ปวดหลัง กระดูกพรุน PRT และ Denosumab

(ภาพวันนี้: ท่านต้องอ่านป้ายเอาเองครับ)

เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 72 ปี ปวดหลัง ไปทำ MRI หมอบอกว่ากระดูกสันหลังเสื่อม และเป็นโรคกระดูกพรุน หมอแนะนำให้ฉีดยา Prolia ทุกหกเดือน ได้ผลดีกว่ายากิน แต่ต้องฉีดตลอดชีวิต และแนะนำให้เอาเลือดออกไปทำแบบสะเต็มเซลแล้วฉีดกลับเข้าไปตรงที่ปวด อยากถามคุณหมอว่ายาที่ว่านี้มันได้ผลจริงไหม ทำไมต้องฉีดกันตลอดชีวิต และการเอาเลือดออกไปทำแบบสะเต็มเซลแล้วฉีดกลับเข้ามามันได้ผลแก้ปวดหลังได้ดีจริงไหม

………………………………………………

ตอบครับ

1.. ถามว่าหมอจะให้ฉีดยาทุกหกเดือนรักษากระดูกพรุน โดยบอกว่าได้ผลดีกว่ายากิน มันจำเป็นต้องฉีดไหม แล้วทำไมฉีดแล้วต้องฉีดต่อไปจนตลอดชีวิต ผมแยกตอบเป็นสี่ประเด็นนะ

ประเด็นที่ 1. Prolia (denosumab) คืออะไร ตอบว่ามันเป็นยารุ่นใหม่ที่เรียกรวมๆว่า monoclonal antibody แปลว่าภูมิคุ้มกัน (แอนติบอดี้) ที่หนู (หนูจี๊ดๆ) สร้างขึ้นต่อต้านเซลร่างกายของมนุษย์ที่ฉีดใส่ให้หนู แล้วดูดเอาเลือดหนูมาสกัดเอาแอนติบอดี้ตัวนี้ออกมาฉีดให้คนเพื่อให้มันไปทำลายเซลร่างกายของคนเฉพาะส่วนที่เราไม่อยากให้มี ซึ่งในกรณีนี้ก็คือให้ไปทำลายเนื้อเยื่อ RANKL ซึ่งเป็นตัวทำหน้าที่เร่งการสลายกระดูก วิธีใช้ยานี้ต้องฉีดเข้าใต้ผิวหนังทุกหกเดือน

ประเด็นที่ 2. ถามว่ายานี้ได้ผลรักษาโรคกระดูกพรุนดีจริงไหม ตอบว่างานวิจัยการใช้ยานี้รักษาหญิงหมดประจำเดือนที่กระดูกพรุนอย่างคุณ 7,868 คนแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ฉีดยาจริง อีกกลุ่มหนึ่งให้ฉีดยาหลอก ทำวิจัยนาน 3 ปี พบว่ากลุ่มที่ได้ยาหลอกเกิดกระดูกหัก 7.2% กลุ่มได้ยา denosumab เกิดกระดูกหัก 2.3% ซึ่งเท่ากับว่ายานี้ลดการเกิดกระดูกหักในสามปีได้ 4.9% พูดแบบบ้านๆก็คือหนึ่งร้อยคนที่ฉีดยาไปสามปีได้ประโยชน์ป้องกันกระดูกหักจริงๆ 5 คน อีก 95 คนฉีดยาไปฟรีๆไม่ได้ประโยชน์อะไร ตัวเลขแบบนี้วงการแพทย์เขาถือว่ายานี้มีประโยชน์ดีกว่าอยู่เปล่าๆแน่นอน แต่ประโยชน์ที่ได้มากหรือน้อยคุ้มหรือไม่คุ้มเป็นเรื่องที่คุณต้องวินิจฉัยเอาเอง

ประเด็นที่ 3. ถามว่ายาฉีดแบบนี้ได้ผลดีกว่ายากินจริงไหม ตอบว่าจริงแง่ของคะแนนความแน่นกระดูกที่มากกว่ากันประมาณ 2.5-5% แต่ในแง่ของการป้องก้นการเกิดกระดูกหักซึ่งเป็นเป้าหมายที่แท้จริงของการใช้ยานั้น งานวิจัยที่ทำไปแล้วสิบงานวิจัยพบว่าเก้างานวิจัยได้ผลว่าอัตราเกิดกระดูกหักของยาฉีดไม่ต่างจากยากิน

