ความเสี่ยงของการผ่าตัดหัวใจ
เป็นโรคลิ้นหัวใจรั่วสองห้อง หมอให้กินยา และแนะนำให้ผ่าตัด อยากทราบว่า (1) เป็นโรคนี้ควรเลือกวิธีรักษาแบบผ่าตัดดี หรือกินยาดี (2) การผ่าตัดหัวใจ มีความเสี่ยงมากไหม
ตอบ
เนื่องจากคุณไม่ได้ให้รายละเอียดมาเลย ผมขอใช้วิธีเดาเอานะครับว่า
ลิ้นหัวใจรั่วสองห้อง เดาเอาว่าเป็นลิ้นเอออร์ติก กับลิ้นไมทรัลรั่ว (AR + MR)
ตอนนี้คุณกินยาอยู่ ผมเดาเอาว่าแพทย์วินิจฉัยว่าคุณเป็นโรคลิ้นหัวใจรูมาติก (rheumatic valvular heart disease) และให้คุณกินยาเพ็นนิซิลลินป้องกันการติดเชื้อสเตร็ป
เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณนะ ว่าการรักษา rheumatic AR + MR นี้ระหว่างการผ่าตัดกับการรักษาด้วยยา มีความเสี่ยงและประโยชน์แตกต่างกันอย่างไร ควรเลือกรักษาด้วยวิธีไหน
ก่อนจะเลือกวิธีรักษาต้องเข้าใจการดำเนิน (natural course) ของโรคนี้เป็นอย่างไร โรคนี้ถ้าเราไม่ไปยุ่งกับมันเลย ผู้ป่วยส่วนใหญ่ชีวิตก็จะดำเนินไปได้นาน สิบปี ยี่สิบปี หรือหลายสิบปี โดยไม่มีอะไรเกิดขึ้น ไม่มีอาการอะไร จนมาถึงจุดหนึ่ง หัวใจจะเริ่มโตขึ้นๆ แล้วก็จะเริ่มมีอาการหัวใจล้มเหลว (heart failure) อันได้แก่อาการหอบ เหนื่อย เวลาออกแรง ใหม่ๆก็เป็นเฉพาะเวลาออกแรงมากเช่นเล่นกีฬา ต่อมาก็ออกแรงนิดๆหน่อยๆเช่นเดินไปมาในบ้านก็เหนื่อย ในที่สุดนอนเฉยๆก็เหนื่อย จนบางครั้งต้องลุกขึ้นมานั่งหายใจ อาจจะมีอาการบวมที่หน้าแข้งและปลายเท้าแถมด้วย ก็จบด้วยการเสียชีวิตจากหัวใจล้มเหลว ซึ่งอาจเป็นสิบปี ยี่สิบปี หรือห้าสิบปีนับจากนี้ไป ก็ได้
ดังนั้นการจะเลือกรักษาด้วยการผ่าตัด จะผ่าตัดเมื่อไรจึงเป็นเรื่องสำคัญ หากเรารู้ว่าเราจะอยู่สบายไปอีก ยี่สิบปี เรื่องอะไรเราจะต้องรีบผ่าตัดวันนี้ ถูกแมะ เพราะเราอาจตายเพราะการผ่าตัดเสียก่อนก็ได้ (การผ่าตัดมีอัตราตายประมาณ 0.5-2.5%) สำหรับผู้ป่วย ตัวบอกว่าเมื่อไรควรจะผ่าตัดก็คือเมื่อเราเริ่มมีอาการจนคุณภาพชีวิตเริ่มเสียไปแล้ว เช่นเคยไปว่ายน้ำกับแฟนได้แต่ตอนนี้ว่ายน้ำไม่ไหว เป็นต้น สำหรับแพทย์ เวลาที่เหมาะที่สุดที่จะผ่าตัดคือก่อนที่จะเริ่มเกิดหัวใจล้มเหลว นั่นหมายความว่าแพทย์ต้องติดตามดูขนาดของหัวใจและการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจด้วยคลื่นเสียง (echo) ทุก 3-6 เดือนไปอย่างอดทน เมื่อเห็นว่าหัวใจเริ่มจะโตขึ้น หรือการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจเริ่มจะแย่ลง นั่นเป็นเวลาที่ควรผ่าตัด เพราะถ้าปล่อยไปนานกว่านั้นจนหัวใจล้มเหลวแล้ว การผ่าตัดจะช่วยอะไรได้น้อย หมายความว่าผ่าไปแล้ว หัวใจก็ยังไม่กลับมาดีเหมือนเดิมแม้จะมีลิ้นหัวใจใหม่ที่ทำงานดีแล้วก็ตาม เพราะกล้ามเนื้อหัวใจได้เสียหายไปอย่างถาวรแล้ว
