ถึงเวลาที่ต้องพูดโต้งๆแล้ว ว่าอาหารพืชเป็นหลักเป็นอาหารสำหรับโรคไตเรื้อรัง

ไฟป่าเริ่มอาละวาดใกล้บ้าน 

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

    ดิฉันอายุ 64 ปี เป็นโรคไตเรื้อรังระยะสาม (ค่าไต 38) รักษาอยู่ที่หน่วยไต รพ. ... ต้องการปรึกษาคุณหมอสันต์เรื่องอาหาร เพราะคำแนะนำของหน่วยไตซึ่งมีสาระว่า 1. กินโปรตีนคุณภาพสูงวันละ 0.6 กรัม 2. ลดไขมันอิ่มตัว 3. ลดเกลือเหลือไม่เกินวันละ 2 กรัม และห้ามกินของหมักของดอง 4. งดอาหารฟอสฟอรัสสูงเช่น ถั่ว เนื้อสัตว์ ไข่แดง นมสด เต้าหู้ งา เมล็ดพืช กาแฟ 5. งดอาหารโปแตสเซียมสูงโดยเฉพาะผักผลไม้เช่นทุเรียน แคนตาลูป มะขาม กล้วย คำแนะนำทั้งหมดนี้ดิฉันทำตามไม่ได้เพราะไม่รู้จะทำอย่างไร เช่นกินโปรตีน 0.6 กรัมต่อวันจะกินอย่างไร แล้วถ้าถั่วก็กินไม่ได้ ไข่ นม เต้าหู้ กาแฟ ผักผลไม้ก็กินไม่ได้ แล้วดิฉันจะกินอะไร ดิฉันคุยกับผู้ป่วยท่านอื่นที่ไปรักษาที่เดียวกันก็มีปัญหาเหมือนกันคือสรุปแล้วไม่รู้ว่าจะให้กินอะไร ถามพยายามก็ตอบแบบอ้ำๆอึ้งๆและเอามาใช้ในชีวิตจริงได้ยาก อยากปรึกษาคุณหมอสันต์เรื่องอาหารสำหรับคนเป็นโรคไตเรื้อรัง อยากมีความเข้าใจเชิงลึกเพื่อเอาไปปฏิบัติเองได้ เบื่อที่จะนั่งฟังนักโภชนาการให้ความรู้ที่หน่วยไตเป็นชั่วโมงแล้วจับสาระอะไรมาใช้เป็นชิ้นเป็นอันแทบไมได้เลย

ขอบพระคุณค่ะ  

...............................................................

ตอบครับ

    พุทธัง ธัมมัง สังคัง

    คุณอยากเข้าใจเชิงลึกในเรื่องอาหารคนเป็นโรคไตเรื้อรัง ผมอธิบายให้คุณได้ แต่มีข้อแม้ว่าคุณอย่าเพิ่งหลับเสียก่อน เพราะถ้าจะเอากันให้ลึกจริงๆ มันต้องท้าวความ มาจะกล่าวบทไป กันแยะ

    ประเด็นที่ 1. การใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์ ในวงการแพทย์เองส่วนใหญ่ยังไม่เข้าใจวิธีใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์ดีพอ ยังไม่เข้าใจวิธีแบ่งชั้นของหลักฐานวิทยาศาสตร์ และยังไม่ได้เอาเกณฑ์การกลั่นกรองหลักฐานมาใช้แนะนำผู้ป่วย คำแนะนำผู้ป่วยยังคงแนะนำสืบทอดต่อๆกันมาเป็นประเพณี เกือบทั้งหมดไม่มีหลักฐานสนับสนุน คือเป็นแค่ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ หรือมีหลักฐานสนับสนุนก็เป็นหลักฐานระดับต่ำเช่นงานวิจัยในห้องทดลองโดยไม่มีหลักฐานการวิจัยในคนสนับสนุน เป็นต้น

    ยกตัวอย่างเช่นวันหนึ่งผมไปตลาดมวกเหล็ก ฟังแม่ค้ากับลูกค้าเขาคุยกัน แม้ค้าปรามลูกค้าที่กำลังจะหยิบกล้วยว่า 

