หมอสันต์: ปล่อยให้ติดเชื้อโอไมครอนดีกว่าฉีดวัคซีนเข็มสามเข็มสี่

(ภาพวันนี้: ต้นอะรูมิไร้ อะไรมิรู้ ขึ้นอยู่ในบ้าน)

มีจดหมายถามเรื่องจะฉีดวัคซีนเข็มสี่ดีหรือไม่ฉีดดีเข้ามามากมายเหลือเกิน ผมเองพยายามจะหลีกเลี่ยงการเขียนหรือการแนะนำอะไรที่ขัดแย้งกับนโยบายการสาธารณสุขของชาติ แต่มาคิดอีกที ผมปักหลักมุ่งมั่นที่จะสอนให้ผู้คนมีสุขภาพดีด้วยตนเองและสามารถพลิกผันโรคเรื้อรังของเขาได้ด้วยตัวเขาเอง ด้วยการให้เขารู้จักประเมินข้อมูลวิจัยทางวิทยาศาสตร์ที่ครบถ้วนด้วยตนเอง ดังนั้นผมก็ไม่ควรมีข้อยกเว้นหลักการนี้ในเรื่องโรคโอไมครอนด้วยเช่นกัน จึงได้ตัดสินใจเขียนบทความนี้ ทั้งนี้ขอให้ถือว่าเป็นการตอบจดหมายทุกฉบับที่ถามเรื่องวัคซีนเข็มที่สี่ในคราวเดียว

มาถึงวันนี้มีข้อมูลใหม่เพิ่มเข้ามามากพอควรแล้ว เพียงพอที่จะวิเคราะห์ประโยชน์และความเสี่ยงของการฉีดวัคซีนเข็มสามเข็มสี่กับการปล่อยให้ติดเชื้อโอไมครอน ซึ่งผมขอวิเคราะห์ให้ฟังดังนี้

1. วิเคราะห์ประโยชน์

1.1 เปรียบเทียบประโยชน์ระหว่างผู้ฉีดสามเข็มกับผู้ฉีดสี่เข็ม ในงานวิจัยจากอิสราเอลที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal ผู้ฉีดสี่เข็มมีอัตราติดเชื้อรุนแรง (severe infection) น้อยกว่าผู้ฉีดสามเข็มเฉพาะใน 6 สัปดาห์แรกหลังการฉีดเท่านั้น หลังจากนั้นไม่มีการรายงานข้อมูล (ผมก็ไม่เข้าใจว่าทำไมไม่รายงาน) แต่มีข้อมูลซึ่งผมแอบเช็คได้ว่าหากเปรียบเทียบอัตราการติดเชื้อระดับมีอาการธรรมดา (symptomatic infection) ผู้ฉีดสี่เข็มมีอัตราติดเชื้อระดับมีอาการธรรมดาน้อยกว่าผู้ฉีดสามเข็มเฉพาะใน 4 สัปดาห์แรก แล้วความแตกต่างนี้ค่อยๆลดจงจนกลับมามีอัตราติดเชื้อเท่ากันในสัปดาห์ที่ 8 แปลไทยให้เป็นไทยว่าหลังส้ปดาห์ที่ 6 ไปแล้วการติดเชื้อรุนแรงคงจะไม่ต่างกันไม่ว่าฉีดสามหรือสี่เข็ม นี่ผมเดาเอาจากระหว่างบรรทัดนะ

