ยาดาบิกาทรานไม่อาจแทนยาวาร์ฟารินกรณีใส่ลิ้นหัวใจเทียมได้
คุณหมอสันต์ครับ,
ผมอยากจะขอบคุณคุณหมอที่สอนแค้มป์เมื่อสัปดาห์ก่อน ทำให้ผมโฟกัสที่อาหารของตัวเองได้มากขึ้น ปัญหาคือผมรู้สึกว่าร่างกายของตััวเองไวต่อยา warfarin ที่ต้องกินหลังผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียม (AVR) มากเกินไปโดยเฉพาะช่วงเที่ยงคืนผมรู้สึกคล้ายกับว่ายามีพีคขึ้นในกระแสเลือดหัวใจเต้นเร็วขึ้นจนผมต้องตื่น ผมรู้ว่ายาวาร์ฟารินไม่ได้มีผลข้างเคียงแบบนี้ แต่รู้สึกว่าตัวเองไวกับยานี้มาก จึงอยากมองหาทางเลือกอื่น ผมอยากจะลองทั้งนั้นไม่ว่าจะเป็นขมิ้นชัน กระเทียม หรือยาอะไรก็ได้ที่จะมาแทนวาร์ฟาริน
......................................
ตอบครับ
วงการแพทย์ได้พยายามหายามาแทนวาร์ฟารินสำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียม (prosthetic valve) อย่างคุณนี้มานานแล้ว งานวิจัยที่เป็นความหวังมากคืองานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบการใช้ยา dabigatran (Pradaxa) เทียบกับยาวาร์ฟาริน ซึ่งตีพิิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ แต่น่าเสียดายที่ผลวิจัยของยานี้พบว่ายาดาบิกาทรานไม่อาจแทนยาวาร์ฟารินได้ เพราะยาดาบิกาทรานทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดลิ้นหัวใจมากกว่า ซึ่งนั่นอาจจะเป็นเพราะการกำหนดขนาด (dose) ของยาดาบิกาทรานในงานวิจัยนี้ไม่เหมาะสมก็ได้ แต่ว่าคงจะไม่มีงานวิจัยทำนองนี้ออกมาอีกแล้วในห้าหรือสิบปีข้างหน้านี้ ผู้ป่วยที่ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจแบบโลหะมาแล้วจึงคงจะต้องกินยาวาร์ฟารินต่อไปเพราะว่ามันเป็นยาที่ปลอดภัยที่สุดสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้
กรณีคุณไม่สบายใจว่าตััวเองไวต่อยามาก คุณอาจจะลดขนาดของยาลงให้ได้ค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) มาอยู่ในระดับ 2.0 ก็พอ สมัยที่ยังทำผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจมากๆ ผมเคยทำวิจัยตามดูกลุ่มคน (คนไทย) จำนวน 200 คน ตามดู 5 ปี ซึ่งสรุปได้ว่ากรณีผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกอย่างคุณนี้ การใช้ยาวาร์ฟารินขนาดต่ำให้ได้ INR อยู่ในระหว่าง 1.8-2.5 ก็มีอัตราเกิดลิ่มเลือดเกาะลิ้นหัวใจต่ำเช่นเดียวกับการรักษาระดับ INR ไว้ที่ระดับ 2.5-3.5 ซึ่งเป็นมาตรฐานสากล แต่ว่าการรักษาระดับ INR ต่่ำมีภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกน้อยกว่า อย่างไรก็ตามงานวิจัยของผมไม่ใช่การวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ และไม่ได้ตีพิมพ์ (สมัยนั้นผมทำวิจัยเพื่อขอตำแหน่งวิชาการ) แต่ข้อมูลนี้อาจทำให้คุณทดลองกับตัวเองได้หากคุณยอมรับความเสี่ยงของการเชื่อข้อมูลที่ไม่ใช่หลักฐานระดับสูง
