เจ็บหน้าอก ตีบ 1, 2, 3 เส้น ตีบเท่านั้นเท่านี้เปอร์เซ็นต์ และตีบที่ LM นิดหน่อย

(ภาพวันนี้ / ดอกเข้าพรรษา)

สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์

คุณพ่อไปตรวจหัวใจที่ รพ. เนื่องจากมีอาการแน่นหน้าอกระหว่างยกน้ำหนักออกกำลังกายที่ฟิตเนสค่ะ แต่แน่นไม่นาน อาจจะเนื่องจากฝืนยกน้ำหนักเกินกำลัง  แต่กิจวัตรประจำวันก็ปกติไม่ได้เจ็บหน้าอกอะไร

ผลการตรวจฉีดสีออกมาว่า หลอดเลือดตีบ 3 เส้นและมีอยู่หนึ่งเส้นที่ค่อนข้างจะตีบมาก ประมาณ 90% ..  คุณหมอที่ รพ.จึงแนะนำให้ผ่าทำบายพาส  แต่พอได้ดูคลิปของคุณหมอพูดเรื่องรักษาหัวใจขาดเลือดด้วยตนเอง ก็เลยสนใจ …  คุณพ่อจึงอยากขอปรึกษาคุณหมอให้แนะนำเป็นการส่วนตัวได้มั้ยคะ  เพราะสอบถามโปรแกรมของศูนย์ wellnesswecare  จะมีคอร์สว่างที่คุณหมออบรมอีกที 12-14 สิงหาคมเลยค่ะ

รบกวนคุณหมอช่วยพิจารณาด้วยนะคะ

ขอบคุณมากค่ะ

……..

………………………………………………………….

ตอบครับ

1.. ถามว่าจะขอปรึกษาหมอสันต์เป็นการส่วนตัวได้ไหม ตอบว่าผมไม่ตรวจรักษาผู้ป่วยที่โรงพยาบาลแล้วครับเนื่องจากอายุมากแล้ว แต่ยังรักษาและให้คำแนะนำผู้ป่วยเป็นรายคนอยู่ โดยผู้ป่วยต้องมาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY – Reverse Disease By Yourself) ซึ่งจัดประมาณทุกสองเดือน ครั้งถัดไปจะจัดในวันที่ 13-16 กย. 66 ครับ เหตุที่ผมต้องรักษาผู้ป่วยด้วยวิธีกึ่งบังคับให้มาเข้าแค้มป์ด้วยก็เพราะนอกจากการจะได้คุยกันสองต่อสองแล้ว การดูแลตัวเองเพื่อให้หายจากโรคเรื้อรังมันเป็นทักษะที่ต้องมาฝึกปฏิบัติอย่างจริงจังจึงจะกลับไปทำเองได้ ผมเคยลองวิธีนั่งแนะนำกันที่คลินิกสองต่อสองอย่างเดียวแล้วมันไม่ได้ผลเพราะกลับบ้านผู้ป่วยก็ทำไม่ได้เพราะไม่มีทักษะที่จะทำ จึงมาจบที่การรักษาด้วยวิธีให้มาเข้าแค้มป์ RDBY ครั้งหนึ่งมาอยู่ 4 วัน ซึ่งเท่าที่ทำมาแล้ว 27 ครั้งผมพบว่ามันได้ผลดีมาก และยิ่งนานก็ยิ่งดีมากยิ่งขึ้น เพราะยิ่งทำไปผมยิ่งมีความเจนจัดในการฝึกสอนทักษะมากขึ้น ดังนั้นในอนาคตผมคงจะรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังด้วยรูปแบบการให้มาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY) เพียงวิธีเดียว ไม่ไปนั่งตรวจรักษาแบบคุยกันสองต่อสองที่คลินิกอีกแล้ว

