เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากแน่นอนแล้ว แต่จะรักษาต่อดีไหม
เรียน คุณหมอสันต์ ค่ะ
ขอคำแนะนำสำหรับคุณพ่อ อายุ 84 ปีค่ะ มีโรคตามที่ผู้สูงวัยมีกัน คือ เบาหวาน ความดันสูง เก้าท์ ระวังไต ได้ผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกแล้ว คุณพ่อตรวจสุขภาพทุก 6 เดือนค่ะ ที่ผ่านมา ก็อยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้ ค่า PSA ที่ตรวจมาก็จะไม่เกิน 3.5-4.5 ซึ่งคุณหมอรับได้ และทานยาต่อมลูกหมากมาตลอด น่าจะประมาณ 20 ปี (ปัจจุบัน ทาน xatrial xl tab 10 mg 1 เม็ดก่อนนอน, prostagutt 1 เม็ด เช้า, เย็น) ค่ะ เมื่อปลายเดือน มิ.ย ตรวจ PSA ค่าขึ้นไป 6.5 (ตามเอกสารแนบ) หมอสงสัยว่าจะเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก จึงทำการตัดชิ้นเนื้อตรวจ และพบว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก (ตามเอกสารแนบ) ในสัปดาห์หน้า จะนัดทำ BONE SCAN และสัปดาห์ถัดไป ทำ MRI ค่ะ หมอวางแผนการรักษา คือ ฉายแสง และให้ยาฮอร์โมน เท่านั้นค่ะ (ไม่แนะนำการรักษาด้วยวิธีอื่น)
คุณหมอสันต์ค่ะ ขอคำแนะนำด้วยค่ะว่าควรทำ BONE SCAN, MRI และทำการรักษา ฉายแสง ให้ฮอร์โมนไหมคะ คุณพ่ออายุมากแล้วค่ะ เลยกังวลค่ะ และจะถึงนัดกับทาง รพ.แล้ว.ในปลายสัปดาห์(19/8/64) หน้าค่ะ
ขอบพระคุณมากๆ ค่ะ ในความช่วยเหลือครั้งนี้
……………………………………………………………………
ตอบครับ
ถามว่าอยู่ดีๆ สุขสบายดี แล้วไปตรวจ PSA ได้ 6.5 ได้ตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมายพบว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก ถามว่าคุณพ่อควรจะทำ bone scan, MRI แล้วตามด้วยฉายแสงและรักษาด้วยฮอร์โมนไหม
ก่อนจะตอบขอฟื้นฝอยหาตะเข็บหน่อยนะว่าทำไมมาถามเอาตอนนี้ละครับ ทำไมไม่ถามเอาตั้งแต่ตอนจะตรวจ PSA ควรจะถามตั้งแต่ตอนนั้นว่าจะตรวจ PSA ไปทำพรื้อ ถ้า PSA สูง แล้วจะตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากไหม ถ้าตัดชิ้นเนื้อแล้วพบว่าเป็นมะเร็งจะรักษาด้วยผ่าตัดหรือฉายแสงหรือฮอร์โมนไหม หากคำตอบตอนนั้นได้ว่าหากเป็นมะเร็งจะไม่รักษา ก็ไม่ต้องตรวจ PSA ให้เสียเงินถูกไหมครับ ไม่ต้องตัดชิ้นเนื้อให้เจ็บตัว ถูกไหมครับ นี่เป็นตัวอย่างคลาสสิกที่แฟนบล็อกหมอสันต์ทุกท่านต้องจำให้ขึ้นใจนะครับ ว่าการจะไปตรวจอะไรในทางการแพทย์ที่เขาเสนอขายให้ จะต้องตอบตัวเองให้ได้ก่อนว่าตรวจเพื่ออะไร ผลที่ตรวจได้จะนำมาเปลี่ยนแผนการดูแลตัวเองที่ทำอยู่ในขณะนี้ไหม ถ้าไม่ว่าผลจะออกมาเป็นอย่างไรก็จะไม่เปลี่ยนแผนดูแลตัวเอง ก็ไม่ต้องตรวจให้เสียเวลาเสียเงิน
