จริงหรือที่งานวิจัยที่คลิฟแลนด์คลินิกพบว่าการฉึดวัคซีนไข้หวัดใหญ่เพิ่มโอกาสติดเชื้อขึ้นไปอีก 27%
กราบเรียนคุณหมอสันต์
กำลังจะไปฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ แต่เพื่อนร่อนผลวิจัยนี้มาซึ่งทำที่ Cliveland Clinic และสรุปผลว่าการไปฉีดวัคซีนเพิ่มความเสี่ยงติดเชื้อจริงขึ้นไปอีก 27% อ่านดูแล้วมีก็มีข้อโต้แย้งเช่นว่าเป็น preprint บ้าง ไม่ใช่ RCT บ้าง ตัดสินใจไม่ถูกจึงเขียนมาหาหมอสันต์ดีกว่า ว่าไปฉีดวัคซีนดีไหม
................................................
ตอบครับ
โห คำถามนี้มันตอบยากนะ เพราะเกี่ยวกับการใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์ ซึ่งแม้แต่หมอเองส่วนใหญ่ก็ยังไม่เจนจัดและยังใช้กันไม่ค่อยเป็น การจะหวังให้คนทั่วไปรู้จักใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์ถึงระดับที่ใช้ประโยชน์จากหลักฐานได้ด้วยตัวเองนั้นมันยากพอๆกับการคาดหวังให้คุณยายขายกล้วยปิ้งตัวคนเดียวสามารถชนะคดีรุกล้ำที่สาธารณะซึ่งฟ้องโดยเจ้าของห้องแถวที่จ้างทนายความราคาแพงมาว่าความให้ แต่เนื่องจากหมอสันต์มีมิชชั่นในชีวิตว่าจะทำให้ผู้คนดูแลสุขภาพของเขาได้ด้วยตัวของเขาเอง ดังนั้นผมจะตั้งใจตอบคำถามนี้อย่างดีและอย่างใจเย็นที่สุด
ก่อนตอบคำถาม ผมขอนิยามศัพท์พื้นฐานเพื่อความเข้าใจตรงกันก่อน
Preprint คือผลงานวิจัยที่กำลังรอการตีพิมพ์อย่างเป็นทางการในวารสารการแพทย์ แต่เจ้าของงานวิจัยใจร้อนอยากให้คนอื่นได้เห็นผลงานของตัวเองเร็ว จึงรีบเผยแพร่ผลงานของตัวเองก่อนซึ่งปัจจุบันนี้มีเว็บไซท์เช่น medRxiv.org ซึ่งรับเผยแพร่ preprint
ข้อดี ของมันคือมันสื่อสารผลวิจัยให้แพร่ไปได้รวดเร็วทันใจ ย้อนหลังไปช่วงโควิดระบาด ไม่มีหมอที่เกาะติดงานวิจัยโควิดจริงจังคนไหนไม่อ่าน preprint ไม่เว้นแม้แต่ตัวหมอสันต์เอง ขณะที่
ข้อเสีย ของมันคือมันยังไม่ได้ผ่านการทบทวนของ reviewer ซึ่งปกติวารสารการแพทย์ที่ดี (peer review journal) จะต้องแต่งตั้งผู้เชี่ยวชาญในเรื่องนั้นขึ้นมาทบทวนก่อนที่จะรับตีพิมพ์หรือไม่ เรื่องการทบทวนนี้ก็มีสองด้าน แต่ดีมากกว่าเสีย ที่ว่าเสียก็คือกระบวนการทบทวนมักมีผู้มีอำนาจ (เงิน) เข้ามาแทรกแซง แต่ก็ไม่ใช่ข้อเสียที่สลักสำคัญอะไรนัก เพราะโลกทุกวันนี้มีตรงไหนบ้างที่ไม่ถูกเงินแทรกแซง
Randomized controlled trial (RCT) หรืองานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ เป็นรูปแบบของงานวิจัยทางคลินิกที่ถือเป็นมาตรฐานสูงสุด มี
ข้อดี คือสามารถตัดปัจจัยกวนหรืออคติต่างๆทิ้งไปได้ ผลวิจัยจึงมีเชื่อถือได้สูงสุดภายใต้กรอบสภาวะแวดล้อม (context) ของงานวิจัยนั้น แต่ RCT ก็มี
