วิเคราะห์เรื่องกระดูุกพรุน กระดูกหัก การใช้ยา
เรียน คุณหมอสันต์ คุณหมอสมวงศ์ คะ
สำเนาเรียน พี่ตู่
เมื่อเดือน เมษายน 2560 ที่ผ่านมา คุณแม่... (แค้มป์ RDBY...) ได้มาตรวจกระดูกที่..... เนื่องจากปวดหลังค่ะ ตรวจพบว่า เป็นกระดูกพรุน ค่าติดลบ 2.5 คุณหมอได้จ่ายยา FOSAMAX plus มาให้ทานสัปดาห์ละ 1 เม็ด ตอนนี้ทานจนยาหมดแล้วค่ะ แต่ยังไม่ได้กลับมาพบหมออีกครั้ง
อยากรบกวนสอบถามคุณหมอว่า ยาตัวนี้ทานหมดแล้ว คุณแม่ควรจะทานต่อไหมคะ ถ้าทานต้องนานเท่าใด ยาจะมีผลเสียอะไรกับคุณแม่ไหม จะไม่ทานได้ไหม (ถ้าทานต่อ คุณหมอเค้าให้นู๋ไปรับแทนค่ะ) รบกวนคุณหมอช่วยแนะนำหน่อยนะคะ
........................................
ตอบครับ
ผมเปิดดูประวัติในเวชระเบียนผู้ที่จบแค้มป์ RDBY ไปแล้ว พบว่าเดิมก่อนมาคุณแม่ของคุณซึ่งอายุ 71 ปีเป็นโรคศิริรวม ดังนี้
1. กระดูกบาง
2. กรดไหลย้อน,
3. ไขมันในเลือดสูง,
4. มีจุดที่ปอดซึ่งไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก
5. กระดูกสันหลังที่คอเสื่อม
6. มีผลการตรวจแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจได้คะแนน 0 (ไม่เป็นโรคหัวใจ)
ยาที่ท่านกินอยู่ตอนนั้นมีดังนี้
1. Glakay15mg 1x2,
2. Calcanate1250mg 1x2,
3. Vitamin D 20,000 IU 1x2.
4. Flu-oxe-tone 20mg 1/2 tab วันละเม็ด
5. Ganaton 50mg 1x3,
6. Omeprazole 20mg 1x2,
7. Simvastatin40mg 1 tab OD,
8. Nuelin-sr ( 200 )1 tab 0D
ผมจะตอบคำถามของคุณโดยอาศัยข้อมูลที่มีอยู่ทั้งหมดมาร่วมวิเคราะห์ด้วยนะ
1. ถามว่าเมื่อผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนตรวจพบภาวะกระดูกพรุน (หมายความว่าตรวจเอ็กซเรย์ความแน่นกระดูกด้วยวิธี DEXA) แล้วพบว่าคะแนนทีสะกอร์ (T-score) ของความแน่นกระดูกต่ำกว่า -2.5) แล้วควรจะกินยารักษากระดูกพรุนไหม ตอบว่าในภาพใหญ่โดยยังไม่เจาะลึกรายละเอียดอย่างอื่นนะ ตอบว่าควรกิน เพราะข้อมูลทางการแพทย์ที่เป็นหลักฐานระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบมีอยู่ว่าการรักษากระดูกพรุน จะมีประโยชน์ในคนสองกลุ่มเท่านั้น คือ
(1) คนที่เคยกระดูกหักมาแล้ว
(2) คนที่คะแนนทีสะกอร์ ต่ำกว่า -2.5
กรณีคุณแม่ของคุณอยู่ในข้อสอง จัดเป็นกลุ่มที่จะได้ประโยชน์จากยาในแง่ที่จะช่วยลดการเกิดกระดูกหักในสิบปีข้างหน้า จึงมีข้อบ่งชี้ที่จะให้ยารักษากระดูกพรุน (เช่น Fosamax) แปลไทยเป็นไทยว่ามองเฉพาะในประเด็นควรกินหรือไม่ควรกินยาโดยยังไม่ได้คำนึงถึงเรื่องอื่นๆ ตอบว่าควรกินยาครับ
2. ถามว่าการกินยาต้องกินไปนานเท่าใด ตอบว่าต้องกินไป 5 ปี ไม่ขาดไม่เกินครับ กินน้อยกว่า 5 ปีไม่มีงานวิจัยรองรับว่ามันจะลดการเกิดกระดูกหักได้หรือไม่ ถ้ากินมากกว่า 5 ปี มีงานวิจัยบอกว่าไม่มีประโยชน์มีแต่โทษ เพราะมีงานวิจัยหนึ่งเมื่อกินมาครบห้าปีแล้วเขาแบ่งคนไข้เป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาจริงต่อ อีกกลุ่มหนี่งให้กินยาหลอกไปอีก 5 ปี ปรากฎว่าอัตราการเกิดกระดูกหักเท่ากัน แถมพวกที่กินยาจริงเมื่อเกิดกระดูกหักมักหักแบบอันตรายคือแหลมเปี๊ยวทิ่มแทง และบางคนมีผลแทรกซ้อนของยาคือกระดูกกรามตายเป็นหย่อม (necrosis) ซึ่งหมอฟันกลัวนักกลัวหนาเพราะไปทำให้รากฟันเทียมของเขาหลุด
3. ถามว่ายาจะมีผลเสียอะไรกับคุณแม่ไหม ตอบว่ามีครับ ประเด็นสำคัญคือคุณแม่เป็นกรดไหลย้อน แล้วยากลุ่มนี้มันทำให้กรดไหลย้อนเป็นมากขึ้น ถ้าไม่กินให้ถูกต้องตามคำแนะนำก็อาจทำให้เกิดการอักเสบของหลอดอาหารส่วนปลายซึ่งเป็นจุดจบที่เลวร้ายของโรคกรดไหลย้อนได้
4. ถามว่าถ้าไม่กินได้ไหม ตอบว่าการกินยาไม่ใช่กฎหมายนะครับ แต่หมอเขาแนะนำให้กินเพราะเห็นประโยชน์ของยามากกว่าความเสี่ยงของยา แต่ว่าหมอเขามองเฉพาะประเด็นการป้องกันกระดูกหักนะ หากเราวิเคราะห์ของเราเองจากทุกประเด็นแบบองค์รวมแล้วหากเห็นว่าประโยชน์ของยาน้อยกว่าความเสี่ยงของยา เราจะไม่กินก็ย่อมได้ เพราะความเสี่ยงตกกับเรานะ ไม่ใช่ตกที่หมอ ผมจะวิเคราะห์ข้อมูลรวมให้ฟังนะ
ประเด็นที่ 1. เป้าหมายการรักษา เป้าหมายปลายทางสุดท้ายของเรื่องนี้คือป้องกันการเกิดกระดูกหัก โดยเฉพาะกระดูกสะโพกและกระดูกหลัง เรื่องกระดูกบางกระดูกพรุนไม่ใช่เป้าหมาย เป้าหมายคือทำยังไงจะไม่ให้เกิดกระดูกหัก
ประเด็นที่ 2. อะไรทำให้เกิดกระดูุกหัก เมื่อเป้าหมายคือป้องกันกระดูกหัก การจะบรรลุเป้าหมาย ก็ต้องรู้เหตุที่จะทำให้กระดูกหักก่อน ถูกแมะ ผลวิจัยทางการแพทย์สรุปได้ว่าสิ่งที่สัมพันธ์กับกระดูกหักแน่เสียยิ่งกว่าแช่แป้งก็คืือการลื่นตกหกล้ม (fall) นี่เป็นเหตุใหญ่ที่สุด สัมพันธ์กับการเกิดกระดูกหักมากที่สุด ส่วนเหตุรองลงมาซึ่งตามกันมาแบบห่างๆมาก คือการเป็นโรคกระดูกพรุน ดังนั้นหากจะป้องกันกระดูกหักเราต้องพุ่งเป้าไปที่การป้องกันการลื่นตกหกล้มเป็นเรืื่องหลัก ส่วนการรักษากระดูกพรุนนั้นก็ช่วยให้ได้ประโยชน์แต่น้อยกว่า ดังนั้นหากยามีโทษกับผู้ป่วยมาก หรือหากการป้องกันการลื่นตกหกล้มในผู้ป่วยรายนี้ทำได้มีประสิทธิผลดีมาก เราจะเลือกไม่รักษาด้วยยาก็ย่อมได้ ถูกแมะ
