หมอสันต์เล่าเรื่องเบื้องหลัง และกำเนิดของฝ่ายค้านยาลดไขมัน
(ภาพวันนี้: เมื่อวันที่ชีวิต..เดินเข้ามาถึง 70)
ผมเป็นหมอรักษาโรคหัวใจมาหลายสิบปี เริ่มอาชีพตั้งแต่วงการโรคหัวใจยังไม่มียาสะแตตินใช้ และโรคหัวใจยังเป็นรองโรคฉุกเฉินอื่นๆเช่นการบาดเจ็บจนช็อคเป็นต้น สมัยโน้นเป็นสมัยสงครามเวียดนาม องค์การทหารผ่านศึกอเมริกัน (VA) เป็นองค์กรที่มีหมอเก่งๆทำงานอยู่ด้วยมากและได้ผลิตผลงานวิจัยต่างๆสร้างความเจริญให้ความรู้แพทย์มากมาย ขณะที่สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) เป็นองค์กรอาสาสมัครเอกชนที่ตอนนั้นยังเพิ่งจะเริ่มออกวารสาร Circulation พูดง่ายๆว่ายังไม่ดังเท่า VA แต่ต่อมา AHA ก็ค่อยๆใหญ่ขึ้นแล้วได้ร่วมกับวิทยาลัยแพทย์หัวใจอเมริกัน (ACC) ออกคำแนะนำ (guideline) การรักษาโรคหัวใจที่ได้รับการยอมรับทั่วโลก
คำแนะนำการใช้ยารักษาไขมันในเลือดสูงได้รับการปรับปรุงเป็นระยะๆ ตัว AHA เองได้เติบโตมาพร้อมกับยารักษาโรคหัวใจทุกตัว โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาสะแตตินที่ใช้รักษาไขมันในเลือดสูง
ช่วงหนึ่งของชีวิตตัวผมเองได้เข้าไปทำงานเป็นคณะอนุกรรมการออกคำแนะนำการช่วยชีวิตให้กับ AHA จึงมีความคุ้นเคยกับวัฒนธรรมองค์กร การจัดชั้นหลักฐานวิทยาศาสตร์ การโต้แยังกันเชิงวิชาการอย่างถึงพริกถึงขิง การคัดเลือกหลักฐาน และอิทธิพลของบริษัทและผู้บริจาครายใหญ่ต่อการทำงานภายในองค์กร ซึ่ง ณ ตอนนั้น AHA ก็ใหญ่มากแล้ว คือมีงบประมาณวิจัยประจำปีจากเงินบริจาคถึงปีละ 5,000 ล้านเหรียญสหรัฐ
ต่อมาเมื่อผมหลุดจากวงในออกมาแล้ว ในฐานะหมอโรคหัวใจคนหนึ่งผมก็ยังติดตามเชียร์ผลงานของ AHA เรื่อยมา รวมทั้งมองเห็นกระบวนการที่ AHA ค่อยๆลดสะเป๊คของเส้นแดงที่ผู้ป่วยต้องเริ่มใช้ยาลดไขมันและยาลดความดันลงมาครั้งแล้วครั้งเล่าอย่างเป็นจังหวะจะโคน สอดรับกับการทำวิจัยที่สปอนเซอร์โดยบริษัทยาอย่างเข้าขากัน ทั้งหมดนี้ดำเนินมาโดยไม่มีใครเอาคานเข้าไปสอด เพราะ AHA/ACC ได้รับความเชื่อถือในระดับสากลจนติดลมบนเรียบร้อยแล้ว
จนกระทั้งในปีค.ศ. 2019 AHA/ACC ได้ออกคำแนะนำแนะนำการใช้ยาลดไขมันฉบับใหม่อย่างเคย แต่อยู่ๆ VA ซึ่งเงียบหายไปจากวงการนานแล้วก็โผล่ขึ้นมาออกคำแนะนำของตัวเองเรียกว่า “มาตรฐานเวชปฏิบัติการลดไขมันขององค์การทหารผ่านศึกร่วมกับกระทรวงกลาโหม (VA/DoD Cholesterol Guidelines 2020)” ซึ่งหากจะไม่เรียกว่าออกมาเพื่อคัดค้านกับคำแนะนำของ AHA/ACC Guideline ที่เพิ่งออกไปหมาดๆก็ไม่รู้จะเรียกว่าอะไร ผมจะเปรียบเทียบเนื้อหาคำแนะนำของทั้งสององค์กรให้ดูนะ ขอยกตัวอย่างประเด็นการใช้ยาลดไขมันเพื่อป้องกันโรคแบบปฐมภูมิ (primary prevention) หมายความว่าการใช้ยานี้เพื่อป้องกันคนที่ยังไม่เคยเกิดเรื่อง (สโตร๊คหรือฮาร์ทแอทแทค) ให้มีโอกาสเกิดเรื่องน้อยลง โดยผมจะแสดงเป็นตารางสองคอลัมน์ คอลัมน์ซ้ายเป็นของ AHA/ACC คอลัมน์ขวาเป็นของ VA/DoD
| AHA/ACC Guideline 2019 | VA/DoD Guideline 2020 |
| ไม่มีคำแนะนำว่าคนที่ไม่ได้กินยา ควรตรวจไขมันถี่แค่ไหน | แนะนำต่อต้านการตรวจไขมันยกชุด (lipid panel) ที่ทำบ่อยกว่า 1 ครั้งทุก 10 ปี ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใช้ยาลดไขมัน |
