คอพอกตาโปน (Grave's disease) ที่รักษาด้วยยาต้านไทรอยด์นานเกินปีครึ่งแล้วยังไม่หาย

(ภาพวันนี้ : ดอกชมจันทร์ กินได้)

เรียนคุณหมอ

อายุ 51 เป็นโรคไทรอยด์ชนิดตาโปน ได้ยา methimazole มาสองปี ผลเลือดปกติดีแล้วทั้ง TSH และ FT3, FT4 แต่ยังหยุดยาไม่ได้ ตอนนี้ตาหายโปนแล้ว หมอแนะนะว่าให้กินยาต่อไปและว่ายานี้มีงานวิจัยใหม่ๆว่าให้นานสิบปีก็ยังมีผลข้างเคียงต่ำในเกณฑ์พอรับได้ แต่ตัวเองไม่อยากกินยานาน อยากหาวิธีธรรมชาติบำบัดหรือปรับสมดุลเพื่อจะได้ไม่ต้องกินยาไปตลอดชีวิต ขอคำแนะนำค่ะ

…………………………………………………………………

ตอบครับ

1.. ถามว่าเป็นโรคไฮเปอร์ไทรอยด์นานสองปีแล้วไม่หายมีทางเลือกอะไรต่อบ้าง ตอบว่าถ้าเป็นกรณีทั่วไปทางเลือกที่เป็นมาตรฐานก็คือการกลืนแร่ (I-131) แต่ในกรณีของคุณนี้เป็นโรคที่เรียกว่าคอพอกตาโปน (Graves disease with exopthalmos) หมอต่อมไร้ท่อส่วนใหญ่เขาจะไม่แนะนำให้กลืนแร่ เพราะมันมีงานวิจัยหนึ่งที่เอาคนไข้เคยตาโปนที่กินยาครบปีครึ่งแล้วแบบคุณนี้มา 443 คน สุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาต่อไปไม่มีกำหนดจบ อีกกลุ่มหนึ่งเอาไปกลืนแร่ พบว่ากลุ่มกินยาต่อกลับมีตาโปน 3% แต่กลุ่มกลืนแร่มีตาโปน 15% แม้ว่าส่วนใหญ่จะหายเองในสองเดือน แต่มี 4% ที่อาการรุนแรงถึงขั้นต้องรักษาตาโปนด้วยการฉายแสงร่วมกับให้ยาสะเตียรอยด์ขนาดสูงจึงจะหาย ข้อมูลจากงานวิจัยนี้ทำให้หมอต่อมไร้ท่อส่วนใหญ่รักษาคนไข้ที่เคยตาโปนแล้วด้วยการเลือกข้างซื้อเวลา คือให้กินยาต่อไปเผื่อว่าเมื่อเวลาผ่านไปแล้วโรคจะดีขึ้น ในแง่ของความปลอดภัยในการใช้ยา methimazolไ นานๆนั้น มันเป็นยาที่กดการผลิตเม็ดเลือดขาว แต่ก็มีรายงานการใช้ยานี้นานถึง 10 ปีโดยที่อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนอยู่ในเกณฑ์ที่พอรับได้ คือไม่มากเกินไป สรุปผมตอบคำถามข้อนี้ว่าทางเลือกดูจะมีอยู่ทางเดียวคือกินยาต่อไปอย่างน้อยอีกหนึ่งปีโดยในระหว่างนี้ก็ทำการรักษาด้านอื่นที่พึงทำได้ไปด้วย แล้วลุ้นดูไปก่อน ถ้าผ่านไปอีกปีแล้วยังหยุดยาไม่ได้อีก ค่อยมาว่ากัน

