หลอดเลือดตีบสามเส้นแถมหัวใจล้มเหลว

(ภาพวันนี้ / ไปยกกระถางเพื่อใส่ทรายกันยุงแล้วกระถางแตก ขอโชว์วิศวกรรมการซ่อมกระถาง)

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ผมอายุ 67 ปี ปกติออกกำลังโดยการเดินวันละ1หมื่นก้าวมาหลายปี ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมาเริ่มมีอาการเหนื่อยขึ้นเดินลดเหลือ 6 พันก้าวมีอาการปวดหลัง บางครั้งเจ็บบริเวณกล้ามเนื้อหน้าอก เป็นๆหายๆครับ จนมาตรวจร่างกายประจำปีเมื่อเดือนที่แล้วพบว่าผล ekg มีความผิดปกติเล็กน้อย เลยตรวจ echo และ stress test เพิ่มพบว่ามีความผิดปกติหมอลงความเห็นให้ทำการฉีดสีหากพบว่าตันจะทำบอลลูนให้เลย ฉีดสีแล้วผลฉีดสีไม่สามารถทำบอลลูนได้ หมอเลยแนะนำให้ไปพบหมอทำ by pass ครับ ขอปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าการทำ by pass มีความเสี่ยงแค่ไหน ควรทำหรือไม่ควรทำ (ส่งผล echo และฉีดสีมา)
………………………………………………………

ตอบครับ

1.. การวินิจฉัย
ดูจากภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะพัก แสดงว่าเคยเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายมาก่อน เมื่อบวกกับประวัติที่ว่าอยู่ดีๆมาตลอดแต่ตั้งแต่สามเดือนก่อนเหนื่อยง่ายขึ้น ก็วินิจฉัยในขั้นตอนแรกได้ว่าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดเงียบ (silent MI) ซึ่งอาจเกิดขึ้นขณะนอนหลับ แต่ว่าโชคดีที่รอดชีวิตมาได้
เมื่อดูผล echo ที่ส่งมาให้ ผลการวัดการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย (EF) ได้แค่ 30% แสดงว่ายังอยู่ในภาวะหัวใจล้มเหลวจากเหตุการณ์เมื่อสามเดือนก่อน
เมื่อดูจากผลการตรวจสวนหัวใจ (CAG) พบว่าหลอดเลือดโคนข้างซ้าย (LM) ปกติ มีรอยตีบที่แขนงหลอดเลือดหน้าซ้าย (LAD) และด้านข้างซ้าย (Lcx) และมีการอุดตันอย่างสิ้นเชิงของหลอดเลือดขวา (RCA) โดยที่ลำของหลอดเลือดยังดีอยู่ ทราบได้จากเวลาที่เลือดย้อนเข้าไปเลี้ยงจากหลอดเลือดฝอยของข้างซ้าย (collateral) แล้วสีทำให้เห็นลำหลอดเลือดรางๆ
สรุปการวินิจฉัยสุดท้ายคือ acute MI, post MI with CHF, Triple vessel disease. แปลว่ากล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน + หัวใจล้มเหลว + โรคหลอดเลือดตีบและตัน 3 เส้น

