ทุกประเด็นเกี่ยวกับมะเร็งสมองกลิโอบลาสโตมา (Glioblastoma - GBM)

(ภาพวันนี้: คุณปลูกปาล์มกระถางแบบนี้ได้แมะ โชว์เห็ด ราก และตอ ที่เป็นลายเส้นสวยงาม)

กลิโอบลาสโตมา คืออะไร

โรคมะเร็งสมองชนิดกลิโอบลาสโตมา (glioblastoma – GBM) เป็นมะเร็งที่เกิดจากเซลล์สมองปกติที่มีอยู่แล้วในสมองของเราทุกคนชื่อเกลียเซลล์ จัดว่าเป็นมะเร็งสมองชนิดที่ร้ายแรงที่สุด

สาเหตุของมะเร็งชนิดกลิโอบลาสโตมา

วงการแพทย์ยังไม่ทราบว่าอะไรเป็นสาเหตุของมะเร็งสมองชนิดนี้

ได้แต่สงสัยและคาดเดากันไปต่างๆนาๆว่าอาจเกิดจากพันธุกรรมบ้าง ได้รับรังสีชนิดก่อมะเร็งได้ (ionizing radiation) ซึ่งใช้ในการวินิจฉัยหรือรักษาโรค หรือได้รับรังสีอีกชนิดหนึ่ง (non ionizing radiation) จากโทรศัพท์มือถือ หรือได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะมาก่อน หรือได้รับสารพิษกลุ่ม N-nitroso compound หรือสารพิษอื่นจากการทำงานอาชีพ หรือเคยเข้าไปอยู่ในสนามแม่เหล็ก โดยที่ทั้งหมดนี้ไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้แม้แต่ชิ้นเดียวว่าสิ่งที่สงสัยและคาดเดาเหล่านี้อันไหนที่ทำให้เกิดมะเร็งสมองชนิดกลิโอบลาสโตมาได้จริงๆ

สิ่งที่วงการแพทย์รู้แน่ชัดคือมีการเปลี่ยนแปลงรหัสพันธุกรรม (ยีน) ขึ้นในเกลียเซลล์ปกติทำให้เซลล์นั้นกลายเป็นมะเร็ง และรู้ว่าปัจจัยแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลงระดับสารเคมีหรือโมเลกุลต่างๆในร่างกายได้รวมทั้งปัจจัยเช่นความเครียดล้วนส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงรหัสพันธุกรรมของยีนของเซลล์ได้ทั้งสิ้น จึงแทบเป็นไปไม่ได้เลยที่จะระบุสาเหตุได้อย่างจำเพาะเจาะจงว่ามะเร็งที่เกิดขึ้นในร่างกายแต่ละครั้งนั้นเกิดจากอะไร  

อาการของมะเร็งสมองชนิดกลิโอบลาสโตมา

อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ (1) อาการชักและ (2) ความจำเสื่อม

ที่พบบ่อยรองลงไปคืออาการทางสมองอื่นๆเช่น (3) กล้ามเนื้ออ่อนแรงไปบางส่วนที่ค่อยๆมีอาการชัดขึ้นๆ  (4) สูญเสียการรับความรู้สึกที่บางส่วนของร่างกาย  (5) มีปัญหากับการใช้ภาษา ทั้งการพูดและการฟัง (6) มีปัญหากับการมองเห็น ตามัว เห็นอะไรไม่ชัด (7) มีอาการความดันในสมองสูงขึ้น เช่น ปวดหัว คลื่นไส้ อาเจียนพุ่ง บุคลิกภาพเปลี่ยนไป  

การวินิจฉัยกลิโอบลาสโตมา

เมื่อมีอาการทางสมอง แพทย์จะทำการวินิจฉัยโดยการตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กหรือเอ็มอาร์ไอ. (Magnetic Resonance Imaging – MRI) ซึ่งเป็นเครื่องมือหลักในการรักษาโรคนี้ จึงสมควรพูดถึงให้ละเอียดสักหน่อยไว้เป็นความรู้สำหรับอ่านผลเอ็มอาร์ไอ.