อนึ่ง ความแตกต่างของการติดเชื้อรุนแรงในหกสัปดาห์แรกระหว่างผู้ฉีดสามเข็มกับผู้ฉีดสี่เข็มที่สื่อมวลชนพยายามกระพือข่าวนั้น ความจริงแล้วก็ไม่ได้ต่างกันมากมายอย่างที่คนทั่วไปเข้าใจ กล่าวคือหน่วยนับการติดเชื้อในงานวิจัยนี้ไม่ได้นับหัวคนติดเชื้อรุนแรงต่อร้อยคน (%) ของคนติดเชื้อทั้งหมดอย่างที่คนทั่วไปเข้าใจกัน แต่นับต่อ 100,000 คน-วัน (person-days) ของคนติดเชื้อทั้งหมด (คำว่า “คน-วัน” นี้หมายความว่าหนึ่งคนป่วยหนึ่งวันนับเป็นหนึ่งคน-วัน ถ้าคนเดียวป่วยสิบวันก็นับเป็นสิบคน-วัน หรือถ้าสองคนป่วยหนึ่งวันก็นับเป็นสองคน-วัน) ท่านอย่าถามผมเลยนะว่าทำไมไม่นับเป็น “คน” ให้มันเข้าใจกันง่ายๆ เพราะเดี๋ยวประเด็นมันจะแตกมากเกินไป ผมบอกได้แต่ว่ามันเป็นลูกเล่นในการนำเสนอผลวิจัยให้เตะตา อย่างไรก็ตามผมจะอธิบายให้ท่านด้วยอัตราเสี่ยงแบบตรงไปตรงมา (absolute risk reduction – ARR) ซึ่งท่านสามารถเข้าใจได้ง่ายๆ กล่าวคือผลวิจัยนี้สรุปได้ว่าผู้ได้วัคซีนสามเข็มติดเชื้อรุนแรง 3.9 คนต่อ 100,000 คน-วัน (0.0039%) ผู้ได้วัคซีนสี่เข็มติดเชื้อรุนแรง 1.5 คนต่อ 100,000 คนวัน (0.0015%) ความเสี่ยงต่างกันอยู่แค่ 0.0024% (คนติดเชื้อรุนแรงต่อ 100 คน-วันของคนติดเชื้อทั้งหมด) เท่านั้น แล้วท่านคิดว่า 0.0024% นี่มันเป็นเปอร์เซ็นต์ที่มากหรือเปล่าละครับ

1.2.. เปรียบเทียบประโยชน์วัคซีนเข็มสามเข็มสี่กับการติดเชื้อธรรมชาติ

เนื่องจากงานวิจัยที่ทำที่อิสราเองที่ผมเล่าข้างต้น จงใจไม่นำ (exclude) ผู้ติดเชื้อธรรมชาติมาเปรียบเทียบว่ามีอัตราป่วยรุนแรงจนต้องเข้าโรงพยาบาลมากหรือน้อยกว่าผู้ได้วัคซีนเข็มสี่ (ผมก็ไม่เข้าใจว่าไป exclude ผู้ติดเชื้อธรรมชาติทำไมเพราะผู้ติดเชื้อธรรมชาติมีเต็มเมืองและจะเป็นคนส่วนใหญ่ที่จะนำผลวิจัยไปใช้) ดังนั้นงานวิจัยนี้จึงไม่สามารถตอบคำถามว่าการฉีดวัคซีนเข็มสี่กับการติดเชื้อธรรมชาติอย่างไหนดีกว่ากัน ผมรู้แต่ว่านับถึงวันนี้ยังไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่บ่งชี้ว่าการฉีดวัคซีนที่มากเกินสองเข็มจะดีไปกว่าภูมิคุ้มกันที่ได้จากการติดเชื้อธรรมชาติ มีแต่หลักฐานข้อมูลว่าการติดเชื้อธรรมชาติดีเท่า หรือดีกว่าการได้รับวัคซีน หลักฐานที่ว่านี้มาจากสองทาง

หลักฐานชิ้นที่ 1. คืองานวิจัยซึ่งสนับสนุนโดย WHO และรัฐบาลเยอรมัน ที่ทำเมตาอานาไลซีสรวบรวมการเจาะเลือดสุ่มตรวจภูมิคุ้มกันโควิดของผู้ป่วยทั่วทวีปอัฟริกา ซึ่งได้ผลว่าภูมิคุ้มกันที่ตรวจได้ในเลือดของชาวอัฟริกาที่สุ่มตรวจทั้งทวีป ได้เพิ่มจาก 3.0% ในกลางปี 2020 (ก่อนโอไมครอนระบาด) มาเป็น 65.1 % ในปลายปี 2021 (หลังโอไมครอนระบาด) นั่นหมายความว่าโรคโควิดโอไมครอนได้กวาดไปทั่วทวีปจนจบลงไปแล้วโดยที่มีการล้มตายน้อยมาก เช่นยูกันดาตายสะสม 3,595 คน (2.1%) จากประชากร 45.7 ล้านคน มาถึงตอนนี้เคสสงบจากเวฟใหญ่แล้ว มีติดเชื้อเพิ่มเฉลี่ยวันละ 9 คน ไม่มีคนตายในแต่ละวันแล้ว โดยที่อัตราการได้วัคซีนของทวีปนี้มีเพียง 14% เท่านั้นเอง

