ข้องใจที่หมอสันต์ว่าการตะบี้ตะบันกินยาปฏิชีวนะจนครบคอร์สเป็น "ความเข้าใจผิด"

เรียนคุณหมอสันต์ครับ

ผมติดใจคำตอบของคุณหมอเรื่องการใช้ยาปฏิชีวนะ ข้อ 3.2 ที่คุณหมอบอกว่าการตะบี้ตะบันกินยาปฏิชีวนะจนครบคอร์ส ทั้งที่หายแล้วนั้น “เป็นความเข้าใจผิด”

แต่เท่าที่ผมเจอ_จำได้ว่าเภสัชกรทุกคนที่ร้านขายยา ย้ำแบบนี้มาตลอด ก็สงสัยทุกทีว่าหายแล้วทำไมต้องกินให้หมดแผง (และผมเป็นคนไม่อยากกินยาถ้าไม่จำเป็นถึงขีดสุด) พอถามเภสัช เธอจะตอบว่าถ้ากินไม่หมด ทีหลังจะดื้อยา ?????

พอดีวันนี้คุณหมอบอกเป็นความเข้าใจผิด ดังนั้นอยากทราบว่ามันยังไงกันแน่ครับ ผมอยากทราบเป็นความรู้

………………………………………………..

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามนี้ เรื่องที่เราจะพูดถึงนี้มีขอบเขตครอบคลุมเฉพาะเรื่องการกินยาปฏิชีวนะนอกโรงพยาบาล

ไม่เกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะในโรงพยาบาลซึ่งแพทย์จะต้องใช้ข้อมูลเฉพาะหน้ามาปรับแผนการรักษาแบบวันต่อวัน และไม่เกี่ยวกับการรักษาโรคติดเชื้อเรื้อรังหรือรุนแรงซึ่งวงการแพทย์มีผลวิจัยแน่ชัดแล้วว่าระยะเวลาให้ยาเท่าใดจะป้องกันการที่เชื้อจะกลับมามีฤทธิ์ใหม่ (reactivation) ได้ดีที่สุด เช่น วัณโรค กระดูกอักเสบ (osteomyelitis) ลิ้นหัวใจอักเสบ (endocarditis) และไม่เกี่ยวกับกรณีติดเชื้อในคนภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง

ธรรมเนียมปฏิบัติที่ถือกันมาแต่ดั้งเดิมในวงการแพทย์ คือยาปฏิชีวนะทุกตัว มี “คอร์ส” หรือระยะเวลาที่จะต้องกินให้จบ ด้วยความเชื่อแบบดั้งเดิมว่าหากหยุดการกินยาก่อนที่จะครบคอร์สจะทำให้เชื้อแบคทีเรียดื้อยาปฏิชีวนะ และจะทำให้อัตราการกลับเป็นโรคใหม่ (recurrence) สูงขึ้นกว่าเมื่อกินยาครบคอร์ส แต่ปัจจุบันนี้ความเชื่อดังกล่าวได้ถูกหักล้างด้วยหลักฐานการวิจัยในคนจริงๆ ดังนี้

ประเด็นที่ 1. หลักฐานวิจัยบ่งชี้ว่าการที่อาการดีขึ้นมีความสัมพันธ์กับการหายมากกว่าคอร์สของยาปฏิชีวนะ งานวิจัยรักษาผู้ป่วยปอดบวม 119 คนที่เนเธอร์แลนด์ซึ่งสุ่มเอาคนไข้ปอดบวมที่อาการดีขึ้นแล้วมาสุ่มให้กินยาปฏิชีวนะจริงและยาหลอกต่อไปจนครบคอร์ส พบว่าผลการรักษารวมทั้งภาพเอ็กซเรย์หลังการรักษาในวันที่ 10 และวันที่ 28 ก็ไม่ต่างกัน

