คุณหมอหนุ่มอยากทำคลินิกออนไลน์
สวัสดีครับอาจารย์สันต์,
ตอนนี้ผมจบเเพทย์ประมาณ4-5ปี เพิ่งลาออกจากราชการประมาณ 8 เดือนครับ ตอนนี้เปิดคลินิกส่วนตัวรักษาโรคทั่วไปที่อำเภอหนึ่งในต่างจังหวัดครับ. ตอนนี้สนใจเกี่ยวกับการให้คำปรึกษาออนไลน์เเละได้มีโอกาสให้คำปรึกษาออนไลน์ผ่านapplicationหนึ่งอยู่ครับ. คำถามที่ผมสงสัยอยากเรียนถามอาจารย์ คือ การสอบถามประวัติอาการคนไข้ผ่านทางออนไลน์ เเน่นอนว่าย่อมได้ข้อมูลต่างๆไม่เทียบเท่าการพบหน้าผู้ป่วยจริงๆที่รพ. เนื่องจากไม่ได้ตรวจร่างกาย. หลังจากการสอบถามประวัติการวินิจฉัยก็ทำได้มากที่สุดคือ provisional diagnosis เท่านั้น การสั่งยา ก็base ตามprovisional diagnosis นั้นๆ. เช่น จุกเเน่นอก. สอบถามอาการต่างๆจนมั่นใจว่าอาจจะไม่มี emergency conditions ต่างๆเช่น โรคเส้นเลือดหัวใจตีบเเล้ว ก็เริ่มสั่งยาคล้ายๆเชิง trial treat ไปด้วย เช่น สงสัยเป็นกระเพาะก็สั่งยาลดกรด ขับลมจุกเเน่น เเละก็เเนะนำว่าถ้าทานยาเเล้วไม่ดีขึ้นเลยก็ให้รีบไปรพ. ที่ใก้ลที่สุดไปตรวจเพิ่มเติมเป็นต้นครับ การวินิจฉัยอาการจุกเเน่นหน้าอกเบื้องต้นเพียงเเค่สอบถามประวัติโดยไม่ได้ทำ EKG ยืนยันย่อมทำให้เกิดความเสี่ยงขึ้นทั้งเเพทย์เเละผู้ป่วยเอง. อาจารย์มีความเห็นอย่างไรบ้างคับกับประเด็นข้างต้น
(ชื่อ) ..........................
.........................................................................
ตอบครับ
เฮ..ในที่สุดก็มีหมอรุ่นใหม่คิดจะทำเวชปฏิบัติแบบ online โดยไม่ต้องเจอหน้าคนไข้ทุกครั้งขึ้นมาจริงๆแล้ว นี่แสดงว่าความฝันของหมอสันต์ที่จะเห็นคนไข้มีสุขภาพดีด้วยตัวเขาเองที่บ้านโดยไม่ต้องไปโรงพยาบาลบ่อยๆใกล้จะเป็นจริงขึ้นมาแล้ว หากมีหมอทำคลินิกแบบ online กันเป็นอาชีพมากขึ้น คนไข้ก็จะดูแลตัวเองที่บ้านได้มากขึ้นเพราะมีหมอ online เป็นที่ปรึกษาส่วนตัว เรื่องง่ายๆอย่างเช่นการปรับเปลี่ยนอาหาร การออกกำลังกาย การจัดการความเครียด คนไข้อาจทำได้โดยไม่ต้องพึ่งหมอเลย แต่บางเรื่องเช่นการปรับลดหรือเปลี่ยนยา การตัดสินใจว่า ณ จุดนี้ต้องไปตรวจเพิ่มเติม หรือต้องไปรับการรักษาแบบรุกล้ำหรือเปล่า อาการอย่างนี้ต้องระวังอะไรบ้าง ตรงนี้ถ้ามีแพทย์เป็นที่ปรึกษาโดยแพทย์นั้นได้เจาะลึกดูข้อมูลเฉพาะตัวของผู้ป่วยท่านนั้นอย่างรอบด้าน การที่ผู้ป่วยจะมีสุขภาพดีที่บ้านด้วยตนเองก็อาจจะเพิ่มจากทำได้ 80% มาเป็นทำได้ 95% เลยทีเดียว อีกห้าเปอร์เซ็นต์นั้นเป็นเรื่องที่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาล เช่น ไส้ติ่งแตก หญิงจะออกลูก และกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เป็นต้น