ประเด็นที่ 3. อะไรทำให้เกิดกระดูุกพรุน พักเรื่องการลื่นตกหกล้มไว้ก่อนนะ ตีประเด็นให้แคบเฉพาะเรื่องกระดูุกพรุนก่อน ว่าอะไรทำให้เกิดกระดูกพรุน สาเหตุของกระดูกพรุนแบ่งได้เป็นสองกลุ่มใหญ่ดังนี้
กลุ่มสาเหตุที่ 1. เรียกว่ากระดูกพรุนแบบปฐมภูมิ (primary osteoporosis) ก็คือการมีอายุมากหรือความแก่นั่นเอง..จบข่าว
กลุ่มสาเหตุที่ 2. เรียกว่ากระดูกพรุนแบบทุติยภูมิ (secondary osteoporosis) คือกระดูกพรุนที่เกิดจากเหตุอื่นที่ไม่ใช่ความแก่ เช่น
(1) กินยาที่ทำให้กระดูกพรุน เช่น สะเตียรอยด์ ยาลดกรดกลุ่ม PPI ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม SSRI ยารักษาเบาหวานกลุ่ม Thiazolidinediones ยาฉีดคุมกำเนิด ยาเคมีบำบัด ยากันชัก เป็นต้น
(2) เป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เช่นข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคพุ่มพวง(SLE)
(3) เป็นโรคไฮเปอร์ไทรอยด์ หรืือไฮเปอร์พาราไทรอยด์
(4) เป็นโรคไตเรืื้อรัง
(5) เป็นโรคเลือดเช่นทาลาสซีเมีย
(ุ6) ไม่ได้ออกแดดหรือขาดวิตามินดี.
(7) ขาดอาหาร โดยเฉพาะอาหารที่ให้แคลเซียมเช่นผักและผลไม้ และที่ให้โปรตีนเช่นถั่วต่างๆและเนื้อสัตว์
(8) มีดัชนีมวลกายต่ำ แปลว่าผอม
ถ้าวิเคราะห์ดูสาเหตุทุติยภูมิเหล่านี้ อย่างน้อยคุณแม่กำลังกินยาสองตัวที่ทำให้เป็นกระดูกพรุน คือยา omeprazol ซึ่งเป็นยาลดกรดในกลุ่ม PPI ที่ใช้รักษากรดไหลย้อน และยา Flu-oxe-tone ซึ่งเป็นยาต้านซึมเศร้าในกลุ่ม SSRI ดังนั้นถ้าเราหยุดยาสองตัวนี้ได้ หากกระดูกพรุนของท่านเกิดจากยา โรคก็จะดีขึ้นเองโดยไม่ต้องใช้ยาใหม่เลย นอกจากนี้ยังมีสิ่งที่เราไม่รู้อีกหนึ่งอย่างคือเรายังไม่รู้ว่าสถานะระดับฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ (FT4 และ TSH) ของท่านเป็นอย่างไร มากเกินไปจนเอื้อให้เกิดกระดูกพรุนหรือเปล่า หากมีเวลาให้ท่านไปเจาะเลือดดู หากมันผิดปกติเราแก้ตรงนี้ ก็จะช่วยลดเหตุของกระดูกพรุนไปได้อีกหนึ่งเหตุ
ประเด็นที่ 4. จะป้องกันการลื่นตกหกล้มได้อย่างไร กิระดังได้กล่าวมาแล้วว่าสิ่งที่สัมพันธ์กับกระดูกหักตรงๆเลยก็คือการลื่นตกหกล้ม ซึ่งไม่มียาป้องกัน ข้อมูลทางการแพทย์บ่งชี้ว่าเราจะป้องกันการลื่นตกหกล้มได้โดย
(1) เลิกยาที่ทำให้ลื่นตกหกล้มมากขึ้น อย่างคุณแม่ของคุณก็กินอยู่ตัวหนึ่งคือ Flu-oxe-tone ซึ่งหากเราหยุดยาตัวนี้ได้ เราก็ลดโอกาสลื่นตกหกล้มลงไปได้อีก
(2) ออกกำลังกาย งานวิจัยพบว่าการออกกำลังกายที่ป้องกันกระดูกหักได้มีสามแบบ
2.1 แบบรับน้ำหนัก (weight bearing exercise) ซึ่งหมายถึงการทำตัวให้กล้ามเนื้อและกระดูกได้ทำงานต้านแรงโน้มถ่วงขณะที่ขาและเท้าหยั่งรับน้ำหนักตัวไว้ เช่น ขึ้นลงบันได้ วิดพื้น เต้นรำ เป็นต้น
2.2 การเล่นกล้ามหรือฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนืัอ (strength training) เป็นการออกกำลังกายแบบให้กล้ามเนื้อแต่ละกลุ่มได้ออกแรงซ้ำๆๆไปจนล้า เช่นยกน้ำหนัก ดึงสายยืด โยคะ พิลาทีส กายบริหาร เป็นต้น
2.3 การฝึกการทรงตัว (balance exercise) ซึ่งเป็นการฝึกประสานสายตาและหูชั้นในให้ทำงานร่วมกับกระดูกและกล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการทรงตัว เช่นเอาถ้วยกาแฟที่ใส่กาแฟด้วยวางบนศีรษะแล้วออกเดินแกว่งแขน เป็นต้น
ส่วนการออกกำลังกายแบบแอโรบิก (หมายถึงทำอะไรต่อเนื่องให้เหนื่อยหอบแฮ่กๆ)นั้น หากทำควบกับการเล่นกล้ามและการฝึกเสริมการทรงตัวก็มีประโยชน์ในแง่การป้องกันกระดูกพรุนได้ แต่หากออกกำลังกายแต่แบบแอโรบิกอย่างเดียวโดยไม่เล่นกล้ามและไม่เสริมการทรงตัว กลับจะทำให้กระดูกพรุนมากขึ้น และมีโอกาสกระดูกหักมากขึ้น นี่..มันเป็นอย่างนี้เสียด้วยนะคะท่านสารวัตร คือการเป็นคนแก่เนี่ยมันต้องเล่นกล้าม มันต้องเสริมการทรงตัว มันสำคัญยิ่งกว่าการออกกำลังกายแบบแอโรบิกแบบเดินไปเดินมาเสียอีกนะ
(3) การจัดการสิ่งแวดล้อมเพื่อป้องกันการลื่นตกหกล้ม เช่น
3.1 ห้องน้ำต้องแคบอยู่ในวิสัยที่มือจะคว้าราวจับที่ผนังห้องน้ำได้จากทุกจุดในห้องน้ำ พื้นห้องน้ำต้องเรียบไม่มีธรณี สีของกระเบื้องพื้นและผนังต้องเป็นคนละสีให้รู้ว่าพื้นห้องสิ้นสุดที่ตรงไหน พื้นส่วนเปียกต้องปูแผ่นกันลื่น (bath mat)
3.2 ทางเดินในบ้านต้องโล่งและเรียบตลอด เอาหีบห่อ สายไฟ แร็คหนังสือพิมพ์ กระถางต้นไม้ ออกไปให้พ้นทางเดิน สองข้างทางเดินควรมีที่เกาะยึด ถ้าเป็นผนังก็ควรมีราวเกาะบนผนัง ถ้าเป็นโต๊ะก็ต้องแข็งแรงมั่นคงให้ยึดเหนี่ยวได้ อย่าเอาเก้าอี้โยกมาไว้ใกล้ทางเดิน เพราะเวลาจะล้มคนแก่หันไปพึ่งเก้าอี้โยกก็..เรียบร้อย คือโครมลงไปทั้งคนทั้งเก้าอี้
