เลือดออกทางทวารหนักปล่อยไว้ไม่ได้ เพราะจะไม่ได้ตายดี

 

หยาดฝนบนดอกพวงแสด

เรียนหมอสันต์ 

ดิฉ้นอายุ 58 สูง 150 หนัก 46  ความดัน140/55 ตัวล่างไม่เคยเกิน 55 มีเลือดออกทวารเมื่อ 6 ปีที่แล้ว ออก 4 วัน หายเองไม่ได้กินยาหรือทายา เป็นๆหายมาเรื่อยๆ พ.ค. 67 ไปส่องกล้องลำไส้ใหญ่และเจาะเลือด (หมอเอกชนบอกไม่ต้องส่องกระเพาะ) เจอติ่งเนื้อ 0.7 ซ.มตัดแล้วส่งตรวจไม่เป็นมะเร็ง เป็นแผลเล็กที่ทวาร หมอบอกไม่ทำอะไร แค่เป็นริดสีดวง (คนเป็นต้องท้องผูกใช่ไหมคะแต่ดิฉันไม่เคยท้องผูก)ให้ยาทา แต่ไม่ให้ยากินนัดตรวจอีก 3ปี บอกเนื้อติ่งไม่สวย ถ้ามีเลือดออกก็ให้ทายา ดิฉันผ่าคลอด 3ครั้ง กินข้าวกล้อง พืชผัก ผลไม้ ถั่วนัท กินไข่ ปลา สัตว์ทะเล กินโยเกริ์ตไม่กินหมูไม่กินไก่ ดื่มนัำ 4500 มล.ต้องงดอาหารโพรไบรโอติคไหมเพื่อถ่ายน้อยลง ถ่ายวันละ 3 ครั้ง เป็นลำนิ่มหรือโคลน ไม่ถ่ายดำ แต่ปวดท้องด้านซ้ายล่างทุกครั้งหลังถ่ายเสร็จ ตอนนี้เลือดออกครั้งละเกือบ 10 วันแต่ช่วงมีเลือดออกมันก็มีหยุด เช่นถ่ายเช้าออก เที่ยงไม่ออก ค่ำๆถ่ายเลือดออกสล้บกัน และหยุดหายไปเองประมาณ 10 วันถึง 1 เดือนก็เป็นอีก ดิฉันปัสสาวะนาน ไม่พุ่ง  หาหมอทางเดินปัสสาวะแล้วหมอบอกไม่เป็นอะไร ตรวจภายในช่องคลอดแล้วไม่เป็นอะไร ตอนนี้เริ่มฝืกขมิบบ้าง อยากถามว่า อนาคตจะเลือดจางไหมต้องกินโฟลิค หรือธาตุเหล็กเพิ่มไหม แผลทวารจะกลายเป็นแผลเป็นชิ้นใหญ่ไหม จะเปลี่ยนถ่ายทางหน้าท้องไหม กลัวมาก กินเพชรสังฆาตดีไหม หรือ ทรานสมิคเพื่อหยุดเลือดได้ไหม ควรกินอย่างไร ดิฉันมีโอกาสเป็นโรค ibd หรือหลอดเลืดทวารโป่งพอง หรือกระเปาะลำไส้อักเสบไหมคะ ต้องตรวจอะไรเพิ่มไหมคะ ควรดูแลรักษาต้วเองอย่างไร ได้ส่งผลการตรวจทุกอย่างมาด้วยค่ะ

อยากถามเพิ่มเติมว่าไม่มีประวัติญาติเป็นมะเร็ง และหลังถ่ายมีเลือดออกมา 2 หรือ 3 หยด หลังล้างกัน ก็ไม่ไหลอีก วันละ 3 ครั้งถ้าถ่าย เสียเลือดเท่านี้ทุกวัน อันตรายไหม ปล่อยไปเลยได้ไหมคะ เพราะเริ่มชินและทำใจกับมันแล้ว ต้องกินวิตามิน k ไหม ร่างกายมันจะเยียวยามันเองได้อีกนานไหม เหมือนว่าเป็นเองมันก็น่าจะหายเองได้ ช่วยกรุณาเมตตาตอบดิฉันด้วยนะคะ กราบขอบพระคุณล่วงหน้าอย่างสูง นับถือค่ะ

ขอบคุณค่ะ

.................................................................

