แคลเซี่ยมเกาะที่ผนังหลอดเลือดแดงใหญ่ (calcified aorta) เป็นลางบอกถึงโรคหัวใจขาดเลือด

ฉันและเธอที่หน้าบ้าน

 

สวัสดีค่ะคุณหมอ 

คุณแม่ อายุ 67 ปี มีโรคประจำตัวเป็นโรคกระเพาะ กระดูกพรุน รักษาประจำที่ รพ.รามา ปัจจุบันทานยาที่แพทย์จ่ายเป็นประจำ และมีฉีดยา Denosumab ทุก 6 เดือน มีทาน Vitamin C,B,K,D,Calcium และน้ำมันปลา เสริม

เมื่อวันที่ 26 กุมภาพันธ์ คุณหมออายุรกรรมนัดตรวจเลือด และ Xray ประจำปี

ผลเลือด HbA1C 5.85% LFT, Creatinine อยู่ในเกณฑ์ปกติ มี Albumin ที่ขึ้นเป็นตัว H 46.5 จากเกณฑ์ปกติ 32-46g/L Lipid Profile : Triglyceride 69 Cholesterol 254 HDL 80 LDL 172

เนื่องจากคุณหมอเห็น LDL สูงขึ้นมาก จากครั้งที่แล้ว (สค 2023) ประมาณ 136 เลยสั่งยา Atorvastatin 10 mg ให้ทาน และนัดตรวจเลือดอีก 3 เดือน คุณแม่ขอลองงดอาหารและเปลี่ยนพฤติกรรมดูก่อน แต่คุณหมอไม่อนุญาติเนื่องจากเห็นคุณแม่อายุเยอะแล้ว จะทำให้เสี่ยงโรคหัวใจ และ เส้นเลือดในสมองได้ 

หนูเลยลองหาข้อมูลในกระทู้เก่าๆของคุณหมอว่าจะทานยาเลยดีไหม เจอกระทู้ที่คุณหมอให้จัดชั้นความเสี่ยง และนับคะแนน คุณแม่ไม่สูบบุหรี่, ไม่มีความดันสูง, HDL>40, เคยมีคุณตาเป็นโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ แต่เป็นตอนอายุมาก คิดเอาเองว่าจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ซึ่งคุณหมอบางท่านอาจพิจารณาให้ยาจากเกณฑ์ LDL 160 ถึง 190 mg/dl เลยคุยกับคุณแม่อยากลองให้งดอาหารที่ไม่ควรทาน และออกกำลังกายก่อน เพราะช่วงประมาณเดือนตุลาคม 2024 คุณแม่ล้ม ข้อมือหัก เลยหยุดออกกำลังกายไปช่วงหนึ่ง และทานอาหารเต็มที่

แต่เมื่อวานหนูลองเปิดดูใบแปลผล Xray ที่ถ่ายไป เห็นมีเขียนว่า "Atherosclerotic change of the aorta" เลยไม่สบายใจ เพราะตอนตรวจคุณหมอไม่ได้เปิดฟิล์มดู และไม่ได้พูดถึงฟิล์ม XRA แต่ เพิ่งไปตรวจมา เมื่อต้น เมย ค่าทุกอย่างใกล้เคียงเดิมเลยค่ะldl ก้อยังสูงอยู่ คุณหมอแนะนำว่าอย่างไรดีคะ ควรจะปรับการรับประทานอาหารและออกกำลังกายเพิ่ม พยายามเลี่ยงการทานยาลดไขมัน แต่ยังไม่มั่นใจว่าจะไปทางไหนดีค่ะ รบกวนคุณหมอช่วยแนะนำด้วยนะคะ

กราบขอบพระคุณค่ะ 

....................................

