนผลระยะยาวนั้นต้องรอข้อมูลในอนาคตมายืนยัน

     7. การออกกำลังกาย (Exercise)

    ผลการออกกำลังกายต่อการลดน้ำหนักนั้นเป็นผลที่แปรผันตามขนาด (dose dependent) หมายความว่ายิ่งออกกำลังกายหนักมากหรือออกได้นานมากขึ้น ก็ยิ่งลดน้ำหนักได้มากขึ้น โดยผลต่อการลดน้ำหนักจะดีที่สุดเมื่อทำควบกับการเปลี่ยนอาหาร [30-33] การออกกำลังกายแทบจะเป็นเครื่องมือเดียวในการแก้ภาวะร่างกายปรับตัวลดการเผาผลาญขณะทำการลดน้ำหนักในระยะยาว เพราะการออกกำลังกายเป็นการเพิ่มการเผาผลาญโดยตรง ในการลดน้ำหนักจึงต้องออกกำลังกายด้วยเสมอโดยยึดเอาการออกกำลังกายแบบแอโรบิกระดับหนักพอควรเป็นแกนกลาง เมื่อทำได้แล้วจึงบวกการออกกำลังกายระดับหนักมากและเล่นกล้ามเพิ่มเข้าไปหลังจากนั้น การเล่นกล้ามเป็นสิ่งจำเป็นเพราะการมีมวลกล้ามเนื้อจะเป็นโรงงานเผาผลาญพลังงานที่ดี

     8. การที่พลังชีวิตหรือพลังความบันดาลใจหดหาย (Life Energy)

    หัวข้อนี้ไม่เกี่ยวอะไรกับหลักฐานวิจัยนะครับ แต่เป็นหัวข้อที่ผมใส่เข้ามาเอง เพราะจากประสบการณ์ของตัวเองที่ทำแค้มป์ลดน้ำหนักมาผมมองเห็นว่าพลังชีวิต (ปราณา หรือ ชี่) ซึ่งเป็นบ่อเกิดของพลังความบันดาลใจ เป็นปัจจัยร่วมที่สำคัญในการจะลดน้ำหนักให้สำเร็จและลดได้อย่างยั่งยืน พลังนี้มีบ่อเกิด 3 ทางตั้งแต่ระดับน้อยไปหามาก คือ

(1) พลังใจที่เกิดจากความมุ่งมั่น หรือเชื่อมั่น หรือการคิดบวก ซึ่งเป็นประเด็นทางจิตวิทยาหรือประเด็นการจูงใจตนเอง หรือสกดจิตตนเอง

(2) พลังที่เกิดจากเพื่อนช่วยเพื่อน (synergy)

(3) พลังที่เกิดจากการรู้วิธีวางความคิดเข้าไปจุ่มแช่อยู่กับพลังชีวิต (energy body) หรือปราณา หรือ ชี่ ของตัวเอง แล้วเรียนรู้ที่จะแผ่พลังชีวิตนี้ออกมานำทางการใช้ชีวิตของตัวเอง ตรงนี้วิทยาศาสตร์ไม่ได้พูดถึง คือวิทยาศาสตร์ถือว่าไม่มีพลังนี้อยู่ แต่หมอสันต์รู้ว่ามันมีอยู่จากประสบการณ์ของตัวเอง เพราะตัวเองรู้จักและรู้วิธีใช้ประโยชน์จากมันได้ จึงเอามาลิสต์ไว้ว่าเป็นปัจจัยสำคัญปัจจัยหนึ่งที่จะช่วยให้ลดน้ำหนักสำเร็จ

     9. บทสรุป

     ความอ้วนเป็นผลจากการประชุมแห่งเหตุ อย่างน้อยเท่าที่มีหลักฐานวิจัยก็มี 7 สาเหตุแล้ว บวกเหตุที่หมอสันต์ใส่เข้าไปอีก 1 เหตุรวมเป็น 8 สาเหตุ คือ (1) ภาวะดื้อต่ออินสุลิน (2) การเสียการเชื่อมโยงร่างกายเข้ากับรอบการขึ้นตกของดวงอาทิตย์ซึ่งสะท้อนผ่านคุณภาพการนอนหลับ (3) การเสียดุลของบักเตรีในลำไส้ (4) การที่ร่างกายปรับตัวลดการเผาผลาญลง (5) คุณภาพของอาหารที่กิน (6) การเลือกเวลากินอาหาร (7) การออกกำลังกาย (8) การที่พลังชีวิตหรือพลังความบันดาลใจมันหดหาย

     การจะไปจดจ่อแก้ไขเพียงเหตุใดเหตุหนึ่งเพียงเหตุเดียวนั้นไม่เวอร์คอย่างแน่นอน ถึงเวอร์คก็ไม่ยั่งยืน ต้องลงมือแก้ทีเดียวครบทั้งแปดสาเหตุ นี่เป็นสูตรที่หมอส้นต์พยายามจะใช้อยู่ในแค้มป์ลดน้ำหนักรุ่นต่อไปที่กำลังจะพบกันในสัปดาห์หน้านี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Martin CB, Herrick Ka, sarafrazi N, ogden Cl. attempts to lose weight among adults in the united states, 2013–2016. NCHS DataBrief, no 313.
2. Van Baak Ma, Mariman eCM. Mechanisms of weight regain after weight loss—the role of adipose tissue. Nat Rev Endocrinolo. 2019;15(5):274–287.
3. Hsu Ir, Kim sP, Kabir M, Bergman rN. Metabolic syndrome, hyperinsulinemia, and cancer. Am J Clin Nutr. 2007;86(3):s867–871.
4. Soare a, Del toro R, roncella E, et al. The effect of macrobiotic Ma-Pi 2 diet on systemic inflammation in patients with type 2 diabetes: a post hoc analysis of the MADIAB trial. BMJ Open Diabetes Res Care.2015;3(1):e000079.
5. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJ, et al. a low-fat vegan diet and a conventional diabetes14.diet in the treatment of type 2 diabetes: a randomized, controlled, 74-wk clinical trial. Am JClin Nutr. 2009;89(5):1588s–1596
6. Roden, M., et al., Mechanism of free fatty acid-induced insulin resistance in humans. J Clin Invest, 1996. 97(12): p. 2859-65.
7. Cipolla-Neto J, Amaral FG, Afeche SC, Tan DX, Reiter J. Melatonin, energy metabolism, and obesity: a review. J Pineal Res.2014;56(4):371–381.
8. Laermans J, Depoortere I. Chronobesity: role of the circadian system in the obesity epidemic. Obesity Reviews. 2016:17(2):108–125.
9. Tai N, Wong FS, Wen L. The role of gut microbiota in the development of type 1, type 2 diabetes mellitus and obesity. Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders. 2015;16(1):55–65.
10. Sakar A, lehto S, Harty S, Dinan H, Cryan J, Burnet P. Pyschobiotics and the manipulation of bacteria-GIT-brain signals. Trends in Neurosciences. 2016;39(11):763–781.
11. Sang R, Pothoulakis C, Mayer E. Principles and clinic implications of the gut-brain-enteric microbiota axis. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. 2009;6:306–314.
12. Suez J, Korem T, Zeevi D, et al. Artificial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota. Nature. 2014;514(7521):181–186.
13. Byrne NM, Sainsbury A, King NA, Hills AP, Wood RE. Intermittent energy restriction improves weight loss efficiency in obese men: The MATADOR study. Int J Obes(Lond).2018;42(2):129–138.
14. Anton SD, Moehl K, Donahoo WT, et al. Flipping the metabolic switch: understanding and applying the health benefits of fasting. Obesity.2018;26(2):254–268.
15. NWCr Facts. The National Weight Control Registry. [Website]. http://www.nwcr.ws/research/default.htm. accessed January 29, 2020.
16. Bocarsly M, Powell e, avena N, Hobel B. High-fructose corn syrup causes characteristics of obesity in rats: Increased body weight, body fat and triglyceride levels. Pharmacol BiochemBehav. 2010;97(1):101–106.
17. Orlich M, Fraser G. Vegetarian diets in the adventist health study 2: a review of initial published findings. Am J Clin Nutr.2014;100(1):353s–358
18. Kim Y, Je Y. Meat Consumption and risk of metabolic syndrome: results from the Korean population and a meta-analysis of observational studies. Nutrients. 2018;10(4):390.
19. Levine M, Suarez J, Brandhorst S, et al. Low protein intake is associated with a major reduction in IGf-1, cancer, and overall mortality in the 65 and younger but not older population. Cell Metabolism. 2014;19(3):407–417.
20. Mensink RP. Effects of saturated fatty acids on serum lipids and lipoproteins: A systematic review and regression analysis. Geneva, switzerland: World Health organization; 2016.
21. Sabaté J, oda K, ros e. Nut consumption and blood lipid levels: a pooled analysis of 25 intervention trials. Arch Intern Med.2010;170(9):821–827.
22.Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, et al. Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell Metabo-lism.2019;30(1):67–77.
23. Lanou A, svenson B. Reduced cancer risk in vegetarians: an analysis of recent reports. Cancer Management and Research. 2011;3:1–8.
24. Kim H, Caulfield LE, Garcia-larsen V, et al. Plant-based diets are associated with a lower risk of incident cardiovascular disease, cardiovascular mortality, and all-cause mortality in a general population of middle-aged adults. J Am Heart Assoc. 2019;8(16):e012865.
25. Kahleova H, Belinova L, Malinska H, et al. Eating two larger meals a day (breakfast and lunch) is more effective than six smaller meals in a reduced-energy regimen for patients with type 2 diabetes: a randomised crossover study. Diabetologia.2014;57(8):1552–15560.
26. Nas a, Mirza N, Hägele f, et al. Impact of breakfast skipping compared with dinner skipping on regulation of energy balance and metabolic risk. Am J Clin Nutr. 2017;105(6):1351–1361.
27. Morgan L, Shi J, Frost G. Effect of meal timing and glycemic index on glucose control and insulin secretion in healthy volunteers. Br J Nutr. 2011;108(07):1286–1291.
28 Astbury N, taylor M, MacDonald I. Breakfast consumption affects appetite, energy intake and the metabolic and endocrine responses to foods consumed later in the day in male habitual breakfast eaters. J Nutr. 2011;141(7):1381–1389.
29. Anton s, Moehl K, Donahoo W, et al. Flipping the metabolic switch: understanding and applying the health benefits of fasting. Obesity. 2018;26(2):254–268.
30. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al; American College of sports Medicine. appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(2):459–471.
31 Jakacic JM, Winters C, Lang W, Wing RR. effects of intermittent exercise and use of home exercise equipment on adherence, weight loss and prevention of weight regain for adults. JAMA. 1999;282:1554-1560.
32. Jakacic JM, Marcus BH, Gallagher Kl, Napolitano M, lang W. Effect of exercise duration and intensity on weight loss in overweight sedentary women. JAMA.2003;290:1323.
33. Rosenbaum M, Heaner M, Goldsmith RL, et al. Resistance training reduces skeletal muscle work efficiency in weight-reduced and non-weight-reduced subjects. Obesity.2018(10):1576–1583.

29 มกราคม 2563

งานวิจัย ISCHEMIA ให้ผลตอกย้ำว่าการทำหรือไม่ทำบอลลูน/บายพาส ผลก็ไม่ต่างกัน

     ออกมาแล้ว แถ่น..แทน..แท้น
ISCHEMIA trial ทำหรือไม่ทำบอลลูน/บายพาส ผลก็ไม่ต่างกัน

     หลังจากที่คนในวงการโรคหัวใจแอบลุ้นกันมานานถึงแปดปี นั่นคือผลวิจัยเปรียบเทียบงานใหญ่ที่สุดเพื่อพิสูจน์ประสิทธิผลของการรักษาโรคหัวใจด้วยยาและการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตอย่างเดียว กับด้วยการทำบอลลูนหรือบายพาส ซึ่งมีชื่อเรียกในวงการหมอหัวใจว่างานวิจัย ISCHEMIA โดยทำวิจัยในผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดที่มีอาการเจ็บหน้าอกเวลาออกแรง (stable angina) รวมทั้งพวกเจ็บระดับหนักปานกลางถึงหนักมากจำนวน 5,179 คน ทำวิจัยใน 320 โรงพยาบาล กระจายอยู่ใน 37 ประเทศ ใช้เงินวิจัยไปร้อยกว่าล้านเหรียญสหรัฐซึ่งสปอนเซอร์โดยเจ้าใหญ่..สถาบันหัวใจปอดและเลือดแห่งชาติสหรัฐ (NHLBI) ผลวิจัยนี้เพิ่งนำเสนอในที่ประชุมสมาคมหัวใจอเมริกันหมาดๆเมื่อเดือนพย. 2019 ที่ผ่านมานี้เอง ยังไม่ทันได้ตีพิมพ์เผยแพร่ในวารสารการแพทย์ แต่ผมเห็นเป็นเรื่องใหญ่จึงเอามาเล่าให้ฟังก่อน

     วิธีการวิจัยคือสุ่มเอาผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดห้วใจตีบที่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกเมื่อออกแรงหรือเมื่อเครียด (stable angina) ที่สวนหัวใจเห็นแน่ชัดแล้วว่ามีรอยตีบที่มีนัยสำคัญอยู่ที่หลอดเลือดกี่เส้นก็ตาม เอาผู้ป่วยเหล่านี้ทั้งหมด 5,179 คนมาจับฉลากแยกเข้าสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้รักษาแบบปัจจุบันครบสูตรคือบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือหากทำไม่ได้ก็ผ่าตัดบายพาสแล้วตามด้วยกินยากับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต อีกกลุ่มหนึ่งไม่ต้องทำอะไรรุกล้ำ แค่กินยากับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตอย่างเดียว แล้วตามดูนาน 7 ปีเพื่อจะดูว่ากลุ่มไหนจะเดี้ยงมากกว่ากัน โดยเอาการตาย, การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, การต้องเข้านอนโรงพยาบาลเพราะเจ็บหน้าอกแบบด่วนหรือเพราะห้วใจล้มเหลว เป็นตัวชี้วัด ผลปรากฎว่า แถ่น..แทน..แท้น

     "ทั้งสองกลุ่มต่างก็เดี้ยงเท่ากันและตายเท่ากัน"

     จบข่าว!

      ถ้าเจาะลึกในรายละเอียดของผลวิจัย พบว่ากลุ่มที่ทำการรักษาแบบรุกล้ำ (บอลลูนหรือบายพาส) จะตายมากกว่ากลุ่มไม่ทำอยู่ 2% ในปีที่ 1 แต่พอไปดูปีที่ 4 กลุ่มไม่ทำบอลลูนบายพาสจะตายมากกว่ากลุ่มที่ทำอยู่ 2% โหลงโจ้งทั้งเจ็ดปีแล้วก็คือตายเท่ากัน แต่ว่าคนที่รักษาแบบรุกล้ำมีสิทธิตายก่อนมากกว่าเล็กน้อย หิ..หิ

     นี่เป็นคำตอบสำหรับคำถามที่ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือดถามกันอยู่ทุกวันว่าจะไม่ทำบอลลูนไม่ทำบายพาสได้ไหม ซึ่งคำตอบก็คือทำก็ได้ ไม่ทำก็ได้ สุดแต่เจ้าตัวจะโปรด เพราะทำไม่ทำก็..ตายเท่ากัน

     ขอหมายเหตุนิดหนึ่งว่านี่เป็นกรณีเจ็บหน้าอกขณะออกแรงซึ่งเมื่อพักชั่วครู่แล้วหาย หรือที่วงการแพทย์เรียกว่าเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) นะ ไม่เกี่ยวอะไรกับกรณีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) ซึ่งเป็นการเจ็บหน้าอกแบบทำอย่างไรก็ไม่หายและกล้ามเนื้อหัวใจก็ตายมากขึ้นๆ กรณีอย่างนั้นการรักษาแบบรุกล้ำด้วยการทำบอลลูนหรือบายพาสฉุกเฉินยังคงเป็นมาตรฐานในการรักษาอยู่

     ยังมีอีกประเด็นหนึ่ง คืองานวิจัยทางการแพทย์เท่าที่ผ่านมารวมทั้งงานวิจัยนี้ด้วย ได้บ่งชี้มาตลอดมาว่าคนที่เข้ารับการรักษาแบบรุกล้ำจะมีอัตราทุเลาจากอาการเจ็บหน้าอกมากกว่าพวกที่รักษาแบบไม่รุกล้ำคือไม่ทำบอลลูนไม่ทำบายพาส ในประเด็นนี้ ก่อนหน้านี้ราวสองปีรัฐบาลอังกฤษได้สปอนเซอร์งานวิจัยเย้ยฟ้าท้าดินงานหนึ่งชื่อว่างานวิจัย ORBITA Trial (1) ซึ่งเอาคนไข้โรคหัวใจขาดเลือด 230 คน ที่มีรอยตีบเกิน 70% ในหลอดเลือดและมีอาการเจ็บหน้าอกมาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเข้าทำบอลลูนใส่ขดลวดจริง อีกกลุ่มหนึ่งเข้าทำบอลลูนใส่ขดลวดหลอก หมายความว่าเอาเข้าไปในห้องสวนหัวใจเหมือนกัน ทำทุกอย่างเหมือนกันหมด ฉีดยาชา จิ้มเข็มเข้าที่ขา เอะอะมะเทิ่ง ไม่มีคนไข้คนไหนรู้ว่าตัวเองได้ทำบอลลูนจริงหรือทำบอลลูนปลอม วิธีนี้วงการแพทย์เรียกว่าทำ sham surgery แล้วตามไปดูว่าใครจะมีผลบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกและสามารถออกกำลังกาย (exercise time) ได้ดีกว่ากัน ผลปรากฎว่าทั้งสองกลุ่มต่างทุเลาจากการเจ็บหน้าอกเท่ากัน ต่างออกกำลังกายได้ดีขึ้น และต่างออกกำลังกายได้ไม่แตกต่างกันเลยไม่ว่าจะได้ใส่สะเต้นท์จริง หรือไม่ได้ใส่สะเต้นท์เลย ผู้วิจัยสรุปว่าผลของการหลอก (placebo effect) ว่ามีผลบรรเทาอาการได้ไม่ต่างจากการทำบอลลูนใส่ขดลวดจริงๆ ดังนั้นประเด็นการบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกได้นี้ ผมยกให้เป็นผลจากความประทับใจในความขลังของลีลาของการแพทย์แผนปัจจุบัน ใครที่ไม่ชอบเจ็บตัวเพื่อจะเอาแค่ความขลังก็ควรสร้างความขลังด้วยวิธีอื่นที่เจ็บตัวน้อยกว่าเช่นเชื่อมั่นในดวงของตัวเองไว้เป็นต้น (หิ หิ พูดเล่น)

