การพูดคุยแบบสร้างแรงบันดาลใจ (Motivational Interviewing - MI)
(ภาพวันนี้ / ดอกรวงผึ้ง กับลูกค้าที่แห่เข้ามาใช้บริการ)
หมอสันต์สอนผู้มาเข้าอบรมแค้มป์โค้ชสุขภาพ (Camp For Coach) ที่เวลเนสวีแคร์ เรื่องการช่วยผู้ป่วยให้เลิกนิสัยเก่าสร้างนิสัยใหม่
การช่วยคนให้เปลี่ยนนิสัยสำเร็จเป็นเรื่องใหญ่และเป็นสาขาหนึ่งของวิชาแพทย์ เรียกว่าเวชศาสตร์การเปลี่ยนนิสัย (Behavior Medicine) มีหลายทฤษฎี หลายวิธี ที่งานวิจัยบ่งชี้ว่าใช้ได้ผลดีมีประมาณสิบทฤษฎีหรือสิบวิธี เราจะค่อยๆเรียนรู้ ค่อยๆทำความรู้จักกับมันไปทีละวิธี วันนี้เราจะเรียนวิธีที่เรียกว่า “การพูดคุยแบบสร้างแรงบันดาลใจ (Motivational Interviewing – MI)” ซึ่งเป็นทฤษฎีใหม่ แต่มีงานวิจัยเปรียบเทียบจำนวนไม่ต่ำกว่า 180 งานรองรับว่าใช้เปลี่ยนนิสัยคนได้ผลดีมาก มีอัตราความสำเร็จเฉลี่ยสูงถึง 63%
MI คืออะไร
สมัยก่อนเราช่วยผู้ป่วยให้เปลี่ยนนิสัยโดยการ “สอน” หรือ “สั่ง” หรือ “บอก” ให้ทำ ถ้าผู้ป่วยไม่ทำเราก็สรุปเอาดื้อๆว่าผู้ป่วยไม่สนใจ ขาดความบันดาลใจ ไม่ร่วมมือ เสร็จแล้วหลังจากนั้นชีวิตของทั้งสองฝ่ายก็ผ่านไปโดยไม่มีอะไรเกิดขึ้น แต่ชีวิตเราในฐานะโค้ชก็สูญเปล่าเพราะเราทำงานแล้วแต่งานไม่สำเร็จ MI เป็นวิธีโค้ชแบบใหม่ที่เกิดขึ้นมาแทนวิธีเก่าที่ล้มเหลวซ้ำซาก
MI ย่อมาจาก Motivational Interviewing ซึ่งแปลว่า การพูดคุยแบบสร้างแรงบันดาลใจ มีเอกลักษณ์ว่าเป็นวิธีโค้ชในลักษณะพูดคุยกันแบบเสมอภาคกัน ยอมรับกัน เมตตาต่อกัน และมีเทคนิคแหย่เอาพลังฮึดของผู้ป่วยให้ฉายแสงออกมา
MI ก่อกำเนิดขึ้นมาจากงานรักษาผู้ป่วยติดยาเสพติด เป็นการค้นพบโดยบังเอิญขณะประมวลผลวิดิโอคลิปในงานวิจัยการใช้เครื่องมืออย่างอื่นช่วยผู้ติดยาเสพติดให้ตัดยาได้ แล้วพบว่าตัววิธีการที่งานวิจัยนั้นตั้งใจจะประเมินไม่ช่วยให้ผู้ติดยาเลิกเสพย์ยาได้เลย แต่ว่าคำพูดบางคำ ท่าทีบางแบบของแพทย์ที่ให้ความเห็นอกเห็นใจ กลับมีความสัมพันธ์กับความสำเร็จในการตัดยาอย่างชัดเจน ความสำเร็จนี้เกิดขึ้นโดยไม่ต้องรอให้ผู้ป่วยมีพลังหรือมีความพร้อมใดๆเลย แค่ช่วยเสริมความบันดาลหรือความพร้อมให้เกิดขึ้นมาจากข้างในใจของผู้ป่วยก็นำไปสู่ความสำเร็จแล้ว เท่ากับว่าความรับผิดชอบของโค้ชมีแค่การมีปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยเท่านั้น ไม่ต้องไปพะวงถึงผลลัพท์สุดท้ายว่าผู้ป่วยจะเปลี่ยนนิสัยได้จริงหรือไม่เลย เพราะเมื่อใดที่ผู้ป่วยเขาคิดจะทำของเขาเองขึ้นมา การเปลี่ยนนิสัยที่แท้จริงก็จะเกิดขึ้นเอง