ตอบครับ

    ก่อนตอบคำถาม ผมขอสรุปการวินิจฉัยก่อนนะ ว่าตามผลการส่องกล้องและการตรวจของแพทย์โรคทางเดินอาหารที่คุณส่งมาให้ คุณมีสามปัญหา คือ

1. แผลแบบร่องลึกเรื้อรังที่ปากรูทวารหนัก (anal fissure) 

2. หลุมบนผนังลำไส้ใหญ่ (diverticulosis) หลายหลุม 

3. ติ่งเนื้อที่ลำไส้ใหญ่ (colonic polyp) ขนาดใหญ่ (1 ซม.) ซึ่งเป็นขนาดที่จะโตไปเป็นมะเร็งได้ในเวลาอีกไม่นาน แต่มันก็ถูกตัดออกมาเรียบร้อยแล้ว

    พิเคราะห์จากหลักฐานที่มี ติ่งเนื้อที่ลำไส้ใหญ่ไม่น่าจะเป็นสาเหตุของเลือดออก เพราะตัดทิ้งไปแล้วแต่เลือดก็ยังออกอยู่ หากเลือดออกจากรอยแผลตัดก็จะออกในลักษณะเป็นเลือดเคลือบอุจจาระ ไม่ใช่เลือดเป็นหยดติดกระดาษทิชชู ส่วนหลุมที่ผนังลำไส้ใหญ่หลายหลุม (diverticulosis) ก็ไม่น่าจะเป็นสาเหตุของเลือดออก เพราะดูจากภาพถ่ายบางหลุมที่ส่งมาไม่มีวี่แววของการอักเสบซึ่งเป็นปฐมเหตของเลือดออก อีกอย่างหนึ่งทุกหลุมอยู่ค่อนข้างลึก (hepatic flexor) หากเลือดออกจะเป็นเลือดสีแดงปนอยู่ในเนื้ออุจจาระ ไม่ใช่หยดบนทิชชู ดังนั้นเลือดน่าจะออกแบบเรื้อรังจากแผลบนร่องลึกที่ปากรูทวารหนัก (anal fissure) มากที่สุด 

    ที่นี้ผมจะตอบคำถามของคุณไปทีละประเด็น

    1. ถามว่าที่หมอเขาบอกว่าไม่ต้องส่องตรวจทางเดินอาหารส่วนบนนั้น ในแง่การวินิจฉัยจะโอเคครบถ้วนไหม ตอบว่าโอเค.และครบถ้วนครับ เพราะในกรณีของคุณเลือดออกมาเป็นสีแดงสด แสดงว่าออกมาจากทางเดินอาหารส่วนล่าง ไม่ได้ออกจากส่วนบน เพราะหากออกจากส่วนบนเลือดจะคลุกกับน้ำดีเป็นสีดำ 

    2. ถามว่าเลือดออกทางก้นแทบทุกวัน อนาคตจะเลือดจางไหม ตอบว่าถ้ามันยังออกอยู่ต่อเนื่องอย่างนี้อนาคตก็เป็นโรคโลหิตจางจากการเสียเลือดได้ แต่ตอนนี้ยังไม่เป็น เพราะดูผลเลือดของคุณ เลือดของคุณตอนนี้ยังปกติดี (Hb=13) 