    "พื่เป็นโรคไตกินกล้วยไม่ได้นะ มันมีโปตัสเซียมแยะ"  

    นี่เป็นตัวอย่างผลงานการให้ความรู้ของวงการแพทย์ซึ่งมีผลชักนำคนไข้ไปผิดทาง คือสอนว่าคนเป็นโรคไตมีโปตัสเซียมแยะ กล้วยมีโปตัสเซียมแยะ ฉะนั้นโรคไตกินกล้วยไม่ได้ คือเราไปมุ่งใช้หลักฐานจากห้องทดลอง (ซึ่งเป็นหลักฐานระดับต่ำ) ที่สรุปว่ากล้วยมีโปตัสเซียมแยะ มาบวกกับผลการเจาะเลือดผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้ายที่มีโปตัสเซียมสูง แล้วเอาสองข้อมูลนี้มาคาดการณ์ (extrapolate) ซึ่งการคาดการณ์นี้ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ แล้วสรุปว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังกินกล้วยแล้วโรคจะยิ่งหนักและจะตายเร็วขึ้น ขณะที่ผลวิจัยในคนจริงๆกลับพบว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังที่กินพืชมากรวมทั้งกล้วยด้วย มีอัตราตายในระยะยาวต่ำกว่าคนที่กินพืชน้อย ซึ่งผลวิจัยนี้เป็นหลักฐานระดับสูงกว่าเพราะเป็นผลวิจัยในคน แต่ความที่วงการแพทย์เองยังไม่สามารถจำแนกชั้นของหลักฐานว่าอะไรเชื่อได้มากกว่าอะไร บวกกับความที่วงการแพทย์เองชอบทำอะไรตามประเพณีดั้งเดิมสืบต่อๆกันมา คุณก็จึงได้รับคำแนะนำแบบนี้ และจะได้รับคำแนะนำแบบนี้ไปอีกอย่างน้อย 20 ปี เพราะงานวิจัยพบว่าการจะเปลี่ยนพฤติกรรมการรักษาของแพทย์ไปตามผลวิจัยใหม่ๆที่ดีกว่าเก่านั้น ใช้เวลาอย่างน้อย 20 ปี  

    ประเด็นที่ 2. การไปเสียเวลากับสารอาหาร (nutrient) จนลืมรูปแบบของการกิน (eating pattern) ผลวิจัยแบบลดตัวแปรให้เหลือน้อยที่สุด (reductionism) ทำให้วงการแพทย์ได้ความรู้มาว่าสารอาหาร (nutrient) ตัวใดมากไปน้อยไปมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคอะไร แต่ไม่รู้ดอกว่ามันเป็นเหตุหรือเป็นผลของโรค ความรู้ในลักษณะตาบอดคลำช้างอย่างนี้ช่วยอะไรในการจัดการโรคเรื้อรังไม่ได้ ขณะเดียวกันวงการแพทย์ก็มีข้อมูลเชิงระบาดวิทยาและงานวิจัยตามดูกลุ่มคนมากพอที่จะสรุปได้ว่ารูปแบบของการกินอาหารแบบไหน (eating pattern) สัมพันธ์กับการเป็นโรคอะไรมากอะไรน้อย ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัย NHANES III [1] พบว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังที่กินอาหารมังสวิรัติ มีอัตราตายใน 8 ปี ต่ำกว่าคนกินอาหารเนื้อสัตว์ถึง 5 เท่า ดังนั้นโภชนาการเพื่อจัดการโรคเรื้อรังรวมทั้งโรคไตเราควรจะเลิกจดจ่ออยู่ที่สารอาหารเสียที หันมาให้ความสำคัญกับรูปแบบการกินและส่งเสริมให้คนกินอาหารในรูปแบบที่ลดโรคเรื้อรังได้