“จะเปลี่ยน” หรือ “จะไม่เปลี่ยน”
ในคำพูดของผู้ป่วย จะมีคำพูดโผล่ออกมาสองขั้วเสมอ คือคำพูดแนว “จะเปลี่ยน (change talk)” และ “จะไม่เปลี่ยน (sustain talk)” และมักกลับไปกลับมาระหว่างสองขั้วนี้ ตรงกลางระหว่างสองขั้วนี้คือความรู้สึกลังเลสงสัย (ambivalence) เมื่อ “จะเปลี่ยน” โผล่ขึ้นมา ก็ดึงผู้ป่วยไปทางจะเล่นด้วยเอาด้วย (engage) กับการสร้างนิสัยใหม่ที่ดี ในทางกลับกัน เมื่อ “จะไม่เปลี่ยน” โผล่ขึ้นมา ก็จะดึงผู้ป่วยไปทางที่จะติดหล่ม (stuck) อยู่กับนิสัยที่ทำให้ป่วยเดิมๆอีกต่อไป ยุทธศาสตร์ที่โค้ช MI ใช้คือต้องแหย่ (evoke) เสริม ชี้ จุดประกาย ให้คำพูดด้าน “จะเปลี่ยน” พร่างพรูออกมาจากปากของผู้ป่วยเอง ขณะที่หาทางย่นย่อคำพูดด้าน “จะไม่เปลี่ยน” ให้หดหายหรือหมดพลังลงไป คือโค้ชเป็นผู้ชักชวนผู่ป่วยให้สำรวจเข้าไปในความลังเลสงสัยของตัวเอง แล้วให้ผู้ป่วยค้นพบเหตุผลที่ “จะเปลี่ยน” ด้วยตัวเอง
CAPE สี่ยุทธศาสตร์ของ MI
ยุทธศาสตร์ของเทคนิค MI มีสี่ประการ คือ
Compassion (เมตตาธรรม) ซึ่งมีความหมายในทางปฏิบัติรวมไปถึง (1) ความเชื่อถือกัน (2) การสัมพันธ์กันในเชิงใส่ใจดูแล (3) การฟังอย่างตั้งใจ (4) การสรุปความคำพูดผู้ป่วยอย่างเที่ยงตรงจริงใจ (5) การพยุงทางจิตวิทยา
Acceptance (การยอมรับ) ซึ่งหมายความในทางปฏิบัติรวมไปถึง (1) การยอมรับตัวผู้ป่วยอย่างที่เขาเป็น (2) การยอมรับวิถีที่ผู้ป่วยตัดสินใจเลือก (respect) (3) การยอมรับขีดความสามารถของผู้ป่วย (4) การไม่พิพากษาผู้ป่วยว่าไม่ดี คือต้องมองผู้ป่วยในทางบวกอย่างไม่มีเงื่อนไข (absolute worth)
Partnership (การเป็นหุ้นส่วนกันแบบเสมอภาค) หุ้นส่วนนี้ประกอบขึ้นจากผู้เชี่ยวชาญสองฝ่าย คือ “โค้ช” ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญการช่วยคนเปลี่ยนนิสัยให้สำเร็จ ฝ่ายหนึ่ง กับ “ผู้ป่วย” ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญในเรื่องชีวิตของตัวผู้ป่วยเองและนำวิธีเปลี่ยนนิสัยลงปฏิบัติในชีวิตเขาเอง โค้ชจะต้องไม่ก้าวล่วงไปชี้นำในเรื่องที่ผู้ป่วยชำนาญกว่าตัวโค้ชเอง
Evocation (แหย่ให้พูดออกมาเอง) คือการที่โค้ช แหย่ ชี้ เปิด จุดประกาย ราดน้ำมัน ให้ผู้ป่วยเห็นเหตุผลของตัวเองว่าทำไมต้องเปลี่ยนนิสัย เหตุผลนั้นผู้ป่วยมีของตัวเองอยู่แล้ว โค้ชแค่เอาไฟฉายส่องให้ผู้ป่วยมองเห็น เป็นการเสริมด้าน “จะเปลี่ยน” ให้โดดเด่นขึ้นมา ขณะเดียวกันก็กดด้าน “จะไม่เปลี่ยน” ให้ฝ่อไปด้วยในตัว