ข้อเสีย ตรงที่การจะได้งานวิจัยแบบ RCT ที่ดี ต้องออกแบบงานวิจัยให้เหลือตัวแปรน้อยที่สุด (reductionism) ทำให้ผลวิจัยที่ได้เอาไปใช้ได้ในวงแคบ พอพ้นจาก context ของงานวิจัยนั้นออกไป เช่นจะเอาผลวิจัยที่ทำในคนหนุ่มไปใช้กับคนแก่ ก็ชักจะใช้ไม่ได้แล้ว นี่เป็นข้อจำกัดและเหตุผลหลักว่าทำไมยารักษาโรคที่ RCT ให้ผลสรุปว่าได้ผล แต่ยาจำนวนหนึ่งพอเอาไปใช้ในคนจริงๆแล้วพบว่าไม่ค่อยได้ผล
Epidemiologic study หรือผลวิจัยเชิงระบาดวิทยา สมัยใหม่นี้ชอบเรียกว่า real life data หรือ big data ซึ่งเป็นการวิจัยเชิงสรุปสถิติสิ่งที่ได้เกิดขึ้นแล้ว มีรายละเอียดปลีกย่อยหลายแบบ นับตั้งแต่การสำรวจสถิติการระบาดหรือความชุกของโรคแบบตัดขวางดื้อๆตามชื่อ หรือการออกแบบให้มีการเปรียบเทียบย้อนหลัง (match case control study) หรือออกแบบให้มีการเปรียบเทียบกันแบบไปข้างหน้า (prospective cohort study) ทั้งหมดนี้มีเอกลักษณ์สำคัญว่าไม่มีการสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบแบบ RCT การวิจัยแบบนี้ก็มีทั้งข้อดีและข้อเสีย
ข้อดี คือ (1) มันได้ความรู้มารวดเร็วทันใช้ ยกตัวอย่างเช่นสมัยโควิดขณะที่ผลวิจัยแบบคลาสสิกทั่วโลกยังงมโข่งกันอยู่เลยว่าอะไรเป็นอาการเอกลักษณ์ของโควิด แต่บริษัทโซอี้ (Zoe) ซึ่งมี big data มากเป็นหลักแสนคนจากฐานข้อมูลสมาชิกของเขาก็ออกมาให้ข่าวได้ทันทีว่าอาการสำคัญของโควิดคือจมูกไม่ได้กลิ่น เป็นต้น (2) มันให้ความรู้ในประเด็นที่งานวิจัยแบบ RCT ทำไม่ได้ ยกตัวอย่างเช่นหากจะตอบคำถามด้วย RCT ว่าการออกกำลังกายทำให้อายุยืนจริงไหม ไม่มีทางตอบได้เลย เพราะใครจะไปสุ่มตัวอย่างแล้วห้ามคนกลุ่มหนึ่งไม่ให้ออกกำลังกายตลอดชีวิตได้ ตัวอย่างสดๆที่เพิ่งผ่านไปคือเมื่อโควิดระบาดมีทีมนักวิจัยไทยทีมหนึ่งทำวิจัยแบบ RCT เปรียบเทียบฟ้าทะลายโจรกับยาหลอกรักษาโควิดออกมาได้ผลว่าฟ้าทะลายโจรลดอัตราตายและลดการเกิดปอดอักเสบได้ แต่ต่อมาปรากฎว่าเมื่อวิเคราะห์นัยสำคัญทางสถิติแล้วมันยังไม่ถึงขั้นจะมีนัยสำคัญเพราะกลุ่มตัวอย่างมันเล็กไป คือข้างละ20 หรือไงเนี่ยแหละ ผมจึงตัดสินใจตั้งคณะทำวิจัยซ้ำโดยให้กลุ่มตัวอย่างใหญ่ขึ้น แต่พอขอกับคณะกรรมการจริยธรรมก็ไม่ได้รับการอนุมัติให้ทำวิจัยเพราะผิดจริยธรรม เนื่องจาก ณ เวลาที่พิจารณานั้น (ซึ่งคล้อยหลังงานวิจัยแรกมาได้ไม่กี่เดือน) ยาพาริฟิราเวียร์ได้กลายเป็นมาตรฐานของการรักษาโควิดของชาติไปแล้ว จะไปทำวิจัยโดยไม่ให้คนไข้กลุ่มหนึ่งกินยาเลยหรือกินยาหลอกแทนนั้นมันผิดจริยธรรม เป็นต้น (3) มันได้ประโยชน์จากความใหญ่ของข้อมูล ทำให้แก้ไขข้อจำกัดของ reductionism ซึ่งเป็นคอขวดล็อค RCT ไปได้ ยกตัวอย่างเช่นเรามีผลวิจัยเรื่องสารอาหาร (nutrient) ละเอียดละออมาแล้วเป็นร้อยปีว่าอะไรคือโปรตีน ไวตามิน คาร์บ ไขมัน กินอะไรแล้วจะส่งผลต่อร่างกายอย่างไร แต่ด้วยความรู้ขนาดนี้ผู้คนกลับมีแต่จะป่วยด้วยอาหารมากขึ้น แต่เมื่อใช้ข้อมูลเชิงระบาดวิทยาแทน เรารู้ได้แทบจะทันทีว่าบางชุมชนซึ่งกินอาหารบางรูปแบบผู้คนมีอายุยืนมากกว่าและเป็นโรคน้อยกว่าการกินแบบอื่น ซึงความรู้นี้เป็นรากฐานของคำแนะนำโภชนาการสมัยใหม่ที่เน้นรูปแบบการกิน (eating pattern) แทนการเน้นสารอาหาร (nutrient)
ข้อเสีย คือ มันมีอคติในการแยกกลุ่มเปรียบเทียบโดยไม่ได้สุ่มตัวอย่าง เช่น งานวิจัยที่พบว่าคนออกกำลังกายมีอายุยืนกว่าคนไม่ออกกำลังกาย มันมีปัจจัยกวนมากมาย เช่น คนที่ไปออกกำลังกายได้เขามีสุขภาพดีของเขาอยู่แล้วเขาถึงไปวิ่งได้ ส่วนคนไม่ออกกำลังกายเขาก็มีเหตุที่ทำให้เขาสะง็อกสะแง็กทำให้เขาอายุสั้นได้อยู่แล้ว เช่น อมโรคอยู่ เป็นต้น นี่นับเป็นข้อด้อยอันเอกอุของงานวิจัยเชิงระบาดวิทยา วงการแพทย์จึงถือว่ามันมีระดับชั้นความเชื่อถือได้ต่ำกว่างานวิจัยแบบ RCT
เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ เกี่ยวกับงานวิจัยเปรียบเทียบความเสี่ยงของการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ระหว่างผู้ฉีดกับผู้ไม่ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ ซึ่งเป็น Preprint ที่ศึกษากลุ่มพนักงานของโรงพยาบาลคลิฟแลนด์คลินิก (อเมริกา) จำนวน 53402 คน ในจำนวนนี้ 82.1% ได้ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ แล้วติดตามดูไปหนึ่งฤดูกาล (2025-2025) แล้วคณะผู้วิจัยสรุปผลการวิจัยว่าคนที่ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่มีความเสี่ยงที่จะติดโรคไข้หวัดใหญ่จริงมากกว่าคนที่ไม่ได้ฉีดวัคซีนราว 27% (RRR)
1. ถามว่าการเป็น preprint เป็นประเด็นสำคัญที่ทำให้ผลวิจัยนี้ไม่น่าเชื่อถือใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่หรอกครับ การเป็นหรือไม่เป็น preprint อาจจะขาดความเชื่อถือไปบ้างตรงที่ยังไม่ถูกตรวจสอบโดย reviewer และโดยชื่อชั้นของวารสารที่รับตีพิมพ์ แต่นั่นไม่เกี่ยวอะไรกับระดับชั้นความเชื่อถือได้ของหลักฐานโดยเนื้อใน นักเลงจริงจึงอาศัยการวิเคราะห์เอาจากรูปแบบและเนื้อหาของงานวิจัยโดยตรงมากกว่า
2. ถามว่าจากงานวิจัยนี้จะบอกตามผลสรุปเลยได้ไหมว่าการไปฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่เพิ่มความเสี่ยงติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ขึ้นไปอีก 27% ตอบว่ายังบอกไม่ได้หรอกครับ แม้แต่ใน context ของการวิจัยคือเฉพาะกลุ่มพนักงานของคลิฟแลนด์คลินิกเองก็ยังสรุปอย่างนี้ไม่ได้ เพราะรูปแบบของการวิจัยเป็น prospective cohort study ซึ่งก็เป็นรูปแบบหนึ่งของการวิจัยแบบไม่มีการสุ่มตัวอย่าง จึงเป็นไปไม่ได้ที่จะสรุปว่าอะไรเป็นเหตุให้เกิดอะไร เพราะเราไม่สามารถขจัดปัจจัยกวนได้หมด