     ผมขอถือโอกาสนี้แจงสี่เบี้ยตรงนี้ด้วยว่า นับถึงวันนี้ยังไม่เคยมีหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะแสดงว่าการทำบอลลูนบายพาสจะทำให้ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) มีอายุยืนยาวขึ้นกว่าอยู่เฉยๆโดยไม่ทำ

     ในทางตรงกันข้ามมีงานวิจัยหลายชิ้นมากที่แสดงการสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบให้เห็นว่าการทำบอลลูนบายพาสไม่มีประโยชน์อะไรเลย เท่าที่ผมทราบก่อนหน้านี้ก็มีแล้วสี่งาน (2-5) งานวิจัย ISCHEMIA นี้เป็นงานวิจัยที่ใหญ่มากและเป็นงานวิจัยสุดท้ายที่ตอบได้อย่างหนักแน่นว่าการทำบอลลูนบายพาสในผู้ป่วยหัวใจขาดเลือดแบบไม่ด่วนทั้งในระดับหนักปานกลางถึงหนักมากนั้นไม่ได้ช่วยลดอัตราตายของผู้ป่วยเลย

     ดังนั้น สรุปว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์เท่าที่มีถึงวันนี้มากพอแล้วที่จะบอกผู้ป่วยโรคห้วใจขาดเลือดชนิดไม่ด่วน สามารถเลือกวิธีรักษาได้ทั้งสองทาง คือจะทำบอลลูนบายพาสหรือไม่ทำก็ได้ โดยที่อัตราตายนั้นไม่ได้ต่างกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
....................................................
จดหมายจากผู้อ่าน 
     ไม่รู้จะขอบคุณ​คุณ​หมอยังไงดีค่ะ เมื่อปีท​ี่แล้วคุณ​พ่อป่วยหนัก อายุเจ็ดสิบกว่าเส้นเลือดหัวใจตีบ 3 เส้น ผลเอกซเรย์​ตลอดทั้งเส้นตีบเยอะมาก มีทางเดียวคือต้องทำบายพาส ทำบอลลูนก็ไม่ได้ เพราะแพ้ยา ซึ่งการทำบายพาสของคุณพ่อก็มีความเสี่ยงจะเสียชีวิตมากกว่าผู้อื่น เพราะเป็นเคสที่ยาก จึงได้หาความรู้ จนได้มาเจอบทความของคุณหมอ ซึ่งเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง จึงตัดสินใจพาคุณ​พ่อและคุณ​แม่ด้วยเข้าอบรมแบบเข้มข้น เปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง ลองดูสักตั้ง จากคนที่ไม่กล้าออกแรงแม้แต่น้อย เพราะกลัวจะแน่นหน้าอก หัวใจวาย นั่งอยู่เฉยๆก็แน่น ทำอะไรก็แน่น ยิ่งรู้ว่าตัวเองเป็นมากยิ่งท้อ ตอนนั้นเหมือนความตายใกล้แค่เอื้อม แต่ตอนนี้กลับเดินได้วันละ 4 โลกว่าสบายๆ บางวันก็เจ็บหน้าอกบ้างพักก็หาย ทำตามความรู้ที่ได้มา นับถือหัวใจคุณ​พ่อมากๆสู้ๆจริงๆค่ะ เป็น​เพราะได้ความรู้ในการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องจากคุณ​หมอ จึงทำให้มั่นใจ และพอนำไปปฏิบัติร่างกายก็ดีขึ้นเรื่อยๆ บางวันก็มีแย่บ้าง ดีบ้าง ก็ไม่เป็นไร ถือว่าเราทำดีที่สุดแล้ว การเปลี่ยนวิถีชีวิตเป็นเรื่องยาก แต่ก็ต้องทำให้ได้ค่ะ ต้องขอขอบคุณ​คุณ​หมอมากๆนะคะ คุณ​พ่อถึงได้มีวันนี้ วันที่ได้เห็นคุณ​พ่อแข็งแรงกว่าที่เคย เดินเที่ยวด้วยกันได้สบาย ทั้งๆที่หัวใจตีบ นึกทีไรก็ตื้นตันใจทุกที อยากให้คุณ​พ่ออยู่กับเราไปนานๆค่ะ ขอขอบคุณ​ความรู้จากคุณ​หมอที่ได้ช่วยเหลือผู้ป่วยนะคะ มีประโยชน์​มากๆจริงๆ ขอบคุณ​จากใจจริงๆค่ะ
...................................................

บรรณานุกรม

1. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, et al. ORBITA Investigators Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10115):31–40.
2. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, Soares PR, Ribeiro EE, Pereira AC, et al. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2010;122(10):949–957.
3. Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, Maron DJ, Zhang Z, Jurkovitz C, et al. For the COURAGE Trial Research Group. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2008;359(7):677–687.
4. BARI 2D Study Group. Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(24):2503–2515.
5. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356:1503–16. [PubMed]
6. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) [2018 Feb 15]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01471522.

27 มกราคม 2563

ผลตรวจน้ำตาลสะสมในคนเป็นทาลาสซีเมียเชื่อถือไม่ได้ใช่ไหม

เรียนอาจารย์สันต์
ขอเรียนถามว่าดิฉันอายุ 52 ปี น้ำหนัก 50-51 kgs มาตลอด 5  ปี เป็น alpha thalassemia trait มีระดับน้ำตาลหลังอดอาหาร (FBS) ประมาณ 99-105 และระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c) อยู่ที่ 5.8-6.2 ขึ้นๆ ลงๆ แบบนี้ มาเกือบ 5 ปี ตรวจเลือดทุก 6 เดือน คุณหมอที่ดูแลบอกว่ายังไม่ต้องทานยา  คำถามคือ เคยได้รับฟังมาว่าการเป็นโรคเลือดมีผลต่อการทดสอบ HbA1c เนื่องจากเป็นการทดสอบน้ำตาลที่เกาะอยู่บนเม็ดเลือดแดง เลยทำให้คิดว่าค่าที่ได้สูงปริ่มๆ เป็นค่าจริงหรือไม่ และเคยมีข้อมูลทางการวิจัยกล่าวไว้บ้างหรือไม่คะ
ขอบพระคุณล่วงหน้าในความกรุณา
.... ตึก Microbiology รพ. ....

.............................................................

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ไหนๆคุยกันเรื่องการตรวจค่าน้ำตาลในเลือดแล้วผมขอเกริ่นให้ท่านผู้อ่านทั่วไปทราบเกณฑ์วินิจฉัยเบาหวานปัจจุบันนี้ว่าทำได้สี่แบบ คือ

1. ตรวจน้ำตาลหลังอดอาหาร (FBS) ถ้าได้ 126 mg/dL ขึ้นไปถือว่าเป็นเบาหวาน
2. ตรวจน้ำตาลในเลือดหลังให้กินน้ำตาลสองชั่วโมง (GTT) ถ้าได้มากกว่า 200 mg/dL ถือว่าเป็น
3. ตรวจน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด (HbA1c) ถ้าได้ 6.5% ขึ้นไป ถือว่าเป็น
4. ตรวจน้ำตาลในเลือดโดยไม่อดอาหาร (RPG) ถ้าได้ 200 mg/dL ขึ้นไปร่วมกับมีอาการเบาหวาน ถือว่าเป็น

     ในบรรดาค่าที่ใช้ท้ังหมดนี้ ค่าน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด (HbA1c) เป็นค่าที่เจ๋งที่สุด เพราะมันเป็นการวัดสถานะของน้ำตาลใน 2-3 เดือนที่ผ่านมาจึงไม่ต้องอดอาหาร ไม่มีผลแม้จะทำตัวดีเวอร์สองสามวันก่อนไปหาหมอ ไม่ถูกรบกวนโดยภาวะเครียดหรือการออกกำลังกายและมีระดับที่เสถียรแม้เจาะเลือดทิ้งไว้นาน ต่างจากค่าน้ำตาลหลังอดอาหารซึ่งตกอยู่ใต้อิทธิพลของความเครียด (ทำให้น้ำตาลสูงขึ้น) และการออกกำลังกาย (ทำให้น้ำตาลต่ำลง) และการเจาะเลือดทิ้งไว้นาน (ยิ่งทิ้งไว้นานยิ่งได้ค่าต่ำกว่าความเป็นจริง)

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1. ถามว่าเป็นโรคทาลาสซีเมียมีผลทำให้ค่าน้ำตาลสะสมมากหรือน้อยกว่าความเป็นจริง ตอบว่าโรคทาลาสซีเมียทำให้น้ำตาลสะสมเพี้ยนไปก็จริง แต่เป็นความเพี้ยนที่บอกล่วงหน้าไม่ได้ว่าจะเพี้ยนไปทางมากหรือทางน้อยกว่าความเป็นจริง เพราะมันเพี้ยนไปได้ทั้งสองทาง เนื่องจากปกติจะมีดุลยภาพระหว่างการเกิดเม็ดเลือดแตกซึ่งทำให้เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้นกว่าปกติ และการผลิตเม็ดเลือดแดงสีซีดซึ่งจะทำให้เม็ดเลือดมีอายุยืนยาวกว่าปกติ ดุลยภาพนี้แตกต่างกันไปในผู้ป่วยทาลาสซีเมียแต่ละคน

     ให้ผมอธิบายเพิ่มเติมหน่อยนะ คือการวัดน้ำตาลสะสมก็คือการวัดว่าเมื่อให้ฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดได้สัมผัสกับน้ำตาลในเลือดตลอดอายุขัยของเม็ดเลือดนั้นแล้วมันจะจับเอาน้ำตาลไว้ (กลายเป็น glycated hemoglobin) ได้มากกี่เปอร์เซ็นต์ ดังนั้นปัจจัยที่กำหนดค่าน้ำตาลสะสมมีสองปัจจัย คือระดับน้ำตาลในเลือด (ยิ่งสูงยิ่งวัด%น้ำตาลสะสมได้มาก) และอายุขัยของเม็ดเลือด (ยิ่งเม็ดเลือดอายุยืนยิ่งวัด%น้ำตาลสะสมได้มาก)

     วงการแพทย์รู้ดีแล้วว่าปัจจัยที่ทำให้เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้นกว่าปกติซึ่งทำให้วัดค่าน้ำตาลสะสมได้ต่ำกว่าความเป็นจริง ได้แก่ โรคเม็ดเลือดแดงแตก การล้างไตในโรคไตเรื้อรัง การฉีดฮอร์โมนกระตุ้นไขกระดูก การเสียเลือด การถ่ายเลือด

     ส่วนปัจจัยที่ทำให้เม็ดเลือดแดงมีอายุยืนกว่าปกติที่ทำให้วัดค่าน้ำตาลสะสมได้สูงกว่าความเป็นจริงนั้น ได้แก่ โรคโลหิตจางชนิดขาดธาตุเหล็ก หรือขาดโฟเลท หรือขาดวิตามินบี.12 หรือผู้ป่วยตัดม้าม

     ส่วนโรคโลหิตจางชนิดทาลาสซีเมียนั้นงานวิจัยพบว่าทำให้ค่าน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือดเพี้ยนไปได้ทั้งสองทิศทาง คือบ้างได้ต่ำกว่าความเป็นจริง บ้างได้สูงกว่าความเป็นจริง เอาแน่ไม่ได้ อย่างที่บอกไปแล้ว

     2. ถามว่า.. อ้าว หมดคำถามแล้วนี่ โอเค. ถามมาข้อเดียวก็ตอบข้อเดียว ปิดเคสได้

     ก่อนจบขอตั้งข้อสังเกตนิดหน่อยว่าคุณทำงานกับการตรวจแล็บก็สนใจการใช้ผลการตรวจวินิจฉัยโรคของตัวเอง คือสนใจว่าผลตรวจนี้มันเที่ยงหรือไม่เที่ยง เพี้ยนหรือไม่เพี้ยน แต่ผมจะบอกคุณว่าเหล่านั้นไม่ใช่ประเด็นสำคัญ ประเด็นสำคัญคือเมื่อผลตรวจเลือดบ่งชี้ว่าคุณ "อาจจะ" เข้ามาสู่ระยะใกล้จะเป็นโรคเบาหวาน (prediabetes) ข้อมูลแค่นี้ก็พอแล้ว เป็นพระคุณอย่างสูงแล้ว อย่าไปโฟกัสผิดที่ คือไม่ต้องเสียเวลาไปพิสูจน์ว่าผลนั้นเที่ยงหรือไม่เที่ยง เพี้ยนหรือไม่เพี้ยน แต่ควรจะรีบลงมือเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตเพื่อไม่ให้เป็นเบาหวาน ในกรณีของคุณซึ่งไม่ได้อ้วน การลดการบริโภคแคลอรี่อาจจะไม่ใช่ประเด็น แต่การเปลี่ยนแหล่งของแคลอรี่จากกินเนื้อสัตว์ไปเป็นกินพืชมากขึ้้นเป็นประเด็น เพราะปัจจุบันนี้เป็นที่รู้กันแน่ชัดแล้วว่าโรคเบาหวานนั้นสัมพันธ์กับการกินอาหารเนื้อสัตว์มาก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2015:38(Suppl. 1):S8-S16. http://care.diabetesjournals.org/content/38/Supplement_1/S8
2. Bonora E, Tuomilehto J. The pros and cons of diagnosing diabetes with A1C. Diabetes Care. 2011:34(Suppl. 2):S184-S190.
3. Mikesh LM, Bruns DE. Stabilization of glucose in blood specimens: mechanism of delay in fluoride inhibition of glycolysis. Clin Chem. 2008:54(5):930–932.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18443184
4. Shepard J, Airee A, Dake A, McFarland M, Vora A. Limitations of A1c interpretation. South Med J. 2015:108(12):724-729. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26630892
5. Cohen RM, Franco RS, Khera PK, et al. Red cell life span heterogeneity in hematologically normal people is sufficient to alter HbA1c. Blood. 2008:122(10):4284-4291.
6. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.
7. InterAct, C., et al., Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia, 2013. 56(1): p. 47-59.
8. InterAct, C., Adherence to predefined dietary patterns and incident type 2 diabetes in European populations: EPIC-InterAct Study. Diabetologia, 2014.57(2): p. 321-33.

26 มกราคม 2563

ปฏิบัติธรรมมาหลายสิบปีแล้วทำไมยังไม่มีอะไรเกิดขึ้น

คุณหมอคะ
ดิฉันปฏิบัติธรรมมาหลายสิบปี ไม่มีอะไรเกิดขึ้น เวลานั่งสมาธิก็ไม่เคยได้เคยเห็นอะไรอย่างคนอื่นเขาบ้าง สายหลวงปู่ ... ดิฉันไปมาครบทุกองค์แล้วจนพวกท่านจากไปกันหมดแล้ว แต่ดิฉันก็ไม่ก้าวหน้าไปไหน นี่ดิฉันก็อายุมากแล้ว จะทันได้ถึงฝั่งกับเขาหรือคะ

........................................