ประเด็นที่ 4. ถามว่าแล้วทำไมฉีดยานี้แล้วต้องฉีดไปตลอดชีวิต ตอบว่าเป็นเพราะงานวิจัยพบว่าหากฉีดยานี้แล้วหยุดฉีดกระดูกสันหลังจะเกิดอาการลงแดง กล่าวคือพอเคยได้ยาแล้วไม่ได้ยากระดูกสันหลังก็จะเปราะและหักง่ายแถมหักได้ทีละหลายจุด จึงต้องฉีดต่อเนื่องไปไม่ควรหยุด

2.. ถามว่าการเอาเลือดออกไปทำอะไรคล้ายสะเต็มเซลแล้วฉีดกลับเข้าไปตรงที่ปวดมันคืออะไร ตอบว่ามันคือการดูดเลือดของตัวเองออกมาคัดแยกแล้วฉีดเฉพาะส่วนที่มีเกล็ดเลือดมากกลับเข้าไปรักษาการอักเสบเฉพาะที่ เรื่องนี้มันมาจากความรู้ที่ว่าเกล็ดเลือด (platelet) นี้ปกติมันผลิตโมเลกุลที่เรียกรวมๆกันว่า growth factors (GF) ได้หลายตัว โดยที่ GF เหล่านี้มันมีบทบาทในการแก้ปัญหาการอักเสบในร่างกาย จึงได้มีการ “ทดลอง” เอาเลือดของคนไข้ออกมาปั่นแยกเลือดออกเป็นชั้นๆตามความหนักของเซลชนิดต่างๆในเลือดเอง แล้วคัดแยกเอาเฉพาะน้ำเลือดชั้นที่มีเกล็ดเลือดแยะๆที่เรียกว่า platelet rich plasma (PRP) นี้ออกมาใส่กระบอกฉีดยาแล้วฉีดกลับเข้าไปให้คนไข้ แต่ไม่ได้ฉีดกลับเข้าไปทางหลอดเลือดดำนะ ฉีดเข้าไปตรงกล้ามเนื้อหรือเอ็นที่คิดว่ามีการอักเสบนั่นเลย มักจะเน้นที่เอ็นหรือกล้ามเนื้อรอบๆข้อ แต่ไม่เกี่ยวอะไรกับตัวข้อหรือในข้อ โดยตั้งสมมุติฐานว่าเมื่อเทเกล็ดเลือดปริมาณมากๆอัดเข้าไปในที่เดียวมันน่าจะปล่อย GF ออกมามากพอที่จะเร่งรัดการเยียวยาการอักเสบบริเวณนั้นให้เร็วขึ้นได้ วิธีการรักษาแบบนี้เรียกว่า platelet rich therapy (PRT) มีงานวิจัยขนาดเล็กๆกะป๊อดกะแป๊ดจำนวนหลายสิบรายการซึ่งให้ผลเปะปะไปคนละทิศคนละทางสรุปอะไรไม่ได้ แต่ในที่สุดหอสมุดโค้กเรนได้ทำการวิจัยแบบเมตาอานาไลซีส หมายความว่าเลือกเอางานวิจัยเล็กๆเหล่านั้นเฉพาะที่ออกแบบการวิจัยไว้ดี เอาข้อมูลทุกงานวิจัยมารวมกันแล้ววิเคราะห์ดูว่าผลในภาพรวมจะเป็นอย่างไร ปรากฏว่าคัดได้ 19 งานวิจัย มีคนไข้รวม 1,088 คน เอาอาการปวด (pain) การใช้งานอวัยวะ (function) และผลข้างเคียงของการฉีด (adverse reaction) เป็นตัวชี้วัดในการประเมิน พบว่าความแตกต่างในการรักษายังไม่ชัดพอที่จะสนับสนุนให้ใช้วิธี PRT เป็นวิธีมาตรฐานในการรักษาการบาดเจ็บหรือการอักเสบของกล้ามเนื้อและเอ็น พูดแบบบ้านๆก็คือการรักษาวิธีนี้ในภาพใหญ่ยังไม่ได้ผลและยังไม่ใช่การรักษามาตรฐาน

สำหรับคนทั่วไปหากอยากรู้ว่าวิธีรักษาใหม่ๆแปลกๆที่หมอนำเสนอเป็นวิธีรักษามาตรฐานหรือไม่ก็ให้ใช้วิธีสอบถามดูว่ามันเบิกสามสิบบาท ประกันสังคม หรือสวัสดิการราชการได้หรือเปล่า หากเป็นการรักษามาตรฐานไม่ว่าจะแพงแค่ไหนเช่นทำบอลลูนใส่ขดลวดใส่เครื่องช็อกเครื่องกระตุ้นหัวใจทีละหลายแสนก็เบิกได้ทั้งนั้น แต่หากไม่ใช่การรักษามาตรฐานบาทเดียวก็เบิกไม่ได้ นี่เป็นวิธีประเมินแบบง่ายๆ

