ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วรุนแรงเมื่อใดจะผ่าตัด มันขึ้นกับว่าคุณไปเข้ามือหมอผ่าตัดรุ่นไหน
(ภาพวันนี้: ดอกกุยช่าย อันเดียวกับที่ใส่ผัดไทยกินนั่นแหละ)
เรียน คุณหมอสันต์
ผมอายุ 40 ปี น้ำหนัก 80 กก. ส่วนสูง 183 ซม. ไม่สูบบุหรี่, มีปัญหาเมื่อสิบกว่าปีก่อนผมไปตรวจสุขภาพแล้วพบว่าเป็นลิ้นหัวใจรั่วระดับรุนแรง หมอหัวใจแนะนำให้ผ่าตัด แต่ผมได้ไปรักษากับนพ. … ที่โรงพยาบาล … ซึ่งคุณหมอก็นัดติดตามเรื่อยมาโดยบอกว่ายังไม่ต้องผ่าตัด จนมาเมื่อสามปีก่อน คือก่อนโควิด หมอส่งต่อไปพบนพ. … ซึ่งเป็นหมอผ่าตัดหัวใจและนัดหมายให้มาผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ โดยที่ผมก็รู้สึกว่าตัวเองสบายดีไม่ได้มีอาการอะไรทำไมต้องผ่าตัดด้วย พอดีโควิดมา ทางโรงพยาบาลก็ไม่ได้เร่งรัดการนัดหมาย ประมาณหกเดือนหลังมานี้ผมรู้สึกว่าตัวเองเหนื่อยง่ายขึ้น เคยวิ่งจ๊อกกิ้งได้ตอนนี้วิ่งจ๊อกกิ้งไม่ได้แล้ว อย่างเก่งก็แค่เดินเล่นสวนสาธารณะแบบเบาๆกับหลาน นอนหลับก็ได้ไม่ลึกเพราะมีแนวโน้มจะเหนื่อยง่าย จึงไปที่รพ. … หมอตรวจเอ็คโคซึ่งผมส่งผลมาให้นี้และแนะนำว่าผมต้องผ่าตัดหัวใจโดยด่วน ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่าการเป็นโรคลิ้นหัวใจรั่วนี้เอาอะไรมาเป็นเกณฑ์ว่าตัองผ่าตัด เพราะตั้งแต่หมอแนะนำครั้งแรกผมไม่ทำตามผมก็อยู่ดีสบายมาตั้ง 15 ปี แล้วจะเอาอะไรบอกว่าผมจะเฉยต่อไปอีกไม่ได้แล้วจริงหรือ รบกวนคุณหมอสันต์ช่วยแนะนำด้วยครับ ผมควรจะผ่าไหม ถ้าผมไม่ผ่าผมต้องทำตัวอย่างไร ยาที่หมอให้มาซึ่งผมส่งชื่อมาด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาลดไขมันและยาลดความดันทำไมผมต้องทานด้วยเพราะผมไม่ได้มีไขมันสูง (ก่อนได้ยา LDL 112) และไม่เคยมีความดันสูง (ก่อนได้ยา ความดัน 130/76) และทำไมผมต้องกินยากันเลือดแข็ง (Pradaxa) ด้วย เพราะเท่าที่ผมอ่านดูยากันเลือดแข็งผมต้องกินหลังจากใส่ลิ้นหัวใจเทียมแล้วเท่านั้น และหากผมเปลี่ยนลิ้นหัวใจแล้วผมไม่ต้องการกินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิต ผมควรทำอย่างไร และถ้าผมยอมจะผ่าตัดผมควรไปผ่าตัดกับคุณหมอท่านใดที่โรงพยาบาลไหนครับ หรือว่าผ่ากับใครที่ไหนก็ได้
ขอบพระคุณคุณหมอครับ
………………………………………………………………………….