2.. ถามว่าอาการแน่นหน้าอกขณะยกน้ำหนักในยิม พอพักแล้วหายไป เกิดจากอะไร ตอบว่ามันเป็นอาการของโรคหัวใจขาดเลือดชนิดไม่ด่วน (stable angina) ซึ่งมีเอกลักษณะว่าเจ็บแน่นหน้าอกขณะออกแรง พอพักหรือผ่อนการออกแรงลงก็หายไปในเวลาไม่เกิน 20 นาที เป็นกรณีที่ไม่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาลทันที หรือไม่ต้องไปโรงพยาบาลเลยก็ได้ สามารถวินิจฉัยตัวเองได้เลยว่าเป็นโรคนี้แล้ว และสามารถรักษาตัวเองได้เลยด้วยการจัดการปัจจัยเสี่ยงทั้งหลายเช่นความดันเลือด ไขมันในเลือด ให้ดี ด้วยวิธีเปลี่ยนอาหารมากินพืชเป็นหลักแบบไม่ผัดไม่ทอด และเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตในแง่ของการออกกำลังกายและการจัดการความเครียดไปเสียอย่างสิ้นเชิง ไม่ต้องกลัวว่าจะวินิจฉัยตัวเองผิด เพราะการจัดการโรคนี้ด้วยตัวเองมีแต่ได้กับได้ไม่มีเสีย แม้วินิจฉัยผิดก็มีแต่จะทำให้สนใจดูแลร่างกายตัวเองดีขึ้น

คำว่า “20 นาที” นี้เป็นคำสำคัญ เพราะหากเจ็บแม้จะพักแล้วนานเกิน 20 นาทีแล้วไม่หาย มันเป็นอีกโรคหนึ่งเรียกว่า “กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) ซึ่งมีกลไกการเกิดที่แตกต่างกันราวฟ้ากับเหว กล่าวคือกรณีแรกแค่หลอดเลือดตีบแต่ไม่ตัน แต่กรณีหลังมีลิ่มเลือดมาอุดหลอดเลือดที่ตีบทำให้หลอดเลือดตันจนเลือดวิ่งไปเลี้ยงหัวใจไม่ได้เลย กรณีหลังนี้ต้องไปโรงพยาบาลทันที เพราะการรักษาที่ดีที่สุดคือการสวนหัวใจฉุกเฉินเพื่อเอาลิ่มเลือดที่อุดตันออก ซึ่งต้องทำภายในเวลาไม่เกินประมาณ 3 ชั่วโมงนับตั้งแต่เจ็บหน้าอก จึงจะได้ผลดีที่สุด

3.. ถามว่าเมื่อเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน ควรจะต้องตรวจสวนหัวใจ (CAG) หรือไม่ ตอบว่าตรงนี้เป็นทางเลือกสองแพร่งซึ่งจะต้องมองข้ามช็อตไปก่อนว่าจะยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำด้วยการทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาสหรือไม่ ตัวช่วยตัดสินใจก็คือคุณภาพชีวิตอย่างเดียว เพราะหากอาการเจ็บหน้าอกมันรบกวนคุณภาพชีวิตมากจนตั้งใจจะรับการรักษาแบบรุกล้ำแน่นอนแล้วก็ให้เดินหน้าสวนหัวใจ แต่หากมองข้ามช็อตไปแล้วยังยอมรับเรื่องคุณภาพชีวิตได้และไม่ประสงค์จะรับการรักษาแบบรุกล้ำในขั้นนี้ ก็อย่าไปตรวจสวนหัวใจ เพราะเมื่อไปตรวจสวนหัวใจแล้วจะถูกผลักเข้าสู่ปรากฏการณ์น้ำตกเป็นชั้นๆ คือถูกกดดันให้ยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำชนิดมากขึ้นๆเป็นทอดๆ ตามมาด้วยการต้องกินยาวันละเป็นกำมือ ถึงตอนนั้นจะมานั่งเสียใจภายหลังว่ารู้อย่างนี้ไม่รับการรักษาแบบรุกล้ำเสียก็ดี แต่ถึงตอนนั้นมันสายไปเสียแล้ว

อย่าเอาความหวังที่จะยืด “ความยืนยาวของชีวิต” มาผลักดันให้ตัวเองเข้ารับการตรวจสวนหัวใจหรือรับการรักษาแบบรุกล้ำ เพราะไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์แม้แต่ชิ้นเดียวที่บ่งชี้ว่าการรักษาแบบรุกล้ำทำให้ผู้ป่วยโรค stable angina มีความยืนยาวของชีวิตเพิ่มขึ้น ซึ่งรายละเอียดตรงนี้ผมจะอธิบายเพิ่มภายหลัง

