หมอสันต์ตอบเรื่องวัคซีนโควิด 19

อาจารย์ช่วยอธิบายวัคซีนโควิด 19 ให้หน่อย ว่าอย่างไหนดีเสียอย่างไร ควรฉีดหรือไม่ควรฉีด เพราะอ่านมาแยะแล้วแต่ก็ยังไม่รู้เรื่องเลย

……………………………………………………….

ตอบครับ

ฮ้า นี่เป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์ของการเป็นหมอเวชศาสตร์ครอบครัวของหมอสันต์ที่คนไข้มาขอเรียนรู้เรื่องวัคซีน แต่ก่อนนี้อย่าว่าแต่คนไข้เลย แม้แต่หมอด้วยกันเมื่อชวนคุยเรื่องวัคซีนก็ ฮึ.. เมินหน้า ไม่สน ขอบคุณโควิด19 ที่กระตุ้นความสนใจในคุณค่าของวัคซีนขึ้นมา เป็นการช่วยให้หมอเวชศาสตร์ครอบครัวซึ่งต้องส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคโดยตรงทำหน้าที่ได้ง่ายขึ้น แต่ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมต้องปูความรู้พื้นฐานก่อนนะ

หนึ่งเซลร่างกายคือหนึ่งนิคมอุตสาหกรรม

เซลร่างกายเซลหนึ่งก็เหมือนกับนิคมอุตสาหกรรมหนึ่งนิคม มีรั้วรอบขอบชนิด ในนิคมนี้มีอาคารสำคัญคือ

(1) มีโรงไฟฟ้าชื่อไมโตคอนเดรีย (mitochondria)

(2) มีตึกบริหารชื่อนิวเคลียส (nucleus) ซึ่งเป็นที่เก็บออร์เดอร์คำสั่งผลิตที่เขียนสั่งต่อๆกันมาตั้งแต่รุ่นปู่ย่าตาทวด ออร์เดอร์นี้เรียกว่ารหัสพันธุกรรมหรือ ยีน (gene) หรือ ดีเอ็นเอ. (DNA)

(3) ในการสั่งผลิตแต่ละครั้ง ตึกบริหารจะต้องอาศัยมอไซค์รับจ้างคล้ายพวกมอไซค์แกร๊บหรือมอไซค์เคอรี่ เรียกว่า messenger ribonucleic acid (mRNA) ให้นำออร์เดอร์ที่ก๊อปออกมาจากดีเอ็นเอ.ไปส่งให้โรงงานปั๊มผลผลิต โรงงานนี้ชื่อไรโบโซม (ribosome)

(4) วิธีการทำงานของโรงงานไรโบโซมนี้ก็คือเอาออร์เดอร์มาปั๊มออกมาเป็นโปรตีนตามคำสั่งเป๊ะ ปั๊มออกมาแต่ละทีเป็นกุรุสๆ

(5) แล้วส่งไปเก็บที่กุดังเรียกว่ากอลไจบอดี้ (Golgi body) เพื่อรอจังหวะส่งออกไปยังอวัยวะเป้าหมายที่จะเป็นผู้ใช้โปรตีนชนิดนั้นต่อไป โปรตีนที่ผลิตได้อาจจะนำไปใช้เป็นฮอร์โมนบ้าง เป็นสารเคมีเชื่อมต่อปลายประสาทบ้าง เป็นสีของผิวหนังบ้าง เป็นเนื้อหนังของเซลแบบต่างๆบ้าง สุดแล้วแต่ออร์เดอร์ที่ปู่ย่าตายายจะสั่งไว้ให้ผลิตอะไรอย่างไร