    ประเด็นที่ 3. การทำให้ผู้คนใช้คอนเซ็พท์ตัวชี้วัดไต (GFR) ผิดวิธี การคิดคอนเซ็พท์ตัวชี้วัดไตหรือ GFR ขึ้นมามีคุณอนันต์ที่ทำให้ผู้ที่กำลังมุ่งหน้าไปสู่การเป็นโรคไตเรื้อรังได้มีเวลาปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตตัวเอง แต่การณ์กลับเป็นว่าทันทีที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 1 บ้าง 2 บ้าง 3 บ้าง ก็ทำให้ผู้คนเกิดอาการสติแตกหยิบคำแนะนำที่ให้กันมาตามประเพณีมาใช้บังคับตัวเองอย่างผิดๆถูกๆ โน่นกินไม่ได้ นี่ห้ามกิน จนเป็นเหตุให้สุขภาพเสียไปเลย เพราะลืมย้ำกับผู้ป่วยไปว่าสิ่งที่เรากลัวจะคั่งค้างในร่างกายผู้ป่วยเช่นโปตัสเซียม ฟอสฟอรัส นั้น มันเป็นเรื่องของโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ยังไม่ได้ลงมือล้างไต มันไม่ได้เป็นปัญหาอะไรกับผู้ที่เราวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรังระยะแรกๆ คือระยะ 1-4

    ในอีกด้านหนึ่ง ประโยชน์ที่พึงได้อย่างแท้จริงจากการตั้งคอนเซ็พท์ตัวชี้วัดไตเรากลับไม่ได้ กล่าวคือเราค้นหาผู้มีความเสี่ยงจะจบลงด้วยการเป็นโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายให้พบเสียแต่ต้นมือก็เพื่อให้เขาปรับตัวในสาระสำคัญ 3 ประเด็น คือ

    1. การเร่งมือจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดและเบาหวาน เพราะกว่า 80% ของโรคไตเรื้อรังเป็นผลสืบเนื่องมาจากโรคความดันสูงและเบาหวาน คนที่รู้ตัวว่าไตเริ่มจะไม่ดีต้องรีบไปจัดการปัจจัยเสี่ยงของสองโรคนี้

    2. การตั้งใจระวังไม่รับสารพิษต่อไตเข้าสู่ร่างกาย ซึ่งส่วนใหญ่สารพิษเหล่านี้คนให้ก็คือแพทย์นั่นแหละ เช่นสีที่ฉีดเพื่อการวินิจฉัยต่างๆ ยาต่างๆที่แพทย์ให้กินเพื่อรักษาโรคเรื้อรัง เป็นต้นฃ

    3. การเปลี่ยนอาหารการกินไปอย่างสิ้นเชิง คือเปลี่ยนการกินเนื้อสัตว์ไปกินอาหารแบบกินพืชเป็นหลัก (plant based diet) เพราะข้อมูลที่มีนับถึงวันนี้มันมากพอที่เราจะพูดอย่างนี้ได้อย่างเต็มปากเต็มคำแล้ว แต่วงการแพทย์ก็ยังอมพะนำไม่พูด วันนี้ผมจึงจะพูดให้มันจะๆไปเลย

    ประเด็นที่ 4. ความไร้สาระของคอนเซ็พท์โปรตีนคุณภาพสูง โปรตีนคุณภาพต่ำ วงการแพทย์มีความรู้มานานแล้วว่าโมเลกุลพื้นฐานของอาหารกลุ่มโปรตีนเรียกว่ากรดอามิโน (amino acid) ซึ่งแบ่งเป็นสองกลุ่มคือ กรดอามิโนไม่จำเป็น ซึ่งร่างกายสร้างขึ้นเองได้ (non essential amino acid) กับกลุ่มกรดอามิโนจำเป็น ซึ่งร่างกายสร้างขึ้นเองไม่ได้ (essential amino acid) ต้องได้จากอาหารเท่านั้น