ประเด็นกฎหมาย
การทำคลินิกรักษาผู้ป่วยแบบ online สามารถทำได้อย่างถูกต้องตามกฎหมาย โดยมีประเด็นสำคัญว่า
1. จะต้องมีการขึ้นทะเบียนสถานพยาบาล ให้ถูกต้องตามพรบ.สถานพยาบาล พูดง่ายๆว่าคุณหมอควรเปิดคลินิกที่มีบ้านช่องห้องหอและที่ผู้ป่วยเดินมาหาได้และมีตัวหมอนั่งประจำเป็นบางเวลาด้วย อย่างน้อยเปิดที่ใต้ถุนบ้านตัวเองก็ยังดี จะมาทำคลินิกออนไลน์โดยผู้ป่วยไม่รู้ว่าสถานพยาบาลแห่งนี้อยู่ที่ไหนคงไม่ได้ เพราะยังไม่มีกฎหมายรองรับคลินิกออนไลน์แบบ 100% อย่างนั้น คลินิกออนไลน์ของคุณหมอต้องเป็นแผนกหนึ่งของคลินิกบนดิน บนหน้าจอคลินิกออนไลน์ของคุณหมอก็ต้องติดป้ายตามกฎหมายกำหนดเหมือนคลินิกบนดินด้วย อย่างน้อยก็ให้ได้ครบตามเจตนาที่กฎหมายตั้งไว้ เช่นต้องมีชื่อและประเภทของคลินิกที่เห็นชัดเจน มีเวลาเปิดทำการ(ออนไลน์) แสดงชื่อแพทย์ ใบอนุญาตให้ตั้งและดำเนินการสถานพยาบาล ใบประกอบวิชาชีพ เอกสารแสดงคุณวุฒิซึ่งมีปริญญาแพทยศาสตร์บัณฑิตเป็นอย่างน้อย อัตราค่าวิชาชีพ เป็นต้น คือต้องเปิดเผยว่าเราเป็นใครอยู่ที่ไหน ไม่ใช่คนหากินโดยวิธีคอยตีหัวเข้าบ้าน แต่การติดป้ายตรงนี้อย่าข้ามเส้นไป "โฆษณาอวดอ้างสรรพคุณ" เป็นอันขาด ถ้าข้ามเส้นไปทำอย่างนั้นผมรับประกันได้ว่าคุณหมอจะถูกโซ้ยโดยผู้หวังดีประสงค์ดีซึ่งกำลังแอบดูคุณหมออยู่ตามซอกหลืบทุกหัวระแหงอย่างแน่นอน
2. จะต้องไม่รักษาแบบละเลยหรือประมาท (negligence) การไม่ได้ตรวจร่างกายจับต้องผู้ป่วยด้วยมือไม่ใช่การละเลยหรือประมาท และไม่ใช่เรื่องผิดกฎหมาย แต่การสั่งการรักษาไปโดยไม่แสวงหาข้อมูลจำเป็นครบถ้วนแล้ววิธีรักษานั้นก่อความเสียหายต่อคนไข้เป็นการละเลยหรือประมาท ยกตัวอย่างเช่นคุณหมอสั่งใช้ยาชลอการเต้นผิดปกติของหัวใจ (antiarrythmic drug) โดยวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคหัวใจห้องบนซ้ายเต้นรัว (AF) โดยที่ไม่เคยเห็นคลื่นไฟฟ้าหัวใจของผู้ป่วยทั้งๆที่ปัจจุบันนี้มีเทคโนโลยีหรือนาฬิกาที่จะส่ง ECG 6 lead จากตัวผู้ป่วยขึ้นเน็ทมาให้หมอดูได้ หรืออย่างน้อยก็ให้คนไข้ถ่ายรูปผลตรวจ ECG ครั้งก่อนขึ้นเน็ทมาให้ดูก็ได้ แต่คุณหมอไม่ได้หาข้อมูลนั้นมาก่อนการสั่งการรักษา อย่างนี้เรียกว่าเป็นการประกอบวิชาชีพแบบละเลยหรือทำการโดยประมาท
