อย่าทำอะไรรุกล้ำกับสิ่งที่ตรวจพบโดยบังเอิญ

กราบเรียน คุณหมอสันต์ ที่เคารพ

     คุณแม่ของดิฉัน ชื่อนาง ...  อายุ 82 ปี สูง 160 ซม หนักประมาณ 43 กก มีโรคประจำตัวคือ ความดันโลหิตสูง  และคอเลสเตอรอลสูง  (ไม่เป็นเบาหวาน) คุณแม่ป่วยเป็นเส้นเลือดในสมองแตก ในที่ 11 พย ซึ่งท่านได้ออกไปทานอาหารกับลูกสาว และตั้งแต่ 4 โมงเย็นก็มีอาการอ่อนเพลีย ตาพร่า เดินเซ ความดันขึ้นสูงประมาณ 160/90  มีร่องรอยหกล้มที่หน้าและหัวเข้าด้านขวาแต่ท่านจำไม่ได้  ญาติมิได้เฉลียวใจนึกว่าอ่อนเพลียตามปกติ จึงได้นำส่งรพ รามาธิบดีในเช้าวันที่ 12 พย ซึ่งตอนนั้นท่านพูดไม่เป็นภาษาแล้ว จากการตรวจพบว่าเส้นโลหิตในสมองแตกด้านซ้าย (ตามไฟล์แนบ)  แพทย์ได้ทำการผ่าตัดสมองไปในวันที่ 14 พย เพื่อลดความดันในสมอง ผลจากเส้นเลือดในสมองแตก ทำให้ท่านไม่สามารถขยับแขนและขาด้านขวาได้ สายตาด้านขวามีปัญหา (คุณหมอบอกว่ามองเห็นแต่ไม่สามารถจับใจความของการเห็นได้)  พูดไม่เป็นภาษา  แต่ฟังเข้าใจเป็นส่วนใหญ่  ท่านอยู่ใน ICU จนถึงวันที่ 19 พย  จากนั้นญาติได้ย้ายไปพักฟื้นที่รพ ... (เนื่องจากห้องพิเศษที่รพ ... เต็ม)  คืนวันที่ 19 พย คุณแม่มีอาการปวดท้องและท้องร่วง ร่วมกับมีไข้ คุณหมอพบว่าติดเชื้อโปรโตซัว blastocystis จึงได้รับยาฆ่าเชื้อไปประมาณ 10 วัน คุณแม่หยุดถ่ายหลังจากสามวันของการรับยาฆ่าเชื้อ
ปัญหาที่พบมีดังนี้
     1.       หลังผ่าตัด  คุณแม่บ่นแสบลิ้น  เป็นมากจนถึงขนาดไม่สามารถนอนหลับได้เหมือนปกติ  ตอนกลางคืนท่านมักจะหลับๆตื่นๆและมักบ่นว่าปวดฉี่กับแสบลิ้น  อันที่จริงการเจ็บลิ้นนี้เป็นมาตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2560 หลังจากรับประทานอาหารแล้วถูกน้ำร้อนจัดลวกลิ้น  ซึ่งคุณแม่ได้ป้ายยาสีม่วงแล้วก็บ่นเจ็บลิ้นนานๆที  อย่างไรก็ตามเมื่อเส้นเลือดในสมองแตก  ท่านก็บ่นแสบลิ้นแทบตลอดเวลา   คุณหมอผิวหนังที่รพ มธ  มาดูแล้วพบว่าไม่มีการผิดปกติที่ตัวลิ้น แต่มีเชื้อราที่ลิ้น จึงให้ยาอมทุก 4 ชั่วโมง  ทานมาประมาณ 7 วันแล้วก็ไม่ดีขึ้น  วันนี้ได้ไปปรึกษาทันตแพทย์ซึ่งวินิจฉัยว่าเกสรลิ้นของคุณแม่ค่อนข้างยาว  และเนื่องจากไม่ได้แปรงลิ้นจึงทำให้เศษอาหารติดที่ลิ้นและทำให้เกิดการอักเสบ  