(ภาพวันนี้ ; ค่ำแล้วในฤดูฝน)
คุณหมอสันต์ครับ
วัคซีนรักษามะเร็งกับวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อทำงานเหมือนกันหรือไม่ วัคซีนรักษามะเร็งต่อมลูกหมากมันทำงานอย่างไร มันได้ผลดีหรือไม่ เมื่อเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากควรจะไปฉีดวัคซีนรักษามะเร็งต่อมลูกหมากไหม
………………………………………………………
ตอบครับ
1.. ถามว่าวัคซีนมะเร็งมันทำงานต่างจากวัคซีนโรคติดเชื้อหรือไม่ ตอบว่ามันทำงานเหมือนกัน แต่ก่อนที่จะคุยกันต่อไป ผมขอให้เข้าใจระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายก่อนให้ถ่องแท้ก่อน หากคุณทนอ่านได้ก็อ่าน หากทนอ่านไม่ได้ก็ข้ามไปข้ออื่นเลย กล่าวคือ
ระบบภูมิคุ้มก้นของร่างกายเรานี้มีสองประเภท หรือหากเปรียบเทียบเป็นกระทรวงทบวงกรมก็คือกระทรวงภูมิคุ้มกันโรคนี้แบ่งออกเป็นสองกรม ดังนี้
กรมที่หนึ่งคือ Innate immunity แปลว่าระบบสร้างภูมิคุ้มกันแบบครอบจักรวาล เป็นระบบที่มีไว้คุ้มกันร่างกายจากเชื้อโรคอะไรก็ตามที่รุกเข้ามาโดยไม่จำเป็นต้องรู้ว่าเป็นเชื้ออะไร ระบบนี้แยกย่อยออกเป็นส่วนหรือกองย่อยๆอีกสี่กองซึ่งทำงานไม่เกี่ยวกันแต่มีเป้าหมายเดียวกัน คือ
กองที่ 1. คือ external barrier แปลว่าปราการด่านนอก เช่นผิวหนังที่หุ้มร่างกายอยู่ กลไกการปั้นขี้ฝุ่นละอองหรือสิ่งแปลกปลอมในทางเดินลมหายใจให้เป็นเสมหะและน้ำมูก กลไกการใช้ขนโบกพัดเสมหะให้ออกไปจากหลอดลม กลไกการไอ สารฆ่าเชื้อโรคในน้ำตาและน้ำลาย น้ำกรดในกระเพาะ กลไกการเพาะเลี้ยงแบคทีเรียที่เป็นมิตรไว้ในลำไส้หรือในช่องคลอดเพื่อกันท่าไม่ให้แบคทีเรียที่เป็นศัตรูเข้ามาเติบโต เป็นต้น
กองที่ 2. คือ Inflammation แปลว่าการกลไกการอักเสบ เป็นปฏิกริยาที่ตั้งต้นขึ้นโดยเซลชื่อมาโครฟาจโดยการปล่อยสารเรียกเม็ดเลือดขาวมารุมกินโต๊ะสิ่งแปลกปลอมที่เข้ามา ทำให้เกิดการอักเสบที่มีเอกลักษณ์ว่า “ปวด บวม แดง ร้อน หย่อนสมรรถภาพ” ผลผลิตสำคัญของการอักเสบก็คือปวดและไข้ เพราะไข้หรืออุณหภูมิที่สูงขึ้นเป็นเครื่องมือฆ่าเชื้อโรคโดยตรง
กองที่ 3. คือ Cellular barrier หรือ natural killer (NK) แปลว่าเซลนักฆ่า มันเป็นเม็ดเลือดขาวเล็กที่ผลิตขึ้นมาทางสายต่อมน้ำเหลือง การเรียกว่าเม็ดเลือดขาวเล็กนี้ก็เพื่อให้แตกต่างจากเม็ดเลือดขาวที่ผลิตมาทางสายไขกระดูกซึ่งมีขนาดโต เซลนักฆ่าถูกสร้างมาให้มีหน้าที่ฆ่าได้โดยไม่ต้องรอคำสั่งใคร คือเห็นอะไรเป็นสิ่งแปลกปลอมให้เข้าไปฆ่าได้ทันทีโดยไม่ต้องสอบสวนให้รู้จักว่าเป็นใครมาจากไหน เซลนักฆ่านี้เป็นกำลังสำคัญทั้งในการกำจัดเชื้อโรคทันทีที่เห็นและทั้งในการกำจัดเซลมะเร็งที่ไม่มีวิธีอื่นมากำจัดและทำงานได้ทันทีโดยไม่ต้องอาศัยวัคซีนหรือการรู้จักเชื้อโรค
กองที่ 4. คือ Compliment system แปลว่าระบบช่วยฆ่า มันเป็นโปรตีนหลายสิบชนิดอยู่กระจายทั่วกระแสเลือดเหมือนตำรวจนอกเครื่องแบบกระจายตัวอยู่ทั่วไป เมื่อมีเหตุการเช่นการอักเสบขึ้นตัวหัวหมู่ที่ซุ่มเงียบอยู่ก็จะลุกขึ้นมาปลุกลูกน้องให้ปลุกกันต่อๆไปเป็นทอดๆแล้วทั้งหมดเฮโลมารุบเคลือบเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมเพื่อให้เจ้าหน้าที่กรมอื่นหรือกองอื่นมาฆ่าสิ่งแปลกปลอมได้ง่ายขึ้น