คือเครื่องเอ็มอาร์ไอ.นี้มันทำงานโดยสร้างภาพของอวัยวะในร่างกายขึ้นมาบนจอคอม ด้วยวิธีให้คนมุดเข้าไปนอนในอุโมงซึ่งมีสนามแม่เหล็กอย่างแรง สนามแม่เหล็กนี้จะดูดให้โมเลกุลเล็กๆในอวัยวะที่จะตรวจเช่นน้ำซึ่งมีคุณสมบัติเป็นแม่เหล็กขนาดจิ๋วอยู่แล้วให้หมุนตัวหันหน้าไปทางเดียวกันคือตามแรงดูดของแม่เหล็กใหญ่ จากนั้นก็ปล่อยคลื่นวิทยุเข้าไปเขย่าให้โมเลกุลน้ำเหล่านั้นเกิดพลังงานจนพากันหันหน้าบิดไปจากเดิม พอหยุดส่งคลื่นวิทยุเข้าไปเหล่าโมเลกุลน้ำก็จะคายพลังงานออกมาขณะที่ค่อยๆกลับหลังหันไปยังทิศทางของแม่เหล็กใหญ่ที่เคยอยู่ก่อนถูกเขย่า แล้วเครื่องก็รับเอาพลังงานที่คายออกมานั้นมาสร้างเป็นภาพอวัยวะบนจอขึ้นมา ที่ตรวจตรงไหนมีน้ำมากก็จะคายพลังงานออกมามาก ภาพที่ได้ก็ออกไปทางสีขาว ตรงไหนมีน้ำน้อยก็คายพลังงานออกมาน้อย ภาพที่ได้ก็ออกไปทางสีดำ แล้วก็ให้คอมพิวเตอร์สร้างเป็นภาพอวัยวะนั้นขึ้นมาว่าตรงไหนดำตรงไหนขาว เป็นภาพที่เหมือนมองเห็นอวัยวะภายในนั้นด้วยตาเปล่าและใช้วินิจฉัยโรคของอวัยวะนั้นได้ค่อนข้างแม่นยำ

ในการวินิจฉัยด้วยเอ็มอาร์ไอ.นี้ต้องอาศัยการนับเวลาประกอบซึ่งที่สมควรรู้จักมีสองเวลาคือ T1 เป็นเวลาที่นับจากเครื่องหยุดส่งคลื่นวิทยุเข้าไปกระตุ้นโมเลกุลแล้วโมเลกุลเริ่มปล่อยพลังงานออกมาจนถึงเมื่อปล่อยพลังงานได้หมดเกลี้ยง พลังงานนี้เมื่อนำมาสร้างเป็นภาพมันจะตรงกับภาพของเนื้อเยื่อที่เป็นไขมันล้วนๆ ส่วน T2 นั้นเป็นเวลาที่สนามแม่เหล็กจิ๋วของโมเลกุลแต่ละตัวตีกันหรือหักล้างกันเองได้ผลออกมาเป็นพลังงานอีกส่วนหนึ่งซึ่งเมื่อวัดและนำมาแสดงเป็นภาพบนจอแล้วมันจะตรงกับภาพของเนื้อเยื่อไขมันบวกกับน้ำ(หรือเลือด) เมื่อเอาภาพที่สร้างขึ้นจากพลังงานทั้งช่วง T1 และ T2 มาดูประกอบกันก็จะทำให้บอกได้แม่นยำว่าตรงไหนเป็นไขมันอย่างเดียว ตรงไหนมีน้ำหรือเลือดด้วย ถ้าเขาอ่านว่าตรงจุดนั้นจุดนี้มี hypersignal T2 change ก็หมายความว่าตรงนั้นเห็นสัญญาณช่วง T2 ชัดมากนั้นแสดงว่ามันเป็นไขมันบวกน้ำหรือเลือด เพราะเลือดก็คือน้ำ ซึ่งจะเป็นตัววินิจฉัยว่าก้อนนั้นน่าจะเป็นมะเร็งเพราะก้อนมะเร็งมีเลือดเข้าไปเลี้ยงมากกว่าเนื้อปกติ

