การดูแลตนเองหลังทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจ (PCI)
การดูแลตัวเองหลังทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจ (PCI)
1. ในสัปดาห์แรก ต้องการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่รอยแทงเข็ม การมีรอยฟกช้ำรอบๆรอยแทงถือเป็นเรื่องปกติ ไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนได้แก่ (1) มีเลือดออกแล้วคั่ง (hematoma) (2) เลือดเซาะจนผิวหนังโป่งขึ้นเป็นก้อนแล้วเต้นตุบๆ (pseudoaneurysm) (3) เกิดการเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดดำและแดง (AV fistula) จนเกิดเสียงฟู่ๆขึ้น (4) ปลายแขนหรือปลายขาขาดเลือดเลี้ยง (limb ischemia) (5) อักเสบติดเชื้อเป็นฝี (6) ลามไปเกิดฝีหรือเลือดคั่งที่หลังช่องท้อง (retroperitoneal hematoma) ซึ่งไปทำให้เกิดอาการปวดหลังหรือบั้นเอวหรือความดันตกจากการเสียเลือดเข้าไปในช่องหลังช่องท้องได้ ภาวะแทรกซ้อนทั้งหมดนี้เกิดขึ้นได้ 2-6% เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ ในสัปดาห์แรกจึงไม่ควรออกกำลังกายมากหรือยกของหนัก แต่ออกกำลังกายตามแผนการฟื้นฟูหัวใจได้
2. การติดตามดูการทำงานของไตซึ่งอาจเสียไปจากพิษของสารทึบรังสี ปัจจุบันห้องสวนหัวใจส่วนใหญ่ใช้สารทึบรังสีชนิด non-ionic ซึ่งเป็นพิษต่อไตน้อยลง แต่ก็ยังมีพิษอยู่พอควร โดยเฉพาะในคนสูงอายุและคนเป็นเบาหวาน หากเจาะเลือดดูครีอาตินินซึ่งบอกการทำงานของไตจะพบว่าการทำงานของไตจะทรุดลง 2-5 วันแรกหลังทำแล้วจะค่อยๆกลับเป็นปกติใน 2 สัปดาห์ ในระยะสองสัปดาห์แรกนี้ การดื่มน้ำให้เพียงพอช่วยป้องกันความเสียหายต่อไตได้
3. การประเมินอาการเจ็บหน้าอกหลังทำ PCI เนื่องจากประมาณ 50% ของผู้ทำ PCI จะมีอาการเจ็บหน้าอกหลังทำ เมื่อมีอาการเจ็บหน้าอกต้องไปหาหมอเพื่อประเมินร่วมกับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ถ้าเจ็บหน้าอกไม่มาก โดย ECG ปกติ ก็ช่วยยืนยันได้ว่าไม่มีอะไรซีเรียส
4. การเฝ้าระวังภาวกลับมาขาดเลือดอีก (Recurrent Ischaemia) ซึ่งอาจเกิดจาก (1) การกลับตีบใหม่ (restenosis) ที่มักจะเป็นช่วง 3-12 เดือน (2) โรคเดินหน้าต่อไป ไปตีบที่หลอดเลือดอื่นอีก กรณีนี้มักเป็นเมื่อพ้น 12 เดือนไปแล้ว (3) กล้ามเนื้อหัวใจต้องการออกซิเจนมากขึ้นด้วยเหตุใดก็ตาม เช่นโลหิตจาง ลิ้นห้วใจตีบ ออกกำลังกายมากขึ้น เป็นต้น แผนการเฝ้าระวังนี้แพทย์จะเป็นผู้แนะนำ ในรายที่มีความเสี่ยงต่อการกลับตีบใหม่สูง แพทย์อาจเฝ้าระวังด้วยการตรวจสมรรถนะหัวใจ (EST) เมื่อครบหกเดือน แม้ว่าจะเป็นการตรวจที่ไม่ดีนักเพราะมีความไวเพียง 50% หรือแพทย์อาจตรวจหัวใจด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI) ซึ่งทำได้โดยไม่ต้องกลัวขดลวดวิ่งเพราะแรงแม่เหล็ก หรือกรณีที่ใส่ขดลวดไว้ที่จุดสำคัญ (left main) แพทย์อาจเฝ้าระวังโดยการสวนหัวใจฉีดสีดูซ้ำหลังทำ PCI แล้ว 3-9 เดือน ก็ได้
