02 ตุลาคม 2563

ซ่อมลิ้นหัวใจด้วยลวดเย็บกระดาษ (TMVR with MitraClip)

 สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์ 

ได้ติดตามอ่านบทความที่คุณหมอเขียนให้ความรู้ต่างๆมาระยะนึงแล้ว และได้อ่านที่คุณหมอเขียนไว้เกี่ยวกับการผ่าตัด ลิ้นหัวใจรั่ว มาบ้างแล้วค่ะ  แต่ตอนนี้พบเจอปัญหาด้วยตนเอง คุณแม่อายุ 87 ปี มีปัญหาลิ้นหัวใจรั่ว พึ่งจะ Echo มาเมื่อวาน คุณหมอแจ้งผลให้ทราบว่า ลิ้นหัวใจรั่วมาก มีทางเลือกให้ทั้งหมด 3 ทาง ให้ครอบครัวปรึกษากันดูก่อนเนื่องจากคุณแม่อายุมาก และมีโรคประจำตัว เบาหวาน ไต ไขมัน ปัญหาเรื่องหลอดเลือดดำที่ขา ระหว่างวันเวลานั่งจะยกขาสูง และเลือดจางค่ะ (Hct เคยอยู่ที่ 26 มาหลายเดือน และเริ่มฉีด Darbepoetin วันที่ 10/8/2563) วิธีที่ 1 ผ่าตัดถ้าแก้ไขได้ก็แก้ ถ้าไม่ได้คือตัดแล้วเปลี่ยนใส่ลิ้นหัวใจเทียม  วิธีที่ 2 ใส่คลิปไปที่ขา เพื่อให้คลิปไปหนีบจับบริเวณของลิ้นหัวใจที่มีรอยรั่ว วิธีที่  3 คือไม่ทำอะไรเลย แต่วิธีนี้คุณหมอบอกว่าท้ายที่สุดก็จะจบที่น้ำท่วมปอดซึ่งตอบไม่ได้ว่าจะเมื่อไหร่   คุณหมอจึงให้เวลาลองกลับไปคิดดูก่อน และไปพบคุณหมออีกทีเดือนหน้าว่าทางครอบครัวจะตัดสินใจอย่างไร เท่าที่ฟังดูก็พอจะทราบว่าคุณหมอค่อนข้างจะเชียร์ให้ใส่คลิปค่ะ เพราะสามารถทำได้ในคนสูงอายุ ใช้เวลา 1-2 วัน ก็กลับบ้านได้ ไม่มีแผล แต่ก่อนจะทำต้องให้ไปส่องกล้องเพื่อประเมินความเป็นไปได้ทั้งหมดอีกครั้งค่ะ ก่อนกลับคุณหมอว่าถ้างั้นให้ยาขับน้ำ Furosemide 40 mg วันละ 1/2 เม็ดไปกินก่อน  เลยรีบถามกลับว่า ถ้ากินแล้วจะมีผลกับเรื่องไตมากน้อยแค่ไหน คุณหมอเลยว่ามันก็มีผลกับไต ถ้ากังวลก็ให้รอมีอาการเช่นน้ำหนักตัวเพิ่มผิดปกติ แล้วค่อยเริ่มกินได้ค่ะ  อาการปัจจุบันของคุณแม่ น้ำหนัก 42 kg ส่วนสูง 146 cm  ทุกๆเช้าจะเดินออกกำลังกายรอบๆบ้าน สายๆก็ดูซีรี่ย์เกาหลี อันนี้ติดหนักมากค่ะ 😅 และยังทำกับข้าวทำขนมเล็กๆน้อยๆได้อยู่ทุกวัน นอนราบได้ ไม่ไอ ไม่มีอาการหอบเหนื่อย หน้ามืด เป็นลม หรือหายใจไม่ออก   จึงอยากจะขอคำปรึกษาจากคุณหมอว่าควรจะตัดสินใจหรือมีแนวทางอย่างไรดี  ผลดีผลเสียของการใส่คลิปมากน้อยเพียงใด และถ้าเลือกวิธีที่ 3 จะมีวิธีอย่างไรบ้างที่จะพอประคับประคองให้ได้นานที่สุดค่ะ  

ขอบพระคุณคุณหมอมากค่ะ

.........................................................