2.. ถามว่าตาโปนนี้มันเกิดจากอะไร และหากมันเป็นอีกจะรักษามันได้อย่างไร ตอบว่าในคนเป็นโรคนี้ซึ่งเป็นโรคในกลุ่มภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง จะตรวจพบเม็ดเลือดขาวชนิด mononuclear ในเลือดสูงขึ้นซึ่งจะแปลงร่างตัวเองไปเป็นเซลชนิดไฟโบบลาสต์ไปกระจุกกันอยู่ที่หลังลูกตาแล้วทั้งสร้างสารกระตุ้นการอักเสบขึ้นมาที่นั่นทั้งผลิตโมเลกุลแป้งในกลุ่ม glycosaminoglycan ซึ่งเป็นตัวเพิ่มความบวมของเนื้อเยื่อขึ้นมา และทั้งผลิตแอนตี้บอดี้ต่อต้านกล้ามเนื้อหลังลูกตาขึ้นมา สรุปง่ายๆว่าภูมิคุ้มกันทำลายตนเองในโรคนี้ทำให้ตาโปน วงการแพทย์ยังไม่รู้วิธีรักษาตาโปนแบบตรงจุด ได้แต่ช่วยลดการอักเสบเฉพาะที่ด้วยการฉายแสงควบกับยากดภูมิคุ้มกันเช่นสะเตียรอยด์ และทำศัลยกรรมตกแต่งช่วยแก้ไข

3.. ถามว่าหากกลืนแร่ก็ว่ามีข้อไม่ดี กินยาตัวเองก็ไม่อยากกินนานๆ จะมีวิธีอื่นใดพอช่วยได้ไหม ตอบว่า

3.1 มีงานวิจัยความสัมพันธ์ระหว่างจุลินทรีย์ในลำไส้กับการเป็นโรคในกลุ่มภูมิคุ้มกันทำลายต่อมไทรอยด์ตัวเองนี้พบว่าคนไข้กลุ่มนี้จะมีจุลินทรีย์ชนิด Bifidobacterium และ Lactobacillus  ต่ำกว่าคนปกติ มันจะเป็นเหตุเป็นผลกันยังไงวิทยาศาสตร์ยังไม่รู้ แต่ข้อมูลแค่นี้ก็มากพอจะแนะนำคุณให้ทดลองกินนมเปรี้ยว (โยเกิร์ต)ซึ่งเป็นอาหารอุดมจุลินทรีย์ทั้งสองชนิดนี้เป็นอาหารประจำวันก็น่าจะดีกว่าอยู่เปล่าๆ

3.2 โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองเกิดจากความเพี้ยนหรือความสับสนของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเราเอง ในร่างกายเรานี้ทุกอย่างมันผูกโยงกันไปหมด ตั้งแต่ความคิดผูกโยงกับร่างกายแนบแน่นแยกไม่ออก ร่างกายเองแบ่งเป็น 12 ระบบก็จริงแต่ทุกระบบทำงานเกี่ยวโยงกันแยกกันไม่ออก ยังไม่นับว่ามีจุลินทรีย์ในลำไส้จำนวนไม่น้อยกว่าเซลล์ร่างกายมาร่วมผลิตอาหารเลี้ยงดูเซลล์ระบบภูมิคุ้มกันในรูปของการย่อยกากให้เป็นโมเลกุลไขมันสายโซ่ขนาดสั้น (SCFA) และผลิตฮอร์โมนต่างๆช่วย (หรือบางทีก็ซ้ำเติม) การทำงานของร่างกายอีกด้วย ความผิดเพี้ยนหรือเสียดุลยภาพของจุลินทรีย์ในลำไส้ (dysbiosis) เป็นสาเหตุหนึ่งของความเพี้ยนในการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน ทำให้การเสียดุลยภาพของจุลินทรีย์ในลำไส้มีผลให้เกิดโรคที่ต้องอาศัยระบบภูมิคุ้มกัน เช่น โรคติดเชื้อ โรคมะเร็ง โรคภูมิแพ้ โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เป็นต้น ดังนั้น ผมคิดว่าไม่เป็นการเสียหลายที่คุณจะตั้งหน้าตั้งตาดูแลดุลยภาพของจุลินทรีย์ในลำไส้ให้อยู่เป็นปกติสุข ด้วยการกินอาหารเลี้ยงดูจุลินทรีย์ (prebiotic) เช่นพืชผักผลไม้ถั่วนัทมากๆและหลากหลาย และกินอาหารหมักที่ให้จุลินทรีย์ตัวเป็นๆ (probiotic) ต่างๆเป็นอาหารประจำวันอย่างน้อยกินเป็นกระสายวันละนิดวันละหน่อยก็ยังดี