ตอบครับ

     คุณวางอะไรเป็นเป้าหมายละครับ เป้าหมายการปฏิบัติตนสู่ความหลุดพ้น คือการสร้างความลื่นไหลให้กับชีวิต เพื่อเปลี่ยนชีวิตที่แข็งทื่อติดขัดให้กลายเป็นชีวิตที่ยืดหยุ่นลื่นไหล เพื่อปลดล็อคที่ขัดข้องให้คลายความแข็งขืน เพื่อให้ตัวเองเป็นคนที่ joyful และ sensible หมายความว่าสงบเย็นเบิกบานและหนักแน่นมั่นคง ซึ่งทั้งหมดนั้นมันเป็นเรื่องของเดี๋ยวนี้นะ ไม่เกี่ยวกับเรื่องเวลาว่าคุณอายุกี่ปี จะทันหรือไม่ทัน

      แต่ถ้าคุณคาดหมายว่า ณ จุดหนึ่งของกาลเวลาที่ยังมาไม่ถึงคุณจะได้พบกับประสบการณ์หลุดพ้นแบบพิศดารระดับการจุดประทัดดอกไม้ไฟ นั่นคุณกำลังมุ่งหน้าไปสู่ความบ้าแล้วนะ ถ้าอย่างนั้นคุณไม่ต้องบรรลุธรรมก็ดีแล้ว เพราะถ้าบรรลุคุณอาจจะได้ไปโรงพยาบาลหลังคาแดงแทนที่จะเขียนมาหาหมอสันต์

      เป้าหมายชีวิตคุณมีได้ ไม่ใช่เพื่อจะต้องไปให้ถึง แต่เพื่อเป็นทิศทางให้คุณเดินไป ว่าคุณจะเดินไปทางนี้ ไม่ใช่กลับหลังเดินไปซะอีกทาง เมื่อได้หันหน้าไปถูกทางแล้ว ขณะที่เราเดินไปนั่นแหละคือการใช้ชีวิตของจริง การหลุดพ้นจากความคิดหรือการประสบความสงบเย็นเกิดขึ้นขณะที่เราเดินไป ไม่ใช่เมื่อไปถึงเป้าหมาย เพราะความบันเทิงของชีวิตอยู่ที่การเดินทาง ไม่ใช่ที่เป้าหมาย ไปถึงเป้าหมายก็..เจ๋ง ไปไม่ถึงเป้าหมายก็..เจ๋ง เพราะมันเจ๋งตอนกำลังเดินทีละก้าวๆ การจะบรรลุความหลุดพ้นคุณต้องจดจ่อที่กระบวนการทำ (process) ที่เดี๋ยวนี้ เพราะเดี๋ยวนี้จะมีอยู่ได้ก็ต่อเมื่อเรารู้ตัว การจะไปถึงความรู้ตัวคุณต้องอยู่ที่เดี๋ยวนี้ ไม่ใช่ไปจดจ่อที่เป้าหมาย (outcome) ที่วาดไว้ในอนาคต อนาคตนั่นเป็นความคิดนะ หากคุณไปจดจ่อที่ความคิด แล้วคุณจะหลุดพ้นได้อย่างไร เพราะที่เราบอกว่าอยากจะหลุดพ้น เราอยากจะหลุดพ้นจากความคิดนะ

     นอกจากอนาคตแล้ว อดีตก็เป็นตัวแสบเช่นเดียวกัน อดีตก็เป็นความคิด ดังนั้นลืมอดีตไปเสียด้วย อย่าเป็นคนมีอดีต ลืมไปเสียว่าตัวเองเป็นใครมาจากไหน ผ่านมาแล้วกี่อาจารย์กี่หลวงพ่อ อย่าเป็นคนแบบมีแต่ guilt feeling พิลาปรำพันรันทดหรือเสียดายสิ่งที่ผ่านไปแล้ว คนอย่างนั้นไม่มีวันจะบรรลุความหลุดพ้น เพราะเมื่อไปติดอดีตซึ่งเป็นความคิด แล้วจะหลุดพ้นจากความคิดได้อย่างไร

     การแสวงหาความหลุดพ้นไม่มีคำว่าล้มเหลวนะ ไม่ว่าเวลาจะผ่านไปนานเท่าใด มีแต่จะได้เรียนรู้และก้าวหน้า เพราะความหลุดพ้นคือความสามารถในการอยู่ที่ที่นี่เดี๋ยวนี้ ทีละช็อต ทีละช็อตอย่าง joyful และ sensible ไม่มีใครรู้หรอกว่าช็อตต่อไปอะไรจะถูกโยนเข้ามาใส่ แต่เราก็พร้อมรับอยู่แล้ว รับกันแบบสดๆ ซิงๆ ตามที่มันเป็น ที่นี่ เดี๋ยวนี้ ไม่ใช่ไปมัวแต่ไตร่ตรองถึงอดีตอนาคต นั่นไม่ใช่การแสวงหาความหลุดพ้น อย่างนั้นเป็นการปล่อยชีวิตไปตามกลไกการสนองตอบแบบอัตโนมัติ (conditioned reflex) ซึ่งคอยบงการให้คุณเกิดความคิดแบบเดิมๆที่กำกับโดยความจำจากอดีต ตราบใดที่คุณยังคิดอยู่ในร่องเดิมๆนี้ คุณไม่หลุดพ้นไปไหนหรอก ผมรับประกัน คุณต้องวางความคิดเดิมๆนี้ลงไปให้ได้เสียก่อน วางความอยากจะหลุดพ้นภายในเวลาอายุเท่านั้นเท่านี้ไปให้ได้เสียก่อน ความหลุดพ้นจริงๆจึงจะเกิดขึ้น

     อีกอย่างหนึ่ง พิเศษสำหรับคุณซึ่งมีความอยากจะหลุดพ้นซะเหลือเกิน ผมขอแนะนำอะไรที่แหวกแนวหน่อยได้ไหม คุณจะเชื่อหรือไม่เชื่อไม่เป็นไร แต่ให้ลองทำดูสักพัก คือผมแนะนำว่าคุณลองจินตนาการดูให้ละเอียดซิว่าคนที่หลุดพ้นแล้วเขาจะเป็นอย่างไร เขาจะคิดอย่างไร เขาจะเดิน กิน นั่ง นอน อย่างไร วันๆหนึ่งเขาจะทำกิจในแต่ละวันอย่างไร คุณก็ทำอย่างนั้นแหละ ทำตัวอย่างนั้นทุกอย่างทุกวันไม่หยุดหย่อน บอกตัวเองว่า "ฉันหลุดพ้นแล้ว" แต่อย่าไปบอกคนอื่นนะเดี๋ยวเขาจะจับตัวคุณส่งหลังคาแดงอีก แค่บอกตัวเองคนเดียว และทำตัวเองให้เป็นไปตามนั้น ฝรั่งเขาเรียกว่า

     "Fake it, until you make it"

     "แกล้งทำ จนมันกลายเป็นของจริง"

     ลองดูนะ ผมว่าวิธีนี้เหมาะมากกับคนอย่างคุณ คุณจะได้เลิกอาเวคอาวรณ์ว่าเมื่อไหร่ฉันจะหลุดพ้นเสียที เพราะตอนนี้ฉันหลุดพ้นแล้ว ฉันจบกิจแล้ว จะเอาอะไรกับฉันอีกละ เมื่อไม่มีอะไรให้อาเวคอาวรณ์แล้ว คุณก็จะหลุดพ้นจริงๆ วิธีนี้ผมรับประกันว่าได้ผลชัวร์ป้าด..ด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

25 มกราคม 2563

ทุกประเด็นเกี่ยวกับพยาธิตัวตืด

กราบเรียนคุณหมอสันต์
ผมเข้าใจว่าผมมีพยาธิตัวตืด มันออกมาขาวๆทางอุจจาระ ผมถ่ายรูปมาให้คุณหมอดูด้วย ใช่มันไหมครับ ถ้าใช่ ผมควรจะกินยาอย่างไรดี ผมไปถามร้านขายยาเขาแนะนำให้กินยา Benda สามวัน แบบนั้นมันจะโอเค.ไหมครับ ผมเข้าใจว่าผมติดมาเพราะผมกินผักสดที่ชาวสวนเอาขี้หมูขี้วัวรด ถ้าอย่างนี้ก็หมายความว่าผมควรจะต้องเลิกกินผักสดไปเลยใช่ไหมครับ หรือว่าต้องเอาเคมีอะไรล้างผัก แล้วอย่างผมนี้จะเป็นพยาธิตัวตืดขึ้นสมองแล้วชักได้ไหมครับ

.........................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่ารูปที่ส่งมาให้เป็นตัวตืดใช่ไหม ตอบว่า..ใช่ครับ เป็นเหมือนเส้นก๋วยเตี๋ยวเส้นเล็กท่อนสั้นๆราวสองซม.เนี่ยแหละ ใช่เลย เป็นปล้องแก่ของพยาธิตัวตืด หลักฐานแค่นี้ก็พอที่จะวินิจฉัยได้อย่างมั่นใจแล้ว

     2. ถามว่ากินยาเบ็นด้า (mebendazole) สามวันหายไหม ตอบว่าไม่หายครับ เพราะยามีเบ็นดาโซลไม่ใช่ยารักษาพยาธิตัวตืด มันจะไปหายได้อย่างไร

     3. ถามว่าควรจะกินยาอะไรอย่างไร ผมแนะนำว่าให้ไปหาหมอให้เขาจ่ายยาให้ดีกว่า แต่ถ้าคุณดื้อดึงไม่ยอมไปและขอรู้ชื่อยาที่รักษาพยาธิตัวตืดหาย ผมก็บอกคุณได้ เพราะความรู้ทางการแพทย์มันไม่ใช่ความลับอะไร กล่าวคืองานวิจัยใหม่ล่าสุดที่ประเทศเม็กซิโกในปีนี้ได้ทบทวนผลการใช้ยามาตรฐานสามตัวที่ใช้รักษาพยาธิตัวตืดกันทั่วโลกจาก 20 งานวิจัย พบว่า

     3.1 ยา praziquantel ขนาด 10 มก./กก.น้ำหนักตัว กินครั้งเดียว รักษาพยาธิตัวตืดให้หายได้ 99.5% (ดีที่สุด) แต่ถ้าให้ขนาด 5 มก./กก. จะหายเพียง 89.0%

     3.2 ยา albendazole ขนาด 400 มก.ต่อวันนานสามวัน รักษาพยาธิตัวตืดให้หายได้ 96.4% แต่ถ้ากินครั้งเดียวจะหายเพียง 52.0%

     3.3 ยา niclosamide ขนาด 2 กรัม กินครั้งเดียว รักษาพยาธิตัวตืดให้หายได้ 84.3%

     ถ้าคุณจะซื้อยากินเองก็เอาข้อมูลนี้ไปได้เลย ยาทั้งสามตัวนี้เป็นยาที่มีความปลอดภัยมากพอควร การที่หมอสันต์แนะนำให้คนไข้ซื้อยากินเองทางอินเตอร์เน็ทนี้หมอคนอื่นอาจจะไม่เห็นด้วย แต่ผมชั่งน้ำหนักแล้วทำอย่างนี้มีข้อดีมากกว่าข้อเสีย ผมจึงทำ ใครจะว่าอะไรผมก็ว่าไปเถอะ ไม่เป็นไรครับ

     แต่ทั้งสามกรณีนี้คือวิธีรักษาพยาธิตัวตืดที่ไม่ดื้อยานะ แต่ในบางประเทศเช่นอินเดียมีพยาธิตัวตืดที่ดื้อทั้งยา niclosamide และยา praziquantel ผมเคยอ่านงานวิจัยที่หมออินเดียรักษาพยาธิดื้อยามาตรฐานด้วยวิธีเอายานอกตำราชื่อ nitazoxanide ขนาด 20 มก/กก./วัน แบ่งกินวันละ 2 ครั้งนาน 3 วัน  เขาทดลองกับคนไข้ที่มีพยาธิดื้อยา 52 คน แล้วพบว่าได้ผล 98.1% แต่ในกรณีของคุณหากกินยาสามตัวข้างต้นแล้วไม่หายอย่าไปหายาอื่นมากินเลย ให้ไปหาหมอที่รพ.เวชศาสตร์เขตร้อนที่ถนนราชวิถี กทม. ที่นั่นเขาเก่งเรื่องพยาธิดื้อยา

     4. ถามว่าติดพยาธิตัวตืดมาจากการกินผักที่เกษตรกรเอาขี้หมูขี้วัวทำปุ๋ยใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ ตรงนี้สำคัญ ขอพูดยาวหน่อยนะ ไข่ของพยาธิตัวตืดไม่ได้มาจากขี้หมูหรือขี้วัว แต่มาจากขี้คน พยาธิตัวตืดของคนมีสามชนิดคือชนิดที่มาจากเนื้อวัวดิบ (Taenia saginata) ชนิดที่มาจากเนื้อหมูดิบ (Taenia solium) และชนิดที่มาจากเนื้อปลาดิบ (Diphyllobothrium) ฟังให้ดีนะ ผมบอกว่ามาจากเนื้อ ไม่ได้มาจากขี้ของสัตว์ ก่อนหน้านี้ก็มีสื่อมวลชนออกข่าวโทรทัศน์หนังสือพิมพ์ครึกโครมด้วยความสำคัญผิดว่าคนกินผักสดที่เกษตรกรเอาขี้วัวขี้หมูทำปุ๋ยรดผักแล้วได้พยาธิตัวตืดจากขี้วัวขี้หมูมาโตในลำไส้ของตัวเอง ตรงนี้เป็นความเข้าใจผิดซึ่งจะทำให้เกษตรกรเสียหาย เพราะในลำไส้ของวัวและหมูไม่มีตัวแม่ของพยาธิตัวตืดทั้งสองชนิดนี้ ขี้ของมันจึงไม่มีไข่ของพยาธิทั้งสองชนิดนี้ เพราะมันเป็นพยาธิที่โตได้ในลำไส้คนเท่านั้น ภาษาหมอเรียกว่าคนเป็นที่พักพิงถาวรแต่ผู้เดียว (definitive host) ของพยาธิสองชนิดนี้ หมูและวัวเป็นแค่ที่พักพิงชั่วคราวโดยการยอมให้ตัวอ่อนของพยาธิตัวตืดที่เรียกว่าเม็ดสาคู (cysticercus) ฝังตัวอยู่ในเนื้อของมัน ฝังอยู่แบบจำศีลอยู่ในกล้ามเนื้องั้นแหละ แต่ไม่ได้โตเป็นพยาธิตัวตืดในลำไส้ของหมูหรือวัว ถ้าจะอธิบายในแง่วงจรชีวิต วงจรชีวิตของพยาธิตัวตืดมีสองวงจร 

    วงจรที่หนึ่ง คือเมื่อคนซึ่งมีพยาธิตัวตืดอยู่ในลำไส้ของตัวเองถ่ายอุจจาระที่มีไข่พยาธิตัวตืดออกไปเลอะเทอะในสิ่งแวดล้อมเช่นในน้ำห้วยหนองคลองบึงหรือตามต้นไม้ใบหญ้า เมื่อหมูหรือวัวไปกินไข่พยาธิจากอึคนเข้าไป ไข่พยาธินี้จะกลายเป็นตัวอ่อนที่แทงทะลุลำไส้ไปฝังเป็นเม็ดสาคูอยู่ในกล้ามเนื้อของหมูหรือวัวนั้น เมื่อใดก็ตามที่คนเอาเนื้อหมูเนื้อวัวนั้นไปกินแบบดิบๆหรือสุกๆดิบๆคือไม่สุกจริง ก็จะได้ตัวอ่อนนี้มาเติบโตเป็นพยาธิตัวตืดในลำใส้ของตัวเอง แล้วขับถ่ายไข่พยาธิออกไปเผยแพร่ทางอุจจาระต่อไป นี่คือวงจรที่หนึ่ง โรคที่คนเป็นในวงจรนี้เรียกว่าโรคพยาธิตัวตืดในลำไส้ (taeniasis)

    วงจรที่สอง เป็นวงจรคนกินอุจจาระของคน ซึ่งเกิดขึ้นได้ในการเอาอุจจาระคนมาทำปุ๋ยรดผักหรือในสิ่งแวดล้อมที่มีคนขับถ่ายอุจจาระเรี่ยราดบนผิวดิน ซึ่งมันก็จะลงไปในน้ำ เมื่อเอาน้ำนั้นรดผักก็จะมีไข่พยาธิติดค้างในผักได้ อีกแบบหนึ่งคือคนที่มีพยาธิตัวตืดอยู่ในท้องตัวเองอยู่แล้วกินอุจจาระของตัวเองซึ่งปนเปื้อนติดมือที่หยิบอาหารเข้าปาก ย้ำว่าแหล่งของไข่พยาธิชนิดนี้ในสิ่งแวดล้อมคืออุจจาระหรือขี้ของคนไม่ใช่ขี้หมูขี้วัว พอคนกินขี้คน ไข่พยาธินี้ก็จะไปกลายเป็นเม็ดสาคูอยู่ในกล้ามเนื้อหรืออวัยวะต่างๆของคนโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่สมอง ทำให้เป็นโรคที่เรียกว่าพยาธิตัวตืดในสมอง (neurocysticercosis) ซึ่งเป็นคนละโรคกับโรคตัวตืดในลำไส้

     5. ถามว่าควรเลิกกินผักสดไปเลยไหม ตอบว่าไม่ควรครับ เพราะ

     ประการแรก คุณป่วยไม่ใช่เพราะกินผัก แต่ป่วยเพราะกินเนื้อสัตว์สุกๆดิบๆ กล่าวคือคุณเป็นโรคพยาธิตัวตืดในลำไส้ (intestinal taeniasis) ไม่ใช่โรคเม็ดสาคูในสมอง (neurocysticercosis) อย่าไปมั่วเอาเหตุของโรคหนึ่งไปโทษว่าเป็นเหตุของอีกโรคหนึ่ง

     ประการที่สอง ในแง่ของการป้องกันโรคเม็ดสาคูในสมอง ผักและผลไม้สดเป็นอาหารที่ดีที่สุดของมนุษย์ ส่วนอึมนุษย์ที่ปนเปื้อนมาในผักนั้นป้องกันได้ด้วยการเลือกที่มาของผักและล้างผักอย่างพิถีพิถันก่อนกิน อันที่จริงผักและผลไม้สดที่ผลิตในเมืองไทยทุกวันนี้อัตราการปนเปื้อนอึมนุษย์มีน้อยมาก การที่เกษตรกรเอาขี้หมูขี้วัวทำปุ๋ยใส่ผักนั้นไม่ได้ทำให้ผู้บริโภคเป็นโรคนี้ หนทางที่จะมีอึปนเปื้อนผักในเมืองไทยมีอยู่สามกรณีเท่านั้น คือ 

     (1) เราซื้อผักที่ผลิตมาจากประเทศอื่นที่เอาอึมนุษย์ทำปุ๋ยรดผัก 

     (2) ผักนั้นผลิตในท้องถิ่นด้อยพัฒนาขนาด ที่คนชอบอึเรี่ยราดบนผิวดินหรืออึลงน้ำ ทำให้น้ำในห้วยหนองคลองบึงละแวกนั้นเต็มไปด้วยอึมนุษย์ แล้วเกษตรกรเอาน้ำนั้นรดผัก 

