ลูกอายุ 9 ขวบ สมาธิสั้น ก้าวร้าว คุ้มดีคุ้มราย และขี้ลืม

(ภาพวันนี้: หยาดฝนบนกลีบกุหลาบ)

กราบเรียนคุณหมอสันต์

หนูเป็นครู กำลังมีความทุกข์กับลูกชายอายุ9 ขวบ ประมาณหนึ่งปีมานี้เขามีนิสัยก้าวร้าวมากผิดเป็นคนละคน เอาดินสอแทงเพื่อนร่วมชั้นเรียนจนได้รับบาดเจ็บ มีเรื่องกับทุกๆคนเป็นประจำ เคยต่อยกับครูผู้ชายทั้งๆที่ตัวเองตัวเล็กกว่าครูตั้งแยะ เคยเป็นเด็กที่ตัดสินใจแก้ปัญหาต่างๆได้ด้วยตนเองก็กลับกลายเป็นตัดสินใจอะไรไม่ได้เลย เรียนไม่รู้เรื่อง มีเรื่องประจำ จนหนูไม่อยากเปิดจดหมายที่ครูส่งมาให้แต่ละครั้ง ไม่ยอมจดจำอะไรเลย ของหายทุกวัน ลืมของทุกวันทั้งๆที่ตอนอายุ 5-6 ขวบเป็นเด็กความจำดีมาก ตอนนี้นัดหมายอะไรไม่ได้เลย แล้วอารมณ์เหวี่ยงเดี๋ยวดีเดี๋ยวร้ายเดาทางไม่ได้ ตอนนี้รักษาอยู่กับจิตแพทย์ เปลี่ยนจิตแพทย์แล้ว 2 คน หมอให้ยารักษาสมาธิสั้นกับซึมเศร้า ไม่ดีขึ้นเลย หมอท่านหนึ่งบอกว่าเด็กที่พ่อแม่แยกกันก็มักเป็นอย่างนี้แหละ (หนูกับสามีแยกกันตอนลูกอายุ 6 ขวบ) หนูหมดทางไปจริงๆ ตอนหนูพิมพ์นี้หนูต้องคอยปาดน้ำตาตัวเองไปด้วย

(ชื่อ) … (เบอร์โทร์) ….

…………………………………………………..

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามนี้ขอย้ำให้ท่านผู้อ่านทราบอีกครั้ง ป้องกันการลืม ว่าหมอสันต์ทุกวันนี้ประกอบวิชาชีพเป็นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (family physician) แปลว่าแพทย์ผู้ทำหน้าที่ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้ทุกคนในครอบครัวนับตั้งแต่พ่อแม่ปู่ย่าตายายลูกหลานเหลน หมอสันต์ไม่ได้เป็นจิตแพทย์นะ..อย่าลืม ดังนั้นคำตอบของผมจะเป็นคำตอบระดับ “บ้านๆ” คือระดับชั้นการคัดกรองโรคแล้วแนะนำให้ไปพบแพทย์เฉพาะทางถ้าจำเป็น ไม่ใช่ระดับที่จะวินิจฉัยหรือรักษาโรคลึกๆยากๆได้

ก่อนตอบคำถามอีกหงะ ขอพูดเพ้อเจ้อเรื่อยเจื้อยก่อน สมัยที่ผมเรียนแพทย์นั้นมันเป็นสมัยโบราณ คือเกือบห้าสิบปีมาแล้ว วงการแพทย์สมัยยังไม่มีเครื่องมือช่วยตรวจวินิจฉัยที่จ๊าบอย่างปัจจุบัน ตอนนั้นเพิ่งมีการค้นพบวิธีเอ็กเรย์ด้วยคอมพิวเตอร์ (CT) แต่เมืองไทยยังไม่มีใช้ การวินิจฉัยโรคในสมัยนั้นต้องอาศัยความแม่นยำในหลักวิชา “อาการวิทยา (symptomatology)” คือต้องจดจำให้แม่นว่าอาการไหนคนไข้มักใช้คำพูดในภาษาไทยว่าอย่างไร และมันเชื่อมโยงกับโรคอะไรได้บ้าง ด้วยหลักวิชานี้ก็พอวินิจฉัยโรคได้จากการซักประวัติถามโน่นถามนี่อย่างเดียว โดยทุกคำถามที่ยิงออกไป หมอต้องมีในใจก่อนว่าคำตอบที่ได้มาถ้าไม่นำมาแยกเอาโรคหนึ่งทิ้งไป ก็ต้องสามารถรวมเอาอีกโรคหนึ่งเข้ามาในถาดของความเป็นไปได้ ไม่งั้นจะถามไปทำพรือ คำถามทุกคำถามต้องท่องจำให้ได้หมด ท่องไม่ได้ก็ทำตัวย่อไว้ท่องเอง บางครั้งย่อไว้แยะก็จำได้แต่ตัวย่อ แต่จำไม่ได้ว่ามันย่อมาจากอะไร หิ หิ

