ลูกอายุ 3 เดือน แค่มีคนเป็นวัณโรคมาใกล้ หมอจะให้กินยาวัณโรคไปนานเก้าเดือน

สวัสดีค่ะอาจารย์หมอ
     หนูได้มีโอกาสอ่านบทความของอาจารย์หมอเรื่องการตรวจ  gold​ in​ tube​ test​ อยากทราบว่า​จะใช้ตรวจกับเด็​ก​ 3​ เดือนได้ไหมคะ​  ตอนนี้ผล​ X-RAY​ ปอดปกติ​ น้องแข็งแรงร่าเริงกินนมเก่งปกติมาก​ ในฐานะแม่หนูอยากตรวจให้แน่ใจว่าลูกเป็นหรือ​ มีวัณโรคแฝงอยู่จริงก่อนกินยาป้องกันค่ะ​ เพราะจากการหาข้อมูลยามีผลข้างเคียงและต้องกินยาวถึง​9​เดือน​ กลุ้มใจมากนอนไม่หลับทุกวันเลยค่ะ​นั่งมองถุงยาได้มา แล้วยังไม่กล้าให้ลูกกินค่ะเพราะกินแล้วคงต้องต่อเนื่องไม่งั้นคงดื้อยา
     คุณหมอแจ้งว่า​ ลูกอยู่ในห้องผู้ป่วยเด็กประมาน​ 8วัน​ มีโอกาสได้รับเชื้อสูง​ แต่หนูอยากตรวจให้แน่ใจว่ามีเชื้อแฝงจริงๆ​ จึงให้ลูกรับยา​ หมอท่านแรกแจ้งว่าไม่สามารถตรวจได้ไม่มีวิธี​ หนูลองโทรปรึกษาหมออีกสองท่านก็ตอบในทางเดียวกัน​ หนูลองหาข้อมูล​แนวทางการรักษาวัณโรคเด็กปี​ 62​ ​มีแนวทางการตรวจเลือด​ Igra​ กับน้ำในกระเพาะ​ไปเพาะเชื้อ​ แต่ไม่แน่ใจว่าจะฟันธงได้สำหรับเคสเด็กขนาดนี้ไหม​ค่ะ
เรื่องการรับเชื้อ​ หนูเองก็ลงไปให้นมลูกที่ห้องผู้ป่วยเด็กตั้งแต่วันแรกที่​หมออนุญาติให้ลงจึงพบแม่ๆที่เข้ามาให้นมห้องเดียวกันตลอดเท่าที่หนูเห็นไม่มีใครไอหนัก​ การพูดคุยเล่นเสียงดังหัวเราะแทบไม่มีเพราะ​ พยาบาลเข้มงวดมาก​หนูจึงคิดว่าโอกาสรับเชื้อมีน้อย​มากก​  และมีห้องเด็กซอยสามห้องห้องมีประตูเปิดหากัน​ ลูกอยู่ห้องเลข​ 2​ จำนวน3​ วัน​  และห้อง​เลข​ 3​  จำนวน​ 5​วัน  คุณหมอแจ้งว่าโอกาสได้รับเชื้อมีน้อยมากจริงๆ​ หมอ ... เรียกเด็กและทุกคนเกี่ยวข้องมา​ x  ray   ปอด​ หมดไม่มีใคร​ เป็น​ Active​ tb​ ถึงตอนนี้หมอไม่ตอบว่าแม่คนนั้นอยู่ห้องเดียวกับลูกหนูไหม​ หมอยืนยัน​พยายามโน้มน้าวว่าต้องกินเพราะลูกเด็กมากหากเป็น​ จะอันตรายมากและกินยาอันตรายอีกมากกว่านี้​อีกค่ะ​
     ข้อมูลเพิ่มเติมลูก​ อยู่ห้องเด็ก​ ตั้งแต่​ 18-25​ ธค​ 63วันไป​ x  ray​ ปอดล่าสุด​ที่หมอเรียกไปพบ​ วันที่​ 3​ มีนาคม​ 63