4.. ถามว่าผลการตรวจสวนหัวใจที่ส่งมาให้หมอสันต์ดู โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเด็นที่ว่ารอยตีบบนหลอดเลือดบางจุดมีมากถึง 90% นั้นควรจะทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าการวิเคราะห์ผลการตรวจสวนหัวใจเพื่อวางแผนการรักษา ต้องวิเคราะห์ข้อมูลประกอบไปทีละประเด็นดังนี้

ประเด็นที่ 1. การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย (LV function) เป็นประเด็นสำคัญที่สุด เพราะยิ่งหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานแย่ หรือพูดง่ายว่าหัวใจล้มเหลวรุนแรง ผู้ป่วยยิ่งจะได้ประโยชน์จากการรักษาแบบรุกล้ำมาก แต่ถ้าหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานดีเป็นปกติอยู่ ประโยชน์ที่จะได้จากการรักษาแบบรุกล้ำอาจจะมีบ้างในแง่ของการช่วยบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกในอนาคต แต่ประโยชน์ในการเพิ่มความยืนยาวของชีวิตหรือการลดจุดจบที่เลวร้ายของโรคแทบไม่มีเลย ในกรณีของคุณพ่อคุณนี้ การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายยังเป็นปกติดีอยู่

ประเด็นที่ 2. ความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก ซึ่งแบ่งเป็นเกรดตั้งแต่ 1-4 ยิ่งมีความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอกมาก คือระดับ 4 (อยู่เฉยๆก็เจ็บ) ยิ่งจะได้ประโยชน์จากการรักษาแบบรุกล้ำมาก แต่หากอาการเจ็บหน้าอกอยู่ระดับ 1-3 การรักษาแบบรุกล้ำจะได้ประโยชน์เฉพาะในแง่ของการบรรเทาอาการ แต่จะไม่ได้ประโยชน์ในแง่ของความยืนยาวของชีวิตหรือการเกิดจุดจบที่เลวร้ายอื่นๆ ในกรณีของคุณพ่อคุณนี้ความรุนแรงของการเจ็บหน้าอกอยู่เกรด 2 คือออกแรงมากถึงจะเจ็บ แค่เคลื่อนไหวไปมาหรือออกแรงนิดหน่อยไม่เจ็บ

ประเด็นที่ 3. การกระจายตัวของรอยตีบ หลอดเลือดหัวใจแบ่งออกเป็นสองข้าง คือข้างขวา (RCA) ข้างซ้ายซึ่งออกมาเป็นโคนเส้นเดียวก่อน (LM) แล้วแยกเป็นแขนงซ้ายหน้า (LAD) และแขนงซ้ายข้าง (LCx)

ซึ่งมีประเด็นย่อยต้องพิจารณาอีก 2 ประเด็น คือ

(1) การกระจายตัวของรอยตีบ เนื่องจากเรานับหลอดเลือดหัวใจว่ามีเส้นใหญ่อยู่ 3 เส้น คือ RCA, LAD, LCx หากรอยตีบกระจายตัวบนสองเส้นในสามเส้นก็เรียกว่าตีบสองเส้น ถ้ากระจายตัวอยู่บนทั้งสามเส้นก็เรียกว่าตีบสามเส้น ถือกันว่ายิ่งตีบหลายเส้นโรคยิ่งมาก ยิ่งตีบหลายเส้นหากรักษาแบบรุกล้ำยิ่งให้ผลดี ในกรณีของคุณพ่อคุณนี้เรียกว่าตีบสามเส้น ถือว่าเป็นโรคมากหากมองจากมุมนี้ แต่ข้อมูลนี้ยังเอาไปตัดสินว่าควรรักษาแบบไหนไม่ได้ เพราะงานวิจัยปัจจุบันพบว่าการกระจายตัวของรอยตีบ ไม่ว่าจะเป็น 1 เส้น หรือ 2 เส้น หรือ 3 เส้น ไม่ว่าจะรักษาด้วยวิธีรุกล้ำหรือไม่รุกล้ำก็ให้ผลต่อความยืนยาวของชีวิตไม่ต่างกัน

