17 ตุลาคม 2563

ต่อมหมวกไตล้า และ..ปกติก็คือปกติ

สวัสดีค่ะคุณสันต์ 

ดิฉันมีเรื่องจะสอบถามคุณหมอเกี่ยวกับต่อมหมวกไตล้าค่ะ ดิฉันอายุ 43 ปีค่ะพอดีเมื่อสามเดือนก่อนเริ่มมีอาการเหนื่อยและอ่อนเพลีย นอนตื่นมาไม่เคยสดชื่น ต้องนอนกลางวันทุกวัน แต่นอนเท่าไหร่ก็ไม่หายเพลียค่ะ พอเดือนที่ 2 ก็มีอาการเพลียอีกแต่เบากว่าเดือนแรกค่ะเพลียแค่ช่วงก่อนประจำเดือนมาไม่กี่วันพอประจำเดือนมาก็หายเพลีย พอเดือนที่3 ก็ยังคงเพลียอยู่แต่เพลียน้อยว่าเดือนแรกเยอะเลยค่ะพอดีต้องไปตรวจร่างกายเลยไปตรวจเลือดหาค่าระดับฮอร์โมนต่อมหมวกไต (DHEAs) ผลออกมาค่าอยู่ที่ 98.9 ซึ่งหมอที่ไปฟังผลบอกว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ เพราะค่าต้องอยู่ในเกณฑ์ระหว่าง 74.8 - 410.2 ค่ะ แต่พอไปปรึกษาหมอAnti-aging คุณหมอAnti-agingบอกว่า การตรวจฮอร์โมนต่อมหมวกไตถ้าจะให้ผลที่แม่นยำต้องตรวจก่อนประจำเดือนมา 7 วัน แต่วันที่ดิฉันไปตรวจเป็นวันที่ 12 ล่วงหน้าก่อนประจำเดือนมาค่ะ ซึ่งผลจะคลาดเคลื่อนแต่สามารถดูได้คร่าวๆว่ามันต่ำมากค่ะเพราะอายุเท่าดิฉันค่าต่อมหมวกไตขั้นต่ำควรอยู่ที่ 120 (ตามแนวของหมอAnti-agingกับหมอทั่วไปจะไม่เหมือนกัน) 

คำถามคือ ดิฉันควรต้องต้องไปตรวจฮอร์โมนต่อมหมวกไตใหม่มั้ยคะเพื่อจะได้ผลที่แม่นยำคือตรวจก่อนประจำเดือนมา7วันเพื่อจะได้ทำการรักษาต่อไป และดิฉันควรยึดเกณฑ์ของหมอAnti-agingหรือเปล่าคะทำไมเกณฑ์ต่างจากหมอทั่วไปมากเลยค่ะ

ขอบคุณค่ะ

...............................................

ตอบครับ 

     มาอีกละ แบบว่าหมอคนโน้นว่ายังโง้น หมอคนนี้ว่ายังงี้ แล้วหมอสันต์จะว่ายังไง หิ หิ นี่มันเป็นคำถามที่เสี้ยมให้หมอตีกันเสียแล้วไหมละคุณขา