     (3) เกษตรกร แม่ค้า หรือคนทำอาหาร มีพยาธิตัวตืดอยู่ในตัวแล้วเอามือที่เปื้อนอุจจาระของตัวเองไปจับพืชผักหรืออาหาร

     หากหลีกเลี่ยงทั้งสามกรณีได้ โอกาสที่จะได้กินอึมนุษย์ในอาหารก็แทบไม่มี

     6. ถามว่าควรใช้สารเคมีอะไรล้างผักจึงจะฆ่าไข่พยาธิตัวตืดได้ ตอบว่าการใช้น้ำยาแช่ผักที่นิยมกันเช่นโซเดียมไบคาร์บอเนตที่ใช้จับสารเคมีตกค้างนั้น ไม่สามารถฆ่าไข่พยาธิตัวตืดได้ การจะฆ่าไข่พยาธิตัวตืดด้วยน้ำยาเคมีนั้นต้องใช้น้ำยาโซเดียมไฮโปคลอไรท์  (1% sodium hypochlorite) และหรือไม่ก็กลูตาราลดีไฮด์ (2% glutaraldehyde) ซึ่งเป็นสารเคมีกลิ่นแรงที่เหมาะจะใช้ล้างพื้นห้องน้ำมากกว่านำมาล้างผัก ดังนั้นอย่าหวังพึ่งการล้างผักด้วยสารเคมี ไปพิถีถิถันที่การเลือกแหล่งผลิตและการล้างผักด้วยมือตัวเองอย่างพิถีพิถันดีกว่า

     7. ถามว่าแล้วอย่างคุณนี้จะเป็นโรคพยาธิตัวตืดชนิดเม็ดสาคูในสมองแล้วชัก (neurocysticercosis) ได้ไหม ตอบว่าได้..ถ้าคุณกินอึของคุณเองเข้าไป

     8. ข้อนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมเพิ่มให้เพราะเห็นว่าคุณจำเป็นต้องรู้เพราะมันเป็นสาเหตุการเจ็บป่วยของคุณ กล่าวคือการทำลายพยาธิตัวตืดในรูปแบบของเม็ดสาคู (cysticerci) ในเนื้อหมู เนื้อวัว เนื้อปลา มันไม่สามารถทำลายด้วยการใส่ตู้เย็นธรรมดา (4 องศาซี) เพราะแม้เย็นขนาดนั้นพยาธิเม็ดสาคูก็ยังมีชีวิตอยู่ได้นานเป็นเดือน การจะทำลายต้องแช่เนื้อไว้ในช่องแข็งที่อุณหภูมิต่ำกว่า -10 องศาซี. เป็นเวลานาน 4 วัน หรือไม่ก็เอาเนื้อนั้นมาฉายรังสีแกมม่า หรือไม่ก็เอาเนื้อนั้นมาต้มหรือให้ความร้อนจนอุณหภูมิสูงเกิน 60 องศาซี.ขึ้นไป ดังนั้น อยู่เมืองไทย หากนิยมกินลาบดิบ น้ำตก ก้อย ปลาส้ม แหนม โดยไม่ทำให้เนื้อนั้นสุกจริงๆก่อน ก็เสี่ยงที่จะได้พยาธิตัวตืดแหงๆ เพราะเนื้อสัตว์ที่ขายในเมืองไทยนี้ หากไม่ใช่เนื้อที่เตรียมส่งออกไปยังประเทศที่เข้มงวดแล้ว อย่าไปหวังว่าเขาจะเอาเนื้อนั้นเข้าห้องเย็นจนครบกำหนดก่อนเอาออกมาขายให้คุณ เพราะที่นี่ประเทศไทย ใครใคร่ค้าช้าง..ค้า ใครใคร่ค้าม้า..ค้า 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Michelle M. Haby, Leopoldo A. Sosa Leon, Ana Luciañez, Ruben Santiago Nicholls, Ludovic Reveiz, Meritxell Donadeu. Systematic review of the effectiveness of selected drugs for preventive chemotherapy for Taenia solium taeniasis. PLOS Neglected Tropical Diseases, 2020; 14 (1): e0007873 DOI: 10.1371/journal.pntd.0007873
2.     Block, S. S. (Ed.). (2001). Disinfection, Sterilization, and Preservation (5th ed.). Philidelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
3.     Fan, P. C., Ma, Y. X., Kuo, C. H., & Chung, W. C. (1998). Survival of Taenia solium cysticerci in carcasses of pigs kept at 4 C. The Journal of Parasitology, 84(1), 174-175.
4. Lateef M, Zargar SA, Khan AR, Nazir M, Shoukat A. Successful treatment of niclosamide- and praziquantel-resistant beef tapeworm infection with nitazoxanide. Int J Infect Dis. 2008 Jan;12(1):80-2. Epub 2007 Oct 24.

ลูกสาวอายุ 13 ยังไม่มีประจำเดือนแต่ตั้งครรภ์ได้ไง?

กราบเรียนคุณหมอสันต์
ลูกสาวอายุ 13 ปี ยังไม่เคยมีประจำเดือนเลย แล้วท้องโตขึ้น ไปตรวจจึงรู้ว่าตั้งครรภ์ ดิฉันเป็นงงจริงๆว่ายังไม่มีประจำเดือนเลยตั้งครรภ์ได้ด้วยหรือ แล้วก็โรคซ้ำกรรมซัด หมอที่โรงพยาบาล ... ไม่ยอมทำแท้งให้ ครูที่โรงเรียนก็จะให้หยุดไม่ให้ไปโรงเรียนต่อ ไปหาคนรับจ้างทำแท้งก็ไม่มีใครรับทำเพราะเห็นเป็นเด็กคงกลัวความเสี่ยง สงสารลูกมาก มีคนแนะนำให้ซื้อกระบอกดูดสุญญากาศมาทำเอง ดิฉันจะทำได้ไหม ดิฉันควรจะทำอย่างไรดี

.....................................................

ตอบครับ

     ท่านผู้อ่านท่านอื่นอ่านจดหมายนี้แล้วอาจจะรู้สึกว่านี่เป็นกรณีที่แปลกประหลาดพิกล แต่คนที่เป็นหมอที่ประจำอยู่ในประเทศไทยแลนด์ที่ติดตามข้อมูลข่าวสารทางการแพทย์อย่างสม่ำเสมออ่านแล้วรู้สึกธรรมดามาก เพราะเมืองไทยเรานี้เป็นที่รู้กันดีว่าถูกจัดหมวดอยู่ในกลุ่มประเทศที่มีอัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น (teenage pregnancy) สูง คือสูงถึงระดับ 50 ครรภ์ต่อทุกการตั้งครรภ์ 1,000 ครรภ์ เทียบกับเพื่อนบ้านที่วัยรุ่นของเขาก็มีเซ็กซ์กันครึกโครมไม่ได้น้อยหน้ากว่าไทยแลนด์แต่อัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นเขาต่ำมาก เช่น ของญี่ปุ่น 5 ต่อ 1,000 ของสิงค์โปร์ 8 ต่อ 1,000 ทำไมบ้านเราจึงมีอัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นสูงอย่างนี้ สูงแล้วจะทำอย่างไรกันดี หิ..หิ นี่ไม่ใช่ปัญหาของหมอสันต์นะครับ น่าจะเป็นปัญหาของลุงตู่มั้ง มาตอบเฉพาะปัญหาที่ถือว่าเป็นปัญหาของหมอสันต์กันดีกว่า

     1. ถามว่าเด็กยังไม่มีประจำเดือนเลยตั้งครรภ์ได้ด้วยหรือ ตอบว่าตั้งครรภ์ได้ครับหากมีเซ็กซ์ในช่วง 7-14 วันก่อนที่จะมีประจำเดือนครั้งแรก เพราะการเกิดการตกไข่ครั้งแรกในชีวิตจะเกิดขึ้นก่อนประจำเดือนครั้งแรกในชีวิต คือเกิดก่อนกันประมาณ 14 วัน ทั้งนี้การจะตั้งครรภ์ได้นั้นจะต้องเกิดการตกไข่ก่อน แล้วมีเซ็กซ์ในช่วงที่ไข่ตกพอดี ดังนั้นหากลูกสาวไปมีเซ็กซ์ก่อนประจำเดือนครั้งแรกจะมาราว 7-14 วันก็จะตั้งครรภ์ได้ เรียกว่าเป็นการใช้ร่างกายในการสืบเผ่าพันธุ์ได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด คือพอโรงงานเริ่มเดินเครื่องแบบรันอินปุ๊บก็ทำการผลิตได้ปั๊บทันที ฮี่..ฮี่

     2. ถามว่าเด็กวัยรุ่นตั้งครรภ์อายุ 13 ปี แล้วครูไม่ให้เรียนต่อ จะทำอย่างไรให้ครูยอมรับให้เด็กเรียนต่อได้ ตอบว่า เดี๋ยวนี้เมืองไทยมีกฎหมายใหม่ฉบับหนึ่งชื่อ พรบ. การป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ซึ่งกฎหมายฉบับนี้บังคับให้สถานศึกษาจัดให้นักเรียนซึ่งตั้งครรภ์ให้ได้รับการศึกษาด้วยรูปแบบที่เหมาะสมและต่อเนื่อง รวมทั้งจัดให้มีระบบการส่งต่อให้ได้รับบริการอนามัยการเจริญพันธุ์และการจัดสวัสดิการสังคมอย่างเหมาะสมด้วย ดังนั้นคุณก็แค่ไปคุยกับครูใหญ่ของโรงเรียนว่าขอให้ท่านอนุเคราะห์ให้ลูกสาวได้เรียนต่อตามกฎหมายฉบับนี้ ผมมั่นใจว่าท่านจะให้ความช่วยเหลือเพราะการไม่ช่วยเหลือให้เด็กได้เรียนต่อตัวครูใหญ่เองจะมีความผิดอาญาซึ่งมีโทษถึงจำคุก แต่ถ้าท่านอิดออดไม่ยอมช่วยคุณก็คงเหลือทางเลือกเดียว คือแต่งทนายฟ้องศาล

    3. ถามว่าจะทำอย่างไรหมอจึงจะยอมทำแท้งให้ ตรงนี้ขอแยกคำตอบเป็นสองคำได้ไหมครับ

     คำตอบที่หนึ่ง คือคำตอบอย่างเป็นทางการ ตอบว่าไม่มีทาง..โนเวย์สะเตชั่น ที่ใครจะไปบังคับให้หมอทำแท้งได้  เพราะตามกฎหมายไทยหมอไม่มีอำนาจยุติชีวิตผู้ป่วยในทุกรูปแบบรวมทั้งในรูปแบบการทำแท้งด้วย แต่กฎหมายอาญามาตรา 305 ให้การยกเว้นไว้สองกรณีเท่านั้นคือ (1) จำเป็นต้องกระทำ เนื่องจากสุขภาพของหญิงนั้น และ (2)  หญิงนั้นมีครรภ์เนื่องจากการกระทำความผิดอาญา (ถูกข่มขืน)

     พูดมาถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ว่าต่อมาแพทยสภาได้ออกข้อบังคับด้วยคำพูดยาวยืดว่า

     "ในกรณีที่หญิงนั้นมีความเครียดอย่างรุนแรง เนื่องจากพบว่าทารกในครรภ์มีหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะมีความพิการอย่างรุนแรง หรือเป็นหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคพันธุกรรมอย่างรุนแรง เมื่อหญิงนั้นได้รับการตรวจวินิจฉัยและการปรึกษาแนะนําทางพันธุศาสตร์ (Genetic counseling) และมีการลงนามรับรองในเรื่องดังกล่าวข้างต้นโดยผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ มิใช่ผู้กระทําการยุติการตั้งครรภ์อย่างน้อยหนึ่งคน ให้ถือว่าหญิงตั้งครรภ์นั้นมีปัญหาสุขภาพจิต" (ซึ่งถือได้ว่าเป็นปัญหาสุขภาพของหญิงนั้น ตามกฎหมายอาญา 305(1)

     แปลไทยให้เป็นไทยก็คือแพทยสภาบอกแพทย์ว่าถ้าทารกในครรภ์พิการรุนแรงแบบพิสูจน์ได้จากการตรวจยีน ก็อนุญาตให้แพทย์ทำแท้งได้ ตรงนี้ผมขอเขียนเพื่อเตือนให้เพื่อนแพทย์ที่จะทำแท้งให้ผู้ป่วยด้วยเหตุทารกพิการว่าให้ระวังสองประเด็นนะ คือ

     ประเด็นที่ 1. กฎหมายอาญา 305 ไม่อนุญาตให้ทำแท้งด้วยเหตุทารกในครรภ์พิการเลยนะ ไม่ว่าจะพิการระดับใด พิการแบบไหน ไม่ให้ทำแท้งทั้งนั้น นี่มันเป็นกฎหมายที่เข้าท่าหรือกฎหมายงี่เง่านั้นเป็นอีกเรื่องหนึ่ง แต่ย้ำว่ากฎหมายไทยไม่อนุญาตให้ทำแท้งด้วยเหตุทารกในครรภ์พิการ อนุญาตให้ทำแท้งเฉพาะกรณีเพื่อสุขภาพของแม่หรือกรณีแม่ถูกข่มขืนเท่านั้น

     ประเด็นที่ 2. ข้อบังคับของแพทย์สภาซึ่งเป็นกฎหมายระดับต่ำกว่าย่อมถูกหักล้างด้วยกฎหมายอาญา 305(1) ซึ่งเป็นกฎหมายพรบ. ในประเด็นที่แพทย์สภาแนะนำแพทย์ว่าคำว่า "สุขภาพของหญิงนั้น" ในกฎหมายอาญา 305(1) หมายถึงสุขภาพจิตด้วย นี่เป็นการตีความของแพทยสภาเองนะ แต่ทนายเขี้ยวลากดินย่อมรู้ดีว่าคนที่จะเฉลยได้ว่าคำว่าสุขภาพของหญิงนั้นหมายถึงเฉพาะสุขภาพกายอย่างเดียวหรือหมายความรวมถึงสุขภาพจิตด้วยมีคนเดียวเท่านั้นคือ..ศาล ดังนั้นถ้าท่านทำแท้งเพื่อรักษา "สุขภาพจิตของหญิง" ท่านอย่าเพิ่งได้ปลื้มว่ากฎหมายจะคุ้มครองท่านนะ หวยจะออกหัวหรือออกก้อยมันอยู่ที่ดุลพินิจของศาล นั่นเป็นที่มาของวลีอมตะในศาลที่ว่า

     "ข้าแต่ศาลที่เคารพ" หิ..หิ

     เอ๊ะ ทำไมอยู่ดีๆมาพูดเรื่องโรงเรื่องศาลได้เนี่ย กลับมาเรื่องของเราดีกว่า

     คำตอบที่สอง คือคำตอบอย่างไม่เป็นทางการ ตอบว่าผมแนะนำให้คุณปรึกษาแพทย์ในสถานพยาบาลที่ยอมทำแท้งให้ด้วยเหตุผลด้านมนุษยธรรมประจำใจของตัวแพทย์ท่านเอง ซึ่งก็ควรจะเป็นการทำแท้งในสถานพยาบาลที่ไม่แสวงกำไร ยกตัวอย่างเช่นสถานพยาบาลของสมาคมวางแผนครอบครัวแห่งประเทศไทย (สวท.) เป็นต้น เมื่อปรึกษาแล้วแพทย์ท่านจะยอมทำให้หรือไม่นั่นเป็นเรื่องของท่านนะ คุณไม่มีสิทธิ์อะไรจะไปบังคับท่านได้

     3. ถามว่าการทำแท้งด้วยตนเอง ด้วยการซื้อกระบอกดูดสุญญากาศ (Manual Vacuum Aspiration - MVA) มาทำเอง จะได้ไหม ตอบว่า ผมตอบคำถามนี้ให้คุณไม่ได้ เพราะถ้าผมตอบก็เท่ากับว่าผมทำผิดกฎหมาย ผมแนะนำให้คุณปรึกษาสูติแพทย์ดีกว่าครับ หิ หิ..โบ้ยซะเลย

     ปล.  ว่าจะจบแล้วแต่ขออีกหน่อย ไหนๆก็มีโอกาสคุยกันถึงเรื่องนี้ ผมขอสอนเด็กๆหลานๆที่จะโตไปเป็นสาวๆเสียตรงนี้เลยนะ ว่า

     ประการที่ 1. การอยากรู้เรื่องเซ็กซ์และอยากมีเซ็กซ์นั้นไม่มีใครว่าอะไร แต่ว่าการจะมีเซ็กซ์นี้ขอให้เรียนไปทีละขั้น ฝึกทำไปทีละขั้น จบขั้นหนึ่งแล้วค่อยไปเรียนอีกขั้นหนึ่ง คือต้องเรียนรู้เรื่องการป้องกันการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์และการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เช่นเอดส์ และไวรัสเอ็ชพีวี. ให้เจนจบและทำการป้องกันตัวเองให้เป็นเสียก่อน จึงค่อยไปเรียนรู้เรื่องการมีเซ็กซ์ แล้วจึงค่อยไปมีเซ็กซ์จริงๆ เมื่อได้รู้วิธีป้องกันการตั้งครรภ์และป้องกันโรคติดต่อทางเซ็กซ์จนเจนจบแล้วต่อจากนั้นจะมีเซ็กซ์มากเท่าไหร่ก็มีไปเถอะ ปู่สันต์ไม่ได้ว่าอะไร