ตอบครับ
ก่อนจะตอบคำถาม ผมขอสรุปการวินิจฉัยปัญหาของคุณจากข้อมูลที่คุณเล่าและผลการตรวจเอ็คโคและตรวจสวนหัวใจที่คุณให้มา ว่าคุณเป็น
- ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วระดับรุนแรง (Mitral valve prolapse with severe MR)
- กำลังเกิดหัวใจล้มเหลวแต่การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายยังดีอยู่ (CHF with good LV contraction, functional class III)
- หลอดเลือดหัวใจของคุณปกติดี
เอาละคราวนี้มาตอบคำถาม
1.. ถามว่าโรคลิ้นหัวใจรั่ว เมื่อไหร่จึงจะเป็นเวลา (timing) ที่เหมาะจะผ่าตัด ตอบว่านี่มันเป็นคำถามที่ลึกซึ้งและซ่อนเงื่อนที่แม้ศัลยแพทย์หัวใจเองก็ยังจะตอบไม่เหมือนกัน ถ้าเป็นศัลยแพทย์รุ่นใหม่ก็จะถือข้อบ่งชี้เอาตามผลการตรวจวัดออกมาเป็นตัวเลข กล่าวคือเมื่อใดที่ผลตรวจเอ็คโคสรุปได้ว่ารั่วระดับรุนแรง ก็ต้องผ่าตัดทันที ซึ่งกรณีของคุณ ถ้าเป็นหมอรุ่นหนุ่มๆสาวๆก็จะจับคุณผ่าตัดตั้นแต่ 15 ปีที่แล้ว
แต่ถ้าคุณไปเข้ามือหมอผ่าตัดหัวใจรุ่นกลางที่ทำผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัลมาสิบปียี่สิบปี ท่านอาจจะไม่ผลีผลามผ่าตัดตามผลการตรวจวัดจากเอ็คโค เพราะคนไข้จำนวนหนึ่งที่ตรวจวัดได้ว่าลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วระดับรุนแรงหากไม่รีบทำอะไรก็อาจจะยังอยู่ได้แบบสบายๆไปอีกสิบปียี่สิบปี ต้องรอจนมีหลักฐานว่าหัวใจชักจะไปต่อไม่ไหวแล้ว เช่นกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวขึ้นมากกว่าปกติ ซึ่งก็คือคุณหมอท่านที่สองที่แนะนะให้คุณผ่าตัดตั้งแต่ก่อนโควิดท่านแนะนำไปบนหลักการนี้
แต่ถ้าคุณไปเข้ามือหมอผ่าตัดรุ่นเก่าที่ทำผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัลมาเกินยี่สิบปีขึ้นไป ท่านอาจจะไม่เชื่อผลการตรวจใดๆทั้งสิ้นตราบใดที่ผลตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LVEF) ยังดีอยู่และตราบใดที่คุณยังไม่มีอาการป่วยอะไร หมอรุ่นนี้จะรอทำผ่าตัดให้คุณก็ต่อเมื่อคุณเริ่มแสดงอาการว่าหัวใจจะไปต่อไม่ไหวแล้วเช่นหอบเหนื่อยเวลาออกแรง แต่จะไม่รอนานจนผลตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายเริ่มเสียไปซึ่งนั่นมักจะเป็นเวลาที่สายเกินไป พูดง่ายๆว่า ณ ตอนนี้เนี่ยแหละ ณ วันนี้เลย ที่หมอรุ่นเก๋าจะรีบจับคุณทำผ่าตัด ถ้าพ้นจากจุดนี้ไปกล้ามเนื้อหัวใจจะเริ่มเสียหายถึงระดับที่แม้จะแก้ไขการรั่วของลิ้นแล้วการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจก็อาจไม่กลับมา
2.. ถามว่า ณ จุดนี้ถ้าคุณยังดื้อไม่ยอมผ่าตัดคุณควรจะทำตัวอย่างไร ตอบว่าคุณก็ต้องไปลุ้นโชคชะตาเอาเอง ในระหว่างนี้ก็ให้รักษาตัวเองแบบคนเป็นโรคหัวใจล้มเหลว (CHF) กล่าวคือคุณต้อง
2.1 ควบคุมน้ำ โดยชั่งน้ำหนักทุกวัน เป้าหมายคือไม่ให้น้ำหนักเพิ่มเกินวันละ 1.3 กก. หากเกินต้องลดการดื่มน้ำ หากลดน้ำหนักลงมาเท่าเดิมไม่สำเร็จในสองสามวันต้องไปพบแพทย์ใกล้บ้านเพื่อให้ยาขับปัสสาวะรีดเอาน้ำออก
2.2 ทำตัวให้เป็นคนผอมดีกว่าเป็นคนอ้วน เพื่อให้หัวใจทำงานน้อยที่สุด