ไวรัสทำลายเซลของร่างกายได้อย่างไร

ไวรัสเช่นโควิด19 นี้มันมีกำเนิดอย่างไรมาจากไหนจริงๆแล้วก็ยังไม่มีใครรู้ ผมเดาเอาว่าสมัยก่อนที่จะมีการสร้างนิคมอุตสาหกรรม หมายถึงก่อนจะมีเซลของสิ่งมีชีวิต พวกไวรัสนี้คงมีอาชีพเหมือนมอไซค์รับจ้างหากินวิ่งมอไซค์แบบอิสระตามปากซอยไปตามมีตามเกิด พอบ้านเมืองเจริญขึ้นมีการสร้างนิคมอุตสาหกรรมซึ่งก็คือมีเซลของสิ่งมีชีวิตเป็นตัวๆ พวกมอไซค์จึงแยกทางกันเป็นสองพวก พวกหนึ่งมาบรรจุเป็นลูกจ้างทำงานในนิคมซึ่งก็คือ mRNA นั้นเอง ส่วนอีกพวกหนึ่งยังหากินอิสระเป็นมอไซค์ปากซอยเหมือนเดิม พวกหลังนี้แหละที่เราเรียกว่าไวรัส ความที่วิ่งมอไซค์ด้วยกันมานานสองพวกนี้จึงรู้น้ำกันดี พอเศรษฐกิจแย่การวิ่งมอไซค์รับจ้างไม่พอกินพวกไวรัสก็เลยหันมาหากินโดยเจาะเข้ามาในนิคมอุตสาหกรรม ก็คือเข้ามาในเซล แล้วอาศัยวิชามอไซค์ปลอมตัวเองเป็น mRNA ทำทีเป็นวิ่งมอไซค์ไปส่งคำสั่งให้โรงงานไรโบโซมผลิตโปรตีน โรงงานก็พาซื่อผลิตตามใบสั่ง แต่ใบสั่งนั้นเป็นใบสั่งปลอม ผลผลิตที่ได้กลายเป็นสำเนาของตัวไวรัสเองถูกโรงงานปั๊มออกมาทีเป็นล้านตัวยั้วเยี้ยอัดแน่นนิคมอุตสาหกรรมไปหมดจนระบบบริหารการผลิตของนิคมเสียหาย อันว่าธรรมชาติของเซลร่างกายเรานี้จะมีใบสั่งรุ่นปู่รุ่นย่าอยู่ใบหนึ่งที่สั่งว่าเมื่อเกิดเหตุป่วนจนนิคมอุตสาหกรรมจวนจะถูกผู้บุกรุกยึดให้ระเบิดนิคมทิ้งซะเลย ตึกบริหารก็เลยกดระเบิดปุ้ง.. เรียกว่า apoptosis ตายเรียบกันทั้งนิคม ตัวนิคมคือเซลเองก็ราบเป็นหน้ากลองไปด้วย แต่เหล่าไวรัสผู้บุกรุกจำนวนล้านไม่ยักตายแฮะ เพราะพวกมันเป็นสิงห์มอไซค์ พากันบึ่งหนีออกไปในกระแสเลือดได้ทัน ไปโจมตีเซลอื่นๆต่อไปอีกๆๆๆ ถ้าร่างกายแก้ปัญหานี้ไม่ตก ในที่สุดเซลร่างกายก็จะพากันระเบิดตัวเองทิ้งมากซะจนร่างกายเองอยู่ไม่ได้ แปลว่า..เจ้าของร่างกายนั้นเด๊ด..สะมอเร่

ร่างกายทำลายไวรัสได้อย่างไร

กลไกการทำลายสิ่งแปลกปลอมของร่างกายมีสองแบบ แบบแรกเป็นแบบฆ่ารูดมหาราช (innate immunity) คือส่งเม็ดเลือดขาวเป็นนักฆ่าหรือเป็นตำรวจลาดตระเวณไปทั่วเห็นอะไรผิดหูผิดตาก็วิสามัญเสียเลย เช่นเห็นเซลมะเร็งก็จับกินหรือจับทำลายเรียบ แต่ตำรวจแบบนี้ทำลายไวรัสไม่ได้เพราะขืนไปจับไวรัสกินเดี๋ยวมันได้แพร่เต็มท้องตัวเอง ต้องอาศัยกลไกแบบที่สอง (adaptive immunity) ซึ่งต้องรู้จักและหมายหัวไวรัสให้ได้ก่อนจึงจะผลิตอาวุธไปฆ่ามันได้ วิธีหมายหัวไวรัสก็คือต้องมองหาหนามที่บนหัวหรือบนผิวของมัน (spike protein) เพราะหนามนี้เซลร่างกายเราไม่มีจึงกลายเป็นเป้าล่อ (antigen) ให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกัน (antibody) ไปจับหนามนี้ไว้แล้วเรียกพวกระดมพลไปตื๊บมันจึงจะทำลายมันได้สำเร็จ

วัคซีนสร้างขึ้นมาได้อย่างไร

หลักพื้นฐานของการสร้างวัคซีนต้านไวรัสคือทำให้เกิดอะไรก็ได้ที่เหมือนหนามบนหัวของไวรัสขึ้นในร่างกาย แล้วระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายจะมองเห็นหนามนี้แล้วสร้างภูมิคุ้มกันมาทำลายไวรัสได้เอง การจะได้มาซึ่งหนามนี้มีหลายวิธี คือ

วิธีที่ 1.