     ประการที่ 2. ควรเรียนรู้ด้วยว่าความ “อยาก” จะมีเซ็กซ์นั้น จริงๆแล้วมันไม่ใช่ตัวตนที่แท้จริงของเรานะ มันเป็นเพียงความคิด เราก็คือเรา เราคือความรู้ตัว ความคิดก็คือความคิด คนละอันกัน ความคิดอยากมีเซ็กซ์มันเกิดจากฮอร์โมนเพศที่รังไข่ผลิตขึ้นไปกระตุ้นให้เกิดความรู้สึก (feeling) บนร่างกาย ความรู้สึกนั้นกระตุ้นให้เกิดความคิด "อยาก" ขึ้น มันเป็นกลที่ผูกไว้เป็นสัญชาติญาณ (instinct) ติดมากับเซลร่างกายของสัตว์ทุกชนิด แต่เราไม่จำเป็นต้องรีบผลีผลามตามความคิดไปอย่างฉุกเฉินตะพึด เรายังมีอีกก๊อกหนึ่งที่สัตว์อื่นไม่มี คือดุลพินิจไตร่ตรองเอาตามเหตุผลแห่งตรรกะและความรู้จักผิดชอบชั่วดีจากก้นบึ้งหัวใจของเราเองว่า อะไรดี อะไรไม่ดี อะไรเสี่ยง อะไรไม่เสี่ยง นี่จะเป็นตัวกลั่นกรองป้องกันตัวเราให้ปลอดภัยอีกชั้นหนึ่ง

     ขออนุญาตยกตัวอย่างประกอบเป็นอุธาหรณ์ หลายปีมาแล้วที่บ้านพักบนเขาของผมที่มวกเหล็ก คนสวนเก็บลูกหมาป่าหลงทางตัวหนึ่งมาเลี้ยงไว้ เขาตั้งชื่อมันว่า “ไอ้จืด” มันใช้ชีวิตอยู่แต่ในบ้านบนเขาไม่ออกไปไหนเลยจนมันโตเป็นหนุ่ม พอเข้าเดือนสิบสองอันเป็นฤดูสุนัขติดสัด ไอ้จืดได้กลิ่นตัวเมียและได้ยินเสียงหอนอันไพเราะก็ออกตามกลิ่นตามเสียงไปตามแรงขับดันของฮอร์โมนในร่างกายของมัน คนสวนเล่าว่ามันเข้าไปในหมู่บ้านเพื่อหาโอกาสผสมพันธ์กับตัวเมีย แต่ว่าก็ต้องฝ่าดงเขี้ยวของบรรดาสุนัขตัวผู้ในหมู่บ้านก่อน มันตัวเดียวจึงโดนรุมสกรัมจนได้รับบาดเจ็บ ถูกกัดลูกอัณฑะเป็นแผลเหวอะหวะ กลับมานอนแซ่วไข้ขึ้นอยู่ที่บ้าน แววตาซึมไม่ขี้เล่นอย่างเคย เรียกให้กินอะไรก็ไม่กิน คือมันติดเชื้อในกระแสเลือด แล้วมันก็ตาย  ตัวมันคิดเองไม่ได้หรอกว่าการเข้าไปในหมู่บ้านนั้นเป็นเรื่องควรหรือไม่ควร เสี่ยงมากหรือเสี่ยงน้อย แต่มันไปเพราะฤทธิ์ฮอร์โมนเพศตามธรรมชาติผลักดันให้มันไป ไปแล้วมันก็ประสบเคราะห์กรรมกลับมาอย่างนี้ ช่วยไม่ได้จริงๆเพราะมันเป็นแค่หมาซึ่งสมองของมันไม่มีส่วนที่จะสามารถใช้ตรรกะ ดุลพินิจ หรือคอนเซ็พท์ผิดชอบชั่วดี

     แต่ระวังนะ คนอย่างเราซึ่งเป็นวัยรุ่นๆหนุ่มๆสาวๆก็อาจพาตัวเองไปสู่ความยุ่งยากใหญ่หลวงเช่นติดเอดส์หรือตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควรได้ในลักษณะเดียวกับที่ไอ้จืดโดนมาแล้วเหมือนกัน ถ้าเราเผลอตามแรงขับดันของฮอร์โมนเพศไปโดยลืมใช้ดุลพินิจหรือความรู้สึกผิดชอบชั่วดีกลั่นกรองอีกชั้นหนึ่งก่อน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์   

22 มกราคม 2563

ศึกสายเลือด พี่น้องแก่งแย่งผลประโยชน์กัน

กราบเรียนคุณหมอที่เคารพนับถือ
     ขอโทษที่จะต้องเขียนยาวนะคะ แต่สิ่งที่เกิดขึ้นนั้นได้บั่นทอนและทำลายจิตใจส่งผลกระทบต่อหลายคนตามมาค่ะ ครอบครัวมีพี่น้องหลายคน ที่บ้านมีกิจการครอบครัวที่คุณแม่เป็นคนบริหารและมีน้องช่วยแบบเต็มตัว 1 คน พี่ๆทำงานราชการไม่เคยมาช่วยงานเลย จนเมื่อถึงเวลาอายุราชการได้จบลงจึงจะเริ่มอยากเข้ามาช่วย แต่วีธีการของเขาได้เข้ามาแบบไม่บริสุทธิ์ใจเท่าไหร่เพราะว่าหาเหตุมาตำหนิ หาประเด็นจนทำให้น้องต้องจบชีวิตงานแบบไม่สวยงาม หมดความน่าเชื่อถือ แต่ก็ยังพี่บางคนที่คิดว่าอย่างไรก็ยังให้เครดิตน้องคนที่ช่วยกิจการมาตลอด ทุกอย่างที่มีได้หรือได้มาคือเงินรายได้จากกิจการนั้นและร่วมกันบริหารกับคุณแม่
     ทุกวันนี้เวลาล่วงเลยมาเป็นปี พี่ที่เกษียณอายุมาสานต่อแบบขุดคุ้ยช่องทางการได้รายได้แบบที่ทุกอย่างของรายได้ให้เข้าตัวเองกัน กิจการนี้เป็นกิจส่วนตัวแบบสุจริต เรียนถามคุณหมอ ดิฉันและพี่น้องที่ไม่ได้มีความอยากได้สมบัติ แต่รู้สึกเสียใจ เสียดายสมบัติที่ช่วยกันหามาตั้งแต่ทุนที่พ่อได้ทิ้งไว้ กำลังจะถูกผลาญและนำมาครอบครองเป็นของเขาโดยตรง พวกเราควรจะทำตัว วางตัว ปฏิบัติเช่นไรเพราะว่า อะไรที่ตอนนี้พวกเราเข้าไปเกี่ยวข้องด้วยจะถูกตีความเป็นลบ ไม่ดี ถูกยุยงจากคนอื่นทำนองนี้ จนเหลือเขาที่ไม่เคยมาดูแลครอบครัวเลยแต่เข้าไปดำเนินการกิจการแบบจะเต็มครบทุกอย่าง
     การลำเอียงเกิดจากการกระทำที่ถูกยุแย่โดยพี่ที่เพิ่งมาใหม่ ปีกว่านี้ คุณแม่ป่วยเป็นโรคเรื้อรังหลายโรคแบบโรคคนสูงอายุที่เป็นกัน ยังต้องรักษาตัว สุขภาพแย่ลง ตั้งแต่ไล่ตะเวนไปหาหมอรักษาโรคต่างๆ สรุปด้วยให้แม่ไปรักษาโรงพยาบาลรัฐบอกว่าหมอดี ยาก็ดี ส่วนตัวเขากันนั้น รักษาโรงพยาบาลเอกชน เหมือนน้ำท่วมปาก พวกเราน้องๆเคยดูแลจัดหาให้เป็นเหมือนยาพิษที่แม้กระทั่ง ผ้าอ้อม ยา ทุกอย่างเคยจัดให้ พี่ๆนั้นยังบอกว่าเราซื้อของปลอม จนตอนนี้เข้าใกล้ไปไม่ได้เลย ทั้งหมดนี้เนื่องจากกิเลสจากการอยากได้ครอบครองเงินสมบัติอื่นๆของครอบครัวที่เขาแทบจะไม่เคยมีส่วนช่วยเหลือมาก่อนเลย   
     ถึงแม้การเขียนปรึกษาครั้งนี้จะยังไม่อยากปรึกษา แต่เหมือนมันไปต่อไม่ไหวแล้ว เขียนพรรณาออกเป็นอักษรไม่ไหว จนน้องๆจะเป็นโรคซึมเศร้าอยากจบปัญหา
ขอคำแนะนำค่ะ

............................................................

ตอบครับ

     เรื่อง "ศึกสายเลือด" แบบที่คุณเล่ามานั้นมันเกิดขึ้นบ่อยมาก เกิดขึ้นแทบทุกเมื่อเชื่อวัน ยิ่งสมบัติของรุ่นพ่อรุ่นแม่มีมากรุ่นลูกก็ยิ่งก็เล่นกันแรง กลยุทธ์ที่ใช้กันก็มีตั้งแต่ยึดเอาแม่ที่ป่วยแล้วไว้เป็นตัวประกัน เก็บเอาโฉนดที่ดินหรือเอกสารสำคัญไปซ่อน ปลอมลายเซ็น ปลอมพินัยกรรม แอบเอาทรัพย์ในกำปั่นเช่นแก้วแหวนเงินทองออกไปขาย กลั่นแกล้งกันและกันให้เครียดจนเป็นบ้า ขู่ว่าจะฆ่า จ้างฆ่า และ..วางยาเบือ ผมได้ยินได้ฟังและได้รักษาผู้ป่วยที่ป่วยที่ต้องทนทุกข์อยู่กับเรื่องแบบนี้อยู่เนืองๆ จึงพูดได้เต็มปากว่ามันเกิดขึ้นบ่อยจนเป็นธรรมดาของครอบครัวที่รุ่นพ่อแม่ทิ้งสมบัติไว้ให้รุ่นลูก เพราะพอมีสมบัติแล้วมันก็อดไม่ได้ที่ทุกคนต่างก็อยากจะได้แยะกว่าคนอื่น จึงต้องแย่งกัน

     1. ถามว่าคุณกำลังมีความทุกข์ควรจะทำอย่างไร ตอบว่าความทุกข์ของคุณเกิดจากความคิดในใจคุณเอง ต้องแก้ที่การวางความคิดในใจคุณก่อน อย่าไปอ้างเหตุการณ์ข้างนอกเช่นเรื่องที่พี่ผู้แสนเลวกำลังจะมาฮุบสมบัติว่าเป็นสาเหตุแห่งทุกข์ของคุณ เพราะนั่น่ไม่ใช่เหตุที่แท้จริง สมมุติว่าหนึ่งปีที่ผ่านมาคุณไปอยู่เมืองนอกที่เผอิญไม่ได้ติดต่อสื่อสารกับครอบครัวเลย ไม่รู้เรื่องเลยว่าเกิดอะไรขึ้นบ้าง คุณก็ไม่ทุกข์ใช่ไหม ทั้งๆที่พี่คนนั้นเขาก็ทำตัวเหมือนที่ทำอยู่ตอนนี้นี่แหละ คือกำลังฮุบสมบัติอยู่เหยงๆ แต่คุณไม่ทุกข์เพราะในใจของคุณไม่มีความคิดที่ทำให้คุณทุกข์ ดังนั้นเหตุแห่งทุกข์ที่แท้จริงคือความคิดของคุณ ต้องแก้ที่ตรงนี้ ต้องแก้ให้ถูกที่ จึงจะแก้ได้สำเร็จ ถ้าไปแก้ผิดที่คือไปแก้เรื่องข้างนอกมันสำเร็จยากเพราะเรื่องนอกตัวคุณ คุณคุมเหตุปัจจัยทั้งหมดไม่ได้ แต่เรื่องในตัวคุณคือความคิดของคุณเองคุณคุมเหตุปัจจัยทั้งหมดได้

     2. ผมตั้งสมมุติฐานไว้ก่อนนะว่าที่คุณเขียนมาหาผมนี่ มิชชั่นในชีวิตของคุณคืออยากมีชีวิตที่สงบเย็น ถ้ามิชชั่นของคุณเป็นแนวอื่นคุณคงไม่น่าจะมาหาหมอสันต์ น่าจะไปหาทนายความ หรือบริษัททวงหนี้ หรือหาบริษัทรปภ.มากกว่า

     3. การจะสงบเย็นคุณก็ต้องวางความคิดที่ทำให้คุณทุกข์ร้อนลงไปเสีย การจะวางความคิดคุณต้องเริ่มด้วยการยอมรับทุกอย่างที่มีอยู่ เป็นอยู่ ณ ปัจจุบันก่อน ว่ามันเกิดขึ้นอย่างนี้แล้ว มันเป็นของมันอย่างนี้แล้ว (what is)  ยอมรับตรงนี้ก่อน ไม่ต้องไปเสียเวลากับความคิดที่ว่าทำไมมันไม่เป็นอย่างนั้นนะ (what should be) ยอมรับ ยอมแพ้ ปัจจุบันให้ได้ก่อน ช็อตต่อไปอะไรจะเกิดขึ้นค่อยตั้งหลักสนองตอบกันไปทีละช็อต ทีละช็อต

    4. ขั้นต่อไปก็คือการฝึกวางความคิดที่ทำให้ทุกข์ ซึ่งมีอยู่หลายวิธีมากและผมก็เขียนไปบ่อยมากจนคุณหาอ่านย้อนหลังได้ไม่ยาก ยามที่กำลังมีเรื่องร้อนๆอย่างนี้ วิธีที่ผมแนะนำคือให้คุณใช้เทคนิคสอบสวนความคิด (self inquiry) ของรามานา มหารชี คือหยิบเอาความคิดที่ก่อทุกข์ขึ้นมาสอบสวนทีละความคิด แก่นกลางของการสอบสวนความคิดก็คือถ้าเราถอยความสนใจออกมาจากความคิดมาอยู่กับความรู้ตัวเสียได้ เราก็จะสงบเย็น เพราะความรู้ตัวไม่มีผลประโยชน์อะไรเกี่ยวข้องกับความเป็นบุคคลของเรา แต่ถ้าเราหลงไปติดอยู่ในความคิดที่ชงขึ้นมาจากสำนึกว่าเป็นบุคคล (ตัวตน) ของเรา เราก็จะเป็นทุกข์ไม่รู้จบ ดังนั้นการสอบสวนความคิดก็มุ่งไปที่ว่าความคิดเช่นความงกอยากได้สมบัติ ความเสียดายที่ไม่ได้ ความเคียดแค้นอยากเอาชนะคะคาน ฯลฯ เหล่านี้ชงขึ้นมาจากอัตตาของเราหรือไม่ ถ้าใช่ก็ตีทะเบียนไว้ว่าเป็นความคิดเลว เพราะสำนึกว่าเป็นบุคคลหรืออัตตานี่แหละคือเหตุแห่งทุกข์ ครั้งหน้าเมื่อมันมาปุ๊บดีดทิ้งปั๊บเลย สอบสวนและขึ้นทะเบียนความคิดที่ทำให้เราเป็นทุกข์ไปจนหมดทุกความคิด ตีทะเบียนไว้ให้หมด มาอีกก็ดีดทิ้งอีก จนไม่เหลือความคิดที่ทำให้เราเป็นทุกข์เลย นั่นก็คือความหลุดพ้น

     ควบคู่ไปกับการสอบสวนตีทะเบียนความคิดที่ทำให้ทุกข์ ผมแนะนำให้ฝึกผ่อนคลายร่างกาย (relaxation) และฝึกสมาธิ (meditation) ไปด้วย มันจะทำให้คุณวางความคิดได้ง่ายขึ้น

    5. จำไว้ว่ามิชชั่นแรกคือวางความคิดที่ก่อทุกข์จนหมดแล้วมาอยู่กับความรู้ตัวอันเป็นความสงบเย็นให้ได้ก่อน อย่าไปยุ่งกับเรื่องที่พี่ชายจะฮุบสมบัติอย่างนั้นอย่างนี้ เพราะคนเราเกิดมามีศักยภาพที่จะสงบเย็นได้ด้วยตัวเอง เพราะความสงบเย็นหรือความรู้ตัวนั้นมันอยู่ในตัวเราและเป็นคุณสมบัติพื้นฐานของตัวเราเอง เราจึงต้องดูแลตัวเองให้เบิกบานสงบเย็นให้ได้เสียตั้งแต่เมื่ออยู่ตัวคนเดียวก่อน เมื่ออยู่คนเดียวแล้วสงบเย็นได้แล้ว จึงจะแผ่ความสงบเย็นไปให้คนอื่นได้ หากอยู่คนเดียวยังไม่สามารถสงบเย็นได้แล้วคุณอย่าไปยุ่งกับเรื่องของคนอื่นเลย เพราะที่จะไปหวังดูดความสงบเย็นจากการเปลี่ยนแปลงคนอื่นหรือเปลี่ยนแปลงสิ่งนอกตัวนั้นมันไม่เป็นผลดอก ปล่อยคนอื่นเขาไปเถอะ เพราะหากคุณไปยุ่งเรื่องของคนอื่นขณะที่ใจของคุณกำลังทุกข์ร้อน คุณจะไปทำให้ภาพรวมของเรื่องที่เละอยู่แล้วเละตุ้มเป๊ะยิ่งขึ้นไปอีก

