เป็น Panic disorder กินยาไปแล้วเกิน 3,000 เม็ด
เป็น Panic Disorder กินยาไปแล้วสามพันกว่าเม็ด
ผมมีอาการแน่นหน้าอกหายใจไม่ออกบ่อยๆ เวลาเป็นใจเต้นเร็วตั๊กๆๆๆ จนกลัวว่าตัวเองจะตายเอา หมอวินิจฉัยว่าผมเป็น Panic disorder และให้กินยามานานเป็นปี ผมนับยาที่กินรวมแล้วมากเกิน 3000 เม็ด กินจนวันหนึ่งเดินเซถลาล้มลง จึงตัดสินใจเลิกกินยา เดี๋ยวนี้ก็ยังมีอาการอยู่บ้าง อยากถามคุณหมอว่า (1) หมอใช้หลักเกณฑ์อะไรวินิจฉัยว่าใครเป็น Panic disorder (2) โรคนี้มีสาเหตุจากอะไร (3) วิธีรักษาอย่างอื่นแบบไม่ต้องกินยามีไหม (4) ผมควรจะทำอย่างไรต่อไปดีครับ
(สงวนนาม)
ตอบ
ก่อนตอบคำถามขอแสดงความขบขันหน่อยนะที่คุณอุตสาห์นับยาที่หมอให้กินว่าได้ไปมากตั้งสามพันเม็ด ผมเชื่อว่าหมอที่จ่ายยาเขาคิดไม่ถึงหรอกว่าคนไข้จะได้กินยามากขนาดนั้น เพราะกลไกการจ่ายยาของหมอนั้นเป็นวงจร “วินิจฉัยโรค – จ่ายยา” จนเป็นอัตโนมัติไปแล้ว ไม่รู้หรอกว่าคนไข้ได้ยาไปแล้วมากเท่าใด หรือได้ยาทั้งหมดเท่าใด แต่เอาเถอะ อย่าไปว่าหมอเขาเลย เขาก็อยากให้คุณหาย มา
ตอบคำถามคุณดีกว่า
(1) หมอใช้หลักเกณฑ์อะไรวินิจฉัยว่าใครเป็น Panic disorder
การรักษาโรคทางจิตเวชทุกชนิดอาศัยมาตรฐานการวินิจฉัยและสถิติโรคจิตเวช (DSM-IV-) ซึ่งนิยามโรค Panic disorder ว่ามีเอกลักษณ์คืออยู่ๆก็กลัวอะไรขึ้นมาอย่างไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย กลัวแบบสุดขีด (intense fear) ขึ้นถึงขีดสุดในเวลาไม่เกิน 10 นาที และต้องมีอาการร่วมคือ (1) กังวลว่าจะกลับเป็นอีก (2) กังวลว่ากลับเป็นแล้วจะมีผลเสียตามมา (3) มีพฤติกรรมเปลี่ยนไปเพราะความกลัวนั้น โดยที่อาการเหล่านี้ต้องไม่เกิดจากยา หรือการเจ็บป่วยอื่นใด และต้องเป็นอยู่นานเกินหนึ่งเดือน ส่วนการจะนิยามว่าใครกลัวสุดขีดหรือยัง DSM-IV นิยามว่าต้องมีอาการอย่างน้อย 4 อย่างใน 13 อย่างต่อไปนี้
1.1 ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว
1.2 เหงือแตก
1.3 ตัวสั่นหรือสะทกสะท้าน
1.4 หายใจสั้นๆขัดๆ
1.5 รู้สึกอะไรติดคอ หายใจไม่ได้
1.6 เจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก
1.7 คลื่นไส้ ไม่สบายท้อง
1.8 เวียนหัว หรือเป็นลม
1.9 เหมือนไม่เป็นตัวของตัวเอง คล้ายๆกับผีเข้า
1.10 กลัวคุมสติไม่อยู่ กลัวจะเป็นบ้า
1.11 กลัวตาย