ไหนๆก็พูดถึงเอ็มอาร์ไอ.แล้วควรพูดถึงเอมอาร์เอส. ( MR spectroscopy – MRS) ซึ่งเป็นเทคโนโลยีใหม่ที่สามารถจับสัญญาณการปล่อยสนามแม่เหล็กจิ๋วของโมเลกุลแต่ละชนิดได้ละเอียดจนแยกสัญญาณจากโมเลกุลต่างชนิดกันเช่นกรดอามิโนต่างๆ แล็คเตท เอ็นอาเซติลแอสพาร์เตท โคลีน ครีอาทีน ออกจากกันได้ ทำให้บอกชนิดของเนื้องอกหรือมะเร็งสมองก้อนนั้นได้ทั้งๆที่ยังไม่ได้ตัดชิ้นเนื้อเลย ตัวอย่างเช่นมะเร็งกลิโอบลาสโตมานี้วินิจฉัยได้จากการที่มันมีโมเลกุลแอสพาร์เตทต่ำกว่าปกติแต่มีโคลีนและไขมันสูงกว่าปกติ ทั้งหมดนี้บอกได้จากเครื่องเอมอาร์เอส.โดยไม่ต้องทำการตัดชิ้นเนื้อเลย

การรักษากลิโอบลาสโตมา

ปัจจุบันยังไม่มีวิธีรักษากลิโอบลาสโตมาให้หาย การรักษาที่ถือว่าเป็นมาตรฐานในปัจจุบันคือการผ่าตัดเอาเนื้องอกแล้วเลือกวิธีรักษาร่วมด้วยรังสีรักษาและเคมีบำบัด โดยตัดสินใจเลือกจาก (1) อายุ (2) ความสามารถใช้ชีวิตก่อนการรักษา (Karnofsky Performance Status – KPS) และ (3) คุณสมบัติของเซลล์เนื้องอกในการสนองตอบต่อเคมีบำบัด (MGMT methylation status)  

การพยากรณ์โรคกลิโอบลาสโตมา

กลิโอบลาสโตมา มีอัตรารอดชีวิตเฉลี่ย (mean survival rate) ประมาณ 3 เดือน หากไม่ให้การรักษาเลย หรือประมาณ 15-18 เดือนหากรักษาเต็มที่ จึงจัดว่าเป็นมะเร็งที่รุนแรงที่สุดชนิดหนึ่งของมนุษย์เรา   

การรักษาตนเองเมื่อเป็นมะเร็ง

ตามหลักการแพทย์แผนปัจจุบัน เมื่อหลังการผ่าตัดฉายแสงและจบคอร์สเคมีบำบัดก็คือจบการรักษาแล้ว ที่เหลือเป็นการติดตาม สิ่งที่เหลืออยู่นอกจากการรักษาของแพทย์ มันมีอยู่สองแบบ คือ

แบบที่ 1. พยายามลองรักษาด้วยวิธีที่อยู่นอกขอบเขตของวิชาแพทย์แผนปัจจุบันไม่ว่าจะเป็นสมุนไพรและการบำบัดแบบทางเลือกต่างๆ ยามด ยาหม้อ หมอผี หมอพระ ใครว่าอะไรดีก็พยายามหามาลองให้หมด กับ

แบบที่ 2. ก็คือการยอมรับว่าเป็นมะเร็ง และยอมรับว่ามะเร็งอาจจะอยู่กับเราไปจนตาย ยอมรับที่จะใช้ชีวิตอยู่กับมะเร็ง และดำเนินชีวิตไปแบบเป็นส่วนหนึ่งของธรรมชาติโดยไม่ไปแทรกแซงหรือพยายามอะไรมากไปกว่าการสัมผัสธรรมชาติตามปกติเช่นแสงแดด น้ำ ดิน และอาหารพืชที่หลากหลาย และฝึกวางความคิดให้ใจสงบเย็น โดยไม่ได้ตั้งเป้าหมายว่าจะหาย ไม่ได้มีเป้าหมายว่าจะตายแบบนั้นแบบนี้ แค่ใช้ชีวิตแต่ละวันไปอย่างเป็นสงบเย็นและสร้างสรรค์ให้มากที่สุด