3.3 พรมปูพื้นแบบเป็นแผ่นสี่เหลี่ยมวางตามห้องรับแขกไม่เหมาะสำหรับบ้านคนแก่ ควรเอาออกไปเสีย เพราะทำให้สะดุดขอบ หรือย่นไถลจนหกล้มได้ง่าย หากชอบอยากจะใช้พรมต้องเอาเทปสองหน้ายึดกับพื้นให้แน่น
3.4 ถ้าเป็นบ้านพื้นไม้กระดาน ต้องหมั่นตรวจตราซ่อมพื้นกระดานที่หลวมหรือกระเดิดขึ้นให้ราบสนิท เพราะคนแก่เตะแล้วเกิดแผลทีหนึ่ง รักษาแผลกันนานเป็นปี ไม่คุ้มกัน ยิ่งถ้าสะดุดหกล้มยิ่งเป็นเรื่องซีเรียส อย่าดูเบาเป็นอันขาด การลื่นตกหกล้มของคนแก่บางทีเป็นเรื่องน้ำผึ้งหยดเดียว คือล้มนิดเดียว แต่กระดูกตะโพกหัก ต้องนอนโรงพยาบาลหลายเดือน บางรายติดเชื้อถึงเสียชีวิตก็มีบ่อย
3.5 ต้องมีระบบรักษาพื้นให้แห้งตลอดเวลา
3.6 ถ้าพื้นเป็นกระเบื้อง ควรใช้กระเบื้องแบบไม่ลื่น และถูพื้นด้วยขี้ผึ้งแบบไม่ลื่น
3.7 ระบบแสงสว่าง แสงต้องมากกว่าธรรมดาเพราะคนสูงอายุเลนซ์ตาขุ่นรับแสงได้น้อยลง อีกประการหนึ่ง ต้นแสงต้องไม่อยู่ในตำแหน่งที่แยงตา โดยเฉพาะเวลาเดินขึ้นหรือลงบันได ต้องไม่เห็นหลอดไฟ เพราะตาของคนแก่นี้ม่านตาจะหดขยายเพื่อตอบสนองต่อแสงได้ช้า ถ้าเป็นคนหนุ่มคนสาวเมื่อมองหลอดไฟม่านตาจะหดพรึ่บไม่ให้แสงเข้าไปถึงจอประสาทตามาก พอหันไปมองที่มืดม่านตาก็จะถ่างขยายฟึบเพื่อให้แสงเข้าไปหาจอประสาทตาได้มากที่สุด แต่ม่านตาของคนแก่ไม่ไวเช่นนั้น พอมองหลอดไฟปุ๊บตาจะพร่ามองอะไรไม่เห็นไปอีกหลายวินาที ทำให้เกิดอุบัติเหตุง่าย
3.8 บันไดต้องมองเห็นแต่ละขั้นชัด อาจจะคาดเทปสีให้เห็นขอบ ถ้าพื้นบันไดเป็นไม้ลื่นก็ต้องติดมุมกันลื่น สองข้างบันไดต้องมีราวให้เกาะทั้งซ้ายมือขวามือ
3.9 อุบัติเหตุมักเกิดจากคนแก่ตื่นกลางดึกแล้วคลำหาสวิตช์หรือคลำหาทางไปห้องน้ำ ดังนั้น ห้องนอนต้องมีสวิตช์อยู่ข้างเตียง หรือมีโคมไฟข้างเตียง ให้เปิดไฟได้ก่อนที่จะลุกขึ้น ไฟฉายต้องมีไว้ให้ตลอดเวลา จะให้ดีติดไฟบอกทางที่ฝรั่งเรียกว่า night light เหมือนไฟบอกทางบนเครื่องบินไว้ทั่วบ้านเวลาลุกมาฉี่จะได้มองเห็นทาง สมัยนี้มีแบบแปะผนังง่ายๆ เวลาเดินผ่านไฟจะเปิดออก
3.10 ต้องศึกษาลักษณะการใช้บ้านว่าเจ้าของมีกิจกรรมอะไรบ้าง แล้วปรับบ้านให้เหมาะกับท่าร่างการทำกิจกรรมนั้น เรียกว่าหลักเออร์โกโนมิก( ergonomic) หรือเออร์โก้ดีไซน์ อย่างเช่นถ้าชอบทำอาหาร แต่มีครัวแบบมาตรฐานซื้อจากห้างไปติดตั้ง ครัวแบบนี้ที่เก็บจานอยู่สูงเหนือศีรษะ คนแก่ต้องเอาม้าต่อขาปีนขึ้นไปหยิบจาน ซึ่งไม่ดี จะให้ดีต้องออกแบบให้ที่เก็บจานอยู่ต่ำ หยิบได้โดยไม่ต้องปีน เป็นต้น
มองเผินๆรู้สึกว่าเรื่องมากไม่เข้าท่าใช่ไหมครับ แต่อย่าลืมว่าการลื่นตกหกล้มเป็นเหตุตรงที่สุดของกระดูกหักนะ ตรงเสียยิ่งกว่าโรคกระดูกพรุน การทำสิ่งเหล่านี้จึงมีลำดับความสำคัญมากกว่าการใช้รักษากระดูกพรุน
ประเด็นที่ 5. สิ่งที่ต้องทำ ไม่ว่าจะกินยาหรือไม่ สิ่ิงที่งานวิจัยยอมรับว่าจะป้องกันกระดูกพรุนและกระดูกหักได้ มีด้งต่อไปนี้
5.1. ต้องออกกำลังกายอย่างที่พูดไปแล้ว
5.2. ต้องแน่ใจว่าตัวเองไม่ขาดวิตามินดี. ถ้าวิถีชีวิตชอบออกแดดก็มั่นใจได้ว่าไม่ขาดวิตามินดี. เพราะแหล่งของวิตามินดี.ก็คือแสงแดด แต่ถ้าไม่แน่ใจให้ตรวจเลือดดูระดับวิตามินดี. ถ้าต่ำก็ต้องออกแดดมากขึ้น ไม่ต้องกลัวมะเร็งผิวหนัง เพราะนั่นเป็นความกลัวสำหรับฝรั่ง ซึ่งมีอุบัติการณ์มะเร็งผิวหนัง 1 ใน 40 แต่สำหรับคนไทยเรามีอุบัติการณ์เป็นมะเร็งผิวหนังเพียง 1 ใน 30,000 ซึ่งต่ำกว่ากันแยะจนไม่ต้องไปกังวลถึง แต่ถ้ากลัวออกแดดแล้วจะไม่สวย ก็ทานวิตามินดี.เสริม เช่นวิตามินดี.2 ครั้งละ 20,000 IU เดือนละ 2 ครั้ง ก็เพียงพอ ไม่ต้องทานถี่ทุกวันก็ได้ เพราะวิตามินดี.ร่างกายกักตุนได้ ผมสนับสนุนให้คนที่ไม่ยอมออกแดดที่มีระดับวิตามินดีต่ำและเป็นโรคกระดูกพรุนให้ทานวิตามินดีเสริม เพราะอย่างน้อยก็มีหลักฐานจากหนึ่งงานวิจัยระดับดีว่าการทานวิตามินดี.เสริมลดการเกิดกระดูกหักในหญิงสูงอายุลงได้
5.3. ต้องกินอาหารที่ดีและมีแคลเซียมเพียงพอ เพราะแคลเซียมจากอาหารเป็นวัตถุดิบสำคัญในการเสริมกระดูกใหม่แทนกระดูกเก่า อาหารอุดมแคลเซียมได้แก่ ผัก ผลไม้ และนมไร้ไขมัน ส่วนการกินแคลเซียมเป็นเม็ดนั้นจะกินก็ได้ ไม่กินก็ได้ เพราะไม่มีหลักฐานว่าทำให้กระดูกหักน้อยลงแต่อย่างใด หากจะกินแคลเซียมชนิดเม็ด ต้องไม่กินมากเกินไป เพราะมีหลักฐานว่าการกินแคลเซียมแบบเป็นเม็ดมากเกินไปทำให้ท้องผูก ทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น เป็นโรคหัวใจขาดเลือดมากขึ้น
5.4 ต้องจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านอย่างที่พูดไปแล้ว
5.5 พยายามลดและเลิกยาที่เพิ่มความเสี่ยงของการพลัดลื่นตกหกล้มไปเสียให้หมด เช่นยาแก้ปวดที่ผสมสารกลุ่มมอร์ฟีน ยากันชัก ยาจิตเวช ยานอนหลับ ยาต้านซึมเศร้า และระมัดระวังให้มากๆกับการใช้ยาลดความดันเลือดไม่ให้ขนาดยามากเกินความจำเป็น กรณีสูงอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป ให้ขยับความดันตัวบนที่ยอมรับได้จาก 140 มม.ขึ้นมาเป็น 150 มม. เพราะหลักฐานปัจจุบันพบว่าการพยายามกดความดันเลือดผู้สูงวัยลงไปต่ำกว่า 150 มม.ไม่มีประโยชน์ นี่เป็นมาตรฐานใหม่ทางการแพทย์สำหรับการรักษาความดันเลือดสูงสำหรับผู้สูงวัย