(2) การมีรอยตีบบนโคนหลอดเลือดข้างซ้าย (LM) หรือไม่ งานวิจัย CASS study และงานวิจัย SWEDEHEART ทำให้เราทราบว่าหากมีรอยตีบบนโคนหลอดเลือดซ้าย (LM) ระดับมีนัยสำคัญคือตีบ 75% ของพื้นที่หน้าตัดขึ้นไป การรักษาด้วยการผ่าตัดบายพาส (CABG, ไม่ใช่การทำบอลลูน) เป็นวิธีรักษาเดียวที่ให้ผลต่อความยืนยาวของชีวิตดีที่สุด ดังนั้นจึงเป็นธรรมเนียมหรือเป็นมาตรฐานจนถึงวันนี้ว่าผู้ป่วยที่มีรอยตีบระดับมีนัยสำคัญ (>75%) ที่ LM แพทย์จะแนะนำให้ทำผ่าตัดบายพาสหมด ในกรณีของคุณพ่อของคุณนี้มีรอยตีบที่ LM แต่เป็นรอยตีบที่ไม่มีนัยสำคัญ (30-50% ของพื้นที่หน้าตัด) จึงเป็นอะไรที่จะอ้างเอางานวิจัย CASS study มาแนะนำการรักษาก็ไม่ได้ แต่การเริ่มมีโรคที่ LM ก็มักทำให้แพทย์มีใจเอียงไปทางที่อยากให้ทำผ่าตัดบายพาส นั่นเป็นใจของแพทย์นะ แต่ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานวิจัยสนับสนุนเลยว่าการมีโรคที่ LM แค่ระยะเริ่มต้นหรือระดับไม่มีนัยสำคัญหากทำผ่าตัดบายพาสจะมีประโยชน์อะไรกับคนไข้หรือไม่

ประเด็นที่ 4. ความรุนแรงของการตีบในเชิงกายวิภาค (anatomical) เราเรียกเป็น % ของการลดลงของพื้นที่หน้าตัดที่เลือดไหลผ่าน โดยตกลงยกเมฆถือกันเอาว่าหากพื้นที่หน้าตัดหายไปเกิน 75 % หรือพูดแบบบ้านๆว่าตีบ 75% ถือว่ามีนัยสำคัญเชิงกายวิภาค หากไม่มีการตีบที่โคนหลอดเลือดซ้าย (LM) อย่างมีนัยสำคัญแล้วเปอร์เซ็นต์การตีบในหลอดเลือดอื่นไม่ว่าจะกี่เปอร์เซ็นต์ล้วนไม่ใช่ข้อมูลที่จะใช้แยกผู้ป่วยไปรับการรักษาแบบไหน เพราะงานวิจัยในผู้ป่วยที่ LM ไม่ตีบอย่างมีนัยสำคัญ พบว่าการตีบที่หลอดเลือดอื่นไม่ว่าจะกี่เส้นหรือเส้นละกี่ % การรักษาแบบรุกล้ำหรือไม่รุกล้ำล้วนให้ผลในแง่ความยืนยาวของชีวิตและการเกิดจุดจบที่เลวร้ายไม่ต่างกัน

ประเด็นที่ 5. ความรุนแรงในเชิงการขัดขวางการไหลของเลือด ซึ่งแพทย์เรียกเป็นเกรดของการไหล (TIMI flow grade) กล่าวคือ

เกรด 0 ก็คือตันไปเรียบร้อยแล้ว เลือดไม่ไหลเลย

เกรด 1 ก็คือเลือดไหลผ่านได้นิ้ดเดียว แต่ไปเลี้ยงปลายทางไม่ถึง

เกรด 2 ก็คือเลือดไหลผ่านไปถึงปลายทางได้บ้างแต่ไม่ปกติ

เกรด 3 ก็คือเลือดไหลไปถึงปลายทางได้ฉลุย เท่าคนปกติ

ในกรณีของคุณพ่อคุณนี้จุดตีบทุกจุดในทั้งสามเส้น วัดได้ TIMI flow เกรด 3 หมด คือเลือดไหลผ่านได้เป็นปกติหมด