พูดถึงความเสี่ยงของการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด ซึ่งรวมการผ่าตัดลิ้นหัวใจนี้ด้วย มีโอกาสตายประมาณ 0.5-2.5% และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง อันได้แก่ (1) เป็นอัมพาต (2) ไตวายถึงขั้นต้องล้างไตตลอดชีวิต (3) ติดเชื้อลิ้นหัวใจเทียมต้องกลับมาผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นใหม่ (4) ติดเชื้อที่แผลต้องเปิดหน้าออกล้างหนองอยู่เป็นเดือน (5) เลือดออกหลังการผ่าตัดจนต้องกลับไปผ่าตัดใหม่ ทั้งห้าเรื่องนี้มีโอกาสเกิดได้รวม 2.5-5%
หากเทียบกับความเสี่ยงของการรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัด กรณีที่ยังไม่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว การรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัดจะมีความเสี่ยงน้อยกว่า แต่ ณ จุดที่เริ่มมีภาวะหัวใจล้มเหลวแล้ว วิธีไม่ผ่าตัดจะมีความเสี่ยงมากกว่า กล่าวคือคุณภาพชีวิตจะค่อยๆแย่ลงจนขยับไปไหนไม่ได้ และจบลงด้วยการเสียชีวิตด้วยหัวใจล้มเหลวเกือบ 100% ทั้งนี้ต้องเข้าใจด้วยนะว่าเป็นการเปรียบเทียบในกรอบเวลาที่ต่างกัน คือความเสี่ยงของการผ่าตัดเกิดขึ้นทันทีในเวลาเพียงไม่กี่วันหรือไม่กี่เดือน คือช่วงผ่าตัดและหลังผ่าตัดใหม่ๆเท่านั้น แต่ความเสี่ยงของวิธีไม่ผ่าตัดค่อยๆเกิดในเวลานานหลายปีหรือหลายสิบปี
เมื่อทราบข้อมูลเหล่านี้แล้ว การตัดสินใจเลือกวิธีรักษาก็เป็นเรื่องของคุณแล้วครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
ตอบ
เนื่องจากคุณไม่ได้ให้รายละเอียดมาเลย ผมขอใช้วิธีเดาเอานะครับว่า
ลิ้นหัวใจรั่วสองห้อง เดาเอาว่าเป็นลิ้นเอออร์ติก กับลิ้นไมทรัลรั่ว (AR + MR)
ตอนนี้คุณกินยาอยู่ ผมเดาเอาว่าแพทย์วินิจฉัยว่าคุณเป็นโรคลิ้นหัวใจรูมาติก (rheumatic valvular heart disease) และให้คุณกินยาเพ็นนิซิลลินป้องกันการติดเชื้อสเตร็ป
เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณนะ ว่าการรักษา rheumatic AR + MR นี้ระหว่างการผ่าตัดกับการรักษาด้วยยา มีความเสี่ยงและประโยชน์แตกต่างกันอย่างไร ควรเลือกรักษาด้วยวิธีไหน
ก่อนจะเลือกวิธีรักษาต้องเข้าใจการดำเนิน (natural course) ของโรคนี้เป็นอย่างไร โรคนี้ถ้าเราไม่ไปยุ่งกับมันเลย ผู้ป่วยส่วนใหญ่ชีวิตก็จะดำเนินไปได้นาน สิบปี ยี่สิบปี หรือหลายสิบปี โดยไม่มีอะไรเกิดขึ้น ไม่มีอาการอะไร จนมาถึงจุดหนึ่ง หัวใจจะเริ่มโตขึ้นๆ แล้วก็จะเริ่มมีอาการหัวใจล้มเหลว (heart failure) อันได้แก่อาการหอบ เหนื่อย เวลาออกแรง ใหม่ๆก็เป็นเฉพาะเวลาออกแรงมากเช่นเล่นกีฬา ต่อมาก็ออกแรงนิดๆหน่อยๆเช่นเดินไปมาในบ้านก็เหนื่อย ในที่สุดนอนเฉยๆก็เหนื่อย จนบางครั้งต้องลุกขึ้นมานั่งหายใจ อาจจะมีอาการบวมที่หน้าแข้งและปลายเท้าแถมด้วย ก็จบด้วยการเสียชีวิตจากหัวใจล้มเหลว ซึ่งอาจเป็นสิบปี ยี่สิบปี หรือห้าสิบปีนับจากนี้ไป ก็ได้