     ประเด็นที่ 1. สาขาต้านความชรา (antiaging) ต่างจากแพทย์สาขาอื่นไหม

     เรื่องสาขาความชำนาญของแพทย์นี้มันเริ่มที่อเมริกา ซึ่งมีคณะกรรมการกลางบอร์ดเฉพาะสาขาทางการแพทย์ (American Board of Medical Specialties - ABMS) ซึ่งเป็นองค์กรกลางไม่แสวงกำไรและเป็นที่ยอมรับของทุกฝ่ายเป็นผู้ควบคุมมาตรฐานของแพทย์เฉพาะทางสาขาต่างๆซึ่งมีทั้งหมด 25 สาขา แต่ไม่มีสาขาชลอวัยหรือ antiaging นะ เช่นเดียวกันในประเทศไทย แพทยสภาซึ่งเป็นองค์กรที่มีกฎหมายรองรับให้ปกครองดูแลแพทย์เป็นผู้ควบคุมมาตรฐานของแพทย์ผู้ชำนาญเฉพาะทางโดยการออกวุฒิบัตรและอนุมัติบัตรแสดงความชำนาญเฉพาะทางด้านต่างๆ ซึ่งแพทย์สภารับรองความชำนาญทั้งหมด 16 สาขาซึ่งแต่ละสาขาก็แยกย่อยไปเป็นอีกหลายอนุสาขาแต่ไม่มีสาขาชลอวัยหรือ antiaging นะ แม้ในสาขาอายุรศาสตร์จะมีอนุสาขา (อย๓๐๔) ชื่ออนุสาขาอายุรศาสตร์ผู้สูงอายุ แต่นั่นหมายถึงสาขาชราวิทยา หรือ geriatric ไม่ใช่ antiaging เอ้อ.. ถามว่าทำไมวงการแพทย์จึงไม่มีสาขาชลอวัยละ ตอบว่าก็เพราะว่าองค์ความรู้ทางด้านนี้มันยังไม่มีอะไรมากไปกว่าที่วิชาแพทย์ 25 สาขาเขามีกันอยู่แล้ว 

     อย่างไรก็ตาม มีแพทย์จำนวนหนึ่งสนใจทางด้านการชลอความชราเป็นพิเศษและพยายามตั้งสาขาความชำนาญที่เรียกว่า antiaging นี้ขึ้นมานอกวงการ ซึ่งไม่ได้เป็นเรื่องเสียหายอะไรเพราะความก้าวหน้าครั้งสำคัญๆทางวิทยาศาสตร์ส่วนใหญ่ก็เกิดจากพวกที่ออกไปเล่นนอกวงแบบนี้บ่อยๆ ผมจึงไม่ต่อต้านแพทย์ที่ทำเวชปฏิบัติเพื่อชลอวัย ยิ่งไปกว่านั้นการจะชลอวัยให้ได้ผลก็ต้องสอนให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองด้วยอาหาร การออกกำลังกาย การจัดการความเครียด เท่ากับว่าเรามีคนสอนผู้ป่วยให้ดูแลตัวเองเป็นเพิ่มขึ้น ส่วนการจะแนะนำวิตามินฮอร์โมนอาหารเสริมขายแถมเข้าไปบ้างนั้นผมมองว่าเป็นสีสันของการทำเวชปฏิบัติซึ่งไม่ได้เป็นเรื่องซีเรียสอะไร เป็นแค่การซื้อขายของกันธรรมดา แน่นอนว่าของซื้อของขายผู้ซื้อก็ต้องตัดสินใจว่าจะซื้อหรือไม่ ที่หมอส่วนหนึ่งกังวลว่าการตั้งสาขานอกวงเป็นการหลอกเอาเงินประชาชนผู้ไม่รู้อิโหน่อิเหน่นั้นไม่เป็นไรหรอก เพราะว่าสมัยนี้ต้องปล่อยให้ประชาชนใช้ดุลพินิจของตัวเอง และใครจะหลอกเอาเงินใครมันก็ไม่ใช่จะทำได้ง่ายๆแล้วนะ 

    ประเด็นที่ 2. ทำไมแพทย์ตีค่าผลตรวจแล็บที่ปกติไม่เหมือนกัน 

     ตอบว่า ค่าแล็บที่ทำโดยเครื่องต่างกัน ค่าปกติก็ไม่เท่ากันเพราะความหยาบหรือความละเอียดของเครื่อง ทุกแล็บถึงต้องวงเล็บค่าปกติไว้ข้างหลังค่าที่ตรวจได้ ยิ่งไปกว่านั้นแพทย์แต่ละท่านก็ตีความผลแล็บไม่เหมือนกันเสียอีก ขึ้นอยู่กับความรู้ ความเชื่อ และดุลพินิจของแพทย์ท่านนั้น ตรงนี้คุณอย่าไปถามถึงสาเหตุเลย

