ไส้ในของสามยุทธศาสตร์ชาติ ในการรับมือกับ COVID-19

     เมื่อผมเขียนเกี่ยวกับ COVID-19 ครั้งแรกตอนที่ตอบจดหมายคุณหมอหนุ่มท่านหนึ่ง ผมได้พูดถึงว่าในการรับมือกับโรคติดเชื้อที่ระบาด เรามีเครื่องมืออยู่ 3 อย่างเท่านั้น คือยา วัคซีน และมาตรการที่ไม่ใช้ยา (non-pharmaceutical interventions - NPI) ตอนนี้เรายังไม่มียา ยังไม่มีวัคซีน เราจึงมีแต่ NPI อันได้แก่การเฝ้าระวังสอบสวนกักกันโรค และอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPI) เช่นหน้ากาก เจลล้างมือ การอยู่ห่างคนอื่น อย่างที่เรากำลังใช้กันทุกวันนี้เท่านั้น คำถามคือว่าการใช้เครื่องมือเพียงเท่าที่มีอยู่นี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการใช้วิธีกักกันโรค เราควรจะทำแค่ไหน และควรทำนานเท่าใด

     ประเด็นที่ 1. ทำแค่ไหน

     ในวิชาระบาดวิทยา เรารู้อยู่แล้วว่ามีอยู่สามวิธี คือ

     1. Unmitigated - ยุทธศาสตร์เฉยไว้ คือไม่ทำอะไรเลย ปล่อยให้โรคดำเนินไป ที่ตายก็ตายไป ที่รอดก็จะเป็นตัวกั้นโรค (herd immunity) ไม่ให้ไปถึงคนที่ยังไม่มีภูมิคุ้มกันได้ง่าย โหลงโจ้งแล้ว 6 เดือนโรคก็น่าจะวิ่งจากระยะเร่ง (acceleration) ไปสู่ระยะผ่อน (deceleration) อย่างเป็นธรรมชาติ หลังจากนั้นก็ไม่ต้องเดือดร้อนอินังขังขอบกับอะไรอีกว่าใครจะไปใครจะมา ใครจะเข้าใครจะออก

     2. Mitigation - ยุทธศาสตร์หน่วงโรค คือทำทุกอย่างให้โรคกระจายตัวช้าลง เช่น เฝ้าระวัง สอบสวน กักกันโรคอย่างขันแข็ง ใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล กักกันตนเอง อยู่ให้ห่างคนอื่น (social distancing) ที่ชุมนุมคนแยะๆโดยไม่จำเป็นเช่นมหรสพต่างๆก็งดเสีย เพื่อให้โรคขยายตัวช้าที่สุด หวังว่าจะไม่ให้ท่วมกำลังของแพทย์พยาบาลและอุปกรณ์การรักษาที่มีอยู่ ค่อยๆสู้กันอย่างยืดเยื้อเรื้อรังไปจนโรคได้ระบาดไปสุดระยะเร่งของมันซึ่งน่าจะใช้เวลานานประมาณหนึ่งปี จากนั้นโรคก็จะเข้าสู่ระยะผ่อนโดยตัวของโรคเองโดยไม่ต้องไปพะวงกักกันหลังจากนั้นอีก ซึ่งตอนนี้เมืองไทยและสหรัฐอเมริกากำลังใช้ยุทธศาสตร์นี้อยู่

     3. Suppression - ยุทธการปิดเมือง หรือ Lockdown ซึ่งมีเป้าหมายขจัดโรคให้เกลี้ยงในบัดดล หรือให้เหลือน้อยที่สุด คือปิดประเทศ ไม่ให้มีการเคลื่อนย้ายคนเข้าออก ควบคู่ไปกับการเฝ้าระวังสอบสวนกักกันอย่างเข้มงวด หวู่ฮั่น เกาหลี ฮ่องกง สิงคโปร์ ไต้หวัน เป็นตัวอย่างของความสำเร็จในการใช้วิธีนี้

