ACC/AHA2025-2026 เปลี่ยนวิธีวัดความเสี่ยงที่ใช้ประกอบการตัดสินใจใช้ยาลดไขมัน

"บ้านบนเขา ที่มวกเหล็ก"
สีอะคริลิกบนผ้าใบ 43 x 40 ซม.

(Last updated 9 Jan 2026)

คุณหมอคะ 

อยากทราบว่าไขมันในเลือดสูงแค่ไหนจึงจะใช้ยาลดไขมัน Statin และหากใช้เกณฑ์วัดความเสี่ยง ต้องวัดอย่างไร

.............................................

ตอบครับ

    คำถามของคุณตอบเป็นตัวเลขเป๊ะไม่ได้ เพราะมันไม่ใช่กฎหมาย แม้ว่าบริษัทยาจะพยายามทำให้มันมีสถานะเหมือนกฎหมายก็ไม่สำเร็จ หมายความว่าไขมันสูงแล้วหากหมอไม่สั่งจ่ายยาให้จะไปฟ้องเอาผิดหมอก็ไม่ได้เพราะศาลเขาไม่เล่นด้วย เพื่อให้คุณเข้าใจเรื่องนี้ผมขออธิบายแยกเป็นสี่ประเด็น ดังนี้

ประเด็นที่ 1. ควรใช้ค่า LDL เป็นค่าหลัก

    ในบรรดาค่าไขมันไม่ว่าจะเป็นโคเลสเตอรอลรวม ไขมันเลว (LDL) ไขมันดี (HDL) และไตรกลีเซอไรด์ ทั้งหมดนี้ LDL มีความสัมพันธ์กับอัตราป่วยและตายจากโรคมากที่สุด ดังนั้น วงการแพทย์จึงใช้ LDL เป็นตัวหลักในการตัดสินใจกำหนดระดับความก้าวร้าวของการรักษาด้วยยา

    อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันนี้มีหลักฐานว่าไขมันบางตัวเช่น Apolipoprotein B และ LDLc บอกความเสี่ยงของโรคได้แม่นยำกว่า LDL วงการแพทย์จึงยอมรับให้ใช้ค่าเหล่านี้มาประกอบหรือใช้แทน LDL ได้ แต่ในภาพรวม ทุกวันนี้ LDL ยังถูกใช้เป็นตัวหลักและเป็นพระเอกอยู่  

ประเด็นที่ 2. ควรประเมินความเสี่ยงการเป็นโรคก่อน

    ทุกคนจำเป็นต้องรู้ระดับความเสี่ยงของการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดของตัวเองก่อน เพราะการกินยาลดไขมันเป็นธุรกิจของคนที่มีความเสี่ยงตายด้วยโรคหัวใจหลอดเลือดเท่านั้น คนอื่นไม่เกี่ยว หลักใหญ่ที่ยอมรับกันทั่วไปมีว่ายิ่งมีความเสี่ยงที่จะตายด้วยโรคหัวใจหลอดเลือดมากก็ยิ่งต้องรีบจัดการไขมันแบบก้าวร้าวมากซึ่งหมายความรวมถึงการใช้ยาด้วย วิธีประเมินความเสี่ยงมีสองวิธี คือ

    2.1 วิธีสมัยใหม่  คือเอาข้อมูลความเสี่ยง (อายุ, ความดันเลือด, ตัวเลขโคเลสเตอรอลรวม, การสูบบุหรี่, การเป็นเบาหวาน, การกินยาลดไขมัน, ค่าดัชนีมวลกาย(BMI), ค่าตัวชี้วัดไต (eGFR) ไปใส่สูตรคำนวณความเสี่ยง PREVENT calculator ในอินเตอร์เน็ท แล้วจะได้ตัวเลขเป็น % ออกมาซึ่งสื่อถึงโอกาสตายด้วยโรคหัวใจหลอดเลือดในสิบปีข้างหน้า แล้วเอาตัวเลขนั้นมาจัดระดับความเสี่ยง ดังนี้