การจะบอกว่าวัคซีนเพิ่มโอกาสติดเชื้ออีก 27% จริง ต้องทำวิจัยซ้ำด้วยรูปแบบ RCT ที่มีกลุ่มตัวอย่างเป็นตัวแทนโดยชอบของคนทั่วไปซึ่งจะเป็นผู้ใช้ผลวิจัยนั้น แต่ผมเดาว่างานวิจัยที่ว่านี้จะไม่เกิดขึ้น เพราะมันไม่มีผู้สนับสนุนทางการเงิน
แต่ที่แน่ๆคืออย่างน้อยงานวิจัยนี้ทำให้วงการแพทย์ต้อง "หูผึ่ง" ไปเลยเหมือนกัน
3. ถามว่าเมื่อนับรวมงานวิจัยนี้เป็นข้อมูลประกอบด้วยแล้ว ยังควรไปฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปีตามที่แพทย์แนะนำไหม ตอบว่าคำแนะนำของแพทย์มีพื้นฐานอยู่บนผลสรุปหลักฐานวิทยาศาสตร์ในภาพรวม ซึ่งหากจะเอาง่ายเข้าว่าแพทย์ก็จะให้คำแนะนำไปตามแนวทางเวชปฏิบัติ (guidelines) ในกรณีวัคซีนนี้แพทย์ก็มักแนะนำไปตามแนวทางของ ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) ซึ่งคำแนะนำใหม่ล่าสุด 2025 ยังแนะนำให้ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ชนิดสามเชื้อ (trivalent) ปีละครั้งทุกปีตลอดชีพ กรณีเป็นภูมิคุ้นกันต่ำก็เลือกวัคซีนชนิดเชื้อตาย (inactivated)
คำแนะนำของ ACIP นี้มีพื้นฐานอยู่บนภาพรวมของผลวิจัยระดับเชื่อถือได้ที่บ่งชี้ว่าวัคซีนไข้หวัดใหญ่ลดความเสี่ยงของการติดเชื้อลงประมาณ 50% และลดความรุนแรงของโรคเมื่อติดเชื้อจริงลงได้ ผมเองก็เป็นแพทย์คนหนึ่งก็จึงแนะนำตามนี้อยู่ งานวิจัยนี้เป็นข้อมูลใหม่แต่ก็ยังไม่มีความแรงพอที่จะลบล้างข้อมูลเก่าได้
อย่าลืมว่าคำแนะนำนี้เป็นแค่คำแนะนำของแพทย์ ไม่ใช่กฎเหล็กที่ทุกคนต้องทำตาม ทุกคำแนะนำแพทย์ต้องนำออกใช้โดยคำนึงถึงภาวะวิสัยของผู้ป่วยแต่ละคน เช่นความชอบหรือไม่ชอบ ความเชื่อส่วนตัว ดังนั้นตัวคุณอ่านข้อมูลทั้งหมดแล้วก็โปรดเลือกเอาแบบที่คุณชอบได้เลยครับ
4. ถามว่าตัวหมอสันต์เองจะฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ในปีนี้ไหม ตอบอ้าว ถามงี้ได้ไง หิ หิ เอาตรงๆเลยก็คือ ฉีดสิครับ หากมีเหตุผลที่ผมจะไม่ฉีดผมก็ต้องบอกไว้ในข้อ 3 แล้ว เพราะแพทย์สอนใครอย่างไรตัวเองก็ต้องทำอย่างนั้น อีกอย่างหนึ่งหมอสันต์เป็นคนไม่ชอบแหกประเพณีถ้าไม่จำเป็น พูดง่ายๆว่าไม่ชอบเล่นเป็นกองหน้า แต่ผมยอมรับว่างานวิจัยนี้ทำให้ผมต้องหูผึ่งไปเหมือนกัน จึงต้องเพิ่มความขยันเฝ้าติดตามเรื่องนี้ต่อไปอย่างใกล้ชิด ไม่แน่นะ ปีต่อๆไปหากมีข้อมูลหนักๆเพิ่มเข้ามาอีก พฤติกรรมการฉีดวัคซีนของผมอาจจะเปลี่ยนไปก็ได้
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
