ข้องใจทำไมหมอสันต์รักษาโรคเบาหวานไม่เหมือนหมอคนอื่น
 |
| หางนกยูงออกดอกสีแดงฉาน |
กราบเรียน คุณหมอสันต์
ดิฉันกลับมาจาก RD ... มาได้เดือนกว่าแล้วรู้สึกว่าตัวเองได้ประโยชน์จากแค้มป์มาก น้ำหนักลดลง กินยาเบาหวานน้อยลง มีความกระฉับกระเฉงขึ้น จึงเขียนจดหมายนี้มาขอบพระคุณคุณหมอ แต่ดิฉันแอบมีข้ออยากรู้บางประการที่จะถามในแค้มป์ก็ไม่ได้จังหวะและกลัวเพื่อนๆเข้าใจผิด จึงเขียนมาถามตรงนี้ว่าทำไมคุณหมอรักษาเบาหวานไม่เหมือนหมอคนอื่น ทำไมจึงตั้งหน้าตั้งตาลดยาเบาหวานลงไปเกือบหมด และทำไมยอมปล่อยให้น้ำตาลในเลือดขึ้นสูงไปกว่าค่าปกติซึ่งแตกต่างจากที่หมอคนอื่นที่เขาพยายามจะเอาลงให้ต่ำ แล้วต่อจากนี้ไปพอดิฉันกลับไปหาหมอเบาหวานของตัวเองก็คงจะถูกหมอดุ จะให้ทำอย่างไรดี เชื่อว่าคุณหมอมีเหตุผลที่ทำอย่างนี้ แต่แอบอยากรู้ค่ะ
.............................................................
ตอบครับ
1. ถามว่าหมอสันต์ทำไมรักษาโรคเบาหวานไม่เหมือนแพทย์คนอื่นๆ หิ..หิ ผมขอเปลี่ยนคำถามเป็นว่าหมอสันต์ทำไมรักษาโรคเบาหวานไม่เป็นไปตามที่สมาคมเบาหวานระดับโลก (EASD/ADA) เขาแนะนำกัน ถามยังงี้ดีกว่าไหม ผมจะได้ตอบถนัดปากหน่อยว่าผมรักษาเบาหวานโดยยึดถือ guidelines ของ EASD/ADA เคร่งครั้งกว่าใครๆที่ผมรู้จักเสียอีกนะครับ เอาตรงๆเลยก็คือคำแนะนำเวชปฏิบัติของ EASD/ADA ห้าข้อแรกเป็นงี้นะ
(1) เอาการเปลี่ยนอาหาร การออกกำลังกาย การให้ความรู้ เป็นฐานรากหลักของการรักษา
(2) ให้ผู้ป่วยร่วมตัดสินใจแผนการรักษา
(3) จัดการปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือด
(4) กำหนดเป้าหมายน้ำตาลในเลือดเป็นรายคนของใครของมัน
(5) ใช้ยา metformin เป็นยาตัวแรกก่อนยาอื่นเสมอ
ทั้งห้าข้อนี้ผมปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัดเลยนะ เคร่งครัดกว่าหมอที่รักษาโรคเบาหวานคนอื่นที่ผมรู้จักเกือบทุกคน ผมกล้ารับประกัน แต่ผมยอมรับว่าสองข้อหลังต่อจากนั้น คือ (6) ถ้ายังคุมน้ำตาลไม่ได้ให้เพิ่มยาตัวที่ 2 และที่ 3 เข้ามา และ (7) ถ้ายากินยังคุมน้ำตาลไม่ได้ก็ให้เพิ่มการใช้ยาฉีดอินสุลิน สองข้อหลังนี้ผมไม่ได้ทำตาม
เหตุผลที่ผมไม่ทำตามเรื่องการเพิ่มยาเพราะผมเป็นหมอเวชศาสตร์วิถีชีวิต ถ้าคุมน้ำตาลไม่ได้ผล ผมก็ควรจะหันไปเข้มงวดกวดขันกับการเปลี่ยนอาหารและการออกกำลังกายให้มากขึ้นในรูปแบบของการโค้ชเพราะมันเป็นอาชีพของผม นั่นเป็นเหตุผลประการหนึ่ง