ยกอีกตัวอย่างหนึ่งเพื่อให้เห็นภาพที่ชัดขึ้น คุณหมอรักษาผู้ป่วยซึ่งคุณหมอวินิจฉัยว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดแบบไม่ด่วน (stable angina) โดยวินิจฉัยจากอาการผู้ป่วยเล่าว่ามีอาการแน่นตอนโมโหภรรยาสักพักหนึ่งมันก็หายไปเอง แล้วต่อมาปรากฎว่าผู้ป่วยหมดสติในเช้าวันรุ่งขึ้นจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) ประเด็นต่อไปนี้หากคุณหมอไม่ได้ทำถือว่าคุณหมอประกอบวิชาชีพอย่างละเลยหรือประมาท คือ
(1) คุณหมอไม่ได้ย้ำว่ากรอบเวลาเจ็บหน้าอกที่จะวินิจฉัยว่าเป็นภาวะไม่ด่วนนั้นคือเจ็บไม่เกิน 20 นาที ถ้าเกินนั้นกลายเป็นเรื่องด่วนหรือ acute MI
(2) คุณหมอไม่ได้ย้ำว่าการเจ็บหน้าอกแล้วหายไปในเวลาไม่เกิน 20 นาที แต่ผ่านไปครู่ใหญ่หรือหลายชั่วโมงแล้วอาการเจ็บกลับขึ้นมาอีกทั้งๆที่ยังไม่เกิน 24 ชั่วโมง ถือว่าเป็นการเจ็บหน้าอกต่อเนื่องซึ่งต้องเปลี่ยนคำวินิจฉัยเป็น acute MI
(3) คุณหมอไม่ได้ซักความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดอาการเจ็บหน้าอกกับการออกแรงหรือโมโห ทำให้พลาดไปเหมาเอาอาการเจ็บหน้าอกจาก acute MI ซึ่งมักเกิดได้ขณะพักว่าเป็นอาการ stable angina ซึ่งจะเกิดขณะออกแรง
(4) คุณหมอไม่ได้ให้ทางเลือกเผื่อฉุกเฉิน (contingency plan) เช่นการบอกว่าถ้าเจ็บนานเกิน 20 นาที หรือเจ็บแม้ไม่ได้ออกแรง หรือกลับมาเจ็บใหม่ในวันนี้ ให้โทรหาผมทันที หรือให้เรียกรถพยาบาล 1669 เป็นต้น
(5) คุณหมอไม่ได้บันทึกสาระสำคัญของผลการซักประวัติหรือสาระสำคัญของคำแนะนำหรือการสั่งการรักษาไว้เป็นลายลักษณ์อักษร
จะเห็นว่าความละเลยหรือประมาทเป็นอะไรที่ผูกสัมพันธ์กับความไม่รอบจัดหรือไม่รอบคอบของแพทย์ซึ่งสัมพันธ์กับความไม่รู้ลึกในวิชาชีพ ไม่เกี่ยวกับการได้ตรวจร่างกายด้วยมือตัวเองหรือไม่
ประเด็นวิธีทำคลินิกออนไลน์