เสี่ยงสูง หมายถึงโอกาสตายเพราะโรคหัวใจหลอดเลือดในสิบปีข้างหน้า 7.5% ขึ้นไป

เสี่ยงปานกลาง หมายถึงโอกาสตายเพราะโรคหัวใจหลอดเลือดในสิบปีข้างหน้า 4-7.4%

เสี่ยงต่ำ หมายถึงโอกาสตายเพราะโรคหัวใจหลอดเลือดในสิบปีข้างต่ำกว่า 4%

    สูตร PREVENT score นี้เป็นสูตรใหม่ที่ AHA/ACC 2025/2026 สรุปว่าแม่นยำกว่าเขาเพื่อน และแนะนำให้นำมาใช้แทนสูตรเก่า (Pooled cohort equation) ที่ใช้มาแต่เดิม ข้อดีที่เห็นๆของสูตรใหม่นี้คือจะทำให้การสั่งจ่ายยาลดไขมันแบบไม่บันยะบันยังซาลงไปบ้างเพราะคนคนเดียวกันหากคำนวณความเสี่ยงตามสูตรใหม่จะได้ค่าความเสี่ยงต่ำกว่าสูตรเก่ามาก 

    2.2 วิธีมวยวัดของหมอสันต์  ตัวหมอสันต์เองเลิกใช้สูตรใดๆไปหมดแล้ว เพราะยังไม่มีหลักฐานวิจัยแบบไปข้างหน้าที่แสดงความสัมพันธ์ระหว่างคะแนนที่คิดได้กับอัตราป่วยหรือตายในสิบปีที่เชื่อถือได้ให้เห็นจะๆแม้แต่สูตรเดียวไม่ว่าสูตรไหน ผมจึงประเมินความเสี่ยงด้วยวิธีรูดมหาราชแบบของหมอสันต์เอง ว่าใครก็ตามที่ไขมันในเลือดสูงแล้วหากมีปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้ คือ 

(1) สูบบุหรี่ 

(2) กินยาความดันอยู่ หรือความดันตัวบน 140 ขึ้นไป 

(3) กินยาเบาหวานอยู่ หรือน้ำตาลในเลือดสูง (FBS 100 หรือ HbA1c 5.7 ขึ้นไป) 

(4) อ้วนหรือลงพุง 

(5) เป็นโรคไตเรื้อรังอยู่ (eGFR<60) 

(6) ไขมัน LDL สูงเกิน 190 

    ทั้งหมดนี้หากมีข้อใดอย่างหนึ่งเพียงข้อเดียวก็ให้ถือว่ามีความเสี่ยงตายจากโรคอย่างมีนัยสำคัญจนต้องลงมือทำอะไรสักอย่างกับไขมันของตัวเองแล้ว 

ประเด็นที่ 3. ควรวางแผนจัดการโรคตามระดับความเสี่ยงของตน

    หลักการคือยิ่งมีความเสี่ยงสูงยิ่งต้องจัดการโรคไขมันสูงแบบก้าวร้าวมากขึ้น ดังนั้นอย่างน้อยท่านที่ประเมินความเสี่ยงของตัวเองด้วยวิธีของหมอสันต์แล้วพบว่าตัวเองมีความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญแล้ว ควรลงมือจัดการโรคด้วยตัวเองเป็นขั้นๆทันที คือ 

ขั้นที่ 1. เปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง อย่างน้อยต้องเปลี่ยนอาหารในสี่ประเด็นคือ 

(1) เปลี่ยนจากกินเนื้อสัตว์มากๆมากินพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ (low fat plant based diet) มากๆแทน

(2) กินอาหารโดยรวมให้น้อยลง เช่นงดมื้อเย็น (IF) หรืองดมันทั้งวันในบางวัน (OMAD) 

(3) กินจุลินทรีย์ (probiotic) เช่นนมเปรี้ยว อาหารหมัก ขนมปังซาวโดโฮลวีต เป็นต้น

(4) กินพืชผักผลไม้เจ็ดสีเป็นอาหารเลี้ยงจุลินทรีย์ (prebiotic) ซึ่งนับรวมทั้งกาแฟด้วย

ในขั้นนี้ต้องให้เวลากับตัวเองนานพอ นานเป็นปีก็ได้ โดยทุก 3-6 เดือนก็เจาะเลือดติดตามดูผลงานตัวเองเสียทีหนึ่ง ถ้าทำเต็มที่แล้ว LDL ยังไม่ลดลงถึงเป้าที่ตัวเองต้องการก็ไปขั้นที่ 2 

ขั้นที่ 2. ไปหาหมอเพื่อกินยาลดไขมัน สูตรการใช้ยาลดไขมันของแพทย์ทั่วโลกมักทำตาม คำแนะนำของ AHA/ACC 2025/2026 คือ

พวกเสี่ยงสูง หรือใครก็ตามที่ LDL เกิน 190 ก็จับกินยาหมด มุ่งเอา LDL ลงให้ต่ำกว่าเดิม 50% ขึ้นไป 