หลักฐานชิ้นที่ 2. คือข้อมูลอัตราการต้องเข้าโรงพยาบาลของผู้มีสถานะวัคซีนและสถานะการติดเชื้อแบบต่างๆ ซึ่งศึกษากับประชากรของแคลิฟอร์เนียและนิวยอร์ค ที่เปิดเผยโดย CDC พบว่าหากเอาความเสี่ยงต้องถูกรับไว้ในโรงพยาบาลของกลุ่มที่ไม่เคยติดเชื้อและไม่เคยได้วัคซีนเป็นตัวตั้ง กลุ่มที่ได้วัคซีนแต่ไม่เคยติดเชื้อมีความเสี่ยงเข้ารพ.น้อยกว่า 19.8 เท่า แต่กลุ่มที่เคยติดเชื้อและเคยได้วัคซีนด้วย มีความเสี่ยงเข้ารพ.น้อยกว่า 55.3 เท่า ขณะที่กลุ่มที่เคยติดเชื้อโดยไม่เคยได้วัคซีนเลยมีความเสี่ยงเข้ารพ.น้อยกว่า 57.5 เท่า แปลว่าการติดเชื้อธรรมชาติมาก่อนเป็นตัวให้ประโยชน์ในการป้องกันการป่วยรุนแรงจนต้องเข้าโรงพยาบาลได้อย่างแท้จริง ไม่ว่าจะไม่ได้หรือได้วัคซีนร่วมด้วยกี่เข็มก็ตาม

2. วิเคราะห์ความเสี่ยง

2.1 ความเสี่ยงจากพิษภัยของวัคซีน

เนื่องจากยังไม่มีการทำวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบในเรื่องพิษภัยของวัคซีนไว้ จึงต้องอาศัยระบบรายงานผลเสียของวัคซีน (VAERS) ที่รายงานเข้ามาที่ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐฯ (CDC) ซึ่งเป็นภาพรวมของวัคซีนทุกเข็มรวมกัน ดังนี้

2.1.1.. โอกาสตายจากวัคซีนมีรายงานไว้จาก 14 ธค. 64 ถึง 4 เมย. 65 รวม 13,853 คน (0.0025%)

2.1.2.. รายงานการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบและเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบในคนอายุต่ำกว่า 30 ปีลงมา เท่าที่มีรายงานมาที่ CDC นับถึง 31 มีค. 65 มีอยู่ 2,332 คน ในจำนวนนี้ CDC สรุปจากการติดตามดูว่าที่เกิดจากวัคซีนจริงมี 1,407 คน

2.1.3.. รายงานการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (thrombocytopenia syndrome (TTS) มี 64 คน ส่วนใหญ่เกิดจากวัคซีนจอนห์สัน มีที่เกิดจากวัคซีน mRNA 4 คน

2.1.4 . รายงานการเกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรงและอัมพาตจากกลุ่มอาการปลอกประสาทอักเสบ (GBS) 312 คน ส่วนใหญ่เกิดในผู้สูงอายุ และส่วนใหญ่เกิดจากวัคซีนจอห์นสัน มีบ้างที่เกิดจากวัคซีน mRNA