     ประเด็นที่ 2. ทำนานแค่ไหน

     ถ้ามองย้อนไปในประวัติของการระบาดครั้งใหญ่ระดับนี้ ที่พอจะเทียบกันได้ก็คือการระบาดของไข้หวัดใหญ่สเปญในปีค.ศ. 1918 ซึ่งมีคนตายไปราว 50 ล้านคน งานวิจัยการระบาดครั้งนั้น [1] พบว่าการใช้ยุทธการปิดเมืองได้ผลในการยุติโรคไว้ได้จริงตราบใดที่ยังปิดเมืองอยู่ แต่พอเปิดเมืองโรคก็เด้งขึ้นมาใหม่อีก เพราะการระบาดของไข้หวัดใหญ่นี้มันมีธรรมชาติมาคราวละสองละรอก คล้ายๆแผ่นดินไหว ที่มีของจริงแล้วต้องมีลูกตาม แบบที่จิ๊กโก๋เรียกว่า "แผ่นดินไหวตบ...ูด" อีกระลอกหนึ่ง ดังนั้นหากจะใช้ยุทธการปิดเมือง ก็ต้องปิดกันจนมีวัคซีนใช้

ยอดผู้เสียชีวิตเมื่อใช้ยุทธศาสตร์ไม่ทำอะไรเลย
(Source: [2])

     เพื่อจะช่วยตอบคำถามว่าจะเลือกยุทธศาสตร์ไหนดีและต้องใช้อยู่นานแค่ไหน วิทยาลัยอิมพีเรียลที่ลอนดอนได้ทำวิจัยสร้างโมเดลทางระบาดวิทยาขึ้นมา [2] โดยเอาประเทศอังกฤษและสหรัฐเป็นตุ๊กตาในสมมุติฐานที่แย่ที่สุด (worst case scenario) ซึ่งผมขออนุญาตเล่าเป็นกราฟดังนี้

กรณี 1. ถ้าไม่ทำอะไรเลยจะตายมากแค่ไหน

     โมเดล A คือเมื่อใช้ยุทธศาตร์ไม่ทำอะไรเลย เส้นสีดำคืออังกฤษ เส้นสีฟ้าคือสหรัฐ การระบาดหนักจะเกิดปลายเดือนเมษายน ปี 2020 เป็นต้นไป แล้วไปสงบปลายเดือนสิงหาคม ปี 2020 คือทั้งหมดจะจบใน 4 เดือน คนอังกฤษจะตายไป 510,000 คน คนอเมริกันจะตายไป 2,200,000 คน

กรณี 2. ถ้าใช้ยุทธศาสตร์หน่วงโรค จะผ่อนแรงกดดัน ICU ได้แค่ไหน

ผลกระทบแต่ละยุทธศาสตร์ต่อกำลังรับของเตียง ICU
(Source: [2])

     ในแง่ของขีดความสามารถของระบบโรงพยาบาล โดยเฉพาะอย่างยิ่งเตียงไอซียู. ที่จะรับผู้ป่วยได้นั้น ไม่ว่าจะใช้วิธีใด ผู้ป่วยก็จะเกินจำนวนเตียงไอซียู.ที่จะรับได้ไปมากอยู่ดี งานวิจัยนี้ได้หาสมมุติฐานว่าหากใช้ยุทธศาสตร์หน่วงโรคด้วยมาตรการเสริมต่างๆ จะลดความหนาแน่นของการใช้เตียงไอซียู.ลงได้แค่ไหน ผลเป็นดังกราฟนี้ คือ

     เส้นสีแดง คือขีดความสามารถของเตียงไอซียู.ที่อังกฤษมีปัจจุบันนี้
     เส้นสีดำ คือความต้องการเตียงเมื่อปล่อยให้โรคระบาดโดยไม่ทำอะไรเลย
     เส้นสีเขียว คือความต้องการเตียงเมื่อปิดโรงเรียนปิดมหาวิทยาลัย
     เส้นสีน้ำตาล คือความต้องการเตียงเมื่อใช้มาตรการกักกันโรค (กักกันตัวผู้ป่วย)
     เส้นสีเหลือง คือความต้องการเตียงเมื่อกักกันตัวผู้ป่วยและคนในครอบครัว
     เส้นสีฟ้า คือความต้องการเตียงเมื่อทำทุกอย่างและเอาคนแก่อายุเกิน 70 ปีแยกห่างจากคนอื่นด้วย

     จะเห็นว่าแม้จะใช้ยุทธศาสตร์หน่วงโรค อัตราตายและจำนวนผู้ป่วยที่ต้องใช้เตียงไอซียู.พร้อมกันลดลงไปเกือบครึ่ง แต่ก็ยังล้นเตียงไอซียู.ที่มีอยู่ไปมากมายอยู่ดี

กรณี 3. ผลระยะยาวของการใช้ยุทธศาสตร์หน่วงโรคหรือปิดเมือง

เปรียบเทียบผลของสามยุทธศาสตร์ในระยะเวลา 1 ปี (Source [2])