1. ควรเริ่มต้นจากคนไข้คลินิกบนดินก่อน แล้วค่อยๆนัดห่างไปๆ จนปีหนึ่งเจอกันครั้งหนึ่ง หรือหากตัวชี้วัดพื้นฐานที่ผู้ป่วยรายงานขึ้นมาทางเน็ทดีหมดและไม่มีอาการอะไร บางปีก็อาจไม่ต้องเจอกันเลยก็ได้ เมื่อทำได้ดีแล้วค่อยๆขยายไปครอบคลุมผู้ป่วยที่ไม่เคยเห็นหน้ากันเลย ตัวชี้วัดพื้นฐานผมแนะนำตามผลวิจัยของ AHA ว่าให้ใช้อย่างน้อยเจ็ดตัวคือน้ำหนัก ความดัน ไขมันในเลือด น้ำตาลในเลือด การกินผักผลไม้ การออกกำลังกาย การไม่สูบบุหรี่
2. ควรใช้ตัวช่วยทางด้านเทคโนโลยี (wearable device) สมัยนี้การได้ข้อมูลมาโดยไม่ต้องเห็นตัวคนไข้นั้นง่ายมาก มีอุปกรณ์ต่างๆที่คนไข้ใช้สามารถพ่วงเอาข้อมูลขึ้นเน็ทได้มากขึ้น เช่น ตาชั่งน้ำหนัก เครื่องวัดความดันและนับชีพจร นาฬิกานับก้าวและนับเวลานอนหลับ นาฬิกาตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจต่อเนื่อง 6 ลีดส์ เครื่องวัดน้ำตาลจากเลือดปลายนิ้ว เครื่องแปะผิวหนังวัดน้ำตาลในเลือดเดี๋ยวนั้น อุปกรณ์เหล่านี้ต่อไปจะมีมากขึ้นและคนไข้เขาซื้อหามาเล่นเองอยู่แล้ว เราแค่พ่วงเอาข้อมูลมา
แม้ในทุกวันนี้ตัวผมเองก็ซื้ออุปกรณ์เหล่านี้มาทดลองเล่นเยอะมาก ผมยกตัวอย่างให้ฟังนะ กล้องถ่ายรูปผิวหนังหรือส่วนต่างๆของร่างกายนี่ธรรมดา ถ่ายออกมาได้ข้อมูลชัดเจนกว่าการตรวจด้วยตาเสียอีก โดยเฉพาะเวลาคนไข้ถ่ายรูปรอยโรคในที่ลับหรือบริเวณของสงวน คนไข้จะถ่ายมาได้ชัดกว่าเราตรวจเอง ของเล่นที่ยิ่งไปกว่ากล้องถ่ายรูปธรรมดาที่ผมมีก็คือ ผมมีกล้องเล็กๆที่คนไข้ใช้ถ่ายรูปแก้วหู (ear drum) และจอประสาทตา (eyeground) แล้วส่งข้อมูลขึ้นเน็ทได้ด้วย ผมมีตัวฟังเสียงหัวใจให้คนไข้เอาแปะหน้าอกแล้วผมฟังเสียงบนเน็ทได้ ผมมีหัวตรวจเอ็คโคหัวใจ คนไข้เอาแตะหน้าอกแล้วผมดูรูปทางเน็ทแล้วบอกให้เขาโยกไปโยกมาเพื่อให้ผมเห็นมุมที่ต้องการได้ ของเหล่านี้ผมซื้อจากเมืองนอกมาเป็นของเล่นเพราะสมัยเด็กๆตัวเองไม่มีของเล่น แต่ในอนาคตของเล่นเหล่านี้มันจะเป็นอุปกรณ์ปกติในการทำคลินิกออนไลน์
3. ควรผูกโยงเครือข่ายการปรึกษาโรค คือเชื่อมโยงกับเพื่อนในหมู่หมอที่เล่นออนไลน์ด้วยกัน เครือข่ายนี้คุณหมอทำขึ้นมาเองได้ไม่มีข้อจำกัดแถมคนไข้ก็ประหยัดเงินค่าคอนซัลท์ด้วย สมัยก่อนผมเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลเอกชนมีคนไข้ต่างชาติคนหนึ่งซึ่ง specialist ในโรงพยาบาลพากันวินิจฉัยแล้วผมยังไม่ค่อยสบายใจ ผมจึงส่งเรื่องไปปรึกษากลุ่มหมอสาขานั้นในทางเน็ท หมายถึงในระดับโลกนะ ถ้าผมจำไม่ผิดเขามีเว็บชื่อ rare diagnosis หรืออะไรทำนองนี้ ทำให้ผมได้การวินิจฉัยที่คาดไม่ถึง และส่งคนไข้ไปทำการรักษาต่อได้อย่างไม่เสียรูปมวย