    3. ถามว่าควรจะกินธาตุเหล็กไหม ตอบว่าไม่ควรกิน เพราะไม่มีหลักฐานว่าคุณขาดธาตุเหล็ก ทั้งนี้ผมดูจากว่าเม็ดเลือดแดงของคุณยังมีขนาดปกติ (MCV=87.9) และปริมาณเหล็กหรือฮีมในเม็ดเลือดแต่ละเม็ดก็ยังปกติดี (MCH = 30.3) การกินธาตุเหล็กจะมีแต่ผลเสียคือจะทำให้ถ่ายออกมาจะเป็นสีดำ ทำให้วินิจฉัยภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบนไม่ได้ และจะทำให้คุณท้องเสียมากขึ้นด้วย

    4. ถามว่าแผลร่องลึกที่ปากทวารหนัก (anal fissure) จะกลายเป็นแผลเป็นใหญ่ขึ้นไหม ตอบว่ามันไม่ใหญ่ขึ้นดอก แต่มันจะเป็นแผลยืดเยื้อเรื้อรังไปจนสิ้นชาติ และจะก่อปัญหาโลกแตกสองปัญหาคือปวดขณะถ่าย และเลือดออกไม่รู้จบสิ้น

    5. ถามว่าต้องผ่าตัดเอาอุจจาระมาออกทางหน้าท้องไหม ตอบว่าไม่ค้องถึงขั้นนั้นหรอก แม้เป็นความจริงที่ว่าแผลร่องลึกที่ปากรูทวารหนักที่ยืดเยื้อเรื้อรังเกินหลายเดือนต้องได้รับการรักษาแบบก้าวร้าวด้วยการผ่าตัด แต่การผ่าตัดที่ทำกันมักจะจบอย่างมากแค่ลำดับ 1-3 คือ

5.1 ฉีดโบทอกซ์ให้กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักคลายตัว เพื่อช่วยให้แผลหายเองง่ายขึ้น

5.2 เอามีดกรีดกล้ามเนื้อหูรูดจากด้านในให้ขาดจากกัน (lateral internal sphincterotomy) เพื่อให้หูรูดทวารหนักคลายตัวเช่นกัน

5.3 ตัดเอาแผลร่องลึกนั้นออกไปหมดทั้งยวงให้รู้แล้วรู้รอด (fissurectomy) ซึ่งมักต้องตามด้วยการเอาหนังใกล้ปากทวารหนักโยกมาคลุมร่องโบโจ๋นั้นไว้ (advancement anoplasty) 

    ส่วนการผ่าตัดผันเอาอึมาออกทางหน้าท้องนั้น เขาสงวนไว้ใช้เฉพาะกรณีแผลเรื้อรังนั้นเกิดจากมะเร็งทวารหนัก (Ca rectum) เท่านั้นซึ่งมีโอกาสเกิดน้อย อย่างไรก็ตามการส่งชิ้นเนื้อที่ได้จากการผ่าตัดเอาร่องแผลเรื้อรังออกมาไปตรวจทางพยาธิวิทยาก็จะพิสูจน์ได้แน่ชัดว่าแผลนั้นเกิดจากมะเร็งทวารหนักหรือไม่

    6. ถามว่ากินเพชรสังฆาตจะดีไหม ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะหมอสันต์ไม่ใช่แพทย์แผนไทย มันคืออะไรหรือครับ ฟังชื่อแล้วน่ากลั๊ว..ว

    7. ถามว่ากินทรานส์เอมีนหรือวิตามินเคแก้เลือดออกดีไหม ตอบว่าไม่ดีครับ การแก้ปัญหาต้องแก้ที่สาเหตุ คือแก้ที่แผลที่ทำให้เลือดออก ไม่ใช่ไปแก้ที่กลไกการแข็งตัวของเลือดซึ่งเขาก็ปกติของเขาอยู่ดีๆ อีกอย่างหนึ่งคนอย่างคุณซึ่งกินผักกินหญ้าเป็นประจำจะได้รับวิตามินเค.มากเหลือเฟือจากพืชผักอยู่แล้ว