ตอบครับ

     ผมจะวิเคราะห์ไปตามข้อมูลที่คุณให้มานะ ซึ่งมีแค่ผลการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง (echo) และผลการตรวจเลือด

     ประเด็นที่ 1 รู้จัก TMVR ก่อน สิ่งที่คุณหมอแนะนำให้ทำนั้นเรียกว่าการซ่อมลิ้นหัวใจไมทรัลผ่านสายสวน (TMVR - ย่อจาก transcatheter mitral valve repair) ซึ่งมีหลายเทคนิค แต่เทคนิคที่จะใช้กับคุณแม่ของคุณคือเอาคลิปโลหะ (MitraClip) ไปหนีบยึดใบ (leaflet) ของลิ้นหัวใจใบหน้ากับใบหลังให้ติดกลายเป็นใบเดียวกัน เพื่อให้มันรั่วน้อยลง (แน่นอนว่ามันก็จะพลอยตีบมากขึ้นด้วยอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้) แต่โหลงโจ้งแล้วก็ยังดีกว่าปล่อยให้มันรั่วอย่างบักโกรก

     ประเด็นที่ 2 ข้อบ่งชี้ของการทำ TMVR ปกติการรักษาแบบนี้จะสงวนไว้ทำในผู้ป่วยลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วระดับรุนแรงบักโกรก (gr III-IV) ซึ่งมีความเสี่ยงมากหากจะทำผ่าตัดซ่อมแซมลิ้นหัวใจตามปกติ (OMVR) คุณแม่ของคุณผมดูจากการประเมินลำ (jet) ของเลือดที่รั่วก็เรียกได้ว่ารั่วบักโกรกคือ grade IV แล้ว การที่คุณหมอท่านแนะนำให้ทำก็ถือเป็นการแนะนำตามข้อบ่งชี้ปกติ

     ประเด็นที่ 3. ความเสี่ยงของการทำ TMVR ผมเห็นด้วยกับคุณหมอของคุณว่าการทำ TMVR ให้คุณแม่คุณครั้งนี้มีความเสี่ยงน้อยกว่าการทำผ่าตัดเปิดซ่อมแบบปกติ (OMVR) ที่ว่าน้อยนี้ก็คืออัตราตายในโรงพยาบาลไม่เกิน 6% ผมใส่คำว่าไม่เกินไว้ด้วยเพื่อให้มันดูน่าศรัทธายิ่งขึ้น แต่ข้อบ่งห้ามจากข้อมูลของบริษัทผู้ผลิตเองบอกว่าในกรณีที่คิดแค่จะซ่อมลิ้น (ไม่ได้เปลี่ยนลิ้น) ห้ามเลือกเอาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงตายจากการผ่าตัดแบบปกติ (OMVR) ต่ำกว่า 6% มาทำ TMVR แสดงว่าอัตราตายของ TMVR ที่แท้จริงคือ 6% เป๊ะนั่นแหละ

     ประเด็นที่ 4. ประโยชน์ที่จะได้จากการทำ TMVR เมื่อเราพูดถึงประโยชน์ของการรักษาด้วยวิธีใดๆ เราพูดในสองประเด็นเท่านั้น คือความยืนยาวของชีวิต กับคุณภาพชีวิต

     ในแง่ของความยืนยาวของชีวิต การทำ TMVR ให้คุณแม่คุณครั้งนี้จะไม่ได้ประโยชน์อะไรเลย นี่ผมไม่ได้พูดเองนะ แต่มันเขียนไว้ที่ฉลากข้างซองของ MitraClip เลยแหละว่ายังไม่มีหลักฐานว่ามันเพิ่มความยืนยาวของชีวิตคนไข้ได้