เอาไวรัสตัวเป็นๆทั้งตัว

มาทำวัคซีน

วิธีที่ 1. เอาไวรัสโควิด19ตัวเป็นๆนั่นแหละ ทำให้มันป้อแป้ลงเสียหน่อย (live attenuated vaccine) แล้วฉีดเข้าไปในร่างกาย วิธีนี้บรรพบุรุษของเราใช้ทำวัคซีนโรคฝีดาษในยุคแรกๆ ตาดีได้ ตาร้ายเสีย หมายความว่าจะได้ภูมิคุ้มกันแร้ง..ส ตัวไวรัสมันก็ย่อมจะต้องมีหนามที่แหย่ให้สร้างภูมิคุ้มกันได้อยู่แล้ว แต่หากไวรัสที่ทำให้ป้อแป้เกิดเข้าไปในร่างกายแล้วได้น้ำกลับดี๊ด๊าขึ้นมาใหม่ก็ตัวใครตัวมันละครับ ในยุคโควิด19 นี้ก็ยังมีผู้พยายามผลิตวัคซีนโควิดด้วยวิธีนี้อยู่ อย่างน้อยสองเจ้า คือที่อินเดียและที่ตุรกี

วิธีที่ 2. เอาซากศพของไวรัส มาทำวัคซีน

วิธีที่ 2. เอาซากศพของไวรัสโควิด19ที่ทำให้ตายแล้วฉีดเข้าไปในร่างกาย (inactivated vaccine) ถึงเป็นซากศพ แต่หนามที่หัวของศพก็ยังใช้เป็นเป้าล่อให้ผลิตภูมิคุ้มกันได้อยู่ แม้จะไม่แรงเท่าวัคซีนชนิดตัวเป็นๆ มีผู้ขมีขมันกำลังพยายามผลิตด้วยวิธีนี้อยู่นับสิบเจ้า รวมทั้งญี่ปุ่นด้วย แต่ที่ก้าวหน้าจนเอาออกมาฉีดได้แล้วคือวัคซีน Sinovac ของจีน ข้อดีของวัคซีนแบบนี้คือมั่นใจในเรื่องผลข้างเคียงว่าเรารู้จักดีแล้วเพราะวิธีผลิตแบบนี้เป็นวิธีผลิตวัคซีนแทบทุกชนิดที่ใช้อยู่ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ในปัจจุบันนี้ ภูมิคุ้มกันที่ผลิตได้ก็โอเค. (จีนประกาศว่าได้ประสิทธิภาพ 79%) แต่ผมมีความเห็นว่ามองจากระดับโลกรูปแบบของการผลิตแบบโบราณเช่นนี้ไม่ทันกินแน่นอน เพราะต้องตั้งโรงเพาะเลี้ยงเชื้อโควิด19 ไว้เป็นจำนวนมากกระบวนการผลิตที่ช้าอุ้ยอ้ายอย่างนี้เมื่อไหร่จะผลิตวัคซีนได้พอฉีดทั้งโลกยังไม่มีใครตอบได้