1.12 รู้สึกชาๆตื้อๆหรือเหมือนมีแมลงไต่ที่ผิวหนัง
1.13 หนาวสั่นหรือร้อนวูบวาบ
โรค panic disorder นี้ มักมีความผิดปกติของอารมณ์ร่วมด้วย เช่นเป็นโรคซึมเศร้าร่วม 50-60% มีโอกาสฆ่าตัวตายและติดแอลกอฮอลและสารเสพติดสูงกว่าปกติ นอกจากนี้มักมีอาการเจ็บป่วยทางกายร่วมได้หลายอย่างเช่น ลิ้นหัวใจโป่ง ความดันเลือดสูง กล้ามเนื้อหัวใจพิการ โรคปอดเรื้อรัง ปวดศีรษะแบบไมเกรน ท้องเสียแบบไม่ติดเชื้อ (irritable bowel syndrome) เป็นต้น เวลาหมอตรวจร่างกายจะไม่พบอะไรผิดปกติ ดูหน้าตาอาจไม่กังวล การตรวจด้วยวิธี การตรวจสุขภาพจิตอย่างย่อ (MMSE) เพื่อทดสอบความจำและการสั่งการของสมองก็ไม่พบอะไรผิดปกติ การตรวจพิเศษไม่ว่าจะเป็นซีที. เอ็มอาร์ไอ. สมอง ล้วนไม่มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรคทั้งสิ้น
(2) โรคนี้มีสาเหตุจากอะไร
ตอบว่าไม่รู้เหมือนกันครับ ผลวิจัยหาสาเหตุของโรคนี้ได้แต่เสนอว่าอาจเกิดจากโน่นบ้างนี่บ้างแต่พิสูจน์ยังไม่ได้สักอย่าง เช่นบ้างเสนอว่าเกิดจากการสนองตอบต่อซีโรโทนินของตัวรับที่ข้อต่อประสาทเสียไป (serotonegic model) บ้างก็เสนอว่าเป็นเพราะการสนองตอบต่อสารคาติโคเอมีนไวกว่าปกติ (cathecholamine model) บ้างก็เสนอว่าเป็นเพราะมีการปล่อยสารอดรีนาลินออกมาจากย่านโลคัส ซีรูเลียสของสมองมากไป (Locus ceruleus model) บ้างก็ว่าเป็นเพราะมีสารแล็คเตทคั่ง (Lactate model) บ้างก็โทษกรรมพันธุ์ (genetic model) สรุปว่าวงการแพทย์ยังไม่รู้ว่ามันเกิดจากอะไร
(3) วิธีรักษาอย่างอื่นแบบไม่ต้องกินยามีไหม
การรักษาโรคนี้มีวิธีใหญ่ๆ อยู่ 3 วิธี คือ
1. วิธีใช้ยา ซึ่งเป็นของถนัดของแพทย์ทุกคน รวมทั้งจิตแพทย์ด้วย ยายอดนิยมก็คือยาแก้ซึมเศร้าในกลุ่ม SSRI เช่นยา Fluoxetine (Prozac) หรือไม่ก็ยากล่อมประสาทเช่น Lorazepam (Ativan) หรือ Alprazolam (Xanax) เป็นต้น ยาพวกนี้ใช้แล้วมีประเด็นปัญหาแยะ ควรใช้โดยจิตแพทย์ซึ่งคุ้นเคยกับยากลุ่มนี้อยู่ประจำเป็นดีที่สุด
2. วิธีสอนให้คิดใหม่ (Cognitive therapy) ซึ่งจริงๆแล้วก็คือการสอนให้มีสติตามทันความคิดของตัวเอง สอนให้เข้าใจว่าความคิดของตัวเองจะต่อยอดไปสู่ความกลัวได้อย่างไร ถ้าตั้งหลักตามความคิดทัน ความกลัวก็จะไม่เกิด