    ในอดีตข้อจำกัดของการวิเคราะห์ทางแล็บ ทำให้ผลการสำรวจปริมาณของกรดอามิโนจำเป็นในอาหารผิดความเป็นจริงไปมาก คือสำรวจแล้วพบว่าอาหารบางอย่างเช่นเนื้อ นม ไข่ ไก่ ปลา ถั่วเหลือง มีกรดอามิโนจำเป็นครบถ้วน ส่วนอาหารพืชอื่นๆรวมทั้งธัญพืชเช่นข้าว มีกรดอามิโนจำเป็นไม่ครบถ้วน จึงก่อให้เกิดคอนเซ็พท์ว่าอาหารมีสองแบบ คืออาหารที่เป็นโปรตีนคุณภาพสูง (เนื้อ นม ไข่ ไก่ ปลา ถั่วเหลือง) กับอาหารโปรตีนคุณภาพต่ำ (ผัก ผลไม้ ธัญพืช) เมื่อเอามาบวกกับความรู้สรีรวิทยาว่าร่างกายต้องมีกรดอามิโนจำเป็นครบจึงจะใช้ประโยชน์จากโปรตีนได้ หากอันใดอันหนึ่งเหลือก็ต้องให้ไตขับทิ้งไป จึงเอามาคาดการณ์เป็นอีกคอนเซ็พท์หนึ่งว่าโปรตีนคุณภาพต่ำเป็นภาระต่อไตในการขับทิ้ง ทั้งหมดนี้เป็นการเดาล้วนๆ ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์สนับสนุนเลย

    ต่อมาเมื่อขีดความสามารถในการวิเคราะห์ทางแล็บดีขึ้น งานวิจัยในชั้นต่อมาจึงพบว่าคอนเซ็พท์โปรตีนคุณภาพสูงโปรตีนคุณภาพต่ำเป็นคอนเซ็พท์ที่ไร้สาระ เพราะเมื่อสำรวจวิเคราะห์อาหารทุกกลุ่มที่มนุษย์กินกันใหม่ด้วยวิธีวิเคราะห์ที่ดีกว่าเดิมจึงพบว่า [2] อาหารมนุษย์ทุกชนิดล้วนมีกรดอามิโนจำเป็นครบถ้วน ในสัดส่วนที่แตกต่างกันไป ผมได้นำภาพตารางสรุปผลการวิจัยนี้มาลงให้ดูด้วยเพราะเห็นว่านี่เป็นความรู้ใหม่ทางโภชนาการที่สำคัญ 

    อนึ่ง ในเรื่องการใช้โปรตีนของร่างกาย ผมควรให้ข้อมูลเพิ่มเติมด้วยว่าร่างกายมนุษย์นี้มีขีดความสามารถจะเลือกใช้กรดอะมิโนชนิดต่าง ๆ  จากอาหารที่หลากหลาย และมีความสามารถที่จะแปลงกรดอะมิโนชนิดหนึ่งไปเป็นอีกชนิดหนึ่งได้ตลอด เมื่อกินอาหารที่หลากหลาย ร่างกายจะเลือกใช้ของที่ต้องใช้จากอาหารที่มีของนั้น ทำให้การใช้ประโยชน์จากอาหารมีประสิทธิภาพสูงสุด ไม่ได้หมายความว่าอาหารใดมีของพึงต้องใช้ไม่ครบถ้วนแล้วต้องให้ไตขับเสียทิ้งหมด 

     ประเด็นที่ 5. ความไร้สาระของการห้ามกินถั่ว ความเข้าใจผิดอันนี้เกิดจากการวิเคราะห์ฟอสฟอรัสในถั่วแล้วพบว่ามีปริมาณสูงกว่าอาหารอื่น เมื่อเอามาบวกกับข้อมูลผลเลือดผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่มีฟอสฟอรัสสูง จึงคาดเดาต่อเอาว่ากินถั่วมากแล้วจะทำให้ฟอสฟอรัสในเลือดยิ่งสูงโรคยิ่งแย่และอัตราตายสูงขึ้น ซึ่งเป็นการคาดเดาที่ไม่มีหลักฐานรองรับเลย