OARS สี่ทักษะของ MI
ในการจะนำเทคนิคนี้มาใช้ โค้ชจะต้องเรียนรู้ทักษะสี่ประการของ MI ให้ช่ำชองก่อน คือ
ทักษะ 1. Open questions การตั้งคำถามแบบเปิด ไม่ถามตะล่อมเพื่อเอาคำตอบที่ผู้ถามอยากได้ เปิดใจรับคำตอบที่มาจากใจของผู้ป่วยซึ่งอาจไม่ได้อย่างใจของผู้ถาม
ทักษะ 2. Affirmation การชี้จุดแข็ง ตรงนี้แตกต่างจากการรักษาโรคทั่วไปที่แพทย์มีหน้าที่คอยชี้จุดอ่อน ชี้จุดที่ป่วย ชี้จุดที่ต้องแก้ไข แต่การเปลี่ยนนิสัยตามแบบ MI ต้องชี้แต่จุดแข็ง โค้ชต้องมองหาจุดแข็งและความสำเร็จในอดีตของผู้ป่วย แล้วเปิดประเด็นขึ้นมา เช่นโค้ชอาจพูดว่า
“ผมเห็นแล้วคุณมีความพยายามสูงมาก”
“คุณสู้กับมันมานานแล้วจริงๆ แต่คุณก็ทนมันได้อย่างเหลือเชื่อ”
“ผมเห็นแล้วคุณเป็นแมวเก้าชีวิต ล้มแล้วลุกได้ ตั้งหลายครั้ง” เป็นต้น
การชี้จุดแข็งจะเป็นการเสริมความนับถือตัวเอง (self esteem) และความเชื่อในความสามารถของตัวเอง (self efficacy) ซึ่งสองอย่างนี้ไม่ได้เกิดจากการรับรองหรือเยินยอ เพราะการยอไม่ใช่การชี้จุดแข็ง และมีผลเสียตรงที่จะกดดันผู้ป่วยว่าต้องทำให้ได้ตามความคาดหวังของแพทย์
ทักษะ 3. Reflections การจับสาระเอากลับมาพูดซ้ำ เป็นเทคนิคที่แสดงว่าโค้ชเข้าใจและเข้าถึงสิ่งที่อยู่ในใจของผู้ป่วย ด้วยการจับใจความสำคัญว่าผู้ป่วยคิดอย่างไร แล้วพูดสาระนั้นออกมาเป็นภาษาพูดหรือสำนวนของโค้ชเองเป็นเชิงให้ผู้ป่วยตรวจสอบซ้ำว่าถูกต้องไหม แต่มันมีผลเพิ่มความสำเร็จของการเปลี่ยนนิสัย การจะทำอย่างนี้ได้ โค้ชต้องใช้เทคนิคฟังอย่างลึกซึ้ง (deep listening) และปรับคำพูดใหม่ให้เป็นของตัวเอง ไม่ใช่การคัดสำเนาคำพูดของผู้ป่วยมาพูดซ้ำซึ่งน่าเบื่อหน่าย จะให้ดีการจับสาระควรมองลึกไปถึงสิ่งที่ซ่อนอยู่ในใจผู้ป่วยแล้วหยิบสาระนั้นออกมา เช่น
ผู้ป่วย “เรื่องกินขนมหวานผมก็อยากจะเลิกอยู่ แต่เวลาผมทำงานตอนดึกมันทั้งเครียดทั้งโหยเลยนะ”
แพทย์ “งานของคุณมันเครียด จนคุณเป็นห่วงว่าถ้าเลิกกินของหวานไปเสียคุณจะรับมือกับความเครียดไม่ไหว”
เป็นต้น
ทักษะ 4. Summarizing การสรุปร่วมกัน การจับสาระเอาสิ่งที่ผู้ป่วยพูดออกมากลับมาพูดให้ฟังซ้ำเป็นการสรุปร่วมกันที่ดีโดยตัวของมันเองระดับหนึ่งแล้ว แต่การสนทนากันเป็นเวลานานอาจมีประเด็นปลีกย่อยแตกออกไปมาก โค้ชต้องชวนให้ผู้ป่วยสรุปทุกประเด็น โดยหาวิธีให้ผู้ป่วยรู้ว่านี่เป็นการสรุป เช่น
“เท่าที่คุยกันมา ความเข้าใจของผมโดยรวมก็คือ..”