กรมที่ 2. คือ Adaptive immunity แปลว่าระบบสร้างภูมิคุ้มกันแบบเจาะจงเชื้อ หน้าที่หลักคือทำความรู้จักกับเชื้อโรคที่บุกรุกเข้ามาก่อน แล้วเอาหน้าตาประพิมประพายของเชื้อโรคนั้นไปสร้างผู้สามารถเจาะจงทำลายเชื้อโรคชนิดนั้นขึ้นมา กรมนี้แบ่งออกไปเป็นสองกอง
กองที่ 1. คือ Cell mediated immune response (CMIR) แปลว่าการผลิตเม็ดเลือดขาวไปฆ่า วิธีการทำงานก็คือเมื่อสดับได้แน่ชัดว่าเชื้อโรคมีหน้าตาอย่างไรต่อมน้ำเหลืองก็สร้างเม็ดเลือดขาวขึ้นมาเพื่อไปฆ่าเชื้อโรคนััน ที่รู้จักกันดีสองชนิดคือ Killer T cell ซึ่งบางครั้งเรียกตามโปรตีนที่ผิวว่า CD8 ทำหน้าที่ลงมือฆ่า และ Helper T cell ซึ่งบางครั้งเรียกตามโปรตีนที่ผิวว่า CD4 ทำหน้าที่เป็นผู้ช่วยฆ่า
กองที่ 2. คือ Humoral immune response แปลว่าการผลิตแอนตี้บอดี้ไปฆ่า หน่วยผลิตคือเม็ดเลือดขาวเล็กชื่อ B-cell วิธีทำงานคือเมื่อสดับข่าวทราบหน้าตาเชื้อโรคผู้บุกรุกแน่ชัดแล้ว B-cell ก็จะสร้างโปรตีนชนิดหนึ่งขึ้นมาเรียกว่าแอนตี้บอดี้ (antibody) แล้วปล่อยเข้ากระแสเลือดเพื่อให้ไปจับกับตัวเชื้อโรคให้เชื้อโรคตายโดยตรงบ้าง ให้เซลเจ้าหน้าที่กรมกองอื่นมาเก็บกินบ้าง
วัคซีนมีหน้าที่เป็นตัวแทนเชื้อโรคหรือเซลมะเร็งในการเป็นเป้า (antigen) ให้ข้อมูลแก่ adaptive immunity เพื่อจะได้สร้างอาวุธทำลายขึ้นมาแบบตรงสะเป๊ก ดังนั้นวัคซีนจึงเป็นการทำงานในกรมที่สอง คือเป็นเป้าหมายเทียมให้ระบบสร้างภูมิคุ้มกันแบบเจาะจงเป้าหมาย อันได้แก่เม็ดเลือดขาวชนิด CD8, CD4 และแอนตี้บอดี้ ซึ่งตรงไปทำลายเชื้อโรคหรือเซลมะเร็งได้
2.. ถามว่าวัคซีนมะเร็งต่อมลูกหมาก (Sipuleucel-T) ทำงานอย่างไร ตอบว่าเขาสร้างสารกระตุ้นเซลเม็ดเลือดขาวขึ้นมาชื่อ GM-CSF ให้จับกับโปรตีน PAP ซึ่งพบในเซลต่อมลูกหมากเป็นส่วนใหญ่ (สมัยก่อนใช้เป็นสารชี้บ่งมะเร็งต่อมลูกหมาก) แล้วดูดเลือดผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากปั่นเอาส่วนที่เป็นเม็ดเลือดขาวของผู้ป่วยมาผสมกับสารกระตุ้นที่สร้างขึ้นด้วยคาดหวังว่าพวกมันจะกลายเป็นเซลนำเสนอเป้า (APC – antigent presenting cells) ที่หน้าตาเหมือนเซลมะเร็งต่อมลูกหมาก โดยขนานนามส่วนผสมนี้ว่าเป็น APC8015 แล้วเอาส่วนผสมทั้งหมดนี้หยอดกลับเข้าไปในตัวคนไข้คล้ายการให้เลือด หยอด 3 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 14 วัน เพื่อล่อให้ระบบภูมิคุ้มกันสร้างเม็ดเลือดขาว CD8 และ CD4 ไปทำลายมะเร็งต่อมลูกหมาก ทั้งหมดนี้เป็น “สมมุติบัญญัติ” ที่คาดเดาโดยผู้ผลิตวัคซีนนะ กลไกการทำงานที่แท้จริงยังไม่มีใครพิสูจน์ได้หรอก
3.. ถามว่าวัคซีนมะเร็งต่อมลูกหมากรักษามะเร็งต่อมลูกหมากได้ผลไหม ตอบว่าวัคซีนไม่ได้ผลในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากให้หาย แต่ได้ผลบ้างในแง่ยืดอัตรารอดชีวิตเฉลี่ยออกไปได้ราว 4 เดือน
กล่าวคือ FDA สหรัฐฯอนุม้ติให้ใช้วัคซีนนี้โดยใช้หลักฐานจากงานวิจัยซึ่งสุ่มตัวอย่างแบ่งผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมาก 127 คนออกเป็นสองกลุ่ม พบว่ากลุ่มที่ได้วัคซีนมีอัตรารอดชีวิตเฉลี่ยยาวกว่ากลุ่มไม่ได้วัคซีน 4.5 เดือน การอนุมัตินี้นำไปสู่การวิจัยชื่อ IMPACT trial ซึ่งเอาผู้ป่วย ใหม่อีก 512 คนมาแบ่งกลุ่มทำวิจัยแบบเดิมซ้ำ พบว่ากลุ่มได้วัคซีนมีอัตรารอดชีวิตเฉลี่ยดีขึ้น 4.1 เดือน ซึ่งผลดีนี้ปรากฎชัดในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อยและมีระดับสารชี้บ่งมะเร็งต่อมลูกหมาก (PSA) ต่ำ