แล้วจะเลือกวิธีรักษาอย่างไรดี

คุณพ่อของคุณเป็นโรคหัวใจขาดเลือดชนิดไม่ด่วน (stable angina) มีความรุนแรงการเจ็บหน้าอกเกรด 2 (คือค่อนมาทางเบา) มีจุดตีบบนหลอดเลือดสามเส้น ซึ่งทุกจุดเลือดยังไหลผ่านได้ปกติหมด (TIMI-3) มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือดซ้าย (LM) เล็กน้อยที่ไม่มีนัยสำคัญและไม่ใช่ตัวก่อให้เกิดอาการ

งานวิจัยเปรียบที่ทำอย่างดีแล้วชื่อ COURAGE trial และงานวิจัย ISCHEMIA trial พบว่าคนไข้แบบนี้ ไม่ว่าจะหลอดเลือดตีบสองเส้นสามเส้นก็ตาม ตีบเส้นละกี่ % ก็ตาม ไม่ว่าจะเจ็บหน้าอกมากหรือเจ็บน้อย (class 0-III) การรักษาด้วยวิธีรุกล้ำ (การทำบอลลูนใส่ขดลวดถ่าง) ให้ผลในแง่ของความยืนยาวของชีวิตไม่แตกต่างจากการอยู่เฉยๆไม่ทำบอลลูน ดังนั้นการตัดสินใจจึงมาอยู่ที่น้ำหนักของคุณภาพชีวิต ถ้าเห็นว่าอาการเจ็บหน้าอกแบบนี้รับไม่ได้เลยก็ไปทำการรักษาแบบรุกล้ำ ถ้าเห็นว่าเจ็บหน้าอกแค่นี้รับได้สบายมากก็ไม่ต้องไปทำการรักษาแบบรุกล้ำ เพราะไม่ว่าจะทำหรือไม่ทำ อัตราตายก็ไม่ต่างกัน

โปรดสังเกตว่าผมไม่ชักชวนให้คุณพ่อคุณรับการผ่าตัดบายพาส (CABG) แม้จะมีโรคที่ LM เพราะโรคที่ LM ของคุณพ่อคุณอยู่ในระดับไม่มีนัยสำคัญและไม่ได้เป็นต้นเหตุของอาการเจ็บหน้าอก อีกทั้งไม่รบกวนการไหลของเลือดเลย จะไปรักษาตามงานวิจัยที่ทำกับคนที่โรคที่ LM มีรอยตีบอย่างมีนัยสำคัญและเป็นต้นเหตุของการเจ็บหน้าอกแบบในงานวิจัย CASS study หรืองานวิจัย SWEDEHEART แล้วหวังว่าความยืนยาวของชีวิตจะเพิ่มขึ้นเหมือนงานวิจัยทั้งสองนั้นคงไม่ได้ การทำอย่างนั้นเป็นการอ้างผลวิจัยข้ามกลุ่มประชากร (extrapolation) ซึ่งไม่ใช่วิธีการทางวิทยาศาสตร์

อนึ่ง ไม่ว่าจะตัดสินใจเลือกแบบไหน สิ่งที่คุณต้องทำแน่นอนคือการเปลี่ยนอาหาร เปลี่ยนวิธีออกกำลังกาย และลงมือจัดการความเครียด คือเปลี่ยนวิถีชีวิตไปอย่างสิ้นเชิง วิธีทำให้หาดูในบล็อกเก่าๆที่ผมเขียนไว้ หรือไม่ก็หาทางมาเข้าแค้มป์ RDBY

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Boden WE, O’rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.

2. Stergiopoulos K1, Boden WE2, Hartigan P3, Möbius-Winkler S4, Hambrecht R5, Hueb W6, Hardison RM7, Abbott JD8, Brown DL. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):232-40. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12855.

3. Caracciolo EA, Davis KB et. al. Comparison of Surgical and Medical Group Survival in Patients With Left Main Coronary Artery Disease. Long-term CASS Experience. Circulation 1995,  1;91(9):2325-34. doi: 10.1161/01.cir.91.9.2325.

4. Persson J, Yan J, Angerås O, Venetsanos D, Jeppsson A, Sjögren I, Linder R, Erlinge D, Ivert T, Omerovic E. PCI or CABG for left main coronary artery disease: the SWEDEHEART registry. Eur Heart J. 2023 Jun 8:ehad369. doi: 10.1093/eurheartj/ehad369.

………………………………………………………………….