อธิบาย ST depression ให้คนไข้หัวใจอายุ 33 ปี อย่างละเอียด
เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
สวัสดีครับคุณหมอ ผมอายุ 34 ปี สูง 158 นน.69 ผมได้ทำการสวนหัวใจมาแล้ว 1 ครั้ง เมื่อวันที่ 9-6-67 และวันนี้ 10/4/68 ได้ไปหาหมอตามนัดพร้อมทำการวิ่
ผมมีคำร้องขอและคำถาม คือ
1. ขอคุณหมอช่วยวินิจฉั
2. หมอที่ รพ.นัดฉีดสีอีกครั้ง จากปัญหาที่ตรวจพบล่าสุด ในเดือนมิถุนายน ช่วยผมวิเคราะห์ว่าควรจะทำอย่
ขอบคุณพระคุณอย่างสูงครับคุ
................................................
ตอบครับ
ขอบคุณที่ส่งหลักฐานการตรวจมาค่อนข้างครบถ้วน ซึ่งจะทำให้การวินิจฉัยและวางแผนรักษาทำได้แม่นยำขึ้น สิ่งที่ขาดหายไปคืออาการผิดปกติของร่างกายที่ชักนำให้คุณไปหาหมอตั้งแต่ครั้งแรก (chief complaint) เพราะในการวินิจฉัยโรคใดๆแพทย์จะเริ่มจากอาการก่อนเสมอ เพื่อป้องกันการรักษาที่ไร้ประโยชน์ (futile treatment) ซึ่งจะทำร้ายผู้ป่วยมากกว่าทำดีให้ หมายความว่าหากผู้ป่วยไม่มีอาการอะไรเลย หรือมีอาการที่ไม่เกี่ยวกับหัวใจขาดเลือดเลย แต่ถ้าแพทย์จับผู้ป่วยไปทำสาระพัดแล้วทำให้ผู้ป่วยกลายเป็นลูกค้าของตัวเองไปอย่างถาวรไม่ว่าจะด้วยความรู้เท่าไม่ถึงการณ์ของแพทย์เองหรือด้วยเจตนาแฝงอื่นใดก็ตาม นั่นเป็นการทำร้ายผู้ป่วยมากกว่าทำดี อย่างไรก็ตามในการตอบคำถามนี้ผมจะเชื่อเอาตามการวินิจฉัยของแพทย์ที่รักษาคุณอยู่ซึ่งเขาบันทึกไว้เป็นหลักฐานตามที่คุณส่งมา
ก่อนอื่น ผมขอเรียงลำดับปัญหา (problem list) ให้คุณก่อน ตามหลักฐานการตรวจที่คุณส่งมาให้ ดังนี้
1. แพทย์ประเมินไว้ในรายงานการสวนหัวใจว่าคุณเป็นโรค (1) หัวใจขาดเลือดระดับรุนแรง (US) ที่มีอาการเจ็บหน้าอกแม้ออกแรงเล็กน้อย (grade III) (2) ความดันเลือดสูง (3) ไขมันในเลือดสูง
2. แพทย์ได้ตรวจสวนหัวใจพบว่าคุณมีรอยตีบแคบระดับ 70% ของพื้นที่หน้าตัดที่หลอดเลือด LLD และได้รักษาคุณโดยใส่ลวดถ่างที่หลอดเลือด LAD
(ผมประเมินจากภาพก่อนใส่ขดลวดไม่พบมีรอยตีบแคบที่หลอดเลือด LAD ตรงที่ใส่ขดลวดลงไป และภาพฉีดสีหลังใส่ขดลวดก็ไม่ได้เปลี่ยนแปลงไปจากก่อนใส่ เพียงแต่เป็นภาพขยายให้เห็นภาพทั้งภาพให้ใหญ่กว่าภาพก่อนใส่ซึ่งผมแปะภาพให้ดูท้ายนี้ด้วย การประเมินของผมนี้อาจผิดพลาดได้เพราะการเห็นแต่ภาพที่พิมพ์ลงบนกระดาษไม่ชัดเจนเท่าได้เห็นภาพยนตร์ขณะหลอดเลือดเคลื่อนไหวแบบ real time ขณะตรวจ และต้องขอโทษท่านผู้อ่านท่านอื่นที่แปะภาพให้ดูไม่ได้ เพราะมีชื่อรพ.อยู่)
3. แพทย์ตรวจติดตามการรักษาแล้วนัดหมายให้ไปตรวจสวนหัวใจซ้ำด้วยเหตุว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ตรวจเมื่อ มิย. 68 มี ST depression upsloping (ซึ่งหากพบร่วมกับการมีอาการหัวใจขาดเลือดเช่นเจ็บหน้าอกอยู่ ณ ขณะนั้น ก็เป็นลางทางอ้อมที่บ่งชี้ถึงภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบ)
เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ
1. ถามว่า ST depression upsloping คืออะไร ตอบว่ามันเป็นความเปลี่ยนแปลงเล็กอย่างหนึ่งบนคลื่นไฟฟ้าหัวใจซึ่งเกิดจากได้หลายสาเหตุ รวมทั้งเกิดจากภาวะหัวใจกำลังขาดเลือดอยู่ด้วย ดังนั้นหากตรวจพบ ST depression upsloping พร้อมกับการมีอาการเจ็บหน้าอกอยู่ ณ ขณะนั้น แพทย์ก็จะสรุปให้เป็นเรื่องเดียวกันว่ากำลังเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดอยู่