5.6 ถ้ามีความผิดปกติของสายตา เช่นสายตายาว สายตาสั้น เป็นต้อกระจก ก็แก้ไขเสีย
5.7 คอยดูแลตนเองอย่าให้ร่างกายอยู่ในสภาพขาดน้ำ
5.8 ฝึกท่าร่างให้ตรงอยู่เสมอ อย่าปล่อยให้หลังคุ้มงอ เพราะจะทำให้เสียการทรงตัวและล้มง่าย
5.9 ฝึกสติ วางความคิด รู้ร่างกายขณะเคลื่อนไหว ทำใจให้ปลอดความกังวล โดยเฉพาะการมัวกังวลว่าจะลื่นตกหกล้มจะนำไปสู่ความเผลอแล้วพาลทำให้ลื่นตกหกล้มจริงๆ ที่ถูกคือต้องฝึกสติให้แหลมคม ตื่นรู้ ระแวดระวัง จิตใจปลอดโปร่ง อยู่กับปัจจุบันขณะทุกท่วงท่าอริยาบถ ไม่เผลอ
5.10 ถ้าสูบบุหรี่หรือดื่มแอลกอฮอล์จัด ให้เลิกเสีย
5.11 การเป็นคนผอมมากมีความเสี่ยงต่อกระดูกพรุนกระดูกหัก ข้อมูลของฝรั่งพบว่าหากดัชนีมวลกายต่ำกว่า 20 จะเริ่มมีความสัมพันธ์กับการเกิดกระดูกหัก ผมดูข้อมูลของแค้มป์พบว่าคุณแม่ของคุณมีดัชนีมวลกาย 20 คาบเส้นพอดี เนื่องจากท่านไม่ได้มีโรคหัวใจหลอดเลือด จึงไม่ควรไปคาดคั้นกะเกณฑ์ในเรื่องไขมันในเลือดกับท่านมาก ปล่อยให้ท่านกินๆตามสบาย ให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นอีกสัก 5% ก็ยังไม่เป็นไร เพราะสำหรับท่าน เรื่องกระดูกหัก มาก่อนเรื่องหลอดเลือดหัวใจตีบ
กล่าวโดยสรุป คุณจะให้คุณแม่กินยา หรือจะไม่ให้กิน ต้องใช้ดุลพินิจชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงในภาพรวมเอาเอง ข้อมูลจำเป็นผมก็ให้หมดแล้ว ผมตัดสินใจแทนคุณไม่ได้ ได้แต่บอกว่าถ้าเป็นตัวหมอสันต์เป็นคนไข้เสียเองละก็..บริษัทยาไม่ได้แอ้มเงินผมหร็อก หิ..หิ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Granacher U, Gollhofer A, Hortobágyi T, Kressig RW, Muehlbauer T (2013) The importance of trunk muscle strength for balance, functional performance and fall prevention in seniors: a systematic
review. Sports Med 43(7):627–641
2. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JC (2008) Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 56(12):
2234–2243
3. Choi M, Hector M (2012) Effectiveness of intervention programs in preventing falls: a systematic review of recent 10 years and metaanalysis. J Am Med Dir Assoc 13(2):188.13–188.e21
4. Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A (2004) Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-
year intervention study. J Bone Miner Res 19(3):370–378
5. Reid IR, Bolland MJ (2012) Calcium supplements: bad for the heart? Heart 98(12):895–896 33.
6. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR (2011) Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 19:342 34.
7. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force (2013) Vitamin D and calcium supplementation to prevent fractures in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 158(9):691–696
8. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, Lindsay R; National Osteoporosis Foundation.. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014 Oct;25(10):2359-81. doi: 10.1007/s00198-014-2794-2. Erratum in: Osteoporos Int. 2015 Jul;26(7):2045-7.
9. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res. 2008;31(12):2115-2127.
10. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H, for the Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension study. Hypertension.2010; 56: 196–202
11. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427.
By DrSant at 23:22
12. Berry SD, Samelson EJ, Pencina MJ, et al. Repeat bone mineral density screening and prediction of hip and major osteoporotic fracture. JAMA. 2013;310(12):1256–1262.
13. Karinkanta S, Piirtola M, Sievänen H, Uusi-Rasi K, Kannus P. Physical therapy approaches to reduce fall and fracture risk among older adults. Nat Rev Endocrinol. 2010;6(7):396–407.
14. Moyer VA; U. S. Preventive Services Task Force. Prevention of falls in community-dwelling older adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012;157(3):197–204.
15. Giangregorio LM, Papaioannou A, Macintyre NJ, et al. Too fit to fracture: exercise recommendations for individuals with osteoporosis or osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int. 2014;25(3):821–835.