ประมาณสิบปีมาแล้ว สมัยที่โทรทัศน์ยังเฟื่องฟู ผมไปทำรายการโทรทัศน์ที่ช่อง 9 กับคุณดู๋ (สัญญา คุณากร) ชื่อรายการ “เกมหมอยอดนักสืบ” ซึ่งเอานักศึกษาแพทย์จัดทีมมาแข่งกันวินิจฉัยโรค เมื่อผมสอนวิธีใช้วิชาอาการวิทยาเพื่อวินิจฉัยโรคให้พวกเขาดูเป็นตัวอย่าง พวกเขาอ้าปากค้างเพราะยุคของพวกเขาไม่ต้องใช้วิธีโบราณแบบนี้ เนื่องจากแล็บและการตรวจพิเศษต่างในปัจจุบันนี้มีความแม่นยำมากกว่าแยะ

กลับมาเรื่องลูกชายของคุณ อาการต่างๆที่คุณเล่ามา ทำให้ผมนึกถึงโรคหนึ่งซึ่งเรียกว่าโรคจิตจากเนื้อสมองเสียหาย (organic brain syndrome) ซึ่งสมัยผมเป็นแพทย์ฝึกหัดไปทำงานที่รพ.หลังคาแดง (สมเด็จเจ้าพระยา) ได้จดคำย่ออาการของโรคนี้ไว้ในสมุดโน้ตซึ่งผมยังจำได้จนทุกวันนี้ว่า JIMLO โดย

J – judgement สูญเสียดุลพินิจในการไตร่ตรองตัดสิน

I – insight สูญเสียความตระหนักว่าตัวเองป่วย (เป็นบ้า)

M – memory สูญเสียความจำ

L – Labile mood อารมณ์เปลี่ยนเร็วขึ้นๆลงๆ

O – Orientation สูญเสียการจำแนกสถานที่ เวลา บุคคล

ดังนั้นฟังตามเรื่องที่เล่า ผมวินิจฉัยแบบ “เดาแอ็ก” เอาไว้ก่อนว่าลูกชายของคุณเป็น organic brain syndrome มีความเสียหายของเนื้อสมอง ซึ่งมันอาจจะเกิดจากอะไรก็ได้ ซึ่งในฐานะนักเรียนแพทย์ก็ต้องไล่กลุ่มสาเหตุของโรคซึ่งจำได้เพราะท่องจำไว้เสมองว่ามี 9 สาเหตุ ได้แก่ (1) ติดเชื้อ, (2) อักเสบ, (3) บาดเจ็บ, (4) เนื้องอก, (5) เป็นแต่กำเนิด, (6) เกิดจากการเผาผลาญ, (7) ภูมิต้านทาน, (8) ฮอร์โมน, และ (9) โรคหมอทำ (หมายความว่ายาที่หมอให้ทำให้เกิดโรค) 

ซึ่งการจะวินิจฉัยโรคได้ว่าเป็นเพราะสาเหตุไหนก็ต้องทำการสืบค้นให้ลึกลงไปอีกด้วยการตรวจร่างกายตรวจแล็บและตรวจพิเศษต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมาถึงพ.ศ.นี้แล้วอย่างน้อยก็ต้องตรวจภาพของสมอง (brain imaging) ซึ่งมีให้เลือกหลายวิธีเช่น

(1) ตรวจภาพสมองธรรมดาด้วย CT หรือ MRI ถ้าเป็น MRI ก็เป็นการเอาสนามแม่เหล็กไปเปลี่ยนทิศทางการหมุนรอบตัวเองของอะตอมไฮโดรเจนในเนื้อเยื่อต่างๆ พอหยุดคลื่นแม่เหล็ก อะตอมเหล่านั้นหันกลับมาหมุนในทิศทางเดิมพร้อมกับปล่อยพลังงานออกมา คอมพิวเตอร์จะจับพลังงานเหล่านี้มาสร้างเป็นภาพของสมอง ทำให้เห็นว่าตรงไหนเป็นเนื้องอก ตรงไหนเป็นถุงน้ำ เป็นต้น  