4.. ถามว่าเมื่อเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากควรไปฉีดวัคซีนรักษามะเร็งต่อมลูกหมากไหม ตอบว่าผมให้ได้แต่ข้อมูลว่าด้านประโยชน์คือแม้วัคซีนไม่สามารถรักษามะเร็งต่อมลูกหมากให้หายแต่ก็ช่วยยืดอายุออกไปได้ราว 4 เดือน ส่วนด้านความเสี่ยงก็คือผลข้างเคียงของวัคซีนซึ่งก็มักแค่อาการไข้ไม่สบายตัวหลังฉีดสองสามวัน (ฉีด 3 ครั้งห่างกันทุก 2 สัปดาห์) และเสียเงินค่าดูดเม็ดเลือดขาวไปทำวัคซีนอีกจำนวนหนึ่งซึ่งผมไม่ทราบว่ากี่บาทแต่ก็น่าจะมากโขอยู่ ดังนั้น จะฉีดดีหรือไม่ฉีดดี ก็ขึ้นอยู่กับการชั่งน้ำหนักและตัดสินใจด้วยตัวผู้ป่วยเองแล้วแหละครับ
5.. ข้อนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้ คือมีหลักฐานระดับแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ออกมาแล้วว่าการเปลี่ยนอาหารเป็นมังสวิรัติได้ผลในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก คืองานวิจัยชื่อ The Prostate Cancer Lifestyle Trial ซึ่งเอาผู้ป่วยที่ตัดชิ้นเนื้อพิสูจน์แล้วว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก 93 คน มี PSA 4-10 mg/ml, Gleason score <7 มาสุ่มแบ่งทดลองรักษาด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต คือกินมังสวิร้ติ ออกกำลังกาย จัดการความเครียด เทียบกับกลุ่มควบคุมที่ไม่ทำอะไร แล้วเห็นความแตกต่างระหว่างกลุ่มไม่เปลี่ยนกับกลุ่มเปลี่ยนวิถีชีวิต ทั้งในแง่การต้องไปผ่าตัด (6 คน : 0 คน) การลดลงของ PSA (เพิ่ม 6% : ลด 4%) และการเติบโตของเซลมะเร็ง (70% vs 9%)โดยที่ผลดีทั้งสามอย่างนี้แปรตามความจริงจังของการเปลี่ยนอาหารซึ่งใช้การเพิ่มปริมาณกากใย (fiber) เป็นตัวชี้วัด คือยิ่งกินกากใยมาก ยิ่งเห็นผลดีชัด
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
- Wei XX, Fong L, Small EJ. Prostate Cancer Immunotherapy with Sipuleucel-T: Current Standards and Future Directions. Expert Rev Vaccines. 2015;14(12):1529-41. doi: 10.1586/14760584.2015.1099437. Epub 2015 Oct 21. PMID: 26488270.
- Small EJ, Schellhammer PF, Higano CS, Redfern CH, Nemunaitis JJ, Valone FH, et al. Placebo-controlled phase III trial of immunologic therapy with sipuleucel-T (APC8015) in patients with metastatic, asymptomatic hormone refractory prostate cancer. J Clin Oncol 2006; 24:3089 – 94; http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2005.04.5252; PMID: 16809734
- Kantoff PW, Higano CS, Shore ND, Berger ER, Small EJ, Penson DF, et al, IMPACT Study Investigators. Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med 2010; 363:411 – 22; http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1001294; PMID: 20818862
- Ornish D, Weidner G, Fair WR, Marlin R, Pettengill EB, Raisin CJ, Dunn-Emke S, Crutchfield L, Jacobs FN, Barnard RJ, Aronson WJ, McCormac P, McKnight DJ, Fein JD, Dnistrian AM, Weinstein J, Ngo TH, Mendell NR, Carroll PR. Intensive lifestyle changes may affect the progression of prostate cancer. J Urol. 2005 Sep;174(3):1065-9; discussion 1069-70. doi: 10.1097/01.ju.0000169487.49018.73. PMID: 16094059.