3.3 นอกจากภายในจะผูกโยงกันไปหมดแล้ว ร่างกายเรายังผูกโยงกับภายนอกด้วยนับตั้งแต่การหมุนของโลก ของดวงอาทิตย์ ดวงจันทร์ ผืนดิน ผืนน้ำ อากาศ ต้นไม้ คน และสัตว์ที่อยู่ใกล้คุณ คุณเป็นผู้หญิงคุณคงเข้าใจดี ทุกเดือนเมื่อดวงจันทร์หมุนครบหนึ่งรอบร่างกายของคุณต้องมีเหตุการณ์พิเศษ ทั้งหญิงทั้งชายทุกวันเมื่อโลกหมุนตัวเองรับตะวันครบหนึ่งรอบฮอร์โมนต่างๆจะผลัดกันเพิ่มผลัดกันลดเป็นจังหวะตามการขึ้นการตกของตะวัน ดังนั้นมันไม่เสียหลายหากคุณจะใช้ชีวิตให้เชื่อมโยงสัมพันธ์กับธรรมชาติ ใช้ชีวิตให้ใกล้ชิดธรรมชาติ ต้นไม้ สายน้ำ สายลม แสงแดด พออาทิตย์ขึ้นก็ออกไปรับแดดทักทายดวงอาทิตย์เสียหน่อย มันจะช่วยให้การนอนหลับของคุณดีขึ้น ฟังดูเป็นไสยศาสตร์มากกว่าวิทยาศาสตร์ แต่ข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ก็สนับสนุนคำแนะนำแบบนี้มากขึ้นๆซึ่งผมไม่มีเวลายกหลักฐานในขั้นละเอียดมาประกอบ เอาเป็นว่าไม่ว่าจะเป็นวิทยาศาสตร์หรือไสยศาสตร์ ถ้าคุณไม่ลองดู คุณจะรู้เรอะว่ามันจะเวอร์คหรือไม่เวอร์ค ดังนั้น ให้ลองใช้ชีวิตแบบที่สัมพันธ์กับธรรมชาติดู

คุณทำทั้งสามอย่างข้างต้นนี้ดูสักหนึ่งปี ถ้ามันยังไม่มีทีท่าว่าจะหยุดยาได้ ระหว่างสองทางเลือกนี้ คือกินยาต่อไปไม่รู้สิ้นสุด กับกลืนแร่โดยยอมรับความเสี่ยง 4% ที่จะเกิดตาโปนที่มากถึงขั้นต้องลงมือรักษา ถ้าเป็นผม ผมจะเลือกหยุดกินยาแล้วกลืนแร่แทน เพราะตาโปนนั้นรักษาการอักเสบเฉพาะที่ก็หายแล้ว และฮอร์โมนไทรอยด์ที่อาจจะต้องกินทดแทนหลังกลืนแร่นั้นเป็นฮอร์โมนตามธรรมชาติของร่างกายที่ปลอดภัย (category A) ซึ่งผมจะสบายใจมากกว่าเมื่อจะต้องกินไปตลอดชีวิต ต่างจาก methimazole ซึ่งเป็นยาที่รู้กันดีว่ากดการผลิตเม็ดเลือดขาวและข้อมูลความปลอดภัยในระยาวเกิน 10 ปียังไม่มี นั่นเป็นการตัดสินใจถ้าผมเป็นคนไข้นะ แต่นี่เป็นเรื่องของตัวคุณ คุณจะเลือกทางไหนคุณต้องตัดสินใจเอาเอง ผมช่วยได้แค่ให้ข้อมูลเท่านั้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.. Ma C, Xie J, Wang H, Li J, Chen S. Radioiodine therapy versus antithyroid medications for Graves’ disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 18;2:CD010094. doi: 10.1002/14651858.CD010094.pub2. 

2.. Gong B, Wang C, Meng F, Wang H, Song B, Yang Y, Shan Z. Association Between Gut Microbiota and Autoimmune Thyroid Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Nov 17;12:774362. doi: 10.3389/fendo.2021.774362.