พวกเสี่ยงปานกลางให้นั่งคุยกัน (หมอกับคนไข้) ก่อนว่าจะกินยาทันทีหรือไม่ดี ถ้าจะกินก็มุ่งเอา LDL ลงต่ำกว่าเดิม 30-49% 

พวกเสี่ยงต่ำที่ LDL ต่ำกว่า 190 ไม่ต้องกินยาก็ได้ แต่ถ้าอยากจะกินก็เอา LDL ลงจากเดิมไม่เกิน 30% 

ประเด็นที่ 4. ระดับ LDL ที่พึงประสงค์คือเท่าไร

เรื่อง LDL นี้มีตัวเลขที่ควรทำความเข้าใจหลายตัว คือ 

(1) ตัวเลขที่ใช้นิยามว่าเป็นโรคไขมันในเลือดสูงสำหรับคนทั่วไป คือ LDL>130 

(2) ตัวเลขที่สัมพันธ์กับการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดน้อยที่สุดคือ LDL<55 ซึ่งตัวเลขนี้ใช้เป็นค่าพึงประสงค์ในการรักษาคนที่มีความเสี่ยงสูงตามคำแนะนำของ AHA/ACC 2025/2026 

อย่างไรก็ตาม ผมเคยถามหมอหัวใจด้วยกันแบบถามตรงๆหลายคน ไม่มีใครเอา LDL ของตัวเองลงต่ำกว่า 55 ได้แม้แต่คนเดียว รวมทั้งตัวหมอสันต์เองด้วย หิ..หิ 

(3) ตัวเลขที่ใช้ดักคัดกรองคนความเสี่ยงต่ำที่เผอิญมีพันธุกรรมไขมันสูง (ซึ่งเป็นเหตุให้ตายจากโรคมากขึ้น)เพื่อเอามารักษาด้วยยา คือ LDL>190

(4) ตัวเลขที่หมอสันต์ใช้เป็นจุดตัดเพื่อเริ่มใช้ยาลดไขมันในคนมีความเสี่ยงระดับมีนัยสำคัญแล้ว ที่ได้ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตเต็มที่แล้วแต่ไขมันก็ยังไม่ลง คือ LDL>100 (บวกลบได้นิดหน่อย) ตัวเลขนี้ผมคำนึงรวมไปถึงงานวิจัยเฉพาะกลุ่มคนที่อัตราตายรวม (total mortality) จะสูงขึ้นหากใช้ยากด LDL ให้ต่ำกว่า 100 เช่น กลุ่มผู้มีความเสี่ยงเลือดออกในสมอง กลุ่มผู้สูงวัย กลุ่มผู้มีความเสี่ยงลื่นตกหกล้ม เป็นต้น 

สรุปว่าทั้งหมดมีสี่ตัวเลข คุณชอบตัวไหนก็เลือกเอาเองเลยครับ ถ้าไม่ชอบใจก็ตั้งตัวเลขเป้าหมายของคุณขึ้นมาเองก็ได้ซึ่งน่าจะเป็นวิธีดีที่สุด ทั้งนี้ผมย้ำอีกทีว่าตัวเลขไม่สำคัญเท่าการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตที่เน้นเปลี่ยนอาหารการกิน เพราะงานวิจัยใหญ่ๆบางงานเช่นงานวิจัยอาหารเมดิเตอเรเนียน (Lyon Heart Trial) คนกินอาหารแบบเมดิเตอเรเนียนไขมันเขาก็สูงแต่เขากลับเป็นโรคน้อยเพราะเขากินอาหารที่มีพืชเป็นหลักและกินอาหารแบบเลี้ยงจุลินทรีย์ได้มาก

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, Baber U, Baker H, Cohen MG, Cruz-Ruiz M, Davis LL, de Lemos JA, DeWald TA, Elgendy IY, Feldman DN, Goyal A, Isiadinso I, Menon V, Morrow DA, Mukherjee D, Platz E, Promes SB, Sandner S, Sandoval Y, Schunder R, Shah B, Stopyra JP, Talbot AW, Taub PR, Williams MS. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Apr;151(13):e771-e862. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309. Epub 2025 Feb 27. Erratum in: Circulation. 2025 Apr;151(13):e865. doi: 10.1161/CIR.0000000000001328. Erratum in: Circulation. 2025 Jun 24;151(25):e1098. doi: 10.1161/CIR.0000000000001346. Erratum in: Circulation. 2025 Nov 11;152(19):e402. doi: 10.1161/CIR.0000000000001397. PMID: 40014670.