เมื่ออาการของโรคหมดแล้วไม่ควรกินยาปฏิชีวนะต่อจนครบคอร์สจริงหรือ
กล้วยไม้ (แดง) กับเสจรัสเซีย (ฟ้าคราม)
สอบถามอาจารย์ค่ะ
อยากให้อาจารย์เขียนเกี่ยวกั
ตอบครับ
ผมเข้าใจว่าคำถามนี้สืบเนื่องมาจากผมตอบคำถามแฟนบล็อกท่านหนึ่งซึ่งผมให้การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็นฝีที่ผิวหนังบริเวณลำคอ (cellulitis) เธอมีอาการไข้หนาวสั่นด้วย ซึ่งเธอได้ซื้อยา Augmentin มากินเองแล้วอาการดีขึ้น ผมได้แนะนำเพิ่มเติมให้เธอเพิ่มขนาดยาขึ้นไปอีกเท่าตัวคือจากวันละ 2 กรัมเป็นวันละ 4 กรัมแล้วกินต่อไปจนอาการสงบสนิทแล้วจึงหยุดยาได้โดยไม่ต้องกินยาต่อไปจนครบคอร์ส ทำให้เกิดคำถามคาใจท่านผู้อ่านจำนวนหนึ่งว่าจริงหรือที่ว่าการกินยาปฏิชีวนะสามารถหยุดยาได้โดยไม่ต้องกินยาจนครบคอร์ส
ก่อนตอบคำถามเรื่องนี้ผมขอเล่านอกเรื่องหน่อย สมัยที่ผมยังเป็นผอ.รพ.ขนาดใหญ่แห่งหนึ่งอยู่ ผมชอบปลีกเวลาเข้าร่วมประชุม conference ของแพทย์ทุกสัปดาห์เพราะเป็นคนชอบเรื่องวิชาการ วันหนึ่งมีการปะทะคารมกันในเรื่องนี้แบบตรงๆเลย ระหว่างแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคติดเชื้อสองท่านว่าใครทำให้เชื้อดื้อยา ท่านหนึ่งประนามการกินยาไม่ครบคอร์ส อีกท่านหนึ่งประนามการกินยาเพื่อให้ครบคอร์สในกรณีที่อาการของโรคได้ทุเลาลงก่อนหน้านั้นแล้ว ผลการปะทะคารมไม่มีใครแพ้ชนะ ซึ่งเป็นธรรมดาของการปะทะคารมกันในห้อง conference ของแพทย์ แต่การประชุมนั้นได้เกิดคำถามขึ้นในใจของผมว่านี่ขนาด infectious man สองคนยังเถียงกันไม่ตกฟากเลย แล้วหมออื่นที่ไม่ได้เจาะลึกรักษาโรคติดเชื้อโดยตรงและเภสัชกรจะเอาอะไรเป็นบรรทัดฐานในการตัดสินใจแนะนำผู้ป่วย
ก่อนจะตอบคำถามของคุณหมอในวันนี้ เรามาทำความตกลงกันก่อนนะว่าเราจะไม่พูดถึงกรณีสั่งใช้ยาหรือซื้อยาปฏิชีวนะกินเองอย่างเปะปะโดยไม่มีข้อบ่งชี้ เช่น ในการรักษาโรคที่มันไม่เกี่ยวอะไรกับเชื้อแบคทีเรีย (เช่นโรคหวัด และไข้หวัดใหญ่) หรืออาจจะเกี่ยวกับแบคทีเรียแต่เกือบทั้งหมดของคนเป็นโรคนี้ยังไงมันก็หายของมันเองอยู่แล้ว (เช่น หลอดลมอักเสบ) หรือโรคที่ยังไม่รู้ด้วยซ้ำไปว่ามีแบคทีเรียเกี่ยวข้องด้วยหรือเปล่า เช่น การเป็นไข้ปวดข้อในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ เป็นต้น และจะไม่พูดถึงการกินยาผิดวิธีเช่นกินๆกั๊กๆ คือกินบ้างไม่กินบ้าง เพราะทั้งสองกรณีนี้วงการแพทย์มีความเห็นตรงกันเอกฉันท์ดิบดีแล้วว่ามันทำให้เชื้อดื้อยาจึงควรเลิกทำเสีย
อนึ่ง ในการตอบคำถามนี้ผมขอแยกโรคติดเชื้อออกเป็นสองกลุ่ม ดังนี้
กลุ่มที่ 1. คือโรคติดเชื้อที่เชื้ออยู่ในที่ลึก ยาเข้าถึงยาก อัตราการหายต่ำ อัตราตายสูง เช่นวัณโรค โรคกระดูกอักเสบ (osteomyelitis) โรคลิ้นหัวใจอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียกึ่งเฉียบพลัน (SBE) โรคหูชั้นกลางอักเสบ (OM) เป็นต้น หรือโรคที่เป้าหมายการรักษาคือการกำจัดเชื้อให้สิ้นทรากเพื่อป้องกันโรคสืบเนื่องที่มีความรุนแรงมากๆ เช่นโรคคออักเสบจากเชื้อ strep gr. A ในผู้ป่วยที่เป็นโรคไข้รูมาติกอยู่ก่อน หรือโรคมีแบคทีเรียในปัสสาวะโดยไม่มีอาการ ((asymptomatic bacteremia) ในหญิงมีครรภ์ หรือโรคติดเชื้อในผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง เช่นการติดเชื้อแทรกซ้อนในผู้ป่วยเอดส์ เป็นต้น
