หมอแต่ละคนมาสอนเรื่องงูกัด พูดไม่เหมือนกันสักคน

เรียนคุณหมอสันต์

ผมเป็นครูสอนรร. ... ได้รับมอบหมายให้จัดการอบรมนักเรียนเรื่องการปฐมพยาบาลเมื่อถูกงูกัด โดยเชิญหมอจาก ... มาพูด ผมจัดหลายรอบ จึงได้หมอมาหลายคน หมอแต่ละคนมาก็พูดไม่เหมือนกัน เอาวิดิโอมาฉายให้ดูซึ่งในวิดิโอเหล่านั้นหมอก็ทำไม่เหมือนกัน ขอให้คุณหมอให้ความกระจ่างหน่อยครับว่านักเรียนควรทำอย่างไรเมื่อถูกงูกัด 

ตอบครับ

    ผมเห็นใจอาจารย์จริงๆครับ อย่าว่าแต่พวกหมอเลย แม้แต่องค์กรระดับโลกก็ออกคำแนะนำไม่ค่อยเหมือนกัน ส่วนใหญ่จะออกไปในทางไม่ให้ทำอะไรมากเป็นดีที่สุด เพราะยิ่งขยันช่วยมากขยันทำมาก คนถูกงูกัดยิ่งตายและทุพลภาพมาก ยกตัวอย่างเช่นองค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำ [1] ว่า

"..เนื่องจากวิธีช่วยคนถูกงูกัดที่ทำๆกันมาแต่อดีตมักก่อผลเสียมากกว่าผลดี จึงไม่ควรทำการช่วยเหลือใดๆทั้งสิ้น นอกจากการรีบพาผู้ป่วยไปโรงพยาบาลให้เร็วที่สุด หากจะมีการช่วยเหลือขณะเดินทางก็ควรทำแค่การพูดปลอบไม่ให้กระวนกระวายและการตรึงร่างกายโดยเฉพาะส่วนที่ถูกกัดไม่ให้เคลื่อนไหวมาก" 

    องค์กรต่างๆที่ทำงานทางด้านพิษวิทยาเช่น วิทยาลัยพิษวิทยาของอเมริกัน (ACMT) และของยุโรปก็ออกคำแนะนำคล้ายกัน [2]ว่า

    "..หลักฐานปัจจุบันไม่พอสรุปว่าการพันผ้ายืดแล้วเข้าเฝือก (pressure immobilization) จะมีผลดีอะไรในคน แต่มีผลเสียจากผลข้างเคียงของการทำอย่างนั้น จึงไม่แนะนำให้ทำ"

    สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ซึ่งเป็นเจ้าใหญ่ที่สุดที่ออกทุนวิจัยเรื่องฉุกเฉินต่างๆไว้เป็นจำนวนมาก ได้เปลี่ยนคำแนะนำเมื่อปีกลาย (2024) [3] ว่า

    "..สิ่งที่ดีแน่คือการรีบเรียกรถพยาบาลหรือรีบนำส่งโรงพยาบาลโดยทันที ขณะนำส่งสิ่งที่ทำแล้วน่าจะได้ประโยชน์คือการบอกให้อยู่นิ่งๆ เอาแหวนหรือกำไรที่รัดออกจากบริเวณแผล และเข้าเฝือกตรึงแขนขาที่ถูกกัดไม่ให้มีการเคลื่อนไหว 

    ส่วนสิ่งที่ไม่ควรทำเพราะทำแล้วมีผลเสียมากกว่าคือไม่ควรพันผ้ายืด (pressurizing) ไม่ควรขันชะเนาะเหนือแผล ไม่ควรดูดพิษจากปากแผล ไม่ควรประคบเย็นหรือประคบร้อน.."  