ทั้งหมดนี้อย่าลืมว่าสหรัฐฯมีประชากรมากกว่าไทยเกือบห้าเท่า

2.2 วิเคราะห์ความเสี่ยงของการติดเชื้อโอไมครอนหลังได้วัคซีนครบสองเข็ม

เนื่องจากคนไทยส่วนใหญ่ (72.46%) ได้วัคซีนครบสองเข็มแล้ว ที่เหลือ 27.54% นั้นเขาไม่ยอมฉีดของเขาเองไม่ใช่เพราะรัฐไม่จัดวัคซีนให้ ผมจึงจะวิเคราะห์ความเสี่ยงเมื่อติดเชื้อโอไมครอนสำหรับคนส่วนใหญ่ที่ได้วัคซีนครบสองเข็มแล้วเท่านั้น ก่อนอื่นเรามาดูก่อนว่าป่านนี้คนไทยติดโอไมครอนไปแล้วเท่าใด เนื่องจากตั้งแต่เริ่มยุคโอไมครอนมายังไม่เคยมีการวิจัยสุ่มตรวจดูภาวะติดเชื้อในชุมชน การตรวจในชุมชนที่เคยทำโดยชมรมแพทย์ชนบทเมื่อเดือนสค. 64 ซึ่งเป็นยุคก่อนโอไมครอนได้ตรวจไปผู้คนไป 141,516 คน พบติดเชื้อ 15,588 คน หรือ 11.01% ในขณะที่ตัวเลขผู้ติดเชื้ออย่างเป้นทางการทั่วประเทศ ณ ขณะนั้นคือ 1,009,710 คน หรือ 1.5% คือข้อมูลการติดเชื้อในชุมชนสูงกว่าข้อมูลการติดเชื้ออย่างเป็นทางการประมาณ 7.3 เท่า ทุกวันนี้เรามีข้อมูลอย่างเป็นทางการว่ามีผู้ป่วยติดเชื้อสะสม 3,905,872 คน หากเอาความแตกต่างระหว่างข้อมูลในชุมชนกับข้อมูลทางการในเดือนสค. 64 มาคาดการณ์วันนี้ ก็จะได้ข้อมูลผู้ติดเชื้อจริงในชุมชนในวันนี้ว่าคงมีอยู่ประมาณ 28.5 ล้านคน แต่ถ้าเอาค่าการแพร่เชื้อ (reproduction number – RO) ของโอไมครอนที่มากกว่าเดลต้า 3.19 เท่า (หากถือตามผลวิจัยที่เดนมาร์ค) มาคิดด้วย ป่านนี้คนไทยก็คงติดโอไมครอนไปแล้วเกือบหมดประเทศ ที่ผมเล่าตัวเลขมายาวเหยียดนี้ก็เพื่อจะบอกว่ามันมีโอกาสมากเหลือเกินว่าขณะที่เรานั่งกลัวการติดเชื้ออยู่นี้เราอาจจะติดเชื้อไปเรียบร้อยแล้วโดยไม่รู้ตัว

เอาเถอะ สมมุติว่าเรายังบริสุทธิ์ผุดผ่องอยู่ไม่ได้ติดเชื้อ หากไปติดเชื้อเข้าหลังจากได้วัคซีนมาแล้วอย่างน้อยสองเข็มนี้ ความเสี่ยงมันจะประมาณไหน หากเราดูข้อมูลสถิติของชาติไทย นับถึงวันนี้มีผู้ป่วยติดเชื้อสะสม 3,905,872 คน ตาย 26,188 คน อัตราตาย 0.67% เปอร์เซ็นต์นี้ถือเอาว่าผู้ติดเชื้อทั้งประเทศมีแค่นี้จริงๆนะ แต่เราก็ยังไม่สามารถแยกได้ว่าที่ตายสองหมื่นกว่านี้ตายจากโควิดเท่าใด ตายจากโรคร่วมเท่าใด กรณีตายจากโควิดก็ยังไม่สามารถแยกได้ว่าตายจากเดลต้าเท่าใด ตายจากโอไมครอนเท่าใด พูดง่ายๆว่าจะใช้ข้อมูลของชาติเท่าที่มีอยู่นี้ไปคาดการณ์อัตราป่วยรุนแรงหรืออัตราตายของการที่จะไปติดเชื้อโอไมครอนในอนาคตไม่ได้เลย

อย่างดีที่พอจะทำได้ก็คืออาศัยข้อมูลจากประเทศที่ติดโอไมครอนแล้วและจบหรือใกล้จบแล้ว ประเทศที่ข้อมูลดีที่สุดและเปิดเผยตรงไปตรงมามากที่สุดคืออังกฤษ และคนอังกฤษมีโปรไฟล์การฉีดวัคซีนใกล้เคียงคนไทย คือทั้งประเทศได้วัคซีนครบสองเข็มแล้ว 74.09% ซึ่งข้อมูลวิจัยเปรียบเทียบอัตราตายของสำนักสถิติแห่งชาติอังกฤษ เป็นดังนี้

	Total	Omicron	Delta
Positive COVID-19 cases	1,035,163	814,011	221,152
Deaths involving COVID-19	317	128	189
Deaths not-involving COVID-19	81	53	28

สรุปจากตารางนี้คือในจำนวนผู้ติดเชื้อโควิดโอไมครอนที่ทำวิจัย 814,011 ราย ตายเพราะโควิดจริงๆ 128 ราย หรืออัตราตาย 0.015% นี่เป็นตัวเลขความเสี่ยงเมื่อติดเชื้อโอไมครอนของผู้ได้วัคซีนครบสองเข็มที่เชื่อถือได้มากที่สุดในโลกเท่าที่ผมมีอยู่ในมือตอนนี้ ใครมีข้อมูลที่เชื่อถือได้ด้วยและดีกว่านี้ด้วยก็ช่วยบอกผมเอาบุญด้วย