เนื่องจากคุณเป็นคนหนุ่มที่ดูจะสนใจอะไรในเชิงตรรกะแบบลึกซึ้งจริงจัง และสิ่งนี้อาจมีประโยชน์กับแพทย์ที่อยากทราบวิธีอ่าน ECG ขั้นละเอียดด้วย ผมจะอธิบายวิธีวินิจฉัย ST depression แบบต่างๆเพื่อคุณจะได้เอาไว้ดูคลื่นไฟฟ้าหัวใจของคุณได้เอง
ก่อนอื่นต้องเข้าใจพื้นฐานก่อนว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นการบันทึกไฟฟ้า (voltage) ที่เกิดขึ้นในแต่ละวินาทีโดยลากกระดาษบันทึกไปทางขวามือด้วยความเร็วพอดีให้กระดาษเลื่อนไป 1 ช่องเล็ก (1 มม.) ในเวลา0.4 วินาที นั่นหมายความว่าแกนตั้งของกระดาษคือความแรงและทิศทางของไฟฟ้าซึ่งไปได้ทั้งทางบวก (หัวขึ้น) และทางลบ (หัวกลับ) โดยเส้น baseline (สีฟ้า) จะตรงกับไฟฟ้าระดับ 0 มิลลิโวลท์ ส่วนแกนนอนคือเวลาที่ผ่านไป โดยระยะ 1 มม. เท่ากับเวลา 0.4 วินาที
ตัวคลื่นไฟฟ้าหัวใจแต่ละลูก (beat) ประกอบด้วยคลื่น QRS (ตัวที่สูงโด่เป็นชุดอยู่ซ้ายมือในภาพข้างล่าง) และคลื่น T (ตัวเตี้ยขวามือสุด) ระยะระหว่างปลายสุดของ QRS ไปถึงจุดเริ่มคลื่น T เรียกว่าช่วง ST หากช่วงนี้คลื่นไฟฟ้ายุบตัวลงไปทางลบก็เรียกว่า ST depression ซึ่งแพทย์นิยมใช้เหตุการณ์ที่เกิดในช่วงนี้ช่วยวินิจฉัยอาการเจ็บหน้าอกว่าเกิดจากหัวใจขาดเลือดจริงหรือไม่
เนื่องจากการหาปลายสุดของคลื่น QRS ซึ่งเป็นจุดที่เรียกว่า J point นั้นมันหายากเพราะบ่อยครั้งเมื่อมองหาคลื่น S ซึ่งเป็นคลื่นลบหัวกลับจะมองไม่เห็น วิธีง่ายๆก็คือให้นับเวลาโดยเริ่มจากเมื่อเส้นดิ่งของคลื่น Q (คลื่นยอดแหลมสูง) ลงมาบรรจบเส้นฐานจากนั้นก็เริ่มนับเวลาไป 0.6 sec (หนึ่งช่องเล็กครึ่ง) แล้วเหมาเอาว่าจุดนี้แหละคือจุดสิ้นสุดของ QRS แล้วให้สนใจจากตรงนี้ไปว่าเกิดอะไรขึ้น
ซึ่งมีได้สามแบบ คือ
แบบที่ 1. Upsloping ST depression คือจากจุดนี้คลื่นไฟฟ้ากระดกหัวขึ้นไปในย่านบวก
แบบที่ 2. Horizontal ST depression คือคลื่นไฟฟ้าวิ่งแนวราบต่อไปในย่านลบนานอย่างน้อย 0.4 sec หรือ 1 มม. (หนึ่งช่องเล็ก) หนึ่งก่อนจะกระดกหัวขึ้นมาหาเส้น baseline
แบบที่ 3. Downsloping ST depression คือคลื่นไฟฟ้าทิ่มหัวลงต่อไปอีกในย่านลบ
จากนั้นก็เป็นการตีความซึ่งออกแนวดูหมอ เพราะมันเป็นเพียงการพยายามจับของสองอย่างซึ่งอาจสัมพันธ์แบบไม่ได้เป็นเหตุเป็นผลต่อกันเลยมาตีความ กล่าวคือภาวะ ST depression โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเป็น horizontal หรือ downslope depression มีความหมายว่ามักพบร่วมกับ (1) ภาวะหัวใจกำลังขาดเลือดโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากกำลังมีอาการเจ็บหน้าอกอยู่ (2) พบขณะออกกำลังกายหนักในคนปกติหรือขณะหัวใจเต้นเร็วเช่นตื่นเต้น (3) พบในคนเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดคลื่น ST ไม่ยกสูง (NSTMI) (4) พบร่วมกับการได้ยาบางตัวเช่น digitalis (5) พบในคนปกติโดยไม่เกี่ยวกับอะไรเลย