5. การให้ยาป้องกันการกลับตีบใหม่ มาตรฐานปัจจุบันคือให้ยาแอสไพรินควบกับคลอพิโดเกรล (พลาวิกซ์) ทุกรายนานอย่างน้อยสี่สัปดาห์ เนื่องจากมีข้อมูลใหม่เรื่องการกลับตีบแบบล่าช้า (late stent thrombosis) แพทย์บางท่านจึงให้ควบนี้ไปนานถึง 1 ปี หลังจากนั้นก็ให้แต่แอสไพรินตัวเดียวไปตลอดชีวิต ในกรณีพิเศษที่มีการผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียมด้วย แพทย์อาจให้ตัวที่สามคือยาวาร์ฟารินควบเข้าไปด้วย
6. การจัดการหัวใจเต้นผิดปกติ ซึ่งหากมีขึ้นแพทย์ต้องเลือกใช้ยาอย่างระมัดระวัง ยากั้นเบต้าเป็นตัวเลือกที่เลือกใช้ได้อย่างปลอดภัย ส่วนยา amiodarone ซึ่งเป็นยายอดนิยมนั้นก็ใช้ได้อย่างปลอดภัยถ้าไม่มีหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย แต่ว่ายานี้ไม่ได้ทำให้อัตราตายลดลงแต่อย่างใด ในกรณีที่กล้ามเนื้อหัวใจเสียหายไปแล้วอย่างถาวร แพทย์อาจแนะนำให้ฝั่งเครื่องช็อกหัวใจอัตโนมัติหรือ ICD เพื่อรับมือกับภาวะหัวใจเต้นรัวหรือหยุดเต้นที่มีแนวโน้มว่าจะเกิดขึ้น
7. การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลว เมื่อเกิดหัวใจล้มเหลวขึ้น หมายถึงมีอาการหอบเหนื่อย หายใจไม่อิ่ม นอนราบไมได้ บวม แพทย์จะรักษาด้วยยาในกลุ่ม ACEIs ร่วมกับยาขับปัสสวะในกลุ่มยาต้าน Aldosterone เฉพาะรายที่ทนยา ACEi ไม่ได้ จึงจะใช้ยาในกลุ่ม ARB แทน กรณีที่หัวใจล้มเหลวดื้อต่อการรักษาและคลื่นหัวใจมี prolonged QT ซึ่งบ่งบอกว่าหัวใจห้องล่างสองข้างทำงานไม่เข้ากัน (dyssynchrony) แพทย์อาจแนะนำให้ฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบคู่ (biventricular pacing) ซึ่งเรียกว่าเป็นการรักษาให้หัวใจเต้นเข้าขากัน (cardiac resynchronisation therapy หรือ CRT)
8. การป้องกันโรคหัวใจขาดเลือดไม่ให้เป็นมากขึ้นไปกว่าเดิม (secondary prevention) ได้แก่การปรับวิถีชีวิตเพื่อลดความเสี่ยงของโรคลง กล่าวคือ
(1) เลิกบุหรี่
(2) ลดการดื่มแอลกอฮอล์
(3) ออกกำลังกายให้ถึงระดับเหนื่อยพอควรวันละอย่างน้อยครี่งชั่วโมงสัปดาห์ละไม่น้อยกว่าห้าวัน
(4) ปรับโภชนาการให้มีสัดส่วนของผัก ผลไม้สูง และมีส่วนของแคลอรี่ ไขมัน และเกลือ ต่ำ
(5) ถ้าไขมันในเลือดยังสูงอยู่ต้องใช้ยาลดไขมันในเลือด โดยมีจุดที่จะต้องใช้ยาต่ำกว่าคนทั่วไป กล่าวคือหากไขมัน LDL สูงเกิน 100 ก็เริ่มใช้ยาแล้ว
(6) ถ้าความดันเลือดสูงอยู่ก็ใช้ยาลดความดัน โดยมีจุดที่จะใช้ยาต่ำกว่าคนทั่วไป กล่าวคือถ้าความดันเลือดเกิน 140/80 ก็เริ่มใช้ยาแล้ว
(7) วางแผนชีวิตใหม่ ให้มีเวลาพักผ่อนพอเพียง และจ้ดการความเครียดอย่างเหมาะสม