เอาเถอะ ตอนนี้มันล่วงเลยมาถึงตอนนี้แล้ว คือตรวจ PSA ไปแล้ว ตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากไปแล้ว รู้ว่าเป็นมะเร็งแน่นอนแล้ว ถามว่าจะตรวจ bone scan และ MRI เพื่อวินิจฉัยแยกการแพร่กระจายของมะเร็งไหม ก็ต้องมองข้ามช็อตว่าถ้ามีแพร่กระจายไปโน่นไปนี่แล้วจะตามไปรักษา (ผ่าตัด ฉายแสง เคมีบำบัด ฮอร์โมนบำบัด)ไหม ถ้าคำตอบได้ว่าจะไม่ตามไปรักษาก็ไม่ต้องตรวจ แต่ถ้าจะตามไปรักษากันให้สุดลิ่มก็เดินหน้าตรวจ คนที่จะตอบคำถามนี้ได้ไม่ใช่หมอสันต์นะครับ ต้องเป็นตัวคนไข้เพราะเจ้าตัวย่อมเป็นผู้ชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงและตัดสินใจเลือกได้ดีที่สุดเพราะมันเป็นชีวิตของท่าน ดังนั้นคุณถามตัวท่านเอาเองดีที่สุด
แต่ถ้าถามความเห็นของหมอสันต์ ผมแนะนำในฐานะแพทย์ประจำครอบครัวว่า
1.. เกิดเป็นผู้ชายหากอายุมาก (เกิน 75 ปี) และอยู่สุขสบายดี ไม่ต้องไปตรวจ PSA
2.. หากเผลอตรวจ PSA ไปแล้วพบว่าได้ค่าสูงแต่อยู่สุขสบายดียังฉี่ออกและอั้นฉี่ได้ ก็ไม่ต้องไปตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมาก
3.. หากเผลอไปตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากไปและยืนยันว่าเป็นมะเร็งแล้ว โดยที่ยังอยู่สบายดีฉี่ออกอยู่ก็ไม่ควรไปตรวจการแพร่กระจาย (bone scan, MRI)
4. หากเผลอไปตรวจการแพร่กระจายแล้วไม่ว่าผลจะเป็นอย่างไรก็ไม่ต้องเดินหน้ารักษามะเร็งด้วยผ่าตัดฉายแสงหรือฮอร์โมนบำบัดหรือเคมีบำบัด
คำแนะนำข้อ 1 และ 2 นั้นเป็นไปตามคำแนะนำล่าสุดของคณะกรรมการป้องกันโรคของรัฐบาลสหรัฐฯ (USPSTF) ว่าเกิดเป็นชายที่อยู่มาได้ถึงอายุ 75 ปีแล้ว อย่าแกว่งเท้าหาเสี้ยนโดยการเที่ยวตรวจ PSA เพราะผลที่ได้ออกมาจะนำไปสู่การตรวจและการรักษาที่ไม่จำเป็นต่างๆนาๆ โดยที่เมื่อเทียบกับคนที่อยู่นิ่งๆอยู่เปล่าๆโดยไม่แกว่งเท้าหาเสี้ยนแล้ว อัตราตายจากมะเร็งต่อมลูกหมากโหลงโจ้งแล้วก็ไม่แตกต่างกัน
ส่วนคำแนะนำข้อที่ 3 และ 4 นั้นเป็นผลจากการใช้ดุลพินิจเทียบประโยชน์และความเสี่ยงของการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากในคนแก่อายุ 84 ปี กล่าวคือในการจะรักษาด้วยวิธีการรุนแรงรุกล้ำทั้งหลาย วงการแพทย์มุ่งประโยชน์ไม่อย่างใดก็อย่างหนึ่งในสองอย่างคือ
(1) ความยืนยาวของชีวิต
(2) คุณภาพชีวิต
หากทำไปแล้วไม่ได้ประโยชน์อย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่างนี้ การรักษานั้นเรียกว่าเป็นการรักษาไร้ประโยชน์ (futile treatment) ซึ่งตามหลักจริยธรรมวิชาชีพแพทย์ แพทย์ไม่พึงให้การรักษาที่ไร้ประโยชน์แก่คนไข้