ตอบครับ

    1. ถามว่าการที่เอ็กซเรย์ปอดแล้วเห็นแคลเซี่ยมพอกอยู่ที่หลอดเลือดแดงใหญ่ (calcified aorta) ซึ่งบางครั้งหมอเอ็กซเรย์ก็อ่านว่ามีโรคหลอดเลือดแดงแข็งที่หลอดเลือดเอออร์ต้า (atherosclerotic change of aorta) มันมีนัยยะสำคัญอะไรไหม และมันบ่งชี้ถึงการเป็นโรคหลอดเลือดที่หัวใจด้วยได้ไหม ตอบว่ามันมีนัยยะสำคัญสิครับ งานวิจัยเรื่องนี้ที่ญี่ปุ่นทำโดยเอาคนที่เอ็กซเรย์เห็นแคลเซียมพอกหลอดเลือดแดงใหญ่มาตรวจหลอดเลือดหัวใจดูพบว่า 39.1% มีโรคเกิดขึ้นที่หลอดเลือดหัวใจซึ่งยืนยันได้ด้วยการมีแคลเซียมเกาะที่หลอดเลือดหัวใจระดับคะแนน Agatston score สูงเกิน 100 ไปเรียบร้อยแล้ว

    สมัยก่อนแพทย์ซึ่งเห็นแคลเซียมเกาะหลอดเลือดเอออร์ต้าในภาพเอ็กซเรย์เป็นประจำมักไม่ให้ความสนใจอะไรตรงนี้เป็นพิเศษและมักสรุปเอาจากความรู้สึกตนเองว่ามันคือภาวะปกติของคนแก่ แต่หลักฐานวิจัยที่ผมเพิ่งเล่าไปนี้ระบุว่าข้อมูลตรงนี้มีประโยชน์ตรงที่มันเป็นข้อมูลที่ได้มาง่ายๆเพราะคนมักเอ็กซเรย์ปอดกันบ่อยๆอยู่แล้ว และมันมีความสัมพันธ์เชื่อมโยงกับการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจถึงระดับ 40% ซึ่งเป็นอัตราความสัมพันธ์ที่มากพอสมควร จึงควรใช้มันเป็นข้อมูลหรือเป็นลางบอกเหตุให้ผู้ป่วยทราบว่าตนเองเป็นโรคหลอดเลือดแดงแข็งแล้ว ควรจะลงมือจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคเสียโดยทันที ไม่ต้องรออะไรอยู่อีก

    2. ถามว่าเมื่อเอ็กเรย์ปอดเห็น calcified aorta แล้วควรเปลี่ยนระดับชั้นของความเสี่ยงของการเป็นโรคหัวใจของคุณแม่จากที่เคยคิดว่าเป็นกลุ่มความเสี่ยงต่ำไหม ฮี่ ฮี่ ตอบว่าคอนเซ็พท์ของการจัดชั้นความเสี่ยงนี้มันเป็นคอนเซ็พท์โบราณซึ่งศึกษาความเสี่ยงตายในสิบปีของคนสามกลุ่มโดยเรียกกลุ่มคนที่ตายมากที่สุดว่ากลุ่มเป็นโรคแล้ว เพราะไปเอาข้อมูลมาจากคนที่เกิด heart attack หรือมีอาการมากจนต้องเข้านอนเพื่อรักษาโรคหัวใจในโรงพยาบาลแล้ว  มาสมัยนี้สามารถส่องเอ็กซเรย์ดูแคลเซียมที่หลอดเลือดซึ่งตามตรรกะพวกนี้ก็ต้องถือว่าเป็นโรคแล้วเหมือนกัน แต่อัตราตายในสิบปีไม่ได้สูงเท่าพวกที่มีอาการป่วยจนต้องเข้านอนโรงพยาบาลแล้วดอก หมอโรคหัวใจสมัยปัจจุบันจึงเถียงกันไม่ตกฟากเรื่องนัยสำคัญของการพบแคลเซียมที่หลอดเลือด ถึงแม้จะทำเป็นคะแนนแคลเซียมออกมาก็ยังตกลงกันไม่ได้ บ้างจะยอมรับว่ามีนัยยะที่คะแนนแคลเซียม (Agatston score) 100 บ้างจะเอาที่ 200 บ้างจะเอาที่ 400 บ้างเท่าไหร่ก็ไม่เอาเลยตราบใดที่ยังไม่เจ็บหน้าอกจนต้องเข้าโรงพยาบาลก็ยังไม่ถือว่าเป็นโรค 