(1) ตรวจการทำงานสมองด้วยการใส่คลื่นแม่เหล็กเข้าไป (Functional MRI หรือ fMRI) ตรวจการทำงานนะ ไม่ใช่ตรวจภาพ แต่ใช้หลักการจับภาพตัวพาออกซิเจนในเม็ดเลือด (hemoglobin) โดยจับมาเป็นสองแบบ แบบกำลังขนออกซิเจนอยู่ กับแบบปล่อยออกซิเจนไปแล้ว แล้วให้คอมพิวเตอร์สร้างภาพขึ้นมาว่าเนื้อสมองส่วนไหนมีการขนออกซิเจนไปปล่อยมาก ก็แสดงว่าเนื้อสมองส่วนนั้นกำลังทำงานมาก เพราะเมื่อทำงานเซลต้องใช้ออกซิเจนในการเผาผลาญเอาพลังงาน

(2) ตรวจคลื่นแม่เหล็กที่เซลสมองก่อขึ้น (Magnetoencephalography – MEG) คล้ายๆกับการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) แต่ MEG เจาะจงตรวจคลื่นแม่เหล็กที่เกิดจากกิจกรรมไฟฟ้าของเซลสมองอีกทีหนึ่ง ซึ่งหลบการบดบังของกระโหลกศรีษะและเนื้อเยื่อข้างเคียงได้ดีกว่า แต่ผลบั้นปลายก็คือข้อมูลที่ว่าเนื้อสมองตรงไหนมีกิจกรรมไฟฟ้ามาก (ก็น่าจะทำงานมาก)

(3) ตรวจการทำงานเนื้อเยื่อโดยฉีดโมเลกุลติดสารเปล่งรังสี (Positron emission tomography – PET scan) วิธีการคือเอาโมเลกุลที่เซลใช้เป็นวัตถุดิบเวลาทำงานอยู่เป็นประจำ เช่นกลูกโคส มาแปะสารเปล่งรังสีเข้าไปกับตัวโมเลกุล แล้วฉีดเข้าไปในร่างกาย แล้วตามไปวัดดูว่าสารเปล่งรังสีเหล่านี้ไปออกันอยู่ที่ตรงไหนมาก ก็แสดงว่าเนื้อเยือตรงนั้นมีการทำงานใช้กลูโคสมาก

(4.) ตรวจการทำงานของเนื้อเยื่อโดยฉีดสารเปล่งรีงสีแกมม่า (Single photon emission computed tomography – SPECT) อันนี้คือฉีดสารเปล่งรังสีแกมม่าเขาไปในกระแสเลือด แล้วตามวัดรังสีแกมม่าว่าสารที่ฉีดเข้าไปออกันอยู่ที่ตรงไหนมาก ซึ่งก็แสดงว่ามีเลือดไปเลี้ยงตรงนั้นมาก แสดงว่าเซลกำลังทำงานมาก

การตรวจภาพสมองด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งหรือหลายวิธีข้างต้น ควบกับการตรวจแล็บที่จำเป็นเช่นการวัดระดับฮอร์โมนที่เกี่ยวข้อง การตรวจหาสารบ่งชี้การอักเสบ การตรวจหาภูมิคุ้มกันทำลายเนื้อสมองตัวเอง ฯลฯ จะช่วยวินิจฉัยแยกโรค organic brain syndrome ได้เด็ดขาด ซึ่งจำนวนหนึ่งเป็นโรคที่รักษาให้หายได้

ดังนั้นผมแนะนำให้คุณไปปรึกษาหมอประสาทวิทยา (neurologist) ขอท่านตรวจสมองให้ละเอียด รวมทั้งการตรวจภาพของสมองด้วย ถ้าท่านไม่ยอมสั่งตรวจก็ไปหาหมอคนที่ 2 ที่ 3 จนเขายอมสั่งตรวจ เพราะหลักวิชาแพทย์ระดับบ้านๆมีอยู่ว่าผู้ป่วยที่มีอาการโรคบ้า (จิตเวช) ที่มีอาการชวนสงสัย organic brain syndrome จะต้องวินิจฉัยแยกโรคที่เกิดจากความผิดปกติของเนื้อสมองหรือความผิดปกติในการทำงานของเนื้อสมองให้หมดเกลี้ยงเสียก่อน ก่อนที่จะสรุปว่าเป็นโรคบ้าขนานแท้โดยไม่เกี่ยวกับเนื้อสมอง(psychiatric disorders) ดังนั้นผมมั่นใจว่าคุณเสาะหาหมอประสาทวิทยาไปเถอะ ผมรับประกันว่าจะต้องพบท่านที่จะทำการสืบค้นโรค organic brain syndrome ให้คุณ

ส่วนการจะรักษาลูกอย่างไรต่อไป ผมว่ารอฟังผลการสืบค้นของแพทย์ด้านประสาทวิทยาก่อนดีกว่าครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์