     ในกราฟที่สามข้างบนนี้คือความต้องการใช้เตียงไอซียูเมื่อใช้สามยุทธศาสตร์เปรียบเทียบกัน คือ

สีดำ คือความต้องการเตียงไอซียู.เมื่อใช้ยุทธศาสตร์ไม่ทำอะไรเลย

สีเขียว คือความต้องการเตียงไอซียู.เมื่อปิดโรงเรียนและมหาวิทยาลัยนาน 5 เดือน

สีเหลือง คือความต้องการเตียงไอซียู.เมื่อใช้ยุทธศาสตร์หน่วงโรคทุกชนิดรวมกันนาน 5 เดือน

     จะเห็นว่าในกราฟนี้หากใช้มาตรการหน่วงโรคทุกชนิด ซึ่งก็ใกล้เคียงกับการใช้ยุทธการปิดเมืองมาก จะเห็นว่าขณะหน่วงโรคหรือปิดเมืองอยู่ 5 เดือน อัตราตายจะลดลง อัตราการใช้เตียงในไอซียู.จะไม่มีปัญหา แต่ทันทีที่หยุดมาตรการปิดเมือง ก็จะตามมาด้วยพีคของการใช้เตียงไอซียู.ที่เกินกำลังจะรับได้อย่างมากในฤดูหนาวพอดี ซึ่งปกติก็เป็นฤดูที่ต้องใช้เตียงไอซียู.มากอยู่แล้ว

สรุปผลวิจัยของอิมพีเรียลคอลเล็จ

      โมเดลทางระบาดวิทยาของอิมพีเรียลคอลเลจบ่งชี้ไปทางว่าการหน่วงโรคให้เข้มงวดถึงขั้นปิดเมืองจะลดอัตราตายและความต้องการใช้เตียง ICU ลงได้มากถึง 50% ในช่วงปิดเมือง แต่หากจะปิดเมืองหรือหน่วงโรคนานแค่ 5 เดือนนั้นไม่พอและจะมีผลเสียตามหลัง เพราะแทนที่ระบบไอซียู.และโรงพยาบาลจะล้นแค่ 4 เดือน กลับจะล้นไปทั้งปี

     ความกังวลเรื่องเตียง ICU จะล้นในหน้าหนาวที่คาดการณ์ไว้ในงานวิจัยนี้น่าจะเป็นเหตุผลที่รัฐบาลอังกฤษไม่กระตือรือล้นที่จะใช้มาตรการหน่วงโรคจริงจังในช่วงแรก จนถูกวิจารณ์หนักถึงได้เริ่มมีการขยับขึงขังให้เห็นบ้าง

ถ้าใช้ยุทธการปิดเมือง? 

     ถามว่าแล้วทำไมจีนใช้ยุทธการปิดเมือง ผมเดาเอาว่าจีนมีความมั่นใจว่าเขาจะปิดเมืองไว้ได้นาน...น....น เท่าไหร่ก็ได้เท่าที่เขาอยากปิด นานจนกว่าจะได้วัคซีนมา ซึ่งแน่นอนว่าวิธีนั้นเป็นวิธีที่ทำให้คนตายน้อยที่สุด

     สำหรับเมืองไทยเรา ทุกวันนี้คนไทยเราไม่ชอบการยืดเยื้อเรื้อรังแบบนี้ ต่างก็ร้องโอ๊กว่าจะให้เล่นเอาเถิดเจ้าล่อกันอย่างนี้ไปนานไม่ไหว จึงพากันดิ้นรนอยากจะให้ปิดเมืองหรือ Lockdown เมืองไทยไม่ให้คนต่างชาติเข้า

     ถ้าใช้ยุทธการปิดเมืองไทย ผมมั่นใจว่าระบบควบคุมโรคของไทยเราจะทำให้โรคสงบได้ในเวลาไม่กี่สัปดาห์ แต่เราจะต้องตอบคำถามว่าพวกเราพร้อมที่จะปิดประเทศไทยไปนานแค่ไหนจึงจะเปิดรับชาวต่างชาติซึ่งอาจนำเชื้อมาให้เราได้อีกครั้ง เพราะโควิด19 เป็นโรคระบาดระดับโลก กว่ามันจะสงบก็อีกนาน การคาดการณ์ครั้งสุดท้ายของทีมผลิตวัคซีนในยุโรป [3] ตั้งสมมุติฐานว่าหากรวมพลังทั้งยุโรปลงขันกัน วัคซีนจะออกมาได้ในเวลา 16-18 เดือน ระบบเศรษฐกิจของเราเอื้อให้เราปิดประเทศไทยไปได้นานขนาด 16-18 เดือนเลยหรือเปล่าละครับ ถ้าปิดประเทศได้นานขนาดนั้นก็โอเค้. อาจเป็นโอกาสที่จะสร้างรัฐไทยใหม่ที่ปลดแอกจากการหลงพึ่งต่างชาติได้ 100% ผมเอาด้วยและสนับสนุนให้ปิด แต่ถ้าจะปิดๆเปิดๆเพราะกลัวว่าปิดนานไม่ได้ ผมว่าเปิดอ้าซ้าไว้งี้ก็ดีแล้วนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