2.. ทางเลือกในการรักษา
2.1 ทางเลือกที่จะรักษาแบบไม่รุกล้ำ คือไม่บอลลูน ไม่บายพาส จะได้ผลเป็นประการใดเมื่อเทียบกับการรักษาแบบรุกล้ำ อันนี้ไม่มีใครทราบเลย เพราะไม่เคยมีงานวิจัยทดลองรักษาแบบไม่รุกล้ำในผู้ป่วยหนักถึงขั้นหัวใจล้มเหลวเลย หากจะเลือกทางเลือกนี้ ต้องเป็นการทดลองแบบกล้าตายเอาเอง หมอสันต์ไม่สามารถแนะนำอะไรได้เพราะไม่มีข้อมูล ตัวหมอสันต์เองก็อยากรู้มากๆว่าถ้ารักษาแบบไม่รุกล้ำอย่างเดียวแล้วจะเป็นอย่างไรเพราะเคยเห็นผู้ป่วยบางคนที่หัวใจล้มเหลวแล้วผมส่งไปผ่าตัดแล้วแต่ผู้ป่วยดื้อไม่ยอมผ่าเขาก็สุขสบายดีมาได้หลายปี แต่มันเป็นแค่ข้อมูลระดับเรื่องเล่า มันไม่ใช่ผลวิจัยสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบที่จะสรุปมาเป็นคำแนะนำได้ ถ้าตัวหมอสันต์อายุน้อยกว่านี้จะทำวิจัยกับผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้เห็นดำเห็นแดง แต่ว่าปูนนี้แล้วหมดสิทธิ์เพราะการวิจัยเปรียบเทียบแบบนี้ต้องตามดูกันสิบปีขึ้นไปจึงจะสรุปผลได้ ป่านนั้นหมอสันต์อาจน่าจะกลายเป็นปุ๋ยไปแล้ว
2.2 ทางเลือกการทำบอลลูนน่าจะปิดไปไม่น่าทำ เพราะหลอดเลือดข้างขวาที่เป็นเหตุของกล้ามเนื้อหัวใจตายนั้นตันไปแล้ว การทะลุทะลวงแล้วเอาหัวกรอกากเพชรเข้าไปกรอพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าและผลแย่กว่าการทำผ่าตัดบายพาส
2.3 การทำผ่าตัดบายพาส เป็นทางเลือกที่เป็นมาตรฐานแนะในผู้ป่วยกลุ่มนี้ คือหลอดเลือดตีบหลายเส้นร่วมกับมีหัวใจล้มเหลว การทำผ่าตัดได้ผลดีที่สุด

พูดถึงการผ่าตัดเมื่อเปรียบกับการทำบอลลูนคนมักเข้าใจว่าการทำผ่าตัดมีอัตราตายมากกว่าแต่ความเป็นจริงคือทั้งสองวิธีมีอัตราตายพอๆกันในทุกกลุ่มผู้ป่วย ดังนั้นไม่ควรหนีการผ่าตัดบายพาสด้วยกลัวว่าจะตายเพราะการผ่าตัดมากกว่าซึ่งไม่เป็นความจริง แต่เป็นความจริงว่าการทำบอลลูนก่อความเครียดทางจิตวิทยาน้อยกว่า และฟื้นตัวออกจากโรงพยาบาลได้เร็วกว่า
กล่าวโดยสรุปคือมีทางเลือกเหลืออยู่สองทาง คือผ่าตัดบายพาส กับแหกคอกรักษาแบบไม่รุกล้ำแบบรับความเสี่ยงของการแหกคอกนี้ด้วยตนเองเพราะยังไม่มีหลักฐานวิจัยใดๆรองรับ

3. ถามว่าการผ่าตัดบายพาสในกรณีนี้มีความเสี่ยงแค่ไหน ตอบว่าในภาวะที่มีหัวใจล้มเหลวเกิดขึ้นแล้วเช่นนี้ ความเสี่ยงของการรักษาแบบรุกล้ำไม่ว่าบอลลูนหรือบายพาสเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ 2-3 เท่าขึ้นไป สถิติปกติอัตราตายของบอลลูนและบายพาสในผู้ป่วยที่ไม่มีหัวใจล้มเหลวคือ 0.5-2.5% แต่งานของคุณนี้หมอสันต์ให้ 5-10% โดยประมาณ นี่เป็นการนั่งเทียนเอาจากประสบการณ์ส่วนตัวนะ ส่วนของจริงนั้นคุณต้องไปวัดดวงเอาเอง

4. ไม่ว่าจะเลือกการรักษาแบบไหน ก็ต้องเปลี่ยนวิถีชีวิต ด้วยการเปลี่ยนมากินอาหารแบบ plant based ที่มีไขมันต่ำ ออกกำลังกาย จัดการความเครียด และมีปฏิสัมพันธ์กับคนรอบตัวแบบดีๆ เพราะทางนี้เป็นทางที่จะทำให้โรคหายได้อย่างแท้จริงเพราะเป็นการรักษาที่ต้นเหตุ ขณะที่การรักษาแบบรุกล้ำนั้นเป็นการแก้ปลายเหตุแค่บรรเทาอาการเฉพาะหน้าโดยที่โรคนั้นจะเดินหน้าของมันเองต่อไปตามธรรมชาติของมันโดยการทำบอลลูนบายพาสไม่อาจไปเปลี่ยนการดำเนินของโรคได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์