    คนที่เดือดร้อนคือคนทำยาลดไขมันขาย เพราะเขาอยากให้มีเกณฑ์ว่าเมื่อไหร่ควรเริ่มจ่ายยาให้คนไข้ บริษัทยาจึงได้สนับสนุนให้หมอหัวใจกลุ่มหนึ่ง (เรื่องนี้เกิดตั้งแต่สมัยผมยังทำงานให้สมาคมหัวใจอเมริกัน - AHA) ทำวิธีคำนวณความเสี่ยงตายในสิบปีออกมาโดยเอาทั้งคะแนนแคลเซียม ค่าไขมันในเลือด ค่าความดันเลือด การเป็นเบาหวาน และประวัติครอบครัว มาร่วมคำนวณ โดยมีสูตรบวกลบคูณหารถอดสแควร์รู้ทยกกำลังและใส่ log แบบพิศดารราวกับสูตรทำจรวดไปดวงจันทร์ แต่ทำออกมาแล้วหมอหัวใจส่วนหนึ่ง (รวมทั้งหมดสันต์ด้วย) ก็ยังไม่เชื่ออยู่ดี เพราะไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้แม้แต่ชิ้นเดียวที่แสดงว่าคะแนนที่คำนวณได้มีความสัมพันธ์กับอัตราตายอย่างแท้จริง

    ดังนั้น เกณฑ์ว่าเมื่อไหร่จะใช้ยาลดไขมันและจะเอาไขมันลงมาให้ต่ำสะใจแค่ไหน โดยวิธีใช้ยากันรุนแรงแค่ไหน จะให้กินสองอย่างควบ หรือจะเอาแบบทั้งกินควบและทั้งฉีดด้วยนั้น ทุกวันนี้ยังไม่มีเกณฑ์ที่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับเชื่อถือได้สนับสนุนเลยสักเกณฑ์เดียว จึงไม่ชัวร์ว่าถ้าทำตามเกณฑ์นั้นแล้วจะได้ประโยชน์จากยาลดไขมัน(ในแง่ของการลดอัตราตายจากโรค) คุ้มกับความเสี่ยงจากการกินยาหรือไม่ ส่วนสูตรคำนวณความเสี่ยงที่พยายามเผยแพร่ผ่าน guidelines ของหมอโรคหัวใจนั้นใช้คำนวณกันทีไรก็ได้ผลว่าคนไข้ต้องกินยาลดไขมันแบบหนักๆทุกที แหม..ถ้างั้นดูโหงวเฮ้งแล้วจ่ายยาเลยโดยไม่ต้องคำนวณอะไรก็ไม่ต่างกันดอก สำหรับเกณฑ์เก่าที่แบ่งคนไข้ออกเป็นสามระดับความเสี่ยงที่คุณอ้างถึงจากบทความเก่าๆของผมนั้นตอนนี้เลิกรากันไปแล้วเพราะมันอิงงานวิจัยเก่าที่หมอรุ่นใหม่ๆไม่รู้จักหรือไม่ยอมรับแล้ว ปัจจุบันนี้หมอหัวใจส่วนใหญ่ใช้วิธีจ่ายยาเพื่อเอาไขมันลงมาให้ต่ำให้มากที่สุดตราบใดที่คนไข้ยังยอมเอาด้วย เอาลงไม่ได้ด้วยยากินก็เอายาฉีดเข้าร่วม แต่ตัวผมเองได้พบปะพูดคุยกับหมอหัวใจหลายคนที่เป็นโรคไขมันในเลือดสูงเสียเอง พบว่าตัวหมอเองก็ไม่ได้ทั้งกินยาฉีดยาเป็นบ้าเป็นหลังเพื่อเอาไขมันลงมาให้ได้ต่ำๆแบบที่เขาแนะนำคนไข้ดอกนะ หมอคนหนึ่งพูดออกตัวแก้ขวยกับผมว่า 

    "เราแนะนำสิ่งที่ดีที่สุดกับคนไข้ ซึ่งเผอิญสิ่งนั้นเราเองยังไม่สามารถจะทำได้"   