ประเด็นที่ 2. หลักฐานวิจัยบ่งชี้ว่าการหยุดยาก่อนครบคอร์สไม่ได้ทำให้เกิดการดื้อยา (bacterial resistance) เพิ่มขึ้น ในทางตรงกันข้าม การให้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลานานต่างหากที่เป็นสาเหตุของการดื้อยาทั้งในแง่ของการเกิดเชื้อดื้อยาในร่างกายคนไข้คนใดคนหนึ่งเอง และการเกิดเชื้อดื้อยาในระดับชุมชน¹⁴ และพบจากงานวิจัยในห้องทดลองว่าการใช้ยานานจะไปกำจัดเชื้อที่สนองตอบต่อยาแล้วคัดเลือกให้เชื้อดื้อยามีโอกาสเติบโตมากขึ้นและเร็วขึ้น อันจะทำให้การรักษาโรคเดิมด้วยยาเดิมในอนาคตยากยิ่งขึ้น

งานวิจัยเพาะเชื้อปอดบวมดื้อยาชื่อ Streptococcus pneumoniae พบว่าเชื้อจะดื้อยามากกว่าเมื่อให้ยาขนาดต่ำและให้ยานาน แต่จะดื้อยาน้อยกว่าเมื่อให้ยาขนาดสูงแต่ให้ยาสั้น^{15, 16}

ประเด็นที่ 3. หลักฐานวิจัยบ่งชี้ว่าการหยุดยาก่อนครบคอร์สเมื่ออาการดีขึ้นให้ผลไม่ต่างจากการให้ยาจนครบคอร์ส เช่น

กรณี 1. การรักษาติดเชื้อทางเดินปัสสาวะด้วยยา trimethoprim 3 วันให้ผลไม่ต่างจากการให้ครบคอร์ส 14 วัน ^{3, 4 5} 

กรณี 2. การรักษาหนองในเทียม (chlamydia) ด้วยา azithromycin (1 g) ครั้งเดียวให้ผลไม่ต่างจากการใช้ยา doxycycline ครบคอร์สเจ็ดวัน ^{3, 6} 

กรณี 3. การรักษากรวยไตอักเสบเฉียบพลันและปอดบวมจากเชื้อนอกโรงพยาบาลที่ความรุนแรงไม่เกินระดับปานกลางด้วยการให้ยานาน 5-7 วันได้ผลดีเท่าการให้ยาครบคอร์ส 14 วัน ⁷ และอีกงานวิจัยหนึ่งพบว่าการให้ยารักษาปอดบวมจากเชื้อนอกโรงพยาบาลความรุนแรงระดับกลางแต่ 3 วันให้ผลดีเท่าให้ยา 10 วันขึ้นไป

กรณี 4. การสุ่มตัวอย่างรักษาผู้ป่วยผิวหนังอักเสบรุนแรง (cellulitis) ด้วยยา levofloxacin นาน 5 วันให้ผลไม่ต่างจากให้ยาครบคอร์ส 10 วัน

กรณี 5. งานวิจัยแบ่งกลุ่มรักษาเด็กปอดบวม 2000 คนด้วยยา amoxicillin นาน 3 วันให้ผลไม่ต่างจาก 5 วัน¹⁰

กรณี 6. งานวิจัยแบ่งกลุ่มรักษาผู้ป่วยทางเดินปัสสาวะอักเสบ 652 คนด้วยยาปฏิชีวนะ 2-4 วันให้ผลไม่ต่างจากกลุ่มที่ให้ยา 7-14 วันโดยอัตราการเพาะเชื้อได้ผลลบหลังการรักษาก็เท่ากัน¹¹

ประเด็นที่ 4. กรณีที่ควรหยุดยาปฏิชีวนะทันทีที่อาการป่วยหรืออาการไข้ดีขึ้น โดยไม่ต้องรอให้ครบคอร์สยา ได้แก่

(1) กรณีโรคที่รักษาอยู่นั้นเป็นโรคที่ไม่รุนแรง ซึ่งมักเกิดจากเชื้อที่มีอยู่ในตัวคนเราอยู่แล้ว (nosocomial) และมักหายเอง เช่น เยื่อตาอักเสบ ติดเชื้อทางเดินลมหายใจ โพรงไซนัสอักเสบ หลอดลมอักเสบ ปอดบวมจากเชื้อนอกโรงพยาบาลที่มีความรุนแรงไม่เกินระดับกลาง ติดเชื้อและแผลฝีหนองที่ผิวหนัง ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น