    มาพูดถึงประเด็นสำคัญดีกว่า ถ้าค่าแล็บมันอยู่ในเกณฑ์ปกติ หากถือตามหลักวิชาสถิติแล้ว ปกติก็คือปกติ เพราะค่าปกตินั้นตัดเอาพิสัย (range) ที่คนปกติส่วนใหญ่ (เช่น 95%) มีค่าผลการตรวจอยู่ในนั้น ภายในพิสัยค่าที่ได้จะแกว่งไปทางสูงหรือทางต่ำแต่มันก็มีความหมายว่าปกตินั่นแหละ นี่ว่ากันตามวิชาสถิติซึ่งเป็นรากฐานของคำว่าค่าปกติในทางการแพทย์นะ อย่างไรก็ดี ค่าปกตินี้เป็นเพียงสมมุติบัญญัติ แพทย์แต่ละท่านมีดุลพินิจและความลำเอียงในใจของตัวเองที่จะตีความมันไปนอกขอบเขตที่วิชาสถิติว่าไว้ ซึ่งนั่นก็เป็นเรื่องหรือเป็นสไตล์ของแพทย์แต่ละคน แต่ถ้าตัวแพทย์ไปทำข้อสอบวิชาแพทย์ ผมมั่นใจว่าแพทย์ทุกคนจะตีความค่าแล็บที่ปกติว่าปกติ คงไม่มีใครตีความค่าปกติว่าผิดปกติเพราะจะถูกอาจารย์จับตกแหงๆ

     ประเด็นที่ 3. ค่าปกติฮอร์โมนต่อมหมวกไต

     สำหรับผู้ใหญ่และคนชรา ค่าปกติที่ยอมรับกันทั่วไปของฮอร์โมนคอร์ติซอลในเลือดคือ 0.121-1.065 mcg/dL ถ้าเจาะตอนแปดโมงเช้า หรือ 83-359 nmol/L ถ้าเจาะตอนสี่โมงเย็น หน่วย nmol/L นี้บางครั้งเรียกว่า SI units ขอให้เข้าใจว่าเป็นหน่วยเดียวกัน

     ประเด็นความผันแปรของค่าคอร์ติซอลตามประจำเดือนว่าสูงในระยะก่อนตกไข่ (follicular) ต่ำในระยะหลังตกไข่ (luteal phase) ยังเป็นประเด็นที่วงการแพทย์ตกลงกันไม่ได้ เพราะหลักฐานยังขัดแย้งกันอยู่ งานวิจัยล่าสุดทำที่กัวเตมาลา [1] ซึ่งพยายามพิสูจน์ว่ามันไม่เท่ากันในแต่ละรอบเดือนก็พบว่าหากรอบเดือนไม่เกิน 28 วันค่าคอร์ติซอลไม่ได้ผันแปรตามรอบเดือนอย่างมีนัยสำคัญ งานวิจัยเมตาอานาไลซีส [2]ที่รวมข้อมูลย้อนหลังถึงปี 2020 นี้ก็ไม่พบความแตกต่างดังกล่าว ดังนั้นวงการแพทย์จึงยังคงถือค่าปกติค่าเดียวรูดมหาราชไม่ว่าอยู่วันไหนของรอบเดือน 

     ส่วน DHEA นั้้นเป็นสารตัวกลางที่ต่อมาหมวกไตผลิตขึ้นเพื่อนำไปผลิตต่อเป็นฮอร์โมนอื่นๆ วงการแพทย์ไม่ได้ใช้ค่านี้ในการวินิจฉัยและรักษาโรคของต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ แต่มีหมอจำนวนหนึ่งใช้ค่า DHEA เพื่อหาข้อบ่งชี้การให้ DHEA ทั้งรูปแบบกิน อม หรือแปะผิวหนัง เพื่อชลอความแก่ ซึ่งน่าเสียดายที่ยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับเชื่อถือได้บ่งชี้ว่า DHEA ชลอความแก่ได้จริงแต่อย่างใด ดังนั้นการใช้ DHEA เพื่อรักษาอาการเพลียเปลี้ยสะงอกสะแงกของคุณหากจะใช้มันยังไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้ว่ามันจะได้ผลหรือไม่นะครับ ผมเองมองไม่เห็นประโยชน์ของการพยายามไปพิสูจน์ค่า DHEA แทนการใช้ค่าระดับคอร์ติซอลในการวินิจฉัยโรคต่อมหมวกไตล้าหรือทำงานไม่พอซึ่งถือเป็นมาตรฐานการวินิจฉัยโรคในปัจจุบันนี้ ในแง่ของการใช้ DHEA รักษาโรคนั้นข้อมูลยังมีไม่มากพอ มีข้อมูลจำนวนหนึ่งที่บ่งชี้ว่าหากเป็นโรคต่อมหมวกไตทำงานไม่พอจริง (พิสูจน์จากการที่ระดับคอร์ติซอลต่ำกว่าปกติ) การใช้ DHEA ร่วมรักษาอาจมีประโยชน์แต่ก็เป็นแค่ข้อมูลขั้นต้นที่ยังต้องรอให้มีหลักฐานหนักแน่นมากกว่านี้มารองรับ