16. American Geriatrics Society. AGS/BGS Clinical Practice Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. New York, NY: American Geriatrics Society; 2010.
17. Sambrook PN, Cameron ID, Chen JS, et al. Does increased sunlight exposure work as a strategy to improve vitamin D status in the elderly: a cluster randomised controlled trial. Osteoporos Int. 2012;23(2):615–624.
18. MacLean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med. 2008;148(3):197–213.
19. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al.; FLEX Research Group. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA. 2006;296(24):2927–2938.
สำเนาเรียน พี่ตู่
เมื่อเดือน เมษายน 2560 ที่ผ่านมา คุณแม่... (แค้มป์ RDBY...) ได้มาตรวจกระดูกที่..... เนื่องจากปวดหลังค่ะ ตรวจพบว่า เป็นกระดูกพรุน ค่าติดลบ 2.5 คุณหมอได้จ่ายยา FOSAMAX plus มาให้ทานสัปดาห์ละ 1 เม็ด ตอนนี้ทานจนยาหมดแล้วค่ะ แต่ยังไม่ได้กลับมาพบหมออีกครั้ง
อยากรบกวนสอบถามคุณหมอว่า ยาตัวนี้ทานหมดแล้ว คุณแม่ควรจะทานต่อไหมคะ ถ้าทานต้องนานเท่าใด ยาจะมีผลเสียอะไรกับคุณแม่ไหม จะไม่ทานได้ไหม (ถ้าทานต่อ คุณหมอเค้าให้นู๋ไปรับแทนค่ะ) รบกวนคุณหมอช่วยแนะนำหน่อยนะคะ
........................................
ตอบครับ
ผมเปิดดูประวัติในเวชระเบียนผู้ที่จบแค้มป์ RDBY ไปแล้ว พบว่าเดิมก่อนมาคุณแม่ของคุณซึ่งอายุ 71 ปีเป็นโรคศิริรวม ดังนี้
1. กระดูกบาง
2. กรดไหลย้อน,
3. ไขมันในเลือดสูง,
4. มีจุดที่ปอดซึ่งไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก
5. กระดูกสันหลังที่คอเสื่อม
6. มีผลการตรวจแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจได้คะแนน 0 (ไม่เป็นโรคหัวใจ)
ยาที่ท่านกินอยู่ตอนนั้นมีดังนี้
1. Glakay15mg 1x2,
2. Calcanate1250mg 1x2,
3. Vitamin D 20,000 IU 1x2.
4. Flu-oxe-tone 20mg 1/2 tab วันละเม็ด
5. Ganaton 50mg 1x3,
6. Omeprazole 20mg 1x2,
7. Simvastatin40mg 1 tab OD,
8. Nuelin-sr ( 200 )1 tab 0D
ผมจะตอบคำถามของคุณโดยอาศัยข้อมูลที่มีอยู่ทั้งหมดมาร่วมวิเคราะห์ด้วยนะ
1. ถามว่าเมื่อผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนตรวจพบภาวะกระดูกพรุน (หมายความว่าตรวจเอ็กซเรย์ความแน่นกระดูกด้วยวิธี DEXA) แล้วพบว่าคะแนนทีสะกอร์ (T-score) ของความแน่นกระดูกต่ำกว่า -2.5) แล้วควรจะกินยารักษากระดูกพรุนไหม ตอบว่าในภาพใหญ่โดยยังไม่เจาะลึกรายละเอียดอย่างอื่นนะ ตอบว่าควรกิน เพราะข้อมูลทางการแพทย์ที่เป็นหลักฐานระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบมีอยู่ว่าการรักษากระดูกพรุน จะมีประโยชน์ในคนสองกลุ่มเท่านั้น คือ
(1) คนที่เคยกระดูกหักมาแล้ว
(2) คนที่คะแนนทีสะกอร์ ต่ำกว่า -2.5
กรณีคุณแม่ของคุณอยู่ในข้อสอง จัดเป็นกลุ่มที่จะได้ประโยชน์จากยาในแง่ที่จะช่วยลดการเกิดกระดูกหักในสิบปีข้างหน้า จึงมีข้อบ่งชี้ที่จะให้ยารักษากระดูกพรุน (เช่น Fosamax) แปลไทยเป็นไทยว่ามองเฉพาะในประเด็นควรกินหรือไม่ควรกินยาโดยยังไม่ได้คำนึงถึงเรื่องอื่นๆ ตอบว่าควรกินยาครับ
2. ถามว่าการกินยาต้องกินไปนานเท่าใด ตอบว่าต้องกินไป 5 ปี ไม่ขาดไม่เกินครับ กินน้อยกว่า 5 ปีไม่มีงานวิจัยรองรับว่ามันจะลดการเกิดกระดูกหักได้หรือไม่ ถ้ากินมากกว่า 5 ปี มีงานวิจัยบอกว่าไม่มีประโยชน์มีแต่โทษ เพราะมีงานวิจัยหนึ่งเมื่อกินมาครบห้าปีแล้วเขาแบ่งคนไข้เป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาจริงต่อ อีกกลุ่มหนี่งให้กินยาหลอกไปอีก 5 ปี ปรากฎว่าอัตราการเกิดกระดูกหักเท่ากัน แถมพวกที่กินยาจริงเมื่อเกิดกระดูกหักมักหักแบบอันตรายคือแหลมเปี๊ยวทิ่มแทง และบางคนมีผลแทรกซ้อนของยาคือกระดูกกรามตายเป็นหย่อม (necrosis) ซึ่งหมอฟันกลัวนักกลัวหนาเพราะไปทำให้รากฟันเทียมของเขาหลุด
3. ถามว่ายาจะมีผลเสียอะไรกับคุณแม่ไหม ตอบว่ามีครับ ประเด็นสำคัญคือคุณแม่เป็นกรดไหลย้อน แล้วยากลุ่มนี้มันทำให้กรดไหลย้อนเป็นมากขึ้น ถ้าไม่กินให้ถูกต้องตามคำแนะนำก็อาจทำให้เกิดการอักเสบของหลอดอาหารส่วนปลายซึ่งเป็นจุดจบที่เลวร้ายของโรคกรดไหลย้อนได้
4. ถามว่าถ้าไม่กินได้ไหม ตอบว่าการกินยาไม่ใช่กฎหมายนะครับ แต่หมอเขาแนะนำให้กินเพราะเห็นประโยชน์ของยามากกว่าความเสี่ยงของยา แต่ว่าหมอเขามองเฉพาะประเด็นการป้องกันกระดูกหักนะ หากเราวิเคราะห์ของเราเองจากทุกประเด็นแบบองค์รวมแล้วหากเห็นว่าประโยชน์ของยาน้อยกว่าความเสี่ยงของยา เราจะไม่กินก็ย่อมได้ เพราะความเสี่ยงตกกับเรานะ ไม่ใช่ตกที่หมอ ผมจะวิเคราะห์ข้อมูลรวมให้ฟังนะ
ประเด็นที่ 1. เป้าหมายการรักษา เป้าหมายปลายทางสุดท้ายของเรื่องนี้คือป้องกันการเกิดกระดูกหัก โดยเฉพาะกระดูกสะโพกและกระดูกหลัง เรื่องกระดูกบางกระดูกพรุนไม่ใช่เป้าหมาย เป้าหมายคือทำยังไงจะไม่ให้เกิดกระดูกหัก