ส่วน upsloping ST depression ก็มีความหมายเหมือนกับ horizontal หรือ downslope เพียงแต่ความหนักแน่นของความสัมพันธ์กับภาวะต่างๆข้างต้นมีน้อยกว่า แต่แพทย์นิยมให้น้ำหนักกับ upslope มากขึ้นถ้ามันค่อยๆกระดกหัวขึ้นอย่างขี้เกียจ แต่ถ้ามันกระดกหัวขึ้นพรวดพราดก็มักจะเป็นส่วนหางของ QRS ซึ่งเป็นของปกติมากกว่า
จบคำบรรยายเรื่องคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบ ST depression
2. ถามว่าจากผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ผลตรวจวิ่งสายพาน (EST) และผลตรวจสวนหัวใจ (CAG) ของคุณ คุณมีความเสี่ยงมากแค่ไหน ตอบว่า ECG ของคุณปกติดี แต่ผลการตรวจ EST ก็ปกติเพียงแต่พบมี upsloping ST depression เมื่อเสร็จการตรวจใหม่ ส่วนผลตรวจสวนหัวใจ (CAG) ที่ส่งมาให้ผมมองไม่เห็นอะไรผิดปกติ ซึ่งภาพมันอาจไม่ชัดก็ได้
3. ถามว่าหมอที่ รพ.นัดฉีดสีอีกครั้งเพราะ upsloping ST depression ที่ตรวจพบขณะทำ EST (เดือนมิถุนายน) ควรทำไหม ถ้าไม่ทำจะมีอะไรเกิดขึ้น ตอบว่าไม่ควรทำเพราะไม่มีข้อบ่งชี้ (indication) ใดๆให้ทำการตรวจสวนหัวใจซ้ำอีก ข้อมูลที่มีอยู่มีพอแล้ว การรักษาแบบรุกล้ำหมอเขาเห็นว่าพึงทำเขาก็ได้ก็ทำไปแล้ว การตรวจสวนหัวใจซ้ำจะไม่ทำให้โรคของคุณเดินหน้าเร็วขึ้นหรือช้าลง เพราะการตรวจสวนหัวใจทำเพื่อการวินิจฉัย ไม่ใช่เพื่อรักษาโรค
4. ถามว่าคุณควรทำอย่างไรต่อไป ตอบว่า ตอนนี้ที่แน่ๆคือคุณมี (1) ความดันเลือดสูง (2) ไขมันในเลือดสูง (3) อาจมีหลอดเลือดหัวใจตีบ ซึ่งผมยังแน่ใจเพราะยังไม่เห็นหลักฐาน แต่สมมุติว่ามีไว้ก่อนก็ไม่เสียหลายอะไร
ทั้งสามโรคนี้เป็นโรคเดียวกัน ซึ่งงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบพบว่าสามารถทำให้โรคถอยกลับได้ด้วยการเปลี่ยนวิธีให้ตัวชี้วัดสำคัญสองตัวนั้น (ความดันและไขมัน) กลับมาปกติ (1) เปลี่ยนอาหารเป็นกินพืชเป็นหลักแบบมีไขมันต่ำ (2)ออกกำลังกายอย่างน้อยให้ได้ระดับหนักพอควร ให้หัวใจเต้นไปถึงใกล้ 170 ทุกวัน ก็คือระดับที่คุณทำ EST ได้มาแล้วโดยไม่มีอาการเจ็บหน้าอกนั่นแหละ วันละอย่างน้อย 30 นาที หากได้วันละ 1-2 ชั่วโมงก็เจ๋ง (3) จัดการความเครียดให้ดี นอนหลับให้พอ (4) ดูแลความสัมพันธ์กับคนรอบตัวให้ดี อย่าไปทะเลาะเบาะแว้งกับคนอื่นเขา
การใช้ยาอยู่ที่ผลของการเปลี่ยนวิถีชีวิตทำให้ตัวชี้วัดสำคัญคือความดันเลือดและไขมันในเลือดกลับมาอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือไม่ หากปรับวิถีชีวิตเต็มที่แล้วตัวชี้วัดยังไม่ได้ก็ใช้ยาช่วย ให้เน้นการปรับวิถีชีวิตไปก่อนสัก 6 เดือน ทดลองทำเองดูก่อน หากต้องการความรู้และทักษะเพิ่มเติมก็ให้หาเวลามาเข้าแค้มป์ RDBY ถ้ามาได้ ถ้ามาไม่ได้ก็ให้อ่านบล้อกนี้ย้อนหลังมีคำแนะนำเรื่องเดียวกันนี้ที่ผมได้เขียนให้คนอื่นไปแล้วเยอะมาก
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
2. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 19983. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice. J Fam Pract 1995;41:560 –568.
4. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.
5. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.