     ประเด็นที่ 4. โรคต่อมหมวกไตล้าคืออะไร

     คำว่าต่อมหมวกไตล้าจริงๆแล้วผมก็เพิ่งได้ยินจากคุณเนี่ยแหละ ผมเข้าใจว่าเป็นคำเรียกโรคต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมนไม่พอ (adrenal insufficiency) การจะเข้าใจเรื่องนี้จำเป็นต้องเข้าใจสรีระวิทยาของต่อมหมวกไตก่อน ซึ่งผมเล่าให้ฟังง่ายๆว่าต่อมหมวกไต (adrenal gland) นี้ผลิตสินค้าหลักสองตัวคือฮอร์โมนสะเตียรอยด์ (cortisol) กับฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (aldosterone) กระบวนการผลิตของต่อมนี้ออกแนวราชการเล็กน้อย โดยต้องเริ่มที่ท่านอธิบดีกรมคือสมองส่วนที่เรียกว่าไฮโปทาลามัส ท่านต้องเขียนคำสั่งในรูปของฮอร์โมนชื่อซีอาร์เอฟ. (CRF - corticotrophin releasing hormone) แจ้งไปยังท่านรองอธิบดีซึ่งก็คือต่อมใต้สมอง (pituitary gland) ท่านรองฯเมื่อได้รับคำสั่งแล้วก็ออกคำสั่งในรูปของฮอร์โมนชื่อเอซีทีเอ็ช. (ACTH – adrenocorticotrophic hormone) ส่งไปให้โรงงานซึ่งก็คือต่อมหมวกไตผลิตสินค้าออกมาแล้วให้รสพ.ซึ่งก็คือระบบไหลเวียนเลือดนำส่งไปให้ผู้รับบริการ อันได้แก่อวัยวะทั้งหลายของร่างกาย กรณีที่สินค้าสองตัวนี้ขาดตลาด เรียกว่าภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่พอ (adrenal insufficiency) หากขาดแบบเกลี้ยงหน่องเลยก็จะกลายเป็นภาวะฉุกเฉินของต่อมหมวกไต (adrenal crisis) ซึ่งถ้าวินิจฉัยได้ช้าก็อาจถึงขั้นเสร็จมะก้องด้อง คือตายได้เหมือนกัน เพราะสะเตียรอยด์นั้นร่างกายใช้กระตุ้นการเผาผลาญอาหารให้กลายเป็นพลังงาน กระตุ้นหัวใจให้ทำงาน และใช้ต่อต้านการอักเสบ ส่วนอัลโดสเตอโรนนั้นร่างกายใช้คุมการขนส่งสารเกลือแร่เช่นโซเดียม โปตัสเซียม ที่ไตและที่ลำไส้ ถ้าขาดฮอร์โมนสองตัวนี้จะทำให้ มีอาการเปลี้ยล้า ผิวเปลี่ยนเป็นสีเข้ม น้ำหนักลด ปวดท้อง กินไม่ลง ท้องเสียหรือท้องผูก ขมปากอยากกินอะไรเค็มๆ มึนๆงงๆ ที่หนักหนาก็ถึงเป็นลมหมดสติ กลายเป็นภาวะฉุกเฉินทางต่อมหมวกไต (adrenal crisis) ถ้ารักษาไม่ทันก็ซี้แหงแก๋