อีกอย่างหนึ่ง ยาเบาหวานที่บริษัทยาขยันผลิตเพิ่มมาให้แพทย์ใช้กันเรื่อยๆๆนับได้หลายสิบตัวแล้วนั้น ถ้าไม่นับยา Empagliflozin ซึ่งเป็นยาออกใหม่กลุ่มยาต้าน SGLT-2 (ที่ราคาแพงระดับเม็ดละร้อยบาท)เสียหนึ่งตัวแล้ว ยาอื่นไม่มียาตัวไหนเลยที่จะลดอัตราตายของผู้ป่วยเบาหวานลงได้แม้แต่ตัวเดียว [1] นั่นเป็นเหตุผลอีกประการหนึ่ง
2. ถามว่าในการรักษาเบาหวานทำไมหมอสันต์ไม่ค่อยสนใจคุมน้ำตาลในเลือดให้ได้ระดับปกติเหมือนหมอคนอื่นเขา ตอบว่าเพราะการทำเช่นนั้น หมายถึงการลดน้ำตาลในเลือดของคนที่กินยาเบาหวานลงมาให้เท่าคนปกติ ไม่ได้ช่วยลดอัตราตายของผู้ป่วยเลย แถมจะทำให้ผู้ป่วยตายมากขึ้น แล้วผมจะทำเช่นนั้นไปทำพรือละครับ มีงานวิจัยใหญ่สองงานที่ยืนยันคำกล่าวนี้ของผม คือ
งานวิจัยแรกชื่อ ACCORD trial พบว่าความพยายามที่จะลดน้ำตาลในเลือดให้ต่ำเข้าใกล้ค่าปกติ กลับทำให้ผู้ป่วยตายมากขึ้นจนต้องหยุดการวิจัยก่อนกำหนด [2] และระดับน้ำตาลที่ผู้ป่วยกินยาเบาหวานมีอัตราตายต่ำที่สุดในงานวิจัยนี้ คือ FBS =150-180 mg/dl หรือ HbA1C = 7.0 -7.5% ซึ่งก็เป็นระดับที่ผมใช้รักษาผู้ป่วยเบาหวานอยู่ทุกวันนี้ จะเหมือนที่หมอคนอื่นเขาใช้หรือไม่ ไม่ใช่ประเด็น ประเด็นคือหลักฐานวิทยาศาสตร์บ่งชี้ว่าสำหรับคนกินยาลดน้ำตาลในเลือดอยู่หากรักษาระดับน้ำตาลไว้ในช่วงนี้จะมีอัตราตายต่ำที่สุด
งานวิจัยที่สองชื่อ ADVANCE trial [3] พบว่าความพยายามที่จะลดน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือดลงจาก 7.3% ในกลุ่มควบคุมลงมาให้ต่ำกว่า 6.5% ในกลุ่มทดลอง พยายามทำกันอยู่ห้าปี ผลสุดท้ายพบว่าไม่สามารถลดอัตราตายของคนไข้ลงได้สักนิดเดียว
แล้วอย่างนี้จะตะบันลดน้ำตาลในเลือดลงให้ต่ำตะพึดไปทำไมละครับ เพราะตัวชี้วัดที่แท้จริงของความสำเร็จในการรักษาเบาหวานคือการที่คนไข้ตายน้อยลงและมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น ส่วนตัวชี้วัดจำลอง (surrogate endpoints) เช่นระดับน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือดดูดี หรือแม้กระทั่งตัวชี้วัดทางคลินิกอื่นๆเช่นภาพจอประสาทตา หรือผลตรวจการทำงานของไต เหล่านั้นมันล้วนไม่ใช่ประเด็นใหญ่ หากหลงประเด็นไปเคารพนับถือตัวชี้วัดจำลองมากไปมันจะพาเราหลงเข้าป่า คือหลงเอาแต่เพิ่มยาๆๆๆ เพื่อเอาน้ำตาลลงให้ต่ำๆๆๆ คนไข้ก็ต้องลำบากกินยาแทนข้าว แต่ท้ายที่สุดคนไข้ตายมากเท่าเดิม