ประเด็นที่ 2. อะไรทำให้เกิดกระดูุกหัก เมื่อเป้าหมายคือป้องกันกระดูกหัก การจะบรรลุเป้าหมาย ก็ต้องรู้เหตุที่จะทำให้กระดูกหักก่อน ถูกแมะ ผลวิจัยทางการแพทย์สรุปได้ว่าสิ่งที่สัมพันธ์กับกระดูกหักแน่เสียยิ่งกว่าแช่แป้งก็คืือการลื่นตกหกล้ม (fall) นี่เป็นเหตุใหญ่ที่สุด สัมพันธ์กับการเกิดกระดูกหักมากที่สุด ส่วนเหตุรองลงมาซึ่งตามกันมาแบบห่างๆมาก คือการเป็นโรคกระดูกพรุน ดังนั้นหากจะป้องกันกระดูกหักเราต้องพุ่งเป้าไปที่การป้องกันการลื่นตกหกล้มเป็นเรืื่องหลัก ส่วนการรักษากระดูกพรุนนั้นก็ช่วยให้ได้ประโยชน์แต่น้อยกว่า ดังนั้นหากยามีโทษกับผู้ป่วยมาก หรือหากการป้องกันการลื่นตกหกล้มในผู้ป่วยรายนี้ทำได้มีประสิทธิผลดีมาก เราจะเลือกไม่รักษาด้วยยาก็ย่อมได้ ถูกแมะ
ประเด็นที่ 3. อะไรทำให้เกิดกระดูุกพรุน พักเรื่องการลื่นตกหกล้มไว้ก่อนนะ ตีประเด็นให้แคบเฉพาะเรื่องกระดูุกพรุนก่อน ว่าอะไรทำให้เกิดกระดูกพรุน สาเหตุของกระดูกพรุนแบ่งได้เป็นสองกลุ่มใหญ่ดังนี้
กลุ่มสาเหตุที่ 1. เรียกว่ากระดูกพรุนแบบปฐมภูมิ (primary osteoporosis) ก็คือการมีอายุมากหรือความแก่นั่นเอง..จบข่าว
กลุ่มสาเหตุที่ 2. เรียกว่ากระดูกพรุนแบบทุติยภูมิ (secondary osteoporosis) คือกระดูกพรุนที่เกิดจากเหตุอื่นที่ไม่ใช่ความแก่ เช่น
(1) กินยาที่ทำให้กระดูกพรุน เช่น สะเตียรอยด์ ยาลดกรดกลุ่ม PPI ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม SSRI ยารักษาเบาหวานกลุ่ม Thiazolidinediones ยาฉีดคุมกำเนิด ยาเคมีบำบัด ยากันชัก เป็นต้น
(2) เป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เช่นข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคพุ่มพวง(SLE)
(3) เป็นโรคไฮเปอร์ไทรอยด์ หรืือไฮเปอร์พาราไทรอยด์
(4) เป็นโรคไตเรืื้อรัง
(5) เป็นโรคเลือดเช่นทาลาสซีเมีย
(ุ6) ไม่ได้ออกแดดหรือขาดวิตามินดี.
(7) ขาดอาหาร โดยเฉพาะอาหารที่ให้แคลเซียมเช่นผักและผลไม้ และที่ให้โปรตีนเช่นถั่วต่างๆและเนื้อสัตว์
(8) มีดัชนีมวลกายต่ำ แปลว่าผอม
ถ้าวิเคราะห์ดูสาเหตุทุติยภูมิเหล่านี้ อย่างน้อยคุณแม่กำลังกินยาสองตัวที่ทำให้เป็นกระดูกพรุน คือยา omeprazol ซึ่งเป็นยาลดกรดในกลุ่ม PPI ที่ใช้รักษากรดไหลย้อน และยา Flu-oxe-tone ซึ่งเป็นยาต้านซึมเศร้าในกลุ่ม SSRI ดังนั้นถ้าเราหยุดยาสองตัวนี้ได้ หากกระดูกพรุนของท่านเกิดจากยา โรคก็จะดีขึ้นเองโดยไม่ต้องใช้ยาใหม่เลย นอกจากนี้ยังมีสิ่งที่เราไม่รู้อีกหนึ่งอย่างคือเรายังไม่รู้ว่าสถานะระดับฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ (FT4 และ TSH) ของท่านเป็นอย่างไร มากเกินไปจนเอื้อให้เกิดกระดูกพรุนหรือเปล่า หากมีเวลาให้ท่านไปเจาะเลือดดู หากมันผิดปกติเราแก้ตรงนี้ ก็จะช่วยลดเหตุของกระดูกพรุนไปได้อีกหนึ่งเหตุ
(1) เลิกยาที่ทำให้ลื่นตกหกล้มมากขึ้น อย่างคุณแม่ของคุณก็กินอยู่ตัวหนึ่งคือ Flu-oxe-tone ซึ่งหากเราหยุดยาตัวนี้ได้ เราก็ลดโอกาสลื่นตกหกล้มลงไปได้อีก
(2) ออกกำลังกาย งานวิจัยพบว่าการออกกำลังกายที่ป้องกันกระดูกหักได้มีสามแบบ
2.1 แบบรับน้ำหนัก (weight bearing exercise) ซึ่งหมายถึงการทำตัวให้กล้ามเนื้อและกระดูกได้ทำงานต้านแรงโน้มถ่วงขณะที่ขาและเท้าหยั่งรับน้ำหนักตัวไว้ เช่น ขึ้นลงบันได้ วิดพื้น เต้นรำ เป็นต้น
2.2 การเล่นกล้ามหรือฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนืัอ (strength training) เป็นการออกกำลังกายแบบให้กล้ามเนื้อแต่ละกลุ่มได้ออกแรงซ้ำๆๆไปจนล้า เช่นยกน้ำหนัก ดึงสายยืด โยคะ พิลาทีส กายบริหาร เป็นต้น
2.3 การฝึกการทรงตัว (balance exercise) ซึ่งเป็นการฝึกประสานสายตาและหูชั้นในให้ทำงานร่วมกับกระดูกและกล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการทรงตัว เช่นเอาถ้วยกาแฟที่ใส่กาแฟด้วยวางบนศีรษะแล้วออกเดินแกว่งแขน เป็นต้น
ส่วนการออกกำลังกายแบบแอโรบิก (หมายถึงทำอะไรต่อเนื่องให้เหนื่อยหอบแฮ่กๆ)นั้น หากทำควบกับการเล่นกล้ามและการฝึกเสริมการทรงตัวก็มีประโยชน์ในแง่การป้องกันกระดูกพรุนได้ แต่หากออกกำลังกายแต่แบบแอโรบิกอย่างเดียวโดยไม่เล่นกล้ามและไม่เสริมการทรงตัว กลับจะทำให้กระดูกพรุนมากขึ้น และมีโอกาสกระดูกหักมากขึ้น นี่..มันเป็นอย่างนี้เสียด้วยนะคะท่านสารวัตร คือการเป็นคนแก่เนี่ยมันต้องเล่นกล้าม มันต้องเสริมการทรงตัว มันสำคัญยิ่งกว่าการออกกำลังกายแบบแอโรบิกแบบเดินไปเดินมาเสียอีกนะ
(3) การจัดการสิ่งแวดล้อมเพื่อป้องกันการลื่นตกหกล้ม เช่น
3.1 ห้องน้ำต้องแคบอยู่ในวิสัยที่มือจะคว้าราวจับที่ผนังห้องน้ำได้จากทุกจุดในห้องน้ำ พื้นห้องน้ำต้องเรียบไม่มีธรณี สีของกระเบื้องพื้นและผนังต้องเป็นคนละสีให้รู้ว่าพื้นห้องสิ้นสุดที่ตรงไหน พื้นส่วนเปียกต้องปูแผ่นกันลื่น (bath mat)
3.2 ทางเดินในบ้านต้องโล่งและเรียบตลอด เอาหีบห่อ สายไฟ แร็คหนังสือพิมพ์ กระถางต้นไม้ ออกไปให้พ้นทางเดิน สองข้างทางเดินควรมีที่เกาะยึด ถ้าเป็นผนังก็ควรมีราวเกาะบนผนัง ถ้าเป็นโต๊ะก็ต้องแข็งแรงมั่นคงให้ยึดเหนี่ยวได้ อย่าเอาเก้าอี้โยกมาไว้ใกล้ทางเดิน เพราะเวลาจะล้มคนแก่หันไปพึ่งเก้าอี้โยกก็..เรียบร้อย คือโครมลงไปทั้งคนทั้งเก้าอี้