    ต่อมาได้มีงานวิจัยในคนที่ตีพิมพ์ในวารสารคลินิกสมาคมโรคไตอเมริกัน (CJASN)[3] ซึ่งพิสูจน์ได้ด้วยวิธีแบ่งคนเป็นสองกลุ่ม ครึ่งแรกของการวิจัยให้กินอาหารคนละแบบ คือ กลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากสัตว์ อีกกลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากพืช แล้วครึ่งที่สองไขว้กัน (crossover) คือต่างกลุ่มต่างย้ายไปกินอาหารของกลุ่มตรงข้าม สรุปได้ผลว่าในน้ำหนักโปรตีนที่เท่ากัน ในช่วงที่คนกินโปรตีนจากพืชเป็นหลักจะมีระดับฟอสเฟตในเลือดและในปัสสาวะต่ำกว่าในช่วงที่คน ๆ นั้นกินโปรตีนจากสัตว์เป็นหลัก ทั้งนี้ผู้วิจัยคาดเดาว่าคงเป็นเพราะโปรตีนจากพืชอยู่ในรูปของไฟเตท (phytate) ซึ่งดูดซึมสู่ร่างกายมนุษย์ได้น้อย ความจริงอีกอย่างหนึ่งที่ได้จากห้องปฏิบัติการก็คือหากวิเคราะห์สัดส่วนฟอสเฟต ต่อโปรตีนในอาหารโปรตีนจากสัตว์ เทียบกับอาหารธัญพืชแล้ว อาหารธัญพืชมีสัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนต่ำกว่าโปรตีนจากสัตว์ ดังนั้นอาหารโปรตีนจากพืช จึงดีกว่าโปรตีนจากสัตว์ในแง่ที่ลดการคั่งของฟอสเฟตได้ดีกว่า ข้อมูลนี้สองคล้องกับผลวิจัยรูปแบบของอาหารที่ลดความเสี่ยงของโรคไตเรื้อรังซึ่งพบว่าอาหารที่ลดความเสี่ยงของโรคไตเรื้อรังได้เช่นอาหารมังสวิรัติ อาหารเมดิเตอเรเนียน อาหารแดช ล้วนเป็นอาหารที่มีถั่วมากทั้งสิ้น

    ประเด็นที่ 6. ความไร้สาระของความกลัวโปตัสเซียมในโรคไตระยะ 1-4 ความกลัวโปตัสเซียมเป็นความกลัวที่ฝังหัวทุกคนมาตั้งแต่สมัยที่โรคไตเรื้อรังหมายถึงโรคไตระยะสุดท้ายในสมัยที่ยังไม่มีเครื่องล้างไต การคั่งของโปตัสเซียมจึงเป็นเรื่องซีเรียส ต่อมามีการขยายเกณฑ์วินิจฉัยลงมาครอบคลุมผู้ป่วยที่ไม่ใช่ระยะสุดท้าย (ระยะ 1-4) ซึ่งผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะต้น ๆ นี้จะไม่มีโพแทสเซียมคั่ง ในทางตรงกันข้าม ดุลระหว่างโซเดียมกับโพแทสเซียมจะเอียงข้างไปทางมีโซเดียมคั่งมากทำให้มีความดันเลือดสูง เมื่อผู้ป่วยเข้าใจผิดไป จำกัดอาหารพืชผักผลไม้ด้วยเหตุกลัวโพแทสเซียม ก็ยิ่งทำให้ความดันเลือดสูงขึ้น และทำให้โรคเดินหน้าไปเร็วขึ้น ดังนั้นไม่ควรจำกัดไม่ให้ผู้ป่วยกินพืชผักผลไม้ด้วยเหตุกลัวโพแทสเซียม เพราะอาหารกลุ่มนี้ลดอัตราตายของผู้ป่วยลง