ปล.
     ถ้าสดับน้ำเสียงของพวกหมอที่เป็นกุนซืออยู่เบื้องหลังรัฐบาลอังกฤษผ่านทางสื่อให้ดี จะเห็นว่าพวกเขาศรัทธาในคอนเซ็พท์แปลกๆ สองเรื่อง คือ

     (1) Herd immunity แปลว่าภูมิคุ้มกันจากการที่สมาชิกของฝูงจำนวนหนึ่งที่เคยติดเชื้อมีภูมิแล้วช่วยบังไม่ให้โรคมาถึงตัวคนที่ยังไม่มีภูมิ ผลอันนี้มีอยู่จริง และเป็นเหตุผลที่วงการแพทย์มุ่งฉีดวัคซีนให้ได้มากที่สุดแต่ยอมปล่อยคนไม่เอาวัคซีนไว้โดยไม่บังคับฉีด เพราะเมื่อคนที่ไม่มีภูมิถูกแวดล้อมด้วยคนที่มีภูมิ โอกาสที่เขาจะติดโรคก็แทบไม่มี แต่การจะเอาคอนเซ็พท์นี้มาใช้ในกรณี COVID-19 ก็เท่ากับว่าเราเอาโรคมาทำหน้าที่แทนวัคซีน คือยอมให้คนตายไปส่วนหนึ่งเพื่อการนี้ ตรงนี้จะเข้าท่าหรือไม่เข้าท่า ผม no comment ท่านผู้อ่านวินิจฉัยเอาเองนะครับ

     (2) Behavioral fatigue แปลว่าอาการล้าเและดื้อด้านจากการทำพฤติกรรมใหม่ ซึ่งจะเกิดเมื่อถูกจ้ำจี้จ้ำไชซ้ำซากมากและนานเกินไป หมายความว่าหากรัฐบาลเอามาตรการหน่วงโรคออกมาใช้เร็วเกินไปและเป็นเวลานานเกินไป ประชาชนจะเกิดล้าและดื้อด้าน พอถึงเวลาที่จำเป็นต้องใช้มาตรการเหล่านั้นเข้มงวดจริงจัง มันก็จะไม่เวอร์ค

     ผมเองไม่ใช่จิตแพทย์หรือนักจิตวิทยา แต่ผมก็ไม่เคยเห็นงานวิจัยทางพฤติกรรมศาสตร์ระดับเชื่อถือได้ตีพิมพ์ไว้แม้แต่ชิ้นเดียวว่าความล้าและดื้อด้านเชิงพฤติกรรมนี้เป็นสิ่งที่มีอยู่จริงหรือไม่ หากจิตแพทย์หรือนักจิตท่านใดพบเห็นหลักฐานวิจัยว่ามันมีอยู่จริงก็ช่วยบอกหมอสันต์เอาบุญด้วย แต่ด้วยหลักฐานเท่าที่มีอยู่ตอนนี้ ผมฟันธงโดยไม่ลังเลเลยว่าเรื่องอาการล้าดื้อด้านเชิงพฤติกรรมนี้เป็นเรื่องไร้สาระ

บรรณานุกรม
1. Bootsma MCJ, Ferguson NM. The effect of public health measures on the 1918 influenza
pandemic in U.S. cities. Proc Natl Acad Sci U S A 2007;104(18):7588–93.
2. Imperial College COVID-19 Response Team. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID19 mortality and healthcare demand. Accessed on March 18, 2020 at https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf DOI: https://doi.org/10.25561/77482
3. The Coalition for Epidemic Preparedness Innovations. CEPI welcomes UK Government’s
funding and highlights need for $2 billion to develop a vaccine against COVID-19 [Internet].
2020;Available from: https://cepi.net/news_cepi/2-billion-required-to-develop-a-vaccineagainst-the-covid-19-virus/