คุณหมอแนะนำให้แปรงลิ้นทุกวันหลังอาหารแล้วนัดไปดูอาการใหม่วันที่ 27 ธค   อย่างไรก็ตามคุณหมอบอกว่าอาการแสบลิ้นอาจเกิดจากยาบางอย่าง เช่น ยาความดัน ก็ได้ (หลังจากที่เส้นเลือดในสมองแตก คุณแม่ได้รับยาความดันชุดใหม่  ส่วนยาชุดเก่ายกเลิกไป ซึ่งก่อนหน้านี้คุมความดันได้ไม่ดี บางครั้งสูงบางครั้งต่ำ) หากการแปรงลิ้นไม่ได้ช่วยให้หาย คุณหมอจะพิจารณาเรื่องยาความดันอีกที  ปัญหาคือ เรื่องแสบลิ้นนี้ทำให้คุณแม่ฟื้นตัวได้ช้าลงเพราะไม่สามารถนอนหลับได้  จึงง่วงนอนอยู่ตลอดเวลา ไม่ค่อยได้ทำกายภาพ   คุณหมอให้ยานอนหลับซึ่งก็ทำให้ตื่นน้อยลง  คืนหนึ่งตื่นประมาณ 2 ครั้ง จากที่เคยตื่นประมาณ 7-8 ครั้งเพราะแสบลิ้น
     2.       จากการที่คุณแม่ปวดท้องท้องร่วง  คุณหมอได้ทำ ct scan   ช่องอกช่องท้อง  พบว่ามีลิ่มเลือดขนาดเล็กที่ปอด เป็นลิ่มเลือดที่เพิ่งเกิดใหม่ (ตอนอยู่ ... ถึงวันที่ 19 ธค อัลตร้าซาวด์ไม่พบลิ่มเลือดในปอด แสดงว่าเกิดหลังจากนั้น) คุณหมอแจ้งญาติตั้งแต่วันที่ 1 ธค ว่าขอให้ญาติตัดสินใจว่า ก) จะให้ยากันเลือดแข็ง เช่น วาฟาริน  หรือเฮปาริน  แต่ญาติต้องยอมรับความเสี่ยงต่อการเลือดออกในสมองซ้ำเพราะแผลเพิ่งผ่าไปไม่นาน ถึงแม้จะคุมความดันให้เป็นปกติแต่ก็ยังมีความเสี่ยงอยู่มากเนื่องจากแผลยังไม่หายดี      ข) ไม่ให้ยากันเลือดแข็งที่ปอด  แต่คุณหมอเกรงว่าลิ่มเลือดนี้จะใหญ่ขึ้นเนื่องจากการนอนติดเตียง  จนถึงกับทำให้ปอดขาดออกซิเจน และเป็นอันตรายถึงชีวิต    ญาติจึงไปปรึกษาศัลยแพทย์ที่รพ ... ซึ่งเป็นผู้ผ่าสมองให้คุณแม่  คุณหมอที่ ... บอกว่า  ลิ่มเลือดมีขนาดเล็ก ยังไม่น่าเป็นอันตราย  หากคนไข้เดินเหินได้เป็นปกติ ก็จะไม่มีลิ่มเลือดใหม่เกิดขึ้น  อย่างไรก็ตามหากต้องการให้ยาสลายลิ่มเลือด ก็ควรดูผล MRI ว่าเส้นเลือดสมองแตกเพราะอะไร  หากเป็นเพราะความดันสูง ไม่ใช่เนื้องอกในสมอง ก็อาจให้ยาได้สัก 3-6 เดือน แต่ต้องพยายามคุมความดันได้ปกติ   แล้วมาแสกนดูอีกที (ปัจจุบันนี้ ความดันคุณแม่ปกติ ค่าออกซิเจน 100 %  ชีพจรประมาณ 100-114  วัดทุกสี่ชั่วโมง  ผล MRI สมองไม่พบเนื้องอก)