โรคในกลุ่มที่ 1 นี้ วงการแพทย์มีความเห็นสอดคล้องต้องกันเป็นเอกฉันท์ต่อเนื่องมานานแล้วว่าเป็นกรณีที่ต้องให้ยาปฏิชีวนะจนครบคอร์สหรือยาวกว่าคอร์สปกติถ้าจำเป็น โดยยอมรับความเสี่ยงจากพิษภัยของยาและการดื้อยาเพราะความเสี่ยงจากการรักษาโรคไม่หายมันมีมากกว่า
กลุ่มที่ 2. คือโรคติดเชื้อทั่วไปที่มีความรุนแรงระดับปานกลางหรือระดับเล็กน้อย ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อที่อาศัยอยู่เป็นปกติในร่างกายอยู่แล้ว (normal flora) เช่น โรคปอดบวมอาการรุนแรงระดับปานกลาง โรคไซนัสอักเสบ โรคหลอดลมอักเสบ โรคทางเดินปัสสาวะอักเสบ โรคผิวหนังอักเสบ (cellulitis) เป็นต้น
โรคในกลุ่มที่ 2 นี้แหละ ที่เราจะคุยกันวันนี้ว่าควรรักษาแบบหยุดยาเมื่ออาการทุเลาแล้วดี หรือควรกินยาต่อให้ครบคอร์สดี
เนื่องจากยังไม่มีแนวทางเวชปฏิบัติให้ยึดถือเป็นสากล การจะตัดสินใจเรื่องนี้จึงต้องอาศัยการปะติดปะต่อหลักฐานวิจัยซึ่งผมจะเล่าเป็นตัวอย่างให้ฟังทีละประเด็น ดังนี้
1. ประเด็น "คอร์ส" ของยา คำว่าคอร์สของยาปฏิชีวนะในการรักษาโรคในกลุ่มที่ 2 นั้นส่วนใหญ่กำหนดขึ้นแบบคลุมเครือโดยอาศัยตัวเลขลงตัวน้อยๆในปฏิทิน เช่น 7 วันบ้าง 10 วันบ้าง 14 วันบ้าง โดยไม่มีหลักฐานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบสนับสนุน (ยกเว้นโรครุนแรงในกลุ่มที่ 1 ข้างต้น)
นอกจากความกำกวมเรื่องคอร์สของยาในใจของแพทย์แต่ละคนแล้ว ยังมีประเด็นสำคัญอีกประเด็นหนึ่งคือคอร์สของยาในคำแนะนำเวชปฏิบัติสากลในปัจจุบันนี้ได้หดสั้นลงจากคำแนะนำในอดีตเป็นอย่างมาก ชนิดที่แพทย์ที่ไม่ได้ติดตามข่าวสารต่อเนื่องอาจจะใช้ "คอร์ส" ที่ผิดไปได้มาก เช่น เช่นสมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์การใช้ยา cotrimoxazole รักษาทางเดินปัสสาวะอักเสบในผู้หญิงต้องให้นาน 14 วัน เดี๋ยวนี้ให้แค่ 1-3 ก็ถือว่าครบคอร์สแล้ว หรือเช่นสมัยก่อนการรักษาโรค chlamydia ต้องให้ยา doxycycline นาน 7 วัน สมัยนี้ให้ azithromycin 1 gm ทีเดียว (single dose) ก็ถือว่าครบคอร์สแล้ว หรือเช่นการรักษาไตอักเสบเฉียบพลัน (pyelonephritis) และปอดบวมจากเชื้อในชุมชนสมัยก่อนต้องให้ยานาน 14 วันเดี๋ยวนี้ 7 วันก็ถือว่าครบคอร์สแล้ว
2. ความเชื่อผิดว่าให้ยานานจะได้ผลดีกว่าให้ยาสั้น นั้นได้รับการพิสูจน์โดยงานวิจัยหลายงานแล้วว่าไม่เป็นความจริง เช่น
2.1 งานวิจัยแบบ RCT เปรียบเทียบการรักษาโรคปอดบวมจากเชื้อในชุมชนระหว่างรักษา 5 วันกับรักษา 7 วัน ให้ผลไม่ต่างกัน [1]
2.2 งานวิจัยแบบ RCT เปรียบเทียบการรักษากรวยไตอักเสบเฉียบพลันนาน 7 วันให้ผลไม่ต่างจากรักษานาน 14 วัน [2]
2.3 งานวิจัยสุ่มผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบ (cellulitis) จำนวน 87 คน รักษาด้วยยา levofloxacin กลุ่มหนึ่งให้ 5 วัน อีกกลุ่มหนึ่งให้ 10 วัน แล้วตามไปดูอัตราการหายเมื่อครบ 28 วันพบว่าหายเท่ากัน[3]