3. วิธีพฤติกรรมบำบัด (behavioral therapy) คือการพาคนไข้กลับไปเจอกับสิ่งที่ทำให้กลัวซ้ำๆหลายๆครั้งจนดื้อด้านต่อความกลัวไปเอง ซึ่งมักต้องอาศัยเทคนิคผ่อนคลาย (relaxation) เช่นการผ่อนลมหายใจเข้าออกช่วยด้วยเสมอเพราะขณะทำพฤติกรรมบำบัดอาจเกิดความกลัวถึงระดับเป็นอันตรายได้
(4) ผมควรจะทำอย่างไรต่อไปดีครับ
คุณรักษากับจิตแพทย์ ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญในเรื่องนี้มาแล้ว ตัวผมนี้เป็นแพทย์ทั่วไปนะครับ คำตอบของผมคุณต้องใช้ดุลพินิจให้ดี ผมแนะนำว่า
4.1 ถ้าเป็นไปได้ ควรกลับไปหาจิตแพทย์ที่รักษาใหม่ หรือถ้าไม่ชอบใจคนเดิมก็หาจิตแพทย์คนใหม่ก็ได้ เพื่อเริ่มใช้ยาใหม่ แต่ไม่ได้จะใช้เป็นพันๆเม็ดแบบเดิมนะครับ ใช้ยาเพื่อควบกับการรักษาแบบอื่นด้วยตัวเอง แล้วค่อยๆลดยาลง (โดยหารือใกล้ชิดกับจิตแพทย์ผู้จ่ายยา) เมื่ออาการดีขึ้นแล้ว
4.2 ผมแนะนำให้คุณฝึกเทคนิคการสนองตอบต่อสิ่งเร้าแบบผ่อนคลาย (relaxation response) คือธรรมชาติร่างากายคนเรานี้ตอบสนองต่อสิ่งเร้าได้สองแบบ แบบเครียด (stress response) ก็คือหัวใจจะเต้นเร็วขึ้น ความดันเลือดเพิ่มขึ้น หายใจฟืดฟาดเร็วขึ้น ร่างกายใช้ออกซิเจนมากขึ้น แบบว่าพร้อมจะหนีหรือสู้ (fight or flight) กับอีกแบบหนึ่งคือการสนองตอบแบบผ่อนคลาย (relaxation response) คือหัวใจจะเต้นช้าลง ความดันเลือดลดลง หายใจช้าลง ใช้ออกซิเจนน้อยลง การตอบสนองแบบผ่อนคลายนี้จะเกิดเมื่อสมองอยู่ในภาวะปลอดความคิด เช่นขณะฝึกสมาธิตามดูลมหายใจ (meditation) ทำโยคะ รำมวยจีน หรืออะไรที่คล้ายๆกัน คุณต้องไปฝึกของพวกนี้จนร่างกายของคุณรู้วิธีสนองตอบแบบผ่อนคลายเป็น แล้วคุณจะหายจากโรคนี้เอง
4.3 ผมแนะนำให้คุณฝึกจิตใจของคุณในสองประเด็น คือ (1) ฝึกระลึกรู้ (recall) ว่าเมื่อตะกี้นี้คุณคิดอะไรไป ฝึก recall ความคิดของตัวเองให้ได้บ่อยๆ (2) ฝึกสังเกตใจตัวเอง (self awareness) ให้รู้ตัวอยู่เสมอว่า ณ ขณะนี้ใจตัวเองเป็นอย่างไร เครียดหรือผ่อนคลาย มีความคิดหรือความรู้สึกอะไรครอบอยู่หรือเปล่า สังเกตดูเฉยๆ อย่าทำอะไรมากว่านั้น ทั้งความสามารถในการ recall และความรู้ตัวนี้ จะเป็นพื้นฐานในการดับ ”ความคิด” ที่เกิดขึ้นโดยเราไม่ได้ตั้งใจคิด เพราะโรคของคุณมีต้นกำเนิดจากความคิด ความคิดนำไปสู่ความกลัว ความกลัวนำไปสู่อาการทางร่างกาย เมื่อดับการเกิดของความคิดเสียได้ โรคของคุณก็หาย ถึงตอนนั้นยาก็เป็นสิ่งที่ไม่จำเป็น
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000.
2. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Work Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. May 1998;155(5 Suppl):1-34.
ผมมีอาการแน่นหน้าอกหายใจไม่ออกบ่อยๆ เวลาเป็นใจเต้นเร็วตั๊กๆๆๆ จนกลัวว่าตัวเองจะตายเอา หมอวินิจฉัยว่าผมเป็น Panic disorder และให้กินยามานานเป็นปี ผมนับยาที่กินรวมแล้วมากเกิน 3000 เม็ด กินจนวันหนึ่งเดินเซถลาล้มลง จึงตัดสินใจเลิกกินยา เดี๋ยวนี้ก็ยังมีอาการอยู่บ้าง อยากถามคุณหมอว่า (1) หมอใช้หลักเกณฑ์อะไรวินิจฉัยว่าใครเป็น Panic disorder (2) โรคนี้มีสาเหตุจากอะไร (3) วิธีรักษาอย่างอื่นแบบไม่ต้องกินยามีไหม (4) ผมควรจะทำอย่างไรต่อไปดีครับ
(สงวนนาม)
ตอบ
ก่อนตอบคำถามขอแสดงความขบขันหน่อยนะที่คุณอุตสาห์นับยาที่หมอให้กินว่าได้ไปมากตั้งสามพันเม็ด ผมเชื่อว่าหมอที่จ่ายยาเขาคิดไม่ถึงหรอกว่าคนไข้จะได้กินยามากขนาดนั้น เพราะกลไกการจ่ายยาของหมอนั้นเป็นวงจร “วินิจฉัยโรค – จ่ายยา” จนเป็นอัตโนมัติไปแล้ว ไม่รู้หรอกว่าคนไข้ได้ยาไปแล้วมากเท่าใด หรือได้ยาทั้งหมดเท่าใด แต่เอาเถอะ อย่าไปว่าหมอเขาเลย เขาก็อยากให้คุณหาย มา
ตอบคำถามคุณดีกว่า
(1) หมอใช้หลักเกณฑ์อะไรวินิจฉัยว่าใครเป็น Panic disorder
การรักษาโรคทางจิตเวชทุกชนิดอาศัยมาตรฐานการวินิจฉัยและสถิติโรคจิตเวช (DSM-IV-) ซึ่งนิยามโรค Panic disorder ว่ามีเอกลักษณ์คืออยู่ๆก็กลัวอะไรขึ้นมาอย่างไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย กลัวแบบสุดขีด (intense fear) ขึ้นถึงขีดสุดในเวลาไม่เกิน 10 นาที และต้องมีอาการร่วมคือ (1) กังวลว่าจะกลับเป็นอีก (2) กังวลว่ากลับเป็นแล้วจะมีผลเสียตามมา (3) มีพฤติกรรมเปลี่ยนไปเพราะความกลัวนั้น โดยที่อาการเหล่านี้ต้องไม่เกิดจากยา หรือการเจ็บป่วยอื่นใด และต้องเป็นอยู่นานเกินหนึ่งเดือน ส่วนการจะนิยามว่าใครกลัวสุดขีดหรือยัง DSM-IV นิยามว่าต้องมีอาการอย่างน้อย 4 อย่างใน 13 อย่างต่อไปนี้
1.1 ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว
1.2 เหงือแตก
1.3 ตัวสั่นหรือสะทกสะท้าน
1.4 หายใจสั้นๆขัดๆ
1.5 รู้สึกอะไรติดคอ หายใจไม่ได้
1.6 เจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก
1.7 คลื่นไส้ ไม่สบายท้อง
1.8 เวียนหัว หรือเป็นลม
1.9 เหมือนไม่เป็นตัวของตัวเอง คล้ายๆกับผีเข้า
1.10 กลัวคุมสติไม่อยู่ กลัวจะเป็นบ้า
1.11 กลัวตาย
1.12 รู้สึกชาๆตื้อๆหรือเหมือนมีแมลงไต่ที่ผิวหนัง