ในแง่ของอาหารว่าจะกินอาหารแบบไหนดี ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์แม้แต่ชิ้นเดียวที่จะบ่งชี้ว่ากลิโอบลาสโตมาจะลดขนาดลงหรือหายไปได้หรือไม่ด้วยอาหารชนิดใด แต่มีข้อมูลหลักฐานจากมะเร็งชนิดอื่นเช่นมะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งต่อมลูกหมาก ว่าอาหารพืชเป็นหลัก (วีแกน) สัมพันธ์กับการลดขนาดของมะเร็งและลดระดับสารชี้บ่งมะเร็งลงได้ ดังนั้นผมแนะนำโดยหลักฐานเท่าที่มีว่าเมื่อจบการรักษามาตรฐานผ่าตัดฉายแสงเคมีบำบัดแล้ว หากจะทำการทดลองกับตัวเองด้วยการกินอาหารพืชแบบวีแกนโดยกินให้หลากหลายไม่กินเนื้อสัตว์เลย ก็เป็นสิ่งที่ควรลอง หากจะลองจริงๆไม่ว่าใครก็ลองได้ทั้งนั้น เพราะการเสพย์ติดอาหารเช่นการติดอาหารเนื้อนมไข่ไก่ปลาเมื่อหยุดกินอาการลงแดงก็จะมีอยู่อย่างมากแค่ 3-4 สัปดาห์แรก หลังจากนั้นการกินอาหารวีแกนก็ไม่ใช่เรื่องยาก แต่หากไม่อยากลองก็ไม่ต้อง มันเป็นแค่การทดลอง หลักฐานความสัมพันธ์ระหว่างอาหารกับการป่วยเป็นมะเร็งชนิดนี้ยังไม่มี

แถม..เรื่องความพอดีในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย

ทุกคนรู้ว่าผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายต้องรักษาแบบประคับประคองไม่ให้ทุกข์ทรมาน แต่ว่าไม่ให้ทุกข์ทรมานนั้นควรทำแค่ไหนตรงนี้แหละที่ไม่มีคำตอบสำเร็จรูปและเป็นปัญหาเสมอ สำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่คุณภาพชีวิตหมดโอกาสที่จะกลับมาดีได้แล้ว มันมีประเด็นที่ต้องตัดสินใจ 6 ประเด็น คือ

ประเด็นที่ 1. จะให้อาหารทางสายยางไหม คนอยากให้ก็กลัวว่าการปล่อยให้คนไข้หิวเป็นความทรมาน ส่วนคนที่ไม่อยากให้ก็อ้างงานวิจัยว่าระยะสุดท้ายของชีวิตการได้อยู่ในภาวะขาดอาหาร (starvation) ร่างกายจะหลั่งสารเอ็นดอร์ฟินออกมาทำให้มีความรู้สึกสบายและได้เสียชีวิตอย่างสงบ การตัดสินในประเด็นนี้หากผู้ป่วยยังรู้ตัวโต้ตอบได้ก็ง่ายมาก แค่ถามผู้ป่วยว่าจะเอาไหม ถ้าผู้ป่วยไม่เอาก็จบ

แต่หากผู้ป่วยไม่รู้ตัวหรือตอบเองไม่ได้แล้ว การตัดสินใจก็ต้องตกอยู่กับผู้ถืออำนาจตัดสินใจ (power of attorney) แทนผู้ป่วย ซึ่งแต่ละคนก็มีวิธีคิดวินิจฉัยแตกต่างกันออกไป สูตรที่ผมแนะนำสำหรับผู้ตัดสินใจแทนผู้ป่วยก็คือถ้าตัวเองเป็นผู้ป่วยอยากได้ไหม ถ้าตัวเองยังอยากได้การให้สิ่งนั้นแก่ผู้ป่วยก็น่าจะใกล้เคียงกับที่ผู้ป่วยอยากได้มากที่สุด วิธีตัดสินใจแบบนี้ใช้ได้กับทุกประเด็นปัญหารวมทั้งประเด็นอื่นๆที่จะกล่าวต่อไปด้วย