     เนื่องจากกระบวนการผลิตสะเตียรอยด์เป็นแบบระบบราชการมีหลายชั้นหลายขั้นหลายตอน เหตุที่ฮอร์โมนสองตัวนี้จะขาดตลาดจึงเกิดได้หลายระดับ ถ้าเกิดเพราะโรงงานผลิตคือต่อมหมวกไตเดี้ยงทำการผลิตไม่ได้ เรียกว่าเป็นภาวะต่อมหมวกไตเสียการทำงานแบบปฐมภูมิ (primary adrenal insufficiency) แต่ถ้ามีเหตุอื่นเช่นกินยาลูกกลอนที่ทำจากสะเตียรอยด์เข้าไปมากจนร่างกายรายงานไปสมองว่าสะเตียรอยด์มีแยะแล้วครับท่าน สมองก็จะสั่งลดการผลิตลงจนร่างกายขาดสะเตียรอยด์ได้ทั้งๆที่โรงงานก็ยังดีๆอยู่ กรณีนี้เรียกว่าภาวะต่อมหมวกไตเสียการทำงานแบบทุติยภูมิ (secondary adrenal insufficiency) ภาวะขาดฮอร์โมนแบบทุติยภูมินี้บางครั้งอาจไม่ได้เกิดจากได้สะเตียรอยด์จากภายนอกเท่านั้น อาจจะเกิดจากจากตัวท่านรองอธิบดีหรือต่อมใต้สมองเกิดเพี้ยนเสียเอง (panhypopituitarism) จึงสั่งหน่วยขึ้นตรงทุกหน่วยงดผลิตฮอร์โมนเกลี้ยง 

     เอาละ เมื่อเข้าใจสรีรวิทยาของต่อมหมวกไต คราวนี้มาทำความเข้าใจว่าการจะวินิจฉัยว่าเป็นโรคต่อมหมวกไตเสียการทำงานต้องตรวจเลือดดูอะไรบ้าง ที่ห้องฉุกเฉิน หากผลเลือดพบว่าน้ำตาลในเลือดต่ำ โซเดียมต่ำ และโปตัสเซียมสูง หมอก็จะสงสัยไว้ก่อนว่าน่าจะเกิดจากต่อมหมวกไตเสียการทำงาน เพราะการขาดสะเตียรอยด์ซึ่งเป็นตัวเร่งผลิตน้ำตาลทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำ การขาดอัลโดสะเตอโรนซึ่งมีฤทธิ์สงวนโซเดียมและขับโปตัสเซียมทำให้โซเดียมต่ำขณะที่โปตัสเซียมสูง การจะพิสูจน์ว่าเป็นโรคนี้จริงหรือไม่ต้องส่งเลือดตรวจหาระดับสะเตียรอยด์หรือคอร์ติซอล (cortisol) ซึ่งปกติไม่ได้ทำกันที่ห้องฉุกเฉิน ถ้าระดับคอร์ติซอลต่ำก็ยืนยันว่าเป็นโรคต่อมหมวกไตเสียการทำงานแน่นอน แต่ไม่รู้ว่าเป็นชนิดปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ ต้องพิสูจน์ต่อไปด้วยการตรวจด้วยวิธีฉีดฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไต (ACTH stimulation test) เมื่อฉีดแล้วก็เจาะเลือดออกมาหาระดับคอร์ติซอลสองครั้ง คือครึ่งชั่วโมง กับหนึ่งชั่วโมงหลังฉีด ถ้าคอร์ติซอลที่ต่ำๆอยู่พุ่งขึ้นสูงจู๊ดก็แสดงว่าเป็นชนิดโดนใบสั่งท่านรองอธิบดีหรือชนิดทุติยภูมิแน่นอน แต่หากฉีดแล้วระดับคอร์ติซอลยังต่ำเตี้ยอยู่เหมือนเดิมก็แสดงว่าเป็นชนิดต่อมเดี้ยงหรือชนิดปฐมภูมิ กรณีที่ทราบว่าเป็นชนิดทุติยภูมิแล้ว ก็ยังต้องมาหาต่อไปอีกว่าเป็นเพราะได้สะเตียรอยด์มาจากภายนอกหรือเปล่า ด้วยการซักประวัติเพิ่มเติมว่ากินยาอะไรประจำหรือเปล่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาลูกกลอนยาหม้อยาเมืองส่วนใหญ่จะแอบใส่สะเตียรอยด์กันเป็นแฟชั่น โดยเฉพาะยาจีน..ขอบอก ถ้าไม่ได้กินสะเตียรอยด์จากภายนอก ก็ต้องค้นหาเนื้องอกภายในซึ่งอาจทำให้ต่อมใต้สมองทำงานเพี้ยน ด้วยการตรวจดูสมองด้วย MRI หรือ CT