3.. ผมตอบคำถามคุณหมดแล้วนะ คราวนี้ผมพูดอะไรเรื่อยเปื่อยของผมบ้าง ก่อนอื่นผมย้ำกับท่านผู้อ่านทุกท่านอีกครั้งว่าผมมักหลีกเลี่ยงการตอบคำถามเรื่องการใช้ยา เพราะไม่ใช่พันธกิจในชีวิตของผมที่จะมาสอนการให้คนไข้ใช้ยา สิ่งที่ผมอยากทำในชีวิตที่เหลืออยู่คือสอนให้คนไข้มีสุขภาพดีได้ด้วยตนเองและสามารถพลิกผันโรคได้ด้วยตนเองผ่านการเปลี่ยนอาหารและวิธีใช้ชีวิตโดยยุ่งเกี่ยวกับยาให้น้อยที่สุด

ในเรื่องวิธีป้องกันกระดูกหักสำหรับคนเป็นโรคกระดูกบางและกระดูกพรุนนี้ มูลนิธิกระดูกพรุนแห่งชาติสหรัฐฯ (NFO) แนะนำว่าสิ่งที่มีหลักฐานว่าทำแล้วดีแน่ คือ

(1) ต้องออกกำลังกาย เน้นแบบเล่นกล้าม ทั้งยกน้ำหนัก ทั้งฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อมัดต่างๆ ทั้งฝึกท่าร่าง ฝึกการทรงตัว ฝึกทำไปจนคล่องแคล่วแข็งแรงว่องไว ยิ่งอายุมาก แปดสิบเก้าสิบปี ยิ่งต้องออกกำลังกายมาก

(2) ต้องตรวจระดับวิตามินดี ถ้าวิตามินดีต่ำต้องออกแดด ถ้ายังต่ำอีก ต้องกินวิตามินดีเสริม

(3) ต้องกินอาหารที่มีแคลเซียมพอเพียง จะเป็นแคลเซียมจากอาหารพืชหรืออาหารเนื้อสัตว์ก็ไม่ต่างกัน

(4) ต้องเลิกสูบบุหรี่ และลดละเลิกแอลกอฮอล์

(5) ต้องจัดหรือปรับปรุงบ้านช่องห้องหอให้ลดความเสี่ยงต่อการลื่นตกหกล้ม

(6) ต้องหลีกเลี่ยงยาที่ทำให้ลื่นตกหกล้มง่ายเช่นยาความดัน ยาต้านซึมเศร้า ยานอนหลับ ยาลดไขมันซึ่งทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง ถ้าต้องกินก็ขอให้กินน้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น

สิ่งที่ต้องทำแน่นอนคือหกอย่างนี้ต่างหาก หมอสันต์เห็นด้วยกับ NFO อย่างเป็นเอกฉันท์ ถ้าจะมีแถมก็ขอแถมอีกสองอย่างคือ

(1) เหตุที่แท้จริงของกระดูกหักคือการลื่นตกหกล้ม ซึ่งป้องกันได้ 100% ด้วยการฝึกสติ (เรื่องนี้ตัวหมอสันต์เองก็ดีแต่พูด หิ หิ เพราะตัวเองก็เพิ่งพลาดมาแล้วแหม็บๆ)

(2) อาการปวดโน่นปวดนี่มันเป็นธรรมดาของความแก่หรือการเป็นผู้สูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการปวดกล้ามเนื้อและเอ็น ควรที่จะยอมรับมันตามที่มันเป็นโดยไม่ต้องดิ้นรนไปทำให้มันหายปวดแบบหายเกลี้ยงดอก มิฉะนั้นก็จะกลายเป็นลูกค้าชั้นดีระดับตลอดชีพของบริษัทยาแก้ปวดแก้อักเสบไป

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009 Aug 20. 361(8):756-65.

2. Anastasilakis AD, Polyzos SA, Makras P, Aubry-Rozier B, Kaouri S, Lamy O. Clinical Features of 24 Patients With Rebound-Associated Vertebral Fractures After Denosumab Discontinuation: Systematic Review and Additional Cases. J Bone Miner Res. 2017 Jun. 32 (6):1291-1296.

3.  Moraes VY.  “Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries”. Cochrane Database Syst Rev.2014; 29 (4): CD010071.doi:10.1002/14651858.CD010071.pub3.

4. [Guideline] Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014 Oct. 25 (10):2359-81.