ประเด็นที่ 2. จะให้น้ำเกลือไหม หมายถึงการให้สารน้ำทดแทนที่ผู้ป่วยดื่มไม่ได้หรือไม่ยอมดื่มน้ำ ซึ่งการให้น้ำเกลือแบบนี้จะช่วยยืดการเจ็บป่วยออกไปได้อีกนานมาก

ประเด็นที่ 3. จะให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาการติดเชื้อแทรกซ้อนไหม ขึ้นชื่อว่าเป็นผู้ป่วยเรื้อรังเข้าไอซียู ย่อมจะจะติดเชื้อแทรกซ้อนเสมอ เพราะไอซียูเป็นแหล่งรวมของเชื้อแรงทุกชนิดไม่เฉพาะแบคทีเรีย แต่รวมถึงรา และไวรัสด้วย ถ้ายอมรับว่าจะรักษาภาวะติดเชื้อแทรกซ้อน ก็ต้องมีการใช้ยาแพงๆ มีการปรึกษาข้ามสาขาความเชี่ยวชาญ มีการติดตามรักษาผลข้างเคียงของยาต่ออวัยวะสำคัญ ซึ่งจะเป็นค่าใช้จ่ายที่ตกเป็นภาระของครอบครัวอีกมาก โดยท้ายที่สุดแล้วผู้ป่วยก็ยังจะเสียชีวิตด้วยการติดเชื้อแทรกซ้อนอยู่ดี เพราะผู้ป่วยระยะสุดท้ายเมื่อพลังชีวิตแผ่วลง ภูมิคุ้มกันไม่มี ยาอะไรก็ไม่มีทางจะรักษาการติดเชื้อแทรกซ้อนได้

ประเด็นที่ 4. จะให้ยากระตุ้นระบบหัวใจหลอดเลือดไหม หมายถึงการให้ยายื้อให้หัวใจที่เต้นแผ่วแล้วให้เต้นแรงและเร็วขึ้น หรือรักษาภาวะช็อกซึ่งเป็นสิ่งที่มักเกิดขึ้นในตอนสุดท้ายของชีวิต เพื่อยืดเวลาเสียชีวิตออกไปให้นานขึ้น

ประเด็นที่ 5. จะใส่ท่อช่วยหายใจไหม การเสียชีวิตตามธรรมชาติก็คือเกิดการหายใจล้มเหลว จะล้มเหลวด้วยหมดแรงหายใจหรือด้วยทางเดินหายใจอุดกั้นก็แล้วแต่ เพราะชีวิตนี้อยู่ได้ตราบใดที่ยังมีลมหายใจเข้า เมื่อใดที่หายใจออกแล้วไม่มีลมหายใจเข้า ชีวิตก็จบลงเมื่อนั้น การใส่ท่อช่วยหายใจด้านหนึ่งคือการยื้อชีวิตที่จะจบตามธรรมชาติไม่ให้จบ แม้ส่วนใหญ่การใส่ท่อช่วยหายใจจะใส่ด้วยความตั้งใจจะลดความทรมานก็ตาม โดยนิยามเอาเองว่าอาการหอบเหนื่อยและเสมหะอุดกั้นเป็นความทรมาน แต่ว่าตัวท่อช่วยหายใจเองก็เป็นความทรมานอีกแบบหนึ่งซึ่งยืดเยื้อเรื้อรังกว่า ปัญหานี้จะจบง่ายๆหากยอมรับว่ากลไกการตายตามธรรมชาติคือการหายใจล้มเหลว ซึ่งในกรณีที่ไม่มีเอ็นดอร์ฟิน (ที่จะออกมาตามธรรมชาติเมื่ออดอาหาร) หรือมอร์ฟีน (ที่หมอฉีด) ก็จะมีอาการหอบเหนื่อยหรือทางเดินหายใจอุดกั้นให้เห็นเป็นธรรมดา