3. ถามว่ามาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคกับหมอสันต์แล้วกลับไปต้องไปทะเลาะกับหมอเบาหวานของตัวเองจะให้ทำอย่างไรดี ตอบว่า อ้าว..อ้าว..อ้าว นี่จะหาเรื่องให้หมอสันต์มีเรื่องกับหมอเบาหวานของคุณเข้าละสิ
ในฐานะที่เป็นผู้ป่วย คุณต้องหาวิธีญาติดีกับหมอของคุณเอาเองด้วยตัวเอง นั่นเป็นเรื่องของคุณ ซึ่งวิธีในทางปฏิบัติก็คือการให้ข้อมูลและแจ้งเจตนา ความกังวล ความเชื่อของคุณให้หมอฟังอย่างจริงใจ เช่นคุณไม่อยากกินยาก็บอกหมอไปตรงๆว่าคุณไม่อยากกินยา ส่วนหมอเขาจะดุจะบ่นคุณอย่างไรคุณก็รับฟังในฐานะเป็นผู้รับฟังคำปรึกษาที่ดี ส่วนการตัดสินใจจะทำตามที่หมอให้คำปรึกษาแค่ไหนเพียงใดเป็นดุลพินิจและสิทธิส่วนตัวของคุณ
ในส่วนของหมอ หมอแต่ละคนต่างก็แนะนำและสั่งยาให้ผู้ป่วยบนพื้นฐานของความรู้ ประสบการณ์และดุลพินิจที่ดีที่สุดเท่าที่ตัวหมอคนนั้นมีอยู่ อันนี้ผมมั่นใจ แต่สไตล์ที่หมอแต่ละคนจะใช้กล่อมให้คนไข้ยอมทำตามแผนการรักษาของตนเองอย่างไรให้สำเร็จนั้นเป็นเทคนิคส่วนตัวของหมอแต่ละคน
ตัวหมอสันต์เองนั้นเอาตัวรอดไม่ต้องทะเลาะกับคนไข้ด้วยวิธีอาศัยทำตามแนวทางเวชปฏิบัติของสมาคมเบาหวาน (EASD/ADA guidelines) ซึ่งแนะนำไว้ในข้อที่ (2) ว่า
"..(2) ให้ผู้ป่วยร่วมตัดสินใจแผนการรักษา"
ผมทำแบบนี้แล้วไม่เคยต้องทะเลาะหรือเอะอะเอ็ดตะโรผู้ป่วยเลยแม้แต่ครั้งเดียว เพราะแผนที่ใช้รักษาเขานั้น เขาเป็นคนร่วมกำหนดขึ้นหลังจากที่ได้รับทราบข้อมูลความเสี่ยงและประโยชน์จากผมแล้ว ถ้าทำตามแผนไปแล้วเขาไม่พอใจหรือทำไม่ได้เขาขอเปลี่ยนแผนก็โอเค ก็มาปรับเป้าหมายปรับแผนกันใหม่ โดยวิธีนี้ก็ไม่มีเหตุอะไรต้องมาทะเลาะหรือหลบๆซ่อนๆอะไรต่อกัน
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28. doi: 10.1056/NEJMoa1504720. Epub 2015 Sep 17. PMID: 26378978.
2. Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28. doi: 10.1056/NEJMoa1504720. Epub 2015 Sep 17. PMID: 26378978.
3. Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2560-72. doi: 10.1056/NEJMoa0802987. Epub 2008 Jun 6. PMID: 18539916.