2.4 งานวิจัยสุ่มแบ่งกลุ่มรักษาโรคปอดบวมในเด็ก 2000 คนที่ปากีสถานด้วยยา amoxycillin นาน 3 วันเทียบกับนาน 5 วันพบว่าได้ผลไม่ต่างกัน [4]
2.5 การทบทวนงานวิจัยระดับ RCT เพื่อรักษาโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็ก จำนวนสิบงานวิจัย รวมเด็ก 652 คน กลุ่มหนึ่งให้ยา 2-4 วันอีกกลุ่มให้ 14 วัน ได้ผลเท่ากันไม่ว่าจะวัดด้วยปัสสาวะปลอดเชื้อ หรือการกลับป่วยซ้ำ หรือการเกิดเชื้อดื้อยา [5, 6]
2.6 การทบทวนงานวิจัยระดับ RCT เปรียบเทียบการรักษาทางเดินปัสสาวะอักเสบในหญิงสูงวัยแบบนาน 3-6 วันพบว่าให้ผลไม่แตกต่างจากรักษาแบบนาน 7-14 วัน [7]
3. ความเชื่อผิดว่าถ้าหยุดยาเร็วจะทำให้เชื้อดื้อยามากขึ้น นั้นไม่เป็นความจริง ความจริงเป็นแบบตรงกันข้าม คือการให้ยานานยิ่งไปคัดเลือกเชื้อหัวแข็งให้รอดขณะที่ฆ่าเชื้อหัวอ่อนตายหมด ยิ่งให้นานเชื้อดื้อยาจึงยิ่งมากขึ้น ดังหลักฐานวิจัยต่อไปนี้
3.1 งานวิจัย RCT สุ่มผู้ป่วยติดเชื้อปอดบวมจากการใช้เครื่องช่วยหายใจในไอซียู. (VAP) จำนวน 401 คน แบ่งรักษาแบบนาน 8 วันและ 15 วัน แล้วติดตามประเมินหลังจากนั้น 28 วันพบว่าทั้งสองกลุ่มได้ผลการรักษาในแง่ของการหายไม่ต่างกันแต่ อัตราเกิดเชื้อดื้อยาไม่ต่างกัน แต่กลุ่มให้ยานานเกิดการกลับติดเชื้อซ้ำ (recurrence infection) มากกว่า [8]
3.2 การทบทวนงานวิจัยถึงความสัมพันธ์ระหว่างชนิดและวิธีให้ยาปฏิชีวนะกับการติดเชื้อ C. difficile ซึ่งดื้อการรักษารุนแรงถึงตาย พบว่ามีปัจจัยก่อเชื้อดื้อยาตัวนี้สองปัจจัย คือ การให้ยาที่มีฤทธิ์ครอบคลุมกว้าง และการให้ยาต่อเนื่องกันเป็นเวลานาน ซึ่งยิ่งให้นานก็ยิ่งเพิ่มอุบัติการณ์การติดเชื้อ C. diificile มากขึ้น [9]
4. ความเชื่อผิดว่าการกินยาให้ครบคอร์สดีกว่าการรีบหยุดยาเมื่อหมดอาการ นั้นไม่เป็นความจริง งานวิจัยที่เนเธอร์แลนด์เอาผู้ป่วยปอดบวมจากเชื้อในชุมชนมาทำวิจัยเปรียบเทียบวิธีรักษาแบบหยุดยาทันทีที่หมดอาการ (นับคะแนนรวมจากอาการ หอบ เหนื่อย ไอ ยังมีเสมหะ และสีเสมหะยังเข้ม) ใครที่ได้คะแนนไม่เกิน 2 ใน 5 ร่วมกับไข้ลงต่ำกว่า 38 แล้วให้หยุดยาฉีดเลย แล้วสุ่มแบ่งผู้ป่วยเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยา amoxicilline ต่อไปอีก 5 วัน อีกกลุ่มให้กินยาหลอก แล้วตามไปประเมินเมื่อครบ 10 วันและ 28 วัน พบว่าได้ผลการรักษาดีเท่ากัน (หาย 98%) และอัตราการเกิดเชื้อดื้อยาไม่ต่างกัน[10]
5. ความเชื่อผิดว่าคอร์สของยาสำคัญกว่าปัจจัยเฉพาะตัวผู้ป่วยแต่ละคน นั้นไม่เป็นความจริง งานวิจัยพบว่าสูตรหรือคอร์สสำหรับหนึ่งเชื้อหนึ่งโรคนั้นยังต้องปรับไปตามการสนองตอบต่อยาซึ่งถูกกำหนดโดยความหัวแข็งของเชื้อและประสิทธิภาพของระบบภูมิคุ้มกันของตัวผู้ป่วยแต่ละคน เช่นงานวิจัยการรักษาโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็กบางคนโรคสงบทันทีหลักการให้ยาโด้สเดียวแต่บางคนโรคไปสงบเอาเมื่อให้ยาไปแล้ว 10 วัน จึงต้องคำนึงถึงปัจจัยของแต่ละคนด้วย จะยึดถือ "คอร์ส" แบบรูดมหาราชไม่ได้