     6. ในระดับการใช้ดุลพินิจไปตามความคิดตรรกะ การปฏิบัติตัวในกรณีถูกโยนไปอยู่กลางศึกสายเลือดนี้ง่ายมากเลย คือถ้าคุณไม่คิดจะไปเอาส่วนแบ่งสมบัติอะไรกับเขาคุณก็ไม่ต้องไปเดือดร้อนอะไรเลย ถูกแมะ ผมฟังสำบัดสำนวนจดหมายที่คุณเขียนมา คุณก็ไม่ได้ยากไร้ถึงขนาดหากไม่ได้สมบัติของคุณแม่แล้วชีวิตคุณจะมีอันเป็นไปนี่ แล้วคุณจะไปแย่งสมบัติกับเขาให้เปลืองตัวเปลืองใจทำไม ใครจะได้ครอบครองสมบัติอะไรมากมายแค่ไหนก็ช่างเขาปะไรหากคุณไม่ได้อยากได้ด้วย อีตาบิลเกตส์รวยเละคุณมีปัญหาหรือเปล่าละ คุณไม่มีปัญหาใช่ไหมเพราะรวยก็ช่างอีตาบิลเกตส์ปะไร คุณไม่ต้องไปเสียดายนั่นเสียดายนี่เพราะความรู้สึกเสียดายเป็นความคิดที่ชงขึ้นมาจากอัตตาของคุณและพาคุณไปจมอยู่ในอดีตที่ไม่มีอยู่จริง คุณจะสงบเย็นได้คุณต้องอยู่กับเดี๋ยวนี้ คุณไม่ต้องไปห่วงเรื่องน้องๆว่าพวกเขาจะมีความทุกข์ดอก หากพวกน้องๆเขาทุกข์มาหา คุณก็สอนให้เขาทำอย่างเดียวกับคุณ ถ้าเขาทำตามเขาก็จะหายทุกข์เอง แต่ถ้าเขาไม่ทำตามและไพล่ไปทำอีกอย่าง คุณก็ต้องยอมรับว่าช่างเขาเถอะ เพราะคุณจะไปทำอะไรได้เล่าถ้าน้องเขาไม่เชื่อคุณ เพราะทั้งหมดนั้นอยู่นอกเหนืออำนาจควบคุมของคุณ การรู้จักยอมร้บว่าคุณไม่มีอำนาจจะไปเปลี่ยนอะไรนอกตัวและหันมาวางความคิดที่อยู่ในตัวซึ่งอยู่ในวิสัยที่คุณมีอำนาจทำได้นี่เป็นพื้นฐานสำคัญที่จะทำให้คุณหลุดพ้นไปจากความคิดที่ทำให้คุณเป็นทุกข์

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 มกราคม 2563

ดูแลคุณแม่จนตัวเองกลายเป็นคนกลัวโรคอัลไซเมอร์

เรียนคุณหมอสันต์
ดูแลคุณแม่อายุ 91 ตัวเองก็ 64 แล้ว เหนื่อยหนักหนาสาหัสมาก คุณแม่เป็นอัลไซเมอร์แต่ว่าแอคทีฟกว่าเดิม พูดมากกว่าเดิม แถมยังร้ายกว่าเดิม เอาไปฝากที่เลี้ยงดูผู้สูงอายุเขาก็พูดเกลี้ยกล่อมให้เอากลับทุกวันเพราะทำให้เขาเหนื่อยกายเหนื่อยใจจนเขาไม่อยากได้
ที่เขียนมาหาคุณหมอนี้ไม่ได้จะถามเรื่องคุณแม่ แต่จะถามเรื่องตัวเอง ว่าแก่แล้วจะทำอย่างไรไม่ให้เป็นโรคสมองเสื่อม เพราะตอนนี้กลัวเหลือเกิน
ขอบพระคุณค่ะ

........................................................

ตอบครับ

     คำแนะนำของวงการแพทย์

     หากมองจากมุมของผลวิจัยทางการแพทย์ การจะป้องกันและรักษาโรคขี้หลงขี้ลืมหรืออัลไซเมอร์ ต้องทำดังนี้

1. กินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ กินพืชเยอะๆ ให้หลากหลาย กินเนื้อสัตว์น้อยๆ

2. ออกกำลังกายทุกวัน ซึ่งต้องควบทั้งการออกกำลังกายแบบแอโรบิก แบบเล่นกล้าม และแบบเสริมการทรงตัว ในส่วนของแอโรบิกนั้น พบว่ายิ่งหนักยิ่งป้องกันสมองเสื่อมได้ดี

3. ปรับปรุงคุณภาพการนอนหลับ เพราะการนอนไม่หลับ หรือการนอนหลับที่ไม่สนิท ทำให้สมองเสื่อม

4. จัดการความเครียดด้วยวิธีที่ตนเองถนัด เช่น ฝึกสมาธิ ไทชิ โยคะ เพราะงานวิจัยยืนยันว่ากิจกรรมเหล่านี้ทำให้เนื้อสมองมีขนาดใหญ่ขึ้น มีการเชื่อมต่อกันมากขึ้น มีความเครียดน้อยลง

5. ทำกิจกรรมท้าทายสมองทุกวัน ซึ่งงานวิจัยทางการแพทย์พบว่ากิจกรรมท้าทายสมองที่สัมพันธ์กับการที่สมองเสื่อมน้อยลงมี 13 อย่าง ได้แก่

5.1 การค้นหาทางไปหรือถนนหนทาง
5.2 การไปตกอยู่ในภาวะท้าทายหรือคับขัน แล้วหาทางแก้ไขเองเดี๋ยวนั้น
5.3 การเล่าเรื่องตลกให้คนอื่นฟัง
5.4 การฝึกสมองด้วยเกมหรือเครื่องจำลอง (virtual reality)
5.5 การเรียนภาษาที่สอง
5.6 การกลับไปเรียนหนังสือใหม่ในระบบการศึกษา
5.7 การเล่นดนตรี
5.8 การเต้นรำ
5.9 การทำงานวิชาชีพ หรือใช้วิชาชีพสอนคนอื่น
5.10 การเขียนหนังสือ เขียนบันทึก
5.11 การร้องเพลง
5.12  การเล่นไพ่ ไม่ว่าจะเป็นบริดจ์ รัมมี่ หรือโป้กเกอร์
5.13 การทำงานศิลปะ เช่น วาดรูป ปั้น เจียรนัย หรืองานศิลป์อื่นๆ

     คำแนะนำส่วนตัวของหมอสันต์

     ปัญหาของโรคอัลไซเมอร์ที่แท้จริงมีอยู่สามประเด็น คือ (1) คุณภาพชีวิตของตัวผู้ป่วยเลวลง (2) ภาระและต้นทุนของการดูแลหนักหนาสาหัส (3) อายุของผู้ป่วยสั้นลง

     หากตัดประเด็นอายุสั้นลงออกไปเสียก่อนเพราะตายกับอยู่ข้อดีข้อเสียอาจไม่หนีกัน ก็จะเหลือสองประเด็นคือคุณภาพชีวิตกับความหนักหนาสาหัสที่จะตกแก่ผู้ดูแล ทั้งสองประเด็นนี้ถูกกำหนดโดยชนิดของสมองเสื่อมว่าจะเป็นชนิดดูแลยากหรือชนิดดูแลง่าย กล่าวคือผู้ป่วยสมองเสื่อมส่วนหนึ่งซึ่งเป็นส่วนน้อย เป็นผู้ป่วยสมองเสื่อมชนิด "เชื่อง" คือจำอะไรไม่ได้แต่ก็ไม่มีฤทธิ์เดช วันๆเอาแต่ง่วนอยู่กับอะไรสักอย่างตรงหน้างุดๆซ้ำๆซากๆโดยไม่ไปยุ่งกับใคร หากเป็นผู้ป่วยแบบนี้ก็จะดูแลง่ายและมีต้นทุนในการดูแลต่ำ แต่ผู้ป่วยสมองเสื่อมส่วนใหญ่เป็นชนิด "ดุ" คือมีอารมณ์ร้าย โมโหง่าย เคลื่อนไหวแยะ และมีการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะร่างกายไปในทางสนองตอบต่อความเครียดตลอดเวลา หากเป็นผู้ป่วยชนิดนี้ก็จะดูแลยากและมีต้นทุนการดูแลสูง บางรายคุณลูกต้องตีลูกกรงแล้วจับผู้ป่วยขังไว้ที่ใต้ถุนเพราะทนตามแก้ปัญหาไม่ไหว บางรายลูกๆผลัดกันมานั่งร้องไห้กับหมอว่าคุณแม่ทำไมช่างสรรหาคำพูดและการกระทำที่จะทำให้ลูกๆเป็นทุกข์ได้เก่งขนาดนั้น

     พฤติกรรมของผู้ป่วยสมองเสื่อมว่าจะเป็นแบบ "เชื่อง" หรือแบบ "ดุ" ขึ้นอยู่กับชนิดของความจำที่เหลืออยู่ เพราะพฤติกรรมนั้นเกิดจากความคิด ความคิดนั้นถูกกำหนดไว้ล่วงหน้าแล้วด้วยความจำจากอดีต ผู้ป่วยสมองเสื่อมความจำส่วนหนึ่งจะถูกลบหายไป แต่มีบางส่วนเหลืออยู่ โดยธรรมชาติความจำที่สัมพันธ์กับอารมณ์ระดับรุนแรงเช่นความโกรธ เกลียด อิจฉา กลัว จะตราตรึงอยู่ได้นานและถูกลบยาก ทำให้ผู้ป่วยสมองเสื่อมมักเป็นผู้ป่วยแบบ "ดุ" หรือมีปัญหาทั้งทางกายทางใจ มากกว่าที่จะเป็นผู้ป่วยแบบ "เชื่อง"

     การจะป้องกันการเป็นผู้ป่วยสมองเสื่อมแบบดุมีวิธีเดียวคือต้องล้างความจำเก่าทิ้งไปให้หมดแล้วใส่ความจำใหม่ที่เป็นความจำที่สัมพันธ์กับพฤติกรรมดีๆจากข้างในเข้าไปเก็บไว้แทนโดยต้องทำนานล่วงหน้าหลายปีก่อนที่จะเข้าสู่วัยชรา การล้างความจำเก่าทิ้งหมดก็คือการเปลี่ยนอัตตาของตัวเอง (change of identity) จากการเป็นคนคนนี้ไปเป็นอะไรใหม่ๆสักอย่างที่ไม่ใช่คน ไม่ใช่สิ่งของ ไม่ต้องการสถานที่เก็บ ไม่ต้องการเวลาในการดำรงอยู่ (No one, No thing, No place, No time) ซึ่งนั่นก็คือการ "หลุดพ้น" จากความคิดของตัวเองนั่นเอง ซึ่งไม่ว่าใครก็ตาม หากตั้งใจจะทำจริงๆก็สามารถทำได้ทั้งนั้น โดย

     1. ลงมือเปลี่ยนตัวตน จากการเป็น "นาย" หรือ "นาง" อะไรก็ตามซึ่งคือความเป็นบุคคลอันรุ่งเรืองของเราตั้งแต่อดีตถึงวันนี้ ไปเป็นแค่ "ความรู้ตัว" ที่ไม่มีผลประโยชน์เกี่ยวข้องกับความเป็นบุคคลเดิมของเราอย่างสิ้นเชิง จะคิด พูด ทำ หรือสนองตอบเรื่องอะไร ไม่ต้อง "ไว้ลาย" ความเป็นคนเดิมของเรา ลืมคนเก่านั้นไปเสีย สนองตอบต่อสิ่งเร้าออกไปตามผลสรุปที่เกิดจากการใช้สติประเมินความรู้สึกที่เกิดขึ้นเมื่อเดี๋ยวนี้ ในทางปฏิบัติก็คือต้องนั่งสมาธิ (meditation) ทุกวันเพื่อวางความคิดเก่าๆเดิมๆทิ้งไปให้หมด เอาความสนใจไปอยู่ในความรู้ตัวที่เป็นความว่างนิ่งเงียบและมีความสงบเย็นอยู่ในตัว ทำอย่างนี้ซ้ำๆซากๆหลายเดือนหลายปีจนความสงบเย็นกลายเป็นความจำดั้งเดิมของเราแทนที่ความจำเก่าๆอย่างอื่นหมด

     2. เลิกคาดหวังอะไรทั้งสิ้น ทั้งการคาดหวังเอากับคนอื่น การคาดหวังเอากับตัวเอง และการคาดหวังอะไรจากชีวิตที่เหลือ เมื่อใดก็ตามที่เรายังคาดหวังก็แสดงว่าเรายังเปลี่ยนตัวตนของเราไม่สำเร็จ แต่การไม่คาดหวังไม่ได้หมายความว่าไม่คิดทำอะไร เพียงแต่หากคิดทำอะไรให้ไครก็ให้เป็นการทำเพื่อผู้อื่นหรือเพื่อโลก โดยไม่มีผลประโยชน์ของความเป็นบุคคลของเราเกี่ยวข้อง เพราะถ้าคิดทำอะไรเพื่อตัวเองอยู่ก็แปลว่ายังเปลี่ยนตัวตนไม่สำเร็จ

     3. เป้าหมายชีวิตคือเดี๋ยวนี้ อย่าเก็บอดีตไว้ในใจ ไม่ว่าเรื่องน่ารื่นรมย์หรือน่าเสียใจ ทิ้งไปให้หมด อย่ากังวลถึงอนาคตว่าความเป็นบุคคลของเรานี้จะถูกกระทบอย่างไร ให้อยู่แต่ที่เดี๋ยวนี้ สนองตอบต่อทุกสิ่งทุกอย่างที่ถูกโยนเข้ามาใส่เดี๋ยวนี้ทีละช็อต ทีละช็อต การอยู่กับเดี๋ยวนี้คือวิธีเตรียมตัวเพื่ออนาคตที่ดีที่สุด เพราะเมื่ออนาคตมันจะมาถึงจริง มันจะมาถึงที่เดี๋ยวนี้ ยอมรับทุกสิ่งทุกอย่างที่ปรากฎต่อเราที่ที่นี่เดี๋ยวนี้ ไม่มีใครรู้หรอกว่าวินาทีต่อไปอะไรจะเกิดขึ้น ออกจากกรอบความคิดที่อาศัยตรรกะของภาษาอธิบายได้ (known) ซึ่งเป็นร่องเดิมๆของความจำเก่าๆ ไปมีชีวิตอยู่ในความเป็นไปได้ที่ไม่มีขีดจำกัด (unknown) นี่คือความสนุกสนานมหัศจรรย์ของชีวิต

     4. ฝึกผ่อนคลายกล้ามเนื้อ อย่างน้อยก็ผ่อนคลายกล้ามเนื้อใบหน้าให้ได้ ยิ้มเป็นประจำ หากยิ้มอย่างกว้างขวางยังไม่ได้ก็ยิ้มที่มุมปากหรืออมยิ้มทุกครั้งที่คิดขึ้นได้ หัดหัวเราะให้บ่อยๆได้ก็ยิ่งดี ทั้งหมดนี้ก็เพื่อทำตัวเองให้เป็นคนที่ "สงบเย็นและเบิกบาน (joyful)" ซึ่งเป็นคุณภาพชีวิตที่สำคัญ ความสงบเย็นและเบิกบานในวันนี้ จะเป็นความจำสำหรับวันพรุ่งนี้ นั่นหมายความว่าเรากำหนดชีวิตวันพรุ่งให้เป็นชีวิตที่สงบเย็นและเบิกบานได้ โดยการใช้ชีวิตในวันนี้อย่างสงบเย็นและเบิกบาน

     5. ฝึกซึมซับรับรู้สิ่งแวดล้อมโดยไม่ต้องอาศัยอายตนะ แต่เป็นการซาบซึ้ง (appreciation) ด้วยความรู้สึกแบบรับเอาคลื่นพลังงานเข้ามาสู่ตัว เหมือนอย่างเช่นเวลาไปยืนอยู่กลางธรรมชาติ เราซึมซับรับรู้ความรู้สึกอ้า..า...า ธรรมชาติ ไม่ต้องบรรยายหรือตัดสินว่าตรงไหนสวยอย่างไรตรงไหนไม่สวย แค่ซึมซับรับรู้ความรู้สึกที่เกิดขึ้น นี่เป็นการฝึกตัวเองให้เป็นคน "ไวต่อเวทนา (sensible)" คือเมื่อเกิดความรู้สึกอะไรขึ้นก็รับรู้ตามที่มันเป็นได้ทันที โดยไม่คิดใส่สีตีไข่หรือกระโตกกระตากต่อยอด คุณสมบัติอย่างนี้จะทอนความคิดในใจให้น้อยลงไปๆ จนคุ้นเคยกับการมีความสงบเย็นและเบิกบานได้โดยไม่จำเป็นต้องมีความคิดอะไรในใจเลย ยามเมื่อกลไกการก่อความคิดเริ่มติดขัดเช่นนึกเรื่องราวเก่าๆไม่ได้ ก็จะได้ไม่ต้องฮึดฮัดปึ๊ดปั๊ดหรือหงุดหงิดโมโห การเป็นคนไวต่อเวทนาจะทำให้เป็นคนแก่ที่หนักแน่นมั่นคง

     6. ฝึกสื่อสารโดยไม่ต้องพูด หรือหากจำเป็นต้องพูด เรื่องเดียวกันน้้นก็ทอนคำพูดให้สั้นลงเสียครึ่งหนึ่งแต่ให้ได้ใจความเท่าเดิม การทำอย่างนี้จะทำให้เกิดทักษะในการเลือกหยิบคำสำคัญ (key words) และในการเลือกใช้คำทดแทนที่เหมาะสม ซึ่งจะทำให้ความสามารถในการสื่อสารสูงขึ้นและไม่งุ่นง่านเมื่อใดก็ตามที่คิดคำพูดที่ต้องการไม่ทันใจตัวเอง ขณะเดียวกันฝ่ายลูกหลานก็จะเบาหูลงไปแยะเพราะคนสมองเสื่อมมักจะพูดอะไรมากเกินไปและคำพูดที่จำมาใช้ได้ก็มักจะเหลือแต่คำพูดแรงๆซึ่งสมองจำไว้ตอนมีอารมณ์รุนแรง