ส่วนการจะทดแทนวาร์ฟารินด้วยสมุนไพรหรือพืชใดๆนั้น ผมไม่แนะนำให้ทำเด็ดขาด เพราะไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์แม้แต่ชิ้นเดียวสนับสนุนให้ทำเช่นนั้น
ที่พูดกันมาทั้งหมดนี้หมายถึงลิ้นหัวใจชนิดโลหะ (prosthetic valve) เท่านั้นนะ ไม่รวมถึงลิ้นหัวใจชนิดเนื้อเยื่อ (bioprosthesis) ซึ่งมีอุบัติการณ์เกิดลิ่มเลือดเกาะลิ้นต่ำมากจนไม่จำเป็นต้องใช้ยากันเลือดแข็งใดๆในระยะยาว
อีกประการหนึ่ง สิ่งซึ่งอาจจะช่วยคุณได้ ซึ่งมันอาจจะไม่เกี่ยวกับยากันเลือดแข็งเลย มีสองประเด็น คือ
ประเด็นที่ 1. ก็คือการฝึกทัศนคติยอมรับ (acceptance) และยอมแพ้ (surrender) คือฝึกทำใจยอมรับทุกอย่างที่มีอยู่และที่เป็นอยู่ ณ ขณะนี้ ตอนนี้ในหัวใจของเรามีลิ้นหัวใจเทียมอยู่ เรายอมรับ ตอนนี้ในร่างกายเรามียากันเลือดแข็งอยู่ เรายอมรับ อะไรจะเกิดขึ้นหรือไม่เกิดขึ้นเพราะสองตัวนี้ เรายอมรับ สรุปว่ายอมรับหมด ไม่ต้องไปเสาะหาอะไรมาทดแทนสิ่งที่มีอยู่อีกแล้ว คิดเสียว่าอะไรจะเกิดขึ้นกับเรามันเป็นการประชุมแห่งเหตุ ไม่ใช่เป็นเพราะเราทำเท่านั้น การกระทำของเรามีผลก็จริง แต่ก็เป็นเหตุเล็กๆเหตุหนึ่ง เหตุอื่นอีกมากไม่เกี่ยวกับเรา มันก็ยังชักนำให้เกิดอะไรต่อมิอะไรขึ้นในชีวิตเราได้ ดังนั้น อะไรจะเกิดก็ให้มันเกิด
ประเด็นที่ 2. ก็คือการเลิกสำคัญผิดว่าความเป็นบุคคลนี้หรือร่างกายนี้เป็นตัว "ฉัน" คือการทำความเข้าใจให้ชัวร์ๆก่อนว่า "ฉันเป็นใคร" กล่าวคือชีวิตประกอบด้วยสามส่วน คือ (1) ร่างกาย (2) ความเป็นบุคคลนี้ (หรือความคิดนั่นเอง) และ (3) จิตสำนึกรับรู้หรือความรู้ตัว ทั้งสามส่วนนี้ ร่างกายก็ดี ความคิดหรืือความเป็นบุคคลคนนี้ก็ดี ล้วนไม่ใช "ฉัน" ตัวจริง ฉันตัวจริงคือจิตสำนึกรับรู้หรือความรู้ตัว ให้คุณถอยไปอยู่กับฉันตัวจริง วางความสำคัญผิดว่าร่างกายนี้ความเป็นบุคคลนี้เป็น "ฉัน" ไปเสีย แล้วคุณจะสงบเย็นมากขึ้นและอาทรร้อนใจกับจินตนาการว่าจะเกิดนั่นเกิดนี่ขึ้้นกับร่างกายนี้และความเป็นบุคคลนี้น้อยลง
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. ; for the RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 2013;369:1206–1214
ผมอยากจะขอบคุณคุณหมอที่สอนแค้มป์เมื่อสัปดาห์ก่อน ทำให้ผมโฟกัสที่อาหารของตัวเองได้มากขึ้น ปัญหาคือผมรู้สึกว่าร่างกายของตััวเองไวต่อยา warfarin ที่ต้องกินหลังผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียม (AVR) มากเกินไปโดยเฉพาะช่วงเที่ยงคืนผมรู้สึกคล้ายกับว่ายามีพีคขึ้นในกระแสเลือดหัวใจเต้นเร็วขึ้นจนผมต้องตื่น ผมรู้ว่ายาวาร์ฟารินไม่ได้มีผลข้างเคียงแบบนี้ แต่รู้สึกว่าตัวเองไวกับยานี้มาก จึงอยากมองหาทางเลือกอื่น ผมอยากจะลองทั้งนั้นไม่ว่าจะเป็นขมิ้นชัน กระเทียม หรือยาอะไรก็ได้ที่จะมาแทนวาร์ฟาริน
......................................