ประเด็นคือความเสี่ยงแค่ 0.015% นี้มันเป็นความเสี่ยงตายที่ต่ำมาก ต่ำกว่าโรคไข้หวัดใหญ่ (อัตราตาย 0.13-0.17%) ถึงสิบเท่า แล้วโรคบางโรคที่คนไทยเป็นกันทั่วอย่างเช่นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่ผมตอบคำถามอยู่ทุกเมื่อเชื่อวันนี่มีอัตราตายถึง 30% เชียวนะครับ มากกว่าโควิดโอไมครอน 2,000 เท่า เมื่อมองตัวเลขอัตราตายแล้วเราประเมินความใหญ่โตของโอไมครอนผิดไปแบบดูหนังคนละเรื่องกันเลยเห็นไหมครับ

บทสรุป

เมื่อชั่งน้ำหนักความเสี่ยงและประโยชน์ของการฉีดวัคซีนโควิดเข็มสี่ กับการปล่อยให้ติดเชื้อโอไมครอนแล้ว ในแง่ของประโยชน์ยังไม่มีหลักฐานว่าวัคซีนเข็มสี่จะมีประโยชน์มากไปกว่าการปล่อยให้ติดเชื้อโอไมครอน แต่มีหลักฐานว่าการติดเชื้อธรรมชาติให้ประโยชน์ในการป้องกันการเป็นโรครุนแรงดีกว่าการฉีดวัคซีน ขณะที่ในแง่ของความเสี่ยงนั้น ทั้งสองทางเลือกคือการฉีดวัคซีนเข็มสี่และการปล่อยให้ติดเชื้อโอไมครอนต่างก็มีความเสี่ยงต่ำมากๆพอๆกัน ผมจึงแนะนำว่าสำหรับคนทั่วไปที่ไม่ใช่กลุ่มเสี่ยงพิเศษที่มีภูมิต้านทานต่ำ การปล่อยให้ติดเชื้อโอไมครอนดีกว่าการฉีดวัคซีนเข็มสามเข็มสี่ ตัวผมเองก็ปฏิบัติแบบนี้ คือพอได้วัคซีนครบสองเข็มก็พอแล้ว ไม่เอาอีกแล้ว

ส่วนผู้มีความเสี่ยงพิเศษนั้นผมแนะนำว่าท่านชอบแบบไหนให้เลือกเอาแบบที่ชอบที่ชอบเลยครับ เพราะไม่มีผลวิจัยเจาะจงเฉพาะกลุ่มนี้ โดยที่ข้อมูลอัตราตาย 0.015% ของอังกฤษนั้นนับรวมทุกคนทุกอายุรวมทั้งผู้มีความเสี่ยงพิเศษด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Bar-On YM, Goldberg Y et. al., Protection by a Fourth Dose of BNT162b2 against Omicron in Israel. New Eng J of Med. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2201570
2. SARS-CoV-2 infection in Africa: A systematic review and meta-analysis of standardised seroprevalence studies, from January 2020 to December 2021. HC Lewis, H Ware, M Whelan, L Subissi, Z Li, X Ma, A Nardone, M Valenciano, B Cheng, K Noel, C Cao, M Yanes-Lane, B Herring, A Talisuna, N Nsenga, T Balde, DA Clifton, M Van Kerkhove, DL Buckeridge, N Bobrovitz, J Okeibunor, RK Arora, I Bergeri, the UNITY Studies Collaborator Group. medRxiv 2022.02.14.22270934; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.14.22270934
3. León TM, Dorabawila V, Nelson L, et al. COVID-19 Cases and Hospitalizations by COVID-19 Vaccination Status and Previous COVID-19 Diagnosis — California and New York, May–November 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:125–131. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7104e1
4. Ito K, Piantham C, Nishiura H. Relative instantaneous reproduction number of Omicron SARS-CoV-2 variant with respect to the Delta variant in Denmark. J Med Virol. 2022 May;94(5):2265-2268. doi: 10.1002/jmv.27560. Epub 2022 Jan 11. PMID: 34967453.
5. UK. Office For National Statistics. Coronavirus (COVID-19) latest insights: Deaths. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/causesofdeath/datasets/riskofdeathinvolvingcoronaviruscovid19byvariantengland