     ปัญหาโพแทสเซียมคั่งจะเริ่มเกิดขึ้นเมื่อมีข้อบ่งชี้ว่าจะต้องบำบัดทดแทนไต (ล้างไต) ในกรณีที่ผู้ป่วย ตัดสินใจเดินหน้าล้างไต ปัญหาโพแทสเซียมคั่งก็จะหมดไปโดยอัตโนมัติเพราะการล้างไตจะช่วยรักษาดุลของโซเดียมโพแทสเซียมให้ จึงไม่จำเป็นต้องจำกัดอาหารผักผลไม้แต่อย่างใด แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยตัดสินใจยังไม่ล้างไตทั้ง ๆ ที่มีข้อบ่งชี้แล้ว เมื่อนั้นแหละโพแทสเซียมในเลือดจะคั่งจริง และเป็นกรณีเดียวที่ควรเอาใจใส่ปัญหาโพแทสเซียมคั่งด้วยการจำกัดอาหารที่มีโพแทสเซียมสูงอย่างจริงจัง

    ประเด็นที่ 7. ความเข้าใจผิดว่าอาหารพืชซึ่งมักมีวิตามินซีทำให้ร่างกายเป็นกรด ทั้งนี้เป็นที่ยอมรับกันมานานแล้วว่าในผู้ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังหากสภาพร่างกายเป็นกรดจะทำให้ไตเสื่อมเร็วขึ้น และเป็นที่รู้กันว่าวิตามินซีเป็นกรด ทำให้คาดการณ์ต่อไปว่ากินเข้าไปแล้วจะทำให้เลือดเป็นกรด ผมคงไม่มีเวลาอธิบายกลไกที่อาหารก่อความเป็นกรดหรือด่างในร่างกายวันนี้ เอาเป็นว่าความเป็นจริงที่มีคนรับทราบน้อยคืออาหารเนื้อสัตว์ทำให้ร่างกายเป็นกรด อาหารพืชทุกชนิดทำให้ร่างกายเป็นด่าง

     มีงานวิจัยหนึ่งเปรียบเทียบการลดความเป็นกรดในร่างกายผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยใช้อาหารผลไม้และผัก เทียบกับการใช้ยาเม็ดโซเดียมไบคาร์บอเนต พบว่าการใช้ผลไม้และผักลดความเป็นกรดของร่างกายได้ผลดีต่อไตเท่า ๆ กับการใช้ยาเม็ดโซเดียมไบคาร์บอเนต แต่มีผลพลอยได้คือทำให้ความดันเลือดที่สูงอยู่ ลดลงมากกว่าการใช้ยาเม็ดโซเดียมไบคาร์บอเนต ดังนั้นผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรกินอาหารพืชผักผลไม้อยู่เสมอเพื่อช่วยรักษาไม่ให้ร่างกายเป็นกรดมากเกินไป

    ประเด็นที่ 8. ถึงเวลาที่ต้องพูดโต้งๆได้แล้วว่าอาหารพืชเป็นหลักคืออาหารป้องกันและรักษาโรคไตเรื้อรัง

    เนื่องจากวงการแพทย์ไม่พูดเรื่องนี้ให้ชัดๆโต้งๆ ผมจะขอทำหน้าที่นี้เอง วันนี้ผมขออนุญาตเจาะลึกด้วยหลักฐานวิจัยที่นำมาสู่ข้อสรุปนี้หน่อยนะ

    ก่อนอื่น แม้จะไม่มีคำนิยามที่ตกลงกันมั่นเหมาะว่าอาหารพืชเป็นหลักคืออะไร คือแตกเป็นสองปีก ปีกหนึ่งจะให้หมายถึงมังสวิรัติเข้มงวดเท่านั้น อีกปีกหนึ่งหมายถึงกินพืชให้มากกินเนื้อสัตว์ได้นิดหน่อย แต่เพื่อให้สอดคล้องกับงานวิจัยซึ่งทำกับรูปแบบอาหาร (eating pattern) ยอดนิยมต่างๆทั่วโลก ผมจึงขอนิยามโดยอนุโลมว่าอาหารพืชเป็นหลักหมายรวมถึงการกินแบบกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งในมังสวิรัติห้ากลุ่มคือ (1) เจ (vegan) (2) มังกินไข่ (ovo-vegetarian) (3) มังกินนม (lacto-vegetarian) (4) มังกินปลา (pescatarian) (5) เจเขี่ย (flexitarian) 