| แนะนำตรวจแคลเซียมหลอดเลือดหัวใจ (CAC) ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ไม่ได้เป็นเบาหวานที่ไขมัน LDL 70-189 ที่คะแนนความเสี่ยง 7.5-19.9%เพื่อช่วยตัดสินใจใช้ยาลดไขมัน | แนะนำต่อต้านการตรวจแคลเซี่ยมในหลอดเลือดหัวใจ (CAC) เป็นรูทีน |
| แนะนำใช้ยาสะแตตินขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยทนยาได้ในผู้ป่วยที่ LDL 190 ขึ้นไปทุกคน และใช้ยาขนาดพอควรในผู้ป่วยเบาหวานทุกคนและผู้ป่วยความเสี่ยงตายเกิน 10% ที่ได้บอกประโยชน์/ความเสี่ยงแล้ว | แนะนำให้ใช้ยาสะแตตินในขนาดพอควรในผู้ป่วยที่ LDL 190 ขึ้นไปหรือเป็นเบาหวานหรือความเสี่ยงตายเกิน 12% กรณีเสี่ยงตายน้อยกว่า 12% ใช้ยาเฉพาะเมื่อได้บอกประโยชน์/ความเสี่ยงแล้ว |
| แนะนำใช้สะแตตินแบบเข้มข้น(ลดLDLลงอย่างน้อย 50%) ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง | แนะนำต่อต้านการใช้สะแตตินขนาดสูงในผู้ป่วยที่ได้ยาขนาดพอควรอยู่ก่อนเพราะพิษยาไม่คุ้มประโยชน์ |
| แนะนำให้ใช้ยาอื่น เช่น ezetimibi ควบกับยาสะแตตินขนาดปานกลางในผู้ที่ควรได้ยาขนาดสูงแต่ทนยาสะแตตินขนาดสูงไม่ได้ | ไม่มีหลักฐานพอจะต่อต้านหรือแนะนำให้ใช้ยา Ezetimibi ไม่ว่าจะควบหรือไม่ควบกับสะแตติน |
เห็นไหมครับ พังเพยที่ว่ามากหมอก็มากความมันเป็นเรื่องจริงๆแท้ๆ นี่แค่เปรียบเทียบสององค์กรแพทย์ระดับที่ต่างก็บิ๊ก ต่างก็ดี ต่างก็เก่ง และข้อมูลเพรียบพร้อมทั้งคู่นะ ยังมีวิธีให้ยาลดไขมันในคนไข้แบบเดียวกันต่างกันได้ถึงเพียงนี้ เพราะฉะนั้นท่านผู้อ่านที่เป็นแฟนบล็อกหมอสันต์อย่าเที่ยวไปหาข้อสรุปจากการที่หมอคนนั้นว่าอย่างนั้นหมอคนนี้ว่าอย่างนี้เลย มันสรุปไม่ลงหรอก แม้ทุกคนต่างก็ท่องคาถาว่าตนต่างก็ทำเวชปฏิบัติแบบอิงหลักฐาน แต่หลักฐานที่อิงมันก็ยังต้องกลั่นกรองจัดชั้นอีกว่าเชื่อได้แค่ไหนและใครเป็นสปอนเซอร์ ท่านซึ่งเป็นคนไข้ต้องใช้ดุลพินิจของท่านอ่านหลักฐานวิจัยเองและตัดสินใจเอง
ส่วนท่านที่สนใจใคร่รู้ว่าเบื้องหลังหลักฐานวิจัยทางการแพทย์เป็นมาอย่างไร และเขาทุ่มทุนสร้างกันอย่างไร ลองอ่านบทความเรื่อง “ภาพหลอกของการแพทย์แบบอิงหลักฐาน” (The illusion of evidence based medicine) ในวารสาร BMJ ซึ่งผมแนบไว้ท้ายบทความนี้ อ่านแล้วหากท่านปวดหัวอย่ามาโทษผมนะ ผมไม่เกี่ยว หิ หิ ส่วนท่านที่ไม่อยากปวดหัว ไม่ต้องอ่าน แค่ใช้ชีวิตโดยยึดถือพังเพยว่า “มากหมอ ก็มากความ” ก็เป็นการใช้ชีวิตโดยไม่ประมาทแล้ว
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
- Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):3237–3241]. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):e285-e350.
- Arnold MJ, Buelt A. Dyslipidemia Management for Cardiovascular Disease Prevention: Guidelines from the VA/DoD. Am Fam Physician. 2021 Apr 15;103(8):507-509. PMID: 33856172.
- Jureidini J, McHenry L B. The illusion of evidence based medicine BMJ 2022; 376 :o702 doi:10.1136/bmj.o702