ข้อมูลการแพทย์ปัจจุบันพิสูจน์ไม่ได้ว่าการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากที่แพทย์ทำไปสาระพัดนั้นจะยืดอายุคนป่วยให้ยืนยาวออกไปได้จริงหรือเปล่า แปลไทยให้เป็นจีนก็คือรักษาไม่รักษาก็แปะเอี้ย คือตายในเวลาเท่าๆกัน เพราะทุกวันนี้วงการแพทย์ยังไม่ทราบเลยว่าโรคมะเร็งต่อมลูกหมากนี้ถ้าปล่อยไปตามธรรมชาติ (natural course) มันจะเป็นอย่างไร ถ้ายังไม่รู้เลยว่าปล่อยโรคไว้จะเป็นอย่างไร แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าการเข้าไปรักษาผ่าตัดคีโมฉายแสงจะดีกว่าโรคปล่อยไว้ จริงแมะ ดังนั้นมะเร็งต่อมลูกหมากนี้จะใช้หลักคิดแบบมะเร็งที่อื่นที่ว่าตรวจวินิจฉัยได้เร็ว รักษาได้เร็ว อัตราการหายสูงนั้น ใช้ไม่ได้ งานวิจัยเรื่องนี้ที่ดีที่สุดชื่อ PIVOT study ซึ่งเอาคนเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากระยะแรกมา 695 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองพวก พวกแรกผ่าตัดรักษาไปตามสูตร พวกที่สองทิ้งไว้ไม่ทำอะไรเลย แล้วตามดูไป 10 ปี พบว่าพวกที่ทำผ่าตัดเกิดมะเร็งขยายตัวและแพร่กระจายน้อยกว่าพวกไม่ทำอย่างมีนัยสำคัญ แต่อัตราการรอดชีวิต (length of life) ของทั้งสองพวก ซึ่งเป็นเป้าหมายที่แท้จริงของการรักษา กลับพบว่าไม่ต่างกันเลย
ส่วนเรื่องประโยชน์ในด้านคุณภาพชีวิตนั้น คุณพ่อของคุณตอนนี้ฉี่ได้อั้นได้นี่เรียกว่ามีคุณภาพชีวิตที่สุดยอดแล้ว การรักษามีแต่จะทำให้คุณภาพชีวิตที่ดีๆอยู่นี้แย่ลง ต้องเข้าๆออกๆโรงพยาบาล ยังไม่นับว่าจะโดนพิษของรังสีและของยาอีก เมื่อความยืนยาวของชีวิตก็ไม่ได้ คุณภาพชีวิตก็มีแต่จะขาดทุน แล้วจะรักษาไปทำพรือละครับ
คำแนะนำของผมอาจไม่เหมือนกับของหมอคนอื่น โดยเฉพาะอย่างยิ่งหมอผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขา คำแนะนำของผมเกิดจากการชั่งน้ำหนักหลักฐานวิทยาศาสตร์จากมุมมองแบบองค์รวมของแพทย์ประจำครอบครัว ย่อมแตกต่างจากคำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขาที่มองมาจากมุมของการมุ่งรักษาโรคนั้นให้สุดๆกันไปเลยรู้ดีรู้ชั่วกันไปข้างหนึ่ง
อีกอย่างหนึ่ง การแพทย์แผนปัจจุบันนี้มันมีสองด้าน ด้านสว่างก็คือการมุ่งเอาวิทยาศาสตร์มาช่วยรักษาคนเจ็บไข้ให้หาย อีกด้านหนึ่งซึ่งผมขอเรียกว่าเป็นด้านมืดของการแพทย์แผนปัจจุบันก็คือการที่ธุรกรรมทั้งหมดมีธรรมชาติเป็นการเสนอขายสินค้า ผมหมายถึงว่าทั้งการวินิจฉัยก็ดี การตรวจก็ดี และการรักษาก็ดี คือสินค้า โดยที่บริษัทยา บริษัทเครื่องมือ โรงพยาบาล ซึ่งเราเรียกรวมๆว่า medical industry เป็นผู้ขาย คุณจะต้องเรียนรู้ที่จะใช้ประโยชน์จากด้านสว่าง แต่หลีกเลี่ยงการพลัดหลงเข้าไปสู่ด้านมืด
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. Aug 5 2008;149(3):185-91..
2. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Häggman M, Andersson SO, Bratell S, Spångberg A, Busch C, Nordling S, Garmo H, Palmgren J, Adami HO, Norlén BJ, Johansson JE; Scandinavian Prostate Cancer Group Study No. 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2005 May 12;352(19):1977-84.