    งานวิจัยที่นำมาสู่ข้อสรุปว่าอาหารพืชเป็นหลักเป็นอาหารลดความเสี่ยงโรคไตเรื้อรัง มีดังนี้

    หลักฐานที่ 1. งานวิจัยสุขภาพประชาชนสหรัฐฯ (NHANES-III)[1] ตีพิมพ์ไว้ในวารสารโรคไตอเมริกัน (AJKD) ซึ่งติดตามเรื่องอาหารและการป่วยและตายของผู้เป็นโรคไตเรื้อรังที่ได้ติดตามดูต่อเนื่องเกิน 6–8 ปีขึ้นไปจำนวน 1,065 คน พบว่ากลุ่มผู้กินโปรตีนจากสัตว์มากมีอัตราตาย 59.4% ขณะที่กลุ่มผู้กินโปรตีนจากพืชมากมีอัตราตาย 11.1%  โดยที่แม้จะแยกปัจจัยกวนเช่นการมีอายุมาก สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ เป็นโรคร่วม อ้วน ไม่ออกกำลังกาย กินแคลอรีมากเกิน ออกไปแล้ว ก็ยังเห็นความแตกต่างของอัตราตายที่ชัดเจนเช่นนี้อยู่ดี กล่าวคือคนเป็นโรคไตเรื้อรังถ้ากิน เนื้อสัตว์ จะตายมาก ถ้ากินพืชเป็นหลักจะตายน้อย

   หลักฐานที่ 2. งานวิจัยสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบตีพิมพ์ไว้ในวารสารสมาคมโรคไตวิทยาอเมริกัน (JASN)[4] ใช้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสี่ขึ้นไป 207 คน ทุกคนมี eGFR ต่ำกว่า 30 ml/min/1.73sqm จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม ทั้งสองกลุ่มให้กินอาหารที่ได้โปรตีนต่ำระดับ 0.6 กรัม/กก./วันเหมือนกัน ต่างกันที่กลุ่มหนึ่งกินมังสวิรติซึ่งได้โปรตีนจากพืชล้วนๆ อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารปกติที่ได้โปรตีนส่วนใหญ่จากเนื้อนมไข่ไก่ปลา  กลุ่มที่กินโปรตีนจากพืชล้วนซึ่งได้โปรตีนไม่ถึง 0.6 กรัม/กก/วันก็ให้กินกรดอามิโนเสริมให้ได้โปรตีนครบ  0.6 กรัม/กก/วันเท่ากับกลุ่มกินเนื้อสัตว์ ทำวิจัยกันอยู่นาน 36 เดือน โดยเอาการเกิดจุดจบ

ที่เลวร้ายทางไต ซึ่งนิยามว่า (1) ต้องล้างไต  หรือ (2) มีการเสื่อมของค่าไตลดลงเกิน 50% เป็นตัวชี้วัด ผลวิจัยพบว่ากลุ่มกินโปรตีนต่ำแบบมังสวิรัติมีจุดจบที่เลวร้าย 13% ขณะที่กลุ่มกินอาหารโปรตีนต่ำแบบ มีเนื้อสัตว์มีจุดจบที่เลวร้าย 42% ซึ่งต่างกันเกินสามเท่า และกลุ่มกินมังสวิรัติ มีตัวชี้วัดการอักเสบในร่างกาย (CRP) ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ 

   หลักฐานที่ 3. งานวิจัย ARIC (Atherosclerosis Risk in Community Study) [5] ซึ่งทำวิจัยติดตามดูชุมชนผู้ใหญ่วัยทำงานหลากหลายเชื้อชาติ จำนวน 14,686 คน เป็นเวลานาน 24 ปี มีคนเป็นโรคไตเรื้อรังเกิดขึ้น 4343 คน เมื่อหาความสัมพันธ์ระหว่างการเป็นโรคไตเรื้อรังกับการกินอาหาร พบว่าการกินอาหารแบบกินพืชเป็นหลักแปรเป็นเส้นตรงผกผันกับการสูญเสียการทำงานของไต กล่าวคือยิ่งกินพืชเป็นหลักมากยิ่งมีการเสื่อมการทำงานของไตน้อยลง 