    โปรดสังเกตนะครับว่าเมื่อปีกลายนี้สมาคมหัวใจอเมริกันยังแนะนำให้พันผ้ายืดแล้วเข้าเฝือก (pressure immobilization) อยู่เลย พอมาปีนี้ไม่ให้พันผ้ายืดซะแร้ว..ว ตัวผมเองยังปรับตามแทบไม่ทันเลยเพราะเมื่อปีกลายผมจำได้ว่าผมเพิ่งออกโทรทัศน์สอนให้พันผ้ายืดแล้วเข้าเฝือกไปแหม็บๆ ผมจึงไม่แปลกใจที่หมอที่อาจารย์เชิญไปสอนจะพูดคนละแบบเพราะรับข้อมูลมาต่างเวลากัน ที่เป็นเช่นนี้เพราะการออกคำแนะนำเขาถือเอาตามหลักฐานที่โผล่เพิ่มขึ้นมาเรื่อยๆ แต่เดิมเราไม่เคยมีหลักฐานวิจัยในคน เราจึงเอาหลักฐานวิจัยในสัตว์มาออกคำแนะนำไปพลางก่อน แต่พอเอาคำแนะนำไปปฏิบัติกับคนจริงๆแล้วมันทำให้มีคนตายและทุพลภาพมากขึ้น ก็ต้องเปลี่ยนคำแนะนำมาใช้หลักฐานวิจัยในคนซึ่งมีออกมาแล้วและเป็นระดับชั้นของหลักฐานที่สูงกว่าแทน

    คำแนะนำขององค์กรมาตรฐานสากลว่างูกัดแล้วควรทำอย่างไรนั่นก็เรื่องหนึ่ง ส่วนความรู้ที่มนุษย์มีเกี่ยวกับเรื่องนี้ก็อีกเรื่องหนึ่ง ผมได่เล่าถึงคำแนะนำขององค์กรมาตรฐานทั้งหลายไปแล้ว คราวนี้ผมจะเล่าถึงความรู้เรื่องงูกัดเท่าที่มนุษย์มีให้อาจารย์ฟังนะ 

    ที่เรารู้แน่ๆแล้วคือ 

    (1) พิษงูที่กัดนั้นกระจายไปทุกส่วนรอบๆรอยกัด คือเข้าไปทั้งในเนื้อเยื่อ ในระบบน้ำเหลือง และในระบบไหลเวียนเลือด 

    (2) งานวิจัย [3] โดยฉีดพิษงูเข้าที่ขากระต่ายสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งได้รับการผ่าตัดผูกท่อน้ำเหลืองที่โคนขาก่อนฉีด พบว่ากลุ่มที่ไม่ได้ผ่าตัดมัดท่อน้ำเหลืองตายจากพิษงูในเวลาไม่เกิน 10 นาที ส่วนกลุ่มที่ผูกท่อน้ำเหลืองที่โคนขาไว้มีชีวิตรอดไปได้นานมากกว่าหนึ่งชั่วโมง งานวิจัยนี้บ่งชี้ว่าพิษงูแพร่จากส่วนขาเข้าสู่ส่วนกลางของร่างกายโดยไปตามระบบน้ำเหลืองเป็นหลัก ซึ่งเป็นที่มาของคำแนะเก่าที่แนะนำให้พันผ้ายืดแล้วเข้าเฝือกประกบ (pressure immobilization) เพราะระบบน้ำเหลืองเป็นระบบความดันต่ำ (1 มม.ปรอท) การพันผ้ายืดที่คับพอให้สอดนิ้วเข้าได้ก็จะได้ความดันประมาณ 40 มม.ปรอท ซึ่งก็จะหยุดการไหลของน้ำเหลืองได้โดยจะไม่รบกวนการไหลของเลือดเลย ส่วนการเข้าเฝือกประกบนั้นก็เพื่อป้องกันไม่ให้กล้ามเนื้อเคลื่อนไหวซึ่งจะไปบีบไล่น้ำเหลืองให้ไหลไปสู่หัวใจ

    งานวิจัย [5] ฉีดพิษงูเข้าขาลิงแล้วติดตามวัดระดับพิษงูในกระแสเลือดของลิงที่ฟิลิปปินส์พบว่าลิงกลุ่มที่พันผ้ายืดแล้วเข้าเฝือกประกบจะมีผลชลอไม่ให้พิษงูเพิ่มขึ้นในกระแสเลือดได้มากที่สุด ขณะที่ลิงที่พันผ้ายืดอย่างเดียวแต่ปล่อยให้ขยับขาได้ หรือลิงที่เข้าเฝือกอย่างเดียวโดยไม่พันผ้ายืด มีผลชลอเพิ่มระดับของพิษงูน้อยกว่า