     ในแง่คุณภาพชีวิต ข้อมูลสถิติทั่วไปคือหากการติดคลิปประสบความสำเร็จสามารถลดการรั่วจากเกรด IV ลงมาเหลือเกรด II ได้ก็จะทำให้อาการหัวใจล้มเหลวของผู้ป่วยดีขึ้น แต่ผมดูหลักฐานทั้งหมดที่คุณส่งมาให้แล้วคุณแม่ของคุณไม่ได้มีอาการหัวใจล้มเหลว และคุณภาพชีวิตของท่านตอนนี้เต็มร้อย คือยังเดินออกกำลังกายรอบๆบ้านได้ทุกเช้า ยังทำกับข้าวทำขนมเล็กๆน้อยๆได้อยู่ทุกวัน นอนราบได้ ไม่ไอ ไม่มีอาการหอบเหนื่อย ส่วนที่ต้องนั่งยกขาสูงเพราะเท้าบวมนั้นไม่เกี่ยวอะไรกับหัวใจข้างซ้าย อาจจะไม่เกี่ยวกับหัวใจเลย (คืออาจจะบวมเพราะโลหิตจางหรือขาดอาหารก็ได้) คนที่มีคุณภาพชีวิต 100% อยู่แล้วคุณจะไปเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ท่านอีกได้อย่างไรละครับ 

     ถึงจะมองเรื่องหัวใจล้มเหลวจากข้อมูลเทคนิคที่ได้จากการทำ echo ที่คุณให้มาก็ไม่มีอะไรบ่งชี้ว่าท่านหัวใจล้มเหลว การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายดีมาก (LVEF 72%) และขนาดของหัวใจบนซ้าย (LA) ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ทางอ้อมว่าลิ้นหัวใจรั่วมากขนาดไหนก็ไม่ได้โตมากถึงกับระเบิดระเบ้อ (54.32 mm)แต่อย่างใด กล่าวโดยสรุปมองในแง่เทคนิคหัวใจของท่านยังฟิตดีมาก

     ส่วนคอนเซ็พท์ที่ว่าจะทำ TMVR เพื่อป้องกันการเกิดหัวใจล้มเหลว (น้ำท่วมปอด) ที่อาจจะเกิดในอนาคตนั้น หิ หิ นั่นเป็นข้อพิจารณาที่คุณต้องตรึกตรองเองให้ดีนะครับ แต่หมอสันต์เองจะไม่จับคนไข้ทำอะไรที่มีอัตราตายถึง 6% เพียงเพื่อจะป้องกันสิ่งที่คาดหมายว่ามันอาจจะเกิดขึ้นในอนาคตดอก เพราะสิ่งนั้นมันจะเกิดขึ้นจริงหรือไม่ยังไม่รู้ หากมันเกิดมันจะเกิดขึ้นในอัตรากี่เปอร์เซ็นต์ให้ห้าปีข้างหน้าที่ท่านยังมีอายุขัยอยู่ก็ไม่รู้ แต่การตาย 6% นี่แหงๆเห็นกันจะๆแน่ๆใน 30 วันนับตั้งแต่วันทำผ่าตัด (operative mortality นับการตายใดๆใน 30 วันนับจากวันผ่าตัด) 

     กล่าวโดยสรุป ประโยชน์ของการผ่าตัดมีน้อยมาก ชั่งน้ำหนักแล้วไม่คุ้มกับความเสี่ยง การจะตัดสินใจประการใดต่อไปก็แล้วแต่คุณ ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด หิ หิ

     อ้อ เดี๋ยว อย่าเพิ่งจบ ลืมไป เพิ่งนึกได้ คุณแม่มีปัญหาหลักคือโลหิตจาง ซึ่งอาจเป็นที่มาของอาการที่ชักนำไปหาหมอ แถมเป็นโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงโต (MCV 99.4)อีกต่างหาก ดังนั้น ให้คุณเช็คดูหน่อยว่าท่านขาดวิตามินบี.12 หรือเปล่า เพราะคนสูงอายุไม่ว่าจะกินอาหารแบบไหนมักมีวิตามินบี.12 ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ ถ้าขาดและแก้เสียก็อาจจะทำให้โลหิตจางดีขึ้น

      โอเค. จบละครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์