   หลักฐานที่ 4. งานวิจัยแบบตัดขวางในประชากรวัย 40 ปีขึ้นไปที่ไต้หวันจำนวน 55,113 คน ซึ่งมีผู้ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรัง 16.2% [6] พบว่ากลุ่มที่กินอาหารมังสวิรัติเข้มงวด (vegan) เป็นกลุ่มที่เป็นโรคไตเรื้อรังต่ำกว่ากลุ่มกินทั้งพืชและสัตว์ (14.8% vs 20%) และเมื่อเอาปัจจัยกวนเช่นโรคเรื้อรังอื่นๆออกไปหมดแล้วก็ยังพบว่ากลุ่มกินเจเป็นโรคไตเรื้อรังต่ำกว่าอยู่ดี 

   หลักฐานที่ 5. งานวิจัย [7] ที่ทำกับผู้ป่วยกรดยูริกสูงผิดปกติจำนวน 3618 คน พบว่ากลุ่มกินอาหารวีแกนมีความเสี่ยงเป็นโรคไตเรื้อรังต่ำกว่ากลุ่มกินทั้งพืชและสัตว์ 31% 

     กล่าวโดยสรุป หมอสันต์ขออนุญาตแนะนำโต้งๆว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรัง หรือคนกลัวเป็นโรคไตเรื้อรัง ควรกินอาหารพืชเป็นหลัก คำแนะนำนี้มุ่งให้ความสำคัญกับรูปแบบการกิน (eating pattern) มากกว่าสารอาหาร (nutrient) คือให้กินพืชเป็นหลักให้หลากหลายโดยไม่ต้องคำนึงถึงสารอาหารรายตัว แพทย์หลายท่านอาจไม่เห็นด้วยกับคำแนะนำของผม ซึ่งหากท่านมีหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่จะแสดงเพื่อทักท้วงหรือโต้แย้งคำแนะนำนี้ผมก็ยินดีที่จะรับฟังและนำออกเผยแพร่เพื่อประโยชน์แก่ผู้ป่วยด้วยความขอบคุณ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

 บรรณานุกรม

1. Chen X, Wei G, Jalili T, et al. The associations of plant protein intake with all-cause mortality in CKD. Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2016;67:423–430.

2. Gardner CD, Hartle JC, Garrett RD, et al. Maximizing the intersection of human health and the health of the environment with regard to the amount and type of protein produced and consumed in the United States. Nutr Rev. 2019;77:197–215.

3. Moe SM, Zidehsarai MP, Chambers MA, et al. Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphorus homeostasis in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:257–264.

4. Garneata L, Stancu A, Dragomir D, Stefan G, Mircescu G. Ketoanalogue-Supplemented Vegetarian Very Low-Protein Diet and CKD Progression. J Am Soc Nephrol. 2016 Jul;27(7):2164-76. doi: 10.1681/ASN.2015040369. Epub 2016 Jan 28. PMID: 26823552; PMCID: PMC4926970.

5. Kim H, Caulfield LE, Garcia-Larsen V, Steffen LM, Grams ME, Coresh J, Rebholz CM. Plant-Based Diets and Incident CKD and Kidney Function. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 May 7;14(5):682-691. doi: 10.2215/CJN.12391018. Epub 2019 Apr 25. PMID: 31023928; PMCID: PMC6500948.

6.Liu H.W., Tsai W.H., Liu J.S., Kuo K.L. Association of Vegetarian diet with chronic kidney disease. Nutrients. 2019;11:279. doi: 10.3390/nu11020279.

7. Wu C.L., Tsai W.H., Liu J.S., Liu H.W., Huang S.Y., Kuo K.L. Vegan Diet Is Associated with a Lower Risk of Chronic Kidney Disease in Patients with Hyperuricemia. Nutrients. 2023;15:1444. doi: 10.3390/nu15061444.