     3.       ปัจจุบันนี้คุณแม่ยังอยู่ที่รพ ...  และล่าสุดกำลังติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเนื่องจากตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูงในปัสสาวะ  ขณะนี้กำลังเพาะเชื้ออยู่ยังไม่ทราบผล    (จากเดิมสามารถปัสสาวะได้เองหลังจากถอดสายสวนแล้ว  แพทย์คาดว่าการที่นอนติดเตียงทำให้มีปัสสาวะตกค้าง)  ตอนนี้แพทย์ให้ใส่สายสวนปัสสาวะใหม่จนกว่าอาการของการติดเชื้อจะดีขึ้น
      คำถามที่ญาติกลุ้มใจมาก คือ ควรจะเลือกแบบ ก หรือ ข   จริงๆแล้ว ญาติอยากเลือกที่จะยังไม่ให้ยากันเลือดแข็งจนกว่าความเสี่ยงเรื่องเส้นเลือดแตกซ้ำจะน้อยที่สุด     เนื่องจากค่าออกซิเจนยังดี และลิ่มเลือดมีขนาดเล็ก และขณะนี้ได้พยายามทำกายภาพให้ได้มากๆ (ยกแขนขาประมาณอย่างน้อยวันละ 5 ครั้ง ตลอดจนนวดขานวดน่องบ่อยๆ เพื่อป้องกันลิ่มเลือดใหม่   ตอนนี้คุณแม่ขยับแขนขาทั้งสองข้างได้แล้ว  พลิกตัวได้เองแล้ว  ญาติพยายามพยุงนั่งห้อยขาบนเตียงได้บ้างแล้ว แต่คุณแม่ยังอ่อนเพลียไม่มีแรงเนื่องจากพักผ่อนไม่พอจากการแสบลิ้นจนนอนไม่หลับ)   แต่ทางคุณหมอที่รพ ...  ก็ขอให้ญาติตัดสินใจเร่งด่วน (ซี่งตอนนี้ญาติก็ยังไม่ได้คำตอบคุณหมอว่าจะเลือกแบบใด)
ด้วยเหตุนี้จึงอยากขอความกรุณาคุณหมอสันต์ พิจารณาให้ความคิดเห็นในประเด็น
     1. การให้ยากันเลือดแข็ง  ว่าจำเป็นเร่งด่วนหรือไม่  หากจะขอให้ชะลอไว้ก่อนควรรอสักกี่เดือนจนกว่าความเสี่ยงเรื่องเส้นเลือดแตกซ้ำจะหายไป (ผล Report  ของ MRI สมองยังไม่ออก แต่แพทย์เจ้าของไข้ดูเบื้องต้นแล้วพบว่าปกติไม่มีเนื้องอกสมอง  และไม่ทราบว่าคุณแม่มี deep vein thrombosis หรือไม่ กำลังรอคิวทำอัลตร้าซาวด์อยู่ค่ะ)
     2. หากให้ยากันเลือดแข็งและความดันสูงขึ้นมามาก ญาติควรทำอย่างไรจึงจะป้องกันเส้นเลือดแตก โอกาสเส้นเลือกแตกซ้ำจะสูงแค่ไหน และ
     3. ประเด็นของการแสบลิ้นซึ่งเป็นอุปสรรคใหญ่ต่อการฟื้นฟู  ดิฉันจะกราบขอบพระคุณอาจารย์หมอเป็นอย่างสูงค่ะ
     แถมคำถามข้อ 4 ค่ะ มีทางเลือกอื่นหรือไม่นอกจากการให้ยากันเลือดแข็ง เช่น ใส่ filter คุณหมอที่ ... บอกว่าลิ่มเลือดเก่าจะค่อยสลายไปได้ ดิฉันจึงมีคำถามว่าถ้าการให้ยา anti- coagulant มีวัตถุประสงค์แค่เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดใหม่ แต่ไม่ได้ช่วยสลายลิ่มเก่า  เราก็ให้คนไข้ทำกายภาพมากๆและใส่ filter ป้องกันลิ่มเลือดใหม่ไปอุดตันที่ปอด จะมีผลดีหรือไม่คะ