 ประเด็นที่ 5. ถ้าเป็นต่อมหมวกไตล้าจริงจะรักษาอย่างไร

     สาระหลักของการรักษาโรคนี้แบ่งเป็นสองระยะ

     ระยะสั้น ต้องทำสามอย่างคือ (1) แก้ไขน้ำตาลในเลือดต่ำ (2) แก้ไขภาวะร่างกายขาดน้ำ เพราะการเสียโซเดียมจะพาเอาน้ำออกไปด้วย (3)ปรับดุลสารเกลือแร่ให้ปกติ คือเพิ่มโซเดียมให้กลับมาสูงและลดโปตัสเซียมให้กลับต่ำเป็นปกติ ถ้าแคลเซียมสูงด้วยก็แก้ด้วย

     ระยะยาว ก็ต้องทำสองอย่างคือ (1) หาสาเหตุแล้วแก้ไขสาเหตุ เช่นถ้ากินยาลูกกลอนแบบกินๆหยุดๆก็เลิกกินซะ ถ้ามีเนื้องอกที่ทำให้ต่อมทำงานเพี้ยนก็ผ่าตัดแก้ (2) การให้สะเตียรอยด์ทดแทน ถ้าเป็นชนิดโรงงานเดี้ยงหรือชนิดปฐมภูมิก็ต้องทดแทนกันตลอดชีพ แต่ถ้าเป็นชนิดทุติยภูมิก็ทดแทนเฉพาะระยะแรกที่กำลังแก้ไขสาเหตุ แล้วค่อยๆลดยาสะเตียรอยลงจนเลิกยาไปเพื่อให้ต่อมหมวกไตกลับมารับหน้าที่ผลิตสะเตียรอยด์ต่อไปตามปกติ นั่นหมายความว่าต้องติดตามการรักษากับหมอโรคต่อมไร้ท่อ (endocrinologist) ไปอย่างน้อยก็ระยะหนึ่ง คือประมาณ 1 ปี จึงจะจบเรื่องได้

ประเด็นที่ 6. คุณควรไปทำอะไรเพิ่มหรือเปล่า

     ผลตรวจของคุณปกติอยู่นะครับ จะไปทำอะไรทำไมล่ะ

     แต่สิ่งที่คุณพึงทำเพื่อแก้อาการง่อยเปลี้ยเสียขาก็คือการลุกขึ้นมาออกกำลังกายอย่างจริงจัง กินอาหารพืชที่หลากหลายอย่างพอเพียง และจัดการความเครียดของคุณให้ดีด้วยการวางความคิดลบเกี่ยวกับร่างกายนี้ไปเสีย นี่คือสิ่งที่คุณจะต้องทำอย่างแน่นอน แต่การขยันไปหาหมอนั้นให้เลิกเสียดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

1. Nepomnaschy PA, Altman RM, Watterson R, Co C, McConnell DS, England BG. Is cortisol excretion independent of menstrual cycle day? A longitudinal evaluation of first morning urinary specimens. PLoS One. 2011;6(3):e18242. Published 2011 Mar 31. doi:10.1371/journal.pone.0018242

2. Hamidovic A, Karapetyan K et al. Higher Circulating Cortisol in the Follicular vs. Luteal Phase of the Menstrual Cycle: A Meta-Analysis.  Front. Endocrinol., 02 June 2020 | https://doi.org/10.3389/fendo.2020.00311