    หิ..หิ ฟังดูดี..รึเปล่าเนี่ย

    กล่าวโดยสรุป จะใช้ยาลดไขมันเมื่อใด จะใช้มากแค่ไหน จะเอาไขมันลงต่ำแค่ไหน ต้องเป็นข้อตกลงร่วมระหว่างหมอกับคนไข้พูดคุยกันเอง เพราะหลักฐานชี้ชัดที่เชื่อถือได้ยังไม่มี 

    ในกรณีของคุณแม่ของคุณนี้ ผมให้เอาความจริงสามด้านต่อไปนี้ไปพิจารณาประกอบด้วย 

    ด้านที่ 1. คือ มีหลักฐานจากภาพเอ็กซเรย์เห็นมีแคลเซียมพอกหลอดเลือด aorta แล้ว แสดงว่ามีโรคหลอดเลือดแดงแข็งเกิดขึ้นแล้ว การจัดการปัจจัยเสี่ยงซึ่งหมายความรวมถึงการลดไขมันในเลือดด้วยจึงต้องทำอย่างหนักแน่นจริงจัง การเปลี่ยนอาหารก็ต้องเปลี่ยนอย่างจริงจัง ถ้าเปลี่ยนจริงจังแล้วไขมันยังไม่ได้เกณฑ์ของผู้เป็นโรคแล้วก็ควรกินยาลดไขมันควบไปด้วยพลางก่อนจนเปลี่ยนอาหารแล้วลดไขมันโดยไม่ใช้ยาได้สำเร็จ

    ด้านที่ 2. ปัญหาใหญ่ของคุณแม่ของคุณคือการมีความเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกหักซ้ำจากการลื่นตกหกล้มซ้ำอีก เพราะมีหลักฐานชัดโต้งอยู่แล้วว่าการกินยาลดไขมันสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงการลื่นตกหกล้มมากขึ้นไปอีก [1] เนื่องจากยาลดไขมันทำให้ปวดกล้ามเนื้อ ทำให้ไม่ยอมออกกำลังกายเพื่อฝึกความแข็งแร็งของกล้ามเนื้อ ยังผลทำให้กล้ามเนื้อลีบ แล้วยังผลทำให้ลื่นตกหกล้มซ้ำได้ง่าย จึงต้องให้น้ำหนักกับการเปลี่ยนอาหารมากที่สุดและใช้ยาลดไขมันในขนาดที่ต่ำที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

    ด้านที่ 3. มนุษย์ที่แท้ ผมหมายถึงมนุษย์ที่มีวิถีชีวิตแบบดั้งเดิมจนอายุ 80-90 ปี เช่นชนเผ่าฮัดซ่าในป่าอะเมซอนที่ประเทศแทนซาเนียหรือผู้สูงวัยในชนบทจีน(จากงานวิจัย The China Study) ไขมันเลว (LDL) ของพวกเขาไม่ได้สูงเป็นบ้าเป็นหลังอย่างของคนไทยทุกวันนี้ คือไขมันเลวเฉลี่ยของผู้สูงอายุในงานวิจัยสองงานข้างต้นอยู่ที่ 40-50 มก/ดล เท่านั้นเอง (โดยไม่ได้กินยาดอกนะ) การจะแก้ไขปัจจัยเสี่ยงตัวนี้ให้กลับไปใกล้เคียงกับของมนุษย์ที่แท้นั้นจะต้องแก้ที่ต้นเหตุ คือการเปลี่ยนวิถีชีวิตทั้งอาหารการกินและการเคลื่อนไหวการพักผ่อนนอนหลับให้กลับไปใกล้เคียงกับของมนุษย์ที่แท้ดั้งเดิมเหล่านั้น ส่วนยานั้นให้ถือเป็นตัวช่วยชั่วคราวช่วงที่ยังเปลี่ยนวิถีชีวิตไม่สำเร็จ  

 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Zheng H, Fang YJ, Wang ST, Huang YB, Tang TC, Chen M. Statin use and fall risk in adults: a cross-sectional survey and mendelian randomization analysis. Front Pharmacol. 2024 Jun 26;15:1364733. doi: 10.3389/fphar.2024.1364733. PMID: 38989146; PMCID: PMC11233697.