     ห้องที่ลูกไปอยู่คือหอผู้ป่วยเด็ก​ ... ที่ต้องไปอยู่เพราะตอนเกิดลูกมีภาวะเลือดขาวสูง​ น้องไม่มีไข้ไม่มีอาการบ่งชี้ว่าติดเชื้อแต่หมอจำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ​ 7​ วัน​ หมอขอตรวจน้ำไขสันหลังเพาะเชื้อไม่มีโรค​ ลูกกินนมเก่งมาก​ ทุกอย่างปกติแต่หมอยืนยันให้อยู่ห้องผู้ป่วยจนฉีดยาครบโดส​ ทุกวันนี้ยังไม่ทราบว่าลูกเป็นอะไรค่ะตอนนั้นหนูซึมเศร้ามากช่วงลูกต้องอยู่ห้องผู้ป่วยเด็กแรกเกิด​ลูกคนอื่นได้อยู่กับแม่​หลังเกิด​ แต่ลูกต้องไปอยู่ห้องผู้ป้วย แต่มันก็ผ่านมาได้
     ตอนนี้คุณยายโทษหนูว่าหนูดื้อดึงจะไปคลอด ... ลูกชายคนแรก​ คลอดเอกชนแต่คนนี้คลอดที่ ... เพราะกลัวว่าแม่อายุมากแล้ว​ ที่ตัดสินใจไป ... เพราะคิดว่าทุกอย่างพร้อมกว่า​ หนูรู้สึกผิดมากโทษตัวเองว่าตัดสินใจผิดลูกจึงต้องมาเจอเชื้อโรคร้าย​ ยายว่า ... ร้อยพ่อพันแม่โรคมากกว่า​ รพ​ ธรรมดา​ หนูดื้อจึงเกิดเหตุการณ์แบบนี้
     ตอนนี้หนูนัด​ หมอ ... หมอเชี่ยวชาญด้านการติดเชื้อเด็ก ... ไว้พุธหน้าค่ะ​ เพื่อปรึกษาอีกครั้ง​ในการตรวจเชื้อ​ กลัวมากว่าหมอจะให้กินยาอีก​โดยไม่ยอมให้ตรวจต่อ หนูเขียนยาวมาก​ ขอบคุณที่คุณหมอกรุณาอ่าน​แต่หนูทุกข์มากจริงๆ โดยสรุปอีกครั้ง
     คำถาม
     1.เด็กสามเดือนมีการตรวจวัณโรคแฝงแบบ​ 100%  แบบผู้ใหญ่ไหมคะ​ Gold​ in​ tube​ test​ ใช้ได้ไหมคะ
     2.​ถ้่าพบว่า​ tb​ แฝง​ ลูกต้องทานยากันอย่างเดียวใช่ไหมคะ​ ไม่มีทางอื่นแล้ว
     3.คุณหมอ​ มี​ แพทย์​ หรือ​รพ​ ไหนที่พอจะยอมให้ตรวจคัดกรองแบบลึกได้หรือยืดหยุ่นในการรักษามากว่านี้สำหรับเด็กไหมคะ​
     ตัวหนูเองไม่ได้เป็นวัณโรคนะคะ แต่หมอเขากลัวจะติดจากแม่ของเด็กอื่นที่เข้าไปให้นมลูก ซึ่งแม่คนนั้นเป็นวัณโรค
     ขอบคุณคุณหมอเป็นอย่างสูงหนูอ่านบทความจากหลายที่พบว่า​ protocol​ สำหรับเด็กคือกินยาอย่างเดียว​ ได้พบบทความคุณหมอเมื่อคืนเหมือนมีความหวังเพิ่มขึ้นค่ะหนูรอคำตอบอยู่นะคะ