    8. ถามว่ามีโอกาสเป็นโรค IBD ไหม ตอบว่าไม่เกี่ยวกันเลยครับ โรค IBD (inflammatory bowel disease) ถ้าเป็นที่ทางเดินอาหารส่วนปลายจะเรียกว่า ulcerative colitis มันจะวินิจฉัยได้ง่ายๆจากการส่องตรวจลำไส้ใหญ่ ซึ่งของคุณเขาส่องมาแล้วไม่พบว่าเป็นโรคนี้ ส่วนหลุมที่ผนังลำไส้ใหญ่ (diverticulosis) นั้นไม่ได้เป็นญาติกับโรค IBD เป็นคนละเรื่องกันเลย

    7.  ถามว่ามีโอกาสเป็นโรคกระเปาะลำไส้อักเสบไหม ตอบว่ามีโอกาสน้อยมากครับ เพราะผลการส่องลำไส้ใหญ่ที่คุณส่งมาให้พบว่ามีกระเปาะ (diverticulosis) อยู่ก็จริง แต่ไม่พบการอักเสบ (diverticulitis) อีกทั้งที่ตั้งของกระเปาะเหล่านั้นอยู่สูง หากมันเป็นเหตุให้เลือดออกเลือดจะปนอยู่ในเนื้ออุจจาระ จะไม่หยดแหมะๆให้เห็นที่ก้นหรือที่กระดาษทิชชู

    9. ถามว่ามีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดโป่งพองที่ทวารหนักได้ไหม ตอบว่าโห นี่คุณจะเอากี่โรคกันเนี่ย อุ๊บ..บ ขอโทษ ตอบไม่ตรงคำถาม ตอบใหม่ ว่าไม่ใช่โรคหลอดเลือดโปงพอง (aneurysm) หรอกครับ เพราะถ้าเป็นโรคนั้นคุณคงเลือดออกจนไม่ได้มานั่งเขียนจดหมายหาผมอย่างนี้ดอก

    10. ถามว่าต้องตรวจอะไรเพิ่มไหม ตอบว่าแค่นี้ก็น่าจะพอแล้วนะครับ

    11. ถามว่าควรดูแลรักษาต้วเองย่างไร ตอบว่าควรไปพบศัลยแพทย์ลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (colorectal surgeon) เขาเป็นมนุษย์คนละพันธุ์กับหมอที่ส่องตรวจทวารหนักให้คุณนะ พันธุ์หลังนี้เรียกว่า gastro-enterologist ต้องเป็นศัลยแพทย์ลำไส้ใหญ่และทวารหนักเท่านั้นจึงจะเป็นของแท้ เพราะปัญหาของคุณนี้ดูเหมือนง่าย..แต่ยาก ไม่ควรอยู่ในมือของหมอที่ไม่คุ้นเคยกับการแก้ปัญหาแบบนี้อย่างลึกซึ้ง 

    12. ถามว่าไม่มีประวัติญาติเป็นมะเร็ง แล้วเลือดก็ไม่ได้ออกมาก ปล่อยไปเลยได้ไหมเพราะชินเสียแล้ว ตอบว่าไม่ได้ครับ เลือดออกทางทวารหนักในผู้สูงวัย ต้องได้รับการสืบค้นและรักษาแบบก้าวร้าวรุนแรงที่สุดเท่าที่จะทำได้ การปล่อยทิ้งไว้ มักพบในตอนท้ายว่าจะไม่ได้ตายดี อุ๊บ..บ ขอโทษ พูดผิด พูดใหม่ มักพบตอนท้ายว่ากลายเป็นโรคร้ายเช่นมะเร็งของลำไส้ใหญ่และทวารหนัก เป็นต้น การไม่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งก็ไม่ใช่ใบรับรองอะไร เพราะเกือบทั้งหมดของมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักในผู้สูงวัยเกิดขึ้นโดยไม่เกี่ยวกับพันธุกรรม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์