3.3 พรมปูพื้นแบบเป็นแผ่นสี่เหลี่ยมวางตามห้องรับแขกไม่เหมาะสำหรับบ้านคนแก่ ควรเอาออกไปเสีย เพราะทำให้สะดุดขอบ หรือย่นไถลจนหกล้มได้ง่าย หากชอบอยากจะใช้พรมต้องเอาเทปสองหน้ายึดกับพื้นให้แน่น
3.4 ถ้าเป็นบ้านพื้นไม้กระดาน ต้องหมั่นตรวจตราซ่อมพื้นกระดานที่หลวมหรือกระเดิดขึ้นให้ราบสนิท เพราะคนแก่เตะแล้วเกิดแผลทีหนึ่ง รักษาแผลกันนานเป็นปี ไม่คุ้มกัน ยิ่งถ้าสะดุดหกล้มยิ่งเป็นเรื่องซีเรียส อย่าดูเบาเป็นอันขาด การลื่นตกหกล้มของคนแก่บางทีเป็นเรื่องน้ำผึ้งหยดเดียว คือล้มนิดเดียว แต่กระดูกตะโพกหัก ต้องนอนโรงพยาบาลหลายเดือน บางรายติดเชื้อถึงเสียชีวิตก็มีบ่อย
3.5 ต้องมีระบบรักษาพื้นให้แห้งตลอดเวลา
3.6 ถ้าพื้นเป็นกระเบื้อง ควรใช้กระเบื้องแบบไม่ลื่น และถูพื้นด้วยขี้ผึ้งแบบไม่ลื่น
3.7 ระบบแสงสว่าง แสงต้องมากกว่าธรรมดาเพราะคนสูงอายุเลนซ์ตาขุ่นรับแสงได้น้อยลง อีกประการหนึ่ง ต้นแสงต้องไม่อยู่ในตำแหน่งที่แยงตา โดยเฉพาะเวลาเดินขึ้นหรือลงบันได ต้องไม่เห็นหลอดไฟ เพราะตาของคนแก่นี้ม่านตาจะหดขยายเพื่อตอบสนองต่อแสงได้ช้า ถ้าเป็นคนหนุ่มคนสาวเมื่อมองหลอดไฟม่านตาจะหดพรึ่บไม่ให้แสงเข้าไปถึงจอประสาทตามาก พอหันไปมองที่มืดม่านตาก็จะถ่างขยายฟึบเพื่อให้แสงเข้าไปหาจอประสาทตาได้มากที่สุด แต่ม่านตาของคนแก่ไม่ไวเช่นนั้น พอมองหลอดไฟปุ๊บตาจะพร่ามองอะไรไม่เห็นไปอีกหลายวินาที ทำให้เกิดอุบัติเหตุง่าย
3.8 บันไดต้องมองเห็นแต่ละขั้นชัด อาจจะคาดเทปสีให้เห็นขอบ ถ้าพื้นบันไดเป็นไม้ลื่นก็ต้องติดมุมกันลื่น สองข้างบันไดต้องมีราวให้เกาะทั้งซ้ายมือขวามือ
3.9 อุบัติเหตุมักเกิดจากคนแก่ตื่นกลางดึกแล้วคลำหาสวิตช์หรือคลำหาทางไปห้องน้ำ ดังนั้น ห้องนอนต้องมีสวิตช์อยู่ข้างเตียง หรือมีโคมไฟข้างเตียง ให้เปิดไฟได้ก่อนที่จะลุกขึ้น ไฟฉายต้องมีไว้ให้ตลอดเวลา จะให้ดีติดไฟบอกทางที่ฝรั่งเรียกว่า night light เหมือนไฟบอกทางบนเครื่องบินไว้ทั่วบ้านเวลาลุกมาฉี่จะได้มองเห็นทาง สมัยนี้มีแบบแปะผนังง่ายๆ เวลาเดินผ่านไฟจะเปิดออก
3.10 ต้องศึกษาลักษณะการใช้บ้านว่าเจ้าของมีกิจกรรมอะไรบ้าง แล้วปรับบ้านให้เหมาะกับท่าร่างการทำกิจกรรมนั้น เรียกว่าหลักเออร์โกโนมิก( ergonomic) หรือเออร์โก้ดีไซน์ อย่างเช่นถ้าชอบทำอาหาร แต่มีครัวแบบมาตรฐานซื้อจากห้างไปติดตั้ง ครัวแบบนี้ที่เก็บจานอยู่สูงเหนือศีรษะ คนแก่ต้องเอาม้าต่อขาปีนขึ้นไปหยิบจาน ซึ่งไม่ดี จะให้ดีต้องออกแบบให้ที่เก็บจานอยู่ต่ำ หยิบได้โดยไม่ต้องปีน เป็นต้น
ประเด็นที่ 5. สิ่งที่ต้องทำ ไม่ว่าจะกินยาหรือไม่ สิ่ิงที่งานวิจัยยอมรับว่าจะป้องกันกระดูกพรุนและกระดูกหักได้ มีด้งต่อไปนี้
5.1. ต้องออกกำลังกายอย่างที่พูดไปแล้ว
5.2. ต้องแน่ใจว่าตัวเองไม่ขาดวิตามินดี. ถ้าวิถีชีวิตชอบออกแดดก็มั่นใจได้ว่าไม่ขาดวิตามินดี. เพราะแหล่งของวิตามินดี.ก็คือแสงแดด แต่ถ้าไม่แน่ใจให้ตรวจเลือดดูระดับวิตามินดี. ถ้าต่ำก็ต้องออกแดดมากขึ้น ไม่ต้องกลัวมะเร็งผิวหนัง เพราะนั่นเป็นความกลัวสำหรับฝรั่ง ซึ่งมีอุบัติการณ์มะเร็งผิวหนัง 1 ใน 40 แต่สำหรับคนไทยเรามีอุบัติการณ์เป็นมะเร็งผิวหนังเพียง 1 ใน 30,000 ซึ่งต่ำกว่ากันแยะจนไม่ต้องไปกังวลถึง แต่ถ้ากลัวออกแดดแล้วจะไม่สวย ก็ทานวิตามินดี.เสริม เช่นวิตามินดี.2 ครั้งละ 20,000 IU เดือนละ 2 ครั้ง ก็เพียงพอ ไม่ต้องทานถี่ทุกวันก็ได้ เพราะวิตามินดี.ร่างกายกักตุนได้ ผมสนับสนุนให้คนที่ไม่ยอมออกแดดที่มีระดับวิตามินดีต่ำและเป็นโรคกระดูกพรุนให้ทานวิตามินดีเสริม เพราะอย่างน้อยก็มีหลักฐานจากหนึ่งงานวิจัยระดับดีว่าการทานวิตามินดี.เสริมลดการเกิดกระดูกหักในหญิงสูงอายุลงได้
5.3. ต้องกินอาหารที่ดีและมีแคลเซียมเพียงพอ เพราะแคลเซียมจากอาหารเป็นวัตถุดิบสำคัญในการเสริมกระดูกใหม่แทนกระดูกเก่า อาหารอุดมแคลเซียมได้แก่ ผัก ผลไม้ และนมไร้ไขมัน ส่วนการกินแคลเซียมเป็นเม็ดนั้นจะกินก็ได้ ไม่กินก็ได้ เพราะไม่มีหลักฐานว่าทำให้กระดูกหักน้อยลงแต่อย่างใด หากจะกินแคลเซียมชนิดเม็ด ต้องไม่กินมากเกินไป เพราะมีหลักฐานว่าการกินแคลเซียมแบบเป็นเม็ดมากเกินไปทำให้ท้องผูก ทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น เป็นโรคหัวใจขาดเลือดมากขึ้น
5.4 ต้องจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านอย่างที่พูดไปแล้ว
5.5 พยายามลดและเลิกยาที่เพิ่มความเสี่ยงของการพลัดลื่นตกหกล้มไปเสียให้หมด เช่นยาแก้ปวดที่ผสมสารกลุ่มมอร์ฟีน ยากันชัก ยาจิตเวช ยานอนหลับ ยาต้านซึมเศร้า และระมัดระวังให้มากๆกับการใช้ยาลดความดันเลือดไม่ให้ขนาดยามากเกินความจำเป็น กรณีสูงอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป ให้ขยับความดันตัวบนที่ยอมรับได้จาก 140 มม.ขึ้นมาเป็น 150 มม. เพราะหลักฐานปัจจุบันพบว่าการพยายามกดความดันเลือดผู้สูงวัยลงไปต่ำกว่า 150 มม.ไม่มีประโยชน์ นี่เป็นมาตรฐานใหม่ทางการแพทย์สำหรับการรักษาความดันเลือดสูงสำหรับผู้สูงวัย
5.6 ถ้ามีความผิดปกติของสายตา เช่นสายตายาว สายตาสั้น เป็นต้อกระจก ก็แก้ไขเสีย
5.7 คอยดูแลตนเองอย่าให้ร่างกายอยู่ในสภาพขาดน้ำ
5.8 ฝึกท่าร่างให้ตรงอยู่เสมอ อย่าปล่อยให้หลังคุ้มงอ เพราะจะทำให้เสียการทรงตัวและล้มง่าย