ประเด็นที่ 6. จะปั๊มหัวใจ (CPR) ไหม เมื่อเกิดหัวใจหยุดเต้นขึ้น อันนี้เป็นความพยายามที่จะฟื้นคืนชีพ (resuscitate) หัวใจซึ่งหยุดส่งเลือดไปแล้วให้กลับมาทำงานใหม่ คือไม่แค่จะยื้อชีวิตให้ยาวออกไปเท่านั้น แต่พยายามยื้อชีวิตที่จบลงไปแล้วให้กลับมา การยอมรับ CPR นี้ถือว่าเป็นการยอมรับการใส่ท่อช่วยหายใจด้วยโดยปริยาย เพราะในกระบวนการปั๊มหัวใจด้วยวิธีปฏิบัติช่วยชีวิตการขั้นสูง (ACLS) ต้องมีการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องหรือใช้มือบีบช่วยการหายใจด้วยเสมอ

ทั้งหกประเด็นนี้ก่อให้เกิดความขัดแย้งระหว่างหมอฝ่ายหนึ่งกับครอบครัวผู้ป่วยอีกฝ่ายหนึ่งเสมอ

การป้องกันปัญหาทั้ง 6 ประเด็น

1.. สำหรับตัวผู้ป่วยที่สติยังดีอยู่ ควรเขียนเจตนาไว้เสียหน่อยว่าในทั้ง 6 ประเด็นข้างต้นนั้นตัวเองอยากให้คนที่อยู่ข้างหลังทำอย่างไรให้ตัวเอง เขียนในกระดาษ A4เป็นข้อๆจบในหน้าเดียว เรียกว่า advance directive มอบให้ผู้ที่จะเป็นผู้ตัดสินใจแทนตัวเองไว้ คนอยู่หลังก็มีหน้าที่เพียงยื่นกระดาษนี้ให้แพทย์ แพทย์ก็จะเสียบไว้ที่ชาร์ตผู้ป่วย กฎหมายไทยบังคับให้แพทย์ต้องทำตาม advance directive ของผู้ป่วยอยู่แล้ว คนอยู่หลังจะได้ไม่ต้องเสียเวลาทะเลาะกัน

2.. สำหรับผู้ได้รับมอบอำนาจตัดสินใจแทนผู้ป่วยที่ติดเตียงและไม่อาจตัดสินใจอะไรเองได้แล้ว ต้องตัดสินใจในทั้ง 6 ประเด็นด้วยตัวเองอย่างหนักแน่นเฉียบขาด โดยใช้ข้อมูลคำพูดหรือเจตนาที่ผู้ป่วยเคยแสดงไว้ ถ้าไม่มีข้อมูลเลยก็ต้องวินิจฉัยเองสรุปเอง โดยถามตัวเองง่ายๆว่าถ้าตัวเองเป็นผู้ป่วยอยากจะได้อย่างไร แล้วเขียนสรุปเป็นข้อๆใส่กระดาษ A4 (เพราะมันเป็นขนาดที่เสียบชาร์ตเวชระเบียนได้) ยื่นให้แพทย์โดยแจ้งว่าเป็นเจตนารมณ์ของผู้ทำการแทนผู้ป่วย โดยกฎหมาย หากไม่มีวาระซ่อนเร้นที่แพทย์เห็นว่าผิดสังเกต แพทย์จะถือปฏิบัติตามเจตนารมณ์ของผู้ป่วยหรือผู้ทำการแทนเสมอ และโดยจริยธรรมวิชาชีพ แพทย์จะปฏิบัติการในเรื่องพวกนี้อย่างนุ่มนวลไม่ให้ครอบครัวเสียความรู้สึก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

……………………………………………..