4. การจะเป็นหมอออนไลน์ต้องเก๋า คนจะเป็นหมอออนไลน์ได้ดีต้องเจนจบวิชาการเป็นหมอบนดินเสียก่อน ก่อนอื่นคุณหมอต้องไม่ปฏิเสธการจดจำข้อมูล คุณหมอต้องเข้าใจว่าพื้นฐานของเชาว์ปัญญาคือความจำ อย่างน้อยคุณหมอต้องจำข้อมูลพื้นฐานอะไรได้ระดับหนึ่งจึงจะคิดวิเคราะห์ได้รวดเร็วและเกิดความระแวดระวังไม่พลั้งเผลอง่าย ข้อมูลละเอียดปลีกย่อยค่อยไปค้นหาเอาจากอินเตอร์เน็ท อย่าเอะอะอะไรก็เปิดอากู๋โดยถือว่าชีวิตนี้ไม่ต้องจำอะไรทั้งสิ้น ผมว่านั่นเป็นการประกอบวิชาชีพที่ผิดวิธีนะครับ
ผมจะเล่าวิธีที่คนรุ่นผมเรียนมานะ คนรุ่นผมเรียนด้วยวิธีท่องจำล้วนๆ เพราะสมัยนั้นยังไม่มีคอมพิวเตอร์ ทั้งมหาลัยไม่มีคอมพิวเตอร์เลยสักเครื่องเดียว เชื่อหรือไม่ อย่าว่าแต่คอมส่วนตัวและสมาร์ทโฟนที่นักเรียนแพทย์สมัยนี้มีกันคนละเครื่องสองเครื่องเลย แต่การท่องจำแบบจะเอามาใช้งานได้จริงก็ต้องมีหลักนะ กล่าวคือต้องจำโครงใหญ่ของการวินิจฉัยโรคก่อนว่ามันมีห้ามุมมอง คือ
มุมที่ 1. กายวิภาคศาสตร์ หรืออวัยวะอะไรอยู่ที่ไหน ตับ ไต ไส้ พุง เรื่องนี้คุณหมอเองก็ไม่น่าจะมีปัญหา ทุกคนผ่าศพกันมาคนละหกเดือนก็ต้องจำได้ขึ้นใจอยู่แล้ว ดังนั้นคนไข้เอานิ้วชี้ว่าปวดที่ตรงนี้คุณหมอหลับตาบอกได้เลยว่าอวัยวะที่อยู่ลึกเข้าไปมีอะไรบ้าง
มุมที่ 2. คือ อาการวิทยา หรืออาการอะไร เป็นโรคอะไรได้บ้าง ถ้าเป็นอาการที่คนไข้เป็นบ่อยคนรุ่นผมต้องหลับตาท่องได้เลย เช่นครูถามว่าคนไข้เจ็บแน่นหน้าอกเป็นอะไรได้บ้าง ก็ต้องตอบสวนครูได้ทันทีว่าเป็นได้เจ็ดโรคครับ (1) กรดไหลย้อน (2) หัวใจขาดเลือด (3) เจ็บกล้ามเนื้อหน้าอก (4) เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (5) เยื่อหุ้มปอดอักเสบ (6) ลิ่มเลือดอุดปอด (7) หลอดเลือดใหญ่ปริแตก เป็นต้น
มุมที่ 3. คือ สรีรวิทยา หรือ ระบบอวัยวะ ซึ่งมีอยู่ 12 ระบบ สมัยผมเรียนโดยวิธีท่องว่า ผิวหนัง, กล้ามเนื้อ, ประสาท, กระดูก, หายใจ, ไหลเวียน, ทางเดินอาหาร, ปัสสาวะ, สืบพันธ์, เลือด, น้ำเหลือง, ต่อมไร้ท่อ
มุมที่ 4. คือ สาเหตุของโรค เป็นการไล่เรียงกลุ่มสาเหตุของโรค ซึ่งมีอยู่ 9 กลุ่ม ซึ่งแน่นอนว่านักเรียนแพทย์สมัยโบราณรุ่นผมท่องกันได้ขึ้นใจ คือ ติดเชื้อ, อักเสบ, บาดเจ็บ, เนื้องอก, เป็นแต่กำเนิด, เกิดจากการเผาผลาญ, ภูมิต้านทาน, ฮอร์โมน, และโรคจากการรักษา นี่ทั้งหมดนี้ผมเขียนออกมาจากหัวนะเนี่ย คือเมื่อท่องจนจำได้แล้วและใช้มันอยู่เรื่อยมันก็ไม่เคยลืมแม้จะผ่านไปแล้วกี่สิบปี อย่าลืมว่านี่ผมอายุ 68 ปีแล้วนะ