อีกประเด็นหนึ่งที่ร่วมกำหนดระยะเวลาสั้นยาวในการใช้ยากำราบเชื้อที่ต้องคำนึงถึงนอกจากคอร์สของยาคือกลไกการดูดซึมและการออกฤทธิ์ของยาแต่ละกลุ่มซึ่งต้องการเวลาไม่เท่ากัน เช่นยาในกลุ่ม fluoroquinolones (เช่นciprofloxacin) ออกฤทธิ์ได้ดีมากแม้ใช้แค่ระยะสั้นหากระดับความเข้มข้นของยาสูงพอก็สามารถใช้ในขนาดสูงในระยะสั้นๆได้ แต่ยาอย่าง betalactam (เช่น amoxicillin, cefalexin) จะออกฤทธิ์ได้ก็ต่อเมื่อมีเวลาสัมผัสกับเชื้อนานๆจึงต้องให้ในระยะเวลาที่ยาวกว่า เป็นต้น
กล่าวโดยสรุป
หมอสันต์แนะนำแฟนบล็อกทุกท่านบนหลักฐานระดับ RCT ที่มีถึงวันนี้ว่ากรณีป่วยเป็นโรคกลุ่มที่ 2 อันเป็นโรคที่มักเกิดจากเชื้อปกติที่สิงอยู่ในตัวคนๆนั้นเอง เช่น โรคปอดบวมอาการรุนแรงระดับปานกลาง โรคไซนัสอักเสบ หลอดลมอักเสบ โรคทางเดินปัสสาวะอักเสบ โรคผิวหนังอักเสบ (cellulitis) เป็นต้น เมื่อกินยาปฏิชีวนะแล้วอาการของโรคสงบลงแล้วควรหยุดกินยาได้เลย ไม่ต้องทู่ซี้กินยาต่อไปอีกจนครบคอร์ส
และขณะเดียวกันผมขอเรียกร้องให้คณะแพทยศาสตร์และคณะเภสัชศาสตร์ของมหาวิทยาลัยต่างๆทั่วประเทศไทย นำหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่เป็นปัจจุบันไปปรับปรุงแก้ไขหลักสูตรการผลิตแพทย์และเภสัชกรเสียใหม่ เพราะของเก่าไม่ได้เปลี่ยนแปลงเลยในหลายสิบปีที่ผ่านมา กล่าวคือควรสอนให้แพทย์และเภสัชกร เลิกเคารพนับถือสูตรสำเร็จที่ต้องกินยาให้ครบคอร์สสำหรับโรคในกลุ่มที่ 2 เสีย เพราะตราบใดที่แพทย์และเภสัชกรยังแนะนำว่าต้องกินยาให้ครบคอร์ส ตราบนั้นการใช้ยาปฏิชีวนะมากเกินความจำเป็นซึ่งรังแต่จะเกิดผลเสียก็จะยังไม่หมดไป
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2016;176:1257-65.
2. Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection—7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2013;68:2183-91.
3. Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, et al. Comparison of short-course (5 days) and standard (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med 2004;164:1669-74.
4. Pakistan Multicentre Amoxycillin Short Course Therapy (MASCOT) pneumonia study group. Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for treatment of childhood pneumonia: a multicentre double-blind trial. Lancet 2002;360:835–41.
5. Michael M, Hodson E, Craig J, et al. Short compared with standard duration of antibiotic treatment for urinary tract infection: a systematic review of randomised controlled trials. Arch Dis Child 2002;87:118–23.
6. Michael M, Hodson E, Craig J, et al. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database of Syst Rev 2003;(1):CD003966.
7. Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD001535.
8. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003;290(19):2588-98.
9. Owens RC, Donskey CJ, Gaynes RP, et al. Antimicrobial-associated risk factors for Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2008;46:S19-31.
10. El Moussaoui R, de Borgie CAJM, van den Broek P, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006;332:1355–8.