(2) กรณีที่เมื่อตอนที่เริ่มกินยาปฏิชีวนะนั้นเริ่มไปโดยไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่าเชื้อแบคทีเรียเป็นต้นเหตุของการป่วยครั้งนั้นหรือไม่ คือเป็นการเริ่มรักษาแบบเหวี่ยงแหไว้ก่อนโดยไม่รู้สาเหตุแท้จริง

(3) กรณีที่การเริ่มการใช้ยาปฏิชีวนะด้วยเหตุว่าผู้ป่วยอยากได้ยาปฏิชีวนะ หรือกรณีผู้ป่วยซื้อยากินเองโดยไม่ได้รับการวินิจฉัยสาเหตุว่าเกิดจากแบคทีเรียโดยแพทย์

บทสรุปของหมอสันต์

การกินยาปฏิชีวนะรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียนอกโรงพยาบาลซึ่งมักเกิดจากเชื้อที่มีอยู่ในตัวเราอยู่แล้ว เช่น เยื่อตาอักเสบ ติดเชื้อทางเดินลมหายใจ โพรงไซนัสอักเสบ หลอดลมอักเสบ ปอดบวมที่ไม่รุนแรง ติดเชื้อผิวหนัง แผล ฝี หนอง ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ควรหยุดยาปฏิชีวนะเมื่ออาการดีขึ้นแล้ว ไม่จำเป็นต้องกินยาต่อไปจนครบคอร์สอย่างที่วงการแพทย์เคยแนะนำไว้ในสมัยก่อน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Gilbert GL. Knowing when to stop antibiotic therapy. Med J Aust 2015;202:121–2.
2. Adembri C, Novelli A. Pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters of antimicrobials: potential for providing dosing regimens that are less vulnerable to resistance. Clin Pharmacokinet 2009;48:517–28.
4. Auckland District Health Board (ADHB). Adult empirical antimicrobial treatment guidelines. ADHB, 2014. Available from: www.adhb.govt.nz/HealthProfessionals/Antimicrobial_Stewardship.htm#Adult.
5. Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD001535.
6. Crofts M, Horner P. Chlamydia (uncomplicated, genital). BMJ Clin Evid 2015;2015:1607.
7. Havey TC, Fowler RA, Daneman N. Duration of antibiotic therapy for bacteremia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2011;15:R267.
8. Pinzone MR, Cacopardo B, Abbo L, et al. Duration of antimicrobial therapy in community acquired pneumonia: less is more. Sci World J 2014;2014:759138.
9. Hepburn M, Dooley D, Skidmore P, et al. Comparison of short-course (5 days) and standard (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med 2004;164:1669–74.
10. Pakistan Multicentre Amoxycillin Short Course Therapy (MASCOT) pneumonia study group. Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for treatment of childhood pneumonia: a multicentre double-blind trial. Lancet 2002;360:835–41.
11. Michael M, Hodson E, Craig J, et al. Short compared with standard duration of antibiotic treatment for urinary tract infection: a systematic review of randomised controlled trials. Arch Dis Child 2002;87:118–23.
12. Michael M, Hodson E, Craig J, et al. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database of Syst Rev 2003;(1):CD003966.
13. El Moussaoui R, de Borgie CAJM, van den Broek P, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006;332:1355–8.
14. Bell BG, Schellevis F, Stobberingh E, et al. A systematic review and meta-analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infect Dis 2014;14:13.
15. Guillemot D, Carbon C, Balkau B, et al. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA 1998;279:365–70.
16. Schrag SJ, Peña C, Fernández J, et al. Effect of short-course, high-dose amoxicillin therapy on resistant pneumococcal carriage: a randomized trial. JAMA 2001;286:49–56.

………………………………………………………..