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
1. ในสัปดาห์แรก ต้องการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่รอยแทงเข็ม การมีรอยฟกช้ำรอบๆรอยแทงถือเป็นเรื่องปกติ ไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนได้แก่ (1) มีเลือดออกแล้วคั่ง (hematoma) (2) เลือดเซาะจนผิวหนังโป่งขึ้นเป็นก้อนแล้วเต้นตุบๆ (pseudoaneurysm) (3) เกิดการเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดดำและแดง (AV fistula) จนเกิดเสียงฟู่ๆขึ้น (4) ปลายแขนหรือปลายขาขาดเลือดเลี้ยง (limb ischemia) (5) อักเสบติดเชื้อเป็นฝี (6) ลามไปเกิดฝีหรือเลือดคั่งที่หลังช่องท้อง (retroperitoneal hematoma) ซึ่งไปทำให้เกิดอาการปวดหลังหรือบั้นเอวหรือความดันตกจากการเสียเลือดเข้าไปในช่องหลังช่องท้องได้ ภาวะแทรกซ้อนทั้งหมดนี้เกิดขึ้นได้ 2-6% เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ ในสัปดาห์แรกจึงไม่ควรออกกำลังกายมากหรือยกของหนัก แต่ออกกำลังกายตามแผนการฟื้นฟูหัวใจได้
2. การติดตามดูการทำงานของไตซึ่งอาจเสียไปจากพิษของสารทึบรังสี ปัจจุบันห้องสวนหัวใจส่วนใหญ่ใช้สารทึบรังสีชนิด non-ionic ซึ่งเป็นพิษต่อไตน้อยลง แต่ก็ยังมีพิษอยู่พอควร โดยเฉพาะในคนสูงอายุและคนเป็นเบาหวาน หากเจาะเลือดดูครีอาตินินซึ่งบอกการทำงานของไตจะพบว่าการทำงานของไตจะทรุดลง 2-5 วันแรกหลังทำแล้วจะค่อยๆกลับเป็นปกติใน 2 สัปดาห์ ในระยะสองสัปดาห์แรกนี้ การดื่มน้ำให้เพียงพอช่วยป้องกันความเสียหายต่อไตได้
3. การประเมินอาการเจ็บหน้าอกหลังทำ PCI เนื่องจากประมาณ 50% ของผู้ทำ PCI จะมีอาการเจ็บหน้าอกหลังทำ เมื่อมีอาการเจ็บหน้าอกต้องไปหาหมอเพื่อประเมินร่วมกับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ถ้าเจ็บหน้าอกไม่มาก โดย ECG ปกติ ก็ช่วยยืนยันได้ว่าไม่มีอะไรซีเรียส
4. การเฝ้าระวังภาวกลับมาขาดเลือดอีก (Recurrent Ischaemia) ซึ่งอาจเกิดจาก (1) การกลับตีบใหม่ (restenosis) ที่มักจะเป็นช่วง 3-12 เดือน (2) โรคเดินหน้าต่อไป ไปตีบที่หลอดเลือดอื่นอีก กรณีนี้มักเป็นเมื่อพ้น 12 เดือนไปแล้ว (3) กล้ามเนื้อหัวใจต้องการออกซิเจนมากขึ้นด้วยเหตุใดก็ตาม เช่นโลหิตจาง ลิ้นห้วใจตีบ ออกกำลังกายมากขึ้น เป็นต้น แผนการเฝ้าระวังนี้แพทย์จะเป็นผู้แนะนำ ในรายที่มีความเสี่ยงต่อการกลับตีบใหม่สูง แพทย์อาจเฝ้าระวังด้วยการตรวจสมรรถนะหัวใจ (EST) เมื่อครบหกเดือน แม้ว่าจะเป็นการตรวจที่ไม่ดีนักเพราะมีความไวเพียง 50% หรือแพทย์อาจตรวจหัวใจด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI) ซึ่งทำได้โดยไม่ต้องกลัวขดลวดวิ่งเพราะแรงแม่เหล็ก หรือกรณีที่ใส่ขดลวดไว้ที่จุดสำคัญ (left main) แพทย์อาจเฝ้าระวังโดยการสวนหัวใจฉีดสีดูซ้ำหลังทำ PCI แล้ว 3-9 เดือน ก็ได้