และก่อนจบการสนทนาควรถามปลายเปิด เช่น
“มีอะไรที่ผมควรรู้อีกไหมครับ”
EFEP สี่ขั้นตอนปฏิบัติของ MI
ประโยชน์ที่จะเกิดกับตัวเอง และปัจจัยในตัวที่จะเอื้อให้ทำสำเร็จ (empowering) (3)
Engaging “เล่นด้วย” ในขั้นนี้เสมือนเป็นการตั้งเวทีประชุมความร่วมมือระหว่างสองฝ่ายขึ้นก่อน ประมาณว่า “เราจะพายเรือไปด้วยกัน” เป็นการสร้างสัมพันธภาพเพื่อทำงานร่วมกัน (working relationship) ไม่ใช่การตั้งโต๊ะอบรมสั่งสอนหรือวิเคราะห์จิตหรือค้นหาความจริงโดยผู้เชี่ยวชาญ เพราะงานเปลี่ยนนิสัยจะใช้บทบาทแบบผู้เชี่ยวชาญนั้นไม่เหมาะแน่ การมาเล่นด้วยกันต้องไม่สั่ง ไม่เตือน ไม่ขู่ ไม่แนะนำ ไม่เล็คเชอร์ ไม่ชี้ทางออก ไม่เถียงผู้ป่วย ไม่เห็นแย้ง ไม่พิพากษา ไม่วิจารณ์ ไม่ตำหนิ ไม่ตกลง ไม่อนุมัติ ไม่ถากถาง ไม่หมายหัว ไม่ถามแยง ไม่เห็นเป็นเรื่องตลก ไม่หันหลังให้ ไม่เปลี่ยนเรื่องกลางคัน แต่ก็ไม่ตั้งหน้าตั้งตาเก็บข้อมูลจนลืมสร้างความเชื่อมโยงหรือฉายไฟฉายให้ผู้ป่วยเห็นเหตุผลและความตั้งใจของผู้ป่วยเอง
Focusing “มุ่งไปที่เดียวกัน” เมื่อผูกมิตรตกลงลงเรือลำเดียวกันช่วยกันพายเรือแล้ว ขั้นต่อไปก็คือการมุ่งหน้าไปที่เดียวกัน นั่นคือชวนให้ผู้ป่วยเรียงลำดับความสำคัญแล้วเลือกหยิบสักเรื่องหนึ่งขึ้นมาทำก่อน
Evoking “แหย่ให้พูดเองว่าทำไมจะเปลี่ยน” พอมุ่งมั่นจะเปลี่ยนนิสัยแล้ว เป็นธรรมดาที่มักจะยังไม่วายมีความลังเล งานวิจัยพบว่ายิ่งโค้ชแหย่ ผลักดัน ยืนยัน ไปทาง “จะเปลี่ยน” มากกว่า “จะไม่เปลี่ยน” ได้มากเท่าใดการเปลี่ยนนิสัยก็ยิ่งมีโอกาสสำเร็จมากเท่านั้น ตัวโค้ชเองต้องมีสติจดจ่อรอจังหวะที่คำพูดแนว “จะเปลี่ยน” โผล่ขึ้นมาแล้วฉวยโอกาส “งับ” เสริมต่อยอดได้ทันที
Planning “จัดทำแผน” เมื่อบรรยากาศออกไปทางจะเปลี่ยนโน่นนี่นั่นพร่างพรูดีแล้วโค้ชมีหน้าที่เก็บรวบรวมประเด็นทั้งหมดแล้วยื่นกลับไปให้ผู้ป่วยเหมือนกอบดอกไม้เป็นกำมือยื่นให้ผู้ป่วยเลือกลำดับความสำคัญเอาสิ่งที่ผู้ป่วยเห็นว่าจำเป็นขึ้นมาวางแผนทำก่อน การวางแผนเป็นการทำร่วมกัน อาจใช้วิธีวางแผนแบบ SMART goal ซึ่งเป็นวิธีที่แพร่หลายดีแล้ว คำว่า SMART เป็นคำย่อของคำสำคัญห้าคำคือ (1) Specific (ทำอะไร), (2) Measurable (วัดอย่างไร), (3) Achievable (ทำสิ่งที่ทำได้จริง) , (4) Relevant (ทำสิ่งที่จำเป็นต้องทำ), (5) Time bound (เริ่มเมื่อไหร่จบเมื่อไหร่)
ทั้งหมดนั้นคือศาสตร์ของการสื่อสารแบบสร้างแรงบันดาลใจ (Motivational Interviewing-MI) ที่ผมต้องการให้ทุกคนเอาไปฝึกใช้ขณะปฏิบัติหน้าที่เป็นโค้ชช่วยให้ผู้ป่วยเปลี่ยนนิสัยของเขาให้สำเร็จ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