...........................................................

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถาม ขอสรุปเรื่องเพื่อวินิจฉัยก่อนนะ คุณไปคลอดลูก แล้วลูกมีเม็ดเลือดขาวสูง หมอให้เข้าอยู่ห้องติดเชื้อทารก มีสามห้องย่อย มีเด็กในนั้น 8 คน แม่ๆพากันเข้าไปให้นม มีแม่คนหนึ่งเป็นวัณโรค หมอเอ็กซเรย์ปอด เจาะน้ำไขสันหลังลูกคุณแล้วไม่พบอะไรที่ผิดปกติ แต่หมอยืนยันแนะนำให้ลูกคุณกินยารักษาวัณโรคเพื่อการป้องกัน เรื่องราวมีประมาณนี้นะ

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม

     1. เด็กอายุต่ำกว่าหนึ่งปี จะตรวจหาวัณโรคแฝงด้วยวิธี Gold​ in​ tube​ test​ แบบผู้ใหญ่ได้ไหม ตอบว่าได้ครับ มีงานวิจัยหลายงานที่ยืนยันว่าการตรวจ Gold in tube test ในทารกอายุต่ำกว่า 1 ปีให้ผลแม่นยำเหมือนในผู้ใหญ่

     สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไป ผมขอให้ข้อมูลเพิ่มเติมประกอบความเข้าใจเรื่องนิดหนึ่ง ว่าวัณโรคที่ติดเชื้อแล้วมีอาการไอ ไข้ และมีเชื้ออยู่ในตัว เราเรียกว่าเป็นวัณโรคแบบคึกคัก (active TB) ส่วนชนิดที่มีเชื้ออยู่ในร่างกายแต่ไม่มีอาการอะไร เราเรียกว่าเป็นวัณโรงแฝง (latent TB) การตรวจวินิจฉัยวัณโรคต้องตรวจพบเชื้อตัวเป็นๆในร่างกายจึงจะวินิจฉัยได้ การตรวจทางอ้อมคือตรวจผิวหนังด้วยวิธี tuberculin test (TT) ซึ่งจะใช้ไม่ได้หากเคยได้รับวัคซีนบีซีจี.ป้องกันวัณโรคมาก่อน เพราะทั้งวัคซีนบีซีจึ.ก็ทำจากเชื้อวัณโรคของวัว และ TT ก็ตรวจหาภูมิคุ้มกันต่อวัณโรคของวัว

     ต่อมามีการตรวจหาภูมิคุ้มกันเชื้อวัณโรคของคนโดยตรงชื่อวิธี QuantiFERON -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) โดยตรวจหาโมเลกุลภูมิคุ้มกันชื่อ interferon gamma (IFN-gamma) อันเป็นโมเลกุลที่ปล่อยออกมาจากเม็ดเลือดขาวขณะถูกกระตุ้นโดยเชื้อวัณโรค วิธีตรวจชนิดนี้เขาทำในห้องแล็บจึงทำซ้ำๆได้ ไม่เหมือนตรวจทุเบอร์คุลินที่ทำในร่างกายคนและทำได้เพียงครั้งเดียว การตรวจ Gold In Tube test นี้มีความไวและความจำเพาะดีกว่าการตรวจด้วยวิธีทูเบอร์คูลินเทสท์ อีกทั้งการเคยฉีดหรือไม่เคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาก่อนก็ไม่มีผลต่อการตรวจชนิดนี้ เพราะโมเลกุลที่ Gold In Tube ตรวจหานี้ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อสนองตอบต่อเชื้อวัณโรคของคน โมเลกุลภูมิต้านทานมันจึงแตกต่างกัน ผลการตรวจ Gold In Tube test นี้จึงชัดแจ้งกว่า คือถ้าได้ผลลบก็แสดงว่าไม่มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแน่ ไม่ต้องกินยา แต่ถ้าได้ผลบวกก็ต้องถูกวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแฝง

     ต่อมามีการทำวิจัยใช้การตรวจ Gold in tube test นี้กับเด็ก รวมทั้งเด็กทารกอายุไม่ถึงปีด้วย ซึ่งก็ได้ผลสอดคล้องกันว่าการตรวจชนิดนี้ในเด็กและทารกมีความแม่นยำเหมือนในผู้ใหญ่

     2. ถามว่าถ้าพบว่าเป็นวัณโรคแฝง ต้องกินยารักษาวัณโรคอย่างเดียวเลยใช่ไหม ตอบว่าถ้าเป็นฝรั่งก็จะให้กินยารักษาวัณโรคทันที เพราะเมืองฝรั่งเชื้อวัณโรคมีน้อย หากพบเขาต้องกำจัด แต่ถ้าเป็นเมืองไทย หมอไทยก็ยังเถียงกันไม่ตกฟากว่าแค่เป็นวัณโรคแฝงควรจะกินยารักษาวัณโรคหรือเปล่า เพราะคนไทยนี้เป็นวัณโรคแฝงกันมาก เชื้อวัณโรคมีอยู่ในอากาศแทบทุกแห่งรวมทั้งในศูนย์การค้า หมอไทยส่วนหนึ่งรวมทั้งหมอสันต์ด้วยเชื่อว่าคนไทยผู้ใหญ่ทุกคนเคยได้รับเชื้อวัณโรคมาแล้ว บ้างกำจัดเชื้อจากร่างกายได้สิ้นทราก แต่บ้างอมเชื้อไว้ในตัวเป็นวัณโรคแฝงโดยไม่มีอาการและไม่ปล่อยเชื้อให้ใครเดือดร้อนเพราะเชื้อฝังตัวอยู่ในเซลเม็ดเลือดขาว มีส่วนน้อยที่ภูมิคุ้มกันตกต่ำลงแล้วมีอาการป่วยเป็นวัณโรคแบบคึกคักมีเชื้อออกมาในเสมหะ ถ้าจะให้คนเป็นวัณโรคแฝงกินยาหมด ผมไม่แน่ใจว่าจะมีประโยชน์อะไรหรือเปล่า และจะมียาพอให้กินหรือเปล่า ดังนั้นการจัดการวัณโรคในเมืองไทยทุกวันนี้จึงไม่สนใจวัณโรคแฝง ยกเว้นกรณีจะเริ่มการใช้ยากดภูมิคุ้มกันเพื่อรักษาโรคอื่นเช่นใช้ยาสะเตียรอยด์ หรือยาเคมีบำบัด จึงจะสนใจรักษาวัณโรคแฝง