5.9 ฝึกสติ วางความคิด รู้ร่างกายขณะเคลื่อนไหว ทำใจให้ปลอดความกังวล โดยเฉพาะการมัวกังวลว่าจะลื่นตกหกล้มจะนำไปสู่ความเผลอแล้วพาลทำให้ลื่นตกหกล้มจริงๆ ที่ถูกคือต้องฝึกสติให้แหลมคม ตื่นรู้ ระแวดระวัง จิตใจปลอดโปร่ง อยู่กับปัจจุบันขณะทุกท่วงท่าอริยาบถ ไม่เผลอ
5.10 ถ้าสูบบุหรี่หรือดื่มแอลกอฮอล์จัด ให้เลิกเสีย
5.11 การเป็นคนผอมมากมีความเสี่ยงต่อกระดูกพรุนกระดูกหัก ข้อมูลของฝรั่งพบว่าหากดัชนีมวลกายต่ำกว่า 20 จะเริ่มมีความสัมพันธ์กับการเกิดกระดูกหัก ผมดูข้อมูลของแค้มป์พบว่าคุณแม่ของคุณมีดัชนีมวลกาย 20 คาบเส้นพอดี เนื่องจากท่านไม่ได้มีโรคหัวใจหลอดเลือด จึงไม่ควรไปคาดคั้นกะเกณฑ์ในเรื่องไขมันในเลือดกับท่านมาก ปล่อยให้ท่านกินๆตามสบาย ให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นอีกสัก 5% ก็ยังไม่เป็นไร เพราะสำหรับท่าน เรื่องกระดูกหัก มาก่อนเรื่องหลอดเลือดหัวใจตีบ
กล่าวโดยสรุป คุณจะให้คุณแม่กินยา หรือจะไม่ให้กิน ต้องใช้ดุลพินิจชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงในภาพรวมเอาเอง ข้อมูลจำเป็นผมก็ให้หมดแล้ว ผมตัดสินใจแทนคุณไม่ได้ ได้แต่บอกว่าถ้าเป็นตัวหมอสันต์เป็นคนไข้เสียเองละก็..บริษัทยาไม่ได้แอ้มเงินผมหร็อก หิ..หิ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Granacher U, Gollhofer A, Hortobágyi T, Kressig RW, Muehlbauer T (2013) The importance of trunk muscle strength for balance, functional performance and fall prevention in seniors: a systematic
review. Sports Med 43(7):627–641
2. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JC (2008) Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 56(12):
2234–2243
3. Choi M, Hector M (2012) Effectiveness of intervention programs in preventing falls: a systematic review of recent 10 years and metaanalysis. J Am Med Dir Assoc 13(2):188.13–188.e21
4. Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A (2004) Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-
year intervention study. J Bone Miner Res 19(3):370–378
5. Reid IR, Bolland MJ (2012) Calcium supplements: bad for the heart? Heart 98(12):895–896 33.
6. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR (2011) Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 19:342 34.
7. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force (2013) Vitamin D and calcium supplementation to prevent fractures in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 158(9):691–696
8. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, Lindsay R; National Osteoporosis Foundation.. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014 Oct;25(10):2359-81. doi: 10.1007/s00198-014-2794-2. Erratum in: Osteoporos Int. 2015 Jul;26(7):2045-7.
9. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res. 2008;31(12):2115-2127.
10. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H, for the Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension study. Hypertension.2010; 56: 196–202
11. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427.
By DrSant at 23:22
12. Berry SD, Samelson EJ, Pencina MJ, et al. Repeat bone mineral density screening and prediction of hip and major osteoporotic fracture. JAMA. 2013;310(12):1256–1262.
13. Karinkanta S, Piirtola M, Sievänen H, Uusi-Rasi K, Kannus P. Physical therapy approaches to reduce fall and fracture risk among older adults. Nat Rev Endocrinol. 2010;6(7):396–407.
14. Moyer VA; U. S. Preventive Services Task Force. Prevention of falls in community-dwelling older adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012;157(3):197–204.
15. Giangregorio LM, Papaioannou A, Macintyre NJ, et al. Too fit to fracture: exercise recommendations for individuals with osteoporosis or osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int. 2014;25(3):821–835.
16. American Geriatrics Society. AGS/BGS Clinical Practice Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. New York, NY: American Geriatrics Society; 2010.
17. Sambrook PN, Cameron ID, Chen JS, et al. Does increased sunlight exposure work as a strategy to improve vitamin D status in the elderly: a cluster randomised controlled trial. Osteoporos Int. 2012;23(2):615–624.
18. MacLean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med. 2008;148(3):197–213.
19. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al.; FLEX Research Group. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA. 2006;296(24):2927–2938.