วิธีที่ 3 และวิธีที่ 4. เอาเฉพาะหนามที่ผิวของไวรัส (spike protein) มาทำวัคซีน

วิธีที่ 3. เอาเชื้อไวรัสโควิด19ตัวเป็นๆมา ลอกเอาปลอกออก แล้วเอารหัสพันธุกรรมหรือใบสั่งผลิตของมันมาตัดเป็นท่อนๆ เลือกเอาแต่ท่อนที่สั่งผลิตหนามบนหัว (spike protein) แล้วเอาใบสั่งผลิตท่อนนั้นยัดไส้ฝากไว้ในท้องของแม่อุปถัมภ์ (vector) ซึ่งเป็นไวรัสชนิดไม่ก่อโรคในคน แล้วฉีดไวรัสแม่อุปถัมภ์นี้เข้าไปในร่างกายคน เหตุการณ์ที่จะเกิดต่อไปก็คือรหัสพันธุกรรมของไวรัสโควิด19จะเข้าไปในนิวเคลียสของเซลซึ่งเปรียบเหมือนตึกบริหารของนิคมอุตสาหกรรม ผู้บริหารเห็นก็นึกว่าเป็นใบสั่งของปู่ย่าตายายของตัวเอง จึงให้สิงห์มอไซค์ mRNA ลอกคำสั่งนั้นแล้วนำไปส่งให้โรงงานไรโบโซมผลิตหนามออกมา นี่เป็นการอาศัยศูนย์บัญชาการของเซลร่างกายเองให้ยอมรับคำสั่งจากไวรัส ผลิตชิ้นส่วนของไวรัสออกมา นับเป็นลูกเล่นใหม่ที่เพิ่งนำออกมาผลิตวัคซีนเป็นครั้งแรกในโลก แหม งืดจริงๆ คิดได้ไงเนี่ย ต่อไปคงจะมีคนสร้างหนังว่ามีคนพวกหนึ่งที่ฉีดวัคซีนแบบนี้แล้วระหัสพันธุกรรมของโควิด19เมื่อได้เข้าไปในตึกบริหารแล้วก็ไปปนมั่วกับรหัสพันธุกรรมของปู่ย่าตายทวดของคนกลายเป็นใบสั่งผลิตเซลพิเศษที่ไม่เคยมีในมนุษย์มาก่อน คือคนมีหัวเป็นหนาม (หิ หิ ล้อเล่น) ขอโทษ มันง่วงแล้ว กลับมาพูดจริงๆต่อดีกว่า วัคซีนชนิดนี้เรียกว่า vector virus vaccine ผู้ที่ทำการผลิตวัคซีนแบบนี้มีอยู่สองเจ้า คือวัคซีน Spuknic ของรัสเซีย และวัคซีน AZD 1222 โดย AstraZineca ประเทศอังกฤษ (ซึ่งมีสัญญาถ่ายทอดเทคโนโลยีการผลิตให้ไทยด้วย) ภูมิคุ้มกันที่จะได้จากการผลิตวัคซีนแบบนี้ จากงานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสาร Lancet พบว่าให้ประสิทธิผล 62.1% ก็เรียกว่าดีกว่าวัคซีนไข้หวัดใหญ่ละกัน แต่ข้อดีที่ดีแน่คือระบบการผลิตทำจากโรงงาน จะปั๊มวัคซีนออกมาเร็วแต่ไหนก็ทำได้อย่างใจขอให้มีเงินเหอะ ข้อเสียก็คือยังไม่รู้ผลข้างเคียงในระยะยาวเพราะเป็นวัคซีนชนิดใหม่

วิธีที่ 4. เอารหัสพันธุกรรมของไวรัสโควิด19 ออกมาตัดแต่งในจานเพาะเลี้ยงให้กลายเป็นสิงห์มอไซค์ mRNA ตัวปลอมซึ่งจะนำส่งเฉพาะคำสั่งผลิตท่อนที่สั่งให้ผลิตหนามที่ผิว (spike protein) ของเชื้อโควิด19เป็นหลัก แล้วหาผ้าห่มให้ mRNA นี้เพราะมันชอบหนาวไม่ทนร้อน แล้วฉีดเข้าไปในร่างกายมนุษย์ เมื่อเข้าไปแล้วผ้าห่มจะละลายไปเอง ตัว mRNA ก็จะบรื๋อไปส่งใบออร์เดอร์สั่งผลิตให้โรงงานไรโบโซมซึ่งจะทำการผลิตโปรตีนหนามที่ผิวแล้วส่งไปเก็บไว้รอจำหน่ายที่กุดังกอลไจบอดี้ ทั้งหมดนี้สิงห์มอไซค์ตัวปลอมแจ้นไปโรงงานไรโบโซมโดยตรง ไม่ได้เข้าไปยุ่งอะไรกับรหัสพันธุกรรมของปู่ย่าตายายที่เก็บไว้ในตึกบริหารหรือนิวเคลียสเลย นี่ก็เป็นวิธีผลิตวัคซีนแบบใหม่ครั้งแรกของโลกเหมือนกันแต่ว่าเทคนิคนี้พยายามทำกันมานานหลายสิบปีแล้วในการพยายามสร้างวัคซีนรักษามะเร็ง แต่มาสำเร็จเป็นวัคซีนจริงๆเอาตอนโควิด19 ระบาดนี่แหละ วัคซีนชนิดนี้เรียกว่า mRNA vaccine ผู้ผลิตวัคซีนแบบนี้มีวัคซีน Moderna ของฝั่งยุโรป และวัคซีน BNT162b2 mRNA Covid-19 ของไฟเซอร์ ซึ่งหุ้นกับ BioNTech SE อันเป็นบริษัทที่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาลเยอรมันนีโดยตรงโดยไม่เกี่ยวอะไรกับโครงการเร่งผลิตวัคซีน Operation Warp ของรัฐบาลอเมริกัน