............................................

ตอบครับ

     1. การให้ยากันเลือดแข็ง (Warfarin) เป็นข้อห้ามในผู้ป่วยหลังเกิดอัมพาตชนิดเลือดออก (hemorrhagic stroke) อย่างในกรณีคุณแม่ของคุณนี้ ไม่ว่าเลือดจะออกในสมองด้วยเหตุใดก็ล้วนเป็นข้อห้ามของการใช้ยากันเลือดแข็งทั้งสิ้น เพราะอุบัติการณ์เลือดออกในสมองจะสูงกว่าคนปกติไปนานแทบจะตลอดกาล ..จบข่าว

     2. ถามว่าหากให้ยากันเลือดแข็งในสภาพที่เคยเลือดออกในสมองมาก่อนและมีความดันเลือดสูงด้วย แล้วความดันสูงขึ้นมากๆ ญาติควรทำอย่างไร ตอบว่าควรสวดมนต์ครับ หิ หิ ขอโทษ พูดเล่น ตอบว่าในคนที่เคยเลือดออกในสมองมาก่อน อย่างไรก็ไม่ให้ยากันเลือดแข็งครับ มันเป็นข้อห้าม ดังนั้นคำถามนี้จึงไม่จำเป็นต้องตอบ

     3. ถามว่าอาการแสบลิ้นเกิดจากอะไร ตอบว่ามันมักเกิดจากหลายสาเหตุร่วมกัน จึงเรียกรวมๆว่ากลุ่มอาการแสบปาก (burning mouth syndrome) ซึ่งกรณีคุณแม่ของคุณนี้น่าจะเป็นผลจาก stroke แล้วทำให้ประสาทสมองคู่ที่ห้าทำงานเพี้ยนไป หมอเขาคงช่วยอะไรไม่ได้มาก ต้องปล่อยให้พระพรหมลิขิต หมายความว่ารอให้มันหายเอง อย่างดีคุณก็ให้วิตามินที่หากขาดแล้วจะทำให้ลิ้นอักเสบ เช่น B1, 2, 6, 12, zinc, folate, iron นี่เป็นแค่ปจว.นะ แปลว่าปฏิบัติการจิตวิทยา (เพื่อรักษาญาติ) แต่มันก็เป็นวิธีการที่ไม่รุกล้ำหรือมีความเสี่ยงอะไร

     4. ถามว่าการใส่ฟิลเตอร์ในหลอดเลือดดำที่ช่องท้องจะดีไหม ตอบว่า ข้อบ่งชี้ของการใส่ฟิลเตอร์มีสามกรณีเท่านั้น คือ

     4.1 มีหลักฐานว่ามีลิ่มเลือดก่อตัวที่ขา (venous thrombosis) ร่วมกับมีข้อห้ามการใช้ยากันเลือดแข็ง กรณีของคุณแม่มีข้อห้ามการใช้ยากันเลือดแข็งจริง แต่ยังไม่มีหลักฐานว่ามีลิ่มเลือดก่อตัวที่ท้องหรือขา ก็ยังไม่เข้าเกณฑ์ข้อนี้

     4.2 เคยเกิดลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดที่ปอดระดับปางตายมาแล้ว ประมาณว่าหากเกิดอีกครั้งรับประกันตายแหงๆ ก็สมควรใส่ฟิลเตอร์ แต่กรณีของคุณแม่คุณยังไม่เคยนะ แค่ตรวจพบลิ่มเลือดเล็กน้อยโดยบังเอิญโดยที่ยังไม่รู้แน่ชัดว่าลิ่มเลือดมาจากไหนเท่านั้น อาจมาจากหัวใจซีกขวาขณะที่ช็อกไปและเลือดไหลช้ามากๆก็ได้

     4.3 ผู้ป่วยที่มีหลักฐานว่าเกิดลิ่มเลือดหลุดจากขาหรือท้องไปอุดปอดซ้ำๆซากๆแม้จะให้ยากันเลือดแข็งเต็มที่แล้ว ซึ่งคุณแม่ของคุณก็ไม่เข้าเกณฑ์นี้

     กล่าวโดยสรุป หากจะใช้หลักวิชาแพทย์ ยังไม่มีข้อบ่งชี้ที่่จะใส่ฟิลเตอร์ เมื่อไม่มีข้อบ่งชี้ก็ยังไม่ต้องใส่ดอกครับ แต่หากจะไม่ใช้หลักวิชาแพทย์ จะใช้หลักวิชามวยวัดก็ได้ ก็กล่าวคือลิ่มเลือดในปอดของคุณแม่คุณนี้เป็นสิ่งที่ตรวจพบโดยบังเอิญ ไม่ใช่สิ่งที่ก่ออาการเจ็บป่วยแต่อย่างใด หลักวิชามวยวัดมีอยู่ว่าอย่าไปเสี่ยงทำอะไรที่รุกล้ำกับสิ่งที่ตรวจพบโดยบังเอิญ เพราะอาจเป็นการเอามือไปซุกหีบ ซึ่งมีสิทธิ์ที่จะถอยมือกลับออกมาไม่ได้นะครับ

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์