1.13 หนาวสั่นหรือร้อนวูบวาบ
โรค panic disorder นี้ มักมีความผิดปกติของอารมณ์ร่วมด้วย เช่นเป็นโรคซึมเศร้าร่วม 50-60% มีโอกาสฆ่าตัวตายและติดแอลกอฮอลและสารเสพติดสูงกว่าปกติ นอกจากนี้มักมีอาการเจ็บป่วยทางกายร่วมได้หลายอย่างเช่น ลิ้นหัวใจโป่ง ความดันเลือดสูง กล้ามเนื้อหัวใจพิการ โรคปอดเรื้อรัง ปวดศีรษะแบบไมเกรน ท้องเสียแบบไม่ติดเชื้อ (irritable bowel syndrome) เป็นต้น เวลาหมอตรวจร่างกายจะไม่พบอะไรผิดปกติ ดูหน้าตาอาจไม่กังวล การตรวจด้วยวิธี การตรวจสุขภาพจิตอย่างย่อ (MMSE) เพื่อทดสอบความจำและการสั่งการของสมองก็ไม่พบอะไรผิดปกติ การตรวจพิเศษไม่ว่าจะเป็นซีที. เอ็มอาร์ไอ. สมอง ล้วนไม่มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรคทั้งสิ้น
(2) โรคนี้มีสาเหตุจากอะไร
ตอบว่าไม่รู้เหมือนกันครับ ผลวิจัยหาสาเหตุของโรคนี้ได้แต่เสนอว่าอาจเกิดจากโน่นบ้างนี่บ้างแต่พิสูจน์ยังไม่ได้สักอย่าง เช่นบ้างเสนอว่าเกิดจากการสนองตอบต่อซีโรโทนินของตัวรับที่ข้อต่อประสาทเสียไป (serotonegic model) บ้างก็เสนอว่าเป็นเพราะการสนองตอบต่อสารคาติโคเอมีนไวกว่าปกติ (cathecholamine model) บ้างก็เสนอว่าเป็นเพราะมีการปล่อยสารอดรีนาลินออกมาจากย่านโลคัส ซีรูเลียสของสมองมากไป (Locus ceruleus model) บ้างก็ว่าเป็นเพราะมีสารแล็คเตทคั่ง (Lactate model) บ้างก็โทษกรรมพันธุ์ (genetic model) สรุปว่าวงการแพทย์ยังไม่รู้ว่ามันเกิดจากอะไร
(3) วิธีรักษาอย่างอื่นแบบไม่ต้องกินยามีไหม
การรักษาโรคนี้มีวิธีใหญ่ๆ อยู่ 3 วิธี คือ
1. วิธีใช้ยา ซึ่งเป็นของถนัดของแพทย์ทุกคน รวมทั้งจิตแพทย์ด้วย ยายอดนิยมก็คือยาแก้ซึมเศร้าในกลุ่ม SSRI เช่นยา Fluoxetine (Prozac) หรือไม่ก็ยากล่อมประสาทเช่น Lorazepam (Ativan) หรือ Alprazolam (Xanax) เป็นต้น ยาพวกนี้ใช้แล้วมีประเด็นปัญหาแยะ ควรใช้โดยจิตแพทย์ซึ่งคุ้นเคยกับยากลุ่มนี้อยู่ประจำเป็นดีที่สุด
2. วิธีสอนให้คิดใหม่ (Cognitive therapy) ซึ่งจริงๆแล้วก็คือการสอนให้มีสติตามทันความคิดของตัวเอง สอนให้เข้าใจว่าความคิดของตัวเองจะต่อยอดไปสู่ความกลัวได้อย่างไร ถ้าตั้งหลักตามความคิดทัน ความกลัวก็จะไม่เกิด
3. วิธีพฤติกรรมบำบัด (behavioral therapy) คือการพาคนไข้กลับไปเจอกับสิ่งที่ทำให้กลัวซ้ำๆหลายๆครั้งจนดื้อด้านต่อความกลัวไปเอง ซึ่งมักต้องอาศัยเทคนิคผ่อนคลาย (relaxation) เช่นการผ่อนลมหายใจเข้าออกช่วยด้วยเสมอเพราะขณะทำพฤติกรรมบำบัดอาจเกิดความกลัวถึงระดับเป็นอันตรายได้