     การสื่อสารโดยไม่ต้องพูดนี้รวมไปถึงการอยู่ใกล้กันแบบเงียบๆแต่มีความรู้สึกเอื้ออาทรต่อกัน แค่อยู่ใกล้ๆกันแล้วขอบคุณ ขอโทษ ให้อภัย และแผ่เมตตาสู่กันอยู่ในใจก็เป็นการสื่อสารที่ใช้ได้แล้ว

    7. เมื่อมีเรื่องฉุกเฉินอะไรก็ตาม อย่าคิด ให้นิ่งเข้าไว้ สังเกตรับรู้ความรู้สึกที่จะเกิดขึ้นบนร่างกายและในใจ แล้วค่อยสนองตอบต่อเหตุการณ์ไปทีละช็อตอย่างมีสติ อย่าสนองตอบต่อสิ่งเร้าแบบปล่อยไปตามกลไกสนองตอบอัตโนมัติ (conditioned reflex) ซึ่งจะทำให้ชีวิตถูกบงการด้วยสิ่งแย่ๆที่ตัวเองทำไว้ในอดีต เพราะสมองของเราจะจำแต่การสนองตอบแบบแย่ๆและสะใจตัวเองได้ดีกว่าการสนองตอบแบบดีๆ คำว่าการสนองตอบนี้ผมหมายความถึง "การคิด" เป็นหลัก ส่วน "การพูด" และ "การกระทำ" นั้นเป็นปลายเหตุที่จะตามหลังความคิดมา

     สรุปว่าหากจะให้คุณภาพชีวิตบั้นปลายดีและไม่เป็นภาระแก่ผู้ดูแล ฝากลองเอาคำแนะนำของวงการแพทย์ทั้ง 5 ข้อ และคำแนะนำนอกตำราของหมอสันต์อีก 7 ข้อนี้ไปพิจารณาปฏิบัติดูนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

20 มกราคม 2563

คนตัวเป็นๆที่เลิกยารักษาโรคซึมเศร้าได้ด้วยการฝึกสมาธิแทน

สวัสดีครับอาจารย์ ...จาก SR.. นะครับ

หลังจากวันที่เข้าคอร์ส ... ค่อยๆ ลดยาโรคซึมเศร้าที่กินตอนกลางวันไปหมด แล้วก็เลิกกินยาตอนกลางคืนไปเลย ใช้วิธีนั่งสมาธิที่เรียนมา มานั่งก่อนนอน 15 นาที ก็หลับง่ายขึ้นกว่าแต่ก่อนแต่ก็ยังตื่นกลางดึกบ้าง แต่ก็ถือว่าดีขึ้นกว่าก่อนหน้านี้เยอะครับ และไปเรียนศิลปะเพื่อลดความเครียดของตัวเอง หลังจากเรียนศิลปะรู้สึกมีสมาธิขึ้นเยอะเลยครับอาจารย์ (หลังๆ มา รู้สึกว่าตัวเองชอบศิลปะมากๆ ใช้เวลาว่างกับศิลปะ ไม่มีเวลาให้คิดฟุ้งซ่านเลยครับ ) ทุกวันนี้ก็ยังใช้วิธีที่อาจารย์สอนมาอยู่ครับ ถ้ารู้สึกแย่เมื่อไหร่ก็จะอยู่กับความรู้สึกแย่นั้น แล้วคอยสังเกตดูอยู่ห่างๆ คอยให้มันค่อยๆ หายไปเอง ถ้ามีโอกาส ... จะกลับไปร่วมคอร์สอีกนะครับอาจารย์

แนบรูปที่ไปเรียนศิลปะมาให้อาจารย์ดูด้วยนะครับ

.................................................................

ตอบครับ

     โอ้ ฝีมือสีน้ำดีมากนี่ catch อารมณ์ได้ดีมาก มีอนาคตนะเนี่ย

     ดีแล้วที่ลดยาไปได้แยะและเลิกบางส่วนได้ 

     การที่ทำงานศิลปะได้ดีแสดงว่าการจะเกิดปัญญาญาณ (intuition) ขึ้นมาช่วยให้การวางความคิดและเห็นธรรมชาติของความคิดนั้นไม่ใช่เรื่องยากสำหรับคุณ

     แต่การที่ตื่นแล้วยังนอนหลับต่อได้ยากแสดงว่าพลังสมาธิยังน้อยไป ความคิดยังเจาะช่องเข้ามาครอบครองดึงดูดความสนใจคุณได้อยู่ 

     ดังนั้นให้โฟกัสที่การ "ทำจิตให้ตั้งมั่น" จำอานาปานสติที่เรียนไปแล้วได้ไหม ขั้นที่ 11 เป็นขั้นตอนทำจิตให้ตั้งมั่น คือเมื่อถอยความสนใจจากความคิดมาอยู่กับลมหายใจ (ขั้น 1, 2) ได้แล้วก็ถอยมาอยู่กับความรู้สึกบนร่างกาย (ขั้น 3-6) ได้แล้วก็ถอยมาอยู่กับความรู้สึกในใจ (ขั้น 7, 8) ได้แล้วก็ถอยจากความคิดมาจอดนิ่งๆอยู่ในความรู้ตัวเฉยๆ (ขั้น 9, 10) ตรงขั้นที่ 11 นี่แหละคือการทำจิตให้ตั้งมั่น จิตในที่นี้ก็คือจิตเดิมแท้หรือความรู้ตัวนั่นแหละ การทำจิตให้ตั้งมั่นหมายถึงการเลี้ยงความสนใจให้จอดนิ่งหรือจมลึกลงไปในความรู้ตัวโดยไม่ให้มันออกไปเพ่นพ่านที่ข้างนอกอีก ด้วยการจดจ่อที่ลมหายใจจนมันลึกละเอียดลงไปจนลมหายใจหายไปเหลือแต่ความรู้ตัว ถึงตอนนี้จะไม่เหลืออะไรเลย เหลือแต่ความรู้ตัว ไม่มีความคิดสร้างสรรค์อะไรทั้งสิ้น มีแค่ความรู้ตัวนิ่งๆอยู่ ให้คุณโฟกัสที่การทำขั้นนี้ไปอย่างเดียวเลย ทำทุกวัน เช้าเย็นก็ฝึกด้วยการนั่งหลับตา กลางวันก็ฝึกกับกิจกรรมในชีวิตประจำวัน ทำงี้ไปนานหลายๆเดือนเลย ตื่นกลางดึกก่อนที่ความคิดจะเจาะเข้ามาก็ชิงทำสมาธิเสียก่อน ถ้ายับยั้งความคิดไม่ให้เจาะยางเข้ามายังไม่ไหวก็ให้ใช้เสียงช่วย เสียงนี้อาจเป็นเสียงพูดในใจก็ได้นะ เช่นขณะกำลังฉี่อยู่ก็นับ หนึ่ง สอง สาม สี่ ห้า ในใจไปเรื่อย ขณะทำสมาธิอยู่ถ้าความคิดกวนมากก็ส่งเสียงอะไรก็ได้ พุทโธ ก็ได้ ร้องเพลงโปรดในใจก็ได้ หรือครางหงิงๆก็ได้ พูดถึงครางไหนๆจะครางทั้งทีเปล่งเสียงโอมเลยก็น่าจะดีกว่า เรียนไปแล้วนี่ ยังจำได้ใช่ไหม เสียงหรือ "มันตรา" นี้เป็นเครื่องมือสำคัญอีกตัวหนึ่งเลยนะ บางพวกบางนิกายเขาเล่นเรื่องเสียงนี้เรื่องเดียวเลยแบบเอากันจนบรรลุธรรมได้เลย เพราะความสั่นสะเทือนจากเสียงเป็นเครื่องมือที่ดีอันหนึ่งที่จะพาความสนใจเข้าไปตั้งมั่นอยู่ในความรู้ตัวได้

     ยังไม่ต้องรีบร้อนไปทำขั้นที่ 12 หมายถึงขั้นที่ผมใช้คำว่าปล่อยจิตไปไม่ควบคุม ขั้นนั้นเป็นการฝึกถอยจากสมาธิระดับลึกๆเพื่อเปิดช่องให้ปัญญาญาณเกิด ถ้าคุณสมาธิดีขั้นนั้นมันจะสะเต๊ะสำหรับคุณ แต่ว่าขั้นนั้นยังไม่จำเป็นสำหรับคุณตอนนี้ คุณเอาชั้น 11 ให้ได้เจ๋งๆก่อน เอาให้สมาธิมีพลังชัวร์ๆก่อน ให้นอนหลับได้ง่ายๆก่อน

     ตัวช่วยให้เกิดสมาธิที่สำคัญอีกอันคือการผ่อนคลายร่างกาย จำอานาปานสติได้นะ ขั้นที่ 3..เราจักทำร่างกายนี้ให้ผ่อนคลาย การผ่อนคลายไม่ได้เกิดจากการคิดเอานะ แต่เกิดจากการสั่งให้กล้ามเนื้อผ่อนคลายแล้วตามไปรู้สึก (feel) ที่กล้ามเนื้อว่ามันผ่อนคลายจริงๆแล้วหรือยัง ถ้ายังไม่ผ่อนคลายก็สั่งซ้ำใหม่ เหมือนเมื่อกำหมัดแน่นแล้วเราสั่งให้มือที่กำนั้นคลายออก ผ่อนคลายร่างกายจนยิ้มออกโดยไม่ต้องมีเรื่องขำ ยิ้มคนเดียวได้ทั้งวัน จึงจะถือว่าสำเร็จวิชาผ่อนคลายร่างกาย

     ยังไม่ต้องคิดไกลไปถึงจะกลับมาเข้า SR ซ้ำใหม่เมื่อใดดอก ให้ตั้งใจปฏิบัติในชีวิตประจำวันต่อไปให้จนตื่นแล้วนอนหลับต่อได้ง่ายโดยไม่ต้องพึ่งยาก่อน หลังจากนั้นจะเอายังไงค่อยว่ากัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

18 มกราคม 2563

ส่วนที่คนไข้ต้องทำเองสำคัญกว่าส่วนที่หมอต้องทำ

คุณหมอสันต์คะ
ขอถามสุขภาพคุณแม่อายุ 84 ปีไม่มีโรคประจำตัว ต่อมาหลอดเลือดหัวใจตีบ ใส่ stent ได้ยามาหลายขนานมาก BP 54/49 p 56 ได้ยาenaril 5 ครึ่งเม็ด metoprolol2.5mg 1/4 tab ASA 81 mg 1*1 clopidogel 1*1 losartan 50 1*1 cardevelol 25mg ยาลดไขมันก่อน lasix40mg1*1อีก เมื่อวานมีอาการคอแข็ง ตาลายตอนลุกเดินค่ะ นน 42 กก แพทย์ก็สั่งไม่ให้หยุดยา
จะทำอย่างไรคะ

..................................................

ตอบครับ

     1. ในการกินยาทุกตัว ผู้ป่วยหรือผู้ดูแล จะต้องรู้ว่ายาตัวไหนกินเพื่ออะไร มีผลข้างเคียงและข้อพึงระวังอย่างไรบ้าง เมื่อเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงขึ้น ต้องหยุดยาเองทันทีแล้วแจ้งให้แพทย์ทราบเพื่อปรับขนาดหรือเปลี่ยนยา นี่คือวิธีการกินยาแผนปัจจุบันที่ถูกต้อง ไม่ใช่หมอให้กินก็กิน เกิดอะไรขึ้นไม่รู้ไม่ชี้และไม่กล้าหยุดยาด้วยเพราะหมอไม่ได้สั่ง แล้วเมื่อไหร่จะได้เจอหมออีกครั้งละครับ เฉลี่ยก็เดือนสองเดือน แต่ว่าพิษเฉียบพลันของยานั้นต้องหยุดยาที่เป็นต้นเหตุภายในเวลาเป็นชั่วโมงนะครับ อย่าว่าแต่เป็นวันหรือเป็นเดือนเลย ถ้าไปรอเจอกันอีกเดือนคนไข้ก็ตายก่อนพอดี

     อย่างในกรณีของคุณแม่คุณนี้ลุกเดินแล้วตาลอยและวัดความดันได้ 54/49 ไม่ต้องให้หมอหรือพยาบาลวินิจฉัยหรอก คุณซึ่งเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยความดันเลือดสูงอยู่ต้องรู้ว่าพิษของยาลดความดันก็คือความดันเลือดตก ซึ่งเป็นต้นเหตุของการลื่นตกหกล้มกระดูกหักในผู้สูงอายุที่เกิดขึ้นบ่อยที่สุด สิ่งที่พึงทำก็คือหยุดยาที่มีผลต่อความดันเลือดทุกตัวทันที ซึ่งก็คือยา enaril 5 mg, metoprolol2.5mg 1/4, losartan 50 mg,  cardevelol 25mg และยาขับปัสสาวะ lasix40mg นั่นก็มีผลลดความดัน ให้หยุดเสียด้วย

     เมื่อหยุดยาแล้วก็รีบพาคุณแม่กลับไปหาหมอทันทีด้วย ตรงนี้เป็นกรณีพิเศษที่จำเป็น เพราะผมดูจากยาที่หมอเขาให้ผมเดาเอาว่าคุณแม่ของคุณเป็นโรคหัวใจล้มเหลว อาการที่ความดันตกวูบลงไปและสติเลอะเลือนนอกจากจะเกิดจากได้ยาลดความดันเกินขนาดแล้วยังมีความเป็นไปได้ที่อาจจะเกิดจากหัวใจหมดแรงชดเชย (de-compensated) ซึ่งเป็นกรณีที่หมอเขาจะต้องปรับแผนการรักษาครั้งใหญ่เพราะวิธีเดิมๆที่ทำมาไม่ได้ผลแล้ว

     ถามว่าในกรณีที่แพทย์ไม่ให้หยุดยา แต่เกิดเหตุการณ์ที่สงสัยว่าจะเป็นเพราะยาควรทำอย่างไร ตอบว่าในกรณีที่คุณสื่อสารทางโทรศัพท์กับแพทย์หรือผู้ช่วยของแพทย์ได้ ก็โทรศัพท์ไปหาเขา ในกรณีที่คุณไม่สามารถสื่อสารกับแพทย์ได้ทันที คุณก็ต้องตัดสินใจด้วยสามัญสำนึกของคุณเอง อย่าไปถือว่าหมอสั่งห้ามก็ห้ามตะพึดแบบไม่มีดุลพินิจประกอบเลย ยกตัวอย่างเช่นสมัยหนุ่มๆผมเคยผ่าตัดทำหมันให้ผู้ป่วยชายในรูปแบบของการออกหน่วยชนบท คือทำผ่าตัดกันในเต้นท์คราวละเป็นโหลๆ ในการผ่าตัดต้องดึงจู๋ให้ชี้ขึ้นไปข้างบนแล้วเอาพลาสเตอร์ปิดจู๋ให้แนบกับผิวหนังไว้ไม่ให้มาเกะกะบริเวณที่จะผ่าตัด แต่พอผ่าตัดเสร็จแล้วผมลืมเอาพลาสเตอร์ปิดจู๋ออก ถ้าคุณเป็นคนไข้คุณจะพาซื่อกลับบ้านไปแล้วใช้ชีวิตแบบฉี่ขึ้นท้องฟ้าทุกวันจนถึงวันหมอนัดไหมละครับ โชคดีที่ผู้ป่วยท่านนั้นยังมีสามัญสำนึกดีอยู่ จึงมากระซิบบอกพยาบาลขณะที่พวกเราเก็บเต้นท์ว่าเตรียมตัวกลับบ้านว่า

     "อย่างนี้ผมก็จะฉี่ใส่หน้าตัวเองนะครับ"

     (ฮิ ฮิ ฮิ ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     2. คุณพาคุณแม่ของคุณไปหาหมอคนเดียวกันหรือเปล่าครับ เพราะในกรณีที่ไปหาหมอหลายคน คุณในฐานะผู้ดูแลผู้ป่วยต้องคอยเฝ้าระวังไม่ให้ยาที่หมอจ่ายมาซ้ำซ้อนกันโดยที่หมออีกคนหนึ่งไม่รู้ว่าหมอคนก่อนจ่ายยาอะไรไว้บ้าง อย่าไปหวังว่าหมอเขาจะอ่านที่หมอคนอื่นเขียนไว้เพราะเขาไม่มีเวลา แม้เขามีเวลาถ้าเป็นเวชระเบียนกระดาษเขาก็อ่านลายมือของกันและกันไม่ออก ถ้าเป็นเวชระเบียนคอมพิวเตอร์เขาก็ไม่มีเวลาพลิกไปหน้าจอที่หมอคนอื่นสั่งยาไว้ เป็นหน้าที่ของฝ่ายผู้ป่วยต้องเป็นฝ่ายจำยาของตัวเองให้ขึ้นใจ จดไว้เป็นบัญชีหางว่าวเองและคอยปรับปรุงแก้ไขบัญชีนี้ให้เป็นปัจจุบันเสมอและยื่นให้หมอทุกครั้งที่ไปหาหมอ เพราะผู้ป่วยสมัยนี้บางคนกินยาสิบกว่าอย่างในหนึ่งวัน

     ที่ผมถามตรงนี้เพราะผมเห็นว่ายาที่คุณให้ชื่อมานั้นมีอยู่สองตัวที่จ่ายมาซ้ำซ้อนกัน คือยา cardevelol และยา metoprolol ต่างก็เป็นยาที่ออกฤทธิ์แบบ beta blocker เหมือนกัน มีความเป็นไปได้ที่หมอจะจ่าย cardevelol ซึ่งงานวิจัยใหม่ๆบอกว่ารักษาหัวใจล้มเหลวได้ดีกว่ามาแทน metoprolol แต่ฝ่ายคนไข้ไม่เก็ทว่าเป็นยาแทนกันเลยกินควบกันซะเลย เพราะเป็นการยากที่หมอคนเดียวจะจงใจจ่ายยาสองตัวนี้ควบกัน อย่างไรก็ตามเพื่อความปลอดภัยทุกครั้งที่พาแม่ไปหาหมอคุณต้องทำไงก็ได้ให้คุณหมอท่านรู้ชัวร์ๆว่าคุณแม่ของคุณกำลังกินยาอะไรอยู่บ้าง 1, 2, 3, 4, 5 ...