5. การให้ยาป้องกันการกลับตีบใหม่ มาตรฐานปัจจุบันคือให้ยาแอสไพรินควบกับคลอพิโดเกรล (พลาวิกซ์) ทุกรายนานอย่างน้อยสี่สัปดาห์ เนื่องจากมีข้อมูลใหม่เรื่องการกลับตีบแบบล่าช้า (late stent thrombosis) แพทย์บางท่านจึงให้ควบนี้ไปนานถึง 1 ปี หลังจากนั้นก็ให้แต่แอสไพรินตัวเดียวไปตลอดชีวิต ในกรณีพิเศษที่มีการผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียมด้วย แพทย์อาจให้ตัวที่สามคือยาวาร์ฟารินควบเข้าไปด้วย
6. การจัดการหัวใจเต้นผิดปกติ ซึ่งหากมีขึ้นแพทย์ต้องเลือกใช้ยาอย่างระมัดระวัง ยากั้นเบต้าเป็นตัวเลือกที่เลือกใช้ได้อย่างปลอดภัย ส่วนยา amiodarone ซึ่งเป็นยายอดนิยมนั้นก็ใช้ได้อย่างปลอดภัยถ้าไม่มีหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย แต่ว่ายานี้ไม่ได้ทำให้อัตราตายลดลงแต่อย่างใด ในกรณีที่กล้ามเนื้อหัวใจเสียหายไปแล้วอย่างถาวร แพทย์อาจแนะนำให้ฝั่งเครื่องช็อกหัวใจอัตโนมัติหรือ ICD เพื่อรับมือกับภาวะหัวใจเต้นรัวหรือหยุดเต้นที่มีแนวโน้มว่าจะเกิดขึ้น
7. การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลว เมื่อเกิดหัวใจล้มเหลวขึ้น หมายถึงมีอาการหอบเหนื่อย หายใจไม่อิ่ม นอนราบไมได้ บวม แพทย์จะรักษาด้วยยาในกลุ่ม ACEIs ร่วมกับยาขับปัสสวะในกลุ่มยาต้าน Aldosterone เฉพาะรายที่ทนยา ACEi ไม่ได้ จึงจะใช้ยาในกลุ่ม ARB แทน กรณีที่หัวใจล้มเหลวดื้อต่อการรักษาและคลื่นหัวใจมี prolonged QT ซึ่งบ่งบอกว่าหัวใจห้องล่างสองข้างทำงานไม่เข้ากัน (dyssynchrony) แพทย์อาจแนะนำให้ฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบคู่ (biventricular pacing) ซึ่งเรียกว่าเป็นการรักษาให้หัวใจเต้นเข้าขากัน (cardiac resynchronisation therapy หรือ CRT)
8. การป้องกันโรคหัวใจขาดเลือดไม่ให้เป็นมากขึ้นไปกว่าเดิม (secondary prevention) ได้แก่การปรับวิถีชีวิตเพื่อลดความเสี่ยงของโรคลง กล่าวคือ
(1) เลิกบุหรี่
(2) ลดการดื่มแอลกอฮอล์
(3) ออกกำลังกายให้ถึงระดับเหนื่อยพอควรวันละอย่างน้อยครี่งชั่วโมงสัปดาห์ละไม่น้อยกว่าห้าวัน
(4) ปรับโภชนาการให้มีสัดส่วนของผัก ผลไม้สูง และมีส่วนของแคลอรี่ ไขมัน และเกลือ ต่ำ
(5) ถ้าไขมันในเลือดยังสูงอยู่ต้องใช้ยาลดไขมันในเลือด โดยมีจุดที่จะต้องใช้ยาต่ำกว่าคนทั่วไป กล่าวคือหากไขมัน LDL สูงเกิน 100 ก็เริ่มใช้ยาแล้ว
(6) ถ้าความดันเลือดสูงอยู่ก็ใช้ยาลดความดัน โดยมีจุดที่จะใช้ยาต่ำกว่าคนทั่วไป กล่าวคือถ้าความดันเลือดเกิน 140/80 ก็เริ่มใช้ยาแล้ว
(7) วางแผนชีวิตใหม่ ให้มีเวลาพักผ่อนพอเพียง และจ้ดการความเครียดอย่างเหมาะสม
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