(4) ผมควรจะทำอย่างไรต่อไปดีครับ
คุณรักษากับจิตแพทย์ ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญในเรื่องนี้มาแล้ว ตัวผมนี้เป็นแพทย์ทั่วไปนะครับ คำตอบของผมคุณต้องใช้ดุลพินิจให้ดี ผมแนะนำว่า
4.1 ถ้าเป็นไปได้ ควรกลับไปหาจิตแพทย์ที่รักษาใหม่ หรือถ้าไม่ชอบใจคนเดิมก็หาจิตแพทย์คนใหม่ก็ได้ เพื่อเริ่มใช้ยาใหม่ แต่ไม่ได้จะใช้เป็นพันๆเม็ดแบบเดิมนะครับ ใช้ยาเพื่อควบกับการรักษาแบบอื่นด้วยตัวเอง แล้วค่อยๆลดยาลง (โดยหารือใกล้ชิดกับจิตแพทย์ผู้จ่ายยา) เมื่ออาการดีขึ้นแล้ว
4.2 ผมแนะนำให้คุณฝึกเทคนิคการสนองตอบต่อสิ่งเร้าแบบผ่อนคลาย (relaxation response) คือธรรมชาติร่างากายคนเรานี้ตอบสนองต่อสิ่งเร้าได้สองแบบ แบบเครียด (stress response) ก็คือหัวใจจะเต้นเร็วขึ้น ความดันเลือดเพิ่มขึ้น หายใจฟืดฟาดเร็วขึ้น ร่างกายใช้ออกซิเจนมากขึ้น แบบว่าพร้อมจะหนีหรือสู้ (fight or flight) กับอีกแบบหนึ่งคือการสนองตอบแบบผ่อนคลาย (relaxation response) คือหัวใจจะเต้นช้าลง ความดันเลือดลดลง หายใจช้าลง ใช้ออกซิเจนน้อยลง การตอบสนองแบบผ่อนคลายนี้จะเกิดเมื่อสมองอยู่ในภาวะปลอดความคิด เช่นขณะฝึกสมาธิตามดูลมหายใจ (meditation) ทำโยคะ รำมวยจีน หรืออะไรที่คล้ายๆกัน คุณต้องไปฝึกของพวกนี้จนร่างกายของคุณรู้วิธีสนองตอบแบบผ่อนคลายเป็น แล้วคุณจะหายจากโรคนี้เอง
4.3 ผมแนะนำให้คุณฝึกจิตใจของคุณในสองประเด็น คือ (1) ฝึกระลึกรู้ (recall) ว่าเมื่อตะกี้นี้คุณคิดอะไรไป ฝึก recall ความคิดของตัวเองให้ได้บ่อยๆ (2) ฝึกสังเกตใจตัวเอง (self awareness) ให้รู้ตัวอยู่เสมอว่า ณ ขณะนี้ใจตัวเองเป็นอย่างไร เครียดหรือผ่อนคลาย มีความคิดหรือความรู้สึกอะไรครอบอยู่หรือเปล่า สังเกตดูเฉยๆ อย่าทำอะไรมากว่านั้น ทั้งความสามารถในการ recall และความรู้ตัวนี้ จะเป็นพื้นฐานในการดับ ”ความคิด” ที่เกิดขึ้นโดยเราไม่ได้ตั้งใจคิด เพราะโรคของคุณมีต้นกำเนิดจากความคิด ความคิดนำไปสู่ความกลัว ความกลัวนำไปสู่อาการทางร่างกาย เมื่อดับการเกิดของความคิดเสียได้ โรคของคุณก็หาย ถึงตอนนั้นยาก็เป็นสิ่งที่ไม่จำเป็น
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000.
2. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Work Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. May 1998;155(5 Suppl):1-34.