   3. ดังที่ผมบอกแล้วว่าผมเดาเอา (จากยาที่จ่ายมา) ว่าคุณแม่ของคุณป่วยเป็นหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) ซึ่งในการรักษาโรคใดๆนี้มันมีอยู่สองข้าง คือ (1) ข้างที่หมอเป็นคนทำ คือสั่งยา ใส่ stent ใส่เครื่องกระตุ้น หรือผ่าตัด (2) ข้างที่คนไข้เป็นคนทำ คือการเปลี่ยนวิธีกินอาหารและวิธีใช้ชีวิต สำหรับโรคเรื้อรังทุกโรคซึ่งวงการแพทย์ยังไม่มีปัญญารักษาให้หายได้อย่างโรคหัวใจนี้ข้างที่สองคือข้างที่คนไข้เป็นคนทำเป็นส่วนสำคัญที่สุดในการทำให้โรคหาย เพราะข้างที่แพทย์ทำให้นั้นได้รับการพิสูจน์แล้วในเวลาร่วมร้อยปีที่ผ่านมาว่าถึงหมอจะพยายามทำให้ตายโรคก็ไม่หาย กรณีโรคหัวใจล้มเหลวนี้ ในการดูแลคุณต้องท่องให้ขึ้นใจว่าสิ่งที่ฝ่ายคนไข้ต้องทำคือ

     3.1 ต้องชั่งน้ำหนักทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน เพื่อป้องกันน้ำค่อยๆคั่งสะสมในร่างกายแบบไม่รู้ตัว หากน้ำหนักเพิ่มเกิน 1 กก. ในหนึ่งวัน (ถ้าเป็นคนไข้ตัวใหญ่แบบฝรั่งก็ 1.3 กก.) แสดงว่ามีการสะสมน้ำในร่างกายพรวดพราดมากผิดปกติ ต้องรีบหารือแพทย์ที่รักษาอยู่ มิฉะนั้นจะเกิดน้ำท่วมปอด อาการจะทรุดลงเร็วและแก้ไขยาก

     3.2 คุมความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่สูงไปไม่ต่ำไป
     ในกรณีที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) ร่วมอยู่ด้ว ทุกครั้งที่วัดความดันให้บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจซึ่งเป็นตัวเลขที่แสดงไว้ใต้ความดันเลือดไว้ด้วย ถ้าหัวใจเต้นช้าเกินไป (ต่ำกว่า 60) หรือเร็วเกินไป (เกิน 100) แสดงว่ายาที่คุมอัตราการเต้นของหัวใจมากไปหรือน้อยไป ต้องกลับไปหาหมอเพื่อปรับยาใหม่

     3.3 ควบคุมเกลือ ไม่กินอาหารเค็ม ยิ่งจืดยิ่งดี

     3.4  ควบคุมน้ำ จำกัดการดื่มน้ำรวมไม่ให้เกินวันละ 2 ลิตร โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอาหารเย็นไปถึงก่อนนอนควรจำกัดน้ำไม่ให้ดื่มมาก จะดื่มน้ำมากได้ก็เฉพาะเมื่อออกกำลังกายมาและเสียเหงื่อมากเท่านั้น

     3.5 ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน สำคัญที่สุด การออกกำลังกายในคนเป็นหัวใจล้มเหลวนี้ต้องทำให้มากที่สุดตามกำลังของแต่ละวัน แต่ไม่รีดแรงงานถึงขนาดหมดแรงพังพาบ น่าเศร้าที่คนเป็นหัวใจล้มเหลวไม่มีใครกล้าพาออกกำลังกาย นักกายภาพบำบัดก็ไม่กล้าเพราะกลัวผู้ป่วยมาเป็นอะไรตายคามือตัวเอง ทั้ง ๆที่การออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะให้คนเป็นหัวใจล้มเหลวมีการทำงานของหัวใจดีขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ ดังนั้นเรื่องการออกกำลังกายนี้ผู้ป่วยต้องเป็นคนลงมือเองอย่าหวังพึ่งหมอหรือนักกายภาพบำบัด ต้องวางแผนกิจกรรมให้ตัวเองให้ได้ออกกำลังกายสลับกับพักอย่างเหมาะสมทั้งวัน

     3.6 ฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ อย่างน้อยต้องฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (PCV13+PPSV23) สองเข็มคุ้มกันได้ตลอดชีพ และฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปแล้วก็ควรฉีดวัคซีนงูสวัดด้วย เรื่องวัคซีนนี้ไม่ต้องรอให้หมอแนะนำ เพราะหมอมักจะลืมแนะนำเนื่องจากหมอส่วนใหญ่ถนัดแต่การรักษาโรค ไม่ถนัดการป้องกันโรค

     3.7 เน้นที่การดูแลตนเอง โดยไม่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาลบ่อย ๆ เพราะงานวิจัยพบว่าการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวแบบพาไปนอนโรงพยาบาลบ่อย ๆเป็นวิธีที่แย่กว่าการให้รู้วิธีดูแลตัวเองที่บ้าน จะพาเข้าโรงพยาบาลก็ต่อเมื่อมีเหตุพิเศษจริงๆเท่านั้น

     ทั้งเจ็ดเรื่องนี้เป็นสิ่งที่คุณในฐานะอยู่ฝ่ายคนไข้ต้องขวานขวายทำเอง และผมย้ำอีกครั้งว่ามันส่วนที่คนไข้ต้องทำเองนี้เป็นส่วนที่สำคัญที่สุดของการรักษาโรค

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

17 มกราคม 2563

วันนี้ผมมีความรู้สึกเหมือนตอนเรียนอยู่อเมริกา วันนั้นผมตัดสินใจฆ่าตัวตาย

วันนี้ผมมีความรู้สึกเหมือนตอนเรียนอยู่อเมริกา วันนั้นผมตัดสินใจจะฆ่าตัวตาย แต่มีเหตุติดขัดเล็กๆน้อยๆจึงทำไม่สำเร็จ มาวันนี้ผมมีความรู้สึกแบบวันนั้นขึ้นมาอีกแล้ว คือความรู้สึกไม่อยากอยู่ ตอนนี้ผมอยู่คนเดียว ที่ห้องเช่าส่วนตัว ไม่ได้มีใครมาทำอะไรให้ผมเสียใจหรอก เพียงแต่ผมมีความรู้สึกอย่างนั้นขึ้นมาอีก เหมือนมันจะขึ้นมาแบบไม่มีอะไรเป็นเหตุ หรือถ้าจะคิดหาสาเหตุจริงๆมันก็คงพอจะมีบ้าง ผมเหงาละมัง วันหยุดยาวช่วงปีใหม่นี้ผมว่างแต่ผมก็ไม่ยอมไปเยี่ยมคุณแม่ คุณแม่แต่งงานใหม่ คุณพ่อก็แต่งงานใหม่ คุณแม่จุกจิกหยุมหยิม คุณพ่อก็พูดอยู่แต่ว่าผมเป็นผู้ใหญ่แล้ว ต้องดูแลตัวเอง อย่าเอาอะไรไปใส่ให้พ่ออีกเพราะพ่อก็จะรับไม่ไหวแล้ว เพื่อนร่วมงานที่พอจะคุยกันได้ก็มีเหตุให้หมางเมินกันไป ผมคงเหงา ความรู้สึกอย่างนั้นจึงเกิดขึ้นอีก
ผมควรจะทำอย่างไรครับคุณหมอ

......................................................

ตอบครับ

     1. ถ้าคุณอยู่กับคนอื่นแล้วคุณเป็นทุกข์ คุณอาจจะโทษคนอื่นได้ แต่นี่คุณอยู่คนเดียวแท้ๆแล้วยังเป็นทุกข์อีก แสดงว่าคุณกำลังคบเพื่อนเลวเสียแล้ว ผมหมายถึงตัวคุณนั่นแหละเป็นเพื่อนที่เลวของคุณเอง ถ้าคุณทะเลาะกับตัวคุณเอง แล้วใครจะช่วยคุณได้ละครับ คุณเป็นทุกข์เพราะความคิดของคุณเอง คนอื่นอาจช่วยคุณได้ชั่วคราวแค่ให้การปลอบโยนประเดี๋ยวประด๋าว มีแต่คุณคนเดียวเท่านั้นที่จะช่วยตัวคุณเองได้จริงจังถาวรด้วยการลงมือฝึกวางความคิดเหล่านั้นลงไปเสีย

     2. สิ่งที่เกิดขึ้นกับคุณในรูปของความรู้สึกรันทดหดหู่โดยไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย มันคือ feeling หรือ เวทนา มันเป็นความจำที่ถูกบันทึกไว้แล้วถูกนำมาฉายซ้ำเป็นรอบๆ เมื่อมันถูกฉายขึ้นมาเป็นหนังให้คุณดู โดยอัตโนมัติคุณก็จะสร้างความคิดลบๆขึ้นต่อยอดบนเวทนานั้น เพราะคุณเคยทำอย่างนั้นมาก่อน แล้วคุณก็จะทำอย่างนั้นอีกไม่รู้จบ เพราะมันเป็นกลไกความย้ำคิด (compulsiveness) ซึ่งเป็นธรรมชาติของใจมนุษย์ในการปรุงความคิดใหม่โดยอาศัยความคิดเก่าเป็นหัวเชื้อ

     3. ทางที่จะออกจากวงจรชั่วร้ายนี้มีวิธีเดียว คือคุณต้องตั้งหลักว่าคุณจะเป็นผู้สังเกต ความรู้สึกหรือความคิดที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่ถูกคุณสังเกต ความรู้สึกหรือความคิดนั้นไม่ใช่คุณ มันมาอีกแล้วคุณก็รู้ว่าอ้อ มาอีกแล้วหรือ เมื่อตั้งหลักได้อย่างนี้คุณก็จะไม่ถูกความคิดนั้นจูงไป และเมื่อสังเกตดูความรู้สึกนั้นอยู่ห่างๆ มันก็จะค่อยๆฝ่อหายไปเอง

     4. เมื่อผ่านเหตุการณ์นี้ไปได้แล้ว ขั้นต่อไปคุณก็ต้องมาฝึกสร้างพลังชีวิตเพื่อวางความคิดเส็งเคร็งเก่าๆให้สำเร็จ คุณต้องฝึกตัวเองให้เป็นคน joyful and sensible เป็นคน joyful หมายความว่าเป็นคนสงบเย็นเบิกบาน ยิ้มง่าย หัวเราะง่าย วิธีฝึกก็ง่ายมาก ก็แค่ฝึกผ่อนคลายกล้ามเนื้อร่างกายแล้วลองยิ้มกับกระจกดู หากยิ้มไม่ออกก็แสดงว่ายังผ่อนคลายไม่ได้ ต้องลองใหม่ หายใจเข้าลึกๆ กลั้นไว้สักพัก หายใจออกยาวๆ ผ่อนคลายกล้ามเนื้อร่างกายทั่วตัวขณะหายใจออก ลองอีก ลองอีก เอาจนยิ้มออก แล้วก็ขยันผ่อนคลายซ้ำๆทั้งวัน เพราะการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อเป็นการแสดงออกอย่างหนึ่งของความคิดลบ คุณผ่อนคลายกล้ามเนื้อสำเร็จ เท่ากับคุณวางความคิดลบเหล่านั้นไปได้โดยปริยาย

     การเป็นคน sensible หมายความว่าเป็นคนหนักแน่น มั่นคง มีเหตุมีผล ไม่บ้าห่ามสติแตก การจะเป็นคนอย่างนี้ได้ต้องฝึกตัวเองให้ไวต่อเวทนา หมายความว่าไวต่อความรู้สึกหรือ feeling ใดๆที่เกิดขึ้นบนร่างกายและในใจ หากทันทีที่มีเวทนาเกิดขึ้นแล้วเรารู้และเฝ้าสังเกตดู เราจะทันเห็นเวทนาฝ่อหายไปก่อนที่จะมีความคิดลบที่เกิดขึ้นต่อยอดบนเวทนา ถึงแม้เราไม่ทัน ความคิดลบมันเกิดขึ้นแล้ว เราก็ยังจะทันมองเห็นความคิดลบที่เกิดขึ้น เมื่อมันถูกเรามองความคิดลบนั้นก็จะฝ่อหายไป เราก็จะไม่เป็นคนบ้า ห่าม สติแตก เพราะเราทันเห็นความคิดและมองมันจนมันฝ่อไปเสียก่อนที่มันจะพาเราบ้าห่ามหรือสติแตก

    การจะเป็นคนไวต่อเวทนาได้ ต้องมีสมาธิดีเป็นปฐมก่อน เพราะสมาธิที่ดีจะช่วยสโลว์โมชั่นให้เวทนาเกิดขึ้นอย่างช้าๆอ้อยสร้อยให้คุณทันสังเกตเห็น ดังนั้นคุณต้องฝึกสมาธิ หมายความว่าอย่างน้อยต้องหัดนั่งหลับตาทำสมาธิทุกวันๆละสัก 15-20 นาที หรืออย่างไม่ได้เลยขอสักวันละ 5 นาทีก็ยังดี

     5. ขั้นต่อไปคือตื่นเช้ามาทุกเช้า ก่อนจะเริ่มชีวิตวันใหม่แต่ละวัน ให้ถามตัวเองเสียก่อน เลือกเสียก่อน ว่าวันนี้ตัวฉันจะมีชีวิตแบบ Joyful and Sensible หรือจะมีชีวิตแบบทุกข์ระทมเงียบเหงาเซาซึม เลือกเสียก่อน แล้วก็ใช้ชีวิตในวันนั้นให้เป็นไปตามวิถีที่ตัวเองเลือก

     6. คุณอย่าเอาแต่รำพันว่าตัวเองเหงา นั่นเป็นคำแก้ตัวให้กับการเพิกเฉยต่อความจริงที่ว่าคุณนั่นแหละต้องเป็นผู้วางความคิดสั่วๆที่คุณกุขึ้นมาในหัวตัวเองลงเสีย ความเบิกบานเป็นสิ่งที่เกิดจากข้างในโดยธรรมชาติ เพราะความเบิกบานก็คือความรู้ตัวซึ่งเป็นส่วนลึกของเราทุกคนนั่นเอง คนเราแค่ผ่อนคลายร่างกายจิตใจก็เบิกบานได้แล้ว ถ้าคุณได้มีโอกาสอยู่คนเดียวโดยไม่มีใครรบกวนแล้วคุณยังเบิกบานด้วยตัวเองไม่ได้ นี่เป็นโอกาสทองของคุณ คุณต้องใช้โอกาสที่ได้อยู่คนเดียวนี้ฝึกวางความคิดด้วยการผ่อนคลายร่างกายเพื่อมาอยู่กับความรู้ตัวให้ได้ อย่าไปยุ่งหรือเรียกร้องความสนใจจากคนอื่นเป็นดีที่สุด เพราะนั่นเป็นการพอกพูนความคิด การระบายความขมขื่นในอดีตของตัวเองให้คนอื่นฟังด้านหนึ่งอาจจะดีที่ทำให้รู้สึกว่าตัวเองยังมีค่ามีคนสนใจ แต่อีกด้านหนึ่งมันคือการพอกพูนความคิดซึ่งมีแต่จะทำให้ตัวเองพึ่งตัวเองไม่ได้

     ความคิดของคุณ คุณผูกมันขึ้นมาเอง คุณต้องเรียนรู้ที่จะแก้เอง สิ่งที่ทำให้คุณเป็นทุกข์มีแต่ความคิดของคุณเท่านั้น นอกจากความคิดแล้วสิ่งอื่นๆที่จะมาทำให้คุณเป็นทุกข์ไม่มี พ่อแม่ท่านส่งเสียคุณร่ำเรียนถึงเมืองนอกเมืองนา แปลว่าพวกท่านก็ได้ทำหน้าที่ของท่านมากเกินพอแล้ว แล้วคุณจะเอาอะไรกับพวกท่านอีก โตป่านนี้แล้วคุณต้องแก้สิ่งที่คุณผูกขึ้นเอง คุณต้องฝึกวางความคิดลบเหล่านั้นด้วยตัวยคุณเอง ฝึกวางความคิดมาอยู่กับความจริงรอบตัวสดๆซิงๆที่นี่เดี๋ยวนี้ เดี๋ยวนี้ก็คือความรู้ตัวนั่น มันเป็นของจริงที่บริสุทธิ์ไม่ถูกแปดเปื้อนด้วยความคิด เดี๋ยวนี้ไม่เคยเป็นสาเหตุให้ใครเป็นทุกข์ ที่ทุกข์นั้นเพราะร่างกายอยู่ที่นี่แต่ใจไปอยู่ในอดีตหรืออนาคตคือไปอยู่ในความคิด ผมได้เขียนถึงเทคนิคในเรื่องการวางความคิดเพื่อมาอยู่กับเดี๋ยวนี้ไปแล้วหลายครั้งมาก ให้คุณหาอ่านย้อนหลัง ถ้าอ่านแล้วเอาไปทำเองไม่สำเร็จ ก็ให้หาเวลามาเข้า Spiritual Retreat

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์