มุมที่ 5. คือ พยาธิวิทยา คือโรคอะไรมีเรื่องราวหรือการดำเนินโรคอย่างไร ถ้าเป็นโรคสำคัญก็ต้องจำได้หมดว่ามันกระทบต่อระบบไหนบ้าง เช่นโรคลิ้นหัวใจตีบเรื่องราวก็เริ่มตั้งแต่การติดเชื้อสเตร็ปที่คอในวัยเด็ก แล้วภูมิคุ้มกันที่ทำลายเชื้อไปทำลายลิ้นหัวใจ ทำให้ลิ้นหัวใจอักเสบ มีพังผืดแทรกลิ้น ลิ้นตีบ รั่ว หัวใจล้มเหลว เป็นต้น
เมื่อได้คนไข้มาคนหนึ่ง ก็เอาข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติว่าอาการเป็นอย่างไร ผลการวัดต่างๆและภาพถ่ายมาเทียบเคียงไตร่ตรองตรวจสอบไปตามมุมมองทั้งห้าข้างต้นไปทีละมุมมองว่ามันเกิดเหตุที่อวัยวะใด ไล่ไปทีละอวัยวะ มันทำให้ระบบสรีรวิทยาใดฟั่นเฟือนไปบ้าง ไล่ไปทีละระบบจนครบ 12 ระบบ มันน่าจะเกิดจากกลุ่มสาเหตุใด ไล่ไปทีละกลุ่มสาเหตุจนครบ 9 กลุ่ม มันน่าจะเป็นโรคอะไรได้บ้าง ไล่ไปทีละโรค ทั้งหมดนี้วิเคราะห์จากพื้นฐานความจำที่ท่องเป็นนกแก้วไว้ทั้งสิ้น โดยไม่ต้องเปิดอากู๋เลยเพราะสมัยนั้นไม่มีให้เปิด เคยมีบ้างบางครั้งถ้าไม่ชัวร์ก็ทำทีไปเข้าห้องน้ำแล้วแอบเปิดโพยที่โน้ตย่อพับใส่กระเป๋าไว้ ก็พอเอาตัวรอดไปได้ หิ หิ แต่นี่คุณหมอทำคลินิกออนไลน์สบายมาก อะไรที่พ้นไปจากที่ท่องจำไว้ได้ก็เปิดดูในเน็ทที่ตรงหน้าได้เลย
5. จะเป็นหมอออนไลน์หรือหมอบนดินก็ต้องเป็นหมอ อย่าลืมว่าตามพรบ.วิชาชีพเวชกรรม คุณหมอมีหน้าที่ "ผดุงไว้ซึ่งเกียรติศักดิ์แห่งวิชาชีพ" ตรงนี้ต้องทำความเข้าใจให้ดีไม่ว่าคลินิกของคุณหมอจะทำบนดินหรือจะทำออนไลน์ ไม่นานมานี้ผมได้ข่าวว่าคลินิกของน้องๆร้อยกว่าแห่งถูกสปสช.เลิกสัญญาเพราะไปทำข้อมูลเท็จเอาเงินเขา เห็นแมะ นี่ขนาดคลินิกบนดินแท้ๆนะ แต่งานคลินิกออนไลน์เปิดช่องให้ฉ้อฉลได้ง่ายกว่างานบนดิน เพราะเวลาเราโกหกไม่มีใครเห็นสีหน้าเรา ดังนั้นการทำงานออนไลน์โดยไม่ได้เห็นหน้าคนไข้ไม่ใช่ว่าเราจะพูดอะไรก็ได้จะแนะนำอะไรก็ได้ ความเป็นหมอต้องให้อยู่ครบ ทั้งในแง่จริยธรรม และในแง่วิชาชีพ เราเป็นหมอก็เหมือนมาบวชเป็นพระ ต้องรักษาศีล 227 เหมือนพระองค์อื่นเขา หาไม่เราก็จะเป็นตัวพาให้คณะสงฆ์เน่าทั้งข้อง