ตอบครับ
วงการแพทย์ได้พยายามหายามาแทนวาร์ฟารินสำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียม (prosthetic valve) อย่างคุณนี้มานานแล้ว งานวิจัยที่เป็นความหวังมากคืองานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบการใช้ยา dabigatran (Pradaxa) เทียบกับยาวาร์ฟาริน ซึ่งตีพิิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ แต่น่าเสียดายที่ผลวิจัยของยานี้พบว่ายาดาบิกาทรานไม่อาจแทนยาวาร์ฟารินได้ เพราะยาดาบิกาทรานทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดลิ้นหัวใจมากกว่า ซึ่งนั่นอาจจะเป็นเพราะการกำหนดขนาด (dose) ของยาดาบิกาทรานในงานวิจัยนี้ไม่เหมาะสมก็ได้ แต่ว่าคงจะไม่มีงานวิจัยทำนองนี้ออกมาอีกแล้วในห้าหรือสิบปีข้างหน้านี้ ผู้ป่วยที่ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจแบบโลหะมาแล้วจึงคงจะต้องกินยาวาร์ฟารินต่อไปเพราะว่ามันเป็นยาที่ปลอดภัยที่สุดสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้
กรณีคุณไม่สบายใจว่าตััวเองไวต่อยามาก คุณอาจจะลดขนาดของยาลงให้ได้ค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) มาอยู่ในระดับ 2.0 ก็พอ สมัยที่ยังทำผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจมากๆ ผมเคยทำวิจัยตามดูกลุ่มคน (คนไทย) จำนวน 200 คน ตามดู 5 ปี ซึ่งสรุปได้ว่ากรณีผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกอย่างคุณนี้ การใช้ยาวาร์ฟารินขนาดต่ำให้ได้ INR อยู่ในระหว่าง 1.8-2.5 ก็มีอัตราเกิดลิ่มเลือดเกาะลิ้นหัวใจต่ำเช่นเดียวกับการรักษาระดับ INR ไว้ที่ระดับ 2.5-3.5 ซึ่งเป็นมาตรฐานสากล แต่ว่าการรักษาระดับ INR ต่่ำมีภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกน้อยกว่า อย่างไรก็ตามงานวิจัยของผมไม่ใช่การวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ และไม่ได้ตีพิมพ์ (สมัยนั้นผมทำวิจัยเพื่อขอตำแหน่งวิชาการ) แต่ข้อมูลนี้อาจทำให้คุณทดลองกับตัวเองได้หากคุณยอมรับความเสี่ยงของการเชื่อข้อมูลที่ไม่ใช่หลักฐานระดับสูง
ส่วนการจะทดแทนวาร์ฟารินด้วยสมุนไพรหรือพืชใดๆนั้น ผมไม่แนะนำให้ทำเด็ดขาด เพราะไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์แม้แต่ชิ้นเดียวสนับสนุนให้ทำเช่นนั้น
ที่พูดกันมาทั้งหมดนี้หมายถึงลิ้นหัวใจชนิดโลหะ (prosthetic valve) เท่านั้นนะ ไม่รวมถึงลิ้นหัวใจชนิดเนื้อเยื่อ (bioprosthesis) ซึ่งมีอุบัติการณ์เกิดลิ่มเลือดเกาะลิ้นต่ำมากจนไม่จำเป็นต้องใช้ยากันเลือดแข็งใดๆในระยะยาว
อีกประการหนึ่ง สิ่งซึ่งอาจจะช่วยคุณได้ ซึ่งมันอาจจะไม่เกี่ยวกับยากันเลือดแข็งเลย มีสองประเด็น คือ
ประเด็นที่ 1. ก็คือการฝึกทัศนคติยอมรับ (acceptance) และยอมแพ้ (surrender) คือฝึกทำใจยอมรับทุกอย่างที่มีอยู่และที่เป็นอยู่ ณ ขณะนี้ ตอนนี้ในหัวใจของเรามีลิ้นหัวใจเทียมอยู่ เรายอมรับ ตอนนี้ในร่างกายเรามียากันเลือดแข็งอยู่ เรายอมรับ อะไรจะเกิดขึ้นหรือไม่เกิดขึ้นเพราะสองตัวนี้ เรายอมรับ สรุปว่ายอมรับหมด ไม่ต้องไปเสาะหาอะไรมาทดแทนสิ่งที่มีอยู่อีกแล้ว คิดเสียว่าอะไรจะเกิดขึ้นกับเรามันเป็นการประชุมแห่งเหตุ ไม่ใช่เป็นเพราะเราทำเท่านั้น การกระทำของเรามีผลก็จริง แต่ก็เป็นเหตุเล็กๆเหตุหนึ่ง เหตุอื่นอีกมากไม่เกี่ยวกับเรา มันก็ยังชักนำให้เกิดอะไรต่อมิอะไรขึ้นในชีวิตเราได้ ดังนั้น อะไรจะเกิดก็ให้มันเกิด
ประเด็นที่ 2. ก็คือการเลิกสำคัญผิดว่าความเป็นบุคคลนี้หรือร่างกายนี้เป็นตัว "ฉัน" คือการทำความเข้าใจให้ชัวร์ๆก่อนว่า "ฉันเป็นใคร" กล่าวคือชีวิตประกอบด้วยสามส่วน คือ (1) ร่างกาย (2) ความเป็นบุคคลนี้ (หรือความคิดนั่นเอง) และ (3) จิตสำนึกรับรู้หรือความรู้ตัว ทั้งสามส่วนนี้ ร่างกายก็ดี ความคิดหรืือความเป็นบุคคลคนนี้ก็ดี ล้วนไม่ใช "ฉัน" ตัวจริง ฉันตัวจริงคือจิตสำนึกรับรู้หรือความรู้ตัว ให้คุณถอยไปอยู่กับฉันตัวจริง วางความสำคัญผิดว่าร่างกายนี้ความเป็นบุคคลนี้เป็น "ฉัน" ไปเสีย แล้วคุณจะสงบเย็นมากขึ้นและอาทรร้อนใจกับจินตนาการว่าจะเกิดนั่นเกิดนี่ขึ้้นกับร่างกายนี้และความเป็นบุคคลนี้น้อยลง
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. ; for the RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 2013;369:1206–1214