      งานวิจัย [6] ฉีดพิษงูเข้าที่ขาสุกรที่โดนยาสลบแล้ว พบว่า 80% ของสุกรที่ได้รับการพันผ้ายืดแล้วเข้าเฝือกรอดชีวิตไปได้ครบแปดชั่วโมง ส่วนสุกรในกลุ่มควบคุมซึ่งไม่ได้พันผ้ายืดและเข้าเฝือกตายเรียบก่อนครบแปดชั่วโมงหมดทุกตัว ข้อมูลนี้เป็นหลักฐานชี้นำว่าการพันผ้ายืดแล้วเข้าเฝือกเป็นวิธีชลอการแพร่พิษที่ได้ผล อย่างน้อยก็ในสัตว์ทดลอง 

    นอกจากนี้เรายังมีความรู้เรื่องผลของแรงโน้มถ่วงต่อของเหลวในร่างกายมนุษย์ว่าหากจุดถูกกัดอยู่ที่ตำแหน่งต่ำกว่าหัวใจจะมีแรงโน้มถ่วงช่วยดึงไม่ให้ของเหลวไหลขึ้นไปสู่หัวใจ 0.77 มม.ปรอทต่อทุก 1 ซม.ที่อยู่ต่ำกว่าหัวใจ ในทางกลับกันหากจุดกัดอยู่ที่ตำแหน่งสูงกว่าหัวใจก็จะมีแรงดันให้ของเหลวไหลลงมาสู่หัวใจในขนาด 0.77 มม.ปรอทต่อทุก 1 ซม.ที่อยู่สูงกว่าหัวใจ จึงเป็นที่มาของคำแนะนำที่ให้แผลงูกัดอยู่ต่ำกว่าหัวใจไว้ให้มากที่สุด

คำแนะนำของหมอสันต์

    สิ่งที่ควรเลิกทำไปเสียเพราะรู้แน่แล้วว่าไม่ดี คือ (1) การพันผ้ายืด (2) การขันชะเนาะรัดเหนือแผล (3) การดูดพิษออกจากแผล (4) การประคบเย็นประคบร้อนที่แผล

    สิ่งที่ควรทำคือ (1) การรีบตามรถพยาบาลหรือรีบพาไปโรงพยาบาลให้เร็วที่สุด (2) การปลอบไม่ให้ตื่นกลัว (3) การถอดแหวนกำไรที่รัดรอบๆแผลออก (4) การเข้าเฝือกประกบเพื่อตรึงไม่ให้เคลื่อนไหว (5) การให้จุดถูกงูกัดอยู่ต่ำกว่าหัวใจขณะเดินทาง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

บรรณานุกรม  

1. Warrell D.A. Guidelines for the Management of Snake-Bites in South-East Asia. Available online (Accessed on April 14, 2025): https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/204464/B4508.pdf

2.American College of Medical Toxicology. American Academy of Clinical Toxicology. American Association of Poison Control Centers. European Association of Poison Control Centres. International Society of Toxinology. Asian Pacific Association of Medical Toxicology Pressure immobilization after North American Crotalinae snake envenomation. J. Med. Toxicol. 2011;49:881–882. doi: 10.1007/s13181-011-0174-2.

3. Hewett Brumberg EK, Douma MJ, Alibertis K, Charlton NP, Goldman MP, Harper-Kirksey K, Hawkins SC, Hoover AV, Kule A, Leichtle S, McClure SF, Wang GS, Whelchel M, White L, Lavonas EJ; American Heart Association and American Red Cross. 2024 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid. Circulation. 2024 Dec 10;150(24):e519-e579. doi: 10.1161/CIR.0000000000001281. Epub 2024 Nov 14. PMID: 39540278.

4. Barnes J.M., Trueta J. Absorption of bacteria, toxins, and snake venoms from the tissues: Importance of the lymphatic circulation. Lancet. 1941;237:623–626. doi: 10.1016/S0140-6736(00)60977-7. 

5. Sutherland S.K., Coulter A.R., Harris R.D. Rationalisation of first-aid measures for elapid snakebite. Lancet. 1979;313:183–186. doi: 10.1016/S0140-6736(79)90580-4. 

6. German B.T., Hack J.B., Brewer K.L., Meggs W.J. Pressure-immobilization bandages delay toxicity in a porcine model of eastern coral snake (Micrurus fulvius fulvius) Envenomation. Ann. Emerg. Med. 2005;45:603–608. doi: 10.1016/j.annemergmed.2004.11.025.

...................................