2.3 ขยันออกกำลังกายสม่ำเสมอ แต่ระวังไม่ให้เหนื่อยมากเกินไป โดยพักเหนื่อยระหว่างการออกกำลังกายจนหายเหนื่อยแล้วค่อยออกต่อ แบบสะง็อกสะแง็ก พากเพียรทำไปทั้งวัน แม้จะต้องพักทุกสิบนาที หรือต้องงีบวันละสองสามครั้ง
2.4 แนะนำให้กิน CoQ10 วันละ 150 มก. ซึ่งบางงานวิจัยว่าดี (แต่บางงานก็ว่าไม่มีผล) และวิตามินดี2 สัปดาห์ละ 20,000 มก. ซึ่งมักต่ำในโรคเรื้อรังอย่างนี้
2.5 ลดอาหารที่มีเกลือมาก จะให้ดีควรเอาให้ถึงจืดสนิท
2.6 กินอาหารที่มีพืชเป็นหลักแบบหลากหลาย
2.7 ถ้ามีเวลาว่างให้ขยันไปหาหมอฟันเพื่อทำฟันป้องกันไม่ให้ฟันผุ เพราะเพราะถ้าผุจะเป็นแหล่งปล่อยเชื้อโรคไปเกาะที่ลิ้นหัวใจ
3.. ถามว่าทำไมต้องกินยาลดไขมันด้วย ตอบว่า เออ ผมก็ไม่รู้เหมือนกันว่าทำไม ไขมัน LDL ของคุณต่ำกว่า 130 ซึ่งก็ดีพอแล้วสำหรับคนไม่ได้เป็นโรคหลอดเลือดอย่างคุณ ในความเห็นของผมไม่จำเป็นต้องกินยา ยานี้ไม่เกี่ยวอะไรกับโรคลิ้นหัวใจรั่ว อีกอย่างหนึ่งยานี้มีผลเสียต่อภาวะหัวใจล้มเหลวในแง่ที่จะทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงออกกำลังกายยากขึ้น
4.. ถามว่าทำไมต้องให้ยาความดันด้วย ตอบว่าเขาให้เพื่อรักษาหัวใจล้มเหลว ไม่ได้ให้เพื่อรักษาความดันเลือดสูง เพราะคนหัวใจล้มเหลวต้องให้ความดันอยู่ข้างต่ำเข้าไว้หัวใจจะได้ไม่ต้องทำงานสู้กับความดัน (after load) มากเกินความจำเป็น
5.. ถามว่าจำเป็นต้องกินยากันเลือดแข็งตอนนี้เลยหรือ ตอบว่าไม่จำเป็น เพราะการเต้นของหัวใจคุณปกติ (sinus) ไม่ได้เต้นรัวแบบ AF มาตรฐานการรักษาโรคลิ้นหัวใจที่ไม่มี AF ไม่มีการใช้ยากันเลือดแข็ง ยกเว้นหลังการผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียม หรือเป็นลิ้นหัวใจตีบแล้วมีลิ่มเลือดอยู่ในหัวใจห้องบนซ้าย ซึ่งผมดูเอ็คโคของคุณแล้วไม่มีลิ่มเลือดแต่อย่างใด
6.. ถามว่าถ้าหลังผ่าตัดไม่อยากกินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิตต้องทำไง ตอบว่าก็ต้องใส่ลิ้นหัวใจเทียมแบบเนื้อเยื่อ (bioprosthesis) ซึ่งก็มีข้อเสียว่าลิ้นแบบนี้มักเสียเร็วต้องกลับมาผ่าใหม่บ่อยๆทุกๆประมาณ 14 ปี เทียบกับลิ้นโลหะ (prosthetic valve) ซึ่งใส่ทีเดียวอยู่ได้เป็นร้อยปี ถ้าไม่ติดเชื้อก็ไม่ต้องมาผ่าใหม่
7.. ถามว่าถ้าจะผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจควรจะไปผ่ากับหมอคนไหนที่รพ.ไหน ตอบว่าผมบอกให้คุณไม่ได้หรอกครับ เพราะแพทยสภาห้ามมิให้แพทย์หาลูกค้าให้พวกกันเอง ท่านว่า
“….ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมต้องไม่โฆษณา ใช้ จ้าง หรือยินยอมให้ผู้อื่นโฆษณาการประกอบวิชาชีพเวชกรรม ความรู้ความชำนาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมของตน หรือของผู้อื่น..”
แต่ผมบอกหลักฐานวิจัยให้ได้ว่าแพทย์และโรงพยาบาลที่ทำผ่าตัดลิ้นหัวใจมาแล้วเป็นจำนวนมาก จะทำผ่าตัดแล้วมีอัตราตายต่ำกว่าแพทย์และโรงพยาบาลที่ทำผ่าตัดลิ้นหัวใจมาแล้วเป็นจำนวนน้อย
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