     แต่ในกรณีที่เป็นเด็กทารก ไม่มีการถกเถียงกันเท่าไหร่ เพราะเด็กทารกอยู่ในมือของหมอเด็ก พวกหมอผู้ใหญ่ไม่มีใครชอบไปยุ่งกับหมอเด็ก การรักษามาตรฐานคือเมื่อเด็กเป็นวัณโรคแฝง ควรได้ยากำจัดเชื้อจนครบทันที นี่ถือว่าเป็นแนวปฏิบัติมาตรฐานคือยึดถือตามฝรั่ง ส่วนที่ว่าการทำอย่างนี้จะมีประโยชน์อะไรกับเด็กคนนั้นในระยะยาวหรือไม่ ยังไม่มีใครทราบ เพราะยังไม่มีงานวิจัยเปรียบเทียบเด็กทารกที่เป็นวัณโรคแฝงที่ได้รับการรักษาสองแบบคือให้ยากับไม่ให้ยา

     ทั้งหมดที่ว่ามานั้นเป็นเรื่องของกรณีวินิจฉัยได้แล้วว่าเด็กเป็นวัณโรคแฝงชัวร์ๆแล้วนะ คือมีหลักฐานเชิงประจักษ์แล้วว่ามีเชื้อวัณโรคของคนอยู่ในตัวหรือตรวจพบภูมิคุ้มกันต่อเชื้อวัณโรคของคน (IFN-gamma) อยู่ในตัว ดังนั้นผลการตรวจทิวเบอร์คูลินเทสต์ (TT) จึงไม่ใช่หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ว่านี้เพราะเด็กไทยทุกคนจะได้รับการฉีดวัคซีนบีซีจี.ตั้งแต่วันแรกที่เกิดมา หากวัคซีนทำงานดี การตรวจ TT ก็จะได้ผลบวกแน่นอน เพราะอย่าลืมว่าบีซีจี.ทำจากเชื้อวัณโรควัว และ TT ก็ตรวจหาภูมิคุ้มกันเชื้อวัณโรควัว การมีแม่ของทารกอีกคนหนึ่งซึ่งเป็นวัณโรคคนมาให้นมลูกของเธอที่คริบข้างๆก็ไม่ใช่หลักฐานเชิงประจักษ์ว่าลูกคุณจะได้เชื้อวัณโรคกลายเป็นเป็นวัณโรคแฝงขึ้นมาทันทีทันใด การตัดสินใจรักษาวัณโรคแฝงโดยไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าเป็นวัณโรคแฝงจริงเป็นวิธีที่ผมเห็นว่า..ได้ไม่คุ้มเสียนะครับ

     3. ถามว่าหมอสันต์จะแนะนำแพทย์​หรือ​รพ.​ไหนที่ยืดหยุ่นในการรักษาเด็กมากกว่านี้ไหม ตอบว่าคนที่จะเป็นหมอให้ลูกคุณได้ดีที่สุดก็คือตัวคุณนั่นแหละ คุณเป็นคนตัดสินใจเลือกวิธีรักษาลูกของคุณด้วยตัวคุณเองโดยมีหมอเด็กเป็นที่ปรึกษา ถ้าที่ปรึกษาให้คำปรึกษาที่คุณไม่เห็นด้วย คุณก็เปลี่ยนที่ปรึกษาเสียสิครับ เขาเรียกอย่างเป็นทางการว่า seek second opinion ใครๆเขาก็ทำอย่างนี้กันทั้งนั้น เพราะคนมีอำนาจตัดสินใจคือคุณ ไม่ใช่ที่ปรึกษา อย่าลืมว่าหมอนั้นตัดสินใจจากบริบทหนึ่ง รวมทั้งการป้องกันตัวหมอเองจากการถูกฟ้องด้วย (เช่นในอนาคตแม่ของเด็กในห้องนั้นคนใดคนหนึ่งมาฟ้องหมอเมื่อลูกเขาเป็นวัณโรค) ซึ่งเป็นธรรมชาติของระบบการแพทย์ปัจจุบันที่บางคนขนานนามว่าเป็น "การแพทย์เพื่อป้องกันการถูกฟ้อง (defensive medicine) แต่คุณตัดสินใจจากอีกบริบทหนึ่งคือบริบทความเสี่ยงและประโยชน์ของลูกคุณเท่านั้นซึ่งไม่เกี่ยวอะไรกับเรื่องหมอจะถูกฟ้องไม่ถูกฟ้อง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Petrucci R, Lombardi G, Corsini I, Bacchi Reggiani ML, Visciotti F, Bernardi F, Landini MP, Cazzato S, Dal Monte P. Quantiferon-TB Gold In-Tube Improves Tuberculosis Diagnosis in Children. Pediatr Infect Dis J. 2017 Jan;36(1):44-49.