ดังนั้นการจะเลือกรักษาด้วยการผ่าตัด จะผ่าตัดเมื่อไรจึงเป็นเรื่องสำคัญ หากเรารู้ว่าเราจะอยู่สบายไปอีก ยี่สิบปี เรื่องอะไรเราจะต้องรีบผ่าตัดวันนี้ ถูกแมะ เพราะเราอาจตายเพราะการผ่าตัดเสียก่อนก็ได้ (การผ่าตัดมีอัตราตายประมาณ 0.5-2.5%) สำหรับผู้ป่วย ตัวบอกว่าเมื่อไรควรจะผ่าตัดก็คือเมื่อเราเริ่มมีอาการจนคุณภาพชีวิตเริ่มเสียไปแล้ว เช่นเคยไปว่ายน้ำกับแฟนได้แต่ตอนนี้ว่ายน้ำไม่ไหว เป็นต้น สำหรับแพทย์ เวลาที่เหมาะที่สุดที่จะผ่าตัดคือก่อนที่จะเริ่มเกิดหัวใจล้มเหลว นั่นหมายความว่าแพทย์ต้องติดตามดูขนาดของหัวใจและการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจด้วยคลื่นเสียง (echo) ทุก 3-6 เดือนไปอย่างอดทน เมื่อเห็นว่าหัวใจเริ่มจะโตขึ้น หรือการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจเริ่มจะแย่ลง นั่นเป็นเวลาที่ควรผ่าตัด เพราะถ้าปล่อยไปนานกว่านั้นจนหัวใจล้มเหลวแล้ว การผ่าตัดจะช่วยอะไรได้น้อย หมายความว่าผ่าไปแล้ว หัวใจก็ยังไม่กลับมาดีเหมือนเดิมแม้จะมีลิ้นหัวใจใหม่ที่ทำงานดีแล้วก็ตาม เพราะกล้ามเนื้อหัวใจได้เสียหายไปอย่างถาวรแล้ว
พูดถึงความเสี่ยงของการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด ซึ่งรวมการผ่าตัดลิ้นหัวใจนี้ด้วย มีโอกาสตายประมาณ 0.5-2.5% และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง อันได้แก่ (1) เป็นอัมพาต (2) ไตวายถึงขั้นต้องล้างไตตลอดชีวิต (3) ติดเชื้อลิ้นหัวใจเทียมต้องกลับมาผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นใหม่ (4) ติดเชื้อที่แผลต้องเปิดหน้าออกล้างหนองอยู่เป็นเดือน (5) เลือดออกหลังการผ่าตัดจนต้องกลับไปผ่าตัดใหม่ ทั้งห้าเรื่องนี้มีโอกาสเกิดได้รวม 2.5-5%
หากเทียบกับความเสี่ยงของการรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัด กรณีที่ยังไม่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว การรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัดจะมีความเสี่ยงน้อยกว่า แต่ ณ จุดที่เริ่มมีภาวะหัวใจล้มเหลวแล้ว วิธีไม่ผ่าตัดจะมีความเสี่ยงมากกว่า กล่าวคือคุณภาพชีวิตจะค่อยๆแย่ลงจนขยับไปไหนไม่ได้ และจบลงด้วยการเสียชีวิตด้วยหัวใจล้มเหลวเกือบ 100% ทั้งนี้ต้องเข้าใจด้วยนะว่าเป็นการเปรียบเทียบในกรอบเวลาที่ต่างกัน คือความเสี่ยงของการผ่าตัดเกิดขึ้นทันทีในเวลาเพียงไม่กี่วันหรือไม่กี่เดือน คือช่วงผ่าตัดและหลังผ่าตัดใหม่ๆเท่านั้น แต่ความเสี่ยงของวิธีไม่ผ่าตัดค่อยๆเกิดในเวลานานหลายปีหรือหลายสิบปี
เมื่อทราบข้อมูลเหล่านี้แล้ว การตัดสินใจเลือกวิธีรักษาก็เป็นเรื่องของคุณแล้วครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