ข้อดีของวัคซีนนี้ก็คือประสิทธิภาพสูง (95% หากถือตามผลวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal) ผลิตได้เร็วเพราะผลิตจากโรงงานไม่ต้องรอเลี้ยงเชื้อ ข้อเสียก็คือยังไม่ทราบผลข้างเคียงระยะยาวเพราะเป็นวัคซีนที่ผลิตแบบใหม่ แต่เนื่องจากกลไกการทำงานของวัคซีนนี้ ตัว mRNA ไม่ได้ไปยุ่งกับรหัสพันธุกรรมของคนในนิวเคลียสของเซล จึงตัดปัญหาว่าจะไม่ไปผสมกันแล้วก่ออะไรเพี้ยนๆขึ้นภายหลังได้ ส่วนประเด็นที่ว่าวัคซีนต้องเก็บและขนส่งที่อุณหภูมิต่ำ -70 องศาซีนั้นไม่ใช่เรื่องสำคัญนัก เพราะทุกวันนี้สัตวแพทย์ที่ผสมเทียมให้วัวและสุกรตามชนบทก็ถือกระป๋องน้ำเชื้อแช่ในถังไนโตรเจนเหลวอุณหภูมิ -183 องศา ร่อนไปตามตำบลหมู่บ้าน ไม่ได้เป็นเรื่องลำบากอะไร

หนามแหลมของวัคซีน (spike protein) ทำหน้าที่เป็นเป้าล่อให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันจำนวนมากไว้คอยจับทำลายไวรัส

ไม่ว่าจะใช้วัคซีนชนิดใด ปลายทางก็คือทำให้เกิดหนามแหลมบนผิวเซลหรือ spike protein เพื่อเป็นเป้าล่อ (antigen) ให้ร่างกายผลิตภูมิคุ้มกัน (antibody) ตุนไว้เป็นจำนวนมาก เมื่อมีการติดเชื้อขึ้นก็จะทำลายเชื้อได้โดยง่าย

Herd immunity หรือภูมิคุ้มกันจากฝูง คือเมื่อคนส่วนใหญ่มีภูมิ จะช่วยป้องกันโรคไม่ให้ถึงตัวคนส่วนน้อยที่ไม่มีภูมิ

ไหนๆก็พูดถึงวัคซีนแล้ว ขอพูดถึงหลักพื้นฐานเรื่องภูมิคุ้มกันที่เกิดจากฝูง (herd immunity) คือในการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยการฉีดวัคซีนให้แก่ผู้คนเราไม่จำเป็นต้องสร้างให้ได้ 100% ดอก ขอแค่สร้างให้ได้เป็นส่วนใหญ่ประมาณ 80% ก็พอแล้ว คนส่วนใหญ่ที่มีภูมิคุ้มกันจะกลายเป็นปราการกางกั้นไม่ให้โรคมาถึงตัวคนส่วนน้อยที่ไม่มีภูมิคุ้มกัน

เอาละ ผมจบเรื่องที่ผมอยากพูดแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ ถามว่าวัคซีนอะไรดี อะไรไม่ดี ถ้าจะฉีด ฉีดวัคซีนอะไรดี ตอบว่าวัคซีนอะไรดีเสียอย่างไรผมจาระไนให้ฟังข้างต้นหมดแล้ว ส่วนถ้าจะฉีด ฉีดวัคซีนอะไร ตอบว่าก็ฉีดวัคซีนที่มีให้ฉีดนั่นแหละครับ เพราะวัคซีนโควิด19นี้ไม่ใช่ว่าอยากจะฉีดแล้วจะหาฉีดได้ง่ายๆ เพื่อนผมเป็นพยาบาลอยู่ที่แคนาดา เมื่อทางการนัดให้ไปฉีดวัคซีนต้องแจ้งข่าวกันแบบกระซิบกระซาบเพราะจุดให้บริการวัคซีนเป็นความลับและย้ายที่ฉีดตลอดเวลา ตัวเพื่อนเกือบไปฉีดไม่ทันเพราะหาจุดบริการไม่เจอ ถ้าไม่กระมิดกระเมี้ยนทำแบบนี้ คนทั่วไปที่พอรู้ว่าพยาบาลได้รับวัคซีนก็จะเฮโลไปอ้างสิทธิพลเมืองขอฉีดบ้าง ดังนั้น มีวัคซีนอันไหนให้ฉีด ก็ฉีดอันนั้นแหละ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

ปล. ขอบพระคุณคำอนุญาตให้ใช้ภาพจาก WHO

บรรณานุกรม

1. Folegatti PM Ewer KJ Aley PK et al. Safety and immunogenicity of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine against SARS-CoV-2: a preliminary report of a phase 1/2, single-blind, randomised controlled trial.
Lancet. 2020; 396: 467-478

2. Ramasamy M Minassian AM. Safety and immunogenicity of ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) vaccine administered in a prime-boost regimen in older adults (COV002): a phase 2/3 single blind, randomised controlled trial. Lancet. 2020; (published online Nov 18.) https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32466-

3. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine. N Engl J Med 2020;383:2603-2615.